Диссертация Сучилина И.А.
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ВОЛГОГРАДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» На правах рукописи СУЧИЛИН Илья Алексеевич КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ БЕДРЕННОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА «КОСТЬ-СУХОЖИЛИЕКОСТЬ» ПРИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ 14.01.15 – травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Д.А. Маланин. ВОЛГОГРАД 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4 ВВЕДЕНИЕ 5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11 1.1. Анатомия, физиология и биомеханика передней крестообразной связки 11 1.2. Проблема определения областей прикрепления трансплантата передней крестообразной связки при ее однопучковой пластике с позиции изометрической и анатомической концепций 19 1.3. Современные подходы к фиксации трансплантата «кость-сухожилиекость» при пластике передней крестообразной связки 23 1.4. Клинические результаты пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» и их зависимость от способа пластики 28 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 31 2.1. Протокол анатомического исследования 31 2.2. Протокол клинического исследования 35 2.3. Способы артроскопической пластики передней крестообразной связки 43 2.4. Восстановительное лечение и реабилитация 56 2.5 Оценка результатов хирургического лечения 63 2.6. Статистическая обработка полученных данных 65 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Результаты анатомического исследования свежезамороженных препаратов коленного сустава человека 3.2. Результаты анатомического препаратов бедренных костей человека 67 67 исследования мацерированных 72 3 3.3. Методика определения центра бедренного канала при анатомической пластике передней крестообразной связки 76 3.4. Результаты клинического и инструментального обследования пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава 79 3.5. Результаты хирургического лечения пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава 88 3.6 Ошибки и осложнения, отмеченные при артроскопической пластике ПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» 101 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 103 ВЫВОДЫ 121 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 125 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 150 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 150 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 152 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 152 ПРИЛОЖЕНИЕ 5 153 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ББК большеберцовая кость БК бедренная кость ЗКС задняя крестообразная связка КС коленный сустав КСА капсульно-связочный аппарат КТ компьютерная томография ЛБК латеральный бифуркационный край ЛМК латеральный межмыщелковый край МРТ магнитно-резонансная томография НМБК наружный мыщелок бедренной кости ОА остеоартроз ПКС передняя крестообразная связка СГХ суставной гиалиновый хрящ 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) является наиболее распространенной травмой коленного сустава среди физически активных молодых людей, а также юношей и девушек, увлекающихся как традиционными, так и экстремальными видами спорта [Beynnon B. et al., 2014; LaBella C. et al., 2014; Peterson J. et al., 2014; Rosa B. et al., 2014]. Лечение пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава, даже при изолированном повреждении ПКС, остается актуальной задачей современной травматологии и ортопедии [Гиршин С.Г. с соавт., 2007; Лазишвили Г.Д., 2005; Karlsson J. et al., 2011; Brown C. et al., 2013]. Наряду с работами по изучению анатомии, физиологии, биомеханики ПКС, механизма повреждения и профилактики травматизма, с регулярной периодичностью публикуются статьи, отражающие результаты различных способов хирургической коррекции. Современные методы хирургического лечения хронической передней нестабильности направлены на воссоздание утраченной анатомической структуры посредством разнообразных биологических или синтетических трансплантатов, для фиксации которых используются преимущественно биодеградируемые конструкции. Существующие на данный момент традиционный и анатомический способы пластики, отличающиеся хирургической техникой, обеспечивают разноплановую внутрисуставную ориентацию трансплантата ПКС и определяют соответствующие программы реабилитации [Лисицын М.П., 2012; Saka T., 2014]. Традиционная восстановлении однопучковая переднемедиального пластика пучка, ПКС причем фокусируется результаты на такой 6 реконструкции становятся успешными в 65%-95% случаев [Yunes M. et al., 2001; Freedman K. et al., 2003]. Основными причинами неудач первичной реконструкции и необходимости ревизионных вмешательств при использовании традиционного способа пластики, исследований, согласно становятся данным ретроспективных некорректное расположение многоцентровых бедренного и большеберцового тоннелей [Marchant B. et al., 2010; Trojani C. et al., 2011; Lind M. et al., 2012]. Проблемой использования анатомического способа пластики является определение центра области бедренного прикрепления ПКС. Согласно данным ряда клинических исследований при застарелом повреждении ПКС, использование ее культи на мыщелке бедренной кости в качестве одного из ориентиров, не представляется возможным вследствие лизиса. В этой ситуации костные референтные структуры области бедренного прикрепления ПКС приобретают первостепенное значение при позиционировании универсального кондуктора [Fu F. et al., 2007; van Eck C. et al., 2010]. Концепция анатомической реконструкции имеет ряд преимуществ в сравнении с традиционной, однако данных о результатах такой реконструкции с использованием трансплантата из связки надколенника в современной литературе недостаточно или они носят противоречивый характер. Таким образом, современные взгляды, предполагающие восстановление ПКС в соответствии с нативным строением, потребовали смены парадигм, что повлекло за собой необходимость изучения детального строения областей прикрепления, выявления костных референтных структур, развития новой методики определения и техники формирования костных каналов. Немаловажным моментом является сравнительное изучение клинических исходов традиционного и анатомического способов пластики ПКС с использованием современных технологий. 7 Цель работы Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с хронической передней нестабильностью анатомического способа коленного пластики сустава передней с использованием крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость». Задачи исследования 1. Установить варианты анатомического строения и взаимоотношения референтных костных структур межмыщелковой ямки в области прикрепления передней крестообразной связки на мацерированных препаратах бедренных костей. 2. Изучить особенности анатомического строения области прикрепления передней крестообразной связки к наружному мыщелку бедренной кости на свежезамороженных препаратах коленного сустава человека. 3. Разработать методику определения области расположения бедренного костного тоннеля при выполнении анатомической однопучковой пластики передней крестообразной связки. 4. Дать сравнительную оценку топографии костных каналов у пациентов двух клинических групп. 5. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с хронической передней нестабильностью после выполнения однопучковой анатомической и традиционной пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость». Научная новизна Впервые установлены варианты анатомического строения латерального межмыщелкового и латерального бифуркационного краев, установлена их роль в качестве костных референтных структур и выявлено две формы. Изучение особенностей анатомического строения показало их вариативность и разнообразие метрических показателей области прикрепления передней крестообразной связки к наружному мыщелку бедренной кости. 8 Разработана методика определения центра бедренного канала при выполнении анатомической однопучковой пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника с учетом референтных структур и асимметричного строения трансплантата. Разработан способ пластики ПКС коленного сустава и трансплантат для его осуществления. Научно-практическая значимость Полученные данные дополняют современные представления сравнительной и функциональной анатомии инсерционных зон ПКС коленного сустава. Изучение вариантов анатомического строения ЛМК и ЛБК позволили установить их роль в качестве референтных структур и выявить варианты строения, которые целесообразно учитывать при выполнении хирургического лечения. Разработанная методика определения центра бедренного канала при выполнении анатомической анатомичное внутрисуставное пластики ПКС, расположение позволяющая получить аутотрансплантата «кость- сухожилие-кость», совершенствует хирургическую технику восстановления и делает ее более воспроизводимой в условиях ортопедических отделений. Полученные сравнительные результаты обосновывают предпочтения в выполнении анатомической однопучковой пластики связки при хронической передней нестабильности перед традиционным способом. Установленные особенности расположения костных каналов дают возможность осуществлять контроль над качеством выполнения операции и выявлять ошибки в ходе ревизионных вмешательств. Результаты клинико-анатомического исследования могут быть использованы в учебном процессе на морфологических и клинических кафедрах медицинских вузов. 9 Основные положения, выносимые на защиту 1. Латеральный межмыщелковый и латеральный бифуркационный края можно рассматривать как референтные структуры для верификации области бедренного прикрепления ПКС. 2. Референтные структуры межмыщелковой ямки – ЛМК и ЛБК могут быть использованы для определения центра бедренного канала при анатомическом способе пластики ПКС. 3. Функциональные результаты лечения анатомическим способом пластики превосходят таковые при традиционной реконструкции. Апробация работы и публикации Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на VII Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Москва, 2007); Ежегодной научно-практической конференции ГУ «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН» (Волгоград, 2008); Международной научно-практической конференции «Проблемы диагностики, укрепления и реабилитации опорно-двигательного аппарата у спортсменов» (Волгоград, 2008); Втором Международном Всероссийской Конгрессе научно-практической АСТАОР конференции (Москва, 2012); «Малоинвазивные технологии в травматологии-ортопедии и нейрохирургии» (Саратов, 2013); Юбилейной международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой» (Москва, 2013); Научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии» (Астрахань, 2014); Х Юбилейном Всероссийском Съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2014). Материалы завершенного исследования рассмотрены на расширенном заседании кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ, анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский 10 университет» Минздрава РФ, ГБУ «Волгоградский медицинский научный центр» 17 октября 2014 года. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ в отечественной печати, из них 4 работы в журналах, включенных в перечень ВАК при Минобрнауки России. Получен крестообразной патент связки на изобретение коленного «Способ сустава и пластики трансплантат передней для его осуществления» RU 2432135 от 27 октября 2011г. Реализация и внедрение результатов работы Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом травматологии и ортопедии факультета усовершенствования врачей, кафедре анатомии человека ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России. Разработанный способ пластики передней крестообразной связки и трансплантат для его осуществления используются в лечебной работе ГУЗ «Клиническая больница №12» г. Волгограда, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5», МБУЗ г. Сочи «Городская больница №4». Структура и объем диссертации Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений. В работе имеется 19 таблиц, 41 рисунок. Список литературы включает в себя 211 источника (в том числе 51 на русском языке и 160 - зарубежных). 11 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Анатомические, физиологические и биомеханические особенности передней крестообразной связки Коленный сустав – один из самых крупных и сложных суставов человека, который является продуктом длительного эволюционного процесса [3,4,21,39,88]. В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в понимании его строения и функции, однако наши знания о нем еще не достаточны [5,75,173,199,200]. Наряду с костями в формировании коленного сустава человека принимают участие анатомические образования, которые по локализации распределяют в переднюю, центральную, медиальную, латеральную и заднюю группы [181,184], а по признаку участия в обеспечении устойчивости – на статические (связки, капсула, мениски) и динамические (мышцы) «стабилизаторы» [24,29,47]. Среди основных связок, выполняющих стабилизирующую функцию в коленном суставе человека, выделяют переднюю и заднюю крестообразные связки, большеберцовую [55,63,107,108,110,173]. Как и малоберцовую показывают коллатеральные клинические связки наблюдения, их повреждение приводит к наиболее выраженным нарушениям устойчивости коленного сустава, однако, это не уменьшает роли других внутрисуставных и внесуставных связок [135,157,200]. Одним из важнейших стабилизирующих элементов коленного сустава является ПКС, знание анатомии и биомеханики которой имеет первостепенное значение в понимании ее функциональной роли [99]. Общеизвестно, что на стадии эмбриогенеза человека закладка ПКС происходит в срок около 8 недель и с этого времени она приобретает двухпучковое строение [22,70,90,102,152]. 12 ПКС образована плотной соединительной тканью. Фибриллы коллагена, ориентированные по длине, составляют от 20 до 170 нм в диаметре и сгруппированы в пучки. Непосредственно множественные коллагеновые пучки формируют собственно связку [68,166,167,185]. Гистологические исследования обнаруживают, что ткань связки состоит из фибробластов, которые окружены преимущественно коллагеном 1 типа и в меньшей степени коллагеном 3 типа [53,68,166]. Также обнаруживаются следы коллагена 3 и 4 типа, располагающиеся в области бедренного и большеберцового прикрепления ПКС [53,68]. В области прикрепления ПКС к костной ткани выделяют переходную область, которая разделяется на 4 зоны. Первая зона, преимущественно, состоит из коллагеновой ткани, вторая зона образована фибробластами и хондробластами расположенными в коллагеновом матриксе, третья зона содержит минерализованный волокнистый хрящ, и в четвертой зоне коллагеновые волокна волокнистого хряща вплетаются в субхондральную кость [84,96]. Переход от связочной ткани к костной устроен таким образом, что концентрация напряжения в этой зоне нивелируется изменяющейся прочностью ткани [60,61,85,166,167]. Гистологическое исследование области бедренного прикрепления ПКС указывает на наличие костного выступа, который разделяет передневнутренний и задненаружный пучки, а плотность костной ткани в области бедренного прикрепления ПКС несколько меньше, чем в области прикрепления к большеберцовой кости [83,92,165]. Собственно ПКС обволакивается синовиальной оболочкой коленного сустава, локализуя связку внутрисуставно, но внесиновиально [61,167]. Достоверная информация о кровоснабжении передней крестообразной связки основывается на изучении анатомических моделей животных и трупном материале [61,166,172]. 13 Преобладающее кровоснабжение передняя крестообразная связка получает из средней (непарной) коленной артерии (a. genus media s. azygos), ветви подколенной артерии, которая прободает суставную сумку коленного сустава сзади и проникает в полость сустава, а именно, в межмыщелковую ямку [150,166,175]. Веточки средней коленной артерии образуют синовиальное сосудистое сплетение, окружающее собственно ПКС. Веточки синовиального сосудистого сплетения проникают в тело ПКС и анастомозируют с внутрисвязочными сосудами, которые идут вдоль длинной оси связки и группируются параллельно ее коллагеновым волокнам [149,166,167]. Вторично ПКС питается за счет синовиальных анастомозов с жировым телом, которое кровоснабжается нижней латеральной геникулярной артерией [60]. Не исключается питание ПКС путем механизма диффузии, но роль его не так велика [196]. Нервные волокна проникают в ПКС из заднего суставного нерва, веточки большеберцового нерва, которые прободают заднюю капсулу и формируют подколенное сплетение [62,128]. Нервные волокна следуют за сосудами в синовиальной оболочке и в собственно ткани ПКС [129,177]. Свободные нервные окончания, которые являются механическими рецепторами, обнаруживаются около поверхности связки и концентрируются около областей прикрепления ПКС, особенно в области прикрепления к бедренной кости [176,177]. Роль этих рецепторов заключается в получении информации о степени натяжения коллагеновых фибрилл связки во всех фазах движения [18,138,171]. Внутри волокон связки находят и болевые нервные окончания, но в гораздо меньшем количестве [129]. Непосредственно тело передней крестообразной связки находится в самом центре коленного сустава. Начало берет от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, проходя через межмыщелковую ямку 14 направляется вниз, вперед и внутрь, прикрепляясь к передней межмыщелковой области большеберцовой кости [192]. Длинная ось ПКС отклоняется на 26 градусов вперед от вертикальной и вращается вокруг себя в наружном (спиральном) направлении примерно на 90 градусов [61,104,167,210]. Диаметр ПКС уменьшается к ее средней части и составляет от 7 до 12 мм [54,128,160]. В средней части ПКС имеет овальную форму и приблизительно в 3,5 раза меньше чем ее прикрепление на бедренной и большеберцовой костях, и имеет среднюю площадь в 36 мм2 у женщин и 44 мм2 у мужчин [57,111]. Тогда как, длина самой ПКС составляет 31±3 мм, а колебания ширины в различных участках изменяются от 6 до 11 мм [109,160]. Область бедренного прикрепления передней крестообразной связки представляется в виде геометрической фигуры от овальной до округлой формы [108,160,167,210]. Волокна ПКС на внутренней поверхности наружного мыщелка бедра прикрепляются по краю суставного гиалинового хряща в глубокой нижней части, продолжаясь по задней поверхности мыщелка. Направление волокон ПКС в зоне прикрепления на бедренной кости веерообразное, размер основания составляет 10-12 мм [99,100,119,182,192]. Исследования с использованием цифрового лазерного метода определения средней длины и ширины области прикрепления ПКС к бедренной кости показали результаты, исчисляемые 18 мм и 11 мм соответственно [109, 160]. Используя 3D анализ, рассчитана общая площадь области бедренного прикрепления ПКС – 196,8±23,1 мм2 [99]. Центр прикрепления ПКС на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости располагается на 7,9±1,4 мм кпереди вдоль крыши межмыщелковой ямки, от наивысшей точки заднего края межмыщелковой ямки и ниже этой точки на 4,0±1,3 мм [182]. 15 Область большеберцового прикрепления ПКС более широкая и объемная, нежели собственно ПКС. Harner С. et al. (1999) продемонстрировали, что область прикрепления ПКС на большеберцовой кости на 350% шире, чем тело связки в средней части и на 120% больше, чем область прикрепления ПКС на бедренной кости. Этим объясняется более частый отрыв ПКС у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости [109,182]. Область прикрепления ПКС на большеберцовой кости распространяется от переднего края большеберцовой кости до внутреннего и наружного бугорков возвышения большеберцовой кости, а форма может варьировать от треугольной до овальной с диаметром от 10 до 13 мм во фронтальной и от 15 до 19 мм в сагиттальной плоскостях [61,104,109,160,170,182,210]. Область прикрепления передневнутреннего пучка занимает 56±21 мм2 (52%) от всей площади области прикрепления ПКС на большеберцовой кости, а центр области прикрепления передневнутреннего пучка располагается на расстоянии от 13 до 17 мм от переднего края большеберцовой кости и находится на одной линии с передним рогом наружного мениска [167,210]. Площадь области прикрепления задненаружного пучка составляет 53±21 мм2 (48%) от общей площади области прикрепления ПКС на большеберцовой кости [109]. Двухпучковое строение передней крестообразной связки общепринято на протяжении нескольких десятилетий [100]. Однако некоторые авторы выделяют третий – промежуточный пучок [54]. Разделение ПКС на передневнутренний и задненаружный пучки основано на расположении областей их прикрепления к большеберцовой кости [61,85,104,161,166,167]. В области бедренного прикрепления пучки располагаются вертикально, причем передневнутренний ориентирован выше задненаружного [191]. Передневнутренний пучок локализуется кпереди и проксимально в межмыщелковой ямке ближе к наивысшей точке заднего ее края, следуя от 16 наиболее глубокой части прикрепления ПКС на бедре к передневнутренней области передней части межмыщелковой зоны на большеберцовой кости [99,100,119,192]. Волокна передневнутреннего пучка следуют кнутри вдоль края хряща суставной поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости и вплетаются в передний рог латерального мениска [54,61,104,112,182]. Своими фронтальными волокнами передневнутренний пучок переходит в медиальный мениск [182]. Задненаружный пучок располагается несколько кзади и дистально в межмыщелковой ямке, следуя от поверхностной нижней части области бедренного прикрепления ПКС к задненаружной части передней области межмыщелкового возвышения большеберцовой кости [119]. Задненаружный пучок своими волокнами вплетается в передний рог наружного мениска. Задние волокна ПКС достигают нижней части передней поверхности межмыщелкового возвышения [182]. Немногочисленные анатомические исследования демонстрируют, что длина передневнутреннего пучка варьирует между 22 и 41 мм, в среднем 32 мм, а длина задненаружного пучка составляет 17,8 мм [54,128,133,138,167]. Площадь прикрепления передневнутреннего пучка также превосходит таковую у задненаружного пучка и составляет 120 мм2 и 76,8 мм2 соответственно [99]. Толщина передневнутреннего пучка больше задненаружного и составляет 8,5 мм и 7,7 мм соответственно в исследовании с применением лазерного трехмерного сканирования [109,160]. Центр передневнутреннего пучка в среднем располагается на 7,2±1,8 мм кпереди вдоль крыши межмыщелковой ямки, от наивысшей точки заднего края межмыщелковой ямки и от этой точки на 1,4±1,7мм ниже, центр задненаружного пучка на 8,8±1,6 и 6,7±2,0 мм соответственно [182]. 17 Среднее расстояние между центрами каждого пучка на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости составляет от 8 до 10 мм [209]. Согласно большинству анатомических исследований область бедренного прикрепления ПКС имеет овальную форму и располагается на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, ограничиваясь двумя костными выступами. В соответствии с взаимным расположением происходит название этих костных образований. Латеральный межмыщелковый край (край Резидента) локализуется на внутренней стенке наружного мыщелка и ограничивает передний край области прикрепления ПКС. Перпендикулярно латеральному межмыщелковому бифуркационный край передневнутренний краю (крестообразный и располагается край), задненаружный латеральный разграничивающий пучки связки [91,93,98,116,169,179,190,211]. Центр большеберцового прикрепления ПКС располагается на 5,1±1,7 мм кнаружи от внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения и от этой точки на 9,8±2,1 мм кпереди. Центр передневнутреннего пучка в среднем на 3,0±1,6 и 9,4±2,2 мм, центр задненаружного пучка в среднем на 7,2±1,8 и 10,1±2,1 мм соответственно [182]. С позиции биомеханики ПКС, как и другие связки организма, можно представить в виде линейных тяжей, имеющих разную длину. Отдельные фибриллы не только не параллельны, но нередко скручены относительно друг друга. Подобно сокращениям мышечных волокон, фибриллы ПКС постепенно одно за другим вовлекаются в процесс, изменяя свою длину и натяжение, однако расстояние между входом на большеберцовой кости и наружным мыщелком бедренной кости не изменяется во всем диапазоне сгибательноразгибательных движений в коленном суставе, т.е. является изометрическим [25,26,54,67,100,174,202]. 18 Разделение ПКС на два функциональных пучка, передневнутренний и задненаружный, связано с натяжением фибрилл связки в зависимости от угла сгибания в коленном суставе. Передневнутренний пучок играет главную роль в обеспечении передней стабильности коленного сустава, задненаружный – предотвращает излишнюю внутреннюю ротацию голени [54,56,61,67,71,101,104,133,167,174,202,204]. При работе сустава эти два пучка находятся в сложном взаимодействии. В разогнутом состоянии в сагиттальной плоскости они почти параллельны друг другу. Во фронтальной плоскости в выпрямленном суставе пучки перекрещиваются, так как передневнутренний пучок тянется вдоль линии сустава, тогда как задненаружный пучок идет немного наискосок и верхним концом смещается в наружную сторону. Во фронтальной плоскости передневнутренний пучок ориентирован вертикально (700), а задненаружный – горизонтально (550) [167,210]. При сгибании коленного сустава до 120-1300 вертикальное прикрепление крестообразных связок на мыщелке бедренной кости становится горизонтальным, что приводит к скручиванию ПКС и изменению напряжения ее пучков: происходит удлинение (напряжение) передневнутреннего пучка и укорочение (расслабление) задненаружного пучка [54,89,113,186,209]. Такая сложная биомеханика обеспечивает стабильность коленного сустава почти во всех направлениях – переднем, заднем и при вращательных движениях – пронации и супинации голени [191]. Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту строения и функционирования, передняя крестообразная связка представляет собой достаточно сложно устроенный стабилизирующий механизм коленного сустава. 19 1.2 Проблема определения областей прикрепления трансплантата ПКС при ее однопучковой пластике с позиции изометрической и анатомической концепций Артроскопически-вспомогательная реконструкция ПКС, выполняемая техникой двух разрезов, была предложена в конце 1980-х годов [37,180]. Данный способ пластики позволял формировать бедренный канал снаружи внутрь через небольшой разрез по передне-наружной поверхности дистальной части бедра. Использование бедренного кондуктора не предусматривало его проведение через большеберцовый тоннель, что в большинстве случаев позволяло сформировать канал в области бедренного прикрепления связки [125,183]. Отдаленные клинические наблюдения результатов предложенной техники продемонстрировали высокую частоту субъективных и объективных отличных и хороших исходов, а процент ротационно-неустойчивых суставов был минимальным [2,8,9,10,11,12,13,20,23,28,30,32,66]. Хирургическая техника изометрической реконструкции ПКС берет свое начало с первой половины 90-х годов прошлого столетия [31,40,50,106]. И с тех пор становится самой распространенной среди артроскопических хирургов [34,80,87]. Пришедшая популярность объясняется ненадобностью второго хирургического доступа, сокращением времени операции, снижением послеоперационной болезненности, улучшением косметического эффекта [49,51,106]. С другой стороны, повышенный интерес к чрезбольшеберцовой методике был обусловлен простотой определения и формирования бедренного канала, центр которого в «over the top» позиции располагается на 6-8 мм кпереди от края задней стенки наружного мыщелка в области перехода её в свод межмыщелковой ямки, что соответствует на часовом циферблате 11 часам для правого и 13 часам для левого коленного сустава [48,155,181]. Кроме того, возникла необходимость позиционирования универсального кондуктора в задней половине области большеберцового прикрепления ПКС, в 20 точке на 7 мм кпереди от ЗКС и на линии, продолжающейся вдоль заднего края переднего рога наружного мениска, угол инклинации тоннеля составлял 55° [155]. Существенным недостатком новой техники стало приобретение каналами соосности и вертикального расположения трансплантата, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях [86,106,126,127,130,131,140,144,156,178,203]. Проведенные биомеханические испытания показали, что вертикальное расположение трансплантата ПКС ограничивает избыточное переднее смещение голени, но слабо контролирует внутреннюю ротацию голени, при их одновременном возникновении [86,126,127,130,140,156,178,203]. Дальнейшие биомеханические и клинические исследования продемонстрировали невысокие показатели стабилизации коленного сустава в ротационном отношении, а также развитие и прогрессирование гонартроза в отдаленном периоде наблюдений [69,79,80,86,87,126,127,130,131,140,156,178,203]. С течением времени, стали появляться сообщения об использовании новой техники независимого формирования бедренного и большеберцового тоннелей с использованием переднемедиального или дополнительного переднемедиального доступов. Проведение артроскопа через дополнительный портал предоставляет возможность хирургу напрямую визуализировать область бедренного прикрепления ПКС с выполнением хирургических манипуляций, а также иметь полноценную пространственную необходимых направлениях [59,78,124,189]. Основной целью ориентацию (поверхностно-глубже, предложенного в четырех выше-ниже) способа является воспроизведение анатомического строения нативной связки настолько близко, насколько это возможно [124,189]. Первым принципом анатомической концепции является воссоздание структуры максимально схожей по размеру, форме и локализации. В основу второго положения легло восстановление двухпучкового строения ПКС, причем, функционирование каждого отдельного пучка трансплантата должно соответствовать биомеханике нативной связки на протяжении всего диапазона 21 движений. Заключающим постулатом концепции стала индивидуализированная техника выполнения пластики ПКС [114,115,124,189]. Поскольку коленные суставы каждого пациента отличаются, поэтому невозможно использовать одинаковую операцию во всех случаях. Согласно вышеизложенным требованиям у хирурга не остается выбора, как использовать в своей практической деятельности сложно воспроизводимую технику. Однако восстановление двухпучкового строения связки не всегда требует от хирурга применения соответствующей хирургической техники. Концепция анатомической пластики ПКС не может являться непосредственно хирургической техникой, но может быть применима к одно -, двухпучковой и ревизионной реконструкции ПКС. В своем клиническом исследовании Hussein M. et al. показали, что при индивидуализированном подходе, учитывающем размеры, форму и ориентацию нативной ПКС каждого отдельного пациента, использование техники одно – и двухпучкового восстановления демонстрирует сопоставимые субъективные и объективные результаты [115]. Изучение клинических исходов анатомической пластики свидетельствует о высоком уровне стабилизации коленного сустава, минимальной частоте выполнения ревизионных вмешательств, но отсутствует информация о снижении частоты развития или предотвращения гонартроза [66,189]. Широко используемый при традиционной пластике метод ориентации бедренного канала по стрелкам часового циферблата имеет ряд недостатков (нет взаимоотношения с глубиной межмыщелковой ямки, не учитывает анатомические ориентиры, не может быть применим при работе из переднемедиального доступа), которые практически нивелируют его роль при интраоперационном позиционировании бедренного направителя в случае анатомической реконструкции [78,124,189]. В связи с этим возникает необходимость применения новых ориентирующих систем. В довольно большом проценте наблюдений при выполнении артроскопической реконструкции можно определить рубцовые 22 остатки ПКС на внутренней стенке наружного мыщелка бедренной кости. В этом случае использование холодноплазменного аблатора помогает локализовать центр области прикрепления связки. При использовании 300 артроскопа возникает погрешность при определении необходимой точки, поэтому более надежным средством является выполнение измерений данной области [78]. Использование артроскопической линейки позволяет хирургу определить искомую позицию, с точностью до 1 мм, в соответствии с индивидуальными особенностями пациента, что применимо при первичном и ревизионном вмешательстве. Центр области бедренного прикрепления связки локализуется в промежутке от 45% до 50% расстояния, вычисленного от заднего до переднего края суставного хряща [76,78,124,189]. Согласно ряду исследований, в большинстве случаев остатки культи связки на внутренней стенке наружного мыщелка бедренной кости лизированы и не могут быть идентифицированы. В этом случае на помощь приходят референтные костные структуры, находящиеся под мягкотканым слоем межмыщелковой ямки [93,169,179,190]. Латеральный межмыщелковый край является важнейшей такой костной структурой. Согласно данным ряда исследователей, он может быть визуализирован артроскопически в 88% несвежих и застарелых повреждений связки и может служить анатомическим указателем при определении позиции будущего бедренного канала [93,169,179,190]. Латеральный бифуркационный край выявляется в 48% несвежих и застарелых повреждений ПКС, следует перпендикулярно вниз латеральному межмыщелковому краю и разграничивает область бедренного прикрепления передневнутреннего и задненаружного пучков связки [93,190]. Как указывают анатомические исследования, центр области прикрепления ПКС находится на расстоянии 1,7 мм вглубь от латерального бифуркационного края и выше нижней границы суставного гиалинового 23 покрытия наружного мыщелка бедренной кости на величину от 7,3 до 8,5 мм [211]. Другим легковоспроизводимым направляющего устройства является способом оценки интраоперационная положения флюороскопия [139,163]. Непосредственное сопоставление на флюороскопической картинке искомой точки с заданным квадрантом оценочной сетки дает возможность прецизионного расположения или, если это требуется, изменения позиции направляющей спицы. Особое применение данная методика находит при выполнении ревизионного вмешательства, когда область бедренного прикрепления ПКС была частично или полностью разрушена в ходе предыдущей реконструкции [72]. Достижения современных технологий воплотились в создании навигационных компьютерных установок, позволяющих выполнять слежение, считывание и построение 3-х мерного изображения коленного сустава. Используя программный модуль, оперирующему хирургу предоставляется возможность производить планирование изометрической карты трансплантата и расположения костных каналов на основании 15 анатомических ориентиров коленного сустава [153,208]. Таким образом, неудовлетворительные результаты стабилизации сустава при использовании традиционного способа предопределили развитие индивидуализированного подхода к пластике ПКС с учетом анатомических особенностей каждого конкретного пациента. 1.3 Современные подходы к фиксации трансплантата «костьсухожилие-кость» при пластике ПКС Одним из ключевых этапов реконструкции ПКС является закрепление трансплантата связки в большеберцовом и бедренном каналах для 24 предотвращения ослабления его натяжения во время движения в коленном суставе на срок, необходимый для наступления приживления [41,194]. Первичная фиксация, препятствующая обеспечивающая внутриканальному жесткое смещению сцепление трансплантата во и время циклических нагрузок, считается оптимальной. Выполнение данного условия сохраняет стабильность коленного сустава в процессе реабилитации пациента до момента наступления биологической фиксации. Кроме того, фиксация должна быть анатомичной, воспроизводимой, позволяющей биосовместимой, контролируемой беспрепятственно в безопасной, послеоперационном выполнять ревизионное легко периоде и вмешательство [96,117,146]. Все известные фиксирующие устройства можно классифицировать на прямые и непрямые. Первый тип имплантов обеспечивает контакт всей поверхности трансплантата со стенкой канала, непрямые фиксаторы своей структурой ограничивают такое взаимодействие [35,96]. Независимо от способа фиксации концы трансплантата могут быть закреплены в костных каналах на различной удаленности от полости сустава, что влечет к избыточной подвижности трансплантата в продольном и поперечном направлениях, обуславливая эффекты «поршня» или «стеклоочистителя». Вышеуказанные феномены оказывают отрицательное влияние на прочность вторичной фиксации и приводят к расширению костных каналов [33,96,155,194]. Минимизировать такие негативные эффекты позволяет апертурный способ, заключающийся во введении интерферентного винта в пространство между концом трансплантата и стенкой канала. Как следствие, повышается стабильность коленного сустава, что объясняется уменьшением общей длины трансплантата, раздражающего снижением воздействия его эластической синовиальной консолидации [11,117,142,155,187,193]. деформации. жидкости не Отсутствие препятствует 25 Экспериментальные исследования показывают, что процесс приживления сухожилия с костными блоками занимает период до 6 недель, а процессы восстановления кровоснабжения, иннервации и структуры продолжаются до 9 месяцев, сохраняя до 80% его первичной прочности [6,82,162]. Повседневная нагрузка на ПКС при выполнении обычных движений составляет от 150 до 500 Н [159,188]. Так, трансплантат из средней трети связки надколенника шириной 10 мм обладает механической прочностью около 210±65 Н/мм, а максимальная повреждающая нагрузка составляет 1784±580 Н [197], демонстрируя превосходящие значения физических свойств комплекса бедро-ПКС-голень здорового человека [198]. До момента формирования биологического сращения между костным блоком и стенкой тоннеля мыщелков большеберцовой и бедренной костей стабильность коленного сустава зависит от прочности первичной фиксации. Соответственно, фиксация трансплантата должна обеспечивать устойчивость к нагрузкам от 200 до 500 Н сразу после ее применения [145]. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении раннего восстановительного лечения, по той причине, что не все применяемые импланты способны обеспечить заданную прочность, а циклические нагрузки со временем снижают данный показатель [121]. Биомеханические испытания на трупном материале, изучили прочностные характеристики различных способов фиксации костных блоков трансплантата из связки надколенника с двумя костными блоками. Наиболее высокую прочность показала внутриканальная фиксация специально разработанными интерферентными винтами диаметром 9 мм, которая выдерживала нагрузку равную 475,8±27,5 Н [134,137]. На данный момент времени внутриканальная фиксация интерферентным винтом признана «золотым стандартом» в мировой практике [1,17,95,123]. В последнее десятилетие широкое распространение получили биодеградируемые винты. Прочность фиксации и максимальная повреждающая 26 нагрузка таких имплантов составляет 60±11 Н/мм и 830±168 Н соответственно, что сопоставимо с механическими характеристиками металлических винтов [164,195]. Преимущества рассасывающихся винтов в том, что они не требуют удаления в случае ревизионной операции или эндопротезирования коленного сустава, а также не противопоказаны при МРТ исследовании. Имеющиеся недостатки включают возможное разрушение винта при установке, выраженный воспалительный ответ, неадекватную фиксацию трансплантата вследствие более ранней деградации фиксатора [132,136,147]. Очень важным моментом в дополнении к различным фиксирующим устройствам с точки зрения биомеханики является угол сгибания в коленном суставе в момент фиксации трансплантата. Доказано, что фиксация трансплантата при полном разгибании в коленном суставе способствует более легкому восстановлению амплитуды движений в коленном суставе, однако, при сгибании в 300 улучшается стабильность коленного сустава [64]. На стабильность сустава может оказывать влияние и первичное натяжение трансплантата. Многочисленные лабораторные исследования показали, что первичное натяжение трансплантата в 88 Н приводило к тугоподвижности сустава, в то же время более низкий уровень натяжения в 44 Н являлся более уместным [141]. Напротив, в исследовании in vivo не было никаких различий в кинематике коленного сустава и прочности трансплантата, при первичном натяжении между высоким уровнем 35 Н и низким уровнем 5 Н первичного натяжения в двух группах в срок 6 недель после операции [52]. Исследование вязкоэластичных свойств трансплантатов установило, что натяжение может снижаться более чем на 50% за короткое время после фиксации вследствие стрессового расслабления [77,120]. Чуть позже, исследование 2-х летних результатов пластики ПКС при натяжении в 20 Н, 40 Н и 80 Н показало, что максимальное натяжение в 80 Н приводило к лучшей стабилизации коленного сустава [52]. Однако в современной литературе вопрос о первичном натяжении трансплантата остается до конца не изученным [208]. 27 Наряду с выбором пластического материала, способом его фиксации, первичным натяжением трансплантата находит место применение различных биологически активных субстанций, которые непосредственно оказывают стимулирующие воздействие на репаративный процесс. Костный морфогенетический протеин-2 был получен для ускорения приживления трансплантата и исследован на экспериментальных животных. Результаты свидетельствовали, что через 8 недель прочность и максимальная повреждающая нагрузка составляла 29±7 Н/мм и 109±51 Н соответственно, а показатели контрольной группы были ниже и составляли только 17±8 Н/мм и 45±18 Н соответственно [148]. Экзогенный трансформирующий фактор роста – бета и эпидермальный фактор роста были использованы для ускорения приживления после пластики в эксперименте на собаках. Результаты свидетельствовали, что прочность и максимальная повреждающая нагрузка комплекса бедро-трансплантат-голень через 12 недель составляли 94±20 Н/мм и 303±108 Н соответственно, а в контрольной группе 54±18 Н/мм и 176±74 Н соответственно [205]. Улучшению приживления трансплантата также способствовало подшивание периостального лоскута на сухожильную часть, продвигаемую в костный канал [81]. Обнадеживающие результаты применения биологических субстанций обусловили большое количество экспериментальных исследований со специфическими факторами роста, временем их аппликации, что в настоящее время находит применение в клинической практике. Таким образом, существующее разнообразие фиксирующих устройств, экспериментальное изучение особенностей биологической интеграции и прочностных характеристик трансплантатов, применение специфических стимуляторов репарации оставляет исследователям широкое поле для совершенствования методик в реконструкции передней крестообразной связки. 28 1.4 Клинические результаты пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» и их зависимость от способа пластики Повреждение ПКС, в большинстве случаев, встречается у молодых активных пациентов и, если остается без лечения, то вероятность развития нестабильности коленного сустава достаточно высока [16,38,143]. Хирургическое лечение является методом выбора, позволяющим восстановить устойчивость и полноценную функцию коленного сустава, обеспечивая тем самым условия для возвращения к прежнему уровню физической активности [27,42,122,131]. Из анализа литературных данных известно, что частота хороших и отличных результатов пластики ПКС при использовании транстибиального способа составляет до 69-95% [7,44,45,46,58,65,94]. Это объясняется возможностью восстановления только лишь переднемедиального пучка, что не в полной мере соответствует анатомическому расположению связки и, следственно, восстановлению биомеханики сустава [14,36,43,201]. Большинство исследований последних лет представляют сравнительные результаты пластики ПКС с использованием трансплантатов из связки надколенника и сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Данные метаанализов DJ.Biau et al. (2006), К.В. Freedman et al. (2003), J.P.Goldblatt et al. (2005), M.Yunes et al. (2001), оценивающие результаты таких реконструкций, сообщают о том, что наилучший стабилизирующий эффект и возвращение большего числа пациентов к спорту обеспечивает аутотрансплантат «костьсухожилие-кость» из связки надколенника при пластике традиционным способом [73,74,94,105,154,206]. В своем проспективном рандомизированном исследовании A.F. Anderson et al. (2001) делают вывод, что наилучшие показатели переднего смещения голени и субъективной оценки по шкале IKDC демонстрируют пациенты из 29 группы прооперированных чрезбольшеберцовым способом с применением трансплантата из связки надколенника [58]. Противоположные результаты хирургической стабилизации приводят в своем мета-анализе C.C. Prodromos et al (2007), где больший процент пациентов, относящихся к группе А по шкале IKDC, составляют прооперированные с применением трансплантата из полусухожильной и нежной мышц [168]. Ретроспективный анализ результатов лечения передней нестабильности из переднемедиального доступа у молодых спортсменов в группах с использованием сухожилий подколенной группы и связки надколенника, проведенный R. Mascarenhas et al. (2012), свидетельствует о достижении более высоких показателей оценочных шкал (IKDC, SAS, ADLS, SF-36) и минимальных дегенеративных изменений сустава пациентами первой группы [151]. В других подобных исследованиях достоверных различий в группах сравнения получено не было [103]. В подобном исследовании S. Zaffagnini et al (2009), сравнивая отдаленные результаты двух техник пластики (однопучковая латерализованная реконструкция трансплантатом из связки надколенника и двухпучковая неанатомическая пластика сухожилиями подколенных мышц), отмечают сравнимые показатели по шкале IKDC в обеих группах, констатируя достижение хороших функциональных результатов, возвращение к спорту и низкий уровень дегенеративных изменений коленного сустава пациентами из группы двухпучковой реконструкции [207]. Лучшее понимание строения и функции ПКС, достигнутое в последние годы, скорректировало направление развития хирургической техники в русло восстановления индивидуальной анатомии. Согласно последним исследованиям Iriuchishima T. et al. (2012) этот путь является единственно возможным для приближения коленного сустава к нормальной. нарушенной кинематики нестабильного 30 В идеале философия анатомической пластики ПКС предполагает формирование передневнутреннего и задненаружного пучков в нативных областях прикрепления. Однако в случаях, когда размеры их слишком малы, или необходима ревизионная операция, предпочтение отдается однопучковой пластике с ориентацией трансплантата относительно центров анатомического прикрепления связки на мыщелках бедренной и большеберцовой кости. Данный постулат получил биомеханическое подтверждение в работе Kato Y. et al (2010) [126]. В современной литературе представлены работы по изучению клинических исходов хирургического лечения передней нестабильности с использованием анатомического способа, но основной акцент в таких исследованиях смещается в сторону выявления недостатков используемых пластических материалов или фиксирующих устройств. К широкому обсуждению представлен вопрос выбора между двухпучковой и однопучковой реконструкцией, анатомическим и традиционным вариантом реконструкции, использованием трансплантатов из связки надколенника или сухожилий подколенной ямки [19]. Таким образом, анализ литературы показывает, что клинические результаты артроскопического восстановления передней крестообразной связки определяются выбором оптимального вида пластического материала, фиксирующих систем и техникой хирургического вмешательства. Несколько упрощает задачу использование «золотого стандарта» при хирургической коррекции хронической передней нестабильности. Однако вопрос о предпочтении анатомического способа перед традиционным не нашел удовлетворительного разрешения. Для обоснованного ответа необходимо проведение клинических исследований сравнения двух методик. Решению этого вопроса посвящено настоящее диссертационное исследование. 31 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с целью и задачами работы все собственные исследования были разделены на два этапа: - анатомическое исследование: изучение особенностей области бедренного прикрепления ПКС на препаратах мацерированных бедренных костей и свежезамороженных коленных суставов человека, а также разработка методики формирования бедренного костного канала при выполнении артроскопической однопучковой анатомической пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника «кость-сухожилие-кость»; - клиническое исследование: обоснование эффективности использования артроскопической анатомической однопучковой пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника «кость-сухожилие-кость» при хронической передней нестабильности коленного сустава. 2.1. Протокол анатомического исследования Материалом для 1 анатомического исследования послужили препараты мацерированных бедренных костей, хранящиеся в анатомическом музее кафедры нормальной анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета. Для работы отбирали только целые кости или хорошо сохранившиеся фрагменты дистальных отделов бедренных костей, которые были пронумерованы и сфотографированы. Общее количество непарных бедренных костей составило 57, из которых правых было 27, а левых – 30 (рис. 2.1). 32 Рис. 2.1. Мацерированные препараты бедренных костей человека Приготовление анатомических препаратов для исследования включало удаление органических остатков, а также обработку антисептическим раствором всей поверхности кости. После тщательной очистки межмыщелковой ямки, а точнее внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, были проведены измерения и дано морфологическое описание костных структур этой области и их взаимоотношений. Область прикрепления ПКС, латеральный межмыщелковый край (ЛМК) и латеральный бифуркационный край (ЛБК) выявляли визуально и с использованием увеличительного стекла (х4). Степень выраженности структур обозначали знаком «+», если для их визуализации требовалось увеличительное стекло, и знаком «++», если края легко определялись глазом. Далее описывали форму и устанавливали взаимоотношения между указанными анатомическими структурами. Линейные размеры костных структур определяли с помощью электронного штангенциркуля с цифровым индикатором типа ШЦЦ-I-150-0,01 торговой марки «Калиброн», предназначенного для измерения наружных и внутренних поверхностей, соответствующего ГОСТ 166-89, свидетельство № 41093-09 (Россия) (рис. 2.2). 33 Рис. 2.2. Измерение костных структур с штангенциркуля с цифровым индикатором ШЦЦ-I Цифровую фотосъемку осуществляли помощью с электронного использованием 18- мегапиксельной камеры Canon EOS 550D (Япония). Локализацию анатомических образований рассматривали на мыщелке установленной горизонтально бедренной кости, как это происходит с нижней конечностью, уложенной во время артроскопической операции при сгибании в коленном суставе до 900. Во избежание путаницы с анатомическими терминами при описании структур межмыщелковой ямки применяли хирургическую терминологию, в соответствии с рекомендациями «ESSKA «ES Scientific Workshops» [118]. В частности, частности переднее расположение структуры обозначали, как поверхностное, заднее – как глубокое, проксимальное – как верхнее, дистальное – как нижнее (рис. 2.3). а б Рис. 2.3. Методика изучения мацерированных препаратов препаратов: а – ориентиры для описания расположения структур межмыщелковой ямки бедренной кости, рекомендованные «ESSKA Scientific Workshops» (Jakob Jakob R.P., 1998); б – 34 положение препарата бедренной кости при проведении анатомического исследования Материалом для 2 анатомического исследования, в ходе которого изучали непосредственно область прикрепления ПКС, послужили образцы свежезамороженных коленных суставов человека. Для определения области бедренного прикрепления нативной ПКС препараты свежезамороженных коленных суставов размораживали при комнатной температуре, удаляли надколенник, около- и внутрисуставные мягкотканые структуры, резецировали дистальный отдел бедренной и проксимальный отдел большеберцовой кости таким образом, чтобы их длина не превышала 10 см. В итоге суставные поверхности оставались связанными между собой лишь интактной ПКС. Передневнутренний и задненаружный пучки ПКС разделяли в соответствии с их ориентацией, натяжением и расположением в области прикрепления на большеберцовой кости при сгибании в коленном суставе до 900. Маркировку пучков ПКС осуществляли циркулярным прошиванием цветными нитями (рис. 2.4). Рис. 2.4. Передневнутренний и задненаружный пучки передней крестообразной связки разделены до области бедренного прикрепления и маркированы цветными нитями Далее каждый пучок связки отделяли от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. 35 Границу области бедренного прикрепления ПКС обрисовывали с помощью маркера и отмечали её взаимоотношение с латеральными межмыщелковым и бифуркационным краями. Изучение линейных размеров области прикрепления ПКС осуществляли с использованием электронного штангенциркуля. Расчет площади изучаемой фигуры, обрисованной маркером, производили по формуле S=π ab, где число π умножали на длины малой (a) и большой (b) полуосей эллипса. Возможность инструментальной верификации ЛМК и ЛБК устанавливали с помощью компьютерной томографии 6 размороженных препаратов бедренных костей. Трехмерную реконструкцию внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости выполняли с использованием рабочей станции «Advantage» 4-х спирального компьютерного томографа «Bright Speed General Electric» (США), толщина среза составляла 0,625 мм. 2.2. Протокол клинического исследования 2.2.1. Принципы формирования клинических групп Представленное нерандомизированное исследование с историческим контролем основано на анализе результатов лечения 134 пациентов с застарелым повреждением передней крестообразной связки и хронической передней нестабильностью коленного сустава, находившихся на лечении в травматолого-ортопедическом отделении ГУЗ «Клиническая больница №12» г. Волгограда за период с 2007 по 2014 год. Указанное медицинское учреждение является клинической базой кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии Волгоградского государственного медицинского университета. Основную клиническую группу составили 61 пациент, которым была выполнена артроскопическая анатомическая пластика ПКС 36 аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» из средней трети связки надколенника. Семидесяти трем пациентам группы сравнения была выполнена артроскопическая пластика ПКС идентичным аутотрансплантатом с использованием традиционного способа за период с 2007 по 2010 год. Единственным критерием включения в исследование у пациентов обеих клинических групп являлось застарелое повреждение ПКС, сопровождающееся хронической передней нестабильностью коленного сустава. К критериям исключения относили: недостаточность задней крестообразной связки, недостаточность структур внутреннего или наружного отделов капсульно-связочного аппарата более 1 степени, повреждения суставного хряща 3 «B» степени и более (полнослойные хрящевые и костнохрящевые дефекты) по классификации ICRS 2000, наличие рентгенологических признаков гонартроза 3 степени и более по классификации J. Kelgren, J. Lourence (1957), выполнение пластики ПКС в обоих коленных суставах (табл. 1). Таблица 1 Критерии включения/исключения пациентов в исследование Критерии включения Хроническая нестабильность вследствие коленного повреждения крестообразной связки Критерии исключения передняя Недостаточность задней сустава крестообразной связки передней Недостаточность структур внутреннего или наружного отделов капсульно-связочного аппарата более 1 степени Повреждения суставного хряща 3 «B» степени и более (полнослойные 37 хрящевые и костно-хрящевые дефекты) по классификации ICRS 2000 Наличие рентгенологических признаков гонартроза 3 степени и более по классификации J. Kelgren, J. Lourence,1957 Выполнение пластики ПКС в обоих коленных суставах Для унификации исследования на начальном этапе работы была разработана анкета пациента, которая включала паспортные данные, анамнез и диагноз (Приложение 1). В анкету заносили также результаты физикального обследования и оценки коленного сустава по шкалам IKDC 2000 (Приложение 2), Tegner Y. (2008) (Приложение 3) в предоперационном периоде и в контрольные послеоперационные сроки наблюдения. Пациенты, удовлетворявшие критериям включения и согласившиеся на участие в исследовании, подписывали соглашение об информированном согласии, соответствующее требованиям Основ законодательства № 5487 от 22 июля 1993 г. «Об охране здоровья граждан» (Приложение 5). 2.2.2. Физикальные методы диагностики застарелых повреждений ПКС При поступлении в стационар всем пациентам обеих клинических групп проводили стандартизированное общеклиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Сбор анамнеза заболевания включал уточнение времени и обстоятельств получения травмы коленного сустава, появление первых симптомов неустойчивости и их продолжительность. Далее уточняли механизм получения 38 травмы, положение конечности в момент повреждения, место приложения и направление воздействия травмирующей силы, локализацию и интенсивность боли, сроки появления припухлости в области коленного сустава, способность ходить с нагрузкой на поврежденную конечность после травмы. Выясняли методы проводимого ранее лечения, а также их эффективность. При общем осмотре выявляли нарушения походки, наличие хромоты, плоскостопия и асимметрии между двумя нижними конечностями в покое и при статической нагрузке. Попеременная опора на здоровую и поврежденную конечность позволяла определить деформацию в коленном суставе (genu varum, genu valgum, genu recurvatum), отметить анатомические варианты расположения надколенника (латерализация, patella baja, patella alta). Сравнительный осмотр нижней конечности продолжали в горизонтальном положении пациента. Определяли атрофию мышц бедра и измеряли его окружность. О степени гипотрофии мышц бедра, в частности m. vastus medialis, судили по результатам сравнительного измерения сантиметровой лентой окружности бедра на трех уровнях и сравнения полученных результатов со здоровой конечностью. При осмотре коленного сустава обращали внимание на контуры, которые могли изменяться в результате околосуставного отека или внутрисуставного выпота, наличия опухолевидных образований, а также рубцовых изменений от предшествующих хирургических вмешательств. Пальпация области коленного сустава позволяла диагностировать симптом баллотирования внутрисуставного выпота. надколенника, Пальпаторно указывающий выявляли зоны на наличие наибольшей болезненности, костные экзостозы, внутрисуставные тела, повышение местной температуры кожных покровов. Амплитуду активных и пассивных сгибательно-разгибательных движений определяли с помощью нейтрального 0-переходящего метода с 39 использованием гониометра. Результаты измерений сравнивали с данными, полученными на здоровой конечности. Исследование функционального состояния капсульно-связочного аппарата коленного сустава проводили с использованием специальных тестов. Абдукционный (valgus) и аддукционный (varus) тесты выполняли по классической методике – при полном разгибании и сгибании в коленном суставе до 300. Пациент находился в положении на спине. Одной рукой фиксировали дистальную часть бедра, а другой выполняли отведение или приведение голени. Положительным результат считали при варусном или вальгусном отклонении голени на величину более 7º от оси конечности. Тест Lachman проводили в положении пациента «на спине» при сгибании в коленном суставе до 20-30°. Одной рукой фиксировали дистальную часть бедра, а другой - смещали проксимальный отдел голени кпереди. При выполнении теста оценивали величину смещения большеберцовой кости и жесткость конечной точки. Полученный результат теста Lachman относили к одной из четырех степеней: • 0 (-) - различия в смещении голени кпереди между здоровым и поврежденным суставом не отмечали; • 1+ (+) - обнаруживали незначительное различие (1-2 мм); • 2+ (++) - отмечали очевидное различие (3-5 мм); • 3+ (+++) - значительное (>5 мм). Тест pivot-shift выполняли в положении пациента «на спине». Одной рукой поднимали стопу и создавали внутреннюю ротацию голени с одновременным ее отведением, в этом положении происходил подвывих наружного мыщелка большеберцовой кости кпереди. Далее постепенно производили сгибание в коленном суставе. Тест считали положительным, если при угле сгибания 20-40° ощущали смещение наружного мыщелка большеберцовой кости кзади. Полученные результаты теста pivot-shift разделяли на четыре степени: 40 • 0 (-) - различий в смещении голени между здоровым и поврежденным суставами не отмечали; • 1+ (+) - при выполнении теста ощущали плавное соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости; • 2+ (++) - отмечали заметный подвывих голени кзади; • 3+ (+++) - имел место выраженный подвывих голени кзади. 2.2.3. Инструментальные методы диагностики застарелых повреждений ПКС Лучевые методы обследования пациентов с застарелым повреждением ПКС включали рентгенографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ). Всем пациентам обеих клинических групп рентгенографию коленных суставов проводили на стационарном рентгеновском диагностическом комплексе «Медикс-Р-АМИКО» (Россия) в стандартных – прямой (переднезадней) и боковой проекциях при полном разгибании в коленном суставе без нагрузки на нижнюю конечность и с физиологической нагрузкой в ортопозиции (билатеральное исследование) по Rosenberg, а также в аксиальной проекции для бедренно-надколенникового отдела сустава при сгибании голени до 45° по Merchant. МРТ исследование выполняли на аппарате «Magnetom Vision» (Siemens, Германия) лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем (КБ СМП № 15, ММУ поликлиника №1, г. Волгоград), медицинского центра Черноземье (МУЗ ГБ №1 им. С.З. Фишера, г. Волжский). Напряженность поля магнитно-резонансного томографа составляла 1,5 Tл. При исследовании коленного сустава использовали гибкую и квадратурную головные катушки. Начинали исследование после получения цифрового изображения сустава, которое позволяло сразу локализовать интересующую область и осуществить ее разметку для определения уровня первого скана и протяженность зоны сканирования. Протокол включал импульсные 41 последовательности в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях. Использовали стандартные программы, позволяющие получать T1-ВИ, Т2-ВИ и Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира. Обследование проводили с томографическим шагом в 3 мм. Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование коленных суставов у пациентов основной группы и группы сравнения выполняли с использованием 4-х спирального томографа «Brightspeed Excel» (General Electric, США) на базе рентгеновского отделения Поликлиники №1 (НУЗ ОКБ на ст. Волгоград – 1 ОАО «РЖД», г. Волгоград). Первоначально выполняли скан в сагиттальной проекции, на котором проводили разметку предстоящих срезов. Дальнейшее сканирование выполняли с томографическим шагом в 2 мм, получая серию снимков, хранящихся в цифровом виде на рабочей станции томографа, и позволяющих выполнять построение в 3D формате. Всем пациентам исследуемых групп перед операцией была выполнена артрометрия обоих коленных суставов с помощью аппарата КТ-1000 (MEDmetric Corp., США). Методика артрометрии заключалась в проведении механизированного теста Lachman и сравнении результатов, полученных при измерении поврежденного и здорового суставов. Во время артрометрии пациент находился в положении на спине, в подколенную область помещали стандартную подставку таким образом, чтобы угол сгибания в коленных суставах составлял от 200 до 350. Для максимального расслабления мышц нижних конечностей оба бедра на уровне средней трети фиксировали друг к другу мягкотканым ремнем-липучкой, а стопы располагали на стандартной подставке в нейтральной позиции (рис. 2.5). 42 Рис. 2.5. Положение пациента при артрометрии коленного сустава аппаратом КТ-1000 Аппарат КТ-1000 фиксировали на голени с помощью ремней-липучек, а его сенсорной площадкой прижимали надколенник к передней поверхности бедренной кости. При этом суставную щель коленного сустава совмещали с указателем на аппарате. Первоначально проводили тестирование поврежденного коленного сустава. Для этого тянули ручку аппарата на себя, а сенсорную площадку удерживали на надколеннике (см. рис 2.5). Прилагаемое усилие составляло 60, 80 и 120 H и маркировалось звуковыми сигналами разной интенсивности. Во время измерения появление каждого звукового сигнала соотносили с указанием стрелки на шкале аппарата, цифровое значение которой регистрировали в анкете пациента. Смещение голени относительно бедра выражали в миллиметрах. Аналогичное тестирование выполняли на здоровом коленном суставе. Затем осуществляли сравнение и определяли разницу между показателями, полученными при исследовании обоих коленных суставов. Эта разница показывала величину переднего смещения голени относительно бедренной кости с приложенной силой в 67, 89 и 134 H. Переднее смещение голени на величину более 2 мм свидетельствовало о повреждении ПКС (Приложение 4). 43 2.3. Способы артроскопической пластики ПКС Оперативное вмешательство выполняли под спинномозговой анестезией. С учетом того обстоятельства, что верификация застарелого повреждения ПКС была проведена в полном объеме и с использованием точных объективных методов исследования (МРТ, артрометрия), аутотрансплантат для пластики связки забирали до артроскопического подтверждения нарушения ее целостности. После артроскопической оценки состояния внутрисуставных структур и выявления сочетанной с повреждением ПКС патологии по показаниям выполняли парциальную резекцию поврежденных частей менисков, удаление свободных тел, дебридмент поверхностных повреждений суставного хряща, частичную синовэктомию, используя при этом общепринятые методики. 2.3.1. Методика забора и обработки аутотрансплантата из связки надколенника с двумя костными блоками Забор аутотрансплантата выполняли из двух поперечных разрезов кожи и подлежащих мягких тканей длиной до 3 см каждый, один из которых располагали в проекции нижнего полюса надколенника, а другой – непосредственно над а бугристостью большеберцовой кости (рис 2.6). б Рис. 2.6. Хирургические доступы для забора аутотрансплантата «костьсухожилие-кость» из связки надколенника: а – два поперечных разреза кожи и 44 подлежащих тканей для забора трансплантата; б – этап подкожного выделения трансплантата из связки надколенника Из средней трети связки надколенника подкожно с помощью хирургического скальпеля двумя продольными разрезами от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости выкраивали полоску связки, ширина которой составляла 1 см. Затем из бугристости большеберцовой кости с помощью осцилляторной пилы выпиливали костный блок длиной до 2,5-3 см, шириной 1 см и толщиной не менее 0,7 см. Аналогичный костный блок выпиливали из надколенника. Таким образом получали свободный аутотрансплантат «кость-сухожилиекость» длиной до 10 см, включающий два костных блока, соединенных между собой связкой. В обоих костных блоках трансплантата формировали по два сквозных поперечных отверстия диаметром 1,5-2 мм, через которые проводили капроновые нити, необходимые для перемещения трансплантата через каналы в большеберцовой и бедренной костях. Подготовку трансплантата к пластике и моделирование костных блоков с помощью специальных шаблонов проводили на рабочей станции в состоянии натяжения трансплантата. Прилагаемая сила натяжения составляла 70-80 Н, время экспозиции равнялось 30 мин. Костным блокам придавали цилиндрическую форму и соответствующие размеры, облегчающие последующее проведение трансплантата и фиксацию в бедренном и большеберцовом каналах диаметром 9 мм и 10 мм соответственно. Для корректного артроскопического расположения костного блока в бедренном канале костно-сухожильный переход трансплантата отмечали маркером (рис 2.7). 45 Рис. 2.7. Преднатяжение аутотрансплантата "кость-сухожилие-кость" на рабочей станции 2.3.2. Артроскопическая однопучковая чрезбольшеберцовая пластика ПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» из связки надколенника Всем пациентам группы сравнения была выполнена артроскопическая однопучковая пластика ПКС чрезбольшеберцовым способом. На операционном столе пациент находился в положении «на спине», голень свободно свисала с края хирургического стола, сгибание в коленном суставе приближалось к 900 и сохранялась возможность его дальнейшего увеличения до 1200 (рис. 2.8). На верхнюю треть бедра оперируемой конечности накладывали пневматическую манжету с целью предотвращения возможной кровопотери и сохранения прозрачности нагнетаемого в полость сустава изотонического раствора хлорида натрия. Наполнение операционного манжеты поля воздухом растворами осуществляли антисептиков, после обработки непосредственно разрезом кожи, рабочее давление составляло 250-300 мм рт. ст. перед 46 Рис. 2.8. Положение конечности пациента на операционном столе На первом этапе выполняли дебридмент межмыщелковой ямки: удаляли гиперплазированную синовиальную ткань, рубцовые образования с внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, кости резецировали поднадколенниковую складку. При обнаружении длинной культи ПКС производили ее резекцию, резекцию оставляя небольшую большеберцовую часть, для обеспечения покрытия аутотрансплантата в области его прикрепления. прикрепления Пластику межмыщелковой ямки выполняли только при наличии крупных остеофитов, локализованных в области её свода или на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Для удаления остеофитов и расширения межмыщелкового пространства использовали изогнутое долото. Область резекции заглаживали костной фрезой артроскопического шейвера. шейвера Формирование сквозного канала во внутреннем мыщелке большеберцовой кости осуществляли с помощью направителя, направителя внесуставную дугу которого фиксировали ировали в положении 550, а внутрисуставную ножку позиционировали в точке точке, располагающейся на 7-8 мм кпереди от передних волокон задней крестообразной связки и на линии, продолжающейся вдоль заднего края переднего рога наружного мениска [155]. Канал в больш большеберцовой кости рассверливали по установленной в направителе спице канюлированным риммером диаметром ом 10 мм (рис 2.9). 47 Рис. 2.9. Установка направляющей спицы в мыщелке большеберцовой кости Позиционирование бедренного канала осуществляли в положении сгибания в коленном суставе до 900 с помощью 7 мм офсетного направителя, установленного через большеберцовый канал таким образом образом, чтобы его штыкообразный конец располагался на задней поверхности наружного мыщелка бедренной кости [69,118,144]. Рассверливаниее слепого бедренного канала диаметром 9 мм и длиной 30 мм выполняли головчатым канюлированным риммером по предустановленной по офсетному направителю спице Киршнера. Заданный офсет направителя позволял получить необходимую толщину задней костной стенки канала, которая равнялась 2 мм. мм Во фронтальной плоскости положение бедренного канала относительно часового циферблата приходилось на 11 и 13 часов для правого и левого коленного сустава соответственно (рис 2.10). 48 Рис. 2.10. Формирование слепого бедренного канала головчатым риммером Через большеберцовый и бедренный каналы на передненаружную поверхность нижней трети бедра проводили спицу с ушком ушком, концы нитей бедренного костного блока продевали через ушко спицы. спицы Удалив последнюю, протягивали нити через спицевой прокол кожи на передненаружной поверхности бедра. Трансплантат протягивали за нити через канал в большеберцовой кости в полость сустава, бедренный костный блок размещали в канале путем плотной посадки, что дополнительно улучшало контакт и устойчивость фиксации сации (патент на изобретение RU 2432135 от 27 октября 2011г.) (рис 2.11). 49 Рис. 2.11. Внутрисуставное проведение аутотрансплантата «кость-сухожилиекость» из связки надколенника Фиксацию трансплантата в бедренном канале осуществляли с использованием биорезорбируемых канюлированных винтов «Milagro» (Mitek, США) диаметром 7 мм по предварительно введенной спице между костным блоком и стенкой бедренного канала (рис 2.12). Рис. 2.12. Фиксация костного блока аутотрансплантата биорезорбируемым винтом в бедренном дренном канале Адаптацию трансплантата осуществляли выполняя последовательно 25 циклических сгибательно сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе с амплитудой 90°, прилагаемая при этом сила натяжения, направленная вдоль оси трансплантата, составляла 60-70 Н (рис 2.13). 50 Рис. 2.13. Внутрисуставное положение аутотрансплантата «кость-сухожилиекость» после фиксации в бедренном канале Фиксацию костного блока аутотрансплантата в большеберцовом канале осуществляли в положении сгибания голени в коленном суставе до 300 с использованием биорезорбируемых винтов «Milagro» (Mitek Mitek, США) диаметром 9 мм. Прилагаемая в этот момент к трансплантату сила натяжения достигала 60-70 Н (рис 2.14). Рис. 2.14. Фиксация костного блока аутотрансплантата в большеберцовом канале биорезорбируемым винтом «Milagro» (Mitek, США) США В область верхнего заворота устанавливали активно-аспирирующий активно дренаж по Редону. Операционные раны передней поверхности коленного сустава послойно ушивали ушивали. Выполняли иммобилизацию коленного сустава функциональным ортезом от верхней трети бедра до нижней трети голени (рис 2.15). ). 51 Рис. 2.15. Послеоперационная иммобилизация коленного сустава с помощью функционального ортеза 2.3.3. Артроскопическая однопучковая анатомическая пластика ПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» из связки надколенника Всем пациентам основной группы была выполнена артроскопическая однопучковая анатомическая реконструкция передней крестообразной связки с использованием дополнительного передневнутреннего доступа. Предоперационная пациента на подготовка, операционном столе, характер техника обезболивания, забора, укладка моделирование и преднатяжение аутотрансплантата, методика проведения диагностической артроскопии, коррекция сочетанных повреждений менисков, суставного хряща, проведение и фиксация трансплантата в бедренном канале, циклическая преднатяжение и фиксация трансплантата в большеберцовом канале, а также ушивание послеоперационных ран ничем не отличались от подобных манипуляций при выполнении артроскопической однопучковой чрезбольшеберцовой пластики передней крестообразной связки. На начальном этапе работы с помощью ручных инструментов и артроскопического шейвера синовиальную ткань, остатки Необходимую визуализацию удаляли культи костных поднадколенниковую складку, бедренного прикрепления ПКС. образований внутренней стенки наружного мыщелка бедренной кости – латерального межмыщелкового и бифуркационного краев, внутреннего и наружного бугорков межмыщелкового 52 возвышения большеберцовой кости обеспечивали с помощью деликатного дебридмента радиочастотным электродом «Super TurboVac» (Arthrocare, США). Первым принципиальным артроскопической отличием анатомической процедуры однопучковой выполнения пластики являлось использование референтных костных структур внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости для определения центра бедренного тоннеля с применением дополнительного передневнутреннего доступа. Передневнутренний надменискальный доступ устанавливали с помощью техники «инъекционной иглы», отступив 2-2,5 см кзади от стандартного передневнутреннего доступа. Визуализацию внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости осуществляли позиционирование из стандартного бедренного передневнутреннего направителя - из доступа, а дополнительного передневнутреннего доступа (рис 2.16). Рис. 2.16. Дополнительный передневнутренний артроскопический доступ (указан стрелкой) для анатомической пластики ПКС Исходным моментом дальнейшего процесса позиционирования направляющей спицы являлось определение области пересечения латерального межмыщелкового и бифуркационного краев (рис 2.17). 53 Рис. 2.17. Обнаружение точки пересечения ЛМК и ЛБК на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости От этой позиции опускались вдоль бифуркационного края на половину расстояния до суставной поверхности мыщелка и отступали на 1,5-2 мм кзади. Найденная таким образом точка соответствовала анатомическому центру области бедренного прикрепления ПКС (рис 2.18). Рис. 2.18. Определение анатомического центра области прикрепления ПКС Затем располагали направляющую спицу на 3 мм кверху от найденной точки - анатомического центра бедренного прикрепления ПКС, получая центр бедренного канала (рис 2.19). 54 а б Рис. 2.19. Внутренняя поверхность наружного мыщелка бедренной кости: а – расположение центра предполагаемого бедренного канала канала; б – установка направляющей спицы в искомой точке В этом положении сухожильная часть асимметричного трансплантата «кость-сухожилие-кость кость», толщиной от 3 до 5 мм, занимала условный центр области бедренного прикрепления двух пучков ПКС, ПКС а внутрисуставное расположение трансплантата связки соответствовало нативному (см. анатомическое исследование) исследование (рис 2.20). а б Рис. 2.20. Заключительный артроскопический этап пластики ПКС: а – внутриканальная фиксация костного блока аутотрансплантата «костьсухожилие-кость» интерферентным биорезорбируемым винтом «Milagro» 55 (Mitek, США); б аутотрансплантата Вторым – внешний принципиальным вид и внутрисуставное отличием процедуры расположение выполнения артроскопической анатомической однопучковой пластики от традиционного большеберцового способа являлось использование референтных структур суставной поверхности большеберцовой кости - внутреннего и наружного бугорков межмыщелкового возвышения, задней крестообразной связки, которое основывалось на результатах исследования М.В. Демещенко (2014) (рис. 2.21). а б Рис. 2.21. Референтные структуры суставной поверхности большеберцовой кости - внутренний и наружный бугорки межмыщелкового возвышения, задняя крестообразная связка (Демещенко М.В., 2014): а – анатомический препарат; б – артроскопическая картина Позиционирование универсального направителя осуществляли в соответствии с расположением референтных структур плато большеберцовой кости, после определения анатомического центра области большеберцового прикрепления ПКС, согласно рекомендациям М.В. Демещенко (2014) (рис. 2.22). 56 а б Рис. 2.22. Позиционирование большеберцового направителя анатомическим способом: а – расположение направляющей спицы в точке анатомического центра большеберцового прикрепления ПКС; б – сформированный большеберцовый канал (Демещенко М.В., 2014) Рациональное расположение асимметричного аутотран аутотрансплантата в большеберцовом канале после его проведения получали путем введения интерферентного винта со стороны сухожильной части костного блока (см. рис. 2.14). 2.4. Восстановительное лечение и реабилитация Ведение пациентов в послеоперационном периоде предполагало назначение курса медикаментозной терапии и проведение восстановительных мероприятий. Послеоперационный период разделяли на ранний (этап (эт 1), поздний (этап 2) и отдаленный (этапы этапы 3,4,5). Ранний послеоперационный период (10-14 дней) начинался сразу после хирургического вмешательства и завершался к моменту снятия швов с послеоперационной раны. раны 57 Поздний послеоперационный период (от 2 до 6 недель) продолжался на весь срок иммобилизации коленного сустава функциональным ортезом. Отдаленный послеоперационный период (от 7 недель до 9 месяцев) соответствовал периоду времени, необходимого для восстановления функции сустава, тонуса и силы мышц всей конечности, достижения желаемого уровня физической активности. К основным лечебным задачам раннего послеоперационного периода (этап 1) относили: купирование острого болевого синдрома, который развивался вследствие хирургического вмешательства, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений, уменьшение степени отечности мягких тканей и создание условий для заживления ран, профилактику гипотрофии мышц бедра и обучение ходьбе с использованием вспомогательных средств опоры. С первых часов после операции назначали локальную терапию холодом с помощью охлаждающего элемента 4-5 раз в сутки, продолжительность процедуры составляла 15-20 минут. Купирование послеоперационного болевого синдрома достигали назначением препаратов опиоидной группы. В первые сутки после операции внутримышечно вводили 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида. Прием нестероидных противовоспалительных средств рекомендовали с первого по седьмой день после операции с целью уменьшения болевого синдрома, купирования явлений около- и внутрисуставного отека мягких тканей. Профилактику инфекционных осложнений проводили цефалоспоринами I поколения. Внутривенное введение раствора цефазолина натрия в дозе 2 г осуществляли за 30 минут до наложения пневматического турникета на оперируемую конечность и продолжали курсом в течение 3 дней. Медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений включала прием Дабигатрана этексилата, который начинали через 1-4 ч после завершения операции в дозировке, эквивалентной 1 капсуле (110 мг) препарата, 58 с последующим увеличением суточной дозы до 220 мг. Немедикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений складывалась из периоперационной компрессии вен нижних конечностей эластическими бинтами высокой степени растяжимости, лечебной гимнастики (активные разнонаправленные движения стопами) и ранней активизации пациентов после операции. Активно-аспирирующий дренаж по Редону удаляли на вторые сутки после операции, перевязки послеоперационной раны с антисептиками проводили ежедневно до 5-6 суток, дальнейшее наблюдение за раной осуществляли один раз в два дня. Ходьбу с помощью вспомогательных средств опоры разрешали со 2-го дня в съемном функциональном ортезе для коленного сустава, весовая нагрузка на оперированную конечность составляла до 30% от нормальной в течение первых 3-х недель после хирургического вмешательства. На вторые сутки с момента операции все пациенты приступали к выполнению изометрических сокращений мышц передней, задней групп бедра, всей нижней конечности, ягодичных мышц. Экспозиция одного сокращения каждой группы мышц составляла 5 секунд, количество сокращений приближалось к 20 в час. Физиотерапевтическое лечение назначали на 3-4 сутки после операции. Воздействие постоянным магнитным полем и электрическим полем ультравысокой частоты оказывало анальгезирующий, противоотечный и противовоспалительный эффекты, улучшая трофические процессы в мягких тканях, способствовало заживлению операционных ран. На пятые сутки с момента операции пациенты приступали к выполнению пассивных сгибательно-разгибательных движений в оперированном коленном суставе с амплитудой 300, количество повторений составляло 10-15, упражнения выполнялись трижды в день. Постепенное увеличение амплитуды 59 сгибания составляло 300 в неделю, достигая 900 пассивного сгибания голени к 4 неделям и не превышало данной амплитуды до 6 недель с момента операции. На 10-е сутки начинали активные отведение, приведение, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе оперированной нижней конечности в функциональном ортезе. Количество каждого из четырех видов упражнений составляло 100 движений в сутки («правило 100»). Снятие швов осуществляли после заживления операционных ран на 1012-е сутки с момента хирургического вмешательства. Поздний послеоперационный период (этап 2) был направлен на решение следующих задач: создание оптимальных условий для приживления и реваскуляризации аутотрансплантата, повышение тонуса, эластичности и силы мышц бедра, восстановление амплитуды движений в коленном суставе и опорности оперированной конечности, возвращение к повседневной бытовой активности. Спустя 6 недель после операции рекомендовали ношение короткого функционального ортеза для коленного сустава средней степени фиксации, не ограничивающего его подвижность. Курс медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений продолжали до 10-14 дней после операции, эластическую компрессию вен нижних конечностей сохраняли до восстановления опороспособности нижней конечности (4-6 недель после операции). При возобновлении отека и болезненности в коленном суставе назначали противовоспалительные мази и гели местного действия на основе диклофенака натрия (вольтарен-гель, диклак и др.). Противовоспалительное и анальгезирующее воздействие назначаемых в этот период физиотерапевтических процедур достигали за счет лекарственного электрофореза и ультрафонофореза с гидрокортизоном. Электромиостимуляцию бедра и голени назначали с целью восстановления сократительной функции, увеличения силы, объема и выносливости мышц. 60 Указанные физиотерапевтические процедуры дополняли одним или несколькими курсами лимфодренирующего массажа продолжительностью до 10 дней. Подвижность в коленном суставе, как указывалось ранее, ограничивали выполнением активных сгибательно-разгибательных движений с амплитудой 0°-0°-90° до 6 недель после операции. Систематическое наблюдение за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде осуществляли на каждом этапе реабилитационного протокола. К основным задачам 3 этапа (7-16 недель) реабилитации пациентов относили: восстановление тонуса, эластичности и силы мышц оперированной конечности, улучшение мышечного баланса и координации движений, восстановление повседневной активности, возвращение к офисному и легкому физическому труду. Местное использование мазей и гелей на основе противовоспалительных препаратов требовалось лишь в редких случаях появления отека и боли в коленном суставе. Физиотерапевтическое лечение в форме парафиновых и озокеритовых аппликаций стимулировало метаболические, трофические и регенеративные процессы в тканях, в том числе - ремоделирование аутотрансплантата. Наряду с этим назначали массаж, гидротерапию. Основные упражнения из комплекса лечебной физической культуры способствовали достижению полной амплитуды пассивных и активных движений в коленном суставе. Комплекс лечебной физической культуры дополняли также упражнениями на восстановление координации работы мышц оперированной конечности и удержания равновесия тела, а также занятиями на велотренажере, беговой дорожке, гидрокинезиотерапией. 61 Иммобилизацию коленного сустава с помощью короткого функционального ортеза или бандажа без ограничения подвижности сустава использовали только во время ходьбы и при выполнении упражнений комплекса лечебной физической культуры. В процессе предтренировочного периода, совпадающего с 4 этапом (1724 недель) реабилитационной программы, решали задачи по восстановлению нормальной функции коленного сустава, силы и выносливости мышц к длительной статической и динамической нагрузкам, мышечного контроля и координации сложных движений, способности к физическому труду и занятиям спортом. К использованию местных противовоспалительных средств и физиотерапевтических процедур прибегали при необходимости. Упражнения в бассейне проводили в полном объеме, исключая ротационные нагрузки на коленный сустав, возникающие при плавании стилем брасс. После 20-й недели, при отсутствии болей, отека, внутрисуставного выпота, разрешали ходьбу без ограничения по времени. После того, как пациент мог пройти быстрым шагом 2-х километровую дистанцию в течение 20 минут к комплексу физических упражнений добавляли прыжки через скакалку и «ленивый» бег. Во время тренировочных упражнений рекомендовали использовать ортез или бандаж для коленного сустава средней степени фиксации. Возвращение пациентов, занимающихся спортом профессионально или на любительском уровне, к специальным спортивным нагрузкам происходило на 5 этапе (25-30 недель) восстановительного лечения. Основной задачей тренировочного периода являлось восстановление общих и специальных спортивных навыков в соответствии со специализацией пациентов. 62 Комплекс физических упражнений включал тренировку координации сложных движений, силы, скорости и выносливости мышц под руководством и контролем тренера и врача-физиотерапевта. Решение о возможности тренировочных занятий принимали с учетом данных физикального и инструментального методов обследования. Положительный характер оно носило при условиях отсутствия болевого синдрома, отечности и синовита коленного сустава, восстановления тонуса и силы мышц нижней конечности, полной амплитуды активных сгибательноразгибательных движений. Из функциональных тестов, подтверждающих готовность оперированного коленного сустава к спортивным нагрузкам, наиболее объективным считали трехкратно выполненный прыжковый тест со средним показателем 80% и более по сравнению с аналогичным показателем здоровой конечности, принятым за 100%. 63 2.5. Оценка результатов хирургического лечения Уровень физической активности пациентов обеих клинических групп определяли по шкале Tegner Y.,(2008) в предоперационном периоде (табл. 2). Таблица 2 Модифицированная шкала уровня физической активности (Tegner Y, Lysholm J, 1985; van der Hart C.P. et al., 2008) Уровень 10 Уровень 9 Уровень 8 Уровень 7 Уровень 6 Уровень 5 Уровень 4 Уровень 3 Уровень 2 Уровень 1 Уровень 0 Соревновательный спорт (футбол, рэгби) с выступлениями в высшей лиге или национальной сборной команде. Тяжелый физический труд (строительство, ручные погрузочно-разгрузочные работы, сельскохозяйственная работа и др.). Соревновательный спорт (футбол, рэгби) с выступлениями в более низшей лиге, чем на уровне 10, борьба, хоккей с шайбой, гимнастика. Соревновательный спорт (бадминтон, прыжки, горные лыжи). Соревновательный спорт (теннис, бег, мотокросс, гандбол, баскетбол). Восстановительный спорт (футбол, хоккей с шайбой, прыжки, бег по пересеченной местности, спортивное ориентирование). Восстановительный спорт (теннис, бадминтон, гандбол, баскетбол, горные лыжи, легкий бег) с кратностью занятий 5 раз в неделю. Соревновательный спорт (велосипед, лыжи). Восстановительный спорт (пробежки по пересеченной местности) с кратностью занятий не менее 2 раз в неделю. Работа с физическими нагрузками среднего уровня (водитель грузовых автомобилей и др.). Соревновательный или восстановительный спорт (плавание, ходьба по пересеченной местности). Работа с легкими физическими нагрузками (медицинская сестра и др.). Соревновательный или восстановительный спорт (плавание, ходьба по пересеченной местности). Работа с легкими физическими нагрузками. Возможны прогулки по неровной местности, но не на длинные расстояния. Сидячая работа (секретарь и др.). Прогулки по ровной местности. Невозможность какой-либо физической активности в связи с заболеванием коленного сустава. Функциональное состояние коленного сустава перед операцией оценивали с использованием шкалы IKDC 2000 во время физикального осмотра (табл. 3). 64 Таблица 3 Шкала объективной оценки функции коленного сустава IKDC 2000 Семь групп оцениваемых признаков 1 Отечность Дефицит пассивных движений: ∆Разгибания ∆Сгибания Исследование капсульно-связочного аппарата (мануальное, инструментальное, лучевое): ∆Тест Lachman (25°), 134 N ∆Lachman (25°), мануально Передняя "конечная точка": ∆Общее ПЗ смещение (25° сгиб.) ∆Общее ПЗ смещение (75° сгиб.) ∆Задний "выдвижной ящик" (70° сгиб.) ∆Внутреннее открытие суставной щели (20° сгиб./вальгус, ротация) ∆Наружное открытие суставной щели (20° сгиб./вальгус, ротация) ∆Наружн. рот. тест (30° сг. + прон.) ∆Наружн. рот. тест (90° сг. + прон.) А норма 2 нет Четыре уровня оценки В С Д Оценка близко значительны грубая е изменения патология к норме 3 4 5 6 незначит. умеренно выраженно <3° 0-5° 3-5° 6-15° 6-10° 16-25° >10° >25° -1-2 мм -1-2 мм жесткая 0-2 мм 0-2 мм -3-5 мм -3-5 мм <-3->10 мм <-3->10 мм 3-5 мм 3-5 мм <-3-10 мм <-3-10 мм мягкая 6-10 мм 6-10 мм 0-2 мм 3-5 мм 6-10 мм >10 мм 0-2 мм 3-5 мм 6-10 мм >10 мм 0-2 мм 3-5 мм 6-10 мм >10 мм <5° <5° 6-10° 6-10° 11-19° 11-19° ∆Тест pivot shift отриц. соскальз. + перескок ++ ∆Реверсионный тест pivot shift отриц. соскальз. перескок >20° >20° грубое перемещение +++ заметное перемещение нет нет нет нет умерен. умерен. умерен. незначит. не изм. не изм. не изм. не изм. не изм. незн. изм. незн. изм. незн. изм. незн. изм. незн. изм. умер. изм. умер. изм. умер. изм. умер. изм. умер. изм. выраж.изм. выраж.изм. выраж.изм. выраж.изм. выраж.изм. >90 89-75 75-50 <50 Исследование отделов: ∆Крепит. передний отдел ∆Крепит. внутренний отдел ∆Крепит. наружный отдел Патология донорских зон Изменения при лучевом исследовании: Внутренняя суставная щель Наружная суставная щель Бедренно-надколенниковый отдел Передняя суставная щель (сагитт.) Задняя суставная щель (сагитт.) Функциональный тест (прыжок на одной ноге, % к контрлатеральной конечности) Окончательная оценка >10 мм >10 мм малоболезн. >боль малоболезн. >боль малоболезн. >боль умеренно выраженно 65 (Сокращения: незначит. – незначительно, сгиб. – сгибание, ПЗ – передне-заднее, наружн. – наружный, рот. – ротационный, отриц. – отрицательный, соскальз. – соскальзывание, умерен. – умеренная, малоболезн. – малоболезненная, крепит. – крепитация, незн., умер., выраж. изм. – незначительные, умеренные, выраженные изменения, сагитт. – сагиттальная плоскость). В зависимости от степени выраженности каждого из перечисленных в шкале IKDC 2000 признаков, состояние коленного сустава оценивали относительно совокупности их показателей, принятых за норму, т.е. определяли насколько состояние сустава до операции и в разные сроки наблюдения после неё приближено или отдалено от условно нормального. Четыре уровня оценки: "норма" (А), "близко к норме" (Б), "отклонение от нормы или значительные изменения" (С), "выраженная патология" (Д) отражали возможные варианты состояния коленного сустава. Окончательное определение уровня производили на основании оценки первых четырех групп признаков (1-4). Минимальный уровень признака в группе устанавливал уровень всей группы, а минимальный из уровней первых четырех групп являлся оценкой состояния сустава. Результаты лечения пациентов основной группы и группы сравнения, а также достигнутый уровень физической активности после хирургического лечения, оценивали с использованием вышеуказанных шкал в контрольные сроки наблюдения, которые составляли 12 и 18 месяцев с момента оперативного вмешательства. 2.6. Статистическая обработка полученных данных Статистическую традиционными обработку статистическими полученных методами данных по осуществляли правилам медико- биологических исследований, для которых достаточным уровнем значимости различий являлся p≤0,05. 66 Вариационно-статистическую исследования производили с обработку использованием результатов методов клинического математической статистики. Полученные данные учитывали и обрабатывали в программе Excel 2009, Office XP (Microsoft Corp., USA) с привлечением возможностей компьютерного приложения STATISTICA 10.0 (Statsoft, USA). Основными показателями результатов клинического исследования считали определение средней величины, ее среднеквадратичного отклонения, моды и ошибки репрезентативности. При сравнении количественных данных двух независимых групп применяли критерий Стьюдента. Руководствуясь закономерностями, принятыми для медико-биологических исследований (объем выборок, характер распределения), оценивали достоверность различий выборок с использованием t-критерия. 67 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Результаты анатомического исследования свежезамороженных препаратов коленного сустава человека При изучении анатомического строения области нативного прикрепления ПКС на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости с использованием свежезамороженных препаратов коленного сустава человека выявили, что во всех случаях последняя занимала практически всю нижнюю половину внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, незначительно распространяясь на крышу межмыщелковой ямки (рис. 3.1). Рис. 3.1. Нативный препарат бедренной кости и область прикрепления ПКС Дальнейшее визуальное исследование внутренней поверхности наружного мыщелка с четырехкратным увеличением продемонстрировало, что на сагиттальном распиле свежезамороженного препарата бедренной кости область прикрепления ПКС принимала овальную (63,3%) или эллипсовидную (36,7%) форму и рельефно - за счет выстоящих гребешков и небольших вогнутостей была разделена на две примерно равные площадки, которые соответствовали зонам прикрепления передневнутреннего и задненаружного пучков связки (рис. 3.2). 68 Рис. 3.2. Визуально определяемое разделение области прикрепления ПКС на зоны прикрепления передневнутреннего и задненаружного пучков связки Выполненные с помощью электронного штангенциркуля измерения показали, что длина области прикрепления ПКС составляла 18,57±2,3 мм, ширина – 13,5±0,97 мм, а площадь – 112±13 мм2. При этом зона прикрепления передневнутреннего пучка связки имела длину 9,9±1,4 мм, ширину 10,1±0,67 мм, площадь 79,4±15,7 мм2. Меньший по диаметру задненаружный пучок прикреплялся на площади 68,8±9,8 мм2, имея длину 8,6±0,72 мм, ширину 10,1±0,77 мм. Форма зоны прикрепления передневнутреннего пучка, как и задненаружного, приближалась к овальной. Применение свежезамороженных рентгеновского препаратов компьютерного бедренных костей сканирования с трехмерной реконструкцией внутренней поверхности наружного мыщелка позволило установить отграничение и поперечное разделение области прикрепления ПКС двумя костными выступами - латеральным межмыщелковым и латеральным бифуркационным краями (рис. 3.3). 69 Рис. 3.3. Трехмерная компьютерная реконструкция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Стрелками указаны костные выступы, ограничивающие и разделяющие область прикрепления ПКС Последовательное рассмотрение выявленных костных структур на сагиттальных срезах и трехмерных реконструкциях в различных пространственных проекциях указывало на наличие прямолинейной формы у выступа, отграничивающего спереди область прикрепления ПКС. На коронарных срезах он выглядел как костный гребешок, который выступал над внутренней поверхностью наружного мыщелка и следовал в направлении спереди назад практически по всей длине последнего (рис. 3.4). По своей локализации и форме обнаруженный костный гребешок соответствовал описанному ранее Clancy W. (2003), Ferreti M. (2007) так называемому «краю резидента» или дальнейшем он исследований. латеральному и будет межмыщелковому именоваться в ходе краю (ЛМК), описания как в результатов 70 Рис. 3.4. Трехмерная компьютерная реконструкция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Расположение латерального межмыщелкового края, ограничивающего спереди область прикрепления ПКС (подчеркнуто линией) На фронтальных срезах наружного мыщелка препаратов бедренной кости и после детального изучения целостной картинки в 3D формате было подтверждено наличие второго костного выступа, имеющего также, как и латеральный межмыщелковый край, форму гребешка. Найденное анатомическое образование располагалось перпендикулярно ЛМК и следовало от него сверху вниз, достигая нижней полуокружности наружного мыщелка бедренной кости. По своей локализации и форме обнаруженный второй костный выступ соответствовал описанному Ferreti M. (2007) латеральному бифуркационному краю (ЛБК). Расположение ЛБК разделяло всю область бедренного прикрепления ПКС на 2 зоны, в одной из которых находилось прикрепление передневнутреннего пучка, а в другой - задненаружного пучка ПКС (рис. 3.5). 71 Рис. 3.5. Трехмерная компьютерная реконструкция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Расположение латерального бифуркационного края, разделяющего зоны прикрепления передневнутреннего и задненаружного пучков ПКС (подчеркнуто линией) Использование цифровой линейки рабочей станции компьютерного томографа позволило получить данные о метрических характеристиках костных структур внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Так длина ЛМК составила 15,9±1,96 мм, а ЛБК – 5,48±2,17 мм. Таким образом, область прикрепления ПКС при визуальном изучении свежезамороженных препаратов коленного сустава человека располагалась в нижней половине внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, имела форму, приближенную к овальной, и разграничивалась на две площадки. При рентгеновском компьютерном сканировании внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости свежезамороженных препаратов коленного сустава полученные данные о локализации области прикрепления ПКС соотносились с результатами визуального исследования. Кроме того, объемное компьютерное воссоздание строения внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости установило наличие костных структур, располагающихся в области нативного прикрепления ПКС и соответствующих по бифуркационному краям. описанию латеральным межмыщелковому и 72 3.2. Результаты анатомического исследования мацерированных препаратов бедренных костей человека Изучение анатомического строения внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости 57 мацерированных препаратов с использованием увеличения (х4) позволило установить, что в 100% случаев область прикрепления передней крестообразной связки находится на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и занимает ее нижнюю половину (рис. 3.6). Рис. 3.6. Область бедренного прикрепления ПКС на внутренней поверхности наружного мыщелка мацерированного препарата бедренной кости человека Изучение взаимоотношений латерального межмыщелкового края, латерального бифуркационного края и области прикрепления передней крестообразной связки на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, установленной горизонтально, показало, что ЛМК располагается практически параллельно горизонтальной плоскости, следуя в направлении спереди назад, и отделяет верхние две трети внутренней стенки наружного мыщелка бедренной кости таким образом, что собственно область прикрепления ПКС находится тотчас ниже. Латеральный бифуркационный край во всех случаях обнаруживали расположенным перпендикулярно к ЛМК. Он направлялся вниз к суставной 73 поверхности мыщелка и разделял область прикрепления ПКС на две примерно равные площадки (рис. 3.7). Рис. 3.7. Взаимоотношение латерального межмыщелкового края и латерального бифуркационного края в области бедренного прикрепления ПКС Латеральный межмыщелковый край выявляли в 91% препаратов бедренных костей, причем в 87% наблюдений край определяли без использования увеличительного стекла. Латеральный бифуркационный край присутствовал в 49% препаратов бедренных костей, а в 43% случаев для его идентификации требовалось четырехкратное увеличение. Изучение вариантов строения костных структур области бедренного прикрепления ПКС продемонстрировало, что ЛМК может иметь линейную и полукруглую форму. Линейную форму определяли в 69,2% случаев. Полукруглую форму встречали несколько реже - в 30,8% наблюдений (рис. 3.8, 3.9). 74 Рис. 3.8. Линейная форма латерального межмыщелкового края области бедренного прикрепления ПКС Длина латерального межмыщелкового края достигала 15,4±0,46 мм. При этом расстояние от середины ЛМК до суставного края наружного мыщелка бедренной кости не превышало 10,9±0,28 мм. Рис. 3.9. Полукруглая форма латерального межмыщелкового края области бедренного прикрепления ПКС Латеральный бифуркационный край, также как и ЛМК, характеризовался наличием нескольких вариантов анатомического строения. Прямая форма ЛБК была установлена в 53,6% препаратов, форма бугорка — в 46,4% наблюдений (рис. 3.10, 3.11). Длина ЛБК составляла 3,95±0,26 мм. 75 Рис. 3.10. Прямая форма латерального бифуркационного края области бедренного прикрепления ПКС Рис. 3.11. Латеральный бифуркационный прикрепления ПКС в форме бугорка край области бедренного Таким образом, область прикрепления ПКС на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости может быть определена на препаратах мацерированных костей и имеет характерный рельеф. Последний обеспечивают две близкие по размерам площадки, ограниченные небольшими костными выступами - латеральными межмыщелковым и бифуркационным краями, которые встречались с высокой частотой, имели несколько вариантов строения и располагались под прямым углом друг по отношению к другу. 76 3.3. Методика определения центра бедренного канала при анатомической пластике ПКС На основании свежезамороженных результатов коленных компьютерной суставов и томографии данных морфометрии мацерированных препаратов бедренных костей нами была разработана оригинальная методика артроскопической определения анатомической центра бедренного однопучковой канала пластике при ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника. Непосредственно после забора аутотрансплантата, выполнения лечебнодиагностического этапа артроскопии и холодноплазменного дебридмента внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости приступали к определению предполагаемого центра бедренного канала. Первоначально на внутренней стенке наружного мыщелка бедренной кости находили латеральный межмыщелковый край, перпендикулярно которому в нисходящем направлении следовал латеральный бифуркационный край. Точка пересечения вышеуказанных костных структур являлась отправной для корректного выполнения методики расчета центра бедренного канала (рис. 3.12). Рис. 3.12. Определение точки пересечения ЛМК и ЛБК 77 Учитывая результаты анатомического и компьютерно-томографического исследований, от точки пересечения костных структур внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости смещались вдоль бифуркационного края на половину расстояния до суставной поверхности мыщелка и отступали на 1,52 мм кзади, принимая во внимание, что область прикрепления передневнутреннего пучка нативной связки больше, чем задненаружного пучка. Таким образом, находили центр области бедренного прикрепления ПКС (рис 3.13). Рис. 3.13. Определение прикрепления ПКС Однако анатомического совмещение найденного центра центра области области бедренного бедренного прикрепления ПКС с центром будущего костного канала считали ошибочным. Использование асимметричного аутотрансплантата, которым является связка надколенника с двумя костными блоками, приводило к децентрированному расположению его сухожильной части в бедренном канале, а, следовательно, к некорректному расположению самого трансплантата в полости сустава. Чтобы обеспечить нахождение сухожильной части трансплантата вокруг центра области бедренного формировали, прикрепления отступив от ПКС, рассчитанной центр позиции бедренного центра канала бедренного прикрепления на 3 мм кверху в плоскости, параллельной латеральному бифуркационному краю (рис 3.14). 78 Рис. 3.14. Определение центра формируемого бедренного канала, который не совпадает с центром бедренного прикрепления ПКС Именно в этом положении сухожильная часть трансплантата «костьсухожилие-кость», толщиной от 3 до 5 мм, занимала условный центр области бедренного прикрепления двух пучков передней крестообразной связки, а внутрисуставное расположение трансплантата связки соответствовало нативному (рис 3.15). Рис. 3.15. Расположение сухожильной части трансплантата "кость-сухожилиекость" в канале. Стрелкой указан анатомический центр области бедренного прикрепления ПКС 79 3.4. Результаты клинического и инструментального обследования пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на две клинические группы. Пациенты обеих групп удовлетворяли критериям включения в исследование. В основной группе, состоявшей из артроскопическую анатомическую аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» пациента, 61 однопучковую из выполняли пластику средней трети ПКС связки надколенника в период с 2009 по 2014 год. Семидесяти трем пациентам группы сравнения (исторический контроль) артроскопическую аутотрансплантата пластику ПКС выполняли «кость-сухожилие-кость» из с средней использованием трети связки надколенника чрезбольшеберцовым (традиционным) способом в период с 2007 по 2010 год. Основной жалобой пациентов, наряду с болезненностью при движении, периодическим хрустом и щелчками, отечностью после физической нагрузки, являлась неустойчивость в коленном суставе при движении. Распределение пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава по полу и возрасту представлено в таблице (табл. 4). 80 Таблица 4 Распределение пациентов по полу и возрасту Основная группа Возраст 16-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет старше 50 лет Итого Всего ♂ ♀ 9 (14,8%) 38 (62,3%) 3 (4,9%) 4 (6,5%) 1 (1,7%) 2 (3,3%) 3 (4,9%) 1 (1,6%) 54 (88,5%) 7 (11,5%) 61 (100%) Группа сравнения ♂ ♀ 7 (9,6%) 2 (2,7%) 44 (60,2%) 3 (4,1%) 7 (9,6%) 2 (2,7%) 3 (4,1%) 4 (5,5%) 1 (1,4%) 62 (84,9%) 11 (15%) 73 (100%) Анализ таблицы показывает, что большинство пациентов 82 (61,2%) основной группы и группы сравнения являлись мужчинами трудоспособного возраста. Распределение пациентов основной группы и группы сравнения по массе тела и росту представлено в таблице (табл. 5). Таблица 5 Распределение пациентов по массе тела и росту, M ± m Среднее значение Масса тела Рост Итого Основная группа 72,6±1,35 кг 174,2±0,93 см 61 Группа сравнения 71,8±1,13 кг 172,8±1,19 см 73 Примечание. Значимость различий (p> 0,05). Время обращения пациентов за специализированной помощью после травмы составляло от 1 месяца до 7 лет (табл. 6). 81 Таблица 6 Сроки выполнения хирургического вмешательства Сроки выполнения операции От 1 до 3 месяцев От 3 до 6 месяцев От 6 месяцев до 1 года Основная группа Группа сравнения 3 (5,2%) 20 (32,8%) 34 (55,7%) 6 (8,2%) 15 (20,5%) 41 (56,1%) От 1 года до 2 лет Свыше 2 лет Итого 3 (5,2%) 1 (1,6%) 61 (100%) 7 (9,6%) 4 (5,6%) 73 (100%) Большинству пациентов 75 (56%) обеих клинических групп хирургическое вмешательство проводили в период от 6 месяцев до 1 года с момента получения травмы. Обстоятельства получения травмы коленного сустава, сопровождающейся разрывом ПКС, были различными. Семьдесят четыре пациента получили травму в результате занятий спортом, 44 пациента получили травму в быту, производственная травма была получена 12 пациентами, травму в результате ДТП получили 4 пациента. Распределение пациентов по виду травматизма представлено в таблице (табл. 7). Таблица 7 Распределение пациентов по видам травматизма, связанным с повреждением ПКС Вид травматизма Спортивный Бытовой Производственный ДТП Итого Основная группа 38 (62,3%) 18 (29,5%) 4 (6,6%) 1 (1,6%) 61 (100%) Группа сравнения 32 (43,8%) 29 (39,8%) 8 (10,9%) 4 (5,5%) 73 (100%) Распределение пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава вследствие повреждения ПКС в зависимости от механизма полученной травмы представлено в таблице (табл. 8). Непрямой механизм 82 травмы, включающий сгибание в коленном суставе, сопровождающееся отведением и наружной ротацией голени, наиболее часто приводил к повреждению ПКС. Таблица 8 Распределение пациентов в зависимости от механизмов травмы, приведшей к повреждению ПКС Механизм травмы Сгибание, отведение голени при ее наружной ротации Сгибание, приведение голени при ее внутренней ротации Приложение травмирующей силы в область коленного сустава, бедра, голени Чрезмерное переразгибание в коленном суставе Итого Результаты Основная группа 46 (75,4%) Группа сравнения 55 (75,3%) 12 (19,7%) 17 (23,3%) 2 (3,3%) 1 (1,4%) 1 (1,6%) - 61 (100%) 73 (100%) диагностики хронической передней нестабильности коленного сустава с использованием теста Lachman представлены в таблице (табл. 9). Таблица 9 Результаты теста Lachman в предоперационном периоде А(0) Основная группа В(+) С(++) D(+++) Итого А(0) 2 (3,3%) 6 (9,8%) 61 (100%) 8 (11%) 32 (52,5%) 21 (34,4%) Группа сравнения В(+) С(++) D(+++) 12 (16,4%) 34 (46,6%) 19 (26%) Итого 73 (100%) Результаты исследования ротационной неустойчивости коленного сустава с использованием теста pivot-shift в предоперационном периоде представлены в таблице (табл. 10). 83 Таблица 10 Результаты теста pivot-shift в предоперационном периоде Основная группа В(+) С(++) D(+++) А(0) 14 (23%) 21 (34,4%) 18 (29,5%) 8 (13,1%) Итого А(0) 61 (100%) 20 (27,4%) Группа сравнения В(+) С(++) D(+++) 20 (27,4%) 18 (24,7%) Итого 15 (20,5%) 73 100% Неустойчивость коленного сустава имела место у всех пациентов основной группы и группы сравнения. Положительный тест Lachman выявляли у 92,5% обследуемых, тест pivot-shift – только у 74,6% пациентов. Лабораторное обследование выполняли всем пациентам основной группы и группы сравнения. Большинство пациентов были соматически здоровы и в их анализах не имелось существенных отклонений от нормы. Только двое пациентов основной группы имели повышенный уровень билирубина крови, которым после повторения анализа и консультации у гастроэнтеролога было выполнено плановое хирургическое лечение. Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой и боковой проекциях в положении разгибания голени, а также в аксиальной проекции для бедренно-надколенникового отдела сустава при сгибании голени до 45° выполняли всем пациентам обеих клинических групп до и после хирургического лечения. У 53 (86,9%) пациентов основной группы рентгенографическое исследование не выявило патологии коленного сустава. В 8 (13,1%) суставах определяли рентгенологические симптомы остеоартроза I стадии – заострение внутреннего и большеберцовой наружного кости, а бугорков также межмыщелкового субхондральный возвышения склероз мыщелков большеберцовой и бедренных костей. У 56 (76,8%) пациентов из группы сравнения рентгенологические симптомы патологии коленного сустава не определяли. Признаки остеоартроза 1 стадии имели место в 15 суставах (20,5%), отрывной перелом 84 межмыщелкового возвышения был обнаружен у 2 (2,7%) пациентов пациентов. Магнитно-резонансная резонансная томография травмированного коленного сустава в предоперационном периоде была выполнена 52 (85,2%) и 46 (63%) пациентам основной группы и группы сравнения соответственно. Патологические изменения внутрисуставных структур выявляли при анализе различий интенсивности сигнала нормальных и патологически измененных тканей. Наилучшую визуализацию ПКС достигали на сагиттальных срезах при разгибании и наружной ротации голени. Отсутствие непрерывности волокон или их хаотичная ориентация указывала на разрыв связки. Выполнение коронарных срезов позволяло точнее визуализировать уровень повреждения ПКС в связи с ее косым направлением. направлени Обращали внимание на косвенные признаки, указывающие на полный разрыв ПКС: волнистый контур, слабая интенсивность ПКС, переднее смещение голени, чрезмерный задний наклон (изгиб) задней крестообразной связки. МРТисследование подтвердило застарелое полное повреждение передней крестообразной связки у 93 (94,9%) пациентов, в 5 (5,1%) случаях повреждение ПКС описывали как частичное частичное, хотя во время артроскопии был диагностирован полный разрыв связки в области ее бедренного прикрепления (рис. 3.16). а б Рис. 3.16. Магнитно-резонансная резонансная томография коленного сустава (сагиттальная проекция): а – МРТ--картина полного повреждения ПКС ПКС; б – МРТ-картина частичного повреждения ПКС 85 Артрометрию коленных суставов проводили у всех пациентов обеих клинических групп с помощью аппарата КТ-1000 в сравнении со здоровым суставом. Данное исследование позволяло оценить разницу в переднем смещении голени непосредственно перед хирургическим лечением и в контрольные сроки послеоперационного периода. Предоперационная оценка переднего смещения голени в коленном суставе на аппарате КТ 1000 показала, что у 6 (9,8%) пациентов основной группы и у 8 (10,9%) пациентов из группы сравнения разница между поврежденным и нормальным суставами составляла 1-2 мм. Разницу в 3-5 мм выявили у 11 (18%) пациентов основной группы и у 17 (23,3%) пациентов из группы сравнения. Переднее смещение голени на величину более 5 мм по сравнению с нормальным коленным суставом определяли в у 44 (72,2%) и 48 (65,8%) пациентов 1 и 2 клинических групп соответственно. Результаты артрометрии пациентов перед хирургическим лечением приведены в таблице (табл. 11). Таблица 11 Сравнительное переднее смещение голени в коленном суставе у пациентов 1 и 2 клинических групп перед хирургическим лечением Разница в переднем смещении голени между поврежденным и нормальным суставами 1-2 мм 3-5 мм >5 мм Итого Основная группа Группа сравнения 6 (9,8%) 11 (18%) 44 (72,2%) 61 (100%) 8 (10,9%) 17 (23,3%) 48 (65,8%) 73 (100%) Артроскопическое исследование коленного сустава было выполнено всем 134 пациентам непосредственно перед реконструкционным этапом. При исследовании коленного сустава оценивали состояние синовиальной оболочки, 86 наружного и внутреннего менисков, суставного гиалинового хряща мыщелков бедренной, большеберцовой костей и надколенника, а также уточняли характер и локализацию разрыва ПКС. В процессе артроскопической операции частичная резекция внутреннего мениска была выполнена у 37 (60,7%) пациентов 1 и 44 (60,3%) пациентов 2 группы, удаление поврежденной части наружного мениска осуществили у 11 (18%) пациентов 1 и 9 (12,3%) пациентов 2 группы. Частичную резекцию обоих менисков произвели в 10 (16,4%) и 13 (17,8%) суставах соответственно. Обработку поверхностных повреждений суставного гиалинового хряща мыщелков бедренной и большеберцовой костей осуществляли механическим способом с помощью фрезы шейвера в 5 (8,2%) суставах у пациентов 1 группы и в 7 (9,6%) суставах - у пациентов 2 группы. Артроскопическая визуальная и пальпаторная оценка ПКС позволила установить полный разрыв связки в 134 (100%) наблюдениях, у 102 (76,1%) пациентов диагностировали отрыв связки от области прикрепления к бедренной кости, субсиновиальный разрыв на протяжении был выявлен у 29 (21,6%) пациентов, а отрыв ПКС от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости - у 3 (2,2%) пациентов. Основные виды диагностированных во время артроскопии повреждений передней крестообразной связки и их сочетание с повреждениями других внутрисуставных структур у пациентов основной группы и группы сравнения представлены в таблице (табл. 12). 87 Таблица 12 Основные виды повреждений ПКС и их сочетание с повреждениями менисков и суставного гиалинового хряща Виды повреждений ПКС Вид Частота встречаемости Основная Группа группа сравнения Отрыв от 48 (78,7%) 54 (73,9%) бедренной кости Разрыв протяжении на 12 (19,6%) Отрыв от 1 (1,6%) большеберцовой кости Изолированное 17 (23,3%) Повреждение внутреннего мениска Повреждение наружного мениска Повреждение обоих менисков Повреждение суставного хряща I и II степени 2 (2,7%) повреждение Сочетанные структур Вид ПКС повреждения других Частота встречаемости Основная Группа группа сравнения 37 (60,7%) 44 (60,3%) 11 (18%) 9 (12,3%) 10 (16,4%) 13 (17,8%) 5 (8,2%) 7 (9,6%) диагностировали у 10 (7,5%) пациентов обеих клинических групп. Сочетанное повреждение ПКС и менисков наблюдали в 124 (92,5%) случаях. У 12 (8,9%) пациентов выявили сочетанное с ПКС повреждение суставного гиалинового хряща надколенника, мыщелков бедренной или большеберцовой костей. Таким образом, большую часть пациентов с хронической передней нестабильностью обеих клинических групп составляли мужчины трудоспособного возраста, получившие травму коленного сустава в результате занятий спортом, хирургическое лечение которым было выполнено в срок от 6 месяцев до 1 года. Клинико-инструментальное исследование показало, что по всем основным критериям, а также характеру выявленной внутрисуставной сочетанной патологии, была установлена относительная однородность 88 сформированных клинические основной группы группы имели одно и группы сравнения. принципиальное Указанные отличие – способ формирования бедренного канала при выполнении артроскопической пластики ПКС. 3.5. Результаты хирургического лечения пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава Средний уровень физической активности по шкале Tegner у пациентов 1 и 2 клинических групп до хирургического лечения составлял 4,6 (от 3 до 5). Так, 39 (61,9%) пациентов основной группы имели 5 уровень активности, 18 (28,6%) – 4 уровень, физическая активность 6 (9,5%) пациентов не превышала 3 уровень. В группе сравнения большинство пациентов - 45 (63,4%), также как и в основной группе, имели до операции 5 уровень физической активности по шкале Tegner. Девятнадцать (26,8%) пациентов можно было отнести к 4 уровню, а оставшихся 7 (9,8%) пациентов - к 3 уровню физической активности. Распределение пациентов 1 и 2 групп в зависимости от уровня физической активности перед хирургическим лечением представлено в таблице (табл. 13). Таблица 13 Распределение пациентов 1 и 2 групп в зависимости от уровня физической активности перед хирургическим лечением Физическая активность Уровень 5 Уровень 4 Уровень 3 Итого Основная группа Группа сравнения 39 (61,9%) 18 (28,6%) 6 (9,5%) 61 (100%) 45 (63,4%) 19 (26,8%) 7 (9,8%) 73 (100%) Функциональное состояние коленного сустава у всех пациентов основной группы и группы сравнения оценивали с использованием шкалы объективной 89 оценки IKDC 2000 при физикальном осмотре в предоперационном периоде. Согласно критериям IKDC, полностью удовлетворенных своим коленным суставом пациентов с функциональным состоянием, соответствующим так называемой условной «норме» (А), не было. Состояние 13 (21,3%) коленных суставов у пациентов основной группы и 21 (28,8%) сустава - у пациентов из группы сравнения было «близким к нормальному» (В). У 44 (72,2%) пациентов основной группы, как и у 47 (64,3%) пациентов из группы сравнения коленный сустав имел «значительные изменения» (С). Объективная оценка функции коленного сустава у 4 (6,5%) пациентов основной группы и у 5 (6,9%) пациентов из группы сравнения выявила «выраженную патологию» (D). Результаты объективной оценки по шкале IKDC 2000 пациентов обеих групп перед хирургическим лечением представлены в таблице (табл. 14). Таблица 14 Результаты объективной оценки по шкале IKDC 2000 у пациентов 1 и 2 групп перед хирургическим лечением Уровень оценки А В С D Итого Основная группа 13 (21,3%) 44 (72,2%) 4 (6,5%) 61 (100%) Группа сравнения 21 (28,8%) 47 (64,3%) 5 (6,9%) 73 (100%) Результаты хирургического лечения пациентов оценивали через 12 и 18 месяцев после операции. Оценку ближайших результатов лечения проводили по прошествии 12 месяцев, в период, когда у пациентов, как правило, полностью восстанавливалась функция коленного сустава, сила и тонус мышц нижней конечности, большинство пациентов вернулись к прежнему уровню физической и спортивной активности, трудовой деятельности. К этому же времени завершились основные биологические процессы, связанные с приживлением, реваскуляризацией и ремоделированием аутотрансплантата, 90 восстановлением донорских мест. Оценить ближайшие результаты лечения удалось у 117 (87,3%) пациентов обеих групп. В основной группе (анатомическая пластика) ближайшие результаты были получены у 57 (90,4%) пациентов. В группе сравнения (традиционная чрезбольшеберцовая пластика) оценку ближайших результатов осуществили у 60 (84,5%) пациентов. Результаты лечения в более отдаленные сроки (18 месяцев) были изучены у 114 (85%) пациентов обеих групп: у 54 (85,7%) пациентов основной группы и 56 (78,8%) пациентов из группы сравнения. Распределение пациентов по срокам контрольного осмотра представлено в таблице (табл. 15). Таблица 15 Распределение пациентов 1 и 2 групп по срокам контрольного осмотра в послеоперационном периоде Сроки осмотра Основная группа Группа сравнения 12 месяцев 57 (90,4%) 60 (84,5%) 18 и более месяцев 54 (85,7%) 56 (78,8%) В ближайшем послеоперационном периоде внутрисуставной выпот наблюдали у 3 (5,2%) пациентов основной группы и у 7 (11,6%) пациентов из группы сравнения, причем во всех случаях количество аспирируемой прозрачной синовиальной жидкости не превышало 20-30 мл. В отдаленном периоде незначительный внутрисуставной выпот прослеживали у 1 (1,6%) пациента из группы сравнения, которому была выполнена пункция сустава с аспирацией синовиального содержимого. Ограничение амплитуды движений (6-100 разгибания) в травмированном коленном суставе в предоперационном периоде в последующем подтверждали блокадой поврежденным мениском или длинной культей ПКС у 17 (12,7%) пациентов обеих клинических групп. Дефицит сгибания голени в суставе величиной до 100 в ближайший период после операции определяли в 13 (11,1%) 91 и 6 (5,2%) суставах у пациентов основной группы и группы сравнения соответственно. В более отдаленном периоде количество пациентов с ограничением подвижности в оперированном коленном суставе значительно уменьшилось и составляло в исследуемых группах 3 (5,6%) и 2 (3,6%) наблюдения соответственно. Физикальная и инструментальная оценка капсульно-связочного аппарата оперированного коленного сустава в ближайшем периоде показала, что разница в переднем смещении голени не превышала 1-2 мм у большинства пациентов 49 (85,9%) основной группы и у 32 (53,3%) пациентов из группы сравнения. Различие в переднем смещении величиной 3-5 мм диагностировали у 7 (12,3%) пациентов основной группы и 25 (41,7%) пациентов из группы сравнения, сравнительное переднее смещение голени превышало 5 мм в 1 (1,8%) и 3 (5%) коленных суставах соответственно. При исследовании переднего смещения голени через 18 месяцев после операции различие на стороне оперированного сустава не превышающие 1-2 мм выявляли у 43 (79,6%) пациентов основной группы и у 24 (42,9%) пациентов из группы сравнения. Различие в смещении величиной от 3 до 5 мм определяли в 10 (18,5%) и 26 (46,4%) суставах у пациентов основной группы и группы сравнения соответственно. Наиболее выраженное сравнительное переднее смещение голени (> 5 мм) было установлено у 1 (1,9%) пациента основной и 6 (10,7%) пациентов из группы сравнения. Данный результат считали соответствующим несостоятельности трансплантата ПКС вследствие его разрыва или перерастяжения. Результаты артрометрии пациентов обеих групп с помощью аппарата КТ-1000 в контрольные сроки после хирургического лечения приведены в таблице (табл. 16). 92 Таблица 16 Сравнительное переднее смещение голени в оперированном и нормальном коленных суставах у пациентов 1 и 2 групп в разные сроки после хирургического лечения Разница в переднем смещении голени Клиническая группа 1-2 мм 12 месяцев 18 месяцев Основная группа 49 (85,9%) Группа сравнения 32 (53,3%) Основная группа 43 (79,6%) Группа сравнения 24 (42,9%) 3-5 мм 7 (12,3%) 25 (41,7%) 10 (18,5%) 26 (46,4%) >5 мм 1 (1,8%) 3 (5%) 1 (1,9%) 6 (10,7%) Итого 57 (100%) 60 (100%) 54 (100%) 56 (100%) Примечание. Значимость различий (p> 0,05). Исследование ротационной устойчивости (pivot-shift) оперированного коленного сустава в ближайшем периоде показало, что наружный подвывих голени отсутствовал у большинства пациентов основной группы 45 (78,9%) и у 36 (60%) пациентов из группы сравнения. Плавное соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости обнаружили у 9 (15,8%) пациентов основной группы и у 14 (23,3%) пациентов из группы сравнения, заметный перескок в 2 (3,5%) и в 7 (11,7%) суставах соответственно. Грубое перемещение наружного мыщелка голени кзади диагностировали у 1 (1,8%) пациента 1 группы и у 3 (5%) пациентов 2 группы. При исследовании феномена pivot-shift через 18 месяцев после операции отсутствие ротационного смещения голени на стороне оперированного сустава выявляли у 40 (74%) пациентов основной группы и 26 (46,5%) группы сравнения. Плавное соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости обнаружили у 11 (20,4%) пациентов основной группы и у 18 (32,1%) пациентов из группы сравнения, заметный перескок в 2 (3,7%) и в 6 (10,7%) суставах соответственно. Грубое перемещение наружного мыщелка голени кзади диагностировали у 1 (1,9%) пациента 1 группы и у 6 (10,7%) пациентов 2 93 группы. Результаты теста pivot-shift пациентов обеих групп в контрольные сроки после хирургического лечения приведены в таблице (табл. 17). Таблица 17 Результаты теста pivot-shift пациентов обеих групп в контрольные сроки после хирургического лечения Показатель 12 месяцев 18 месяцев Pivot-shift Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Отрицательный 45 (78,9%) 36 (60%) 40 (74%) 26 (46,5%) + 9 (15,8)% 14 (23,3%) 11 (20,4%) 18 (32,1%) ++ 2 (3,5%) 7 (11,7%) 2 (3,7%) 6 (10,7%) +++ 1 (1,8%) 3 (5%) 1 (1,9%) 6 (10,7%) Итого 57 (100%) 60 (100%) 54 (100%) 56 (100%) Примечание. Значимость различий (p> 0,05). Исследование звуковых феноменов (крепитация) в различных отделах сустава при активных движениях в ближайшем и отдаленном периодах после хирургического лечения показало, что вследствие адекватной стабилизации сустава крепитация во внутреннем или наружном отделах отсутствовала у всех пациентов обеих групп. Однако при тестировании подвижности надколенника в ближайшем периоде выявляли хруст в области нижнего полюса, который не сопровождался болевыми ощущениями у 14 (24,6%) пациентов основной группы и у 18 (33,3%) пациентов из группы сравнения. В более отдаленном периоде частота встречаемости этого симптома незначительно уменьшалась и составляла 9 (16,6%) и 12 (21,4%) наблюдений в основной группе и группе сравнения соответственно. Спустя 1 год после пластики ПКС была проведена оценка болезненности донорских мест. Пальпация нижнего полюса надколенника, который является одним из мест забора аутотрансплантата из связки надколенника с двумя костными блоками, сопровождалась незначительными болевыми ощущениями 94 у 21 (36,8%) пациента основной группы и у 19 (31,6%) пациентов из группы сравнения. В более отдаленном периоде легкую болезненность в переднем отделе сустава определяли только у 7 (12,9%) и 9 (16%) пациентов из основной группы и группы сравнения соответственно. Рентгенологическое исследование коленного сустава после хирургического лечения проводили в сроки 1 год и более. Отсутствие признаков остеоартроза (уровень А) или незначительные изменения (уровень В) на рентгенограммах констатировали у 52 (96,3%) пациента основной группы и у 52 (92,8%) пациентов из группы сравнения. Более выраженные (уровень С) дегенеративно-дистрофические изменения коленного сустава после хирургического лечения определяли в 2 (3,7%) и в 3 (5,4%) наблюдениях за пациентами из основной группы и из группы сравнения. Ухудшение рентгенологической картины (уровень D) у 1 (1,8%) пациента из группы сравнения объясняли прогрессированием гонартроза ввиду последующих высоких нагрузок на коленный сустав и повторяющихся эпизодов неустойчивости. Сравнительная оценка до- и послеоперационных дегенеративно- дистрофических изменений в суставах обеих клинических групп показала, что в 3 (5,6%) суставах основной группы выявили первую стадию остеоартроза (А→В), а в 2 (3,7%) суставах первая стадия остеоартроза прогрессировала во вторую (В→С). Ухудшение рентгенологической симптоматики констатировали в 6 (10,7%) суставах группы сравнения (А→В), в 3 (5,4%) случаях диагностировали остеоартроз второй стадии (В→С), в 1 (1,8%) суставе констатировали третью стадию дегенеративно-дистрофического процесса (С→D). Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование являлось основным неинвазивным способом получения детальной информации о расположении костных каналов и находящихся в них имплантатах, о сращении костных блоков трансплантата и ремоделировании стенок костных каналов 95 вокруг них. Данную процедуру проводили спустя 3-4 месяца после операции у 62 (46,2%) пациентов - 49 (79%) пациентов основной группы и 13 (21%) пациентов из группы сравнения сравнения. КТ-морфометрия морфометрия сагиттальных срезов с использованием использовани метода квадрантов Bernard M., M Hertel P. (1997) показала, что в 49 (100%) исследованиях у пациентов основной группы бедренный канал находился в 7 квадранте (рис. 3.17а). Расположение бедренного канала у пациентов группы сравнения соответствовало 8 квадра квадранту в 11 (84,6%) исследованиях, исследованиях в 2 (15,4%) наблюдениях костный канал в наружном мыщелке бедренной кости занимал пограничное положение с 4 квадрантом (рис. 3.17б). а б Рис. 3.17. КТ-морфометрия морфометрия сагиттальных срезов с использованием метода квадрантов Bernard M., M Hertel P. (1997): а – расположение бедренного канала при анатомической пластике ПКС; б – расположение бедренного канала при чрезбольшеберцовой (традиционной) (традиционной пластике ПКС Пространственное представление о локализации бедренного канала в наружном мыщелке бедренной кости получали путем компьютерно- томографического сканирования данной области во фронтальной плоскости. Оценка фронтальных сканов с использованием в качестве ориентира стрелки часового циферблата позволила установить, что в основной группе пациентов направление бедренного канала соответствовало положению между 930 и 1000 96 часами для правого сустава и 1400 и 1430 часами - для левого коленного сустава (рис. 3.18а). У пациентов из группы сравнения костный канал занимал положение между 1100 и 1300 часами для правого и левого суставов соответственно (рис. рис. 3.18б). 3.18 а б Рис. 3.18. КТ-морфометрия морфометрия фронтальных срезов с использованием методики часового циферблата: а – расположение бедренного канала при анатомической пластике ПКС; б – при чрезбольшеберцовой (традиционной традиционной) пластике ПКС Магнитно-резонансную резонансную томографию оперированного коленного сустава выполняли с целью контроля за состоянием трансплантата ПКС в сроки 6-12 месяцев после операции у 15 (24,6%) пациентов основной группы и у 9 (12,3%) пациентов из группы сравнения (рис. 3.19). 97 а б Рис. 3.19. Магнитно-резонансная томография коленного сустава (контроль через 6-12 месяцев): а – вид аутотрансплантата в сагиттальной проекции; б – вид аутотрансплантата в коронарной проекции МРТ-признаки, описывающие состояние трансплантата в отдельные периоды его перестройки, выявляли при изучении сагиттальных и коронарных проекций Анализ контрольных томограмм показал, что у 15 (24,6%) пациентов основной группы и у 9 (12,3%) пациентов из группы сравнения имело место оптимальное течение процессов реваскуляризации и ремоделирования. Аутотрансплантат имел однородную непрерывную структуру и равномерное синовиальное покрытие, а также отсутствовали признаки его повреждения (повышение интенсивности сигнала в Т2-режиме). Показатель функционального теста (прыжок на одной ноге, % к контрлатеральной конечности) у пациентов основной группы имел тенденцию к улучшению в ближайший период после операции по сравнению с дооперационным уровнем. У большинства обследуемых (33, 57,9%) он соответствовал «норме» или оказался «близким к норме» (22, 38,6%). «Значительные изменения» в показателе функционального теста выявляли у 2 (3,5%) пациентов. Выполнение прыжка на одной ноге пациентами из группы 98 сравнения в те же сроки после операции характеризовалось более скромными результатами – «норма» у 27 (45%) пациентов, «близко к норме» - у 26 (43,2%), «значительные изменения» - у 6 (10%), «грубая патология» - у 1 (1,8%) пациента. Отдаленные результаты функциональной пробы у пациентов основной группы и группы сравнения практически не изменились. Прыжковый тест на уровне «норма» констатировали у 34 (63%) пациента, «близко к норме» – у 18 (33,3%), «значительные нарушения» - у 2 (3,7%) пациентов из основной группы. Уровень результатов теста у пациентов из группы сравнения соответствовал «норме» в 27 (48,2%) наблюдениях, оказался «близким к норме» в 21 (37,5%) характеризовался «значительными изменениями» или «грубой патологией» - в 7 (12,5%) и в 1 (1,8%) наблюдениях соответственно. Результаты прыжкового теста пациентов основной группы и группы сравнения в контрольные сроки после хирургического лечения приведены в таблице (табл. 18). Таблица 18 Результаты прыжкового теста пациентов основной группы и группы сравнения в контрольные сроки после хирургического лечения Показатель 12 месяцев 18 месяцев Прыжок (%) Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения А (≥90%) 33 (57,9%) 27 (45%) 34 (63%) 27 (48,2%) В (89-75%) 22 (38,6)% 26 (43,2%) 18 (33,3%) 21 (37,5%) С (75-50%) 2 (3,5%) 6 (10%) 2 (3,7%) 7 (12,5%) D (˂50%) - 1 (1,8%) - 1 (1,8%) Итого 57 (100%) 60 (100%) 54 (100%) 56 (100%) Примечание. Значимость различий (p> 0,05). 99 Окончательная оценка по шкале IKDC свидетельствовала о приближении функционального состояния коленных суставов у 56 (98,2%) пациентов основной группы и 57 (95%) пациентов из группы сравнения к «нормальному» или «близкому к норме» уровню (А, В) через 12 месяцев после операции. В более отдаленный период времени 53 (98,1%) пациента из основной группы сохранили достигнутый ранее функциональный уровень. Напротив, в группе сравнения была отмечена некоторая отрицательная динамика, касающаяся представительства пациентов в группах А и В. Количество пациентов, функциональное состояние суставов которых относили к «нормальному» или «близкому к норме» уменьшилось до 50 (89,3%). В целом же, общее количество пациентов обеих групп, с «нормальной» или «близкой к норме» функцией коленного сустава на уровнях А и В по шкале IKDC 2000 возросло после хирургического лечения по сравнению с предоперационным состоянием на 71,2% в ближайшем и на 65% - в отдаленном периодах. В свою очередь количество коленных суставов, состояние которых до операции оценивали как «значительные изменения» (С) и «выраженная патология» (Д) у 48 (78,7%) пациентов из основной группы и у 52 (71,2%) пациентов из группы сравнения, уменьшилось через 12 месяцев после операции до 1 (1,8%) и 3 (5%) соответственно. В отдаленном периоде этот показатель составил 1 (1,9%) и 6 (10,7%) наблюдений. Изучение уровня физической активности по шкале Tegner Y. в послеоперационном периоде продемонстрировало, что 36 (66,6%) пациентов основной группы и 39 (69,6%) пациентов из группы сравнения сумели повысить его по отношению к соответствующим дооперационным показателям. По прошествии 12 месяцев большинство пациентов основной группы были отнесены к 5 (26,3%) и 6 (47,4%) уровням физической активности, равно как и пациенты из группы сравнения - 5 уровень достигли 35%, а 6 уровень 40% обследуемых. 100 Спустя 18 месяцев и более после пластики ПКС у 9 (16,7%) пациентов основной группы и у 3 (5,3%) физическая активность возросла до 7 уровня. Снижение физической активности до 2 уровня у 1 (1,8%) пациента из группы сравнения как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения объясняли прогрессированием гонартроза. В целом же 48 (88,9%) пациентов основной группы и 45 (80,4%) пациентов из группы сравнения смогли вернуться к прежнему уровню, который характеризовал их физическую активность до получения травмы коленного сустава. Распределение пациентов обеих клинических групп в зависимости от уровня физической активности в послеоперационном периоде представлено в таблице (табл. 19). Таблица 19 Уровень физической активности у пациентов 1 и 2 групп в разные сроки после операции Физическая активность Период до получения травмы Основная Группа группа сравнения Ближайший период Отдаленный период Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Уровень 7 11(18%) 12(16,4%) 3(5,3%) - 9(16,7%) 3(5,3%) Уровень 6 19(31,2%) 25(34,3%) 24(42,1%) 24(40%) 18(33,3%) 20(35,8%) Уровень 5 17(27,9%) 16(21,9%) 15(26,3%) 21(35%) 16(29,6%) 19(33,9%) Уровень 4 11(18%) 15(20,6%) 10(17,5%) 12(20%) 9(16,7%) 11(19,6%) Уровень 3 3(4,9%) 5(6,8%) 5(8,8%) 2(3,3%) 2(3,7%) 2(3,6%) Уровень 2 - - - 1(1,7%) - 1(1,8%) Итого 61 73 57 60 54 56 Примечание. Значимость различий (p> 0,05). В целом 48 (88,9%) пациентов основной группы и 45 (80,4%) пациентов из группы сравнения смогли вернуться к прежнему уровню физической активности. 101 3.6 Ошибки и осложнения, отмеченные при артроскопической пластике ПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» В ходе лечения пациентов 1 и 2 клинических групп мы наблюдали следующие осложнения: ограничение амплитуды движений в коленном суставе, травматический разрыв трансплантата реконструированной ПКС, отрывной перелом нижнего полюса надколенника, венозный тромбоз. Количество осложнений в основной группе составило 2 (3,3%), в группе сравнения – 3 (4,1%). У пациентки П., 19 лет из группы сравнения произошел травматический разрыв аутотрансплантата реконструированной 4 года назад ПКС. Полученное осложнение объясняли нарушением реабилитационного протокола и ранним началом занятиями спортом (спустя 3 месяца после операции). Через 10 месяцев пациентке П. была выполнена артроскопия коленного сустава, во время которой верифицировали разрыв трансплантата, и ревизионная пластика ПКС сухожилиями полусухожильной и нежной мышц анатомическим способом. Пациентка была исключена из исследования. Во втором наблюдении пациент К., 17 лет из основной группы обратился через 5 месяцев после операции с жалобами на болезненность, ограничение разгибания и выраженную отечность коленного сустава после сильного удара по футбольному мячу. Проведенное рентгенологическое исследование подтвердило клиническое предположение о наличии отрывного перелома надколенника. В срочном порядке пациенту С. была выполнена рефиксация отрывного перелома нижнего полюса надколенника с помощью компрессирующих винтов. Иммобилизация коленного сустава продолжалась в течение 6 недель. В результате последующего реабилитационного лечения в течение 3 месяцев удалось восстановить полную амплитуду движений в коленном суставе. Отдаленный результат был оценен как хороший. 102 Стойкое ограничение сгибательных движений в оперированном коленном суставе отмечали у 2 пациентов (пациентка В., 29 лет, пациент С., 24 лет), отнесенных к 1 и 2 клиническим группам. Отсутствие положительной динамики в восстановлении подвижности сустава, несмотря на регулярные занятия лечебной физической физиотерапевтических процедур, культурой явилось и использование показанием для ревизионной артроскопии. Во время проведения последней у пациентки В. и пациента С. через 16 и 24 недели после пластики ПКС, соответственно, обнаружили разрастание рубцовой ткани в наднадколенниковом завороте, что потребовало выполнения артроскопического артролиза. Последующее реабилитационное лечение оказалось успешным и отдаленный результат у обоих пациентов оценивали как хороший. В одном клиническом наблюдении у пациента Б., 27 лет из основной группы ранний послеоперационный период осложнился тромбозом глубоких вен голени оперированной конечности. Данная ситуация потребовала назначения антикоагулянтной терапии в лечебной дозе и проведения иммобилизации коленного сустава в течение нескольких недель. После купирования клинических проявлений тромбоза и подтвержденного с помощью ультразвукового ангиосканирования восстановления проходимости вен нижней конечности была полностью выполнена программа реабилитационного лечения. Клинический результат в отдаленный период наблюдения оценили как хороший. В современной наблюдавшиеся у аутотрансплантатом литературе пациентов из связки представлены после и другие артроскопической надколенника осложнения, пластики ПКС «кость-сухожилие-кость»: переломы надколенника, миграция интерферентных винтов, перелом задней стенки бедренного канала, сужение межмыщелковой ямки бедренной кости и др. Однако описанных осложнений в настоящем исследовании мы не встречали. 103 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают, что развитие посттравматической нестабильности коленного сустава возникает не только при сочетанных повреждениях крестообразных связок, но и при изолированном повреждении ПКС [Котельников Г.П. с соавт., Миронов С.П. с соавт., 1999; Гиршин С.Г. с соавт., 2007; Muller W., 1983; Fu F.H. et al., 1994; Feagin J.A. et al., 1996; Acevedo R.J. et al., 2014; de Rezende M.U. et al., 2014; Mall N.A. et al., 2014]. Существующие методы хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава направлены на механическое восстановление стабилизирующей функции ПКС и заключаются в замещении поврежденной связки различными разнообразных фиксирующих трансплантатами устройств. с применением Последующая реабилитация направлена на активизацию деятельности вторичных стабилизаторов коленного сустава с целью компенсации развившейся нестабильности и уменьшения механической нагрузки на трансплантат ПКС. Однако по сведениям ряда зарубежных авторов, у 16-25% пациентов, несмотря на выполненную реконструкцию ПКС и полноценную реабилитацию, остаются различные субъективные и объективные проявления неустойчивости коленного сустава [Noyes F.R. et al., 1983; Dye S.F., 1996; Aveni O.R. et al., 2012; Ohkawa S. et al., 2012; Ahlden M. et al., 2013; Lopomo N. et al., 2014]. Это состояние получило определение резидуальной нестабильности [Fu F.H. et al., 1994; Amis A. et al., 1998; Ferretti A. et al., 2014]. Основной причиной рецидива нестабильности коленного сустава, как свидетельствуют результаты крупных клинических исследований и систематических обзоров, является некорректное интраоперационное формирование каналов в мыщелках бедренной и большеберцовой костей и, как следствие, расположение трансплантата ПКС с нарушением его функциональных свойств [Zavras T.D. et al., 2001; Colvin A.C. et al., 2009; Marchant B.G. et al., 2010; Hosseini A. et al., 2012; Lind M. et al., 2012; 104 Valis P. et al., 2014]. Особое внимание при этом уделяется формированию бедренной области прикрепления трансплантата ПКС, в ходе которого допускается наибольшее количество ошибок, а даже небольшие отклонения приводят к частичной или полной последующей потере функции реконструированной связки [Trojani C. et al., 2011; Shafizadeh S. et al., 2014]. В известных исследовательских работах бедренное прикрепление ПКС в положении разгибания коленного сустава описывается как сегмент круга с прямой передней и выпуклой задней стороной, расположенный в косовертикальном направлении на задней части внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости [Heming J.F. et al., 2007; Edwards A. et al., 2008; Maqhaddom A.B. et al., 2013; Iriuchishima T. et al., 2014]. Угол между анатомической осью кости и областью прикрепления ПКС варьирует от 120 до 370 [Edwards A. et al., 2008]. При сгибании коленного сустава на 900 бедренное прикрепление ПКС меняет свое положение от косо-вертикального на почти горизонтальное [Amis A. et al., 1991]. В исследованиях свежезамороженных коленных суставов описана достаточно широкая вариация не только формы, но и размеров бедренного прикрепления ПКС. Средняя длина его составляет 14 мм (8-18 мм), а ширина - 7 мм (6-10 мм) [Girgis F.G. et al., 1975; Ferretti M. et al., 2007; Edwards A. et al., 2008; Kopf S. et al., 2011; Iriuchishima T. et al., 2014]. Результаты, полученные в анатомической части нашего исследования, подтвердили в целом вышеизложенные факты и несколько расширили и детализировали имеющиеся сведения об инсерционной анатомии ПКС, придав им хирургическую направленность. Анатомическое исследование 6 свежезамороженных препаратов коленных суставов показало, что после дезинсерции передневнутреннего и задненаружного пучков очертание области прикрепления ПКС во всех случаях принимает овальную форму и занимает, практически, всю нижнюю половину внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, незначительно распространяясь на крышу межмыщелковой ямки. 105 Выполненные с помощью электронного штангенциркуля измерения показали, что средняя длина области прикрепления ПКС составляла 18,57±2,3 мм, ширина – 13,5±0,97 мм, а средняя площадь – 112±13 мм2. При этом зона прикрепления передневнутреннего пучка связки имела среднюю длину 9,9±1,4 мм, ширину 10,1±0,67 мм, площадь 79,4±15,7 мм2. Меньший по диаметру задненаружный пучок прикреплялся на средней площади 68,8±9,8 мм2, имея длину 8,6±0,72 мм, ширину 10,1±0,77 мм. Форма зоны прикрепления передневнутреннего пучка, как и задненаружного, приближалась к овальной. Знания особенностей анатомического строения области бедренного прикрепления ПКС, как известно, не всегда позволяет легко экстраполировать их в реальную клиническую ситуацию. В случае острого повреждения ПКС оставшиеся части разорванной связки помогают при артроскопии визуализировать области бедренного прикрепления и корректно сформировать костный тоннель. При застарелых повреждениях это становится сделать достаточно сложно в связи с лизисом оставшихся частей ПКС и фиброзным процессом в области межмыщелковой ямки. В таких случаях на помощь могут прийти некоторые костные ориентиры, выполняющие роль референтных структур. Небольшой костный гребешок, расположенный вблизи места прикрепления ПКС, был впервые описан Clancy W.G. и назван краем резидента [Hutchinson M.R. et al., 2003]. В недалеком прошлом в некоторых рекомендациях по формированию бедренного костного канала с направителем, устанавливаемым в «over the top position», внимание начинающих хирургов обращалось на этот костный гребешок, который можно было принять за задний край бедренного мыщелка. Проведение направляющей спицы через край резидента и формирование в этом месте области прикрепления ПКС считалось технической ошибкой, а костный выступ предпочитали сглаживать во время пластики межмыщелковой ямки. 106 Название «латеральный межмыщелковый край» для описанного Clancy W.G. костного образования было дано Ferretti M. et al. (2007), обнаружившими его не только у взрослых людей, но и у эмбрионов. После сообщения Clancy W.G. межмыщелковому краю уделялось внимание и в ряде других анатомических исследований. Так Farrow L.D. et al. (2007), изучив морфологию межмыщелковой ямки в 200 бедренных костях, обнаружили ЛМК в 194 из них, что составило 97% от общего количества препаратов. В работе Hutchinson M.R. et al. (2003) сообщалось о том, что ЛМК был представлен в 90% анатомически изученных коленных суставов. В исследовании с помощью высокоразрешающей компьютерной томографии Purnell M.L. et al. (2008) пришли к заключению, что межмыщелковый край в положении разгибания коленного сустава образует переднюю границу области прикрепления ПКС. По данным Amis A.A. et al. (1991), волокна ПКС никогда не прослеживаются впереди ЛМК. Латеральный межмыщелковый край Shino K. et al. (2010) артроскопически идентифицировали у всех 38 пациентов с застарелыми разрывами ПКС. В положении разгибания голени он находился на 7-10 мм кпереди от заднего края суставного хряща наружного мыщелка бедренной кости. У остальных 12 пациентов с острыми и подострыми повреждениями ПКС межмыщелковый край обнаруживался в той же позиции, но перед остатками культи связки. Shino K. et al. пришли к заключению о том, что при артроскопии из передневнутреннего доступа и поверхностной обработки наружной стенки межмыщелковой ямки радиочастотным электродом, ЛМК может быть обнаружен в 100% случаев. В нашем исследовании, включающем 57 бедренных костей, наличие ЛМК было установлено в 91% случаев, причем в 84% край хорошо визуализировался без дополнительного увеличения. Близкое же к артроскопическому, четырехкратное увеличение позволяло выявить ЛМК еще в 7% препаратах. Достаточность указанного увеличения для выявления межмыщелкового края 107 нашло подтверждение в исследовании van Eck C.F. et al. (2010), выполнявшим артроскопию у 35 пациентов с хроническим повреждением ПКС (более 1 года после травмы) и 25 пациентов с подострыми повреждениями связки (менее полугода после травмы). Латеральный межмыщелковый край был идентифицирован у 88% пациентов с подострыми повреждениями и 88% пациентов с хронической патологией, причем, в 20% и 24%, соответственно, ЛМК представлялся невыраженным. Несмотря на отсутствие существенной разницы в результатах обеих групп, предположение о том, что при застарелых повреждениях ПКС межмыщелковый край может частично уменьшаться в размерах или, даже исчезать, не было лишено оснований. Ведь сама анатомическая локализация ЛМК иллюстрирует известный закон Wolf, согласно которому формирование костного выступа - ЛМК происходит под влиянием наибольших нагрузок, возникающих по краю области прикрепления волокон крестообразной связки [Fu F.H. et al., 2007]. Соответственно, значительные по объему и интенсивности нагрузки на ПКС у молодых и физически активных индивидов могут способствовать более четкой выраженности ЛМК. Напротив, процесс обратного костного ремоделирования, например, после повреждения ПКС или вследствие естественного возрастного уменьшения уровня физической активности, продолжается, по-видимому, не один год. Поэтому существенной разницы по признаку выраженности ЛМК у пациентов с острыми и подострыми повреждениями ПКС в описанном выше исследовании van Eck C.F. et al. отмечено не было. В большинстве исследований ЛМК представлен как образование, имеющее форму гребешка и располагающееся на внутренней стенке наружного мыщелка бедренной кости, следуя сверху вниз при разгибании и спереди назад - при сгибании коленного сустава до 900 [Hutchinson M.R. et al., 2003; Ferretti M. et al., 2007; Fu F.H. et al., 2007; Purnell M.L. et al., 2008]. Результаты нашего исследования не стали оригинальными в этом отношении, однако кроме типичной линейной формы ЛМК, которую удалось верифицировать в 108 большинстве (69,2%) бедренных костей, в 1/3 препаратов была отмечена полукруглая форма костного выступа. Существование вариативной анатомии ЛМК, предполагающее некоторые особенности строения бедренного прикрепления ПКС, может быть связано с индивидуальным нормальным развитием сустава, дисплазией, функциональными нагрузками или другими факторами. Средняя длина ЛМК в нашем исследовании составляла 15,4±0,46 мм (6,15-22,1 мм), а расстояние от его середины до нижней суставной поверхности мыщелка – 10,9±0,28 мм (8,7-13,1 мм). Довольно близкие результаты измерений на 2D компьютерных томограммах были получены несколько ранее Shino K. et al. (2010). Средняя длина межмыщелкового края в их исследовании составляла 18,8 (16,1–21,6 мм), а расстояние до заднего края наружного мыщелка бедренной кости (в положение разгибания сустава) - 9,3 мм (7,7-10,8 мм). С учетом этих результатов, предложение Shino K. et al. (2010) о формировании при пластике ПКС не круглого, а прямоугольного костного канала имеет определенные основания. Во всяком случае, рекомендуемая Fu F.H. et al. (2009) точная пред - и интраоперационная оценка с измерением расстояния от ЛМК до суставной поверхности и учет этих данных при выборе одно- или двухканальной методики анатомической пластики ПКС, диаметра костных каналов представляется весьма реалистичным. В 2007 году Ferretti M. et al. (2007) впервые описали дополнительный костный выступ на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, располагающийся перпендикулярно к ЛМК и отделяющий передневнутренний и задненаружный пучки ПКС. Авторы назвали его латеральным бифуркационным краем (ЛБК). Согласно отдельным анатомическим исследованиям, бифуркационный край относится к неприметным структурам и его присутствие нередко вызывает сомнения [Fu F.H. et al., 2007]. Иногда ЛБК в предполагаемом месте можно лишь слегка ощутить под пальцами, проведя их по внутренней поверхности 109 наружного мыщелка бедренной кости. Например, Zigler C.G. et al. (2011) удалось увидеть и пропальпировать ЛБК только в 1 коленном суставе из 12 до удаления мягких тканей наружной стенки межмыщелковой ямки. Но после этой манипуляции край определялся во всех образцах. На препаратах бедренных костей в том же исследовании ЛБК был идентифицирован в 12 (85,7%) из 14 случаев. Во время артроскопии коленного сустава van Eck C.F. et al. (2010) подтвердили наличие ЛБК у 48% пациентов с острыми и подострыми повреждениями ПКС. В 22% исследований бифуркационный край выглядел неопределенно, а в 30% случаев полностью отсутствовал. Из 49% препаратов бедренных костей, на которых мы определяли ЛБК, в 43% потребовалось увеличение внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Вполне возможно, что сомнения, связанные с верификацией бифуркационного края были связаны с маленьким размером образования протяженностью от 2,06 до 8,4 мм (3,95±0,26 мм), а также с несколькими разновидностями его анатомической формы. Если привычная для интерпретации прямая форма наблюдалась в 53,6% мыщелков, то в 46,4% ЛБК имел форму бугорка. В этом отношении наши результаты оказались созвучными с данными Zigler C.G. et al. (2011), которые указали на присутствие между двумя пучками ПКС скорее не края, а «бифуркационного выступа». Средняя длина ЛБК в этом исследовании составляла 11,6 мм. Расположение бифуркационного края ниже и почти под прямым углом к середине ЛМК также позволяло более уверенно судить о наличии образования, независимо от его анатомической формы. Кроме того, на препаратах бедренных костей ЛБК, подтверждая свое название, разделял плавный переход от одной немного вогнутой площадки с утолщенным кортикальным слоем к другой, несколько приподнятой в виде плато – места прикрепления задненаружного и передневнутреннего пучков ПКС. 110 В своей работе Bird J. et al. (2011) отметили достаточно высокую информативность 3D компьютерной томографии при контроле расположения бедренного тоннеля относительно центра области прикрепления ПКС на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Проведенное в нашем исследовании свежезамороженных препаратов компьютерное сканирование коленных суставов и трехмерная реконструкция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости также подтвердило предоперационного полученные при возможность планирования анатомическом использования и этого последующего исследовании метода контроля. референтных для Данные, структур межмыщелковой ямки мацерированных и свежезамороженных препаратов бедренных костей – ЛМК и ЛБК, соотносились с результатами компьютерной томографии. При выполнении артроскопии наличие ЛМК было установлено у 48 (92%) пациентов клинической группы. В большинстве коленных суставов (94%) «край резидента» определялся довольно легко, но в 6% наблюдений он был выражен слабо. Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с данными C.F. van Eck et al. (2010), которые методом артроскопии идентифицировали ЛМК у 88% пациентов с подострыми повреждениями и 88% – с хронической патологией. В 20% и 24% суставов, соответственно, «край резидента» представлялся авторам малозаметным. С наибольшей частотой ЛМК мы встречали у лиц мужского пола с хорошим физическим развитием или у спортсменов, в то время как у женщин его наблюдали несколько реже. Это подтверждало гипотезу, выдвинутую F.H. Fu et al. (2007), согласно которой формирование костных выступов межмыщелковой ямки происходит под влиянием наибольших нагрузок, возникающих по краю области прикрепления волокон крестообразной связки [Fu F.H. et al., 2007]. 111 Верифицированный артроскопически «край резидента» в 37 (78%) случаях имел линейную форму гребешка и направлялся спереди назад при сгибании коленного сустава до 90º. Полукруглую форму определяли гораздо реже (22%), но знание о таком возможном варианте строения ЛМК не затрудняло ориентации. Как и в некоторых известных анатомических исследованиях, ЛБК во время артроскопий выявляли реже (25 суставов, 48%), чем «край резидента». В большинстве этих случаев ЛБК имел линейную форму (61%), почти под прямым углом пересекал середину ЛМК, разделяя расположенную ниже его область прикрепления ПКС на две площадки – места прикрепления передневнутреннего и задненаружного пучков связки. В 39% суставов ЛБК был представлен бугорком и поэтому казался менее заметным. В целом, сравнение частоты артроскопической верификации ЛМК и ЛБК и определения данной структуры на анатомических препаратах показало совсем незначительные различия в результатах. Это красноречиво свидетельствовало о том, что если данные структуры имеются в межмыщелковой ямке, то они должны быть обнаружены артроскопически после поверхностного дебридмента внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. В современной хирургической технике существует несколько методик определения центра формирования бедренного тоннеля при выполнении анатомической пластики ПКС с очевидной тенденцией к одновременному использованию как минимум двух из них: по оставшимся частям поврежденной связки, инструментальный, рентгенографический, навигационный. Пожалуй, самым распространенным способом интраоперационной оценки корректности формирования бедренного тоннеля считается ориентация направляющей спицы относительно циферблата часов, спроецированного по центру межмыщелковой ямки. Показатели, полученные этим способом, наиболее точны при рентгенографии в ортопозиции с нагрузкой на ногу и сгибании коленного сустава до 45º, что трудно воспроизвести и оценить с 112 точностью до 10 минут во время проведения операции [Bedi A. et al., 2010]. Тем не менее, расположение спицы Киршнера по наружной поверхности коленного сустава по отношению к виртуальному циферблату многие хирурги считают, может быть, не самым точным, но очень удобным в работе ориентиром. В наших наблюдениях, как и в некоторых других исследованиях, спица Киршнера, проецируясь на циферблат, располагалась между 930 и 1000 часами для правого сустава и 1400 и 1430 часами для левого сустава. Место её выхода через кожу в большей степени приближалось к суставной щели по сравнению с таковым при выполнении чрезбольшеберцовой пластики. Использование референтных структур межмыщелковой ямки – ЛМК и ЛБК – рассматривается как весьма перспективный способ более точного сопоставления центров бедренного прикрепления ПКС и формируемого тоннеля для трансплантата связки, в том числе при работе с 3D навигационными системами [Лисицын М.П. с соавт., 2010; Ziegler C.G. et al., 2011; Marqier J. et al., 2014]. Топография бедренного тоннеля, ориентированного на основании расположения референтных структур, в клинических условиях изучена еще недостаточно, но, очевидно, отличается от его ориентации при чрезбольшеберцовой пластике ПКС. Рентгенографическая оценка топографии бедренного тоннеля в силу своей простоты и воспроизводимости относится к наиболее распространенным методам, хотя в ряде случаев на точность определения оказывают влияние небольшие отклонения от нейтрального ротационного положения конечности, несоответствие режима аппарата и плотности костной ткани [Behrend H. et al., 2006; Yamazaki J. et al., 2011]. Возможности КТ способны нивелировать некоторые ошибки плоскостной рентгенографии, но использование её в качестве рутинного метода ограничивают излишняя лучевая нагрузка на пациента и более высокая стоимость процедуры [Pascual-Garrido C. et al., 2013]. 113 В нашем исследовании применялись оба метода, причем КТ- морфометрию выполняли 12 пациентам с полным восстановлением функции коленного сустава и разницей в переднем смещении голени, не превышающим 3 мм, что при прочих благоприятных условиях могло свидетельствовать в пользу корректного расположения трансплантата. Наклон оси бедренного тоннеля во фронтальной плоскости при анатомической пластике составлял в среднем 50º±6º. При традиционной пластике, по данным литературы, ось располагается более вертикально – до 55–60º [Illingworth K.D. et al., 2011; Pascual-Garrido C. et al., 2013]. Затруднительное увеличение горизонтального наклона тоннеля дополнительного при нижнего транстибиальной технике передневнутреннего обеспечивалось доступа, что из несколько укорачивало костный тоннель. Однако при сгибании голени до 120° средняя длина его в наших наблюдениях составляла 30 мм, что было вполне достаточно для проведения трансплантата и стабильной его фиксации интерферентным винтом. Сагиттальный наклон оси бедренного тоннеля по отношению к анатомической оси бедренной кости подтверждал обратную зависимость этого показателя от длины костного тоннеля. Среднее значение сагиттального наклона при анатомической пластике составляло 59°±12° и оказалось близким к результатам, полученным в исследованиях J. Dargel et al. (2009) и Y. Xu et al. (2011). КТ-морфометрия с использованием метода квадрантов M. Bernard и P. Hertel et al. (1997) показала, что центр бедренного тоннеля, сформированного с учетом референтных структур межмыщелковой ямки, располагался вдоль линии Blumensaat на расстоянии, соответствующем 27,8% её длины. Полученные нами данные вполне согласовались с результатами, приведенными в исследовании C. Topliss et al. (2001), согласно которым центр тоннеля при анатомической однопучковой реконструкции ПКС был смещен на 25±7%, тогда как при чрезбольшеберцовой технике он занимал 35,4±15% длины линии Blumensaat и находился несколько кпереди. 114 Удаленность центра тоннеля от линии Blumensaat в нашем исследовании составляла 44,6%. Напротив, традиционно сформированный центр тоннеля, по данным C.F. van Eck et al. (2010), в большинстве случаев располагался даже несколько кпереди от линии Blumensaat, поэтому его удаленность имела отрицательное значение: -2,7%±19,4%. По отношению к квадрантам M. Bernard, P. Hertel et al. (1997) центры анатомических тоннелей однопучковой связки занимали VII квадрант, сосредоточиваясь ближе к задненижнему краю, в то время как при традиционной пластике они стремились расположиться в квадранте VIII. В последние несколько десятилетий многие ортопеды активно используют хирургическую технику чрезбольшеберцовой артроскопической пластики ПКС, получившую свое название по особенности формирования области прикрепления трансплантата ПКС на наружном мыщелке бедренной кости. Эта техника остается наиболее популярной и даже считается традиционной. Первоначально сформированный тоннель в большеберцовой кости в последующем предопределяет выбор бедренного места прикрепления новой связки. Расположение трансплантата при этой хирургической технике наиболее часто оказывается таковым, что на большеберцовой кости он берет начало в области задненаружного пучка, а на бедренной - располагается в месте прикрепления передневнутреннего пучка связки. В итоге трансплантат приобретает атипичную пространственную ориентацию, соосную с относительно вертикально сформированным бедренным тоннелем, что нередко приводит к его соударению с внутренним краем и сводом межмыщелковой ямки [Takahashi T. et al., 2009; Iriuchishima T. et al., 2013; Fu F.H. et al., 2014]. Согласно проведенным исследованиям, такая ориентация трансплантата оказывается менее оправданной с точки зрения биомеханики, чем точное повторение анатомической позиции для новой связки, состоящей как из одного, так и из двух пучков [Zantop T. et al., 2008; Steiner M.E. et al., 2009; Voos J.E. et al., 2010]. 115 Ближайшие и даже среднесрочные клинические результаты традиционной пластики ПКС, в оценке которых, прежде всего, уделялось внимание уменьшению расслабленности капсульно-связочного аппарата и проявлений передней нестабильности, были достаточно хороши и могли ввести в заблуждение в отношении эффективности метода: передняя устойчивость коленного сустава в значительной степени улучшалась, а среди пациентов со средним уровнем физической активности удавалось получить более 85% положительных результатов лечения [Sajovic M. et al., 2006; Bunchner M. et al., 2007; van der Hart C. et al., 2008; van Eck C. et al., 2011; Wang H. et al., 2013; Hofbauer M. et al., 2014]. Но сохраняющиеся нарушения нормальной кинематики сустава таили в себе риск развития дегенеративных изменений, а в группах пациентов с высокими функциональными требованиями проявлялись ранними симптомами гонартроза [Gillquist J. et al., 1999; Li R.T. et al., 2011; Struewer J. et al., 2012; Ajuied A. et al., 2014]. В отличие от традиционной техники, анатомическая пластика предполагает восстановление индивидуальных особенностей прикрепления трансплантата, использует в качестве указателей оставшиеся части поврежденной связки, референтные образования межмыщелковой ямки, и основывается на принципе независимого формирования тоннелей в большеберцовой и бедренной костях. Анатомическая пластика ПКС позволяет лучше восстанавливать контроль за передней и ротационной устойчивостью, по сравнению с традиционным способом. Но не менее важным для предотвращения дегенеративных изменений представляется тот факт, что анатомическая пластика приближает нарушенную кинематику нестабильного коленного сустава к нормальной. В последнем исследовании Iriuchishima T. et al. (2012) было показано, что анатомическая двухпучковая пластика ПКС полностью восстанавливает нормальное перекатывание мыщелков бедренной кости при активном сгибании голени в суставе. 116 Слабой стороной однопучковой пластики ПКС остается невозможность воспроизведения истинных размеров областей прикрепления на бедренной и большеберцовой кости. Учитывая значительную их вариабельность, в среднем от 9 до 18 мм при площади – от 115-230 мм2, трансплантат диаметром 9 мм способен возместить только около 33% естественной области прикрепления и 50% изометрического профиля нормальной ПКС [Kopf S. et al., 2009; Robinson J. et al., 2009]. За счет использования двух пучков удается в значительной степени приблизить к норме площадь областей прикрепления новой связки, но технически это становится невыполнимым тогда, когда естественная область прикрепления имеет размер меньше 14-16 мм, а ширина межмыщелковой ямки бедренной кости в самом широком месте менее 12 мм. Расширение показаний для использования двухпучковой пластики ПКС ограничивается также определенной сложностью выполнения операции и связанным с ней более высоким риском осложнений, а также техническими трудностями ревизионных вмешательств. Поэтому однопучковая пластика в ближайшие годы, по прежнему, будет занимать свою нишу среди современных способов реконструкции ПКС, но выполняться с учетом анатомических требований [van Eck C. F. et al., 2010; Hussein M. et al., 2012; Xu Y. et al., 2014]. В клинической части нашего исследовании была проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с хронической передней нестабильностью коленного сустава с использованием традиционной чрезбольшеберцовой и анатомической техники реконструкции ПКС. Проспективное нерандомизированное клиническое исследование с историческим контролем основывалось на анализе результатов хирургического лечения 134 пациентов с застарелым повреждением передней крестообразной связки и хронической передней нестабильностью коленного сустава, разделенных на две группы – основную (61 пациент) и группу сравнения (73 пациента). В исследование со сроком наблюдения 24 месяца (от 9 до 24 117 месяцев), были включены 116 пациентов мужского и 18 – женского пола в возрасте от 16 до 56 лет. Сравнение между собой основных физиологических и клинических параметров, в том числе состояния коленного сустава до начала лечения показало достаточную однородность наблюдений в обеих группах пациентов. Так, в обеих клинических группах преобладали мужчины в возрасте от 20 до 29 лет, сроки выполнения операции приближались к 12 месяцам, наиболее типичным механизмом травмы являлся ротационно-сгибательный с отведением голени – 101 (75,4%), пациентов, получивших травму в результате занятий спортом, было 70 (52,2%), у 81 (60,5%) имелось сочетанное повреждение ПКС и внутреннего мениска, у 20 (14,9%) – ПКС и наружного мениска, у 23 (17,2%) пациентов с обоими менисками, чаще разрыв ПКС происходил в области бедренного прикрепления – 102 (76,1%), большинство пациентов обеих клинических групп демонстрировали сравнимые показатели разницы переднего смещения голени, показатели теста pivot-shift также были близкими и относились к уровню В и С. Пациенты обеих групп были близки по среднему дооперационному уровню физической активности, хотя среди них были и профессиональные спортсмены и спортсмены любители (футбол, борьба, горные лыжи, волейбол). Пациенты обеих групп были близки и по уровням дооперационной оценки по шкале IKDC 2000. Преобладающим уровнем дооперационной оценки являлся уровень С – 91 (67,9%) пациент. Отличие использовании между клиническими анатомической или группами заключалось традиционной только в чрезбольшеберцовой пластики ПКС. Сравнительный механизированного анализ теста смещения Лахмана при голени помощи с использованием аппарата КТ-1000 и прилагаемой силе в 134 Н продемонстрировал, что показатели передней трансляции голени большинства пациентов 92 (68,7%) обеих клинических 118 групп перед хирургическим лечением были отнесены к уровню С. Уже через 12 и 18 месяцев большинство суставов обеих групп имеющих разницу переднего смещения голени до 2 мм (уровень А) составили 81 (69,2%) и 67 (60,9%) соответственно. Сравнение по данному признаку коленных суставов двух клинических групп показало, что наивысшие показатели стабилизации были получены в основной группе пациентов как в раннем (анатомический способ – 49 (85,9%), традиционный способ – 32 (53,3%)), так и в отдаленном (основная группа - 43 (79,6%) и группа сравнения - 24 (42,9%)) периодах наблюдений. Полученные данные согласуются с исследованием Wang H. et al. (2013), которые отмечают более высокий уровень стабилизации при использовании анатомического способа пластики ПКС. Таким образом, обе группы пациентов продемонстрировали хорошие показатели стабильности коленного сустава, но количество суставов, имеющих оценку «норма», основной группы превышало в 1,7 раза группу сравнения. Изучение результатов теста pivot-shift в сравнении с дооперационными значениями продемонстрировало положительную тенденцию у большинства пациентов основной группы и группы сравнения как в ближайшем (78,9% и 60% суставов), так и отдаленном (74% и 46,5% суставов) периодах наблюдений, показатели которых были отнесены к уровню А. Наблюдение в динамике показало незначительное ухудшение показателей ротационного теста в отдаленные сроки наблюдения у 3,7% (А→В) пациентов основной группы и 19,6% (А→В (10,7%), В→С (3,6%), С→D (5,3%)) пациентов группы сравнения. В своем ретроспективном исследовании Franceshi F. et al. (2013), указывают на преимущество анатомического способа по сравнению с традиционным при сравнении показателей ротационного теста и переднего смещения голени, что напрямую соответствует полученным нами результатам. В нашем исследовании безболезненная крепитация при смещении надколенника в отдаленном периоде была выявлена у 16,6% и 21,4% пациентов основной группы и группы сравнения соответственно. В проспективном 119 рандомизированном клиническом исследовании Aglietti P. et al. (2004) этот показатель составил 22%. В своей работе Aglietti P. et al. (2004) наблюдал дискомфорт и болезненность донорских мест у 62% пациентов после артроскопической пластики ПКС аутотрансплантатом из средней трети связки надколенника в срок до 2-х лет. Но, как указывает автор, восполнение донорских мест утильной костью им не выполнялось. Результаты клинических наблюдений Anderson A.F. et al. (2001) значительно скромнее и согласуются с данными нашего исследования, хирургическая техника которого включала костную пластику мест забора аутотрансплантата, и составляют 34,2% больных в ближайшем периоде наблюдений. Рентгенологическая оценка коленных суставов в отдаленном периоде нашей работы выявило выраженное сужение суставной щели во внутреннем отделе сустава у одного пациента группы сравнения по сравнению с дооперационной картиной. Выполнение функционального теста (прыжок на одной ноге в сравнении с контрлатеральной конечностью) в обеих группах пациентов нашего исследования практически не отличалось и соответствовало данным ряда зарубежных авторов [Anderson A.F. et al., 2001, Aglietti P. et al., 2004, Zaffagnini S. et al., 2006]. В соответствии с полученными данными итоговой оценки по шкале IKDC 2000 нормальные результаты (уровень А) наблюдали у 85,9% пациентов, почти нормальные у 12,3% пациентов основной группы в ближайшем послеоперационном периоде и они были выше, чем у пациентов группы сравнения в те же сроки наблюдения – 53,3% (А) и 41,7% (В) соответственно. Незначительное ухудшение показателей оценки произошло в отдаленном периоде наблюдений в обеих клинических группах пациентов, которые составили 79,6% (А) и 18,5% (В) в основной группе и 42,9% (А) и 46,4% (В) в группе сравнения. В итоге 79,6% пациентов основной группы и 78,1% 120 пациентов группы сравнения повысили свой уровень оценки функционального состояния коленного сустава по сравнению с дооперационным. Данные оценки по шкале уровня физической активности показали сходные результаты между двумя клиническими группами. Достижение предшествующего травме уровня наблюдали у 48 (88,9%) пациентов основной группы и у 45 (80,4%) пациентов группы сравнения. Полученные нами результаты в целом совпали с данными мета-анализа подобных исследований Riboh J.C. et al. (2013), авторы которого не выявили значимых различий в достижении уровня физической активности между двумя группами пациентов. Таким образом, сравнительное клиническое исследование двух способов пластики ПКС показало, наилучшую эффективность хирургической стабилизации коленного сустава у пациентов с хронической передней нестабильностью демонстрирует анатомический подход. Изменение внутрисуставной ориентации и локализации костных каналов становится биомеханически более выгодным и улучшает изометрические свойства трансплантата. Используемый в работе способ фиксации нивелирует возможные нежелательные эффекты и обеспечивает скорейшее наступление биологической фиксации трансплантата, создавая предпосылки для полноценной реабилитации и возвращения к профессиональной деятельности. 121 ВЫВОДЫ 1. Латеральные межмыщелковый и бифуркационный края представляют собой топографически взаимосвязанные структурные элементы рельефа области прикрепления ПКС к внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и могут рассматриваться как референтные структуры для её идентификации при артроскопической пластике связки. 2. Латеральный межмыщелковый край встречается в 91% наблюдений при анатомическом исследовании и в 92% - при артроскопической визуализации, ограничивает передний край области бедренного прикрепления ПКС, располагается параллельно оси бедренной кости, длина его составляет 15,4±0,46 мм, может иметь линейную и полукруглую формы. 3. Латеральный бифуркационный край встречается в 49% наблюдений при анатомическом исследовании и в 48% - при артроскопической визуализации, располагается перпендикулярно латеральному межмыщелковому краю, разделяя область прикрепления ПКС на две близкие по размерам площадки, может иметь прямую или форму бугорка, длина его составляет 3,95±0,26 мм. 4. Центр области прикрепления ПКС к бедренной кости располагается на 1,5-2 мм проксимальнее от линии, проходящей через латеральный бифуркационный край и на 4-5 мм кзади от её пересечения под прямым углом с линией, проходящей через латеральный межмыщелковый край. Центр бедренного канала не совпадает с центром области бедренного прикрепления ПКС при однопучковой пластике эксцентричным трансплантатом из связки надколенника «кость-сухожилие-кость» и располагается на 3 мм кверху от рассчитанной точки бифуркационному краю. в плоскости, параллельной латеральному 122 5. Бедренный канал, сформированный на основе референтных структур межмыщелковой ямки, имеет более горизонтальную ориентацию во фронтальной плоскости и больший сагиттальный наклон по отношению к анатомической оси бедренной кости, по сравнению с каналом, проведенным чрезбольшеберцовым способом. 6. Анатомическая пластика ПКС позволяет в лучшей степени восстанавливать переднюю, ротационную устойчивость и функциональное состояние коленного сустава по сравнению чрезбольшеберцовым способом пластики связки. с традиционным 123 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для лучшей визуализации референтных структур межмыщелковой ямки бедренной кости (латерального межмыщелкового и бифуркационного краев) во время артроскопической ПКС целесообразно удаление мягких тканей внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости с помощью радиочастотного электрода. Освобождение заднего края наружного мыщелка бедренной кости на небольшом протяжении необходимо для контроля за расположением направителя спицы Киршнера, устанавливаемого методом «свободной руки». 2. Определение центра бедренного канала, формирование костного канала с помощью риммера удобно проводить из дополнительного передневнутреннего артроскопического доступа, который располагается на 22,5 см кзади от стандартного портала. 3. Более точному определению центра бедренного канала при артроскопической пластике передней крестообразной связки способствует одновременное применение двух методик навигации. Наряду с референтными структурами межмыщелковой ямки в качестве ориентира может быть использована система часового циферблата. В этом случае расположение направляющей спицы в точке выхода на наружной поверхности нижней трети бедра соответствует положению между 930 и 1000 часами для правого сустава и 1400 и 1430 часами - для левого коленного сустава. 4. Улучшение контакта костного блока трансплантата из связки надколенника «кость-сухожилие-кость» со стенками бедренного канала, а также его более устойчивая фиксация могут быть достигнуты путем его плотной посадки и фиксации интерферентным винтом. Плотная посадка обеспечивается за счет того, что один из костных блоков выполнен на две трети 124 его длины в форме усеченного конуса с основанием в месте прикрепления связки, диаметр которого больше диаметра канала не более чем на 1 мм. 5. Корректность расположения трансплантата при пластике ПКС не сложно проверить с помощью изометрического теста, заключающегося в выполнении сгибательно-разгибательных движений голени после фиксации трансплантата в бедренном канале. Отсутствие смещения костного блока трансплантата в большеберцовом канале или его смещение в пределах 1-2 мм означает, что расположение трансплантата корректно и соответствует требованиям к изометричности нормальной связки. 125 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава / Г.Д. Лазишвили, В.В. Кузьменко, С.Г. Гиршин и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1997. – № 1. – С. 2327. 2. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. Методические рекомендации / А.В. Королев, Н.В. Загородний, Н.Н. Гнелица и др. – М.: Наука, 2004. – 63 с. 3. Аниськова Е.П. Строение коленного сустава в эмбриогенезе белой крысы // Развитие и строение регулирующих систем. Сб. науч. тр. – Минск, 1985. – С. 121-124. 4. Асфандияров Р.И. Формирование коленного сустава во внутриутробном развитии человека // Тезисы докладов 43 научной сессии АМИ. – Астрахань, 1961. – С. 31 - 32. 5. Асфандияров Р.И. Факторы, определяющие дисплазии суставных соединений // XVI Симпозиум Европейского общества остеоартрологов "Деструкция суставов". – Сочи, 1987. – С. 13. 6. Ахпашев А.А. Результаты исследования биомеханических свойств аутотрансплантата ПКС из связки надколенника / А.А. Ахпашев и др. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: сборник тезисов 3-го международного конгресса. – М., 2006. – С. 161. 7. Дедов С.Ю. Анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом из связки надколенника с фиксацией титановыми винтами: Дис. ... канд. мед. наук. – Москва, 2006. – 165 с. 126 8. Дубров В.Э. Пластическая реконструкция крестообразных связок коленного сустава у больных с высокой физической активностью // Вестник спортивной медицины России. – 1993. – № 2-3. – С. 76-77. 9. Котельников Г.П. Диагностика разрывов связочного аппарата коленного сустава // Вестник хирургии им. Грекова. – 1988. – Т. 141. – № 10. – C. 116-117. 10. Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. – Самара: Дом печати, 1998. – 184 с. 11. Котельников Г.П. Формы посттравматической нестабильности коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1991. – № 3. – С. 5-9. 12. Краснов А.Ф., Котельников Г.П. Оперативное лечение больных с посттравматической нестабильностью коленных суставов. Методические рекомендации для врачей. – М., 1992. – 12 с. 13. Кузнецов И.А. Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. – Ленинград, 1990. – 156 с. 14. Кузьменко В.В., Лазишвили Г.Д., Гришин С.Г. Современные принципы артроскопической реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Анализ ошибок и осложнений // Анналы травматологии и ортопедии. – 1997. – № 32. – С. 8-13. 15. Лазко Ф.Л., Абдулхабиров М.А., Калашников С.А. Применение рассасывающегося интерферентного винта при пластике передней крестообразной связке коленного сустава // Сборник материалов Третьего Конгресса Российского Артроскопического Общества. – М., 1999. – С. 36. 16. Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Москва, 1995. – 31 с. 127 17. Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Москва, 1995. – 25 с. 18. Лисицын М.П., Андреева Т.М. Проприоцептивная функция крестообразного комплекса коленного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2001. – № 3. – С. 69-74. 19. Лисицын М.П., Заремук А.М. Сравнительный анализ результатов стандартной артроскопической реконструкции ПКС коленного сустава и реконструкции ПКС с использованием компьютерной навигации // Эндоскопическая хирургия. – 2011. – Т. 17(6). – С. 28-32. 20. Лисицын М.П., Лисицына Е.М. Компьютерная навигация при артроскопической пластике передней крестообразной связки коленного сустава. Философия и техника // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – Т. 16(4). – С. 34-47. 21. Макаров А.Н., Миронов С.П., Лисицын М.П. и др. Эмбриональное развитие и первичная дифференцировка крестообразного комплекса колена человека // Сб. материалов III Конгресса Российского Артроскопического общества. – Москва: ЦИТО, 1999. – С. 4-5. 22. Макаров А.Н. Эмбриональное развитие крестообразного комплекса коленного сустава человека: I. Закладка и первичная дифференцировка / А.Н. Макаров, М.П. Лисицын, В.И. Гулимова и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2001. – № 1. – С. 57-62. 23. Маланин Д.А. Хирургическая тактика при лечении больных с острыми повреждениями капсуло-связочного аппарата коленного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. – Волгоград, 1996. – 249 с. 24. Маланин Д.А. Пластика полнослойных дефектов гиалинового хряща в коленном суставе: экспериментальные и клинические аспекты репаративного хондрогенеза: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Волгоград, 2002. – 44 с. 128 25. Малыгина H.A. Анатомия и биомеханические свойства крестообразных связок коленного сустава / H.A. Малыгина, A.M. Невзоров, В.Ф. Ачикян и др. // Сборник материалов Третьего Конгресса Российского артроскопического общества. – М., 1999, – С. 105-107. 26. Малыгина М.А., Невзоров A.M., Гаврюшенко Н.С. Прочностные характеристики передней крестообразной связки коленного сустава и ее эндопротезов // Сборник материалов Третьего Конгресса Российского Артроскопического Общества. – М., 1999. – С. 103. 27. Малыгина М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава: Aвтореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Москва, 2001, – 49 с. 28. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. О классификации посттравматической нестабильности коленного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1994. – № 1. – С. 28-32. 29. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Меркулова Р.И. Повреждения коленного сустава. В книге: Шапошников Ю.Г. (Ред.). – Руководство по травматологии и ортопедии. Т. 2. – М.: Медицина, 1997. – С. 332-338. 30. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Лисицин М.П. Артроскопические стабилизирующие операции на коленном суставе при посттравматической хронической нестабильности коленного сустава // Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. – Я., 1999, – С. 268-269. 31. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение. – М., 1999 – 207 с. 32. Миронов С.П., Миронова З.С. Оперативное лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2001. – № 2. – С. 51-55. 33. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Ветрилэ B.C. Способ артроскопической фиксации крестообразных связок коленного сустава при их 129 остром повреждении // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова. – 2001. – № 3. – С. 26-28. 34. Миронов С.П., Миронова З.С., Орлецкий А.К. Оперативное лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава (ретроспективный анализ) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2001. – № 2. – С. 51-55. 35. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Тимченко Д.О. Современные методы фиксации аутотрансплантатов при реконструкции передней крестообразной связки // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2006. – № 3. – С. 44-47. 36. Миронов С.П., Лисицын М.П. Ошибки в расположении трансплантата при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2011. – № 2. – С. 89-94. 37. Миронова З.С. Лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1962. – № 12. – С. 30-35. 38. Никитин В.В. Клиника и хирургическая тактика при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Автореф: дисс. ... д-ра мед. наук. – Уфа, 1985. – 32 с. 39. Никитин В.Б., Миронов С.П., Лисицын М.П., Савельев С.В., Макаров А.Н. Сравнительная анатомия крестообразной связки коленного сустава // Актуальные проблемы общей и частной патологии: Сб. науч. тр. – Москва, 1998. – C. 141-143. 40. Орлецкий А.К. Выбор оптимальной тактики лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава (обзор литературы и собственные данные) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1997. – № 4. – С. 66-69. 130 41. Орлецкий А.К. Различные способы фиксации аутотрансплантата при выполнении артроскопических внутрисуставных стабилизирующих операций на коленном суставе // Сборник материалов Второго Конгресса Российского Артроскопического Общества. – М., 1997. – С. 47. 42. Орлецкий А.К. Оперативные методы лечения посттравматической хронической нестабильности коленного сустава: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Москва, 1998. – 38 с. 43. Орлецкий А.К., Миронова З.С. Послеоперационные рецидивы нестабильности коленного сустава: меры профилактики // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1997. – № 2. – С. 41-43. 44. Осложнения при артроскопическом аутопластическом замещении передней крестообразной связки коленного сустава / В.Э. Дубров, А.Б. БутГусаим, А.В. Скороглядов и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2006. – № 4. – С. 48-53. 45. Принципы артроскопической реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Реабилитация больных. Анализ ошибок и осложнений / Г.Д. Лазишвили, С.Г. Гиршин, В.Э. Дубров и др. // Сборник материалов Второго Конгресса Второго Конгресса Российского Артроскопического Общества. – М., 1997. – С. 3-7. 46. Причины возникновения артрофиброза после артроскопической стабилизации коленного сустава и его профилактика / Г.Д. Лазишвили и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. – № 1. – С. 3841. 47. Симон Р.Р., Кенигскнехт С.Дж. Неотложная ортопедия. Конечности. – М.: Медицина, 1998. – С. 524-527. 48. Современные технологии в эндопротезировании передней крестообразной связки коленного сустава / А.В. Королев и др. // Медицинская помощь. – 2009. – № 1. – С. 42-44. 131 49. Стабилизирующие операции на коленном суставе при повреждениях сумочно-связочного аппарата, осложнения, методы профилактики / А.К. Орлецкий, С.П. Миронов, Г.М. Бурмакова и др. // Сборник статей Первого Конгресса Российского Артроскопического Общества. – М., 1996. – С. 43. 50. Трачук А.П., Тихилов P.M. Реконструкция передней крестообразной связки с использованием артроскопии // Сборник материалов Первого Конгресса Российского Артроскопического Общества. – М., 1996. – С. 46-48. 51. Трачук А.П., Шаповалов В.М. Применение артроскопии в реконструкции передней крестообразной связки // Тезисы докладов VI съезда травматологов-ортопедов России. – Н. Новгород, 1997. – С. 511-512. 52. Abramowitch S.D., Papageorgiou C.D., Withrow J.D., Gilbert T.W., Woo S.L: The effect of initial graft tension on the biomechanical properties of a healing ACL replacement graft: a study in goats // J. Orthop. Res. – 2003. – № 21. – P. 708715. 53. Amiel D., Frank A.C., Harwood F., Fronek J., Akeson W. Tendons and ligaments: a morphological and biochemical comparison // J. Orthop. Res. – 1984. – № 1. – P. 257-265. 54. Amis A.A., Dawkins G.P. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament: fiber bundle actions related to ligament replacements and injuries // J. Bone Joint Surg. Br. – 1991. – № 73. – P. 260-267. 55. Amis A.A., Bull A.M., Gupte C.M., Hijazi I., Race A., Robinson J.R. Biomechanics of the PCL and related structures: posterolateral, posteromedial and meniscofemoral ligaments // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2003. – № 11. – P. 271-281. 56. Аmis A.A., Bull A.M.J., Lie D.T.T. Biomechanics of rotational instability and anatomic anterior cruciate ligament reconstruction // Operat. Tech. Orthop. – 2005. – № 5. – P. 145-149. 132 57. Andersen H.N., Dyhre-Poulsen P. Then anterior cruciate ligament does play a role in controlling axial rotation in the knee // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 1997. – № 56А. – P. 223-225. 58. Anderson A.F., Snyder R.B., Lipscomb A.B. Jr. Anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study of three surgical methods // Am. J. Sports Med. – 2001. – № 29. – P. 272-279. 59. Araujo PH, van Eck CF, Macalena JA, Fu FH. Advances in the three-portal technique for single- or double-bundle ACL reconstruction // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2011. – № 19. – P. 1239-1242. 60. Arnoczky S.P., Rubin R.M., Marshall J.L. Micrivasculature of the cruciate ligaments in response to injury // J. Bone Joint Surg. – 1979. – № 61. – P. 1221-1229. 61. Arnoczky S.P. Anatomy of the anterior cruciate ligament // Clin. Orthop. Rel. Res. – 1983. – № 172. – P. 19-25. 62. Arnoczky S.P. Blood supply to the anterior cruciate ligament and supporting // Orthop. Clin. North. Am. – 1985. – № 16. – P. 15-28. 63. Arnoczky S.P., Matyas J.R., Buckwalter J.A. et al. Anatomy of the anterior cruciate ligament. In: Jackson D.W., Arnoczky S.P., Woo S.L.Y., et al. (Ed.) – Anterior Cruciate Ligament: Current and Future Concepts. – New York: Raven Press, 1993. – P. 5-22. 64. Asahina S., Muneta T., Ishibashi T., Yamamoto H. Effects of knee flexion angle at graft fixation on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction // Arthroscopy. – 1996. – № 12. – P. 70-75. 65. Aune A.K., Holm I., Risberg M.A., Jensen H.K., Steen H. Fourstrand hamstring tendon autograft compared with patellar tendonbone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. A randomized study with two-year follow-up // Am. J. Sports Med. – 2001. – № 29. – P. 722-728. 66. Bach B.R., Tradonsky S., Bojchuk J., Levy M.E., Bush-Joseph C.A., Khan N.H. Arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction using 133 patellar tendon autograft. Five- to nine-year follow-up evaluation // Am. J. Sports Med. – 1998. – № 26. – P. 20-29. 67. Bach J.M., Hull M.L., Patterson H.A. Direct measurement of strain in the posterolateral bundle of the anterior cruciate ligament // J. Biomech. – 1997. – № 30. – P. 281–283. 68. Baek G.H., Carlin G.J., Vogrin T.M., Woo S.L., Harner C.D. Quantative analysis of collagen fibrils of human cruciate and meniscofemoral ligaments // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1998. – № 357. – P. 205-211. 69. Bedi A., Musahl V., Steuber V., Kendoff D., Choi D., Allen A.A. et al. Transtibial versus anteromedial portal reaming in anterior cruciate ligament reconstruction: an anatomic and biomechanical evaluation of surgical technique // Arthroscopy. – 2011. – № 27 – P. 380-390. 70. Behr C.T., Potter H.G., Palletta G.A. Jr. The relationship of the femoral origin of the anterior cruciate ligament and the distal femoral physeal plate in the skeletally immature knee. An anatomic study // Am. J. Sports Med. – 2001. – № 29. – P. 781-787. 71. Bellier G., Christel P., Colombet P., Dijian P., Franceschi J.P., Sbihi A. Double-stranded hamstring graft for anterior cruciate ligament reconstruction // Arthroscopy. – 2004. – № 20. – P. 890-894. 72. Bernard M., Hertel P., Hornung H., Cierpinski T. Femoral insertion of the ACL. Radiographic quadrant method // Am. J. Knee Surg. – 1997. – № 10. – P. 1422. 73. Beynnon B.D., Johnson R.J., Fleming B.C., Kannus P., Kaplan M., Samani J., Renstrom P. Anterior cruciate ligament replacement: comparison of bone-patellar tendon-bone grafts with two-strand hamstring grafts. A prospective, randomized study // J. Bone Joint Surg. Am. – 2002. – № 84-A(9). – P. 1503-1513. 74. Biau D.J. et al. Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament: meta-analysis // Brit. Med. J. – 2006. – Vol. 332. – P. 995-1001. 134 75. Biedert R., Lobenhoffer C., Latterman C. Free nerve endings in the medial and posteromedial capsuloligamentous complexes: occurrence and distribution // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2000. – № 8. – P. 68-72. 76. Bird J., Carmont M., Dhillon M., Smith N., Brown C., Thompson P. et al. Validation of a new technique to determine midbundle femoral tunnel position in anterior cruciate ligament reconstruction using 3-dimensional computed tomography analysis // Arthroscopy. – 2011. – № 27. – P. 1259-1267. 77. Boylan D., Greis P.E., West J.R., Bachus K.N., Burks R.T. Effects of initial graft tension on knee stability after anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendons: a cadaver study // Arthroscopy. – 2003. – № 19. – P. 700705. 78. Brown C.H., Spalding T., Robb C. Medial portal technique for singlebundle anatomical anterior cruciate (ACL) reconstruction // Int. Orthop. – 2013. – № 37. – P. 253-269. 79. Chalmers P.N., Mall N.A., Cole B.J., Verma N.N., Bush-Joseph C.A., Bach B.R. Anteromedial versus transtibial tunnel drilling in anterior cruciate ligament reconstructions: a systematic review // Arthroscopy. – 2013. – № 29. – P. 1235-1242. 80. Chechik O., Amar E., Khashan M., Lador R., Eyal G., Gold A. An international survey on anterior cruciate ligament reconstruction practices // Int. Orthop. – 2013. – № 37. – P. 201-206. 81. Chen C.H., Chen W.J., Shih C.H., Chou S.W. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with periosteum-enveloping hamstring tendon graft // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2004. – № 12. – P. 398-405. 82. Clancy W.G., Shelbourne K.D., Zoelmer L.B. Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament: report of a new procedure // J.Bone Joint Surg. – 1983. – Vol. 65 – A. – P. 310-322. 135 83. Cohen S.B., VanBeek C., Starman J.S., Armfield D., Irrgang J.J., Fu F.H. Magnetic resonans imaging measurement of two bundles of the normal anterior cruciate ligament. Manuscript submitted for publication. 84. Cooper R.R., Mishol S. Tendon and ligament insertion: a light and electron microscopy study // J. Bone Joint Surg. – 1970. – № 52. – P. 1-20. 85. Dienst M., Burks R.T., Greis P.E. Anatomy and biomechanics of the anterior cruciate ligament // Orthop. Clin. North Am. – 2002. – № 33. – P 605-620. 86. Driscoll M.D., Isabell G.P., Conditt M.A., Ismaily B.S., Jupiter D.C., Noble P.C. Comparison of 2 femoral tunnel locations in anatomic single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a biomechanical study // Arthroscopy. – 2012. – № 28. – P. 1481-1489. 87. Duquin T.R., Wind W.M., Fineberg M.S., Smolinski R.J., Buyea C.M. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction // J. Knee Surg. – 2009. – № 22. – P. 7-12. 88. Dye S.F. Functional morphologic features of the human knee: an evolutionary perspective // Clin. Orthop. – 2003. – № 410. – P. 19-24. 89. Edwards T.B., Guanche C.A., Petrie S.G., Thomas K.A. In vitro comparison of elongation of the anterior cruciate ligament and single- and dualtunnel anterior cruciate ligament reconstructions // Orthopedics. – 1999. – № 22. – P. 577-584. 90. Ellison A.E., Berg E.E. Embryology, anatomy, and function of the anterior cruciate ligament // Orthop. Clin. North Am. – 1985. - № 16. – P. 3-4. 91. Farrow L.D., Chen M.R., Cooperman D.R., et al. Morphology of the femoral intercondylar notch // J. Bone Joint Surg. (Am.). – 2007. – № 89. – P. 2150– 2155. 92. Ferretti M., Levicoff E.A., Macpherson T.A., Moreland M.S., Cohen M., Fu F.H. The fetal anterior cruciate ligament. An anatomical and histological study // Arthroscopy. In press. 136 93. Ferretti M., Ekdahl M., Shen W., Fu F.H. Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament: an anatomic study // Arthroscopy. – 2007. – № 23. – P. 1218–1225. 94. Freedman K.B., D'Amato M.J., Nedeff D.D., Kaz A., Bach B.R. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: A metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts // Am. J. Sports Med. – 2003. – № 31. – P. 2-11. 95. Fu F.H., . Schulte K.R. Anterior cruciate ligament surgery 1996. State of the art? // Clin. Orthop. – 1996. – № 325. – P. 19-24. 96. Fu F.H., Bennett C.H., Lattermann C., Ma C.B. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part I: biology and biomechanics of reconstruction // Am. J. Sports Med. – 1999. – № 27. – P. 821-830. 97. Fu F.H., Bennett C.H., Menetrey J, Lattermann C. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part II: Operative procedures and clinical correlation // Am. J. Sports Med. – 2000. – № 28. – P. 124-130. 98. Fu F.H., Jordan S.S. The lateral intercondylar ridge - a key to anatomic anterior cruciate ligament reconstruction // J. Bone Joint Surg. (Am.). – 2007. – № 89. – P. 2103–2104. 99. Fu F.H., Steven B. Cohen. Current concepts in ACL reconstruction. – New York: SLACK Incorporated, 2008. – P. 21. 100. Furman W., Marshall J.L., Girgis F.G. The anterior cruciate ligament. A functional analysis based on postmortem studies // J. Bone Joint Surg. Am. – 1976. – № 58. – P. 179–185. 101. Gabriel M.T., Wong E.K., Woo S.L., Yagi M., Debski R.E. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads // J. Orthop. Res. – 2004. – № 22. – P. 85-89. 102. Gardner E., O´Rahilly R. The early development of the knee joint in staged human embryos // J. Anat. – 1968. – № 102. – P. 289-299. 137 103. Gifstad T., Sole A., Strand T., Uppheim G., Grøntvedt T., Drogset J.O. Long-term follow-up of patellar tendon grafts or hamstring tendon grafts in endoscopic ACL reconstructions // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2013. – № 21. – P. 576–583. 104. Girgis F.G., Marshall J.L., Monajem A. The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis // Clin. Orthop. Rel. Res. – 1975. – № 106. – P. 216-231. 105. Goldblatt J.P., Fitzsimmons E.B. Reconstruction of the anterior cruciate ligament: meta-analysis of patellar tendon versus hamstring tendon autograft // Arthroscopy. – 2005. – Vol. 21. – P. 791-803. 106. Hardin G.T., Bach B.R., Bush-Joseph C.A. Endoscopic single-incision anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon autograft // Am. J. Knee Surg. – 1992. – № 5. – P. 144-155. 107. Harner C.D., Xerogeanes J.W., Livesay G.A. et al. The human posterior cruciate ligament complex: an interdisciplinary study. Ligament morphology and biomechanical evaluation // Am. J. Sports Med. – 1995. – № 23. – P. 736-745. 108. Harner C.D., Livesay G.A., Kashiwaguchi S. et al. Comparative study of the size and shape of the human anterior and posterior cruciate ligaments // J. Orthop. Res. – 1995. – № 13. – P. 429-434. 109. Harner C.D., Baek G.H., Vogrin T.M., Carlin G.J., Kashiwaguchi S., Woo S.L-Y. Quantitative analysis of human cruciate ligament insertions // Arthroscopy. – 1999. – № 15. – P. 741-749. 110. Harner C.D., Hoher J. Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injures // Am. J. Sports Med. – 1998. – № 3. – P. 471-482. 111. Harner C.D., Baek G.H., Vogrin T.M., Carlin G.J., Kashiwaguchi S., Woo S.L-Y. Quantitative analysis of human cruciate ligament. An anatomical and histological study // Arthroscopy. In press. 138 112. Hefzy M.S., Grood E.S. Sensitivity of insertion locations on length patterns of anterior cruciate ligament fibers // J. Biomech. Eng. – 1986. – № 108. – P. 73-82. 113. Hollis J.M., Takai S., Adams D.J. The effects of knee motion and external loading on the length of the anterior cruciate ligament: a kinematic study // J. Biomech. Eng. – 1991. – № 113. – P. 208-214. 114. Hussein M., van Eck C.F., Cretnik A., Dinevski D., Fu F.H. Prospective randomized clinical evaluation of conventional single-bundle, anatomic singlebundle, and anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: 281 cases with 3- to 5-year follow-up // Am. J. Sports Med. – 2012. – № 40. P. 512-520. 115. Hussein M., van Eck C.F., Cretnik A., Dinevsk D., Fu F.H. Individualized anterior cruciate ligament surgery: a prospective study comparing anatomic singleand double-bundle reconstruction // Am. J. Sports Med. – 2012. – № 40. – P. 17811788. 116. Hutchinson M.R., Ash S.A. Resident’s ridge: assessing the cortical thickness of the lateral wall and roof of the intercondylar notch // Arthroscopy. – 2003. – № 19. – P. 931-935. 117. Ishibashi Y., Rudy T.W., Livesay G.A., Stone J.D., Fu F.H., Woo S.L. The effect of anterior cruciate ligament graft fixation site at the tibia on knee stability: Evaluation using robotic testing system // Arthroscopy. – 1997. – № 13. – P. 177-182. 118. Jakob R.P., Amis A.A. Proceedings of the Second ESSKA Scientific Workshop on Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament. Heidelberg: Springer, 1998. 119. Joan W. H., Luites A.B., Blankevoort W.L., Jan G., Kooloos M. Description of the attachment geometry of the anteromedial and posterolateral bundles of the ACL from arthroscopic perspective for anatomical tunnel placement // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2007. – № 15. – P. 1422-1431. 139 120. Johnson G.A., Tramaglini D.M., Levine R.E., Ohno K., Choi N.Y., Woo S.L. Tensile and viscoelastic properties of human patellar tendon // J. Orthop. Res. – 1994. – № 12. – P. 796-803. 121. Johnson L.L., VanDyk G.E. Metal and biodegradable interference screws: comparison of failure strength // Arthroscopy. – 1996. – Vol. 12. – P. 452-456. 122. Jones К.J. Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the central one-third of the patellar ligament // J. Bone Joint Surg. – 1970. – Vol. 52 –A. – P. 1302-1308. 123. Kaplan M.J. et al. Functional analysis of anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon graft: a specific sports review // Am. J. Sports Med. – 1991. – Vol. 19. – P. 458-462. 124. Karlsson J., Irrgang J.J., van Eck C.F., Samuelsson K., Mejia H.A., Fu F.H. Anatomic single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction, part 2: clinical application of surgical technique // Am. J. Sport Med. – 2011 – № 39. – P. 2016-2026. 125. Kaseta M.K., DeFrate L.E., Charnock B.L., Sullivan R.T., Garrett W.E. Reconstruction technique affect femoral tunnel placement in ACL reconstruction // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2008. – № 466. – P. 1467-1474. 126. Kato Y., Ingham S.J., Kramer S., Smolinski P., Saito A., Fu F.H. Effect of tunnel position for anatomic single-bundle ACL reconstruction on knee biomechanics in a porcine model // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2010 – № 18. – P. 210. 127. Kato Y., Maeyama A., Lertwanich P., Wang J.H., Ingham S.J., Kramer S. et al. Biomechanical comparison of different graft positions for single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2013. – № 21. – P. 816-823. 128. Kennedy J.C., Weinberg H.M., Wilson A.S. The anatomy and function of the anterior cruciate ligament as determined by clinical and morphological studies // J. Bone Joint Surg. – 1974. – № 56А. – P. 223-225. 140 129. Kennedy J.C., Alexander I.J., Hayes K.C. Nerve supply of the human knee and its functional importance // Am. J. Sports Med. – 1982. – № 10. – P. 329335. 130. Kondo E., Merican A.M., Yasuda K., Amis A.A. Biomechanical comparison of anatomic double-bundle, anatomic single-bundle, and nonanatomic single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction // Am. J. Sports Med. – 2011. – № 39. – P. 279-288. 131. Kopf S., Forsythe B., Wong A.K. et al. Nonanatomic tunnel position in traditional transtibial single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction evaluated by three-dimensional computed tomography // J. Bone Joint Surg. Am. – 2010. – № 92. – P. 1427-1431. 132. Kousa P., Jarvinen T.L., Kannus P., Jarvinen M: Initial fixation strength of bioabsorbable and titanium interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction // Am. J. Sports Med. – 2001. – № 29. – P. 420-425. 133. Kummer B., Yamomoto H. Fuktionelle anatomie der kreuzebaender // Arthroscopie. – 1988. – № 1. – P. 2-10. 134. Kurosaka M., Yoshiya S., Andrish J.T. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction // Am. J. Sports Med. – 1987. – Vol. 15. – P. 225-230. 135. Kusayama T., Harner C.D. Anatomical and biomechanical characteristics of the human meniscofemoral ligaments // Knee Surg. Sports. Traumatol. Arthrosc. – 1994. – № 2. – P. 234-237. 136. Lajtai G., Humer K., Aitzetmuller G., Unger F., Noszian I., Orthner E: Serial magnetic resonance imaging evaluation of a bioabsorbable interference screw and the adjacent bone // Arthroscopy. – 1999. – № 15. – P. 481-488. 137. Lambert K.L. Vascularized patella graft with rigid internal fixation for anterior cruciate ligament insufficiency // Clin. Orthop. – 1983. – Vol. 172. – P. 8589. 141 138. Lephart S.M., Pincivero D.M., Rozzi S.L. Proprioception of the ankle and knee // Sports Med. – 1998. – № 25. – P. 149-155. 139. Lobenhoffer P., Bernard M., Agneskirchner J. Quality assurance in cruciate ligament surgery // Arthroscopie. – 2003. – № 16. – P. 202-208. 140. Loh J.C., Fukuda Y., Tsuda E., Steadman R.J., Fu F.H., Woo S.L. Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: comparison between the 11 o’clock and 10 o’clock femoral tunnel placement. 2002 Richard O’Connor Award paper // Arthroscopy. – 2003. – № 19. – P. 297-304. 141. Mae T., Shino K., Miyama T., Shinjo H., Ochi T., Yoshikawa H., Fujie H. Single- versus two-femoral socket anterior cruciate ligament reconstruction technique: Biomechanical analysis using a robotic simulator // Arthroscopy. – 2001. – № 17. – P. 708-716. 142. Magen H.E., Howell S.M., Hull M.L. Structural properties of six tibial fixation methods for anterior cruciate ligament soft tissue grafts // Am. J. Sports Med. – 1999. – № 27. – P. 35-43. 143. Maletius W., Messner K. Eighteen- to twenty-four-year follow-up after complete rupture of the anterior cruciate ligament // Am. J. Sports Med. – 1999. – № 27. – P. 711-717. 144. Marchant B., Noyes F., Barber-Westin S., Fleckenstein C. Prevalence of nonanatomical graft placement in a series of failed anterior cruciate ligament reconstruction // Am. J. Sports Med. – 2010. – № 38. – P. 1987-1996. 145. Markolf K.L., Burchfield D.M., Shapiro. Biomechanical consequences of replacement of the anterior cruciate ligament with a patellar ligament allograft. Part II. Forces in the graft compared with forces in the intact ligament // J. Bone Joint Surg. – 1996. – № 78A. – P. 1728-1734. 146. Martin S.D., Martin T.L., Brown C.H. Anterior cruciate ligament graft fixation // Orthop. Clin. N. Am. – 2002. – № 33. – P. 685-696. 142 147. Martinek V., Friederich N.F: Tibial and pretibial cyst formation after anterior cruciate ligament reconstruction with bioabsorbable interference screw fixation // Arthroscopy. – 1999. –№ 15. – P. 317-320. 148. Martinek V., Latterman C., Usas A., Abramowitch S., Woo S.L., Fu F.H., Huard J: Enhancement of tendon-bone integration of anterior cruciate ligament grafts with bone morphogenetic protein-2 gene transfer: a histological and biomechanical study // J. Bone Joint Surg. Am. – 2002. – № 84. – P. 1123-1131. 149. Marshall J.L., Arnoczky S.P., Rubin R.M., Wickiewicz T.L. Microvasculature of the cruciate ligaments // Phys. Sports. Med. – 1979. – № 7. – P. 87-91. 150. Marshall J.L., Warren R.F., Wickiewicz T.L., Reider B: The anterior cruiciate ligament a technique of repair and reconstruction // Clin. Orthop. Rel. Res. – 1979. – № 143. – P. 97-106. 151. Mascarenhas R., Tranovich M.J., Kropf E.J., Fu F.H., Harner C.D. Bonepatellar tendon-bone autograft versus hamstring autograft anterior cruciate ligament reconstruction in the young athlete: a retrospective matched analysis with 2–10 year follow-up // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2012. – № 20. – P. 1520-1527 152. Merido-Velasco J.A., Sanches-Montesinos I., Espin-Ferra J., MeridoVelasco J.R., Rodriques-Vaques J.F., Jimenez-Collado J. Development of the human knee joint ligaments // Anat. Rec. – 1997. – № 248. – P. 259-268. 153. Miura K., Ishibashi Y., Tsuda E., Fukuda A., Tsukada H., Toh S. Intraoperative comparison of knee laxity between anterior cruciate ligamentreconstructed knee and contralateral stable knee using navigation system // Arthroscopy. – 2010. – № 26(9). – P. 1203-1211. 154. Mohtadi N.G., Chan D.S., Dainty K.N., Whelan D.B. Patellar tendon versus hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament rupture in adults // Cochrane Database Syst. Rev. – 2011. – 9:CD05960. 143 155. Morgan C.D., Kalman V.R., Grawl D.M. Isometry testing for anterior cruciate ligament reconstruction revisited // Arthroscopy. – 1995. – № 11. – P. 647659. 156. Musahl V., Plakseychuk A., VanScyoc A., Sasaki T., Debski R.E., McMahon P.J., Fu F.H. Varying femoral tunnels between the anatomical footprint and isometric positions: effect on kinematics of the anterior cruciate ligamentreconstructed knee // Am. J. Sports Med. – 2005. – № 33. – P. 712-718. 157. Nakamura N., Horibe S., Toritsuka Y., Mitsuoka T., Yoshikawa H., Shino K. Acute grade III medial collateral ligament injury of the knee associated with anterior cruciate ligament tear. The usefulness of magnetic resonance imaging in determining a treatment regimen // Am. J. Sports Med. – 2003. – № 31. – P. 261-267. 158. Nicholas S.J., D'Amato M.J., Mullaney M.J., Tyler T.F., Kolstad K., McHugh M.P: A prospectively randomized double-blind study on the effect of initial graft tension on knee stability after anterior cruciate ligament reconstruction // Am. J. Sports Med. – 2004. – № 32. – P. 1881-1886. 159. Noyes F.R., Butler D.L., Grood E.S., Zernicke R.F., Hefzy M.S.Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-ligament repairs and reconstructions // J. Bone Joint Surg. – 1984. – Vol. 66A. – № 4. – P. 344-352. 160. Odensten M., Gillquist J. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction // J. Bone Joint Surg. – 1985. – № 67. –P. 257-262. 161. Palmer I. On the injuries to the ligaments of the knee joint: a clinical study// Acta Chir. Scand. – 1938. – Vol. 81. – P. 53-59. 162. Papageorgiou C.D., Ma C.B., Abramowitch S.D., Clineff T.D., Woo S.L. A multidisciplinary study of the healing of an intraarticular anterior cruciate ligament graft in a goat model // Am. J. Sports Med. – 2001. – № 29. – P. 620-626. 163. Passler H., Höher J.. Intraoperative quality control of the placement of bone tunnels for the anterior cruciate ligament // Unfallchirurg. – 2004. – № 107. – P. 263-272. 144 164. Pena F., Grontvedt T., Brown G.A., Aune A.K., Engebretsen L. Comparison of failure strength between metallic and absorbable interference screws. Influence of insertional torque, tunnel – bone block gap, bone mineral density, and interference // Am. J. Sports Med. – 1996. – № 24. – P. 329-334. 165. Petersen W., Laprell H. Insertion of autologous tendon grafts to the bone; a histological and immunohistohemical study of hamstring and patellar tendon grafts // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2000. – № 8. – P. 26-31. 166. Petersen W., Tillmann B. Structure and vascularization of the cruciate ligaments of the human knee joint // Anat. Embryol. – 1999. – № 200. – P. 325-334. 167. Petersen W., Tillmann B. Anatomy and function of the anterior cruciate ligament // Orthopade. – 2002. – № 31. P. 710–718. 168. Prodromos C., Joyce В., Shi К. A meta-analysis of stability of autografts compared to allografts after anterior cruciate ligament reconstruction // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy. – 2007. – Vol. 15, N. 7. – P.851-856. 169. Purnell M.L., Larson A.I., Clancy W. Anterior cruciate ligament insertions on the tibia and femur and their relationships to critical bony landmarks using high-resolution volume-rendering computed tomography // Am. J. Sports Med. – 2008. – № 36. – P. 2083–2090. 170. Reiman P.R., Jackson D.W. Anatomy of the anterior cruciate ligament. In: Jackson D.W., Drez D. (Ed) – The anterior cruciate ligament deficient knee. – St. Louis: MO:CV Mosby&Co, 1987. – P. 17-26. 171. Roberts D., Friden T., Zatteratrom R., Lindstrand A., Moritz U. Proprioception in people with anterior cruciate ligament-deficient knees: comparison of symptomatic and asymptomatic patients // J. Orthop. Sports Phys. Ther. – 1999. – № 29. – P. 587-594. 172. Rubin R., Marshall I. Vascular anatomy of cruciate ligaments in the dog – normal and ingured states // Trans. Orthop. Res. Soc. – 1976. – № 1. – P. 148. 145 173. Rudy T.W., Livesay G.A., Woo S.L-Y. et al. A combined robotics/universal force sensor approach to determine in situ forces of knee ligaments // J. Biomech. – 1996. – № 29. – P. 1357-1360. 174. Sapega A.A., Moyer R.A., Schneck C., Komalahiranya N. Testing for isometry during reconstruction of the anterior cruciate ligament. Anatomical and biomechanical considerations // J. Bone Joint Surg. Am. – 1990. – № 72. – P. 259– 267. 175. Scapinelli R. Studies on the vasculature of the human knee joint // Acta Anat. – 1968. – № 70. – P. 305. 176. Schults R.A., Miller D.C., Kerr C.S., Micheli L. Mechanoreceptors in human cruciate ligaments // J. Bone Joint Surg. – 1984. – № 66. – P. 1072-1076. 177. Schutte M.J., Dabezies E.J., Zimny M.X. Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament // J. Bone Joint Surg. – 1987. – Vol. 96A. – P. 243-247. 178. Scopp J.M., Jasper L.E., Belkoff S.M., Moorman C.T 3rd. The effect of oblique femoral tunnel placement on rotational constraint of the knee reconstructed using patellar tendon autografts // Arthroscopy. – 2004. – № 20. – P. 294-299. 179. Shino K., Suzuki T., Iwahashi T. et al. The resident’s ridge as an arthroscopic landmark for anatomical femoral tunnel drilling in ACL reconstruction // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2010. – № 18. – P. 1164-1168. 180. Siebold R. The concept of complete footprint restoration with guidelines for single- and double-bundle ACL reconstruction // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthros. – 2011. – № 19. – P. 699-706. 181. Siliski J.M. Traumatic disorders of the knee. New York: Springer-Verlag, 1994. – P. 3-18. 182. Staubli H.U., Rauschning W. Description of the attachment geometry of the anteromedial and posterolateral bundles of the ACL from arthroscopic perspective for anatomical tunnel placement // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2007. – № 15(12). – P. 1422-1431. 146 183. Steiner M.E., Battaglia T.C., Heming J.F., Rand J.D., Festa A., Baria M. Independent drilling outperforms conventional transtibial drilling in anterior cruciate ligament reconstruction // Am. J. Sports Med. – 2009. – № 37. – P. 1912-1919. 184. Strobel M., Stedtfeld H.W. Diagnostic evaluation of the knee. New York: Springer-Verlag, 1990. – P. 2-42. 185. Strocchi R., de Pasquale V., Gubellini P., Facchini A., Marcacci M., Buda R., Zaffagnini S., Ruggeri A. The human anterior cruciate ligament: histological and ultrastructural observations // J. Anat. – 1992. – № 180. – P. 515-519. 186. Takai S., Woo S.L.-Y., Livesay G.A. Determination of the in situ loads on the human anterior cruciate ligament // J. Orthop. Res. – 1993. – № 11. – P. 686-695. 187. To J.T., Howell S.M., Hull M.L. Contributions of femoral fixation methods to the stiffness of anterior cruciate ligament replacements at implantation // Arthroscopy. – 1999. – № 15. – P. 379-387. 188. Toutoungi D.E., Lu T.W., Leardini A., Ctani F., O,Connor J.J. Cruciate ligament forces in the human knee during rehabilitation exercises // Clin. Biomech. – 2000. – № 15. – P. 176-187. 189. van Eck C.F., Lesniak B.P., Schreiber V.M., Fu F.H. Anatomic singleand double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction flowchart // Arthroscopy. – 2010. – № 26. – P. 258-268. 190. van Eck C.F., Morse K.R., Lesniak B.P. et.al. Does the lateral intercondylar ridge disappear in ACL deficient patients? // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2010. – № 18. – P. 1184-1188. 191. van Eck C.F., Schreiber V.M., Liu T., Fu F.H. The anatomic approach to primary, revision and augmentation anterior cruciate ligament reconstruction // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2010. – № 18. – P. 1154–1163. 192. Weber W.W.E. Mechanik der menschlichen Gehwerkzeuge. Dieterichsche Buchhandlung Gottingen, 1836. 193. Weiler A., Hoffman R.F.G., Bail H.J., Rehm O., Sudkamp N.P. Tendon healing in a bone tunnel. Part II: Histologic analys after biodegradable interference fit 147 fixation in a model of anterior cruciate ligament reconstruction in sheep // Arthroscopy. – 2002. – № 18. – P. 124-135. 194. Weiler A., Peine R., Pashmineh-Azar A., Abel C.,Sudkamp N.P.,Hoffman R.F.G. Tendon healing in a bone tunnel. Part I: Biomechanical results after biodegradable interference fit fixation in a sheep model of anterior cruciate ligament reconstruction in sheep // Arthroscopy. – 2002. – № 18. – P. 113-123. 195. Weiler A., Windhagen H.G., Raschke M.J., Laumeyer A., Hoffmann R.F. Biodegradable interference screw fixation exhibits pull-out force and stiffness similar to titanium screws // Am. J. Sports Med. – 1998. – № 26. – P. 119-128. 196. Whiteside L., Sweenly R. Nutrient pathways of the cruciate ligaments // J. Bone Joint Surg. Am. – 1980. – № 62. – P. 1176-1180. 197. Wilson T.W., Zafuta M.P., Zopitz M. A biomechanical analysis of matched bone-patellar-tendon-bone and double-looped semitendinosus and gracilis tendon grafts // Am. J. Sports Med. – 1999. – № 27. – P. 202-207. 198. Woo S.L., Hollis J.M., Adams D.J., Lyon R.M., Takai S. Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligament-tibia complex. The effects of specimen age and orientation // Am. J. Sports Med. – 1991. – № 19(3). – P. 217225. 199. Woo S.L.Y., Livesay G.A. Kinematics of the knee. In: Fu F.H., Harner C.D., Vince K.G. (Ed.). – Knee Surgery. – Baltimore: Williams and Wilkins, 1994. – P. 155-173. 200. Woo S.L.Y., Debeski R.E., Withrow J.D. et al. Biomechanics of knee ligaments // Am. J. Sports Med. – 1999. – № 4. – P. 533-543. 201. Woo S.L., Kanamori A., Zeminski J., Yagi M., Papageorgiou C., Fu FH. The effectiveness of reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon (A cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads) // J. Bone Joint Surg. Am. – 2002. – № 84. – P. 907-914. 148 202. Yagi M., Wong E.K., Kanamori A., Debski R.E., Fu F.H., Woo S.L. Biomechanical analysis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction // Am. J. Sports Med. – 2002. – № 30. – P. 660–666. 203. Yamamoto Y., Hsu W.H., Woo S.L., Van Scyoc A.H., Takakura Y., Debski R.E. Knee stability and graft function after anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of a lateral and an anatomical femoral tunnel placement // Am. J. Sports Med. – 2004. – № 32. – P. 1825-1832. 204. Yasuda K., Kondo E., Ichiyama H., Kitamura N., Tanabe Y., Tohyama H., Minami A. Anatomic reconstruction of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament using hamstring tendon grafts // Arthroscopy. – 2004. – № 20. – P. 1015-1025. 205. Yasuda K., Tomita F., Yamazaki S., Minami A., Tohyama H: The effect of growth factors on biomechanical properties of the bonepatellar tendon-bone graft after anterior cruciate ligament reconstruction: a canine model study // Am. J. Sports Med. – 2004. – № 32. – P. 870-880. 206. Yunes M., Richmond J.C., Engels E.A. et al. Patellar versus hamstring tendons in anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis // Arthroscopy. – 2001. – № 17. – P. 248-257. 207. Zaffagnini S., Bruni D., Muccioli G., Bonanzinga T., Lopomo N., Bignozzi S., Marcacci M. Single-bundle patellar tendon versus non-anatomical double-bundle hamstrings ACL reconstruction: a prospective randomized study at 8year minimum follow-up // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2011. – № 19. – P.390–397 208. Zaffagnini S., Klos T.V., Bignozzi S. Computer-assisted anterior cruciate ligament reconstruction: an evidence-based approach of the first 15 years // Arthroscopy. – 2010. – № 26(4). – P. 546-54. 209. Zantop T., Herbort M., Weimann A., Raschke M., Petersen W. The role of anteromedial and posterolateral bundle of the ACL in anterior tibial translation and 149 internal rotation: biomechanical analysis using a robotic/UFS testing system. ORS Transactions. 2006. 210. Zantop T., Petersen W., Fu F. Anatomy of the anterior cruciate ligament // Oper. Tech. Orthop. – 2005. – № 15. – P. 20-28. 211. Ziegler C.G., Pietrini S.D., Westerhaus B.D., Anderson C.J., Wijdicks C.A., Johansen S., Engebretsen L., LaPrade R.F. Arthroscopically Pertinent Landmarks for Tunnel Positioning in Single-Bundle and Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstructions // Am. J. Sports Med. – 2011. – № 4. – P. 743752. 150 ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Карта обследования пациента с застарелым повреждением передней крестообразной связки и хронической передней нестабильностью коленного сустава Дата_________________________________________________________________________________ Ф.И.О. ______________________________________________________________________________ Пол (м/ж)____________________________________________________________________________ Дата рождения________________________________________________________________________ DS: _________________________________________________________________________________ Сроки наблюдения (подчеркнуть): первичное обследование___ 12 месяцев___ 18 месяцев Дата получения тавмы_________________________________________________________________ Механизм получения травмы___________________________________________________________ Обстоятельства получения травмы_______________________________________________________ Предыдущие методы лечения___________________________________________________________ Нарушение походки (хромота)_да/нет____________________________________________________ Деформация в коленном суставе (подчеркнуть): genu varum, genu valgum, genu recurvatum Положение надколенника (подчеркнуть): латерализация, patella baja, patella alta Гипотрофия мышц бедра (сравнение со здоровой конечностью)______________________________ Результаты объективной оценки по шкале IKDC 2000_______________________________________ Результаты определения уровня физической активности по модифицированной шкале Tegner Y.___________________________________________________________________________________ Результаты артрометрии аппаратом КТ-1000______________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Шкала объективной оценки функции коленного сустава IKDC 2000 Семь групп оцениваемых признаков 1 Отечность Дефицит пассивных движений: ∆Разгибания ∆Сгибания Исследование капсульно-связочного аппарата (мануальное, инструментальное, лучевое): А норма 2 нет <3° 0-5° Четыре уровня оценки В С Д Оценка близко значительны грубая к норме е изменения патология 3 4 5 6 незначит. умеренно выраженно 3-5° 6-15° 6-10° 16-25° >10° >25° 151 ∆Тест Lachman (25°), 134 N ∆Lachman (25°), мануально Передняя "конечная точка": ∆Общее ПЗ смещение (25° сгиб.) ∆Общее ПЗ смещение (75° сгиб.) ∆Задний "выдвижной ящик" (70° сгиб.) ∆Внутреннее открытие суставной щели (20° сгиб./вальгус, ротация) ∆Наружное открытие суставной щели (20° сгиб./вальгус, ротация) ∆Наружн. рот. тест (30° сг. + прон.) ∆Наружн. рот. тест (90° сг. + прон.) -1-2 мм -1-2 мм жесткая 0-2 мм 0-2 мм -3-5 мм -3-5 мм <-3->10 мм <-3->10 мм 3-5 мм 3-5 мм <-3-10 мм <-3-10 мм мягкая 6-10 мм 6-10 мм 0-2 мм 3-5 мм 6-10 мм >10 мм 0-2 мм 3-5 мм 6-10 мм >10 мм 0-2 мм 3-5 мм 6-10 мм >10 мм <5° <5° 6-10° 6-10° 11-19° 11-19° ∆Тест pivot shift отриц. соскальз. + перескок ++ ∆Реверсионный тест pivot shift отриц. соскальз. перескок >20° >20° грубое перемещение +++ заметное перемещение >10 мм >10 мм Исследование отделов: ∆Крепит. передний отдел нет умерен. малоболезн. >боль ∆Крепит. внутренний отдел нет умерен. малоболезн. >боль ∆Крепит. наружный отдел нет умерен. малоболезн. >боль Патология донорских зон нет незначит. умеренно выраженно Изменения при лучевом исследовании: Внутренняя суставная щель не изм. незн. изм. умер. изм. выраж.изм. Наружная суставная щель не изм. незн. изм. умер. изм. выраж.изм. Бедренно-надколенниковый отдел не изм. незн. изм. умер. изм. выраж.изм. Передняя суставная щель (сагитт.) не изм. незн. изм. умер. изм. выраж.изм. Задняя суставная щель (сагитт.) не изм. незн. изм. умер. изм. выраж.изм. Функциональный тест (прыжок на одной ноге, % к контрлатеральной >90 89-75 75-50 <50 конечности) Окончательная оценка (Сокращения: незначит. – незначительно, сгиб. – сгибание, ПЗ – передне-заднее, наружн. – наружный, рот. – ротационный, отриц. – отрицательный, соскальз. – соскальзывание, умерен. – умеренная, малоболезн. – малоболезненная, крепит. – крепитация, незн., умер., выраж. изм. – незначительные, умеренные, выраженные изменения, сагитт. – сагиттальная плоскость). В зависимости от степени выраженности каждого из перечисленных признаков состояние коленного сустава оценивали относительно совокупности их показателей, принятых за норму, т. е. определяли, насколько состояние сустава до операции и в разные сроки наблюдения после неё приближено или отдалено от условно нормального. Четыре уровня оценки: "норма" (А), "близко к норме" (Б), "отклонение от нормы или значительные изменения" (С), "выраженная патология" (Д) отражали возможные варианты состояния коленного сустава. Окончательное определение уровня производили на основании оценки первых четырех групп признаков (1-4). Минимальный уровень признака в группе устанавливал уровень всей группы, а минимальный из уровней первых четырех групп являлся оценкой состояния сустава. 152 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Модифицированная шкала уровня физической активности (Tegner Y, Lysholm J, 1985; van der Hart C.P. et al., 2008) Уровень 10 Уровень 9 Уровень 8 Уровень 7 Уровень 6 Уровень 5 Уровень 4 Уровень 3 Уровень 2 Уровень 1 Уровень 0 Соревновательный спорт (футбол, рэгби) с выступлениями в высшей лиге или национальной сборной команде. Тяжелый физический труд (строительство, ручные погрузочно-разгрузочные работы, сельскохозяйственная работа и др.). Соревновательный спорт (футбол, рэгби) с выступлениями в более низшей лиге, чем на уровне 10, борьба, хоккей с шайбой, гимнастика. Соревновательный спорт (бадминтон, прыжки, горные лыжи). Соревновательный спорт (теннис, бег, мотокросс, гандбол, баскетбол). Восстановительный спорт (футбол, хоккей с шайбой, прыжки, бег по пересеченной местности, спортивное ориентирование). Восстановительный спорт (теннис, бадминтон, гандбол, баскетбол, горные лыжи, легкий бег) с кратностью занятий 5 раз в неделю. Соревновательный спорт (велосипед, лыжи). Восстановительный спорт (пробежки по пересеченной местности) с кратностью занятий не менее 2 раз в неделю. Работа с физическими нагрузками среднего уровня (водитель грузовых автомобилей и др.). Соревновательный или восстановительный спорт (плавание, ходьба по пересеченной местности). Работа с легкими физическими нагрузками (медицинская сестра и др.). Соревновательный или восстановительный спорт (плавание, ходьба по пересеченной местности). Работа с легкими физическими нагрузками. Возможны прогулки по неровной местности, но не на длинные расстояния. Сидячая работа (секретарь и др.). Прогулки по ровной местности. Невозможность какой-либо физической активности в связи с заболеванием коленного сустава. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Схема расчета разницы переднего смещения голени (КТ-1000) Тест пассивного переднего смещения голени при сгибании 250 (аппарат КТ-1000) Сила (N) 67N 89N 134N Здоровый сустав (А) мм мм мм Поврежденный сустав (В) мм мм мм Разница (В-А) мм мм мм 153 ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Информированное согласие пациента на участие в клиническом исследовании Я ______________________________________________ прочитал(а) информацию о научном исследовании «Клинико-анатомическое обоснование бедренного прикрепления аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость» при анатомической пластике передней крестообразной связки», изложенную в «Информационном листке пациента», понял(а) его содержание и я согласен (а) участвовать в исследовании. У меня было достаточно времени, чтобы принять решение об участии в исследовании. Я понимаю, что могу в любое время по моему желанию отказаться от дальнейшего участия в исследовании и если я это сделаю, то это не повлияет на мое последующее лечение и внимание врачей. Я добровольно соглашаюсь, чтобы мои данные, полученные в ходе исследования, использовались в научных целях и были опубликованы с условием соблюдения правил конфиденциальности. Я получил(а) экземпляр «Информационного листка пациента» и «Информированного согласия на участие в клиническом исследовании». _____________________________________________________________________________ Ф.И.О. пациента (печатными буквами)______________________________________________________________________ Дата и время __________________________________________________________________ Подпись пациента _____________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача-исследователя (печатными буквами) ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата и время __________________________________________________________________ Подпись врача-исследователя____________________________________________________ Информационный листок пациента Название исследования Исследователь: «Клинико-анатомическое обоснование бедренного прикрепления аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость» при анатомической пластике передней крестообразной связки» Исследование проводится врачом травматологом-ортопедом Сучилиным Ильей Алексеевичем, имеющим первую врачебную категорию и стаж работы по специальности 7 лет, являющимся ассистентом кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ ВолгГМУ, г. Волгоград, тел. 8(8442)72-91-09. 154 Цель исследования: Сведения о характере (этиологии и патогенезе) исследуемого заболевания: Необходимые методы обследования (диагностики): Методы лечения: Положительные и отрицательные стороны оперативного лечения: Возможные осложнения и методы Улучшить результаты хирургического лечения больных с хронической передней нестабильностью коленного сустава с использованием артроскопической анатомической пластики свободным аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» из средней трети связки надколенника. Одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного сустава является разрыв передней крестообразной связки (до 32%). Традиционная изометрическая пластика ПКС фокусируется на восстановлении одного из двух пучков связки, не обеспечивая достаточного ротационного контроля голени, проявляющегося остаточной ротационной нестабильностью. Результаты такой реконструкции становятся успешными в 65%95% случаев. Анатомический подход учитывает строение, расположение и пространственную ориентацию нативной ПКС, что приводит к нормальному восстановлению кинематики коленного сустава большему числу благоприятных исходов хирургического лечения. • Общеклиническое врачебное обследование; • Осмотр, ощупывание (пальпация), сравнение амплитуды движений больного и здорового коленных суставов; • Выполнение специальных сравнительных мануальных и инструментальных тестов, выявляющих нестабильность коленного сустава; • Общеклиническое лабораторное исследование; • Двухпроекционная рентгенография коленного сустава в ортопозиции и аксиальная, при сгибании до 450; • Магнитно-резонансная томография. Основным методом лечения хронической передней нестабильности коленного сустава в настоящее время является хирургический способ коррекции: а) артроскопическая (введение через небольшие проколы в сустав видеокамеры и ручного инструмента) анатомическая реконструкция передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из средней трети связки надколенника с двумя костными блоками и внутриканальной фиксацией биодеградируемыми интерферентными винтами; б) восстановительное лечение и ранняя реабилитация (комплекс медикаментозных и физиотерапевтических мероприятий, направленных на скорейшее заживление послеоперационных ран, восстановление функции коленного сустава и всей нижней конечности). Положительные стороны: Воспроизведение утраченной анатомической структуры коленного сустава и возвращение пациента к прежнему (до травмы) уровню физической активности; Отрицательные стороны: Возможность развития осложнений, связанных с анестезиологичеким пособием и хирургическим вмешательством. Возможные осложнения, связанные с анестезиологическим пособием: 155 их коррекции при • оперативном лечении: Эндотрахеальный наркоз - повреждение зубов и слизистой оболочки во время постановки трубки в гортань, тошнота, рвота, мышечная слабость, гипертермия, озноб, аллергические реакции. • Проводниковая (спинномозговая) анестезия – локальная болезненность, онемение нижних конечностей, головная боль, корешковый синдром и др. Возможные осложнения, связанные с хирургическим вмешательством: тромбозы глубоких вен нижней конечности, футлярный синдром нижней конечности, нейропатия малоберцового нерва, синовит (скопление избыточного количества синовиальной жидкости в суставе), инфекционные осложнения (инфицирование послеоперационной раны, гнойный артрит) и др. Возникновение вышеперечисленных осложнений может потребовать назначения дополнительных лекарственных препаратов (антибиотики, антикоагулянты, нейротропные средства др.), выполнения пункции (прокола) сустава и аспирации (выведения) избыточного количества жидкости, артротомии (рассечение мягких тканей сустава с целью свободного оттока гнойного содержимого) и др. Для участия в • Ознакомиться с «Информационным листком пациента». настоящем • Пройти необходимое обследование. исследовании Вы • Ознакомившись с положительными и отрицательными должны: сторонами хирургического лечения и, задав, при необходимости, дополнительные вопросы врачу, проводящему исследование, письменно заверить свое решение. • Соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты и процедуры, соблюдать график посещений лечащего врача при амбулаторном наблюдении, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных препаратов и процедур. Срок проведения • В течение госпитализации и амбулаторного лечения. исследования: • Контроль состояния больного лечащим врачом посредством телефонных контактов через 1, 3, 6, 12, 18 месяцев. • Контрольный осмотр через 12 месяцев • Контрольный осмотр через 18 месяцев Ожидаемые После реализации исследования материалы диссертации результаты планируются к внедрению в лечебные учреждения г. исследования: Волгограда и других городов РФ, в учебный процесс медицинских вузов, что позволит улучшить результаты лечения больных с застарелым повреждением передней крестообразной связки и хронической передней нестабильностью коленного сустава при артроскопической ее реконструкции с применением анатомической техники. Конфиденциальность Данные о Вашем состоянии являются конфиденциальной участия в информацией и могут быть просмотрены только исследовании и уполномоченными лицами. 156 доступ к медицинской документации: Права участника: Вы имеете полное право: • На получение любой информации, относительно состояния своего здоровья и результатов обследования; • Отказаться от участия в данном исследовании, или, в случае Вашего согласия, изменить решение в любой момент, и Ваш уход не окажет влияния на Ваше дальнейшее медицинское обслуживание. Соответствие Данное исследование разработано в соответствии с законодательству: международным и российским законодательным актами о юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека: • Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей»; • Конституции Российской Федерации (12.12.93 г.); • Федеральному закону «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г.; • Стандарту отрасли ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» от 29.12.98 г.