Мрт-диагностика мальформаций кортикального развития
advertisement
52 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 УДК 616.8-053.1-073.756.8 МРТ-ДИАГНОСТИКА МАЛЬФОРМАЦИЙ КОРТИКАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ, АНОМАЛИЙ ДИВЕРТИКУЛЯЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПЛОДА А. Д. Халиков, Т. Н. Трофимова Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия MRI DIAGNOSTICS OF CORTICAL DEVELOPMENT MALFORMATIONS, FETUS BRAIN DIVERTICULATION ANOMALIES А. D. Khalikov, Т. N. Trofimova St.-Petersburg State University, St.-Petersburg, Russia © А. Д. Халиков, Т. Н. Трофимова, 2013 г. Представлены материалы по оценке состояния головного мозга плода с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показание к проведению МРТ — изменения, выявленные или заподозренные при ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода, отягощенный анамнез, сложности проведения УЗИ. МРТ превосходит УЗИ в диагностике аномалий кортикального развития, аномалий задней черепной ямки, деструктивных повреждений мозга плода. Наибольшие диагностические сложности связаны с выявлением мальформаций кортикального развития, которые в дальнейшем могут быть причиной неврологического дефицита, отставания в развитии. МРТ позволяет оценить состояние борозд полушарий большого мозга, что играет решающую роль в диагностике лиссэнцефалии, полимикрогирии; определить состояние желудочковой системы, которое изменяется при септооптической дисплазии, голопрозэнцефалии, шизэнцефалии; выявить изменения паренхимы мозга при гетеротопии. Успешная диагностика кортикальных дисплазий зависит от оборудования, правильного выбора радиочастотной катушки и протокола сканирования, оптимального для данного срока беременности и типа аномалии. Ключевые слова: МРТ плода, аномалии развития головного мозга, мальформации кортикального развития. Materials for fetus brain state evaluation by means of magnetic resonance image (MRI) have been presented. Indication for MRI — changes detected or suspected in the course of fetus ultrasound examination (USE), compromised anamnestic record, difficulties of US examination performance. MRI overcomes USE in cortical development anomalies diagnostics, posterior cranial fossa anomalies diagnostics, fetus brain destructive damages diagnostics. Major diagnostics challenges are associated with cortical development malformations detections, which may further cause neurological deficiency, developmental legging. MRI allows evaluation of culci cerebri condition, which is vitally important for lissencephaly and polymicrogyria diagnostics; determination of ventricular system condition, which is subject to changes under septooptic dysplasia, holoprosencephaly, schizencephaly; detection of brain parenchyma changes under heterotopia. Successful diagnostics of cortical dysplasia depends on the equipment, correct choice of radio-frequency coil and scanning protocol, which are optimal for the given gestation term and anomaly type. Key words: fetus MRI, brain development anomalies, cortical development malformations. Введение. Независимо от этиологии, воздействие повреждающего фактора на протяжении первых двух триместров беременности ведет к нарушению формирования головного мозга. Любое неблагоприятное воздействие (гипоксически-ишемическое, инфекционное или смешанное) в III триместре влечет за собой широкий спектр изменений, начиная от грубых деструктивных и заканчивая дефектами зрелости и соответствия головного мозга гестационному возрасту. Наибольшие трудности вызывает диагностика мальформаций головного мозга [1]. УЗИ головного мозга плода, как скрининг, так и экспертный уровень, играет важную роль в визуализации этих изменений и принятии решения о сохранении беременности. Вместе с тем сегодня становятся очевидными ограничения этой технологии и высокая значимость субъективного фактора, что приводит к серьезным диагностическим ошибкам. Появление МРТ расширило потенциал визуализационных технологий в пренатологии [2, 3]. МРТ может выявлять мальформации кортикального развития, которые не определяются при УЗИ [4]. МРТ превосходит УЗИ в диагностике таких аномалий, как шизэнцефалия, полимикрогирия, гетеротопия. МРТ-семиотика мальформаций кортикального развития плода имеет схожую картину с изменениями, которые выявляются в постнатальном МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 периоде. МРТ-изображения достоверно отражают этапы развития головного мозга плода, более того, уже в раннем антенатальном периоде позволяют судить об его зрелости. Этот метод может играть существенную роль в диагностике повреждений головного мозга, но по сей день представления о возможностях МРТ головного мозга плода до конца не сформировались, что послужило основанием для данного сообщения [5]. Выбор методики. Методика апробировалась с 2004 по 2012 год, выполнено 550 МРТ плода. В 19 случаях исследование проводилось двойне. Возраст беременных составлял от 15 до 47 лет. Срок гестации, на котором проводилось МРТ, от 17-й до 40-й недели, в среднем 28 недель. На МРТ-обследование направляли специалисты УЗИ, нейрохирурги, генетики и другие. В некоторых случаях направление на МРТ дублировалось специалистами УЗИ и врачами других специальностей. Промежуток времени между последним УЗИ и МРТ составлял от 0 до 30 дней, в среднем 6 дней. Исследования выполнялись в положении беременной лежа на спине или на боку. Седативные препараты не использовались. Во всех случаях получено информированное согласие на проведение МРТ-исследования. Предыдущие данные УЗИ использовались для планирования МРТ-исследования. МРТ проводилась на высокопольных аппаратах (Signa Infinity 1.5 T, Phillips Intera 1.5 Т) и сверхвысокопольном аппарате (Signa HDx 3.0 T). Использовались радиочастотные фазово-кодирующие катушки (TORSOPA, SЕNSE TORSO, CARDIAC), поверхностная мягкая катушка (GPFLEX), полнотельная катушка (BODY). В большинстве случаев применялись фазово-кодирующие катушки, позволяющие получать изображения с высоким разрешением. МРТ-исследование начиналось с получения локализационных изображений в трех ортогональных плоскостях. В дальнейшем каждая полученная серия изображений являлась референсной для следующей серии, по полученным изображениям планировалась локализация следующей серии изображения, что связано с движениями плода. При проведении МРТ головного плода используются следующие импульсные последовательности: — Т2-взвешенные изображения (ВИ) — single shot fast spin echo (SSFSE T2) — последовательность, оптимально отображающая анатомию мозга. Эта импульсная последовательность менее чувствительна к артефактам от движения плода. Изображения в серии получаются дискретно друг от друга. Цереброспинальная жидкость характеризуется гиперинтенсивным сигналом; 53 — Т1-ВИ — dual echo или fast spoiled gradient echo T1. Импульсная последовательность позволяющая идентифицировать кровоизлияния, кальцификаты, жировую ткань, оценить миелинизацию белого вещества мозга. Цереброспинальная жидкость характеризуется гипоинтенсивным сигналом; — диффузионно-взвешенные изображения — импульсная последовательность, которая позволяет выявить очаги ишемического поражения, дифференцировать между собой арахноидальные и эпидермоидные кисты. Получены Т2-ВИ в трех ортогональных плоскостях, Т1-ВИ в двух или трех плоскостях, диффузионно-взвешенные изображения в одной или двух плоскостях. Применялись следующие параметры: — Т2-ВИ SSFSE (TR 1200–1950; TE 90–140; FOV 21–32 см; матрица 256×224; толщина среза 4 мм; интервал между срезами 1 мм); — Т1-ВИ fSPGR ИП (TR 170; TE 4,2; FOV 30–32 см; матрица 256×128; толщина среза 5 мм; интервал между срезами 1 мм); — DWI ИП (b=600–1000; TR 8000; TE 90; FOV 34 см; матрица 128×128; толщина среза 4 мм; интервал между срезами 1 мм). Лиссэнцефалия. Лиссэнцефалия (гладкий мозг) — грубая мальформация коры головного мозга в результате нарушения нейрональной миграции, формирующаяся на 3–4-м месяце беременности. В головном мозге при лиссэнцефалии борозды полностью отсутствуют или количество их резко уменьшено [6, 7]. Под агирией понимают полное отсутствие борозд и извилин (полная лиссэнцефалия). При пахигирии определяются малочисленные, неглубокие борозды и измененная утолщенная кора мозга (неполная лиссэнцефалия). Клиническими проявлениями могут быть психомоторная задержка развития, судороги, отставание в росте. В крайних случаях лиссэнцефалия является причиной смерти в младенчестве или раннем детском возрасте. Прогноз заболевания зависит от степени нарушения развития коры. Лиссэнцефалия может быть как изолированной, так и сочетаться с другими аномалиями головного мозга, а также и с экстракраниальными пороками развития. В первой половине беременности диагностировать лиссэнцефалию невозможно, так как головной мозг плода в норме гладкий. Первичные борозды образуют на поверхности мозга извилины. Вторичные и третичные борозды формируют ветви первичных борозд и появляются в более поздние сроки развития. Вначале формирующиеся борозды (щели) видны на поверхности моз- 54 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 га в виде небольших углублений, «зарубок». В дальнейшем борозды становятся более глубокими. МРТ более точно и подробно отражает появление и строение борозд головного мозга, чем УЗИ [8]. Так, возможность получения и качество МРТ-изображений не зависят от положения плода, оссификации черепа плода. Известно, что появление борозд и извилин головного мозга плода должно строго соответствовать сроку беременности (в неделях после последнего нормального менструального цикла). Борозды медиальной поверхности гемисфер большого мозга плода появляются раньше, чем на латеральной поверхности. Первой появляется теменно-затылочная борозда, отделяющая теменную долю от затылочной доли. Она располагается на медиальной поверхности мозга в виде глубокой щели, которая распространяется сверху вниз и кпереди. Большая часть борозды расположена на медиальной поверхности, а меньшая — на латеральной поверхности. Теменно-затылочная борозда может уже выявляться на 19–20-й неделе беременности и всегда должна присутствовать на 22–23-й неделе. На МРТ-изображениях борозда лучше видна на срезах в аксиальной и сагиттальной плоскости. Борозда птичьей шпоры располагается на медиальной поверхности затылочной доли. Начинается борозда птичьей шпоры от медиальной части теменно-затылочной борозды и распространяется кзади, по направлению к полюсу затылочной доли. Так же как и теменно-затылочная борозда, борозда птичьей шпоры может выявляться на 19–20-й неделе беременности и всегда должна присутствовать на 22–23-й неделе. На МРТ-изображениях борозда лучше видна на срезах в корональной плоскости. Позже, на 24–25-й неделе может определяться поясная борозда, которая должна всегда визуализироваться на 28–29-й неделе беременности. Поясная извилина располагается на медиальной поверхности гемисфер большого мозга, параллельно клюву, колену, стволу мозолистого тела. Передние отделы извилины лучше видны на срезах в аксиальной плоскости; те отделы извилины, которые располагаются параллельно стволу мозолистого тела, лучше видны на корональных срезах. Выделяют два типа лиссэнцефалии. Классическая лиссэнцефалия (1-й тип) — проявляется дезорганизацией и утолщением коры мозга, кора вместо 6 слоев состоит из 4, утолщенный внутренний слой нейронов прекращает мигрировать и формирует полосу гетеропированного серого вещества. Нарушение миграции происходит между 12-й и 14-й неделями. Первый тип лиссэнцефалии наблюдается у пациентов с мутацией DCX и LIS1 генов, поэтому лиссэнцефалия может входить в состав синдрома Миллера–Дикера, Нормана–Робертса. В отличие от изолированной лиссэнцефалии синдром Миллера–Дикера сопровождается аномалиями головного мозга (агенезия мозолистого тела, микроцефалия, вентрикуломегалия), более выраженной формой лиссэнцефалии, аномалиями лица. Лиссэнцефалия 2-го типа проявляется дезорганизацией коры, когда при гистологическом исследовании привычное многослойное строение коры отсутствует. В отличие от лиссэнцефалии 1-го типа, когда часть нейронов не достигает коры, при лиссэнцефалии 2-го типа большое количество нейронов распространяется через кору в субпиальное пространство. Вследствие нарушения миграции формируется неровная, бугристая поверхность коры, поэтому второе название данного типа лиссэнцефалии — лиссэнцефалия по типу булыжной мостовой. Лиссэнцефалия 2-го типа сочетается с мышечными дисплазиями, аномалиями головного мозга, глаз и т. д. Лиссэнцефалия по типу булыжной мостовой наблюдается при синдроме синдрома Уокера–Варбурга и сопровождается гидроцефалией, агирией, аномалиями глазного яблока (дисплазией сетчатой оболочки, катарактой), аномалией задней черепной ямки (Денди–Уокера), возможно энцефалоцеле и аномалии развития ствола мозга [9]. МРТ-эффективный метод диагностики лиссэнцефалии, так как позволяет определять появление борозд и извилин головного мозга, состояние коры и субкортикальных отделов мозга. Гладкий головной мозг, широкая, аномально ориентированная сильвиева борозда на 22–25-й неделе гестации являются признаками, характерными для лиссэнцефалии. При лиссэнцефалии 1-го типа головной мозг по форме напоминать цифру 8, борозды отсутствуют, сильвиева борозда вертикально ориентирована, оперкулярные отделы не сформированы (рис. 1). В случае если лиссэнцефалия неполная, выявляются зоны агирии и пахигирии. Привычное трехслойное строение (герминальный матрикс, Рис. 1. Беременность 27–28 нед. Лиссэнцефалия. Т2-ВИ SSFSE ИП. Аксиальная плоскость. Борозды полушарий большого мозга не определяются. Сильвиева щель сглажена, оперкулярная область не сформирована. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 промежуточная зона, кора) полушарий большого мозга отсутствует, в субкортикальных отделах может выявляться слой гетеротопированных нейробластов. Также на МРТ-изображениях могут выявляться сочетанные аномалии головного мозга, наиболее часто встречаются агенезия мозолистого тела, аномалии мозжечка, ствола мозга. Сложности пренатальной диагностики лиссэнцефалии связаны с тем, что в начале II триместра беременности головной мозг плода гладкий в норме, и до 20-й недели нарушения развития коры (борозд и извилин) выявить практически невозможно. К задержке появления борозд и извилин мозга также могут приводить другие аномалии центральной нервной системы, такие как голопрозэнцефалия, энцефалоцеле, микрогирия, опухоли, порэнцефалия, кровоизлияния, воспалительные поражения, ишемия, вентрикуломегалия. Время задержки появления борозд зависит от вида аномалии, степени ее выраженности. При вентрикуломегалии, особенно при выраженной ее степени, визуализировать борозды сложно, кора мозга истончена, толщина белого вещества уменьшена. Перивентрикулярная гетеротопия. Перивентрикулярная (субэпендимальная) гетеротопия заключается в скоплении узлов серого вещества вдоль стенок боковых желудочков. Причиной перивентрикулярной гетеротопия в большинстве случаев является нарушение нейрональной миграции, но в ряде случаев это результат измененной пролиферации нейробластов в перивентрикулярной области или нарушения процесса апоптоза нейробластов в герминальном матриксе. Заболевание часто имеет семейный характер, наследуется по Х-связанному типу. У женщин проявляется умеренным снижением интеллекта и поздним возникновением судорожных припадков. У лиц мужского пола встречается реже. Плод мужского рода в большинстве случаев погибает в раннем эмбриональном периоде. В случае если он выживает, течение болезни более тяжелое, чем у лиц женского пола. Описывают два морфологических типа перивентрикулярной гетеротопии — билатеральный и унилатеральный. Унилатеральная форма обычно поражает перитригональные отделы мозга. Перивентрикулярная гетеротопия может быть изолированной или ассоциированной с иными аномалиями головного мозга, такими как агенезия мозолистого тела, мальформация Арнольда–Киари 2, полимикрогирия, цефалоцеле, гипоплазия мозжечка и аномалиями других органов: аорты, сердца, конечностей, коагулопатиями [10]. Субэпендимальная гетеротопия может быть узловой или диффузной. В первом случае выявляются дискретные, не сливающиеся между собой узлы, ко- 55 торые могут вдаваться в полость боковых желудочков. Количество очагов варьирует от единичных до нескольких десятков. При диффузном типе субэпендимальной гетеротопии смежные узлы сливаются между собой в единую массу серого вещества вдоль тел боковых желудочков. В большинстве случаев узлы овальной формы, длинная ось узла располагается параллельно стенке прилежащего бокового желудочка. Гетеротопия характеризуется изоинтенсивным сигналом серого вещества головного мозга на всех импульсных последовательностях. На Т2-ВИ выявляются небольшие субэпендимальные очаги, характеризующиеся гипоинтенсивным сигналом, сходным с интенсивностью сигнала от коры, расположенные вдоль края боковых желудочков [11] (рис. 2). Рис. 2. Беременность 30 нед. Перивентрикулярная гетеротопия. Вентрикуломегалия. Т2-ВИ SSFSE ИП. Аксиальная плоскость. Множественные очаги гетеротопии вдоль стенок боковых желудочков, характеризуются гипоинтенсивным сигналом. Боковые желудочки асимметрично расширены. Диаметр боковых желудочков на уровне преддверия 24 мм и 27 мм. Дифференциальная диагностика перивентрикулярной гетеротопии достаточно сложна. Узлы гетеротопии сложно дифференцировать от субэпендимальных гамартром туберозного склероза, субэпендимальных кровоизлияний, герминального матрикса, который выявляется в норме. МРТ позволяет отличить гетеротопию от герминального матрикса. Герминальный матрикс увеличивается в объеме с 8-й по 26-ю неделю беременности, после 27-й недели он постепенно уменьшается и практически исчезает к моменту рождения, тогда как перивентрикулярная гетеротопия выявляется и в течение III триместра беременности. На Т2-ВИ узловая гетеротопия характеризуется более гипоинтенсивным сигналом по сравнению с прилежащий герминальным матриксом, но в некоторых случаях разница выражена очень незначительно. Неровность стенок боковых желудочков, с наличием узлов, изоинтенсивных серому веществу, выбухающих в полость боковых желудочков также является признаком перивентрикулярной гетеротопии. 56 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 Субэпендимальные гамартромы туберозного склероза имеют гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ, гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ. Типичными изменениями при туберозном склерозе являются кортикальные узлы (которые гипоинтенсивны на Т2-ВИ относительно неизмененного немиелинизированного белого вещества), рабдомиома сердца, а при гетеротопии — агенезия мозолистого тела, аномалии задней черепной ямки, что также помогает в дифференциации этих аномалий. Субэпендимальные кровоизлияния имеют сходные сигнальные характеристики и определяются в виде очагов гиперинтенсивного сигнала на Т1-ВИ, гипоинтенсивного на Т2-ВИ. Такие сочетанные изменения, как внутрижелудочковые кровоизлияния, гидроцефалия, быстрая эволюция изменений в большей степени соответствуют кровоизлиянию, а не гетеротопии. Полимикрогирия. Полимикрогирия — редкая аномалия кортикального развития, характеризующаяся формированием множественных мелких извилин, истончением коры мозга, изменениями подлежащего субкортикального и субэпендимального белого вещества. Полимикрогирия может быть изолированной, но чаще сочетается с другими пороками развития мозга, такими как агенезия мозолистого тела, гетеротопия, перивентрикулярная лейкомаляция и т. д. Описывают два гистологических типа полимикрогирии. Первый тип — когда кора состоит не из 6 слоев, как обычно, а из 4 слоев нейрональных клеток [12]. Второй тип — горизонтальная организация коры отсутствует, нейроны распределены радиально, часто сочетано выявляются узлы перивентрикулярной нейрональной гетеротопии. Первый тип полимикрогрии возникает в случае, когда действие повреждающего фактора происходит после завершения нейрональной миграции; второй тип — действие повреждающего фактора происходит во время миграции нейрональных клеток к коре. Может встречаться смешанный тип гистологического строения полимикрогирии — сочетание 4-слойной коры и нейрональной перивентрикулярной гетеротопии. Небольшие, локальные аномалии кортикального развития, в том числе полимикрогирия, на УЗИ в большинстве случаев не выявляются. Пренатальное МРТ выполняется в случаях сложных аномалий головного мозга плода с целью не только подтвердить данные УЗИ, но и постараться выявить сочетанные небольшие изменения мозга. Диагностировать полимикрогирию до 30-й недели беременности сложно, что объясняется небольшими размерами мозга, формированием борозд после 20-й недели, отсутствием миелинизации мозга. МРТ-картина при полимикрогирии вариабельна, и в первую очередь зависит от срока беременности, на котором делалось МРТ. На более ранних сроках беременности (20–25-я неделя гестации) выявляются незначительные изменения, в виде неровности поверхности коры мозга с формированием мелкой бугристости, буклированности. В зоне расположения аномальных борозд интенсивность сигнала от подлежащей паренхимы мозга изменяется [13]. В субэпендимальных отделах мозга могут определяться мелкие гипоинтенсивные на Т2-ВИ узелки гетеротопии. В дальнейшем, после 30-й недели, формируются аномальные борозды: множество борозд на ограниченном участке, добавочные борозды по сравнению с неизмененной гемисферой, атипичные глубокие или широкие борозды. Отсутствует привычное ламинарное строение мозга в зоне расположения аномальных борозд. В случае проведения МРТ до 29-й недели беременности в зоне поражения не определяется трехслойное строение мозга (герминальный матрикс, промежуточное белое вещество, кора), а после 30-й недели не определяется двухслойное строение (белое вещество, кора). Вместо этого выявляется участок, распространяющийся от коры до субэпендимальных отделов мозга, характеризующийся гипоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ. При проведении DWI ИП паренхима мозга, располагающаяся под измененными извилинами, характеризуется снижением коэффициента измеряемой диффузии по сравнению с аналогичным участком противоположной гемисферы на 10–20% [14] (рис. 3). Шизэнцефалия. Шизэнцефалия — редкая аномалия развития, представляет собой расщелину, покрытую серым веществом, которая распространяется от желудочка до субарахноидального пространства. Наиболее часто расщелина локализуется в пре- и постцентральной извилине и может быть как односторонней, так и двусторонней. Крайне редко могут быть три расщелины. Билатеральная шизэнцефалия всегда сопровождается агенезией прозрачной перегородки. При открытом типе шизэнцефалии края расщелины разделены, и цереброспинальная жидкость заполняет ее от бокового желудочка до субарахноидального пространства (рис. 4). При закрытой шизэнцефалии стенки расщелины соприкасаются, сращены. Этиология шизэнцефалии до конца не изучена. Шизэнцефалия может сочетаться с мутацией гена EMX2, поэтому встречаются семейные случаи. Второй причиной, которая может вызывать шизэнцефалию, является инсульт, произошедший во II триместре беременности. Пренатальная сонография позволяет выявить расщелину мозга, но МРТ дает возможность определить состояние серого вещества, которое формирует края расщелины [15]. 57 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 а б Рис. 3. Беременность 30 недель. Агенезия мозолистого тела, сочетающаяся с полимикрогирией: а — Т2-ВИ SSFSE ИП. Аксиальная плоскость. Мозолистое тело отсутствует. Деформация коры, борозд лобно-теменной области правой гемисферы большого мозга; б — ADC (DWI ИП). Аксиальная плоскость. Участок измененной интенсивности сигнала, распространяющийся от поверхности вглубь правой гемисферы большого мозга (стрелка). В обеих гемисферах большого мозга выявляются расщелины, сообщающиеся с полостью боковых желудочков и субарахноидальным пространством. Шизэнцефалию необходимо дифференцировать с порэнцефалией, гидроцефалией. При шизэнцефалии Рис. 4. Беременность 24 нед. Двусторонняя открытая шизэнцефалия. Т2-ВИ SSFSE ИП. Корональная плоскость. края расщелины покрыты серым веществом, тогда как при порэнцефалии стенка полости представлена белым веществом. Сложности в дифференциальной диагностике с гидроцефалией, голопрозэнцефалией возникают только в случаях пренатального УЗИ. Лучевые находки при МРТ имеют более достоверный характер [16]. Голопрозэнцефалия. Голопрозэнцефалия — сложная аномалия головного мозга возникающая на 18–28-й день беременности вcледствие неполного разделения прозэнцефалона на правую и левую гемисферы. Голопрозэнцефалия наиболее распространенная аномалия развития переднего мозга, встречается один случай на 16 000 новорожденных. Но с учетом достижений методов лучевой диагностики, в первую очередь МРТ, более легкие формы голопрозэнцефалии, которые раннее не выявлялись, стали диагно- стироваться, что в дальнейшем приведет к увеличению распространенности данного заболевания [17]. Этиологическими факторами в ее возникновении считают трисомию 13, 15, 21 пар хромосом, синдром Дауна, другие хромосомные аберрации, воздействие ионизирующего излучения. Голопрозэнцефалия часто встречается у детей, матери которых имели тяжелую форму сахарного диабета. По степени выраженности изменений головного мозга выделяют три вида голопрозэнцефалии (DeMeyer): 1) лобарная — правый и левый боковые желудочки разделены, но имеется соединение между лобными долями; 2) семилобарная — имеется частичное разделение боковых желудочков; 3) алобарная — единственный желудочек большого мозга, межполушарная щель отсутствует. Также выделяют срединный межгемисферный вариант голопрозэнцефалии (syntelencephaly), описанный в 1993 году Barkovich, при котором изменения выражены в меньшей степени (табл. 1) [18, 19]. Четкие, однозначные критерии разделения между этими тремя видами голопрозэнцефалии могут отсутствовать. При голопрозэнцефалии (табл. 2) в большинстве случаев выявляются лицевые аномалии, они могут грубыми, такими как циклопия, анофтальмия, пробосцис (носовой хоботок), или менее выраженными — гипотелоризм (уменьшение размера между внутренними краями глазниц), расщелины губы, аномалий лицевых структур может и не быть при менее тяжелых формах голопрозэнцефалии. Степень выраженности лицевого дисморфизма в 80% случаев коррелирует с тем, насколько выражены аномалии головного мозга. Алобарная и семилобарная голопрозэнцефалия успешно выявляется при проведении УЗИ, и МРТ 58 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 Òàáëèöà 1 Àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîçãà ïðè ðàçíûõ âèäàõ ãîëîïðîçýíöåôàëèè Âèä ãîëîïðîçýíöåôàëèè Àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è ÷åðåïà Àëîáàðíàÿ Åäèíñòâåííûé ìàëåíüêèé æåëóäî÷åê ïåðåäíåãî ìîçãà Îòñóòñòâèå ìåæãåìèñôåðíîé ùåëè, ñåðïà ìîçãà Îòñóòñòâóþò îáîíÿòåëüíûå ëóêîâèöû è òðàêòû Àãåíåçèÿ ìîçîëèñòîãî òåëà, ïðîçðà÷íîé ïåðåãîðîäêè Îòñóòñòâóåò ðàçäåëåíèå áàçàëüíûõ ÿäåð Âîçìîæíî, íàëè÷èå äîðñàëüíîé êèñòû (ìåøêà) Ñåìèëîáàðíàÿ Ðóäèìåíòàðíûå äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà Íåïîëíîå ðàçäåëåíèå ïîëóøàðèé ìîçãà (ìåæãåìèñôåðíàÿ ùåëü ñôîðìèðîâàíà íå ïîëíîñòüþ) Îòñóòñòâèå èëè ãèïîïëàçèÿ îáîíÿòåëüíûõ ëóêîâèö è òðàêòîâ Àãåíåçèÿ ìîçîëèñòîãî òåëà, ïðîçðà÷íîé ïåðåãîðîäêè Ðàçëè÷íûå ñòåïåíè íåðàçäåëåíèÿ áàçàëüíûõ ÿäåð Âîçìîæíî, íàëè÷èå äîðñàëüíîé êèñòû (ìåøêà) Ëîáàðíàÿ Äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà ñôîðìèðîâàíû Ìåæïîëóøàðíàÿ ùåëü îáû÷íîé ôîðìû, ïðîòÿæåííîñòè III æåëóäî÷åê ñôîðìèðîâàí Àãåíåçèÿ ïðîçðà÷íîé ïåðåãîðîäêè Ãèïîïëàçèÿ, àãåíåçèÿ ìîçîëèñòîãî òåëà Áàçàëüíûå ÿäðà ðàçäåëåíû Ñðåäèííûé ìåæãåìèñ- Íàðóøåíèå ðàçäåëåíèÿ çàäíèõ îòäåëîâ ëîáíûõ äîëåé è òåìåííûõ äîëåé ôåðíûé âàðèàíò Êîëåíî è âàëèê ìîçîëèñòîãî òåëà îáû÷íî ñôîðìèðîâàíû Îòñóòñòâóåò ñòâîë ìîçîëèñòîãî òåëà Ãèïîòàëàìóñ è áàçàëüíûå ÿäðà îáû÷íî ðàçäåëåíû Ãåòåðîòîïèÿ ñåðîãî âåùåñòâà ïî ñðåäíåé ëåíè (âìåñòî ñòâîëà ìîçîëèñòîãî òåëà) Òàáëèöà 2 Íàèáîëåå ÷àñòûå ïàðàëëåëè ìåæäó ëèöåâûìè èçìåíåíèÿìè è àíîìàëèÿìè ãîëîâíîãî ìîçãà Ëèöåâûå àíîìàëèè Öèêëîïèÿ Ýòìîöåôàëèÿ Öåáîöåôàëèÿ IV A IV B Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ Åäèíñòâåííàÿ îðáèòà Ïðîáîñöèñ Îòñóòñòâèå íîñîâûõ êîñòåé, íîñîâûõ ðàêîâèí, ýòìîèäàëüíîé ïåðåãîðîäêè Âûðàæåííûé ãëàçíîé ãèïîòåëîðèçì Ïðîáîñöèñ Ãëàçíîé ãèïîòåëîðèçì Åäèíñòâåííûé çðèòåëüíûé êàíàë è îòñóòñòâèå íîñîâîé ïåðåãîðîäêè Ïðîáîñöèñ Ãèïîòåëîðèçì Ñðåäèííàÿ ðàñùåëèíà ãóáû Ïëîñêèé íîñ Ãëàçíîé ãèïîòåëîðèçì Ñðåäèííàÿ ðàñùåëèíà ãóáû (ïîëíàÿ èëè ÷àñòè÷íàÿ) Ïëîñêèé íîñ Âèä ãîëîïðîçýíöåôàëèè Àëîáàðíàÿ Àëîáàðíàÿ Àëîáàðíàÿ Àëîáàðíàÿ èëè ñåìèëîáàðíàÿ Ñåìèëîáàðíàÿ èëè ëîáàðíàÿ Ï ð è ì å ÷ à í è ÿ. Ïðîáîñöèñ (proboscis, ñèí.: íîñ äîáàâî÷íûé, «õîáîòîê») — âûðîñò â âèäå òðóáêè, ðàñïîëàãàþùèéñÿ ó êîðíÿ íîñà; â îñíîâå — íàðóøåíèå íîðìàëüíîãî õîäà ðàçâèòèÿ íîñîâûõ ÿìîê è, êàê ðåçóëüòàò, ïðåâðàùåíèå íîñîâûõ îòðîñòêîâ â öèëèíäðè÷åñêèå ìàññû òêàíè, õîáîòêîîáðàçíî âûñòóïàþùèå íà ëèöå; «õîáîòîê» ìîæåò îêàçàòüñÿ äâóìÿ ïîëîâèíêàìè íîñà, ñëèâøèìèñÿ â îäíî îáðàçîâàíèå; èíîãäà ðàçðàñòàíèÿ òêàíè ðàñïîëàãàþòñÿ àñèììåòðè÷íî. Ãèïîòåëîðèçì — óìåíüøåíèå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó êàêèìè-ëèáî ïàðíûìè îðãàíàìè; ïðè ãëàçíîì ãèïîòåëîðèçìå îïðåäåëÿåòñÿ óìåíüøåíèå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó âíóòðåííèìè êðàÿìè ãëàçíèö. делается, только если необходимо подтвердить диагноз. В случае алобарной голопрозэнцефалии на МРТ межполушарная щель отсутствует, определя- ется «слияние» таламусов, также отсутствуют мозолистое тело, прозрачная перегородка, серп, нейрогипофиз, обонятельные луковицы и обонятельные тра- 59 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 кты. Имеется единственный желудочек, который по форме напоминает подкову (рис. 5). Семилобарная отличается тем, что имеется разделение задних отделов мозга. Таламусы частично или полностью сливаются между собой, в этом случае III желудочек от- перегородки является одним из главных признаков, позволяющих заподозрить лобарную голопрозэнцефалию. При лобарной голопрозэнцефалии гемисферы большого мозга полностью разделены, за исключением участков слияния, располагающихся в области по- а б Рис. 5. Беременность 23–24 нед. Алобарная голопрозэнцефалия. Микроофтальмия. Гипотелоризм. Синдактилия: а — Т2-ВИ ВИ SSFSE ИП. Аксиальная плоскость; б — Т2-ВИ SSFSE ИП. Сагиттальная плоскость. Отсутствуют межполушарная щель, серп мозга, имеется единственный желудочек щелевидной формы (а). В задних отделах черепа больших размеров дорсальная киста (б). сутствует (рис. 6). Как при алобарной, так и при семилобарной форме голопрозэнцефалии в задних Рис. 6. Беременность 32 нед. Семилобарная голопрозэнцефалия. Т2-ВИ SSFSE ИП. Аксиальная плоскость. Отсутствуют межполушарная щель, серп мозга, таламусы разделены не полностью. В затылочной области выявляется межполушарная щель, частично сформированы задние рога боковых желудочков. отделах мозга может располагаться крупная дорсальная киста (дорсальный мешок). Проведение МРТ может предоставить дополнительную информацию при подозрении на лобарную голопрозэнцефалию. Отсутствие полости прозрачной ясных извилин или в области лобных рогов боковых желудочков. Все виды голопрозэнцефалии часто сочетаются с микроцефалией, и реже с макроцефалией, причиной которой служит гидроцефалия, обусловленная стенозом водопровода. Важным признаком является слияние между собой передних рогов боковых желудочков, с уплощением крыши боковых желудочков, слившиеся передние рога боковых желудочков имеют прямоугольную форму, могут сообщаться с верхними отделами III желудочка; также в полости III желудочка в виде линейной структуры могут определяться слившиеся между собой своды. Заключение. Ультразвуковое исследование — скрининговый метод в пренатологии. МРТ является методом второго порядка, дополняющим сонографию в оценке состояния плода, начиная со II триместра беременности. МРТ позволяет обнаруживать признаки мальформаций кортикального развития головного мозга: задержку формирования борозд, изменение толщины коры, формы и ширины борозд, нарушение ламинарного строения полушарий большого мозга, субэпендимальные узлы, расщелины коры, изменение формы желудочков. МРТ более информативна, чем УЗИ, при выявлении мальформаций кортикального развития, определении степени нарушения дивертикуляции головного мозга плода. Литература 1. Raybaud C., Levrier O., Brunel H. et al. MR maging of fetal brain malformations // Chid. Nerv. Syst.— 2003.— Vol. 19.— Р. 455–470. 2. Лучевые исследования головного мозга плода и новорожденного / под ред. Т. Н. Трофимовой.— СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011.— 200 с. 60 МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013 г., ТОМ 13, № 1 3. Трофимова Т. Н., Халиков А. Д., Воронин Д. В. и др. Магнитно-резонансная томография плода // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия.— 2012.— Т. 4, № 1.— С. 88–96. 4. Maalouf E. F., Duggan P. J., Cousell S. J. et al. Comparision of findings on cranial ultrasound and magnetic resonance imaging in prenatal infants // Pediatrics.— 2001.— Vol. 107.— Р. 719–727. 5. Трофимова Т. Н., Халиков А. Д., Воронин Д. В. Нужна ли пренатальная магнитно-резонансная томография? // Лучевая диагностика и терапия.— 2011.— № 2 (2).— С. 13–21. 6. Levine D., Barnes P. Cortical maturation in normal and abnormal fetuses as assessed with prenatal MR imaging // Radiology.— 1999.— Vol. 210.— Р. 751–758. 7. Garel C., Chantrel E., Brisse H. et al. Fetal cerebal cortex : normal gestational landmarks identified using prenatal MR imaging // Am. J. Neuroradiol.— 2001.— Vol. 22.— Р. 184–189. 8. Fogliarini C., Chaumoitre K., Chapon F. et al. Assessment of cortical maturation with prenatal MRI (part I: abnormalities of cortical maturation) // Eur. Radiol.— 2005.— Vol. 15.— Р. 1671–1785. 9. Ghai S, Fong K. W., Ants Toi A. et al. Prenatal US and MR Imaging Findings of Lissencephaly: Review of Fetal Cerebral Sulcal Development // RadioGraphics.— 2006.— Vol. 26.— Р. 389–405 (Published online 10.1148/rg.262055059). 10. Bargallo N., Puerto D., De Juan C. et al. Hereditary subependymal heterotopia associated with mega cisterna magna: antenatal diagnosis with magnetic resonance imaging // Ultrasound Obstet. Gynecol.— 2002.— Vol. 20.— Р. 86–89. 11. Mitchell L. A., Simon E. M., Filly R. A., Barkovich A. J. Antenatal Diagnosis of subependymal heterotopia // Am. J. Neuroradiol.— 2000.— Vol. 21.— Р. 296–300 12. Fogliarini C., Chaumoitre K., Chapon F. et al. Assessment of cortical maturation with prenatal MRI (part II: abnormalities of cortical maturation) // Eur. Radiol.— 2005.— Vol. 15.— Р. 1781–1789. 13. Righini A., Zirpoli S., Mrakic F. et al. Early prenatal MR imaging diagnosis of polymicrogyria // Am. J. Neuroradiol.— 2004.— Vol. 25.— Р. 343–346. 14. Glenn O. A., Quiroz E. M., Berman J. I. et al. Diffusion-weighted imaging in fetuses with unilateral cortical malformations and callosal agenesis // Am. J. Neuroradiol.— 2010.— Vol. 31.— Р. 1100–1102. 15. Oh A., Kennedy A., Frias A. et al. Fetal schizencephaly: pre- abd postnatal imaging with review of the clinical manifistation // RadioGraphics.— 2005.— Vol. 25.— Р. 647–657. 16. Lee W., Comstock C. H., Kazmierczak C. et al. Prenatal diagnostic challenges and pitfalls for schizencephaly: a case study // J. Ultrasound Med.— 2009.— Vol. 28 (10).— Р. 1379–1384. 17. Dill P., Poretti A., Boltshauser E., Huisman T. A. G. M. Fetal magnetic resonance imaging in midline malformations of the central nervos system and review of the literature // J. Neuroradiol.— 2009.— Vol. 36.— Р. 138–146. 18. Barkovich A. J., Quint D. J. Middle interhemispheric fusion: an unusual variant of holoprosencephaly // Am. J. Neuroradiol.— 1993.— Vol. 14.— Р. 431–440. 19. Simon E. M., Hevner R. F., Pinter J. D. еt al. The middle interhemispheric variant of holoprosencephaly // Am. J. Neuroradiol.— 2002.— Vol. 23.— Р. 151–156. Поступила в редакцию: 29.10.2012 г. Контактная информация: Халиков Азиз Джауланович. azzizz@mail.ru Подписка на 2013 г. открыта Наш подписной индекс — 5 7 9 9 9
