Исследование анатомии корневых каналов первых моляров

Russian Edition
Тенденции и практика
3
Исследование анатомии корневых каналов первых моляров
верхней челюсти у населения Испании с помощью компьютерной
томографии
Оливер Валенсия де Пабло, Хосе Мария Абадаль, Роберто Эстевес, Федерико Морено-Санчо, Тереза Перес-Забальос,
Мануэль Пейш Санчес, Испания
Цель эндодонтического лечения
заключается в полном механическом и медикаментозном очищении системы корневых каналов, их
трехмерной обтурации биоинертным материалом и обеспечении
герметичности коронковой части
для предотвращения реинфекции
[1]. Микроорганизмы являются основной причиной патологий пульпы и периапикальных тканей. Неполное удаление остатков пульпы
является главной причиной неудач
эндодонтического лечения моляров; пульпарная ткань сразу же или
через какое-то время повторно инфицируется микроорганизмами [2].
Другой причиной неудачи является
наличие дополнительных каналов,
невыявленных врачом, незнакомым
с анатомией зуба [3]. Недостаточность знаний об анатомии корневых каналов является одной из наиболее частых причин неудач эндодонтического лечения [4].
Чаще всего эндодонтическому
лечению подвергаются первые моляры нижней челюсти (ПМН) [5, 6],
на них же приходится наибольшая
доля всех неудач лечения [7, 8]. Относительная простота и единообразие внешних поверхностей их корней слишком часто маскирует
сложность их внутреннего устройства [9]. По данным недавних исследований, три канала могут находиться в любом корне ПМН [11–14].
Для изучения внутренней анатомии корневых каналов применяли
различные методы. Наиболее часто
используемым методом является
изучение образцов, специально обработанных для обеспечения прозрачности. В последние годы появились технологии получения трехмерных изображений, в частности
конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), которая стала ценным инструментом для изучения челюстно-лицевой области. КЛКТ используется в имплантологии и пародонтологии [15–18], а также во многих других областях стоматологии.
В ряде случаев КЛКТ становится
инструментом для постановки
окончательного диагноза в эндодонтии [19]. Этот метод позволяет
выявлять дополнительные корни
ПМН. Тем не менее лишь в немногих
исследованиях КЛКТ использовали
в качестве основного метода оценки анатомии корневых каналов.
В нескольких исследованиях КЛКТ
применяли для оценки анатомии
моляров верхней челюсти [20–23] и
для оценки анатомии моляров нижней челюсти in vivo [24–27].
Настоящее исследование является первым исследованием in vitro,
посвященным изучению анатомии
системы корневых каналов постоянных ПМН c помощью КЛКТ.
Материалы и методы
В сотрудничестве с разными учреждениями национальной системы здравоохранения Испании были
собраны 53 образца постоянных
ПМН. Пол и возраст пациентов
оставались неизвестными. Перед
удалением стоматолог определял
принадлежность зуба к первым молярам, исходя из его расположения
в зубном ряду, что подтверждали путем анализа коронковой части образцов. После удаления все образцы
очищались и помещались на хранение в 10% раствор формалина. Для
удаления органических остатков
образцы погружали в 4% раствор
NaClO. Для снятия зубного камня с
поверхности корней применяли
кюреты и ультразвуковые скалеры.
Образцы закрепляли в фиксаторе томографа с помощью пластилина. Сканирование проводилось рентгенологом, имевшим
опыт работы с КЛКТ. В рамках исследования использовали томограф i-CAT (Imaging Sciences International) с размером воксела 0,2
мм и 14-битной шкалой серого
цвета.
DT стр. 4
AD
Тенденции и практика
4
3 канала
4 канала
5 каналов
Russian Edition
6 каналов
7 каналов
2-1
2-2
2-1-2
3-3
3-2
2-3-1
2-3-2
3-1-2
Рис. 1. Изображения ПМН с различным количеством каналов, полученные с помощью КЛКТ.
DT стр. 3
Благодаря особенностям КЛКТ
положение образцов при сканировании не имело значения. Регистрировался весь объем образца, а не
только объем, приходящийся на выбранную область, как это могло бы
быть при использовании обычных
методов съемки. Таким образом, мы
имели возможность изучать результаты сканирования в любой пространственной проекции. Все образцы сканировались от медиального корня к дистальному.
После обработки трехмерных
изображений всех образцов полученные данные были проанализированы при помощи программы
i-CAT Vision (Imaging Sciences International), которая дает возможность
различного представления данных.
Выбрали мультиплоскостную реконструкцию, поскольку она позволяла нам анализировать изображе-
ния в трех разных проекциях.
В этом режиме на экране отображалось взаимодействие этих проекций, что давало возможность изменять наклон образца для изучения изгиба каждого корня.
Полученные данные сгруппировали в соответствии с классификацией Vertucci [28] (после 1984 г.
классификация
Vertucci
была
дополнена другими авторами).
В табл. 1 представлены схематические изображения различных типов
систем корневых каналов, встречающихся в ПМН согласно литературе [29].
Результаты
В табл. 2, 3 и 4 приведены результаты исследования: общее количество обнаруженных каналов, варианты анатомии мезиальных и дистальных корней. На рис. 1 приведены срезы моляров, иллюстрирующие количество корневых каналов.
Рис. 2 демонстрирует примеры ана-
томии мезиальных корней, а рис. 3 –
варианты анатомии дистальных
корней.
Рис. 2. Примеры различной анатомии корневых каналов.
Обсуждение
По данным литературы, количество корневых каналов у ПМН различно, причем результаты исследований in vitro и in vivo противоречат друг другу. Возможной причиной этих противоречий являются
различия в формировании эндодонтического доступа и способах
поиска каналов в клинических
условиях [29]. Облитерация устьев
препятствует обнаружению корневого канала и изучению его морфологии.
Облитерация всегда протекает
от коронковой трети в направлении апекса. Таким образом, наиболее сложной клинической задачей
является локализация устья канала;
после того как устье обнаружено,
препарирование канала, как правило, не затруднено. КЛКТ обес-
печивает возможность получения
изображений корней любой длины и позволяет выявить все каналы
вне зависимости от наличия доступа к ним.
Известно, что изначально в мезиальном и дистальном корнях имеется по одному каналу, а система
корневых каналов образуется при
дальнейшем отложении дентина
[30]. В некоторых случаях удалось
выявить до четырех образовавшихся таким образом каналов. Для клинициста такие каналы сложны с
точки зрения не только обнаружения, но и обработки. В случае наличия четырех каналов в одном корне
границы между ними настолько
тонки, что исчезают после препарирования основного канала, в результате чего формируется более
1-1
1-1
1-1
2-1
1-2-1
1-2
2-1-2
3-1
2-3
1-2-3-2
3-2-1
2-3-2-1
2-4-3-1
1-3-2
Рис. 3. Примеры различной анатомии каналов дистального корня.
Vertucci 1984
Type 1
1-1
Kartal &
Cimilli,1997
Type 2a
2-1
Type 2b
2-1
Type 2
2-1
Type 3
1-2-1
Type 4
2-2
Type 5
1-2
Gulavibala и соавт., 2001
Type 9
3-1
Type 10
2-1-2-1
Type 11
4-2
Type 12
3-2
Type 13
2-3
Таблица 1. Анатомия корневых каналов ПМН по данным литературы
Type 14
4-4
Type 15
5-4
Type 6
2-1-2
Type 7
1-2-1-2
Type 8
3-3
Sert и соавт.,
2004
Peiris и соавт.,
2007
Al-Qudah & Awawdeh, 2009
Type 16
1-3
Type 18
1-2-3
Type 20
2-3-1
Type 17
1-2-3-2
Type 19
3-1-2
Type 21
2-3-2
Type 22
3-2-1
Type 23
3-2-3
простая анатомия. Этот факт объясняет то обстоятельство, что в литературе упоминается меньшее количество каналов у ПМН, чем обнаружено в рамках нашего исследования [29].
В отношении количества каналов
в мезиальном корне ПМН наши результаты аналогичны результатам
Forner Navarro и соавт. [11]. Используя компьютерную томографию,
эта группа в двух исследованиях
установила, что три канала в мезиальном корне встречаются в 14,8 и
12% случаев. Мы получили цифру
17%, что ставит под сомнение правильность других методологий. Конечно, необходим дальнейший анализ техники исследования трехмерных изображений, однако мы полагаем, что главным ее преимуществом является полное сохранение
структуры образцов.
Недавняя публикация подтверждает приведенные выше данные
[31]. В рамках этого исследования
in vitro эндодонтический доступ
сформировали в 48 ПМН с расширением в области мезиального корня. Пульпарные камеры обследовались при помощи микроскопа и
ультразвуковых наконечников. Было установлено, что срединный канал мезиального корня присутствует в 18,7% случаев (9 зубов). Это
подтверждает тезис о том, что
устранение облитерации в коронковой части открывает доступ к
большему числу каналов мезиального корня ПМН.
По данным литературы, мезиальный корень наиболее часто имеет
конфигурацию системы каналов
типа II и IV по Vertucci [29]. В нашем
исследовании в мезиальном корне
два канала, сливающиеся в апикальной трети, обнаружены в 39,6% случаев, что соответствует данным литературы (35%). Тип IV (два отдельных канала) в нашем исследовании
встречался реже (39,6%), чем в литературе (52,3%). Наличие трех независимых каналов выявили лишь в
одном случае, однако обнаружили
другие сложные варианты, например 3–2, 2–3–1, 2–3–2 и 3–1–2; таким образом, общее количество мезиальных корней с тремя каналами
возросло с 3 до 9.
Анатомия системы корневых каналов дистального корня отличается большим разнообразием. Один
канал встречался реже, чем указывается в литературе (47,2% по сравнению с 62,7%), зато число более
сложных вариантов соответствовало данным литературы. Возможно,
это было связано с большей распространенностью облитерации каналов в собранных нами образцах.
Большинство зубов удалено по поводу обширных кариозных поражений, дефектных и не подлежащих
восстановлению реставраций или
переломов коронки; значительная
часть зубов имела следы истирания.
Все эти факторы способствуют отложению дентина на стенках кана-
Тенденции и практика
Russian Edition
5
Таблица 2. Варианты количества корневых каналов ПМН
Количество каналов
3
4
5
6
7
Количество моляров
22
14
15
1
1
41,5
29,4
28,3
1,9
1,9
Распространенность, %
Таблица 3. Конфигурации системы каналов медиального корня
2-1
Количество медиальных корней
Распространенность, %
2-2
2-1-2
3-3
3-2
2-3-1
2-3-2
3-1-2
22
21
2
1
3
3
1
1
39,6
39,6
3,8
1,9
5,7
5,7
1,9
1,9
Таблица 4. Конфигурации системы каналов дистального корня
1-1
Количество медиальных корней
Распространенность, %
лов, что приводит к разделению основного канала на несколько мелких. Мы обнаружили три варианта
строения, которые не описаны в литературе:
1–3–2: один канал, разделяющийся на три. Ближе к средней трети
корня два канала соединялись, и в
апикальной трети имелось два отдельных канала.
2–3–2–1: два канала, разделяющихся на три. В области средней
трети два из них соединялись, и все
каналы сходились к одному апикальному отверстию.
2–4–3–1: в одном из дистальных
корней обнаружили самый сложный вариант как среди дистальных,
так и среди мезиальных корней. Два
канала разделялись на четыре, затем
сливались в три и, наконец, сходились к одному апикальному отверстию.
Полученные результаты отличались от данных литературы малой
распространенностью типа II (5,7%
по сравнению с 14,5%); обратная
картина наблюдалась в отношении
типа III. Результаты других исследований in vitro сходны с нашими результатами, а результаты исследований in vivo – нет. Это объясняется
тем, что если канал разделяется на
два в средней трети корня, обтурировать эти два канала можно, лишь
расширив коронковую треть и
обеспечив, таким образом, непосредственный доступ к каждому из
каналов. В результате этого по завершении лечения все каналы типа
III (1–2–1) превращаются в каналы
типа II (2–1).
При изучении сохранных образцов получили большой объем информации, поэтому КЛКТ можно
1-2-1
1-2
2-1-2
3-1
2-3
1-2-3-2
3-2-1
2-3-2-1
1-3-2
2-4-3-1
25
3
10
2
1
4
1
1
2
2
1
1
47,2
5,7
18,9
3,8
1,9
7,5
1,9
1,9
3,8
3,8
1,9
1,9
признать превосходным инструментом изучения анатомии корневых каналов постоянных ПМН in
vitro. Michetti и соавт. сравнили томограммы и гистологические срезы
на предмет анатомии второго мезиально-щечного канала моляров
верхней челюсти. Значимых различий обнаружено не было [32]. В исследовании сравнили КЛКТ с четырьмя другими методами изучения анатомии системы корневых
каналов. Было установлено, что полученные с помощью КЛКТ результаты сходны с данными, собранными с использованием метода получения прозрачных образцов – «золотого стандарта» такого рода исследований [33].
Излучение, которому подвергается пациент, напрямую зависит от
размера сканируемого объема; это
делает исследование in vivo с применением КЛКТ клинически возможным [19]. Обзор литературы показал, что КЛКТ является ценным
инструментом, способствующим
получению надлежащих результатов лечения [34, 35].
Заключение
КЛКТ представляет собой полезный инструмент изучения анатомии системы корневых каналов постоянных ПМН в исследованиях in
vitro. В случае мезиальных корней
наиболее часто встречаются конфигурации 2–1 и 2–2, однако встречаются и три канала (17%). В половине случаев в дистальных корнях
встречается один канал, в остальных случаях наблюдали различные
варианты, самым распространенным из которых был вариант
1–2–1. Полученные в рамках на-
Информация об авторе
Dr Óliver Valencia de Pablo
Department of Endodontics,
Universidad Europea de Madrid
Avenida de Bruselas n. 64
28028 Madrid
Spain (Испания)
oliver.valencia@uem.es
2-1
стоящего исследования результаты
говорят о возможности существования более сложных вариантов анаAD
томии, например 1–3–2, 2–3–2–1 и
2–4–3–1, ранее не описанных в литературе. DT
От редакции
Список литературы можно получить
в издательстве.