Оглавление Введение ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПИЩЕВОДА Лимфатическая система пищевода
advertisement
Оглавление Введение 9 ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПИЩЕВОДА В.И. Чиссов, В.М. Хомяков, Л.А. Вашакмадзе, А.С. Мамонтов, А.Б. Рябов, В.В. Черемисов Глава 1. Лимфатическая система пищевода Топография лимфатических узлов пищевода Классификации регионарных лимфатических узлов пищевода 12 12 15 Метастазирование рака пищевода в лимфатические узлы Объем лимфаденэктомии при раке пищевода Глава 2. Классификации злокачественных опухолей пищевода Анатомическая классификация Международная гистологическая классификация 21 22 Глава 3. Техника операций Выбор операционного доступа, объема операции и пути проведения трансплантата Международная классификация по системе TNM 18 20 21 22 25 25 Одномоментная резекция или экстирпация пищевода и пластика изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка. 27 Расширенная двухзональная лимфаденэктомия 2F 4 Оглавление Субтотальная резекция или экстирпация пищевода с формированием эзофагостомы и гастростомы (операция Добромыслова—Торека) 39 Одномоментная резекция пищевода и пластика толстой кишкой Малоинвазивная эзофагэктомия Формирование пищеводно-желудочного анастомоза на шее 43 53 56 ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДКА В.И. Чиссов, В.М. Хомяков, Л.А. Вашакмадзе, А.Б. Рябов, А.В. Чайка, И.В. Колобаев Глава 4. Лимфатическая система желудка Топография лимфатических узлов желудка Классификация регионарных лимфатических узлов желудка 60 60 64 Метастазирование в лимфатические узлы при раке желудка Объем лимфаденэктомии при раке желудка Глава 5. Классификации злокачественных опухолей желудка Гистологическая классификация рака желудка Макроскопическая классификация рака желудка 72 72 Глава 6. Техника операций Выбор операционного доступа и объема операции Гастрэктомия из абдоминального доступа. Расширенная лимфаденэктомия D2 Расширенная лимфаденэктомия D3 при раке желудка Гастрэктомия с резекцией пищевода из левостороннего комбинированного доступа Международная классификация по системе TNM 70 70 72 74 76 76 81 100 101 Гастрэктомия с резекцией пищевода из двух доступов 105 (срединного лапаротомного и торакотомного справа) Субтотальная дистальная резекция желудка по Billroth II 109 Субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией 115 пищевода из левостороннего комбинированного доступа Субтотальная проксимальная резекция желудка 119 из абдоминального доступа Одномоментная резекция или экстирпация пищевода... Рис. 3.14. Разметка линии формирования желудочного стебля (желудок растянут на зонде) Рис. 3.12. Формирование изоперистальтической желудочной трубки с помощью сшивающего аппарата УО-60, отсечение желудка от пищевода. на толстом зонде и намечают линию пересечения (рис. 3.14 и 3.15). С целью профилактики нарушения эвакуации, вызванного пилороспазмом, проводят пилоромиотомию путем иссечения фрагмента пилорического жома с ушиванием в поперечном направлении (рис. 3.16). Далее ход операции зависит от выбора места расположения желудочного трансплантата. Рис. 3.13. Формирование изоперистальтической желудочной трубки. Фиксация желудочной трубки к культе пищевода Рис. 3.15. Формирование желудочного стебля с помощью сшивающережущего аппарата 31 32 Глава 3. Техника операций Рис. 3.16. Пилоромиотомия: а — иссечение фрагмента пилорического жома; б — ушивание в поперечном направлении Пищевод с помощью аппаратов УО-40 пересекают на уровне кардии. Удаляют препарат, включающий в себя кардиальный отдел, частично дно желудка, малую кривизну с мобилизованной клетчаткой и лимфатическими узлами, в т. ч. паракардиальные, диафрагмальные и нижние параэзофагеальные лимфатические узлы (группы 110, 111 по классификации JSED; см. рис. 1.5). Рис. 3.17. Формирование желудочного стебля без отсечения его от пищевода Сформированный желудочный стебель укладывают в заднее средостение, его проксимальный конец фиксируют нитями к дистальному концу оставшейся части пищевода (см. рис. 3.13). Существует альтернативный вариант, когда при формировании стебля последним ходом аппарата отсекают малую кривизну, оставляя желудочную трубку продолжением пищевода (рис. 3.17; см. рис. 3.14 и 3.15). В этом случае не требуется пересекать пищевод и подвязывать к нему стебель. При подкожном проведении желудочной трубки (см. рис. 3.1, а) резецируют мечевидный отросток. В области верхнего угла раны к подкожной клетчатке подшивают брюшину, чтобы острый край резецированного мечевидного отростка не травмировал трансплантат. С помощью копьевидных расширителей между кожей и грудиной образуют канал до уровня вырезки грудины, где вскрывают его разрезом кожи длиной 5 см вдоль медиального края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В сформированном канале проводят длинную нить, дистальный конец которой подвязывают к проксимальному концу желудочной трубки. Потягивая за нить вверх левой рукой, а правой рукой направляя трансплантат в канал, выводят проксимальный отрезок желудочной трубки через рану на шее на 4–5 см выше ключицы. Желудочную трубку в области раны на шее подшивают 4 швами к собственной фасции и мышцам шеи. Одномоментная резекция или экстирпация пищевода... При загрудинном проведении желудочной трубки (см. рис. 3.1, б) от задней стенки грудины отслаивают диафрагму и внутригрудную фасцию, с помощью копьевидных расширителей формируют загрудинный канал до уровня вырезки грудины. Далее использует те же приемы, что и при подкожном проведении трансплантата. После проведения желудочной трубки на шею предгрудинный или загрудинный тоннель дренируют двумя дренажами по обе стороны от стебля, которые выводят через контрапертуры на передней грудной стенке и подключают к активной аспирации (лучше использовать дренажи с микропрофилем, позволяющие осуществлять аспирацию содержимого по всей длине). С целью раннего энтерального питания на расстоянии 20–25 см от связки Трейтца формируют подвесную энтеростому по Витцелю. С этой целью выполняют энтеротомию размером 3–5 мм. В просвет кишки заводят зонд в аборальном направлении на глубину 20–25 см и фиксируют кисетным швом. Далее с помощью 4–5 отдельных серозно-мышечных швов погружают зонд, формируя канал из стенки кишки. Зонд выводят на кожу в левом подреберье и фиксируют к коже. Стенку кишки вокруг зонда подшивают к париетальной брюшине отдельными узловыми швами. Абдоминальный этап завершают послойным ушиванием операционной раны, оставляя дренажи в левом поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах. Периферические концы дренажей через отдельные разрезы мягких тканей в левой и правой подвздошных областях выводят наружу. Учитывая сообщение брюшной и плевральной полостей в результате диафрагмотомии, в первые 2–3 дня брюшные дренажи требуют активной аспирации для профилактики пневмоторакса. ляют границы поражения пищевода. В отсутствие признаков распространения опухолевого процесса по плевральной полости приступают к дальнейшей ревизии средостения. Подрастание опухоли к непарной вене, легкому, перикарду, адвентиции аорты или вовлечение в опухолевый процесс противоположной медиастинальной плевры служат показанием к комбинированной резекции пищевода. При подозрении на распространение опухоли в позвоночник, аорту, верхнюю полую вену, трахею, главные бронхи проводят интраоперационное УЗИ для уточнения резектабельности опухолевого процесса. Для удобства мобилизации пищевода в него следует завести толстый зонд. Рассекают легочную Торакальный этап Положение больного на операционном столе — лежа на левом боку с валиком на уровне пятого межреберья. Доступ — правосторонняя торакотомия в пятом межреберье (рис. 3.18). Пальпаторно и визуально оценивают состояние париетальной, висцеральной плевры и легочной ткани на предмет метастазирования. Правое легкое отводят кпереди. Пальпаторно оценивают состояние лимфатических узлов средостения и опреде- Рис. 3.18. Положение больного на операционном столе при выполнении правосторонней торакотомии в пятом межреберье 33 Глава 4 Лимфатическая система желудка Топография лимфатических узлов желудка Лимфатическая система желудка (рис. 4.1 и 4.2) представлена капиллярами и сосудами, расположенными во всех слоях его стенки. Особо густая сеть капилляров и сосудов имеется в подслизистой основе и субсерозном слое. Отводящие лимфатические сосуды, формируясь в подслизистой основе, мышечной оболочке и субсерозном слое, направляются к регионарным лимфатическим узлам по двум направлениям: от 2/3 ширины передней и задней стенок желудка — к лимфатическим узлам на малой кривизне, а от 1/3 стенки, расположенной ближе к большой кривизне, — к лимфатическим узлам вдоль большой кривизны. Сосуды, отводящие лимфу от желудка, тянутся по ходу питающих артерий. Так, от 2/3 дна и тела желудка они идут вместе с левыми желудочными кровеносными сосудами (рис. 4.3), от латеральной левой части дна и большой кривизны — по ходу левых желудочно-сальниковых и коротких желудочных сосудов. От правой половины большой кривизны желудка лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим правые желудочносальниковые сосуды. От пилорической части лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим желудочно-двенадцатиперстные кровеносные сосуды. От малой кривизны, прилежащих участков кардии и тела желудка лимфатические сосуды идут по ходу левых желудочных артерий. В нормальной анатомии человека в соответствии с Международной анатомической номенклатурой выделяют следующие группы лимфатических узлов, принимающих лимфу от желудка. Чревные лимфатические узлы (n. l. coeliaci, 1–5) располагаются мощной группой вокруг чревного ствола кпереди от брюшной аорты. В них впадают лимфатические сосуды, идущие от желудка, печени, почек, надпочечников, а также от следующих групп лимфатических узлов: печеночных, желудочных, поджелудочных, верхних брыжеечных, левого и правого лимфатических стволов. Желудочные лимфатические узлы (n. l. gastrici) располагаются вдоль малой и большой кривизны желудка по ходу его артерий. Среди них выделяют перечисленные ниже группы. Левые желудочные лимфатические узлы (n. l. gastrici sinistri, 7–38) залегают в толще желудочно-поджелудочной складки брюшины, прилежат к малой кривизне желудка, сопровождая левую желудочную артерию и ее ветви. Они принимают лимфу, оттекающую от левой половины желудка. Выносящие лимфатические сосуды от указанной группы узлов впадают в чревные Топография лимфатических узлов желудка Рис. 4.1. Лимфатическая система желудка: 1 — чревные лимфатические узлы; 2 — печеночные лимфатические узлы; 3 — кардиальные лимфатические узлы; 4 — желудочные лимфатические узлы (правые); 5 — желудочные лимфатические узлы (левые); 6 — пилорические лимфатические узлы; 7 — желудочно-сальниковые лимфатические узлы (левые); 8 — желудочно-сальниковые лимфатические узлы (правые) и поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы. Кардиальные лимфатические узлы (п. lymphatici cardiaci, 1–11) в виде цепочки охватывают входную часть желудка, образуя лимфатическое кольцо кардии (annulus lymphaticus cardiae). В эти узлы оттекает лимфа от кардиальной части желудка, участка малой кривизны, нижней части грудного и брюшного отделов пищевода. Правые желудочные лимфатические узлы (n. l. gastrici dextri, 1–3) непостоянные, залегают у верхнего края привратника по ходу одноименной артерии. К ним оттекает лимфа от правой половины желудка и двенадцатиперстной кишки. Пилорические лимфатические узлы (n. l. pylorici, 1–16) располагаются над привратником, позади не- го и под ним (на головке поджелудочной железы). В них впадают лимфатические сосуды, идущие от желудка, головки поджелудочной железы, проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Выносящие лимфатические сосуды впадают в печеночные лимфатические узлы. Правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (n. l. gastroomentales dextri, 1–49) залегают в толще брюшины большого сальника по ходу правой желудочно-сальниковой артерии. В них поступает лимфа от большой кривизны желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сальника. Отток лимфы от этой группы узлов происходит в пилорические лимфатические узлы. 61 62 Глава 4. Лимфатическая система желудка Рис. 4.2. Лимфатическая система желудка (желудок оттянут кверху): 1 — желудочные лимфатические узлы (левые); 2 — желудочно-сальниковые лимфатические узлы (левые); 3 — верхние панкреатические лимфатические узлы; 4 — поясничные лимфатические узлы; 5 — нижние брыжеечные лимфатические узлы; 6 — верхние брыжеечные лимфатические узлы; 7 — панкреатодуоденальные лимфатические узлы; 8 — пилорические лимфатические узлы; 9 — чревные лимфатические узлы; 10 — печеночные лимфатические узлы; 11 — желудочные лимфатические узлы (правые); 12 — желудочно-сальниковые лимфатические узлы (правые) Левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (n. l. gastroomentales sinistri, 1–17) залегают по ходу левой желудочно-сальниковой артерии между листками желудочно-ободочной связки. Принимают лимфу от левых отделов желудка, двенадцатиперстной кишки, большого сальника. От данной группы лимфатических узлов лимфа оттекает в чревные лимфатические узлы. Поджелудочные лимфатические узлы (n. l. pancreatici, 2–8) располагаются по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы, а также на задней и передней ее поверхностях. В них поступает лимфа от поджелудочной железы и желудка. Выносящие лимфатические сосуды впадают в чревные и поясничные лимфатические узлы. Селезеночные лимфатические узлы (n. l. lienalis (splenici), 3–6) располагаются в воротах селезенки возле разветвления селезеночной артерии. Они принимают лимфу от селезенки, дна желудка и хвоста поджелудочной железы. Выносящие сосуды впадают в чревные и поясничные лимфатические узлы. Панкреатодуоденальные лимфатические узлы (n. l. pancreatici duodenales) располагаются позади двенадцатиперстной кишки вокруг головки поджелудочной железы. Принимают лимфу от двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, Топография лимфатических узлов желудка Рис. 4.3. Пути оттока лимфы от различных отделов желудка (схема): I — от кардиальной части (кардии); II — от тела желудка (малой кривизны); III — от привратниковой (пилорической) части; IV — от тела желудка (большой кривизны); V — от дна желудка. В рамке: отток лимфы в левый надключичный лимфатический узел, печень, яичники желудка. Один из узлов этой группы, обычно крупный, располагается позади верхней части двенадцатиперстной кишки, принимая участие в образовании сальникового отверстия (п. foraminalis). Выносящие сосуды впадают в чревные и поясничные лимфатические узлы. Печеночные лимфатические узлы (n. l. hepatici, 1–10) залегают в толще печеночно-дуоденальной связки по ходу общей печеночной артерии и воротной вены. Возле шейки желчного пузыря имеются желчепузырные лимфатические узлы (n. l. cystici, 1–2). В эту группу лимфатических узлов впадают сосуды, несущие лимфу от печени, желчного пузы- ря, привратниковой части желудка, верхней части двенадцатиперстной кишки, головки и тела поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды идут к чревным и поясничным лимфатическим узлам. Верхние брыжеечные лимфатические узлы (n. l. mesenterici superiores) располагаются вокруг корня верхней брыжеечной артерии и ее основных ветвей. Принимают лимфу от всей тонкой кишки, а также от ободочных правых и средних, подвздошно-ободочных лимфатических узлов. Выносящие лимфатические сосуды идут к чревным и поясничным лимфатическим узлам. 63 Гастрэктомия из абдоминального доступа. Расширенная лимфаденэктомия D2 Рис. 6.15. (а, б) Выделение и клипирование правой желудочной артерии Продолжают мобилизацию клетчатки и лимфатических узлов вдоль общей печеночной артерии по направлению к чревному стволу, при этом обнажаются верхний край поджелудочной железы и проксимальный отдел селезеночной артерии (рис. 6.17). Рис. 6.16. Лимфаденэктомия по нижнему краю печеночно-двенадцатиперстной связки (по ходу воротной вены) Обычно на данном этапе пересекают и перевязывают левую желудочную вену, впадающую в селезеночную или воротную вену. Скелетируют чревный ствол (#9), освобождают устье левой желудочной артерии (рис. 6.17). Последнюю пересекают и перевязывают на зажимах у места отхождения, клетчатку и лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии смещают к препарату (#7). Пересечь левые желудочные сосуды можно и со стороны сальниковой сумки, когда желудок с большим сальником поднят вверх, что бывает удобно при ограниченной визуализации со стороны малой кривизны (рис. 6.18). По окончании описанного выше этапа развилка чревного ствола должна быть полностью очищена от клетчатки (рис. 6.19). Мобилизация по большой кривизне. Мобилизацию большого сальника и отделение его от поперечной ободочной кишки начинают с рассечения желудочно-ободочной связки на уровне средней трети ободочной кишки либо чуть ближе к селезеночному углу. Желудок захватывают и выводят в рану краниально, поперечную ободочную кишку отводят в противоположную сторону. Хирург левой рукой берет большой сальник и выводит его в рану. Желудочно-ободочная связка натягивается, и ее послойно пересекают в бессосудистой зоне ножницами или электрокоагулятором, избегая повреждения стенки ободочной кишки (рис. 6.20). При правильно выполненной мобилизации, как правило, удается 85 86 Глава 6. Техника операций Рис. 6.17. Лимфаденэктомия по ходу ветвей чревного ствола: а — схема; б — интраоперационное фото. Обнажение устья левой желудочной артерии (указана стрелкой) отсечь большой сальник от поперечной ободочной кишки на всем протяжении без лигирования сосудов. При этом следует остерегаться ранения стенки кишки, сосудов брыжейки и ткани поджелудочной железы, т. к. стенки сальниковой сумки могут быть сращены с ними в результате перенесенного воспалительного процесса или распространения опухоли задней стенки желудка на поджелудочную железу и мезоколон. Рис. 6.18. Пересечение и перевязка левой желудочной артерии (вариант операции со спленэктомией) После разделения сращений открывается сальниковая сумка. Для ревизии становятся доступны задняя стенка желудка, поджелудочная железа и желудочно-поджелудочная связка. Визуально и пальпаторно исследуют зоны регионарного метастазирования: у привратника и двенадцатиперстной кишки, по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы, в области ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы. Проверяют наличие метастазов по брюшине, покрывающей поджелудочную железу и мезоколон. Ревизии подвергают всю брыжейку поперечной ободочной кишки. При выходе опухоли на серозную оболочку задней стенки желудка, подрастании к брюшине, выстилающей сальниковую сумку, целесообразно выполнение оментобурсэктомии. С этой целью острым путем отслаивают брюшину переднего листка мезоколона и вместе с брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, мобилизуют к препарату. После ревизии продолжают мобилизацию большого сальника до печеночного угла толстой кишки. На уровне привратника между листками желудочноободочной связки располагаются лимфатические узлы: подпилорические (#6), правые желудочно-сальниковые (#4d). Отсекая большой сальник, доходят до стенки нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Откинув большой сальник кверху и натянув корень брыжейки поперечной ободочной кишки книзу, мобилизуют блок подпривратниковой клетчатки, обнажая основание правых желудочных сосудов. Гастрэктомия из абдоминального доступа. Расширенная лимфаденэктомия D2 Рис. 6.19. Окончательный вид развилки чревного ствола (указан стрелкой) после выполнения лимфодиссекции: а — схема; б — интраоперационное фото (вариант с сохранением селезенки) Непосредственно у самой ткани поджелудочной железы их пересекают и раздельно перевязывают, при этом клетчатка и лимфатические узлы, окружающие основание сосудов, смещаются к препарату (рис. 6.21). С пересечением желудочно-ободочной и привратниково-поджелудочной связок лимфатические узлы #4d и #6 отходят к удаляемой части желудка. Затем проводят мобилизацию левой половины большого сальника до желудочно-селезеночной связ- Рис. 6.20. Мобилизация желудка по большой кривизне. Рассечение желудочно-ободочной связки со входом в сальниковую сумку ки и проходящих в ней коротких желудочных сосудов. Мобилизуют желудок по большой кривизне, пересекая короткие желудочные сосуды непосредственно у селезенки между зажимами или путем электрохирургического лигирования (рис. 6.22). Левые желудочно-сальниковые сосуды перевязывают непосредственно у места отхождения от селезеночных сосудов. Следует проявлять большую осторожность, чтобы не повредить селезенку и хвост поджелудочной железы при манипуляциях. Иногда при узкой желудочно-селезеночной связке перевязку коротких желудочных сосудов облегчает надсечение в бессосудистой зоне переднего листка брюшины, образующего связку. При этом расстояние между желудком и селезенкой увеличивается. Мобилизацию желудка по большой кривизне заканчивают рассечением слева от пищевода диафрагмально-желудочной связки, фиксирующей дно желудка к диафрагме. По окончании мобилизации по большой кривизне к препарату должны отойти левые паракардиальные лимфатические узлы (#2), лимфатические узлы по ходу коротких желудочных сосудов (#4sa) и левой желудочно-сальниковой артерии (#4sb). В настоящее время выполнение принципиальной спленэктомии как этапа лимфодиссекции при раке желудка признано нецелесообразным. Показанием к спленэктомии служат непосредственное распространение опухоли на селезенку, селезеночные 87 88 Глава 6. Техника операций Рис. 6.21. Мобилизация желудка по большой кривизне Выделение (а) и пересечение (б) правых желудочно-сальниковых сосудов сосуды, интраоперационная травма, наличие определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки (#11). Также спленэктомия может быть рекомендована при опухолях верхней трети желудка, прорастающих в серозную оболочку, диффузного типа (низкодифференцированная аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак), особенно при локализации опухоли в области дна с выходом в клетчатку желудочно-селезеночной связки, когда риск метастатического поражения лимфатических узлов ворот селезенки крайне высок. В этих случаях селезенку мобилизуют единым блоком с желудком. Рассекают связку между селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки. Под контролем зрения рассекают селезеночно-диафрагмальную связку (рис. 6.23). Рис. 6.22. Мобилизация желудка по большой кривизне. Пересечение коротких желудочных сосудов: а — между зажимами; б — с помощью аппарата LigaSure
