Задача. Ребенок 10 месяцев, поступил в ... стью, выраженной мышечной гипотонией.

Задача.
Ребенок 10 месяцев, поступил в тяжелом состоянии с резкой слабостью, выраженной мышечной гипотонией.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией, первых
срочных родов. Первые 7 месяцев беременности мать проживала на Севере,
питалась, в основном, консервами. Ребенок до 2 месяцев кормился грудью
матери, с 2 месяцев питание искусственное, адаптированными смесями, с 3
месяцев - в основном кашами. Ребенок часто (каждые 2 месяца) болел ОРВИ,
редко бывал на свежем воздухе.
Заболевание началось с 1.5 месяцев, когда появилось беспокойство,
потливость, мышечная гипотония. Ребенок отстает в психомоторном развитии, 2 недели назад переболел ОРВИ.
При осмотре: температура тела 36,6 С. Ребенок не сидит, не стоит.
Масса тела 8200 гр, длина 71 см. Кожа сухая, бледная, слизистые рта бледные. Зубы – 0/2, обломаны на уровне шеек, с дефектами эмали. Голова с резко выраженными лобными и затылочными буграми, «олимпийский лоб».
Грудная клетка деформирована – «куриная грудь». При попытке посадить
ребенка видна деформация позвоночника (кифоз). Ноги: Х – образное искривление. Правая нога короче левой на 1-1,5 см. Нижняя апертура грудной
клетки развернута. Живот распластан. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД – 30 в минуту. Границы сердца не расширены. Аускультативно: дующий
систолический шум на верхушке и в 5 точке. ЧСС – 136 в минуту. Печень +4
см из-под реберного края. Селезенка +2 см из-под реберного края. Стул через
день, «овечий». Мочеиспускание не нарушено. Нервно-психическое развитие: ребенок безучастен, не проявляет интереса к окружающим, игрушкам.
Предречевое развитие задержано.
Общий анализ крови: Hb – 100 г/л. Эр – 3,51012/л Лейк – 7,5109/л П
–2%, С – 31%, Э – 1%, Л – 63%, М – 3%. СОЭ – 10 мм/ч.
Общий анализ мочи: кол-во – 40 мл. Относительная плотность – 1012.
Лейк – 2-3 в п/з. Эр – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, холестерин – 4,6
ммоль/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л, кальций – 2,0 ммоль/л. ЩФ – 950 Ед/л (норма до 600).
Рентгенограмма трубчатых костей: выраженный остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.
Задание:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какова причина заболевания?
3. Механизм развития данного заболевания?
4. Проанализируйте результаты дополнительных методов исследования.
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный
диагноз?
6. Заключительный клинический диагноз и его обоснование?
7. Назначьте лечение.
8. Прогноз и исход заболевания.
Задача.
Ребенок С. 8 мес. Поступил в детское отделение с жалобами на частые
простудные заболевания, сопровождающиеся затрудненным дыханием, сухим, мучительным кашлем, дистанционными хрипами.
Впервые заболел в 2-х месячном возрасте, после контакта с больным
ОРВИ, в последующем болел еще 4 раза, лечился в стационаре. Данное заболевание наступило неделю назад, когда у ребенка появился насморк и поднялась температура до 39С. На 3 день болезни отмечено затрудненное дыхание и присоединился сухой кашель. Лечилась амбулаторно без эффекта. Вчера мать услышала дистанционные хрипы, вызвала скорую помощь и ребенка
госпитализировали.
Из анамнезе жизни известно, от 2 физиологически протекавшей беременности, 2 срочных родов. Масса тела при рождении 3200 гр., длина – 50
см. Закричала сразу. К груди приложена в 1 сутки. Выписана из родильного
дома на 6 сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. С 1
месяца из-за гипогалактии у матери переведена на искусственное вскармливание. Ребенок страдает пищевой и лекарственной аллергией.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные,
чистые. Из носа серозное отделяемое. В зеве гиперемия, температура тела
37,2С. Сухой кашель, выслушиваются дистанционные хрипы. ЧД – 46 в минуту. Перкуторно над легкими коробочный оттенок звука. При аускультации:
на фоне удлиненного выдоха сухие свистящие и средне-пузырчатые хрипы.
Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 126 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л. Эр – 5,11012/л Лейк – 4,9109/л П
–2%, С – 48%, Э – 3%%, Л – 38%, М – 9%. СОЭ – 6 мм/ч.
Рентгенография органов грудной полости: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Каковы наиболее частые причины данного заболевания?
3. Патогенез.
4. Обоснуйте тяжесть состояния ребенка.
5. Достаточно ли проведенное обследование?
6. Дифференциальный диагноз.
7. Обоснуйте заключительный диагноз.
8. Лечение, прогноз, исход.
Задача.
Ребенок М. 4 мес. Госпитализирован в детское отделение с жалобами
матери на повышение температуры до 37,5С, сухой кашель на протяжении
2-х месяцев. Болен с рождения: с первых дней жизни у ребенка отмечался
конъюнктивит, постепенно присоединился нарастающий кашель стокатто,
тахипное без температурной реакции.
Ребенок от 1 беременности, во время которой у матери выявлена хламидийная инфекция гениталий. Роды 1, срочные. Масса при рождении 2900
гр., длина – 48 см. Закричал сразу. К груди приложен в 1 сутки. Находился на
естественном вскармливании.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные.
Кашель сухой, коклюшеподобный, но без реприз, нарастающая одышка. ЧД
– 60 в минуту. Перкуторно над легкими: легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно: рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих
сторон, выдох не удлинен. Границы сердца в пределах возрастной нормы.
Тоны сердца ритмичные. Пульс – 132 в минуту. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 100 г/л. Эр – 3,91012/л Лейк – 3,2109/л П
–2%, С – 38%, Э – 10%, Л – 40%, М – 10%. СОЭ – 10 мм/ч.
Рентгенография органов грудной полости: на фоне вздутия легочной
паренхимы выявлено усиление легочного рисунка множество мелких инфильтративных очажков.
Задание:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Назначьте дополнительное обследование больного.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Обоснуйте заключительный диагноз.
5. Этиология.
6. Патогенез.
7. Лечение.
8. Прогноз, исход.
Задача.
Ребенок 1.5 лет, поступил в больницу с жалобами на отсутствие аппетита, прибавки веса, обильный стул.
Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности (1-й умер от «кишечной
инфекции», 2-й здоров). Настоящая беременность протекала с нефропатией.
Роды срочн6ые, масса при рождении – 3500 гр., длина 54 см. Вскармливание
естественное до 4-х месяцев, далее – искусственное. Прикорм гречневой кашей с 5 месяцев. Рос и развивался хорошо. В возрасте 1 года вес10,5 кг, рост
75 см. К этому времени хорошо ходил, самостоятельно пил из чашки.
Анамнез болезни: в возрасте 1 года 1 месяца ребенок перенес «сальмонеллезную инфекцию», лечился в стационаре. Через 1 месяц после выписки
из стационара вновь ухудшение состояния: разжижение стула, вялость. Бактериологическое обследование дало отрицательные результаты. С этого времени ребенок стал беспокойным, агрессивным, плаксивым, отказывался от
еды, потерял в весе. Стул участился до 10-12 раз, стал обильным, жирным.
Ребенок перестал ходить, сидеть.
При поступлении в стационар состояние тяжелое. Вес 9,5 кг, рост 80
см, тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, сухие. Волосы сухие,
тусклые. Умеренно выраженная отечность на голенях, передней брюшной
стенки, рахитоподобные изменения костей, карпопедальный спазм. В легких
пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 120 в минуту. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации болезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Стул 10 раз в сутки, обильный, зловонный,
пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: Hb – 112 г/л. Эр – 3,61012/л ЦП – 0,9, Тромб. 216109/л Лейк – 4,3109/л П – 4%, С – 64%, Э – 1%, Л – 27%, М – 4%. СОЭ
– 2 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, эпителий –
единичный. Лейк – 1-2 в п/з. Эр – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, альбумины –
40%, глобулины: 1 – 5%, 2- 10%,  - 20%,  - 25%, мочевина – 3,7 ммоль/л,
билирубин – 7,0 мкмоль/л, холестерин – 1,9 ммоль/л, калий – 3,7 ммоль/л,
натрий – 140 ммоль/л, кальций ионизир. – 0,54 ммоль/л, фосфор – 0,93
ммоль/л, глюкоза – 4,7 ммоль/л, ЩФ – 830 Ед/л (норма до 600).
Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет – желтый, слизь и кровь –
отсутствуют, мышечные волокна – немного, нейтральные жиры – единичные,
жирные кислоты – много, крахмал много.
Пилокарпиновая проба: хлориды пота – 39мэкв/л.
Рентгенограмма органов брюшной полости: в петлях тонкой и толстой кишки повышено содержание газов, отмечены уровни жидкости.
Анализ кала на дисбактериоз: общее количество кишечной палочки 8
310 (норма 3108 - 4108), кокковая флора 105 (норма до 255), бифидобактерии 102 (норма – более 107).
Липидограмма крови: общие липиды – 440 мг/% (норма 450-700
мг/%), фосфолипиды 90 мг/% (норма 100 –160 мг/%), триглицериды - 108
мг/% (норма 160-190 мг/%).
Липидограмма кала: общие липиды – 1380 мг/% (норма 790 мг/%),
моноглицериды 173 мг/% (норма 0), диглицериды - 53 мг/% (норма 38 мг/%).
УЗИ органов брюшной полости: печень – увеличена, зерниста, неоднородна; поджелудочная железа увеличена в хвосте, паренхима неоднородна.
Желчный пузырь без особенностей.
Эзофагогастродуоденоеюноскопия: пищевод и желудок не изменены,
двенадцатиперстная кишка обычного вида, начальные отделы тощей кишки –
слизистая сглажена, атрофична, умеренно выраженная поперечная исчерченность складок. Взята биопсия.
Исследование кала на сывороточный белок: реакция положительная.
Исследование кала на углеводы: реакция положительная.
Тест с D-ксилозой: через 30 мин – 1,2 ммоль/л, через 60 мин – 1,5
ммоль/л, через 120 мин – 1,3 ммоль/л.
Гистологическое исследование слизистой тощей кишки: атрофические изменения слизистой оболочки в виде полного исчезновения ворсин,
увеличение глубины крипт.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Оцените проведенное обследование.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Обоснуйте заключительный диагноз.
5. Этиология заболевания.
6. Патогенез заболевания.
7. Лечение.
8. Прогноз, исход.
Задача.
Девочка 8 месяцев, в марте поступила в грудное отделение с выраженными тоническими судорогами.
Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности протекавшей с токсикозом первой половины, артериальной гипертонией, анемией I
степени, судорогами в икроножных мышцах. Роды в срок. Масса при рождении 3800 гр., длина 53 см. С рождения на искусственном вскармливании.
Прикорм введен с 4 мес. В настоящее время получает: каши, овощное пюре,
кефир. С 5 мес. Диагностирован рахит. Назначено лечение масляным раствором витамина D2.
Объективно: девочка повышенного питания, голова гидроцефальной
формы, выражены лобные и затылочные бугры. Краниотабес. Большой родничок 22 см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя
апертура развернута. Тургор тканей резко снижен. Напряжение икроножных
мышц, симптом «руки акушера». Тоны сердца слегка приглушены. ЧСС –
150 в мин. В легких пуэрильное дыхание. Живот распластан. Печень на 3 см
выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сидит с
опорой, не стоит, периодически тонические судороги. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 100 г/л. Эр – 3,31012/л ЦП – 0,8, Ретикулоциты – 2%, Лейк – 7,0109/л П – 4%, С – 26%, Л – 60%, М – 10%. СОЭ – 10
мм/ч.
Общий анализ мочи: кол-во – 50 мл. Цвет светло-желтый, прозрачная.
Относительная плотность – 1012. Лейк – 2-3 в п/з. Эр – нет.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите этиологию заболевания.
3. Патогенез заболевания.
4. Оцените проведенные анализы и назначьте дополнительное обследование.
5. Проведите дифференциальную диагностику.
6. Поставьте заключительный диагноз и обоснуйте его.
7. Назначьте лечение.
8. Прогноз и исход.
Задача.
Ребенок 3 мес. Переведен в детское соматическое отделение из хирургического, где находился на операции по поводу пилоростеноза, для коррекции массы тела.
Ребенок от молодых, здоровых родителей, от 1 беременности, протекавшей
физиологически. Роды 1, срочные. Масса тела при рождении 3100 гр., длина
50 см. Находится на естественном вскармливании. Прибавляла каждый месяц
по 300,0 гр., так как после кормления наблюдалась рвота «фонтаном». Был
госпитализирован в хирургическое отделение.
При поступлении в соматическое отделение состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледны, эластичность сохранена, тонус
мышц несколько понижен. Подкожно-жировой слой истончен на туловище,
отсутствуют физиологические складки на нижних конечностях. Других изменений не выявлено. Анализы крови и мочи без патологии.
При контрольном кормлении установлено, что ребенок за одно кормление высасывает 100 мл молока. При химическом анализе оказалось, что
содержание жира составляет 2,9%, содержание белка, углеводов, минеральных солей нормальное.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте обследование больного.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Укажите возможные причины заболевания.
5. Каков механизм развития заболевания?
6. Заключительный диагноз?
7. Диетотерапия.
8. Лечение.
9. Прогноз, исход.
Задача.
Катя И., 7 лет. Жалобы на появление приступообразного влажного
кашля с обильной слизисто-гнойной мокротой, повышенную утомляемость,
субфебрильную температуру. Ухудшение состояния в течение последних 2
недель. Данным заболеванием болеет с двух лет. Не лечилась и не обследовалась. В анамнезе частые ОРВИ. Ежегодно3-4 раза болеет бронхитами и
пневмонией (диагнозы устанавливались без рентгенологического обследования).
Объективные данные: отстает в физическом развитии. Грудная клетка
деформирована. Концевые фаланги пальцев изменены по типу «барабанных
палочек». При перкуссии, по задней поверхности справа, ниже угла лопатки
определяется укорочение перкуторного звука, там же выслушиваются стойкие сухие и влажные разнокалиберные хрипы. ЧД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см, селезенка не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 100 г/л. Эр – 3,71012/л Лейк – 3,2109/л П
– 6%, С – 68%, Э – 3%, Л – 17%, М – 6%. СОЭ – 19 мм/ч.
Рентгенография органов грудной полости: на фоне эмфиземы справа
определяется понижение прозрачности легочной ткани, очаги пневмонической инфильтрации. Междолевая плевра утолщена. Корни расширены, не
структурные. Легочной рисунок деформирован по крупноячеистому типу.
Бронхография: справа в нижней доле (9-10 сегменты) выявлены мешотчатые бронхоэктазы.
Задание:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте необходимое дополнительное обследование.
3. Какие возбудители чаще всего высеваются из мокроты у подобных
больных?
4. Патогенез.
5. Дифференциальный диагноз.
6. Лечение.
7. Показано ли хирургическое лечение у данного больного?
8. Прогноз, исход.
Задача.
Сергей 10 месяцев. Жалобы на повторное повышение температуры до
39,8С, плохое самочувствие, усиление кашля, одышку. На протяжении 2
недель находится на лечении в стационаре по поводу правосторонней деструктивной пневмонии.
Объективно:резкая бледность кожных покровов с серым оттенком.
Число дыханий в минуту – 80. ЧСС – 160 в минуту. В дыхании участвует вся
вспомогательная мускулатура. Перкуторно над легкими сзади справа появилось выраженное укорочение перкуторного звука. В местах максимального
укорочения звука дыхание не выслушивается. Выше, над участком укорочения перкуторного звука перкуторный звук с выраженным коробочным оттенком. Тоны сердца ритмичные, на верхушке систолический шум. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 2 см. Печень +5см. Селезенка +3см.Стул и мочеиспускание не нарушены. Получал ампиокс в/м.
Общий анализ крови: Hb – 90 г/л. Эр – 3,01012/л Лейк – 18,2109/л П
– 10%, С – 54%, Э – 0%, Л – 33%, М – 3%. СОЭ – 55 мм/ч.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Обоснуйте заключительный диагноз.
5. Что может являться причиной заболевания?
6. Каковы механизмы развития заболевания?
7. Назначьте лечение.
8. Прогноз, исход.
Задача.
У мальчика Е, 3 лет, после употребления в пищу жареной рыбы появился зуд и отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная сыпь
на лице, боли в животе и расстройство стула.
Из анамнезе известно, что впервые изменения на коже в виде покраснения на щеках, ягодицах, в естественных складках появились после введения в пищу молочной смеси «Малютка». Позже, после употребления коровьего молока, апельсинов изменения стали распространенными, занимали
большую площадь поверхности кожи. При соблюдении гипоаллергенной диеты кожа становилась чистой. Мать больного страдает контактной экземой.
При осмотре: больной повышенного питания. Кожные покровы влажные. Кожа на щеках, подколенных ямках, запястьях гиперемирована, ифильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая рта чистая, язык «географический». В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧД 20
в минуту. ЧСС – 100 в минуту. Живот мягкий, определяется урчание по ходу
толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: Hb – 112 г/л. Эр – 3,21012/л Лейк – 7,0109/л
П –5%, С – 34%, Э – 12%, Л – 45%, М – 4%. СОЭ – 6 мм/ч.
Титр антител к рыбе 1:280 (норма 1:30), к белку коровьего молока
1:920 (норма 1:90).
Уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (норма – до 100 Ед/л).
Задание:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Каковы механизмы развития аллергических реакций?
3. Причины заболевания?
4. Предрасполагающие факторы?
5. Оцените обследование ребенка.
6. Обоснуйте и выставьте заключительный диагноз.
7. Назначьте лечение.
8. Прогноз и исход.
Задача
Больной К., 4 года 8 месяцев, доставлен скорой помощью по поводу
гипертермии и болей в животе.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне абсолютного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4С. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного
кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный
озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мать вызвала скорую помощь.
При осмотре врач обратил внимание на заторможенность мальчика,
бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа),
бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением
уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми
ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте
дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по
задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный
звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. Соотношение
пульса к частоте дыхания составило 2:1. ЧД – 50 в минуту. Тоны сердца ритмичные, на верхушке систолический шум. ЧСС – 100 уд/мин. Живот мягкий,
слегка болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены.
Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 134 г/л. Эр – 4,81012/л Лейк – 16,2109/л,
юные нейтрофилы – 2%, П –8%, С – 64%, Л – 24%, М – 2%. СОЭ – 22 мм/ч.
Рентгенография органов грудной полости: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.
Задание:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Этиология.
3. Патогенез.
4. Патоморфология заболевания.
5. Дифференциальная диагностика.
6. Обоснование заключительного диагноза.
7. Лечение.
8. Прогноз, исход.
Задача.
Мальчик 8 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание. Мальчик от 3 беременности (дети от 1 и 2 беременности умерли в
неонатальном периоде от кишечной непроходимости).
Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В последующие годы неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно
отделяемой мокротой.
При поступлении состояние мальчика очень тяжелое. Масса тела 29
кг., рост 140 см. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Выражены симптомы «часовых стекол» и «барабанных палочек». ЧД – 40
в 1 минуту. ЧСС – 120 в 1 минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева – жесткое. Выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы, больше слева. Тоны сердца
приглушены, систолический шум на верхушке слабой интенсивности. Печень +5-6 см. Селезенка не пальпируется. Стул обильный, с жирным блеском,
замазкообразный. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: Hb – 100 г/л. Эр – 3,51012/л ЦП – 0,85, Лейк –
7,7109/л П – 8%, С – 54%, Э – 3%, Л – 25%, М – 10%. СОЭ – 45 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины –
46%, глобулины: 1 – 9%, 2- 15%,  - 10,5%,  - 19,5%, тимоловая проба –
9,0, СРБ ++, ЩФ – 850 Ед/л (норма до 600).
Копрограмма: большое количество нейтрального жира.
Пилокарпиновая проба: натрий – 132 ммоль/л, хлор – 120 ммоль/л.
Рентгенограмма грудной клетки: усиление и резкая двусторонняя
деформация бронхососудистого рисунка, преимущественно в прикорневых
зонах, густые фиброзные тяжи. В области средней доли справа значительное
понижение прозрачности. Отмечается расширение конуса легочной артерии,
«капельное сердце».
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли, уплотнена, неоднородна, сосудистый рисунок по периферии обеднен,
умеренное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа 15825 мм, увеличена, диффузно уплотнена, имеет нечеткие контуры (газы); желчный пузырь S образной формы, с плотными стенками; селезенка
увеличена, уплотнен, стенки сосудов плотные, селезеночная вена извита.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Дайте оценку приведенных параклинических данных.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Обоснуйте заключительный диагноз.
5. Этиология.
6. Патогенез.
7. Лечение.
8. Прогноз, исход.
Задача.
Ребенок 1,5 года, поступил в отделение с неустойчивым стулом, беспокойством, болями в животе.
Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение
молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния. 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота,
жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок посткпил
в стационар.
Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей с гестозом
первой половины, 2 срочных родов. Масса при рождении 3200 гр., длина 50
см. Раннее развитие без особенностей. На естественном вскармливании до 1
года, прикорм по возрасту. Ребенок рос и развивался хорошо. В 1 год масса
10 кг., рост 75 см.
Семейный анамнез: мать и сестра не «любят» молоко.
Осмотр: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания . Масса 11 кг., рос 78 см. Кожные покровы чистые, слизистые обычной
окраски. Зубы 6/6, белые. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД – 26
в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 120 уд/мин. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна, отмечается урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул 2 раза в сутки пенистый, с кислым запахом.
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л. Эр – 4,21012/л, Лейк – 5,1109/л П
– 2%, С – 33%, Э – 3%, Л – 52%, М – 10%. СОЭ – 3 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет желтый, относительная плотность 1015.
Лейк – 2-3 в п/з. Эр – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, альбумины –
61%, холестерин – 5,8 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л,
кальций ионизир. – 1,0 ммоль/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л.
Исследование кала на углеводы: реакция положительная.
Гликемические кривые после нагрузки:
- с D ксилозой: через 30 минут – 1,5 ммоль/л, через 60 минут – 2,5 ммоль/л,
через 90 минут – 2,2 ммоль/л.
- с глюкозой: натощак – 4,5 ммоль/л, через 30 минут – 4,8 ммоль/л, через 60
минут – 6,8 ммоль/л, через 90 минут – 5,6 ммоль/л, через 120 минут – 4,6
ммоль/л
- с лактозой: натощак – 4,3 ммоль/л, через 30 минут – 4,6 ммоль/л, через 60
минут – 4,8 ммоль/л, через 90 минут – 4,7 ммоль/л, через 120 минут – 4,4
ммоль/л
После нагрузки с лактозой появился жидкий стул.
Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет – желтый, мышечные волокна – немного, жирные кислоты – незначительное количество, крахмал немного, йодофильная флора – много.
Анализ кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидумфлоры.
УЗИ органов брюшной полости: печень – не изменена, поджелудочная железа – несколько увеличена в хвосте, паренхима обычной эхогенности,
неоднородна. Желчный пузырь без особенностей.
Задание:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Оцените проведенное обследование.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Обоснуйте заключительный диагноз.
5. Этиология.
6. Патогенез.
7. Лечение.
8. Прогноз, исход.
Задача.
Девочка 8 лет. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.
Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 гр., длина 52 см. Период новорожденности –
без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года
жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на
коже появляются высыпания).
Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница., у
отца – язвенная болезнь желудка.
В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий
приступ возник после употребления в пищу шоколада. Врачом неотложной
помощи проведены экстренные мероприятия, госпитализация.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные,
синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ного
сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта.
Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД – 28 в минуту. Над легких перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно:
масса сухих, свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Границы
сердца: правая – на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см
кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны приглушены, ЧСС – 72
уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2см из-под реберного края.
Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: Hb – 118 г/л. Эр – 4,31012/л Лейк – 5,8109/л П
–1%, С – 48%, Э – 14%, Л – 29%, М – 8%. СОЭ – 3 мм/ч.
Общий анализ мочи: кол-во – 100,0 мл. Относительная плотность –
1016. Лейк – 3 - 4 в п/з. Эр – нет.
Рентгенография органов грудной полости: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах,
очаговых теней нет.
Задание:
1. Ваш диагноз. Обоснование диагноза.
2. Этиология данной формы заболевания?
3. Укажите 3 звена обструктивного синдрома у ребенка.
4. Какие дополнительные исследования подтвердят данную форму заболевания?
5. Дифференциальная диагностика.
6. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае?
7. Назначьте лечение.
8. Прогноз, исход.
Задача.
Мальчик Б. 6 месяцев, поступил в стационар с направляющим диагнозом: детская экзема, период обострения.
Анамнез заболевания: после перевода на искусственное вскармливание
у мальчика на коже щек появились участки покраснения с элементами микровезикул, которые в дальнейшем подвергались мокнутию с образованием
зудящих корочек. В возрасте 3 месяцев на волосистой части головы появились диффузные серовато-желтые чешуйки. С 4 месячного возраста проводилась частая смена молочных смесей, на фоне чего кожные появления заболевания усилились, вовлекая в процесс лицо, верхние и нижние конечности,
туловище. В дальнейшем в процесс вовлекалась кожа сгибательных поверхностей рук и ног, области ягодиц. Применение наружных медикаментозных
средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) давали кратковременный эффект. В 5,5 месяцев введен прикорм овсяная молочная каша, после чего отмечалось выраженное беспокойство, появился разжиженный стул со
слизью и непереваренными комочками. Ребенок в последнее время практически не спит. Для обследование и лечения ребенок был направлен в стационар.
Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 2950
гр., длина – 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложен в
родильном зале, сосал удовлетворительно. На естественном вскармливании
до 2,5 месяцев, затем переведен на искусственное вскармливание в связи с
гипогалактией у матери. Вакцинация БЦЖ в родильном зале, других прививок не проводили.
Семейный анамнез: мать 29 лет, страдает экземой (в настоящее время в
стадии обострения); отец – 31 год, страдает поллинозом.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко беспокоен. На волосистой части головы выраженные проявления себорейного шелушения в
виде «чепчика». Кожные покровы практически повсеместно (за исключением
спины) покрыты мокнущими эритематозными везикулами, местами покрыты
корочками. За ушами, в области шейных складок, в локтевых и подколенных
сгибах, на мошонке и в промежности отмечаются участки с мокнутием и
крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Дыхание пуэрильное, хрипов
нет. ЧД – 30 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 0 114 уд/мин.
Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах; урчание по ходу кишечника. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью. Моча светлая. Общемозговых, очаговых и
менингеальных симптомов не выявляется.
Общий анализ крови: Hb – 104 г/л. Эр – 3,51012/л, ЦП – 0,8, Лейк –
11,2109/л П – 7%, С – 33%, Э – 9%, Л – 41%, М – 10%. СОЭ – 12 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, относительная плотность
1010, белок – нет, эпителий плоский – много. Лейк – 6-8 в п/з. Эр – нет, цилиндры – нет, слизь – много.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, железо сыворотки – 8,1 мкмоль/л (норма 10,4-14,2), железосвязывающая спсобность сыворотки – 87,9 мкмоль/л (норма – 63,0-80,0), IgE – 830 МЕ/л (норма – до 100
МЕ/л).
Задание:
1. Диагноз и его обоснование.
2. Этиология заболевания.
3. Перечислите основные патогенетические механизмы развития заболевания у данного больного.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Назначьте базисную терапию.
6. Назначьте местное лечение.
7. Назначьте диетотерапию.
8. Прогноз и исход.
Задача.
Девочка М., 5 мес. Поступила в стационар с жалобами со стороны матери на повышение температуры тела до 39С, приступообразный кашель,
затрудненное дыхание.
Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры до
39С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным дыханием.
Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 гр., длина 50 см. Закричала сразу, к груди
приложена на первые сутки, выписана из родильного дома на 6 сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. В возрасте 1 месяца из-за
гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 месяцев
на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе
больше нормы.
Семейный анамнез: у матери – пищевая и лекарственная аллергия, отец
практически здоров.
При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых
мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД –
60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на
вдохе и в самом начале выдоха. Границы сердца: правая – на 0,5 см кнутри от
правого края грудины, левая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной
линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС – 140 уд/мин. Температура
тела 38,6С. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень
+2см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый,
без патологических примесей.
Общий анализ крови: Hb – 118 г/л. Эр – 4,31012/л Лейк – 6,2109/л П
–1%, С – 30%, Э – 3%, Л – 58%, М – 8%. СОЭ – 15 мм/ч.
Рентгенография органов грудной полости: отмечается повышенная
прозрачность легочных полей, особенно по периферии, низкое стояние диафрагмы.
Задание:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Этиология заболевания?
3. Какие Вы знаете методы выделения возбудителя?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Обоснование клинического диагноза.
6. Назначьте лечение.
7. Целесообразно ли назначение глюкокортикоидов в данном случае?
8. Прогноз и исход.
Задача.
Мальчик 4 года. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный кашель после перенесенной ОРВИ.
Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным.
Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчивались рвотой.
Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило.
Был приглашен участковый врач, предложена госпитализация.
Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой
половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 гр., длина 51 см.
Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из родильного
дома на 6 день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5
месяцев переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес., стоит с
10 мес., ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С
2,5 лет посещает детский сад. С того же времени часто болеет бронхитами,
которые сопровождались кашлем, дистанционными хрипами, одышкой, продолжающимися более 3 недель.
Семейный анамнез: у матери ребенка пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров, много курит.
При осмотре в стационаре состояние ребенка средней тяжести. Выражены бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный.
Температура тела 37,2С. Над легкими перкуторный звук легочной с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД –
28 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 110
уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Печень +1,5 см из-под реберного
края. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л. Эр – 5,11012/л Лейк – 4,9109/л П
– 2%, С – 48%, Э – 3%, Л – 38%, М – 9%. СОЭ – 6 мм/ч.
Рентгенография органов грудной полости: усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и
перибронхиальных изменений.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие наиболее частые причины приводят к данному заболеванию?
3. Патогенез.
4. Какие дополнительные обследование необходимо провести?
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Обоснуйте клинический диагноз.
7. Назначьте лечение.
8. Прогноз и исход?
Задача
Ребенок 7 лет заболел остро после переохлаждения, отмечался подъем
температуры до 39,0С, появился сухой кашель, головная боль. Амбулаторное лечение эффекта не дало, госпитализирован в детское отделение.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания
на все протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности – синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном
вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В
последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не
было.
При осмотре состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с «мраморным рисунком». Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту.
Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно:
справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над зоной притупления – ослабленное,
там же мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет.
ЧСС – 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной
дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 115 г/л. Лейк – 18,6109/л П – 10%, С –
57%, Э – 1%, Л – 23%, М – 9%. СОЭ – 28 мм/ч.
Рентгенография органов грудной полости: отмечается интенсивное
затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.
Задание:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Этиология пневмоний у детей старшего возраста,
3. Назовите основные звенья патогенезе заболевания, развившегося у
ребенка.
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Назначьте лечение.
7. Какие могут быть осложнения данного заболевания?
8. Каков прогноз и исход?
Задача.
Мальчик, 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный
кашель, свистящее дыхание, одышку.
Заболел после поступления в детские ясли (с 2 лет 3 месяцев), стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год), сопровождающимися субфебрильной температурой, кашлем, небольшой одышкой, сухими и
влажными хрипами. Рентгенографический диагноз «пневмония» не подтверждался. В 3 года во время очередного заболевания ОРВИ возник приступ
удушья, который купировался ингаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись 1 раз в 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с
употреблением в пищу шоколада, цитрусовых.
Ребенок от первой, нормально протекавшей беременности, срочных
родов. Масса теле при рождении 3250 гр., длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На искусственном вскармливании с 4 месяцев. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался хорошо.
Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная
астма, у матери – экзема.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7С,
притступообразный кашель, дыхание свистящее с удлиненным выдохом. ЧД
– 32 в минуту. Слизистая зева слегка гиперемирована, зернистая. Грудная
клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены. ЧСС – 88 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л. Эр – 4,61012/л Лейк – 4,8109/л П
–3%, С – 51%, Э – 8%, Л – 28%, М – 10%. СОЭ – 5 мм/ч.
Общий анализ мочи: кол-во – 120,0 мл. Прозрачность полная. Относительная плотность – 1018. Лейк – 2 - 3 в п/з. Эр – нет.
Рентгенография органов грудной полости: легочные поля прозрачные, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах. Очаговых теней нет.
Консультация отоларинголога: аденоиды II-III степени.
Задание:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Этиология.
3. Какое дополнительное обследование необходимо провести?
4. Дифференциальный диагноз.
5. Обоснование клинического диагноза.
6. Назначьте лечение в данном периоде заболевания.
7. Опишите базисное лечение заболевания.
8. Прогноз и исход.