Анатомическая пластика передней крестообразной связки с

Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский
университет им. академика И.П.Павлова Минздрава России
Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И.И.Джанелидзе
АНАТОМИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ПЕРЕДНЕ-МЕДИАЛЬНОГО АРТРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Дулаев А.К., Заяц В.В., Дыдыкин А.В., Филистеев П.А.
Москва, 2014
АКТУАЛЬНОСТЬ определяется:
1. Увеличением частоты
повреждений передней
крестообразной связки (ПКС) в
структуре травм коленного сустава
30 на 100,000 населения в год (Bollen
S.,2000)
2. Широким применением активной
хирургической тактики при
лечении повреждений ПКС
20 на 100,000 - (Bollen S., 2000)
81 на 100,000 - (Frobell et al.,2007))
87 на 100,000 – (Nordenvall R. et al., 2012)
38 на 100,000 - (Martin L. et al., 2008)
52 на 100,000 - (Janssen K.W. et al., 2011)
163–181 на 100 000 среди пациентов от
15 до 34 лет (Janssen K.W. et al., 2011)
3. Многообразием применяемых способов и технологий пластики ПКС
при общем доминировании закрытой артроскопической хирургии
коленного сустава
4. Недостаточным единством в сообществе травматологов-ортопедов
понимания целесообразности, эффективности и перспектив развития
отдельных способов и технологий пластики ПКС
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
определить
возможности,
преимущества и недостатки
анатомической пластики ПКС с применением
дополнительного передне-медиального
артроскопического доступа.
МАТЕРИАЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (2009-2014)
Всего - 586 операций у 531 больных.
Обследование за период: от 18 до 36 мес. после операции
ВСЕГО
(N=531 или 586)
Группа 2
р1
(«ТРАНСТИБИАЛЬНАЯ»
ПЛАСТИКА, n=297)
p=0,74
131 (47,1%)
p=0,66
147 (52,9%)
p=0,41
32,1±1,2 года
Мужчины
Женщины
Средний возраст
251 (47,3%)
280 (57,2%)
31,8±1,3
Группа 1
(«АНАТОМИЧЕСКАЯ»
ПЛАСТИКА, n=289)
120 (47,4%)
133 (52,6%)
31,2±2,1 года
Спортивная травма
Сопутствующие
повреждения элементов
коленного сустава
Аутотрансплантаты
- ВТВ
392 (66,9%)
495 (84,5%)
211 (73,0%)
239 (82,3%)
181 (60,9%)
256 (86,2%)
p=0,18
p=0,78
258 (44,2%)
116 (40,1%)
142 (47,8%)
p=0,27
306 (52,2%)
22 (3,6%)
160 (55,4%)
13 (4,5%)
146 (49,2%)
9 (3,0%)
p=0,44
- ST
-Q
ГРУППЫ СОПОСТАВИМЫ
1Уровень
достоверности показателей оценивали по критерию Fisher (пакет программ STATISTICA 5,5
(StatSoft RUSSIA) (лицензионный № AXXR402C295023FAN4).
p=0,49
МАТЕРИАЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (2009-2014)
«АНАТОМИЧЕСКАЯ»
ПЛАСТИКА
1 группа (253 (47,6%) человек
или 289 (49,3%) операций)
«ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ»
(ТРАНСТИБИАЛЬНАЯ) ПЛАСТИКА
2 группа СРАВНЕНИЯ
(278 (52,4%) человек
или 297 (50,7%) операций)
289 операций в ПСПбГМУ им. И.П.Павлова, 169 (56,9%) оперированы в ПСПбГМУ им.
НИИ СП им. И.И.Джанелидзе
И.П.Павлова, НИИ СП им. И.И.Джанелидзе
128 (43,1%) оперированы в других
лечебных учреждениях Санкт-Петербурга
Во всех проанализированных наблюдениях
выполняли однопучковую пластику ПКС
Во всех проанализированных наблюдениях
для фиксации трансплантата использовали
интерферентные винты
ПЛАНИРОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Суть и особенности
технологии
Опыт и отдаленные
результаты
применения
«АНАТОМИЧЕСКАЯ»
ПЛАСТИКА ПКС
Преимущества и
недостатки
Место в системе
лечения травм
коленного сустава
Технология сравнения:
«ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ»
(ТРАНСТИБИАЛЬНАЯ)
ПЛАСТИКА ПКС
СУТЬ И ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ:
ЗАДАЧИ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ПКС ТРАНСПЛАНТАТОМ
- Оптимальный выбор трансплантата
- Адекватное его натяжение
- Прочная фиксация
+ ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА
- Анатомическое положение
трансплантата
- Изометрическое положение
трансплантата
Зоны фиксации трансплантата расположены
в центрах прикрепления нативной ПКС
(при независимом друг от друга положении
костных каналов)
Зоны фиксации трансплантата ориентированы на
достижение изометрии, в непосредственной
близости от мест прикрепления нативной ПКС
(при соосном проведении костных каналов)
«АНАТОМИЧЕСКАЯ»
ПЛАСТИКА
«ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ»
(ТРАНСТИБИАЛЬНАЯ) ПЛАСТИКА
ОСОБЕННОСТИ БЕДРЕННОГО КАНАЛА
«АНАТОМИЧЕСКАЯ» ПЛАСТИКА
Расположен в центре
нативной ПКС
Формируется через дополнительный доступ
строго на внутренней поверхности
наружного мыщелка бедренной кости,
обеспечивая лучшую визуализацию
Угол наклона канала 60°-75° от
вертикальной оси, длина канала 20-35 мм
Трансплантат располагается аналогично
ходу волокон нативной ПКС
«ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ» ПЛАСТИКА
Расположен
проксимально и кпереди
от нативной ПКС
Формируется через большеберцовый канал на
заднем (задне-внутреннем) крае наружного
мыщелка бедренной кости
Угол наклона канала 30-45° от вертикальной оси,
длина канала 40-50 мм
Трансплантат расположен более вертикально по
сравнению с нативной ПКС
Требует использования бедренного направителя
Использование бедренного направителя не В большинстве случаев требуется нотч-пластика
обязательно
Нотч-пластика выполняется редко
ВЛИЯНИЕ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕ-МЕДИАЛЬНОГО ДОСТУПА НА УГОЛ
НАКЛОНА, ДЛИНУ И ФОРМУ ВНУТРИСУСТАВНОГО ОТВЕРСТИЯ БЕДРЕННОГО
КАНАЛА ПРИ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» ПЛАСТИКЕ ПКС
Медиальное смещение
дополнительного переднемедиального артроскопического
порта позволяет провести
бедренный канал более
горизонтально, но делает его
длину короче. При этом
внутрисуставное отверстие
бедренного канала имеет
правильную круглую форму, что
удобно при пластике BTBтрансплантатом.
Латеральное расположение
приводит формированию отверстия
бедренного канала овальной
формы, что удобнее при
использовании ST-трансплантата.
ОСОБЕННОCТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО КАНАЛА
«АНАТОМИЧЕСКАЯ» ПЛАСТИКА
«ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ» ПЛАСТИКА
Центр канала - задняя часть
нативной ПКС
Posterior
Medial
Anterior
Центр канала – центр
расположения
нативной ПКС
Большеберцовый канал не используется
для формирования бедренного канала
Диаметр большеберцового канала
зависит от положения и диаметра
бедренного канала
Большеберцовый канал
используется при проведении
бедренного и при этом
внутрисуставная его часть
развальцовывается в результате
эксцентричного проведения
бедренного сверла (в среднем на
38% от первоначального диаметра)
Диаметр большеберцового канала не
зависит от особенностей проведения
бедренного канала
Большеберцовый канал не влияет на
угол проведения бедренного канала
Asheesh Bedi et al. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic
and Related Surgery, Vol 27, No 3, 2011)
МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническое обследование, гониометрия
Шкалы для оценки состояния и функции коленного сустава
- LYSHOLM score
- IKDC 2000 (International Knee Documentation Committee)
- TEGNER score
- KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score)
Стандартная рентгенография коленных суставов
Функциональная рентгенография
Компьютерная томография (КТ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
45°
100%
66%
42%
0%
100%
Определение угла
наклона бедренного
канала в коронарной
плоскости.
Определение
положения бедренного
канала в сагитальной
плоскости по Aglietti et
al, 1995.
Менее 23-25° вертикальное
положение канала
(F.Fu et al., 2001)
Менее 61% и более
69% неоптимальное
положение
бедренного канала
0%
22 мм
0 мм
Определение положения большеберцового
канала по Stäubli and Rauschning, 1994
Менее 39% и более
47% неоптимальное
положение
большеберцового
канала
Менее 20 мм и
более 24 мм неоптимальное
положение
большеберцового
канала
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
23,7 мм
7,6 мм
*
«Анатомическая»
пластика
«Изометрическая»
пластика
- Место прикрепления нативной связки
Точная диагностика неправильных
положений внутрисуставных отверстий
бедренного и большеберцового каналов,
расширения каналов, состояния и
положения трансплантата, менисков,
хряща и т.д.
47°
9,4 мм
ИНТЕГРАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» И
«ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ» ПЛАСТИКИ ПКС
Тест
ВСЕГО
(N=586)
Группа 1
(n=289)
Группа 2
(n=297)
р
IKDC 2000
A (нормальный сустав)
357 (60,9%)
185 (64,0%)
176 (59,3%)
p=0,73
B (практически нормальный сустав)
178 (30,4%)
93 (32,2%)
85 (28,6%)
p=0,54
C*(патологические явления в суставе)
29 (4,9%)
8 (2,8%) +
21 (7,1%)
p<0,05
D* (грубая патология сустава)
18 (3,1%)
3 (1,0%) +
15 (5,1%)
p<0,05
KOSS
Боль*
-
84,4±2,1 +
77,2±1,4
p<0,05
Симптомы (ср. балл)*
-
83,7±1,3 +
70,1±1,7
p<0,05
Ежедневная активность(ср. балл)
-
88,2±1,2
89,7±0,9
p>0,05
Спортивная активность (ср. балл)*
-
64,2±1,9 +
57,2±2,1
p<0,05
Качество жизни(ср. балл) *
-
62,8±2,4 +
56,6±1,3
p<0,05
LYSHOLM (ср. балл)
-
94,2± 2,1
90,8 ±2,2
p>0,05
TEGNER (ср. балл)
-
5,3 ±0,7
4,1±0,6
p>0,05
* - различие статистически значимо
+ - методика отличается в лучшую сторону
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СТАБИЛЬНОСТИ СУСТАВА
Тест
ВСЕГО
(N=586)
Группа 1
(n=289)
Группа 2
(n=297)
р
Тест переднего выдвижного ящика
0 (0-2 мм)
453 (77,3%)
223(77,2%)
230(77,4%)
p=0,97
1+ (3-5 мм)
117 (20,0%)
59 (20,4%)
58 (19,6%)
p=0,91
2+ (6-10 мм)
16 (2,7%)
7 (2,4%)
9(3,0%)
p=0,85
3+ (>10 мм)
-
-
-
-
Lachman test
0 (1-2 мм)*
431 (73,5%)
241 (83,4%) +
190 (63,9%)
p<0,05
1+ (3-5 мм)*
118 (20,1%)
39 (13,5%) +
79 (26,6%)
p<0,01
2+ (6-10 мм)
25 (4,3%)
7 (2,4%)
18 (6,1%)
p=0,059
3+ (>10 мм)
12 (2,0%)
2 (0,7%)
10 (3,4%)
p=0,051
Pivot shift test
0 (не определяется)*
411 (70,1%)
243 (84,1%) +
168 (56,6%)
p<0,005
1+ (не выраженный)*
133 (22,7%)
40 (13,8%) +
93 (31,3%)
p<0,001
2+ (умеренно выраженный)*
31 (5,3%)
6 (2,4%) +
25(8,4%)
p<0,005
3+ (Выраженный) *
11 (1,9%)
-+
11(3,7%)
p<0,005
* - различие статистически значимо
+ - методика отличается в лучшую сторону
СТРУКТУРА И ЧАСТОТА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СИМПТОМОВ ПОСЛЕ
ПЛАСТИКИ ПКС
Симптом
ВСЕГО
(N=586)
Группа 1
(n=289)
Группа 2
(n=297)
р
- комбинированная*
12 (2,0%)
2 (0,7%) +
10 (3,4%)
p<0,05
- сгибательная*
26 (4,4%)
7 (2,4%) +
19 (6,4%)
p<0,05
Боль в месте забора трансплантата
71 (12,1%)
33 (13,1%)
38 (12,8%)
p=0,74
Синовит*
43 (7,3%)
12 (4,2%) +
31(10,4%)
p<0,1
Периодические блокады
19 (3,2%)
8 (2,8%)
11 (3,7%)
p=0,69
Атрофия мышц*
91 (15,5%)
34 (11,8%) +
57 (19,2%)
p<0,05
Контрактура
* - различие статистически значимо
+ - методика отличается в лучшую сторону
ЧАСТОТА ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ
ПОСЛЕДСТВИЙ ПРИ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» И «ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ»
ПЛАСТИКАХ ПКС
Всего
(N=586)
Группа 1
(n=289)
Группа 2
(n=297)
р
Недопустимое расположение
внутрисуставного отверстия канала
- в большеберцовой кости
34 (5,8%)
13 (4,5%)
21 (7,1%)
p=0,28
- в бедренной кости*
47 (8,2%)
8 (2,7%) +
39 (13,1%)
p<0,001
Неизометрическое (вертикальное)
положение трансплантата*
3,4 (5,8%)
-+
34(11,4%)
p<0,001
Недостаточное натяжение\перерастяжение
трансплантата*
25 (4,3%)
4 (1,4%) +
21 (7,1%)
p<0,01
Расширение костных каналов*
208 (35,5%)
37 (12,8%) +
171 (57,6%)
p<0,001
Повреждение задней стенки бедренного
канала
9 (1,5%)
4 (1,4%)
5 (1,7%)
p=0,96
Импинджмент трансплантата\«Сyclopеs»
23 (3,9%)
7 (2,4%)
16 (5,4%)
p=0,11
Разрушение трансплантата*
33 (5,6%)
7 (2,4%) +
26 (9,7%)
p<0,05
Артрофиброз
11 (1,9%)
2 (0,7%)
9 (3,0%)
p=0,08
* - различие статистически значимо
+ - методика отличается в лучшую сторону
ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИЧНОСТИ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» И
«ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ» ПЛАСТИКИ ПКС
Группа 1
(n=289)
Группа 2
(n=297)
Время операции (мин) *
92,4±3,1
79,1±4,6 +
p<0,05
Время пребывания в операционной (мин) *
124,5±4,3
113,2±2,7 +
p<0,05
р
ОЦЕНКА ВРЕМЕННЫХ ЗАТРАТ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» И ТРАНСТИБИАЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ ПКС
Группа 1
(n=289)
Группа 2
(n=297)
Срок послеоперационного пребывания в стационаре
(суток)
4,3±0,7
5,1±0,4
p=0,065
Срок использования костылей (суток)
15,7±3,1
20,8±2,7
p=0,071
Срок применения шарнироного ортеза (недель)
11,9±0,3
12,1±0,2
p=0,059
Время реабилитационного лечения (недель)*
4,2±0,1 +
5,6±0,8
p<0,05
Общий срок нетрудоспособности (недель) *
10,4±0,5 +
11,9±0,3
p<0,05
Срок возвращения к полным нагрузкам\спорту (недель) *
40,9±1,7 +
44,3±1,4
p<0,05
* - различие статистически значимо
р
+ - методика отличается в лучшую сторону
ВЫВОДЫ.
ПРЕИМУЩЕСТВА «АНАТОМИЧЕСКОЙ» ПЛАСТИКИ ПКС
1. Более высокая надежность в достижении отличных и хороших
результатов.
2. Меньший риск возникновения болевого синдрома, синовитов,
контрактур, атрофии мышц.
3. Более высокая стабильность сустава, особенно, ротационная.
4. Снижение вероятности ошибок при проведении костных каналов и
позиционировании трансплантата, а также их патологических
изменений в дальнейшем.
5. Сокращение сроков реабилитационного лечения, нетрудоспособности,
возвращения к обычным нагрузкам.
6. Более эффективное восстановление в спорте.
НЕДОСТАТКИ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» ПЛАСТИКИ ПКС
1. Увеличение продолжительности хирургического вмешательства и
количества его этапов.
2. Усложнение хирургической техники.
3. Ограничение в выборе фиксаторов трансплантата из-за часто
небольшой длины бедренного канала (менее 20 мм).
4. Возрастание затратности хирургического лечения.
ВЫВОДЫ.
КАКИМ ПАЦИЕНТАМ МОЖЕТ БЫТЬ РЕКОМЕНДОВАНА
«АНАТОМИЧЕСКАЯ» ПЛАСТИКА ПКС?
1. Молодой и средний возраст
(младше 40-45 лет)
2. Высокие функциональные
запросы к коленному суставу,
активные занятия спортом
3. Наличие исходных
дегенеративных изменений в
коленном суставе
4. Наличие повреждений
других связок коленного
сустава (комплексное
повреждение связочных
структур)
5. Ревизионная пластика ПКС