Лечение вирусных гепатитов Определение цели лечения

Лечение
Лечение вирусных гепатитов
Определение цели лечения - задача, которую врач решает в отношении каждого
больного индивидуально в ходе его комплексного обследования. Выбранная цель
позволяет назначить нужные препараты в оптимальных дозах и сочетаниях. Существует
целый ряд показателей (пол, возраст, генотип вируса, данные биопсии печени и др.),
которые позволяют примерно сориентироваться в отношении ожидаемого успеха
терапии и правильно поставить задачи лечения. Эти показатели называются
прогностическими факторами. На протяжении курса лечения существуют
декретированные сроки, в которые проводятся определенные лабораторные
исследования, позволяющие оценить эффективность и безопасность проводимой
терапии. Поэтому пациент должен строго следовать всем рекомендациям по
обследованию и лечению. Во время плановых визитов к врачу, в зависимости от
результатов анализов, пациент получает рекомендации по продолжению, изменению
или прекращению лечения.
І. Базисное или симптоматическое лечение
При острых вирусных гепатитах, в зависимости от выраженности симптомов, чаще всего
проводится так называемое базисное или симптоматическое лечение. Такое лечение
направлено на защиту печени, создание облегченных условий для ее
функционирования. Базисное лечение включает в себя соблюдение диеты (см. ниже) и
определенных ограничений в образе жизни (полупостельный режим, сокращение
физических, психических и медикаментозных нагрузок).
Диета стол N 5 Приведенная диета справедлива при острых вирусных гепатитах. При
хроническом гепатите необходимости в строгом соблюдении вышеуказанной диеты нет.
Продукты, запрещенные к употреблению при остром гепатите, могут употребляться при
1 / 12
Лечение
хроническом гепатите в ограниченном количестве (не чаще 1-2 раз в неделю). Кроме
того, употреблять большие объемы жидкости не обязательно, пациент может пить по
потребности.
Разрешается: хлеб; сушки, сухари, печенье типа галет; супы овощные, крупяные,
молочные; крупяные и мучные изделия, картофель; отварное мясо (говядина, телятина,
куры, индейка без кожи, кролик); отварная рыба (щука, судак, треска, окунь, ледяная);
кефир, творог, нежирный сыр типа российского; минеральная вода 0,5 литра в день;
питье 1,5-2,0 литра (чай, компот из сухофруктов, свежих фруктов, домашние соки без
консервантов); варенье (кроме клубничного, земляничного), мед, сахар; конфеты,
зефир, пастила, молочный ирис, чебурашка, коровка; сливочное масло не более 50-70 г в
день (для детей - 30-40 г); белковый омлет, не более 2-3 раз в неделю; бананы, виноград
без кожицы, яблоки зеленые, хурма, арбуз.
Запрещается: алкогольные напитки, включая пиво; все виды жареных, копченых и
маринованных продуктов; свинина, баранина, гуси, утки; острые приправы (хрен, перец,
горчица, уксус); кондитерские изделия: торты, пирожные, шоколад, шоколадные
конфеты; какао, кофе; томатный сок; помидоры, чеснок, редька, редиска, свежий лук,
зелень, перец, морковь, мандарины, апельсины, клюква, ананасы; пепси, кола, фанта,
фруктовые воды, импортные соки, детское питание (фруктовое); все виды консервов;
все виды колбас; творожная масса типа "Московской", сырки плавленые и творожные,
сметана, сливки; молоко (можно только 1/3 добавлять в кашу и молочный суп); киви,
дыня, шиповник; холодец; грибы.
Симптоматическое лечение не оказывает непосредственного или опосредованного
влияния на вирусы, вызвавшие развитие гепатита и применяется для улучшения
самочувствия пациентов. В разные сроки могут использоваться внутривенные введения
дезинтоксикационных растворов, желчегонные, ферментные и витаминные препараты.
При этом, однако, необходимо помнить, что даже самая "безобидная" таблетка
представляет для больной печени дополнительную нагрузку, поэтому в острый период
болезни применять лекарства нужно с особой осторожностью.
2 / 12
Лечение
Как указывалось выше, в связи с биологическими особенностями вируса гепатита
С (его уникальной способностью менять свою структуру и таким образом
скрываться от иммунного ответа) заболевание, вызываемое им, имеет выраженную
наклонность к хронизации (примерно 90% случаев). Поэтому, в надежде
предотвратить развитие хронического гепатита С, специфическое лечение может
быть назначено уже в остром периоде.
ІІ. Специфическая терапия
Специфическая терапия направлена на выведение вируса из организма. Для этого
могут использоваться препараты, как непосредственно, так и опосредованно влияющие
на инфекционный агент.
Основу противовирусного лечения на сегодняшний день составляют интерфероны
(ИФН).
В норме
ИФН вырабатываются иммунными клетками организма и участвуют в борьбе с
чужеродными, в первую очередь инфекционными, агентами. При инфекционных
заболеваниях, особенно хронических, выработка этих веществ в организме снижается.
ИФН, применяемые для лечения хронических вирусных гепатитов, имеют, как правило,
искусственное происхождение, т.е. получаются при помощи генно-инженерных методов).
Помимо прямого противовирусного действия, препараты ИФН оказывают мощное
влияние на иммунную систему человека, "настраивая" ее на борьбу с вирусами.
Интробион - Интерферон альфа-2Ь человеческий рекомбинантный – 3 млн МЕ. Форма
выпуска:
Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций. 10 флаконов в упаковке.
3 / 12
Лечение
Показания для лечения Интробионом :
· взрослые больные от 18 до 60 лет,
· при постоянном повышении уровней АЛТ,
· при наличии РНК ВГС в крови,
· при наличии в биоптате печени умеренно выраженного воспалительного процесса
или фиброза.
Дозы Интробиона и длительность лечения зависят от
· клинического течения заболевания;
· генотипа вируса;
· вирусной нагрузки;
· переносимости препаратов.
При этом продолжительность лечения в среднем составляет от 6 мес. до 1 года.
Стандартный режим лечения Интробионом предусматривает внутримышечное или
4 / 12
Лечение
подкожное введение препарата три раза в неделю. При этом для предотвращения
выраженного подъема температуры, что довольно часто отмечается в начале лечения,
пациенту рекомендуют принимать парацетамол. Жаропонижающий препарат принимают
за 15-20 минут до первого укола, затем ежечасно проводят измерения температуры и
при необходимости прием парацетамола повторяют. Как правило, выраженный подъем
температуры отмечается через 4-5 часов после укола и в последующем целесообразно
принимать парацетамол примерно за полчаса до ожидаемого повышения температуры.
Возможно также использование физических методов охлаждения: обтирания теплой
водой, влажные компрессы на лоб, паховую и подмышечную области и т.д. У
большинства пациентов в течение первого месяца лечения происходит адаптация к
препарату и необходимость в использовании жаропонижающих средств отпадает.
Противовирусная эффективность такого лечения, как правило, не превышает 20-25%.
Существуют "усиленные" схемы лечения, которые могут быть рекомендованы
пациентам при наличии у них соответствующих показаний и отсутствии
противопоказаний. Усиление терапии может принципиально достигаться двумя
способами - это либо повышение дозы ИФН и увеличение частоты инъекций, либо
сочетание ИФН с одним или двумя другими противовирусными препаратами. В качестве
таких препаратов при гепатите С наиболее часто используюется рибавирин.
Рибба.
Капсулы рибавирина по 200 мг № 20 Схемы лечения индивидуально подбираются
лечащим врачом. Комбинированная терапия позволяет добиться стойкого исчезновения
вируса примерно у половины больных. Важно помнить, что все пути усиления терапии,
как правило, сопряжены как с удорожанием самого лечения, так и с повышением
частоты его побочных эффектов, т.е. с ухудшением переносимости.
Целью проведения противовирусной терапии может являться излечение больного,
или достижение ремиссии гепатита и/или профилактика формирования цирроза
печени.
Излечение и ремиссия процесса характеризуются нормализацией активности
печеночных ферментов и исчезновением вируса из крови.
Ремиссия - это период заболевания, на протяжении которого отсутствует активность
процесса и от полного выздоровления она отличается возможностью "возвращения"
болезни.
5 / 12
Лечение
Специфическая терапия острого вирусаного гепатита С.
Рибба в дозе 15 мг/кг. Препарат применяют перорально, в два приёма утром и вечером
во время или после еды. При этом обычно рекомендуемая дозировка для больных с
массой тела меньше 75 кг составляет 1000 мг в день (2 капсулы утром и 3 капсулы
вечером); больным с массой тела больше 75 кг рекомендуется принимать 1200 мг в день
(3 капсулы утром и 3 капсулы вечером).
Одновременно назначается Интробион (альфа-Интерферон) по 3 млн. МЕ через день в
виде в/м или п/к инъекций. Продолжительность курса лечения составляет не менее 3-4
недель, а при необходимости проводится более продолжительная терапия до
элиминации РНК HCV.
Специфическая терапия хронического вирусного гепатита С.
Показания к комбинированной терапиии хронического ВГС
· ХВГС у пациентов, у которых выявлены неблагоприятные прогностические факторы,
указывающие на низкий уровень эффективности монотерапии ИФН и которые не
лечились ранее препаратами интерферона;
· ХВГС впервые выявленный методом ПЦР с наличием РНК вируса + или –
сероконверсией
· ХВГС у больных невосприимчивых к терапии Интробионом. У пациентов, у которых
произошел рецидив болезни после прекращения лечения интерферонами.
6 / 12
Лечение
· ХВГС у больных с гипертрансфераземией, серопозитивных к HCV при наличии
фиброза или воспалительной активности, выявленых при биопсии.
· ХВГС у больных при компенсированном циррозе с минимальными проявлениями
портальной гипертензии.
· При коинфекциях HBC+HCV, HBC+HCV+HDV, HBC+HGV и др...
Рибба в дозе 15 мг/кг. Препарат применяют перорально, в два приёма утром и вечером
во время или после еды. При этом обычно рекомендуемая дозировка для больных с
массой тела меньше 75 кг составляет 1000 мг в день (2 капсулы утром и 3 капсулы
вечером); больным с массой тела больше 75 кг рекомендуется принимать 1200 мг в день
(3 капсулы утром и 3 капсулы вечером).
Одновременно назначается Интробион (альфа-Интерферон) по 3-6 млн. МЕ
ежедневно в виде в/м или п/к инъекций в течении 1-3 мес, затем через день 3-6 мес. При
этом продолжительность лечения в среднем составляет от 6 мес. до 1 года. В
дальнейшем после элиминации РНК HCV из крови и установлении полной ремиссии по
клиническим и биохимическим показателям комбинированную терапию продолжают ещё
в течение 3-6 месяцев, постепенно снижая дозы
Риббы и Интробиона.
Определение эффективности лечения основывается на следующих показателях:
активность печеночных ферментов; наличие/исчезновение вируса; морфологические
показатели. В каждом отдельном случае невозможно заранее с полной
определенностью предвидеть эффективность лечения.
7 / 12
Лечение
Хронический гепатит С у пожилых больных
Рибба назначается в дозе 600 мг/сутки (3 капсулы) при массе тела меньше 50 кг, а при
массе тела равной или больше 50 кг – по 800 мг/сутки (по 2 капсулы 2 раза в день). Одновременно назначаются индукторы Интерферона: Неовир по 2 мл в/м 2 раза в
неделю, 50 инъекций на курс или 3-4 курса Амиксина – по общепринятой схеме. На фоне
противовирусной терапии больные дополнительно получают по показаниям: Гептрал,
Фосфоглиф или другие препараты глицирризиновой кислоты, Эссенциале,
иммунокорректоры, природные антиоксиданты, регуляторы метаболизма и другие
симптоматические средства.
Профилактика гепатита С
Рибба назначается в дозе 15 мг/кг по той же схеме, что и при остром гепатите С.
Одновременно назначается Интробион по 3 млн. МЕ в/м или п/к ежедневно в течение 10
дней, затем по 3 млн. МЕ через день.
8 / 12
Лечение
Продолжительность профилактического применения препаратов составляет 1 месяц.
На протяжении всей противовирусной комбинированной терапии по показаниям
назначаются прерывистыми курсами препараты – Эссенциале, Галстена, Гептрал,
Фосфоглив, Гепа-мерц, Урсофальк, Хофитол и др.
При необходимости назначаются иммунокорректоры (Деринат, Иммунофан, Глутоксим)
и индукторы эндогенного интерферона (Неовир или Циклоферон, Амиксин).
При возникновении побочных эффектов (анемии, лейкопении, нейтропении,
тромбоцитопении, билирубинемии и др.) проводится коррекция рекомендуемых доз и
назначение соответствующих симптоматических средств.
Если вышеуказанные нарушения не купируются снижением доз, следует приостановить
приём препаратов до прекращения нежелательных явлений.
Наркоманам с хроническим гепатитом С комбинированная терапия назначается
через 6 мес. после прекращения приёма наркотиков. До начала противовирусной
терапии им проводится превентивная терапия по показаниям, включающая
симптоматические средства, иммунокорректоры, стимуляторы эндогенного
интерферона, регуляторы метаболизма.
9 / 12
Лечение
Преимущества комбинированной терапии ВГС с применением Риббы (Рибавирина )
и
Интробиона
(a 2-b интерферона )
· высокая эффективность в лечении вирусного гепатита С;
· стойкий эффект "двойной" терапии;
· пролонгированный вирусологический ответ в сравнении с монотерапией a 2-b
интерферонами;
· рекомендованная схема терапии гепатита С Европейской ассоциацией по изучению
печени (международная консенсус-конференция по гепатиту С в 1999 году в Париже);
· высокая безопасность, проверенная временем;
· качественная терапия по доступной цене;
Побочные эффекты интеферонотерапии
10 / 12
Лечение
Как мы уже говорили, ИФН оказывают выраженное действие на иммунную систему, а,
следовательно, влияют не только на вирус, но и на организм человека в целом. И это
воздействие в ряде случаев оказывается нежелательным и неблагоприятным. В
частности, упрощенно можно представить, что иммунная система, "подталкиваемая"
ИФН, в какой-то момент приобретает избыточную, патологическую активность и
начинает некоторые собственные ткани организма рассматривать как чужеродные и
разрушать их, что приводит к развитию так называемых аутоиммунных заболеваний.
Например, описано аутоиммунное поражение щитовидной железы (аутоиммунный
тиреоидит), печени (аутоиммунный гепатит) и т.д. Легче всего такие заболевания
возникают у людей, которые к этому предрасположены. Эту предрасположенность
можно выявить при помощи специальных лабораторных исследований.
Имеются у ИФН и побочные эффекты, которые не столько представляют собой
опасность для здоровья больного, сколько ухудшают его самочувствие. Речь идет о
повышении температуры, головных, суставных и мышечных болях, ухудшении аппетита и
настроения, похудании, снижении потенции, усилении выпадения волос, аллергических
реакциях. Иногда какие-либо из этих явлений бывают довольно выраженными, резко
снижают качество жизни больного и в этих случаях приходится снижать дозу препарата
или совсем прекращать лечение в связи с плохой переносимостью.
Существуют также побочные эффекты, которые никак не ощущаются больным и могут
быть выявлены только при проведении соответствующих лабораторных исследований.
Например, известно, что ИФН могут приводить к понижению количества клеток крови тромбоцитов и лейкоцитов. До определенного предела такое снижение допустимо,
поскольку безопасно для пациента. Однако выраженные отклонения в анализах крови это тревожный симптом, который может послужить причиной изменения лечебной
тактики, поэтому в период интерферонотерапии необходимо проводить довольно
частые исследования показателей крови, которые направлены на своевременное
выявление скрытых побочных эффектов и коррекцию лечения.
Препараты ИФН следует назначать очень осторожно и взвешенно. В каждом
конкретном случае необходимо сопоставлять ожидаемую эффективность лечения, с
одной стороны, и риск развития нежелательных последствий такого вмешательства - с
другой.
11 / 12
Лечение
12 / 12