Диссертация Быканов-2 - Институт нейрохирургии имени
advertisement
2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.......................................................................................4 ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................5 Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения глиальных опухолей островковой доли мозга.............................................................................................................11 1.1. Островковая доля мозга: история исследования и функция..........11 1.2. Хирургическое лечение глиальных опухолей островка………….20 Глава 2. Материалы и методы исследования…………...................………...........26 Глава 3. Клиника и диагностика глиальных опухолей островковой доли мозга. ………………………………………………………………………39 3.1. Клинические проявления глиальных опухолей островка…...........39 3.2. Предоперационное МРТ обследование больных с глиальными опухолями островковой доли…………………………….………….46 3.3. Клинико-нейропсихологические аспекты хирургического лечения больных с глиальными опухолями островка……………………….55 Глава 4. Хирургическая анатомия островковой области…………………...........69 4.1. Хирургическая анатомия сильвиевой щели………………………..70 4.2. Морфология островковой доли и покрышек мозга……………….76 3 4.3. Анатомия артериальной системы островковой области…...........88 Глава 5. Микрохирургическая техника удаления глиом островка………...........98 5.1. Этапы транссильвиевого доступа к островковой доле…………...101 5.1.1. Диссекция сильвиевой щели………………………………..101 5.1.2. Удаление опухоли…………………………………………...114 5.2. Этапы транскотрикального доступа к островку……………….132 5.3. Комбинированный транссильвиев -транскортикальный доступ………………………………………………………............135 5.4. Использование электрофизиологического мониторинга……….139 Глава 6. Результаты хирургического лечения ……………………………............144 6.1. Результаты хирургического лечения……………………...........144 6.2 Осложнения хирургического лечения………………….............161 Глава 7. Обсуждение результатов………………………………………………….165 Заключение………………………………………………………...............192 Выводы……………………………………………………………………...199 Практические рекомендации……………………………………………...200 Приложение………………………………………………………………...201 Список литературы………………………………………………………...203 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3D TOF-МРА - Время-пролетная магнитно-резонансная ангиография ДВИ- Диффузионно-взвешенные изображения КТ – компьютерная томография ЛСА-лентикулостриарные артерии МРА- магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография СМА -средняя мозговая артерия 5 Введение Актуальность проблемы Глиальные опухоли составляют до 40-50% от всех первичных опухолей головного мозга, при этом значительная часть их (25% всех низкозлокачественных и 10% высокозлокачественных) вовлекают островковую долю, или непосредственно локализуются в ней [23] . Увеличение объема удаленной опухоли достоверно коррелирует с продолжительностью жизни пациентов [81, 77, 75, 68, 67, 51, 50, 38]. Однако хирургическое лечение глиальных опухолей данной локализации остается одной из сложнейших задач нейрохирургии, что связано с анатомическими особенностями данной области. Опухолевая ткань часто выходит за пределы собственно островка, распространяясь на соседние лобную и височную доли, захватывая переднее продырявленное вещество и базальные ганглии. хирургу приходится Следовательно функционально важных работать в окружении оперкулярных зон головного мозга (особенно в доминантном полушарии), внедряться в островок между ветвями М2 сегмента средней мозговой артерии, а важнейшие структуры лентикулостриарные особенности медиальной границей резекции являются такие как артерии. внутренняя Все капсула и вышеперечисленные латеральные анатомические значительно затрудняют возможность радикального удаления опухоли. Помимо этого сам островок играет важную роль в процессе обработки сенсорных импульсов (обонятельных и вкусовых), участвует в контроле вегетативных функций (симпатическим контролем сердечно-сосудистой системы), произвольном глотании, контроле эмоций и поведенческих реакций, а также процессе модуляции речи [11]. Островковая доля, возможно, является частью нейрональной системы, связывающей супрамаргинальную извилину и зону Брока, а также может участвовать (наряду с премоторной корой) в фонетическом планировании речи [80, 71]. В результате, долгое время резекция 6 этих опухолей сочеталась с непозволительно высокой частотой послеоперационного неврологического дефицита, отчего ряд авторов ставили под сомнение саму возможность применения хирургического метода лечения для опухолей островковой доли [70, 40]. Принципиально подход к лечению опухолей островка изменился после публикации работы Yaşargil et all [92] и ряда последующих работ [94, 87], показавших приемлемой возможность частотой хирургического лечения послеоперационного опухолей островка неврологического с дефицита. Двадцатилетний период после публикации работы Yaşargil et all примечателен бурным развитием нейрофизиологических методик кортикального и субкортикального мониторинга, развитием методики «краниотомии в сознании», что значительно увеличило безопасность данных операций. В нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава России Институте к настоящему моменту накоплен существенный клинический материал, на основе которого могут быть проанализированы результаты хирургического лечения и сформулированы основные подходы к лечению столь нередко встречающейся группы пациентов. 7 Цель и задачи исследования Цель Разработать хирургическую технику удаления глиальных опухолей островковой доли мозга и оценить результаты хирургического лечения. Задачи 1. Дать подробную клиническую и нейропсихологическую характеристику пациентов с опухолями островковой доли мозга до и после операции. 2. Определить эффективности время-пролетной (3D-TOF) магнитно- резонансной ангиографии (МРА) с высоким разрешением в визуализации. медиальных и латеральных лентикулостриарных артерий у пациентов с глиомами островковой доли. 3. Описать анатомические особенность островковой области мозга. 4. Описать и уточнить нюансы микрохирургической техники удаления глиальных опухолей островка, оценить спектр послеоперационных осложнений и выявить основные причины их возникновения. Научная новизна Впервые в российской литературе проведен детальный клинический на достаточном и клиническом материале статистический анализ результатов хирургического лечения пациентов с внутримозговыми глиальными опухолями островковой доли мозга. 8 Впервые проведена оценка информативности применения методики 3D-TOF магнитно-резонансной ангиографии (МРА) с высоким разрешением в визуализации медиальных и латеральных лентикулостриарных артерий у пациентов с глиомами островка. Впервые систематизированы нюансы хирургической техники удаления глиальных опухолей островковой доли мозга. Впервые выполнено нейропсихологическое исследование больных с глиальными опухолями островковой доли мозга до и после операции. Оценка достоверности результатов исследования Теория построена на современными известных проверенных фактах представлениями и опубликованными и согласуется с экспериментальными данными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных с литературными данными, полученных ранее по рассматриваемой тематике; использованы современные методы сбора и статистической обработки исходной информации. Практическая значимость В работе подробно описана микрохирургическая техника удаления глиальных опухолей островка, проведено морфологическое исследование и выявлены анатомические границы резекции опухолей островковой доли, проанализированы основные причины ухудшения неврологического статуса в послеоперационном периоде и обозначены основные пути, позволяющие их предотвратить. 9 Основные положения, выносимые на защиту 1. В островковой доли мозга встречаются преимущественно низкозлокачественные глиальные опухоли в большинстве случаев клинически проявляющиеся эпиприступами. 2. 3D-TOF МРА в случаях с гипоинтенсивным сигналом в режиме Т1 глиомами является высокоинформативным методом идентификации ЛСА с тремя возможными вариантами расположения их по отношению к опухолевой ткани. 3. При использовании электрофизиологического мониторинга двигательных зон прямое повреждение внутренней капсулы в хирургии глиальных опухолей островка является послеоперационного скорее исключением, двигательного дефицита а главной является причиной повреждение лентикулостриарных артерий. 4. Согласно анатомическому исследованию наиболее доступными при трассильвиевом доступе являются нижние отделы островка , а наименее доступными верхние отделы, при транскортикальном доступе нижние и верхние отделы островка равнодоступны. 5. Степень резекции опухоли и вероятность возникновения послеоперационных неврологических осложнений не зависят от локализации, гистологии и выбранного доступа к островковой доле мозга Внедрение в практику Результаты настоящего исследования внедрены в практику ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН и широко применяются в ежедневной клинической практике. 10 Структура и объём диссертации Диссертационная работа изложена на 208 станицах и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Апробация диссертации Основные положения диссертации были доложены на 15 Европейском конгрессе нейрохирургов (Прага, 2014) и VII Всероссийский съезд нейрохирургов ( Казань, 2015). Официальная апробация диссертации состоялась 24.07.2015 на расширенном заседании проблемной комиссии “Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей” ФГБУ «НИИ НХ» МИНЗДРАВА РОССИИ. Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, которые отражают основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования. Из них статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК для кандидатских диссертаций – 3, в виде тезисов в материалах съездов и конференций – 2. 11 Глава 1 Обзор литературы Современное состояние проблемы хирургического лечения глиальных опухолей островковой доли мозга 1.1.Островковая доля мозга: история исследования и функция Островок Рейля, или островковая доля мозга, назван в честь знаменитого немецкого анатома, физиолога и психиатра Иоганна Христиана Рейля (Johann Christian Reil, 1759—1813, рисунок 1.1), который в 1809 г. написал исчерпывающую монографию [1] об этой «скрытой порции церебральной коры» и назвал ее «die Insel»[2] — островок. Рисунок 1.1. Портрет Иоганна Христиана Рейля . JOHANN-CHRISTIAN REIL (1759–1813) –известный немецкий врач, анатом и физиолог, профессор Берлинского университета. В 1775 году он основал первый немецкий журнал по физиологии «Archiv für die Physiologie». Также является основоположником немецкой психиатрической школы, придумал и ввел термин «психиатрия». Иоганн Рейль поддерживал дружеские отношения с Иоганном Вольфгангом Гёте, был его личным врачом. Во время Наполеоновских войн (шестая коалиция), руководил госпиталем города Лейпцига, где заразился тифом и умер. 12 Считается также, что первые, относительно подробные иллюстрации островковой доли были опубликованы в 1611 г. в сочинении Каспара Бартолини (Caspar Bartholin, 1585—1629) «Anatomicae Institutiones Corporis Humani». Схематическое изображение островка можно обнаружить в труде выдающегося анатома Андреаса Везалия (Andreas Vesalius, 1514—1564) «О строении человеческого тела, в семи книгах» (De Humani Corporis Fabrica Libri Septem, 1543 г.). Английский хирург и анатом Александр Монро в своей книге «Observations on the structure and functions of the nervous system» (1783) изобразил три коротких извилины островка в сагиттальной плоскости (после удаления передней части лобной доли), но каких- либо анатомических названий им не дал. После выхода трудов И.Х. Рейля [14] островковой доле мозга уделялось мало внимания. И лишь с 1860 г., на фоне бурного развития в неврологии учения о локализации функций в мозге, к ней вновь появился интерес. Основными вопросами, волнующими ученых того времени, были связь островковой доли мозга с окружающими структурами и ее роль в функции речи. Известный французский хирург, анатом и антрополог Поль Пьер Брока (Paul Pierre Broca, 1824—1880), основываясь на находках после вскрытия больных с афазией и без нее, идентифицировал расположение центра моторной речи в левой лобной покрышке, опровергнув роль островковой доли. Самую раннюю современную, наиболее целостную морфологическую характеристику островковой доле дал австрийский врач и анатом Оскар Эберсталлер (Oscar Eberstaller). Его описание островковой доли и терминология легли в основу последующих ее исследований. Еще одной основополагающей работой стала книга австрийского психиатра и невролога Константина фон Экономо (Constantin von Economo, 1876—1931) «Аnatomy of the brain» , в которой детально описаны борозды и извилины островковой доли мозга, определена точная анатомическая номенклатура, которой мы пользуемся и в настоящее время. Островок не сразу получил признание как полноценная доля мозга. На I Международном съезде анатомов, состоявшемся в 1888 г. в Базеле, в мозге 13 выделялись четыре доли: лобную, теменную, затылочную и височную, а островок рассматривался как отдельное образование, но не как доля. Только после X Международного съезда анатомов (в Токио, 1975 г.) островок был определен как пятая доля головного мозга. Анатомия островковой доли мозга Островковую долю нельзя рассматривать как рудиментарную часть мозга, наблюдается постепенное увеличение сложности организации доли от приматов к человеку. Так, исследования показали, что у макак (в зависимости от вида) островковая доля либо не имеет извилин и борозд, либо имеется одна орбитоинсулярная борозда [53] [85]. В островковой доле человека пять-семь борозд и извилин, и она занимает значительно больший объем в сравнении с аналогичной долей у обезьян. В то же время наиболее сильно (по непонятным причинам) развит островок у китообразных — до 20 борозд. Островок — единственная доля мозга, не имеющая выхода на его поверхность. Она скрыта сверху и снизу частями лобной, теменной и височной долей, которые образуют соответственно три покрышки (оperculum), соприкасающиеся поверхности которых, в свою очередь, формируют глубокую часть сильвиевой щели. Если удалить покрышки мозга, то островок предстанет в форме перевернутой пирамиды с основанием, обращенным к лобной доле. Центральная борозда островка делит его поверхность на две части: большую (переднюю) и меньшую (заднюю). Передняя состоит из трех отдельных коротких извилин (передняя, средняя, задняя), а также из не всегда встречающихся добавочной и поперечной извилин. Задняя часть доли состоит из двух длинных извилин: передней и задней. Все извилины сходятся к верхушке островка, которая представляет наиболее выступающую часть островковой доли. Также выделяют порог островка (limen) — слегка поднимающийся, дугообразный край, расположенный в месте соединения сфеноидального и оперкулярного сегментов сильвиевой щели [48]. Под серым веществом, покрывающим порог островка, расположен крючковидный 14 пучок. Переднее продырявленное вещество расположено сразу ниже и медиальнее порога островка. Под центральной частью островковой доли в латерально-медиальном направлении расположены: крайняя капсула, ограда, наружная капсула, скорлупа, бледный шар и внутренняя капсула. Периметр островковой доли ограничен периинсулярными бороздами: верхней, передней и нижней, которые отделяют островок от окружающих его покрышек мозга. На латеральной поверхности доли лежит сегмент М2 средней мозговой артерии от которой отходят перфорирующие сосуды, кровоснабжающие островок. Согласно исследованию Ture et al., приблизительно 85—90% инсулярных артерий короткие и кровоснабжают только кору островковой доли и крайнюю капсулу, 10% артерий средней длины и доходят до ограды и наружной капсулы и только 3—5% длинные, кровоснабжающие лучистый венец [84]. Таким образом, повреждение последних во время резекции опухолей островковой доли может приводить к гемипарезу. Под передне-нижней частью островковой доли расположен сегмент М1 средней мозговой артерии, от которого отходят латеральные лентикулостриарные артерии, кровоснабжающие базальные ганглии и внутреннюю капсулу. Функция островковой доли мозга Островковая доля относится к паралимбической системе — части центральной нервной системы, служащей связующим звеном между лимбической системой (аллокортексом) и большими полушариями (неокортексом), и представлена мезокортексом, то есть имеет от трех до пяти слоев нейронов. Функция островка долгое время была предметом острых споров среди исследователей. И даже сегодня нет единого мнения по этому вопросу. Например, клинические случаи ишемических инфарктов, локализованных только в островковой доле, проявляются разнообразными симптомами в зависимости от места и распространения патологического процесса. Cereda at al. [18] выделяют пять основных симптомокомплексов поражения коры островковой доли мозга: соматосенсорный дефицит (инфаркт в задней доле правого/левого островка), 15 расстройство чувства вкуса (задняя доля левого островка), вестибулярный синдром (задняя доля правого/левого островка), сердечно-сосудистые нарушения (инфаркт в задней доле правого островка), нейропсихологические проявления (ишемическое поражение задних отделов правого/левого островка). Интересные результаты получены Afif A et al. [10] при исследовании 25 пациентов с фармакорезистентной эпилепсией ( рисунок 1.2) , которым были стереотаксически имплантированы электроды в островковую долю. Показаниями к их внедрению в островок были как клинические проявления приступов (вкусовые галлюцинации, неприятные ощущения в гортани, парестезии и тоникоклонические сокращения мышц лица, гиперсаливация), так и данные видео электроэнцефалограммы. В результате прямой стимуляции авторы получили следующее число ответов: нарушение речи (неспособность говорить или снижение интенсивности голоса) — 8, болевые ощущения (боль в краниофациальной области, или колющая боль в контрлатеральной половине тела) — 8, соматосенсорные проявления (парестезии и ощущение жара) — 11, моторные ответы — 11, ротоглоточные проявления (чувство сжатия в гортани и удушения) — 8, слуховые феномены (звон, гул) — 3, нейровегетативные ответы (панические атаки, покраснение лица, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в эпигастральной области, чувство жара) — 20. 16 Рисунок 1.2. Соотношение ответов, полученных при прямой стимуляции островка и извилин островковой доли [10]. Изменение частоты сердечных сокращений в результате стимуляции островковой доли или при её повреждении хорошо известны как в экспериментах на животных, так и у человека. повреждение головного (преимущественно правую), С давних времен отмечено, что ишемическое мозга, часто захватывающее сопровождается островковую долю изменением тонуса вегетативной нервной системы, в конечном счете проявляющееся нарушением регуляции артериального давления и ритма сердечных сокращений. Механизм данных изменений, в настоящее время, до конца не изучен. Возможно, повреждение островковой доли приводит к активации симпатоадреналовой системы, в результате снижения ингибирующей роли островка [78]. Эти данные подтверждаются экспериментами на животных- у крыс центр отвечающий за частоту ЧСС расположен в задних извилинах островковой доли. Стимуляция задне-ростральной части островка у крыс приводит к тахикардии, в то время как 17 стимуляция задне- каудального отдела вызывает брадикардию [57]. Также описаны изменения ЭКГ при субарахноидальном кровоизлиянии в правую сильвиеву щель [37] . В исследовании Colivicchi at. all [20], где анализировались изменения при холтеровском мониторировании пациентов с ишемическим инсультом, поражение, захватывающее правую островковую долю статистически достоверно коррелировало с большей частотой возникновения нарушений ритма сердечных сокращений . Одной из главных причин внезапной смерти после ишемического инсульта по мнению Peter Sörös и Vladimir Hachinski [80], является повреждение островковой доли. Схематично патогенез данного процесса выглядит следующим образом ( рисунок 1.3). Рисунок 1.3. Схема патогенеза сердечно-сосудистых нарушений при поражении островковой доли [80]. Исследования Duffau et al. [25], включавшие прямую интраоперационную стимуляцию коры островковой доли, показали участие островка доминантного полушария в процессе речеобразования. Положительные ответы были получены Duffau у 5 пациентов (21% от группы). Отсутствие речевых нарушений после 18 тотального удаления островковой доли в послеоперационном периоде автор объясняет функциональной реорганизацией островка при медленно растущих внутримозговых опухолях. Многочисленные исследования с использованием функциональных демонстрируют методов активацию передних отделов островковой доли во время языковых заданий [62]. Friederici et al. [33] в своей работе показал двустороннюю активацию островковой доли при выполнении грамматических упражнений. Таким образом, островок участвует в процессе обработки сенсорных импульсов (обонятельных и вкусовых), контроле вегетативных функций (симпатический контроль сердечно-сосудистой системы), эмоций и поведенческих реакций, а также в произвольном глотании и процессе модуляции речи. Островковая доля, возможно, является частью нейрональной системы, связывающей супрамаргинальную извилину и зону Брока, и может участвовать (наряду с премоторной корой) в фонетическом планировании речи [18, 11]. Классификация опухолей островковой доли мозга В 1992 г. Yaşargil et al. опубликовал предварительные результаты лечения пациентов с опухолями лимбической и паралимбической системы [92]. В этой, ставшей в последствии классической, работе авторы выделили три основных типа опухолей, затрагивающих островковую долю: тип 3А — опухоль не выходит за пределы островковой доли; тип 3В — объемное образование, которое распространяется на прилежащие покрышки мозга; тип 5 — опухоль распространяется за пределы лобной и височной покрышек в орбитофронтальную или темпорополярную области ( рисунок 1.3). Другие типы опухолей в этой же классификации: 1 — объемные образования медиобазальных отделов височной доли; 2 — опухоли поясной извилины, 4 —поражения форникса и мамилярных тел.). 19 Долгое время данная классификация оставалась единственной. Новая классификация была предложена лишь в 2010 г. Berger Sanai et al [68]. Авторы разделили островковую долю двумя перпендикулярными плоскостями, проходящими через отверстие Монро и сильвиеву щель. В результате островковая доля разбивается на IV зоны: I — передне-верхнюю, II — задне-верхнюю, III — задне-нижнюю, IV — передне-нижнюю (рисунок 1.4). Если опухоль выходит за пределы одной зоны, она обозначается как сумма зон, в которых расположена. В случаях, когда объемное образование захватывает все зоны и выходит за их пределы, оно обозначается как giant. Рисунок 1.3. Схематическое изображение основных типов опухолей островковой доли по Yasargil’s. Левая сторона изображения - коронарный вид, правая сторонааксиальный.[94] 20 Рисунок 1.4. Схематическое изображение основных типов опухолей островковой доли по Berger - Sanai et al [68]. 1.2. Хирургическое лечение опухолей островковой области мозга В связи с расположением островка вблизи важнейших сосудистых и нервных структур существует высокий риск появления или нарастания неврологического дефицита после удаления опухолей этой локализации. В послеоперационном периоде могут возникнуть грубый гемипарез, а также выраженные нарушения речи, если опухоль локализуется в доминантном по речи полушарии, поэтому совсем недавно ряд авторов считали их неоперабельными [69, 52, 27]. Методом выбора в этом случае считается проведение стереотаксической биопсии с верификацией гистологического диагноза и назначение радиотерапии и (или) химиотерапии [77]. Хотя существует много споров относительно необходимости радикального удаления глиом головного мозга, ряд исследователей считают ее важной для улучшения прогноза жизни у больных [75, 68, 67, 51] 21 Одним из первых Yaşargil et al [92] обосновал возможность удаления этих опухолей с хорошими неврологическими результатами после хирургического вмешательства на большом количестве пациентов. В его исследование входило 57 больных с островковыми и островково-оперкулярными опухолями и 23 — с лобно-островково-височными образованиями. Несмотря на то, что 67% опухолей были в диаметре больше 5 см, а 53% располагались в левом полушарии, основного объема резекции, по-видимому, удалось достигнуть в большинстве случаев. Степень резекции, однако, для каждого случая не сообщалась. У большей части больных опухоли были доброкачественными и не вызывали значимого неврологического дефицита. После операции у 8 (14%) пациентов из первой группы и 1 (4%) из второй появились «умеренные» неврологические нарушения в виде гемипареза, что требовало реабилитационных мероприятий. О речевых нарушениях при этом ничего не сообщается. После публикации Yaşargil вышло несколько работ, в которых анализировалось меньшее количество больных. Так, Vanaclocha и et al [87] описали свой опыт хирургического лечения 23 больных с опухолями островка, расположенных в 70% случаев в левом полушарии. Полной резекции, по данным МРТ, удалось, достигнуть в 20 из 23 случаев. Послеоперационный дефицит в виде гемипареза и дисфазии возник у 6 пациентов. Zentner et al [94] сообщили о подробном анализе 30 случаев опухолей островка. В целом с учетом до- и послеоперационного МРТ в 17% случаев произведена тотальная, в 70% — субтотальная и в 13% — частичная резекция. При этом гемипарез возник у 4 пациентов, а афазия — у 3. В итоге авторы отмечают, что у 63% больных послеоперационный период протекал достаточно тяжело и что риск оперативных вмешательств на островковой области достаточно велик ( таблица 1.1). 22 Таблица 1.1 Функциональные исходы после операций по поводу внутримозговых опухолей островковой доли мозга Автор публикации, год Неврологический Число дефицит больных, послеоперационный, % от n n ранний стойкий 80 Нет данных 5 51 59,0 4 23 22,0 9 Zentner et al., 1996 [94] 30 63,0 10 Lang et al., 2001 [42] 22 36,0 9 Skrap et al., 2012 [75] 66 33,4 6 Yaşargil et al., 1992 [92] Duffau, 2009[22] Vanaclocha et al, 1997 [87] Существует несколько основных оперативных доступов к опухолям островка: 1) транссильвиевый, транстемпоральный) 2) и транскортикальный 3) (трансфронтальный комбинированный (транскортикальный или + транссильвиевый). В своей новаторской работе Yaşargil et al. использовали лишь транссильвиевый подход [92]. Однако на сегодняшний день в мировой литературе нет однозначного мнения о том, какой из доступов можно считать наиболее оптимальным с точки зрения безопасности и возможности адекватного обзора границ опухоли для ее максимальной резекции. Ряд авторов применяли транссильвиев доступ только при изолированных опухолях островка[74, 22], а если она распространялась на лобную или височную области, то удаление начинали с транскортикального доступа и только потом использовали транссильвиевый. Другие авторы [92, 42] предпочитали только транссильвиевый доступ даже при опухолях лобно-островково-височной локализации. Сложности этого подхода связаны с возможностью повреждения как вен, так и артерий сильвиевой щели, что приводит к ишемии и, как следствие, к ухудшению 23 неврологических функций после операции. Тракция оперкулярной области во время этого подхода также может стать причиной послеоперационного ухудшения. При транскортикальном доступе могут быть повреждены двигательные и речевые зоны, если опухоль расположена в доминантном полушарии (области Брока и Вернике). Для предупреждения осложнений при транскортикальном доступе Duffau et al. [22] у всех больных (51 человек) во время операции использовали электрофизиологическую стимуляцию коры и проводящих путей. Из них в 16 случаях проводилась краниотомия в сознании. Несмотря на ухудшение в 30 случаях (59%) непосредственно после операции, в последующем только у 2 пациентов сохранился неврологический дефицит. Послеоперационное МРТ показало, что 16% резекций были тотальными, 61% — субтотальными и 23% — парциальными. Lang et al. [36] при операции пациентов с опухолями островковой доли (22 наблюдения) применяли только трансильвиевый доступ и для оптимизации хирургического доступа использовали безрамную навигацию. Во всех случаях проводился электрофизиологический мониторинг. Ультразвуковая навигация позволяла в определенной степени контролировать объем резекции опухоли. В результате у 10 больных удаление было тотальным, у остальных 12 — поровну: субтотальным (6) и частичным (6). В отдаленном послеоперационном периоде неврологический дефицит сохранился только у 2 больных. Основной причиной этого события авторы считают повреждение во время операции лентикулостриарных артерий. Для снижения вероятности пересечения этих артерий во время удаления опухоли Lang и et al. [42] тщательно анализировали соотношение этих артерий и опухоли по данным предоперационной МРТ (в стандартных режимах) и соответствующим образом планировали объем хирургического вмешательства. В предыдущих исследованиях Duffau [24] для этой цели выполнял до операции КТ-ангиографию. В последней публикации [66] была предложена МРТ в режиме 3D TOF, которая, по мнению авторов, наиболее 24 четко отражала топографо-анатомические соотношения между лентикулостриарными артериями и опухолью. Только в двух последних крупных исследованиях (Simon et al [74], Sanai et al. [68]) проведен детальный анализ выживаемости больных с опухолями островковой области в зависимости от их гистологии и объема резекции. В работу Simon et al. [74] вошло 94 пациента, из которых 36% было с доброкачественными глиомами и 64% — со злокачественными. В результате пятилетняя общая и безрецедивная выживаемость для глиом grade II составила соответственно 68 и 58%, для анапластических олигодендроглиом — 83 и 80%., для анапластических астроцитом — 61 и 51% соответственно. В недавнем исследовании Sanai et al. [68] анализируются исходы лечения 104 пациентов, из них у 60% — доброкачественные глиомы и у 40% — злокачественные. В итоге, пятилетняя общая выживаемость прооперированных для глиом grade II составила 100% при степени резекции более 90% и приблизилась к 84% при степени резекции менее 90%. В том же самом контексте для злокачественных глиом двухлетняя общая выживаемость прооперированных составила 91% при степени резекции более 90% и приблизилась к 75% при степени резекции менее 90%. В итоге авторы пришли к заключению, что объем резекции достоверно влияет на общую и безрецедивную выживаемость. После установления гистологического диагноза пациентам проводится лучевая и химиотерапия в различных режимах. Стандартом является лучевая терапия с СОД 60 Гр по 2 Гр на фракцию с захватом 2-3 см вокруг контрастируемой части опухоли, или по данным МРТ в режиме FLAIR. Выбор режима химиотерапии зависит от гистологического диагноза. 25 Заключение Достижения современной нейрохирургической техники, разработка новых оперативных доступов в сочетании с нейронавигацией и электрофизиологическим мониторингом, новые методы нейровизуализации, прогресс нейроанестезиологии , несомненно, значительно изменили в позитивную сторону результаты лечения больных с глиальными опухолями островковой области. В настоящее время уже не возникает вопросов о целесообразности хирургического лечения глиальных опухолей данной локализации, а микрохирургическое удаление в преобладающем большинстве случаев является первым этапом лечения данных пациентов. Для разработки оптимальной тактики лечения, и прежде всего объема хирургического вмешательства, необходим скрупулезный анализ результатов лечения, включающий оценку как неврологического, так и нейропсихологического статуса в отдаленном послеоперационном периоде. Тем не менее, на сегодняшний день остается не достаточно ясной роль МР-исследований, таких как фМРТ, трактография, 3D TOF. Они позволяют определять локализацию двигательных и речевых зон, проводящих путей, а также важнейших сосудистых коллекторов, что уже на дооперационном этапе дает возможность более оптимально планировать как хирургический доступ, так и объем самого хирургического вмешательства. Отдельного анализа требует выбор «оптимального» оперативного доступа к опухолям островка с учетом их распространения на смежные области. Необходимо решить вопрос о полезности применения нейрофизиологического мониторинга двигательных зон и «краниотомии в сознании» при операциях на островковой области. И наконец, более точно уточнить нюансы микрохирургической техники удаления глиальных опухолей островка, оценить спектр послеоперационных осложнений и выявить основные причины их возникновения 26 Глава 2 Материалы и методы исследования С марта 2012 года по май 2015 в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 7 клиническом отделении выполнено 71 оперативное вмешательство по поводу внутримозговых глиальных опухолей островковой доли мозга. Данная серия больных представляет собой последовательную проспективную серию пациентов, оперированных предоперационного обследования, с использованием интраоперационного единого протокола обеспечения и послеоперационного катамнестического наблюдения. Критерии отбора пациентов Критериями включения пациентов в исследование было наличие у больных глиальных опухолей, расположенных изолированно в островковой доле, или в островковой доле, с распространением в смежные лобную и височную доли и в редких случаях базальные ганглии и внутреннюю капсулу. Не вошли в группу исследования пациенты у которых при опухолях, распространяющихся из островковой доли в лобную, или височную доли, выполнялось субтотальное удаление опухоли без резекции опухоли из островка. Мы исключили также из нашего исследования больных с предшествующим хирургическим и лучевым лечением, так как измененная анатомия мозга при повторных операциях могла повлиять на результаты лечения. Однако в исследование включались пациенты, у которых до оперативного вмешательства по месту жительства выполнялась открытая или стереотаксическая биопсия опухоли. 27 Критерии исключения: Декомпенсированное общее состояние (индекс Карновского <60) и возраст старше 80 лет. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Распределение больных по возрасту и полу Соотношение женщины/мужчины в исследуемой популяции составило 1,15/1. Возраст пациентов варьировал от 20 до 67 лет (средний возраст- 39,3; медиана37; мода-29; стандартное отклонение- 11,3). Наблюдалось наибольшее количество пациентов в возрастной группе от 25 до 40 лет ( рисунок 2.1, 2.2). Histogram of Возраст Распределение пациентов по полу анализ 1 13v*71c Возраст = 71*5*normal(x; 38,7887; 11,3816) 18 23% 16 20% 14 33; 46% 12 No of obs 38; 54% 14% 10 8 10% 8% 6 7% 4 мужчины женщины 7% 4% 3% 2 3% 1% 0 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Возраст Рисунок 2.1. Распределение пациентов по возрастным группам и полу. Из исследуемой группы больных трем пациентам до поступления в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко по месту жительства выполнялась открытая биопсия опухоли, 4 пациента поступили после стереотаксической биопсии, 28 сделанной также по месту жительства. А 2 пациентам стереотаксическая биопсия выполнялась в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Распределение пациентов по гистологической структуре опухоли Гистологический тип опухоли определялся согласно классификации опухолей головного мозга Всемирной организации здравоохранения (WHO) [44]. При гистологическом исследовании материала получены следующие данные: ганглиоглиома-3 (4,2%, WHO grade I), диффузная астроцитома-37 (51,8%, WHO grade II), олигодендроглиома-2 (2,8%, WHO grade II), олигоастроцитома-4 (6,16%, WHO grade II), анапластическая астроцитома-8 (11,2%, WHO grade III), анапластическая олигоастроцитома 2 (2,8% WHO grade III), анапластическая гемистоцитарная астроцитома-1 (1,4%, WHO grade III), глиобластома-14 (19,6% grade IV). Таблица 2.1. Распределение больных по степени злокачественности опухоли. Гистология Количество ганглиоглиома 3 (4,2%, WHO grade I) диффузная астроцитома 37 (51,8%, WHO grade II) олигодендроглиома 2 (2,8%, WHO grade II) олигоастроцитома 4 (6,16%, WHO grade II) анапластическая астроцитома 8 (11,2%, WHO grade III) анапластическая олигоастроцитома 2 (2,8% WHO grade III) анапластическая гемистоцитарная астроцитома глиобластома 1 (1,4%, WHO grade III) 14 (19,6% grade IV) Таким образом, глиальные опухоли низкой степени злокачественности (grade I+ grade II) преобладали в исследуемой группе пациентов и составили 65% случаев, 29 в то время как доля высокозлокачественных глиом (grade III+ grade IV) составила 35% (таблица 2.1). Из чего следует, что для глиальных опухолей локализованных в островковой доле (рисунок 2.3.) определяется обратное соотношение частот встречаемости высоко- и низкозлокачественных опухолей в больших полушариях мозга , с тенденцией к островке ( 3\4 всех возникновению низкозлокачественных опухолей в глиальных опухолей головного мозга составляют астроцитомы, среди которых анапластическая астроцитома и глиобластома встречаются в 75% случаев). 100% 90% 80% 70% Grade IV 60% 50% Grade III 40% Grade II 30% Grade I 20% 10% 0% <21 21-35 36-60 >61 возрастные группы Рисунок 2.2. Распределение больных по степени злокачественности опухоли внутри возрастных групп. В молодом и трудоспособном возрасте глиальные опухоли низкой степени злокачественности встречались чаще, а у пациентов старше 60 лет встречались преимущественно высокозлокачественные опухоли (рисунок 2.2.). 30 Распредение пациентов в зависимости от гистологии опухоли 4% Ганглиоглиома 20% 15% Диффузная астроцитома 52% Олигодендроглиома Олигоастроцитома 6% 3% Анапластическая астроцитома Глиобластома Рисунок 2.3. Распределение глиальных опухолей островка по гистологической структуре. На этапе подготовки пациентов к операции и в послеоперационном периоде пациенты обследовались следующими специалистами. Нейроофтальмологический осмотр проводился всем пациентам до и после операции. Оценивалась острота зрения, поля зрения (автоматическая периметрия) и глазное дно на предмет наличия признаков внутричерепной гипертензии При неврологическом осмотре оценивалось наличие до операции очаговой и общемозговой неврологической симптоматики; после операции оценивалась динамика неврологического статуса. 31 Неврологический осмотр в послеоперационном периоде выполнялся в первые сутки после операции, через 7 дней и через 3 мес. Если неврологический дефицит сохранялся при контрольном осмотре через 3 месяца, то его рассматривали как постоянный. Осмотр проводили независимо друг от друга невролог и нейрохирург, после чего формулировалось консолидированное мнение. Степень двигательного неврологического дефицита оценивалась основываясь на следующей стандартной шкале: 5-нет двигательных нарушений, 4- легкое снижение силы мышц, при полном объёме движения, 3 балла — значительное сокращение объёма движений в суставе, мышцы способны преодолеть силу тяжести, трения, 2 балла — объём движений в суставе значительно снижен, движения возможны без преодоления силы тяжести по плоскости, 1 балл — едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах, 0 баллов «силы мышц» — нет произвольных движений, паралич. Катамнез Через 3 месяца после операции пациенты осматривались независимо друг от друга неврологом и нейрохирургом. Лишь в 5 (7%) cлучаях пациенты не смогли явиться на очную консультацию через 3- 4 месяца после операции и неврологический статус оценивался согласно предоставленным по электронной почте выпискам из медицинских учреждений. Больные, в клинической картине которых отмечались эпилептические приступы, осматривались психиатром (эпилептологом) перед операцией и через год после с целью оценки семиологии и частоты приступов. С целью определения нейропсихологического статуса, доминантного по речи полушария (дихотическое прослушивание) осматривались нейропсихологом. больные до и после операции 32 Для разделения опухолей на подтипы мы использовали классификацию Yasargil et. аll[92] и Berger-Sanai[68] классификацию опухолей островковой доли. В нашей серии согласно классификации Yasargil et. all. (таблица 2.2.) опухоли тип 3А ( объемное образование в пределах островковой доли) встречались у 17 (23,8%) больных; тип 3В ( опухоль распространяется также на прилежащие покрышки) наблюдались у 8 (11,2%) пациентов; 5А (объемное образование распространяется на полюс височной доли и\или базальные отделы лобной доли)24 (33,6%); 5В (опухоль распространяется за пределы полюса височной доли и базальных отделов лобной доли) -22 (30,8%). Таблица 2.2. Распределение больных по классификации Yasargil. Тип опухоли по классификации Yasargil Количество 3А 17 (23,8%) 3В 8 (11,2%) 5А 24 (33,6%) 5В 22 (30,8%) Из чего можно заключить, что 35% опухолей, оперированных нами, были небольшого размера и их границы практически не выходили за пределы островковой доли ( тип 3А и 3В), а 65% глиальных опухолей ( тип 5А и 5В) распространялись на лобную или височную доли мозга. По классификации Berger-Sanai ( таблица 2.3.) распределение: отмечалось следующее Zones I- 11 (15,4%); Zones II-1 (1,4%); Zones III-2 (2,8%); Zones IV-2 (2,8%); Zones I+IV-4 (5,6%) ; Zones III+ IV-2 (2,8%); , Zones II+ III-2 (2,8%); Zones I + II-1 (1,4%); Giant-46 (65%). 33 Таблица 2.3. Распределение больных по классификации Berger-Sanai. Тип опухоли по классификации Количество Berger-Sanai Zones I 11 (15,4%) Zones II 1 (1,4%) Zones III 2 (2,8%) Zones IV 2 (2,8%) Zones I+IV 4 (5,6%) Zones III+ IV 2 (2,8%) Zones II+ III 2 (2,8%) Zones I + II 1 (1,4%) Giant 46 (65%) Основными хирургическими доступами к островковой доле, используемыми при операциях, были следующие: транссильвиев 38 (53,2%), транскортикальный 21(29,4%) и комбинированный транссильвиев-транскортикальный 12 (16,8%). Выбор варианта доступа к островковой доле производился согласно алгоритму, выработанному на основе опыта операций, выполненных до 2012 года, однако доступ мог модифицироваться по ходу хирургического вмешательства в зависимости от анатомических особенностей и характера роста опухоли. Глиальные опухоли рост которых ограничен преимущественно островковой долей ( тип 3А и 3В) удалялись через транссильвиевый доступ у 23 пациентов и с использование транссильвиевого-транскортикального доступов у 1 пациента. Удаление опухолей 5А , при незначительном распространении опухоли в полюс височной доли, или в базальные отделы лобной доли также выполнялось с использованием трансильвиевого доступа у 11 больных, или с помощью комбинированного транссильвиево-транскортикального у транскортикально-у 7 пациентов. 7 пациентов, 34 Резекция 5В опухолей начиналось с удаления височной и/или лобной порции опухоли транскортикально в 14 случаях, но иногда удаление опухоли облегчало дополнительное вскрытие сильвиевой щели, что наблюдалось у 4 больных, только транссильвиев доступ применялся у 4 больных (рисунок 2.4). 100% 90% 80% 70% 60% Комбинированный 50% Транскортикальный 40% Транссильвиев 30% 20% 10% 0% 3А+3В 5А 5В Рисунок 2.4. Распределение больных в зависимости от выбранного доступа и типа опухоли по классификации Yasargil et аll. Методы нейровизуализации Протокол МРТ обследования больных с глиальными опухолями островковой доли мозга включал: МРТ в стандартных режимах, МРТ в режиме 3D TOF ( с целью определения взаимоотношения опухоли с лентикулостриарными артериями), МРТ-трактография ( при распространении опухоли в задние отделы островковой доли) и ф МРТ ( для определения латерализации речевой функции и ориентировочного определения локализации речевых зон относительно опухоли). 3D TOF МР-ангиография выполнена 20 больным по следующему протоколу. 3DTOF ангиография выполнялась в поперечной плоскости с применением импульсной последовательности градиентное-эхо с использованием следующих параметров: TR 19 мсек, TE 1 мсек, TE (out of phase) 3,4 мсек, flip angle 180, FOV 35 22 мм, матрица 640 х 352 мм, толщина срезов 1,2 мм;ZIP-1024, разрешение 0,5х0,5х1,2 мм с последующей реконструкцией медиальных и латеральных лентикулостриарных артерий в MIP (maximal intensity projection) на специализированной рабочей станции. Волюметрический анализ Для оценки степени послеоперационного резекции опухоли неврологического и дефицита определения (прямое причины повреждение функционально важных зон или сосудистое) проводилось МРТ головного мозга в первые 48 часов после операции в режимах Т1, Т1 с контрастным усилением (если на предоперационных снимках имелось накопление контрастного вещества), Т2, FLAIR, DWI, а также через 3 мес. Объем удаленной опухоли для низкозлокачественных опухолей оценивался на аксиальных срезах в режиме Т2 , для опухолей, накапливающих контрастное вещество, анализировался объем контрастируемой части опухоли в режиме Т1 с контрастным усилением. У 13 больных с низкозлокачественными опухолями оценка объема удаленной опухолевой ткани производилась на основании послеоперационного МРТ выполненного через 3 месяца, что не противоречит последним данным об оценки объема резекции для низкозлокачественных глиом [13]. В данных случаях контрольное МРТ выполнялось через 2-4 месяца в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, или по месту жительства согласно выданному при выписке протоколу исследования с регистрацией результатов в формате DICOM. Степень резекции опухоли вычислялась, с помощью следующей формулы: дооперационный объем опухоли минус послеоперационный объем, разделенный на дооперационный объем опухоли. В зависимости от объема удаленной опухоли мы выделили 3 группы больных: опухоль удалена более 90% от исходного объема, опухоль удалена в пределах 90-70% , и частичное удаление опухолевой ткани - менее 70 %. 36 Сегментация и измерение объема до и послеоперационных изображений осуществлялась на аксиальных срезах специализированной рабочей станции Advantage Windows (AW Volume Share 5, Дженерал Электрик) с использованием программного обеспечения Volume rendering. Техническое обеспечение операций При оперативных вмешательствах применялся хирургический микроскоп (ZeissNC4, Pentero Carl Zeiss) с использованием стандартного нейрохирургического инструментария ( в том числе ультразвукового аспиратора на этапе удаления опухоли). В 57 (79,8%) случаях удаление опухоли производилось с использованием устройства для управления микроскопом МАРИ, что позволяло отказаться от использования ретракторов. Все оперативные вмешательства записывались на цифровые источники информации с последующим коллегиальным анализом хирургической техники, и обсуждением возможных причин (сопоставляя с послеоперационным МРТ ) неврологических осложнений в послеоперационном периоде. Оперативные вмешательства выполнялись в условиях стандартной нейрохирургической операционной под внутривенным интубационным наркозом (пропофол + фентанил) без миорелаксантов во время основного этапа операции. Методика краниотомии в сознании использовалась при 7 (9,8%) операциях на доминантном по речи полушарии. Краниотомия в сознании проводилась по протоколу мониторируемой седации (Monitored anesthesia care). Хирургический доступ осуществлялся в условиях регионарной анестезии ропивакаином 7,5 37 мг\мл(15-20мл) в точках выхода нервов, иннервирующих скальп. Седация обеспечивалась инфузией дексмедетомидина в дозах 0,7-1,4 мкг\кг\ч. Контакт с больным поддерживался на этапе картирования и удаления опухоли. На этапе гемостаза осуществлялся переход к тотальной внутривенной анестезии пропофолом и фентанилом в условиях ИВЛ через ларингеальную маску. Для стимуляции использовался биполярный стимулирующий электрод с закругленными концами (расстояние между которыми составляло 0,5 см.), по которому постоянно подавались двухфазные электрические импульсы с частотой 50 Гц. Подбор силы тока осуществлялся непосредственно перед картированием. Обычно подбор силы тока начинался с 2 мА и постепенно повышался на 2 мА до максимально допустимого значения 10-20 мА. С целью предотвращения развития интраоперационных приступов длительность касания мозга при стимуляции не превышала 1-2 секунды. Техническое обеспечение нейрофизиологического мониторинга кортикоспинального тракта Мониторинг моторных вызванных потенциалов ( аппарат Nicolet Viking Select) использовался в 67 (93,8%) операциях, а в 4 случаях не применялся по техническим причинам. Применялись две основные методики регистрации моторных вызванных ответов: транскраниальная электрическая стимуляцией со скальпа и прямая электрическая стимуляция ткани мозга. Регистрация моторных вызванных потенциалов производилась при помощи игольчатых электродов установленных в мышцымишени. Винты для транскраниальной электрической стимуляции устанавливались максимально симметрично в проекции моторной коры билатерально (C3, C4, реже C1, C2 по схеме «10-10%»). Стимул - пачка из 4 монофазных прямоугольных 38 импульсов продолжительностью 0,3-0,5 мс, частотой 500 Гц. Начальная сила тока 30-40 мА, повышение силы стимула с шагом 3-5 мА, до получения моторных ответов. Максимальная используемая сила тока до 80-90 мА. Рекомендуется регистрация ответов билатерально для дифференциации хирургических факторов и факторов препаратов, общего ишемия, влияния, таких, колебания как давления, действие анестезиологических температуры. При снижении амплитуды транскраниальных ответов на 50% и более производилась коррекция тактики дальнейшего хирургического вмешательства. При прямой электрической стимуляции коры и/или проводящих путей во время операции использовался биполярный электрический стимулятор с двумя обособленными сферическими электродами, расположенными на расстоянии 3-5 мм (в зависимости от выпускающей фирмы). Стимул - пачка из 4 монофазных прямоугольных импульсов, продолжительностью 0,3-0,5 мс, частотой 500 Гц. Интенсивность стимула – до 60 мА и до 25 мА при стимуляции коры и проводящих путей соответственно. Оценивается наличие или отсутствие ответа с мышц мишеней. Статистическая обработка данных В представленной работе интересующие нас данные были либо категориальными ( тип опухоли по классификации Yasargil, вид доступа, гистология опухоли, доминантность полушария, наличие\отсутствие осложнений) либо непрерывными ( объём опухоли до операции, объём опухоли после операции, степень резекции). Для оценки разницы в группах с категориальными величинами использовался ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. Для предсказания вероятности возникновения осложнений в послеоперационном периоде и влияющих на это факторов использовался метод логистической регрессии. Статистический анализ результатов проводился в программном пакете STATISTICA 10.0 ( Statsoft, США) и программе Microsoft Exel 2007 ( Microsoft Corp., США). 39 Глава 3 Клиника и диагностика глиальных опухолей островковой доли 3.1. Клинические проявления глиальных опухолей островка Наиболее часто, клинически, опухоль проявлялась эпилептическими приступами, что наблюдалось у 59 (83%) больных. Очаговая симптоматика до оперативного лечения обнаруживалась у 6 (8,4%) больных (1 пациент с моторной афазией, 3 пациента с гемипарезом 4 балла ( у одного также наблюдалась акустико- мнестическая афазия) , 1 больной с гемипарезом 4 балла и акустико-мнестической афазией с элементами моторной, и 1 пациент с гемипарезом 3 балла, гемигипестезией и моторной афазией). Симптомы в виде цефалгического синдрома различного характера, интенсивности и частоты возникновения были зарегистрированы у 5 (7%) больных. У 1 (1,4%) пациента опухоль была обнаружена случайно при профилактическом обследовании и никак себя клинически не проявляла. Признаки внутричерепной гипертензии на глазном дне до операции имелись у 4 (5,6 %) больных: в виде начальных застойных дисков зрительных нервов 2 пациента, а застойные диски зрительных нервов наблюдались у 2 больных. Индекс Карновского до оперативного лечения: до 60 баллов -1 пациент, от 70 баллов до 80 - 17 больных, от 80- до 100 -53 пациента. Клиническая картина заболевания отличалась в зависимости от гистологической структуры опухоли. Так, у пациентов с глиомами низкой степени злокачественности (grade I и II) и глиальными опухолями grade III преобладала общемозговая и пароксизмальная симптоматика ( рисунок 3.1), в то время как для 40 высокозлокачественных глиом grade IV была характерна преимущественно очаговая симптоматика. 100% 90% 80% Grade IV 70% Grade III 60% Grade II 50% 40% Grade I 30% 20% 10% 0% Приступы Очаговая симптоматика Общемозговая симптоматика Рисунок 3.1. Распределение глиальных опухолей островка по гистологической структуре и клиническим проявлениям до оперативного лечения. Как указывалось ранее, в большинстве случаев у 59 (83%) больных клинически опухоль проявлялась только эпилептическими приступами. Поэтому одной из задач исследования явилось выявление клинических особенностей эпилептических приступов у больных с опухолью островка и сопоставление их с анатомией и физиологией инсулы. Общие судорожные приступы без предварительной ауры наблюдались у 11 больных из 59 (таблица 3.1.). У этих пациентов опухоль имела наибольший объем и в большей степени, чем у других распространялась на прилежащие медиальные отделы височной и лобной долей. Еще 6 человек имели вторичную генерализацию судорожной активности разной частоты с развитием общих судорожных приступов после аур, а 5 человек – сложные парциальные приступы (то есть, фокальные пароксизмальные проявления с разной степенью утраты 41 сознания, но без общих генерализованных судорог). В общей сложности, в структуре эпилептических приступов та или иная степень потери сознания наблюдалась у 22 человек (37%), а видимый фокальный компонент судорожных приступов отсутствовал только у 7 пациентов. У 48 человек, имеющих фокальный характер приступа, он был многокомпонентным. Чаще всего наблюдались вегетативные проявления в сочетании с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями. Обонятельные и вкусовые галлюцинации наблюдались примерно поровну при разной латерализации опухоли островка, всего у 29 пациентов из 59 (49%). При левостороннем расположении опухоли только обонятельные галлюцинации были у 3 больных, еще у 5 наблюдалось одновременное появление обонятельных и вкусовых галлюцинаций, у 4 – отмечалось искажение обоняния и, наконец, – у 4 человек имели место только вкусовые галлюцинации (всего 16 человек). При правосторонней локализации опухоли островка у 5 пациентов наблюдались обонятельные галлюцинации, у 4– сочетание обонятельных и вкусовых галлюцинаций (они отмечались одновременно) и еще у 4 – выявлены были только вкусовые галлюцинации (всего 13 человек). Большой интерес представлял качественный анализ характера обонятельных и вкусовых галлюцинаций. У всех без исключения больных они носили характер неприятного запаха и вкуса, иногда очень резкого и мучительнонавязчивого. Ощущение запаха и вкуса, как и вся структура фокального компонента, были всегда одинаковыми у одного и того же больного. Больные чаще всего ощущали запах гари, «чего-то горелого» (например, запах горелой резины), газа, иногда чего-то резкого, «противного», химического, «чего нет и не может быть в природе, извращенный запах какой-то». Например, очень резкого искусственного запаха кокоса, какой-то сложной химии, камфары или эфира, либо чего-то сильно прокисшего, несъедобного. То есть, всегда был запах чего-то 42 опасного, чего следовало избегать. При этом больные, если запах имел хоть какой-то естественный оттенок, например, газа, гари, не всегда осознавали болезненный характер возникновения запаха, пытались найти его источник, подключая к этому родственников, при этом отмечая внезапность появления и большую быстротечность его присутствия. У 4 больных с левосторонней локализацией опухоли островка без определенных обонятельных галлюцинаций наблюдалось изменение обоняния. Появлялась гиперестезия обоняния и на этом фоне периодически возникало извращенное восприятие хорошо знакомых запахов (обонятельные иллюзии). Так, у двух больных хорошо знакомая пища внезапно начинала резко пахнуть химией или не свойственным ей запахом. Это было так остро и необычно, что больные в дальнейшем отказывались есть такую же пищу, боясь вновь испытать подобное. Еще у 1 больного в ответ на резкий запах «жженой солярки», действительно существующий в природе (больной работал водителем-дальнобойщиком), возникало чувство, «что вот-вот произойдет потеря сознания». Еще одна пациентка сильно удивлялась внезапно резко обострившемуся у нее обонянию («например, чувствую хлеб в кухне даже при закрытой тумбочке»). Разнообразие вкусовых галлюцинаций, входящих в структуру парциальных приступов при опухолях островка, было небольшим. Ощущение вкуса во рту всегда было очень неприятным и чаще всего проявлялось резким ощущением чего-то прокисшего, тошнотворного, либо острого химического и металлического, всегда несъедобного, опасного. Одна больная говорила, что «вкус прокисшего был настолько сильным и тошнотворным, что сразу хотелось прополоскать рот, чтобы избавиться от него». Ощущение кислого вкуса (или химического) могло сочетаться с таким же одновременным ощущением запаха и тошнотой с гиперсаливацией. Больные сообщали, что «этим полон рот и нос, трудно сказать, где больше». Однако у 2 больных резкая внезапная тошнота с гиперсаливацией, длящаяся 1-2 минуты, на фоне ясного сознания, наблюдалась и 43 без обонятельных и вкусовых галлюцинаций. Тошнота возникала «ниоткуда» и не сопровождаясь неприятными ощущениями в области желудка. Мы не исключаем, что частота обонятельных и вкусовых галлюцинаций у больных с опухолями островка могла быть выше, чем мы привели, так как не все больные с вкусовыми галлюцинациями или обонятельными обманами связывали их с заболеванием головного мозга. Так, одна больная кратковременно, внезапно даже в неподходящих местах, чувствуя запах газа, продолжала поиски его источника, уверенно подключая к этому близких. Об этом расстройстве она сообщила только при прицельном расспросе врача. Другой больной с глиобластомой левой островковой доли в течение нескольких последних месяцев без успеха обследовался у разных гастроэнтерологов по поводу внезапно наступающих приступов резкой тошноты и тошнотворного резкого кислого вкуса во рту на фоне ясного сознания. При поступлении он предъявлял жалобы исключительно на приступы парестезий в правых конечностях. Клиническая картина заболевания полностью прояснилась только тогда, когда прямо во время осмотра нейропсихолога у больного развился пароксизм с резкой тошнотой и ощущением кислого вкуса во рту. Следовательно, больные с данной локализацией опухолевого процесса нуждаются в прицельном детальном расспросе. Другим частым компонентом фокальных приступов при опухолях островка было возникновение резких внезапных немотивированных эмоций страха, тревоги либо паники. Ни у одного больного аффективный пароксизмальный компонент не был положительным, также не было аффектов гнева или ярости. Аффективный компонент входил в структуру фокальных приступов у 5 больных с левосторонней опухолью островка и у 7 - с правосторонней (всего 20% больных). Например, одна больная с левосторонней опухолью островка по несколько раз за ночь просыпалась от сильного немотивированного страха, сопровождаемого вегетативными проявлениями – выраженным сердцебиением, потоотделением, резкой тошнотой. В конце концов, она начала сильно бояться ложиться спать и 44 засыпать. После постановки диагноза на фоне приема противосудорожных препаратов приступы страха регрессировали. Но, следует сразу оговориться, что у всех этих 12 больных с приступами тревоги и страха опухоль частично распространялась и на медио-базальные отделы височной доли, реже – базальные отделы лобной доли. У всех больных с опухолью островка (за исключением больных с общими судорожными приступами без аур) фокальные компоненты приступов с разной частотой включали и другие вегетативные проявления: чувство дурноты, поднимающуюся «волну» снизу (так называемое «восходящее эпилептическое ощущение»), потоотделение, сердцебиение, чувство жара, покраснение лица, неприятные ощущения в области эпигастрия, у одного больного – одышку и затруднение дыхания. У отдельных больных эти вегетативные пароксизмальные расстройства сочетались с аутомоторным компонентом – жестовыми автоматизмами, глотанием и другими оральными гиперкинезами. Или, также у отдельных больных, при распространении опухоли на височную долю имели место приступы по типу «уже виденного», дереализации (3 больных с опухолью правосторонней локализации) или сложных звуковых галлюцинаций («один и тот же мужской голос» - 1 больная с левосторонней опухолью). Все эти клинические проявления считаются характерными именно для медиальной височной эпилепсии [19 - 21]. У 11 (15%) больных в состав приступа входило онемение противоположных очагу конечностей, иногда в сочетании с клоническими судорогами и с вегетативными распространении нарушениями. опухоли Судороги задних отделов наблюдались островка на при некотором лобную долю. Односторонние клонические судороги были характерны для лобной эпилепсии . Большой интерес представляет анализ пароксизмальной симптоматики у 13 больных ( у 4 больных из группы 3А опухоль не проявлялась эпиприступами), у которых вся опухоль локализовалась только в островковой доле, хотя, понятно, 45 что эпилептичеcкая активность распространения опухоли, может сама и без анатомического иметь пропагацию (то есть распространение) на прилежащие отделы мозга, связанные с островком анатомически и/или функционально. Из этих 13 больных двое имели уже описанные приступы появления кислого вкуса и запаха, в одном случае в сочетании с парестезиями правых конечностей (левосторонняя опухоль). Еще 1 больная имела гиперестезию обоняния (левосторонняя опухоль), двое больных отмечали приступы внезапной тошноты («тошнота ниоткуда»), 1 пациент отмечал сердцебиения , а другой больной приступы слюнотечения (левосторонняя опухоль). Также по 2 больных имели пароксизмы парестезий правых конечностей (опухоль задних отделов левого островка), приступы удушья (опухоль справа), общие судорожные приступы без аур (опухоль справа). Таблица 3.1. Виды эпиприступов, характерные для данной серии пациентов. Вид приступов Количество Первично - генерализованные 11 (18,7%) Простые парциальные 37 (63%) Сложные парциальные 5 (8,3%) Вторично - генерализованные 6 (10%) Всего 59 (100%) 46 3.2. Предоперационное МРТ обследование больных с глиальными опухолями островковой доли мозга Анализируя МРТ пациентов в стандартных режимах в предоперационном периоде, необходимо обращать внимание на : 1) расположение опухолевой ткани относительно покрышек и периинсулярных борозд (рисунок 3.2-3.3); 2) наличие отграниченной \диффузной (неотграниченной) медиальной границы опухоли (рисунок 3.4); 3) для опухолей расположенных в задней доле островкаудаленность опухоли от пирамидного тракта по данным МР-трактографии (рисунок 3.5-3.6); 4) при прорастании опухолью переднего продырявленного вещества-определение соотношения лентикулостриарных артерий с медиальным краем опухоли по данным 3D-TOF МРА 5) локализацию относительно края опухоли речевых зон по данным ф МРТ, при расположении опухоли доминантном по речи полушарии (рисунок 3.7). в 47 Рисунок 3.2. Нормальная МР-анатомия островковой доли. МРТ исследование в режиме Т2 (сагиттальный и аксиальный срезы) и коронарный срез в режиме Т1. Рисунок 3.3. МРТ исследование в режиме Т2 (коронарный срез) определяет внутримозговую опухоль левой островковой доли, имеющую гиперинтенсивный сигнал. Выявляется распространение опухоли через порог островка в височную долю. Верхняя перинсулярная борозда (фиолетовая стрелка) не вовлечена в опухоль. Большая часть опухолевой ткани ( ниже красной линии) расположена под височной покрышкой ( наиболее доступная зона при трассильвиевом доступе). 48 А Б Рисунок 3.4. А- МРТ исследование в режиме Т2 (аксиальный срез) определяет внутримозговую опухоль левой островковой доли, с распространением на левую лобную долю и хвостатое ядро, имеющую гиперинтенсивный сигнал и диффузную (неотганиченную) медиальную границу ( неподходящей для хирургического лечения вариант, так как интраоперационно не будет определяться граница между опухолью и нормальным мозговым веществом) Б- МРТ исследование в режиме Т2 (аксиальный срез) определяет внутримозговую опухоль правой островковой доли, имеющую гиперинтенсивный сигнал и четкую медиальную границу. Благоприятный для хирургического лечения вариант, так как интраоперационно вероятно наличие четкой границы между опухолью и мозгом. Опухоль не выходит за пределы пиальной оболочки, поскольку сохранена анатомия отдельных извилин островка ( они увеличены и растянуты опухолью, однако каждая из них прослеживается на аксиальном срезе ( стрелки)). 49 Рисунок 3.4. МР-трактография (опухолевая ткань не прорастает левый кортикоспинальный тракт). Опухолевая ткань расположена на удалении от пирамидного тракта (красная стрелка) и дугообразного пучка (зелёная стрелка). 50 Рисунок 3.5. МР-трактография (опухолевая ткань прорастает левый кортикоспинальный тракт). По данным МРТ головного мозга в режимах Т2 (один аксиальный срез) и МР-трактографии (аксиальные реформаты) выявляется внутримозговая опухоль левой островковой доли с диффузной медиальной границей ( Т2 режим) и распространением опухоли медиальнее левого кортикоспинального тракта. В клинической картине правосторонний гемипарез до 3 баллов. 51 А Б Р Рисунок 3.6. МР-трактография (опухолевая ткань частично прорастает левый кортикоспинальный тракт). А-По данным МРТ головного мозга в Т2 (один аксиальный срез) режиме выявляется внутримозговая опухоль левой островковой доли (опухоль имеет гиперинтенсивный МР-сигнал) с нечеткой медиальной границей относительно базальных ганглиев и внутренней капсулы. Анатомия отдельных извилин на аксиальном срезе не сохранена, что говорит о прорастании опухолью мягкой мозговой оболочки и крайне диффузном её росте. Б- МР-трактография (аксиальные реформаты на двух уровнях ) визуализирует кортикоспинальный тракт, расположенный по медиальному краю опухоли и частично обрастаемый ею. 52 Рисунок 3.7. Функциональная МРТ головного мозга с речевыми пробами. Зоны активации, полученные при назывании действий, расположены преимущественно в левом полушарии. Компонент, расположенный в нижней лобной извилине левого полушария , предположительно является зоной Брока ( оранжевый цвет). Височные компоненты активации, полученный при прослушивании речи и прочтении и повторении про себя (желтый цвет), расположены билатерально в верхней височной извилине левого и правого полушария и непосредственно примыкают к латеральной части опухоли в левом полушарии, распространяющейся через нижнюю периинсулярную борозду из островковой доли на височную. 53 Использования время-пролетной магнитно-резонансная ангиографии с высоким пространственным разрешением в визуализации лентикулостриарных артерий у пациентов с глиальными опухолями островковой доли мозга 3D TOF МР-ангиография была выполнена 20 больным. При 3D TOF МР-ангиографии используется импульсная последовательность «градиентное эхо» с коротким TR (временем спин-релаксации). Срезы формируются перпендикулярно направлению тока крови. Высокий сигнал текущей крови — это результат втекания в срез спинов (векторов), не подавленных между радиочастотными (РЧ) возбуждениями. Подавленные неподвижные спины подвергаются неполной релаксации между РЧ- возбуждениями, давая меньший сигнал. Согласно нашим результатам, 3D-TOF МРА с высоким пространственным разрешением позволяла в большинстве наблюдений визуализировать как медиальные, так и латеральные ЛСА в пораженном полушарии. При 3D-TOF МРА до в/в контрастирования удавалось визуализировать у 19 пациентов (95% всех случаев) медиальные и у 18 пациентов (90% всех случаев) латеральные ЛСА. У пациентов, которым выполнялась 3D-TOF МРА не только до, но и после в/в контрастирования, лучше визуализировались мелкие ветви ЛСА по сравнению с 3D-TOF МРА, проведенной до в/в контрастирования. При этом контрастное усиление улучшало определение самых дистальных отделов этих артерий. Более четко визуализировался весь пробег артерий, особенности их дислокации опухолью. У 15 пациентов (75% от общего числа наблюдений кому выполнялась 3D-TOF МРА ) удалось четко определить соотношение ЛСА с опухолью (опухолевая ткань была гипоинтенсивна в режиме Т1). Обрастание опухолевой тканью ЛСА без их смещения обнаружено у 2 пациентов (10% случаев). В 11 случаях (55%) ЛСА были смещены в медиальном направлении и располагались по медиальному краю новообразования, а в 2 случаях (10%) опухоль частично обрастала и смещала артерии (таблица 3.2). 54 Интраоперационное подтверждение данных 3D-TOF МРА четко демонстрировалось во всех 15 случаях. У 5 пациентов (25% случаев) опухоль плохо визуализировалась на 3D-TOF МРА из-за отсутствия различий сигнальных характеристик с мозговым веществом (опухолевая ткань была изоинтенсивна в режиме Т1). В результате было невозможно определить соотношение опухоли и ЛСА и данные ангиограммы не имели явной клинической значимости, определяя лишь дислокацию артерий в зоне опухолевого роста по сравнению с противоположной стороной. Послеоперационная 3D-TOF МРА, выполненная 6 пациентам, подтвердила целостность ЛСА. Клинически у этих больных не было выявлено нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде. Таким образом, в нашем материале было выделено три варианта взаимоотношения опухоли и ЛСА: I — опухоль обрастала артерии без их смещения ; II — опухоль смещала артерии медиально без признаков обрастания ; III — опухоль частично обрастала и смещала артерии. Таблица 3.2. Результаты использования время-пролетной магнитно-резонансной ангиографии. варианта взаимоотношения опухоли и Количество ЛСА опухоль обрастала артерии без их смещения ( Тип I) опухоль смещала артерии медиально без признаков обрастания ( Тип II) опухоль частично обрастала и смещала артерии ( Тип III) опухоль плохо визуализировалась на 3DTOF МРА 2 (10%) 11 (55%) 2 (10%) 5 (25%) 55 3.3. Клинико-нейропсихологические аспекты хирургического лечения больных с опухолью островковой зоны Нейропсихологическое исследование по методу А.Р.Лурия (1962) проведено у 48 больных, из них 42 пациента исследованы до и после операции, еще 6 человек осмотрены только до операции. Исследовались все виды праксиса, качественные особенности речевых функций (в том числе, письма и счета), пространственных функций, слуховой и зрительный гнозис и мышление. Исследования проводились до операции и через 3-7 дней после нее. Данное исследование позволяло не только сделать заключение о степени нарушений, но, главное, установить топическую принадлежность выявляемых расстройств, сделать заключение об их механизмах и наметить пути для реабилитации. Проводилась количественная оценка выявляемых расстройств по балльной системе. Выставлялась условная система баллов, где отсутствие дефекта имело значение 0 баллов, а грубое нарушение или полное отсутствие функции, например, моторной речи или невозможности запоминания предъявляемого слухоречевого образца, оценивалось в 3 балла. Больные были в возрасте от 7 до 66 лет (средний возраст- 37,3). Среди них было 25 мужчин и 23 женщины. Большинство исследованных больных были правшами и только четыре из них – переученными левшами, еще у нескольких человек имелись отдельные признаки левшества или родственники – левши. У большинства пациентов глиальные опухоли имели Grade II-III (преобладали диффузные астроцитомы), только у 7 человек были выявлены глиобластомы. Правосторонние опухоли диагностированы у 15 человек, у остальных 33 опухоль располагалась слева. Опухоль занимала только островковую долю в 10 случаях ( тип 3А), в 38 случаях незначительно распространялась на прилежащие отделы височной и (или) лобной доли. 56 Нейропсихологический статус пациентов до операции До операции только 7 (14%) человек практически не имели когнитивных нарушений. Следует подчеркнуть, что из них у 5 больных отмечен правосторонний характер процесса. Оставшиеся двое больных с левосторонними опухолями были педагогами по образованию, имели хорошо развитую речь, что возможно, способствовало компенсации легких нарушений слухоречевой памяти. У 6 из этих больных выявлена глиома Grade II и только у одной больной – Grade III. У всех этих пациентов опухоль клинически проявлялась только фокальными эпилептическими приступами (появление необычного вкуса во рту, запаха гари, судороги в левых конечностях). У остальных 41 (86%) пациента были выявлены нарушения высших психических функций ( таблица 3.3), причем наиболее частым расстройством среди них были мнестические дефекты. Они выявлены у всех этих больных (100%). Однако полный состав когнитивных нарушений, а также их степень сильно зависели от стороны и распространения опухолевого процесса и/или перитуморального отека. Левосторонняя локализация опухоли Наиболее яркая картина когнитивных нарушений отмечена уже до операции, как и ожидалось, у больных с левосторонней опухолью. У 4 из них уже при поступлении выявлены элементы афазии: акустико-мнестической – у 3 из них (у 1 больного в сочетании с элементами эфферентной моторной афазией), еще у одного больного отмечены только элементы эфферентной моторной афазии. У остальных 27 больных с левосторонней опухолью на первый план выступали нарушения памяти, выявляемые в эксперименте. Корсаковского синдрома зафиксировано не было, все больные были правильно ориентированы и нечасто жаловались на снижение памяти на бытовом уровне. Нарушения памяти при нейропсихологическом исследовании были модально-неспецифическими (то есть, выявлялись и в слухоречевой, и в зрительной сфере), однако четко преобладали расстройства слухоречевой памяти, иногда довольно выраженные. 57 Прежде всего страдало отсроченное воспроизведение слов (5 слов или 2 серий по 3 слова) после предъявления интерференции (серийный счет, перечисление дат праздников). Однако у ряда больных отсроченное воспроизведение слов не просто страдало, но и дополнялось привнесением посторонних включений (нарушение избирательности следов), что свидетельствовало о вкладе в нарушение памяти дисфункции базально-медиальных отделов лобных долей [8, 47]. Как правило, за редким исключением, связанный по смыслу материал (рассказбасню) пациенты воспроизводили значительно лучше, чем не связанные по смыслу слова. Нарушения зрительной памяти отражали прежде сужение объема при непосредственном воспроизведении фигурок. Мнестические расстройства до операции у разных больных имели разную степень выраженности (как правило, хуже у больных с опухолями Gr III и IV, а также при большем распространении опухоли в медио-базальные отделы лобной и височной долей). У большинства больных до операции нарушения памяти дополнялись симптоматикой именно со стороны прилежащих отделов мозга (особенно наглядно – лобной доли), например, инертностью в двигательной и интеллектуальной сфере, нарушением динамического праксиса и реципрокной координации, персеверациями (чаще в двигательной сфере). Правосторонняя локализация опухоли У 10 пациентов с правосторонней опухолью (у остальных 5 из 15 человек до операции нейропсихологический статус был практически в норме) до операции на первый план также выступали расстройства памяти, преимущественно в слухоречевой сфере, однако чаще они не были столь выражены, как при левостороннем очаге. Страдание преимущественно слухоречевой памяти при правосторонней опухоли говорило о развитии мнестических расстройств на фоне дисфункции глубинных отделов мозга (медиобазальные отделы височных и лобных долей), а не корковых областей [8, 7, 4] Качественно нарушения памяти были схожи с таковыми при опухолях островка левосторонней локализации. У некоторых больных с правосторонней опухолью еще до операции можно было отметить некоторые элементы снижения критики к 58 своему состоянию и эмоциональной расторможенности, что также говорило о функциональной заинтересованности прилегающих медио-базальных отделов правой лобной доли. Таблица Нейропсихологический 3.3. статус пациентов в предоперационном периоде. Нейропсихологический статус до операции Локализация Всего Норма Мнестические расстройства Афазия 15 5 (33 %) 10 (67 %) 0 33 2 (6 %) 27 (82 %) 4 (12 %) Правая островковая доля ЛЕВАЯ ОСТРОВКОВАЯ ДОЛЯ Нейропсихологический статус пациентов после операции Нейропсихологическое исследование после операции на 3 – 7 день проведено 42 больным (таблица 3.4) . Характер и степень выраженности динамики нейропсихологической симптоматики после операции зависели от стороны операции, наличия или отсутствия интраоперационных осложнений и распространения опухоли на прилежащие отделы мозга). Поэтому по особенностям динамики нейропсихологического синдрома после операции удаления опухоли островка нами выделено несколько групп больных. Первую группу составили 8 больных, у которых послеоперационный нейропсихологический статус был без существенной динамики по сравнению с дооперационным. Эта группа требует к себе наиболее пристального внимания. Среди больных, в послеоперационном нейропсихологическом статусе которых практически не выявлено существенной динамики, было 4 пациента с 59 левосторонней опухолью и 4 – с правосторонней. До операции у этой группы больных, кроме 1 пациента с правосторонней опухолью (у него до операции когнитивные функции были практически в норме) выявлены негрубые нарушения слухоречевой памяти, а у одного пациента выявлялись элементы эфферентной моторной афазии (Gr IV). Из этих 8 пациентов у 3 больных было произведено частичное (менее 70 % от исходного объёма) удаление опухоли островка (2 – слева, 1 справа). Среди этих пациентов был и больной с глиобластомой левой островковой области и афазией. Частичное удаление опухоли с относительно малой травматизацией мозга, вероятно, обусловило стабильное состояние их после операции. У остальных 5 пациентов опухоль занимала практически только ( тип 3А) островок и была удалена без травматизации окружающего мозгового вещества со степень резекции более 70 % (соответственно, у 2 - слева и у 3 - справа). У всех этих больных опухоли были низкой степени злокачественности. Особый интерес вызывали 2 наблюдения, у которых был полностью по поводу опухоли удален островок слева, что не привело ни к изменениям памяти, ни речи. Полученные нами данные очень важны, так как показывают, что при удалении опухоли островка, даже левого, без сопутствующего повреждения прилежащих медио-базальных отделов лобной и височной долей, когнитивные расстройства (в том числе, памяти и речи) могут не возникать. В настоящее время участие островковой доли в когнитивных процессах активно обсуждается в многочисленных зарубежных работах. На наш взгляд, отсутствие нарастания нарушений памяти и речи после операции нельзя объяснить возможностями компенсации мозга на фоне длительно растущей опухоли, так как при повреждении речевых зон у больных с опухолями низкой злокачественности афазия все же возникает. Приводим наблюдения. Клиническое наблюдение 3.1. Больная К. 29 лет, поступила в отделение с жалобами на приступы, которые чаще случались ночью: появлялось обильное слюнотечение, тошнота, иногда чувство жара, поворот головы вправо и вверх с последующей 60 вокализацией и генерализацией. Кроме этого, больная жаловалась, что стала забывать слова. При МРТ головного мозга (рисунок 3.8 ) диагностирована внутримозговая опухоль левой островковой доли без распространения на прилежащие отделы мозга ( тип 3А). При поступлении очаговых неврологических симптомов нет. При нейропсихологическом исследовании до операции: больная активна, в исследовании участвует охотно, работает быстро, не истощается. Ориентирована правильно. Правша. Образование высшее, работает в крупном банке. Выявлены нарушения динамического праксиса в правой руке, а также негрубое повышение тормозимости слухоречевых следов. 2 серии по 3 слова: ночь – игла-пирог и холод рама книга запомнила с первого предъявления. Отсроченно после интерференции воспроизвела 4 из них: «ночь – игла пирог и рама – перо –окно». То есть, имело место легкое нарушение избирательности следов, что говорило о легкой дисфункции и медио-базальных отделов левой лобной доли. Речь, письмо, счет и другие функции – в норме. Произведена операция: «Удаление внутримозговой опухоли левой островковой доли» (положении больной супинации с поворотом головы вправо произведен дугообразный разрез мягких тканей в лобно-височной области слева. Осуществлена костнопластическая трепанация в этой области. Дополнительно резецировано латеральные участки малого крыла. Твердая мозговая оболочка напряжена умеренно. Она вскрыта полуовальным разрезом, основанием, обращенным к базису. Арахноидальная оболочка сильвиевой щели вскрыта вдоль крупной вены и осуществлен доступ в сторону островка. Обнаружен резко деформированный островок, сероватой окраски. Поверхность рассечена и начато удаление опухоли с помощью окончатого пинцета и УЗ-отсоса. Опухоль гомогенного строения, умеренным кровоснабжением, относительно мягкой консистенции. Опухоль занимает всю островковую долю. При этом, она четко отграничена от височной и лобной долей. В процессе удаления выделены и сохранены несколько довольно крупного калибра ветви средней мозговой артерии. При электростимуляции в глубине раны обнаружена зона руки. На 61 уровне подкорковых ганглиев опухоль не имеет границ с мозговым веществом. Тем не менее, она резецирована до зоны инфильтрации. Тщательный гемостаз. Твердая мозговая оболочка зашита наглухо. Кость уложена на место и фиксирована костными швами. Послойное зашивание мягких тканей. Результат срочной биопсии – диффузная астроцитома). При нейропсихологическом осмотре на 5 день после операции динамики в состоянии больной не выявлено: она осталась активной, охотно участвует в исследовании, не истощается. Недостаточность динамического праксиса практически сгладилась. Объем слухоречевой памяти достаточный, сохраняются (как и до операции) только единичные побочные включения при воспроизведении слов. 2 серии по 3 слова (день – стул – куст и пол – шапка – книга) больная запомнила со второго раза, отсроченно после интерференции воспроизвела их так: «день – куст -стул (или кресло?) и пол- шапка – книга». Остальные функции, в том числе, речь письмо и счет – в норме. А 62 Б Рисунок 3.8. Клиническое наблюдение 3.1. А— предоперационное МРТ-исследование в режиме Т2 (6 срезов на разных уровнях): внутримозговая опухоль левой островковой доли (тип 3А по классификации Yaşargil) с гиперинтенсивным сигналом и реформаты 3D-TOF МРА после в/в контрастного усиления в корональной проекциях : ЛСА смещены опухолевой тканью медиально; Б— послеоперационное МР-исследование в режиме Т2 (6 срезов на разных уровнях. 63 Клиническое наблюдение 3.2. Больная Ж. 20 лет. Поступила с жалобами на приступы, возникающие по ночам, от которых просыпалась: внезапно возникал резкий немотивированный страх, паника, сопровождаемые сердцебиением, тошнотой. Приступы иногда заканчивались генерализованными судорогами, возникали по несколько раз за ночь и были такими мучительными, что больная боялась ложиться спать. При МРТ диагностирована внутримозговая опухоль левой островковой доли с незначительным распространением на полюс височной доли ( тип 5А по классификации Yaşargil). При поступлении неврологический статус в норме. При нейропсихологическом исследовании до операции: больная активна, в исследовании участвует охотно, работает быстро, не истощается. Ориентирована правильно. Правша. Образование средне-специальное, ландшафтный дизайнер. Отмечены негрубые расстройства слухоречевой памяти в виде повышения тормозимости и нарушения избирательности следов и легкого сужения объема зрительной памяти. Так, 2 серии по 3 слова «ночь - игла - пирог и холод – рама – книга» больная воспроизводит со второго раза, отсроченно эти же слова воспроизводит как: «ночь – игла – пирог и холод… дверь?... доска.. все…». То есть, так же, как и у предыдущей больной, нарушение избирательности следов говорят о дисфункции медио-базальных отделов лобной доли [8]. Зрительная память на примере непосредственного и отсроченного воспроизведения фигурок в норме. При нейропсихологическом исследовании после операции существенной динамики не отмечено. Больная осталась активной, в исследовании участвовала охотно, работала быстро, не истощалась. 2 серии по 3 слова (день – стул – куст и пол – шапка – книга) также запомнила со второго раза (было 1 побочное включение), отсроченно после интерференции воспроизвела так: «день – стул – куст и …шапка - … пол…». Других нарушений не выявлено. Зрительная память в норме. 64 Таким образом, оба этих наблюдения ясно демонстрируют, что после удаления опухоли островка без видимого распространения ее на прилежащие отделы мозга, даже с левой стороны, память может не страдать, как и не появляются другие когнитивные расстройства. У следующей группы из 9 больных после операции отмечалось умеренное нарастание нейропсихологической симптоматики. Из них 6 человек имели опухоль слева и 3 – справа. В восьми случаях выявлена глиома низкой степени злокачественности (GR II, преобладала диффузная астроцитома). Еще у одного больного из них имела место глиобластома левой островковой области с некоторым распространением на височную долю, в статусе при поступлении у него определялась четкая акустико-мнестическая афазия. Во время операции было произведено частичное удаление опухоли в пределах видимости, что, однако, после операции привело к усугублению височной афазии, которая и выступала на первый план при осмотре. У остальных 8 больных из этой группы после операции отмечалось умеренное нарастание когнитивных расстройств, прежде всего слухоречевой памяти, зрительная память практически не менялась. Важно подчеркнуть, что ухудшения слухоречевой памяти (на 1-2 балла) отмечались как при левостороннем расположении опухоли, так и при правостороннем. Так как у этой группы больных опухоль в некоторой степени распространялась на прилежащие отделы лобной, височной и, в одном случае, теменной долей, то после операции, кроме усугубления мнестических расстройств, выявлялись симптомы со стороны именно этих мозговых образований. Так, у одного больного с правополушарной опухолью появилась многоречивость, некоторая эйфория с неуместной шутливостью (дисфункция базальных отделов правой лобной доли), у другого – легкие пространственные расстройства при копировании (дисфункция правой теменной доли). У пациентов с левополушарными опухолями после операции прежде всего нарастали расстройства слухоречевой памяти в отсроченном звене, часто с нарушением контаминации, избирательности нарушения следов воспроизведения (побочные рассказа), включения что и также 65 свидетельствовало об участии дисфункции левой лобной доли в формировании когнитивного дефекта у этой группы больных. В одном случае после операции у больной появились легкие расстройства называния (элементы акустико- мнестической височной афазии). У следующих двух групп больных после операции было отмечено выраженное нарастание когнитивных нарушений (то есть, появление новых симптомов, которых не было до операции, либо ухудшение уже имевшихся не менее, чем на 2 балла). У одной из этих групп больных (всего 8 человек, все с левосторонней опухолью) нарастание когнитивных нарушений можно в первую очередь объяснить распространением опухоли островка на прилежащие отделы мозга (височную и лобную долю, у единичных пациентов – на подкорковые ядра, Gr II, реже - Gr III ). У 6 из этих больных после операции появилась, а еще у 1 – наросла афазия, причем у 6 афазия после операции выявлялась уже при клиническом осмотре, без специальных тестов. Из этих 7 пациентов афазия только по височному типу (акустико-мнестическая) отмечена у 5 человек, а у двоих она дополнялась и нарушением моторного компонента речи (эфферентная моторная лобная афазия). У всех пациентов этой группы отмечено грубое нарастание модально-неспецифических нарушений памяти, преимущественно слухоречевой. Часто в мнестической сфере, особенно при отсроченном воспроизведении, выявлялось нарушение избирательности следов. Так, больная Л, 24 лет до операции не имела когнитивных расстройств, в том числе и памяти. После удаления анапластической астроцитомы Gr III, с некоторым распространением опухоли с левого островка на прилежащие отделы лобной и височной долей, появились характерные для дисфункции медио-базальных отделов лобной доли расстройства памяти с нарушением избирательности следов. После операции 5 предъявленных для запоминания слов (ночь – звон – лес – ключ – брат) после интерференции серийным счетом она воспроизводила так «ночь… семь?..., нет, ночь – брат – ключ – лень или день?». У больного Т., 41 года после удаления огромной опухоли левого островка Gr II (объем опухоли до операции 66 201 см 3), распространяющейся на подкорковые ядра и височную долю после операции появилась грубая акустико-мнестическая афазия . Нарушения памяти и речи у этой группы больных дополнялись дефектами динамического праксиса, персеверациями в двигательной сфере, трудностями при счете, соответствующими типу афазии ошибками при письме. Послеоперационные нарастания когнитивных расстройств у следующей группы из 10 человек можно объяснить относительно локальными интраоперационными осложнениями - появлением после операции локальной ишемии прилегающих к островку структур мозга (базальных отделов лобной доли, белого вещества примыкающего к подкорковым ядрам) и/или скоплением крови в ложе опухоли. Ишемические изменения по контуру удаленной опухоли (с распространением на базальные ядра) после операции обнаружены у 9 больных из этой группы, скопление крови, соответственно – у одной больной с правополушарной опухолью. Среди этих 10 человек у 6 опухоль была удалена слева и 4 – справа, у 3 пациентов имела место глиобластома, у остальных 7 – глиома Gr II. После операции у 5 больных с левополушарной опухолью появилась афазия, где преобладал эфферентный моторный компонент, что можно было связать с ишемией прилежащего к подкорковым узлам белого вещества. Кроме этого, как у левосторонних, так и у правосторонних больных отмечалась и другая подкорковая симптоматика, например, у 3 пациентов (причем, у одной из них больной-правши после удаления правосторонней опухоли) появились расстройства речи по подкорковому типу: речь после операции стала маломодулированной, тихой, дизартричной. У всех наросли расстройства памяти, отмечались персеверации в двигательной сфере, появлялось снижение критики к своему состоянию (особенно после правосторонних операций), плохое удержание программы задания, как у больных с опухолями лобных долей [4]. Яркая картина послеоперационных нарушений наблюдалась у больной Д., 30 лет, у которой после операции выявлено большое скопление крови в ложе удаленной опухоли. После операции больная первые 3 дня провела в отделении реанимации, где 67 отмечался общий судорожный приступ и психомоторное возбуждение. Уже в палате у больной отмечались зрительные галлюцинации: видела в палате свою домашнюю кошку и без критики к этому спрашивала, что она тут делает. Затем состояние ее улучшилось, галлюцинации исчезли, и при осмотре на восьмой день после операции на фоне правильной ориентировки больной выявлены ухудшение слухоречевой памяти и тихая маломодулированная речь. тяжелое Самое интраоперационное осложнение наблюдалось у последней группы больных из 7 человек (у 5 операция по поводу левосторонней неврологической опухоли и у 2 симптоматики – правосторонней). (практически до Грубое стадии нарастание плегии в противоположных очагу конечностях) и нейропсихологических расстройств (у всех 5 левополушарных больных после операции выявлена практически тотальная афазия) было связано с повреждением во время операции перфорирующих (лентикулостриарных) ветвей средней мозговой артерии и развитием полушарной ишемии с захватом внутренней капсулы. Двое больных из этой группы после удаления опухоли справа при нейропсихологическом исследовании демонстрировали существенное ухудшение слухоречевой и зрительной памяти, дезориентировку во времени, плохое удержание программы в интеллектуальных тестах. Таким образом, наше исследование показало, что еще до операции удаления опухоли островка у больных выявляются прежде всего расстройства памяти. При удалении опухолей локально расположенных в островке, даже с левой стороны, может не наблюдаться нарастания расстройств когнитивных функций, в том числе дефектов памяти и речи. При даже незначительном распространении опухоли на прилежащие отделы мозга (медио-базальные отделы лобной и височной долей) после операции отмечаются нарастания нарушений памяти и речи, характер которых напрямую зависит от направления и степени распространения опухоли на прилежащие отделы мозга. При интраоперационных осложнениях сосудистого генеза появление когнитивных послеоперационых нарушений соответствует пораженному сосудистому бассейну ( таблица 3.4). 68 Таблица Нейропсихологический 3.4. статус пациентов в послеоперационном периоде. Нейропсихологический статус Количество пациентов Без существенной динамики 8 ( 4 правых и 4 левых) Умеренное нарастание 9 ( 3 правых и 6 левых) Причина Распространением опухоли Выраженное нарастание 8 ( 8 левых) островка на прилежащие отделы мозга появлением после операции локальной ишемии прилегающих 10 ( 4 правых и 6 левых) к островку структур мозга Повреждение Грубое лентикулостриарных артерий и нарастание как результат ишемия внутренней 7 ( 2 правых и 5 левых) капсулы и базальных ганглиев В целом, самыми частыми нарушениями у больных с опухолями островка при нейропсихологическом исследовании были мнестические расстройства, причем независимо от стороны поражения. Послеоперационные нарушения когнитивных функций у больных с опухолью островка в первую очередь зависели от степени повреждения окружающих отделов мозга. 69 Глава 4 Хирургическая анатомия островковой области В настоящее время среди нейрохирургов нет единого мнения об оптимальном доступе к островковой доле. Условно можно выделить две « методологические школы». Одна из них предпочитает транссильвиевый доступ с широкой препаровкой сильвиевой щели без рассечения прилежащей оперкулярной зоны [42]. Последователи другой школы используют транскортикальный доступ через функционально незначимую оперкулярную зону [75, 68, 22]. Однако оба варианта доступа требуют детального знания морфологии островковой доли, окружающих её покрышек и сосудов. Материалы и методы: Исследование проводилось на 18 анатомических препаратах ( 9 левых и 9 правых гемисфер) головного мозга взрослых в возрасте от 21 до 79 лет, причиной смерти которых не являлась интракраниальная патология. После выделения мозга из полости черепа в просвет внутренних сонных артерий вводились катетеры до уровня их бифуркации. Далее проводилось тщательное промывание артериальной системы мозга с помощью физиологического раствора с последующим введением окрашенного в красный цвет латекса (2-3 мл) в полость артерий [2]. После этого катетеры вынимались из просвета сосудов, а на сосуды накладывались лигатуры. Препарат погружался в фиксирующую жидкость (96% спирт и глицерин в соотношении 4:1) на 3 суток. хирургический микроскоп По прошествии данного срока, (OPTON OPM6-SDFC-XY) , используя проводилась микродиссекция сильвиевой щели ( при 4-10 кратном увеличении) в следующей последовательности: диссекция поверхностной части сильвиевой щели, диссекция 70 глубокой части сильвиевой щели (расположенной под височной покрышкой), диссекция глубокой части теменной покрышкой). сильвиевой щели (расположенной под лобной и Далее исследовались взаимоотношения между важнейшими хирургическими ориентирами: порог островка, лентикулостриарные артерии, периинсулярные борозды,М1, М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии, извилины островка. Последним этапом выполнялось исследование морфологии покрышек островковой доли, моделирование транскортикального доступа (путем удаления частей покрышек над 5-ю отделами островка) и измерение размеров периинсулярных борозд. 4.1.Хирургическая анатомия сильвиевой щели Сильвиева щель - важнейший анатомический ориентир на базальной поверхности мозга, расположенный латеральной и между лобной, теменной и височной долями. В сильвиевой щели можно выделить базальный (проксимальный) и латеральный (дистальный) сегменты, каждый из которых, в свою очередь, состоит из поверхностной и глубокой части. Границей между базальным и латеральным сегментом является передняя сильвиева точка (расположена под треугольной частью нижней лобной извилины) -место, где базальная поверхность полушария переходит в латеральную. Поверхностная часть сильвиевой щели состоит из 3 основных борозд (рисунок 4.1), которые представлены в латеральном сегменте тремя основными ветвями : горизонтальной, восходящей и задней. Все 3 борозды начинаются от сильвиевой точки. Задняя борозда идет в дистальном направлении, между лобной и теменной долей сверху и височной долей снизу. Горизонтальная и восходящая поднимаются соответственно вперёд и горизонтально и вверх вертикально от 71 сильвиевой точки, разбивая нижнюю лобную извилину на 3 части: глазничную, треугольную и покрышечную. Рисунок 4.1. Ветви поверхностной части сильвиевой щели и центральная борозда. 1-Покрышечная, 2-треугольная и 3-глазничная части нижней лобной извилины; 4прецентральная извилина, 5-постцентральная извилина, 6-надкраевая извилина, 7верхняя височная извилина, 8-средняя височная извилина; синия линия-задняя ветвь, зеленая линия-восходящая ветвь, фиолетовая-горизонтальная ветвь, красный овал-передняя сильвиева точка; вид сбоку. В базальном отделе сильвиевой щели глубокая часть (сфеноидальная) образована проксимальной и медиальной частью верхней височной извилины (planum polare) латерально и латеральной и задней орбитальной извилиной базальной поверхности лобной доли медиально (рисунок 4.2). Данная часть сильвиевой щели простирается от порога островковой доли до места бифуркации внутренней сонной артерии. В ней находятся М1 сегмент средней мозговой артерии, внепаренхиматозная часть лентикулостриарных артерий и глубокая сильвиева вена. 72 Рисунок 4.2. Глубокая часть сильвиевой щели. Проксимальный сегмент; вид снизу и немного сбоку. ЛСА-лентикулостриарные артерии. Глубокая часть дистального сегмента сильвиевой щели образована пространством, возникающим между соприкасающимися частями (покрышками) лобной, височной, теменной долей и латеральной поверхностью островковой доли. Нижнюю стенку глубокой части дистального сегмента формирует височная покрышка (верхняя и медиальная поверхность верхней височной извилины). Она (спереди назад), в свою очередь, состоит из следующих компонентов: площадки полюса (planum polare) , передней извлины Гешля ( передней поперечной височной извилины) и височной площадки (planum temporale) (рисунок 4.3). 73 Рисунок 4.3. Покрышки мозга и островковая доля; вид сбоку. Planum polare - самая передняя часть височной покрышки, расположенная между извилиной Гешля сзади и крючком височной доли спереди. Передние и задние отделы planum polare имеют различную ось относительно сагиттальной плоскости. Задняя часть ( от извилины Гешля до уровня прецентральной извилины) расположена под прямым углом к сагиттальной плоскости, а оставшаяся передняя часть отклоняется в медиальном направлении и образует острый угол с данной плоскостью. Planum polare покрывает нижнюю поверхность передней доли островка и его порог (рисунок 4.4). Planum temporalre образует дистальную часть височной покрышки и состоит из средней и задней поперечных височных извилин (ось этой части височной покрышки ориентирована перпендикулярно сагиттальной плоскости, т.е. более горизонтально чем передние отделы данной покрышки (рисунок 4.5). 74 Рисунок 4.4. Передняя треть островка. Фронтальный срез. Стрелка демонстрирует плоскость сильвиевой щели в передней её трети. А-толщина покрышек, В – длинна передне-верхнего отдела. Рисунок 4.5. Задняя треть островка. Фронтальный срез. Стрелка демонстрирует плоскость сильвиевой щели в задней её трети. А-толщина покрышек, В –длинна задне-верхнего отдела. Передняя поперечная височная извилина (Гешля) может быть легко определена на височной покрышке благодаря выраженному выбуханию на её поверхности. Она соответствует задней доле островка и задней трети нижней периинсуляной борозды. Верхнюю стенку глубокой части дистального сегмента образуют лобная и теменная покрышки (рисунок 4.6). В состав лобной покрышки входят : 75 глазничная, треугольная и покрышечная части нижней лобной извилины и нижняя часть прецентральной извилины. Следует отметить, что в 7 гемисферах (38%) треугольная часть была меньших размеров относительно остальных частей нижней лобной извилины , вследствие этого наблюдалось увеличение ширины сильвиевой щели на этом уровне. Теменная покрышка сформирована нижним отделом постцентральной извилины и верхними отделами надкраевой извилины. В глубокой части дистального сегмента расположены М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии и глубокая сильвиева вена. Рисунок 4.6. Лобная и височная покрышки; вид снизу и спереди. 76 4.2.Морфология островковой доли и покрышек мозга Островок – единственная доля мозга, не имеющая выхода на его поверхность. Она скрыта расположенными сверху и снизу частями лобной, теменной и височной долей, которые образуют соответственно 3 покрышки (оperculum). Лобная и теменая покрышки покрывают верхнюю часть латеральной поверхности островковой доли (возникающее при том пространство носит название верхней островково-покрышечной щели). Височная покрышка покрывает нижнюю часть поверхности островка, в результате образуется нижняя островково-покрышечная щель. Верхняя и нижняя островково-покрышечные щели являются продолжением и составными частями глубокой части дистального сегмента сильвиевой щели. Если удалить оперкулярные части лобной, височной и теменной долей, островок предстанет в виде пирамиды (рисунок 4.7, рисунок 4.8), верхушка которой обращена книзу и латерально. От окружающих островок структур больших полушарий он отделен тремя бороздами: передняя периинсулярная борозда отделяет переднюю поверхность доли от лобной покрышки, средняя длина этой борозды в нашем исследовании составила 26 (24-33) мм. Верхняя борозда определяет границу доли с лобно-теменной покрышкой, средняя длина которой, по нашим данным, равнялась 56 (52-63) мм. Нижняя периинсулярная борозда отделяет нижнюю поверхность островковой доли от височной доли. данной борозды в среднем была 47 (43-51) мм ( таблица 4.1). Длина 77 Таблица 4.1. Длина периинсулярных борозд и центральной борозды островковой доли мозга. Передняя периинсулярная борозда (мм) Нижняя периинсулярная борозда (мм) Верхняя периинсулярная борозда (мм) Центральная борозда островка (мм) 24 43 52 25 левое 25 45 51 26 правое 28 44 54 32 левое 29 45 55 34 правое 27 49 55 33 левое 26 48 54 30 правое 32 50 63 40 левое 33 50 62 42 правое 30 49 60 38 левое 31 51 61 39 правое 26 47 53 27 левое 26 48 54 25 правое 24 44 53 24 левое 26 45 55 24 правое 27 48 56 30 левое 28 48 58 32 правое 30 51 59 35 левое 30 50 61 36 Среднее значение 26,5 47,5 56,4 31,7 Мин.\макс. значение 24-33 43-51 52-63 24-42 № препарата Возраст Полушарие правое 1 57 50 2 74 3 66 4 59 5 64 6 64 7 8 9 72 48 78 Рисунок 4.7. Островковая доля и периинсулярные борозды; вид сбоку и латерально. Рисунок. 4.8. Островковая доля; вид сбоку.1-поперечная извилина, 2-добавочная извилина, 3-передняя короткая извилина, 4-средняя короткая извилина, 5-задняя короткая извилина, 6-передняя длинная извилина, 7-задняя длиная извилина, красный овал-верхушка островка. 79 Борозды и извилины островка При морфологическом исследовании наиболее глубокой и присутствующей во всех гемисферах была центральная борозда островка, средняя длина которой составила 32 (24-42) мм. Направление и угол наклона центральной борозды островка практически полостью совпадали с направлением роландовой борозды в 14 гемисферах, а в оставшихся 4 случаях, наблюдалось смещение нижнего конца роландовй борозды на 3-4 мм кпереди по отношению к центральной борозде островковой доли.Центральная борозда островка делит его поверхность на 2 части: большую переднюю и меньшую заднюю. Передняя состоит из 3-х коротких извилин: передней, средней, задней (разграниченных передней и прецентральной бороздами островка), а также из не всегда встречающихся добавочной и поперечной извилин. Задняя же часть представлена передней и задней длинными извилинами и находящейся между ними постцентральной бороздой (рисунок 4.9). Рисунок 4.9. Извилины островка; вид сбоку и немного снизу. 80 В 15 гемисферах передняя, средняя и задняя короткие извилины были хорошо выражены, а оставшиеся 3 полушария отличались средней короткой извилиной меньших размеров. Задняя доля островка во всех препаратах состояла из передней и задней длинных извилин, однако в 13 гемисферах передняя длинная извилина была больше задней, в 3 полушариях длинные извилины были одинаковыми и в 2 препаратах наблюдалась большая задняя извилина. В передней дольке островка, в месте её перехода в заднюю часть лобно- базальной области, в 14 гемисферах имелась поперечная извилина. Добавочная извилина островковой доли, расположенная над поперечной, была обнаружена в 7 гемисферах ( таблица 4.2). В 2 гемисферах обнаружены дополнительные извилины (не имеющие номенклатурных обозначений), вдоль нижней периинсулярной борозды, отделённые от классических извилин неглубокими бороздами. 81 Таблица 4.2. Вариабельность извилин островковой доли при исследовании 18 гемисфер. Препарат № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 правое левое правое левое правое левое правое левое правое левое правое левое правое левое правое левое правое левое Передняя\средняя\ задняя короткие извилины Длинные передняя\задняя извилины + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Поперечная извилина Добавочная извилина Плохо выражена средняя короткая извилина + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + На поверхности островковой доли также принято выделять верхушку [83]наиболее выступающий латерально участок доли и, следовательно, близкий к поверхности коры, обычно расположенный в области средней короткой извилины. Важнейшим хирургическим ориентиром при транссильвиевом доступе к островку является его порог (limen) , образующий передне-базальную часть доли («вход» в островок). Порог островка соединяет полюс височной доли с базальными отделами лобной, по форме напоминает полукольцо. Сразу медиальнее порога островка расположено переднее продырявленное вещество (рисунок 4.10). 82 Рисунок 4.10. Порог островка и переднее продырявленное вещество (левое полушарие); вид снизу и спереди. Борозды и извилины островковой доли имеют относительно постоянное соотношение с извилинами покрышек. Передняя короткая извилина островка и соответствующая ей часть передней периинсулярной борозды проецируется на глазничную часть лобной покрышки, средняя и задняя короткие извилины соответствуют треугольной и оперкулярной частям. Задние отделы короткой задней извилины и передняя часть длинной передней извилины соответствуют прецентральной извилине. Постцентральная извилина покрывает оставшуюся часть передней длинной извилины и передние отделы задней длинной извилины. Каудальная часть задней длинной извилины соответствует супрамаргинальной извилине. Нижняя периинсулярная борозда приблизительно соответствует 83 верхней височной борозде. Порог островковой доли (и, бифуркация средней мозговой артерии) соответственно, расположены медиальнее височной покрышки. Таким образом, передняя доля островка сверху скрыта глазничной, треугольной и покрышечной частью нижней лобной извилины прецентральной извилины, и нижними отделами снизу покрыта planum polare верхней височной извилины. Задняя доля со стороны сильвиевой щели покрыта постцентральной извилиной и передними отделами супрамаргинальной сверху и извилиной Гешля снизу. А вся островковая доля проецируется на латеральную поверхность мозга от pars opercularis (горизонтальной ветви сильвиевой щели) спереди, до передних отделов супрамаргинальной извилины сзади. Таким образом, извилины и борозды лобной, теменной и височной покрышек соответствуют определенным извилинам и бороздам островка, что может служить ориентиром при транскортикальном доступе к различным отделам островковой доли. Соотношение покрышек мозга и островковой доли Расстояние, измеренное между передней островковой точкой (место пересечения передней и верхней периинсулярных борозд) и латеральной поверхностью коры, на уровне pars triangularis составило в среднем 22 (18-26) мм, т.е. толщина лобной покрышки на этом уровне была 22 мм (рисунок 4.11). Длина прямой, соединяющей заднюю островковую точку (место пересечения задней и верхней периинсулярных борозд) с точкой на латеральной поверхности супрамаргинальной извилины составила в среднем 31 (28-35) мм (поперечный размер теменной покрышки). 84 Толщина височной покрышки (расстояние между задней островковой точкой и латеральной поверхностью коры верхней височной извилины) составила 32 (2735) мм. А Б Рисунок 4.11. Высота и толщина покрышек островковой доли. А-Толщина лобной и теменной покрышек; вид сбоку. Б-Высота лобной и височной покрышек ( схема). 85 Таким образом, наблюдается увеличение толщины покрышек в направлении спереди назад, что затрудняет доступ к задним отделам (длинным извилинам) островка как транссильвиевым, так и транскортикальным доступом, увеличивая глубину операционной раны. Расстояние между порогом островка и полюсом височной доли по результатам измерений составило 20 мм (15-24). Лобная и теменная покрышки покрывали верхнюю часть поверхность островка (длина покрышки) в среднем на 22 (18-24) мм (расстояние от верхней периинсулярной борозды до проекции сильвиевой щели) , височная покрышка скрывала нижнюю поверхность островковой доли на расстоянии 15 мм (11-18) (расстояние от нижней периинсулярной борозды до проекции сильвиевой щели; рисунок 4.11 Б). В результате при транссильвиевом доступе образования, расположенные под лобной покрышкой, менее доступны чем те, что локализуются под височной (учитывая также крайне неудобный верхне-задний угол атаки). закономерности При и транскортикальном образования под доступе не лобной и наблюдается височной данной покрышкой равнодоступны. Проекции базальных ганглиев, бокового желудочка и внутренней капсулы относительно островковой доли Ограда, скорлупа, бледный шар, переднее и заднее бедро внутренней капсулы, таламус расположены медиальнее островковой доли. Скорлупа и бледный шар (чечевицеобразное ядро) тянутся спереди назад от уровня средней короткой извилины островка до передних отделов задней длинной извилины островковой доли. Таким образом, чечевицеобразное ядро прикрывает со стороны островка только центральную часть внутренней капсулы, а 86 периферические её отделы (передний, верхний и задний) лишены этого естественного барьера (рисунок 4.12). Рисунок 4.12. Горизонтальный разрез на уровне отверстия Монро; вид сверху. Красные стрелки указывают не защищенные скорлупой участки внутренней капсулы; синяя стрелка-участок внутренней капсулы, прикрытый скорлупой. Отверстие Монро находится медиальнее задней короткой извилины и, соответственно, колено внутренней капсулы проецируется на уровень средней трети островковой доли. Таким образом, пирамидный тракт и таламус локализуются под задней половиной островка - передней и задней длинными извилинами ( рисунок 4.13). 87 Рисунок 4.13. Извилины островковой доли. Горизонтальный разрез на уровне отверстия Монро; вид сверху. 88 4.3. Анатомия артериальной системы островковой области Островок преимущественно кровоснабжается из многочисленных перфорирующих артерий, отходящих от М2 сегмента средней мозговой артерии (рисунок 4.14). А Б В Рисунок. 4.14. Артерии островковой области. 89 А- Островковая доля и М2 и М3 сегмент средней мозговой артерии. Синие стрелки указывают на многочисленные, небольшого диаметра перфорирующие (инсулярные) артерии; белая стрелка-длинный перфорант в задне-верхнем отделе островковой доли Б-Длинный перфорирующий сосуд от М2 сегмента средней мозговой артерии ( белая стрелка) в задне-верхнем отделе островковой доли В- Схематическое изображение артериальной системы островковой области. 1длинный перфорант от М2 сегмента средней мозговой артерии, 2-медиальные лентикулостриарные артерии, 3-латеральные лентикулостриарные артерии, 4короткие перфоранты М2 сегмента средней мозговой артерии. Артерии, составляющие М2 сегмент средней мозговой артерии, идут вдоль борозд островка, за исключением верхней периинсулярной борозды, которую они пересекают под прямым углом (рисунок.4.7. синие стрелки). В 17 гемисферах М1 сегмент на уровне порога островка заканчивался бифуркаций, в одной гемисфере наблюдалась трифуркация. Верхний ствол кровоснабжал переднюю, среднюю и заднюю короткие извилины в 15 гемисферах, а в оставшихся 3-х случаях к задней короткой извилине подходили перфорирующие артерии как от верхнего, так и от нижнего стволов. Передняя длинная извилина в 14 гемисферах кровоснабжалась из нижнего ствола, в 3 гемисферах из верхнего и нижнего, в одной из среднего. Задняя длинная извилина во всех препаратах кровоснабжалась только из нижнего отдела М2. На 2-х препаратах нами обнаружены также ветви, отходящие от М1 сегмента и кровоснабжающие порог островка. По результатам нашего исследования, в 5 (27%) гемисферах в верхней части задней доли мы обнаружили перфорирующие артерии М2 сегмента, которые отличались от остальных перфорантов большим диаметром (рисунок 4.7) Из этих артерий только в 2 (11%) гемисферах они доходили до лучистого венца. 90 Лентикулостриарные артерии Эти артерии не принимают участия в кровоснабжении островковой доли, но тесно примыкают к нему[3]. Небольшого диаметра ветви средней мозговой артерии, перфорирующие центральную и латеральную части переднего продырявленного вещества, обозначают как лентикулостриарные. Данные артерии в зависимости от места отхождения их от средней мозговой артерии принято подразделять на медиальные и латеральные. Медиальные артерии кровоснабжают часть головки хвостатого ядра, центральномедиальную порцию скорлупы, латеральный сегмент бледного шара, частично переднее бедро внутренней капсулы и передне-верхнюю часть заднего бедра [1] (рисунок 4.15). Латеральная группа артерий питает верхнюю часть головки хвостатого ядра и переднего бедра внутренней капсулы, большую часть скорлупы, часть латерального сегмента бледного шара и верхнюю часть колена и заднего бедра внутренней капсулы с примыкающей частью лучистого венца (рисунок 4.15) . 91 А Б Рисунок 4.15. Ход медиальных (А) и латеральных (Б) лентикулостриарных артерий. Фронтальный срез; вид спереди. Несмотря на то, что количество лентикулостриарных артерий варьирует от 5 до 24 [86], окклюзия даже одной артерии может приводить к обширному инфаркту в области подкорковых ганглиев и внутренней капсулы [46]. Среднее количество артерий при исследовании 18 гемисфер было 8 (3-20). От медиальной трети М1 сегмента перфорирующие артерии отходили в 7 гемисферах в количестве от 1 до 3 в каудально-дорсально-латеральном направлении; от средней трети данные артерии возникали в 18 препаратах в количестве от 2-до 5 и шли каудально-дорсально-медиальном направлении. Латеральные лентикулостриарные артерии возникали от дорсальной ( или каудально-дорсальной) части конечной трети М1 (рисунок 4.18) и наблюдались во всех гемисферах. Среднее количество этих артерий было 4 . От места отхождения данные артерии сначала идут в медиальном направлении позади М1 92 сегмента, затем поворачивают назад, вверх и перед входом в переднее продырявленное вещество латерально (рис 4.14 В). В 5 (28%) гемисферах ЛЛС артерии отходили от М2 сегмента средней мозговой артерии, в непосредственной близости от бифуркации ( рисунок 4.17) Рисунок 4.17. Латеральные лентикулостриарные артерии отходят от М1 и М2 сегментов средней мозговой артерии. 93 Рисунок 4.18. Лентикулостриарные артерии отходят только средней мозговой артерии. от М1 сегмента Важно отметить, что в 7 (38%) гемисферах латеральные лентикулостриарные артерии отходили от М1 сегмента в виде единого ствола, который затем распадался на отдельные ветви. Среднее расстояние между местом входа самой латеральной лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество и порогом островка составило 16 мм, а средняя длина хода латеральных лентикулостриарных артерий от места возникновения на М1 сегменте до входа в переднее продырявленное вещество равнялась 4 мм. 94 Рисунок 4.19. Среднее расстояние между местом входа самой латеральной лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество и порогом островка. Анатомические границы резекции глиальных опухолей островка Знание анатомических особенностей островковой доли и анатомических границ резекции (в первую очередь медиальной) крайне актуально при хирургическом лечении диффузно растущих глиальных опухолей островка. Теоретическими границами резекции глиальных опухолей островка, на наш взгляд, являются следующие анатомические образования. Верхне-медиальная граница - лучистый венец ( интраоперационный ориентир-верхняя перинсулярная борозда); нижне-медиальная –зачечевицеобразная часть внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); задне-медиальная-заднее внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); бедро центрально- медиальная граница-крайняя и наружняя капсулы или подкорковые ядра ограда\скорлупа, в зависимости от степени распространения опухоли в медиальном направлении (интраоперационный ориентир- появление 95 серого\бежевого цвета вещества базальных ганглиев); передне-медиальная – передняя часть переднего бедра внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); предне-базальная граница-переднее продырявленное вещество ( интраоперационные ориентиры-порог островка, М1 сегмент средней мозговой артерии и самая дистальная лентикулостриарная артерия). Моделирование доступов Выполнена имитация транскортикального (на 9 гемисферах) и транссильвиевого (9 гемисфер) доступов. При моделировании транссильвиевого доступа выполнялись следующие этапы: диссекция поверхностной части сильвиевой щели, диссекция глубокой части сильвиевой щели (расположенной под височной покрышкой), диссекция глубокой части сильвиевой щели (расположенной под лобной и теменной покрышкой). Рисунок 4.20. Отделы островковой доли мозга обозначены различными цветами. 1- передне-верхний; 2- задне-верхний ; 3-задне-нижний;4- передне-нижний; 5порог. 96 а б в Рисунок 4.21. Фронтальные срезы на уровне передней (а) и задней (б) трети островковой доли и схема (в). А-толщина покрышек, В –длинна передне-верхнего ( а) и задне-верхнего отделов (б) , расположенных под лобной и теменной покрышками. 1- передне-верхний; 2- задне-верхний ; 3-задне-нижний;4- передненижний; 5-порог. При имитации транскортикального доступа удалялись оперкулярные части, расположенные над одной из 5 зон ( рисунок 4. 20) : порог островка, верхние отделы передней доли (под лобной покрышкой), нижние доли(под височной покрышкой), верхние отделы передней отделы задней доли (под теменной покрышкой) и нижние отделы задней доли (под височной покрышкой) Не смотря на то, что глубина раны при доступе к передне-верхним отделам островка меньше, чем к задне-верхним ( так как толщина теменной покрышки больше толщины лобной рисунок 4.11 A , дистанция А на рисунке 4.21 ), однако расстояние до верхней периинсулярной борозды (длинна передне-верхнего и задне-верхнего отделов, расположенных под лобной и теменной покрышками, расстояние В на рисунке 4.21 ) больше в передне-верхнем отделе доли, что приводит к тому, что при транссильвиевом доступе передне-верхние и задневерхние отделы становятся одинаково малодоступными. Меньшую толщину покрышек в передне-верхнем отделе нивелирует большее расстояние до верхней периинсулярной борозды ( рисунок 4.21). Так как в передне-верхнем отделе расстояние ( дистанция В на рисунке 4.21) , которое необходимо преодолеть под 97 покрышкой до верхней периинсулярной борозды больше ( в сравнении с задневерхним отделом), данный отдел является наименее доступным при транссильвиевом доступе. Таким образом, наиболее доступными при трассильвиевом доступе являются нижние зоны островка (включая порог), а наименее доступными верхние отделы. Поэтому, при локализации опухоли в данных отделах островковой доли, может быть рекомендован транскортикальный доступ, который, в отличие от транссильвиевого, не требует значительной ретракции мозгового вещества и обеспечивает больший хирургический коридор. При моделировании транскортикального доступа единственным отличием в доступности отделов островка была большая глубина операционной раны в задних отделах в сравнении с передними. Так как при транскортикальном доступе производится резекция части покрышки, проекционно расположенной над пораженным опухолью отделом островка, угол атаки ( а, следовательно, и доступность) на верхние и нижние отделы доли, в отличие от транссильвиевого доступа, не отличается. Транскортикальный доступ, вне зависимости от отдела островковой доли, обеспечивает больший хирургический обзор и рабочее пространство в сравнении с транссильвиевым, однако, при расположении опухоли в пороге островка он не предоставляет надёжного проксимального контроля лентикулостриарных артерий, поэтому при локализации опухоли в данной зоне может быть рекомендован транссильвиев доступ. 98 Глава 5 Микрохирургическая техника удаления глиом островковой доли Положение пациента на операционном столе: Ориентация головы пациента зависит от того, в каких преимущественно отделах островковой доли ( верхних или нижних) локализуется опухолевая ткань. Если опухоль расположена преимущественно под височной покрышкой, то головной конец приподнимается на 20-30 градусов от горизонтального положения головы, что облегчает удаление опухоли из-под височной покрышки. При локализации опухоли преимущественно под лобной и теменной покрышками ( верхние отделы островка) необходимо опустить головной конец на 10-20 градусов от горизонтального положения. Если опухоль захватывает все отделы островковой доли положение головы горизонтальное. Выполняется птериональная краниотомия особенностями которой являются большие размеры в сравнении с привычными доступами, с целью открытия сильвиевой щели на 6-7 см в длину от глазничной части нижней лобной извилины до постцентральнйо извилины. Поэтому задняя граница кожного разреза должна находится на уровне наружнего слухового прохода ( рисунок 5.1.) . 99 А Б 100 Рисунок 5.1. А-Положение пациента на операционном столе. Б- этапы птерионального доступа. 101 5.1.Этапы трансльвиевого доступа к островковой доле 5.1.1.Диссекция сильвиевой щели Первым этапом трассильвиевого доступа после вскрытия твердой мозговой оболочки является диссекция сильвиевой щели. Оптимальные результаты при использовании транссильвиевого доступа возможны лишь при правильной микрохирургической технике, обеспечивающей сохранение мягкой мозговой оболочки и сосудов сильвиевой щели, что позволяет разделить височную, лобную и теменную покрышки без повреждения функционально важных корковых зон, расположенных в них. В зависимости от расположения опухоли в островке (передняя \задняя доля островка или весь островок), возможно раскрытие щели как в передней\задней её части так и на всём протяжении. Однако, по причине того, что покрышка в передних и задних височная отделах имеет различный угол наклона к сагиттальной плоскости ( рисунок 4.4 и 4.5), направление диссекции в передних и задних отделах отличается. Траектория диссекции в передних отделах сильвиевой щели (которые образуют planum polare височной доли и передние отделы нижней лобной извилины), соответствует ходу М1 и М2 сегментов средней мозговой артерии ( при этом раскрываются порог островка и его короткие извилины). В задних же отделах, раскрытие щели происходит параллельно сосудам М3 сегмента средней мозговой артерии, т.е. перпендикулярно сагиттальной плоскости ( в результате открываются задние длинные извилины). Дистальные отделы сильвиевой щели часто пересекают лобно-теменные и височные вены, что значительно затрудняет диссекцию этого отдела. Необходимо избегать коагуляции этих сосудов, особенно в доминантном полушарии ( иногда данные вены могут быть представлены веной Лаббе рисунок 5.8.). Их повреждение может приводить к венозному инфаркту и неоправданному 102 неврологическому дефициту. Сверх этого, в дистальных отделах уменьшается калибр проходящих в ней сосудов и соответственно размеры сильвиевой цистерны. Поэтому менее опасным и более удобным, как нам видится, является раскрытие сильвиевой щели по всей её длине (не менее 5-6 см.) независимо от местоположения опухоли. Это расширяет хирургический коридор и дает возможности маневрировать с минимальной ретракцией мозга, что особенно важно при работе в доминантном полушарии. 1.1. Диссекция поверхностной части сильвиевой щели Препаровка сильвиевой щели обычно начинается ниже pars triangularis, так как на этом уровне отмечается естественное расширение сильвиевой щели между pars triangularis и planum polare (рисунок 5.2.и 5.3.) Рисунок 5.2. Расширение сильвиевой щели, расположенное под треугольной частью, обозначено синим овалом. 103 Рисунок 5.3. Расширение сильвиевой щели, расположенное под треугольной частью, красными стрелками. Однако, так как интраоперационно практически невозможно определить горизональную и восходящую ветви поверхностной части сильвиевой щели ( и соответственно sylvian point), то в тех случаях, когда pars triangularis не подтянута кверху, становится сложно правильно определить локализацию составных частей лобной покрышки и место начала диссекции. Вместе с тем, иногда в (33 % случаев в нашей серии) определение и препаровку сильвиевой щели облегчала сама опухоль, так как непосредственно выходила в щель ( рисунок 5.4.) она раздвигала или 104 А Б Рисунок 5.4. Опухоль, растущая из островковой доли, раздвигает лобную и височную доли и выходит на латеральную поверхность мозга. 105 А- Если рассматривать предоперационные МРТ снимки только в сагиттальной плоскости, то может сложиться впечатление, о вовлечении лобной доли в опухолевый процесс. Однако, анализируя дооперационные МРТ снимки в коронарной плоскости видно, что опухоль поражает только островок и височную долю, а лобная доля оттеснена вверх. Также можно предположить выход опухолевой ткани в просвет сильвиевой щели ( белая стрелка). Б- Интраоперационные изображения : опухолевая ткань смещает нижнюю лобную извилину вверх (лобную покрышку), отодвигает нижнюю височную извилину базально (височную покрышку) и выходит на латеральную поверхность мозга между двумя поверхностными венами сильвиевой щели. Место начала препаровки сильвиевой щели также сильно зависит от вариантов строения поверхностных вен сильвиевой щели (рисунок 5.5-5.9). Обычно помощью острого лезвия производится небольшой разрез (2-4 с мм) арахноидальной оболочки между двумя поверхностными венами ( одна остается на лобной доле, а другая на височной). При наличии одной поверхностной вены, диссекция начинается с той стороны, где отмечается наименьшее количество притоков. Удерживая надрезанный край арахноидальной коротким пинцетом, выполняется открепление оболочки от поверхностной сильвиевой вены и её мобилизация. 106 Рисунок 5.5. Основные ветви поверхностной сильвиевой вены расположены со стороны лобной доли. Препаровка начинается с височной стороны. Рисунок 5.6. Отмечается поверхностная сильвиева вена небольших размеров с равными притоками с лобной и височной сторон. Рисунок 5.7. Поверхностная сильвиева вена состоит из нескольких равных по диаметру ветвей. 107 Рисунок 5.8. Поверхностная вена сильвиевой щели дренируется преимущественно в вену Лаббе (синяя стрелка). Рис. 5.9. Две поверхностные сильвиевы вены ( синие стрелки). Препаровка производится между двумя данными венами. 108 Затем, используя короткие биполярный пинцет и микрохирургические ножницы, шаг за шагом производится разделение арахноидальных сращений между соприкасающимися покрышками до достижения поверхности островковой доли. При возникновении кровотечения из мелких пиальных сосудов (во время разделения покрышек) рекомендуется останавливать кровотечение немедленной коагуляцией с помощью биполярного пинцета. Более безопасно и эффективно с целью гемостаза использовать гемостатическую вату/марлю с расположенным сверху ватником, оказывающим умеренную компрессию. На данном этапе важно не перепутать глубокую часть одной из покрышек с латеральной поверхностью островковой доли (островок отличают расположенные на нем М2 сосуды средней мозговой артерии, идущие приблизительно под тем же углом, что и сильвиева щель в бороздах между извилинами островка). 1.2. Диссекция глубокой части сильвиевой щели (расположенной под височной покрышкой) - нижней островково-покрышечной щели. После того, как раскрыта поверхностная часть сильвиевой щели и достигнута островковая доля, производится диссекция нижней островково-покрышечной щели ( рисунок 5.10-5.12) и обнажение нижней периинсулярной борозды. Данная периинсулярная борозда раскрывается первой, так как анатомические особенности делают её диссекцию менее трудоемкой ( смотри главу 4). 109 Рисунок 5.10. Диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под височной покрышкой. Артерии М2 сегмента (зеленая стрелка) идут параллельно нижней периинсулярной борозде. Рисунок 5.11. Диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под височной покрышкой. Увеличенные и деформированные извилины островка обозначены стрелками. 110 Рисунок 5.12. Диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под височной покрышкой. Нижняя периинсулярная борозда указана красными стрелками. В самом деле, ветви М2 сегмента средней мозговой артерии идут параллельно данной борозде, а глубина нижней островково-покрышечной щели меньше верхней. Сверх этого, диссекция нижней островково-покрышечной щели обнажает расположенные под височной покрышкой порог островка и место развилки средней мозговой артерии, которые являются важнейшими опорными ориентирами на всех этапах удаления опухоли. Как упоминалось выше, среднем на расстоянии 16 в мм от порога островковой доли следует ожидать появление места внеднерения первой (по ходу досупа/самой латеральной) лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество, вот почему ,продолжая диссекцию проксимального в сегмента проксимальном сильвиевой направлении щели) (глубокой необходимо быть части крайне осторожным. Однако, как ранее указывали Yasargil et al а затем и Lang et al[36], определяя место отхождения и ход самой латеральной лентикулостриарной артерии интраоперационно появляется важнейший ориентир-вертикальная 111 плоскость, проходящая через саму дистальную лентикулостриарную артерию, что определяет медиальную границу резекции опухоли. Примечателен ход лентикулостриарных артерий после их отхождения от М1 сегмента. Данные артерии сначала идут в медиальном направлении позади М1 сегмента, затем поворачивают назад, вверх и перед входом в переднее продырявленное вещество латерально. Следовательно, обнаружив под височной покрышкой порог островка и место разделения средней мозговой артерии, необходимо продолжать препаровку щели в проксимальном направлении, постепенно отделяя смежные отделы височной и лобной доли, работая изнутри кнаружи, строго соблюдая интерпиальную плоскость диссекции ( не повреждая мягкую мозговую оболочку) до обнаружения места отхождения первой лентикулостриарной артерии. На этом диссекция в проксимальном направлении заканчивается (рисунок 5.13). 112 Рисунок 5.13. Порог островка и латеральные лентикулостриарные артерии. 1.3. Диссекция глубокой части сильвиевой щели (расположенной под лобной и теменной покрышкой) –верхней островково-покрышечной щели. Препаровка верхней островково-покрышечной щели ( рисунок 5.14) и как результат открытие верхней периинсулярной борозды более сложная задача, так как лобная и теменная покрышки имеют большую высоту, чем височная ( т.е. расстояние от верхушки островка до верхней периинсулярной борозды больше, чем до нижней), а ветви М2 сегмента идут перпендикулярно к верхней периинсулярной борозде ( часто борозда в добавок и более глубокая, чем нижняя). Так как при диссекции верхней островково-покрышечной щели хирургу постоянно мешают нависающие сверху лобная и теменная покрышки, возникает соблазн использовать ретракторы для лучшей визуализации, однако при правильном положении головы пациента (поворот на 90 конец опущен вниз на данном этапе удаления опухоли) градусов, головной и использовании устройства МАРИ (управление операционным микроскопом без помощи рук), 113 потребность в ретракторах исчезает. Важно отметить, что при опухолях значительных размеров диссекцию данной борозды упрощает предварительное частичное удаление опухолевой ткани из центральных отделов островковой доли (рисунок 5.16.) При диссекции как верхней покрышечных щелей часто возникает так и нижней островково- кровотечение из увеличенных, патологических вен островковой доли. Данные вены необходимо коагулировать заблаговременно, до возникновения кровотечения из них, однако их необходимо различать с сосудами М2 сегмента средней мозговой артерии (рисунок 5.14). А 114 Б Рисунок 5.14. Диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под лобной покрышкой. А - Диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под лобной покрышкой. Синие стрелки указывают на поверхностные вены сильвиевой щели между которыми распрепарирована сильвиева щель, небольшая синяя стрелка обозначает увеличенные, патологические вены ( не М2 сегмент средней мозговой!) островоковой доли. Б- При продолжении диссекции становится очевидным, что сосуд расположенный на поверхности островковой доли является веной, дренирующейся в поверхностную сильвиеву вену (синяя стрелка), а артерии М2 сегмента средней мозговой ( красная стрелка) укрыты растянутыми извилинами островка. Как и на этапах 1.1. и 1.2. выполняется разделение арахноидальных сращений между латеральной поверхностью островковой доли и покрышкой мозга с 115 помощью короткого пинцета и микроножниц, не выводя за границы мягкой мозговой оболочки, до достижения верхней перинсулярной борозды. 5.1.2. Удаление опухоли После определения анатомических границ островковой доли -верхней и нижней периинсулярных борозд ( что часто соответствует и границам роста опухоли) и других важных ориентиров (порог островка и лентикулостриарных артерий) начинается этап резекции наиболее дистальных опухоли. Поскольку сосуды М2 сегмента средней мозговой артерии лежат на островковой доле, удалить опухоль единым блоком невозможно. Фрагменты опухолевой ткани удаляются через пространство между сосудами М2 сегмента средней мозговой артерии поэтапно и в определенной последовательности. 2.1. Удаление опухолевой ткани из центральной части островка и под височной покрышкой ( до области порога) – нижних отделов доли. Этот этап операции часто приходится выполнять и на более ранних стадиях (особенно перед этапом 1в), так как предварительное уменьшение объема опухоли облегчает диссекцию глубокой части сильвиевой щели и уменьшает необоснованную тракцию мозга. Как правило, артерии М2 сегмента средней мозговой, в зависимости от объема\гистологии\ опухоли либо свободно лежат (не скрыты) на поверхности опухоли (рисунок 5.10, 5.12) , либо укрыты (обтянуты) ею по всей поверхности островка (или на отдельных его участках) вплоть до его порога, вовлекая иногда даже в опухоль М1 сегмент средней мозговой артерии. (рисунок 5.11,5.14,5.15) 116 Рисунок 5.15. Сосуды М2 сегмента укрыты (черная стрелка) растянутыми опухолью извилинами островка. Рис. 5.16. Удаление опухоли из центральной части островковой доли с целью уменьшения её объёма, что облегчает доступ к другим отделам островка. 117 В случаях, когда артерии не покрыты опухолью, выполняется коагуляция и пересечение многочисленных мелких перфорирующих веточек, отходящих от М2 сегмента средней мозговой артерии так как данные артерии являются основным источником кровоснабжения опухоли. Помимо деваскуляризации опухоли коагуляция данных артерий предотвращает отрыв их от основного М2 ствола во время удаления опухоли, что может приводить к возникновению отверстия в материнском сосуде и трудно останавливаемому артериальному кровотечению. При небольших размерах дефекта в артерии кровотечение можно остановить путём деликатной коагуляции биполярным пинцетом. При больших размерах дефекта мы пользуемся временным клипированием сосуда проксимальнее дефекта (рисунок 5.17). После наложения клипсы на поврежденный сосуд накладываются два кусочка тахокомба ( на место дефекта и с противоположной стороны поврежденной артерии). Отсутствие кровотока по поврежденному сосуду способствует быстрому ( в течение 2-3 минут) образованию тромба и остановке кровотечения. После снятия клипсы проверяется надёжность закрытия дефекта. Удаление опухоли при четкой визуализиации сосудов М2 сегмента возможно и при помощи УЗИ аспиратора, однако необходимо быть абсолютно уверенным в отсутствии веточек М2 сегмента в данном участке, на котором используется ультразвук. 118 Рисунок 5.17. Временная клипса наложена на М2 сосуд средней мозговой артерии. Если опухолевая ткань обрастает (укрывает) М2 артерии (которые расположены в бороздах между растянутыми опухолью извилинами островка), то в данном случае выступающая опухолевая ткань (увеличенные извилины островка) крайне осторожно удаляется с помощью отсоса (без использования острых инструментов) до обнаружения веточек М2 сегмента средней мозговой артерии. Далее между ветвями М2 сегмента средней мозговой артерии выполняется коагуляция коры островковой доли и с помощью опухолевых кусачек и отсоса формируется рабочее окно (не более 2-3 см. глубиной) в опухолевой ткани, через которое порция за порцией производится удаление центральной части опухоли. После удаления опухоли из центральной части доли освобождается пространство для мобилизации и удаления опухоли из-под височной покрышки. Опухоль удаляется до нижней периинсулярной борозды. 119 2.2 Удаление опухолевой ткани из - под лобной покрышки (передне-верхний отдел). Пространство, образовавшееся после удаления опухоли из центральных и нижних отделов островковой доли, позволяет приступить к удалению опухоли из передневерхнего отдела островка, расположенного под лобной покрышкой. Определив от места бифуркации/трифуркации верхний ствол средней мозговой артерии и следуя по ходу его ветвей (орбитофронтальной, префронтальной и прецентральной) осуществляется диссекция передней периинсулярной борозды и передних отделов верхней периинсулярной борозды с деваскуляризацией опухоли и удалением её между вышеуказанными артериями. 2.3 Удаление опухоли из-под теменной покрышки (задне-верхний отдел). Опухолевая ткань, расположенная в задних отделах островковой доли при использовании транссильвиевого доступа труднодоступна, что есть результат анатомических особенностей задних отделов покрышек. На отмечается максимальная их толщина и этом уровне плоская (перпендикулярная к сагиттальной плоскости) форма, в отличии от planum temporale в передних отделах. Вышеуказанные особенности, вместе с частым пересечением дистальных отделов сильвиевой щели лобно-теменными и височными венами, делают ретракцию покрышек, а следовательно и хирургический обзор и доступность задних отделов островка, более трудными ( рисунок 5.18). Вдобавок, в задних отделах островковой доли от М2 сегмента средней мозговой артерии отходят длинные перфоранты , кроовоснабжающие лучистый венец и кортикоспинальный тракт. Поэтому удаление опухоли из задних отделов выполняется после значительного уменьшения её объема в других участках островка ( что облегчает ректакцию покрышек), а коагуляцию мелких перфорирующих веточек М2 сегмента средней мозговой артерии не производится, дабы избежать повреждения длинных перфорантов. 120 Рисунок 5.18. Удаление опухоли из задне-верхних отделов островка. Задние длинные извилины обозначены красными стрелками. Поскольку сразу медиальнее задних отделов верхней периинсулярной борозды проходит лучистый венец и кортикоспинальных тракт при достижении уровня основания данной борозды дальнейшее удаление опухоли производить с постоянным электрофизиологическим необходимо мониторированием двигательных путей ( рисунок 5.21). 2.5 Удаление опухоли из порога островка. Так как порог островка примыкает к переднему продырявленному веществу, то удаление опухоли из этой зоны существует значительный риск повреждения проксимального участка перфорирующих артерий ,в первую очередь, латеральных лентикулостриарных (расстояние между местом входа самой 121 латеральной лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество и порогом островка около 16 проксимальнй латеральную части мм) . Однако, если на этапе 1.2 при диссекции сильвиевой лентикулостриарную щели удается артерию и визуализировать проследить её ход, самую риск повреждения перфорирующих сосудов снижается. Вместе с тем, в клинических случаях, когда опухоль из порога островка переходит и полностью занимает переднее продырявленное вещество, оптимальной тактикой является оставление небольшой порции опухоли в переднем продырявленном веществе, и как следствие, сохранение важнейших в функциональном плане перфорирующих сосудов, проходящих через опухоль (рисунок 5.19). 122 Рисунок 5.19. Удаление опухоли из порога островка. 123 2.6 Удаление медиальных отделов опухоли. Последним этапом удаления опухолей островка является удаление опухоли из медиальных отделов доли. На этой стадии хирурга подстерегают 2 основные опасности: сложность определения медиальной границы резекции (на какой глубине прекратить удаление?) и риск повреждения артерий (обычно смещенных дистального участка лентикулостриарных и идущих вдоль медиального края опухоли (рисунок 5.20). Рисунок 5.20. 3D-TOF МР-ангиография (фронтальные реформаты) визуализирует лентикулостриарные артерии (белые стрелки), расположенные вдоль медиального края опухоли и смещенные медиально. Чечевицеобразное ядро –естественный барьер , помогающий хирургу предотвратить прямое повреждение внутренней капсулы. Однако, базальные ядра не заслоняют передние отделы переднего бедра внутренней капсулы и, что более клинически значимо, заднее бедро и лучистый венец, расположенный под верхней периинсулярной бороздой (верхние отделы внутренней капсулы). Чечевицеобразное ядро обычно не вовлечено в опухоль, а смещено медиально, поэтому максимально осторожное удаление опухоли с использование отсоса и 124 биполярного пинцета ,слой за слоем, строго соблюдая одинаковый уровень глубины на всём протяжении операционного поля ( т.е. без заглубления на отдельных участках) позволяет определить изменение цвета и консистенции опухоли в самых её медиальных отделах. Появление структур, которые выглядят как серое вещество ( чередующиеся точки белого и серого цвета, подобно шахматной доске) говорит о достижении чечевицеобразного ядра. Однако не всегда возможно уловить изменения текстуры опухоли, особенно когда базальные ядра включены в опухоль или перифокальнно изменены, поэтому хирург удаляет опухоль, опираясь на свои тактильные ощущения плотности опухолевой ткани и результаты нейрофизиологического мониторинга. Наиболее объективно определить близость к заднему бедру внутренней капсулы нам помогало применение интаоперационного электрофизиологического мониторинга (прямая стимуляция, вызванные моторные потенциалы). При возникновении малейших сомнений о близости заднего бедра внутренней капсулы, или снижении транскраниальных вызванных потенциалов, производилась прямая стимуляция ложа опухоли (рисунок 5.21). При появлении положительного ответа удаление опухоли прекращалось. Таким образом, удаление опухолевой ткани прекращается на этапе достижения, по мнению хирурга, переходной зоны мозговая ткань\опухоль, или же (что встречается чаще) возникновения снижения амплитуды транскраниальных ответов, либо при ответа при прямой стимуляции ложа опухоли. появлении положительного 125 Рисунок 5.21. Прямая электрофизиологическая стимуляция ложа опухоли (регистрация двигательных вызванных потенциалов). По данным ряда зарубежных авторов [36], использование интраоперационного МРТ при удалении глиальных опухолей островка помогает идеально определить соотношение медиального края опухоли и реальную интраоперационную позицию. Данный метод для определения медиальной границы резекции в нашей серии не использовался по техническим причинам. Латеральные лентикулостриарные артерии не кровоснабжают какую-либо часть опухоли (за исключением случаев, когда опухоль прорастает базальные ганглии), однако так как данные артерии проходят по медиальному краю опухоли, на данном этапе удаления имеется значительный риск повреждения их дистального участка, особенно при работе вблизи чечевицеобразного ядра. Определить соотношение дистального участка лентикулостриарных артерий и медиального края опухоли помогает выполненная до операции 3 D TOFF МР-ангиография ( рисунок 5.20). А интраоперационно появление небольших, радиально 126 расходящихся вен вблизи медиального края опухоли (или возникновение венозного кровотечения) говорит о близости лентикулостриарнх артерий. При повреждении данных артерий кровотечение останавливается с помощью биполярного пинцета (иногда приходится использовать и наименьшего размера временные клипсы). 3. Гемостаз и закрытие раны . После удаления опухоли выполняется тщательный гемостаз и стандартное зашивание операционной раны. Таким образом, несмотря доступа, при на сложность и трудоемкость транссильвиевого последовательном и правильном соблюдении описанной выше методики, данный доступ не требует применения ретракторов и обеспечивает возможность удаление опухолевой ткани ( рисунок 5.22, 5.23) без резекции здорового мозгового вещества, что является его фундаментальным положением . 127 А Б 128 В Рисунок 5.22. Удаление опухоли островковой доли ( тип 3А) с помощью транссильвиевого доступа. 129 А-предоперационное МРТ-исследование в режиме Т2 (6 срезов на разных уровнях): внутримозговая опухоль правой островковой доли (тип 3А по классификации Yaşargil) с гиперинтенсивным сигналом. Волюметрический анализ определяет объём опухоли 52,1 см3 по данным МРТ в режиме Т2. Б-послеоперационное МР-исследование в режиме Т2 (6 срезов на разных уровнях): Объем опухоли после операции-1,3 см3. . Степень резекции-97,5 %. Неврологический статус на дооперационном уровне. В- послеоперационное МР-исследование в режиме DWI. А 130 Б 131 В Рисунок 5.23. Удаление опухоли островковой доли ( тип 3А) с помощью транссильвиевого доступа. А-предоперационное МРТ-исследование в режиме Т2 (7 срезов на разных уровнях): внутримозговая опухоль правой островковой доли с 132 гиперинтенсивным сигналом. Волюметрический анализ определяет объём опухоли 41,5 см3 по данным МРТ в режиме Т2. Б- послеоперационное МР-исследование в режиме Т2 (8 срезов на разных уровнях). Гиперинтенсивный сигнал по краям послеоперационной полости соответствует зоне определяемой в режиме DWI ( вероятно ишемические изменения, а не остатки опухоли). Объем опухоли после операции-5,3 см3. . Степень резекции-87,2 %. Неврологический статус на дооперационном уровне. В- послеоперационное МР-исследование в режиме DWI. Определяет небольшие ишемические очаги ( гиперинтенсивный сигнал) по краю удаленной опухоли. 5.2.Этапы транскортикального доступа к островку Транскортикальный доступ к островку подразумевает подход к островковой доле не через естественный, созданный природой коридор -сильвиеву щель, а через пространство, образующееся после удаления покрышек, т.е. требует резекции здорового мозгового вещества. Поскольку в покрышках, окружающих островковую долю расположены речевые центры Брока и Вернике, транскортикальный доступ к опухолям, локализованным в доминантном полушарии, всегда выполняется с использованием методики «краниотомия в сознании». После нахождения с помощью электрофизиологического картирования центральной борозды (при локализации опухоли в доминантном полушарии также и речевых центров), первым этапом производится резекция участка покрышки мозга, проекционно распложенного над опухолевой тканью, но на удалении от обнаруженных речевых центров не мене чем 7 мм (рисунок 5.24). Основные этапы транкортикального удаления опухоли левой островковой доли 133 А Б В Г 134 Рисунок 5.24. Этапы транкортикального удаления опухоли левой островковой доли. А- Предоперационное фМРТ определяет активацию зоны Брока в области нижней лобной извилины левого полушария. Зона Вернике локализована также в левом полушарии в проекции супрамагинальной извилины. Б- Первым этап после выполнения краниотомии выполнена идентификация зоны Брока-получен speech arrest при стимуляции pars opercularis нижней лобной извилины. В- Отступив 0,7 см. от предполагаемой зоны Брока произведена кортикотомия в проекции pars triangularis нижней лобной извилины. Данная область проецируется на переднюю и среднюю короткие извилины островковой доли. Сохраняя субпиальную плоскость островковой доли. резекции, производится удаление опухоли из Г- послеоперационное МР-исследование в режиме Т2 (3 среза на разных уровнях): Объем опухоли после операции-11 см3. , степень резекции-70,8 %. В тех случаях, когда височную и/или лобную опухоль распространяется из островковой доли на покрышки , кортикотомия выполняется на стороне пораженной покрышки. Удаленные оперкулярные части лобной и\или височной доли (в зависимости от того, в какую покрышку распространяется опухоль) обнажают поверхность островковой доли, после чего производится кортикотомия, через которую выполняется резекция опухоли из островка. Удаление опухоли осуществляется в субпиальной плоскости, что позволяет избежать прямых манипуляций и воздействий на сосуды сильвиевой щели ( М2 и М3 сегменты). Однако при данном доступе теряются естественные ориентиры, доступные при транссильвиевом доступе (перинсулярные борозды, порог островка, развилка средней мозговой артерии, латеральные лентикулостриарные артерии). 135 На заключительном этапе удаления, медиальный край резекции (двигательные проводящие пути в заднем бедре внутренней капсулы), определяется с помощью электрофизиологического мониторинга (моторные вызванные потенциалы). После удаления опухоли выполняется тщательный гемостаз и стандартное закрытие операционной раны. В нашей серии изолированный транскортикальный доступ мы использовали редко и только при распространении опухоли в покрышки (т.е. мы не удаляли здоровый мозг с целью подхода к островку), однако, использовался в комбинации с данный доступ часто транссильвиевым при значительном распространении опухоли в лобную и/или височную доли (удаление опухоли из височной доли (лобэктомия) или из лобной доли облегчает диссекцию щели, высвобождает свободное пространство и уменьшает ретракцию мозга). Комбинация транссильвиевого и актуальна транскортикального доступов особенно при удалении наименее доступной при трансильвиевом доступе верхней части опухоли (расположенной под лобной покрышкой), или в случаях, когда вены, пересекающие сильвиеву щель в её в дистальном сегменте ограничивают широкое её раскрытие. 5.3. Комбинированный транссильвиев -транскортикальный доступ Данные доступ ( что очевидно из названия) сочетает диссекцию сильвиевой щели с резекцией определенных участков покрышек островка. Комбинированный доступ обычно используется в случаях, когда притоки поверхностной сильвиевой вены затрудняют диссекцию и разведение покрышек островковой доли, ограничивая рабочее пространство. По обыкновению, резецируется участок покрышки, пораженный опухолевой тканью. При локализации опухоли в доминантном по речи полушарии, для определения латерализации речевой функции и ориентировочного определения локализации речевых зон 136 относительно опухоли, необходимо либо иметь предоперационные ф МРТ, либо использовать методику краниотомии в сознании. Выбор доступа в зависимости от степени злокачественности опухоли Большинство глиальных опухолей островковой доли низкозлокачественные, и за исключением олигодендроглиом, обычно не спаяны с адвентицией сосудов М2 и М3 сегментов средней мозговой артерии. Обратная ситуация наблюдается при высокозлокачественных опухолях ( особенно при глиобластомах). Часто приходится наблюдать, что опухолевая ткань ригидная, плотная, и к тому же, крепко спаянная с адвентицией сосудов М2 и М3 сегментов. В таких случаях ( что сразу понятно контрастом, где имеются по данным МРТ с признаки прорастания злокачественной опухолью покрышек островка (особенно с 2-х сторон, рисунок 5.25) диссекция сильвиевой без повреждения артерий практически невозможна и оптимальным, на наш взгляд, является транскортикальный доступ с субпиальной плоскостью резекции без выделения сосудов сильвиевой щели. А 137 Б В Рисунок 5.25. Клинический пример глиобластомы правой височной и островковой доли ( сильвиева щель и сосуды проращены опухолью). А-предоперационная МРТ в режиме Т1 с контрастом визуализирует внутримозговую опухоль правой височной и островковой доли , накапливающую контрастное вещество. Опухолевая ткань обрастает М1 м М2 сегменты средней мозговой артерии (красные стрелки). Б-Интраоперационные фотографии. Так как опухоль обрастает сосуды сильвиевой щели (желтые стрелки), диссекция её без повреждения сосудов невозможна. Удаление опухоли производилось транскортикальным доступом. В- Остаток опухолевой ткани красным овалом. вокруг сосудов сильвиевой щели обозначен 138 Опираясь на опыт выполненных операций, нами предложен следующий алгоритм выбора доступа к островковой доле мозга, однако каждый клинический случай требует индивидуального подхода в зависимости от конкретных анатомических особенностей пациента и навыков оперирующего хирурга. Рисунок 5.26. Алгоритм выбора доступа к островковой доле мозга. 139 5.4. Использование интраоперационного электрофизиологического мониторинга Использование электрофизиологического мониторинга наиболее важно и критично при удалении опухоли из порога островка ( этап 2.5) и удалении заднемедиальной порции опухоли (этап 2.6). Именно на этих этапах наиболее вероятно повреждение кортикоспинального тракта: сосудистого генеза при удалении опухоли из порога ( проксимальный отдел лентикулостриарных артерий) и прямое (незащищенный подкорковыми ядрами участок внутренней капсулы) , или сосудистое (дистальный отдел лентикулостриарных артерий) повреждение при резекции медиальной порции опухоли. Как указывалось выше, для регистрации моторных вызванных потенциалов применялись две основные методики одномоментно: транскраниальная электрическая стимуляцией со скальпа и прямая электрическая стимуляция ткани мозга. Так как транскраниальная стимуляция не требует прямого участия хирурга и поэтому может выполняться одномоментно с выделением, препаровкой сосудов и удалением опухоли, данный вид мониторинга, на наш взгляд, оптимален для регистрации повреждения сосудистого генеза и прежде всего актуален при удалении опухоли из порога островка, по причине близости проксимального отдела лентикулостриарных артерий. Однако данный вид мониторинга не локализует кортикоспинальный тракт, а лишь свидетельствует факт нарушения его функции по причине нарушения кровоснабжения. Прямая же стимуляция мозгового вещества помогает определить расположение тракта в операционной ране, что особенно актуально при удалении опухоли из задне-медиальных отделов доли. По причине значительной вариабельности М ответов, не существует какого-либо четкого критерия, после снижения на какую величину ( или процент от исходного уровня) можно с уверенностью говорить о значительном повреждении 140 двигательных проводящих путей. Однако, опираясь на наш опыт, при снижении амплитуды транскраниальных ответов на 50% и более необходима коррекция тактики хирургического вмешательства. Клинический пример 5.1. Исчезновение М -ответов без восстановления. В ходе удаления опухоли из порога островковой доли в конце операции резко исчезли вызванные ответы от всех конечностей без восстановления. В этот момент производилось удаление опухоли из порога островковой доли. Был поврежден проксимальный сегмент 5-ти лентикулостриарных артерий при попытке выделения их из опухолевой ткани. В послеоперационном периоде в неврологическом статусе пациентки отмечена левосторонняя гемиплегия. А Б 141 В Г Рисунок 5.27. Исчезновение М -ответов без восстановления. А- Послеперационное МРТ исследование в режиме Т2 (2 среза на разных уровнях), выполненное в первые сутки после операции, определяет послеоперационную полость в области порога островка (красный овал) и удаленную опухоль вокруг М1 сегмента (красная стрелка) средней мозговой артерии. Б- Послеоперационные диффузионно-взвешенные изображения ( 3 среза на разных уровнях) выявили ишемический инфаркт ( красная стрелка) в проекции внутренней капсулы и лучистого венца. В- Послеоперационное МР-исследование в режиме МР-трактографии ( 1 сутки после операции) определяет сохранность волокон кортикоспинального тракта, что подтверждает ишемический генез плегии ( не прямое повреждение) в послеоперационном периоде Г- Динамика вызванных двигательных потенциалов Клинический пример 5.2. Исчезновение М ответов с последующим их восстановлением. При удалении самой медиальной порции опухоли в конце операции был поврежден дистальный отдел одной лентикулостриарной артерии с развитие характерного артериального кровотечения. Артерия была коагулирована. На этом этапе снизилась амплитуда вызванных ответов от мышц правой ноги, с последующим восстановлением. В послеоперационном периоде неврологическом статусе пациентки отмечен парез в правой ноге который к моменту выписки полностью регрессировал. в 4 балла, 142 А Б В Г Рисунок 5.28. Исчезновение М ответов с последующим их восстановлением. А- Предоперационное МРТ исследование в режиме Т2 (2 среза на разных уровнях) определяется внутримозговая опухоль левой островковой доли Б- Динамика вызванных двигательных потенциалов В- Послеоперационные диффузионно-взвешенные изображения ( 1 срез) определяет небольшой ишемический очаг ( красная стрелка) латерально от проекции внутренней капсулы. Г-Послеоперационное МР-исследование в режиме МР-трактографии (выполнена через 2 месяца после операции) определяет сохранность волокон кортикоспинального тракта, что подтверждает ишемический генез пареза ( не прямое повреждение) в раннем послеоперационном периоде. Из группы больных, у которых в ранем послеоперационном периоде наблюдались двигательные нарушения ( 18 пациентов), колебания амплитуды транскраниальных моторных вызванных потенциалов имелось у 9 пациентов, а полное исчезновение ответов у 7 больных, у двух больных мониторинг не 143 использовался по техническим причинам. Также регистрировалось снижение амплитуды транскраниальных моторных вызванных потенциалов с последующим их восстановлением в 17 случаях, при которых в послеоперационном периоде не было двигательного неврологичекого дефицита (таблица 5.1). Таблица 5.1. Динамика амплитуды М-ответов и послеоперационный неврологический дефицит при транскраниальной стимуляции двигательной коры. Амлитуда М-ответов Необратимое снижение амплитуды Количество 7 ( 9,8 %) 9 (12,6%) Снижение амплитуды с 17 (25%) восстановлением Стабильная амплитуда М -ответов Не использовался мониторинг гемипарез (1) неврологический дефицит разной степени восстановлением последующим Гемиплегия (6) и Двигательный Снижение амплитуды с последующим Неврологический статус 34 (47%) Отсутствие двигательного дефицита Отсутствие двигательного дефицита Гемиплегия (1) и 4 (5,6%) гемипарез (1), нет дефицита (2) 144 Глава 6 Результаты хирургического лечения 6.1. Результаты хирургического лечения Динаммика неврологического статуса Неврологический статус в раннем послеоперационном периоде изменений остался без у 44 (61,6 %) пациентов, улучшение исходного неврологического статуса (регресс гемипареза с 3 до 4 баллов) отмечен у одного пациента. Не было отмечено смертельных случаев как интраоперационно так и в послеоперационном периоде. Ухудшение неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 26 (36,4%) больных (рисунок 6.1). Вновь возникший изолированный двигательный дефицит появился у 8 ( 11,2%) пациентов: парез в руке до 4 бала и центральный парез лицевого нерва (до 2 б по Хаусу-Бракману) - 2 пациента; парез в руке до 4 балов -1 больной, гемипарез до 3б. -1 пациент, гемиплегия 0 баллов -4 пациента. Только речевые нарушения отмечались у 8 (11,2 %) пациентов : акустико- мнестическая афазия зафиксирована у 2 пациентов, сочетание акустикомнестическая афазии с элементами эфферентной моторной-5 больных, моторная афазия-1 пациент. Речевые и двигательные нарушения наблюдались у 10 (14 %) пациентов (таблица 6.1) : 145 Таблица 6.1. Больные с речевыми и двигательными нарушениями в раннем послеоперационном периоде. Парез 4 балла в руке + акустико-мнестическая афазия + эфферентная 1 моторная афазия Гемипарез 3 балла и эфферентная моторная афазия 1 Парез 3 балла в руке и 4 балла в ноге и моторная афазия 1 Гемипарез 3 балла и эфферентная моторная афазия 1 центральный парез лицевого нерва (1 б по Хаусу-Бракману) 1 +эфферентная моторная афазия и акустико-мнестическая афазия Гемипарез 3 балла +акустико-мнестическая афазия с элементами 1 сенсорной Парез 1 балл в руке и 4 балла в ноге + эфферентная моторная афазия + 1 сенсорная афазия Гемиплегия и тотальная афазия 1 Парез 0 баллов в руке и 2 балла в ноге + эфферентная моторная и 1 сенсорная афазии Гемиплегия и моторная эфферентная афазия 1 Отрицательной динамики зрительных функций после операции выявлена у 5 (7%) пациентов - верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия (у всех больных опухоль значительно распространялась на височную долю, тип 5В). 146 45 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 8 8 Двигательный дефицит Речевые нарушения 10 Речевые и Без дефицита двигательные нарушения Рисунок 6.1. Неврологические нарушения в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, двигательный дефицит возник у 18 (25,2%) пациентов, из которых гемиплегия (0 баллов) отмечена у 7 (9,8%) пациентов ( рисунок 6.1.и 6.2.). Парез мышц руки 4 балла 4 7 1 Центральный парез лицевого нерва (до 2 б по Хаусу-Бракману) 3 1 4 1 Гемипарез 3 балла в мышцах руки и 4 балла в мышцах ноги Гемипарез 3 балла Гемипарез 1 бал в мышцах руки и 4 балла в мышцах ноги Гемипарез 0 баллов в мушцах руки и 2 балла в мышцах ноги Рисунок 6.2. Распределение двигательного дефицита. 147 Парез мышц руки из группы больных с двигательным дефицитом (18 пациентов) наблюдался у 17 больных, мышц ноги у 13 , мышц лица-3 больных (рисунок 6.2). Одинаковые баллы степени пареза при сочетании пареза в мышцах руки и ноги наблюдались у 9 пациентов, а парез в мышцах руки был более выражен у 3 больных. Преобладание слабости особенностями кровоснабжения в мышцах ноги можно объяснить задне-верхних отделов кортикоспинального тракта. Среди группы пациентов, у которых наблюдались двигательные нарушения, 10 больных оперированы с использованием транссильвиевого доступа, у 5 пациентов применялся транссильвиев –транскортикальный доступ, а в 3 случаях транскортикальный. Всем пациентам, у которых было отмечено нарастание двигательного и речевого неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде (первые 48 часов), выполнялось МРТ в режиме ДВИ с целью определения его причины. Из 18 пациентов с двигательным неврологическим дефицитом у 16 больных зафиксированы ишемические изменения в проекции внутренней капсулы и базальных ганглиев, у 1 пациента не отмечено признаков ишемии (вероятно прямое повреждение внутренней капсулы), у одного больного ишемические изменения отмечены как в проекции внутренней капсулы, так и в области прецентральной извилины. Таким образом, двигательные нарушения в послеоперационном периоде были вызваны повреждением лентикулостриарных артерий (рисунок 6.3) у 16 (88,8%) пациентов, прямое повреждение внутренней капсулы (рисунок 6.4) -1 (5,5%) больной, сочетание повреждения М2 сегмента средней мозговой артерии и лентикулостриарных артерий (рисунок 6.5) -1 ( 5,5%) больной (таблица 6.2, 6.3). 148 Таблица 6.2. Причины двигательного дефицита по данным МРТ в режиме ДВИ. Причины двигательного дефицита повреждением лентикулостриарных артерий 16 (88,8%) прямое повреждение внутренней капсулы 1 ( 5,5%) повреждения М2 сегмента средней мозговой артерии 1 ( 5,5%) и лентикулостриарных артерий А Б Рисунок 6.3. Двигательный лентикулостриарных артерий. дефицит в результате повреждения А-МРТ снимки в режиме Т2 до и после операции. Б- МРТ снимки в режиме ДВИ демонстрируют типичный ( распространяется от внутренней капсулы до верхних отделов лучистого венца) инфаркт ( красные стрелки) в проекции внутренней капсулы , базальных ядер и лучистого венца в следствие повреждения лентикулостриарных артерий. 149 А Б Рисунок 6.4. Двигательный дефицит по внутренней капсулы. причине прямого повреждения А-МРТ снимки до и после операции в режиме Т2 . Б- МРТ снимки в режиме ДВИ демонстрируют отсутствие типичного для повреждения лентикулостриарных артерий инфаркта в проекции внутренней капсулы, базальных ядер и лучистого венца, однако видно прямое воздействие в области проекции заднего бедра внутренней капсулы. В клинической картине у пациента в 1 сутки после операции отмечался гемипарез 3 балла, который через 3 месяца после операции регрессировал полностью. 150 А Б Рисунок 6.5. Сочетание ишемического двигательных проводящих путей. повреждения моторной коры и А-МРТ снимки до и после операции в режиме Т2 . Б- МРТ снимки в режиме ДВИ демонстрируют сочетание типичного для повреждения лентикулостриарных артерий инфаркта в проекции внутренней капсулы, базальных ядер и лучистого венца ( красная стрелка) с инфарктом в проекции прецентральной извилины ( зеленая стрелка). В клинической картине в 1 сутки после операции у пациентки отмечалась гемиплегия, а через 3 месяца после операции сохранялся гемипарез до 3 баллов. Доступ Тип по Яссаргил Ишемия в проекции хвостатого ядра и латерально колена внутренней капулы. Трансс ильвие в. 3В Ишемия, примыкающая к заднему бедру внутренней капсулы Ишемия, примыкающая к заднему бедру внутренней капсулы Трансс ильвие в. Трансс ильвие в. Транск ортика льн. Трансс ильвие в. 5А Комби нир. Комби нир. 5В Транск ортика л. 5А Трансс ильвие в. Комби нир. Трансс ильв. 3А Комби ниров. 5А Трансс ильв. 3А Трансс ильв. 5А Трасси львиев . Транск ортик. 3А Комби н. 5А Гистология Неврологич. дефицит Данные ДВИ 1 Диф.астр. grade II Парез 4 151 балла в руке+цент. Парез лица 2 Диф.астр. grade II Парез в руке 4 балла 3 Диф.астр. grade II Парез в руке 4 балла 4 Диф.астр. grade II Парез в руке 4 балла Пациент № 5 Диф.астр. grade II 6 Диф.астр. grade II Центральный парез лицевого нерва Гемипарез 3 балла Перикапсулярная ишемия Ишемия в проекции скорлупы и колена внутренней капсулы Ишемия в заднем бедре внутренней капсулы Ишемия в заднем бедре внутренней капсулы, лучистом венце и хвостатом ядре Диф.астр. grade II Гемипарез 3 балла 8 Анапласт. Астроцитома Gr III Парез 3 балла в мышцах руки и 4 балла в мышцах ноги Перикапсулярная ишемия 9 Анапласт. Астроцитома Gr III Гемипарез 3 балла Ишемия, примыкающая к заднему бедру внутренней капсулы 10 Анапласт. Астроцитома Gr III 11 Диф.астр. grade II Гемипарез 3 балла Парез 1 балл в руке и 4 балла в ноге 7 Анапластическая гемистоцитарная астроцитома Gr III Гемиплегия 13 Диф.астр. grade II Парез 0 баллов в руке и 2 балла в ноге 14 Глиобластома Gr IV Гемиплегия 15 Олигодендроглиома grade II Гемиплегия 16 Глиобластома Gr IV Гемиплегия 12 17 Диф.астр. grade II Гемиплегия НЕТ ЗОНЫ ИШЕМИИ Ишемия в заднем бедре внутренней капсулы и лучистом венце Ишемические изменения в проекции внутренней капсулы, базальных ганглиев и в области прецентральной извилины. Ишемия в заднем бедре внутренней капсулы Ишемия в заднем бедре внутренней капсулы и лучистом венце Ишемия в заднем бедре внутренней капсулы и лучистом венце Ишемия в заднем бедре внутренней капсулы и лучистом венце Ишемия в заднем бедре внутренней капсулы,лучистом венце и базальных ганглииях 5А 5В 3А 5А 3В 5А 5В 152 Гемиплегия+ центральный парез лицевого нерва олигоастроцитома grade II 18 Ишемия в заднем бедре внутренней капсулы, лучистом венце и базальных ганглииях Таблица 6.3. Соотношение пациентов с дефицитом и данными МРТ в режиме ДВИ. Из данных таблицы двигательным Трасси львиев 5А неврологическим очевидно, что основной причиной двигательных осложнений является не прямое ( которое с внедрением нейрофизиологического мониторинга стало легко избежать), а ишемическое повреждение двигательных зон в результате травмы лентикулостриарных артерий. Речевые нарушения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 18 (25,2%) пациентов (рисунок 6.6, 45% от группы больных, у которых опухоль находилась в доминантном по речи полушарии). Акустико-мнестическая афазия 1 2 1 Акустико-мнестическая афазия + эфферентная моторная 2 5 7 Эфферентная моторная афазия Сенсорная афазия + акустико-мнестическая Эффернтная моторная афазия + сенсорная афазия Тотальная афазия Рисунок 6.6. Распределение речевого неврологического дефицита. Речевой дефицит, связанный с повреждением лобной доли ( эфферентная моторная афазия), наблюдался у 14 пациентов, а в то время как височные виды афазий имелись у 7 больных. 153 Среди группы пациентов, у которых наблюдались речевые нарушения , 8 больных оперированы с использованием трансильвиевого доступа, у 6 пациентов применялся транссильвиев –транскортикальный доступ, а в 4 случаях транскортикальный. Из 40 больных, у которых опухоль была распложена в доминантном по речи полушарии, 7 пациентов оперировались с использованием методики краниотомии в сознании (таблица 6.4). Речевые нарушения в послеоперационном периоде были обнаружены у 3 (42,8 %) больных из данной группы: акустико-мнестическая афазия с элементами эфферентной моторной ( 1 пациент), тотальная афазия ( 1 пациент), и сенсорная и моторная эфферентная афазия ( 1 больной). Оставшимся 33 больным операции были выполнены без использования методики краниотомии в сознании. В данной группе пациентов речевые нарушения возникли у 15 (45,5 %) пациентов. Причины, по которым не применялась краниотомия в сознании, были следующими: языковой барьер -3 пациента, речевые нарушения до операции-2 больных, опухоль тип 3А ( использовался транссильвиев доступ) -10 пациентов, опухоль тип 5А с незначительным распространением полюс височной и лобной доли-9 пациентов, у оставшихся 9 больных, ориентируясь на предоперационнное ф-МРТ опухоль располагалась на отдалении от речевых центров, по мнению оперирующего хирурга. Таблица 6.4. Распределение больных с речевыми нарушениями. Опухоли в доминантном по речи полушарии Краниотомия в сознании Без использования краниотомии в сознании 40 Без нарушений речевых Речевые нарушения 7 4 (57,2%) 3 ( 42,8 %) 33 18 ( 54,6%) 15 (45,5 %) 154 У больных с речевыми нарушениями только у 2 пациентов на послеоперационных снимках в режиме ДВИ (таблица 6.5) наблюдались ишемические изменения в проекции речевых центров ( оба случая зона Вернике). В оставшихся 16 случаях можно , предположительно, объяснить нарушения прямой операционной травмой (или речевые послеоперационным отеком вблизи) речевых центров, либо разрушением проводящих путей ( дугообразного и крючковидного) , связывающих их в единую систему. Таблица 6.5. Причины речевого дефицита по данным МРТ в режиме ДВИ. Причины речевого дефицита Ишемические изменения в проекции зоны Вернике в режиме DWI Отсутствуют признаки ишемии в режиме DWI в проекции зоны Вернике и Брока 2 (11,2%) 16 (88,8%) Динамика неврологического статуса в отдаленном послеоперационном периоде ( 3-4 месяца после операции) Через 3 месяца после операции из группы пациентов с послеоперационными неврологическими осложнениями ( 26) неврологический статус вернулся на исходный дооперационный уровень у 17 пациентов. Стойкий неврологический дефицит через 3 месяца после оперативного лечения наблюдался у 9 (12,6%) больных (таблица 6.6). 155 Таблица 6.6. Динамика неврологического статуса у больных со стойким неврологическим дефицитом. Неврологический дефицит в раннем Неврологический дефицит через 3-4 послеоперационном периоде месяца Гемиплегия Парез 4 балла в ноге, 2 балла в руке Гемиплегия Гемипарез 3 балла Гемиплегия Парез 4 балла в ноге, 3 балла в руке Гемиплегия Гемипарез 3 балла Парез 1 балл в руке и 4 балла в ноге + эфферентная моторная афазия + сенсорная Парез 3 балла в руке афазия Гемиплегия и тотальная афазия Парез 4 балла в ноге, 2 балла в руке элементы эфферентной моторной афазии Парез 0 баллов в руке и 2 балла в ноге + Парез 3 балла в руке и элементы эфферентная моторная и сенсорная афазии эфферентной моторной афазии Гемиплегия и моторная эфферентная афазия Акустико-мнестическая афазии с элементами эфферентной моторной Гемипарез 3 балла Элементы акустико-мнестической афазии В результате, через 3 месяца после оперативного лечения двигательные нарушения в неврологическом статус регистрировались у 6 (8,4%) пациентов, двигательные и речевые нарушения у 2 (2,8%) больных, нарушения отмечены у одного 1 (1,4%) пациента (таблица 6.7). только речевые 156 Таблица 6.7. Распределение пациентов со стойким неврологическим дефицитом. Неврологические нарушения через 3 месяца после операции Количество больных Двигательные нарушения 6 (8,4%) речевые нарушения 1 (1,4%) двигательные и речевые нарушения 2 (2,8%) Всего 9 (12,6%) По результатам статистической обработки данных с помощью метода логистической регрессии в логистической модели, включавшей в качестве предикторов осложнений оперативного вмешательства локализацию по Ясаргил, вариант доступа ( транскортикальный, транссильвиевый или комбинированный), степень злокачественности опухоли ( Grade I-IV), доминантность по речи больших полушарий коэффициенты при данных предикторах не отличались статистически значимо от нуля ( p>0,05 для каждого предиктора). Таким образом, не обнаружено статистически значимой связи между появлением осложнений и видом доступа, локализацией по Ясаргил, степенью злокачественности опухоли ( Grade I-IV) и доминантностью по речи больших полушарий. Результаты волюметрического анализа Средний объем опухоли до оперативного лечения был 72 см3 (минимальное значение 9,28 см3 , максимальное 207 см3 ). Средний остаточный объём опухоли, вычисленный по данным послеоперационной МРТ, составил 15,3 см3 (минимальное значение 0,86 см3 , максимальное 47 см3). Удаление опухолевой ткани более 90% от первоначального объёма достигнуто у 17 ( 23,8%) больных; степень резекции в интервале от 70 % до 90 % от исходного объёма опухоли 157 наблюдалась у 35 ( 49%) пациентов, резекция менее 70% отмечена в 19 (26,6%) случаях (таблица 6.7). В 13 (18,2%) случаях степень резекции была менее 60%, у 23 (32,2%) больных в интервале от 60 % до 79 %; между 80 % и 89%-16 (22,4%) пациентов и у 17 ( 23,8%) больных более 90% от исходного объёма опухоли. Средняя степень резекции опухоли по результатам исследования составила 76,5 % (минимальное значение 29%, максимальное 97,7% ). Таблица 6.7. Распределение больных по степени резекции опухоли. Степень резекции Количество >90% 17 ( 23,8%) 70-90 % 35 ( 49%) <70% 19 (26,6%) Средняя степень резекции 76,5 % Минимальное\максимальное значение 29%/97,7% Средний остаточный объем опухоли в группе больных, у которых опухоль преимущественно ограничена островковой долей (25 пациентов, тип 3А+3В) был 9, 39 см3, а удаление более 70% от исходного уровня достигнуто у 18 ( 72%) пациентов. Средний остаточный объем опухоли в группе больных, у которых опухоль выходила за пределы островковой области (46 пациентов, тип 5А+5В) был 18 см3, а удаление более 70% от исходного уровня достигнуто у 34 (73,9%) пациентов. Приведенные данные позволяют сделать вывод об отсутствии влияния типа опухоли по классификации Ясаргила на степень её резекции (p>0.05, «хи» квадрат). 158 Оценка факторов , влиящих на радикальность удаления опухоли Для анализа возможного влияния на степень резекции опухоли нами были выбраны следующие факторы: тип опухоли по классификации Yasargil, вид доступа, гистология опухоли, доминантность полушария, наличие или отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. Взаимосвязи данных факторов со степенью резекции опухоли представлены в графическом виде ( диаграммы размаха) и виде таблиц с соответствующими значениями р (ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса), рисунки 6.7-6.11. Boxplot by Group Variable: Степень резекции (%) 110 100 Степень резекции (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 недоминантное доминантное Доминантность Median 25%-75% Min-Max Depend.: Степень резекции (%) недоминантное доминантное Multiple Comparisons p values (2-tailed); Independent (grouping) variable: Доминан Kruskal-Wallis test: H ( 1, N= 71) =,4797 недоминантное доминантное R:37,983 R:34,549 0,488554 0,488554 Рисунок 6.7. В доминантном полушарии медиана степени резекции была больше, чем в недоминантном 80,3% против 77,5%, однако различия оказались статистически незначимы ( р=0,48). 159 Boxplot by Group Variable: Степень резекции (%) 110 100 Степень резекции (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 3A 5B 5A Median 25%-75% Min-Max 3B Локализация Ясаргил Multiple Comparisons p values (2-tailed); Independent (grouping) variable: Локализа Kruskal-Wallis test: H ( 3, N= 71) =,9569 Depend.: 3A 5B 5A 3B Степень резекции (%) R:33,971 R:35,091 R:36,167 R:42,313 1,000000 1,000000 1,000000 3A 1,000000 1,000000 1,000000 5B 1,000000 1,000000 1,000000 5A 1,000000 1,000000 1,000000 3B Рисунок 6.8. Медиана степени резекции в группе пациентов с типом 3А по классификации Ясаргила была наименьшей (74,3% ), а наибольшей в группе 3В ( медиана 84,2%) однако различия оказались статистически незначимы ( р=0,81). Boxplot by Group Variable: Степень резекции (%) 110 100 Степень резекции (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 комбинир транскорт Доступ транссильв Median 25%-75% Min-Max Multiple Comparisons p values (2-tailed); Independent (grouping) variable: Доступ Kruskal-Wallis test: H ( 2, N= 71) =2,540 Depend.: комбинир транскорт транссильв Степень резекции (%) R:44,167 R:32,429 R:35,395 комбинир 0,348145 0,597976 транскорт 1,000000 0,348145 транссильв 0,597976 1,000000 Рисунок 6.9. В группе больных, где использовался комбинированный доступ получена максимальная медиана степени резекции 87,3% , при транскортикальном доступе медиана составила 76,%, при транссильвиевом 80%. Выявленные различия между группами оказались статистически незначимыми (р=0,28). 160 Boxplot by Group Variable: Степень резекции (%) 110 100 Степень резекции (%) 90 80 70 60 50 Multiple Comparisons p values (2-tailed); Independent (grouping) variable: Гистолог Kruskal-Wallis test: H ( 3, N= 71) =2,407 Depend.: Grade II Grade III Grade I Grade IV Степень резекции (%) R:34,659 R:31,923 R:38,667 R:43,143 Grade II 1,000000 1,000000 1,000000 Grade III 1,000000 1,000000 0,948856 Grade I 1,000000 1,000000 1,000000 Grade IV 1,000000 0,948856 1,000000 40 30 20 Grade II Grade III Grade I Grade IV Гистология Grade Median 25%-75% Min-Max Рисунок 6.10. Медиана степени резекции в группе пациентов с гистологическим диагнозом Grade IV оказалась максимальной (85,2%), минимальная медиана степени резекции отмечена у пациентов при степени злокачественности Grade III ( 73,2 %). Выявленная разница между группами больных с разной степенью злокачественности статистически незначима (р=0,49). Boxplot by Group Variable: Степень резекции (%) 110 100 Степень резекции (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 нет осложнений были осложнения Осложнения Median 25%-75% Min-Max Depend.: Степень резекции (%) нет осложнений были осложнения Multiple Comparisons p values (2-tailed); Independent (grouping) variable: Осложне Kruskal-Wallis test: H ( 1, N= 71) =,1038 были нет осложнения осложнений R:37,038 R:35,400 0,747262 0,747262 Рисунок 6.11. Медиана степени резекции в группе больных, у которых в послеоперационном периоде не наблюдались осложнения, была немного меньше, в сравнении с пациентами с послеоперационными осложнениями. Однако, выявленные различия между группами оказались статистически незначимыми (р=0,74). Таким образом, нами не получено статистически значимых различий между степенью резекции опухоли в группах отличающихся типом гистологии, локализацией опухоли , видом доступа и доминантностью полушария. 161 6.2. Осложнения хирургического лечения В исследуемой группе больных наблюдались следующие послеоперационные «неневрологические осложнения» : внутримозговая гематома, потребовавшая повторной операции (Ревизия операционной раны. Удаление гематомы из ложа опухоли) -1 пациент, подкожное скопление ликвора-3 больных ( для лечения не требовались прямые операции, использовался только люмбальный дренаж) , клинически проявляющийся вазоспазм после трансильвиевого доступа-1 больной. Менингитов в исследуемой группе не отмечено. Клинический пример 6.1. Ревизия операционной раны. Удаление гематомы из ложа опухоли. Пациент Ч. Оперирован по поводу внутримозговой опухоли правой островковой доли. В первые часы после операции у пациента на стадии выхода из наркозного сна развилась серия эпилептических приступов, что либо было вызвано гематомой в ложе удаленной опухоли, либо же приступы привели кровоизлиянию к в ложе удаленной опухоли. Клинически, состояние пациента после перенесенной серии эпилептических приступов было тяжелым. На фоне оглушения было отмечено появление левостороннего глубокого гемипареза. В связи с кровоизлиянием в ложе опухоли ( рисунок 6.12) пациенту была проведена повторная операция: "Ревизия операционной раны. Удаление гематомы из ложа удаленной опухоли". В первые сутки после операции состояние пациента сохранялось тяжелым. В неврологическом статусе на фоне сниженного уровня бодрствования до глубокого оглушения выявлялась левосторонняя гемиплегия. На фоне проводимой интенсивной терапии в условиях отделения реанимации состояние пациента положительная стабилизировалось, динамика в виде а в дальнейшем восстановления уровня наметилась бодрствования (восстановление бодрствование проходило через этапы дезориентации и 162 зрительных галлюцинаций), что позволило на 5 сутки после операции перевести пациента в клиническое отделение, где была продолжена восстановительная и реабилитационная терапия. На момент выписки состояние пациента стабильное. В неврологическом статусе: левосторонний глубокий гемипарез со снижением мышечной силы до 2 баллов в ноге и 0 баллов в руке. А Б В Г 163 Рисунок 6.12. Ревизия операционной раны. Удаление гематомы из ложа опухоли. А-Предоперационная МРТ в режиме Т2 визуализирует внутримозговую опухоль правой островковой доли ( тип 3А) Б-КТ выполненная через 4 часа после операции. На серии аксиальной проекции на фоне послеперационных изменений отмечается скопление крови в полости на месте удаленной опухоли В- КТ выполненная после ревизионной операции Г-МРТ через 2 мес. после операции. Красной стрелкой указаны постишемические изменения в проекции заднего бедра внутренней капсулы и лучистого венца Клинический пример 6.2. Вазоспазм в раннем послеоперационном периоде после транссильвиевого доступа. Пациент Д. Оперирован по поводу внутримозговой опухоли правой островковой доли. На 3 сутки после операции у пациента появилась выраженная общемозговая симптоматика в виде цефалгического синдрома, дезориентация во времени и месте, нарушение сна. Была выполнена доплерография (таблица 6.7): увеличена линейная скорость кровотока в обеих СМА (резко выраженно справа, индекс Линдегарда 4.1 - вазоспазм). 164 Таблица 6.7. Результаты доплерографии. справа сист. СМА 250 ПМА 150 ВСА 60 слева диаст. сист. диаст. 160 1 130 60 После консервативной терапии больной выписан на 9 сутки после операции без какого-либо неврологического дефицита. 165 Глава 7 Обсуждение результатов Клинические особенности глиальных опухолей островковой доли мозга Глиальные опухоли островковой доли головного мозга имеют свойства, отличающие их от опухолей, расположенных в других долях. В соответствии с эпидемиологическими исследованиями [23], прослеживается явная тенденция к росту именно низкозлокачественных опухолей в островке. По результатам нашей работы глиальные опухоли низкой степени злокачественности (grade I+ grade II) преобладали в исследуемой группе пациентов и составили 65% случаев, в то время как доля высокозлокачественных глиом (grade III+ grade IV) составила 35%. Из чего следует, что для глиальных опухолей локализованных в островковой доле определяется обратное соотношение частот встречаемости высо- и низкозлокачественных опухолей ( 3\4 всех глиальных опухолей головного мозга составляют астроцитомы, среди которых анапластическая астроцитома и глиобластома встречаются в 75% случаев) , с тенденцией к возникновению именно низкозлокачественных глиальных опухолей в островке. В известных на сегодняшний день работах также отмечается низкозлокачественных глиальных опухолей в островке преобладание : Zentner et all [94] 74%\26%, Vanaclocha et all [87] 70%\30%, Lang et all [42] 50%\50%, Sanai et al l[68]. 60%\40%. У пациентов с глиальными опухолями островка отмечено менее агрессивное течение опухолевого процесса, в сравнении с пациентами с такой же патологией, но другой локализации [74, 68]. Ряд исследователей указывают на особенности цитоархитектоники данной области (мезокортекс) [92] , функциональные особенности доли, однако точная причина этого феномена до настоящего времени не совсем понятна. 166 Возможно, имеется взаимосвязь между локализацией опухоли и её молекулярным и генетическим профилем. Так Catherine Gozé at аll [34] в свой работе сравнивают 2 группы больных: пациенты с Grade II глиомами расположенными только в островковой доли и пациентов с опухолями островка , распространяющимися на лобную и/или височную доли. Авторы демонстрируют значительную разницу в частоте IDH1/IDH2 мутаций (p = 0.008, p = 0.024 after Bonferroni correction) между данными группами больных ( 100% данная мутация находилась у пациентов с «чистыми» островковыми опухолями и только у 55% при объемных образованиях распространяющихся на лобную и височную доли). Прогностическое значение IDH1/IDH2 мутаций до конца не определено, имеются противоречивые данные, однако результаты авторов подчеркивают неоднородность данных групп ( фактически 3А +3В против 5А +5В) с возможными в будущем различными подходами к лечению. В нашей серии наблюдений клинически опухоль наиболее часто проявлялась эпилептическими приступами, что наблюдалось у 59 (83%) больных. Очаговая симптоматика в виде парезов и речевых нарушений до оперативного лечения обнаруживалась только у 6 (8,4%) больных. Похожее соотношение находим в Приступы-78%, Lang et других известных работах: Yasargil et all[92] all[42]--64%, Duffau[22] -98%, Simon et all[74]-82%, Sanai et all[68]72%. Преобладание приступов в клинической картине заболевания логично следует из факта доминирования низкозлокачественных опухолей в островке (эпилептические приступы имеются в 30-60% случаев высокозлокачественными опухолями и у больных с в 60-85% - при наличии низкозлокачественных глиальных опухолей [41, 39]. Частота приступов различается у пациентов с высоко и низко злокачественными глиомами из-за разницы в механизмах эпилептогенеза [16]. В целом, можно сказать, что механизм развития эпиприступов при глиомах является многофакторным и включает общие онкологические и нейрональные процессы. 167 При этом роль инфильтрации перитуморального неокортекса может быть ключевой. Она сопровождается фокальным изменением концентрации электролитов (в частности, патологическим накоплением интрацеллюлярного хлора (-) и экстрацеллюлярного калия (+), неадекватной перфузией с гипоксией и ацидозом, приводящей к нарушению клеточного метаболизма. Особенно важную роль в эпилептогенезе при глиомах отводят нарушению метаболизма глютамата. Это - важнейший нейротрансмиттер, передающий возбуждение и одновременно являющийся фактором роста глиальных опухолей. Повышение концентрации глютамата и появление парадоксального возбуждающего эффекта у тормозного медиатора ГАМК перитуморальных приводят нейрональных к сетей гипервозбуждению патологических и эпилептических возникновению приступов [65, 60, 17, 15]. Однако имеются данные, что и клетки самой опухоли, а не только перитуморального пространства, могут формировать патологические нейронные пути внутри опухоли, которые при повышении концентрации глютамата также будут участвовать в эпилептогенезе [93]. Это становится особенно актуальным на фоне более длительного роста и развития низко злокачественных глиом, по сравнению с глиобластомами. Первичные опухоли головного мозга разной локализации приводят к развитию эпилептических приступов с разной частотой. Считается, что опухоли височной и лобной долей, а также островка (Insulaе, инсулы) являются самыми эпилептогенными [59, 43]. Глубинное расположение островка обусловливает наличие его обширных связей с окружающими структурами, причем разные отделы инсулы связаны с разными отделами мозга афферентными и эфферентными связями. В самых общих чертах можно выделить следующие связи острока: двусторонние связи с разными отделами лобной, височной и теменной долей, поясной извилиной, амигдалой, с другими отделами лимбической системы, дорзальным зрительным бугром, некоторыми отделами ствола мозга, а также эфферентные связи с препириформной ольфакторной корой и полосатым телом [72, 71, 45]. Именно 168 тесными связями инсулы с лимбической системой можно объяснить наличие в структуре приступов вегетативных компонентов, так схожих с височными. А тесные связи с миндалиной объясняют частое появление у исследованных нами больных приступов тревоги и страха. Очень ценные сведения о функциях островка были получены при прямой электростимуляции островка у больных с эпилепсией с целью получения ответов, имеющих сходство с клинической картиной припадков [58, 49, 10]. В целом, можно сказать, что при электростимуляции передней инсулы были получены висцеромоторные и висцеросенситивные ответы, очень похожие на проявления медиальной височной эпилепсии. Иногда отмечались обонятельные и вкусовые галлюцинации. Напротив, при электростимуляции задних отделов островка выявлялись различные эффекты соместезии. Был сделан вывод, что инсулярная кора содержит две разные нейронные сети: у передней инсулы наиболее выражены связи с пириформной, орбитофронтальной корой, а также гиппокампом и миндалиной, что делает чрезвычайно схожими височную и инсулярную эпилепсию. В то же время, задняя инсула, напротив, связана с первичной и вторичной соматосенсорной корой, а также париетальным оперкулумом, что объясняет появление во время электростимуляции (и припадков) разного рода соместезий [39]. Весьма схожие эффекты с электростимуляцией были получены нами при изучении эпилептических приступов у больных с опухолями островка: те же вегетативные проявления, обонятельные и вкусовые галлюцинации, а также парестезии противоположных конечностей при распространении опухоли на задние отделы островка. Причины появления ярких вкусовых и обонятельных галлюцинаций хорошо объясняют экспериментальные работы. Первичная вкусовая кора у приматов располагается в передней агранулярной инсуле и прилежащем оперкулуме. В то же время было показано, что сюда же (а не только в Uncus височной доли и структуры лимбического круга) поступают и прямые ольфакторные проекции[12]. 169 То есть, уже на уровне инсулы сходятся обонятельные и вкусовые проводники. Вспомним, что у исследованных нами больных часто одновременно отмечались появления вкуса и запаха во время приступов. Для оценки и запаха, и вкуса весьма важна эмоциональная составляющая – у островка для этого имеются богатые связи со структурами лимбического круга. Вторичные и третичные поля для анализа обонятельных и вкусовых стимулов, их эмоциональной окраски расположены в орбитофронтальной и префронтальной коре [64, 30]. В связи с этим именно инсула в тесной связи с орбитофронтальной корой и разными структурами лимбической системы (в том числе гипоталамусом) играют ведущую роль в пищевом поведении [71, 32]. Роль островка сейчас активно изучается у больных с анорексией и булимией [56, 31]. Очень интересны представленные в литературе описания 3 случаев рефлекторной эпилепсии еды у больных с глиомами, распространяющимися на левую островковую и оперкулярную зоны [29, 28] [63] . Причем у одной из этих больных с глиобластомой парциальные и общие судорожные приступы развивались уже при мыслях о еде, либо при наличии ее запаха [28]. Однако не только в формировании пищевого поведения играют важную роль обоняние и вкус. Вспомним, что у всех исследованных нами больных появляющиеся при галлюцинациях вкус и запах были неприятными и свидетельствовали об опасности, а не напоминали приятное о еде: запах гари, газа, вкус чего-то прокисшего, испорченного. Это может говорить о большей представленности в мозге возможностей для анализа потенциально опасных запахов и вкусов. Это, несомненно, играло большую роль для наших предков, не исчезла актуальность и сейчас. То есть, островок, совместно со связанными с нею структурами, также участвует в формировании оборонительного поведения. Таким образом, эпилептические приступы при опухолях островка имеют сходство и определенные различия с височными приступами, что хорошо отражает функции островка и его связи. 170 Обсуждение результатов анатомического исследования В нашей работе мы делали акцент на морфологических особенностях извилин островка и его покрышек, специфике сосудистой системы островковой области с позиции двух основных доступов, используемых для подхода к островку: транссльвиевого и транскортикального. Классически островок описывается как пятая доля головного мозга, по форме напоминающая пирамиду и отграниченная от окружающих её лобной , теменной и височной долей перинсулярными бороздами. Большинство авторов [88, 83, 82] выделяют переднюю, верхнюю и заднюю перинсулярные борозды. Несколько иной взгляд представлен в работе Afif et. Аll [9] , где островок представляется в виде трапеции , а авторы описывают 4 периинсулярные борозды: переднюю, верхнюю, заднюю и нижнюю. Исследуя наш анатомический материал, мы придерживались описания передней, верхней и задней периинсулярных борозд. Как известно, островковая доля кровоснабжается из многочисленных перфорирующих артерий, отходящих от лежащих на ней сосудов М2 сегмента средней мозговой артерии. Однако, возникает важный практический вопрос: можно ли их коагулировать во время удаления опухоли? данные артерии распространяются в медиальном Настолько глубоко направлении и где заканчивается их зона кровоснабжения? Ряд авторов приводят данные о наличии длинных, отличающихся по диаметру перфорирующих артерий, отходящих от М2 сегмента и встречающихся преимущественно в задней части островковой доли. Данные артерии впервые описал в своей работе Varnavas et. All [88], который обнаружил большего диаметра перфорирующие артерии в верхних отделах задней доли островка в четверти исследуемых гемисфер. Зона кровоснабжения данных артерий не уточнялась. 171 Tanriover et. All [82] обнаружил большего диаметра перфорирующие артерии не только в верхне-задней части островка, но и в нижних отделах задней доли. Ture et. all [84] указывает на то, что приблизительно 85-90 % инсулярных (отходящих от М2 сегмента) артерий короткие и кровоснабжают только кору островковой доли и крайнюю капсулу, 10% артерии средней длинны и доходят до ограды и наружной капсулы, а 3-5% длинные(встречаются в задней доле островка), кровоснабжающие лучистый венец (повреждение последних во время резекции опухолей островковой доли может приводить к гемипарезу). Исследуя наш материал , мы обнаружили большего диаметра перфоранты М2 сегмента только в верхних отделах задних длинных извилин, при этом лишь в 2 (11%) гемисферах они кровоснабжали лучистый венец. Во всех оставшихся случаях они разветвлялись не далее латеральной части скорлупы. Следовательно, медиальной границей зоны кровоснабжения инсулярных артерий является наружная капсула, за исключением верхне-задних отделов островка, где в небольшом количестве случаев перфорирующие артерии доходят до лучистого венца. Поскольку глиальные опухоли островковой доли кровоснабжаются из перфорантов М2 сегмента, одним из этапов удаления опухоли является её деваскуляризация путем коагуляции перфорантов М2. Однако, учитывая результаты анатомического исследования перфорирующей артерии задних отделов коагуляция большой теоретически может приводить к ишемическому повреждению лучистого венца, и как следствие, неврологическому дефициту. По результатам нашего анатомического исследования, место входа самой латеральной лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество расположено на расстоянии 16 мм от средины порога островка расходится с результатами Tanriover et. аll-15,3 мм. [82]) , а (что не средняя длина 172 латеральных лентикулостриарных артерий от места возникновения на М1 сегменте до входа в переднее продырявленное вещество равнялась 4 мм. Отличительной особенностью островка является отсутствие выхода его коры на поверхность мозга, что затрудняет прямой хирургический доступ к нему. Островок скрыт расположенными над и под ним частями височной, лобной и теменной долей - покрышками. В литературе наблюдаются различия в номенклатуре покрышек островка. Ряд авторов выделяют три покрышки : лобную, теменную и височную [82]; или лобноорбитальную, лобнотеменную и височную [83], другие же описывают всего две-лобнотеменую и височную [35]. На наш взгляд, оптимальным является выделение лобной, теменной и височной покрышек, так как в этом случае название и границы покрышек совпадают с долями, в которых они расположены. Однако, варианты обозначения покрышек не имеют принципиального (практического) значения, в отличие от нюансов их морфологического строения в передних/задних и верхних/нижних отделах, что определяет доступность участков островковой доли при различную транскортикальном и транссильвиевом доступе. Островковую долю, на наш взгляд, естественным образом можно разделить на несколько отделов ( рисунок 4.20 и 4.21). Центральная борозда делит островок на переднюю и заднюю доли, в каждой из которых верхняя часть располагается под лобной\теменной покрышкой, а нижняя часть под височной. Таким образом, островок разбивается на 4 отдела: передне-верхний, передне-нижний, задневерхний, задне-нижний, а также , в связи с анатомической близостью к переднему продырявленному веществу, из передне-нижнего отдела, нам видится целесообразным, выделение порога островка. Толщина покрышек над передней долей островка меньше чем над задней, а высота лобной и теменной покрышки больше, чем высота височной. 173 Помимо этого, ось planum polare, который покрывает передне-нижний отдел островка, в отличие от всех остальных покрышек, ориентирована под острым углом к сагиттальной плоскости и отклонена латерально (рисунок 4.4), что вместе с ретракцией кверху треугольной части увеличивает свободное пространство сильвиевой щели на этом уровне и облегчает ретракцию при транссильвиевом доступе. Поэтому, моделируя на анатомических препаратах транссильвиевый доступ, и учитывая морфологию покрывающих островок покрышек мозга, мы пришли к выводам, что нижние отделы доли более доступны чем верхние (по причине крайне неудобного верхне-заднего угла атаки и большей высоты лобной и теменной покрышек в сравнении с височной. Несмотря на то, что глубина раны при доступе к передне-верхним отделам островка меньше, чем к задне-верхним ( так как толщина теменной покрышки больше толщины лобной рисунок 4.11 и 4.21, дистанция А на рисунке 4.21 ), однако расстояние до верхней периинсулярной борозды (длинна передневерхнего и задне-верхнего отделов, расположенных под лобной и теменной покрышками, расстояние В на рисунке 4.21) больше в передне-верхнем отделе доли, что приводит к тому, что при транссильвиевом доступе передне-верхние и задне-верхние отделы становятся одинаково малодоступными. Меньшую толщину покрышек в передних отделах нивелирует большее расстояние до верхней периинсулярной борозды ( рисунок 4.21). Наиболее доступной при трассильвиевом доступе являются нижние зоны островка (включая порог), а наименее доступными верхние отделы. Поэтому, при локализации опухоли в данных отделах островковой доли, рекомендован транскортикальный доступ, который, в может быть отличие от транссильвиевого, не требует значительной ретракции мозгового вещества и обеспечивает больший хирургический коридор. 174 При моделировании транскортикального доступа единственным отличием в доступности отделов островка была большая глубина операционной раны в задних отделах в сравнении с передними. Так как при транскортикальном доступе производится резекция части покрышки, проекционно расположенной над пораженным опухолью отделом островка, угол атаки (а, следовательно, и доступность) на верхние и нижние отделы доли, в отличие от транссильвиевого доступа, не отличается. Транскортикальный доступ, вне зависимости от отдела островковой доли, обеспечивает больший хирургический обзор и рабочее пространство в сравнении с транссильвиевым, однако, при расположении опухоли в пороге островка он не предоставляет надёжного проксимального контроля лентикулостриарных артерий, поэтому при локализации опухоли в данной зоне может быть рекомендован транссильвиев доступ. Визуализация медиальных и латеральных лентикулостриарных артерий с помощью время-пролетной (3D-TOF) магнитно-резонансной ангиографии (МРА) с высоким разрешением Предоперационное определение хода лентикулострираных артерий и их расположение относительно края опухоли крайне важно в хирургии глиальных опухолей островка. В рамках нашего исследования нами предложена методика определения позиции лентикулостриарных артерий относительно опухоли с помощью время-пролетной (3D-TOF) магнитно-резонансной ангиографии с высоким разрешением. В предшествующих нашей работах, с целью идентификации лентикулостриарных артерий , предлагались различные методы. Для предоперационного определения хода ЛСА Yasargil и соавт. предложил выполнять всем пациентам с поражением островковой доли в предоперационном периоде каротидную ангиографию. С этой же целью Duffau и соавт. в своей серии 175 наблюдений у 2 больных использовал неинвазивный способ — компьютерную томографическую ангиографию (КТ-ангиографию) [24]. Однако разрешающая способность метода оказалась недостаточной для решения данной задачи. Чтобы снизить вероятность пересечения ЛСА во время удаления опухоли, Lang и соавт. [42] тщательно анализировали на предоперационной МРТ (в стандартных режимах) соотношение этих артерий (flow void эффект в режиме Т2 — отсутствие сигнала от артерий в этом режиме, т.е. они выглядят черными точками) и опухоли и соответствующим образом планировали объем хирургического вмешательства. Интересные результаты получили Moshel и соавт. [54], сравнивая предоперационные МРТ и каротидную ангиографию. Согласно их данным, если определять смещение ЛСА по результатам ангиографии и накладывать эти данные на предоперационные снимки МРТ, можно прогнозировать степень инвазии опухолью ЛСА. Соответственно этому авторы выделяют 2 типа опухолей островковой доли: первый смещает ЛСА медиально, при этом ЛСА не вовлечены в опухолевую ткань и расположены на границе мозговой ткани с опухолью (для этого типа также характерно наличие четкой медиальной границы опухоли по данным Т2 режима МРТ); при втором типе нет медиального смещения перфорирующих артерий опухолевой тканью, которая располагается как медиально, так и латерально от перфорирующих артерий (данные опухоли обычно не имеют четких границ в Т2 режиме). Авторы приходят к выводу, что наиболее подходящими кандидатами для тотального удаления опухолей островковой доли без развития последующего неврологического дефицита являются пациенты с объемными образованиями, расположенными латеральнее ЛСА и вызывающими смещение артерий в медиальном направлении, по данным каротидной ангиографии. Помимо КТ-ангиографии, неинвазивным способом, позволяющим определить расположение ЛСА относительно края опухолевой ткани, является 3D-TOF МРА. Согласно Ryuta Saito и соавт. [66], визуализация ЛСА в предоперационном периоде с помощью 3D-TOF МРА позволяет снизить риск их 176 интраоперационного повреждения и увеличить степень резекции опухоли. Однако авторы не указывают числа пациентов, которым сделано исследование, а приводят лишь три клинических примера использования методики. Других работ, посвященных анализу метода МРА с высоким разрешением в визуализации медиальных и латеральных ЛСА у пациентов с глиомами островковой доли (включая интраоперационное подтверждение результатов ангиографии), в литературе не найдено. По результатам нашего исследования, проведение 3D-TOF МРА с высоким разрешением после в/в введения Gd-содержащего контрастного вещества позволило в 100% случаев визуализировать как медиальные, так и латеральные ЛСА у пациентов с глиомами головного мозга островковой локализации, в то время как ангиография, выполненная до в/в контрастирования выявила медиальные ЛСА в 95% случаев и латеральные ЛСА в 90% случаев. Кроме того, на фоне контрастного усиления лучше виден как проксимальный, так и дистальный сегмент ЛСА. 3D-TOF МРА с высоким разрешением в 75% случаев позволяла четко определить соотношение ЛСА с глиомами островковой локализации, не накапливающими контрастный препарат. В оставшихся 25% случаев на 3D-TOF МРА не визуализировалась четкая граница «мозговая ткань — опухолевая ткань», в результате чего отсутствовала возможность выявить ход ЛСА относительно края опухоли. Таким образом, 3D-TOF МРА в случаях с гипоинтенсивными в режиме Т1 глиомами является высокоинформативным методом идентификации ЛСА с тремя возможными вариантами расположения их по отношению к опухолевой ткани. Анализ результатов хирургического лечения Долгое время не было однозначного подхода к оптимальному лечению опухолей островковой доли по причине высокой частоты неврологического дефицита. В результате вплоть до послеоперационного 2000-х годов выходили 177 статьи, в которых авторы отдавали предпочтение таким методам лечения как стереотаксическая биопсия с последующим облучением и химиотерапией [52, 27] Пионерская работа Yasargil с соавт. и ряд последующих работ других авторов показали, что резекция опухолей островковой доли возможна с приемлемой частотой послеоперационных осложнений. Однако хирургическое лечение опухолей островковой доли остается сложной противоречивой проблемой, что отражает общие споры вокруг резекции глиальных опухолей функционально важных зон головного мозга. Главный вопрос: какова приемлемая частота послеоперационных осложнений, при условии что онкологические преимущества тотальной резекции на данный момент не так хорошо , как хотелось бы обозначены? Можно ли вновь возникший после операции дефицит рассматривать как плату неврологический за продление жизни пациента вследствие более тотального удаления опухоли? Возможные преимущества необходимо соотносить с максимально тотального увеличивающимся риском удаления опухоли послеоперационных осложнений. Вновь возникший после операции неврологический дефицит может иметь более тяжкие последствия, чем ожидаемое увеличение продолжительности жизни. Ятрогенный неврологический дефицит не только ухудшает качество жизни пациента, но и сам по себе является важным фактором, влияющим на выживаемость. Вышесказанное особенно важно при удалении опухолей функционально важных зон головного мозга. По причине медленного роста и относительной доброкачественности низкозлокачественных опухолей (которые в островковой доле составляют большинство) ожидаемая продолжительность жизни пациентов составляет более 5 лет. Поэтому понятие «качество жизни» выходит на первое место, а усугубление или появление нового неврологического дефицита не только резко снижает качество жизни, а в ряде случаев (появление грубого гемипареза), может приводить к смерти из-за присоединения сопутствующих заболеваний. Однако за 178 последние пять лет тактика лечения пациентов с низкозлокачественными опухолями несколько изменилась. Если до недавнего времени в вопросе тактики лечения низкозлокачественных глиальных опухолей ряд экспертов говорили о допустимости подхода « наблюдай и жди» ( «wait and see»), то в настоящий момент среди экспертов наблюдается полное согласие - необходимо хирургическое лечение с целью максимально тотального удаления опухоли при условии сохранения прежнего или улучшении дооперационного функционального статуса пациента [79] , что в полной мере относится и к глиальным опухолям островка. В отношении высокозлокачественных глиальных опухолей авторы сходятся во мнении, что операция должна заключаться в безопасной внутренней декомпрессии опухолевой ткани. Изменение принципов лечения связано с появлением многочисленных работ, свидетельствующих о положительной корреляции между степенью резекции опухоли и общей выживаемость пациентов. Однако, каков же реальный риск ранних и отдаленных послеоперационных осложнений при хирургическом лечении глиальных опухолей островковой доли? Так по данным предшествующих серий частота раннего послеоперационного неврологического дефицита была от: 14% [68] до 63%[94]: 59%[22], 16%[54], 36%[42], 26%[87], 63%[94],33,4[75]. В нашей работе ухудшение послеоперационном периоде неврологического статуса в раннем наблюдалось у 26 (36,4%) больных. Вновь возникший изолированный двигательный дефицит появился у 8 ( 11,2%), только речевые нарушения отмечались у 8 (11,2 %) пациентов : акустико- мнестическая афазия зафиксирована у 2 пациентов, сочетание акустикомнестическая афазии с элементами эфферентной моторной-5 больных, моторная 179 афазия-1 пациент. Речевые и двигательные нарушения наблюдались у 10 (14 %) пациентов. Интересно, что одинаковые баллы степени пареза при сочетании пареза в мышцах руки и ноги наблюдались у 9 пациентов, а парез в мышцах руки был более выражен у 3 больных. Преобладание слабости в мышцах руки и большую степень слабости кровоснабжения в мышцах руки можно объяснить особенностями задне-верхних отделов кортикоспинального тракта ( как известно волокна, идущие к зоне ноги, расположены в задней части заднего бедра внутренней капсулы). Так по данным одних авторов вся задне-верхняя часть заднего бедра кровоснабжается леникулостриарными артериями, однако другие авторы указывают, что каудальная часть задне-верхних отделов заднего бедра кровоснабжается преимущественно из передней ворсинчатой артерии. Преобладание пареза в мышцах руки над мышцами ноги частично подтверждает последнюю точку зрения, так как в нашей серии не было зафиксировано ни одного случая повреждения передней ворсинчатой артерии. Очевидно, учитывая анатомические особенности островковой области, что двигательный дефицит в послеоперационном периоде возможен в результате следующих механизмов: повреждение кортикоспинально тракта внутренней капсулы ( прямое, либо вследствие разрыва лентикулостриарных артерий) или ишемическое повреждение двигательной коры при ранении артерии центральной борозды. Сохранение ЛСА остается одной из сложнейших задач хирургии островковой доли. Данные артерии, являясь ветвями М1 сегмента среднемозговой артерии, перфорируют центральную и латеральную части переднего продырявленного вещества, кровоснабжают базальные ядра и внутреннюю капсулу. Несмотря на то, что количество ЛСА варьирует от 5 до 24 [47], окклюзия даже одной артерии может приводить к обширному инфаркту в области подкорковых ганглиев и внутренней капсулы [46]. В большинстве случаев ЛСА из-за масс-эффекта, 180 вызванного опухолевой тканью, смещаются в медиальном направлении и образуют дугообразный изгиб вдоль медиального края новообразования. Повреждение ЛСА называют главной причиной стойкого неврологического дефицита практически во всех известных работах по хирургии глиальных опухолей островковой доли мозга [55, 42, 36, 24]. Наша работа не стала исключением. Ориентируясь на МРТ в 1-2 сутки после операции в режиме ДВИ (впервые, в отличии от предшествующих работ, было выполнено всем больным с послеоперационными осложнениями, что делает наши суждения о причине двигательного дефицита максимально объективными) ишемические изменения в проекции внутренней распространённости были обнаружены у 16 (88,8%) капсулы различной из 18 пациентов с двигательными осложнениями. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев можно с уверенностью предположить, что причиной двигательного дефицита было повреждение лентикулостриарных артерий. Однако ранение лентикулостирарных артерий возможно как в проксимальном их сегменте ( в области порога островка) , так и в дистальном ( по медиальной границе опухоли). К сожалению, нет объективного признака, позволяющего правильно определить, в каком сегменте произошло повреждение. Всё же, анализируя видеозаписи и протоколы операций, было обнаружено, что в 6 случаях было повреждение дистального сегмента, в 3 проксимального, а в 8 исходные данные не позволяли точно судить о поврежденном сегменте. Клиническое наблюдение 7.1. Повреждение проксимального участка ЛСА (вариант III) Женщина, 37 лет. В клинической картине определяется пароксизмальная симптоматика в форме судорожных генерализованных и парциальных приступов с длительным нарушением сознания, утратой его в течение 30 мин, «онемением» правой руки и речевыми нарушениями. При проведении МРТ головного мозга( рисунок 7.1) выявлена внутримозговая опухоль левой островковой и левой 181 височной долей (тип 5А по классификации Yasargil), не накапливающую контрастное вещество. ЛСА, по результатам 3D-TOF МРА, расположены вдоль медиального края опухоли, однако некоторые латеральные артерии включены в опухолевую ткань. Так как опухоль локализована в доминантном по речи полушарии, пациентка оперировалась с использованием методики «краниотомия в сознании». При удалении опухолевой ткани из области порога островковой доли и прилегающего переднего продырявленного вещества произошло повреждение латеральной ЛСА в месте ее отхождения от М1 сегмента. В результате пациентка перестала выполнять двигательные инструкции правыми конечностями, что привело к остановке процесса удаления опухоли. В раннем послеоперационном периоде появились двигательные нарушения в виде правостороннего гемипареза до 2 баллов. На проведенной на 1-е сутки после операции МРТ головного мозга в режиме диффузии визуализировано ишемическое повреждение в области базальных ганглиев и прилегающих отделов внутренней капсулы слева (рисунок 7.1). 182 а б в г д Рисунок 7.1. Повреждение проксимального участка ЛСА (вариант III). 183 а — МРТ головного мозга (Т2-взвешенный режим) в аксиальной проекции до лечения (три среза на разных уровнях): внутримозговая опухоль левой височнолобной области с гиперинтенсивным МР-сигналом, б — функциональная МРТ с картированием речевых зон: слева — зона Вернике, в типичной области (обозначена красным цветом) и на некотором удалении от заднего полюса опухоли; в — 3D-TOF МРА (фронтальные реформаты): медиальные ЛСА (белая стрелка) расположены вдоль медиального края опухоли (границы опухолевой ткани обозначены красным цветом), латеральные ЛСА (синяя стрелка) частично вовлечены в опухолевую ткань; г — интраоперационная фотография (красной стрелкой указано место коагуляции латеральной ЛСА): LSA — ЛСА, anterior perforated substance — переднее продырявленное вещество, Limen — порог островка; д — послеоперационная МРТ головного мозга в режиме диффузии: ишемический инсульт в проекции заднего бедра внутренней капсулы (стрелка). Примечание. М1 и М2 — М1 сегмент средней мозговой артерии. Клиническое наблюдение 7.2. Повреждение дистального участка ЛСА (вариант I) Мужчина, 41 год. Клиническая картина представлена сложными парциальными приступами с частотой до 6 раз в месяц. На выполненной МРТ головного мозга ( рисунок 7.2) выявлена внутримозговая опухоль левой островковой и височной долей, не накапливающая контрастного вещества (тип 5А по классификации Yasargil). На предоперационной 3D-TOF МРА определяется смещение ЛСА в медиальном направлении без прорастания их опухолевой тканью (вариант I). Интраоперационно на этапе диссекции М1 сегмента средней мозговой артерии и удаления опухоли из порога островка удалось идентифицировать данные артерии и сохранить их проксимальный отдел. Однако на заключительном этапе (удаление медиальной части опухолевой ткани, вдоль которого, в соответствии с показаниями 3D-TOF МРА, и проходят данные артерии) произошло повреждение 2 мелких артерий с последующей их коагуляцией. В раннем послеоперационном периоде в неврологическом статусе у пациента отмечался правосторонний 184 гемипарез до 3 баллов. При выполненной в 1-е сутки после операции МРТ головного мозга в режиме диффузии выявлены ишемические изменения по медиальному краю ложа удаленной опухоли и заднего бедра внутренней капсулы. 185 а б в г 186 д Рис. 7.2. Повреждение дистального участка ЛСА (вариант I). а — МРТ головного мозга (Т2-взвешенный режим,4 среза на разных уровнях) в аксиальной проекции до лечения: большой распространенности опухоль с гиперинтенсивным МР-сигналом; б — 3D-TOF МРА (фронтальные реформаты): визуализация ЛСА (белая стрелка), расположенных вдоль медиального края опухоли и смещенных медиально; в — интраоперационная фотография (черные стрелки — направление потока крови по М1 и ЛСА, белая стрелка — ЛСА); г — послеоперационная МРТ головного мозга в режиме Т2 (3 среза на разных уровнях); д — послеоперационная МРТ головного мозга в режиме диффузии: ишемические изменения в зоне, примыкающей к заднему бедру внутренней капсулы. Можно ли избежать повреждения лентикулостриарных артерий, а следовательно и предотвратить появление гемипареза в послеоперационном периоде? Интраоперационное определение хода ЛСА крайне затруднительно, особенно при использовании транскортикального доступа к островковой доле мозга. Ряд авторов для интраоперационного выявления локализации ЛСА предлагали использовать микродопплеровский датчик, однако в практическую плоскость данный метод так и не переведен в силу технических сложностей. Yasargil и соавт. [92], а затем и Lang и соавт. [42, 36] (сторонники транссильвиевого доступа к островку) с целью идентифицировать плоскость отхождения ЛСА предложили производить диссекцию горизонтальной части сильвиевой щели до первой (по ходу доступа) перфорирующей артерии, отходящей от М1 сегмента средней мозговой артерии. В результате интраоперационно появляется важнейший ориентир — вертикальная плоскость, 187 проходящая через первую латеральную ЛСА, что определяет медиальную границу резекции опухоли. На практике даже в случае максимальной проксимальной диссекции ствола средней мозговой артерии вплоть до отхождения первой латеральной ЛСА очень трудно проследить дальнейший ход артерий и место их внедрения в переднее продырявленное вещество по причине их небольшого диаметра (около 1 мм) и вариабельности числа. Поэтому изначально Yasargil и соавт., а затем Simon и соавт.[74] и Duffau и соавт. [24] рекомендовали оставлять небольшой объем опухолевой ткани в области переднего продырявленного вещества для предотвращения повреждения перфорирующих артерий. Несмотря на то, что вероятность возникновения послеоперационных осложнений по результатам статистической обработки наших данных не зависела от выбора хирургичекого доступа, транссильвиев доступ, в отличие от транскортикального, помогает определить в операционной ране самую латеральную лентикулостриарную артерию и избежать внедрения в переднее продырявленное вещество с последующим повреждением проксимального сегмента лентикулостриарных артерий. Однако, дистальный сегмент перфорирующих артерий одинаково уязвив как при транссильвиевом, так и при транскортикальном доступе, что, возможно, и объясняет отсутствие статистической разницы между выбором доступа и возникшими осложнениями ( учитывая большую частоту повреждения дистального сегмента). На наш взгляд, для определения степени вовлеченность дистального сегмента в опухоль предоперационной 3D-TOF МР- ангиогафии, что важно выполнение позволяет правильно планировать объем резекции опухоли. Использование интраоперационной МРТ могло бы решить проблему определения расположения лентикулостриарных артерий в операционной ране, однако по техничеким причинам данное оборудование в нашем исследовании не использовалось. 188 Прямое повреждение внутренней капсулы 1 ( 5,5%) и двигательный дефицит по причине ишемии моторной коры 1 ( 5,5%) в нашей серии наблюдались крайне редко, и являются скорее исключением. Это, вероятно, обусловлено использованием электофизиологичекого мониторинга двигательных проводящих путей в подавляющем большинстве случаев, кроме, 4-х, среди которых и было наблюдение с прямым повреждением внутренней капсулы ( рисунок 6.4) Прямая электрофизиологическая стимуляция белого вещества при резекции опухоли из задне-медиальных отделов островка это простой, безопасный, надежный метод, помогающий избежать прямого повреждения внутренней капсулы. В единственном случае, когда наблюдалось данное осложнение в нашей серии, электрофизиологический мониторинг не использовался по техническим причинам. Динамика транскраниальных моторных вызванных потенциалов заслуживает отдельного обсуждения. Транскраниальные моторные вызванные потенциалы крайне изменчивы в течение операции и кратковременное снижение их амплитуды не обязательно связано с возникновением неврологического дефицита в послеоперационном периоде (снижение амплитуды с последующим восстановлением имело место у 17 (25%) больных, однако неврологического дефицита в послеоперационном периоде не наблюдалось). Снижение амплитуды могут вызывать такие факторы как вазоспазм, тракция и временное пережатие сосудов, или появление воздушной прослойки между поверхностью мозга и твердой мозговой оболочкой, когда значительный объём опухоли уже удален. Однако данный метод мониторинга является ценным и чувствительным методом, о чём говорит факт отсутствия ложноотрицательных результатов в нашей серии (появление пареза при стабильных моторных потенциалах). Основная задача данного вида электрофизиологического мониторинга - предупреждение хирурга о нарушении сосудистой перфузии кортикоспинального тракта, что особенно важно при удалении опухоли из порога островка, однако местоположение тракта в операционной ране данный вид мониторинга не 189 определяет. Поэтому, на наш взгляд, оптимальным является сочетание прямой электрической стимуляции с транскраниальной. Речевые нарушения в раннем послеоперационном периоде в нашей серии отмечены у 18 больных (25,2% от всей группы; 45% от опухолей, расположенных в доминантном по речи полушарии). По данным известных работ по хирургии глиальных опухолей островковой доли отмечаются значительные колебания частоты речевых нарушений в раннем послеоперационном периоде (несмотря на использование методики краниотомия в сознании во всех перечисленных сериях): Vanaclocha et all [87] 4 %; Lang et all [42] 30%, Duffau [22]- 20%, Sanai et all [68]-5%, Skrap- et all [75]-16,7%. Интересно было бы сравнить данные результаты с работами, где не применялась краниотомия в сознании. Не использовал краниотомию в сознании в своей работе Simon et all [74], однако в работе приведены данные только о стойких речевых нарушениях ( через 3 месяца после операции) -5%. Только в двух случаях из 41 применялась краниотомия в сознании в исследовании Matthew et all [61] , где анализируются результаты лечения 17 каверном и 24 артериовенозных мальформаций островковой доли. Авторы использовали транссильвиев доступ во всех случаях, за исключением двух (применялась краниотомия в сознании) , где патологический процесс значительно распространялся на покрышки мозга, что требовало большой кортикотомии. Речевые нарушения в течение первой недели после операции, как указывают авторы, были не столь редкими ( точное число не приводится) и ,вероятно, были связаны с послеоперационным отёком тканей, однако на момент выписки частота вновь возникшего речевого дефицита составила 0 %. В нашей серии из 40 больных, у которых опухоль была распложена в доминантном по речи полушарии, 7 пациентов оперировались с использованием методики краниотомии в сознании. Оставшимся 33 больным операции были 190 выполнены под общей анестезией. В данной группе пациентов речевые нарушения возникли у 15 (45,5 %) пациентов, а в группе где применялась краниотомия в сознании у 3 ( 42,8 %) больных. Так как данные группы (где использовался и речевых зон) не использовался мониторинг отличаются по числу входящих пациентов, использовалась краниотомия в сознании, а в группу, где изначально входили пациенты с большим риском повреждения речевых зон, сравнивать полученные результаты крайне затруднительно. Стойкий неврологический дефицит оценивался через 3-4 месяца после оперативного лечения и наблюдался у 6 (8,4%) пациентов в форме двигательных нарушений, двигательные и речевые нарушения сохранялись у 2 (2,8%) больных, только речевые нарушения отмечены у одного 1 (1,4%) пациента. Из приведенных данных очевидно, что восстановление речевых нарушений на дооперационный уровне через 3 месяца после операции зафиксировано у 15 (83%) , а двигательных расстройств у 10 (55%), а стойкий неврологический дефицит при хирургии глиальных опухолей островка в первую очередь связан с двигательными нарушениями ( гемипарезом) , так как уже к моменту выписки из стационара ( 7-10 дней после операции) обычно наблюдалось значительное восстановление речевых функций. В известных работах частота стойкого неврологического дефицита колеблется от 6% до 20%, с явным доминирование двигательных расстройств : Yasargil et all 11% [92] (0% речевые нарушения) , Lang et all [42] -9% ( 0 % речевые нарушения), Moshel et all [54]- 13% ( из них 5% дисфазий) , Duffau [22]- 4% (0% речевые нарушения) , Simon et all [74]-20% ( из них 5% речевые нарушения) , Sanai et all [68]- 6% ( 1 % речевой дефицит) , Skrap et all [75] - 6% ( из них 3 % речевой дефицит). В нашем исследовании средняя степень резекции опухоли составила 76,5 % (минимальное значение 29%, максимальное 97,7%). Удаление опухолевой ткани 191 более 90% от первоначального объёма степень резекции достигнуто у 17 (23,8%) больных; в интервале от 70 % до 90 % от исходного объёма опухоли наблюдалась у 35 ( 49%) пациентов, резекция менее 70% отмечена в 19 (26,6%) случаях. Волюметрический анализ при глиальных опухолях островковой доли до нашего исследования выполнялся в 3 работах : Lang et all [42] ( 42% случаев степень резекции более 90%, 51% случаев степень резекции более 70%, 7% случаев степень резекции менее 70% измерения объёма производились по данным МРТ в режиме Т1); Sanai et all [68] (>90% (23%), 80%–90% (39%), 60%–80% (28%), <60% (11%) измерения объёма производились по данным МРТ в режиме Т1 с контрастом для высокозлокачественных опухолей и Т2 или FLAIR для низкозлокачественных опухолей); Skrap et all [75] (>90% (33%) 70%–90% (45%) <70% (22%) измерения объёма производились по данным МРТ в режиме Т2). На фоне приведенных лучших вполне конкурентноспособными. экспертных серий наши результаты выглядят 192 Заключение Островок –это пятая доля головного мозга, единственная доля мозга, не имеющая выхода на его поверхность. В настоящее время показано, что островок играет ключевую роль во многих процессах от висцеросенсорных и восприятия боли, до мотивационных, когнитивного контроля речи и эмоций [91, 89, 76, 73, 26, 25]. T.D. Wager назвал островок ключом, соединяющим мышление и аффективную сферу, а A.D. (Bud) Craig считал, что передние отделы островка, получающие богатую интерорецепцию и имеющие мощные лимбическими структурами, ответственны за самоосознание [21]. связи с Данные по исследованию функций островка у людей были получены с помощью нейровизуалиционных методов (фМРТ, resting state MRI, трактография), при обследовании послеоперационных больных после удаления опухолей островка и в эксперименте. При этом было показано, что островок разделен цитоархитектонически на 3 части, которые ассоциируются с тремя группами функций: передняя агранулярная кора преимущественно связана с вентролатеральной префронтальной и орбитофронтальной корой, она имеет отношение к обонянию и вегетативным функциям; средняя дизгранулярная инсула ассоциируется с восприятием вкуса; по контрасту, задняя гранулярная инсула демонстрирует строгие связи с первичной и вторичной соматосенсорной корой [90, 19, 10]. Внутримозговые опухоли островковой доли мозга встречаются нередко (25% всех низкозлокачественных и 10% высокозлокачественных), однако лечение пациентов с данной патологией является сложной, противоречивой проблемой нейрохирургии. Прежде всего, это связано с расположением опухолей в зоне, окруженной важнейшими анатомическими образованиями (М1—М2 сегмент средней мозговой артерии, лентикулостриарные артерии, базальные ганглии, внутренняя капсула), в результате чего частота послеоперационных осложнений у данной категории больных долгое время оставалась высокой. 193 Хирургическое лечение внутримозговых опухолей островковой доли остаётся непростой задачей вплоть до настоящего времени и при отсутствии опыта работы в данной области несёт потенциально высокие риски инвалидизации для пациента. Несмотря на то, что с момента публикации первой работы об успешном микрохирургическом удалении глиальных опухолей островка прошло более 20 лет, до сих пор значительное число больных не получают адекватного лечения. Это обусловлено распространённым среди многих врачей мнением, что радикальное удаление глиальных опухолей островка невозможно, а в послеоперационный период обязательно сопровождается возникновением грубого гемипареза. Часто мнение об неоперабельности опухолей островка можно услышать и из уст нейрохирургов, что заставляет больных смирится со своей участью и не искать возможности получить правильное и адекватное лечение. Однако в настоящее время имеются 2 работы (Sanai et all[68] , Skrap et all[75]), где анализируется степень резекции глиальных опухолей островковой доли как фактор, влияющий на выживаемость. Sanai at. All [68] в 2010 году опубликовал результаты лечения 115 пациентов с глиальными опухолями островковой доли (70 low-grade и 45 high-grade). У пациентов с low-grade глиомами при резекции более 90 % объема опухолевой ткани, пятилетняя выживаемость наблюдалась в 100% случаев, в то время как при резекции менее 90% только в 84%. Также и при high-grade опухолях: при резекции более 90 % объема 2-х летняя выживаемость 91% случаев , при резекции менее 90% -75% случаев. Авторы приходят к выводам, что степень резекции можно рассматривать как важный предиктор общей и безрецидивной выживаемости пациентов с глиальными опухолями островковой доли. Другая большая серия, опубликованная Skrap et all[75]. в 2012 году (53 WHO Grade II and 13 WHO Grade III), также показывает, что степень резекции является независимым прогностическим фактором влияющим на выживаемость. В данной серии 5 летняя выживаемость наблюдалась в 92% случаев при объеме удаленной опухоли более 90 % , и в 82% случаев при резекции 70-90 %. А у пациентов , у 194 которых объем резекции был менее 70%, частота пятилетней выживаемости была 57%. Таким образом, не оперируя пациентов с глиома островка ( или проводя операции с низкой степенью резекции) мы лишаем больных важного фактора , достоверно влияющего на продолжительность жизни пациентов. С марта 2012 года по май 2015 в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко сотрудниками 7 клинического отделения выполнено 71 оперативное вмешательство по поводу внутримозговых глиальных опухолей островковой доли мозга. Данная серия больных представляет собой последовательную проспективную серию пациентов, оперированных предоперационного обследования, послеоперационного с использованием единого интраоперационного катамнестического наблюдения. протокола обеспечения и Одновременно с клинической работой проводилось и анатомическое исследование островковой области в морфологической лаборатории НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Подробно исследованы клинические особенности глиом островка и нейропсихологический статус пациентов до и после оперативного лечения. Анатомическая часть работы позволила с морфологической точки зрения определить особенности васкуляризации островка и прилежащих к нему покрышек с позиции транссильвиевого и транскортикальных доступов к островку, выделить анатомические границы резекции глиальных опухолей островка. Островковую разделить долю, на наш взгляд, естественным образом можно на несколько отделов. Центральная борозда делит островок на переднюю и заднюю доли, в каждой из которых верхняя часть располагается под лобной\теменной покрышкой, а нижняя часть - под височной. Таким образом, островок разбивается на 4 отдела: передне-верхний, передне-нижний, задневерхний, задне-нижний. Мы также считаем целесообразным, в связи с 195 анатомической близостью к переднему продырявленному веществу, выделение в передне-нижнем отделе порога островка. Моделируя на анатомических препаратах транссильвиевый доступ с учётом морфологии покрывающих островок покрышек мозга ( высота лобной и теменной покрышки больше, чем высота височной , мы пришли к выводу, что нижние отделы доли более доступны, чем верхние (по причине крайне неудобного верхне-заднего угла атаки и большей высоты лобной и теменной покрышек в сравнении с височной). При моделировании транскортикального доступа единственным отличием в доступности отделов островка была большая глубина операционной раны в задних отделах в сравнении с передними. Так как при транскортикальном доступе производится резекция части покрышки, проекционно расположенной над пораженным опухолью отделом островка, угол атаки ( а, следовательно, и доступность) на верхние и нижние отделы доли, в отличие от транссильвиевого доступа, не отличается. Транскортикальный доступ, вне зависимости от отдела островковой доли, обеспечивает больший хирургический обзор и рабочее пространство в сравнении с транссильвиевым, однако, при расположении опухоли в пороге островка, он не предоставляет надёжного проксимального контроля лентикулостриарных артерий, поэтому при локализации опухоли в данной зоне может быть рекомендован транссильвиевый доступ. Согласно анатомическому исследованию границами резекции глиальных опухолей островка, на наш взгляд, являются следующие анатомические образования. Верхне-медиальная граница - лучистый венец ( интраоперационный ориентир верхняя - периинсулярная борозда); нижне-медиальная – зачечевицеобразная часть внутренней капсулы; задне-медиальная - заднее бедро внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); медиальная - крайняя и наружная капсулы или центрально- подкорковые ядра (ограда\скорлупа), в зависимости от степени распространения опухоли в 196 медиальном направлении (интраоперационный ориентир - появление вещества базальных ганглиев серого\бежевого цвета); передне-медиальная –передняя часть переднего бедра внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); предне-базальная - переднее продырявленное вещество( интраоперационные ориентиры - порог островка, М1 сегмент средней мозговой артерии и самая дистальная лентикулостриарная артерия). Анализ данной серии операций микрохирургической техники и позволил нам уточнить сформулировать основные этапы удаления глиальных опухолей островка. нюансы и стадии Подробно описаны основные этапы транссильвиевого доступа : диссекция сильвиевой щели и удаление опухоли из различных отделов островка. Описанные стадии важно выполнять в указанной последовательности и приступать к удалению опухоли из порога островка и медиальных отделов доли в последнюю очередь. На наш взгляд при выборе доступа к островковой доле ( транскортикальный, транссильвиевый или комбинированный) главными факторами, которые необходимо принимать во внимание являются распространение опухоли за пределы островковой доли мозга в окружающие покрышки ; опыт хирурга и его навыки диссекции сильвиевой щели; обрастание сосудов сильвиевой щели при опухолях, накапливающих контрастное вещество ( высокозлокачественных), что нашло отражение в разработанном нами алгоритме выбора доступа к островку. В случаях обрастания сосудов сильвиевой щели злокачественной опухолью диссекция сильвиевой щели без повреждения артерий практически невозможна и оптимальным, на наш взгляд, является транскортикальный доступ с субпиальной плоскостью резекции без выделения сосудов сильвиевой щели. При значительном распространении опухоли в прилежащие покрышки мозга использование комбинированного или транскортикального доступа также допустимо. Транссильвиев доступ идеален при опухолях, не выходящих за границы островковой доли. Анализируя материал, важно было ответить на вопрос : что же является главной причиной появления гемипареза в послеоперационном периоде? Повреждение 197 какой анатомической структуры следует опасаться в первую очередь? Ответить на данные нам помог анализ результатов МРТ в 1-2 сутки после операции в режиме ДВИ (впервые, в отличии от предшествующих работ, было выполнено всем больным с послеоперационными осложнениями, что делает наши суждения о причине двигательного дефицита максимально объективными). Ишемические изменения в проекции внутренней капсулы различной распространённости были обнаружены у 16 (88,8%) из 18 пациентов с двигательными осложнениями. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев можно с уверенностью предположить, что причиной двигательного дефицита было повреждение именно лентикулостриарных артерий. Ранение лентикулостирарных артерий возможно как в проксимальном их сегменте ( в области порога островка) , так и в дистальном ( по медиальной границе опухоли). К сожалению, нет объективного признака, позволяющего правильно определить, в каком сегменте произошло повреждение. Всё же, анализирую видеозаписи и протоколы операций, было обнаружено, что в 6 случаях было повреждение дистального сегмента, в 3 проксимального, а в 8 исходные данные не позволяли точно судить о поврежденном сегменте. Прямое повреждение внутренней капсулы 1 ( 5,5%) пациент и двигательный дефицит по причине ишемии моторной коры 1 ( 5,5%) больной в нашей серии наблюдались крайне редко, и являются скорее исключением. Это, вероятно, обусловлено использованием электофизиологичекого мониторинга двигательных проводящих путей в подавляющем большинстве случаев, кроме, 4-х, среди которых и было наблюдение с прямым повреждением внутренней капсулы Так как радикальность удаления влияет на прогноз, мы провели анализ факторов (тип опухоли по классификации Ясаргила, вид доступа, гистология опухоли, доминантность полушария, послеоперационном периоде) наличие или отсутствие на возможное влияние на осложнений в степень резекции опухоли. Нами не получено статистически значимых различий между степенью 198 резекции опухоли в группах отличающихся типом гистологии, локализацией опухоли , видом доступа и доминантностью полушария. Полученные результаты по радикальности удаления опухоли (средняя степень резекции опухоли составила 76,5 %) и риску стойкого неврологического дефицита ( двигательные нарушения регистрировались у 6 (8,4%) пациентов, двигательные и речевые нарушения у 2 (2,8%) больных, только речевые нарушения отмечены у одного 1 (1,4%) пациента) выглядят вполне конкурентноспособными на фоне лучших опубликованных на данный момент серий. Обозначенные факты свидетельствуют в пользу выбранной нами тактики хирургического лечения с максимально возможной степенью резекции опухоли и позволяют рекомендовать её для широкого применения. Таким образом, несмотря на сложность анатомии островковой области, агрессивная резекция опухолей островка возможна с приемлемой частой послеоперационного дефицита. интраоперационное Ключевыми факторами успеха являются использование нейрофизиологического мониторинга, совершенная микрохирургическая техника и уверенное знание анатомических особенностей данной области 199 Выводы 1. Пароксизмальная симптоматика и мнестические нарушения доминируют у больных с глиальными опухолями островка. Для опухолей островковой доли были характерны простые парциальные приступы с большой частотой вкусовых и обонятельных аур, вегетативная составляющая пароксизмами. приступов имела Мнестические большое сходство нарушения, с височными выявленные при нейропсихологическом исследовании, имели качественное сходство с дефектами памяти у больных с лобными или височными опухолями. 2. Послеоперационные нарушения когнитивных функций у больных с глиомами островка главным образом зависели от степени повреждения прилежащих структур мозга (базальные ганглии, височная и лобная доли). При локальном распространении опухоли в пределах островка нарушений памяти как до, так и после операции могло и не быть. 3. 3D-TOF МР-ангиография с высоким разрешением в 75% случаев позволяла четко определить соотношение лентикулостриарных артерий с глиомами островковой локализации. 4. При транссильвиевом доступе наиболее доступными являются нижние отделы островка, а наименее доступными верхние. При транскортикальном доступе нижние и верхние отделы островка равнодоступны. 5. Главной двигательного причиной неврологического стойкого дефицита послеоперационного является ишемия кортикоспинального тракта в результате повреждения лентикулостриарных артерий. 6. Большая часть речевых нарушений (83%) и половина двигательных (55%) послеоперационных нарушений носит обратимый характер. Риск развития стойких неврологических нарушений составил 12,6 %. 200 Практические рекомендации 1. Учитывая сложность анатомии островковой области лечение больных с глиальными опухолями островка должно осуществляться в специализированных центрах опытными нейрохирургами, целенаправленно специализирующимися на лечении данной группы пациентов. 2. Не рекомендуется проводить операции в островковой области без использования нейрофизиологичеcкого мониторинга двигательных зон. 3. Если интраоперационно обнаружено прорастание сосудов сильвиевой щели опухолью, или по данным предоперационного МРТ имеются признаки злокачественной опухоли обрастающей сосуды М2 сегмента, не рекомендуется производить диссекцию сильвиевой щели. 4. Удаление опухоли должно осуществляться максимально радикально в пределах анатомических границ резекции, но не в ущерб функциональному статусу пациента. 5. Рекомендовано выполнение время-пролетной с MРА высоким пространственным разрешением для предоперационной визуализации лентикулостриарных артерий и планирования объема резекции. 6. Удаление опухоли из переднего продырявленного вещества (при распространении опухоли на него из порога островковой доли) является нецелесообразным, по причине высокого риска повреждения лентикулостриарных артерий. 7. Удаление опухоли из порога островка и задних отделов доли желательно выполнять в последнюю очередь. 201 Приложение №1 Хирургическая анатомия отделов островковой доли Передняя доля островка Признак +порог Задняя доля островка Верхние Нижние Верхние отделы отделы отделы Нижние отделы Толщина больше покрышек меньше Длина покрышек больше меньше меньше меньше Пространство сильвиевой больше меньше встречаются реже встречаются чаще цистерны Вены, пересекающие силвиеву щель Отдел внутренней капсулы заднее бедро переднее бедро + колено венец (проекция) Длинные перфоранты М2 лучистый нет есть нет нет 202 Транссильвиев доступ и транкортикальный доступы к островку Транссильвиев Транскортикальный Преимущества Недостатки Преимущества Недостатки Требует Не требует резекции коры покрышек островка Риск повреждения коры сосудов М2 и М3 Субпиальная островка, сегментов резекции покрышек риск при плоскость работы повреждения диссекции и предохраняет дугообразного вазоспазма в крупные сосуды пучка послеоп. периоде доминантного полушария Обеспечивает Технически проксимальный более Технически менее сложный контроль ЛСА сложный Узкое Кратчайший и операционное атравматичный поле, путь к островку требуются иногда Неудобен проксимального Широкое В доминантном операционное полушарии требует поле, не требуются «краниотомии в сознании» при опухолях, расположенных под надежного контроля ЛСА ретракторы ретракторы Нет лобной Доступны все отделы островка покрышкой Открывает Отсутствуют важнейшие интраоперационные ориентиры: порог, перинсулярные борозды ориентиры как порог островка периинсулярные борозды и 203 Список литературы 1. Васин Н. Я. Хирургическое лечение внутримозговых нейроэктодермальных опухолей височной доли мозга // дис. ... д-ра. мед. наук. ‒ 1970. 2. Добровольский Г. Ф. Методологические основы топографической нейропатоморфологии мозга, основания черепа, шейного отдела позвоночника и структурных элементов системы ликворообращения //.Москва. ‒ 2003. 3. Коновалов А. Н., Блинков С. М., Пуцилло М. В. Атлас нейрохирургической анатомии //Москва. Медицина. ‒ 1990. 4. Лурия А. Р. Нарушения высших корковых функций при очаговых поражениях головного мозга. //. ‒ 1962. 5. Лурия А. Р. Нейропсихология памяти часть I //Москва. Педагогика. ‒ 1974. ‒ C. 312. 6. Лурия А. Р. Нейропсихология памяти часть II // Москва. Педагогика. ‒ 1976. ‒ C. 191. 7. Лурия А. Р. Варианты "лобного синдрома" //.Москва. МГУ. ‒ 1982. ‒ C. 8-46. 8. Лурия А. Р., Подгорная А. Я., А.Н. К. Нарушения памяти в клинике аневризм передней соединительной артерии //. Москва. МГУ. ‒ 1970. ‒ C. 121. 9. Afif A., Mertens P. Description of sulcal organization of the insular cortex // Surg Radiol Anat. ‒ 2010. ‒ T. 32, № 5. ‒ C. 491-8. 10. Afif A., Minotti L., Kahane P., Hoffmann D. Anatomofunctional organization of the insular cortex: a study using intracerebral electrical stimulation in epileptic patients // Epilepsia. ‒ 2010. ‒ T. 51, № 11. ‒ C. 2305-15. 11. Augustine J. R. The insular lobe in primates including humans // Neurol Res. ‒ 1985. ‒ T. 7, № 1. ‒ C. 2-10. 12. Bayer S. A. Neurogenesis in the rat primary olfactory cortex // Int J Dev Neurosci. ‒ 1986. ‒ T. 4, № 3. ‒ C. 251-71. 13. Belhawi S. M., Hoefnagels F. W., Baaijen J. C., Aliaga E. S., Reijneveld J. C., Heimans J. J., Barkhof F., Vandertop W. P., Hamer P. C. Early postoperative MRI overestimates residual tumour after resection of gliomas with no or minimal enhancement // Eur Radiol. ‒ 2011. ‒ T. 21, № 7. ‒ C. 1526-34. 14. Binder D. K., Schaller K., Clusmann H. The seminal contributions of Johann-Christian Reil to anatomy, physiology, and psychiatry // Neurosurgery. ‒ 2007. ‒ T. 61, № 5. ‒ C. 1091-6; discussion 1096. 15. Blecic S., Rynkowski M., De Witte O., Lefranc F. [Glutamate and malignant gliomas, from epilepsia to biological aggressiveness: therapeutic implications] // Bull Cancer. ‒ 2013. ‒ T. 100, № 9. ‒ C. 829-35. 16. Brogna C., Gil Robles S., Duffau H. Brain tumors and epilepsy // Expert Rev Neurother. ‒ 2008. ‒ T. 8, № 6. ‒ C. 941-55. 17. Campbell S. L., Buckingham S. C., Sontheimer H. Human glioma cells induce hyperexcitability in cortical networks // Epilepsia. ‒ 2012. ‒ T. 53, № 8. ‒ C. 1360-70. 18. Cereda C., Ghika J., Maeder P., Bogousslavsky J. Strokes restricted to the insular cortex // Neurology. ‒ 2002. ‒ T. 59, № 12. ‒ C. 1950-5. 204 19. Chikama M., McFarland N. R., Amaral D. G., Haber S. N. Insular cortical projections to functional regions of the striatum correlate with cortical cytoarchitectonic organization in the primate // J Neurosci. ‒ 1997. ‒ T. 17, № 24. ‒ C. 9686-705. 20. Colivicchi F., Bassi A., Santini M., Caltagirone C. Cardiac autonomic derangement and arrhythmias in right-sided stroke with insular involvement // Stroke. ‒ 2004. ‒ T. 35, № 9. ‒ C. 2094-8. 21. Craig A. D. An interoceptive neuroanatomical perspective on feelings, energy, and effort // Behav Brain Sci. ‒ 2013. ‒ T. 36, № 6. ‒ C. 685-6; discussion 707-26. 22. Duffau H. A personal consecutive series of surgically treated 51 cases of insular WHO Grade II glioma: advances and limitations // J Neurosurg. ‒ 2009. ‒ T. 110, № 4. ‒ C. 696-708. 23. Duffau H., Capelle L. Preferential brain locations of low-grade gliomas // Cancer. ‒ 2004. ‒ T. 100, № 12. ‒ C. 2622-6. 24. Duffau H., Capelle L., Lopes M., Faillot T., Sichez J. P., Fohanno D. The insular lobe: physiopathological and surgical considerations // Neurosurgery. ‒ 2000. ‒ T. 47, № 4. ‒ C. 801-10; discussion 810-1. 25. Duffau H., Moritz-Gasser S., Gatignol P. Functional outcome after language mapping for insular World Health Organization Grade II gliomas in the dominant hemisphere: experience with 24 patients // Neurosurg Focus. ‒ 2009. ‒ T. 27, № 2. ‒ C. E7. 26. Duffau H., Taillandier L., Gatignol P., Capelle L. The insular lobe and brain plasticity: Lessons from tumor surgery // Clin Neurol Neurosurg. ‒ 2006. ‒ T. 108, № 6. ‒ C. 543-8. 27. Ebeling U., Kothbauer K. Circumscribed low grade astrocytomas in the dominant opercular and insular region: a pilot study // Acta Neurochir (Wien). ‒ 1995. ‒ T. 132, № 1-3. ‒ C. 66-74. 28. El Bouzidi K., Duncan S., Whittle I. R., Butler C. R. Lesional reflex epilepsy associated with the thought of food // Neurology. ‒ 2010. ‒ T. 74, № 7. ‒ C. 610-2. 29. Ferlazzo E., Zifkin B. G., Andermann E., Andermann F. Cortical triggers in generalized reflex seizures and epilepsies // Brain. ‒ 2005. ‒ T. 128, № Pt 4. ‒ C. 700-10. 30. Francis S., Rolls E. T., Bowtell R., McGlone F., O'Doherty J., Browning A., Clare S., Smith E. The representation of pleasant touch in the brain and its relationship with taste and olfactory areas // Neuroreport. ‒ 1999. ‒ T. 10, № 3. ‒ C. 453-9. 31. Frank G. K., Shott M. E., Hagman J. O., Mittal V. A. Alterations in brain structures related to taste reward circuitry in ill and recovered anorexia nervosa and in bulimia nervosa // Am J Psychiatry. ‒ 2013. ‒ T. 170, № 10. ‒ C. 1152-60. 32. Frank S., Kullmann S., Veit R. Food related processes in the insular cortex // Front Hum Neurosci. ‒ 2013. ‒ T. 7. ‒ C. 499. 33. Friederici A. D. The neural basis of language development and its impairment // Neuron. ‒ 2006. ‒ T. 52, № 6. ‒ C. 941-52. 34. Goze C., Mansour L., Rigau V., Duffau H. Distinct IDH1/IDH2 mutation profiles in purely insular versus paralimbic WHO Grade II gliomas // J Neurosurg. ‒ 2013. ‒ T. 118, № 4. ‒ C. 866-72. 35. Guenot M., Isnard J., Sindou M. Surgical anatomy of the insula // Adv Tech Stand Neurosurg. ‒ 2004. ‒ T. 29. ‒ C. 265-88. 205 36. Hentschel S. J., Lang F. F. Surgical resection of intrinsic insular tumors // Neurosurgery. ‒ 2005. ‒ T. 57, № 1 Suppl. ‒ C. 176-83; discussion 176-83. 37. Hirashima Y., Takashima S., Matsumura N., Kurimoto M., Origasa H., Endo S. Right sylvian fissure subarachnoid hemorrhage has electrocardiographic consequences // Stroke. ‒ 2001. ‒ T. 32, № 10. ‒ C. 227881. 38. Keles G. E., Chang E. F., Lamborn K. R., Tihan T., Chang C. J., Chang S. M., Berger M. S. Volumetric extent of resection and residual contrast enhancement on initial surgery as predictors of outcome in adult patients with hemispheric anaplastic astrocytoma // J Neurosurg. ‒ 2006. ‒ T. 105, № 1. ‒ C. 34-40. 39. Kerkhof M., Vecht C. J. Seizure characteristics and prognostic factors of gliomas // Epilepsia. ‒ 2013. ‒ T. 54 Suppl 9. ‒ C. 12-7. 40. Kreth F. W., Schatz C. R., Faist M., Ostertag C. B. Tumors of the insula // J Neurosurg. ‒ 1997. ‒ T. 86, № 5. ‒ C. 910-1. 41. Kurzwelly D., Herrlinger U., Simon M. Seizures in patients with low-grade gliomas--incidence, pathogenesis, surgical management, and pharmacotherapy // Adv Tech Stand Neurosurg. ‒ 2010. ‒ T. 35. ‒ C. 81-111. 42. Lang F. F., Olansen N. E., DeMonte F., Gokaslan Z. L., Holland E. C., Kalhorn C., Sawaya R. Surgical resection of intrinsic insular tumors: complication avoidance // J Neurosurg. ‒ 2001. ‒ T. 95, № 4. ‒ C. 638-50. 43. Lee J. W., Wen P. Y., Hurwitz S., Black P., Kesari S., Drappatz J., Golby A. J., Wells W. M., 3rd, Warfield S. K., Kikinis R., Bromfield E. B. Morphological characteristics of brain tumors causing seizures // Arch Neurol. ‒ 2010. ‒ T. 67, № 3. ‒ C. 336-42. 44. Louis D. N., Ohgaki H., Wiestler O. D., Cavenee W. K., Burger P. C., Jouvet A., Scheithauer B. W., Kleihues P. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system // Acta Neuropathol. ‒ 2007. ‒ T. 114, № 2. ‒ C. 97-109. 45. Maffei A., Haley M., Fontanini A. Neural processing of gustatory information in insular circuits // Curr Opin Neurobiol. ‒ 2012. ‒ T. 22, № 4. ‒ C. 709-16. 46. Marinkovic S., Gibo H., Milisavljevic M., Cetkovic M. Anatomic and clinical correlations of the lenticulostriate arteries // Clin Anat. ‒ 2001. ‒ T. 14, № 3. ‒ C. 190-5. 47. Marinkovic S. V., Kovacevic M. S., Marinkovic J. M. Perforating branches of the middle cerebral artery. Microsurgical anatomy of their extracerebral segments // J Neurosurg. ‒ 1985. ‒ T. 63, № 2. ‒ C. 266-71. 48. Mavridis I., Boviatsis E., Anagnostopoulou S. Exploring the neurosurgical anatomy of the human insula: a combined and comparative anatomic-radiologic study // Surg Radiol Anat. ‒ 2011. ‒ T. 33, № 4. ‒ C. 319-28. 49. Mazzola L., Lopez C., Faillenot I., Chouchou F., Mauguiere F., Isnard J. Vestibular responses to direct stimulation of the human insular cortex // Ann Neurol. ‒ 2014. ‒ T. 76, № 4. ‒ C. 609-19. 50. McGirt M. J., Chaichana K. L., Attenello F. J., Weingart J. D., Than K., Burger P. C., Olivi A., Brem H., Quinones-Hinojosa A. Extent of surgical resection is independently associated with survival in patients with hemispheric infiltrating low-grade gliomas // Neurosurgery. ‒ 2008. ‒ T. 63, № 4. ‒ C. 700-7; author reply 7078. 206 51. McGirt M. J., Chaichana K. L., Gathinji M., Attenello F. J., Than K., Olivi A., Weingart J. D., Brem H., Quinones-Hinojosa A. R. Independent association of extent of resection with survival in patients with malignant brain astrocytoma // J Neurosurg. ‒ 2009. ‒ T. 110, № 1. ‒ C. 156-62. 52. Mehrkens J. H., Kreth F. W., Muacevic A., Ostertag C. B. Long term course of WHO grade II astrocytomas of the Insula of Reil after I-125 interstitial irradiation // J Neurol. ‒ 2004. ‒ T. 251, № 12. ‒ C. 1455-64. 53. Mesulam M. M., Mufson E. J. Insula of the old world monkey. III: Efferent cortical output and comments on function // J Comp Neurol. ‒ 1982. ‒ T. 212, № 1. ‒ C. 38-52. 54. Moshel Y. A., Marcus J. D., Parker E. C., Kelly P. J. Resection of insular gliomas: the importance of lenticulostriate artery position // J Neurosurg. ‒ 2008. ‒ T. 109, № 5. ‒ C. 825-34. 55. Neuloh G., Pechstein U., Schramm J. Motor tract monitoring during insular glioma surgery // J Neurosurg. ‒ 2007. ‒ T. 106, № 4. ‒ C. 582-92. 56. Oberndorfer T. A., Frank G. K., Simmons A. N., Wagner A., McCurdy D., Fudge J. L., Yang T. T., Paulus M. P., Kaye W. H. Altered insula response to sweet taste processing after recovery from anorexia and bulimia nervosa // Am J Psychiatry. ‒ 2013. ‒ T. 170, № 10. ‒ C. 1143-51. 57. Oppenheimer S. M., Cechetto D. F. Cardiac chronotropic organization of the rat insular cortex // Brain Res. ‒ 1990. ‒ T. 533, № 1. ‒ C. 66-72. 58. Ostrowsky K., Isnard J., Ryvlin P., Guenot M., Fischer C., Mauguiere F. Functional mapping of the insular cortex: clinical implication in temporal lobe epilepsy // Epilepsia. ‒ 2000. ‒ T. 41, № 6. ‒ C. 681-6. 59. Pallud J., Audureau E., Blonski M., Sanai N., Bauchet L., Fontaine D., Mandonnet E., Dezamis E., Psimaras D., Guyotat J., Peruzzi P., Page P., Gal B., Parraga E., Baron M. H., Vlaicu M., Guillevin R., Devaux B., Duffau H., Taillandier L., Capelle L., Huberfeld G. Epileptic seizures in diffuse low-grade gliomas in adults // Brain. ‒ 2014. ‒ T. 137, № Pt 2. ‒ C. 449-62. 60. Pallud J., Capelle L., Huberfeld G. Tumoral epileptogenicity: how does it happen? // Epilepsia. ‒ 2013. ‒ T. 54 Suppl 9. ‒ C. 30-4. 61. Potts M. B., Chang E. F., Young W. L., Lawton M. T. Transsylvian-transinsular approaches to the insula and basal ganglia: operative techniques and results with vascular lesions // Neurosurgery. ‒ 2012. ‒ T. 70, № 4. ‒ C. 824-34; discussion 834. 62. Riecker A., Mathiak K., Wildgruber D., Erb M., Hertrich I., Grodd W., Ackermann H. fMRI reveals two distinct cerebral networks subserving speech motor control // Neurology. ‒ 2005. ‒ T. 64, № 4. ‒ C. 700-6. 63. Robertson W. C., Jr., Fariello R. G. Eating epilepsy associated with a deep forebrain glioma // Ann Neurol. ‒ 1979. ‒ T. 6, № 3. ‒ C. 271-3. 64. Rolls E. T. The rules of formation of the olfactory representations found in the orbitofrontal cortex olfactory areas in primates // Chem Senses. ‒ 2001. ‒ T. 26, № 5. ‒ C. 595-604. 65. Ruda R., Bello L., Duffau H., Soffietti R. Seizures in low-grade gliomas: natural history, pathogenesis, and outcome after treatments // Neuro Oncol. ‒ 2012. ‒ T. 14 Suppl 4. ‒ C. iv55-64. 66. Saito R., Kumabe T., Inoue T., Takada S., Yamashita Y., Kanamori M., Sonoda Y., Tominaga T. Magnetic resonance imaging for preoperative identification of the lenticulostriate arteries in insular glioma surgery. Technical note // J Neurosurg. ‒ 2009. ‒ T. 111, № 2. ‒ C. 278-81. 207 67. Sanai N., Berger M. S. Glioma extent of resection and its impact on patient outcome // Neurosurgery. ‒ 2008. ‒ T. 62, № 4. ‒ C. 753-64; discussion 264-6. 68. Sanai N., Polley M. Y., Berger M. S. Insular glioma resection: assessment of patient morbidity, survival, and tumor progression // J Neurosurg. ‒ 2010. ‒ T. 112, № 1. ‒ C. 1-9. 69. Shankar A., Rajshekhar V. Radiological and clinical outcome following stereotactic biopsy and radiotherapy for low-grade insular astrocytomas // Neurol India. ‒ 2003. ‒ T. 51, № 4. ‒ C. 503-6. 70. Shaw E. G., Daumas-Duport C., Scheithauer B. W., Gilbertson D. T., O'Fallon J. R., Earle J. D., Laws E. R., Jr., Okazaki H. Radiation therapy in the management of low-grade supratentorial astrocytomas // J Neurosurg. ‒ 1989. ‒ T. 70, № 6. ‒ C. 853-61. 71. Shelley B. P., Trimble M. R. The insular lobe of Reil--its anatamico-functional, behavioural and neuropsychiatric attributes in humans--a review // World J Biol Psychiatry. ‒ 2004. ‒ T. 5, № 4. ‒ C. 176-200. 72. Shi C. J., Cassell M. D. Cortical, thalamic, and amygdaloid connections of the anterior and posterior insular cortices // J Comp Neurol. ‒ 1998. ‒ T. 399, № 4. ‒ C. 440-68. 73. Shipley M. T., Geinisman Y. Anatomical evidence for convergence of olfactory, gustatory, and visceral afferent pathways in mouse cerebral cortex // Brain Res Bull. ‒ 1984. ‒ T. 12, № 3. ‒ C. 221-6. 74. Simon M., Neuloh G., von Lehe M., Meyer B., Schramm J. Insular gliomas: the case for surgical management // J Neurosurg. ‒ 2009. ‒ T. 110, № 4. ‒ C. 685-95. 75. Skrap M., Mondani M., Tomasino B., Weis L., Budai R., Pauletto G., Eleopra R., Fadiga L., Ius T. Surgery of insular nonenhancing gliomas: volumetric analysis of tumoral resection, clinical outcome, and survival in a consecutive series of 66 cases // Neurosurgery. ‒ 2012. ‒ T. 70, № 5. ‒ C. 1081-93; discussion 1093-4. 76. Smith A. R., Steinberg L., Chein J. The role of the anterior insula in adolescent decision making // Dev Neurosci. ‒ 2014. ‒ T. 36, № 3-4. ‒ C. 196-209. 77. Smith J. S., Chang E. F., Lamborn K. R., Chang S. M., Prados M. D., Cha S., Tihan T., Vandenberg S., McDermott M. W., Berger M. S. Role of extent of resection in the long-term outcome of low-grade hemispheric gliomas // J Clin Oncol. ‒ 2008. ‒ T. 26, № 8. ‒ C. 1338-45. 78. Smith K. E., Hachinski V. C., Gibson C. J., Ciriello J. Changes in plasma catecholamine levels after insula damage in experimental stroke // Brain Res. ‒ 1986. ‒ T. 375, № 1. ‒ C. 182-5. 79. Soffietti R., Baumert B. G., Bello L., von Deimling A., Duffau H., Frenay M., Grisold W., Grant R., Graus F., Hoang-Xuan K., Klein M., Melin B., Rees J., Siegal T., Smits A., Stupp R., Wick W. Guidelines on management of low-grade gliomas: report of an EFNS-EANO Task Force // Eur J Neurol. ‒ 2010. ‒ T. 17, № 9. ‒ C. 1124-33. 80. Soros P., Hachinski V. Cardiovascular and neurological causes of sudden death after ischaemic stroke // Lancet Neurol. ‒ 2012. ‒ T. 11, № 2. ‒ C. 179-88. 81. Stummer W., Reulen H. J., Meinel T., Pichlmeier U., Schumacher W., Tonn J. C., Rohde V., Oppel F., Turowski B., Woiciechowsky C., Franz K., Pietsch T. Extent of resection and survival in glioblastoma multiforme: identification of and adjustment for bias // Neurosurgery. ‒ 2008. ‒ T. 62, № 3. ‒ C. 564-76; discussion 564-76. 208 82. Tanriover N., Rhoton A. L., Jr., Kawashima M., Ulm A. J., Yasuda A. Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure // J Neurosurg. ‒ 2004. ‒ T. 100, № 5. ‒ C. 891-922. 83. Ture U., Yasargil D. C., Al-Mefty O., Yasargil M. G. Topographic anatomy of the insular region // J Neurosurg. ‒ 1999. ‒ T. 90, № 4. ‒ C. 720-33. 84. Ture U., Yasargil M. G., Al-Mefty O., Yasargil D. C. Arteries of the insula // J Neurosurg. ‒ 2000. ‒ T. 92, № 4. ‒ C. 676-87. 85. Turner B. H., Mishkin M., Knapp M. Organization of the amygdalopetal projections from modality-specific cortical association areas in the monkey // J Comp Neurol. ‒ 1980. ‒ T. 191, № 4. ‒ C. 515-43. 86. Umansky F., Gomes F. B., Dujovny M., Diaz F. G., Ausman J. I., Mirchandani H. G., Berman S. K. The perforating branches of the middle cerebral artery. A microanatomical study // J Neurosurg. ‒ 1985. ‒ T. 62, № 2. ‒ C. 261-8. 87. Vanaclocha V., Saiz-Sapena N., Garcia-Casasola C. Surgical treatment of insular gliomas // Acta Neurochir (Wien). ‒ 1997. ‒ T. 139, № 12. ‒ C. 1126-34; discussion 1134-5. 88. Varnavas G. G., Grand W. The insular cortex: morphological and vascular anatomic characteristics // Neurosurgery. ‒ 1999. ‒ T. 44, № 1. ‒ C. 127-36; discussion 136-8. 89. Wang X., Gu X., Fan J., Wang S., Zhao F., Hof P. R., Liu P., Gao Z. Recovery of empathetic function following resection of insular gliomas // J Neurooncol. ‒ 2014. ‒ T. 117, № 2. ‒ C. 269-77. 90. Wiech K., Jbabdi S., Lin C. S., Andersson J., Tracey I. Differential structural and resting state connectivity between insular subdivisions and other pain-related brain regions // Pain. ‒ 2014. ‒ T. 155, № 10. ‒ C. 2047-55. 91. Wu A. S., Witgert M. E., Lang F. F., Xiao L., Bekele B. N., Meyers C. A., Ferson D., Wefel J. S. Neurocognitive function before and after surgery for insular gliomas // J Neurosurg. ‒ 2011. ‒ T. 115, № 6. ‒ C. 1115-25. 92. Yasargil M. G., Reeves J. D. Tumours of the limbic and paralimbic system // Acta Neurochir (Wien). ‒ 1992. ‒ T. 116, № 2-4. ‒ C. 147-9. 93. You G., Sha Z., Jiang T. The pathogenesis of tumor-related epilepsy and its implications for clinical treatment // Seizure. ‒ 2012. ‒ T. 21, № 3. ‒ C. 153-9. 94. Zentner J., Meyer B., Stangl A., Schramm J. Intrinsic tumors of the insula: a prospective surgical study of 30 patients // J Neurosurg. ‒ 1996. ‒ T. 85, № 2. ‒ C. 263-71.