Стентирование биффуркационных поражений

ПЕРВАЯ РОССИЙСКАЯ ШКОЛА МОЛОДЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНым ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
Стентирование
биффуркационных поражений
Осиев АГ
27 марта 2015
Суздаль
25-27 марта Город Суздаль
Курс «Основы Интервенционной Кардиоангиологии
Технически
наиболее сложный
вариант ЧКВ
15-20%
Почему необходим индивидуальный
подход к лечению?
1. Анатомические особенности:
- LM бифуркационные поражения;
- количество и месторасположение
атеросклеротических бляшек;
- угол между основной ветвью (ОВ) и боковой
ветвью (БВ).
2. Анатомические изменения, возникающие в процессе
лечения:
- смещение бляшек;
- диссекция.
Практически невозможно найти два абсолютно
идентичных БП!!!
Правильно выбранная стратегия лечения позволяет
сохранить время и сократить вероятность
возникновения осложнений.
Сложности бифуркационных
поражений
• Риск перипроцедурного инфаркта
• Относительно высокий уровень рестенозов
• Не все поражения одинаковы:
- размеры сосудов;
- различное расположение бляшек;
- распространённость поражения в БВ;
- различная ангуляция.
=> Необходимость классификации поражений
Классификация Medina
• Классификация Medina отражает
анатомическую локализацию
атеросклеротического поражения в
бифуркации.
• При стенозе <50% уровень патологии
обозначается цифрой 0, при стенозе >50% цифрой 1.
• Таким образом, характеристика бифуркации по
классификации Medina выглядит как набор из
трёх цифр.
Классификация Medina
Классификация Aliabadi
• Классификация, направленная только на
оценку риска окклюзии бокового сосуда.
Угрожаемое БП
(истинное)
Основными предикторами
окклюзии БВ являются устьевой
стеноз БB >50% в сочетании с
поражением ОB, локализующимся
непосредственно в месте
отхождения сосуда.
Неугрожаемое БП
(ложное)
Стеноз устья боковой ветви
отсутствует или, несмотря на его
наличие, поражение в основном сосуде
дистанцировано от места бифуркации,
вероятность окклюзии второстепенной
магистрали невелика.
Угрожаемое БП
Неугрожаемое БП
Риск окклюзии БB
• Бифуркация БВ > 1 мм связана с
возникновением ИМ в 14% случаев
Arora RR et al. Cathet Cardiovasc Diagn 1989;18: 210-2
• При закрытых БB вероятность
перипроцедурного ИМ возрастает.
Chaudhru EC et al. J. Thromb Thrombolysis 2007
Алгоритм принятия решений по
поводу тактики лечения БП
Способ проведения ЧКВ при
бифуркациях
• Provisional метод имплантации при осуществлении 1
stent технологии на ОB является приоритетным в
большинстве случаев лечения бифуркационных
поражений.
• Способ проведения ЧКВ определяется в зависимости
от состояния БB:
- угрожаемое/неугрожаемое поражение
(истинное/ложное);
- размер БB;
- объём и степень распространения поражений БB;
- значимость БB в каждом конкретном случае.
Техники бифуркационного
стентирования
Provisional T-стентирование
• Имплантация стента через устье БB в ОB;
• Дополнительный проводник проводится в
боковой сосуд через звено стента.
• Баллонный катетер по проводнику заводится в
дочернюю ветвь, и производится kissing
дилатация ячейки протеза и БП.
• Если результат не оптимален за счёт
выраженного остаточного стеноза в боковой
ветви, диссекции боковой ветви, снижения
кровотока <3 градации по TIMI или клинических
или ЭКГ признаков ишемии, возможна
имплантация второго стента в боковой сосуд.
Provisional T-стентирование
Методика «зажатого»
проводника
• В большинстве случаев
при Provisional Tстентировани стент в
основную ветвь
имплантируют на
проводник,
предварительно
введённый в боковой
сосуд .
• Проводник в боковой
ветви профилактирует её
окклюзию, является
маркером для проведения
следующего проводника.
T-стентирование
1. После проведения 2-х
проводников выполняется
последовательная или kissing
баллонная дилатация БП.
2. Проводник из боковой ветви
извлекается, и 1-ый стент
имплантируется в основную
ветвь через устье боковой
ветви, затем через звено стента
удалённый проводник повторно
вводится в дочерний сосуд,
производится предилатация
звена 1-ого стента.
3. Устанавливается 2-ой стент,
который армирует боковую
ветвь от устья и далее в
дистальном направлении.
4. Kissing дилатация стентов.
Модифицированное Т-стентирование
1. После проведения 2-х
проводников выполняется
последовательная или kissing
баллонная дилатация БП.
2. Два стента продвигаются
последовательно вначале в
боковую ветвь, затем в
основную. Имплантация стента
в дочернем сосуде
выполняется при
нерасплавленном стенте в
магистральной артерии.
3. Баллонный катетер и проводник
удаляют из стентированной
артерии и выполняется
эндопротезирование
магистрального сосуда.
4. Kissing дилатация стентов.
V-стентирование
1. Предилатация БП.
2. Позиционирование и
имплантация первого
стента.
3. Имплантация второго
стента.
4. Завершающая kissing
дилатация.
Skirt техника, или техника «создание
проксимальной воронки»
1. Стент кремпируется
одновременно на 2
параллельно расположенных
баллонных катетера ближе к
их проксимальной метке.
2. Одновременное раздувание
обоих баллонов, в результате
чего стент принимает форму
воронки и чётко встаёт выше
карины.
3. Дополнительные эндопротезы
могут быть имплантированы в
дочерние ветви.
Y-стентирование
1. Последовательная
имплантация стентов в
дочерние сосуды с
последующей kissing
дилатацией обоих
протезов.
2. Имплантация третьего
стента,
кремпированного на 2-х
баллонных катетерах в
соответствии с техникой
«создания
проксимальной воронки»
Culotte-стентирование
1.
2.
3.
4.
5.
Последовательная дилатация
БП.
1-ый стент имплантируется
через боковую ветвь после
удаления из неё проводника.
Предилатация звена 1-ого
стента.
В боковую ветвь
устанавливают 2-ой стент так,
что проксимальная его часть
выходит в магистральную
артерию и накладывается на
проксимальную часть 1-ого
стента.
Завершающая kissing
дилатация обоих стентов.
Crush-стентирование
А – позиционирование стентов в БП,
необходимым условием является более
проксимальное расположение
нерасправленного стента в ОВ по
отношению к проксимальной стенке
кромки стента, установленного в боковой
сосуд, далее производится имплантация
стента в дочерней ветви;
Б – после того как баллонный катетер и
проводник удаляются из бокового сосуда,
производится имплантация стента в ОВ,
который сминает («crush») выступающую
в просвет основного сосуда часть первого
стента.
В – детальный схематический анализ
расположения имплантированных стентов
в БП.
Процедуру должна завершать KISSING
дилатация после проведения
дополнительного проводника и баллона в
БВ через 2 слоя имплантированных
стентов.
Значение хорошего kissing
при Crush-стентировании
Используйте баллон должного диаметра
и раздувайте большим давлением
Crush-стентирование.
Ангиографическое исследование
Crush-стентирование.
Ангиографическое исследование
Crush-стентирование.
Ангиография и ВСУЗИ
Влияние угла бифуркации на
результаты Crush-стентирования
Технология two-step kissing показала себя
более эффективной по сравнению с one-step
kissing.
SB ostial стеноз (%).
1-step vs. 2-step
technology
1-step kissing
2-step kissing
No kissing после делятации после делятации
2 этапа:
1) раздуть под большим
давлением только SB баллон;
2) осуществить kissing balloon
inflation.
SB ostial стеноз
100
80
60
ρ=<0,0001
58 crush deployments
53%
CI 46,59
40
33%
CI 28,37
20
0
1-step
2-step
Всегда ли необходимо выполнять
постдилатацию kissing
баллонами?
Специальные
бифуркационные стенты
Специальные
бифуркационные стенты
Специальные
бифуркационные стенты
Совет
- Всегда защищайте БВ проводником
- Не используйте дилатацию боковой
ветви перед имплантацей стента в
ОВ
-Используйте стент диаметра дистальнее БВ
-Постдилатируйте проксимальный
сегмент стента большим баллоном
-Используйте для прохождения ячеки стента в БВ
поводник из ОВ
Не бойтесь кисинга!!!