Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала

Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев
Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев
ПАХОВЫЕ
ГРЫЖИ
РЕКОНСТРУКЦИЯ
ЗА ДНЕЙ СТЕНКИ
ПАХОВОГО КАНАЛА
2-е издание (электронное)
Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2015
УДК 616.34-007.43-031:611.957
ББК 54.5
Н56
Н56
Нестеренко Ю. А.
Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала [Электронный ресурс] / Ю. А. Нестеренко,
Р. М. Газиев. — 2-е изд. (эл.). — Электрон. текстовые дан.
(1 файл pdf : 146 с.). — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний,
2015. — Систем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10".
ISBN 978-5-9963-2793-5
В монографии рассматривается актуальная хирургическая
проблема — снижение риска рецидива паховых грыж, особенно
в группе пациентов пожилого и старческого возраста. Рекомендованы рациональные варианты реконструкции пахового
канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки
пахового канала. Проанализированы опасности и осложнения
при реконструктивных вмешательствах, их профилактика и отдаленные результаты. Обоснована возможность задней пластики
при операциях по поводу ущемленных паховых грыж. Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала
в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста
пациентов, длительности заболевания, профессии.
Для хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 616.34-007.43-031:611.957
ББК 54.5
Деривативное электронное издание на основе печатного
аналога: Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала / Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев. — М. : БИНОМ.
Лаборатория знаний, 2005. — 143 с. : ил. — ISBN 5-94774-200-4.
В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении
ограничений, установленных техническими средствами защиты
авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя
возмещения убытков или выплаты компенсации
ISBN 978-5-9963-2793-5
c БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005
○
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Глава 1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Пластика задней стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Пластика передней стенки пахового канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Грыжесечение без пластики пахового канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Пластика задней стенки с помощью протезов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Рецидивы паховых грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ . . . . . . 26
Защитный механизм пахового канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Глава 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ . . . . . . . 40
Классификация паховых грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Объективное обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дифференциальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пол и возраст оперированных больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Инструментальное исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
44
44
45
46
46
48
Глава 4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ .
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Техника местного обезболивания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Эпидуральная анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Спинномозговая анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Внутривенная анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Масочный и интубационный наркоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Глава 5. ВЫБОР МЕТОДА И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ . . . . . . . . . . . . 63
Выбор метода операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Техника хирургических операций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Сужение глубокого пахового кольца (операция Марси) . . . . . . . . . . . . 67
Однослойная пластика задней стенки пахового канала . . . . . . . . . . . . 69
Операция Бассини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Операция Шоулдайса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Операция Циммермана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Операция Маквея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Операция Кукуджанова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Операция Лихтенштейна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Операция Морана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4
Оглавление
Особенности хирургии различных видов паховых грыж . . . . . . . . . . .
Редкие формы грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Паховые грыжи у женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Грыжесечение у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ошибки и осложнения при грыжесечении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
88
96
96
97
98
Глава 6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Режим после операции грыжесечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Послеоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Последствия грыжесечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Отдаленные результаты грыжесечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Глава 7. УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Объективное обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Инструментальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
118
119
119
121
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Библиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Посвящается памяти
нашего учителя – профессора
Валентина Сергеевича Маята
ПРЕДИСЛОВИЕ
Несмотря на огромное количество методов операций при
паховых грыжах (свыше 300) на сегодняшний день остается ак­
туальным вопрос профилактики рецидивов заболевания, доля
которых колеблется от 10 до 35%. Рецидивы грыжи приводят к
ограничению физической активности, моральным страданиям
пациентов, увеличивают риск ущемления органов. Поэтому оста­
ется актуальной задача максимального снижения риска рецидива
заболевания, особенно в группе пациентов пожилого и старческого
возраста. В предлагаемой вниманию читателя книге на основании интра­
операционных находок анатомических структур рекомендованы
рациональные варианты реконструкции пахового канала: одно­
слойной и многослойной пластики задней стенки пахового канала
(операции Марси, Бассини, Шоулдайса, Маквея, Кукуджанова,
Циммермана, Лихтенштейна, Морана). Проанализированы опас­
ности и осложнения при реконструктивных вмешательствах, спо­
собы их профилактики и отдаленные результаты. Обоснована воз­
можность задней пластики при операциях по поводу ущемленных
паховых грыж.
Предложены оптимальные методы реконструкции пахового ка­
нала в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста
пациентов, длительности заболевания, профессии.
Практическим хирургам предоставлена возможность выбора
оптимального варианта реконструкции пахового канала из до­
ступных с технической точки зрения и гарантирующих снижение
частоты рецидивов после грыжесечения.
В работе приведено исследование анатомии пахового канала и
степень разрушения задней стенки у 200 больных различного воз­
раста с различными формами грыж.
Выводы авторов основаны на анализе 400 операций много­
слойной пластики задней стенки пахового канала (операция Шо­
улдайса) и 1500 операций однослойной пластики, операций Лих­
тенштейна, Морана, сужения глубокого кольца (операция Марси),
операций Бассини, Циммермана и др.
ВВЕДЕНИЕ
Паховые грыжи составляют до 80% от общего числа больных
с вентральными грыжами, которые оперируются в общехирурги­
ческих стационарах (Кукуджанов Н. И., 1970; Иоффе И. Л., 1968). По данным Т. Ф. Лавровой, паховые грыжи значительно чаще
встречаются у мужчин (73,5% случаев). В структуре хирургических
операций грыжесечения занимают третье место после аппендэкто­
мии и холецистэктомии. О неослабевающем интересе к проблеме
лечения паховых грыж свидетельствуют многочисленные конфе­
ренции, пленумы, 3й, 6й, 18й съезды российских хирургов (1903,
1906, 1926), сессия НИИ им. Склифосовского (1957), Московская
научнопрактическая конференция (1957), 17й пленум правления
Всесоюзного научного общества хирургов (Рига, 1978), пленум
правления Российского общества хирургов (Тула, 1996), заседания
Московского хирургического общества и большое количество пу­
бликаций отечественных и зарубежных хирургов. Выбор метода
грыжесечения обсуждался в 1926 г. на съезде российских хирургов,
в статьях, монографиях, руководствах.
Если плановые грыжесечения практически не дают летальных
исходов, то при экстренных вмешательствах в зависимости от
ущемленного органа и его состояния летальность колеблется от
6 до 35%.
С момента публикации описания первых радикальных опера­
ций, предложенных Бассини (Bassini) в 1887 г. и Марси (Marcy)
в 1887–1892 гг. (сужение глубокого отверстия пахового канала),
прошло более 100 лет, однако проблема рецидива грыжи вызывает
постоянный поиск новых методов и приемов грыжесечения. Часто­
та рецидивов при косой паховой грыже колеблется от 5 до 12%, а в
случаях значительного разрушения задней стенки пахового канала
достигает 25–30%. Рецидивы у больных с прямой грыжей состав­
ляют до 20%.
Как уже было сказано, рецидив грыжи нарушает трудовую ак­
тивность пациентов, выполняющих физическую работу, несет риск
ущемления внутренних органов, приносит моральные страдания,
подрывает веру в хирургическое лечение. Выявление причин ре­
цидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в
зависимости от степени разрушения пахового канала исключитель­
Введение
7
но актуально как для оздоровления населения, так и по экономи­
ческим соображениям. Даже при среднем рецидиве в 10% случаев
требуется повторная госпитализация и более сложная операция. В настоящее время описано свыше 300 методов грыжесечения,
в основе которых лежит принцип укрепления задней (операции
Бассини и Марси) или передней (операции Жирара и Спасокукоц­
кого) стенки пахового канала. Оперирующему врачу приходится
выбирать метод, обеспечивающий минимальное количество ре­
цидивов, доступный с технической точки зрения как для хирурга
ЦРБ, так и кафедр хирургии, универсальный в условиях плановой
и экстренной хирургии, не связанный с видом обезболивания. Так
как грыжесечение является третьим по частоте вмешательством,
материальные затраты на операцию должны быть минимальными,
а восстановление физической активности и возврат к профессио­
нальной деятельности максимально быстрыми.
ГЛАВА 1
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ
ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Впервые в деталях описал паховую грыжу, ее анатомию и опе­
ративное лечение римский врач и философ Цельс в I в. до н. э. на
основании опыта, накопленного греческим и и александрийскими
врачами. Он рекомендовал выделение и иссечение грыжевого меш­
ка с сохранением яичка.
Хирургическое лечение паховых грыж было невозможно без
основополагающих анатомических работ А. Купера (Cooper),
опубликовавшего в 1804 г. руководство по анатомии и лечению
паховых грыж. Он впервые дал подробное описание поперечной
фасции, глубокого пахового кольца, дал четкое понятие пахового
канала. Гессельбах (Hesselbach) в 1814 г. описал паховый треуголь­
ник, а также подвздошнолонный тяж. Работы Листера (Lister) по
асептике способствовали быстрому развитию хирургии паховых
грыж. Первая попытка радикальной операции предпринята в 1881 г. ЛюкаШампьонньером (LucasChampionniere), который вскрыл
апоневроз наружной косой мышцы живота и удалил грыжевой ме­
шок до уровня глубокого кольца пахового канала.
Пластика задней стенки
Американский хирург Марси (Marcy, 1887) впервые ушил глу­
бокое паховое кольцо (рис. 1), его работы опубликованы в книге
«Анатомия и хирургия грыж».
Бассини в 1884 г. впервые выполнил радикальную операцию,
которая сохраняла косое направление пахового канала, высокое
лигирование грыжевого мешка, укрепление задней стенки пахо­
вого канала с помощью внутренней косой и поперечной мышц
живота и поперечной фасции, подшитых к пупартовой связке под
семенным канатиком (рис. 2). Первая об этой операции публика­
ция появилась в 1887 г., позднее были разработаны новые методы
пластики задней стенки пахового канала. Холстед (Halsted, 1903),
Постемпский (Postempsky, 1890), М. С. Субботин, В. А. Кра­синцев
(1898) предложили сшивать апоневроз наружной косой, внутрен­
нюю и поперечную мышцы живота с пупартовой связкой, помещая
семенной канатик в подкожной клетчатке. По Постемпскому, после
История хирургии паховых грыж
Рис. 1. Операция Марси. .
Наложение швов .
на глубокое отверстие .
пахового канала
9
Рис. 2. Операция Бассини
1 — латеральный листок апоневро­
за наружной косой мышцы живота,
2 — линия швов между внутренней
косой, поперечной мышцами и
паховой связкой, 3 — медиальный
листок апоневроза наружной ко­
сой мышцы живота, 4 — семенной
канатик, 5 — края внутренней
косой и поперечной мышц живота
рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и внутрен­
ней косой мышцы, семенной канатик отводится латерально. Далее
рассеченные края мышц подшиваются к паховой связке вплоть до
наружного отверстия пахового канала. Семенной канатик уклады­
вается на апоневроз наружной косой мышцы живота под кожей. Феррари производил аналогичное вмешательство, но дополнял
операцию рассечением тканей вверх на два пальца и латерально. Проводилась стандартная обработка грыжевого мешка, после чего
семенной канатик отводился на новое место и укладывался в под­
кожной клетчатке, на апоневроз наружной косой мышцы живота.
Фарр (Farr, 1927) предложил делать послабляющий разрез на
влагалище прямой мышцы живота при пластике задней стенки с
целью смещения тканей к пупартовой связке. В дальнейшем опера­
ция проводится по методике Бассини. Ойдтманн (Oidtmann, 1930),
разработал метод при прямых грыжах ушивать поперечную фас­
цию отдельно, далее подшивать внутреннюю косую и поперечные
мышцы к подвздошнолобковому тяжу. Эндрюс (Andrews, 1895)
предложил пришивать край внутренней косой и поперечной мыш­
10
Глава 1
цы под канатиком­ к паховой связке, а сверху канатика — наружный
лоскут апоневроза наружной косой мышцы.
Довольно сложные в исполнении и травматичные способы, свя­
занные с перемещением яичка и семенного канатика, были пред­
ставлены Шмиденом (Schmieden, 1929) и Киршнером (Kirschner,
1933), производившими пересадку свободного лоскута из широкой
фасции бедра поверх внутренней косой мышцы.
Де Гарей (De Garay, 1896) усложнил операцию, использовав
для пластики пересаженную портняжную мышцу. Холстед (1903)
и Р. Р. Вреден (1924) производили пластику задней стенки из тре­
угольного лоскута, который выкраивали из влагалища прямой
мышцы живота и подшивали к пупартовой связке позади семен­
ного канатика. В способах, предложенных Маттисоном (Mattison,
1946), Берже (Berger, 1894), Костливи (1933), Джадом (Judd, 1941) и
Штейном (Stein, 1946), также используются различные модифика­
ции пластики с помощью лоскута из прямой мышцы живота.
Вангестин (Wangesteen, 1934), Бертон и Рамо (Burton, Ramo,
1940) брали для реконструкции задней стенки лоскут на ножке из
широкой фасции бедра, перемещенный различными методами
в паховый канал и фиксированный к краям дефекта поперечной
фасции или к соединенному сухожилию, глубокой части пупар­
товой связки или к куперовой связке. Дефект фасции на бедре не
ушивали.
Бисгард (Bisgard, 1939) и Парсоне (Parsonnet, 1945) использова­
ли для укрепления задней стенки гребешковую фасцию, отсепаро­
ванную от лобковой кости.
Макартур (MacArthur, 1903) и Е. А. Эндрюс (1924) разработали
метод закрытия дефекта задней стенки апоневрозами и фасциями
без мышц. После наложения швов на поперечную фасцию соеди­
ненное сухожилие подшивалось к глубокому отделу пупартовой
связки, затем к пупартовой связке фиксировали верхний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота, укладывали семенной
канатик, сверху его покрывали нижним лоскутом апоневроза на­
ружной косой мышцы живота. Циммерман (Zimmerman, 1938) под­
шивал верхний лоскут поперечной фасции к пупартовой связке,
затем подкреплял поперечную фасцию нижним латеральным лист­
ком апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенным
под семенным канатиком, верхний лоскут подшивал к пупартовой
связке поверх семенного канатика. Принцип сшивания однород­
ных тканей был использован в операции однослойной пластики
задней стенки пахового канала, предложенной Ю. А. Нестеренко
История хирургии паховых грыж
11
и Ю. Б. Саловым (1980), — соединенное сухожилие или апоневроз
поперечной мышцы живота подшивались позади семенного кана­
тика к подвздошнолобковому тяжу и глубоким отделам пупарто­
вой связки.
Подробное изучение паховой области было проведено Ансо­
ном, Морганом и Маквеем; результаты опубликованы в 1960 г. Эти
исследования послужили основой для разработки методов задней
пластики, использованных в операциях Гуанара (Goinard, 1939),
Маквея (McVay, 1941), Н. И. Кукуджанова (1939), где соединенное
сухожилие (апоневроз поперечной мышцы живота) сшивалось со
связкой Купера от лонного бугорка до бедренных сосудов.
Маквей рекомендовал иссекать слабые участки поперечной
фасции, Гуанар и Н.И. Кукуджанов предложили ушивать попереч­
ную фасцию. В способе Нейгофа (Neuhof, 1942), Лича и Сэмсона
(Lich, Samson, 1945) для пластики используют верхний лоскут на­
ружной косой мышцы живота, который подши­вают к куперовой
связке.
В 1944 г. канадский хирург Шоулдайс (Shouldice, 1953) разра­
ботал метод четырехслойной пластики: двойной шов поперечной
фасции и двойной шов соединенного сухожилия с пупартовой
связкой.
Оригинальный доступ и метод задней пластики разработан
Найхусом (Nyhus, 1960). Он заключается в преперитонеальном
подходе к грыжевому мешку и глубокому отверстию пахового ка­
нала через разрез внутренней косой мышцы с пластикой задней
стенки соединенным сухожилием и подвздошнолонным тяжем с
глубокими отделами пупартовой связки. Этот метод рекомендован
при рецидивах грыжи, а также в случаях одновременных вмеша­
тельств по поводу паховой и бедренной грыж, на забрюшинном
пространстве, при удалении червеобразного отростка. Преперито­
неальный доступ не получил широкого применения как в России,
так и за рубежом. Анализируя количество публикаций и результаты хирургиче­
ского лечения, следует отметить, что на сегодняшний день со­
хранились и применяются на практике операции Бассини, По­
стемпского, Маквея, Кукуджанова, однослойной и многослойной
пластики (Шоулдайса). Остальные вмешательства представляют
исторический интерес и дают картину сложного пути, которым шла
хирургия паховых грыж.
Методам пластики задней стенки отдают предпочтение в стра­
нах Европы и Америки. В США операции по поводу грыжи являют­
12
Глава 1
ся самыми частыми вмешательствами (Divilio, 1997). В Германии,
по данным Шумпелика (Shumpelick V., Wants G., 1995), в крупных
центрах и периферийных больницах основной операцией в 60%
случаев было грыжесечение по Бассини, а в последние годы 50%
больных оперируется по Шоулдайсу. В небольших больницах пред­
почитают операцию по Бассини (40%), в университетских центрах
чаще оперируют по Шоулдайсу (59%). Видеолапароскопические
вмешательства выполняются в 5% случаев в основном в универси­
тетских центрах и редко — в периферийных больницах.
Пластика передней стенки пахового канала
Передняя пластика начала внедряться почти одновременно
с методами задней пластики. В 1892 г. ЛюкаШампионньер и
А. А. Боб­ров предложили метод передней пластики, при котором
после вскрытия пахового канала и удаления грыжевого мешка
апоневроз наружной косой мышцы живота и внутренняя косая с
поперечной мышцей живота подшиваются к пупартовой связке. В 1894 г. Жирар (Girard) усовершенствовал метод пластики перед­
ней стенки пахового канала путем последовательного подшивания
внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке с
последую­щим швом верхнего лоскута апоневроза наружной косой
мышцы живота над семенным канатиком. Этот метод быстро за­
воевал популярность как технически менее сложный; были разра­
ботаны различные его модификации. С. И. Спасокукоцкий (1926)
предложил пришивать одним швом апоневроз наружной косой
мышцы, край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой
связке. М. А. Кимбаровский (1928) применил шов, позволивший
подворачивать край апоневроза наружной косой мышцы внутрь,
что обеспечивало соприкосновение однородных тканей. З. М. Ма­
медов (1953) использовал для этой цели непрерывный шов. А. П. Кры­мов (1926) предложил вариант передней пластики со смеще­
нием культи грыжевого мешка по Кохеру.
Чин и Мюррей (Chiene, Murray, 1907) и А. В. Мартынов (1927)
применяли пластику передней стенки путем дупликатуры апонев­
роза наружной косой мышцы живота, по этой же методике опери­
ровали А. А. Немилов (1926) и В. Р. Хесин (1926).
А. Н. Тимофеев (1927) и Я. И. Леви (1939) осуществляли пластику
путем фиксации латерального листка апоневроза наружной косой
мышцы над канатиком к апоневрозу поперечной мышцы живота.
Техническая легкость передней пластики привела к поис­
кам новых модификаций (С. С. Аведисов, А. Ш. Боруховский,
История хирургии паховых грыж
13
М. И. Волков, С. Л. Горелик и А. Т. Титова, И. И. Дурда, С. С. За­
боз­­лаев, Г. Г. Караванов, А. А. Шалимов, И. И. Шафер, В. Н. Янов). На 1м съезде российских хирургов А. А. Боб­ров провозгласил, что
«наиболее распространенным будет тот способ, который проще
всего».
На 18м съезде российских хирургов в 1926 г. была рекомендо­
вана пластика передней стенки при косой паховой грыже и задней
стенки — при прямой грыже. Таким образом, степень разрушения
задней стенки не принималась в расчет. В результате, по анкетным
данным К. С. Такуева (1965), из 87 крупных клиник СССР толь­
ко в пяти использовался метод Бассини, основными оставались
различные методы передней пластики (по Жирару, Мартынову,
Жирару–Спасокукоцкому). По анкетным данным М. Н. Горели­
ка, из 70 крупных клиник только в половине дифференцированно
оперируют косые и прямые грыжи, а в зависимости от степени раз­
рушения задней стенки — только в пяти клиниках.
Грыжесечение без пластики пахового канала
При операциях у детей В. И. Разумовский (1961), С. Л. Тимофеев
ограничивались иссечением грыжевого мешка. Ламерис и Мер­
мингас (Lameris, Mermingas) при небольших грыжах у молодых па­
циентов делали только пересечение и удаление грыжевого мешка. Пластику пахового канала считали излишней, так как операция по
Бассини давала 3,9% рецидивов, а вмешательство без пластики —
4,7%. Аналогичную тактику рекомендовал В. Р. Хесин (1926). Он
писал: «В случаях, где промежуток не велик, где мышца хорошо и
близко прилежит к паховой связке, где апоневроз выражен хорошо,
не нужно никакого удвоения — достаточно линейного шва».
С. Я. Долецкий (1978), А. Б. Окулов и Э. А. Степанов (1990) ос­
новной целью грыжесечения у детей до 14 лет считают устранение
сообщения между свободным влагалищным отростком брюши­
ны и брюшной полостью путем высокого полного пересечения и
перевязки грыжевого мешка. Дистальную часть мешка не удаляют,
так как влагалищный отросток интимно связан с элементами се­
менного канатика.
Попытки пластики пахового канала и удаления мешка у детей
приводят к атрофии яичка и рецидивам грыжи.
Методы передней и задней пластики следует отнести к тради­
ционным или натяжным операциям. Они имеют два недостатка:
длительные боли в послеоперационном периоде и значительное
число рецидивов грыжи.
14
Глава 1
Пластика задней стенки с помощью протезов
Для закрытия дефекта задней стенки пахового канала Н. Н. Со­
колов (1929), И. Д. Корабельников (1932) и К. К. Свиридов (1930)
предложили использовать лоскут кожи, который помещали под
семенным канатиком или над ним.
Для укрепления задней стенки Витцель (Witzel, 1900), пред­
ложил сетку из серебра, Макфландер (1946) — сетку из нержаве­
ющей стали. Карней и Кунтц (1948) применили сетку из тантала. Однако эти материалы оказались непригодными, поскольку сетки
окислялись, разрушались, вызывали боли, ткани вокруг них на­
гнаивались, и они отторгались. Некоторое время широко приме­
нялись сетки из синтетических пластмасс: полиамиды (нейлоны,
капроны), полиэфиры (лавсан, терилен), полиэтилен (марлекс). В 1959 г. Ф. Ашер (F. Usher) использовал для пластики полиэтилен,
а в 1964 г. был разработан сетчатый эндопротез из инертного нерас­
сасывающегося материала полипропилена.
В основном аллопластические материалы применяли как до­
полнение в качестве укрепляющего средства при методах натяж­
ной пластики с различными вариантами расположения тканей
(В. А. Жмур, В. М. Буянов, Е. А. Слюсаренко). Для пластики па­
хового канала К. Д. Тоскин и В. В. Жебровский (1990) предложили
использовать консервированную твердую мозговую оболочку.
Лихтенштейном и соавт. (Lichtenstein et аl., 1989) была разра­
ботана методика ненатяжной пластики задней стенки пахового
канала с помощью сетки из полиэстера. По зарубежным данным,
такое вмешательство заняло третье место после операций Басси­
ни и Шоулдайса. После выделения и отсечения грыжевого мешка
полимерная сетка пришивается к пупартовой связке и апоневро­
зу поперечной мышцы живота под семенным канатиком с целью
укрепления задней стенки. Сетчатый протез подшивается к об­
ласти лобкового бугорка, сверху формируется из сетки глубокое
кольцо вокруг семенного канатика. Апоневроз наружной косой
мышцы ушивается над семенным канатиком. Пластика свободна
от натяжения и поэтому менее болезненна в послеоперационном
периоде, более физиологична, так как мышцы не подшиваются к
пупартовой связке. По данным Капоци с соавт. (1988) и Лихтен­
штейна (1987), частота рецидивов составила 0,7% на 10 000 на­
блюдений. Кукс и соавт. (Kux M. et al., 1994) отметили лишь один
рецидив в группе больных старше 60 лет, где опасность рецидива
наиболее велика. По данным ряда центров, применивших мето­
[...]
Минимальные системные требования определяются соответствующими требованиями программы Adobe Reader версии не ниже 11-й
для платформ Windows, Mac OS, Android, iOS, Windows Phone
и BlackBerry; экран 10"
Научное электронное издание
Нестеренко Юрий Александрович
Газиев Рашид Магомедович
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ. РЕКОНСТРУКЦИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ
ПАХОВОГО КАНАЛА
Ведущий редактор И. Мокеев
Художник С. Инфантэ
Технический редактор Е. Денюкова
Компьютерная верстка: О. Пелипенко
Подписано к использованию 20.01.15. Формат 125×200 мм
Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний»
125167, Москва, проезд Аэропорта, д. 3
Телефон: (499) 157-5272
e-mail: binom@Lbz.ru, http://www.Lbz.ru