протезирование аорты и голометаллические стенты

Результаты реконструктивных вмешательств при
дистальном расслоении аорты и перспективы применения
непокрытых стентов
Чарчян Э.Р., Ю.В. Белов
РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского
Отделение хирургии аорты и ее ветвей
Материал и методы
•
С 2001 по май 2014 года -202 больных с расслоением аорты 3 типа
•
149 больных – хирургическое лечение и
•
53 пациента с гибридным лечением
По стадии расслоения
Исследование внутриаортальной гемодинамики
Проспективное исследование 56 больных
Критерии включения
 расслоение 3В типа
 проходимый ложный канал аорты
 проходимые почечные артерии
Критерии исключения
 ишемия внутренних органов
 ишемия нижних конечностей
 острое расслоение
Исследование





Оценка диаметра аорты на протяжении
Расчет диаметра истинного и ложного канала до и после операции на протяжении
Определение уровня фенестрации интимы
Расчет скорости кровотока в истинном и ложном канале аорты до и после операции
Исследование кровоснабжения почек до и после операции
Исследование внутриаортальной гемодинамики
после операции
• 1 группа (n = 39)
гемодинамическая коррекция 1
типа
• 2 группа (n = 17)
гемодинамическая коррекция 2
типа
Всем больным выполнено «локальное»
Протезирование нисходящего грудного
отдела аорты
Ушит избыток
ложного канала
Результаты исследования гемодинамики
группа 1
группа 2
(N = 39)
(N = 17)
Расслоение (отрыв) висцеральных ветвей аорты
80%
72,7%
Отхождение почечной артерии от ложного канала
66,7%
81,8%
Состояние после операции
Тромбоз ложного канала в нисходящей грудной аорте на 14 сут
76%
0
Увеличение диаметра истинного канала (расправление)
93%
0
Уменьшение диаметра ложного канала
93%
0
0
0
20% 3
0
7,7%
35% / 27%
15%
0
Нарушение кровотока в висцеральных ветвях
Тромбоз на протяжении брюшной аорты
Отдаленный период
Расширение брюшного отдела аорты / реоперации
Уменьшение диаметра брюшного отдела аорты
Причины отсутствия тромбоза ложного канала аорты в 1 группе:
Недостаточный герметизм интимы в области дистального анастомоза
Наличие фенестрации в сегменте висцеральных ветвей аорты
Гемодинамическая коррекция
После гемодинамической коррекции 1 типа, в течение 10-14 суток тромбоз ложного канала
аорты до уровня висцеральных ветвей отмечен у 80% больных
Дистальный анастомоз
Тромбоз ложного
канала
После гемодинамической коррекции 2 типа изменений кровотоков в истинном
канале не происходило, а в ложном канале кровоток сохранен всегда
Результат гемодинамической коррекции 1 типа
Тромбоз ложного канала на всем оставшемся протяжении брюшной аорты через 1 мес
и склеивание стенок аорты через 1 год с излечением больного
Больной К.
До операции
Через 1 мес (Б) и 1 год (В) после операции проксимального
«локального» протезирования НГА
Ключевой момент всех реконструкций аорты при ее
дистальном расслоении - не протяженность реконструкции, а
вариант гемодинамической коррекции
(при диаметре брюшной аорты менее 4 – 4,5 см)
Клиническое наблюдение «гибридного» лечения
Голометаллическим стентом
• Больной Е., 56 лет
• Диагноз: Соединительно-тканная дисплазия. Атеросклероз. Расслоение
аорты 3Б типа (De Bakey). Подострая стадия. Торакоабдоминальная
аневризма аорты 1 типа по Crowford. ИБС: безболевая форма.
Артериальная гипертония.
• КАГ – стеноз ПМЖА 85%
Клиническое наблюдение «гибридного» лечения
Клиническое наблюдение «гибридного» лечения
Djumbodis dissection system
Клиническое наблюдение «гибридного» лечения
Протезирование нисходящей
грудной аорты c
гемодинамической коррекцией 1
типа и стентированием
истинного канала исходящей
аорты до висцеральных ветвей.
МКШ ПМЖА
Клиническое наблюдения «гибридного» лечения
Послеоперационный период с поверхностным воспалением раны . Выписан на 16 сутки п/о периода.
Клиническое наблюдение «гибридного» лечения 2
• Больной Т., 53 лет
• Расслоение аорты 3Б типа по ДеБейки, хроническая стадия. Аневризма
грудного отдела аорты и расширение брюшного отдела аорты до 4,5 см.
Хроническая почечная недостаточность 1 ст.
• Выраженный болевой синдром, олигурия.
Клиническое наблюдение «гибридного» лечения 2
Клиническое наблюдение 2
Начало тромбоза ложного канала аорты
10 сутки п/о
Оценка Кровотока по сегментарным почечным
артериям
До операции
ЛСК
РИ
0,22-0,16 м/с
0,65-0,59
После операции
ЛСК
РИ
0,4 – 0,47 м/с
0,69 – 0,71
Клиническое наблюдение 2
• Через 24 месяца отмечается сохранение диаметра аорты в
брюшном отделе
• Болевой синдром отсутствует
• Уровень креатинина и мочевины в норме
Голометаллические стенты
в лечении патологии аорты
ГОЛОМЕТАЛЛИЧЕСКИЕ СТЕНТЫ
Возможно недорасправление
Истинного канала аорты при
сохранении кровотока в ложном
канале аорты
опасность его чрезмерного
раздувания, что приведет к
надрыву интимы аорты и
сохранению кровотока в
ложном канале аорты
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТЫ И ГОЛОМЕТАЛЛИЧЕСКИЕ
СТЕНТЫ
Roux и соавт., 2002г – первый опыт использования голометаллических стентов в
сочетании с ПВА при остром расслоении аорты А типа
(2 пациента, итог – тромбоз ложного канала)
Roux, Léobon, Saccani, 2007 год: 22 пациента (ПВА + стент дуги)
•287 дней наблюдения
•Госпитальная летальность – 9,1%
•1-летняя выживаемость – 72,2%
Частота сохраненной перфузии в ложном канале на уровне дуги и НГА
достоверно ниже, чем у больных, которым стентирование не производилось
*Roux D., Brouchet L., Concina Ph. et al. Type-A Acute Aortic Dissection: Combined Operation Plus Stent Management // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 73.
- Р. 1616-1618.
** Leobon B., Roux D., Saccani S. et al. Chirurgie combinee des dissection aigues de type A, par replacement de I’aorte ascendante et endoprothese non
couverte. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux. - 2007. - Vol. 100, N 9. - Р. 753-759.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТЫ И ГОЛОМЕТАЛЛИЧЕСКИЕ
СТЕНТЫ
Ius, Vendramin, Mazzaro, янв 2005 – сент 2009 – 50 больных с расслоением А типа
Группа А – ПВА (+/- Hemiarch) + Djumbodis Dissection System
Группа В – ПВА (+/- Hemiarch) без имплантации стента
Ius F., Vendramin I., Mazzaro Е. et al. Тransluminal Stenting in Type A Acute Aortic Dissection: Does the Djumbodis System Have Any Impact on False Lumen
Evolution? // Ann . Thoracic Surg. - 2010. - Vol. 90. - Р. 1450-1456.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Ius, Vendramin, Mazzaro, янв 2005 – сент 2009
Ius F., Vendramin I., Mazzaro Е. et al. Тransluminal Stenting in Type A Acute Aortic Dissection: Does the Djumbodis System Have Any Impact on False Lumen
Evolution? // Ann . Thoracic Surg. - 2010. - Vol. 90. - Р. 1450-1456.
Свобода от реоперации и суммарная выживаемость
Ius, Vendramin, Mazzaro, январь 2005 – сентябрь 2009
Ius F., Vendramin I., Mazzaro Е. et al. Тransluminal Stenting in Type A Acute Aortic Dissection: Does the Djumbodis System Have Any Impact on False Lumen
Evolution? // Ann . Thoracic Surg. - 2010. - Vol. 90. - Р. 1450-1456.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТЫ И ГОЛОМЕТАЛЛИЧЕСКИЕ
СТЕНТЫ
Ius, Vendramin, Mazzaro, янв 2005 – сент 2009
Сохраненный кровоток в ложном канале:
Ius F., Vendramin I., Mazzaro Е. et al. Тransluminal Stenting in Type A Acute Aortic Dissection: Does the Djumbodis System Have Any Impact on False Lumen
Evolution? // Ann . Thoracic Surg. - 2010. - Vol. 90. - Р. 1450-1456.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТЫ И ГОЛОМЕТАЛЛИЧЕСКИЕ
СТЕНТЫ
Janssens А., Piccardo A., Marticho P. (2006-2011)
19 пациентов с расслоением I типа по Debakey – Протезирование аорты +
Djumbodis Dissection system в НГА (24 пациента – контрольная группа)
В группе стентирования отмечено статистически достоверное уменьшение
диаметра ложного просвета НГА на уровне верхней и средней трети в сравнении с
контрольной группой при обследовании после операции
К концу срока наблюдения диаметр оставался меньшим в основной группе,
исключая пациентов с синдромом Марфана
Janssens А., Piccardo A., Marticho P. et al. Stenting of the Descending Aorta in Type A Acute Dissection Stabilizes Further False Lumen Evolution: Results of
A Comparative Study // J. Cardiovascular Surg. - 2012. - Vol. 53, Suppl. I to N 2.
• 10-летняя выживаемость: при тромбозе ложного канала
равна 89.8% ± 2.1%, а при сохраненном кровотоке - 59.8%
± 3.5%
• Свобода от повторных вмешательств: 94.2% ± 3.1% при
полным тромбозе ложного канала и 63.7% ± 2.6%) при
сохраненном кровотоке
•
Kh. Fattouch, R. Sampognaro, E. Navarra, et al. Long-term results after repair of type A acute aortic dissection
according to false lumen patency Ann Thorac Surg 2009;88:1244-50
АКТУАЛЬНОСТЬ
• Частичный тромбоз ложного канала является
прогностически наиболее неблагоприятным вариантом
гемодинамики по сравнению с полным тромбозом или
сохраненным кровотоком в ложном канале
•
Song SW, Chang BC, Cho BK, et al. Effects of partial thrombosis on distal aorta repair of acute DeBakey type I aortic
dissection J Thorac Cardiovasc Surg 2010;841–847 [e1; discussion 847
•
Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA et al. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic
dissection. N Engl J Med 2007;357:349-59
ГОЛОМЕТАЛЛИЧЕСКИЕ СТЕНТЫ
• Голометаллические стенты используются с целью расширения
истинного канала и ускорения тромбоза ложного канала на всем
протяжении торакоабдоминальной аорты
• Методика PETTICOAT (Provisional Extension To Induce Complete
Attachment) впервые представлена в 2005г. Mossop et al.:
Стент-графт + голометаллический стент
•
Mossop PJ, McLachlan CS, Amukotuwa SA et al. Staged endovascular treatment for complicated type B aortic
dissection. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:316-21;quiz 322
ГОЛОМЕТАЛЛИЧЕСКИЕ СТЕНТЫ
XL JOTEC
Djumbodis
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ДАННЫЕ
 База данных MEDLINE (2002-2012гг) - 108 пациентов с острым и
хроническим расслоением А и В типов
Canaud L, Faure EM, Ozdemir BA, et al. Systematic review of outcomes of combined proximal stent-grafting with distal
bare stenting for management of aortic dissection. Ann Cardiothoracic Surg 2014;3(3):223-233
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ДАННЫЕ
Canaud L, Faure EM, Ozdemir BA, et al. Systematic review of outcomes of combined proximal stent-grafting with distal bare stenting for
management of aortic dissection. Ann Cardiothoracic Surg 2014;3(3):223-233
РЕЗУЛЬТАТЫ
 30-дневная летальность – 2,7%
 Общая 30-дневная частота осложнений – 51,8%
 ОНМК – 2,7%
 Параплегия – 2,7%
 Ретроградное расслоение – 1,8%
 ОПН – 14,8%
 Осложнения сердца и легких – 5,5%
 Эндолик I типа – 9,2%
Canaud L, Faure EM, Ozdemir BA, et al. Systematic review of outcomes of combined proximal stent-grafting with distal
bare stenting for management of aortic dissection. Ann Cardiothoracic Surg 2014;3(3):223-233
30-дневные и отдаленные осложнения
Canaud L, Faure EM, Ozdemir BA, et al. Systematic review of outcomes of combined proximal stent-grafting with distal bare stenting for
management of aortic dissection. Ann Cardiothoracic Surg 2014;3(3):223-233
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
 Летальность (при разрыве аорты или повторном вмешательстве) – 4,6%
 Частота повторных вмешательств – 12,9%
 Ретроградное расслоение проксимальной аорты – 1,9%
 Аорто-бронхиальная фистула – 0,9%
 Миграция стента нисходящей грудной аорты – 4,7%
 Device failure (?) Дефект стента – 9,2%
Canaud L, Faure EM, Ozdemir BA, et al. Systematic review of outcomes of combined proximal stent-grafting with distal
bare stenting for management of aortic dissection. Ann Cardiothoracic Surg 2014;3(3):223-233
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ДАННЫЕ
30-дневная и отдаленная летальность
Canaud L, Faure EM, Ozdemir BA, et al. Systematic review of outcomes of combined proximal stent-grafting with distal bare stenting for
management of aortic dissection. Ann Cardiothoracic Surg 2014;3(3):223-233
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ДАННЫЕ
Ремоделирование аорты при использовании методики PETTICOAT
 Тенденция к увеличению диаметра истинного канала и уменьшению ложного
 Через 12 месяцев – полный тромбоз ложного канала в НГА – 70,4% и в БА – 13,5%
Canaud L, Faure EM, Ozdemir BA, et al. Systematic review of outcomes of combined proximal stent-grafting with distal bare stenting for
management of aortic dissection. Ann Cardiothoracic Surg 2014;3(3):223-233
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ДАННЫЕ
Ремоделирование аорты – исследование STABLE
Lombardi J et al. J Vasc Surg, 2012
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ДАННЫЕ
• Частота осложнений в послеоперационном периоде при
использовании методики PETTICOAT в составляет 33,3%, при
TEVAR – 11,1%
• Частота ретроградного расслоения:
- PETTICOAT – 3,7%
- TEVAR – 1,8%
• Неврологические осложнения:
- PETTICOAT – 5,5%
- TEVAR – 3,1%
• Разрыв аорты:
- PETTICOAT – 3,7%
- TEVAR – 2,5%
* Canaud L, Faure EM, Ozdemir BA, et al. Systematic review of outcomes of combined proximal stent-grafting with distal bare stenting for
management of aortic dissection. Ann Cardiothoracic Surg 2014;3(3):223-233
** Yang CP, HSU CP, Chen WY et al. Aortic remodeling after endovascular repair with stainless steel-based stent-graft in acute and chronic type
B aortic dissection. J Vasc Surg 2012;55:1600-10
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ДАННЫЕ
• Частота дополнительных эндоваскулярных вмешательств:
- PETTICOAT – 17,6%
- TEVAR – 1%
Предполагается, что методика PETTICOAT, предотвращая или
устраняя динамическую мальперфузию при отхождении устьев
артерий от истинного канала, может вызвать статическую
мальперфузию, если артерии отходят от ложного канала
* Canaud L, Faure EM, Ozdemir BA, et al. Systematic review of outcomes of combined proximal stent-grafting with distal bare stenting for
management of aortic dissection. Ann Cardiothoracic Surg 2014;3(3):223-233
** Yang CP, HSU CP, Chen WY et al. Aortic remodeling after endovascular repair with stainless steel-based stent-graft in acute and chronic type
B aortic dissection. J Vasc Surg 2012;55:1600-10
Наш взгляд на проблему!
Для достижения удовлетворительных отдаленных результатов применения
голометалических стентов при расслоении аорты необходимы условия:
1 - сопоставление отслоенной интимы со стенкой ложного канала аорты
(только при незначительно расширенном диаметре аорты)
2 – острая или подострая стадия расслоения (податливая интима)
3 – отсутствие крупных фенестраций в зоне или по краю установки стента
Частота расслоения аорты при нормальном ее диаметре исходно не более 30%
Расширение показаний может привести к дискредитации методики
Заключение
•
Метод «локального» протезирования НГА имеет смысл только в сочетании
с применением 1 типа гемодинамической коррекции
•
Направление потока крови в оба канала аорты приводит к большому
количеству реопераций и летальности в отдаленном периоде, что делает ее
сравнимой по суммарной частоте осложнений и летальности с
протезированием ТАА
•
Расправление сдавленного истинного канала аорты дистальнее
реконструкции путем стентирования истинного канала аорты может
привести к достижению лучшего гемодинамического результата при
диаметре аорты близком к нормальному
• Отсутствие достоверных данных не говорит о
преимуществах и недостатках методики применения
голометаллических стентов при лечении расслоения
аорты но только подтверждает отсутствие достаточного
опыта и больших проспективных рандомизированных
исследований
Будущее??? (время покажет)