Содержание

Содержание
Содержание
Предисловие .............................................................................................................................................................7
Список сокращений ...............................................................................................................................................9
Глава 1. Введение в ультразвуковую диагностику............................................................................ 11
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
Определение. Место ультразвуковой диагностики в обследовании пациента .......... 11
Современная система обучения врачей ультразвуковой диагностики ........................... 13
История ультразвуковой диагностики............................................................................................. 14
Физические принципы ультразвуковой визуализации в медицине .................................. 15
Биологические эффекты ультразвука. Проблема безопасности ........................................ 18
Технические основы ультразвуковой диагностики ................................................................... 26
1.6.1. Общие принципы устройства ультразвукового аппарата ........................................ 26
1.6.2. Методы получения ультразвукового изображения ..................................................... 28
1.6.3. Датчики ультразвуковых диагностических аппаратов ............................................... 33
1.7. Артефакты ..................................................................................................................................................... 36
1.8. Терминология .............................................................................................................................................. 48
1.9. Заповеди-правила врача ультразвуковой диагностики .......................................................... 49
Глава 2. Ультразвуковая диагностика патологии печени.............................................................. 50
2.1. Ультразвуковая анатомия....................................................................................................................... 50
2.2. Методические принципы ультразвукового исследования .................................................... 57
2.2.1. Методические особенности технического обеспечения .......................................... 57
2.2.2. Методика ультразвукового исследования ....................................................................... 58
2.2.3. Эхографическая картина нормальной печени .............................................................. 62
2.2.4. Основные положения протокола ......................................................................................... 66
2.3. Злокачественные опухоли печени..................................................................................................... 68
2.3.1. Классификация опухолей печени ........................................................................................ 68
2.3.2. Первичный рак и метастатическое поражение ............................................................. 69
2.3.3. Клиническая картина злокачественного поражения печени ................................. 70
2.3.4. Пути метастазирования первичного рака печени ....................................................... 73
2.3.5. Ультразвуковая диагностика первичного и вторичного опухолевого
поражения печени ...................................................................................................................... 73
2.3.6. Другие методы инструментальной диагностики опухолей печени ..................... 89
2.4. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные очаговые поражения печени ........ 90
2.4.1. Гемангиома ...................................................................................................................................... 91
2.4.2. Аденома............................................................................................................................................ 94
2.4.3. Фокально-нодулярная гиперплазия ................................................................................... 95
2.4.4. Другие редкие опухоли ............................................................................................................. 98
2.4.5. Цирроз печени .............................................................................................................................. 98
2.4.6. Очаговый фиброз.......................................................................................................................101
2.4.7. Киста.................................................................................................................................................101
2.4.8. Эхинококковая киста................................................................................................................103
2.4.9. Абсцесс ...........................................................................................................................................113
2.4.10. Гематома .........................................................................................................................................116
2.4.11. Инфаркт ..........................................................................................................................................117
2.4.12. Кальцификаты..............................................................................................................................117
2.4.13. Гистиоцитоз и гранулема........................................................................................................118
3
4
Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии
Содержание
2.4.14. Очаговые проявления жирового гепатоза ....................................................................118
2.4.15. Лимфостаз .....................................................................................................................................120
2.4.16. Анатомические неровности печени .................................................................................120
2.4.17. Послеоперационные неровности печени......................................................................121
2.4.18. Круглая связка печени .............................................................................................................121
2.4.19. Другие псевдоопухолевые очаговые изменения .......................................................121
2.5. Методы верификации очаговой патологии печени ................................................................123
2.5.1. Общие принципы .......................................................................................................................123
2.5.2. Контрастирование очаговых образований печени ...................................................125
2.6. Портальная гипертензия ......................................................................................................................132
2.6.1. Внутрипеченочная портальная гипертензия ...............................................................133
2.6.2. Портальная гипертензия вследствие препеченочного блока..............................139
2.6.3. Портальная гипертензия вследствие постпеченочного блока ............................145
2.6.4. Синдром спленомегалии ........................................................................................................145
2.6.5. Универсальные признаки портальной гипертензии.................................................148
2.6.6. Асцит ................................................................................................................................................149
2.6.7. Синдром наличия газа в портальных сосудах ..............................................................155
2.7. Диффузная патология печени с изменением эхогенности паренхимы..........................157
2.7.1. Причины диффузного повышения и понижения эхогенности печени .............157
2.7.2. Острый гепатит............................................................................................................................158
2.7.3. Хронический гепатит................................................................................................................159
2.7.4. Жировой гепатоз и стеатогепатит .....................................................................................162
2.7.5. Цирроз печени ............................................................................................................................165
2.7.6. Недостаточность кровообращения ..................................................................................178
Глава 3. Ультразвуковая диагностика патологии желчного пузыря
и желчевыводящей системы ......................................................................................................................180
3.1. Ультразвуковая анатомия.....................................................................................................................180
3.2. Методические принципы ультразвукового исследования ..................................................181
3.2.1. Методические особенности технического обеспечения ........................................181
3.2.2. Методика ультразвукового исследования .....................................................................181
3.2.3. Эхографическая картина желчного пузыря в норме ................................................184
3.2.4. Основные положения протокола .......................................................................................185
3.3. Ультразвуковая диагностика патологии желчного пузыря ..................................................186
3.3.1. Желчнокаменная болезнь .....................................................................................................186
3.3.2. Острый холецистит ...................................................................................................................191
3.3.3. Хронический холецистит .......................................................................................................195
3.3.4. Опухоли и опухолеподобные образования ..................................................................198
3.4. Диагностика патологии желчевыводящих протоков ..............................................................208
3.5. Диагностика функциональной патологии желчного пузыря
и желчевыводящих протоков.............................................................................................................220
Глава 4. Ультразвуковая диагностика патологии поджелудочной железы.......................222
4.1. Ультразвуковая анатомия.....................................................................................................................222
4.2. Методические принципы ультразвукового исследования ..................................................223
4.2.1. Методические особенности технического обеспечения ........................................223
4.2.2. Методика ультразвукового исследования .....................................................................223
4.2.3. Эхографическая картина нормальной поджелудочной железы .........................224
Содержание
4.2.4. Основные положения протокола .......................................................................................225
4.3. Диагностика патологии поджелудочной железы .....................................................................226
4.3.1. Острый панкреатит ...................................................................................................................226
4.3.2. Хронический панкреатит .......................................................................................................235
4.3.3. Диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы ............................239
4.3.4. Рак поджелудочной железы ..................................................................................................240
4.3.5. Нейроэндокринные опухоли ...............................................................................................244
4.3.6. Другие опухоли и опухолеподобные процессы ..........................................................246
4.3.7. Методы контрастирования ..................................................................................................247
Глава 5. Ультразвуковая дифференциальная диагностика желтухи ....................................249
5.1. Определение. Причины. Клинико-лабораторная дифференциальная
диагностика.................................................................................................................................................249
5.2. Тактика ультразвуковой дифференциальной диагностики желтухи ...............................251
5.3. Паренхиматозная желтуха ...................................................................................................................252
5.3.1. Паренхиматозная желтуха с повышением непрямого билирубина ..................252
5.3.2. Паренхиматозная желтуха с повышением прямого билирубина .......................253
5.4. Гемолитическая желтуха.......................................................................................................................257
5.4.1. Варианты гемолитической желтухи ..................................................................................257
5.4.2. Эхографические проявления гемолитической желтухи..........................................258
5.5. Механическая желтуха ..........................................................................................................................259
5.5.1. Причины механической желтухи....................................................................................... 259
5.5.2. Особенности методики ультразвукового исследования.........................................261
5.5.3. Ультразвуковая дифференциальная диагностика
механической желтухи ............................................................................................................262
Глава 6. Ультразвуковая диагностика патологии желудка и пищевода ..............................267
6.1. Ультразвуковая анатомия.....................................................................................................................267
6.2. Методические принципы трансабдоминального ультразвукового
исследования желудка и пищевода ................................................................................................270
6.2.1. Методические особенности технического обеспечения ........................................270
6.2.2. Методика ультразвукового исследования .....................................................................271
6.2.3. Эхографическая картина пищевода и желудка в норме..........................................281
6.2.4. Основные положения протокола .......................................................................................286
6.3. Диагностика патологии пищевода...................................................................................................287
6.3.1. Аксиальная грыжа пищевода и гастроэзофагеальный рефлюкс.........................287
6.3.2. Эзофагит .........................................................................................................................................288
6.3.3. Повреждение пищевода кислотами и щелочами .......................................................288
6.3.4. Опухоль пищевода ....................................................................................................................289
6.4. Диагностика патологии желудка ......................................................................................................290
6.4.1. Функциональные нарушения гастродуоденальной моторики
и эвакуации ...................................................................................................................................291
6.4.2. Пилородуоденальный стеноз ..............................................................................................292
6.4.3. Гастрит .............................................................................................................................................294
6.4.4. Язва ...................................................................................................................................................295
6.4.5. Доброкачественные эпителиальные опухоли .............................................................304
6.4.6. Рак желудка ...................................................................................................................................305
6.4.7. Подслизистые опухоли............................................................................................................322
5
6
Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии
Содержание
Глава 7. Ультразвуковая диагностика патологии тонкой кишки.............................................324
7.1. Ультразвуковая анатомия.....................................................................................................................324
7.1.1. Двенадцатиперстная кишка ..................................................................................................324
7.1.2. Тощая кишка и подвздошная кишка ..................................................................................326
7.2. Методические принципы ультразвукового исследования ..................................................326
7.2.1. Методические особенности технического обеспечения ........................................326
7.2.2. Методика ультразвукового исследования .....................................................................327
7.2.3. Эхографическая картина тонкой кишки в норме........................................................330
7.2.4. Основные положения протокола .......................................................................................332
7.3. Диагностика патологии тонкой кишки ..........................................................................................333
7.3.1. Дуоденостаз ..................................................................................................................................333
7.3.2. Дуоденальная язва ....................................................................................................................336
7.3.3. Кишечная непроходимость ...................................................................................................337
7.3.4. Тромбоз мезентериальных сосудов ..................................................................................339
7.3.5. Глютеновая энтеропатия.........................................................................................................341
7.3.6. Энтерит и острые кишечные инфекции ..........................................................................345
7.3.7. Болезнь Крона .............................................................................................................................347
7.3.8. Опухоль ..........................................................................................................................................349
7.3.9. Туберкулез.....................................................................................................................................349
7.3.10. Редкие и прочие заболевания .............................................................................................350
Глава 8. Ультразвуковая диагностика патологии толстой кишки ...........................................354
8.1. Ультразвуковая анатомия.....................................................................................................................354
8.1.1. Толстая кишка ..............................................................................................................................354
8.1.2. Аппендикс .....................................................................................................................................358
8.2. Методические принципы трансабдоминального ультразвукового
исследования толстой кишки.............................................................................................................361
8.2.1. Методические особенности технического обеспечения ........................................361
8.2.2. Методика ультразвукового исследования .....................................................................361
8.2.3. Эхографическая картина толстой кишки и аппендикса в норме.........................367
8.2.4. Основные положения протокола .......................................................................................373
8.3. Диагностика патологии толстой кишки .........................................................................................374
8.3.1. Толстокишечная непроходимость .....................................................................................374
8.3.2. Неспецифический язвенный колит ...................................................................................375
8.3.3. Дивертикулит ...............................................................................................................................381
8.3.4. Псевдомембранозный колит ................................................................................................382
8.3.5. Полипы............................................................................................................................................385
8.3.6. Рак толстой кишки .....................................................................................................................386
8.3.7. Место скрининговой ультразвуковой диагностики рака
толстой кишки .............................................................................................................................389
8.3.8. Редкие и прочие заболевания .............................................................................................392
8.3.9. Острый аппендицит ..................................................................................................................394
Литература ............................................................................................................................................................409
Глава 2. Ультразвуковая диагностика патологии печени
50
Глава 2
Ультразвуковая диагностика патологии печени
2.1.
Ультразвуковая анатомия
Печень располагается в верхнем отделе брюшной полости, занимает правое подреберье и эпигастрий, заходя левой долей в левое подреберье.
Печень имеет сверху неправильную куполообразную форму, снизу – вогнутую. Различают верхнюю (диафрагмальную) поверхность печени, соприкасающуюся с диафрагмой, и нижнюю, висцеральную, соприкасающуюся
с органами брюшной полости. Передний (нижний) край печени острый,
задний – закругленный. На эхограмме хорошо определяется эхогенная капсула, покрывающая паренхиму печени. В заднедиафрагмальных отделах
капсула в обычных условиях не визуализируется. Наибольшая часть поверхности печени покрыта висцеральным листком брюшины, за исключением
задней части, правая половина которой соприкасается непосредственно
с диафрагмой. Брюшина переходит с печени на желудок и верхнюю часть
двенадцатиперстной кишки в виде малого сальника, который включает печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную связки. В число брюшинных
связок входят печеночно-почечная и венечная связки.
Серповидной связкой, представляющей собой переход брюшины с верхней поверхности печени на диафрагму, сверху печень разделяется на правую
и левую доли. На висцеральной поверхности два продольных углубления
и поперечная борозда делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную
и хвостатую. В левом переднезаднем углублении спереди находится круглая
связка печени, представляющая собой облитерированную левую пупочную
вену, которая у плода входит в портальную вену. Круглая связка печени
хорошо видна на эхограмме как эхогенная округлая структура (при косом
и поперечном сканировании) и является ориентиром границы правой и левой
доли печени (рис. 2.1). Иногда круглая связка дает акустическую тень или
дистальное ослабление эхосигнала. При продольном сканировании связка
имеет вид эхогенного тяжа, идущего в краниокаудальном направлении снизу
вверх. Круглая связка идет в нижней части серповидной связки. В задней
части левого переднезаднего углубления расположена венозная связка (lig.
venosum), которая представляет собой фиброзный тяж с облитерированным
венозным протоком Аранция. Венозная связка видна как короткая эхогенная
структура при продольном сканировании печени вдоль нижней полой вены
(рис. 2.2). Венозная связка отграничивает хвостатую долю от левой доли
печени. Стенка печеночных вен почти не видна, стенка ветвей портальной
вены визуализируется как эхогенная (рис. 2.3).
2.1. Ультразвуковая анатомия
51
Рис. 2.1. Круглая связка печени (стрелка) – ориентир границы левой доли с правой
долей. Короткой стрелкой указана коронарная
связка (lig.venosum), LL – левая доля печени,
IVC – нижняя полая вена, V – кардиальный
отдел пищевода, LC – хвостатая доля печени,
LQ – квадратная доля печени
Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного
пузыря, сзади формируется бороздой нижней полой вены. Между правым
продольным углублением и левым продольным углублением на висцеральной поверхности спереди располагается квадратная доля и сзади – хвостатая
доля печени. Квадратная доля лежит ниже уровня воротной вены. Хвостатый
отросток расположен косо от нижней части хвостатой доли по направлению
к правой доле. Хвостатый отросток может проходить между стволом воротной вены и нижней полой веной (рис. 2.4). Поперечная борозда является
ложем для печеночной артерии, воротной вены, в связи с чем называется
воротами печени. Ворота печени располагаются между квадратной и хвостатой долей. Место наиболее близкого прилежания воротной вены и нижней
полой вены соответствует локализации ворот печени.
Висцеральной поверхностью печень соприкасается с прилегающими
к ней органами. К левой доле печени примыкают кардиальная часть желудка
Рис. 2.2. Венозная связка и хвостатая доля
печени (продольное сечение). В нижней
полой вене визуализируется тромб (*), короткими стрелками указана венозная связка.
LC – хвостатая доля печени
Рис. 2.3. Печеночные вены (HV) и ветвь (PV)
правой портальной вены
52
Глава 2. Ультразвуковая диагностика патологии печени
Рис. 2.4. Воротная вена разделяется на
правую (RPB) и левую (LPB) портальные
вены. Правая портальная вена разделяется на
переднюю и заднюю ветвь. Короткой стрелкой указана коронарная связка (lig.venosum),
LC – хвостатая доля печени, * – хвостатый
отросток, IVC – нижняя полая вена
и брюшная часть пищевода. На поверхности правой доли оставляют вдавления
ободочная кишка, правые почка и надпочечник. На ультразвуковом изображении печени вдавление ободочной кишки не различается. Эхографические
анатомические неровности были описаны F. Weill [21].
Печень имеет двойное кровоснабжение из воротной вены и собственной
печеночной артерии, которые входят в ворота печени между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Воротная вена образуется при слиянии
селезеночной вены и верхней брыжеечной вены, несущей кровь от желудка
и кишечника (рис. 2.5). Нижняя брыжеечная вена чаще впадает в верхнюю
брыжеечную вену, но может соединяться с селезеночной веной. В 10 % ствол
воротной вены образуется слиянием трех вышеуказанных основных портальных сосудов. В ствол воротной вены обычно также впадают мелкие сосуды
портальной системы: поджелудочно-двенадцатиперстная вена, правая и левая
желудочная вены. Воротная вена находится позади поджелудочной железы,
иногда в глубокой борозде, реже (примерно в 20 % случаев) – внутри органа.
В области ворот на эхограмме визуализируются воротная вена (сзади),
спереди от которой расположен общий желчный проток, а между ними
(в 85 % случаев) – правая печеночная артерия. Собственная печеночная артерия делится на правую и левую ветви, а от них начинаются артерии сегментов. Индивидуальные анатомические особенности таковы, что у 10–15 %
людей правая печеночная артерия располагается кпереди от общего желчного протока, т. е. на эхограмме эта артерия располагается над протоком.
Индивидуальная анатомия чревного ствола и его ветвей достаточно вариабельна, прежде всего это касается мест отхождений артерий. Общая печеночная артерия и правая печеночная артерия могут отходить от верхней
брыжеечной артерии. Желчнопузырная артерия часто отходит не от правой
печеночной артерии, а от собственной печеночной артерии.
Воротная вена образует воротный синус, из которого берут начало правая
и левая ветви и поперечная часть хвостатой доли печени, которые, в свою
2.1. Ультразвуковая анатомия
9
10
11
12
53
13
14
8
16
7
15
6
Селезенка
5
Поджелудочная
железа (хвост)
4
Левая почка
17
ДПК
Поджелудочная железа
(головка)
3
18
2
1
Рис. 2.5. Анатомия основных сосудов, исследуемых при абдоминальной эхографии (схема)
Обозначения:1 – аорта, 2 – нижняя полая вена, 3 – верхняя брыжеечная вена, 4 – желудочнодуоденальная артерия (a. gastroduodenalis), 5 – воротная вена, 6 – правая печеночная артерия (a. hepatica dext.), 7 – желчнопузырная артерия (a. cystica), 8 – общий желчный проток,
9 – левая печеночная артерия (a. hepatica sin.), 10 – собственная печеночная артерия (a. hepatica
propria), 11 – правая желудочная артерия (a. gastrica dext.), 12 – общая печеночная артерия
(a. hepatica communis), 13 – левая желудочная артерия (a. gastrica sin.), 14 – чревный ствол
(truncus celiacus), 15 – селезеночная артерия (a. lienalis), 16 – селезеночная вена, 17 – нижняя
брыжеечная вена, 18 – верхняя брыжеечная артерия, ДПК – двенадцатиперстная кишка
очередь, распадаются на ветви портальных вен сегментов, а затем, путем 6–7
порядков ветвления – на междольковые ветви. Венозная кровь, оттекающая
из печени, собирается в печеночные вены, которые, укрупняясь, в количестве
3–4 выходят из печени и тут же впадают в нижнюю полую вену (рис. 2.6).
Иногда на эхограммах создается впечатление непосредственного впадения
ветвей печеночных вен в нижнюю полую вену в пределах самой печени.
Печеночные вены являются межсегментарными, т. е. собирают кровь от
сегментов. Портальные вены – внутрисегментарные, рядом с портальными
венами расположены артерии и протоки, что формирует триады.
В связи с успехами хирургии печени важное значение имеет представление о ее сегментарном строении (рис. 2.7). Клинический смысл
выделения сегментов следующий. Границами секторов и сегментов печени являются участки с малым количеством сосудов, где нет анастомозов
Глава 2. Ультразвуковая диагностика патологии печени
54
Рис. 2.6. Печеночные вены. RHV – правая
печеночная вена, MHV – средняя печеночная вена, LHV – левая печеночная вена,
IVC – нижняя полая вена
между желчными протоками, а сосудистые анастомозы малочисленны.
Анатомические (сегментарные) резекции печени следует производить по
границам сектора или сегмента, подлежащего резекции. Общепринята
схема сегментарного строения печени по Клоду Куино (C. Couinaud, 1957).
I сегмент соответствует хвостатой доле. Остальные шесть сегментов идут
один за другим по контуру печени против хода часовой стрелки (если
смотреть на висцеральную поверхность печени), поверхность VIII сегмента с висцеральной поверхности не видна, а соответствует диафрагмальной
части правой доли медиально. II сегмент расположен в задней латеральной
части левой доли, III – в передней. IV сегмент печени включает квадратную
долю. Медиальный сегмент (квадратную долю) нередко подразделяют на два
подсегмента (IVa – верхний и IVb – нижний) [22]. V, VI, VII и VIII сегмент
соответствуют правой доле печени. V сегмент расположен латерально от
ложа желчного пузыря. VI сегмент занимает латеральную и нижнюю заднюю
часть печени, VII сегмент – латеральную заднюю и верхнюю часть печени,
VIII сегмент («язычковый») – переднюю верхнюю часть правой доли печеСерповидная связка печени
VII
VIII
II
VI
V
Желчный пузырь
IV
III
Желчный пузырь
VI
VII
V
IV
I
III
II
Круглая связка печени
Рис. 2.7. Сегменты печени (по C.Couinaud, 1957). I – хвостатая доля, II – верхний сегмент
левой доли, III – нижний сегмент левой доли, IV – квадратная доля, V – медиальный передний
нижний сегмент правой доли, VI – латеральный задний нижний сегмент правой доли, VII –
латеральный задний верхний сегмент правой доли, VIII – медиальный передний верхний
сегмент правой доли
2.4. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные очаговые поражения печени
2.4.9.
Абсцесс
Абсцесс печени – это отграниченное, обычно инкапсулированное
гнойное воспаление с локальным некрозом паренхимы печени, вызванное патогенной инфекцией – микробами, простейшими, гельминтами или грибами.
В нашей практике обычно встречаются бактериальные абсцессы. Существует
пять путей попадания инфекции: 1) гематогенный через артериальный кровоток при тяжелой инфекции, например, остеомиелите, через портальный
кровоток при аппендиците, дивертикулите и пр.; 2) билиарный (холецистит,
холангит, паразиты); 3) per continuitatem от рядом расположенного очага
(эмпиема желчного пузыря, поддиафрагмальный абсцесс); 4) посттравматический в месте гематомы; 5) после операции. Примерно в 10–15 % случаев
причину абсцесса выявить не удается (криптогенный абсцесс).
Клинические проявления бактериального печеночного абсцесса характеризуются прежде всего лихорадкой, которая в классическом варианте бывает гектической. Кроме того, возможны потливость, ночной пот в сочетании
с лихорадкой, снижение аппетита, слабость и другие симптомы интоксикации. При физикальном обследовании и осмотре возможно определение болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения печени, желтушность склер. Лабораторные показатели обычно свидетельствуют о тяжелом
воспалительном процессе: лейкоцитоз порядка 20–30×109/л со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево и появлением юных форм нейтрофилов, их
токсической зернистости, СОЭ ускорена до 40–60 мм/ч. Биохимические
тесты печени выявляют умеренный синдром цитолиза и холестаза.
УЗИ является методом выбора диагностики абсцесса печени.
Эхографическая картина абсцесса печени весьма разнообразна, зависит от
стадии его развития. В начальной, инфильтративной стадии в паренхиме
печени выявляется едва заметная зона несколько пониженной по сравнению
с нормальной тканью печени эхогенности с нечеткими границами (рис. 2.53).
На этой стадии даже макроскопическая оценка ткани при секционном
Рис. 2.53. Инфильтративная фаза абсцесса
печени. Определяется гипоэхогенное изменение печеночной ткани (стрелки). Макроскопическое морфологическое исследование
изменений на этой стадии не выявляет
113
114
Глава 2. Ультразвуковая диагностика патологии печени
А
Б
Рис. 2.54. Абсцесс печени (стрелки). А – доступ из правого подреберья; Б – доступ из межреберий, абсцесс визуализируется в более полном объеме, определяется его примыкание
к диафрагме
исследовании не выявляет изменений. При расплавлении ткани и появлении гноя в центре такой зоны возникает образование неправильной формы
с неровными контурами, содержащее множественные нежные, хаотически
разбросанные внутренние структуры (рис. 2.54). Содержимое абсцесса
может быть различной структуры: от анэхогенного с дистальным акустическим усилением до неоднородно высокоэхогенного (рис. 2.55). При анаэробной инфекции регистрируется газ по характерным реверберационным
теням (рис. 2.56 и 2.57). Иногда содержимое расслаивается на анэхогенную
часть и эхогенную взвесь. Картина содержимого в таких случаях меняется
при изменении положения тела. Вокруг абсцесса может быть стенка более
высокой, чем печеночная ткань, эхогенности и(или) «зона реактивного
воспаления» – довольно широкая кайма пониженной эхогенности с нечетко очерченными границами. Обычно абсцессы множественные. В полости
Рис. 2.55. Абсцесс печени (стрелки), структура абсцесса неоднородная
Рис. 2.56. Абсцесс по латеральной поверхности правой доли печени (стрелки), структура
абсцесса неоднородная, содержит газ
2.4. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные очаговые поражения печени
абсцесса кровоток, по данным ЦДК или энергетического доплера, отсутствует, однако в начале формирования абсцесса печеночный кровоток усилен.
Селезеночный индекс незначительно увеличивается. В правой плевральной полости могут быть следы жидкости.
Амебный абсцесс округлой или овальной формы, содержимое гипоэхогенное, умеренно неоднородное, стенка не визуализируется. Течение может
быть острое, подострое и хроническое (первично- и вторично-хроническое).
При хроническом течении температура нормальная или субфебрильная, боли
в животе незначительные. Со временем возможно формирование фиброзной
капсулы абсцесса.
В нашей практике встречались поддиафрагмальные (рис. 2.57), подпеченочные и печеночные абсцессы без предшествующих оперативных вмешательств, травм и явной хирургической патологии, т. е. «криптогенные».
Нередко эти пациенты находятся на лечении с различными терапевтическими диагнозами – пневмония, обострение хронического пиелонефрита или
цирроз печени. Такие абсцессы являются ультразвуковой находкой и неожиданностью для клинициста. Обычно при тщательном сборе анамнеза удается выявить предшествующие признаки острой хирургической патологии
(острый холецистит, острый аппендицит, травма), которые не были должным образом своевременно оценены пациентом и врачами. У пациентов,
злоупотреблявших алкоголем, абсцесс печени нередко протекает без яркой
клинической симптоматики.
КТ при контрастировании легко дифференцирует абсцесс от метастаза. Может быть полезно банальное обзорное рентгенологическое исследование, которое позволяет в ряде случаев выявить признаки внутрипеченочного абсцесса, пациент при этом должен находиться в вертикальном
положении.
Чрескожное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового изображения обеспечивает эффективное лечение в 70–90 % случаев.
Остальным пациентам приходится применять открытый доступ.
Рис. 2.57. Поддиафрагмальный абсцесс.
Гной (*) находится между печенью (стрелки)
и диафрагмой
115
Глава 2. Ультразвуковая диагностика патологии печени
116
2.4.10.
Гематома
Гематомы печени могут субкапсулярными и внутрипеченочными.
Как правило, возникают после травм. Следует различать гематомы в результате контузии без повреждения средних или крупных сосудов (травма тупым
предметом) и после нарушения целостности таких сосудов в результате наличия ран, в том числе послеоперационных.
При повреждении крупных сосудов печени гематомы имеют неправильную продолговатую форму, жидкое содержимое (рис. 2.58 и 2.59) с небольшими эхогенными включениями. На ранней стадии гематома определяется
в виде эхонегативного очага без четких границ. Иногда видны паутинообразные ответвления эхонегативных полос в окружающую клетчатку.
При прогрессировании кровотечения размеры гематомы увеличиваются.
Со временем у гематомы, возникшей в результате повреждения крупных
и средних сосудов, появляется эхогенная стенка, содержимое также становится эхогенным, неоднородной структуры. Возможно формирование
кистоподобного образования (серомы) или кальцификата (рис. 2.60). При
продолжающемся незначительном кровотечении эхографическая картина
гематомы неоднородная. Описано нагноение гематомы с формированием
абсцесса печени.
В случае отсутствия существенного повреждения крупных и средних
сосудов печени на ранней стадии эхографическая картина гематомы имеет
несколько другой вид. Происходит геморрагическое пропитывание паренхимы, которое проявляется появлением зон повышенной эхогенности печени с нечетким контуром, в котором со временем возникают гипоэхогенные
участки. Через несколько суток гематома в обоих случаях может приобретать
кистоподобный вид, т. е. превращается в серому. Иногда выпадает фибрин,
Рис. 2.58. Посттравматическая гемабилома
печени, которая выглядит как кистоподобное
эхонегативное образование (*)
Рис. 2.59. Посттравматическая гематома
печени (*) через 3 мес. после травмы
2.4. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные очаговые поражения печени
Рис. 2.60. Кальцификат (стрелка), образовавшийся на месте посттравматической
гематомы
Рис. 2.61. Посттравматическая субкапсулярная гематома селезенки через 2 мес после
травмы. 1 – селезенка, 2 – субкапсулярная
гематома селезенки, 3 – жидкость в левой
плевральной полости
что приводит к возникновению эхопозитивных включений. При благоприятном течении к концу второй недели размеры гематомы имеют тенденцию
к уменьшению. Контуры гематомы становятся менее четкими, неровными,
содержимое – неоднородным. Через месяц гематома может исчезнуть [35].
При субкапсулярном расположении гематома имеет вид удлиненной
эхонегативной полосы и может создать ложное впечатление об асците.
Обычно хотя бы один край гематомы острый. Подкапсульная гематома
селезенки при ее разрыве также приобретает вид жидкости, прилегающей
к органу (рис. 2.61).
2.4.11.
Инфаркт
Инфаркт печени наблюдается в рутинной практике крайне редко.
При тромбозе печеночной артерии наблюдается обычно после трансплантации печени. Выявляется образование несколько пониженной эхогенности,
неправильной формы с полициклическим угловатым контуром, обычно соответствующее одному или нескольким сегментам печени.
2.4.12.
Кальцификаты
Кальцификаты печени (рис. 2.60) могут появляться в результате
различных причин: перенесенного эхинококкоза, туберкулезной, токсоплазменной, бруцеллезной и прочих инфекций, кальцификации гематомы,
гемангиомы, абсцесса, а также метастаза после химиотерапии. Как правило,
причина кальцификата остается неизвестной. Требуется помнить о необходимости дифференциальной диагностики с внутрипеченочным холелитиазом,
117
Глава 6. Ультразвуковая диагностика патологии желудка и пищевода
292
6.4.2.
Пилородуоденальный стеноз
При компенсированном пилородуоденальном стенозе эхографическая картина желудка натощак не отличается от таковой у больных язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки без стеноза. Однако после приема жидкости можно определить деформацию, утолщение стенки
(более 0,6 см) и величину просвета в месте сужения пилоробульбарной
зоны. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка выявляет высокоамплитудную, ускоренную перистальтику с несколько удлиненным Т1/2
содержимого желудка (при использовании 400–500 мл физиологического
раствора – от 20 мин до 30–35 мин). При формирующемся компенсированном
пилородуоденальном стенозе Т1/2 может быть в пределах нормы, однако перистальтические волны желудка имеют значительно увеличенную амплитуду.
Для исключения ложноположительной диагностики пилородуоденального
стеноза в случаях пилороспазма требуется провести фармакологическую
пробу со спазмолитиками, когда при устранении пилороспазма Т1/2 нормализуется или существенно уменьшается.
Во всех случаях субкомпенсированного пилородуоденального стеноза при эхографии натощак выявляется увеличенный желудок, содержащий жидкость, иногда с примесью небольшого количества остатков пищи.
Вертикальный размер сагиттального сечения антральной части желудка,
заполненной жидкостью, на эхограммах не превышает 8–10 см. При продвижении порции жидкости или пищи в месте сужения пилоробульбарной зоны
можно измерить максимальную величину просвета, которая составляет
примерно 5–10 мм. Эхографически определяемый мышечный слой стенки желудка при субкомпенсированном, длительно существующем пилородуоденальном стенозе язвенной этиологии утолщается до 3–5 мм (в норме
1–2 мм). Перистальтические волны чаще высокоамплитудные, с увеличенной скоростью. Эвакуаторная функция желудка при субкомпенсированном
пилородуоденальном стенозе значительно замедлена: Т1/2 400 мл физиологического раствора или кипяченой воды составляет больше 30–35 мин.
Наиболее простым вариантом для УЗД является декомпенсированный
пилородуоденальный стеноз, когда натощак во всех случаях хорошо визуализируется значительно увеличенный в объеме гипотоничный желудок,
содержащий значительное количество жидкости и остатков пищи (рис. 6.18).
Перистальтика обычно отсутствует или возникает периодически. Если
декомпенсированный стеноз длительный, желудок значительно растянут,
стенка не утолщена, перистальтика не прослеживается или резко ослаблена.
В случаях преходящего усугубления имевшегося ранее компенсированного
или субкомпенсированного стеноза до степени декомпенсации в результате
появления язвы в пилоробульбарной зоне перистальтика является высоко-
6.4. Диагностика патологии желудка
Рис. 6.18. Желудок натощак при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе.
В полости желудка жидкость (+) и остатки
пищи (*)
амплитудной, а стенка желудка выглядит утолщенной, особенно в месте
околоязвенной инфильтрации. Определять эвакуаторную функцию желудка
по Т1/2 после приема физиологического раствора при декомпенсированном
пилородуоденальном стенозе нецелесообразно. У больных декомпенсированным пилородуоденальным стенозом эхографически регистрируемая
эхогенная линия просвета привратника в наиболее узком месте составляет
3–5 мм или не визуализируется. Стенка привратника выглядит утолщенной,
особенно выражен этот признак при раке пилорического отдела желудка.
При распространенном опухолевом инфильтративном поражении
антрального отдела желудка эхографическая картина может соответствовать декомпенсированному стенозу, и эндоскопическое исследование также
обнаружит в желудке большое количество содержимого с остатками пищи
натощак, а проходимость пилоробульбарной зоны эндоскопом может быть
нормальной. В этом случае перестает работать «антральный насос», обеспечивающий активную эвакуацию содержимого желудка.
Учет околоязвенного воспалительного компонента стенозирования
пилоробульбарной зоны и функционального пилороспазма необходим для
правильной оценки состояния компенсации пилородуоденального стеноза. При динамическом наблюдении обширная воспалительная околоязвенная инфильтрация стенки привратника уменьшается в процессе успешной
консервативной противоязвенной терапии, причем выраженность степени
пилородуоденального стеноза при этом также становится меньше. Повторные
исследования моторно-эвакуаторной функции желудка после курса адекватного консервативного лечения выявляют существенное улучшение эвакуации.
УЗИ позволяет установить наличие пилородуоденального стеноза,
выделить степени компенсации, субкомпенсации и декомпенсации патологического процесса, различить пилороспазм, оценить при динамическом
наблюдении «вклад» преходящей околоязвенной воспалительной инфильтрации в нарушение опорожнения желудка, с довольно высокой точностью
предполагать опухолевый характер пилородуоденального стеноза.
293
Глава 6. Ультразвуковая диагностика патологии желудка и пищевода
294
Пилоростеноз новорожденных имеет следующие эхографические
симптомы: увеличение объема желудка, который при отсутствии рвоты не
опорожняется; удлинение пилорического канала и утолщение его стенок,
уменьшение просвета пилорического канала. На поперечных срезах привратника определяется СППО. Важное значение имеет идентификация мышечной природы утолщения стенки. На продольном срезе визуализируется
утолщенный гипоэхогенный мышечный слой привратника, переходящий
в тонкий мышечный слой антрального отдела желудка и двенадцатиперстной
кишки. Длина утолщенной мышечной части привратника составляет более
14 мм, толщина мышечной стенки – более 4 мм, общий диаметр привратника – более 15 мм.
6.4.3.
Гастрит
Хронический гастрит – морфологический диагноз, устанавливаемый патологогистологическим исследованием гастробиоптатов антрального
отдела и тела желудка [91]. В последние годы появились данные, указывающие на некоторые изменения толщины слоев стенки желудка при гастрите
(рис. 6.19), однако критерии УЗД отсутствуют и доказательная эхографическая диагностика хронического гастрита невозможна.
В случае гигантского гипертрофического гастрита Менетрие при исследовании натощак может выявляться СППО. Более определенная картина
вырисовывается при УЗИ желудка, заполненного жидкостью, когда визуализируются аномально крупные, толстые складки, больше в теле желудка,
особенно в его проксимальной части.
Химическое повреждение стенки желудка (рис. 6.20) агрессивными
жидкостями (коррозивный гастрит) приводит к ее утолщению, при тяжелом
глубоком поражении – нарушению слоистой структуры. Стенка желудка
может выглядеть не только гипоэхогенной, как это обычно наблюдается при
отеке, но и эхогенной.
Рис. 6.19. Хронический хеликобактерный
гастрит. В антральном отделе стенка желудка (>) слегка утолщена, составляет 6–7 мм.
Диагноз хеликобактерного хронического
гастрита не может быть установлен по данным эхографии
6.4. Диагностика патологии желудка
А
295
Б
Рис. 6.20. Поражение желудка агрессивной химической жидкостью. А. Натощак определяется желудок (>) с утолщенной эхогенной стенкой. В центре желудка газ, дающий реверберационную тень. Б. Исследование после приема 40 мл жидкости (прием значительного
количества жидкости опасен в связи с возможностью деструкции и перфорации стенки
желудка). Определяется эхогенная, утолщенная до 12 мм стенка (>) дистальной части тела
желудка. Дифференцировка слоев стенки желудка отсутствует
6.4.4.
6.4.4.1.
Язва
Причины, клинические проявления, классификация
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденальные язвы) является традиционной ключевой проблемой гастроэнтерологии. Не менее 10 % населения в течение своей жизни имели эрозивноязвенные поражения гастродуоденальной слизистой оболочки.
Эрозия гастродуоденальной слизистой оболочки представляет собой ее
дефект, не проникающий глубже мышечной пластинки слизистой оболочки. Язва гастродуоденальной слизистой оболочки – это ее дефект, проникающий глубже слизистой оболочки, включая мышечную, а при пенетрации
и перфорации – и серозную, т. е. в последних случаях локально разрушается
вся стенка желудка.
Основными причинами возникновения гастродуоденальных эрозий
и язв считается микроорганизм Helicobacter pylori, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов и(или) ацетилсалициловой
кислоты (аспирина) [91]. Эти два этиологических фактора связаны примерно
с 95 % всех гастродуоденальных язв. Еще одной относительно частой причиной язвообразования, особенно в отделениях реанимации и интенсивной
терапии, являются тяжелые системные заболевания и состояния (стресс,
ожоги, облучение, тяжелые травмы, прежде всего черепно-мозговые,
сепсис, полисистемная органная недостаточность, нарушения вентиляции
и кровотока), что объединяется в группу «стрессовых» язв. Причиной язвы
желудка может быть гиперпаратиреоз. Изъязвленная форма рака желудка
может визуально при эндоскопии выглядеть как доброкачественная язва.
Глава 6. Ультразвуковая диагностика патологии желудка и пищевода
296
Возможно изъязвление лимфом, сарком, лейомиом и других редких опухолей
желудка. Редко встречающаяся опухоль, исходящая из G-клеток, – гастринома
(синдром Золлингера–Эллисона) – приводит к многократному повышению
уровня сывороточного гастрина, который стимулирует кислотопродукцию
и, таким образом, вызывает множественные упорные язвы, сочетающиеся
с диареей. В отдельных редких случаях причиной гастродуоденальной язвы
является болезнь Крона, имеющая необычную локализацию – в желудке или
двенадцатиперстной кишке. Микроорганизм Helicobacter heilmannii также
может в отдельных случаях вызывать язвообразование. Другие крайне редкие
причины язв – цитомегаловирусное поражение при иммунодефиците, пищеводная грыжа (язва Камерон–Хиггинса), системный мастоцитоз и базофильный лейкоз (возникает гипергистаминемия), множественные эндокринные
опухоли, резекция тонкой кишки в анамнезе, дуоденостаз, тиреотоксикоз
и сифилитическое поражение желудка.
Основной клинический признак гастродуоденальных язв – боль в эпигастрии, связанная с приемом пищи. Для дуоденальной и пилорической язвы
типична «голодная» боль натощак и ночью. Желудочная язва характеризуется
болью через 0,5–2 ч после еды. Гастродуоденальная язва может проявляться
диспепсическим синдромом.
Классификация гастродуоденальных язв предполагает учет локализации,
фазы процесса и наличия осложнений (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз, малигнизация). Малигнизация хронических язв развивается
относительно редко – около 3–5 % случаев. В МКБ-10 эрозии и язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки объединены в одну рубрику.
В настоящее время в развитых странах клиническая значимость гастродуоденальной язвы уменьшается благодаря разработанным высокоэффективным антисекреторным препаратам группы ингибиторов протонной помпы
и антихеликобактерной терапии.
6.4.4.2.
Эхографическая симптоматика
В случае полной эрозии (приподнятая эрозия, папулезная гастропатия, папула) при УЗИ после приема жидкости иногда визуализируется
локальное утолщение слизистой оболочки стенки желудка в виде возвышения
с эхогенным дефектом на поверхности. Такое образование требует детального
эндоскопического исследования и динамического ультразвукового наблюдения, т.к. подобным образом может выглядеть ранний рак желудка. Другие
варианты эрозий желудка обычно не определяются, иногда удается визуализировать дефект слизистой и эхогенные фибриновые нити в месте эрозии.
Морфологическим субстратом язвенной болезни желудка в период
обострения заболевания является хроническая язва, вокруг которой распола-
6.4. Диагностика патологии желудка
297
гается отграничивающий язвенный дефект, и инфильтративный воспалительный вал, обусловливающий утолщение стенки желудка. В связи с этим при
УЗИ натощак, соответственно пораженному отделу желудка, при больших
размерах околоязвенной инфильтрации может выявляться СППО – эхогенный центр и гипоэхогенная периферия, однако выраженность симптома
незначительная. При пальпации под контролем ультразвукового изображения определяется локальная болезненность.
Наиболее показательная эхографическая картина язв наблюдается при
заполнении желудка жидкостью. Выявляется два ключевых симптома:
язвенный дефект и низкоэхогенная околоязвенная инфильтрация (рис. 6.21).
Низкоэхогенная область вокруг язвы на эхограмме соответствует воспалительному валу. Язвенный дефект обычно заполнен высокоэхогенным содержимым (рис. 6.22), состоящим из фибриноидно-некротического детрита,
грануляционной ткани и микропузырьков газа. В фазе острых краев язвы
ниша имеет острые края, затем при тех же размерах язвы околоязвенный
отек становится меньше, наступает фаза плоских краев язвы, в последующем, в фазу репарации, язва уменьшается и рубцуется (фаза рубцевания).
В некоторых случаях, чаще при больших язвах, язвенный дефект бывает
свободный, только его поверхность покрыта тонким эхогенным слоем фибрина. Слоистая структура стенки желудка в месте язвы исчезает.
Размеры язвенного дефекта соответствуют размерам язвы при эндоскопии, если измерение диаметра проводилось в том же направлении, по которому прошла плоскость сканирования. Следует учитывать, что при значительном объеме воздуха в желудке происходит расправление стенки и раздвигание
краев язвы, поэтому при значительной инсуфляции воздуха размеры язвы
при эндоскопии могут оказаться больше, чем по данным эхографии. При
Рис. 6.21. Язва малой кривизны дистальной
трети тела желудка. Выявляется язвенный
дефект (>) и околоязвенная инфильтрация
(стрелки) с острым периферическим краем
Рис. 6.22. Язва передней стенки тела желудка. Язвенный дефект (>) заполнен эхогенным
содержимым