анализ состояния височно-нижнечелюстного сустава у

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У
ПАЦИЕНТОВ С ДИСТАЛЬНЫМ ПРИКУСОМ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ
ПАТОЛОГИИ ЗА СЧЕТ ВЫДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
АППАРАТАМИ ГЕРБСТА И САББАХА
Токаревич И.В., Коломиец Е.Г., Ильина Т.В.
Белорусский государственный медицинский университет, кафедра
ортодонтии,
Минский консультативно-диагностический центр
В последние годы появилось большое количество исследований посвященных
изучению
реакции
височно-нижнечелюстного
сустава
на
применение
несъемных
функциональных аппаратов у пациентов с дистальным прикусом.
Так, S. Ruf и H. Pancherz [9, 10] применяли магнитно-резонансную томографию для
исследования состояния височно-нижнечелюстных суставов в ходе функциональной терапии
аппаратом Гербста. В исследовании принимали участие пациенты с постоянным прикусом.
Исследование авторов впервые позволило выявить усиление МР-сигнала на задне-верхней
границе мыщелкового отростка и передней поверхности задней ости суставной ямки. Такое
усиление сигнала было интерпретировано как признак перестройки, при этом данный эффект
в области мыщелкового отростка был более выраженным по сравнению с суставной ямкой.
K. Popowich с коллегами [7] подвергли сомнениям принятую теорию, согласно
которой применение аппарата Гербста приводит к существенным изменениям в костных
структурах височно-нижнечелюстного сустава. Проведенное учеными МР-исследование
ВНЧС не выявило изменений в составе костной структуры и положении мыщелка. При
применении КТ ВНЧС были обнаружены незначительные изменения в положении
суставного отростка.
S. Ruf и H. Pancherz [11] проанализировали и сравнили адаптационные механизмы в
ВНЧС 25 подростков и 14 взрослых с аномалиями II класса, находившихся на
ортодонтическом лечении аппаратом Гербста. Ученые отметили, что ремоделирование было
более выражено в группе взрослых, чем в группе подростков. У взрослых выявлен двойной
контур, определяемый, как демаркационная линия костного мозга.
Согласно результатам исследования A. Sabbagh [12] установлено, что универсальная
пружина Sabbagh это единственное приспособление подобного типа, которое может
использоваться не только как пружина, но и жесткий стержень для достижения скелетного
эффекта и преобразования ВНЧС.
О.И. Арсенина с коллег. [1], на основании полученных данных рентгенологического
исследования и МРТ ВНЧС сообщила о том, что через 12 ± 2 мес после завершения лечения
дистального прикуса посредством функционального несъемного телескопического аппарата
(ФНТА) в суставе отмечались положительные изменения.
Последние данные морфологического, гистологического анализа и магниторезонансной томографии показывают уникальность височно-нижнечелюстного сустава: он
не только имеет особенно активный аваскулярный фиброзный хрящ с высокими
пролиферативными возможностями, но и способен преобразовываться и адаптироваться
даже у взрослых [12].
S. Ruf, H. Pancherz [8] в своем исследовании отметили, что мыщелковый отросток
значительно смещается вперед после установления аппарата, но через год после лечения
возвращается в свое первоначальное положение.
R. Croft [3] не определил значительных изменений в положении мыщелка во время
лечения аппаратом Гербста.
Оценка изменений в положении суставного диска и его морфология – важные
составляющие в клиническом применении аппарата Гербста [7].
Н. Pancherz, S. Ruf, C. Thomalske-Faubert [6] провели исследование 15 пациентов со
II классом аномалии прикуса и оценили любые возможные изменения в положении
2
суставного диска по отношению к мыщелку во время различных этапов лечения аппаратом
Гербста. Согласно результатам исследования было установлено, что лечение аппаратом
Гербста не оказывает неблагоприятных изменений на положение суставного диска, а
напротив данное устройство может быть полезно в терапии пациентов с предшествовавшим
дисковым смещением.
E. Williamson [13], на основании проведенного исследования, сообщил, что лечение
аппаратом Гербста позволяет добиться успешной коррекции переднего смещения суставного
диска ВНЧС у пациентов в возрасте после 30 лет.
L.A. Aidar, M. Abrahão с коллег. [5] изучили изменения положения суставных дисков
20 молодых взрослых с аномалиями II класса 1 подкласса, находившихся на лечении
аппаратом Гербста. Было проведено МРТ исследование перед лечением (Т1), через 8-10
недель после установки аппарата Гербста (Т2) и в конце лечения непосредственно после
снятия аппарата (Т3). В ходе исследования авторы выявили, что у всех пациентов до лечения
положение суставного диска было в пределах нормы. На этапе лечения (Т2) диск имел
легкую тенденцию к ретрузии, однако в конце лечения (Т3) суставной диск возвращался в
нормальное физиологическое положение.
Позже, L.A. Aidar, M. Abrahão с соавт. [4] провели анализ влияния аппарата Гербста
у молодых пациентов на положение и морфологию суставного диска. Предметом
исследования были 32 подростка с аномалиями II класса 1 подкласса. МРТ получали до
лечения (Т1), через 8-10 недель после фиксации аппарата (Т2) и через 12 месяцев. Авторы
отметили, что после 12-месячного периода лечения данным аппаратом у пациентов не
наблюдается никаких изменений положения и морфологии суставного диска.
Таким образом, анализ современных научных публикаций свидетельствует о том,
что в литературе существуют достаточно неоднозначные данные об ответной реакции
3
височно-нижнечелюстной сустава на действие несъемных аппаратов функционального
действия.
Цель исследования: выявить изменения в ВНЧС после проведенного лечения
дистального прикуса за счет выдвижения нижней челюсти по данным методов лучевой
диагностики
Материал и методы исследования: исследование проводилось на кафедре
ортодонтии БГМУ. Для достижения поставленной цели были изучены панорамные
зонограммы ВНЧС 38 пациентов (16 (42,11 %) пациентов с аномалиями II класса 1
подкласса, 22 (57,89 %) человек с аномалиями II класса 2 подкласса по Энглю) и 11 МРТ
ВНЧС пациентов, завершивших ортодонтическое лечение мультибондинг-системой в
сочетании с аппаратом Гербста, либо универсальной пружиной Саббаха (SUS).
Панорамная зонография ВНЧС проводилась на ортопантомографе «ORTHOPHOS»
фирмы «SIRONA SIDEXIS». Для анализа зонограмм проводили линию, соединяющую
вершину суставного бугорка с нижним краем наружного слухового прохода. Из верхней
точки суставной впадины проводили перпендикуляр на исходную линию и две линии под
углом 45 °, по которым определяли ширину суставной щели в переднем, верхнем и заднем
отделах. При оценке зонограмм определяли переднее, центральное и заднее положение
суставной головки в суставной ямке, а также смещение суставной головки вверх, вниз,
вперед и назад. Средние размеры ширины передней, верхней и задней суставных щелей
правого и левого височно-нижнечелюстных суставов в привычной окклюзии сравнивались
со средними величинами норм, предложенными М.А. Буниной [2]. Также оценивались
изменения положения суставных головок при выполнении функциональной пробы.
Магнитно-резонансная
томография
ВНЧС
выполнялась
на
высокопольном
томографе Intera 1,5 T (фирмы Philips). Данный вид исследования выполнялся на гибкой
поверхностной катушке «SENSE Flex M» по стандартному разработанному протоколу с
4
обязательным
осуществлялось
изучением
по
обоих
аксиальным
височно-нижнечелюстных
срезам:
плоскость
суставов.
Планирование
сканирования
устанавливали
перпендикулярно длинной оси суставной головки для получения кососагиттальных срезов и
параллельно длинной оси для получения коронарных срезов.
Полученные данные обработаны статистически.
Результаты и обсуждения.
Согласно полученным данным, установлено, что после проведенного лечения у
пациентов с предшествовавшими жалобами сохранился симптом «щелчка» в 4 (10,53 %)
случаях, у 1 (2,63 %) пациента отмечалось нарушение экскурсии головки нижней челюсти, в
1 (2,63 %) случае сохранялось затрудненное открывание рта. Жалоб, связанных с
болезненными ощущениями и чувством дискомфорта в проекции сустава после лечения
выявлено не было. Отсутствие жалоб на боль в ВНЧС объясняется, главным образом, тем,
что всем пациентам с выявленным воспалительным процессом в ВНЧС перед началом
ортодонтического лечения была проведена комплексная программа противовоспалительной
терапии, включающая совокупное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.
Анализ результатов исследования позволил установить, что у 16 (42,11 %) пациентов
с аномалиями II класса 1 подкласса, завершивших ортодонтическое лечение несъемными
аппаратами функционального действия, в процессе лечения суставная головка обеих ВНЧС
переместилась вниз и вперед, о чем свидетельствует увеличение размеров верхней и задней
суставных щелей. Так, величина верхней суставной щели левого ВНЧС увеличилась на 0,88
± 0,29 мм (p ˂ 0,05), задней суставной щели – на 0,96 ± 0,27 мм (p ˂ 0,05); ширина верхней
суставной щели правого ВНЧС увеличилась на 1,01 ± 0,31 мм (p ˂ 0,05), задней суставной
щели – на 1,0 ± 0,33 мм (p ˂ 0,05). Полученные результаты изменения положения суставных
головок у пациентов с аномалиями II класса 1 подкласса до и после лечения представлены в
таблице 1.
5
Таблица 1 – Изменение ширины суставных щелей правого и левого ВНЧС у
пациентов с аномалиями II класса 1 подкласса после проведенного лечения
ВНЧС
Левый
Правый
Суставная
щель
Величина суставной
щели до лечения,
(M ± m), мм
Величина
суставной щели
после лечения
(M ± m), мм
Достоверность
различий
Передняя
Верхняя
Задняя
2,63 ± 0,15
4,24 ± 0,26
3,78 ± 0,21
2,69 ± 0,19
5,12 ± 0,33
4,74 ± 0,34
p > 0,05
p ˂ 0,05
p ˂ 0,05
Передняя
Верхняя
Задняя
2,73 ± 0,14
3,96 ± 0,28
3,73 ± 0,28
2,92 ± 0,19
4,98 ± 0,34
4,73 ± 0,4
p > 0,05
p ˂ 0,05
p ˂ 0,05
Также у пациентов исследуемой группы выявлены достоверные изменения в частоте
встречаемости положения левой (p ˂ 0,001) и правой (p ˂ 0,001) суставных головок при
функциональной пробе. Установлено, что из группы пациентов с аномалиями II класса 1
подкласса, закончивших ортодонтическое лечение, только у 12 %, суставные головки при
открытом рте не располагались у вершины суставного бугорка (рисунок 1).
Рисунок 1 – Распределение вариантов положения суставной головки при
функциональной пробе у пациентов с аномалиями II класс 1 подкласса после проведенного
лечения
6
Полученные результаты изучения зонограмм 22 (57,89 %) пациентов с аномалиями II
класса 2 подкласса после проведенного лечения, позволили выявить характерные изменения
экскурсии суставной головки в суставной ямке. Согласно данным исследования суставные
головки обоих ВНЧС, в связи с устранением блокирующего прикуса, сместились вперед, и
оказались в центральном положении. При этом величина передней суставной щели левого
ВНЧС уменьшилась на 0,74 ± 0,2 мм, правого ВНЧС – на 0,67 ± 0,19 мм; ширина задней
суставной щели левого ВНЧС увеличилась на 0,82 ± 0,16 мм, правого ВНЧС – на 1,14 ± 0,14
мм. Полученные результаты, а также достоверность их различий отражены в таблице 2.
Таблица 2 – Изменение ширины суставных щелей правого и левого ВНЧС у пациентов с
аномалиями II класса 2 подкласса после проведенного лечения
ВНЧС
Левый
Правый
Суставная
щель
Величина суставной
щели до лечения,
(M ± m), мм
Величина
суставной щели
после лечения
(M ± m), мм
Достоверность
различий
Передняя
Верхняя
Задняя
3,28 ± 0,19
3,52 ± 0,13
3,12 ± 0,14
2,54 ± 0,17
3,85 ± 0,2
3,94 ± 0,18
p ˂ 0,01
p > 0,05
p ˂ 0,01
Передняя
Верхняя
Задняя
3,37 ± 0,2
3,57 ± 0,15
2,66 ± 0,14
2,7 ± 0,17
4,0 ± 0,19
3,80 ± 0,14
p ˂ 0,05
p > 0,05
p ˂ 0,001
Анализ данных положения суставных головок правого и левого ВНЧС относительно
суставного бугорка
при
функциональной пробе позволил
проведенного лечения в исследуемой
установить, что после
группе частота встречаемости
нормального
расположения правой и левой суставных головок статистически значимо увеличилась (p ˂
0,001) (рисунок 2).
7
Рисунок 2 – Распределение вариантов положения суставной головки при функциональной
пробе у пациентов с аномалиями II класс 2 подкласса после проведенного лечения
Ассиметричное положение суставных головок после лечения сохранилось только в 1
(5 %) случае у пациента с аномалией II класса 2 подкласса в положении привычной
окклюзии и при функциональной пробе за счет выраженных деструктивных нарушений в
суставе.
Подтверждая данные панорамной зонографии и, исходя из результатов изучения 11
МРТ ВНЧС, полученных после лечения пациентов с дистальным прикусом, установлено, что
в ходе лечения суставная головка относительно дна суставной ямки сместилась кпереди.
При этом статистически гарантированных изменений в структуре костных
элементов ВНЧС после проведенного лечения отмечено не было. Также, установлено, что
после лечения частота нормального положения суставных дисков в привычной окклюзии
статистически достоверно увеличилась (p ˂ 0,01) в случаях без предшествовавших
признаков их деформации.
Частота встречаемости воспалительных процессов в полости ВНЧС после лечения
статистически значимо сократилась (p ˂ 0,001). Так, на МРТ пациентов, завершивших
ортодонтическое лечение, повышения объема внутрисуставной жидкости с отеком в области
позадидискового пространства отмечено не было.
8
В то же время признаков, свидетельствующих о прогрессировании деструктивных
нарушений в костных структурах, а также неблагоприятных изменений в мягкотканных
элементах ВНЧС, выявлено не было.
На основании результатов исследования ВНЧС, полученных после лечения можно
сделать следующие выводы:
1.
у пациентов с аномалиями II класса 1 подкласса в состоянии привычной окклюзии
суставная головка относительно дна суставной ямки сместилась вперед и вниз;
2.
у пациентов с аномалиями II класса 2 подкласса суставная головка переместилась
кпереди и оказалась в центральном положении;
3.
при функциональной пробе у пациентов с аномалиями II класса 1 и 2 подклассов
статистически достоверно увеличилась частота встречаемости расположения
суставной головки у вершины суставного бугорка;
4.
частота правильного положения суставного диска в привычной окклюзии повысилась;
5.
частота встречаемости воспалительных процессов в полости ВНЧС после лечения
статистически значимо сократилась;
6.
статистически достоверных различий в структуре костных и мягкотканных элементов
ВНЧС до и после проведенного лечения на основании данных МРТ исследования
выявлено не было.
9
Список использованных источников:
1.
Арсенина, О.И. Состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с
дистальной окклюзией зубных рядов до и после ортодонтического лечения. Часть 2 /
О.И. Арсенина [и др.] // Ортодонтия. – 2009. – № 3. – С. 47-50.
2.
Бунина, М.А. Этиотропное и патогенетическое лечение болезней мышечного и
височно-нижнечелюстного суставного комплекса : автореф. дисс. … канд. мед. наук :
14.00.21. / М.А. Бунина. – Минск, 2001. – 18 с.
3.
A cephalometric and tomographic evaluation of Herbst treatment in the mixed dentition / R.S.
Croft [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 1999. – Vol. 116. – P. 435-443.
4.
Effects of Herbst appliance on temporomandibular joint disc position and morphology: a
prospective longitudinal magnetic resonance imaging study / L.A. Aidar [et al.] // Am. J.
Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2009. – Vol. 136. № 3. – P. 412-424.
5.
Herbst appliance therapy and temporomandibular joint disc position: a prospective
longitudinal magnetic resonance imaging study / L.A. Aidar [et al.] // Am. J. Orthod.
Dentofacial. Orthop. – 2006. – Vol. 129. – P. 486-496.
6.
Pancherz, H. Mandibular articular disk position changes during Herbst treatment: a
prospective longitudinal MRI study / H. Pancherz, S. Ruf, C. Thomalske-Faubert // Am. J.
Orthod. Dentofacial. Orthop. – 1999. – Vol. 116. – P. 207-214.
7.
Popowich, Kurt. Effect of Herbst treatment on temporomandibular joint morphology: A
systematic literature review / Kurt Popowich, Brian Nebbe, W. Major Paul // Am. J. Orthod.
Dentofacial.Orthop. – 2003. – Vol. 123. – P. 388-394.
8.
Ruf, S. Does bite-jumping damage the TMJ? A prospective longitudinal clinical and MRI
study of Herbst patients / S. Ruf, H. Pancherz // Angle Orthod. – 2000. – Vol. 70. – P. 183199.
10
9.
Ruf, S. Temporomandibular joint growth adaptation in Herbst treatment: a prospective
magnetic resonance imaging and cephalometric roentgenographic study / S. Ruf, H. Pancherz
// Eur. J. Orthod. – 1998. – Vol. 20. – P. 375-388.
10. Ruf, S. Temporomandibular joint remodeling in adolescentsand young adults during Herbst
treatment: a prospective longitudinal magnetic resonance imaging and cephalometric
roentgenographic investigation / S. Ruf, H. Pancherz // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. –
1999. – Vol. 115. – P. 607-618.
11. Ruf, S. The mechanism of class II correction curing Herbst therapy in relation to the vertical
jaw base relationship: a cephalometric study / S. Ruf, H. Pancherz // Angle Orthodont. –
1997. – Vol. 67, № 4. – P. 271-276.
12. Sabbagh, A. Переднее выдвижение нижней челюсти – прогрессивный “прыжок”
прикуса с помощью приспособления SUS / A. Sabbagh // Сучасна ортодонтия. – 2007. –
№ 1. – С. 8-15.
13. Williamson, E.H. Treatment of anterior disc displacement with the removable Herbst
appliance / E.H. Williamson // Facial Orthop. Temporomand. Arthrol. – 1985. – Vol. 2. – P.
4-6.
11
Analysis of TMJ state in patients with distal occlusion after correction of the pathology by
protrusion of mandible with application of Herbst and SUS appliances.
Analysis of contemporary scientific publications shows presence of ambiguous data
concerning TMJ reply to application of fixed functional appliances. Aim of the study: to reveal
changes in TMJ after performed treatment of distal occlusion by protrusion of mandible on basis of
X-ray diagnostics.
Key words: temporomandibular joint, II class malocclusion, SUS, Herbst appliance
12