Результаты ротационных остеотомий бедра у детей и
advertisement
отационные остеотомии бедра все еще редко ис­ пользуются при лечении различных заболеваний проксимального отдела бедренной кости у детей и под­ ростков. Между тем они позволяют изменить простран­ ственное положение головки и шейки бедра в трех плос­ костях, с их помощью возможно восстановление нор­ мальных соотношений в тазобедренном суставе и кон­ груэнтности суставных поверхностей, выведение из-под нагрузки деформированного или разрушенного сектора головки бедра, нормализация биомеханических условий функционирования мышц тазобедренного сустава. В от­ личие от традиционных методик ротационная остеото­ мия не вызывает угловые деформации проксимального отдела бедренной кости и укорочение конечности. Работы, посвященные ротационным остеотомиям бедра у детей и подростков, весьма малочисленны [3, 4, 6, 17], причем они содержат, как правило, статис­ тические данные и описание техники операции. Сооб­ щений о результатах оперативного вмешательства и пос­ ледующего развития проксимального конца бедра мы не встретили, что и послужило поводом для проведе­ ния данного исследования. Нами накоплен опыт выполнения 75 ротационных ос­ теотомии у детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет с различной патологией тазобедренного сустава, что соста­ вило 6,1 % всех корригирующих остеотомии бедра у данно­ го контингента больных. Анализу подвергнуто 45 случаев вмешательства по поводу остаточных деформаций прокси­ мального конца бедренной кости после консервативного (35) и оперативного (10) лечения врожденного вывиха бедра, в большинстве случаев осложнившегося аваскулярным некрозом головки бедра. Возраст больных на момент операции составлял от 6 до 18 лет (в среднем 11 лет 2 мес), причем 9 пациентов были моложе 10 лет. Первые клинические симптомы в виде жалоб на ус­ талость и хромоту отмечены в 6—8 лет; больные более старшего возраста жаловались на боли после длитель­ ных нагрузок к концу дня. В каждом втором случае сим­ птом Тренделенбурга был положительным. Укорочение ноги составляло от 0,5 до 3,5 см. Амплитуда движений в сагиттальной плоскости была мало нарушена и сохра­ нялась в пределах 90—120°, отведение и ротационные движения обычно были умеренно ограничены. Многоосевое рентгенологическое обследование и компьютерная томография выявили различные м н о ­ гоплоскостные деформации и нарушения анатомичес­ ких соотношений между шейкой и эпифизом, э п и ф и ­ зом и вертлужной впадиной, укорочение шейки и от­ носительную гипертрофию большого вертела в резуль­ тате дистрофических процессов перестройки в голов­ ке бедра и поражения зоны роста. Для повышения объективности суждения о тяжести выявленных дефор­ маций использовали систему сравнительной оценки со здоровым противоположным суставом в коэффи­ циентах по Heyman and Herndon [10]. При этом вели­ чины коэффициента в пределах от 100 до 91 оценива­ ются как отличные, от 90 до 81 — как хорошие, от 80 до 71 — как удовлетворительные, от 70 до 61 — как плохие и ниже 61 — как очень плохие. Согласно рентгенологическим данным выделено две группы наблюдений. В первую группу включено 30 суста­ вов, в которых в результате пониженного или прерванно­ го роста медиальной части ростковой пластинки отмечал­ ся медиальный наклон головки и шейки бедра с укороче­ нием последней. Шеечно-диафизарный угол был умень­ шен до 70—120° (в среднем 106°). В большинстве случаев наблюдалось уплощение головки бедра при заметном уве­ личении ее диаметра (coxa plana), нередко — грубая де­ формация ее суставной поверхности. Эпифизарный коэф­ фициент в некоторых суставах был снижен до 28—40 (в среднем 52). Разница в величинах шеечно-диафизарного и эпифизарно-диафизарного углов была в пределах 10—20° и более, эпифизарная антеверсия (реже — ретроверсия) достигала порой 40—50°. Об антеторсии эпифиза можно было судить по наложению его контура в виде узкой по­ лоски субхондрального склероза на шейку бедренной ко­ сти на рентгенограмме в передне-задней проекции. • Во второй группе (15 суставов) имел место латераль­ ный наклон эпифиза бедра в результате снижения фун­ кции латерального отдела ростковой пластинки. В случа­ ях резкого наклона эпифиза он заметно выступал над верхним контуром шейки. Создавалось впечатление, что головка бедра "сидит верхом" на шейке бедренной кос­ ти. Более отчетливо эта позиция головки выявлялась при рентгенографии в положении Лауэнштейна, поскольку разные темпы роста передней и задней порций шейки приводили к ее ротационной деформации. Шеечно-диа­ физарный угол в большинстве случаев был увеличен­ ным и составлял 125—150°. Кроме того, латеральный наклон эпифиза сопровождался наружным смещением головки бедра в суставной ямке. В итоге соотношения между головкой бедра и вертлужной впадиной соответ­ ствовали подвывиху или децентрации. Преждевременное закрытие ростковой пластины со­ провождалось заметным укорочением шейки бедра. Имело место снижение эпифизарно-шеечного коэффициента на стороне поражения до 47—50 (при средней величине 62). Преждевременное закрытие ростковой пластинки голов­ ки бедра подтверждено такими симптомами, как укороче­ ние ноги и высокое стояние большого вертела при его за­ метной гипертрофии. В 36 случаях отмечалась постепенная миграция большого вертела, что доказано измерением артикуло-трохантерной дистанции [8]. В 24 наблюдениях она равнялась нулю или имела обратное значение. Дисплазия вертлужной впадины проявлялась в умень­ шении ее глубины и удлинении входа из-за недоразви­ тия свода впадины. Ацетабулярный коэффициент соста­ вил 70—84 (в среднем 80), что свидетельствует о вполне удовлетворительном развитии впадины. Однако последняя нередко не соответствовала уплощенной и заметно уве­ личенной в поперечнике головке бедра. В итоге коэффи­ циент "впадина — головка" был равен 60—71, а угол Виберга в 38 случаях находился в пределах от —15 до +15°. Таким образом, диспластические тазобедренные су­ ставы у подростков характеризовались множественнос­ тью и многообразием отклонений от нормы со сторо­ ны всех компонентов, нестандартностью деформаций и их комбинированным характером. В большинстве слу­ чаев рентгенологически отмечались начальные признаки коксартроза, что сопровождалось появлением первых симптомов декомпенсации при сохранении движений в достаточном объеме. Помимо отклонений во внеш­ ней форме, патологические изменения вызывали на­ рушения внутренней формы костей в виде переориен­ тации основных систем костных балок, утолщения и уплощения кортикальных стенок в зоне основных на­ пряжений. В трех случаях после ранее проведенных опе­ ративных вмешательств имелся некроз наиболее нагру­ жаемого участка головки, подобно идиопатическому асептическому некрозу у взрослых. Во всех анализируемых наблюдениях выполнена зад­ няя межвертельная ротационная остеотомия бедра [1, 2]. Использован как вариант остеотомии с формированием заднего козырька, так и вариант полной межвертельной остеотомии с последующим отсечением задней корти­ кальной стенки с межвертельным гребнем, которая пос­ ле остеосинтеза низводилась и перекрывала-зону остео­ томии. При необходимости, с изменением направления погружной бранши Г-образной пластины, проводилась коррекция антеторсии и шеечно-диафизарного угла. Угол ротации в зависимости от конкретных условий состав­ лял от 45 до 90°. В случаях заметной недостаточности свода вертлужной впадины, когда после ротационной остеото­ мии угол Виберга был менее 20°, ставились показания к дополнительным вмешательствам на костях таза. Выпол­ нены 4 тройные остеотомии таза, 3 остеотомии таза по Salter, 2 — по Chiari, 1 — пластика свода, причем 4 из 10 комбинированных вмешательств проведено в два этапа. В 4 наблюдениях произведено одномоментное удлинение бедра на 1,5—2,0 см за счет внедрения резецированного основания большого вертела между фрагментами бедра. Результаты оперативного лечения 37 суставов у 36 боль­ ных прослежены в сроки от 2 до 15 лет (в среднем 4 года 5 мес). Клинически в случаях неосложненного послеопера­ ционного периода отмечалось улучшение походки, лик­ видация болевого синдрома и симптома Тренделенбурга, удлинение конечности на 1,5—2,0 см. Имевшаяся до опе­ рации в 37 случаях разница в длине ног сохранилась лишь у 6 больных и составила 0,5—1,5 см. Объем движений в сагиттальной плоскости сохранился в пределах 90—100°, достигая порой 120—125°. Объем ротационных движений и отведения нередко незначительно увеличивался. Данные рентгенологического контроля в целом под­ твердили правильность хирургической тактики при кор­ рекции многоплоскостных деформаций проксимального конца бедра. Конфигурация его приближалась к нормаль­ ной, а отдельные показатели заметно улучшились. В част­ ности, эпифизарный коэффициент увеличился в сред­ нем до 83. В результате изменения пространственного по­ ложения эпифиза головки и шейки бедра эпифизарношеечный коэффициент составил 88 против 62 до опера­ ции. Шеечно-диафизарный угол восстановлен в пределах 125—140° (в среднем 133°). В 31 случае из 36 восстановле­ но нормальное положение большого вертела. Больная Г., 14лет, поступила в клинику с жалобами на появление боли и чувства усталости в левом тазобедрен­ ном суставе после физических нагрузок. Ранее лечилась по поводу врожденного вывиха левого бедра. Клинически: дви­ жения в сагиттальной плоскости в полном объеме, рота­ ционные движения и отведение несколько ограничены. Уко­ рочение конечности 1,0 см за счет бедренного компонен­ та. Рентгенологически: многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости, инконгруэитность суставных поверхностей, децентрация головки фис. 1, а). 24.05.89 г. выполнена задняя ротационная остеотомия бедра с поворотом проксимального фрагмента на 90°. Го­ ловка бедра центрирована, конгруэнтность суставных поверхностей восстановлена. Угол Виберга увеличился с 21 до 35°, эпифизарный коэффициент составил 96против 72 до операции,коэффициент "впадина—головка"— 100про­ тив 89 (рис. 1, б). При контрольном осмотре 25.02.97 г.— жалоб нет, походка нормальная, объем движений восста­ новлен. Длина ног одинаковая. Результатом операции боль­ ная очень довольна. Рентгенологически: достигнутые пос­ ле остеотомии соотношения в суставе сохранены. Голов­ ка бедра правильной формы, высота суставной щели опери­ рованного и здорового тазобедренного сустава одинаковая. Все три системы костных балок сформированы. Основная нагрузка ориентирована на дно впадины, о чем свидетель­ ствует расположение первой системы костных балок. Формирование верхнего и нижнего контура шейки завер­ шено (рис. 1, в). Состояние сустава расценено как отлич­ ное (до операции— удовлетворительное). Центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине сопровождалась улучшением или восстановле­ нием конгруэнтности суставных поверхностей. Подтвер­ ждением этого является восстановление непрерывности линии Шентона, улучшение величин угла Виберга и угла вертикального соответствия. В частности, до операции угол Виберга лишь в 7 наблюдениях составлял 20—25°, после операции он в 42 случаях стал равным 20—40° (в среднем 30°). В то же время ротация головки бедра не всегда сопровождалась увеличением до нормальных ве­ личин коэффициента "впадина—головка". В итоге его средняя величина составляла только 78. Угол вертикаль­ ного соответствия до операции в 15 случаях был равен 70—75°, в остальных — 100—140° (в среднем 110°). После реконструкции средняя величина угла вертикального соответствия составила 93° (причем в 29 случаях — 90°). Больная Л., 11 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в левом тазобедренном и коленном суставах, хромоту. В раннем детстве лечилась по поводу врожденного вывиха ле­ вого бедра. Клинически: движения в сагиттальной плоско­ сти, ротационные движения и отведение ограничены. Укоро­ чение конечности на 1,5 см за счет бедренного компонента. Симптом Тренделенбурга положительный. Рентгенологичес­ ки (рис. 2, а): выраженная деформация головки бедренной кости по типу coxa plana. Головка бедра в положении подвы­ виха, угол Виберга равен —5°, шеечно-диафизарный угол— 115°, угол вертикального соответствия — 115°,верхушка большо­ го вертела расположена выше суставной щели, линия Шен­ тона "разорвана" на 1,0 см. Выраженное укорочение шейки. 22.11.91 г. выполнена задняя ротационная остеотомия бедра с поворотом проксимального фрагмента на 90°. Го­ ловка бедра центрирована, конгруэнтность суставных поверхностей улучшена, положение большого вертела нор­ мализовано. Угол Виберга увеличился до 25°, шеечно-диафи­ зарный угол — до 140°,угол вертикального соответствия составил 90°. Эпифизарный коэффициент увеличился с 59 до 64, эпифизарно-шеечный — с 49 до 102, коэффициент "впадина—головка"— с 60до 100. Линия Шентона восста­ новлена (рис.2, б). При контрольном осмотре 20.09.96г.— жалоб нет, объем движений восстановлен, имеется лишь ограничение внутренней ротации. Походка нормальная, сим­ птом Тренделенбурга отрицательный. Укорочение левой нижней конечности составляет 0,5 см. Результатом опе­ рации больная довольна. Рентгенологически (рис. 2, в): дос­ тигнутые после остеотомии соотношения в суставе сохра­ нены, суставная щель достаточной высоты. Отмечается восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, увеличение эпифизарного коэффициента до 77, формирова­ ние системы костных балок и внешних контуров шейки бедра. Однако из-за увеличения в поперечнике головки бедра и от­ ставания в росте свода вертлужной впадины коэффициент "впадина—головка " уменьшился до 86, угол Виберга — до 20°. Оценка сустава— хорошо (до операции— плохо). Данные динамического рентгенологического наблю­ дения подтвердили закон о ремоделировании (трансфор­ мации) костной ткани под влиянием изменившихся биомеханических условий нагрузки. В результате целе­ направленно созданных полезных статических условий наблюдалось ремоделирование внешней и внутренней формы костей, обеспечившее в первые 1,5—2 послеопе- рационных года несущую способность головки и шейки бедра. Динамическое рентгенологическое наблюдение позволило проследить "поведение" проксимального кон­ ца бедренной кости под влиянием новых условий на­ грузки. Уже через 9—12 мес отчетливо выявлялась пер­ вая система костных балок, а спустя 18—24 мес после операции балочная структура была, как правило, сфор­ мированной. Бывшая задняя (дорзальная) кортикальная стенка шейки бедра, заняв в результате операции пози­ цию дуги Адамса, постепенно уплотнялась, утолщалась и приобретала соответствующую кривизну. Аналогичные изменения адаптационного характера наблюдались и со стороны верхнего контура реконструированной шейки. Процесс трансформации длился 2—3 и более лет. Головка бедра постепенно увеличивалась в разме­ рах, внешняя форма ее улучшалась за счет неравно­ мерных темпов развития отдельных ее секторов. Этот процесс можно было наблюдать с первых 10—12 мес после операции в течение 3—5 лет. В то же время темпы развития свода вертлужной впадины нередко остава­ лись с н и ж е н н ы м и , что выражалось в постепенном уменьшении коэффициента "впадина—головка". Сред­ ний (всеобъемлющий) коэффициент диспластических тазобедренных суставов до операции равнялся 71, пос­ ле нее увеличился до 87. Суставная щель тазобедренно­ го сустава в результате операции становилась равно­ мерной, причем высота ее на протяжении всего срока наблюдения не уступала высоте суставной щели про­ тивоположного здорового тазобедренного сустава. Как правило, операция положительно влияла на течение дегенеративно-дистрофического процесса. Больная П., 14лет, поступила в клинику с жалобами на усталость и боли в левом тазобедренном суставе к концу дня. Ранее лечилась по поводу врожденного вывиха левого бедра, лечение осложнилось асептическим некрозом головки бедренной кости. Клинически: объем движений в левом та­ зобедренном суставе и походка практически нормальные, имеется лишь легкое ограничение ротационных движений. Рентгенологически (рис. 3, а): головка левого бедра в поло­ жении подвывиха, линия Шентона "разорвана " на 1,0 см, высота эпифиза головки бедра заметно снижена (эпифи­ зарный коэффициент — 53). В наиболее нагружаемом сек­ торе головки— очаг некроза по типу отсекающего остеонекроза Кенига. Угол Виберга равен 19°, шеечно-диафизарный угол— 135° ,угол вертикального соответствия— 65°. 29.11.89 г. выполнена задняя ротационная остеотомия бедра с поворотом проксимального фрагмента на 90°. Глав­ ная цель операции— центрация головки бедра и выведение из-под нагрузки очага некроза — достигнута. При конт­ рольном осмотре через 2 года: головка бедра центрирована, контуры ее правильные, угол Виберга равен 25°. Очаг некро­ за с трудом различим ближе к центру головки вне зоны основной нагрузки. Сформированы и четко прослеживают­ ся I и IIсистемы, костных балок шейки бедра (рис. 3, б). При контрольном осмотре 15.04.99 г. — жалоб нет, объем дви­ жений полный, походка нормальная. После беременности и родов (ребенку 5 мес) обострения дегенеративно-дистрофи­ ческого процесса не выявлено (рис. 3, в): контуры головки и шейки бедра правильные, хорошо сформированы все три си­ стемы костных балок. Суставная щель нормальной высо­ ты. Соотношения в тазобедренном суставе правильные, угол вертикального соответствия равен 85°. Угол Виберга умень­ шился до 22° в результате наблюдавшегося отставания в росте свода вертлужной впадины при увеличении в диамет­ ре головки бедренной кости. С учетом возраста больной дальнейшего уменьшения данного показателя не ожидает­ ся. Результатом операции пациентка очень довольна. Оценка сустава— хорошо (до операции— плохо). В дооперационном периоде состояние 5 суставов расценено как удовлетворительное (группа III по Severin [15]), 40 — к а к плохое (группа IV и V по Severin). При оценке результатов 37 операций 9 суставов отнесено к 1 группе (отлично), 17 — к II группе (хорошо), 7 — к III группе (удовлетворительно), 4 — к IV—V группе (плохо). Из имевшихся осложнений следует отметить 3 случая повторного асептического некроза и 1 случай хондролиза головки бедра. Причиной этих осложнений в двух на­ блюдениях, возможно, стало повышение внутрисустав- ного давления. В одном наблюдении первоначально по­ лучен отличный результат, но после удаления спустя 2 года фиксатора наступил коллапс верхнего полюса го­ ловки и асептический некроз. Еще одно осложнение яви­ лось результатом тактической ошибки. Дважды имела место потеря коррекции шеечно-диафизарного угла после фиксации фрагментов бедра спица­ ми, что потребовало повторной вальгизирующей остеото­ мии. Недостаточно жесткая фиксация большого вертела трижды осложнилась умеренным смещением его краниально, однако это заметно не сказалось на функции сустава и не потребовало дополнительных оперативных вмешательств. Глубокое нагноение раны отмечалось в одном наблюдении. Ротационная остеотомия бедра у детей и подростков — сравнительно редкое оперативное вмешательство. Ре­ шение о его выполнении следует принимать после все­ стороннего обследования тазобедренного сустава и глу­ бокого анализа полученных данных. Планирование опе­ рации должно включать расчет необходимого угла рота­ ции, шеечно-диафизарного угла, антеторсии, при не­ обходимости — коррекции длины шейки, высоты сто­ яния большого вертела, длины бедра. Весьма важно тех­ нически грамотное выполнение всех этапов операции. В связи с этим можно согласиться с мнением тех авторов [7, 9, 12], которые считают ротационную остеотомию сложной процедурой. Основным средством фиксации фрагментов бедра даже у детей следует признать Г-образные пластины; фиксация спицами недостаточно проч­ на. Окончательно не решена проблема надежного остеосинтеза большого вертела. Мы для этих целей в основ­ ном используем широко известную в травматологии методику фиксации костных фрагментов по Веберу. Нет однозначного мнения по хирургической тактике в отношении зоны роста большого вертела [5]. Как показало длительное наблюдение, сохранение в целости апофизарной ростковой пластинки при закрытии эпифизарной зоны роста приводит к рецидиву высокого стояния большого вер­ тела. В таких ситуациях для предупреждения рецидива де­ формации целесообразно прибегать к резекции зоны роста большого вертела, как это рекомендуют J. Gage et al. [8]. Анализируя клинические результаты вмешательств, мы, как и другие авторы [11], отметили быстрое восстановле­ ние достаточно большой амплитуды движений в опериро­ ванном тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости. В последующем в ряде случаев было выявлено относитель­ ное увеличение ротационных движений. Как нам представ­ ляется, эти факты имеют объективное объяснение. Извес­ тно, что при вертикальном положении тела капсула суста­ ва, укрепляющие ее связки и окружающие мышцы спи­ рально "закручены" внутрь. Равномерное расслабление их достигается при сгибании бедра до 80—110°. После выпол­ нения операции с поворотом шейки и головки бедренной кости на 90° кзади капсула, связки тазобедренного суста­ ва, наружные ротаторы бедра и запирательные мышцы "раскручиваются". Несомненный декомпрессивный эффект вызывает отсечение сухожилия m. iliopsoas. В итоге созда­ ются благоприятные условия для восстановления и даже увеличения имевшейся амплитуды движений. Резекция ос­ нования и низведение большого вертела в случаях его ги­ пертрофии приводят к увеличению отведения бедра. Восстановлению функции сустава способствует также улуч­ шение конгруэнтности суставных поверхностей. Нарушение питания проксимального фрагмента бедра — одна из главных опасностей при передней ротацион­ ной остеотомии бедренной кости. После нее имеет мес­ то не только скручивание и натяжение всех окружаю­ щих сустав мягкотканных образований, но и сдавление нижним краем квадратной мышцы a. circumflexa femoris posterior. При задней ротационной остеотомии наблюда­ ется эффект расслабления не только капсулы сустава, связок и мышц, но и a. circumflexa femoris posterior [12], в связи с чем возможности безопасной задней ротации достаточно велики и могут достигать 100—110°. В некоторых случаях, как показывает рентгенологи­ ческое исследование в положении Лауэнштейна, часть сферы головки бедра (20—25%) как до, так и после опе­ рации находится вне вертлужной впадины. Этот факт не должен служить препятствием для выполнения по пока­ заниям ротационной остеотомии. В одних случаях кажу­ щаяся недостаточность свода вертлужной впадины вы­ звана явным несоответствием сплюснутой и заметно уве­ личенной в поперечнике головки бедра глубине нормально или почти нормально развитой суставной ямки. Показа­ тели стабильности при этом аналогичны показателям здо­ рового сустава. В других случаях патология проксимально­ го конца бедра действительно сочетается с явной недо­ статочностью свода вертлужной впадины. В такой ситуа­ ции целесообразно прибегнуть к комбинированному вме­ шательству. При одномоментном вмешательстве важно решить проблему декомпрессии тазобедренного сустава. В литературе нет четких указаний относительно нижней возрастной границы применения ротационной остеотомии. Y. Sugioka [16], например, рекомендовал оперировать боль­ ных с болезнью Пертеса в возрасте старше 10 лет. Отсут­ ствуют сведения о влиянии операции на последующее раз­ витие кости. После задней ротационной остеотомии даже у детей младшего возраста мы не наблюдали закрытия зоны роста головки бедренной кости, связанного с операцией. D. Keret et al. [13] достаточно полно описали характер модели­ рования костей тазобедренного сустава после их патологи­ ческих изменений в результате консервативного лечения врожденного вывиха бедра. Полученные нами рентгеноло­ гические данные отражают процесс ремоделирования внеш­ ней и внутренней формы проксимального конца бедрен­ ной кости в результате целенаправленной хирургической реконструкции с целью восстановления нормальных био­ механических условий функции тазобедренного сустава. В случаях наличия в головке бедра очага некроза его выведе­ ние из-под нагрузки имело ключевое значение для обрат­ ного развития дегенеративно-дистрофического процесса. После задней ротационной остеотомии бедренной ко­ сти под нагрузку попадает передняя поверхность головки со сравнительно тонким хрящевым покровом. Вопрос о реакции хряща на изменившиеся условия нагрузки, на наш взгляд, является очень важным. Постоянный динамичес­ кий контроль рентгенологических показателей выявил вос­ становление и сохранение на протяжении длительного времени нормальной высоты суставной щели. Иногда на стороне вмешательства суставная щель оказывалась боль­ шей высоты, чем на противоположной, здоровой сторо- не. Мы считаем, что вариабельность толщины хряща де­ терминирована условиями механического воздействия. П о ­ этому относительное увеличение нагрузки при восстанов­ лении конгруэнтности суставных поверхностей и равно­ мерном распределении давления на головку бедра после ротации сопровождается увеличением толщины суставно­ го хряща и повышением субхондральной плотности кости. Подобное мнение высказано и другими авторами [12, 14], однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Подводя итоги сказанному, подчеркнем, что ротаци­ онная остеотомия бедра — эффективное вмешательство, позволяющее расширить возможности оперативной кор­ рекции очаговых поражений головки и многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедра у детей и под­ ростков. Операция способствует максимальному исполь­ зованию сохранившихся сегментов головки бедренной кости, отвечает требованиям точной центрации головки в вертлужной впадине и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, позволяет избежать вторичных угловых деформаций, сохраняет первичную длину бедра и даже способствует ее увеличению (при необходимости), обеспечивает сохранение анатомических соотношений прикрепления ягодичных м ы ш ц . В результате улучшения стабильности, опороспособности и биомеханических ус­ ловий функционирования тазобедренного сустава л и к в и ­ дируется болевой синдром и происходит быстрое восста­ новление или даже некоторое увеличение имевшегося объе­ ма движений. Операция создает наиболее благоприятные условия для дальнейшего развития тазобедренного сустава. ЛИТЕРАТУРА 1. А.с. 787011, А 61 В 17/56, СССР. Способ взаимозамеще­ ния верхнего полюса головки бедра (A.M. Соколовский (СССР)). - № 2720627/28. Заявл.05.02.79. Опубл. 15.12.80. Бюл. № 46. 2. А.с. 1816441, А 61 В 17/56, СССР. Способ лечения деге­ неративно-дистрофического поражения верхнего полюса го­ ловки бедренной кости (A.M. Соколовский, И.Н. Ладутько, М.Н. Корень, О.А. Соколовский (СССР)). - № 4902446/14. Заявл.14.01.91. Опубл. 23.05.93. Бюл. № 19. 3. Андрианов В.Л., Тихоненков Е.С., Кречмар А.Н. и др. // Ортопедия, травматология. — 1986. — № 3. — С. 6—10. 4. Краснов А.И., Кречмар А.Н. // Оперативное лечение шеечно-эпифизарной деформации бедра как метод ранней про­ филактики коксартрозов у детей. Патология тазобедренного сустава. - Л., 1983. - С. 60-67. 5. Кречмар А.Н., Краснов А. И. II Ортопедия, травматология. - 1986. - № 3 . - С. 18-20. 6. Соколовский A.M., Соколовский О.А. // Ортопедия, трав­ матология. - 1990. — № 8. — С. 39-44. 7. Cabanela М.Е., Dean М.Т. / / J . Bone Joint Surg. [Brit.]. 1 9 9 3 . - V . 75-B. — P. 597-601. 8. GageJ.R., CaiyJ.M.//]. Bone Joint Surg. [Amer.]. - 1980. V. 62-A. - P.785-794. 9. Gardeniers J. W. 11 J. Bone Joint Surg. [Brit]. - 1994. - V. 76B. - P. 505. 10. Heyman C.H., Hemdon C.H. / / J . Bone Joint Surg. [Amer.]. — 1950. - V. 32-A. - P. 767-778. 11. Kempf I., Abikhalil J., Kempf J. F., Какег С. II Acta orthop. Belg. - 1981. — N 4 7 . — P. 290-300.' 12. Kempf7., Karger C, Abikhaid J., Kempf J.F. // Rev. Clin. Oithop. - 1984. - N 70. - P. 271-282. 13. Keret D., Mac Ewen G.D. // J. Bone Joint Surg. [Amer.]. — 1991. - V. 73-A. - P. 410-423. 14. Padovani CP. //Acta orthop. Belg. - 1990. - N 56, IB. - P. 275-286. 15. Severin E. // Acta Chir. Scand. - 1941. - Suppl. 63. 16. Sugioka К / / C l i n . Orthop. - 1978. - N 130. - P. 191-201. 17. Sugioka Y. // Clin. Orthop. - 1984. - N 184. - P. 12-23. Поступила 28.07.2000.