Сравнительная характерестика технологий тройных
advertisement
ля лечения дисплазии тазобедренного сустава различной степени тяжести длительное время выполнялись операции, направленные на углуоление вертлужной впадины или увеличение протяженности ее свода. Вместе с тем уже в начале XX столетия было известно, что при данной патологии вертлужная впа­ дина не только недоразвита, но и неправильно ориен­ тирована. Однако потребовались десятилетия, чтобы появились принципиально новые оперативные вмеша­ тельства, направленные не на "ремонт" диспластической вертлужной впадины, а на коррекцию ее ориен­ тации в трех плоскостях. Для этой цели была предложе­ на операция тройной остеотомии таза, которая "от­ крыла новый путь в лечении дисплазии тазобедренного сустава у подростков" [25]. После тройной остеотомии таза вертлужная впа­ дина становится "исключительно мобильной" [18], а в результате ее реориентации достигается "наилучшее покрытие головки" [24]. Результаты операции "могут быть изумительными" [43], причем с гарантией "до конца жизни" [41]. Один из авторов и пропагандистов тройной остео­ томии таза Н. Steel [34] утверждает, что "операция не трудна и может быть выполнена быстро и эффектив­ но". Другие авторы, наоборот, считают операцию из­ лишне травматичным и сложным вмешательством [1, 3, 5], сопровождающимся большой кровопотерей [2] при ограниченном объеме ротации и высоком риске аваскулярного некроза вертлужной впадины [4]. Учи­ тывая столь противоречивые оценки операции, мы, базируясь на данных литературы и опыте клиники (234 вмешательства), проанализировали наиболее извест­ ные технологии тройных остеотомии таза. Первым тройную остеотомию таза выполнил P. Le Coeur в 1936 г. [31]. Однако краткое описание методи­ ки операции автор, дал лишь в 1965 г. [16, 17]. Для выполнения вмешательства Le Coeur пользовался дву­ мя доступами к костям таза: из медиального доступа после отсечения аддукторов пересекались обе ветви лонной кости вблизи от лобкового симфиза, а из дос­ тупа Смит-Петерсена проводилась надвертлужная ос­ теотомия подвздошной кости. Ацетабулярный фрагмент подвергался транспозиции таким образом, что его внут­ ренний кортикальный слой заходил за наружный кортекс верхнего фрагмента подвздошной кости (рис. 1, а). Фрагменты подвздошной кости фиксировались спицей, проведенной снизу вверх. В последующем публикаций Le Coeur по данной те­ матике в ведущих ортопедических журналах не было. J.-P. Padovani [31, 32] из доступа длиной до 6 см в области промежности после дезинсерции аддукторов долотом рассекал лонную и седалищную кости в не­ посредственной близости от лобкового симфиза. Из пе­ реднего доступа поднадкостнично пилой Джигли рас­ секалась подвздошная кость. После отведения, внутрен­ ней ротации и умеренного сгибания бедра автор вы­ полнял временную трансартикулярную фиксацию, а затем конечности придавалось среднефизиологическое положение. Предполагалось, что в итоге вертлужная впадина займет оптимальное положение по отношению к головке бедра (рис. 1, б). Достигнутое положение ацетабулярного фрагмента фиксировалось двумя шурупа­ ми. Для заполнения щели в надацетабулярной области использовался аутотрансплантат из крыла таза, трансартикулярно проведенные спицы удалялись. В 1966 г. A. Hopf [23] дал описание своей технологии тройной остеотомии таза. Он проводил операцию из одного переднего разреза, идущего от передне-верх­ ней ости на переднюю поверхность бедра. После разве­ дения краев раны строго поднадкостнично до боль­ шой седалищной вырезки обнажалась подвздошная кость. Затем отсекалась прямая мышца, и на уровне лонной кости рассекалась сухожильная часть m. iliopsoas. Пальцем на ощупь книзу от головки бедра определя­ лась седалищная кость. Вплотную к наружной и внут­ ренней поверхности кости поднадкостнично продвига­ лись острые изогнутые распаторы, располагающиеся либо выше, либо ниже седалищной ости. Между ними долотом выполнялось "полное рассечение кости", при Рис. 1. Первоначальные варианты тройных остеотомии таза по: a) La Coeur; б) Padovani; в) Hopf этом стремились не выйти за ее пределы кнаружи, где в глубине мягких тканей проходит седалищный нерв. Это, по мнению автора, самый трудный этап опера­ ции. Верхняя ветвь лонной кости поднадкостнично рас­ секалась вблизи от лобкового сочленения. Следующий этап — поперечная остеотомия подвздошной кости, технология которой соответствует известной методике остеотомии по Солтеру. Для облегчения наклона ацетабулярного фрагмента в качестве рычага используется широкое долото, устанавливаемое в щели подвздошной кости после ее остеотомии. Дополнительный поворот впадины кнаружи осуществляется в результате тракции за однозубый крючок, заведенный изнутри за дистальный фрагмент подвздошной кости. При возможных за­ труднениях ассистент одновременно проводит тракцию за ногу дистально. На заключительном этапе операции щели между фрагментами подвздошной и лонной кос­ тями заполняются аллотрансплантатами с фиксацией их спицами Киршнера (рис. 1, в). Для повышения стабильности тазобедренного сустава автор рекомендовал за 6 недель до остеотомии таза вы­ полнять центрирующую остеотомию бедренной кости. Операция не была принята большинством ортопедов. По мнению D. Tonnis [38, 40], она трудна, а значитель­ ная глубина доступа к седалищной кости таит в себе повышенную опасность повреждения седалищного не­ рва при ее остеотомии. В дальнейшем публикаций Hopf по данному вопросу не было, что также не способство­ вало распространению его технологии. Рассмотренные методики являются по сути перво­ начальными вариантами тройных остеотомии таза. Они характеризуются поперечным сечением подвздошной кости и остеотомией лонной и седалищной костей на значительном удалении от вертлужной впадины. Но, как оказалось, поворот ацетабулярного фрагмента при рассечении лонной и седалищной костей вблизи от лонного сочленения затруднен и сопровождается вы­ раженной деформацией тазового кольца. При этом длин­ ный сегмент лонной кости смещается кпереди, оттес­ няя вентрально сосудисто-нервные стволы. Седалищ­ ная кость, наоборот, перемещается дорзально в по­ лость малого таза, а седалищный бугор смещается квер­ ху, что, по мнению J. Ishii [25], может приводить к появлению болей при длительном сидении. Предложен­ ный Padovani технический прием реориентации ацета­ булярного фрагмента путем манипуляций с бедром, с нашей точки зрения, только усложнил операцию. П о ­ этому в последующем данные методики использовались редко. Однако они стали основой для разработки целой серии оперативных технологий, обеспечивающих со­ вершенно новые подходы к решению проблемы хи­ рургического лечения остаточной дисплазии тазобед­ ренного сустава у подростков и взрослых. В процессе дальнейшего развития хирургии тазобед­ ренного сустава большинство ортопедов, использую­ щих тройные остеотомии таза, отдавали предпочтение технологиям, предусматривающим рассечение лонной и седалищной костей ближе к вертлужной впадине. В частности, в 1973 г. Н. Steel [33] сообщил о 10-летнем опыте п р и м е н е ­ ния тройной ос­ теотомии таза по собственной тех­ нологии. Операция на­ чинается с осте­ отомии седалищ­ ной кости. В поло­ ж е н и и больного на спине при со­ гнутой в тазобед­ ренном и колен­ ном суставах ко­ нечности выпол­ няется попереч­ а) ный разрез мяг­ Рис. 2. Тройная остеотомия таза по Steel: ких тканей про- а) положение больного во время доступа ксимальнее яго­ к седалищной кости; б) схема остеотомии дичной складки в проекции седалищного бугра (рис. 2, а). Мышцы, берущие начало от седалищного бугра, отсека­ ются. Седалищный нерв, проходящий кнаружи от кости, во избежание травматизации отводится тупым крючком или с помощью держалки. После рассечения надкостни­ цы строго поднадкостнично циркулярно выделяется ветвь седалищной кости. Она рассекается долотом косо в на­ ружно-медиальном направлении. При этом автор обра­ щает внимание на важность сохранения в целости про­ ходящих вблизи сосудов и нервов, питающих и иннервирующих наружные половые органы. После смены инструментария и простыней перехо­ дят к следующему этапу операции. Выполняют стан­ дартный передний разрез по гребню крыла таза с пере­ ходом на переднюю поверхность бедра. Steel отсекает т. sartorius и паховую связку, расщепляет апофиз подвздош­ ной кости и поднадкостнично выделяет ее до большой седалищной вырезки. Затем отсекается прямая мышца, рассекается сухожильная часть m. iliopsoas. Мягкие ткани вместе с бедренными сосудами и нервом максимально смещаются кнутри. Эта процедура облегчается при сги­ бании бедра на 45°. Отсекается гребешковая мышца, циркулярно поднадкостнично на 1,0 см медиальнее подвздошно-гребешкового возвышения выделяется верх­ няя ветвь лонной кости (при этом следует избегать по­ вреждения запирательных сосудов и нерва). Косая осте­ отомия в дорзально-медиальном направлении выполня­ ется долотом. Подвздошная кость рассекается поперечно пилой Джигли по технологии Солтера. Ацетабулярный фрагмент поворачивается кнаружи книзу кпереди с помощью подъемника и бельевой цап­ ки. Латерализацию вертлужной впадины на данном эта­ пе операции призваны предупредить медиально направ­ ленные сечения лонной и седалищной костей. Диастаз в надвертлужной области заполняют костным аутотрансплантатом, взятым из переднего отдела крыла таза. Фик­ сацию отломков осуществляют спицами или гвоздями, проведенными снизу вверх или сверху вниз (рис. 2, б). В последующем Н. Steel выполнял остеотомию лон­ ной кости ближе к лонному сочленению (дальше от со- судов и нервов), используя дополнительный (третий) разрез. Для облегчения медиализации ацетабулярного фрагмента он стал иссекать небольшой сегмент ветви седалищной кости [34, 35]. Тройная остеотомия таза по Steel получила доста­ точную известность. Tonnis [40] считал ее "более прак­ тичным методом", а ее результаты были признаны об­ надеживающими [19, 21, 30]. По своему характеру в системе тройных остеотомии таза она является проме­ жуточным вариантом. В частности, сечение лонной и се­ далищной костей все еще выполняется на значительном удалении от вертлужной впадины, в ацетабулярный фраг­ мент по-прежнему включен седалищный бугор, что в совокупности снижает мобильность вертлужной впади­ ны, сохраняет угрозу латерализации тазобедренного су­ става [19], сопровождается грубой деформацией седа­ лищной кости [30]. Поэтому для повышения мобильнос­ ти и облегчения медиализации ацетабулярного фрагмента Steel [35] был вынужден прибегать к резекции участка седалищной кости, а P. Dungl [19] — к резекции на про­ тяжении до 1,5 см лонной и подвздошной костей. Следу­ ющий недостаток данной технологии — проведение раз­ реза вблизи от промежности, что повышает риск ин­ фекционных осложнений и вынуждает к смене операци­ онного белья и инструментария по ходу операции. Кро­ ме того, послеоперационный рубец в области седалищ­ ного бугра может вызывать боли при сидении. Дальнейшее совершенствование технологий при­ вело к разработке вариантов операций, которые М. Tachdjian [37] классифицирует как периацетабулярные тройные остеотомии (не следует путать с периацетабулярной ротационной остеотомией таза, в русскоязыч­ ной литературе больше известной как транспозиция вертлужной впадины). Наиболее популярна из этой груп­ пы вмешательств методика D. Tonnis [38], который яв­ ляется активным пропагандистом собственной техно­ логии тройной остеотомии таза [39—41]. Принципиаль­ ная особенность ее и близких к ней вариантов — рассе- ( чение всех костей таза в непосредственной близости от вертлужной впадины. Первый этап операции — остеотомия седалищной кости. Для его проведения Tonnis использует дугообраз­ ный задний доступ при положении больного лежа на животе (рис. 3, а). Косой разрез по ходу волокон боль­ шой ягодичной мышцы делается над седалищным буг­ ром. Тупо расслаивая мышцу, обнажают седалищный бугор. При этом не рекомендуется значительное расши­ рение раны в проксимальном направлении, дабы избе­ жать повреждения нижнеягодичных сосудов и нерва. Расположенные краниальнее внутренняя запирательная и близнечные мышцы рассекаются, после чего стано­ вится доступной осмотру седалищная кость. Она изоли­ руется от мягких тканей, ягодичных сосудов и седалищ­ ного нерва подъемниками, заведенными в седалищную вырезку и запирательное отверстие. Косое сечение седа­ лищной кости выполняется долотом во фронтальной плоскости выше седалищной ости в непосредственной близости (1,0—1,5 см) от вертлужной впадины. Затем больного переворачивают на спину, готовят а) в) Рис. 3. Периацетабулярная тройная остеотомия по Tonnis: а) линии разрезов и места остеотомии таза; б) вариант доступа и рассечение костей при использовании модифицированной тех­ нологии; в) механизм поворота ацетабулярного фрагмента операционное поле и переходят ко второму этапу опе­ рации — рассечению лонной и подвздошной костей. Первоначально для этих целей Tonnis пользовался од­ ним передним доступом (рис. 3, а). В настоящее время он остеотомирует лонную кость из небольшого допол­ нительного (третьего) разреза медиальнее m. iliopsoas, отводя сосуды и нервы латерально. На заключительном этапе остеотомия подвздошной кости, как обычно, выполняется поднадкостнично из переднего доступа. В отличие от предыдущих методик, Tonnis проводит не поперечную, а косую или сферичную надвертлужную остеотомию. Этот технический прием облегчает рота­ цию ацетабулярного фрагмента и расширяет возможно­ сти использования операции на случай краевых выви­ хов бедра с формированием вторичной впадины. Рассе­ чение наружных отделов тела подвздошной кости вы­ полняют осциллирующей пилой, внутренних в области седалищной вырезки — долотом. Ротацию ацетабулярного фрагмента Tonnis прово­ дит с помощью гвоздя Штеймана, заранее введенного в тело подвздошной кости над вертлужной впадиной. Фрагмент поворачивается кнаружи кпереди книзу и под­ талкивается внутрь. Автор отмечает, что на данном этапе операции возможны трудности в достаточном пе­ ремещении впадины из-за участков уцелевшей надко­ стницы или костных препятствий. В последнем случае он рекомендует прибегнуть к резекции края подвздош­ ной кости или осуществить тракцию за оперируемую ногу [40]. Дефект между фрагментами подвздошной кости заполняется аутотрансплантатом, взятым из кры­ ла таза. Фиксация отломков производится четырьмя ве­ ерообразно введенными спицами. Методика тройной остеотомии по Tonnis сравнитель­ но часто используется другими ортопедами [15, 20, 22, 26, 29, 42]. В большинстве случаев авторы получили хо­ рошие результаты и не высказывали существенных за­ мечаний по технике операции. Вместе с тем следует признать, что, помимо некоторых общих проблем (уг­ роза латеропозиции, возможные трудности при реориентации впадины), она имеет характерные только для нее недостатки, в частности необходимость изменения положения пациента по ходу операции и применение трех разрезов, хотя и они не избавляют хирурга от не­ посредственного контакта с седалищным нервом. Не вполне удачен подход к седалищной кости, при исполь­ зовании которого в 3% случаев отмечается повреждение нервов большой ягодичной мышцы [37]. В последнее время Tonnis изменил технологию опе­ рации. Он разработал поперечный медиально-аддуктор­ ный доступ для периацетабулярной остеотомии лонной и седалищной костей (цит. по [37]). Как видно из схе­ мы (рис. 3, б), автор прибег к помощи доступа, ис­ пользуемого при обычной миотомии аддукторов. При этом для подхода к седалищной кости требуется рас­ сечь длинную приводящую мышцу, m. gracilis и корот­ кую приводящую мышцу. По ходу операции следует избегать ранения запирательных сосудов и нерва. Отве­ дя отсеченные мышцы дистально, тупо проходят меж­ ду m. adductor magnus и наружной запирательной м ы ш ­ цей и "находят" седалищную кость. Последняя выде­ ляется поднадкостнично. Долотом на расстоянии 1,5— 2,0 см от вертлужной впадины проводится двойная ос­ теотомия с резекцией кости на протяжении 0,75—1,0 см. Сечение выполняют в медиальном направлении. Взятие клина должно предупредить латеральное сме­ щение ацетабулярного сегмента, а также облегчить ротацию и медиализацию вертлужной впадины. при заведенных вокруг кости подъемниках. В итоге сам момент остеотомии становится почти безопасным. Од­ нако и в представленных технологиях угроза поврежде­ ния сосудов и нервов по-прежнему сохраняется, но она смещена по времени на более ранние этапы операции, в частности на этапы подхода и выделения костей из окружающих мягких тканей. Именно они сопровожда­ ются отсечением ряда мышц, выделением и перемеще­ нием нервных и сосудистых стволов. Повышению безо­ пасности вмешательства призвано служить и примене­ ние отдельных доступов к каждой кости таза. Но, как видно из описаний техники операций, при использова­ нии каждого из доступов приходится иметь дело с соот­ ветствующими сосудами и нервами. Затем отсекается гребешковая мышца, рассекается сухожильная часть m. iliopsoas, после чего пальпаторно определяется верхняя ветвь лобковой кости. Место ее остеотомии расположено на 1,5 см медиальнее верт­ лужной впадины. Рассечение кости проводится под­ надкостнично долотом, направленным медиально и вверх. Косая остеотомия подвздошной кости, как и в первом варианте, выполняется после отсечения пря­ мой мышцы. Техника реориентации ацетабулярного фрагмента прежняя, щель между отломками подвздош­ ной кости заполняется аутотрансплантатом из крыла таза (рис. 3, в). Фиксация фрагментов осуществляется двумя гвоздями Штеймана, проведенными сверху вниз или снизу вверх. Возможна дополнительная иммоби­ лизация пластинкой, острые зубцы которой внедряют­ ся в ротированную впадину. В 1989—1993 гг. появились сообщения о новой техно­ логии периацетабулярной тройной остеотомии таза [27, 28, 36]. Речь шла о 12 операциях, при которых исполь­ зовался доступ с отсечением большого вертела, а фраг­ менты таза фиксировались пластинкой собственной кон­ струкции авторов. Главное отличие и новизна методики заключались, по их мнению, в углообразном сечении подвздошной кости. В связи с этим следует отметить, что, вероятнее всего, авторы не были знакомы с соот­ ветствующей русскоязычной литературой. Первая публикация о тройной остеотомии таза в бывшем СССР появилась в 1976 г. [14]. П.Я. Фищенко с соавт. сообщали о выполнении данного вмешательства из двух разрезов. Седалищная кость выделялась и пересе­ калась из разреза в области седалищного бугра, а под­ вздошная и лонная — из доступа Смит-Петерсена. В 1978 г. Е.С. Тихоненков с соавт. [13] писали об ис­ пользовании при операции медиального доступа для тенотомии аддукторов и остеотомии седалищной кос­ ти. Вторым этапом спустя 7—10 дней, в течение кото­ рых проводилось скелетное вытяжение, из переднего доступа поднадкостнично выделялись перешеек тазо­ вой кости и верхняя ветвь лонной кости с их последу­ ющей остеотомией. После поворота ацетабулярного фрагмента в образовавшийся диастаз помещался кост­ ный аллотрансплантат, который фиксировали спица­ ми. П о д а н н ы м Ю.И. Поздникина [7], к 1981 г. в инсти­ туте им. Г.И. Турнера для выполнения вмешательства использовали комбинированный передне-наружный доступ. Разрез проходил от передне-верхней ости до большого вертела и далее направлялся дистально вдоль бедра. Из передней части разреза выделялась и рассека­ лась поднадкостнично лонная кость. Для подхода к се­ далищной кости использовалась наружная часть досту­ па при максимально разогнутой ноге. Представленный вариант операции сокращает чис­ ло доступов до двух, исключает необходимость менять положение больного в ходе вмешательства, позволяет производить остеотомию трех костей таза вблизи от та­ зобедренного сустава, что повышает мобильность аце­ табулярного фрагмента и уменьшает деформацию таза. Технологии периацетабулярных остеотомии таза характеризуются стремлением визуализировать ключе­ вой момент операции — рассечение костей таза, для чего остеотомии выполняются строго поднадкостнично Большую ягодичную мышцу оттягивали кзади, нахо­ дили седалищный нерв, периневрально вводили раствор новокаина, после чего нерв брался на держалку. Седа­ лищная кость выделялась поднадкостнично выше бугра и пересекалась долотом. В последнюю очередь поднадкост­ нично пилой Джигли поперечно пересекалась подвздош­ ная кость. Вертлужная впадина ротировалась на головку бедренной кости, в места диастазов помещались кост­ ные трансплантаты. Фрагменты таза фиксировались спи­ цами. Автор отмечает, что доступ безопасен, а все важ- ные анатомические образования хорошо контролируют­ ся визуально. Однако операция в странах бывшего СССР пока не получила широкого распространения. По-види­ мому, сдерживающими моментами являются использо­ вание двух или трех доступов, а также необходимость выделения и смещения седалищного нерва. В Республике Беларусь тройная остеотомия таза впер­ вые выполнена в Могилевской областной (ныне городс­ кой) больнице в 1974 г. A.M. Соколовским [12]. Даль­ нейшая работа по этой проблеме была продолжена в 6-й клинической больнице г. Минска (база кафедры травматологии и ортопедии Минского медицинского института), а затем в Белорусском Н И И травматоло­ гии и ортопедии. Благодаря постоянному совершенство­ ванию тройная остеотомия таза стала операцией выбо­ ра при реконструкции диспластических тазобедренных суставов, особенно у подростков. У пациентов подрос­ ткового возраста тройные остеотомии таза составили 47% всех остеотомии [10]. 65% тройных остеотомии вы­ полнены у подростков. визуальным контролем выделяется и у верхушки малого вертела отсекается сухожилие m. iliopsoas. Медиальнее и несколько проксимальнее малого вертела через наруж­ ную запирательную мышцу пальпаторно определяется седалищная кость. После расслоения мышцы распатором обнажается ее передняя поверхность. Заведенными с на­ ружного и внутреннего краев подъемниками она изоли­ руется от проходящих вблизи сосудов и нервов. Под кон­ тролем глаза выполняется ее сечение долотом в дорзальном направлении на некотором удалении от вертлужной впадины, где значительно меньше мелких сосудов, пи­ тающих кость. Чтобы исключить возможное проваливание долота и повреждение мягкотканных образований, проводится лишь неполная остеотомия. Это принципиальная особенность данной техноло­ гии. На заключительном этапе долото отклоняется краниально и производится остеоклазия сохранившейся задней стенки седалищной кости, т.е. при выполнении остеотомии-остеоклазии седалищной кости (наиболее сложный этап операции) риск повреждения сосудов и нервов снижен до минимума. Следующим этапом в непосредственной близости от дна вертлужной впадины пилой Джигли рассекается верхняя ветвь лонной кости. Пила проводится с помо­ щью иглы Дешана, надкостница не отслаивается, со­ храняются в целости питающая впадину ацетабулярная артерия и лонно-капсулярная связка. В клинике разработана и с 1979 г. применяется углообразная остеотомия подвздошной кости [9]. С 1981 г. она широко используется при проведении тройных остео­ томии таза [6, 11]. Надвертлужная остеотомия выполня­ ется пилой Джигли без отслойки надкостницы. Мыш­ цы по наружной поверхности кости отслаиваются на ограниченном участке. От большой седалищной вырез­ ки до середины кости сечение проводится горизонталь­ но, затем отклоняется книзу в направлении передней нижней ости. Ацетабулярный фрагмент захватывается костодержателем Оллье и поворачивается кнаружи кпереди книзу (рис. 4, б). Фиксация осуществляется че­ тырьмя веерообразно введенными сверху вниз спица­ ми. Углообразное сечение подвздошной кости облегчает реориентацию впадины в нужных пределах, исключает необходимость использования дополнительных кост­ ных трансплантатов. Сохраненная лонно-капсулярная связка препятствует латеральному смещению тазобед­ ренного сустава (рис. 4, в). Технология операции постоянно дополняется новы­ ми приемами, направленными на снижение травматич­ ное™, повышение эффективности и профилактику не­ благоприятных последствий. С самого начала для ее вы­ полнения используется один передний доступ.- Разрез проходит по гребню передней трети крыла таза и продол­ жается на бедро в направлении наружного края надко­ ленника (рис. 4, а). Крыло таза и передняя верхняя ость сохраняются в целости, отсекаются лишь m. sartorius и паховая связка. Частично у места прикрепления надсека­ ются m. tensor fascia lata и косые мышцы живота. Подвздош­ ная кость выделяется до большой седалищной вырезки без отслойки надкостницы. В дистальном углу раны под По характеру и месту рассечения костей таза предло­ женная технология относится к группе периацетабулярных тройных остеотомии таза. Данную технологию трой­ ной остеотомии выгодно отличают использование од­ ного доступа, отсечение по ходу вмешательства толь­ ко m.sartorius и т.iliopsoas, сохранение в целости крыла таза, отсутствие отслойки надкостницы и прямого кон­ такта с крупными сосудами и нервами, достаточная мобильность и регулируемость положения ацетабуляр­ ного фрагмента. В итоге степень риска операции не превышает границ риска многих повседневно применя­ емых в ортопедических отделениях вмешательств. Дли­ тельность операции составляет 60—90 мин, кровопоте- б) в) Рис. 4. Тройная остеотомия таза по А.М.Соколовскому: а) ли­ ния разреза и места остеотомии костей таза; 6) механизм пово­ рота ацетабулярного фрагмента; в) вид тазобедренного сустава до и после тройной остеотомии у больной Ф., 18 лет ря — 350—450 мл. Случаев повреждения крупных сосу­ дов не было, лишь в одном наблюдении отмечена кли­ ника пареза малоберцового нерва. Как показал анализ, рассматриваемые реконструк­ тивные операции на тазобедренном суставе не могут быть "малыми" и малотравматичными, они адекватны анатомо-топографическим особенностям данной области. Учи­ тывая многоцелевой и многокомпонентный характер вме­ шательств, они также не могут быть "простыми"', по­ этому к выполнению операции хирург может приступить только после целенаправленной подготовки. "Руководя­ щим правилом к действию должно быть знание, понима­ ние, владение классическими методиками" [8]. Поскольку по своим разрешающим возможностям тройная остеотомия таза является одним из наиболее эффективных средств реконструкции диспластического тазобедренного сустава у подростков и взрослых, ее можно рекомендовать к внедрению в практику специа­ лизированных ортопедических отделений. Наиболее це­ лесообразным нам представляется использование тех­ нологии, предложенной А. М. Соколовским. Ее выгодно отличают применение одного доступа, сравнительно малая травматичность, бережное отношение к мягким тканям, сохранение в целости крыла таза, отсутствие непосредственного контакта с крупными нервными ство­ лами и сосудами, достаточная мобильность и регулиру­ емость положения ацетабулярного фрагмента. ЛИТЕРАТУРА 1. Абакаров А.А. Обоснование щадящих методов лечения в системе медицинской реабилитации детей с врожденным вы­ вихом бедра: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Куйбышев, 1987. 2. Гасанов М.М. Хирургическое лечение остаточных под­ вывихов бедра у подростков: Автореф. дис.... канд. мед наук. — М., 1993. 3. Гиммельфарб А.П., Акбердина Д.Л., ПиркоЛ.А. // Биомеха­ нические исследования в травматологии и ортопедии. — М., 1988. — С. 8 7 - 9 1 . 4. Данилов В.Ф. Ц Ортопедия, травматология. — 1986. — № 3. - С . 53-56. 5. Зоря В.И., ПаршиковМ.Ф. / / О р т о п е д и я , травматология. - 1993. - № 3. - С. 8 0 - 8 2 . 6. Крюк А.С., Соколовский A.M. // Профилактика и лечение ортопедических заболеваний у детей. — Казань, 1987. — С. 4—8. 7. Поздникин Ю.И. // Ортопедия, травматология. — 1981. — № 9. - С. 5 7 - 5 9 . 8. Поздникин Ю.И. // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 1998. - С. 1 1 8 - 1 2 1 . 9. Соколовский A.M. // Ортопедия, травматология. — 1981. — № 9. - С. 5 5 - 5 7 . 10. Соколовский A.M. Хирургическая профилактика и лече­ ние диспластического коксартроза: Дис. ... д-ра мед. наук. — Мн., 1984. 11. Соколовский A.M. II Ортопедия, травматология. — 1984. - № 4. - С. 5 4 - 5 8 . 12. Соколовский A.M. II Мед. новости. — 1998. —№ П. — С . 26-32. 13. Тихоненков Е.С., Мирзоева И.И., Поздникин Ю.И. // Внесуставные корригирующие остеотомии бедра и таза при врож­ денных и остаточных подвывихах бедра у детей: Метод, реко­ мендации. — Л., 1978. 14. Фищенко П.Я., Тихоненков Е.С., Зоря В.И., Крук И.И. // Изобретательство и рационализация в детской травматологии и ортопедии. - Л., 1976. — С. 118-120. 15. Behrens К, Kalchschmidt К, Mussnig Н.U.A. //Orthop. Praxis. - 1984. - № 10. - S. 7 9 5 - 8 0 0 . 16. Le Coeur P. I I Intern. Simp. Basel, 1965. — Stuttgart, 1965. P. 112-114. 17. Le Coeur P. 11 Rev. Chir. Orthop. - 1965. - V. 51. - P. 211-212. 18. Coleman S. I I Curr. Orthop. - 1994. - N 8. - P. 9 4 - 9 9 . 19. Dungl P. / / J . Bone Joint Surg. - 1997. - V. 79-B. - Suppl. II. - P. 134. 20. Garlioz H., KhouriN., Hulin P. // Rev. Chir. Orthop. - 1982. - V . 6 8 . - P . 497-501. 21. GilmourW.I/i. Bone Joint Surg. - 1 9 8 4 . - V . 66-B. — P. 609. 22. O'HaraJ. / / J . Bone Joint Surg. - 1995. - V. 77-B. - Suppl. I. - P. 40. 23. Hopf A. I IT. O r t h o p . - 1 9 6 6 . - T . ' l O l . N 4 . - S . 559-586. 24. Hsin J., Saluja R., Eilert R. // J. Bone Joint Surg. - 1996. - V. 78-A. - P. 855-862. 25. Isehii J., Asai H. I IZ. Orthop. — 1978. — T. 1 1 6 . N 6 . - S . 776— 788. 26. De Kleuver M., Kociyman M., Pavlov P. II J. Bone Joint Surg. - 1997. - V. 79-B. - Suppl. II. - P. 251. 27. Kotz R., Da Vid Т., Uyka D. // Orthop. Praxis. - 1989. - T. 25, N 3 . - S . 147-152. 28. Kotz R-, Da Vid Т., Helwig U., Uyka D. // Intern. Orthop. — 1992. - V . 1 6 . - P . 311-316. 29. Levin D., Reis N., Zinman C. / / J . Bone Joint Surg. — 1997. — V. 79-B. - Suppl. III. - P. 335. 30. Millis M., Muzphy S., Pass R. // J. Bone Joint Surg. - 1995. - V. 74-A. - P. 6 2 6 - 6 4 7 . 31. Padovani J.-P. // Nov. Presse med. - 1976. — V. 5, N 14. - P. 921-923. 32. Padovani J.-P. II Acta Orthop. Belg. — 1990. - V. 56, N 1B. - P. 275-286. 33. SteelH. / / J . Bone Joint Surg. - 1973. - V . 55-A. - P. 343— 350. 34. SteelH. // Clin. Orthop. - 1977. - N 122. - P. 116-127. 35.Steel Н.Ц Congenital dislocation of the hip.— New York, 1 9 8 2 . - P . 567-594. 36. Szepesi K, Da Vid Т., Rigo J., Szues G. // Acta orthop. Scand. — 1993.-V. 6 4 . - P . 5 1 9 - 5 2 1 . 37. Tachdjian M. // Paediatric Orthopedics. — New York, 1990. - P. 4 8 2 - 5 0 2 . 38. TonnisD. //Orthop. Praxis. - 1979. - T . 15, N 12. - S. 1003— 1005. 39. Tonnis D., Behrens K, Tscharani F. /IZ. Orthop. — 1 9 8 1 . - T . 1 1 9 . N 3 . - S . 253-265. 40. Tonnis D.I I Congenital dislocation of the hip. — New York, 1 9 8 2 . - P. 5 5 5 - 5 6 6 . 41. Tonnis D., Kasperczyk W. // Osteoarthritis in the young adult hip.—London; New York, 1 9 8 9 . - P . 8 5 - 1 1 9 . 42. Tschauner C, Kohlmaeir W., Graf R. I I J. Bone Joint Surg. - 1995. - V. 77-B. - Suppl. I. - P. 105. 43. WeberB. / / J . Bone Joint Surg. - 1995. - V. 77-B. - Suppl. I. - P . 105. Поступила 1.02.2000. Уважаемые читатели и рекламодатели ! Редакция журнала "Медицинские новости" предлагает комплекс редакционноиздательских услуг: редактирование, набор, компьютерная верстка, подготовка ори­ гинал-макета и издание сборников научных трудов, тезисов докладов, авторефера­ тов диссертаций, монографий по медицине, биологии, другим отраслям науки, а также справочных пособий, буклетов и листовок. Лицензия на издательскую дея­ тельность ЛС №237 от 4 марта 1998 года. Обращаться по тел. (017) 226-34-33.