Гортань

Фасции шеи
ФАСЦИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ:
1. Поверхностная фасция
2. Глубокая фасция:
поверхностный листок
средний листок
глубокий листок
Пространства шеи
ПРОСТРАНСТВА (за исключением орбит,
синусов и ротовой полости)
1. Выше и ниже подъязычной кости
* заглоточное (+опасное)
* околопозвоночное
* сонное
2. Выше подъязычной кости
* окологлоточное
* глоточное слизистое
* жевательное
* околоушное
3. Ниже подъязычной кости
* висцеральное
* заднее шейное
Пространства шеи
Пространства шеи
окологлоточное
заглоточное
околопозвоночное
сонное
глоточное слизистое
жевательное
околоушное
висцеральное
заднее шейное
поверхностный
листок
средний
листок
глубокий
листок
Пространства шеи
ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ
Расположение * от основания черепа до подчелюстного пространства
Содержание ** жир и крыловидное венозное сплетение
Особенности *** оценка жировой клетчатки в распространении опухолей
Пространства шеи
ГЛОТОЧНОЕ СЛИЗИСТОЕ
* кнутри от окологлоточного, кпереди от заглоточного пространства
** слизистая, мелкие слюнные железы, лимфоидное кольцо, констрикторы глотки
- носоглотка: трубный валик, аденоиды, верхний констриктор и m. levator palatini
- ротоглотка: складки зева, небные и язычные миндалины, мягкое нёбо
*** плоскоклеточный рак и НХЛ, сообщение с полостью черепа (рваное отверстие)
Пространства шеи
ОКОЛОУШНОЕ
* кнаружи от окологлоточного пространства
** околоушные железы с лимфоузлами, лицевой нерв, ретромандибулярная вена,
наружная сонная артерия
*** околоушные лимфоузлы, сообщение с полостью черепа (шилососцевидное отверстие)
Пространства шеи
ЖЕВАТЕЛЬНОЕ
* кпереди и кнаружи от окологлоточного пространства
** ветвь и суставной отросток нижней челюсти, нижнечелюстной нерв, овальное и
остистое отверстие, жевательная, обе крыловидные и височная мышцы, крыловидное
венозное сплетение
*** сообщение с полостью черепа (овальное и остистое отверстие)
Пространства шеи
ЗАГЛОТОЧНОЕ
* от ската до уровня Th3
+ОПАСНОЕ
* выше подъязычной кости – кзади от глоточного слизистого пространства,
* ниже – кзади от висцерального пространства
** выше подъязычной кости: лимфоузлы и жир; ниже - нет лимфоузлов
*** боковая и задняя границы образованы опасной фасцией → доступ к средостению
Пространства шеи
СОННОЕ
*выше подъязычной кости – кзади от окологлоточного, ниже – кнаружи от висцерального
и заглоточного пространства, от сонного канала на основании черепа до дуги аорты
** сонная артерия, внутренняя яремная вена, 9-12 ЧМН
*** формируется всеми 3 слоями глубокой шейной фасции,инвазия=Т4, сообщается с
полостью черепа и средостением
Пространства шеи
ОКОЛОПОЗВОНОЧНОЕ
* от основания черепа до ключиц, кзади от заглоточного, вокруг позвоночника
** предпозвоночная часть: тела позвонков, сосуды, предпозвоночные и лестничные
мышцы, плечевое сплетение и диафрагмальный нерв; параспинальная часть: задние
элементы позвонков, m. levator scapulae и параспинальные мышцы
*** возможно эпидуральное распространение
Пространства шеи
ЗАДНЕЕ ШЕЙНОЕ
* от верхушки сосцевидного отростка до ключиц
** жир, глазодвигательный нерв, задние шейные лимфоузлы
*** mts в задние шейные лимфоузлы
Пространства шеи
ВИСЦЕРАЛЬНОЕ
* ниже подъязычной кости, распространяется в средостение
** щитовидная и паращитовидные железы, паратрахеальные лимфоузлы, пищевод,
трахея, возвратный гортанный нерв
*** распространение процессов на трахею и пищевод
Окологлоточное пространство расположено выше подъязычной кости, книзу переходит в подчелюстное пространство,
поэтому опухоль здесь может выглядеть как масса возле угла нижней челюсти. Пространство играет важную роль в
оценке распространения опухоли, не являясь обычно источником карциномы .
Глоточное слизистое пространство - слизистая глотки выше подъязычной кости, через рваное отверстие сообщается с
полостью черепа. Именно здесь часто локализуются плоскоклеточный рак. Ошибки интерпретации: нормальная
асимметрия слизистой принимается за опухолевое поражение.
Паротидное или околоушное пространство простирается от отверстия наружного слухового канала и верхушки
сосцевидного отростка до угла нижней челюсти. Сообщается с полостью черепа. В толще железы проходит
интрапаротидный сегмент лицевого нерва. Лимфоузлы околоушной железы могут быть вторично поражены при раке
прилежащих отделов кожи головы, раке наружного слухового прохода и глубоких отделов лица.
Жевательное пространство разделяется на часть выше и ниже скуловой кости, содержит жевательные мышцы,
сообщается с полостью черепа. Ошибки интерпретации: за опухоль ошибочно принимают добавочную асимметричную
дольку околоушной железы, крыловидное сплетение, нормальную жевательную мышцу при атрофии контрлатеральной мышцы. При выявлении опухоли жевательного пространства важно помнить о возможности
периневрального распространения по нижнечелюстному нерву. Тризм.
Заглоточное пространство имеет доступ к средостению. В заглоточные узлы выше подъязычной кости происходит
лимфодренаж от рака носоглотки и рака задней стенки рото-и гортаноглотки. Пространство не имеет лимфоузлов
ниже подъязычной кости.
Сонное пространство расположено выше и ниже подъязычной кости, сообщается с полостью черепа. Инвазия сосудов
означает Т4b стадию в системе TNM. При контрастировании артефакты от смешивания могут быть ошибочно приняты
за инвазию.
Околопозвоночное пространство расположено выше и ниже от подъязычной кости. Делится на 2 части. Часто при
поражении околопозвоночного пространства имеется и поражение позвонков. Распространение опухоли по пути
наименьшего сопротивлением здесь - эпидурально. Поэтому если обнаружена опухоль или метастаз в этом
пространстве, ищите также поражение эпидуральных пространств (для МРТ).
Заднее шейное пространство расположено ниже подъязычной кости и в норме содержит лимфоузлы. Невропатия
добавочного нерва, когда пациент не может нормально поднять руку, гораздо чаще возникает как результат
оперативного вмешательства при шейной аденопатии, чем при непосредственной инвазии нерва из метастатического
лимфоузла при плоскоклеточном раке.
Висцеральное пространство шеи не заканчивается уровнем С6 позвонка, т.е. переходом глотки в пищевод и гортани –
в трахею, а продолжается в средостение. Поэтому ограничение сканирования яремной вырезкой является грубой
ошибкой, необходимо захватывать верхний этаж средостения, иногда - до уровня карины трахеи.
Пространства шеи
Пространства шеи
Крылонебная ямка
Щелевидное пространство в подвисочной области
Крылонебная ямка
Сообщается с
полостью черепа (for.rotundum),
ротовой полостью (canalis palatinus major),
полостью носа (for. sphenopalatinum),
наружным основанием черепа (canalis pterygoideus),
глазницей (fissura orbitalis inf.)
Крылонебная ямка
Ж, 63 лет, карцинома подчелюстной слюнной Крылонебная ямка
железы T4N2aM0. Опухоль распространяется
на крылонебную ямку, в орбиты, полость черепа, жевательное пространство.
норма
М, 45 лет, карцинома гортани с деструкцией хрящей
и инвазией пищевода
T4N2aM0
М, 55 лет, карцинома ротоглотки
с переходом на слизистую полости рта, T4N2aM0
Границы опухоли.
Жировая клетчатка окологлоточного пространства.
Рак губы с распространением по передней поверхности верхней
челюсти к подглазничному отверстию, периневрально вдоль
подглазничного нерва по подглазничному каналу – в
крылонебную ямку, из неё вдоль максиллярного нерва через
круглое отверстие – к кавернозному синусу.
Лимфоузлы
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Va
Vb
VI
подбородочные
поднижнечелюстные
верхние яремные
передние
верхние яремные задние
средние яремные
нижние яремные
задние шейные верхние
задние шейные нижние
висцеральные
Затылочные
Интрапаротидные
Окологлоточные
Фациальные
Надключичные
Лимфоузлы
Лимфоузлы
Лимфоузлы
НАИБОЛЬШИЙ
РАЗМЕР
ЛИМФОУЗЛА
Лимфоузлы
Ж, 62 лет, карцинома
слизистой ротовой
полости T1N3M0,
оперативное удаление
опухоли щеки.
Шейная аденопатия
Инвазия
яремной вены
Лимфоузлы
После лучевой и химиотерапии возможна кальцинация
вторично измененных лимфоузлов.
Лимфоузлы
Ротовая полость
Губа: красная кайма верхней
и нижней губы; углы рта
Полость рта.
Твердое небо
Язык: передние две трети
Дно полости рта
Слизистая оболочка:
- слизистая оболочка щек, губ
- ретромолярная часть
- преддверие рта
Верхний альвеолярный отросток и десна
Нижний альвеолярный отросток и десна
Примечание: корень языка, миндалины, дужки относится к глотке
Ротовая полость
Ретромолярный треугольник
анатомически является перекрестком
ротовой полости (диафрагма рта),
ротоглотки (мягкое небо), щечного,
жевательного и окологлоточного пространства.
Твердое небо
Ротовая полость
Дно полости рта образовано
совокупностью мягких тканей,
расположенных между языком и
подъязычной костью.
Основу его составляет ротовая
диафрагма,
парная челюстно-подъязычная мышца.
http://3dmaster.grandikos.com/myishczyi-shei.html
http://3dmaster.grandikos.com/myishczyi-shei.html
http://3dmaster.grandikos.com/myishczyi-shei.html
Ротовая полость
Подъязычное
пространство
Подчелюстное
пространство
Подподбородочное
пространство
Выше челюстно-подъязычной мышцы по сторонам от средней линии лежат
подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная мышцы, а также
подъязычно-язычная мышца.
Ниже залегает переднее брюшко двубрюшной мышцы.
Ротовая полость
M – челюстно-подъязычная мышца
G – подбородочно-язычная мышца
GH – подбородочно-подъязычная мышца
H – подъязычно-язычная мышца
А – переднее брюшко двубрюшной мышцы
* - подчелюстное пространство
- подъязычное пространство
- подподбородочное пространство
Ротовая полость
M
– челюстно-подъязычная мышца
G
– подбородочно-язычная мышца
H
– подъязычно-язычная мышца
SMG – подчелюстная слюнная железа
* - подъязычное пространство
Ротовая полость
Ротовая полость
Ротовая полость
М, 57 лет, карцинома полости рта
T4N2аM0,
деструкция нижней челюсти
Ротовая полость
Ж, 62 лет, карцинома
Ротовая
альвеолярного отростка T4N1M0,
деструкция твердого неба, инвазия верхнечелюстной пазухи
полость
М, 66 лет, карцинома полости рта
T4N2аM0, деструкция нижней челюсти
Ротовая полость
Поражение дна ротовой полости с распространением на подбородочноязычную, подъязычно-язычную мышцу справа с переходом через срединную
линию на передние отделы одноименных мышц слева.
Ж, 69 лет, карцинома полости рта
Ротовая полость
T4аN3M0, после ПХТ и ЛТ,
деструкция верхней челюсти, инвазия верхнечелюстной пазухи
Глотка
Глотка - мышечная воронкообразная трубка, от основания черепа до С6 позвонка.
Содержит лимфоидное кольцо. Слизистая глотки является продолжением слизистой полости носа
и рта, переходит на слизистую гортани и пищевода. Особенность: плотно прилегает к мышечной
оболочке, не образуя складок. Мышечная оболочка глотки представлена шилоглоточной мышцей,
образующей верхнюю и боковые стенки и констрикторами: верхним, средним и нижним
сжимателем глотки. Соединительно-тканная оболочка является продолжением фасции,
покрывающей щечную мышцу, и переходит в соединительно-тканную оболочку пищевода.
НОСОГЛОТКА
РОТОГЛОТКА
ГОРТАНОГЛОТКА
Основание черепа – С6
Свод глотки,
боковые стенки,
передняя и задняя стенка
Сообщение с:
носовой полостью
ротовой полостью
полостью гортани
средним ухом
Глотка
Ротоглотка
Передняя стенка:
корень языка (задняя треть)
валлекулы
Боковая стенка:
миндалина
складки зева
миндаликовая ямка
язычно-миндаликовая борозда
Верхняя стенка:
мягкое небо
язычок
Задняя стенка
Ротоглотка
Ротоглотка
Пути распространения
ротовая полость
гортаноглотка
крылонебная ямка
основание черепа
сонное пространство
верхнечелюстные пазухи
Ротоглотка
Ротоглотка
М, 65 лет,
карцинома
ротоглотки
T3N2аM0
Поражены:
правая
миндалина,
небная дужка,
боковая стенка,
правая
валекула,
IIa уровень
лимфоузлов
Ротоглотка
М, 75 лет, карцинома ротоглотки T3N2аM0
Поражены: справа корень языка, задняя дужка,
подбородночно-язычная и челюстно-подъязычная мышца
Ротоглотка
М, 44 лет, карцинома ротоглотки T4N0M0
Рецидив после ЛТ, опухоль от трубного валика до подъязычной складки,
с распространением на мягкое небо и корень языка
Носоглотка
С1-С2
Свод
- глоточная сумка
- глоточная миндалина
- глоточно-основная фасция
(=глоточный апоневроз)
Хоаны
Мягкое нёбо
Боковые стенки
- отверстия слуховых труб
- глоточный карман
- трубный валик
- синус Морганьи (карман между
основанием черепа, глоточным апоневрозом и
верхним краем верхнего констриктора,
нижнечелюстной нерв, триада Троттера)
Носоглотка
Глоточно-основная фасция –
апоневроз, простирающийся от
верхнего констриктора глотки к
основанию черепа,
поддерживающий форму
носоглотки и являющийся её
крышей. Рваное отверстие
находится в пределах глоточноосновной фасции и представляет
собой путь для опухолей
носоглотки с интракраниальным
доступом, в том числе - к
кавернозному синусу.
Носоглотка
Боковые стенки
отверстия слуховых труб
глоточный карман (ямка Розенмюллера)
трубный валик
синус Морганьи
t
Носоглотка
Пути распространения:
Кверху
Кпереди
Кнаружи
Книзу
интракраниально, кавернозный синус
носовая полость
окологлоточное пространство
ротоглотка, гортаноглотка
Носоглотка
М, 35 лет, рак носоглотки ,T4N2аM0 с распространением
Носоглотка
на ротоглотку, крылонебную ямку, через видиев канал –
на клиновидную пазуху, через шилососцевидное отверстие - на среднюю
черепную ямку; деструкция правого крыловидного отростка
Ж, 62 лет, рак носоглотки ,T4N2аM0 с распространением
вдоль каротидного канала и через рваное отверстие
интракраниально с деструкцией основания черепа
Носоглотка
М, 57 лет, рак носоглотки , T2bN1M0
распространение на окологлоточное пространство
Носоглотка
Гортаноглотка
Граница с гортанью – линия, проходящая по свободному краю надгортанника,
краю черпаловидно-надгортанных складок и черпаловидных хрящей.
Передняя стенка: от уровня черпаловидного хряща и черпало-надгортанных
складок до нижней границы перстневидного хряща.
Грушевидный синус : ограничен хрящами гортани и черпалонадгортанной складкой
Задняя стенка: от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща
Гортаноглотка
Гортаноглотка
Гортаноглотка
локализация
грушевидный
синус
Пути распространения:
• Кверху
• Кпереди
• Книзу
ротоглотка
гортань, хрящи,
подъязычная кость
пищевод
другая
локализация
Гортаноглотка
Т1 – опухоль не выходит за
пределы
одной анатомической части, < 2
см;
Т2 – опухоль выходит за
пределы одной анатомической
части гортаноглотки, или
распространяется на соседние
структуры без фиксации
половины гортани, или > 2 см;
Т3 – опухоль > 4 см в max или с фиксацией половины гортани;
Т4а – опухоль прорастает в прилежащие структуры (хрящи гортани,
подъязычную кость, подподъязычные мышцы, подкожную жировую
клетчатку), пищевод, щитовидную железу;
Т4b – опухоль распространяется на превертебральную фасцию,
сонную артерию или медиастинальные структуры.
Гортаноглотка
карцинома
М, 51 лет,
грушевидного синуса
T1N2bM0
Утолщение черпало-надгортанной складки и стенки грушевидного синуса с
мелкоузловым накоплением контраста, инфильтрация клетчатки
околосвязочного и сонного пространства справа.
М, 68 лет, карцинома
грушевидного синуса , T4N3M0
распространяется на
боковую стенку
ротоглотки,
в преднадгортанное
пространство справа,
на сонное пространство,
инфильтрирует правую
черпало-надгортанную
складку, сужает просвет
гортани на 50%,
деформирует голосовую
щель.
Контактная краевая
деструкция верхнего
контура правой пластины
щитовидного хряща.
Гортаноглотка
М, 53 лет, рак гортаноглотки , T3N2bM1
Посттерапевтические изменения.
ДО ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Гортаноглотка
3 МЕСЯЦА ПОСЛЕ
М, 64 лет, карцинома гортаноглотки и
ротоглотки, T3N2аM0
Гортаноглотка
Опухоль левого грушевидного синуса с распространением на левую боковую
стенку и заднюю стенку ротоглотки. Инфильтрация превертебрального,
заглоточного и окологлоточного пространства слева.
Гортань
Гортань делится на 3 отдела:
40%
надсвязочный (вестибулярный)
55-59% связочный (средний)
1-4%
подсвязочный
1. Надсвязочный отдел:
надгортанник
черпало-надгортанная складка
черпаловидный хрящ
ложные связки
желудочки гортани
2. Связочный отдел:
истинные связки;
передняя и задняя комиссура.
3. Подсвязочный отдел:
ниже голосовых связок до нижнего
края перстневидного хряща
(5-7 мм ниже контура истинной складки)
Гортань
Гортань
Гортань
Околосвязочное
пространство
Перстневидный
Гортань
Надгортанник
Ложная связка
Желудочек гортани
Истинная связка
Околосвязочное
пространство
Гортань
Гортань
Гортань
Надсвязочный отдел, пути распространения
надгортанник
черпало-надгортанная складка
Гортань
ложная связка
Гортань
Надсвязочный отдел
Гортань
М, 78 лет, рак левой
ложной связки
T4N2аM0
Опухоль левой ложной связки с распространением на околосвязочное
пространство слева, переднюю и заднюю комиссуру, правую ложную связку,
обе истинные голосовые связки, в подскладочное пространство,
субтотальное сужение гортани.
Надсвязочный отдел
Гортань
М, 45 лет, состояние после ЛТ
по поводу рака надсвязочного отдела гортани, T2(?)N2аM0
v
p
p
v
Поражение слизистой правой боковой стенки ротоглотки распространяется на
боковую стенку носоглотки, включая правый трубный валик v, с облитерацией
глоточного кармана справа. Поражение слизистой правой половины мягкого и
твердого неба p без костной эрозии твердого неба
(гортань, носоглотка, ротоглотка и ротовая полость).
Надсвязочный отдел
5
Гортань
64
1
6
1
Тот же пациент. Опухоль от правой
стенки ротоглотки 1 распространяется
до правой черпало-надгортанной
складки 2 с узлом в её толще, отеком
стенок глотки, грушевидного синуса 3.
Валлекулы деформированы 4.
Рубцовая деформация надгортанника
с дефектом по его правому контуру 5 и
дефектом преднадгортанного
пространства 6.
3
2
6
Надсвязочный отдел
Гортань
М, 63 лет, состояние после ЛТ
по поводу рака надсвязочного отдела гортани, T3N0M0
T
Опухоль T
преднадгортанного
пространства с
распространением за
пределы гортани в
виде узлов t
через дефекты
щитовидного хряща.
T
t
t
t
t
Надсвязочный отдел
Тот же пациент. Деструкция хрящей.
Гортань
Связочный отдел, пути распространения
Гортань
Гортань
Связочный отдел
Гортань
М, 63 лет, рак левой истинной связки, T3N0M0
Опухоль левой истинной голосовой связки с распространением
на ложную связку, с расширением и деформацией левого желудочка
и отеком околосвязочного пространства слева.
Связочный отдел
Гортань
М, 71 лет, рак правой истинной связки, T2N0M0
Опухоль правой истинной голосовой связки, переходящая на переднюю
комиссуру. Образование суживает просвет гортани ≈ на 1/2.
Околосвязочное пространство справа инфильтрировано.
Чрезсвязочное распространение
Гортань
Когда не ясно, откуда исходит образование, принято выделять
чрезсвязочное поражение гортани в случаях опухоли
верхнего + среднего отдела гортани
с (или без) поражением подсвязочного пространства.
Подсвязочный отдел
Гортань
# ниже голосовых складок
до нижнего края
перстневидного хряща
(5-7 мм, по оси
голосовых складок!)
# 1-5% раков гортани
# «немая» клиника
# плохой прогноз,
5-летняя выживаемость
до 40%
# частое поражение
шейных узлов и
средостения
(зона сканирования!)
М, 45 лет, чрезсвязочная карцинома гортани
с деструкцией хрящей
и инвазией пищевода, T4N2aM0
Гортань
Опухоль от черпало-надгортанных
складок до подскладочного
пространства с инфильтрацией
пространств шеи и тотальным
сужением гортани.
Гортань
М, 71 лет, рак правой истинной связки, T2N0M0
Мнимое подскладочное распространение опухоли аксиально
Поражение хрящей гортани
Гортань
Дифференцировка кортикального слоя хряща
Поражение хрящей гортани
Прилегание опухоли к поверхности хряща
>15 мм означает высокий риск инвазии
даже без признаков кортикальной деструкции
Деструкция хрящей
Гортань
15 мм
Подвывих хрящей
Выбор способа лечения пациентов с раком шеи –
проблема многофакторная и комплексная.
Первичная КТ- и МРТ-диагностика позволяет
стадировать опухоль по TMN-классификации,
определять тактику лечения и прогноз.
http://ipp.myesr.org/ecr2015/index.php?p=default
http://www.ijri.org/article.asp?issn=09713026;year=2012;volume=22;issue=3;spage=209;epage=226;aulast=Joshi
http://headneckbrainspine.com/web_
flash/Neck%20CT%20with%20IV%20contrast.swf
http://omr.by/sites/default/files/struktura/4_Pharyngeal_Cancer.pdf
http://omr.by/sites/default/files/struktura/6_Laryngeal_Cancer.pdf
http://apps.snm.org/docs/CME/PresenterItems/EventID_85/
PresenterItemTypeID_1/Hammoud%20-%20230pm.pdf
http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.315105062
# Ожидаемые изменения тканей после лучевой терапии
# Выявление признаков рецидива опухоли (в том числе
ранних, доклинических проявлений)
# Динамика диагностических изображений у пациентов с
высоким риском рецидива
# Осложнения после лучевой терапии
М, 57 лет, Са ротовой полости, состояние после ЛТ и ПХТ,
частичное восстановление костной структуры и некроз опухоли
М, 63 лет, Са подчелюстной слюнной железы
Состояние после ЛТ и ПХТ.
2014, деструкция с последующим восстановлением костной структуры.
2015, рецидив, интракраниальное распространение.