АРТРОСКОПИЧЕСКИЙ ШОВ МЕДИАЛЬНОЙ

НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2013. № 18 (161). Выпуск 23
63
УДК 616.718.49-018.38-009.7-072
АРТРОСКОПИЧЕСКИЙ ШОВ МЕДИАЛЬНОЙ ПАТЕЛОФЕМОРАЛЬНОЙ СВЯЗКИ
В ЛЕЧЕНИИ ПАТЕЛОФЕМОРАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
А.А. КОСТРУБ1, Н.И. БЕРЁЗКА2
И.А. ЗАСАДНЮК1, В.Б. ЗАЕЦ1
Р.И. БЛОНСЬКИЙ1, В.В. КОТЮК1
1)Клиника спортивной и балетной
травмы Г У «Институт
травматологии и ортопедии
НАМНУ», г. Киев, Украина
2)Харьковский национальный
медицинский университет
e-mail: zasadnyuk@ukr.net
В статье представлены результаты лечения пателофеморального болевого синдрома связаного с повреждением медиальной
пателофеморальной связки. Описана методика артроскопического
шва медиальной пателофеморальной связки и послеоперационное
реабилитационное лечение. Анализ результатов лечения проводи­
лся по функциональной шкале Fulkerson через 12 месяцев после
оперативного лечения. Показано улучшение функциональной
оценки коленного сустава в обеих групах пациентов, как с острым
так и с хроническим повреждением медиальной пателофеморальной связки.
Ключевые слова: медиальная пателофеморальная связка,
артроскопия, нестабильность надколенника, пателофеморальный
болевой синдром.
Б оль в о бласти п ател оф ем орал ьн ого сочл ен ен и я особен н о часто встречается в м ол оды х
активны х л ю дей и сп ортсм ен ов при ф и зи ческ ой нагрузке, даж е при о тсутстви и травм ати ч ески х
повреж ден и й в анам н езе. В больш инстве сл учаев это обусл овл ено би ом ехан и чески м и р а сстр о й ­
ствам и в виде л атер ал ьн о й н естаби льн ости н адколенн и ка. П о дан н ы м авторов вы дел яю т 3
группы н естаби льности: объекти вн ая н естаби льн ость н адколенн и ка (О Н Н ), потен ци ал ьн ая н е ­
стабил ьн ость н адколен н и ка (П Н Н ) и н адколен н и ковы й болевой си н др ом (Н БС) [1, 4, 6].
О Н Н сопровож дается одн и м и ли н ескол ьки м и вы ви хам и н адколен н и ка в анам н езе и
н ал ичием н ескол ьки х круп н ы х анатом и чески х аном алий. К п осл едн и м отн осятся трохлеар н ая
дисп лази я бедра, изм ен ен и е вы соты стоян и я н адколенн и ка, увел и чен и е и н тервала Т Т -TG, д и с­
плазия vastus m edialis obliguus.
Н БС сопровож дается болевы м си н др ом ом в о бласти пер едн его отдела к ол ен н ого су ста ­
ва, субъекти вн ы м и ощ ущ ен и ям и н естаби льн ости и л и "щ елчкам и " без о б ъекти вн ой ди сл окац и и
надколенн ика. О тсутствую т такж е вы р аж ен н ы е п р и зн ак и д и сп лази и суставе.
П Н Н такж е сопровож дается р азл и чн ы м и субъек ти вн ы м и о щ ущ ен и ям и без д и сл окац и и
надколенн и ка в анам н езе и н ал и чи ем о дн ой и ли более анатом и чески х аном али й . Д ан н ы й ти п
нестаби льности при оп редел ен н ы х у сл ови я х м ож ет пер ей ти в о б ъекти вн ы й тип.
Н едавние и ссл ед ован и я зарубеж н ы х сп ец и ал и стов пом огл и детал и зи р овать анатом ию и
би о м ехан и ку м еди альн ы х стаби л и заторов н адколен н и ка. О ни ф орм и р ую тся из о п р еделен н ы х
слоев: поверхн остн ая ф асция, п ром еж уточн ы й косой слой, гл убоки й пр одол ьн ы й слой, гл уб о ­
кий поп еречн ы й слой и глубоки й кап суляр н ы й слой. М еди альны й п оддер ж и вател ь н ад к о л ен ­
н ика ф орм и р уется из во л о к он гл убокого п оп ерч н ого сл оя, которы й ф о р м и р ует сл едую щ и е
связки: м еди альную пател оф ем орал ьн ую связку, м еди альн ую пател оти би ал ьн ую св я зк у и м е ­
ди ал ьн ую п ател ом ен и сковую связку. Д ан н ы е стр уктур ы обесп еч и ваю т р ези стен тн ость к л а т е ­
р ал ьн ом у см ещ ен и ю н адколенн ика, п ри ч ем более 50% п ри ходи тся на м еди альную пателоф ем орал ьн ую связку, до 24% - н а м еди альную п ател ом ен и сковую , 13% - на м еди альную пателоти би ал ьн ую и 13% - на ретин акулю м .
Т аки м образом показан а чр езвы чайн о важ н ая рол ь п асси вн ы х стабил и заторов, даж е
при н ал и чи и п ри зн аков д и сп лази и в пател оф ем орал ьн ом со чл ен ен и и [2, 3, 5, 6]. И сследовани я
авторов показы вает, что вы ви х н адколенн и ка не встречается при и н так тн ой м еди альн ой пател оф ем оральн ой связке и наоборот, при п ер ен есён н ой ди сл окац и и н адколенн и ка, дан н ая ст р у к ­
тура о казы вается п овреж дён н ой в 94% сл учаев [5, 6].
М атериалы и методы. З а п ер и од 2009-2012 гг. в кли н и ке спорти вн ой и балетной
травм ы вы пол нен о 27 о п ерати вн ы х вм еш ател ьств с и сп ол ьзован и ем м еди альн ого гоф р и р ова­
ния рети н акул ю м а. С редний возраст паци ентов составл ял 19 лет. С реди н и х 17 ж енщ и н и 10
м уж чин.
К ритерии вк л ю чен и я бы ли следую щ ие:
- Р етропател ярная боль или др уги е субъек ти вн ы е ощ ущ ен и я (щ елчок, ощ ущ ен и е н е ­
стаби л ьн ости н адколен н и ка и др.) п р и ф и зи ческой нагрузке.
- О тсутствие м н огоразовы х вы ви хов н адколен н и ка в анам незе.
64
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Е /Д
Серия Медицина. Фармация. 2013. № 18 (161). Вы пуск23
- Н аличие н е более одн ой крупной аном ал и и р азви ти я п ател оф ем орал ьн ой зон ы к о ­
лен н о го сустава.
- О стры й одноразовы й вы ви х н аколен н и ка при и зол и р ован н ом п овреж ден и и м ед и ал ь­
н ой п ател оф ем орал ьн ой связки и о тсутстви и кр уп н ы х аном али й разви ти я пател оф ем орал ьн ой
зоны .
Критерии исклю чения:
- М ногократны е вы ви хи н аколен н ика.
- О дноразовы е вы ви хи н аколен н и ка в сочетан и и с больш и м и аном ал и ям и р азви ти я п а ­
тел оф ем орал ьн ой зон ы кол ен н ого сустава.
- О дноразовы е вы ви хи н аколен н и ка с и зол и р ован н ы м повр еж ден и ем м еди альн ой пател оф ем орал ьн ои й связк и в о бласти к р еп л ен и я к н адколенн и ку.
Всем п ациентам бы ла вы полнен а артроскопи я к ол ен н ого сустава. В м еш ательство п р о ­
водили под сп и н н ом озговой анестезией. С теп ень л атер ал ьн ого см ещ ен и я н адколенн и ка о п р е­
дел ял и в п ол ож ен и и 30°, 60° и 90° ф л екси и до р еги о н ар н ого обезбол и ван и я и после, д л я а н а ­
ли за состоян и я д и н ам и чески х и стати чески х стаб и л и зи р ую щ и х структур. П ри артроскопического вм еш ател ьства оц ен и вали степ ень л ате р ал ьн о го см ещ ен и я н аколен н и ка в п ол ож ен и и 30°
ф лексии, состоян и е суставного хрящ а, м еди ал ьн ы х и л ате р ал ьн ы х стаби л и зи рую щ и х структур.
П ри вы п ол н ен и и м еди ал ьн о го гоф р и рован и я и сп ол ьзовал и и н струм ен тар и й sm ith and n eph ew
acufex и ш овн ы й м атериал PD S (Рис. 1). Д л я пр едотвр ащ ен и я п р ор езы ван и я и сп ол ьзовал и 3
верти кал ьн ы х м атрасн ы х ш вы с ин тервалом 1-1,5 см.
А
Б
В
Рис. 1. Артроскопическая картина наложения “гофрирующих” швов на медиальную пателофеморальную
связку коленного сустава
А-Г = этапы артроскопического шва медиальной пателофеморальной связки коленного сустава.
Д - медиальная пателофеморальная связка после наложения артроскопических “гофрирующих”
швов.
Е - медиальная пателофеморальная связка после после затягивания артроскопических “гофриру­
ющих” швов.
В посл еоп ерац и он н ом периоде всем пац и ен там пр оводи л и р еаби л и тац и он н ое л ечен и е в
специ ал ьн ом ш ар н и рн ом ортезе PT control M ED I, кон стр укц и я котор ого п о звол яет п роводи ть
р ан н и е пасси вн ы е и активны е д ви ж ен и я, однако вн еш н и й поддер ж и ваю щ и й элем ен т п р е д от­
вращ ает л атерал ьн ое см ещ ен и е н адколенн и ка. М ы и сп ол ьзовал и н ачал ьн ы й ди ап азон д в и ж е­
н ий в предел ах 30° сги бан и я в течен и е тр ех н едел ь с п осл едую щ и м д о бавл ен и ем 15° еж ен е ­
дельно. С портивн ы е н агрузки позвол ял и н е р ан ее 3-4 м есяц ев. В течен и е указан н о го периода
при м ен ял и ф изи чески е уп раж н ен и я н аправлен ы е н а укр еп л ен и е m. vastu s m edialis obliguus.
П ри н ал и чи и п оверхн остн ы х повреж ден и й суставн ого хрящ а н адколен н и ка и л и су ста в ­
н ой поверхн ости бедра в п о сл еоп ерац и он н ом п ер и оде исп ол ьзовал и 1% гиалуроновую к и сл оту в
виде вн утри суставн ы х и н ъекц и й и пероральн ы е ф орм ы гл ю козам и н а в течен и е 3 -х м есяцев.
Результаты и их обсуждение. Р езул ьтаты л ечен и я оц ен и вали через 12 м есяц ев по
ф ун к ц и о н ал ьн о м у ш кале F ulkerson согласн о баллов: отли чны е - 90 -10 0 баллов, хор ош и е -
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Д .Д
Серия Медицина. Фармация. 2013. № 18 (161). Выпуск 23
55
80-89 баллов, удовлетвори тельн ы е - 70-79 баллов, п лохие - <70 баллов. Р аспределен и е р езул ь­
татов до- и посл е л еч ен и я в р азн ы х груп п ах п р едставлен н ы й в табли ц е 1.
Таблица 1
Распределение результатов до- и после лечения в группах пациентов
с острым вы вихом и пеателофеморальным болевым синдромом
Шкала Fulkerson
Острый вивих (n 15)
Пателофеморальный болевой синдром (n 12)
До лечения
61
После лечения
90
64
81
Л уч ш и е резул ьтаты л ечен и я в группе паци ентов с остры м вы ви хом н адколен н и ка о б ъ ­
ясн яю тся тем , что в дан н ую гр уп п у м ы отби рал и паци ен тов с изол и рован н ы м повреж ден ием
м едиальной пател оф ем орал ьн ои связки без соп утствую щ и х круп н ы х аном алий р азви ти я пателоф ем оральн ого отдел а к ол ен н ого сустава.
Выводы. В структуре л атер ал ьн о й н естаби льн ости н адколенн и ка ведущ ая рол ь в с т а ­
ти ческой стаби л и зац и и п ри н адл еж и т м еди альн ой п ател оф ем ор ал ьн ой и пател ом ен и сковой
связкам , к оторы е обесп еч и ваю т до 75% стаби льн ости .В сл учаях острого одн окр атн ого п о вр е­
ж ден ия д ан н ы х структур м етод артр оскопи ч еского ш ва п о звол яет м акси м альн о восстан ови ть
и х целостн ость и ф ун кц и ю кол ен н ого сустава. О днако дан н ы й м етод м ож ет пр и м ен яться только
при отсутстви и круп н ы х аном алий р азви ти я в пател оф ем орал ьн ом отдел е кол ен н ого сустава.
Т акж е эф ф екти вен м етод м еди альн ого гоф р и р ован и я м еди альн ы х стати чески х стаби л и затор ов
при их части ч ном хрон и ческом повр еж ден и и и п ер ерастяж ени и , что ведет к л атер ал ьн о м у
см ещ ен ию н адколен н и ка и возн и кн овен и я р етр оп ател яр н ого бол евого си н дром а и суб ъ ек ти в­
н ы х п ризн аков н естаби льн ости н адколенн и ка. Д ан н ы е повреж ден и я, к ак правило, возн и каю т
когда есть би ом ехан и чески е п редп осы лки ви де д и сп лази и отдел ьн ы х стр уктур в п ател оф ем орал ьн ом отделе, побуж даю щ и х к растяж ен и ю м еди ального р ети н акул ю м а. Вм есте с тем данн ая
м етодика п озво л яет не только ум ен ьш и ть и н тен си вн ость р етр оп ател яр н ого болев ого синдром а,
но и в значи тел ьной степ ен и предуп реди ть потен ци ал ьн ы й вы ви х н адколенн и ка. В случае в ы ­
виха н адколенн и ка с соп утствую щ и м и пр и зн ак ам и ди сп лази и ц ел есоо б разн а пласти ка м ед и ­
альной п ател оф ем орал ьн ой связки.
Литература
1. Fulkerson JP. Diagnosis and treatment of patients with patellofemoral pain. Am J Sports Med. 2002
May-Jun; 30 (3): Р. 447-56.
2. Grelsamer RP, Dejour D, Gould J. The pathophysiology of patellofemoral arthritis. Orthop Clin North
Am. 2008; 39 (3): Р. 269-274.
3. Kettunen JA, Visuri T, Harilainen A, Sandelin J, Kujala UM: Primary cartilage lesions and outcome
among subjects with patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005, 13: Р. 131-134.
4. Post WR: Anterior knee pain: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2005, 13:
Р. 534- 543.
5. Tom A, Fulkerson JP. Restoration of native medial patellofemoral ligament support after patella dis­
location. Sports Med Arthrosc. 2007 Jun; 15 (2): Р. 68-71.
6. Zaffagnini S. Patellofemoraal pain, instability and arthritis. Springer. 2010.: Р 331.
ARTHROSCOPIC SUTURE OF THE MEDIAL PATELLOFEMORAL LIGAMENT IN PATELLOFEMORAL
PAIN SYNDROME TREATMENT
A.A. KOSTRUB1, N.I. BERYOZKA2
I.A. ZASADNYUK1, V.B. ZAYETS1,
R.I. BLONSKYI1, V.V. KOTYUK1
1)State Institution “Institute o f
Traumatology and Orthopedics o f the
Academy o f Medical Sciences o f
kraine”, Kiev.
2)Kharkiv National Medical
University
e-mail: zasadnyuk@ukr.net
The article presents the results of treatment of patellofemoral
pain syndrome associated with medial patellofemoral ligament damage.
A technique for arthroscopic suture of the medial patelofemoral liga­
ment and postoperative rehabilitation treatment are described. Analy­
sis of the results of treatment was carried out by Fulkerson functional
scale 12 months after surgery. Improvement of the functional assess­
ment of the knee joint in both groups of patients with both acute and
chronic injury of the medial patellofemoral ligament is shown.
Keywords: medial patellofemoral ligament, arthroscopy, patellar
instability, patellofemoral pain syndrome