Все способы лечения сложных переломов
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ Бабовников А.В., Смыслов А.В. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ТРЁХПЛОСКОСТНОЙ ПРЕМОДЕЛИРОВАННОЙ ПЛАСТИНОЙ «КРАБ – 3D» Учебное пособие по травматологии и ортопедии для послевузовского обучения Москва 2012г. ББК: 54.581.981я 77+54.548 Б 12 УДК 616.717.4 – 001.5 – 089.843(075.9) Рецензенты: Проректор по учебной работе, заведующий кафедрой медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ, д.м.н, профессор. Ярыгин Н.В. Руководитель отделения неотложной травматологии опорнодвигательного аппарата НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского, д.м.н., профессор Клюквин И.Ю. Профессор Российской Медицинской Академии последипломного образования, д.м.н. Казанцев А.Б. Б 12. Бабовников А.В., Смыслов А.В. Оперативное лечение переломов дистальной части плечевой кости трёхплоскостной премоделированной пластиной «Краб–3D». Учебное пособие. М., МГМСУ, 2012, 143с. В учебно-методическом пособии подробно изложены вопросы хирургической анатомии локтевого сустава, в том числе его послойного строения, иннервации и васкуляризации. Представлен алгоритм клинического обследования пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости, даны рекомендации по коррекции трофических расстройств. Отличительной особенностью описание методики клинического использования нового оригинального фиксатора – пластины «КРАБ–3D», обеспечивающей возможность совмещения периода реабилитации пациентов с периодом консолидации перелома. Приведены клинические примеры использования данного имплантата при всех типах переломов дистального метаэпифиза плечевой кости, а также данные сравнительных стендовых испытаний прочностных свойств применяющихся имплантатов. Изложены нюансы ведения периода реабилитации. В конце пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки. Настоящее пособие рекомендуется использовать для послевузовского обучения врачей травматологов-ортопедов Российской Федерации. Рекомендуется для послевузовского обучения. Утверждено на Ученом Совете МГМСУ, протокол № … от …………… ББК 54.581.981я 77+54.548 © МГМСУ, 2012 © Бабовников А.В., Смыслов А.В., 2012. ОГЛАВЛЕНИЕ стр. Список сокращений…………………………………………….….…….. 4 Введение….……………………………………….……………………….. 5 Глава 1. Современное состояние вопроса лечения переломов дистального отдела плечевой кости (Обзор литературы) 1.1. Хирургическая анатомия локтевого сустава……………………… 7 1.2. Консервативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости……………...…….…..…………………….……….. 36 1.3. Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости……..…….……..….……………………………….. 37 Глава 2. Клиническая и лучевая диагностика переломов дистального отдела плечевой кости 2.1. Классификация переломов дистального отдела плечевой кости…. 46 2.2. Лучевая диагностика……...…………………………..…...…….…... 55 Глава 3. Стендовые испытания фиксаторов и описание методики остеосинтеза пластиной «Краб – 3D» 3.1 Стендовые испытания девитализированных моделей с различными вариантами остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости………………………………………………. 57 3.2. Описание методики остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости пластиной «Краб - 3D» ………………….…………. 70 Глава 4. Стабильно-функциональный погружной остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости пластиной «Краб - 3D» 74 4.1. Алгоритм предоперационной подготовки……….…………….….. 4.2. Оперативное лечение околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости (тип 13А)…….…………..…………….….. 76 4.3. Оперативное лечение внутрисуставных, метафизарных переломов дистального отдела плечевой кости (тип 13В)………. 86 4.4. Оперативное лечение полных внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости (тип 13 С)…………………... 94 4.5. Послеоперационный период и реабилитация……..………………. 123 129 Практические рекомендации……....................................................... Тестовые задания………………………………………………………… 131 134 Список литературы…........................................................................... Ответы к тестовым заданиям…………………………………………... 143 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АО Ассоциация остеосинтеза (от нем. Arbeitsgemeinscha Osteosynthesefragen) AO/ASIF Ассоциация остеосинтеза (от нем. Arbeitsgemeinscha Osteosynthesefragen AO / Ассоциация по изучению внутренней фиксации от англ. Association for the study of internal fixation, ASIF) ASES Американская система оценки хирургии плеча и локтевого сустава (от англ. American Shoulders and Elbow Surgeons Assessment) ДОПК Дистальный отдел плечевой кости КТ Компьютерная томография ЛС Локтевой сустав МРТ Магнитно-резонансная томография МСКТ Мультиспиральная компьютерная томография ЭОП Электронно-оптический преобразователь LCP DHР Пластина с угловой стабильностью для дистального отдела плечевой кости 4 ВВЕДЕНИЕ Переломы дистального отдела плечевой кости (далее ДОПК) из-за выраженного полиморфизма, трудности репозиции и обеспечения надежной фиксации в настоящее время являются одними из наиболее сложных для хирургического лечения. Точность сопоставления отломков и стабильность остеосинтеза определяют возможность ранней функциональной реабилитации верхней конечности и ее ключевого звена – локтевого сустава (далее ЛС) в послеоперационном периоде, что в конечном итоге имеет исключительное значение в профессиональной и бытовой деятельности человека. По мнению С.П. Миронова (2004) проблема восстановления функции ЛС является одной из наиболее сложных в современной травматологии и ортопедии, а поиск новых подходов к её решению весьма актуален. В настоящее время в современной травматологии используется множество подходов к лечению переломов ДОПК. Так, к консервативным методам относятся иммобилизационный и лечение скелетным вытяжением. Иммобилизационный метод получил широкое распространение на этапах амбулаторной и поликлинической помощи, а так же в предоперационном и послеоперационном периоде. Скелетное вытяжение, как самостоятельный метод лечения переломов ДОПК не может в полной мере удовлетворить ни врачей, ни пациентов. Наиболее негативными его сторонами являются: громоздкость, ограниченность передвижения пациента, необходимость длительного постельного режима. К тому же, методом скелетного вытяжения крайне сложно сопоставить отломки при оскольчатых переломах, а неустранённая интерпозиция мягких тканей является причиной замедленной консолидации, деформации и формирования ложных суставов. При консервативном лечении очень трудно достичь точной репозиции и стабильного удержания отломков в гипсовой повязке, а длительная иммобилизация, неустраненные угловые и ротационные смещения периферического отломка из-за несвоевременно устранённой интерпозиции приводят к 5 развитию стойкой контрактуры ЛС (С.В. Сергеев, 2007). Недостатками чрезкостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза являются околоспицевые гнойно-воспалительные осложнения, громоздкость элементов аппаратов, сложность их компоновки, проведения закрытой репозиции и трудности достижения стабильной фиксации. Большинство травматологов признают приоритет оперативного метода лечения переломов в области ЛС. В настоящее время в современной травматологии и ортопедии используется широкое многообразие имплантатов для остеосинтеза переломов ДОПК, имеющих свои преимущества и недостатки. Так, большинство клиницистов, согласно рекомендациям АО (международной ассоциации остеосинтеза), в качестве фиксаторов используют прямую реконструктивную и 1/3 трубчатую пластины. Прогрессивным фактором явилось появление премоделированных пластин для ДОПК – LCP DHР (пластина с угловой стабильностью для дистального отдела плечевой кости), представленными на рынке фирмами «Synthes» и «Stryker», однако при использовании пластин LCP DHP для адекватной фиксации диафизарной части, также требуется введение 6-8 винтов, значительно ослабляющие прочностные свойства кости на этом уровне. Помимо этого, применяемые пластины не взаимосвязаны и фиксируют медиальную и латеральную колонны изолированно, а не в блоке. Наряду с этим процент ошибок и осложнений в лечении повреждений ДОПК, вызванный объективными и субъективными причинами, остается достаточно высоким. Используемые в широкой практике фиксаторы, зачастую не обеспечивают должной стабильности переломов, что обусловливает высокий процент неудовлетворительных функциональных результатов. 6 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Хирургическая анатомия локтевого сустава Особенности хирургической анатомии ЛС описал S.H. Stern (2001). Автором отмечено следующее: 1. Блок по отношению к оси плечевой кости находится в физиологическом вальгусном положении под углом 94-980 и ротирован по отношению к оси надмыщелков на 3-80 (рис. 1). 2. Медиальная колонна плечевой кости отклонена на 10 - 200 по отношению к оси плечевой кости; латеральная колонна отклонена на 30 - 400 по отношению к оси плечевой кости (рис. 2). 3. Ямка локтевого и венечного отростков расположены между медиальной и латеральной колоннами плечевой кости проксимально, по отношению к блоку плечевой кости. Рис. 1. Нормальная анатомия ЛС. Блок по отношению к оси плечевой кости находится в физиологическом вальгусном положении под углом 94-980 и ротирован по отношению к оси надмыщелков на 3-80. 7 Рис. 2. Медиальная колонна плечевой кости отклонена на 10 - 200 по отношению к оси плечевой кости; латеральная колонна отклонена на 30 - 400 по отношению к оси плечевой кости. ЛС является одним из наиболее сложных видов соединений организма человека. По форме он одноосный и комбинированный, включает три сочленения (сустава): между локтевой костью и блоком плечевой кости, между лучевой костью и головочкой плечевой кости и между лучевой и локтевой костью (рис.3). Рис. 3. Три сочленения ЛС: локте-блоковое; луче-головчатое, и проксимальное луче-локтевое (из книги Champ L. et all. Operative Treatment of Elbow Injuries. Springer, 2002). 8 Анатомическую корреляцию нормального ЛС с использованием магнитно-резонансной томографии и секционного исследования изучил W.D.Middleton (1987), отметив важность использования многоплоскостной МРТ для правильной интерпретации и количественной оценки повреждений в области ЛС (рис. 4, 5, 6), (табл. 1). а б в г д е Рис. 4. Аксиальные МРТ и криомикротомические срезы ЛС, визуализирующие мышечные и нейроваскулярные структуры на уровне: а, б – выше суставной щели; в, г – на уровне суставной щели; д, е – ниже суставной щели. 9 а Рис. б в г д е 5. Сагиттальные (а – в) и фронтальный (д, е) МР и криомикротомические срезы ЛС, визуализирующие лучеголовчатый сустав (а, б) и локтеблоковый сустав (в, г), суставной хрящ и коллатеральные связки (д, е). 10 а б в Рис. г 6. Связочный аппарат ЛС (схематично): а – лучевая сторона; б – локтевая сторона; в – места прикрепления сухожилий (передний вид); г – места прикрепления сухожилий (задний вид). 11 Таблица 1. Расшифровка аббревиатур на английском и русском языках a afp al apl b ba br bt c cet cft cp ecrl ecrl/b ecu fcr fcu fdp fds fpl lcl le mcI me mn o pfp pt rh rn rnd rns rra rs s t tr tt u un ura Локтевая мышца Передняя жировая складка Кольцевидная связка Длинная мышца, отводящая большой палец кисти Плечевая мышца Апоневроз двуглавой мышцы плеча Плечелучевая мышца Сухожилие двуглавой мышцы плеча Головочка плечевой кости Общее сухожилие разгибателей Общее сухожилие сгибателей Венечный отросток Длинный лучевой разгибатель запястья Длинный и короткий лучевой разгибатель запястья Локтевой разгибатель запястья Лучевой сгибатель запястья Локтевой сгибатель запястья Глубокий сгибатель пальцев Поверхностный сгибатель пальцев Длинный сгибатель большого пальца кисти Латеральная коллатеральная связка Латеральный надмыщелок Медиальная коллатеральная связка Медиальный надмыщелок Срединный нерв Локтевой отросток Задняя жировая складка Круглый пронатор Головка лучевой кости Лучевая вырезка Лучевой нерв (глубокая ветвь) Лучевой нерв (поверхностная ветвь) Лучевая возвратная артерия Шиловидный отросток лучевой кости Супинатор Трехглавая мышца плеча Блок плечевой кости Сухожилие трехглавой мышцы плеча Локтевая кость Локтевой нерв Локтевая возвратная артерия anconeus anterior fat pad annular ligament abductor pollicis longus brachialis biceps aponeurosis brachioradialis biceps tendor capitellum common extensor tendor common flexor tendor coronoid process extensor carpi radialis longus extensor carpi radialis longus and brevis extensor carpi ulnaris flexor carpi radialis flexor carpi ulnans flexor digitorum profundus flexor digitorum superficialis flexor pollicis longus lateral collateral ligament lateral epicondyle medial collateral ligament medial epicondyle median nerve olecranon posterior fat pad pronator teres radial head radial notch radial nerve (deep branch) radial nerve (superficial branch) radial recurrent artery radial styloid supinator triceps trochlea triceps tendon ulna ulnar nerve ulnar recurrent artery Для понимания анатомии ЛС важны данные о его послойном строении. Подкожный слой. Подкожный слой состоит главным образом из хорошо развитой жировой ткани, дефицит которой отмечается в проекции надмыщелков и на подкожной границе локтевой кости и локтевого отростка. Подкожный слой также содержит вены, которые являются ветвями латераль12 но расположенной v.cephalica и медиально – v.basilica (рис. 7). Подкожный слой также содержит кожные нервы, которые расположены в глубине подкожно-жировой клетчатки. МКНП ЛКНП а б в Рис. 7. Подкожные вены и нервы области ЛС. а – подкожные вены; б, в – подкожные нервы, передний и задний вид (ЛКНР – латеральный кожный нерв руки; МКНР – медиальный кожный нерв руки; ЛКНП – латеральный кожный нерв предплечья; МКНП - медиальный кожный нерв предплечья; ПВЛН – поверхностная ветвь лучевого нерва; ЗКНП – задний кожный нерв предплечья; С – срединный нерв; Л – локтевой нерв). Латеральный кожный нерв предплечья (C5, C6), смежный с v.cephalica находится в опасной зоне операционного доступа при манипуляциях на латеральной стороне ЛС. Он перфорирует фасцию плеча на 3,2 см проксимальнее латерального надмыщелка и проходит на 4,5 см. медиальнее его. Его передние и задние ветви иннервируют переднелатеральные и заднелатеральные поверхности предплечья. Медиальный кожный нерв предплечья (C8, T1) также подвержен риску ранения во время манипуляций на медиальной части ЛС. Задняя ветвь 13 делится на две или три ветви, которые ответвляются на уровне на 6 см проксимальнее медиального надмыщелка (рис. 7 - а). Поскольку кожные нервы расположены только над глубокой фасцией, они могут быть защищены, при создании полнослойного откидного лоскута. Расположение передних и задних кожных нервов показано в иллюстрациях (рис. 7 – б, в) соответственно. Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности расположены по ходу поверхностных вен. Некоторые из них, следующие с v.basilica, сливаются в надблоковый лимфатический узел, расположенный проксимальнее медиального надмыщелка плечевой кости. Глубокая фасция верхней конечности - следующий слой, с которым сталкиваются при проведении операционного доступа. Она наиболее развита сзади, где покрывает трехглавую мышцу. Ниже места прикрепления дельтовидной мышцы она укреплена на каждой стороне прочной межмышечной перегородкой, присоединяющей фасцию к соответствующему надмыщелковому гребню и надмыщелку. Межмышечные перегородки отделяют заднюю трехглавую мышцу от мышц переднего комплекса руки и являются их приложениями. Лучевой нерв и передняя нисходящая ветвь глубокой артерии плеча проникают через латеральную межмышечную перегородку (рис. 8) на 10 см проксимальнее латерального надмыщелка. Локтевой нерв и локтевая коллатеральная артерия перфорируют медиальную межмышечную перегородку на 8 см выше медиального надмыщелка. Разрез или разделение этой перегородки рекомендуются при необходимости выполнения передней транспозиции локтевого нерва. Апоневроз бицепса (lacertus fibrosis) является утолщением глубокой фасции, которая имеет расширение в направлении от сухожилия бицепса к подкожной границе локтевой кости и может пальпироваться на медиальной части сухожилия бицепса (рис. 9). 14 а б Рис. 8. Артерии и нервы локтевого сустава, и их расположение в межмышечных перегородках: а – передний вид; б – задний вид. Мышечный слой. Ниже глубокой фасции находится мышечный слой, содержащий основные нервно-сосудистые структуры. Знание различных межмышечных перегородок важно для безопасности выполнения хирургических манипуляций в области ЛС. Несколько мышц имеет специфическое хирургическое значение для ЛС и описаны подробно (табл. 2). Закон Hilton’s гласит, что двигательный нерв, идущий к мышце, которая пересекает сустав, имеет суставное ответвление и иннервирует кожу в этой области. 15 мышца Задние Трицепс плеча длинная головка Мышцы области локтевого сустава точка прикрепления Подгленоидальная бугристость лопатки латеральная головка Плечевая кость выше уровня спиральной борозды медиальная головка Плечевая кость ниже уровня спиральной борозды Задняя часть латерального надмыщелка Локтевая мышца вставки Апоневрозы длинной и латеральной головок объединяются и прикрепляются к локтевому отростку иннервация Таблица 2. действие Лучевой нерв С7-С8 Разгибание в локтевом суставе Двигательная ветвь медиальной головки трицепса С7-С8 Задний межкостный нерв С6-С7 Разгибание в локтевом суставе, отведение, стабилизация Разгибание запястья и локтевое отведение Разгибание пальцев в межфаланговом суставе Апоневрозы и локтевой отросток Дорсолатеральная проксимальная часть локтевой кости Локтевой Разгибатель запястья Латеральный надмыщелок и апоневроз подкожной борозды локтевой кости Средняя фаланга пятого пальца Общий разгибатель пальцев кисти Передняя часть латерального надмыщелка Разгибательный механизм всех пальцев Задний межкостный нерв С7-С8 Нижнелатеральная часть латерального надмыщелка Средняя фаланга третьего пальца Разгибание запястья Латеральный надмыщелковый гребень Средняя фаланга второго пальца Задний межкостный нерв С6-С7 Лучевой нерв С6-С7 Латеральный надмыщелковый гребень Шиловидный отросток лучевой кости Лучевой нерв С5-С6 Сгибание в локтевом суставе при нейтральной ротации предплечья Передне-латеральная часть латерального надмыщелка, латеральная коллатеральная связка, супинационная бугристость локтевой кости Проксимальная и средняя треть лучевой кости Задний межкостный нерв С5-С6 Супинация предплечья Медиальный надмыщелок, локтевая коллатеральная связка, медиальная часть венечного отростка и проксимальные 2/3 лучевой кости Средние фаланги пальцев Срединный нерв С7-С8 Сгибание в проксимальном межфаланговом суставе Латеральные Короткий лучевой разгибатель запястья Длинный лучевой разгибатель запястья Плече-лучевая Супинатор Медиальные Поверхностный сгибатель пальцев кисти 16 Разгибание запястья Глубокий сгибатель пальцев кисти Передние Бицепс плеча - длинная головка Медиальная часть локтевого отростка, проксимальные 3/4 локтевой кости Надсуставной бугорок лопатки - короткая головка Клювовидный отросток лопатки Круглый пронатор - плечевая головка - локтевая головка Передневерхняя часть медиального надмыщелка, венечный отросток локтевой кости Лучевой сгибатель запястья Передненижняя часть медиального надмыщелка Длинный лучевой сгибатель пальцев кисти Медиальный надмыщелок Локтевой сгибатель запястья - плечевая головка - локтевая головка Медиальный надмыщелок Медиальная часть локтевого отростка, проксимальные 2/3 локтевой кости и апоневроз её подкожной борозды Дистальные фаланги пальцев Срединный нерв (2 и 3 палец), локтевой нерв (4 и 5 палец) С8-Т1 Сгибание в дистальном межфаланговом суставе Сухожилие биципитальной бугристости лучевой кости Апоневроз фасции предплечья и локтевой кости Пронационная бугристость лучевой кости Кожномышечный нерв С5-С6 Сгибание в локтевом суставе, супинация при сгибании Срединный нерв С6-С7 Пронация предплечья, слабое сгибания в локтевом суставе Средние фаланги второго и третьего пальцев Ладонный апоневроз Гороховидная кость и средняя фаланга пятого пальца Срединный нерв С6-С7 Срединный нерв С7, С8, Т1 Локтевой нерв С7, С8, Т1 Сгибание запястья Сгибание запястья и слабая пронация предплечья Сгибание запястья, локтевое отведение Трехглавая мышца плеча представляет мускулатуру заднего комплекса руки (рис. 10). Ее длинная головка прикрепляется к надсуставному бугорку лопатки. Латеральная головка линейно проксимально и латерально прикрепляется к спиральной борозде, которая отделяет ее от медиальной головки. Медиальная (или глубокая головка), расположенная глубже других, прикрепляется ниже и медиальнее спиральной борозды и расширяется, включая смежные межмышечные перегородки. Таким образом, каждая головка начинается дистальнее другой, с увеличением расстояния между точками прикрепления. Длинная и латеральная головки являются поверхностными и соединяясь по средней линии, формируют общее поверхностное сухожилие, которое 17 прикрепляется к задней поверхности проксимальной части локтевого отростка и смежной глубокой фасции (рис. 11). Глубокая медиальная головка является массивной и соединена с глубокой поверхностью общего сухожилия, а также имеет вставку в локтевой отросток и суставную капсулу. Последняя защищает её от внедрения в ямку локтевого отростка. Трехглавая мышца не имеет прикрепления к проксимальной части локтевого отростка и отделена его подсухожильной сумкой. Проксимальнее спиральной борозды лучевой нерв поставляет мышечные ветви длинной и медиальной головкам. В пределах спиральной борозды мышечные ветви иннервируют латеральную и медиальную головки. Вторая ветвь, идущая к медиальной головке, пересекает ее, иннервируя локтевую мышцу. Медиальная головка участвует во всех фазах разгибания, в то время как длинная и латеральная головки являются минимально активными во всех фазах, кроме вытяжения, где оказывают сопротивление. Рис. 9. Передний вид ЛС. Взаиморасположение мышц, сухожилия, глубокой фасции и апоневроза двуглавой мышцы плеча. 18 Локтевая мышца (anconeus) - маленькая треугольная мышца, покрывающая латеральную часть луче-головчатого сочленения и являющаяся ключевым ориентиром при выполнении хирургических доступов к ЛС (рис. 12). Она прикрепляется к маленькому углублению задней части латерального надмыщелка и имеет вставку на латеральной дорзальной поверхности локтевого отростка и проксимальной части локтевой кости. Вторая - моторная ветвь медиальной головки трехглавой мышцы (C7, C8) проникает в локтевую мышцу по его проксимальной границе и иннервирует ее. Локтевая мышца является активным разгибателем ЛС, обеспечивающим локтевое отведение во время пронации и также объединенным стабилизатором ЛС. Мобилизация локтевой мышцы «откидным лоскутом» используется для интраоперационной визуализации сустава. Также возможно ее применение в качестве мышечного интерпонента при резекции проксимального луче-локтевого синостоза. Мышца супинатор находится глубже локтевой мышцы и мышц разгибательной группы. Она имеет важное хирургическое значение в связи с непосредственной близостью к заднему межкостному нерву. Глубокая локтевая головка супинатора берёт начало от супинационной бугристости и ямки локтевой кости и горизонтально огибает лучевую кость. Поверхностная плечевая головка берёт начало от дистальной части латерального надмыщелка, кпереди от локтевой мышцы, лучевой коллатеральной связки и проксимальной части локтевой кости и кзади от супинационного гребня. Ее волокна направлены книзу и расположены над глубокими волокнами, имеющими горизонтальную направленность. Аркада (арка) Frohse – проксимальная волокнистая арочная структура поверхностной головки мышцы супинатора. Мышца по форме ромбовидна, направлена дистально, наклонно и радиально обходя вокруг и частично прикрепляясь к проксимальной и средней трети лучевой кости, между передними и задними наклонными линиями. 19 Задний межкостный нерв (C5, C6) иннервирует головки мышцы супинатора и проходит между ними в предплечье, иннервируя разгибатели запястья и пальцев кисти. Отведение этого нерва при выполнении манипуляций на проксимальной части лучевой кости является частой причиной его ятерогенной травмы. Мышца супинатор помогает бицепсу плеча выполнять супинацию предплечья. Хирург должен знать о наличии заднего межкостного нерва в мышечном слое. При необходимости выполнения манипуляций на проксимальной части лучевой кости требуется защита заднего межкостного нерва путем поднадкостничной мобилизации супинатора от лучевой кости (нерв в мышечном слое) или разделением поверхностной плечевой головки (с выделением нерва). С пронацией предплечья проксимальный задний межкостный нерв перемещается приблизительно на 1 см в передне-медиальном направлении. Это необходимо помнить при использовании латеральных доступов к ЛС, т.к. пронационное положение предплечья увеличивает «безопасную зону» заднего межкостного нерва. Круглый пронатор является самой проксимальной мышцей из пронационной группы сгибателей и формирует медиальную границу локтевой ямки. Большая плечевая головка берет начало от медиального надмыщелкового гребня и передне-верхней части медиального надмыщелка. Маленькая локтевая головка берет начало от венечного отростка локтевой кости и может отсутствовать у 6% индивидуумов. Срединный нерв (C6, C7) пролегает между описанными головками, иннервируя их своими ответвлениями, и дистально продолжается на предплечья. Фиброзная арка соединяет две головки и может ущемлять расположенный под ней срединный нерв. Общее брюшко круглого пронатора расположено радиально и дистально под плече-лучевой мышцей и имеет вставки в лучевую кость на уровне её средней трети. 20 Круглый пронатор является первичным пронатором предплечья и вторично участвует в сгибании в ЛС. Он является важным хирургическим ориентиром и может является причиной ущемления проксимальной части срединного нерва. Рис. 10. Точки прикрепления трёхглавой мышцы плеча. Медиальная головка берёт начало от медиальной и латеральной межмышечной перегородки. Рис. 11. Дистальное прикрепление трицепса плеча, медиальный вид. 21 Рис. 12. Локтевая мышца, вид сзади. Локтевая ямка. Локтевая ямка визуализируется как треугольное пространство спереди ЛС (рис. 13). Проксимально она ограничена линией, соединяющей медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости; латеральный край – медиальный край плечелучевой мышцы и медиальная граница – латеральный край круглого пронатора. Ее прикрывает глубокая фасция предплечья и укрепляет апоневроз бицепса. Дном являются плечевая мышца и мышца супинатор. В локтевой ямке от медиального края в латеральном направлении расположены: срединный нерв, плечевая артерия, сухожилие бицепса, лучевой нерв и задний межкостный нерв. Сухожилие бицепса в локтевой ямке по форме плоское и обращено так, что передняя поверхность находится между лучевой и локтевой костью, прикрепляясь к биципитальной бугристости лучевой кости. Двуглавая мышца плеча является первичным супинатором предплечья. 22 Невральные каналы области ЛС. Локтевой нерв является медиальной хордой плечевого сплетения (C7C8, T1). Он проходит сзади через медиальную межмышечную перегородку на 8 см выше медиального надмыщелка и продолжается дистально вдоль медиального края трехглавой мышцы с восходящей локтевой коллатеральной артерией. В этой области он не имеет ответвлений. Локтевой нерв поступает в кубитальный канал (рис. 14) позади медиального надмыщелка и задней порции медиальной коллатеральной связки. Несколько маленьких пучков иннервируют ЛС. Локтевой нерв отдает двигательные ветви к головкам локтевого сгибателя запястья, проходя между ними, иннервируя локтевую часть глубокого сгибателя пальцев кисти и затем иннервируя руку. Локтевой нерв может быть сдавлен на уровне ЛС в следующих местах: аркада Struthers, локтевой туннель, аркада Osborne и надблоковая часть локтевой мышцы. Аркада (арка) Struthers - полоска фасции, простирающаяся от медиальной межмышечной перегородки до медиальной головки трицепса, присутствующая у 70 % индивидуумов. Кубитальный канал локтевого нерва, находящийся под аркадой Struthers, восприимчив к компрессии, особенно при выполнении транспозиции без пересечения аркады. Границами канала являются – спереди: локтевая борозда медиального надмыщелка, сбоку: медиальная коллатеральная связка, и сзади: локтевая связка (рис. 15). Сенсорные и моторные волокна локтевого нерва являются поверхностными и поэтому более предрасположены к нейропатии и ущемлению, чем моторные волокна, идущие к локтевому сгибателю запястья и глубокому сухожилию сгибателя пальцев кисти. Локтевая связка натягивается при сгибании в ЛС, таким образом уменьшая просвет локтевого туннеля и сжимая локтевой нерв. Отсутствие или «избыточность» локтевой связки может вызвать подвывих локтевого нерва. Аркада (арка) Osborne, присутствующая у 77 % индивидуумов, является утолщенной полоской апоневроза между двумя головками локтевого сгибателя запястья. Она натягивается при сгибании в ЛС суставе и может вы23 звать ущемление нерва (рис. 14). Надблоковая локализация локтевой мышцы с прикреплением к медиальной границе локтевого отростка и к медиальному надмыщелку является аномальной и может вызвать компрессию локтевого нерва. Лучевой нерв является ответвлением задней хорды плечевого сплетения (C5-T1) и проходит вдоль спиральной борозды и далее через латеральную межмышечную перегородку на 10 см проксимальнее латерального надмыщелка. В переднем комплексе он находится между плечевой и плечелучевой мышцами, поставляя к ним двигательные ветви (плечевой - только к латеральной части). Лучевой канал приблизительно 5 см длиной и простирается от уровня луче-головчатого сочленения к проксимальной части поверхностной головки мышцы супинатора. Плечелучевая мышца, длинный и короткий лучевые разгибатели запястья формируют боковую стену лучевого канала. Крышей канала является плечелучевая мышца. Передняя капсула сустава образует дно. Поверхностная кожная ветвь лучевого нерва выходит из туннеля проксимальнее заднего межкостного нерва и отклоняется кзади и вбок, проходя ниже ближайшего края поверхностной головки мышцы супинатора. Аркада Frohse – фиброзная часть проксимального места прикрепления поверхностной головки мышцы супинатора. Она присоединяет полукругом от верхушки латерального надмыщелка в виде волокнистой арки, нисходящей на 1см к медиальной части латерального надмыщелка и латеральной суставной поверхности головочки блока. Spinner сообщает, что латеральная часть арки является фиброзной у всех индивидуумов, а медиальная часть является мембранозной у 70% и фиброзной у 30% индивидуумов. Задний межкостный нерв проходит под этой аркой и может быть сдавлен при пронации предплечья. У мышечного начала короткого лучевого разгибателя запястья есть плоский, твердый медиальный край, который может сжимать лучевой нерв. Предшествующие головке лучевой кости поперечные волокна пересекают лучевой нерв. В шейке лучевой кости сосудистый пучок, включающий 24 возвратную ветвь лучевой артерии и мышечные ветви, идущие к мобильной части трех мышц пересекает задний межкостный нерв. Эти фиброзные волокна перед головкой лучевой кости и возвратной ветвью лучевой артерии также могут вызвать ущемление лучевого нерва. а б Рис. 13. Анатомия локтевой ямки: а – локтевая ямка - треугольное место, сформированное линией, соединяющей латеральный и медиальный надмыщелки и граничащая с плече-лучевой мышцей и круглым пронатором; б – содержащиеся нервы, артерии и сухожилие бицепса. 25 Рис. 14. Локтевой нерв проходит через аркаду Struthers, кубитальный канал и аркаду Osborne. Рис. 15. Локтевой нерв и его компоненты пересекают локтевой туннель (ЛСЗ - локтевой сгибатель запястья; ГСП - глубокий сгибатель пальцев кисти). 26 Капсула локтевого сустава и синовиальная оболочка. Капсула ЛС присоединяется к суставному краю везде, кроме клювовидной, лучевой ямки и ямки локтевого отростка, где прикрепляется по контуру (рис. 16). Суставная капсула не присоединяется к лучевой кости; она сливается с кольцевой связкой, которая присоединяется к переднему и заднему краям сигмовидной вырезки и окружает лучевую кость. Жировые гаверсовы прокладки расположены в каждой из этих ямок между капсулой и синовиальной оболочкой. Растяжение сустава вследствие гемартроза смещает эти прокладки из их соответствующих ямок, что характерно дифференцируется на боковых рентгенограммах. Передняя стенка капсулы - тонкая прозрачная структура, через которую хирург может визуализировать выступающие части блока плечевой кости. Натягиваясь при разгибании, она стабилизирует ЛС. Ее максимальная вмещающая способность составляет 25 - 30 мл при 80° сгибания. Синовиальная оболочка присоединена к суставным краям сустава и выравнивает капсулу и кольцевую связку. Связочные комплексы, стабилизирующие сустав, являются «уплотнителями» медиальных и латеральных отделов капсулы. Медиальный коллатеральный связочный комплекс состоит из трех компонентов: переднего и заднего пучка и поперечной связки (рис. 17). Передний пучок связки структурно и биомеханически является важным компонентом медиального коллатерального связочного комплекса, имеющим три функциональных ветви. Первая ветвь начинается на передней поверхности медиального надмыщелка и характерно натягивается при экстремальных положениях. Вторая ветвь, берущая начало от нижней выступающей части надмыщелка, натягивается в среднефизиологическом положении сустава. Третья ветвь начинается от нижнего края надмыщелка и является напряженной в полном диапазоне изометрического движения. Передняя связка присоединяется к бугорковой возвышенности на медиальной части венечного отростка. Её относительная длина и ширина составляют 27 мм и 4 - 5 мм соответственно. Задний пучок (связка Bardinet’s) медиального коллатерального 27 связочного комплекса является веерообразно сформированной и присоединяется ниже и кзади оси вращения на медиальном надмыщелке. Она присоединяется к середине медиального края вырезки блока и натягивается при сгибании. В среднем, её длина составляет 24 мм и ширина - 5 - 6 мм в средней части. Эта связка обеспечивает пронационную стабильность локтевого сустава. Поперечная связка Cooper (клювовидная связка локтевого отростка) не всегда хорошо определяется и не является стабилизатором сустава, т.к. ограничена только локтевой костью. Медиальный коллатеральный связочный комплекс находится под выступающей частью медиального надмыщелка. Поэтому, выполняя медиальную эпикондилэктомию, хирург может отсечь, в среднем, пятую часть ширины надмыщелка (1 - 4 мм), не нарушая медиальную коллатеральную связку. O’Driscoll рекомендует, чтобы остеотомия была выполнена между сагиттальным и венечным направлением, с удалением большего количества задней части надмыщелка. Латеральный коллатеральный связочный комплекс состоит из четырех компонентов: лучевая коллатеральная связка, кольцевая (кольцевидная) связка, латеральная локтевая коллатеральная связка и добавочная латеральная коллатеральная связка (рис. 18). Лучевая коллатеральная связка присоединяется к латеральному надмыщелку и сливается с кольцевой связкой. Её длина и ширина составляют 20 мм и 8 мм, соответственно. Кольцевая связка присоединяется к передним и задним краям лучевой вырезки проксимальной части локтевой кости, окружая лучевую кость, но не присоединяясь к ней. Дистальная часть кольцевой связки имеет меньший диаметр, который окружает шейку, обеспечивая большую стабильность. Латеральная локтевая коллатеральная связка присоединяется проксимально к латеральному надмыщелку и дистально к супинационной бугристости локтевой кости. Она является первичным латеральным стабилизатором плече-локтевого сустава и ее несостоятельность может явиться причиной развития задне-латеральной ротационной нестабильности. У некоторых па28 циентов эта связка объединена с капсулой сустава. Капсула, расположенная позади описанной связки обеспечивает стабильность ЛС при супинации. Добавочная латеральная коллатеральная связка проксимально соединена с волокнами кольцевой связки и дистально присоединяется к бугристости супинационного гребня. Функционально она является стабилизатором кольцевой связки при варусной нагрузке. Квадратная связка, описанная Denuce – тонковолокнистая, расположена между нижним краем кольцевидной связки и локтевой костью, являющаяся супинационным стабилизатором проксимального лучелоктевого сустава. Наклонная связка - маленькая и нестабильная, сформированная фасцией, лежащей над глубокой головой супинатора между локтевой и лучевой костью, ниже лучевой бугристости. Ее функциональное значение неизвестно, однако, по мнению ряда авторов, ее несостоятельность является причиной ротационных контрактур предплечья. а б 29 в г Рис. 16. Капсула локтевого сустава и синовиальная оболочка. (а) - передний вид; (б) - задний вид; (в) - латеральный вид капсулы, демонстрирующие ее взаимосвязь с кольцевой связкой; (г) - сагиттальный срез локтевого сустава, демонстрирующий внутрикапсульные Гаверсовы жировые подушки, расположенные над синовиальной оболочкой. Рис. 17. Медиальный связочный комплекс ЛС. 30 Рис. 18. Латеральный связочный комплекс ЛС. Остеология. Знание точек окостенения ЛС важно в связи с распространенностью их переломов у детей (рис. 19). При рождении у человека заложена форма отростков и суставных структур. Однако, окостенение происходит только по краям общей суставной капсулы. Первым центром формирующегося окостенения является латеральный мыщелок плечевой кости (головочка). Это появляется в возрасте 6 - 12 месяцев и включает латеральный гребень блока. Латеральный надмыщелок, латеральная часть мыщелка и эпифиз блока, без медиального надмыщелка, соединяются вместе в 10 - 12 летнем возрасте, а с метафизом плечевой кости соединяются в возрасте 12 - 16 лет. Медиальный надмыщелок соединяется с ДОПК в возрасте 14 - 17 лет. Надколенник ЛС (patella cubiti) является нечасто встречающимся, отдельным центром окостенения, который формируется в сухожильной части трицепса и является обычно односторонним. Wood и Campbel описывают его как добавочную (сесамовидную) кость трехглавой мышцы плеча. Эта внутрисуставная косточка может вырасти и заполнить ямку локтевого отростка, вызывая прогрессирующее ограничение разгибания и проявляться клиниче31 ски. Она может фрагментироваться вследствие принудительного контакта с локтевым отростком и приводить к развитию вторичного артрита локтевого сустава. Внутрикостное кровоснабжение ДОПК осуществляется центральным питающим осевым сосудом. В развивающемся ДОПК кровоснабжение более сложное и клинически значимое, по сравнению со зрелой костью. Латеральный мыщелковый эпифиз кровоснабжается двумя маленькими концевыми сосудами, которые поступают в заднюю часть латерального мыщелка, латерально к прикреплению капсулы у места прикрепления локтевой мышцы. Блок находится в пределах суставной сумки, и сосуды поступают в эпифиз. Два сосудистых конца васкуляризируют медиальный гребень блока. Латеральный сосуд находится на задней поверхности плечевого метафиза и проникает через периферию эпифиза, васкуляризируя ядро блока. Медиальный сосуд проникает через внесуставную часть медиального гребня в блок. Хирург должен быть внимательным во время выполнения хирургических доступов к развивающемуся латеральному надмыщелку, не нарушая заднее кровоснабжение. Два концевых сосуда блока уязвимы для ранения, и их повреждение может привести к развитию деформации в виде «рыбьего хвоста» или злокачественной варусной деформации. Морфология костей, образующих ЛС представлена на (рис. 20). У блока есть передние, нижние, и задние суставные поверхности. Его косое направление ответственно за «угол переката», который существует в ЛС при полном разгибании и супинации. В среднем угол переката у мужчин составляет 6.5° (в диапазоне от 0° до 14°), у женщин он равен 13° (в диапазоне от 4° до 20°). В положении разгибания в ЛС, переднезадняя поверхность блока контактируют с латеральной фасеткой вырезки блока, и при сгибании передняя часть блока соприкасается с медиальной фасеткой его вырезки. Относительно оси плечевой кости дистальные плечевые надмыщелки находятся под углом приблизительно 5°, который может увеличиться при надмыщелковых переломах. 32 Головочка плечевой кости по форме неполная полусфера, имеющая только передние и нижние суставные поверхности. Она проецируется на 300 градусной боковой рентгенограмме, важной для диагностики надмыщелковых переломов у детей. Венечный отросток является важным стабилизатором ЛС и его переломы 2 и 3 типа, потенциально опасны развитием нестабильности. Надмыщелковый отросток проецируется от медиального надмыщелкового гребня на 5 см, проксимальнее медиального надмыщелка и хорошо визуализируется на переднезадней рентгенограмме в положении внутренней ротации верхней конечности. Его обнаружение подтверждает наличие связки Struthers - фиброзного тяжа, соединяющего надмыщелковый отросток и медиальный надмыщелок, который может явиться причиной ущемления срединного нерва, плечевой (и/или локтевой) артерии. При наличии этой связки, она является местом прикрепления круглого пронатора. 33 а (формирование) Рис. 19. б (приращение) Остеологические особенности ЛС: а – формирование вторичных точек окостенения; б – слияние (приращение) вторичных точек окостенения (М – медиальный надмыщелок; Л – латеральный надмыщелок; Б – блок; ЛМ – латеральная часть мыщелка). 34 Рис. 20. Морфология костей ЛС: (а) - линия сустава проходит на 2 см дистальнее линии, соединяющей латеральный и медиальный надмыщелки; (б) - при разгибании локтевой отросток пальпируется на уровне надмыщелков; (в) - при сгибании три точки образуют равнобедренный треугольник; (г) - передний вид вырезки блока и венечного отростка; (д) - передний вид головочки и блока; (е) - медиальный вид поверхности блока; (ж) - латеральный вид вырезки блока и лучевой вырезки. 35 1.2. Консервативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости К консервативным методам лечения переломов ДОПК относятся иммобилизационный метод и лечение скелетным вытяжением. Наиболее распространенным методом, ввиду малой травматичности и доступности, является одномоментная закрытая ручная репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией. Она получила широкое применение на этапах амбулаторной и поликлинической помощи, оказываемой в травмпунктах и приемных отделениях стационаров травматологического профиля. Помимо этого, гипсовая иммобилизация широко используется в предоперационном и послеоперационном периодах, как способ простой и надежной фиксации перелома. В своей работе С.В. Сергеев (2007) отмечает, что при консервативном методе лечения практически невозможно достичь репозиции и стабильного удержания отломков в гипсовой повязке, а длительная иммобилизация, не устраненные угловые и ротационные смещения периферического отломка из-за несвоевременно установленной интерпозиции приводит к развитию стойкой контрактуры ЛС. Именно этими обстоятельствами объясняется крайне ограниченное применение закрытой репозиции при лечении переломов ДОПК. Так, при одномоментной репозиции, которая всегда применяется перед наложением фиксирующей повязки, репонирующее воздействие хирурга на сломанную кость и мягкие ткани приводит к развитию пострепозиционных лимфостазов с вовлечением неврологических структур – ишемическому сдавлению локтевого нерва по типу «компартмент» - синдрома. При этом процесс реабилитации ишемической контрактуры может занять длительное время и потребовать интенсивной фармакотерапии. Кроме того, одномоментная ручная репозиция не исключает вторичного смещения костных отломков в процессе выполнения рентгенологического контроля и наложения гипсовой по36 вязки, сводящего к нулю первоначально достигнутое восстановление нормальных анатомических соотношений в поврежденных костях. Однако, несмотря на все вышеизложенные недостатки, иммобилизационный метод является важнейшим мероприятием неотложной медицинской помощи, обеспечивающим создание благоприятных условий для пострадавшего во время его транспортировки. В настоящее время постоянное скелетное вытяжение, как метод лечения переломов ДОПК, абсолютно не удовлетворяет ни врачей, ни пациентов. Отрицательными его сторонами является громоздкость, ограниченность передвижения больного, необходимость длительного постельного режима – от 21 до 30 дней на постоянном вытяжении и до 30 дней на системе вытяжения для активно-пассивных движений в ЛС, что не безопасно для людей пожилого возраста; связано с риском развития гипостатических осложнений и далеко не всегда гарантирует хороший лечебный результат. К тому же методом скелетного вытяжения крайне сложно сопоставить отломки при оскольчатых переломах. А неустраненная интерпозиция мягких тканей является причиной замедленной консолидации, деформации и формирования ложных суставов. Подводя итог всему выше изложенному, следует отметить, что консервативный метод лечения переломов ДОПК имеет свои преимущества и недостатки и по-прежнему находит применение в травматологической практике. 1.3. Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости Лечебная тактика должна быть направлена на точную репозицию суставных отломков и стабильную фиксацию перелома. Этого удается достичь только путем открытой репозиции. Большинство травматологов при37 знают приоритет оперативного метода лечения повреждений ЛС, поскольку восстановление его правильных анатомических соотношений и функции при помощи бескровного метода лечения практически невозможно. Первичными показаниями к применению наружной фиксации являются стабилизация тяжелых открытых переломов и инфицированных ран в зоне перелома. Другие показания включают в себя первичную стабилизацию при разрушении кости и мягких тканей, закрытые переломы с сочетанным тяжелым повреждением мягких тканей (размозжения, ожоги, заболевания кожи), временная трансартикулярная фиксация при тяжелых повреждениях мягких тканей и связочного аппарата. Наружные фиксаторы обладают уникальной способностью стабилизировать кость, находясь на расстоянии от места операции или повреждения. В случаях правильного наложения они обеспечивают свободный доступ к соответствующим костным и мягкотканым структурам для их первичной обработки, а так же для осуществления вторичных вмешательств, необходимых для восстановления целостности кости и функционального состояния мягкотканого покрова. Аппараты внешней фиксации можно разделить на две основных группы: первую включающую уни- и билатеральные аппараты, обеспечивающие фиксацию костных отломков в одной плоскости (параллельное введение спиц) - аппараты О.Н. Гудушаури, К.М. Сиваша, Hoffman и др; однако отмечено, что проведение спиц в одной плоскости не обеспечивает достаточной стабильности костных отломков и требует дополнительной гипсовой иммобилизации; и вторую, где фиксация отломков обеспечивается введением стержней или спиц в двух плоскостях (перекрестно). К ним относятся аппараты Г.А. Илизарова, М.В. Волкова и О.В. Оганесяна, В.М. Демьянова, С.С.Ткаченко, В.К. Калнберза, «Synthes». В.Ю. Голяховский (1999) отметил 3 основных преимущества метода: минимальная инвазия, биомеханическая универсальность, заключающаяся в 38 возможности динамической коррекции положения отломков и сохранение функции оперируемой конечности в течение всего периода лечения. Г.И. Чепурной (2008) оценивая свой опыт работы со стержневыми аппаратами помимо отмеченных преимуществ отмечает так же достаточную жесткость фиксации и непродолжительность оперативного вмешательства. Но все эти преимущества работают только при успешной закрытой репозиции отломков. В последующем разработан целый ряд модификаций наружного внеочагового чрезкостного остеосинтеза, имеющих свои технические преимущества и недостатки. Примером такой конструкции является система внешней фиксации АО/ASIF (ассоциации по изучению внутренней фиксации (от англ. Association for the Study of Internal Fixation, ASIF), Stryker основанная на принципах описанных Behrens и Searls в 1986г. с использованием винтов Шанца и спиц Штеймана, со стандартными укладками трубок и зажимов для сборки односторонних, билатеральных и объемных конструкций; имеются публикации, посвященные сравнительному анализу функциональных возможностей аппаратов внешней фиксации, применяемых в клинической практике. Аппарат И.М. Пичхадзе сочетает в себе возможность поэтапного – последовательного устранения смещения отломков в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и достаточно прочной их фиксации до полной консолидации перелома. Аппарат разработан для моно и биполярной фиксации отломков и отличается возможностью выполнения как спицевой, так и стержневой, а также комбинированной фиксации отломков. Аппарат И.М. Пичхадзе обладает возможностью осуществлять точную закрытую репозицию отломков, в том числе при внутрисуставных переломах. Средний срок фиксации отломков при переломах ДОПК с применением аппарата составляет 4,5 мес. А.И. Городниченко (2008) предлагает к использованию аппарат оригинальной конструкции основанный на выполнении спице-стержневой фикса39 ции переломов ДОПК, позволяющий провести закрытую репозицию и стабильную фиксацию отломков с восстановлением амплитуды движений в ЛС за счет возможности его ранней функциональной реабилитации, при условии обладания определенными навыками для правильной компоновки и монтажа. О.В. Оганесян (2004) в своей работе представил положительные результаты в лечении контрактур ЛС после несросшихся переломов ДОПК. При помощи аппарата Волкова-Оганесяна производили сопоставление костных отломков с взаимным давлением и одновременным восстановлением движения в суставе. В описываемых случаях разработка движений в суставе начиналась через 10 дней. Общая фиксация в шарнирно-дистракционном аппарате проводилась в течение 4-х месяцев. Отмечается высокая опасность травматизации нервных стволов, так как осевая спица проводится через центр движений в ЛС, блока и головчатого возвышения плечевой кости. А.П. Холодарев (2006) в своей работе отметил трудности в лечении посттравматических контрактур, опубликовал результаты лечения 96 больных с посттравматическими деформациями ЛС с успешным восстановлением функции. С.У. Асилова (2006) описывает применение шарнирно- дистракционного аппарата оригинальной конструкции в лечении контрактур ЛС у 65 больных со следующими результатами: хорошие у 26 (40%), удовлетворительные у 36 (55,3%) и неудовлетворительные у 3 (4%) пациентов, что свидетельствует о низкой эффективности применяемой методики. Перечисляя преимущества чрезкостного остеосинтеза нельзя забывать и о его недостатках таких как: околоспицевые гнойно-воспалительные осложнения, громоздкость элементов аппаратов, сложность проведения закрытой репозиции и трудности достижения стабильной фиксации. Все это в совокупности с длительным сроком временной нетрудоспособности пациентов побуждают многих хирургов проводить репозицию открытым способом, а внешней фиксации оставлять только разгрузочную и стабилизирующую 40 функцию, но при этом утрачиваются все преимущества метода наружного внеочагового остеосинтеза. Остеосинтез переломов ДОПК с использованием спиц и маллеолярных винтов в настоящее время практически не используется из-за недостаточной стабильности данного остеосинтеза, а значит необходимости использования в послеоперационном периоде длительной гипсовой иммобилизации, что в свою очередь приводит к развитию тяжелых контрактур в ЛС. Особым событием в лечении переломов ДОПК стало появление методики AO/ASIF (M. Allgower, M.E. Muller, R. Schneider, H. Willenegger, 1996). Использование кортикальных, губчатых, компрессирующих и блокированных винтов и моделируемых пластин дает возможность провести хорошую репозицию отломков и надежно зафиксировать всю зону перелома, что позволяет вести больного после операции без гипсовой иммобилизации и рано начинать функциональное лечение. Помимо этого, при современном технологичном остеосинтезе по методике АО/ASIF используются нейтральные сплавы не вызывающие металлоз и не угнетающие костную регенерацию; достигается абсолютная репозиция и фиксация отломков открытым способом; сохранение кровоснабжения мягких тканей и костных фрагментов за счет щадящей оперативной техники без мобилизации надкостницы; обеспечивается межфрагментарная компрессия и уравновешивание действующих сил. В настоящее время в современной травматологии и ортопедии используется широкое многообразие имплантатов для остеосинтеза переломов ДОПК, имеющих свои преимущества и недостатки. Так, большинство клиницистов, согласно рекомендациям АО (международной ассоциации остеосинтеза) в качестве фиксаторов используют прямую реконструктивную и 1/3 трубчатую пластины. Прогрессивным шагом явилось появление премоделированных пластин для дистального отдела плечевой кости – LCP DHР представленными на рынке фирмами Synthes и Stryker. 41 Остеосинтез с использованием этих фиксаторов обладает рядом неоспоримых преимуществ перед остеосинтезом 1/3 трубчатой и реконструктивной пластинами: 1. Достижение угловой стабильности костных фрагментов за счёт блокирования головки винта в отверстии пластины, а не за счет придавливания пластины к кости. 2. Сохранение периостального кровотока за счёт использования спейсеров для дистанцирования пластины от кости. 3. Минимальное моделирование по ходу операции. 4. Ранняя реабилитация. Выполняя остеосинтез метаэпифизарных переломов реконструкционной и 1/3 трубчатой пластинами необходимо иметь в виду, что эти пластины нуждаются в тщательном моделировании, а их прочностные параметры значительно ниже чем у фиксаторов LCP DHР. Yian E. (2010) говорит о сложности и полиморфизме возможных оперативных вмешательств, разнообразии хирургических доступов к перелому. Вместе с тем, он отдает предпочтение остеосинтезу переломов ДОПК двумя премоделированными пластинами, расположенными под углом 900 по отношению друг к другу, отмечая, однако, что для достижения стабильной фиксации отломков необходимо введение значительного количества кортикальных винтов, а в послеоперационном периоде необходима гипсовая иммобилизация ЛС на срок до 30 дней. Windolf (2010) предложил располагать пластины параллельно друг к другу по латеральной и медиальной колоннам с фиксацией обеих пластин помимо кортикальных, одним длинным соединительным винтом в дистальном отделе, что, по мнению автора, придает остеосинтезу дополнительную прочность в отношении ротационных нагрузок на ЛС. Однако, автор сам же отмечает сложность проведения стягивающего винта в операционных условиях. Анализируя предложенный способ остеосинтеза, нужно отметить высокую степень вероятности возникновения импиджмент-синдрома, причиной которого будет являться низкое расположение пластин. 42 Новый тип премоделированных пластин представляет клиника Мэйо (США) – это пластины для ДОПК с Tap-Loc эффектом. Особенность пластин с Tap-Loc эффектом заключается в том, что винты могут вводиться в кость под углом от 00 до 200 от перпендикуляра, что позволяет хирургу провести винт в нужном направлении, при этом винт остается блокированным в пластине. Однако, несмотря на описанные преимущества, при использовании пластин LCP DHP для адекватной фиксации диафизарной части, также требуется введение 6-8 винтов, значительно ослабляющие кость на этом уровне. Помимо этого, пластины не взаимосвязаны и фиксируют медиальную и латеральную колонны изолированно, а не в блоке. Однако в ЛС дистальный метаэпифиз плечевой кости испытывает и ротационные нагрузки, вызываемые пронацией и супинацией предплечья, что не исключает возможности смещения перелома в других плоскостях, даже при его стабильной фиксации. Также немаловажен тот факт, что при накостном остеосинтезе переломов 13В и 13С по классификации АО, для достижения абсолютной адаптации и стабильной фиксации костных отломков рекомендуется использовать задний доступ с остеотомией локтевого отростка. Нельзя игнорировать и тот факт, что несмотря на существующее многообразие и постоянное техническое усовершенствование фиксаторов, далеки от совершенства функциональные результаты лечения. Наибольшая частота встречаемости неудовлетворительных функциональных результатов отмечена при неправильно сросшихся чрез- и надмыщелковых переломах ДОПК. Ю.А. Назаренко (2008) оценивая личный опыт лечения больных с переломами ДОПК с применением премоделированных пластин отмечает, что несмотря на имеющиеся безусловные преимущества этих пластин перед прямыми, в 20% случаях лечение заканчивалось неудовлетворительным функциональным результатом с развитием тяжелых посттравматических контрактур. 43 Д.С. Носивец (2008) предлагает к применению методику оперативного лечения переломов ДОПК с использованием накостного остеосинтеза пластинами и стержневого аппарата внешней фиксации с шаровым шарниром, что позволяет стабилизировать костные фрагменты и начать раннюю пассивную и активную разработку движений в ЛС. S.W.O. Driscoll (2007) причинами неудач при лечении переломов ДОПК считает несостоятельность остеосинтеза, которая обуславливает длительную иммобилизацию ЛС, направленную на компенсацию недостатков фиксации, что приводит к образованию контрактур, анкилозов и околосуставных оссификаций, или сращению перелома с не устраненным смещением, замедленному сращению или несращению перелома вследствие смещения фрагментов при выполнении ранних движений в ЛС. Трудности реабилитации пациентов с переломами ДОПК типа «С» связаны с большим разнообразием повреждений, внутрисуставной локализацией, раздроблением метафизарного и суставного фрагментов с дефицитом костной ткани, массивным повреждением околосуставных структур, обильным кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, значительным смещением фрагментов, наличием сопутствующего остеопoроза. Так D. Ring (2003) в ретроспективном исследовании результатов оперативного лечения переломов ДОПК получил среднюю амплитуду движений 96° (в диапазоне от 55° до 140°) у 30% пациентов, контрактуры ЛС у 30% больных и локтевые нейропатии у 10% обследованных. Yian E. (2010) отмечает развитие послеоперационной нейропатии локтевого нерва у 15% прооперированных пациентов. В.К. Ширшов (2009) считает очень хорошим результатом если в постреабилитационном периоде у больных с переломами ДОПК удалось добиться амплитуды сгибания в локтевом суставе 80 – 160 град. В группе последствий переломов ДОПК ведущая роль принадлежит гетеротопическому костеобразованию, вызывающему большой интерес травматологов-ортопедов ввиду высокой частоты развития неудовлетвори44 тельных функциональных результатов, а также посттравматических и постиммобилизационных контрактур. Guitton T.J. (2010) в своем исследовании отмечает, что неудовлетворительные результаты в отдаленные сроки после остеосинтеза перелома ДОПК двумя пластинами составляют 27% от общего количества прооперированных пациентов. При анализе данных литературы установлено, что по частоте развития параартикулярных оссификатов ЛС занимает первое место (82% от всех локализаций гетеротопического костеобразования). Таким образом, аналитический обзор литературы показал, что в настоящее время, доминирующее положение в методах лечения переломов ДОПК занимает стабильно-функциональный остеосинтез, позво- ляющий отказываться от жесткой послеоперационной иммобилизации и максимально рано обеспечивать восстановление функции ЛС. Этим обусловлены значительный прогресс в результатах лечения и существенное уменьшение сроков реабилитации. Наряду с этим процент ошибок и осложнений в лечении повреждений ДОПК, вызванный объективными и субъективными причинами, остается достаточно высоким. Используемые в широкой практике фиксаторы, зачастую не обеспечивают должной стабильности переломов, что обусловливает высокий процент неудовлетворительных функциональных результатов. 45 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ 2.1. Классификация переломов дистального отдела плечевой кости В настоящее время в клинической практике наиболее широко используются следующие классификации: А.В. Каплана, Mehne и Matta J.B. Jupiter, D. Ring, J.E. Kuhn, И.М. Пичхадзе и современная классификация переломов AO/ASIF. По классификации А.В. Каплана (1967) переломы ДОПК подразделяются на внесуставные и внутрисуставные. К внесуставным относятся: надмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы, располагающиеся несколько выше или на уровне места перехода губчатой кости метафиза в кортикальную кость диафиза. К внутрисуставным относятся: 1) чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы плечевой кости; 2) межмыщелковые (Т - и Y-образные) переломы плечевой кости; 3) переломы наружного надмыщелка; 4) перелом внутреннего надмыщелка; 5) перелом головчатого возвышения плечевой кости; 6) перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости; 7) перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости (рис. 21). Рис. 21. Направление линии переломов ДОПК: 1 - перелом латерального надмыщелка; 2 - перелом головчатого возвышения плечевой кости; 3 - перелом латерального надмыщелка; 4 - перелом медиального надмыщелка; 5 - перелом медиального надмыщелка; б - разгибательный надмыщелковый перелом; 7 - сгибательный надмыщелковый перелом; 8 - чрезмыщелковый перелом; 9 – Y - образный перелом. 46 По мнению J.B. Jupiter (1994) исторические классификации, описывающие структуры Т или Y - образных межмыщелковых переломов, неадекватно отображают их фактическое разнообразие. Переломы ДОПК были разделены Mehne и Matta на шесть основных типов (рис.22). а б в д г е Рис. 22. Классификация Mehne и Matta. 1. Высокий T - образный поперечный перелом, разделяющий обе колонны в области ямки локтевого отростка. 2. Низкий T – образный перелом. Характерен для старческого возраста и отличается трудностями в лечении. Поперечная линия перелома пересекает ямку локтевого отростка только в нижней части блока и включает маленькие костные фрагменты суставной поверхности. 3. Y – образный перелом: нклонные линии перелома, пересекающие обе колонны, сходящиеся в ямке локтевого отростка, дистально, стреловидно раскалывая блок. 4. Н – образный перелом: у медиальной колонны линия перелома, включающая медиальный надмыщелок и у латеральной, в виде линии T или 47 Y. При этом сам блок свободный, возможно расщепленный и фрагментированный. 5. Медиальный лямбдовидный перелом: линия перелома начинается в середине блока и сбоку простирается дистально, на уровень латерального надмыщелка. 6. Латеральный лямбдовидный перелом: структура подобна Н – образному перелому, но латеральная колонна интактна, блок расколот в одной или двух частях стреловидно. Другой, многоплоскостной тип перелома ДОПК назван автором «рана стрижки», т.к. свободный фрагмент мыщелка плечевой кости напоминает волосистую часть головы. Многоплоскостное направление линий перелома классифицировано автором как сагиттальное, поперечное и венечное (J.B. Jupiter, 1994) (рис. 23). Рис. 23. Схема многоплоскостного перелома дистальной части плечевой кости, описанная J.B. Jupiter. 48 D. Ring (2003) на основании анализа рентгенограмм и интраоперационных наблюдений разработал собственную классификацию переломов дистального отдела плечевой кости. На основе оценки рентгенограмм и интраоперационных обнаружений, им выделено пять вариантов повреждений (рис.24). Рис. 24. Схема суставной поверхности дистальной части плечевой кости, демонстрирующая место положения пяти вариантов суставных переломов, выделенных D. Ring. Тип 1 состоит из единственного суставного фрагмента, включающего головочку и латеральную часть блока плечевой кости; тип 2 по структуре является переломом типа 1 и дополнительно включает фрагмент латерального надмыщелка; тип 3 является переломом типа 2 с компрессией метафиза плечевой кости позади ее головочки в дистальном и заднем отделе латеральной колонны; типом 4 является перелом типа 3 с повреждением задней части блока и типом 5 является перелом тип 4 с вовлечением медиального надмыщелка. 49 Надмыщелковые переломы плечевой кости – наиболее частое повреждение нижней части плеча, особенно в детском и подростковом возрасте (Р. Уотсон-Джонс, 1972). Эти переломы относятся к околосуставным и делятся на разгибательные (экстензионные) и сгибательные (флексионные). Механизм травмы при таких повреждениях, как правило, непрямой (С.В. Сергеев, 2007). J.E. Kuhn (1995) выделил отдельный, дивергирующий тип перелома ДОПК, включающий латеральную и медиальную колонны, имеющий форму клина, образованную локтевым отростком, отметив при этом, что в результате такой структуры перелома, надкостница, капсула и связки ЛС остаются интактными, таким образом обеспечивая его стабильность, несмотря на смещение суставных фрагментов. A. Holstein (1963) выявил, что винтообразные и лямбдовидные переломы ДОПК типично осложняются повреждением лучевого нерва, поскольку при такой локализации он проникает через боковую межмышечную перегородку и находится в контакте с костью. Из-за приложенной травмирующей силы проксимальный фрагмент с межмышечной перегородкой и лучевым нервом смещается дистально, а вершина дистального фрагмента перемещается проксимально и радиально, разрывая или сдавливая лучевой нерв между костными фрагментами, что является противопоказанием к проведению закрытой репозиции и показанием к экстренному оперативному вмешательству. Переломы внутреннего надмыщелка плечевой кости редко встречаются у взрослых и является наиболее типичным отрывным повреждением в детском возрасте, часто сочетающимся с вывихом костей предплечья и могут сопровождаться повреждением локтевого нерва (Г.М. Тер-Егиазаров, 1987). В 1983 г. была опубликована биомеханическая классификация переломов длинных костей профессора И.М. Пичхадзе. Основной принцип дифференциации сводится к следующему положению: если длина отломка не пре50 вышает величины, равной двум диаметрам его поперечника на уровне линии излома, то данный отломок считается не обладающим свойствами, характерными для рычага; если максимальная длина отломка превышает данную величину, то отломок обладает свойствами, характерными для рычага, нейтрализация которых является обязательным условием для достижения фиксации отломков. Согласно принципам классификации, переломы костей, образующих локтевой сустав, могут быть безрычаговыми и однорычаговыми, монополярные – с прохождением линии излома по одну сторону от середины плечевой кости и биполярные – с расположением фрагментов по обе стороны от середины длинны кости. Каждый костный отломок имеет возможность совершать в трехмерной системе координат следующие варианты перемещений: во фронтальной плоскости (А) – вращение (N1), поступательное движение по оси Y(N2), поступательное движение по оси X(N3); в сагиттальной плоскости (В) – вращение (N4), поступательное движение относительно оси Z(N5) и в горизонтальной плоскости (С) – вращение (N6) (рис. 25). Рис. 25. Варианты движения костных отломков в трехмерной системе координат по классификации И.М. Пичхадзе. 51 Основные принципы фиксации переломов сводятся к следующему: - при безрычаговых переломах костей конечностей достаточным является создание одного или двух уровней фиксации; - при однорычаговых переломах отломок, не обладающий свойствами характерными для рычага, должен быть фиксирован на одном уровне, а обладающий свойствами рычага - на двух уровнях с перекрытием более ½ длины костных отломков (И.М. Пичхадзе с соавт., 2007). В настоящее время наибольшей популярностью пользуется классификация переломов АО/ASIF, унифицированным принципом построения которой является иерархическое разделение переломов на триады по типам и группам с помощью бинарной системы (М.Е. Мюллер с соавт., 1996). Фундаментальной основой данной классификации является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы и их подгруппы, а также распределение по возрастающей степени тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Эти три типа называются: А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: А1, А2, A3; B1, B2, ВЗ; C1, С2, СЗ. Выделено 9 групп. Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 подгруппы, обозначаемые числами .1, .2, .3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы. Более темный цвет стрелок указывают на увеличение тяжести повреждения: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ - наиболее сложный перелом с плохим прогнозом (рис. 26, 27). Преимуществом данной классификации в клиническом аспекте, является удобство кодировки повреждения с возможностью установления степени тяжести, что необходимо для определения оптимальной тактики лечения. 52 сегмент тип группа подгруппа Рис. 26. Схематическое изображение принципа классификации AO/ASIF. Анатомическая локализация определяется двумя номерами, одним для кости и одним для ее отдела. 1- плечевая, 3- дистальный отдел. В данной классификации метафиз и эпифиз считаются одним отделом, поскольку морфология перелома метафиза влияет на лечение и прогноз суставного повреждения. По типам переломы проксимального и дистального отделов подразделяются на «внесуставные» (тип А) и «внутрисуставные», которые могут быть «неполными внутрисуставными» (тип В) или «полными внутрисуставными» (тип С). При кодировании диагноза для указания локализации перелома используются 2 цифры. За ними следует буква и две цифры, которые выражают морфологические характеристики повреждения. Классификация АО/ASIF, применительно к дистальной части плечевой кости выделяет 3 типа её переломов: тип А – околосуставной или надмыщелковый перелом (А1 – отрыв апофиза, А2 – метафизарный простой, А3 – метафизарный оскольчатый); тип В – неполный внутрисуставной перелом (В1 – латерального надмыщелка, В2 – медиального надмыщелка, В3 53 - фронтальный); тип С – полный внутрисуставной перелом (С1 – простой метафизарный, С2 – оскольчатый метафизарный, суставной) (рис.27). Рис. 27. Плечевая кость, дистальный отдел: а – внесуставные переломы; в – внутрисуставные переломы одной кости; с – внутрисуставные переломы обеих костей. 54 С3 – оскольчатый 2.2. Лучевая диагностика Ведущим методом диагностики переломов ДОПК, благодаря своей информативности и доступности, является рентгенография. Переломы данной локализации без труда диагностируются у взрослых пациентов. Трудности распознавания возникают у подростков. Вследствие незавершенного остеогенеза, линия перелома зачастую проходит через хрящевые отделы и нуждается в точной дифференциации с эпифизиолизом. Рентгенодиагностика подобных переломов иногда довольно сомнительна. В таких случаях необходим сравнительный рентгенографический контроль противоположной стороны или КТ- исследование. Стандартными рентгенологическими укладками для ЛС являются передне-задняя, боковая, под углом 45° и аксиальная. Использование указанных укладок при рентгенографическом исследовании позволяет диагностировать переломы ДОПК, однако, ввиду сложности анатомии и вариабельностью характеристик переломов в этой области, наибольшей информативностью обладает мультиспиральная компьютерная томография с трёхмерной визуализацией ЛС (МСКТ). Использование компьютерной томографии при лечении переломов ДОПК имеет важное значение, как на этапе первичной диагностики, так и в плане оценки отдалённого результата оперативного лечения. Информативность метода позволяет объёмно визуализировать имплантированные фиксаторы, оценить состояние повреждённого сустава, измерить ширину суставной щели, а также принять решение о необходимости удаления фиксаторов. Особую ценность имеет выполнение мультиспиральной компьютерной томографии, позволявшей получить объёмное изображение не только костных структур, но и самого фиксатора (рис. 28). 55 а б в г Рис. 28. Мультиспиральная компьютерная томография той же больной: а – передний вид; б – задний вид; в – медиальная колонна; г – латеральная колонна 56 ГЛАВА 3. СТЕНДОВЫЕ ИСПЫТАНИЯ ФИКСАТОРОВ И ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛАСТИНОЙ «КРАБ – 3D» 3.1. Стендовые испытания девитализированных моделей с различными вариантами остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости При проведении оперативного лечения переломов ДОПК плечевой кости в современной травматологии и ортопедии существует большая вариабельность имплантации фиксаторов и их расположения. В настоящее время широко используются следующие имплантаты: комбинация 1/3 трубчатой и реконструкционной пластин AO, LCP DMH (премоделированная пластина для ДОПК с угловой стабильностью), Y – образные пластины и др. Одним из недостатков использования описанных фиксаторов является необходимость введения до 8 винтов для достижения стабильности фиксации в диафизарной части кости (рис. 29), что зачастую ослабляет её прочностные свойства и может являться причиной возникновения переломов в зоне их имплантации. Рис. 29 . Общий вид ДОПК после остеосинтеза двумя пластинами (из каталога «Ocumed». 57 Также, выбор количества винтов, необходимых для достижения стабильности остеосинтеза определяется имперически, а расположение пластин на кости осуществляется произвольно, без учёта анатомических и биомеханических особенностей, что в ряде случаев приводит к возникновению импиджмент синдрома, нестабильности ЛС и переломам в зоне имплантации фиксаторов. В качестве примера приводим наблюдение с переломом и миграцией фиксаторов. Больной М -ов О.А., 38 лет, и.б. №3114/09, госпитализирован 29.03.2009г. в травматологическое отделение ГКБ №59 г.Москвы с диагнозом: консолидирующийся перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости, переломом метадиафиза левой плечевой кости. Из анамнеза известно, что травма получена в ноябре 2008г. в результате падения на улице с упором на левый ЛС. В течение 2-х месяцев лечился гипсовой иммобилизацией. На контрольных рентгенограммах отмечено смещение костных фрагментов и отсутствие признаков консолидации перелома, больной госпитализирован в травматологическое отделение ГКБ №59, где ему произведена операция – остеосинтез ДОПК реконструкционными пластинами (рис. 30– а). Послеоперационный период протекал гладко, однако через 3 месяца в результате падения произошел перелом дистального метадиафиза плечевой кости в зоне имплантации проксимальных фиксирующих винтов (рис. 30– б). Оперативное лечение не производилось, через 4 недели отмечены признаки консолидации перелома. 58 а б Рис. 30. Рентгенограммы левого ЛС в прямой проекции б -го М -ова О.А., 38 лет, и.б. № 3114/09 с переломом дистальной части левой плечевой кости: а – после остеосинтеза; б – через 3 месяца Этот клинический пример иллюстрирует, что кость в зоне имплантации является условно скомпроментированной и существует угроза перелома при значительной нагрузке, что отрезает возможность ранней активной функциональной реабилитации пациента. Нами проведены серийные стендовые испытания фиксаторов, применяющихся для остеосинтеза переломов ДОПК на девитализированных моделях. Были смоделированы типичные варианты повреждений: околосуставной метафизарный простой перелом плечевой кости – тип 13 А2; неполный внутрисуставной перелом латерального надмыщелка – тип 13 В1 и полный внутрисуставной оскольчатый перелом тип 13 С3 (рис. 31). 59 а б в Рис. 31. Модели переломов ДОПК: а – тип 13 А2; б – тип 13 В1; в – тип 13 С3 Испытания проводились в лаборатории ортопедо - травматологического профиля ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова, аккредитованной Госстандартом России. Исследование проводилось на универсальном испытательном аппарате ZWICK 1464 и W+B (Walter Baiag) по следующей методике: все образцы своей проксимальной частью фиксировались в специальные держатели аппарата, при этом кость располагалась горизонтально. Рычаг расстояние от дистального конца кости до держателей, во всех случаях был одинаков – 150 мм. Дистальный фрагмент подвергался воздействию силы направленной вертикально вниз, перпендикулярно оси кости. Такой вектор направления силы имитировал типичные смещения дистального фрагмента, вызываемые сокращением сгибательной и разгибательной группы мышц плеча, типичное для среднефизиологической активности. Для регистрации смешения фиксированного дистального фрагмента использовался чувствительный аналоговый датчик, способный улавливать деформацию конструкции до 0,05 мм. Датчик деформации и система, дающая нагрузку на испытуемые образцы, были взаимосвязаны. Все данные передавались на самописец, графически регистрировавший зависимость наступающей деформации от приложенной силы. Цена деления подбиралась индивидуально для каждого образца. Нами был выбран интервал 60 от 0 до 100 кН с минимальной скоростью увеличения нагрузки. Ограничением воздействия мы приняли силу, при которой относительное смещение дистального отломка составляло 5 мм. При испытании модели с метафизарной пластиной с угловой стабильностью смещение отломков в зоне перелома на 5 мм, достигнуто при нагрузке 80 кН. Остаточная деформация составила менее 1 мм (рис. 32). Рис. 32. График деформации модели с метафизарной пластины с угловой стабильностью. При испытаниях модели с одна/треть трубчатой и реконструкционной пластинами, деформация в зоне перелома 5 мм была достигнута при силе 29 кН (рис. 33). 61 Рис. 33 . График деформации модели с одна/треть трубчатой и реконструкционной пластиной. В ходе испытаний модели с Y - пластиной, деформация проходила равномерно; смещение в 5 мм было достигнуто при нагрузке в 25 кН, а при силе 80 кН смещение составило 14 мм (рис. 34). Рис. 34. График деформации модели с Y- образной пластиной. 62 Испытания пластины «Краб-3D» проводились на всех 3-х типах переломов с использованием различных нагрузкок (рис. 35, 36, 37, 38, 39). Рис. 35. Нагрузка перелома типа 13С с давлением на метафиз. Рис. 36. Нагрузка перелома типа 13С с давлением на пластину. 63 Рис. 37. Нагрузка перелома типа 13В с давлением на наружный надмыщелок. Рис. 38. Нагрузка перелома типа 13А с давлением на метафиз. 64 Рис. 39. Конечный этап испытания тип 13С – перелом кости в диафизарной части. При испытании модели с переломом типа 13А с пластиной «Краб 3D», происходила рессорная деформация кости без смещения в зоне перелома; при усилии 57 кН, рессорная деформация кости составила 15 мм и произошёл перелом в диафизарной части, деформации в зоне имплантации пластины не наступило (рис. 40). При испытании модели с переломом типа 13B с пластиной «Краб 3D», происходила рессорная деформация кости; при усилии 55 кН произошёл перелом кости в диафизарной части, деформации в зоне имплантации пластины в метафизарной части составила 2 мм (рис. 41). При испытании модели с переломом типа 13С с пластиной «Краб 3D», происходила рессорная деформация кости без смещения в зоне перелома; при усилии 65 кН, рессорная деформация кости составила 16 мм и произошёл перелом в диафизарной части, деформации в зоне имплантации пластины не наступило (рис. 42, 43). 65 Перелом кости Рис. 40. График испытаний модели с переломом типа 13 А с пластиной «Краб – 3D». 66 Перелом кости Рис. 41. График испытаний модели с переломом типа 13 В с пластиной «Краб –3D». 67 Перелом кости Рис. 42. График испытаний модели с переломом типа 13 С с пластиной «Краб – 3D». 68 Рис. 43. Испытания модели с переломом тип 13С3 с пластиной «Краб-3D». Перелом кости в диафизарной части. Полученные результаты подчеркнули высокие прочностные свойства разработанного фиксатора – пластины «Краб – 3D», выдерживающей без деформации в зоне перелома нагрузку более 60 кН. Для сравнения, максимальное усилие в ЛС у спортсменов составляет 41кН, что доказывает возможность ранней функциональной реабилитации пациентов с переломами ДОПК без риска наступления критической деформации и миграции пластины. 69 3.2. Описание методики остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости пластиной «Краб-3D» Согласно вышеизложенным данным, все подвергнутые испытанию имплантаты обеспечивают стабильную фиксацию перелома при среднефизиологической активности, однако имеют свои недостатки, обусловленные ограниченной возможностью фиксации перелома в разных плоскостях. Клиническое многообразие переломов ДОПК, имеющей сложную анатомическую конфигурацию, обуславливает необходимость фиксации отломков в 3-х взаимно - перпендикулярных плоскостях «3D». Использование принципа «угловой стабильности» позволяет выполнить анатомичный остеосинтез и обеспечить стабильность фиксации самого сложного перелома блока плечевой кости. Пластина «Краб-3D» была разработана на модели оскольчатого внутрисуставного перелома ДОПК (Патент РФ №66183). Этот вариант повреждения является наиболее тяжёлым и включает в себя все типы переломов дистального метаэпифиза плечевой кости. Следует более детально остановиться на конструктивных особенностях фиксатора: пластина изготовлена из 2мм сплава титана на производстве фирмы «Азбука Технологий». По форме она анатомично повторяет медиальную и латеральную колонны плечевой кости и имеет 2 ветви - медиальную и латеральную, с «площадкой» для стягивающей или позиционной фиксации блока плечевой кости, с возможностью введения до 4-х конвергирующих винтов. Отверстия в пластине, имеющие внутреннюю резьбу М5 с шагом 0,5, предназначены для введения блокируемых винтов в трех плоскостях. При этом длина диафизарной части пластины предлагается в двух размерах, рассчитанных на проведение двух или четырех блокируемых винтов (рис. 44, 45, 46, 47). 70 Рис. 44. Пластина «Краб 3D». Вид сверху. Рис. 45. Пластина «Краб 3D». Вид снизу. Рис. 46. Латеральная часть пластины «Краб-3D» для фиксации латерального надмыщелка и блока. Вид снаружи. 71 Рис. 47. Пластина «Краб 3D». Передне-задний вид. Монолитная конструкция пластины обеспечивает равномерное распределение усилия при нагрузке на всю дистальную часть плечевой кости и нижнюю треть ее диафиза. Применение угловой стабильности в 3-х плоскостях обеспечивает абсолютную стабильность фиксации перелома при сохранении кровоснабжения надкостницы за счет возможности имплантации пластины на расстоянии до 1,5 мм от кости при помощи спейсоров-направителей. Пластина разработана для левой и правой плечевой кости с соблюдением принципа анатомичной репозиции перелома, имеет 6 типоразмеров, в зависимости от ширины надмыщелковой части и 2 варианта диафизарной части – на 2 и на 4 отверстия и сочетает в себе свойства Y-пластины; 1/3-трубчатой и реконструкционной пластин. Винты при проведении остеосинтеза проводятся во всех 3-х плоскостях A, B, C трехмерной системы координат, что дало название пластине «Краб-3D». Использование пластины «Краб-3D» исключает возможность ротационного смещения отломков, т.к. взаимосвязь её ветвей обеспечивает физиологическое распределение нагрузки на всю конструкцию и демпферирует усилия, испытываемые локтевым суставом в ходе реабилитации и при физической активности. 72 Этапы имплантации пластины «Краб-3D»: 1. Паратриципитарный или трансолекранный доступ; 2. Мобилизация и открытая репозиция перелома; 3. Предварительная фиксация отломков спицами Киршнера (рис. 48 - а); 4. Укладка пластины (рис. 48 - б); 5. Фиксация блокирующими винтами (рис. 48 - в). а б в Рис. 48. Этапы имплантации пластины «Краб-3D»: а – репозиция перелома, предварительная фиксация спицами Киршнера 1,6 мм; б – укладка пластины; в – фиксация пластины блокируемыми винтами 3,5 мм и стягивающими спонгиозными винтами 4,0 мм. 73 ГЛАВА 4. СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ПОГРУЖНОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПЛАСТИНОЙ «КРАБ–3D» 4.1. Алгоритм предоперационной подготовки При поступлении в стационар больного с переломом ДОПК, целесообразно руководствоваться алгоритмом, преследующим 2 основные цели: тщательное клиническое обследование и коррекция имеющихся нейроваскулярных и трофических расстройств. Выявляются имеющиеся трофические и нейроваскулярные расстройства есть нет При взаимодействии с неврологом, осуществляется выбор тактики лечения этих расстройств Требующие экстренного оперативного лечения Не требующие экстренного оперативного лечения Иммобилизация в физиологическом положении; борьба с отёком Определяются показания к оперативному лечению перелома Определение степени риска оперативного вмешательства и риска развития осложнений в послеоперационном периоде Срочное оперативное вмешательство, направленное на восстановление повреждённых сосудов и нервов. Остеосинтез перелома Планируется тактика послеоперационного ведения Рис. 49. Тактический алгоритм предоперационной подготовки пациентов с переломами ДОПК. 74 Из представленной на рис. 49 схемы видно, что при клиническом обследовании пациентов, при выявлении нарушений трофики и иннервации проводится их коррекция путём исправления гипсовой иммобилизации или перехода на иммобилизацию косыночной ортопедической повязкой. Также в этот период рекомендована лечебная физкультура, направленная на восстановление (поддержание амплитуды) движений в смежных суставах – лучезапястном и плечевом. При взаимодействии с анестезиологом проводится клиническое обследование с определением степени риска оперативного вмешательства и возможности развития послеоперационных осложнений; планируется тактика ведения больных в послеоперационном периоде с учетом полученных данных. При наличии нейротрофических осложнений производятся следующие мероприятия: 1. Устранение крайнего сгибания или разгибания в ЛС после обезболивания с последующей иммобилизацией в среднефизиологическом положении; 2. Борьба с отеком: производится дренирующий массаж плеча и надплечья, минуя ЛС; поврежденной конечности придается возвышенное положение. Устранение вынужденного крайнего разгибания или сгибания в ЛС способствует улучшению венозного оттока. Применение «Лиотон» - геля 3 раза в сутки. При выраженном отеке, рекомендуется применение препаратов, улучшающих венозный отток и препятствующих формированию микротромбов в мелких капиллярах (Троксерутин - 0,3 по 1 капс. в сут., Пентоксифиллин 0,1 по 1 табл. 3 р. сут.). При неэффективности проводимой терапии в течение 4-6 часов показано применение инфузии реополиглюкина 400,0 мл, трентала 5,0 мл в/в. капельно. После нормализации трофики мягких тканей, проводится подготовка к операции, определяется типоразмер пластины «Краб-3D» в зависимости от величины надмыщелковой части. 75 4.2. Оперативное лечение околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости (тип 13А) Околосуставные переломы ДОПК являются наиболее прогностическими благоприятными среди всех типов переломов данной локализации. Это обусловлено интактностью суставной поверхности Переломы ДОПК типа 13А могут быть трёх подтипов. Подтип А1, или так называемый отрыв апофиза, является отрывным переломом части латерального или медиального надмыщелка. Такие переломы не нуждаются в проведении накостного остеосинтеза. Их фиксация может быть успешно выполнена внутрикостным введением спонгиозных винтов 3,5 мм. Подтип А2 является метафизарным и характеризуется косым или поперечным направлением линии излома. При поперечном направлении излома различают: чрезметафизарный; по касательной к эпифизу со смещением кзади (Кохера 1); по касательной к эпифизу со смещением кпереди (Кохера 2). При проведении остеосинтеза пластиной «Краб 3D», для стабильности фиксации достаточно введения 2-х винтов 3,5 мм с угловой стабильностью в диафизарную часть пластины и по 3 - 4 винта в латеральную и медиальную колонны. К подтипу А3 относят метафизарные оскольчатые переломы с латеральным или медиальным интактным или фрагментированным клином, а также сложные переломы. Остеосинтез таких переломов пластиной «Краб 3D» проводится аналогично подтипу А2. Приводим клинический пример хирургического лечения перелома ДОПК типа 13 А2. 76 Больной К –ин Ю.Г., 63 лет (история болезни №3784/10). Травма получена 13.04.2010г. в результате падения с опорой на область правого ЛС. Диагноз: закрытый застарелый поперечный метафизарный перелом дистального отдела правой плечевой кости со смещением отломков - тип 13 А2 (Кохера 2) (рис. 50). Принято решение об оперативном лечении. а б в Рис. 50. Рентгенограмма правого ЛС больного К -на Ю.Г., и.б № 3784/10 с поперечным метафизарным переломом ДОПК со смещением отломков: а – прямая проекция; б – боковая проекция; в – скиаграмма. Больному 30.04.2010 произведена операция: задний трансолекранный ревизионный доступ с выделением локтевого нерва (рис. 51, 52). При ревизии выявлен поперечный метафизарный перелом ДОПК, выраженный рубцовый процесс (рис. 53). Отломки мобилизованы, рубцы удалены, произведена открытая репозиция. Пластина «Краб-3D» фиксирована на 9-ти винтах, с введением 2-х винтов в диафиз, 2-х винтов в латеральную колонну и 5-ти винтов в эпифизарную часть (рис. 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61). Локтевой отросток синтезирован стягивающей проволочной петлей. Достигнуто полное восстановление анатомии ЛС и конгруэнтности суставных поверхностей (рис. 62). На 10 сутки после операции амплитуда движений в правом ЛС: сгибание 700, разгибание 1600, амплитуда ротационных движений 1200 (87 баллов по шкале ASES) (рис. 63). 77 Рис. 51. Тот же больной. Положение на операционном столе. Рис. 52. Тот же больной. Задний операционный доступ. Шевронная остеотомия локтевого отростка. 78 Рис. 53. Тот же больной. Иссечение рубцовых тканей. Рис. 54. Тот же больной. Мобилизация костных фрагментов. 79 Рис. 55. Тот же больной. Открытая репозиция, диафиксация спицами Киршнера 1,5 мм. Рис. 56. Тот же больной. Фиксация латеральной колонны. 80 Рис. 57. Тот же больной. Введение первого винта в латеральную часть эпифиза. Рис. 58 . Тот же больной. Фиксация диафизарной части (введение проксимального винта). 81 Рис. 59. Тот же больной. Введение второго винта в медиальную часть эпифиза. Рис. 60. Тот же больной. Введение в медиальную часть эпифиза третьего винта. 82 Рис. 61. Тот же больной. Остеосинтез локтевого отростка по-Веберу. а б Рис. 62. Тот же больной. Рентгенограммы правого ЛС после остеосинтеза пластиной «Краб 3D»: а – прямая проекция; б – боковая проекция 83 а б в г Рис. 63. Тот же больной. Функция правого ЛС на 7-й день после операции: а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г – супинация 84 При контрольном осмотре через 8 месяцев амплитуда движений в правом ЛС составила: сгибание 700, разгибание 1750, амплитуда ротационных движений 1400 (90 баллов по шкале ASES) (рис. 64). а б в г Рис. 64. Тот же больной. Функция правого ЛС через 6 недель после остеосинтеза пластиной «Краб 3D» (90 баллов по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г – супинация 85 4.3. Оперативное лечение внутрисуставных, метафизарных переломов дистального отдела плечевой кости (тип 13 В) Неполные внутрисуставные переломы ДОПК характеризуются изолированным повреждением медиальной или латеральной колонны, а также передней части блока плечевой кости. Такие повреждения являются относительно стабильными, за счёт односторонней направленности линии перелома и интактности второй стороны, имеющей эпи-мета-диафизарную непрерывность. Повреждения ДОПК типа 13 В относятся к неполным внутрисуставным и подразделяются на 3 группы в зависимости от плоскости перелома: сагиттальный перелом латерального надмыщелка - линяя перелома проходит кверху и кнаружи и отделяет латеральный надмыщелок (тип 13 В1). Переломы типа 13 В1, проходящие через головчатое возвышение (Милча) и ограниченные головочкой плечевой кости, относят к типу 13 В1.1; проходящие через блок, простые, с возможным повреждением медиальной коллатеральной связки, к типу 13 В1.2 и оскольчатые эпифизарные или эпиметадиафизарные, проходящие через блок, к типу 13 В1.3. Вторым типом неполных внутрисуставных переломов является сагиттальный перелом медиального надмыщелка – линия перелома проходит косо кверху и отделяет медиальный надмыщелок (тип 13 В2) и фронтальные – линяя перелома проходит во фронтальной плоскости и отделяет переднюю поверхность блока (тип 13 В3). При проведении оперативного лечения переломов типа В1 и В2 для достижения стабильной фиксации требуется введение 2-х винтов в интактную колонну и 3-х блокируемых винтов 3,5 мм на стороне повреждения. Переломы типа 13 В3 являются фронтальными и не нуждаются в имплантации пластин. Остеосинтез таких переломов может быть успешно выполнен винтами для субхондральной фиксации. Приводим клинический пример хирургического лечения перелома ДОПК типа 13 В1. 86 Больная Д –ва М.Б., 65 лет (история болезни №4069/10). Травма получена 18.04.2010г. в результате падения с опорой на область левого ЛС. Диагноз: закрытый перелом латерального надмыщелка левой плечевой кости со смещением отломков - тип 13 В1. (рис. 65). Принято решение об оперативном лечении. а Рис. 65. б в Рентгенограмма левого ЛС больной Д -вой М.Б., и.б. № 4069/10 с переломом латерального надмыщелка плечевой кости со смещением отломков: а – прямая проекция; б – боковая проекция; в – скиаграмма. Больной 06.05.2010 произведена операция: задний трансолекранный ревизионный доступ с выделением локтевого нерва. При ревизии выявлен перелом латерального надмыщелка левой плечевой кости (рис. 66). Отломки мобилизованы, рубцы удалены, произведена открытая репозиция. Пластина «Краб-3D» фиксирована винтами (рис. 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74). Локтевой отросток синтезирован стягивающей проволочной петлей. Достигнуто полное восстановление анатомии ЛС и конгруэнтности суставных поверхностей. На 10 сутки после операции амплитуда движений в левом ЛС составила: сгибание 700, разгибание 1600, ротационные движения восстановлены в полном объёме (88 баллов по шкале ASES) (рис. 75). 87 Рис. 66. Та же больная. Ревизия области перелома. Фрагмент - латеральный надмыщелок плечевой кости. Рис. 67. Та же больная. Открытая репозиция. Предварительная фиксация спицей Киршнера 1,5мм. 88 Рис. 68. Та же больная. Фиксация медиальной колонны. Введение первого винта. Рис. 69. Та же больная. Фиксация медиальной колонны. Введение второго винта. 89 Рис. 70. Та же больная. Фиксация латерального надмыщелка. Введение первого винта. Рис. 71. Та же больная. Фиксация латерального надмыщелка. Введение второго винта. 90 Рис. 72. Та же больная. Фиксация латеральной колонны. Рис. 73. Та же больная. Фиксация диафизарной части. 91 а б Рис. 74. Рентгенограммы левого ЛС той же больной после остеосинтеза пластиной «Краб 3D»: а – ¾ проекция; б – боковая проекция. а б в Рис. 75. Функция левого ЛС той же больной на 10 сутки после операции (88 баллов по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г – супинация. 92 г При контрольном осмотре через 6 недель амплитуда движений в левом ЛС составила: сгибание 500, разгибание 1750, амплитуда ротационных движений 1800 (97 баллов по шкале ASES) (рис. 76). а б в г Рис. 76. Функция левого ЛС той же больной через 6 недель после остеосинтеза пластиной «Краб 3D» (97 балов по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание в – пронация; г – супинация 93 4.4 Оперативное лечение полных внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости (тип 13 С) Переломы ДОПК типа 13 С являются полными внутрисуставными. Этот тип повреждений наиболее распространен в клинической практике. Выделяют переломы типа 13С1 – полный внутрисуставной перелом. При этом линяя перелома проходит Y, Т или V – образно и характеризуется простым раскалыванием суставной поверхности и полным отделением от диафиза. Тип 13 С2 – полный внутрисуставной метафизарный оскольчатый. При этом типе суставная поверхность расколота без фрагментации, а метафизарное повреждение носит оскольчатый характер. Такие повреждения могут быть метафизарными латеральными или медиальными, а также метафизарно-диафизарными латеральными или медиальными. При типе 13 С3 оскольчатый характер носит как метафизарное, так и эпифизарной повреждение. Переломы такого типа бывают интактными, фрагментированными, локализованными и с распространением на диафиз. При лечении таких повреждений при фрагментации эпифиза, его предварительно фиксируют спицами Киршнера 1,5 мм. Далее проводится адаптация к метафизарной части. При проведении остеосинтеза пластиной «Краб 3D» для стабильной фиксации требуется введение 2-х винтов в диафизарную часть; по 2 винта в латеральную и медиальную колонну метафиза по 2 винта в эпифиз с обязательным введением 1 или 2-х спонгиозных винтов 4,0 мм для межфрагментарной компрессии блока. Приводим клинический пример лечения полного внутрисуставного повреждения, распространяющегося на диафиз типа 13 С1. 94 Приводим клинический пример применения пластины «Краб-3D» при лечении перелома ДОПК типа 13 С1. Больная С -кая В.А., 57 лет (история болезни №10745/09). Травма получена 30.10.2009г. в результате падения на лестнице с опорой на левый ЛС. Диагноз: закрытый многооскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости со смещением отломков (тип 13 С1) (рис. 77). а б в Рис. 77. Рентгенограмма левого ЛС б-ой С -кой В.А., и.б. №10745/09 с многооскольчатым переломом ДОПК: а – прямая проекция; б – боковая проекция; в – скиаграмма Операция выполнена 26.11.2009г: задний трансолекранный доступ с выделением локтевого нерва. При ревизии выявлен многооскольчатый компрессионный перелом ДОПК со значительным смещением; выраженная геморрагическая имбибиция мягких тканей, рубцовый процесс. Произведена открытая репозиция медиальной колонны, центральной и латеральной части блока плечевой кости с предварительной фиксацией спицами Киршнера 2,0 мм (рис. 78, 79, 80). 95 Рис. 78. Этапы операции той же больной – мобилизация фрагментов ДОПК. а б Рис. 79. Та же больная. Этапы репозиции перелома: а – репозиция медиальной колонны; б – репозиция центральной части блока плечевой кости 96 а б Рис. 80. Этапы операции той же больной: а – репозиция латеральной части блока плечевой кости б – фиксация спицами Киршнера 2,0 мм Первичная стабилизация блока плечевой кости произведена стягивающим спонгиозным винтом 4,0 мм (рис. 81). Далее винтами 3,5 мм с угловой стабильностью последовательно фиксированы: блок плечевой кости, латеральная колонна, диафиз и медиальная колонна (рис. 82, 83, 84). Рис. 81. Та же больная. Первичная стабилизация блока плечевой кости произведена стягивающим спонгиозным винтом 4,0 мм. 97 а б Рис. 82. Та же больная. Фиксация ветвей пластины: а – фиксация блока; б – фиксация латеральной колонны а б Рис. 83. Этапы операции той же больной: а – фиксация медиальной колонны; б– конечный этап остеосинтеза 98 а Рис. 84. б Рентгенограммы левого ЛС той же больной после остеосинтеза пластиной «Краб 3D»: а – прямая проекция; б – боковая проекция. Реабилитация начата (пронация и супинация предплечья) со вторых суток после операции. Дополнительная гипсовая иммобилизация не применялась. Швы сняты в срок. На 10-е сутки амплитуда активных движений в ЛС составила: сгибание 700, разгибание 1400, амплитуда ротационных движений 1600 (рис. 85). 99 а б в г Рис. 85. Функция левого ЛС той же больной на 10-е сутки после оперативного лечения (85 баллов по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г – супинация 100 При контрольном осмотре через 6 недель, отмечен хороший функциональный результат, активное сгибание предплечья составило 400, разгибание - 1750, ротационные движения в полном объёме (90 баллов по шкале ASES) (рис. 86). а б в Рис. 86. г Функция левого ЛС той же больной через 6 недель после остеосинтеза пластиной «Краб-3D» (90 баллов по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г - супинация 101 При контрольном осмотре через 10 месяцев, отмечена полная консолидация перелома, получен отличный функциональный результат, активное сгибание в левом ЛС составило 400, разгибание - 1800, ротационные движения в полном объёме (100 баллов по шкале ASES) (рис. 87, 88). а б Рис. 87. Рентгенограмма левого ЛС той же больной через 10 месяцев после остеосинтеза пластиной «Краб-3D»: а – прямая проекция; б – боковая проекция 102 а б в г Рис. 88. Функция левого ЛС той же больной через 10 месяцев после остеосинтеза пластиной «Краб-3D» (100 баллов по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г – супинация. 103 Приводим клинический пример применения пластины «Краб-3D» при лечении перелома ДОПК типа 13 С2. Больная А -ова Т.А., 58 лет (история болезни №12492/09). Травма получена 29.12.2009г. в результате падения на гололёде с опорой на правый ЛС. Диагноз: Закрытый многооскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой плечевой кости со смещением отломков (тип 13 С2) (рис. 89). а б в Рис. 89. Рентгенограмма правого ЛС б-ой А -вой Т.А., и.б. №12492/09 с многооскольчатым переломом дистального метаэпифиза правой плечевой кости: а – прямая проекция; б – боковая проекция; в – скиаграмма Операция выполнена 21.01.2010г: задний трансолекранный доступ с выделением локтевого нерва. При ревизии выявлен многооскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой плечевой кости со значительным смещением; выраженный рубцовый процесс. Произведена открытая репозиция отломков с предварительной фиксацией спицами Киршнера 2,0 мм (рис. 90, 91). 104 Рис. 90. Мобилизация костных фрагментов той же больной. Рис. 91. Та же больная. Открытая репозиция, предварительная фиксация спицами Киршнера 2,0 мм. Произведен остеосинтез пластиной «Краб-3D» с введением 4-х винтов 3,5 мм с угловой стабильностью в латеральную колонну, 2-х винтов в медиальную и 2-х винтов в нижнюю треть диафиза (рис. 92, 93, 94). 105 Рис. 92. Та же больная. Фиксация латеральной колонны винтами 3,5 мм. с угловой стабильностью. Рис. 93. Та же больная. Фиксация латеральной части блока винтами 3,5 мм. с угловой стабильностью. 106 Рис. 94. Та же больная. Фиксация медиальной колонны винтами 3,5 мм. с угловой стабильностью. Образовавшийся дефект заполнен костнопластическим материалом «Коллост» (рис. 95, 96). Фиксация локтевого отростка спицами и стягивающей проволочной петлей по-Веберу (рис. 97). Рис. 95. Костно-пластический материал «Коллост». 107 Рис. 96. Замещение костного дефекта костнопластическим материалом «Коллост». Рис. 97. Фиксация остеотомированного локтевого отростка спицами Киршнера 2,0 мм и стягивающей проволочной петлёй по-Веберу. 108 Достигнута анатомичная репозиция, стабильная фиксация (рис. 98). Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки. Реабилитационные мероприятия начаты со 2-х суток после операции. Через 6 недель после операции получен хороший функциональный результат, амплитуда движений в правом ЛС: сгибание 800, разгибание 1600. Результат лечения по шкале ASES составил 90 баллов (рис. 99). а б Рис. 98. Рентгенограммы правого ЛС той же больной после остеосинтеза пластиной «Краб -3D»: а – прямая проекция; б – боковая проекция 109 а б Рис. 99. Реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде той же больной (укладки для ЛС): а – разгибание в локтевом суставе; б – сгибание в локтевом суставе При контрольном осмотре через 7 месяцев перелом рентгенологически отмечена консолидация перелома (рис. 100); получен хороший функциональный результат: амплитуда движений в ЛС составила - сгибание 40, разгибание 170 град. Пронация и супинация в полном объёме (94 балла по шкале ASES) (рис. 101). а б Рис. 100 . Рентгенограммы той же больной через 7 месяцев после остеосинтеза пластиной «Краб -3D»: а – прямая проекция; б – боковая проекция. 110 а б в г Рис. 101. Функция правого ЛС той же больной через 7 месяцев после остеосинтеза пластиной «Краб-3D» (94 балла по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г – супинация 111 Клинический пример лечения перелома типа 13 С3. Больная К –ик О.С., 25 лет (история болезни № 4540/09). Травма получена 04.05.2009г. в результате падения с опорой на область правого ЛС. Диагноз: Закрытый многооскольчатый метаэпифизарный перелом ДОПК со смещением отломков - тип 13 С2 (рис. 102). а б в Рис. 102. Рентгенограмма правого ЛС больной К -ик О.С., и.б. № 4540/09 с многооскольчатым внутрисуставным метаэпифизарным переломом ДОПК со смещением отломков: а – прямая проекция; б – боковая проекция; в – скиаграмма. Больной 14.05.2009 произведена операция: задний трансолекранный ревизионный доступ с выделением локтевого нерва. При ревизии выявлен многооскольчатый перелом дистального метаэпифиза плечевой кости (рис. 103). Отломки мобилизованы, рубцы удалены, произведена открытая репозиция. Пластина «Краб-3D» фиксирована винтами (рис. 104). Локтевой отросток синтезирован стягивающей проволочной петлей. Достигнуто полное восстановление анатомии локтевого сустава и конгруэнтности суставных поверхностей (рис. 105). На 10 сутки после операции амплитуда движений в правом ЛС: сгибание 700, разгибание 1600, ротационные движения восстановлены в полном объёме (88 баллов по шкале ASES) (рис. 106). 112 Рис. 103. Ревизия операционной раны той же больной. Рис. 104. Остеосинтез перелома пластиной «Краб-3D». 113 а б Рис. 105. Рентгенограммы правого ЛС той же больной после остеосинтеза пластиной «Краб -3D»: а – прямая проекция; б – боковая проекция. а б в г Рис. 106. Функция правого ЛС той же больной на 10 сутки после остеосинтеза пластиной «Краб -3D» (88 баллов по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание. в – пронация; г – супинация; 114 Больная осмотрена повторно через 1,5 года после проведенного оперативного лечения. Амплитуда движений в правом ЛС составила: сгибание полное, разгибание 1750, ротационные движения восстановлены в полном объёме (95 баллов по шкале ASES) (рис. 107). Ограничение разгибания на 50 больная связывает с наличием спиц и стягивающей проволочной петли на локтевом отростке. а б в г Рис. 107. Функция правого ЛС той же больной через 18 месяцев после остеосинтеза пластиной «Краб -3D» (95 баллов по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г – супинация. 115 Больная С -ва Е.В. 40 лет (история болезни №4988/10). Травма получена 11.05.2010г. в результате падения на область левого ЛС. Диагноз: закрытый многооскольчатый метаэпифизарный перелом ДОПК левой плечевой кости со смещением отломков - тип 13 С3 (рис. 108). Принято решение об оперативном лечении. а б в Рис. 108. Рентгенограмма левого ЛС больной С -вой Е.В., и.б. №4988/10 с многооскольчатым внутрисуставным метаэпифизарным переломом ДОПК со смещением отломков: а – прямая проекция; б – боковая проекция; в – скиаграмма. Операция 25.05.2010г. Задний трансолекранный доступ. Шевронная остеотомия локтевого отростка. Мобилизация и открытая репозиция костных фрагментов с предварительной фиксацией 4-мя перекрещивающимися спицами Киршнера 1,5 мм (рис. 109, 110). Оcтеосинтез перелома пластиной «Краб-3D» с фиксацией фрагментов блока стягивающим спонгиозным винтом 4,0мм.; латеральной и медиальной колонны 3-мя винтами и диафизарной части 2-мя винтами 3,5мм. с угловой стабильностью (рис. 111, 112, 113, 114). 116 Рис. 109. Та же больная. Ревизия зоны перелома, мобилизация костных фрагментов. Рис. 110. Та же больная. Предварительная фиксация перекрещивающимися спицами Киршнера 1,5мм. 117 Рис. 111. Та же больная. Фиксация диафизарной части пластины винтами 3,5мм. с угловой стабильностью. Рис. 112. Та же больная. Фиксация латеральной колонны винтами 3,5 мм. с угловой стабильностью. 118 Рис. 113. Та же больная. Фиксация медиальной колонны винтами 3,5 мм с угловой стабильностью а б Рис. 114. Рентгенограммы левого ЛС той же больной после остеосинтеза пластиной «Краб -3D»: а – прямая проекция; б – боковая проекция. 119 В послеоперационном периоде иммобилизация осуществлялась косыночной ортопедической повязкой, гипсовая иммобилизация не применялась. Реабилитация начата (пронация и супинация предплечья) со вторых суток после операции (рис. 115). а б в г Рис. 115. Реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде той же больной (укладки для ЛС): а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г – супинация 120 На 10 сутки амплитуда активных движений в левом ЛС составила: сгибание 900, разгибание 1500, амплитуда ротационных движений 1700 (рис. 116). а б в г Рис. 116. Функция левого ЛС той же больной на 10 сутки после остеосинтеза пластиной «Краб -3D» (88 баллов по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г – супинация 121 При контрольном осмотре через 6 недель амплитуда движений в левом ЛС составила: сгибание 400, разгибание 1800, амплитуда ротационных движений 1800 (рис. 117). а б в г Рис. 117. Функция левого ЛС же больной при контрольном осмотре через 6 недель после остеосинтеза пластиной «Краб - 3D» (100 баллов по шкале ASES): а – сгибание; б – разгибание; в – пронация; г – супинация 122 4.5. Послеоперационный период и реабилитация Своевременное применение упражнений, направленных на пассивную разработку движений в ЛС в раннем послеоперационном периоде позволяет эффективно предотвратить развитие его контрактуры и способствует профилактике или приостановке процессов, ведущих к дегенеративным изменениям в суставе. Преимуществами описанной методики является отсутствие необходимости применения дополнительной гипсовой иммобилизации, быстрое избавление от ограничений в движении, быстрый положительный результат после операции и значительное сокращение сроков реабилитации и нетрудоспособности пациентов. Для врача преимуществами ранней функциональной реабилитации является гарантированное предотвращение контрактуры ЛС и улучшение его метаболизма, предотвращение атрофии мышц, быстрое заживление повреждений мягких тканей, костей, хрящей и связок, а также предотвращение тромбоэмболической болезни и артрозов. В курс послеоперационной реабилитации включены общие мероприятия лечебной физкультуры, направленные на разработку движений в ЛС и борьбу с отёком оперированной конечности, которые должны выполняться всем пациентам и дополнительные, которые проводятся больным из группы с высоким риском развития осложнений, включающие фармакокоррекцию и физиотерапию, направленную на профилактику гетеротопического костеобразования и восстановление мышц, обеспечивающих движения в ЛС (рис. 118). 123 Алгоритм восстановительного лечения и реабилитации Со вторых суток после операции активные движения в плечевом и лучезапястном суставе; пассивные движения в локтевом суставе Фармакокоррекция: - НПВС - Миорелаксанты - Гастропротекторы На 3 - 4 сутки активная разработка движений в локтевом, плечевом и лучезапястном суставе; суставах кисти; лечебная физкультура с применением функциональных укладок, гимнастической палки, «катания тележки» на доске Профилактика отека или борьба с ним На 7 - 10 сутки разработка движений в локтевом суставе с грузом 2 - 3 кг. Рис. 118. Алгоритм восстановительного лечения и реабилитации. Общие мероприятия: 1. Иммобилизация. При использовании пластины «Краб-3D» дополнительная гипсовая иммобилизация не требуется; возможна активная мобилизация конечности с движениями в локтевом и плечевом суставе. 2. Двигательный режим. В день операции больной производит активные движения в суставах здоровой руки; во 2-ой день - активные движения в суставах оперированной конечности, кроме локтевого, на 7 – 8 сутки (по мере стихания боли и отека) допускаются активные движения в оперированном ЛС облегчением (по полированной поверхности стола, с использованием тележки, движения в теплой воде). 124 Важным моментом на данном этапе является применение методики лечебной гимнастики, описанной Е.А. Чукиной, И.Ю. Клюквиным, О.П. Филипповым, А.Ю. Сергеевым (2007). Сущность методики заключается в привлечении плечевого, лучезапястного сустава и суставов кисти для создания дополнительного рычага. Применение данной методики позволяет воздействовать на капсулу и связки ЛС, а также вовлекает в процесс реабилитации практически все мышечные группы, вызывая их растяжение (рис. 119, 120). Рис. 119. а б в г Разработка движений в левом ЛС под руководством инструктора ЛФК больной П –вой А.А., 77 лет (и.б. №13/10): а – сгибание в ЛС; б – при максимальном сгибании в ЛС отведение кверху в плечевом суставе; в – при максимальном разгибании в ЛС наружная ротация в лучезапястном суставе; г – при максимальном сгибании в ЛС внутренняя ротация в лучезапястном суставе 125 а б в Рис. 120. г Разработка движений в ЛС той же больной под руководством инструктора ЛФК. а – разгибание в ЛС; б – при максимальном разгибании в ЛС разгибание в лучезапястном суставе; в – наружная ротация предплечья; г – внутренняя ротация предплечья Данный этап продолжается 2 – 3 недели. Через месяц после операции в программу включаются активные движения в оперированном ЛС с постепенным увеличением отягощения. 126 3. Борьба с отеком: 1. Дренирующий массаж плеча и надплечья. Массаж области ЛС категорически запрещен, так как это способствует формированию гетеротопических оссификатов. 2. Возвышенное положение оперированной конечности, способствующее улучшению венозного оттока и лимфатического дренажа. 3. Устранение вынужденного крайнего разгибания или сгибания в конечности. 4. Применение препаратов, улучшающих венозный отток. Дополнительные мероприятия: Фармакокоррекция. 1. Индометацин-ретард – 0,075 по 1табл. 2р/сутки в течение 2 – 3нед. С целью профилактики гетеротопического костеобразования; с заменой на Ортофен через 2 недели – 0,075 по 1табл. 2р/сутки в течение 2 –х недель. 2. Сукральфат, Квамтел, Фамотидин в рекомендуемых профилактических дозировках на весь период приема НПВС с целью профилактики гастропатии. 3. Баклофен, Мидокалм за 30- 40 мин до начала занятий с целью миорелаксации. Физиотерапевтические мероприятия. • Электростимуляция мышц плеча (8-10 процедур) • Трудотерапия, механотерапия: стирка на доске, протирание стекол, строгание и др. • Лечебная физкультура с применением укладок для ЛСи гимнастической палки (рис. 121). 127 а б в г Рис. 121. Разработка движений в левом ЛС больной С -кой В.А., 57 лет (и.б. № 10745/09) под руководством инструктора ЛФК: а – укладка в положении разгибания; б – укладка в положении сгибания; в – упражнение с гимнастической палкой; г – катание «тележки» по плоскости 128 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении диагностического обследования пациентов с переломами ДОПК стандартным методом является рентгенография; в качестве дополнительного показано выполнение МСКТ. 2. При проведении предоперационной подготовки особое внимание следует уделить коррекции нейроваскулярных и трофических расстройств. 3. При имплантации пластины «Краб-3D» для лечения околосуставных переломов дистальной части плечевой кости типа 13 А2-3, достижения стабильности фиксации достаточно введения 2-х винтов 3,5 мм с угловой стабильностью в диафизарную часть пластины и по 3 - 4 винта в латеральную и медиальную колонны. 4. При оперативном лечении неполных внутрисуставных переломов типа13 В1 и В2 для достижения стабильной фиксации требуется введение 2-х винтов в интактную колонну и 3-х блокируемых винтов 3,5 мм на стороне повреждения. 5. В случае полного внутрисуставного повреждения типа 13 С1-3 при фрагментации эпифиза, его предварительно фиксируют спицами Киршнера 1,5 мм; проводится адаптация к метафизарной части. При проведении остеосинтеза пластиной «Краб-3D» для стабильной фиксации требуется введение 2-х винтов в диафизарную часть; по 2 винта в латеральную и медиальную колонну метафиза по 2 винта в эпифиз с обязательным введением 1 или 2-х спонгиозных винтов 4,0 мм для межфрагментарной компрессии блока. 129 6. В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не требуется. Реабилитация, при стабильности остеосинтеза, возможная со вторых суток после операции. 7. Для эффективного функционального восстановления ЛС показано применение методики лечебной гимнастики, описанной Е.А. Чукиной, И.Ю. Клюквиным, О.П. Филипповым, А.Ю. Сергеевым; заключающейся в привлечении плечевого, лучезапястного сустава и суставов кисти для создания дополнительного рычага. 130 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов 1. МЕДИАЛЬНАЯ КОЛОННА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ОСИ ПЛЕЧА ОТКЛОНЕНА НА УГОЛ 1) 10-20 град. 2) 30-40 град. 3) 50-60 град. 4) 70-80 град. 5) 90 град. 2. ЛАТЕРАЛЬНАЯ КОЛОННА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ОСИ ПЛЕЧА ОТКЛОНЕНА НА УГОЛ 1) 10-20 град. 2) 30-40 град. 3) 50-60 град. 4) 70-80 град. 5) 90 град. 3. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ ВКЛЮЧАЕТ 1) локте-блоковое сочленение 2) луче-головчатое сочленение 3) проксимальное луче-локтевое сочленение 4) дистальное луче-плечевой сочленение 5) луче-локтевой синостоз 4. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕЛОМОВ ДОПК НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНА 1) фистулография 2) рентгенография 3) сцинтиграфия 4) УЗИ 5) МСКТ 5. ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА РАСПОЛОЖЕН 1) локтевой нерв 2) плечевой нерв 3) лучевой нерв 4) мыщелковый нерв 5) венечный нерв 131 6. ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА РАСПОЛОЖЕН 1) локтевой нерв 2) плечевой нерв 3) лучевой нерв 4) мыщелковый нерв 5) венечный нерв 7. ДЛИННАЯ ГОЛОВКА БИЦЕПСА ПЛЕЧА В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ПРИКРЕПЛЯЕТСЯ 1) к межбугорковой борозде 2) к большому бугорку плечевой кости 3) к малому бугорку плечевой кости 4) к надсуставному бугорку лопатки 5) к клювовидному отростку 8. КОРОТКАЯ ГОЛОВКА БИЦЕПСА ПЛЕЧА В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ПРИКРЕПЛЯЕТСЯ 1) к межбугорковой борозде 2) к большому бугорку плечевой кости 3) к малому бугорку плечевой кости 4) к надсуставному бугорку лопатки 5) к клювовидному отростку 9. ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ В ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ОБРАЗОВАНА 1) двумя мыщелками 2) двумя надмыщелками 3) блоком 4) надмыщелком 5) тремя надмыщелками 10. МЕДИАЛЬНЫЙ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ СВЯЗОЧНЫЙ КОМПЛЕКС СОСТОИТ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ КОМПОНЕНТОВ 1) передний пучок 2) задний пучок 3) верхний пучок 4) нижний пучок 5) поперечная связка 132 11. ЛАТЕРАЛЬНЫЙ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ СВЯЗОЧНЫЙ КОМПЛЕКС СОСТОИТ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ КОМПОНЕНТОВ 1) лучевая коллатеральная связка 2) кольцевая связка 3) латеральная локтевая коллатеральная связка 4) добавочная латеральная коллатеральная связка 5) поперечная связка 12. ДЛЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЕРЕЛОМА ТИПА 13 С3 НАИБОЛЕЕ ЦЕОЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА 1) медиального 2) латерального 3) ладонного 4) тыльного 5) трансолекранного 13. ПРИ СТАБИЛЬНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПЕРЕЛОМОВ ДОПК ГИПСОАВЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПОКАЗАНА НА ПЕРИОД 1) 1 месяц 2) 2 месяца 3) 3 месяца 4) 4 месяца 5) не показана 14. ПЕРИОД КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ДОПК ТИПА «С» СОСТАВЛЯЕТ 1) 2-3 недели 2) 4-6 недель 3) 8-10 недель 4) 12-14 недель 5) 16-20 недель 15. НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫМ ВИДОМ ОСТЕОСИНТЕЗА ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОНГРУЭНТНОСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ЯВЛЯЕТСЯ 1) накостный 2) внутрикостный 3) внеочаговый 4) артроскопический 5) трансолекранный 133 СПИСОК 1. ЛИТЕРАТУРЫ Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. - М.: Книга плюс, 2002. - С.49-67. 2. Асилова С.У., Еримбетов Д.А. Результаты лечения больных с посттравматической контрактурой локтевого сустава: Тез. докл. Перв. Междунар. конгр. «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - М.: РУДН, 2007. - С.167-168. 3. Асилова С.У. и др. Применение шарнирно-дистракционного аппарата при контрактуре локтевого сустава: Тез. докл. Одиннадацат. Российского нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб., 2006. - С.5. 4. Бабовников А.В. Алгоритм лечения осложненных переломов локтевого сустава // Здравоохранение и медицинские технологии. - 2007. - №4. С.18-19. 5. Бабовников А.В. Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой сустав // Дисс. … ученой степени доктора медицинских наук. 2009. – 317с. 6. Бабовников А.В. Костно-пластическое замещение дефектов при лечении последствий переломов локтевого сустава // Здравоохранение и медицинская техника. - 2006. - №7. - С.27. 7. Бабовников А.В., Гнетецкий С.Ф., Пряжников Д.А. Алгоритм лечение осложнений при переломах костей, образующих локтевой сустав // Хирург. – 2008. - №4. – С.56-60. 8. Бабовников А.В., Гнетецкий С.Ф., Пряжников Д.А. Оперативное лечение переломов костей, образующих локтевой сустав // Хирург. – 2008. №3. – С.73-75. 9. Бабовников А.В., Злобина Ю.С. Современные принципы профилактики, диагностики и лечения гетеротопического костеобразования в области 134 локтевого сустава: Тез. докл. Третьего Междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Москва, 2006. - С.352. 10. Бабовников А.В., Злобина Ю.С. Рентгенологические, клинические и биомеханические показатели отдаленных результатов лечения повреждений в области локтевого сустава: Тез. докл. Одиннадцатого Российского нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2006. - С.7-8. 11 Бабовников А.В., Зоря В.И. Стабильный функциональный остеосинтез переломов локтевого сустава с использованием современных технологий // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2007. №1. - С.20-24. 12 Бабовников А.В., Зоря В.И. Стабильный анатомичный остеосинтез переломов дистального сегмента плечевой кости: Тез. докл. городской науч. – практ. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2007. - Том 196. - С.15-18. 13 Бабовников А.В., Зоря В.И., Злобина Ю.С. Особенности реабилитации пациентов с переломами локтевого сустава // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - №4(50). - С.31-35. 14 Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Алгоритм послеоперационного лечения при переломах локтевого сустава: Тез. докл. науч. - практ. конф. с Междунар. уч. «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний суставов». - Украина, 2007. - С.12. 15 Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Программа реабилитации после оперативного лечения переломов локтевого сустава: Тез. докл. третьей научно-образ. конф. травматологов-ортопедов Федерального медикобиологического агентства. М.: Дубна, 2007. - С.11. 16 Бабовников А.В., Склянчук Е.Д. Использование современных технологий в лечении переломов типа В, С и ложных суставов дистального отдела плечевой кости: Тез. докл. Юбил. науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию образования ГКБ № 54. - Москва, 2005. - С.3940. 135 17 Блынский Г.А., Хомяков Н.В., Исайкин А.А. Опыт лечения внутри- и околосуставных переломов верхней конечности.// Всероссийская Конференция посвященная 50- летию AO/ASIF.2008. С. 22-23. 18 Богданов А.В., Жабин Г.И., Федюнина С.Ю., Амбросенков А.В. Особенности рентгенодиагностики и классификации повреждений головки мыщелка плечевой кости // Травматология и ортопедия России. - 2006. №2(40). - С.46. 19 Бойков В.П. с соавт., Применение закрытых малотравматичных методов в лечении переломов костей: Тез. докл. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. - Нижний Новгород, 2001. - С.15-16. 20 Ваганов Б.В., Королев С.Б. Возможности реконструктивно- восстановительных операций при деформирующем остеоартрозе и хондроматозе локтевого сустава: Тез. докл. науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Международного форума «Человек и травма». Часть 1. Травматология и ортопедия. - Нижний Новгород, 2001. - С.233-234. 21 Ганул В.Р. Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей. (Диагностика и лечение): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1978. 19с. 22 Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. - М.: БИНОМ, 1999. - 272с. 23 Городниченко А.И., Куликов К.В. Стабильный чрескостный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости аппаратом А.И. Городниченко: Тез. докл. науч. - практ. конф. с Ме- ждунар. участием «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. часть 1. - С.60-61. 24 Городниченко А.И. и др. Чрескостный остеосинтез переломов дис тального отдела плечевой кости // Травматол. и ортопед. России. - 2006. - №2(40). - С.84. 136 25 Городниченко А.И., Усков О.Н. Опыт лечения переломов дистального отдела плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза.// Всероссийская Конференция посвященная 50- летию AO/ASIF. 2008. С.36-37. 26 Горшунов Д.Е. Профилактика осложнений после функциональновосстановительных операций на локтевом суставе: Автореф. дис. … канд. медиц. наук. Н.Новгород, 2007. - 23с. 27 Жабин Г.И., Федюнина С.Ю., Шахизи Ф. Оперативное лечение оскольчатых переломов мыщелка плеча типа С. по классификации АО/ASIF // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. - 2003. -№3. - С.53-56. 28 Зоря В.И., Бабовников А.В. Повреждения локтевого сустава. Руководство. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010.- 464с. 29 Зоря В.И., Тольцинер Н.Ф., Бабовников А.В. и др. Повреждения локтевого сустава и их последствия: Учебное пособие по травматол. и ортопед. для самост. работы студентов леч. фак. медицинских ВУЗов. М.: МГМСУ, 2007. - 39с. 30 Казанцев А.Б. и др. Эндопротезирование локтевого сустава: Тез. докл. Первого Междунар. конгр. «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». – М.: РУДН, 2007. - С.184-185. 31 Каллаев Н.О., Афгани Ч.М. Оперативное лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела костей предплечья // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. - 2007. - №1. - С.76. 32 Каллаев Н.О. и др. Внутрисуставные переломы локтевого сустава – поиск решения хирургических проблем. Тез. докл. Третьего междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва, 2006. - С.22. 33 Клюквин И.Ю. Лечение больных с переломами костей локтевого сустава: Тез. докл. городской науч-практ. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2007. - С.3-7. 137 34 Корнилов Н.В. Грязнухин Э.Г. Травматология и ортопедия. Санкт- Петербург, 2005. Т2.-С.179-188 35 Королев С.Б. Некоторые итоги 500 функционально-восстановительных операций при последствиях повреждения локтевого сустава. Тез. докл. науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Международного форума «Человек и травма». Часть 1. Травматология и ортопедия. - Н.Новгород, 2001. - С.247-249. 36 Ларионова Т.А., Солдатов Ю.П. Двухфазная остеосцинтиграфия при последствиях повреждений локтевого сустава // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. - 2005. - №4. - С.53-55. 37 Мателенок Е.М, Михайлов С.Р. Способ напряженного остеосинтеза переломов дистального конца плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. Укр. - 2000. - №1. - С. 45-48. 38 Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. – М.: Лесар-арт, 2000. - 192с. 39 Миронов С.П., Оганесян О.В., Цыкунов М.Б., с соавт. Новый метод коррекции посттравматических контрактур локтевого сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - №2. - С.44-48. 40 Мюллер М.Е., Алльговер М.. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. – М.:Ad Marginem, 1996. 41 Назаренко Ю.А., Серов А.В., Мелешкин А.В. и др. Опыт хирургического лечения внутрисуставных чрезмыщелковых переломов плечевой кости.// Всероссийская конференция к 50-летию АО/ ASIF.2008.-С.118. 42 Немсадзе В.П., Тарасов Н.И., Бажанова Н.Н. Тез.докл. VIIIсъезд травматологов-ортопедов. Самара 2006г. Т-2. С-941. 43 Никитюк И.Е. Лечение детей с посттравматическими гетеротопическими оссификатами в области локтевого сустава: дисс. … канд. медиц. наук. Спб., 2000. – С.23. 44 Никитюк И.Е., Овсянкин Н.А. Основные принципы обследования гетеротопическими оссификатами в области локтевого сустава: дис. … канд. ме138 диц. наук. СПб., 2000. - 23стр.и лечения больных с посттравматическими гетеротопическими оссификатами в области локтевого сустава // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. - 2001. - №3. - С.8-12. 44 Никитюк И.Е., Овсянкин Н.А. Способ профилактики образования гетеротопических оссификатов при хирургическом лечении детей с последствиями травм локтевого сустава: Тез. докл. науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Международного форума «Человек и травма». Часть 1. Травматол. и ортопед. Н.Новгород, 2001. - С.332-333. 45 Носивец Д.С. Тактика оперативного лечения пациентов с полными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости.// Всероссийская Конференция посвященная 50- летию AO/ASIF. 2008. C.89-90. 45 Овсянкин Н.А. Никитюк И.Е. Основные принципы обследования и лечения больных с посттравматическими гетеротопическими оссификатами в области локтевого сустава // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. - 2001. - №3. - С.8. 46 Оганесян О.И. «Основы наружной чрескостной фиксации» Москва «Медицина» 2004. С-188 – 189. 47 Одиноченко Н.Г., Макаров М.Л., Брехов В.Е. Рзеультаты оперативного лечения переломов мыщелков плеча.// Всероссийская Конференция посвященная 50- летию AO/ASIF. 2008.C.91-92. 46 Пужицкий Л.Б., Никишов С.О., Ратин Д.А. и др. Возможность применения заднего трансолекранного доступа при многоосольчатых чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей. Травматология и ортопедия ХХI века. Самара 2006. Т2.С-965. 47 Пичхадзе И.М. с соавт. Лечение переломов и их последствий аппаратом Пичхадзе для монополярной и биполярной фиксации костных отломков // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. – 2006. - №1. – С.18-21. 139 48 Пужицкий Л.Б., Никишов С.О. и др. Возможность применения заднего трансалекранного доступа при многооскольчатых чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей.// Всероссийская Конференция посвященная 50- летию AO/ASIF. - 2008. - C.96-97. 49 Романенко К.К., Хмызов С.А. и др. Использование пластин с угловой стабильностью при повторных вмешательствах в лечении диафизарных и метадиафизарных деформаций различного генеза.// Всероссийская Конференция посвященная 50-летию AO/ASIF. 2008. - C.100-101. 50 Сергеев С.В., с соавт. Опыт оперативного лечения дистальных переломов плечевой кости: Тез. докл городской науч-практ. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2007. - С.18-23. 51 Склянчук Е.Д., Бабовников А.В., Гурьев В.В. Клиническое наблюдение малоинвазивного хирургического лечения переломо-вывиха в локтевом суставе: Тез. докл. Юбил. науч-практ. конф. посвящ. 50-летию образования ГКБ №54. - Москва, 2005. - С.40-41. 48 Скороглядов А.В. Бут-Гусаим А.Б., Морозов Д.С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости: Тез. докл гор. науч-практ. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2007. - С.12-14. 49 Ходжаев Р.Р. Стабильно-функциональный остеосинтез чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей.// Травматол. И ортопед. Самара 2006.Т2 – С.1003-1004. 52 Холодарев А.П., Ильюшенко Ю.К., Холодарев В.А. Чрескостный остеосинтез при последствиях травм локтевого сустава и длинных костей верхних конечностей у детей // Травматол. и ортопед. России. 2006. - №2(40) - С.294. 53 Чепурной Г.И., Фоменко М.В., Мурадьян В.Ю. Лечение переломов длинных трубчатых костей с использовагием стержневых аппаратов.// Всероссийская Конференция посвященная 50-летию AO/ASIF. 2008.C.113. 140 54 Ширшов В.К. Лечение больных с внутрисуставными переломами в области дистального отдела плечевой кости. Всероссийская Конференция посвященная 50-летию AO/ASIF. 2008.- С.117. 55 Шпаченко Н.Н. и др. Транспортная иммобилизация – фактор профилактики осложнений // Травматол. и ортопед. России. – 2006. №2(40). - С.321. 56 Altchek D.W. et al. Management of MCL Injuries of the Elbow in Throwers // Techniques in Shoulder and Elbow Surg. - 2000. - Vol. 1. - P.73-81. 57 Bain G.I., Mehta J.A. Anatomy of the elbow joint and surgical approaches. In: Baker CL Jr, Plancher KD, editors. Operative treatment of elbow injuries. New York: Springer; 2002. - P.24-25. 58 Driscoll S.W. The treatments of distal humerus fractures // Treatment of elbow lesions.2007. С62-69 59 Doornberg J.N. et al. Two and Three-Dimensional Computed Tomography for the Classification and Management of Distal Humeral Fractures. Evaluation of Reliability and Diagnostic Accuracy // JBJS. - 2006. - Vol. 88. P.1795-1801. 60 Dubberley J.H. et al. Outcome after Open Reduction and Internal Fixation of Capitellar and Trochlear Fractures // JBJS. - 2006. - Vol. - 88. - P.46-54. 61 Guitton T.J. et al. Elbow dislocation and articular fracture of the distal humerus. // Shoulder & Elbow – 2010. – Vol. 2.- P.111-117. 62 Yian E., Karunakar M. Treatment of distal humerus fractures. // Medicine Orthopedic Surgery – 2010.- Vol.43.- P. 72 – 76. 63 Helfet D.L., Kloen P. et al. ORIF of Delayed Unions and Nonunions of Distal Humeral Fractures. Surgical Technique // JBJS. - 2004. - Vol. 86. - P.18-29. 64 McKee M.D. et al. Functional Outcome Following Surgical Treatment of Intra-Articular Distal Humeral Fractures Through a Posterior Approach // JBJS. - 2000. - Vol. 82. - P.1701. 65 Ring D. Articular fractures of the distal part of the humerus // JBJS. - 2003. Vol. 85. - P.232-238. 141 66 Robertson R.C., Bogart F.B. Fracture of the Capitellum and Trochlea, Combined with Fracture of the External Humeral Condyle // JBJS. – 1933. - Vol. 15. - P.206-213. 67 Steven H.Stern. Key technicues in orthopaedic surgery. 2001.C.61-65 68 Windolf M. et al. Treatment of distal humeral fractures using conventional implants. Biomechanical evaluation of a new implant configuration. // BMC. Musculoskeletal Disorders. 2010. – Р.112-118 142 Ответы к тестовым заданиям: 1. – 1 2. – 2 3. – 1, 2, 3 4. – 2, 5 5. – 1 6. – 3 7. – 4 8. – 5 9. – 2, 3 10. – 1, 2, 5 11. – 1, 2, 3, 4 12. – 5 13. – 5 14. – 4 15. – 1 143
