Гончаров Кортизол пособие по гормональной
advertisement
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФГУ Эндокринологический научный центр СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ГОРМОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ Под редакцией И .И. Дедова Пособие для врачей и врачей-лаборантов Москва 2010 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Российская ассоциация эндокринологов ФГУ Эндокринологический научный центр «УТВЕРЖДАЮ» Главный эндокринолог Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Президент Российской ассоциации эндокринологов Академик РАН и РАМН И.И. Дедов СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ГОРМОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ Москва 2010 2 Рабочая группа: Дедов И.И. акад. РАН и РАМН, директор ФГУ ЭНЦ, главный эндокринолог Министерства здравоохранения и социального развития РФ Гончаров Н.П. д.м.н., проф., руководитель лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ФГУ ЭНЦ Марова Е.И. д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, отделение нейроэндокринологии и остеопатий Кация Г.В. д.м.н., главный научный сотрудник лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ФГУ ЭНЦ Колесникова Г.С. д.б.н., главный научный сотрудник лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ФГУ ЭНЦ Тодуа Т.Н. к.м.н., врач-лаборант лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ФГУ ЭНЦ 3 Оглавление Введение .........................................................................................................................................5 Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Общие сведения. .....................................................7 Кортизол (гидрокортизон). Общие сведения. .............................................................................8 Определение общего кортизола в сыворотке крови ..................................................................9 Определение свободного биологически активного кортизола. ..............................................11 Определение свободного кортизола в моче ..............................................................................16 Показания к определению кортизола и АКТГ. .........................................................................18 Изменение показаний концентрации кортизола в биологических жидкостях при патологии......................................................................................................................................19 Функциональные тесты для оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы .........................................................................................................................................20 Заключение...................................................................................................................................26 Литература ...................................................................................................................................27 Список сокращений .....................................................................................................................28 4 Введение Центральное место в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников занимают стероидные гормоны коркового слоя коры надпочечников, которые, обладая широким спектром биологического действия, обеспечивают основополагающие процессы жизнедеятельности. Они регулируют белковый, углеводный, жировой и водно-солевой обмены, оказывают непосредственное влияние на состояние иммунной системы и поддержание метаболического гомеостаза. Им, наряду с ЦНС, принадлежит важная роль в обеспечении резистентности организма к стрессорным воздействиям, сохранении его устойчивости и способности адаптироваться к постоянно меняющимся условиям внешней среды. Поэтому нарушения функции в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников на любом уровне приводит к серьезным эндокринным заболеваниям. Кортиколиберин (КРГ) является основным регулятором секреции АКТГ, обеспечивая быструю активацию синтеза АКТГ. В тех случаях, когда происходит длительная активация системы, включается второй нейропептид – вазопрессин. Стероиды коры надпочечников синтезируются под непосредственным влиянием АКТГ. Последний, посредством активации системы цАМФ, усиливает транскрипцию генов для стероидогенных ферментов, адренодоксин-редуктазы и адренодоксина. Однако, при синтезе альдостерона, АКТГ является лишь дополнительным фактором, а основным регулятором является ангиотензин II, который представляет собой ключевое звено ренинангиотензин-альдостероновой системы, осуществляющей водно-солевой обмен и регулирующей кровяное давление. Отличительной чертой коры надпочечников высших животных и человека является распределение по зонам ее морфологических и функциональных характеристик. В поверхностной (клубочковой) зоне синтезируется основной минералокортикоид – альдостерон, в средней (пучковой) – главный глюкортикоид кортизол, а в клетках внутреннего слоя (сетчатой зоне) происходит синтез андрогенов – дегидроэпиандростерона и андростендиона. Распределение процессов биосинтеза стероидов по зонам коры надпочечников детерминировано различиями в локализации специфических ферментных систем, обеспечивающих сложный процесс стероидогенеза. Ферментные системы, участвующие в биосинтезе стероидных гормонов, представлены во всех трех зонах коры надпочечников. Исключение составляют два фермента: 18-гидроксилаза, обеспечивающая синтез альдостерона, присутствует только в клубочковой зоне, а 17-гидроксилаза/17,205 десмолаза является основным ферментом пучковой зоны. В целом ряде патологических ситуаций активность ферментных систем стероидогенеза нарушается, что приводит к нарушению соотношения секретируемых стероидов и развитию патологических состояний с различными клиническими проявлениями. Секреция АКТГ и кортикостероидов подчиняется четкой суточной динамике. Суточные изменения концентрации кортизола в крови представляют собой кривую с резкими подъемами и падениями. Такой «зубчатый» характер кривой обусловлен импульсной секрецией гомона в течение суток. Максимальные по амплитуде импульсы секреции имеют место утром, а минимальные – вечером и ночью. Таким образом, наивысший уровень секреции кортизола в крови регистрируется утром, затем наблюдается постепенное снижение до минимального уровня в вечернее и ночное время. Нормальный суточный ритм гормонов свидетельствует о целостности функционирования всех звеньев системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, тогда как любые его нарушения отражают те или иные поломки в системе регуляции. Суточный ритм обеспечивается рядом факторов: внутренний водитель ритма надпочечников, который определятся их иннервацией; внутренний водитель ритма гипоталамуса, где происходит синтез и секреция кортиколиберина, контролирующего ритмическую продукцию АКТГ в гипофизе; пищевой цикл; смена дня и ночи, фазы сна Суточные ритмы АКТГ и кортизола могут изменяться не только в результате гормональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, но и под влиянием как психоэмоциональных, так и разнообразных внешних физических факторов. В связи с существованием четкого суточного ритма содержания гормонов в крови, в ряде патологических ситуаций однократному определению концентрации гормона следует предпочесть определение его суточного профиля. Современные возможности гормонального анализа позволяют определять все основные надпочечниковые стероиды, включая 18-гидроксикортикостерон, кортикостерон, 11-дезоксикортикостерон, 18-гидрокси-11-дезоксикортикостерон, альдостерон, прегненолон, прогестерон, 17-гидроксипрегненолон, 17гидроксипрогестерон, 11-дезоксикортизол, кортизол, а также дегидроэпиандростерон, его сульфатную форму и андростендион. Ряд стероидов можно определить без предварительного их хроматографического выделения, но в оптимальном варианте этот этап необходим до проведения реакции иммуноанализа. Необходимость определения вышеназванного спектра стероидов требуется для выяснения характера ферментативного нарушения стероидогенеза, например, при врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), хотя в рутинной диагностике основным маркером является уровень 176 гидроксипрогестерона, позволяющий выявить наиболее распространенную форму этого заболевания, обусловленную дефицитом 21-гидроксилазы. Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Общие сведения. АКТГ образуется в результате протеолитического расщепления проопиомеланокортина (ПОМК), состоящего из 241 аминокислотного остатка. ПОМК служит источником для образования еще нескольких соединений: - и меланоцитстимулирующие гормоны (-МСГ и -МСГ), β-эндорфины, - и -липотропные гормоны. АКТГ состоит из 39 аминокислотных остатков, продуцируется кортикотрофами передней доли гипофиза. Он стимулирует синтез и секрецию глюкокортикоидов (прежде всего, кортизола) корой надпочечников. Его трансформация происходит преимущественно в печени и в небольшом количестве - в почках. Биологическая активность АКТГ связана с амино-концевым фрагментом молекулы. Именно поэтому синтетические аналоги АКТГ1-24, АКТГ1-23 и АКТГ1-20 в молярной концентрации имеют такую же биологическую активность, как и целая молекула нативного АКТГ1-39. В крови общей циркуляции он не связывается с другими белками, поэтому период его полужизни не превышает 10 минут. Его трансформация происходит преимущественно в печени и в почках (в небольшом количестве). Биологическая активность АКТГ исчезает быстрее, чем его иммунная активность. Импульсные периоды секреции кортизола клетками коры надпочечников возникают под влиянием АКТГ, секреция которого гипофизом также изменяется в течение суток (максимальное содержание утром и минимальное вечером). Количество секреторных импульсов секреции АКТГ в большинстве случаев совпадает с таковым для кортизола, причем подъем концентрации АКТГ в крови опережает начало повышения содержания кортизола приблизительно на 10 мин. Таким образом, время сбора образцов крови имеет принципиальное значение, оптимальный вариант 08.00 – 10.00 ч. В настоящее время повысилась надежность методов иммунноанализа АКТГ в плазме крови. Базальный его уровень колеблется в широком диапазоне – от 20 до 80 пг/мл. Выбор оптимального коммерческого набора – очень важный момент в работе лаборатории. Большие колебания концентрации АКТГ диктуют необходимость параллельного определения и кортизола. 7 Сравнительная характеристика методов определения АКТГ. Характеристика метода Чувствительность Специфичность Исследуемый материал Объем плазмы для анализа Подготовка анализа Подготовка пациента Нормальные величины Диагностическое значение Название метода, результаты измерения • Иммунорадиометрический анализ (Immunotech, Франция) •• Электрохемилюминисцентный анализатор Elecsys (Hoffmann-La Rоche, Швейцария) • 1,2 пг/мл •• 1,0 пг/мл • 0,1% перекреста с α-МСГ •• 1,65 перекреста с ПОМК Плазма с ЭДТА (0,2 мл 5% раствора на 5 мл крови) Выраженный суточный ритм 0,5 мл Немедленно центрифугировать с охлаждением, использовать пластиковые или силиконированные стеклянные пробирки Не требуется • 7-55 пг/мл (утро) •• 10-60 пг/мл (утро); 0-30 пг/мл (вечер) ↑ Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), врожденная дисфункция коры надпочечников, АКТГ-эктопический синдром, синдром Нельсона, посттравматические и постоперационные состояния ↓ Вторичная надпочечниковая недостаточность, рак или аденома коры надпочечников, гипопитуитаризм, прием глюкокортикоидов Кортизол (гидрокортизон). Общие сведения. Кортизол представляет собой С-21 стероид с активными функциональными гидроксигруппами в 11, 17 и 21 положениях. В настоящее время определение кортизола в образцах плазмы или сыворотки крови, полученных в утренние и вечерние часы, является первичным подходом для оценки состояния глюкокортикоидной функции надпочечников в рутинной диагностике. У здоровых людей перепад между концентрацией кортизола в утренние и дневные часы достигает 50%, а между утренним и вечерними 350% . Кора надпочечников секретирует кортизол в свободной форме. Попадая в кровоток, кортизол связывается с белками плазмы крови. Более 90% кортизола связывается со специфическим транспортным белком – транскортином (КСГ) и в небольшом количестве – с альбумином. В связанном состоянии кортизол теряет биологическую активность, и лишь свободный кортизол обеспечивает его активирующий эффект а на ткани-мишени взаимодействую со специфическим рецепторным аппаратом. 8 Определение общего кортизола в сыворотке крови Концентрация кортизола в крови определяется как уровнем активности системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, так и его метаболическим клиренсом. Содержание свободной биологически активной фракции кортизола не превышает 3%. Изменение связывающей способности транскортина под влиянием как экзогенных, так и внутренних факторов, может существенно влиять на концентрацию общего кортизола в крови, изменяя его метаболический клиренс. Поэтому во многих случаях определение количественных параметров общего кортизола не отражают клиническую картину заболевания. По общепринятым представлениям, транспортные белки служат резервуаром для гормонов и тем самым увеличивают продолжительность их жизни. Благодаря этому механизму регулируется как скорость их метаболизма, так и доступность к рецепторам тканей мишеней. Свободный кортизол ответственен также за механизм регуляции секреции глюкокортикоидов по принципу отрицательной обратной связи. Важно отметить, что в физиологических условиях уровень свободного кортизола коррелирует с уровнем общего кортизола. Однако при повышении уровня общего кортизола свыше 680 нмоль/л связывающая емкость транскортина достигает своего предела и тем самым нарушается взаимное соответствие показателей общего и свободного кортизола. Увеличение концентрации последнего в несколько раз превышает интенсивность прироста общего кортизола в крови. Существует несколько “прямых” методов, позволяющих оценить количество кор разведения стабильного изотопа (масс-спектрография). В разных работах сообщается об уровне продукции кортизола у здоровых людей от 8,0 до 25,0 мг/день (5,7-6,8 мг/м2/день). При синдроме и болезни Кушинга она возрастает до 30,99,3 мг/день, а при надпочечниковой недостаточности его продукция резко падает. Общий кортизол. Сравнительная характеристика методов. Характеристика метода Чувствительность метода Название метода, результаты измерения • Автоматический люминесцентный анализатор Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnostics, Великобритания) •• Электрохемилюминесцентный анализатор Elecsys (HoffmannLa Roche, Швейцария) ••• Радиоиммунологический метод (ВОЗ, ЭНЦ) •••• Автоматизированная система Autodelfia (Финляндия) ••••• Иммуноферментный метод (IBL, Германия) • 3 нмоль/л •• 0,5 нмоль/л 9 Исследуемый материал Специфичность Подготовка пациента Нормальные величины Диагностическое значение ••• <20,0 нмоль/л •••• 15,0 нмоль/л ••••• 0,4 нмоль/л Сыворотка или плазма 09.00–11.00 ч (выраженный суточный ритм и реакция на стресс) • Перекрест с 11-дезоксикортизолом – 1,3%. кортикостероном 10,2%, кортизоном – 1,3%, преднизолоном – 31,6% •• Перекрест с кортикостероном - 5,8%, 11-дезоксикортизолом - 41%, 21-дезоксикортизолом - 45% •••• Перекрест с преднизолоном 62,7%, с кортизоном 34,7%, кортикостероном – 27,7% ••••• Перекрест с преднизолоном 57,0%, с кортизоном и кортикостероном – 2.5% Не требуется • Утро 123-626 нмоль/л, вечер 46-389 нмоль/л •• Утро 171-536 нмоль/л, вечер 64-327 нмоль/л ••• Утро 160-660 нмоль/л •••• Утро 201-681 нмоль/л ••••• Утро 138-689 нмоль/л, вечер 55-331 нмоль/л Болезнь Иценко–Кушинга, аденома и рак надпочечников, синдром эктопической продукции АКТГ Болезнь Аддисона, вторичная надпочечниковая недостаточность, ятрогенная надпочечниковая недостаточность, ВДКН Как видно из представленной таблицы, все используемые методы обеспечивают достаточно приемлемый диапазон колебаний его нормативного уровня, что важно для интерпретации результатов, полученных в разных лабораториях. При оценке клинической значимости количественных параметров уровней кортизола необходимо всегда помнить, что он является стрессорным гормоном и повышение его уровня является следствием активации системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Такие состояния как острое заболевание, травма, хирургическое вмешательство, депрессия, особенно большая, алкоголизм, страх, голодание, анорексия невроза, хроническая почечная недостаточность сопровождаются повышением уровня кортизола. Определение общего кортизола без учета связывающей емкости транскортина может приводить в некоторых случаях к диагностическим ошибкам. Так, например, это может иметь место при беременности, при использовании гормональных контрацептивов, содержащих эстрогены. В этом случае существенное увеличение уровня циркулирующего кортизола обусловлено не активацией его синтеза и секреции, а связано с повышением емкости транскортина. Тем самым увеличивается период полужизни кортизола и уменьшается скорость его инактивации и выведения из организма. Необходимо иметь в 10 виду, что нормализация уровня кортизола после родов или прекращения приема контрацептивов может занимать несколько недель. Увеличение концентрации транскортина может быть также при гиперфункции щитовидной железы, диабете, при ряде заболеваний кроветворной системы. Cнижение концентрации этого транспортного белка наблюдается при гипотиреозе, заболеваниях печени, нефротическом синдроме, множественной миеломе, ожирении. Нельзя забывать, что любое изменение концентрации транскортина ведет и к изменению уровня общего кортизола в крови. Следует иметь в виду, что прием L-дофа или пирогенных препаратов может стимулировать выброс АКТГ, тогда как прием амфитамина стимулирует выброс кортизола. Повышение уровня кортизола можно наблюдать при стрессорных ситуациях, после наркоза, при беременности, ожирении, гипертиреозе, тогда как гипотиреоз, цирроз печени, гепатит приводят к снижению концентрации кортизола в крови, моче и слюне. Определение свободного биологически активного кортизола. Определение свободного кортизола в крови возможно только трудоемким методом равновесного диализа, который нельзя использовать в диагностической практике. Альтернативной биологической жидкостью является слюна. Более 50 лет тому назад было показано, что клеточная мембрана (барьер) слюнных желез, не пропускает в слюнные протоки биологические молекулы с МВ > 400Да. Молекулярный вес всех стероидов < 400 Да и в результате только свободные формы стероидов проникают в слюнной проток.(кортизол, тестостерон, эстрадиол и др.), а гормоны, связанные с альбумином или глобулинами, транспортными белками стероидов, не проникают. Концентрация свободных биологически активных молекул стероидных гормонов в слюне очень низкая и не превышает 3-5% от общей концентрации стероидов, циркулирующих в крови. В настоящее время в ЭНЦ разработан ультрачувствительный метод определения свободного кортизола в слюне, основанный на технологии иммуноанализа с использованием принципа усиленной люминисценции. Этот неинвазивный метод рутинно используется в странах Европы и США в комбинации с измерением общего кортизола в крови и свободной формы гормона в моче. Определение свободного кортизола в слюне является наиболее оптимальным, позволяя у каждого пациента собрать материал в любых заданных временных интервалах, не подвергая пациента стрессу. 11 Как и содержание общего кортизола в крови, концентрация свободного кортизола в слюне подчиняется суточному ритму. В дневные часы этот показатель снижается на 54%, а в вечерние часы на 89% (рис. 1 ). Необходимо помнить, что градиент концентрации кортизола в крови и слюне составляет более 10 раз, и поэтому контаминация слюны кровью (микротрещины или язвочки десен и ротовой полости) может искажать результаты определения свободного кортизола в слюне. Такие пробы должны быть исключены из анализа. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СВОБОДНОГО КОРТИЗОЛА В СЛЮНЕ. Принцип метода Конкурентный иммунохемилюминесцентный анализ Формат Плашка 12 стрипов по 8 лунок каждый Образцы 20 мкл слюны или сыворотка, разведенная не менее чем 1:50 Стандарты 7 стандартов, готовых к использованию: 0. 0.3. 0.6. 2.0. 6.0. 15.0 и 40 нг/мл Инкубации 3 часа при температуре 18 - 22 °С. на шейкере; Субстрат Люминол Ожидаемые значения Время после пробуждения Чувствительность Точность Специфичность Кортикостерон Кортизон Преднизон 0 -1.5 часа 1.5 – 3 часа 3-6 часов 6-9 часов 9-12 часов 0.15 нг/мл 1.84 – 14.5 нг/мл 1.30 – 10. 2 нг/мл 0.76 -5.68 нг/мл 0.65 – 4.68 нг/мл 0.33-3.33 нг/мл Внутри одной серии: 2.9 —7.7 % В диапазоне 0.96— 8.7 нг/мл Между сериями: 6.2 — 11.5 % В диапазоне 0.75 — 6.82 нг/мл Перекрестная реактивность (по методу Абрахама) 2.5% 2.0% 1.0% 12 При измерении свободных форм стероидов в слюне необходимо было ответить на вопрос - зависит ли их концентрация от скорости выделения слюны в протоки. Для этого были проведены специальные исследования со стимуляцией слюноотделения и сбором образцов слюны по 50 мкл каждые 30 сек. Последующие измерения концентрации кортизола показали отсутствие разницы в его содержании до и после активации слюноотделения. И тем самым, была доказана независимость его уровня в общей слюне от скорости ее выделения, что имеет принципиальное значение при интерпретации результатов. По уровню кортизола в слюне с частым ее забором можно проследить за физиологическими колебаниями активности гипоталамо-гипофизарной-адреналовой системы на протяжении дня, месяца, года и т. д., тогда как по уровню кортизола в крови это сделать намного сложнее. На рис 1 приведена иллюстрация суточной динамики свободного кортизола в слюне у молодых мужчин и женщин в возрасте до 40 лет. 55 Нмоль/л 45 35 25 15 5 -5 8:30 9:00 9:30 15:30 16:00 16:30 22:00 22:30 23:00 часы Рис. 1 Динамика св. кортизола в слюне у здоровых мужчин и женщин на протяжении дня. Примечание: • - индивидуальные показатели; Медиана - сплошная линия; 10,90 процентили - пунктирные линии Исследование слюнной жидкости для определения кортизола существенно снижает затраты, т.к. в большинстве случаев не требует госпитализации больного. Однократный визит к врачу с получением четкой письменной инструкции о правилах и временном интервале сбора слюны дома, позволяет избежать стрессорных ситуаций, связанных с посещением госпиталя, взятием крови из вены и т. д., кроме этого снижаются транспортные расходы, а так же расходы на преаналитическом этапе, которые зачастую 13 превышают стоимость самого гормонального теста. Стоимость теста кортизола в слюне не превышает его определения в крови. Определение свободного кортизола в слюне является методом выбора при первичном обследовании пациентов с подозрением на БИК. Наиболее информативны вечерние показатели содержания св. кортизола в слюне, которые более чем ы 3 раза превышают показатели здоровых людей. ( Рис. 2). В мировой практике определение св. кортизола в слюне в утреннее и вечернее время рассматривается как “золотой” стандарт в оценке глюкокортикоидной функции надпочечников. 80 08:30-09:30 ч. 70 60 Р=0.000* 50 40 30 20 10 0 Нмоль\л -10 1 45 35 2 22:.00 -23:00 ч. ч.ч. ч. Р=0.000* 25 15 5 -5 1 Контроль 2 БИК Рис. 2 Средние показатели ( Ме,10-,90-ый процентиль) уровня свободного кортизола в слюне в утренние и вечерние часы у пациентов с БИК до лечения и у здоровых людей. Определение кортизола в слюне радикально облегчает проведение функциональных тестов с АКТГ, дексаметазоном, инсулином и исключает влияние 14 стресса на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему, обусловленного многократным забором крови. И, самое главное, содержание кортизола в слюне отражает концентрацию свободной, физиологически активной фракции гормона, циркулирующего в крови, тогда как его определение в сыворотке крови отражает уровень общего кортизола, т. е. связанного с транскортином и альбумином. Изменение его концентрации не всегда является следствием изменения функции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Во многих случаях изменение концентрации общего кортизола в крови обусловлено нарушением связывающей способности транскортина, на продукцию которого в печени оказывает влияние ряд фармакологических препаратов, включая аспирин, а также изменение гормонального гомеостаза. Кортизолсвязывающий глобулин (транскортин) и альбумин исследуемой плазмы могут конкурировать с антисывороткой к кортизолу в иммунологической реакции и, тем самым, создавать “неспецифический эффект” с искажением полученных результатов. Эти проблемы требуют затратных технологических решений, чтобы уменьшить обозначенные помехи. Слюнная жидкость не содержит в значимых количеств белка и тем самым является оптимальным биологическим материалом, позволяющим избежать указанную проблему. Кроме этого, определение кортизола в слюне, равно как и других стероидов, позволяет избежать проблему матрикса в иммуноанализе и готовить калибрующую кривую стандарта не в безстероидной плазме (при их определении в плазме), а в буферном растворе. Это принципиально уменьшает стоимость технологии и повышает точность и надежность работы метода. Кроме того, в случае гемолиза крови регистрируются искажения результатов, что создает дополнительные диагностические трудности, особенно проблемные для современных прямых автоматизированных систем определения стероидных гормонов. Мониторинг терапии надпочечниковой недостаточности производными гидрокортизона. Наибольший интерес представляет возможность использования свободного кортизола в слюне для мониторинга терапии глюкокортикоидными препаратами, поскольку неинвазивоность получения образцов слюны дает возможность проводить частый сбор образцов в различных временных режимах и тем самым проследить индивидуальную факрмакокинетику вводимого препарата. Уровень свободного кортизола в слюне является чувствительным маркером подавления секреции эндогенного кортизола при терапии метипредом и может быть использован для индивидуального мониторинга терапии синтетическими глюкокортикоидами (СГК). Необходимо отметить, что во всех случаях, при оценке адекватности заместительной терапии могут возникать определенные трудности в интерпретации 15 результатов, особенно по уровню общего кортизола в крови и в меньшей степени уровню свободного кортизола в слюне и в моче. Эти трудности связаны с рядом факторов: наличие перекрестных реакций в процессе иммуноанализа кортизола с близкими по структуре СГК. При этом в зависимости от химического строения препарата и его фармакокинетики изменяется интенсивность и динамика его интерферирующего эффекта. обоснованность выбора времени забора образцов крови и слюны после приема препарата. Для этого необходимо учитывать способ введения препарата, время его полураспада, степень связывания с транскортином и альбумином плазмы, состоянием ЖКТ, печени, почек. Перечисленные факторы определяют продолжительность и оптимальный временной режим терапии глюкокортикоидными препаратами. Все это обуславливает необходимость индивидуального мониторинга за динамикой свободного кортизола в период отработки доз вводимого препарата и последующего мониторинга адекватности используемого режима лечения. Определение свободного кортизола в моче Более 20 лет тому назад в диагностической практике ЭНЦ начали использовать метод определения свободного кортизола, экскретируемого с мочой. Несмотря на то, что только 1% кортизола в свободной форме выделяется с мочой, он обозначен как наиболее информативный тест в оценке глюкокортикоидной функции и является наиболее информативным маркером для диагностики гипер- и гипокортицизма. Определению свободного кортизола в моче предшествует этап экстракции мочи этиловым эфиром или метиленхлоридом, а затем определяется любым из методов – РИА или ИФА, либо методом жидкостной хроматографии. Определение стероида в порциях мочи, собранной через каждые 4 ч, позволяет выявить наличие суточного ритма. У пациентов с адреналовой недостаточностью экскреция свободного кортизола резко снижена как в утренние, так и в вечерние часы. Достаточно информативно и определение кортизола в моче, полученной за короткий период времени, при расчете его концентрации на объем мочи. Это дает возможность использовать данный метод в амбулаторных условиях, как и метод определения свободного кортизола в слюне. Для оценки правильности сбора мочи и соблюдения адекватной диеты желательно параллельно определять экскрецию креатинина. Содержание креатинина в суточной моче достаточно стабильно для каждого пациента (варьирует не более чем на 10%) и составляет 16 до 2 г в сутки. Поэтому в некоторых случаях более правильно определять отношение концентрации свободного кортизола на 1г креатинина в суточной моче Определение свободного кортизола в суточной моче позволяет провести более точную дифференциацию между здоровыми лицами и пациентами с синдромом Кушинга. Кортизол, выделяемый в мочу в неизмененном виде, относится к фракции свободного кортизола. Между свободным кортизолом в моче и несвязанным, а потому биологическиактивным кортизолом, содержащимся в крови, как правило, существует прямая пропорциональная зависимость. У здоровых людей суточная экскреция свободного кортизола колеблется от 120 до 400 нмоль/24 ч при определении радиоиммунологическим методом, от 60 до 413нмоль//24 ч при использовании анализатора Витрос. Свободный кортизол в моче. Сравнительная характеристика методов. Характеристика метода Название метода, результаты измерения • Автоматический люминесцентный анализатор Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnostics, Великобритания) •• РИА (ЭНЦ ) Чувствительность • 3,0 нмоль/л •• <10,0 нмоль/л Исследуемый материал Моча (с известным суточным объемом, тщательно перемешанная) Объем мочи для анализа 1 мл Подготовка анализа Предварительная экстракция образцов мочи диэтиловым эфиром Подготовка пациента Не требуется Нормальные величины • 60–413 нмоль/сут •• 120–400 нмоль/л Диагностическое значение Болезнь Иценко–Кушинга, аденома и рак надпочечников, синдром эктопической продукции АКТГ Болезнь Аддисона, вторичная надпочечниковая недостаточность, ятрогенная надпочечниковая недостаточность, ВДКН Повышенное потребление жидкости с увеличением суточного объема мочи часто приводит к завышению уровня свободного кортизола в суточной моче. Нормативные показатели концентрации кортизола и АКТГ у здоровых людей и больных с гиперкортицизмом (разброс, 10-90 перцентили) по данным лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ЭНЦ Показатель, Ед. измерения Болезнь ИценкоСиндром Здоровые время Кушинга Кушинга доноры определения Кортизол (кровь) нмоль/л 406,2-1364,5 454,1-1563,9 283,6-604,6 - 8.00 Кортизол (кровь) нмоль/л 441,4-1408,2 369,8-1368,6 25,3-140,1 17 – 23.00 Кортизол нмоль/л 26,3-54,5 8,1-24,7 (слюна) – 8.00 Кортизол нмоль/л 15,3-29,8 0,6-3,3 (слюна)– 23.00 Св. кортизол нмоль/сут 570,6-1768,5 98,1-267,7 (сут. моча) Св. кортизол/1г мкг/г 236,2-928,2 29,7-121,3 креатинина АКТГ – 8.00 пг/мл 29,7-205,1 2,0-21,2 22,7-72,1 АКТГ-23.00 пг/мл 20,3-168,2 1,0-21,5 3,0-45,2 Примечание: определение кортизола в сыворотке и моче проводили с помощью автоматизированной системы Vitros ECi (Ortho-Clinical Diagnostics, Великобритания), определение кортизола в слюне – люминисцентный метод коммерческими наборами фирмы IBL (Германия), определение АКТГ – радиоиммунный метод фирмы CIS-bio International (Франция); «-« - нет данных Показания к определению кортизола и АКТГ. Измерение уровня АКТГ в плазме крови, совместно с измерением кортизола, используется для выявлений возможных нарушений функциональной активности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Гиперкортицизм 1. АКТГ-зависимый синдром Иценко-Кушинга (до 90% всех случаев гиперкортицизма) - болезнь Иценко-Кушинга, вызываемая опухолью гипофиза или гиперплазией кортикотрофов аденогипофиза - АКТГ-эктопический синдром, вызываемый опухолями эндокринной и неэндокринной систем, секретирующими КРГ и/или АКТГ (клетки карциномы, локализованных в легких, средостении, тимусе, бронхах и т.п.). 2. АКТГ-независимый синдром Кушинга (встречается в 15-20% всех случаев) - опухоль коры надпочечника (доброкачественная = кортикостерома или злокачественная = кортикобластома) - микроузелковая дисплазия коры надпочечников - макроузелковая гиперплазия коры надпочечников 3. Функциональный гиперкортицизм может наблюдаться при ожирении, гипоталамическом синдроме, сахарном диабете, алкоголизме, заболеваниях печени, беременности, депрессии 18 4. Экзогенный гиперкортицизм, связанный с длительным применением синтетических кортикостероидов при различных заболеваниях (например, бронхиальная астма,ревматоидный артрит и другие коллагенозы). Гипокортицизм 1. Гипопитуитаризм с изолированным дефицитом АКТГ или пангипопитуитаризм 2. Хроническая (первичная) недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) Изменение показаний концентрации кортизола в биологических жидкостях при патологии. В большинстве случаев болезнь Иценко-Кушинга биохимически характеризуется повышением концентрации АКТГ и кортизола в крови, особенно во вторую половину дня и ночью. Секретируемое за сутки количество АКТГ в 19 раз, а кортизола – в 7 раз выше, чем в норме. Возрастание продукции кортизола происходит благодаря комбинированному влиянию нескольких факторов: увеличение числа импульсов с высокой секреторной активностью, и повышением количества секретируемого в эти периоды секреции, увеличение базальной, внеимпульсной секреции кортизола. В результате у большинства больных БИК или отсутствует суточный ритм АКТГ и кортизола в крови, или значительно сглажен (перепад между утренним и вечерним уровнем составляет лишь 35-40%) У пациентов с диагнозом болезни Иценко-Кушинга содержание свободного кортизола в слюне до лечения в утренние, дневные и вечерние часы значимо превышало аналогичные показатели у здоровых людей. ( Рис 2) Результаты динамики свободной фракции гормона в слюне также демонстрируют нарушения суточного ритма свободного кортизола у пациентов с БИК до лечения. Содержание свободного кортизола в слюне в вечернее время снижается в среднем на 50% , в отличие от характерного для здоровых людей падения концентрации на 80-90% . В диагностике БИК чувствительность метода определения свободного кортизола в слюне в 22:00-23:00 ч по нашим данным и данным зарубежных авторов составляет 100%. Именно поэтому данный тест является наиболее информационным в постановке диагноза. При ожирении суточный ритм АКТГ и кортизола в крови сохраняется, а экскреция свободного кортизола с мочой не увеличивается, что важно для проведения дифференциальной диагностики при подозрении на синдром Кушинга. При первичной надпочечниковой недостаточности, в зависимости от степени её выраженности, уровень АКТГ обычно превышает 200 пг/мл, но может достигать 1000 19 пг/мл и выше, уровень кортизола при этом значительно снижен. При синдроме Кушинга, обусловленным опухолью, которая секретирует избыточные количества кортизола, и при микро- или макроузелковой гиперплазии надпочечников, концентрация АКТГ достаточно низка и может составлять менее 20 пг/мл в утренние часы. При гиперсекреции АКТГ аденогипофизом (болезнь Иценко-Кушинга) его плазменный уровень повышается и может колебаться от 50 до 200 пг/мл, уровень кортизола также значительно повышен. При эктопической продукции АКТГ концентрация гормона в крови повышается более значительно и колеблется от 200 до более 1000 пг/мл, уровень кортизола также значительно повышен. Часто бывает трудно провести дифференциальную диагностику между формами гиперпродукции АКТГ, так как его содержание в диапазоне 100-200 пг/мл характерно и для опухоли гипофиза, и для АКТГ-эктопического синдрома. При гипопитуитаризме наблюдается значительное снижение как уровня АКТГ, так и концентрация кортизола. Гипоталамические нарушения и дефицит секреции АКТГ, как правило, являются следствием нарушения регуляции в структурах ЦНС. Изолированный дефицит АКТГ может быть следствием аутоиммунного процесса в самом гипофизе. Функциональные тесты для оценки состояния гипоталамогипофизарно-адреналовой системы Больные с надгипоталамическим уровнем нарушения обычно не отвечают выбросом АКТГ ни на гипогликемию, ни на введение КРГ. Нарушения на гипоталамическом уровне сопровождаются низким базальным уровнем АКТГ, а секреция АКТГ на введение КРГ может быть и повышенной, и пролонгированной. В отличие от первичной надпочечниковой недостаточности, больные с гипопитуитаризмом могут не иметь выраженных клинических проявлений, несмотря на низкий уровень кортизола. Одновременное определение АКТГ и кортизола очень важно в диагностике нарушений гипофизарно-адреналовой функции. Низкий или даже нормальный уровень АКТГ при наличии низкого уровня кортизола с большой вероятностью говорит о низкой продукции и секреции АКТГ гипофизом. В случае наличия высокого уровня АКТГ наиболее вероятно первичное нарушение надпочечников. Для подтверждения АКТГ-зависимой гипофункции надпочечников проводится тест с синактеном (АКТГ1-24). У пациентов с длительной гипофизарной недостаточностью развивается атрофия коры надпочечников и в этом случае введение экзогенного АКТГ зачастую не приводит к выбросу кортизола. В том случае, если уровень кортизола нормальный, а ответ железы на введение АКТГ адекватный, то дальнейшая оценка состояния гипоталамо - гипофизарной системы 20 включает: 1) тест с КРГ, лучше использовать овечий нейропептид, так как он имеет лучшую фармакодинамику; 2) тест с инсулином (реакция системы на гипогликемический стресс). Наиболее специфичным и надежным является тест с КРГ, который может обеспечить быстрый выброс АКТГ и последующее повышение кортизола. При этом кортизол рассматривается как более надежный маркер. У АКТГ слишком короткий период полужизни, поэтому можно пропустить подъем его уровня в крови. В случае проведения теста с инсулином, гипогликемия должна быть выраженной с падением концентрации глюкозы не менее чем на 50%. Доза инсулина должна быть строго индивидуальной. Тест противопоказан пожилым или больным с сердечнососудистой патологией. В случае получения больными глюкокортикоидной терапии, для проведения выше обозначенных тестов, глюкокортикоиды должны быть отменены, если это возможно, не менее чем за один месяц. Короткий период приема глюкокортикоидов, например, перед операцией, не является ограничением для того или иного теста. Прием стероида прекращается за 24-48 ч. В дифференциальной диагностике гиперкортицизма, обусловленного различными формами нарушений гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, решающее значение имеют топическая верификация и функциональные пробы. Пробы с дексаметазоном, АКТГ и метопироном не приводят к изменению содержания кортизола в крови и свободного кортизола в суточной моче при синдроме Кушинга, так как продукция гормонов опухолью, которая возникает в результате активации эктопических рецепторов и не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. При болезни ИценкоКушинга наблюдается ответ коры надпочечников на вводимые стимулы или ингибиторы, поскольку функциональная связь гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, как правило, сохраняется. Тест с АКТГ. Наиболее широко в мировой практике используется так называемый быстрый тест с применением АКТГ1-24 (Синактен). Этот тест очень важен для диагностики как первичной, так и вторичной надпочечниковой недостаточности. Обычная доза Синактена короткого действия - 250 мкг внутривенно. Однако нами и другими зарубежными авторами было показано, что и более низкие дозы Синактена ( 5 -10 мкг) вызывают аналогичный прирост концентрации кортизола в крови. Взятие крови проводится до введения и через 15, 30 и 60 мин после введения Синактена. В базальной порции крови определяют наряду с кортизолом и АКТГ. Считается, что ответ железы нормальный в том случае, если максимальный выброс 21 кортизола через 30 мин достигает 550 нмоль/л и выше. В этом случае можно исключить первичную надпочечниковую недостаточность. При болезни Иценко-Кушинга, когда наблюдается повышение активности коры надпочечников, на фоне чрезвычайно высокого исходного уровня кортизола повышения выброса кортизола на введение АКТГ может не регистрироваться. При опухолевом процессе (аденома коры надпочечников) изменение уровея кортизола в крови на введение АКТГ, как правило, отсутствует. Использование пролонгированного АКТГ в качестве функционального теста не желательно. Принято считать, что введение АКТГ внутримышечно или внутривенно равнозначно по интенсивности и времени гормонального ответа. Тест с кортикотропин-рилизинг фактором (кортиколиберином, КРГ). Для оценки функции гипофизарно-адреналовой системы могут быть использованы синтетические КРГ человека и КРГ овцы. КРГ овцы предпочтителен, так его действие более продолжительно. Обычно его вводят внутривенно в дозе 1 мкг/кг массы тела. Забор крови проводят до введения и через 15; 30; 60 мин после введения препарата. В случае необходимости совместно с этой пробой можно выполнять пробы с ТРГ и ГР-РГ. Пиковый выброс АКТГ регистрируется на 15-30 мин. Кортизол в крови увеличивается до максимальных значений через 30-60 мин. Необходимо подчеркнуть, что нейропептид стимулирует наряду с АКТГ, выброс липотропина и -эндорфина. Тест с КРГ рекомендуется проводить при дифференциальной диагностике синдрома Кушинга и эктопическом АКТГ-синдроме. В случае локализации заболевания на гипоталамическом или гипофизарном уровнях, выброс кортизола будет снижен по сравнению с нормой. В том случае, если нарушение локализовано на гипоталамическом уровне, то выброс АКТГ наблюдается в пределах нормы. При болезни Кушинга (локализация нарушения на гипофизарном уровне) регистрируется нормальный или повышенный ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ, хотя в отдельных случаях ответ может отсутствовать. В случае эктопического синдрома, как правило, гормональный ответ на введение КРГ отрицательный, и лишь в редких случаях он может быть положительным. При синдроме Кушинга, когда повышенная продукция кортизола опухолью ингибирует секрецию АКТГ, гормональный ответ отрицательный. Тест с инсулиновой гипогликемией. Общепризнана значимость этого теста, формирующего стрессорную ситуацию в оценке интегральной целостности всех звеньев комплекса гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. В случае отсутствия поломок в 22 системе, на стресс, индуцированный гипогликемией, регистрируется значительный выброс КРГ, АКТГ и кортизола при снижении уровня глюкозы на 50% или до 3,3 ммоль/л. Проба проводится утром натощак (голодание и отсутствие питья в течение 8-12 ч). Доза вводимого инсулина для взрослых 0,1 ед/кг массы тела, для детей - 0,10 ед/кг массы тела. Доза может быть увеличена до 0,15 ед/кг в случае инсулиновой резистентности (ожирение, акромегалия, синдром Кушинга) или уменьшена до 0,05 ед/кг при выраженном гипотиреозе и гипопитуитаризме. В случае развития осложнений проведение теста прерывается в/в введением глюкозы или 50% декстрозы для купирования возможного острого гипогликемического криза. Тест противопоказан больным с церебрососудистыми и сердечно-сосудистыми нарушениями и лицам старше 65 лет. Взятие крови для определения глюкозы: 0; 15; 30; 45; 60; 90 и 120 мин. Проводится определение кортизола в крови. Минимальный уровень глюкозы регистрируется через 3045 мин. В случае развития адекватной гипогликемии пиковая концентрация (возрастание более чем на 15 мкг% или 415 нмоль/л) кортизола регистрируется через 60-90 мин. В этом случае мы говорим о целостности функционирования системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников на всех уровнях. Недостаточный прирост кортизола или его отсутствие заставляет заподозрить первичную или вторичную надпочечниковую недостаточность. В этом случае нельзя определить уровень нарушения и далее проводится тест с Синактеном для доказательства нормального функционирования коры надпочечников и тест с КРГ для оценки звена гипоталамус-гипофиз. При болезни Иценко-Кушинга не наблюдается возрастания уровня кортизола в ответ на гипогликемию, тогда как больные с гипоталамическим синдромом, протекающим с ожирением, гипертонией и стриями, даже при увеличенном исходным содержанием кортизола в плазме реагируют дальнейшим повышением уровня кортизола. Необходимо иметь в виду, что при стрессорной ситуации, высоком уровне плазменного кортизола, реакция на инсулин может быть снижена или отсутствовать. Аналогичная ситуация может быть при проведении терапии глюкокортикоидами больным синдромом Кушинга или болезни Иценко- Кушинга, а также у пациентов, страдающих депрессией, которая, как известно, сопровождается высоким содержанием кортизола в крови. Тест с метопироном. К сожалению, в России препарат не зарегистрирован. Метопирон является ингибитором 11β-гидроксилазы и блокирует превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. В норме (при сохранении целостности системы гипоталамус-гипофиз-кора 23 надпочечников) прием метопирона приводит к значительному повышению 11дезоксикортизола в крови и снижению концентрации кортизола. В современном исполнении он проводится следующим образом. Препарат вводится перорально в середине ночи в дозировке 2 г при массе тела пациента 70 кг; 2,5 г при массе 70—90 кг и 3 г при массе более 90 кг. На следующее утро в 8 ч утра берут кровь для определения содержания кортизола и 11 -дезоксикортизола. Обязательное условие адекватности проведения пробы – снижение уровня кортизола до уровня менее 7,5 мкг% (206 нмоль/л). Повышение уровня 11 дезоксикортизола говорит о том, что система гипоталамус-гипофиз реагирует адекватно на включение механизма обратной связи. Сниженный ответ не позволяет разграничить уровень поражения. Ответ повышен при болезни Иценко- Кушинга, снижен при глюкокортикоидной терапии и гормонально- активной аденоме надпочечников. Если у пациента наблюдается реакция на тест с АКТГ, но отсутствует реакция на метирапон, велика вероятность вторичной надпочечниковой недостаточности. Тесты с дексаметазоном. Эти тесты в различных модификациях широко используются в клинической практике, в основном для выявления синдрома Кушинга и дифференциальной диагностики его форм, оценки целостности отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Дексаметазон представляет собой синтетический стероид и не дает перекрестной реакции с антисыворотками при последующем определении кортизола в крови или моче. Проба основана на подавлении функции гипоталамо-гипофизарной системы. Короткий тест с дексаметазоном. Тест удобен тем, что в этом случае пациенты принимают дексаметазон перорально, в дозе 1 мг в 23.00-24.00 ч. Определение кортизола проводится в плазме крови утром в день приема препарата и на следующее утро. В том случае, если уровень кортизола в плазме не превышает 5 мкг% (135 нмоль/л), то диагноз болезни Иценко-Кушинга маловероятен, хотя и бывают редкие исключения. При наличии болезни Иценко-Кушинга содержание кортизола превышает 10 мкг% (275 нмоль/л). Параллельно этот тест лучше оценивать и по концентрации свободного кортизола в слюне. У пациентов с БИК в активной фазе падение св. кортизола в слюне при провежении МДП не превышает 50%. А у пациентов в стадии ремиссии в условиях МДП содержание свободного кортизола в слюне снижается на 89 6%. Эти результаты полностью совпадают с результатами оценки теста по динамике кортизола в крови. Степень подавления уровня кортизола в крови составляла 88 10%. Этот вариант дексаметазонового теста удобен для амбулаторных больных. Однако, необходимо помнить, что примерно у 13% больных с выраженным ожирением не 24 происходит подавления секреции кортизола. Ложноположительные результаты характерны для больных нервной анорексией, алкоголизмом, хронической почечной недостаточностью, депрессией и при высоком уровне эстрогенов в крови (беременность, прием контрацептивов). Во всех этих случаях использование теста не рекомендуется. Проявлению ингибирующего действия дексаметазона препятствует целый ряд препаратов: барбитураты, фенитоин, противоэпилептические средства, поскольку они значительно ускоряют процесс метаболизма дексаметазона и его концентрация не достигает нужного уровня. Малый тест с дексаметазоном. Это один из ранних диагностических тестов, впервые предложен в 1960 г. Он широко использовался до появления предыдущего теста. Информативность и надежность его в диагностике синдрома Кушинга такая же, как при использовании пробы с 1 мг дексаметазона на ночь. При проведении этого теста определяется величина исходной суточной экскреции кортизола, затем больной получает стероид в дозе 0,5 мг каждые 6 ч в течение двух дней со сбором суточной мочи за каждые сутки. Приблизительно у 95% больных синдромом или болезнью Иценко-Кушинга отсутствует ингибирующий эффект дексаметазона на продукцию кортизола. При этом в контрольной группе здоровых людей очень редко регистрируется ложноположительный результат. У здоровых людей он подавляет секрецию АКТГ, что ведет к снижению концентрации кортизола в крови, в слюне и величин его экскреции с мочой до 66% (при норме 230-650 нмоль/л в сыворотке крови утром уровень кортизола снижается до 30-140 нмоль/л). У больных с синдромом Кушинга, у которых механизм обратной связи нарушен, секреция АКТГ и кортизола не подавляется. Этот вариант теста помогает диагностировать синдром Кушинга, но не позволяет определить этиологию заболевания, он имеет очень высокую специфичность (100%), чувствительность (92%) и точность диагностики (93%). Большой тест с дексаметазоном. Этот тест с высокой степенью надежности позволяет провести дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга и других форм эндогенной гиперпродукции кортизола. Наиболее распространенный вариант теста проводится в течение 2-х суток со сбором проб слюны утром и вечером или суточной мочи. Дексаметазон в дозе 2 мг назначают каждые 6 ч в течение 2-х суток. Лучше данную пробу проводить в условиях клиники. Как правило, в случае АКТГ-зависимого синдрома Кушинга экскреция глюкокортикоидов уменьшается более чем на 50% от исходного уровня. Содержание 25 свободного кортизола в слюне и общего кортизола в крови снижалось на 8310% и 6419% соответственно. В случае же эктопированного АКТГ-синдрома или опухоли надпочечников, продуцирующей кортизол, ингибирующий эффект отсутствует. Надежность такого варианта пробы понижается, если в качестве маркера используется величина экскреции 17-оксикортикостероидов, а не кортизола. Несмотря на высокую надежность пробы, необходимо помнить, что около 20-25% пациентов с болезнью Иценко-Кушинга не отвечают достаточно выраженной супрессией даже на такие большие дозы дексаметазона. Вместе с тем, если подозрение на гипофизарный синдром Кушинга сохраняется, то целесообразно продолжить проведение пробы с 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч на 3-и и 4-е сутки, что приводит к ингибированию секреции кортизола до уровня <20 мкг/сутки. Тест с десмопрессином. Способность вазопрессина и его аналогов стимулировать выброс АКТГ в кровь позволила использовать пробу с введением десмопрессина, агониста вазопрессина, в качестве теста при дифференциальной диагностике больных БИК, АКТГ-эктопированным синдромом и синдромом Кушинга. Вазопрессин (ВП), наряду с кортиколиберином, является важным регулятором секреции АКТГ гипофизом: связывание КРГ и ВП с соответствующими рецепторами на кортикотрофах (R1 - для КРГ и V3 - для ВП) стимулирует синтез ПОМК. Пробу проводят утром натощак, вводя внутривенно 10 мкг десмопрессина. Отбор крови производится до и через 15; 30; 60; 90 и 120 мин после введения десмопрессина, в образцах проводят определение содержания АКТГ и кортизола. После введения десмопрессина повышение АКТГ регистрируется на 15-30 минутах, а повышение кортизола на 30-45 минутах. Различия между пациентами с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом наблюдаются в степени такого повышения. Для болезни Иценко-Кушинга характерно значительное повышение уровня АКТГ (5-10-кратное увеличение от исходного уровня с максимальным выбросом на 15-30 мин и постепенным снижением к 90-120 минутам), тогда как для больных с АКТГ-эктопированным синдромом это повышение не превышает 1,5-2,0 раз. У больных с синдромом Кушинга кортикотрофы не реагируют на введение десмопрессина и повышения уровня АКТГ в крови не регистрируется. Заключение. Таким образом, использование традиционных методов определения общего кортизола в крови общей циркуляции, суточной экскреции свободного кортизола с 26 мочой и введенный в диагностическую практику метод определения свободного кортизола в слюне позволяют объективно оценить соотношение базальных концентраций свободных и связанных форм кортизола. Однако в ряде случаев необходимо проведение выше обозначенных функциональных тестов. Неинвазивный метод измерения концентрации свободного кортизола в слюне предложен в качестве “ золотого стандарта” оценки глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Литература Н. П. Гончаров, Г. С. Колесникова «Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое применение» Москва, 2002, изд-во «Адамантъ». Н. П. Гончаров, Г .В. Кация, Г.С. Колесникова, А. Д. Добоачева. Гормональный анализ в диагностике болезней эндокриннх желез., Москва,2009 г. Гончаров Н. П, Кация Г.В, Марова И, Колесникова Г. С, Арапова С.Д, Рожинская Л. Я. « Использование ультрачувствительного метода определения биологически активного свободного кортизола в слюне для оценки глюкокортикоидной функции коры надпочечников» - Пробл.эндокрин. – 2008, №3, 27-35 Viardot A, Huber P, Puder JJ, Zulewski H, Keller U, Muller B. Reproducibility of nighttime salivary cortisol and its use in the diagnosis of hypercortisolism compared with urinary free cortisol and overnight dexamethasone suppression test.J Clin Endocrinol Metab. 2005 Oct; 90(10): 5730-6. Putignano P, Toja P, Dubini A, Pecori Giraldi F, Corsello SM, Cavagnini F. Midnight salivary cortisol versus urinary free and midnight serum cortisol as screening tests for Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Sep; 88(9): 4153-7. Castro M, Elias LL, Elias PC, Moreira AC. A dose-response study of salivary cortisol after dexamethasone suppression test in Cushing's disease and its potential use in the differential diagnosis of Cushing's syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Dec; 59(6): 800- 5. Yaneva M, Mosnier-Pudar H, Dugue MA, Grabar S, Fulla Y, Bertagna X. Midnight salivary cortisol for the initial diagnosis of Cushing's syndrome of various causes. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jul; 89(7): 3345-51. 27 Список сокращений АКТГ - адренокортикотропный гормон БИК - болезнь Иценко-Кушинга ВДКН - врожденная дисфункция коры надпочечников ВП - вазопрессин КРГ - кортиколиберин КСГ - транскортин МДП - малая дексаметазоновая проба МСГ - меланоцитстимулирующий гормон ПОМК - проопиомеланокортин СГК - синтетические глюкокортикоиды цАМФ - циклический аденозинмонофосфат ЦНС - центральная нервная система- 28