Тема: Переломы и вывихи бедра
advertisement
Министерство здравоохранения и социального развитию РФ ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсами нейрохирургии и мануальной терапии Переломы проксимального эпиметафиза бедреной кости. Методическое пособие для студентов лечебного факультета. Авторы: Виноградов В.Г. Комогорцев И.Е. Мункожаргалов Б.Э. Лебедев В.Ф. Ангарская Е.Г. г. Иркутск 2011 г. УДК 616-002.77 ББК 54.191 М 54 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Протокол № __от «___» _________ 2011 г. Методическое пособие по теме «Переломы проксимального эпиметафиза бедренной кости». Авторы: Виноградов В.Г., зав.кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ с курсами нейрохирургии и мануальной терапии ИГМУ, д.м.н., профессор. Мункожаргалов Б.Э., к.м.н., доцент кафедры. Ангарская Е.Г., ассистент кафедры. Рецензенты: Кузнецов С.М., доцент кафедры факультетской хирургии ИГМУ, к.м.н. Голуб И.Е., зав.кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИГМУ, д.м.н., профессор. В пособии подробно освещена тема «Переломы проксимального эпиметафиза бедра». Представлены клинические и рентгенологические методы обследования больных с шеечными и вертельными переломами. Особое внимание уделено выбору метода лечения этих больных и принципам реабилитации. ББК 54.191 Виноградов В.Г., Комогорцев И.Е., Мункожаргалов Б.Э., Лебедев В.Ф., Ангарская Е.Г. Иркутский государственный медицинский университет, 2011 г. Переломы проксимального эпиметафиза бедренной кости. Уважаемый студент! Изучение темы «Переломы проксимального эпиметафиза бедра» является крайне необходимым для вас в связи с тем, что повреждение данной локализации относятся к наиболее частым и тяжёлым видам повреждений опорнодвигательного аппарата. Переломы проксимального отдела бедра составляют половину всех переломов бедра, они в подавляющем большинстве случаев наблюдаются в старческом и пожилом возрасте до 78%. Эта группа повреждений приводит к высокому проценту общесоматических осложнений (пневмонии, пролежням, декомпенсации сердечно-сосудистой системы, старческому маразму), которые в свою очередь дают большой процент летальных исходов. Внутрисуставные переломы шейки бедра и вывихи бедра в отдаленные сроки довольно часто приводят к развитию асептического некроза головки бедра и деформирующего артроза тазобедренного сустава. Поэтому практическое умение правильно распознать и диагностировать то или иное повреждение проксимального эпиметафиза бедра, выбор наиболее рационального метода лечения служит своеобразным ключом к решению этой важной проблемы. Цель занятия. Научить студентов клиническому и рентгенологическому методам обследования больных с шеечными и вертельными переломами, оказанию первой помощи больным, выбору метода лечения принципам реабилитации. этих больных и ВОПРОСЫ Анатомия проксимального отдела бедра. Тактику ведения больных с шеечными и вертельными переломами проксимального конца бедра. Показания к оперативному и консервативному лечению в зависимости от вида перелома и состояния больного. Принципы оперативного и консервативного лечения больных с данной, патологией. Сроки срастания и сроки нетрудоспособности при переломах шейки бедра и переломах вертельной области. Иметь представление о методах лечения типичных осложнений. Собрать анамнез и жалобы больного с данной патологией. Провести осмотр больного с переломом в области проксимального отдела бедра и выявить характерные клинические симптомы. Предположить диагноз шеечного или вертельного перелома на основании данных анамнеза и клинического обследования. Уметь интерпретировать рентгенограмму. Оказать первую врачебную помощь больному с переломом шейки бедра и с чрезвертельным переломом. 0.085 кредит Практи ческие навыки (к=1,2) Умение (к=1,1) Знани е Знаком ство (к=0,6) (к=1,0 ) + Время (мин) 25 + 35 + 30 + 35 10 + + 20 20 + 25 + + + 10 10 + 20 ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА БЕДРЕНОЙ КОСТИ. Классификация. 31 - Бедренная кость — проксимальный отдел А Перелом вертельной зоны А1 Внесуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой Межвертельный перелом бедренной кости со смещением/ без смещения .1 по межвертельной линии .2 через большой вертел 1) невколоченный 2) вколоченный .3 ниже малого вертела 1) высокий вариант 2) низкий вариант А2 Внесуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый Чрезвертельный перелом бедренной кости вколоченный/ невколоченный Оскольчатый чрезвертельный перелом бедренной кости .1 один промежуточый фрагмент .2 несколько промежуточных фрагментов .3 распространяющийся более 1 см ниже малого вертела A3 Внесуставной перелом вертельной зоны, межвертельный Межверетльный перелом бедренной кости без смещения/со смещением .1 простой, косой .2 простой, поперечный .3 оскольчатый 1) распространяющийся на большой вертел 2) распространяющийся на шейку Межверетльный оскольчатый перелом бедренной кости и перелом большого вертела/ шейки бедренной кости В Перелом шейки В1 Внесуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением .1 вколоченный, с вальгусом более 15° 1) угловое смещение кзади менее 150 2) угловое смещение кзади более 150 .2 вколоченный, с вальгусом менее 150 1) угловое смещение кзади менее 150 2) угловое смещение кзади более 150 .3 невколоченный В2 Внесуставной перелом шейки, трансцервикальный Вколоченный субкапитальный перелом шейки бедра Субкапитальный перелом шейки бедра со смещением Базальный перелом шейки бедра .1 базисцервикальный .2 через середину шейки, аддукционный .3 чресшеечный от сдвига ВЗ Внесуставной перелом шейки, субкапитальный, невколоченный, со смещением .1 умеренное смещение, варус и наружная ротация .2 умеренное смещение по длине с наружной ротацией .3 значительное смещение 1) варусное смещение 2) смещение по длине С Перелом головки Трансцервикальный перелом бедренной кости со смещением Субкапитальный перелом шейки бедра со смещением (смещение по длине и/или угловое смещение) С1 внутрисуставной перелом головки, раскалывание .1 отрыв от места прикрепления круглой связки Перелом головки бедренной кости без смещения .2 разрыв круглой связки .3 большой осколок С2 Внутрисуставной перелом головки, с вдавлением Имперессионный перелом головки бедренной кости смещения .1 задневерхней части головки .2 передневерхней части головки .3 раскалывание с вдавлением СЗ Внутрисуставной перелом головки, с переломом шейки .1 раскалывание и чресшеечный перелом .2 раскалывание и субкапитальный перелом шейки .3 вдавливание и перелом шейки Перелом головки и шейки бедренной кости со смещением Переломы вертельной области. Этот самый распространенный перелом проксимальной части бедренной кости возникает, в среднем, на 6 лет позже, чем перелом шейки бедра. Оперативное лечение является на сегодняшний день общепризнанным. Смертность во время госпитализации высока, поскольку во многих случаях этот перелом является последним событием угасающей жизни. Что касается классификации, то широко известное определение „стабильных" и „нестабильных" переломов обозначает в действительности лишь то, что одни переломы легче стабилизировать, чем другие. Современные классификации ставят целью объединение описательной и прогностической оценки с учетом актуальных возможностей фиксации. Классификация АО подразделяет вертельные переломы следующим образом: при простых переломах (А1) линия перелома проходит от большого вертела к медиальному кортикальному слою в дистальном направлении, причем целостность медиального кортикального слоя нарушена лишь на одном уровне. При переломах типа А2 линия перелома идентична описанной, однако медиальный кортикальный слой сломан, как минимум, на двух уровнях. К переломам A3 относят переломы с повреждением латерального кортикального слоя. Их называют межвертельными переломами, если плоскость перелома более или менее горизонтальна, а малый вертел соединен с диафизом. Если латеральная линия перелома начинается дистальнее малого вертела и заканчивается медиально над ним, то перелом называют реверсным. Переломы A3 известны трудностью репозиции и стабилизации. Рис. 8 Вертельные переломы. Группа А представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двухфрагментарные переломы с вколоченном бедренной шпоры в дистальный фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельнодиафизарным переломом. К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слояна двух или более уровнях. Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости. Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральное и дистальнее и продолжается медиальное и проксимальнее малого вертела (А3.1). Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. Переломы А3.2 являются чисто межвертельными переломами, иногца с латеральным переломом основного проксимального фрагмента. Переломы АЗ.З являются, в принципе, переломами А3.1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел. 1. А1 Вертельный, простой. А1.1 Шеечно-вертельный. А1.2 Чрезвертельный. А1.3 Вертельно-диафизарный. 2. А2 Чрезвертельный, многооскольчатый. А2.1 Один промежуточный фрагмент. А2.2 Два промежуточных фрагмента. А2.3 Более двух промежуточных фрагментов. 3. A3 Межвертельный. А3.1 Реверсный, простой. А3.2 Поперечный, простой. АЗ.З С дополнительным переломом медиального кортикального слоя Рис. 11.9 а Вертельный двухфрагментарный перелом. Ь Этот перелом можно фиксировать мыщелковой пластиной. Острие пластины должно быть введено в нижнюю часть головки бедра, ниже уровня пересечения линий сдавленна и натяжения трабекулярной системы. Проксимальный кортикальный шуруп введен в качества стягивающего шурупа в Calcar femorale. с Этот перелом можно также фиксировать DCS. 528 В целом при внутренней фиксации вертельных переломов предъявляются высокие требования к механической стабильности. Ассоциация Остеосинтеза предлагает три имплантата: (1) хорошо известную угловую пластину 95° или мыщелковую пластину, (2) динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw), недавно разработанный имплантат, аналогичный по функции мыщелковой пластине, а по введению — динамическому бедренному винту (DHS), и, наконец, (3) сам DHS, который позволяет создать управляемое вторичное сдавление по оси скользящего шурупа. Угловая пластина 130° не может быть более рекомендована для стабилизации свежих вертельных переломов, возникших по механическим причинам, вследствие относительно неблагоприятных результатов, полученных при использовании данного имплантата. При всех типах вертельных переломов показан и широко применяется динамический бедренный винт DHS, однако существует более тонкий подход к лечению различных переломов вертельной зоны. У более молодых пациентов при наличии больших фрагментов и лучших механических качествах бедренной кости предпочитают мыщелковую пластину, обеспечивающую прочное соединение имплантата и кости и, поэтому, анатомическую реконструкцию проксимального отдела бедра. В принципе, этого можно достичь и использованием DCS. Винт этого имплантата разрушает несколько больше костной ткани шейки и головки бедра и без введения дополнительного шурупа не создает достаточной ротационной стабильности (при сгибании или разгибании ноги), однако его имплантация менее трудна. Подходящими переломами для мыщелковой пластины и DCS являются переломы типа А1.1 и А1.3, а также некоторые из переломов типа А2.1. Большинство переломов A3 являются хорошим показанием для использования DCS, поскольку этот имплантат обеспечивает компрессию сломанного бокового кортикального слоя, что значительно увеличивает стабильность конструкции — пластина выполняет роль стяжки. У лиц более старшего возраста, при наличии меньших фрагментов и остеопорозной кости, наиболее подходящим имплантатом является DHS. В этом случае увеличение стабильности и более ранняя функция за счет некоторого укорочения ноги вследствие управляемого осевого сдавления области перелома являются более важными, чем сохранение длины ноги и ее анатомическая реконструкция. Ранее рекомендованная клиновидная вальгизирующая остеотомия с использованием для фиксации угловой пластины 130° не имеет прежнего значения вследствие очень частых осложнений. На сегодняшний день подобные переломы лучше всего стабилизировать при помощи DHS. При наличии короткого фрагмента головки-шейки, особенно при переломах типа А2.3, необходимо выполнять протезирование головки бедренной кости (Delvaux and Putz 1987; Jensen 1980; Kyle et al. 1979; Larsson et al. 1988). Рис. 11.10 Мыщелковая пластина использована в ситуации, когда может быть восстановлена медиальная опора. Тот же перелом можно стабилизировать посредством DCS. Рис. 11.11 Типичная морфология перелома, при котором показано использование DHS. Если основной проксимальный фрагмент очень короток, то может быть рассмотрена возможность имплантации протеза головки бедра. Основной вертельный фрагмент фиксирован стягивающей проволокой. (Винт должен находится несколько дистальнее). Рис. 11.12 Реверсный межвертельный перелом (A3.1), фиксация DCS -пластиной. Обратите внимание на растяжение со стороны пластины, вызывающее компрессию перелома латерального кортикального слоя. По этой причине винт в головке располагают выше для создания достаточного расстояния в пределах проксимального фрагмента. Рис. 11.13 Реверсный межвертельный перелом, аналогичный перелому на рис.11.12 ,но с типичным смещением большого вертела. Фиксация мыщелковой пластиной. Вновь необходимо создать натяжение со стороны пластины. Фиксация становится более сложной в случае, если линия перелома большого вертела проходит более во фронтальной плоскости Переломы шейки бедра. Переломы шейки бедра являются внутрисуставными. Латеральные переломы шейки бедра у детей и у молодых взрослых (В2.1) могут быть частично внесуставными. Кровоснабжение головки может быть повреждено и в зависимости от локализации перелома шейки может возникнуть аваскулярный некроз головки различной степени. К стабильным субкапитальным, реже — трансцервикальным переломам, относят повреждения, при которых сохраняется сцепление между шейкой и головкой за счет вколо-чения (В1). При большинстве транс цервикальных переломов остается частичный контакт между фрагментами, однако щель в верхней части перелома видна щель (В2). Третья группа включает в себя все субкапитальные переломы со смещением (ВЗ). При переломах, относящихся к этой группе, прогноз является наихудшим. Вколоченные субкапитальные или трансцервикальные переломы с небольшими смещением или без него (В1), также называемые абдукционными переломами, являются достаточно стабильными и не требуют внутренней фиксации, если разворот фрагмента головки кзади не превышает 20°. Этот разворот определяют по рентгенограмме в боковой проекции („Cross-table lateral"). У молодых пациентов выполняют внутреннюю фиксацию даже если перелом стабилен. С помощью передней капсулотомии можно эвакуировать кровь из полости сустава для предупреждения нарушений кровоснабжения фрагмента головки. В группе более старшего возраста необходимо учитывать риск вторичного смещения головки бедра с увеличением опасности ее некроза. Даже в этом случае может быть рекомендована эвакуация внутрисуставной гематомы, поскольку боль тогда уменьшается. Если стабильность сомнительна, то ее можно проверить под контролем ЭОП. При трансцервикалъных переломах шейки риск аваскулярного некроза значительно больше, чем при вколоченных субкапитальных переломах. Эти переломы нестабильны и требуют внутренней фиксации. Смещение фрагмента очевидно, а давление внутрисуставной гематомы может отрицательно повлиять на кровоснабжение головки. Поэтому мы рекомендуем оперативное лечение в качестве экстренной, если возможно, процедуры в течение первых 6 часов после перелома. При субкапитальных переломах шейки со смещением частота возникновения аваскулярного некроза очень велика. Жизнеспособность головки бедра можно оценить в ходе операции, проделав в ней отверстие 2-мм сверлом до репозиции. Эта методика легко выполнима и дает больше информации, чем столь сложные методы, как селективная ангиография и ЯМР-томография, которые недоступны в отделениях экстренной помощи в любое время. Позже, когда нарушение кровоснабжения головки бедра подтверждено более точными методами (например, сцинтиграфией и ЯМР-томографией), могут быть обсуждены реваскуляризирующие операции у молодых пациентов, особенно при частичном нарушении кровоснабжения. Лучшим временем для этих вмешательств является срок 4-6 месяцев после травмы — когда перелом зажил, но еще до возникновения коллапса головки бедра. У пожилых пациентов первичное замещение головки бедра показано в тех случаях, когда в ходе операции не определяется кровотечение из головки. Доказанный тотальный некроз головки у молодых пациентов обычно требует артродеза или полного замещения сустава. Рис. 4 Переломы шейки бедра. В1 представляют собой субкапитальные переломы лишь с минимальным смещением или без него. Переломы В2 являются трансцервикальными переломами, проходящими через основание шейки (В2.1), через середину шейки с приведением (В2.2) и срезанные переломы (В2.3). К переломам ВЗ относят смещенные субкапитальные ломы, переимеющие вследствие этого наихудший прогноз. В1 субкапитальный со смещением в сторону отведения. В1.1 с выраженным вальгусом более 15%. В1.2 с легким вальгусом менее 15%. В1.3 без вколочения. В2 трансцервикальные аддукционные переломы. В2.1 в основании шейки. В2.2 в середине шейки. В2.3 в середине шейки со сдвигом. В3 субкапитальные переломы со смещением. В3.1 с легким варусом и ротацией кнаружи. ВЗ .2 с легким вертикальным укорочением и ротацией кнаружи. ВЗ.З с выраженным смещением. Стабилизацию переломов шейки бедра нельзя выполнять по шаблону. Вколоченные субкапитальные переломы с минимальными смещением и вдавлением или без таковых первично стабильны. В других случаях может оказаться достаточной фиксация двумя или тремя спонгиозными стягивающими шурупами. Также имеется возможность стабилизации перелома при помощи угловой пластины 130°, однако эта методика является спорной. Возможно использование динамического бедренного винта DHS (Dynamic Hip Screw). При использовании этого имплантата особенно важной является временная фиксация двух фрагментов при помощи двух спиц Киршнера для предупреждения ротации фрагментов шейки во время введения винта. Создание ротационной стабильности завершают введением одного дополнительного шурупа (Bray etal. 1988; Madsenetal. 1987; ReschandSpemer 1987; Stromquistetal. 1984). Рис 5 Хирургический доступ и основные этапы внутренней фиксации перелома шейки бедра. а Используйте модифицированный передне-боковой доступ по Watson-Jones. Рассеките Fascia lata параллельно кожному разрезу. Войдите в слой между М. glutens medius и М. ghiteus minimus с одной стороны и Tensor fasciae latae с другой. Сохраните нерв, идущий к Tensor fasciae latae. Выделите межвертельную зону. Этого достигают путем L-образного отсечения прикрепления М. vastus lateralis и отведения этой мышцы вентрально и проксимально. b Затем вскрывают капсулу сустава параллельно оси шейки и при помощи трех ретракторов обнажают перелом. Острие первого ретрактора шириной 16 мм с длинным зубом проводят над передним краем вертлужной впадины. Второй крючок Хомана должен иметь короткий зуб. Его забивают краниальнее приблизительно в середину шейки. Здесь он не может нарушить кровоснабжения головки. Третий ретрактор проводят под шейкой. Стабилизация головки всегда сложна. Иногда удается ее удержать на месте путем забивания в ее нижнюю половину острия 8-мм ретрактора. с Подготовьте точку введения установочного долота и введите установочное долото и две 2.5 -мм спицы Киршнера так далеко, как это необходимо при конкретном переломе. Помните, что клинок установочного долота должен пройти как можно ближе к бедренной шпоре. d Для репозиции перелома прежде всего необходимо выполнить аккуратную ротацию кнаружи и приведение ноги. Затем при помощи осторожной тракции, ротации кнутри и отведения ноги выполните точную анатомическую репозицию. Репозиция значительно облегчена при возможности надежного управления головкой при помощи 8-мм ретрактора, упомянутого в подпункте b. Стабилизируйте перелом путем введения в головку двух спиц Киршнера толщиной 2,5 мм, которые служат также и направляющими спицами для введения установочного долота. е Согните тазобедренный сустав на 90' и проверьте правильность репозиции. f Следующим важным этапом является вколачивание перелома. Ногу отводят и ротируют кнутри. Внутренняя ротация важна для предупреждения ретроверсии головки после достижения вколочения. Возьмите расщепленный молоток, приложите его к основанию большого вертела и аккуратно ударьте по нему молотком для импакции перелома. Это превратит аддукционный перелом в стабильный абдукционный перелом, когда головка находится в положении легкого вальгуса и антеверсии. g Согните бедро вновь на 90' и проверьте результаты репозиции на уровне Calcar femorale. Если все в порядке, то забейте установочное долото еще на 20 мм. Этим вы продвинете его в головку. Проверьте свободу движений в тазобедренном суставе. h Удалите установочное долото и замените его угловой пластиной 130' с четырьмя отверстиями. Клинок пластины должен быть, как правило, на 20-25 мм длиннее, чем длина установочного долота, измеренная от точки его введения до пересечения с плоскостью перелома. Проверьте еще раз репозицию, свободу и объем движений в тазобедренном суставе. Все переломы шейки бедра в более молодой возрастной группе, когда имеется прочная губчатая кость, анатомически репонируют и фиксируют большими спонгиозными шурупами. Редко, в качестве исключения, при вертикальном переломе остеопорозной кости используют вальгизирующую остеотомию и фиксацию при помощи угловой пластины 120°. При забивании установочного долота необходимо избежать дистракции фрагментов. Это осложнение удается предупредить путем предварительного рассверливания паза для установочного долота. В более старшей возрастной группе оптимальной фиксации достигают использованием угловой пластины 130° после выполнения анатомической репозиции перелома и вколо-чения головки в шейку. После выполнения этого маневра головка бедра прочно соединена с шейкой, напоминая „шляпу на крючке" (Weber) и функция имплантата сводится лишь к распределению нагрузки. Поэтапная методика использования угловой пластины 130° описана в главе 3. Рекомендованная передняя артротомия вдоль длинной оси шейки не нарушает кровоснабжения головки и обеспечивает прекрасный обзор области перелома. Кроме того, она позволяет удалить внутрисуставную гематому. Динамический бедренный винт (DHS) обеспечивает наименьшую ротационную стабильность. При использовании его для стабилизации перелома шейки бедра необходимо вводить дополнительный стягивающий шуруп. У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет, а также при редком сочетании перелома шейки бедра и ипсилатерального остеоартроза тазобедренного сустава предпочтение отдают протезированию сустава (протез головки бедра в первом случае и тотальный протез тазобедренного сустава во втором). Рис. 6 Субкапитальный перелом со смещением (В3.2). а Фрагменты импактированы в положении легкой сверхкоррекции в вальгус и без ретроверсии. Фиксация выполнена угловой пластиной 130° с 4 отверстиями, а также двумя шурупами. Клинок пластины введен в нижнюю половину головки ниже уровня пересечения линий растяжения и сдавлении системы трабекул. b Тот же перелом, стабилизированный при помощи DHS в сочетании с дополнительным спонгиозным шурупом. Функция этого шурупа сводится лишь к предотвращению ротации. Можно наблюдать некоторое выступание шурупа над костью по мере уплотнения перелома и продолжения его импакции. Этот шуруп должен, если возможно, быть введен параллельно большому винту DHS Рис. 11.7 а Аналогичный перелом, стабилизированный большими спонгиозными шурупами. Возможно также использование каннюлированных шурупов. b При наличии вертикальной плоскости перелома сдвигающие силы могут быть трансформированы в компрессионные силы путем выполнения межвертельной вальгусной остеотомии на 30-40° и фиксации двухугловой пластиной 120°. с Переломы основания шейки бедра у более молодых пациентов лучше всего стабилизировать двумя или тремя спонгиозными костными шурупами или большими канюлированными (спонгиозными) шурупами. Переломы головки бедренной кости Они всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава, часто в результате заднего (или обтураторного) вывиха или же переломо-вывиха. Нередко они сочетаются с поперечными переломами вертлужной впадины. Относительно часто встречаются вдавленные переломы. Они могут быть расположены по передней, задней или верхней поверхности. Помимо этого типа переломов мы выделяем переломы со сдвигом сегмента головки бедра, а также отрывы круглой связки (Lig. teres) с костным фрагментом (особенно у молодых взрослых) — переломы со сдвигом нередко сочетаются со вдавленными переломами головки. Если отломавшийся фрагмент соединен с Lig. teres или соответствующей частью капсулы, то его кровоснабжение сохранено. Наихудший прогноз при переломе головки бедра связан с его сочетанием с переломом шейки бедра, поскольку практически во всех случаях основной фрагмент головки бедра теряет источник кровоснабжения (Brumbacketal. 1987; Epsteinetal. 1985; Roederand De Lee 1980; De Lee et al. 1980; Pipkin 1957). Устранение вывиха бедра должно быть выполнено в качестве экстренной манипуляции еще до проведения дальнейших диагностических мероприятий. После репозиции выполняют стандартную обзорную рентгенограмму таза, контурные рентгенограммы головки бедра для диагностики вдавленных переломов верхнего полюса и компьютерные томограммы для визуализации задних и передних вдавлений или „переломов со сдвигом". Конгруэнтность головки бедра и вертлужной впадины могут быть проверены по рентгенограмме таза в прямой проекции, сделанной под небольшой аксиальной нагрузкой слегка отведенных нижних конечностей. Ширину суставной щели сравнивают со 24 здоровой стороной. Причиной расширения суставной щели может быть интерпонированный фрагмент, завернувшаяся Lig. teres или завернувшийся край Labrumglenoidale (суставной губы). При помощи компьютерной томографии можно визуализировать интерпонированный костный фрагмент, однако диагностические возможности этого метода ограничены при интерпозиции мягких тканей. СТ позволяет также контролировать качество репозиции сдвинутого фрагмента. Интерпозицию лучше всего устранять немедленно из заднего доступа. Однако иногда удаление интерпонирванных тканей легче выполнимо из переднего доступа, особенно после задних вывихов. Маленькие, расположенные под связкой, сдвинутые фрагменты не требуют анатомической подвижности сустава. репозиции, Большие если они сдвинутые не ограничивают фрагменты обычно расположены выше места прикрепления Lig. teres и поэтому включают в себя область, несущую нагрузку. Это делает анатомическую репозицию обязательной. Если ее выполнение закрытыми методами невозможно, то обязательной является открытая репозиция через доступ по Smith- Peterson. Репозиция фрагментов предупреждает дальнейшее нарушение их кровоснабжения. Проверить наличие кровоснабжения можно, просверлив 2-мм сверлом два отверстия, которые в этом случае вызовут кровотечение. Фрагмент фиксируют шурупами для малых фрагментов, погрузив их головки ниже уровня хряща. Если имеется, помимо того, вдавление, то эту зону можно приподнять, пересадив в образовавшийся дефект губчатую кость из Christa iliaca с той же стороны. Аналогичная процедура рекомендуется и для переломов с большим вдавлением. Существует также возможность выполнения первичной или вторичной корригирующей остеотомии межвертельной области — сгибательной, разгибательной или отводящей, в зависимости от локализации повреждения. Переломы 25 головки бедра со сдвигом, сочетающиеся с переломами шейки бедра (см. переломы типа С3.2 и СЗ.З по классификации АО) при подтвержденном нарушении кровоснабжения основного фрагмента головки лучше всего лечить методом артродеза или путем замещения сустава. Рис. 1 Кровоснабжение головки бедра (по Lanz and Wachsmuth 1972). а Вид спереди. Ь Вид сзади. Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется в основном за счет A circumflexa femoris medialis, которая в области Fossa trochantarica дает начало трем-четырем ветвям, так называемым rr. retinaculares (сосудам капсулы). Они проходят дорзокраниально вдоль шейки в синовиальном слое до тех пор, пока не достигают границы хряща головки, где они входят в костную ткань и кровоснабжают головку. Ветви внутри lig. teres кровоснабжают относятся лишь к A. небольшую obturatoria. часть Как костной правило, ткани они вблизи прикрепления Lig. teres. Дополнительное кровоснабжение головки бедра происходит за счет внутрикостных сосудов, идущих от метафиза в краниальном направлении. При переломе шейки бедра эти сосуды безусловно всегда повреждены. Большой вертел кровоснабжается за счет восходящей ветви A circumflexa femoris lateralis. Она анастомозирует 26 краниально в области шейки бедра с ветвями A circumflexa femoris medialis. Рис. 2 Переломы головки бедренной кости. Они достаточно редки и всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава с, например, задним смещением или переломе вывихом бедра. С1 Отрыв и сдвиг. С1.1 Отрыв Lig. teres. С1.2 Перелом от сдвига ниже Lig. teres. С.1.3 Перелом от сдвига выше Lig. teres. С.2 Вдавленный перелом головки бедра. С2.1 Дорзокраниальный. С2.2 Вентрокраниальный. С2.3 Раскалывание со вдавлением. 27 С.З Смешанный перелом (головка и шейка). СЗ. 1 Вдавление и перелом от сдвига. С3.2 От сдвига субкапитальный перелом. СЗ .3 Вдавленнный и субкапигальный перелом. Рис.3 а Вдавление и перелом от сдвига головки бедра (СЗ. 1) по Pipkin. b Поднятие вдавленной зоны, пересадка губчатого вещества кости и трансхондральная фиксация шурупами сдвинутого фрагмента. Медицинская реабилитация. Проблема лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, привлекающая пристальное внимание современных травматологов, не утратит своей актуальности и в третьем тысячелетии. В структуре вызовов машины скорой помощи к пожилым и старикам преобладают обращения по поводу хронических заболеваний и бытовых травм, в числе которых основную роль играют переломы рассматриваемой локализации, составляющие 30 - 40% и даже более от всех переломов у 28 пострадавших гериатрического возраста, требующих стационарного лечения. По данным ВОЗ в 1990 г. эту травму получили 1,7 млн. людей на земном шаре, причём современная медицина не располагает сколь либо надёжными методами её профилактики. Не менее важен и её социальный аспект. Переломы проксимального конца бедренной кости в течение первого года после травмы даже при своевременном и полноценном оперативном лечении уносят жизни примерно четверти, а по некоторым данным даже трети пострадавших традавших без осложнений, что указывает на важность их профилактики. Многие из выживших нуждаются в постоянном уходе до конца своих дней. К этому следует добавить, что по статистике различных стран от трети до половины этих больных не имеют супруга (супруги) и каждый третийчетвёртый из них проживает самостоятельно. Таким образом, медикосоциальная реабилитация пострадавших пожилого и старческого возраста отличается сложностями не только достижения их обще клинического выздоровления, но и возврата бытовой независимости. Из сказанного ясно, что рассматриваемая проблема выходит за рамки лечения травмы опорно-двигательной системы, вторгаясь в другие области медицины, реабилитации, социальной помощи, экономики и т.п., и истинная мера успеха определяется тем, в какой степени больной вернулся к преморбидному уровню функционирования. Травма, полученная в пожилом, а особенно в старческом возрасте, ставит организм в экстремальную ситуацию, и врачам приходится решать комплекс задач, главными среди них являются сохранение жизни пострадавшего, для чего необходима его быстрейшая мобилизация, максимально быстрое устранение возникших в связи с полученным повреждением анатомических и функциональных нарушений, причём это нужно делать, не повышая и без того больших материальных затрат. Если 29 учесть обременённость многочисленными рассматриваемого сопутствующими контингента заболеваниями, то больных становятся понятными трудности организации их полноценного лечения на всех стадиях. В числе разрабатываемых в этой связи вариантов можно назвать оказание экстренной хирургической помощи с использованием средств (фиксаторов или эндопротезов), позволяющих как можно раньше активизировать пациента и направить его на дальнейшую реабилитацию по месту жительства или в гериатрическом центре Основные направления экстренного эндопротезцрованця пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости: 1. Раннее эндопротезирование, способствующее быстрейшей активизации больных и ранний послеоперационный период (до двух недель) нуждается около 90% пострадавших; 2. Восстановительное лечение, направленное на возврат бытовой независимости и преморбидного уровня социальной активности нуждается около 40% прооперированных больных; 3. Обеспечение бытовыми койками одиноких больных - нуждается около 10% пострадавших; 4. Лечение осложнений оперативного лечения - нуждается около 3% прооперированных больных. 30 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Анатомия проксимального отдела бедра. 2. Тактика ведения больных с шеечными и вертельными переломами проксимального конца бедра. 3. Показания к оперативному и консервативному лечению в зависимости от вида перелома и состояния больного. 4. Принципы оперативного и консервативного лечения больных с данной, патологией. 5. Сроки срастания и сроки нетрудоспособности при переломах шейки бедра и переломах вертельной области. 6. Методы лечения типичных осложнений. 7. Оказание первой врачебной помощи больному с переломом шейки бедра и с чрезвертельным переломом. 31 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ 001. При переломе бедра интрамедулярное штифтование противопоказано, когда а) имеется вколоченный перелом б) перелом находится в 6 см от места прикрепления аддукторов в) бедро сломано на нескольких уровнях г) перелом в наиболее узкой части костно-мозгового канала д) перелом у ребенка 002. Повреждение бедра под действием травмирующей силы возможно при падении а) б) на спину на область крестца и ягодиц в) на область крыла подвздошной кости г) на область бедра д) на вытянутые ноги 003. При переломе верхней трети диафиза бедра типичным смещением отломков следует считать а) смещение отломков по ширине, длине и под углом б) смещение вокруг оси в) установка центрального отломка в положении отведения, сгибания и наружной ротации, периферического кверху и кзади от центрального г) установка центрального отломка в положении приведения кнутри и кпереди, периферического кзади вверх и под углом д) смещение центрального отломка кзади, периферического 32 кпереди и кзади 004. Максимальное отведение и сгибание проксимального фрагмента наблюдается при переломах бедра в области а) верхней трети диафиза б) средней трети диафиза в) нижней трети диафиза г) надмыщелков д) средней и нижней трети диафиза 005. Проксимальный фрагмент при переломах в верхней и средней трети бедра устанавливается в положении а) приведения, сгибания и внутренней ротации б) отведения, сгибания и наружной ротации в) приведения, сгибания и наружной ротации г) отведения, сгибания и внутренней ротации д) отведения, разгибания и внутренней ротации 006. Повреждение или сдавление сосудов бедра наиболее часто встречается при закрытых переломах бедренной кости в области а) проксимального отдела бедра б) верхней трети диафиза в) средней трети г) нижней трети д) надмыщелков 007. Интрамедуллярный остеосинтез переломов диафиза бедренной кости может явиться причиной всех следующих осложнений, кроме 33 а) шока и кровопотери б) жировой эмболии в) ложного сустава г) нагноения д) деформирующего артроза коленного сустава 008. Неправильный подбор фиксатора по размерам при интрамедуллярном остеосинтезе бедра может явиться причиной всех следующих осложнений, кроме а) проникновения штифта в коленный сустав б) перелома фиксатора в) заклинивания фиксатора в костном отломке г) перфорации стенки кости д) образования трещин в кости 009. Оптимальными сроками оперативного лечения переломов диафиза бедра являются а) 1-е сутки после травмы б) 1-2-е сутки после травмы в) 2-5-е сутки после травмы г) 7-15-е сутки после травмы д) спустя 15 суток 010. К наиболее часто встречающимся осложнениям травматического эпифезиолиза дистального конца бедра относятся а) нарушение (тромбоз) магистрального кровотока конечности б) нарушение роста кости в) невозможность закрытой репозиции 34 г) д) повреждение сосудисто-нервного пучка жировая эмболия 011. Абсолютным показанием к оперативному лечению при надмыщелковом переломе бедра является а) неустраняемое консервативными методами смещение фрагмента б) нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в) повреждение и сдавление сосудисто-нервного пучка г) интрепозиция мягких тканей д) неправильно сросшийся перелом 012. К осложнениям, наблюдаемым при переломе бедра в позднем реабилитационном периоде, относятся все следующие, кроме а) б) несросшегося перелома деформации и укорочения конечности в) контрактуры г) остеомиелита д) сдавления сосудисто-нервного пучка 013. Оптимальным сроком для удаления фиксаторов на бедре является срок а) 6 месяцев б) 1 год в) 1.5 года г) 2 года д) фиксатор можно не удалять 35 014. Неблагоприятное течение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено а) резким нарушением кровоснабжения головки шейки бедра б) репонированные отломки трудно удерживаются обычными способами внешней фиксации в) длительное вынужденное положение больного, адинамия г) правильно а) и в) д) все ответы правильны 015. Преимуществами оперативных методов лечения переломов шейки бедра являются все перечисленные, кроме а) операция малотравматична б) позволяет точно сопоставить отломки в) достаточно прочно фиксировать отломки г) возможна ранняя активизация больного д) предупреждение пролежней 016. Показанием к эндопротезированию при переломах шейки бедра и ложных суставов у старых людей является все перечисленное, кроме а) вколоченного перелома шейки бедра б) субкапитального перелома шейки бедра в) несросшегося перелома (ложный сустав) шейки бедра г) асептического некроза головки и шейки бедра д) нарушения кровоснабжения головки бедра 36 017. Развитие ложного сустава при переломе шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено всеми перечисленными причинами, кроме а) нарушения кровоснабжения головки и шейки бедра б) недостаточной репозиции отломков в) неустойчивой фиксации отломков г) ранней нагрузки на поврежденную конечность д) возраста больного 018. Особенностью чрезвертельных переломов у лиц пожилого и старческого возраста является все перечисленное, кроме а) хорошего кровоснабжения фрагментов б) переломы хорошо срастаются в) редки ложные суставы г) поддаются консервативным методам лечения д) целесообразен остеосинтез 37 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная: 1. Травматология и ортопедия.Учебник для студентов медицинских вузов. Под.ред.Х.А.Мусалатова,Г.С.Юмашева.-М.:Медицина,1995. 2. Травматология и ортопедия (руководство для врачей). под ред. Н.В. Корнилова. Санкт-Петербург, 2004. 3. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 3 томах, Под.ред. члена-корр. РАМН Ю.Г. Шапошникова. М.Медицина.1997г. 4. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 4х томах под ред. Н.В.Корнилова. СПб Гиппократ. 2006., 1 том-266с., 2 том-892 с., 3 том-1053 с. 5. Шаповалов В.М., Грицанов А.И, Ерохов А.Н. Травматология и ортопедия, -СПб.. Фолиат, 2004., 544с. Дополнительная: 1. Буачидзе ОШ, Оноприенко ГА и др. Хирургия тазобедренного сустава. 2002, Москва. 2. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия.- М.Медицина.1983г. 3. Наедов А.А. с соавт., рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава. М., БИНОМ, 2004, 239 с.. 4. Справочник по травматологии. Под.ред. А.В.Краснова, В.М.Аршина, М.Д.Цейтлина- М.Медицина.1984г. 5. Справочник по протезированию. Под.ред..И.Филатова.-Л.: Медицина.1978г. 6. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и 38 ортопедия-М. Медицина, 1993г. 7. Bray TJ, Smith-Hoefer E, Hooper A, Timmermann L (1988) The displaced femoral neck fracture. Clin Orthop 230:127 8. Brumback RJ, Kenzora JE, Levitt LE, Burgess AR, Poka A (1987) Fractures of the femoral head. hi: Brand RA (ed) The hip. Proceeding of the 14th open scientific meetihg of the Hip Society De Lee JC, Evans JA, Thomas J (1980) Anterior dislocation of the hip and associated femoral head fractures. J Bone Joint Surg [Am] 62:960 9. Delvaux D, Putz P (1987) L'osteosynthese des fractures de 1'extremite proximale du femur par vis-plaque a compression (DHS). Acta Orthop Beig 53:40 10. Epstein HC, Wiss DA, Cozen С (1985) Posterior fracture dislocation of the hip with fractures of the femoral head. Clin Orthop 201:9 11. JensenJS (1980) Trochanteric fractures. An epidemiological, clinical and biomechanical study. Acta Orthop Scand [Suppl]:188 12. Kinast C, Bolhofner BR, Mast JW, Ganz R (1989) Subtrochanteric fractures of the femur: results of treatment with the 95° condylar bladeplate. Clin Orthop 238:122 13. Kyle RF, Gustilo RB, Prennar RP (1979) Analysis of 622 intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg [Am] 61:216 Larsson S, Elloy M, Hansson LJ (1988) Fixation of unstable trochanteric hip fractures. Acta Orthop Scand 59:658 Lanz T, Wachsmuth W (1972) Bein und Statik. Springer, Berlin Heidelberg New York, P 164 (Praktische Anatomic 1/4) 14. Madsen F, Lunde F, Andersen E, Birke H, Hvass J, Poulsen TD (1987) Fixation of displaced femoral nect fractures. Acta Orthop Scand 58:212 15. Pipkin G(1957) Treatment of grade IV dislocation of the hip: a review. J Bone Surg [Am] 39:1027 39 16. Resch H, Spemer G (1987) Vergleichende Ergebnisse komprimierender und nicht komprimierender Operationsmethoden nach medialer Schenkelhalsfraktur. Unfallchirurgie 13:308 17. Roeder LF, De Lee JC (1980) Femoral head fractures associated with posterior hip dislocations.Clin Orthop 147:221 18. Stromquist B, Hansson LJ, Nilson LT, Thomgren KG (1984) Two-year follow-up of femoral neck fractures. Acta Orthop Scand 55:521 40 Переломы проксимального эпиметафиза бедренной кости. Методическое пособие. Авторы: Виноградов В.Г., Комогорцев И.Е.,Мункожаргалов Б.Э., Лебедев В.Ф., Ангарская Е.Г. Подписано в печать формат 60×90/16 Уч/изд. 2,4 п. л. Тираж 100 экз. ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Мнздравсоцразвития РФ 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1 41
