20 прикладная анатомия и эмбриология полости носа

ГЛ А В А
2
ПРИКЛАДНАЯ АНАТОМИЯ
И ЭМБРИОЛОГИЯ ПОЛОСТИ НОСА,
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
Структуры основания черепа одним из первых начал изучать знаменитый русский
хирург и ученый Н.И. Пирогов, который исследовал серию замороженных распилов
черепа еще в 1852 г. (рис. 2.1).
а
б
Рис. 2.1. Н.И. Пирогов (1810–1881) (а). Одно из первых исследований структур основания черепа —
рисунок из «Иллюстрированной топографической анатомии распилов, произведенных в трех измерениях
через замороженное человеческое тело» (СПб, 1852) (б)
С тех пор прошло немало времени, и многие ученые подробно исследовали анатомическое строение основания черепа, результатом чего стало появление немалого
количества подробных анатомических атласов. С другой стороны, появление эндоскопов открыло новый взгляд на казалось бы, уже привычные и исследованные анатомические структуры лицевого скелета и основания черепа. Исходя из этого, мы полагаем, что
для лучшего понимания патогенеза посттравматической, ятрогенной и спонтанной НЛ
целесообразно остановиться на нормальной анатомии полости носа, ОНП и структур
основания черепа с точки зрения эндоскопической эндоназальной хирургии.
2.1. Полость носа
Полость носа имеет форму слегка усеченной трехгранной призмы, которая делится перегородкой носа на две относительно симметричные части. Передние отделы
полости носа заканчиваются расположенными горизонтально ноздрями, задние —
20
_
.indd 20
03.03.2015 13:05:44
расположенными во фронтальной плоскости хоанами, которые соединяют полость
носа с носоглоткой. Стенки полости носа образованы костями черепа, а в передних
отделах (пирамида наружного носа) — еще и хрящами. Нижней стенкой полости носа
является твердое нёбо, образованное соединенными срединным швом нёбными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками нёбной кости. Нижняя
стенка отделяет полость носа от полости рта. Небольшая расположенная в горизонтальной плоскости «крыша» представлена ситовидной пластинкой, отделяющей полость носа от передней черепной ямки (рис. 2.2).
Заднюю стенку полости носа можно называть «стенкой» с долей условности, так
как ее большая часть занята отверстиями хоан. Лишь в верхних отделах задняя стенка
образована передней поверхностью тела клиновидной кости, к которой прикрепляется перпендикулярная пластинка решетчатой кости, образующая перегородку носа.
Чуть в стороны от этого прикрепления находятся отверстия клиновидных пазух.
Латеральная стенка полости носа имеет наиболее сложное строение
(рис. 2.3–2.5). В направлении спереди назад ее формируют: носовые и слезные
кости, лобные отростки и тело верхней челюсти, решетчатая кость, в самых задних отделах — восходящая ветвь нёбной кости и крыловидный отросток клиновидной кости. На латеральной стенке полости носа располагаются носовые раковины
2 .1. По ло с ть н о са
Рис. 2.2. Схематическое изображение полости носа:
1 — боковая стенка полости носа; 2 — боковая стенка пирамиды носа; 3 — верхняя
стенка; 4 — задне-верхняя стенка; 5 — задняя стенка (хоана); 6 — задний край перегородки носа
Рис. 2.3. Схематическое анатомическое
строение латеральной стенки полости носа:
1 — верхняя носовая раковина; 2 — край
резецированной средней носовой раковины; 3 — край резецированной нижней
носовой раковины; 4 — решетчатая булла;
5 — крючковидный отросток; 6 — полулунная щель; 7 — слезная кость; 8 — лобный
отросток верхней челюсти; 9 — носовая
кость; 10 — задняя фонтанелла; 11 —
основно-нёбное отверстие; 12 — соустье
носослезного канала
21
_
.indd 21
03.03.2015 13:05:45
Пр ик ла дна я ан а то мия и э мб рио ло г и я по ло с ти н о са, о ко ло н о со в ых паз ух и ос нов а ни я ч ер епа
Рис. 2.4. Латеральная стенка носа с основными анатомическими ориентирами
Рис. 2.5. Полость носа и решетчатый лабиринт (коронарная проекция)
22
_
.indd 22
03.03.2015 13:05:45
а
б
2 .1. По ло с ть н о са
(верхняя, средняя и нижняя), ограничивающие носовые ходы, в которые открываются ОНП; в верхний носовой ход открываются задние решетчатые ячейки; в средний
носовой ход — лобная, верхнечелюстная пазухи, передние решетчатые клетки, в
нижний носовой ход — отверстие носослезного канала. Клиновидная пазуха открывается в клиновидно-решетчатое углубление, расположенное на границе между
ситовидной пластинкой и телом клиновидной кости. К латеральной стенке прикрепляется являющаяся самостоятельной костью нижняя носовая раковина. Средняя,
верхняя и надверхняя раковины являются структурными элементами решетчатой
кости.
Верхняя стенка полости носа — ситовидная пластинка (lamina cribrosa) с петушиным гребнем (crista galli), занимающая средний отдел передней черепной ямки,
формирует верхнюю стенку полости носа (рис. 2.5). У латерального края пластинки находится отверстие переднего решетчатого канала, а кзади от него открывается
задний решетчатый канал. Каждый канал содержит одноименную артерию и нерв.
Ситовидная пластинка относится к слабым местам основания черепа, она легко повреждается при прямых и непрямых травмах, а также в процессе хирургических анатомических вмешательств в полости носа. Наибольшая опасность таких повреждений
состоит в том, что создается сообщение ОНП и полости носа, покрытых слизистой
оболочкой, с полостью черепа. Форма ситовидной пластинки может сильно варьировать: на первом месте по частоте стоят треугольные (70 %), за ними следуют прямоугольные (13 %), в виде ромба с закругленным углами (6 %), вытянуто-овальные (5 %),
овоидные (4 %), в форме песочных часов (2 %) [3, 25].
Ситовидная пластинка почти всегда располагается ниже верхней границы решетчатого лабиринта, и от нее к лобной кости идет тонкая пластинка, которая при ее
значительной протяженности может легко повреждаться при травме или в ходе операции на ОНП. P. Keros выделяет три варианта положения решетчатой пластинки по
отношению к решетчатому лабиринту (рис. 2.6).
1. Высокое положение, если ситовидная пластинка находится ниже крыши лабиринта на 1–3 мм (11,6 % случаев). При этом тонкая пластинка крыши решетчатого лабиринта узкая, и сам лабиринт прикрыт прочной лобной костью.
2. Среднее положение, когда ситовидная пластинка лежит на 4–7 мм ниже крыши
решетчатого лабиринта (70,2 %).
3. Низкое положение, если ситовидная пластинка находится на 8–16 мм ниже крыши лабиринта (18,2 %). При этом крыша в большей своей части образована упомянутой выше тонкой костной пластинкой.
в
Рис. 2.6. Варианты строения ситовидной пластинки по P. Keros:
а — высокое положение; б — среднее положение; в — низкое положение
23
_
.indd 23
03.03.2015 13:05:46
ГЛ А В А
4
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ
КРАЕВ ЛИКВОРНОЙ ФИСТУЛЫ
И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛОЦЕЛЕ
ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
Исследование тканей в области ликворной фистулы необходимо для подтверждения
диагноза менингоэнцефалоцеле, а также в случаях ассоциации НЛ и опухолевого
процесса [1, 2, 3, 4, 5, 6, 10]. В своей работе мы используем три основных метода
гистологических исследований.
1. Срочное гистологическое исследование.
2. Плановая микроскопия.
3. Иммуногистохимический анализ.
Определение участка забора биопсийного материала основывалось на субъективных ощущениях хирурга. Поэтому для подтверждения правильности выбора рекомендуется всегда проводить срочное гистологическое исследование.
Методика гистологического исследования заключается в следующем. Образец
материала доводят до кипения в 10% растворе формалина в течение нескольких секунд, затем его замораживают и нарезают при помощи аппарата «Криомикротом».
Аппарат работает по принципу холодильника, фреон циркулирует по системе трубок
криомикротомного стола, на который помещают образец. Делают до 10 срезов толщиной 5–6 микрон. Наиболее сохранные из них подвергают обезвоживанию в спиртах, окрашивают гематоксилином и эозином и заключают в специальную светопреломляющую среду. При микроскопическом исследовании гистолог судит о наличии
или отсутствии опухолевого процесса в исследуемом материале и может высказать
предположение о возможной природе ткани. Окончательный гистологический диагноз
не ставится по данным срочного исследования.
Для получения развернутого гистологического заключения необходимо проведение планового микроскопического исследования [7]. При этом подготовка образца
ткани включает несколько этапов.
1. Фиксация материала в 10% нейтральном растворе формалина в течение 18 ч.
2. Обезвоживание в спиртах восходящей концентрации от 70 до 100°.
3. Просветление образца в ксилоле (вначале используется смесь ксилола и спирта — 10 мин, далее 3 смены ксилола по 10 мин).
4. Пропитка парафином в 3 смены (1 — смесью парафина и ксилола, 2 и 3 — парафином).
5. Образец помещают в металлическую горячую ванну «Моулдинг» при t = 58–60°С,
где происходит заливка парафином; затем ванну переносят на охлаждающее плато.
6. Парафиновый блок режут на срезы по 5 мкм при помощи микротома; с каждого
блока получают по 2 среза формально, более — по усмотрению.
7. Сушка препарата в термостате при 37°С 24 ч или на высушивающей плите при
70°С в течение часа.
8. Депарафинизация препарата в ксилоле (в три смены), затем в этиловом спирте.
9. Окраска гематоксилином и эозином.
10. Монтировка срезов в светопреломляющей среде.
41
_
.indd 41
03.03.2015 13:05:46
Гис то логи че ское с тр о ен и е ткан ей краев ликв о рн о й ф ис т улы и мен и н го э н цеф ал оц ел е ос нов а ни я ч ер епа
В целом весь процесс планового микроскопического исследования продолжается 3–4 дня.
Для этапов 2, 3, 4 использовался тканевой процессор закрытого типа «H/I FLEX
3000 Tissue processor» (Hacker, США), для 5-го — тканевой заливочный процессор
«Histoembedder» (Leica, Германия), для 6-го — ротационный микротом «Jung Autucut
2055» (Leica, Германия, мощность до 350 срезов в минуту).
После изучения препарата под микроскопом гистолог дает развернутое заключение о гистологической природе образца. В ряде спорных случаев для установления
точного гистологического диагноза требуется проведение иммуногистохимического
анализа.
Иммуногистохимическое исследование проводится с целью идентификации тканевого происхождения опухоли или (реже) для идентификации степени злокачественности опухолевого процесса в случаях с глиомами, менингиомами, эпендимомами [8,
9]. Метод основан на иммунологических реакциях при использовании наборов антител, специфичных для антигенов клеточных мембран, цитоплазматических органелл и
ядерных ДНК опухолевых клеток. Антитела получают из сыворотки крови искусственно зараженных животных. На основании реакции «антиген — антитело» определяются
тканеспецифичные антигены (белки), выявляемые только в тканях определенного гистогенеза — эпителиальных, кроветворных, нейроэктодермальных или мезенхимальных. Используются панели из 7–8 антител.
Процесс подготовки препарата для иммуногистохимического исследования
сначала идентичен 1–8 этапам, описанным при плановой микроскопии. После депарафинизации срезы не окрашивают, а подвергают термической обработке в микроволновой печи в кислом или щелочном буферном растворе (в зависимости от вида
применяемых антител) для открытия антигенной детерминанты. Это процесс так называемой демаскировки антигенов. Далее срезы обрабатывают 3% раствором перекиси водорода для блокировки активности эндогенной пероксидазы, что помогает
избежать ложноположительных реакций антиген-антитело. Затем срезы промывают
в фосфатных буферных растворах. После этого на них наносят блокирующую сыворотку для профилактики неспецифического окрашивания. Без последующего промывания (избыток блокирующей сыворотки просто стряхивают) на срезы капают растворы антител. Каждый срез обрабатывают только одним антителом. Следовательно,
для одной панели антител одновременно необходимо 7–8 срезов. Время инкубации
составляет от 1 ч до 1 сут. Для выявления реакции «антиген — антитело» используют
двух- или трехстадийный метод визуализации. Также возможно применение метода
иммунофлюоресценции. При этом используют антитела, конъюгированные меткой,
которая флюоресцирует в потоке ультрафиолетовых лучей. Используют трехстадийную пероксидазно-антипероксидазную визуализацию с окрашиванием диамино-бензидином и дополнительно гематоксилином и эозином для ядра. После визуализации
препарат монтируют в светопреломляющей среде и микроскопируют.
Для определения степени злокачественности опухолевого процесса используются антитела к пролиферативным маркерам, онкогенам, регуляторам клеточного цикла
и апоптоза (всего до 10 маркеров к определенному виду опухоли) [1, 2, 3].
В наших исследованиях иммуногистохимический анализ в основном применяли
для диагностики опухолей мезенхимального или эктодермального происхождения,
таких как лимфомы, рабдомиосаркома, эстезионейробластома и рак. Иммуногистохимическое исследование является трудоемким и в то же время весьма ценным
42
_
.indd 42
03.03.2015 13:05:47
Таблица 4.1. Результаты исследования биопсийного материала, взятого во время эндоскопического пластического закрытия ликворных фистул
Характер
гистологических находок
Количество
наблюдений
Слизистая оболочка с лимфо-плазмоцитарными инфильтратами
и явлениями ангиоматоза
8
Фрагменты глиальной ткани с гиперплазией
32
Менингоэнцефалоцеле (оболочки мозга + глиальная ткань)
68
Фиброзированная соединительная ткань
6
Цилиндрома
1
Аденома гипофиза
2
Аденокарцинома
1
Инвертированная папиллома
1
Хордома
1
Железистый полип
4
При сопоставлении характера гистологических находок с давностью заболевания можно отметить определенные закономерности. В тех случаях, когда была
выявлена слизистая оболочка с инфильтратами и ангиоматозом (рис. 4.1, а), сроки
заболевания колебались от 2 до 12 мес. В тех же наблюдениях, когда в удаляемых
фрагментах определялась глиальная ткань (рис. 4.1, б) или фрагменты оболочек мозга (менингоэнцефалоцеле) (рис. 4.2), давность заболевания всегда превышала один
год. Таким образом, можно говорить о постепенном формировании грыжевого мешка,
состоящего из оболочек мозга и глиальной ткани. При этом следует учитывать размер
фистулы, хотя нельзя исключить вероятность увеличения размеров дефекта основания
черепа по мере прогрессирования заболевания. В случаях формирования ликворной фистулы за счет роста опухоли основания черепа характер процесса во многом
определяется степенью злокачественности процесса и инвазией в структуры основания черепа (рис. 4.4 и 4.5).
Наблюдения, при которых гистологическое исследование выявляло фиброзную
ткань или полипы (рис. 4.1, а, и 4.3), касались в основном ятрогенной НЛ. При этом
характер патологических изменений был обусловлен, главным образом, проведенными ранее оперативными вмешательствами и их последствиями.
Гис то лог ическо е с тр оен ие ткан ей краев ли кв о рн о й ф и с т улы и мен ин го э н цеф а л оц ел е ос нов а ни я ч ер епа
методом, позволяющим четко дифференцировать характер опухолевого процесса
в большинстве спорных ситуаций в том случае, если ликворея ассоциирована с опухолью.
Забор биопсийного материала проводили из мест, максимально приближенных
к ликворной фистуле. При наличии менингоцеле на гистологическое исследование
отправляли всю удаленную часть грыжевого мешка. В случаях отсутствия менингоцеле посылали измененную слизистую оболочку с краев дефекта. При отсутствии
визуальных патологических изменений тканей в области фистулы морфологические
исследования не проводились. При сопутствующей онкологической патологии микроскопическая диагностика заключалась в определении вида опухоли. Характер гистологических находок представлен в табл. 4.1.
43
_
.indd 43
03.03.2015 13:05:47
б
Гис то логи че ское с тр о ен и е ткан ей краев ликв о рн о й ф ис т улы и мен и н го э н цеф ал оц ел е ос нов а ни я ч ер епа
а
Рис. 4.1. Морфологические изменения в краях ликворной фистулы:
а — слизистая оболочка с лимфоплазмоцитарными инфильтратами: очаг лимфоплазмоцитарной инфильтрации в фиброзированной строме слизистой оболочки; б — отечная глиальная ткань с гиперплазией
глии, немногочисленными сосудами, следами кровоизлияний. Окр. гематоксилином и эозином,  200
1
2
Рис. 4.2. Фрагмент менингоэнцефалоцеле: васкуляризированная слизистая оболочка с эпителиальной выстилкой (1) с очагами гиперплазированной
глиальной ткани (2). Окр. гематоксилином и эозином,  200
а
Рис. 4.3. Железистый полип: железистая пролиферация с формированием полипозных разрастаний
и выраженной диффузной лимфоплазмоцитарной
инфильтрацией в строме. Окр. гематоксилином и
эозином,  100
б
Рис. 4.4. Цилиндрома: высокодифференцированный аденокистозный рак с формированием криброзных
структур  100:
а — экспрессия СК 7 в клетках опухоли  400; б — экспрессия СК 18 в эпителии желез  400
44
_
.indd 44
03.03.2015 13:05:47
ГЛ А В А
7
ДИАГНОСТИКА
Диагностика профузной НЛ в типичных случаях не представляет больших трудностей.
После наклона головы пациента вперед из одной ноздри начинает выделяться частыми каплями прозрачная светлая жидкость, которую можно собрать в объеме, достаточном для проведения любых исследований. В то же время скрытая рецидивирующая
НЛ может представлять значительные сложности для диагностики и требует применения всего арсенала лабораторных, рентгенологических и радиологических методик.
В комплекс диагностических мероприятий при НЛ входят:

тщательный сбор анамнеза и жалоб больного;

визуальный тест и симптом «носового платка»;

эндоскопическое исследование полости носа и флюоресцеиновый тест;

биохимической анализ отделяемого из носа. ЦСЖ имеет следующий состав:
глюкоза — более 100 мг/100 мл; хлориды — более 110–120 мг/100 мл; белок — более 100–200 мг/100 мл;

иммунологический тест (выявление b-2-фракции трансферрина);

методы лучевой диагностики:
а) компьютерная томография (КТ);
б) компьютерная цистернография (КТЦГ);
в) магнитно-резонансная томография (МРТ);
г) магнитно-резонансная цистернография (МРЦГ);

радиологическое изотопное исследование (радионуклидная цистернография).
Безусловно, чем точнее проведена топическая диагностика, тем более успешно
можно спланировать и выполнить эндоскопическую эндоназальную операцию. Ввиду
этого достаточно важна оценка имеющихся в арсенале ринохирурга диагностических
методик.
7.1. Анамнез и типичные клинические проявления
Обычно первым специалистом, к которому попадает больной с НЛ, бывает оториноларинголог. У таких пациентов в анамнезе нередко имеет место ЧМТ или хирургическое вмешательство в полости носа или на ОНП. Эти сведения дают возможность
заподозрить наличие посттравматического ликворного свища. Другим вариантом является так называемая спонтанная риноликворея.
При расспросе пациента следует выяснить, из какой половины носа выделяется
ликвор, носят ли выделения постоянный или периодический характер, существуют ли
какие-либо особые положения головы, при которых возникает ликворея, зависит ли
объем выделений от физической нагрузки, надувания щек (проба Вальсальвы) и т. д.
НЛ может иметь клинические проявления, сходные с симптомами аллергического или
вазомоторного ринита. Иногда профузная НЛ самостоятельно прекращается на ко-
72
_
.indd 72
03.03.2015 13:05:48
7.2. Лабораторная диагностика
Хорошо известны биохимические тесты определения наличия ликвора в отделяемом из носа [44], одним из них является исследование глюкозы в назальном секрете.
Известно, что концентрация глюкозы в ЦСЖ примерно в два раза ниже, чем в крови,
и в норме составляет 2,2–3,9 ммоль/л, что, однако, значительно выше, чем в нормальном носовом секрете или слезной жидкости. Однако глюкоза может быть выявлена и в транссудатах (где ее нормальный уровень, по разным данным, составляет
более 3,3 ммоль/л или 5,3 ´ 2,8 ммоль/л), и в экссудатах, где содержание глюкозы
вариабельно (в среднем 4,3 ´ 2,3 ммоль/л). Оценивая содержание глюкозы в отделяемом из носа, следует помнить, что ее уровень в ликворе и экссудате существенно
снижается при сопутствующем бактериальном воспалении.
Не рекомендуется употреблять для определения глюкозы скрининговые тестовые полоски, поскольку как слизистый секрет, так и слезная жидкость содержат вещества, которые могут привести к ложноположительному результату. Поэтому количественный анализ глюкозы в собранном секрете является предпочтительным. Таким
образом, отрицательный результат теста на содержание глюкозы исключает НЛ,
а явно положительный с большой вероятностью указывает на наличие ликворной
фистулы [9].
Негативным моментом, особенно при посттравматической и ятрогенной НЛ, является возможное присутствие сыворотки крови в назальном секрете, и это также может стать причиной ложноположительного результата. В связи с этим от определения
глюкозы в назальном секрете как метода диагностики НЛ постепенно отказываются
многие ведущие клиники, занимающиеся хирургией основания черепа. На смену ему
приходят более точные и специфичные методы. Однако мы считаем, что в диагностике
спонтанной НЛ, где присутствие крови в полости носа исключается практически полностью, этот простой и недорогой метод может и должен использоваться и в будущем.
7.2 . Лаб о рато рн ая д иаг н о с ти ка
роткое время, причем в это же время обычно возникает головная боль. По всей видимости, это связано с временным снижением внутричерепного ликворного давления
[10]. Наличие у пациента гипосмии или аносмии, нарушений зрения свидетельствует
в пользу повреждения черепно-мозговых нервов.
Клиническое обследование пациентов с предполагаемой НЛ должно включать
переднюю и заднюю риноскопию, эндоскопию полости носа, исследование слуха (на
предмет возможного истечения ликвора через слуховую трубу при повреждении пирамиды височной кости), а также полноценное неврологическое обследование [2].
НЛ может усиливаться, если пациент часто наклоняется вперед или выполняет нагрузочные упражнения, увеличивающие ВЧД. Если выделение ЦСЖ носит непостоянный
характер, то диагностика НЛ требует применения более точных современных методик. К сожалению, ни одна из них не является абсолютно информативной и предпочтительной. Если ЦСЖ выделяется вместе с кровью, то заподозрить наличие риноликвореи помогает классический визуальный тест. При этом на марле или постельном белье
вокруг центрального кровяного пятна образуется характерный светло-желтый ободок.
Определенное значение имеет симптом «носового платка»: платок, в который сморкается больной, при ликворее становится более плотным и твердым. Это объясняется
наличием в ЦСЖ большого количества белка, которого нет в катаральном отделяемом
при рините.
73
_
.indd 73
03.03.2015 13:05:48
Ди аг н о с тика
Более чувствительным критерием в подтверждении диагноза может стать исследование концентрации белка в отделяемом из полости носа. В норме его уровень
в ликворе составляет около 0,45 г/л, что существенно выше его содержания в назальном секрете (47). При этом в транссудатах и экссудатах эти показатели всегда
выше: 5–25 г/л и  25 г/л соответственно.
Содержание хлоридов в назальном секрете приблизительно равно их концентрации в физиологическом растворе, в ЦСЖ эти показатели значительно выше. Еще
одним критерием оценки является плотность, которая у ЦСЖ составляет 1004–1008,
что существенно ниже, чем у носового секрета. Два последних критерия редко используются в дифференциальной диагностике. Все физические и биохимические параметры ЦСЖ, собираемой при НЛ, вполне коррелируют с аналогичными показателями ликвора, полученного при люмбальной пункции.
В последние годы за рубежом для диагностики НЛ широко применяются иммунологические методы исследования — определение -2-трансферрина и -traceпротеина в отделяемом из полости носа. Эти фракции являются специфическими белками, которые содержатся только в ЦСЖ. M.J. Middelwerd et al. (1995) указывают, что
-2-трансферрин можно определить в минимальных концентрациях (около 6 нг) или
при смешивании всего 3 капель ликвора с 1 мл носового секрета [41]. Для проведения
этих анализов назальный секрет собирают в тампоны, введенные в конкретные отделы
полости носа, например в верхний или средний носовой ход, в зависимости от предположительной локализации ликворной фистулы.
Трансферрин — это белок, принимающий участие в транспорте ионов железа.
Он существует в виде двух изоформ: -1-трансферрин присутствует в сыворотке крови, назальной слизи, слезной жидкости и в слюне; -2-трансферрин обнаруживается
почти исключительно в ЦСЖ и лишь в незначительных количествах присутствует в перилимфе и стекловидном теле. -2-трансферрин образуется в клетках головного мозга под действием нейраминидазы, но он составляет лишь 15 % от общего количества
трансферрина в организме.
Для качественного определения трансферрина в жидкости применяется метод
иммуноэлектрофореза. Изоформы трансферрина имеют структурные отличия и разную мобильность при электрофорезе. Электрофореграмма нормальной сыворотки
представляет собой одну полоску, ЦСЖ — две полоски, а электрофореграмма назального секрета, если он не смешан с кровью, полосок не содержит.
Определение -2-фракции трансферрина для диагностики НЛ было впервые
проведено в 1979 г. В процессе совершенствования методики время проведения данного анализа сократилось до 3 ч, его чувствительность, по разным данным, составила
84–88 %, а специфичность приблизилась к 100 %. Однако у пациентов с заболеваниями печени, а также врожденными нарушениями метаболизма гликопротеинов
и трансферрина все же могут наблюдаться как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты [58].
-trace-протеин, по аминокислотному составу сходный с простагландин-D-синтазой, принадлежит семейству липокалина. Он обладает транспортными и ферментативными свойствами и продуцируется эпителиальными клетками сосудистых сплетений, оболочками головного мозга, а также в меньшей степени астроцитами. Этот
белок обнаруживается в ЦСЖ, перилимфе, семенной жидкости и моче, но отсутствует в назальном секрете и слезной жидкости. Его концентрация в ЦСЖ в 33 раза
выше, чем в сыворотке, таким образом, в настоящее время он является самым спе-
74
_
.indd 74
03.03.2015 13:05:49
цифичным для ликвора белком. Для количественного определения -trace-протеина
используется нефелометрический метод. Проведение теста занимает от 20 до 30 мин,
что удобно для скрининговых исследований. Средняя концентрация -trace-протеина
в сыворотке крови составляет 0,69 ± 0,33 мг/л. Содержание этого белка в исследуемой жидкости в количестве ≥ 6 мг/л расценивается как подтверждение присутствия в ней ликвора, менее 3 мг/л — как отрицательный результат. Промежуточные
значения требуют дополнительных исследований для уточнения диагноза. По разным
данным, чувствительность теста составляет 78–100 %, специфичность — 86–100 %.
Следует помнить, что у пациентов с почечной недостаточностью повышено содержание -trace-протеина в плазме крови, а при бактериальном менингите снижена его
концентрация в ЦСЖ. В таких случаях для уточнения диагноза рекомендуется определение -2-трансферрина.
Поскольку знание точной локализации фистулы во время операции имеет основополагающее значение, следует еще раз остановиться на значении методик лучевой
диагностики.
Компьютерная томография. КТ ОНП является главным методом обследования
при планировании проведения эндоскопического вмешательства. Данный метод играет ключевую роль в уточнении анатомических вариантов строения пазух, позволяя
избегать вероятных осложнений в ходе операции.
Использование КТ принципиально как при оценке состояния вещества мозга,
костных структур основания черепа, ОНП в целом, так и для уточнении локализации ликворного свища при НЛ. Метод позволяет детально оценить строение отдельных стенок, области соустьев и выводных каналов пазух. Следует отметить, что из-за
небольшой толщины (примерно 0,1 мм) здоровая слизистая оболочка, выстилающая
ОНП, не видна на рентгенограммах и компьютерных томограммах. ЦСЖ, постоянно
смывающая нормальный секрет с поверхности слизистой оболочки и изменяющая его
природные реологические свойства, вызывает реактивный отек слизистой оболочки.
Таким образом, наличие при КТ исследовании утолщенной слизистой оболочки в той
стенке пазухи, где предположительно находится фистула, может быть косвенным подтверждением наличия НЛ.
Мультиспиральная компьютерная томография. КТ высокого разрешения (мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ) — неинвазивная методика, не имеет
осложнений, связанных с люмбальной пункцией и введением контрастного вещества,
что присуще КТЦГ. Процедура исследования занимает лишь несколько секунд и не
требует подготовки пациента. МСКТ обладает чувствительностью в 70–93,3 % при
специфичности 70–100 % и точности 92 % [26, 59].
Исследование проводят по программе костной (при необходимости и мягкотканевой) реконструкции в спиральном режиме. Голову пациента укладывают на обычную
подголовную подставку, после чего фиксируют для предупреждения перемены положения. Для разметки области исследования выполняют топограмму. Томографию начинают от нижней границы верхней челюсти и заканчивают на уровне верхнего края
7.3 . Лу ч ев ая д иаг н о с ти ка...
7.3. Лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная
томография, магнитно-резонансная томография, компьютерная
цистернография, магнитно-резонансная цистернография)
75
_
.indd 75
03.03.2015 13:05:49
б
а
Ди аг н о с тика
Рис. 7.1. Методика мультиспиральной компьютерной томографии:
а — зона томографирования; б — расположение срезов на аксиальном срезе
лобных пазух (рис. 7.1, а, б). После выполнения топограммы проводят первую серию
срезов в аксиальной проекции, ход сканирования — от верхней челюсти к своду черепа. После получения изображений в аксиальной проекции с помощью мультипланарных реконструкций получают изображения в коронарной и сагиттальной проекциях.
Плоскость при проведении мультипланарных реконструкций всегда перпендикулярна
аксиальной плоскости. Для более точной оценки структур плоскость мультипланарных реконструкций можно изменять до получения требуемого результата. Примерный
протокол исследования представлен в табл. 7.1.
Таблица 7.1. Протокол мультиспиральной компьютерной томографии
Режим томографирования
Толщина среза
Питч
Скорость движения стола за одну ротацию
Спиральный
0,5–0,625 мм
3,5
0,5 мм/с
Угол наклона гентри
0
Поле исследования
около 9 см
Напряжение
120 кВ
Сила тока
300 мА
Тип реконструкции
Костный
Данная методика благодаря возможности получать срезы толщиной менее 1 мм
в трех проекциях высокоэффективна в диагностике небольших костных дефектов и переломов основания черепа на стороне ликворного свища и, по мнению некоторых авторов, является практически единственным необходимым диагностическим средством
[33]. Однако определенным недостатком обычной КТ, даже с высоким разрешением,
в сравнении с цистернографией является невозможность напрямую зафиксировать
76
_
.indd 76
03.03.2015 13:05:49
истечение ликвора из фистулы и, таким образом, ответить на вопрос о том, является
ли данный дефект основания черепа ликворной фистулой или нет [26].
Одной из модификаций данного метода является трехмерная (3D) КТ: в некоторых случаях она помогает более четко представить размеры дефекта, особенно если
он имеет значительные размеры и сложную конфигурацию (рис. 7.2). Однако широкого распространения в диагностике НЛ трехмерная реконструкция КТ-изображения
не получила из-за наличия большого количества артефактов и, как следствие, ложноположительных результатов. Она хорошо себя зарекомендовала в диагностике лишь
больших дефектов основания черепа [68].
Компьютерная цистернография. Точность КТЦГ колеблется в пределах от 22 до
100% [1, 4, 5, 12, 21], при этом усредненный показатель точности в 72–75 % [16] возрастает до 85 % только при наличии активной ликвореи [12, 21, 66]. При использовании различных клинических приемов, например повышающих ВЧД (проба Вальсальвы),
точность выявления фистулы увеличивается вплоть до 100 % [13, 21, 43, 52]. J. Manelfe
et al. сообщали об очень низкой информативности КТЦГ (всего 33 % точности) при отсутствии активной ликвореи во время самого исследования [37]. Таким образом, одним
из ограничений в использовании КТЦГ является практически обязательная активность
ликворной фистулы, которая необходима для увеличения чувствительности процедуры
[26]. В связи с этим и проведение ее необходимо с таким позиционированием пациента,
которое увеличивает степень истечения ликвора (1, 15). Кроме того, точность диагностики НЛ при КТЦГ ограничена и разрешающей способностью томографа [3, 6, 7, 8,
45] (рис. 7.3).
С развитием нейрорентгенологии и совершенствованием методов компьютерных
и МР-томографов, повышением их разрешающей способности необходимость в КТЦГ
снизилась. Появились работы, утверждающие, что ни радионуклидная цистернография, ни КТЦГ не имеют больших преимуществ перед КТ высокой разрешающей способности. При совпадении клинических и рентгенологических данных необходимости
в использовании других более инвазивных методик, таких как КТЦГ, практически не
возникает [26]. Эти методы становятся зарезервированными для тех случаев, когда
КТ высокого разрешения или МРЦГ не в состоянии диагностировать фистулу, или при
наличии множественных переломов основания черепа.
7.3 . Лу ч ев ая д иаг н о с ти ка...
Рис. 7.2. Трехмерная (3D) реконструкция околоносовых пазух и основания черепа. Видна зона обширного
повреждения крыши решетчатого лабиринта и ситовидной пластинки справа травматического характера
77
_
.indd 77
03.03.2015 13:05:49
а
б
Ди аг н о с тика
Рис. 7.3. КТ-цистернография. Дефект в области крыши решетчатого лабиринта слева (а), клетки решетчатого лабиринта заполнены ликвором (б)
МРТ также широко используется в диагностике НЛ. МРТ дает более четкую визуализацию мягких тканей, однако преимущества МРЦГ в визуализации костных структур основания черепа и выявлении их дефектов неоспоримы.
МРЦГ обладает высокой чувствительностью — 80–87 %, специфичностью — 57–
100 %, и точностью — 78–89 % [18, 23, 48, 55], причем с дальнейшим развитием технологии МРТ эти значения скорее всего увеличатся [48]. Некоторые авторы сообщают
о чувствительности в 90 % [16, 18, 19, 54] и даже в 100 % при использовании обоих
режимов spin-echo и fast spin-echo на T2-взвешенных изображениях [25, 59, 60].
В то же время Y. Fu et al. в 1993 г. опубликовали данные, указывающие на достаточно низкую точность данного метода — 64 %, однако в ложноотрицательных
36 % этой серии отмечено спонтанное закрытие ликворной фистулы. Данный метод
обладает отличной визуализацией анатомических структур и, как следствие, особенно эффективен в диагностике небольших фистул (< 2 мм), а также при множественных дефектах, локализация которых может быть изучена в различных проекциях [16]
(рис. 7.4). Большим преимуществом МРТ является то, что в процессе исследования
пациент не подвергается рентгеновскому облучению [60]. Для проведения МРЦГ нет
необходимости производить люмбальную пункцию, и, как следствие, данный метод не
зависит от степени активности ликвореи, в отличие от радионуклидной и КТЦГ [17, 23].
Ввиду отсутствия осложнений МРЦГ рассматривается как метод выбора на первом
этапе диагностики [17, 21, 23, 38, 54, 63]. К недостаткам МРТ следует отнести то, что
она противопоказана в некоторых группах пациентов (с установленными водителями ритма, после клипирования аневризм, с наличием металлических инородных тел
и др.).
КТ высокой разрешающей способности (МСКТ) в сочетании с МРТ. Каждая из
неинвазивных методик (МСКТ и МРЦГ), несмотря на очевидные преимущества, также
обладает недостатками и ограничениями, поэтому в последнее время появились работы
о совместном их использовании. МСКТ прекрасно диагностирует переломы и дефекты
в основании черепа, которые, возможно, являются ликворной фистулой, а МРТ уточ-
78
_
.indd 78
03.03.2015 13:05:49
а
б
Ди аг н о с тика
в
Рис. 7.12. Спонтанная назальная ликворея при аномалии развития структур основания черепа у ребенка
9 мес. Атипично расположенная ликворная фистула, проходящая через скат в носоглотку:
а — трехмерная реконструкция; б — КТ, аксиальная проекция; в — КТ, коронарная проекция. Место дефекта указано стрелками
сальное расположение ликворной фистулы через скат, как следствие врожденной
аномалии развития, причем такая фистула также может быть успешно закрыта при
помощи эндоскопического эндоназального доступа (рис. 7.12).
7.4. Эндоскопическая диагностика
Оптическую эндоскопию можно выполнять при помощи ригидных и гибких эндоскопов. Этот неинвазивный метод требует минимума времени и безболезненно переносится пациентом. Для проведения исследования помимо эндоскопов, световода
и источника света обычно необходимы отсос с металлическим наконечником и элеватор, при помощи которого можно смещать среднюю носовую раковину и осматривать
верхний и средний носовые ходы (рис. 7.13).
Анестезия. У взрослых пациентов осмотр полости носа и носоглотки эндоскопом возможен и без анестезии, но чаще его выполняют после пульверизации или однократного смазывания слизистой оболочки носа 1–2% раствором ксилокаина или
лидокаина с добавлением нескольких капель деконгестанта — 0,1% раствора адреналина. При смазывании слизистой оболочки особое внимание следует уделять тем
областям, на которые эндоскоп, элеватор или наконечник отсоса будут оказывать наибольшее давление: свободный край средней носовой раковины, передние отделы
84
_
.indd 84
03.03.2015 13:05:49
среднего носового хода, гребни перегородки носа. Следует предупредить пациента,
что при сильном позыве к чиханию он немедленно подал врачу знак. В этом случае
нужно сразу извлечь эндоскоп из полости носа, чтобы не травмировать им внутриносовые структуры при непроизвольных движениях головой.
Осмотр ригидным эндоскопом диаметром 4 мм и углом зрения 30° выполняют
в положении пациента сидя или лежа на спине. В том случае, если носовые ходы очень
узкие (например, в детском возрасте), полость носа можно исследовать эндоскопами
диаметром 2,7 мм или 1,9 мм. Чтобы избежать запотевания оптики, кончик эндоскопа
нужно слегка подогреть, например, опустив в горящую воду, или обмакнуть его дистальный конец в противотуманную жидкость «Ультрастоп». Во время всей процедуры
следует избегать контакта эндоскопа со слизистой оболочкой, которая легко начинает кровоточить при малейшей травме. Слизь, скапливающуюся на дне полости носа
и в носовых ходах, следует удалять отсосом, который вводят параллельно эндоскопу
(рис. 7.14).
Сначала эндоскоп вводят в передние отделы полости носа, оценивая ее ширину,
анатомические соотношения и определяя, в каких направлениях лучше обходить анатомические преграды, не травмируя слизистую оболочку. Затем эндоскоп проводят по
дну полости носа или между перегородкой носа и нижней носовой раковиной, развернув срез эндоскопа в сторону последней и немного кверху. Выбор оптимального
7.4 . Эн д о ско пич еская д иаг н о с ти ка
Рис. 7.13. Стандартный набор для
эндоскопического исследования полости носа: жесткий эндоскоп диаметром 4 мм и углом обзора 30°, наконечник отсоса и противотуманная
жидкость «Ультрастоп»
Рис. 7.14. Расположение эндоскопа
и инструментов во время осмотра
85
_
.indd 85
03.03.2015 13:05:49
Ди аг н о с тика
направления зависит от наличия деформации или утолщения, которые часто встречаются в нижних отделах перегородки носа. Обращают внимание на цвет слизистой
оболочки нижней носовой раковины, наличие и характер выделений на дне полости
носа. Ротация эндоскопа по часовой стрелке и в обратном направлении позволяет
осмотреть все стенки носоглотки, в том числе и заднюю поверхность мягкого нёба.
Второй этап — осмотр среднего носового хода. Для этого иногда требуется, не
надламывая, слегка сместить среднюю носовую раковину в медиальном направлении. Задние отделы среднего носового хода шире, чем передние, поэтому при узком
пространстве между передним концом средней раковины и латеральной стенкой полости носа, лучше производить осмотр в ретроградном направлении, чтобы избежать
тракции средней носовой раковины. В этом случае эндоскоп располагают около заднего конца средней раковины, после чего его дистальный конец смещают латерально
и кверху. Во время продвижения эндоскопа кпереди и легкой ротации его кверху и
книзу в поле зрения последовательно попадают базальная пластинка средней носовой раковины, решетчатая булла, инфундибулум и крючковидный отросток.
Третий этап — осмотр верхнего носового хода. При этом среднюю носовую
раковину возвращают в исходное положение, а срез эндоскопа разворачивают
кверху, после чего идентифицируют верхнюю (а иногда и надверхнюю) носовую
раковину и, при возможности, естественные отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Первое расположено между перегородкой
носа и верхней носовой раковиной, вторые — латеральнее верхней носовой раковины (рис. 7.15, 7.16).
Осмотр гибким эндоскопом. Для осмотра полости носа нередко используют гибкий эндоскоп. Существуют самые различные модели фиброволоконных риноларингоскопов, диаметр которых варьирует от 1,6 до 4,2 мм. Дистальный конец эндоскопов
может изгибаться на 100–180°. Некоторые приборы имеют рабочий канал, через который можно проводить щипцы для взятия биопсии.
Последовательность осмотра при фиброэндоскопии в целом повторяет методику исследования ригидным эндоскопом, хотя во многих отношениях выглядит пред-
Рис. 7.15. Схематическое изображение этапов
диагностической эндоскопии (по H. Stammberger,
1991)
86
_
.indd 86
03.03.2015 13:05:50
б
в
г
д
е
Рис. 7.16. Этапы эндоскопического исследования полости носа:
а — эндоскоп введен в общий носовой ход; б — осмотр передних отделов среднего носового хода; в — вид
задних отделов общего носового хода, заднего конца нижней носовой раковины; г — вид носоглотки; д — задние отделы среднего носового хода; е — вид верхнего носового хода. Правая половина носа, 30° эндоскоп.
ПН — перегородка носа, ННР — нижняя носовая раковина, СНР — средняя носовая раковина, ВНР —
верхняя носовая раковина, ТМ — трубная миндалина, ЗФ — задняя фонтанелла
почтительнее. При фиброэндоскопии врач имеет больше возможностей для импровизации, ее технику значительно легче варьировать в зависимости от конкретных
анатомических соотношений. Давая тот же объем диагностической информации,
фиброэндоскопия в меньшей степени сопровождается неприятными ощущениями
и легче переносится пациентом. Возможность изгибать дистальный конец эндоскопа позволяет осматривать скрытые от невооруженного глаза отделы полости носа:
средний и нижний носовые ходы, глубокие отделы обонятельной щели, сфеноэтмоидальный карман [24].
В случаях профузной, явной НЛ эндоскопическое исследование полости носа
может существенно помочь в определении топики патологического процесса. С другой стороны, если заболевание носит скрытый или периодический характер, диагностическая ценность этого метода существенно снижается. Диагностическая эндоскопия в большинстве случаев позволяет выявить повышенную влажность слизистой
оболочки в одной из половин полости носа. Иногда видна ликворная дорожка, начинающаяся из естественного соустья одной из ОНП, реже менингоцеле. Иногда ЦСЖ,
попадающая в полость носа, образует своеобразные пузыри, которые также являются
признаками НЛ (рис. 7.17, 7.18).
Безусловно, эндоскопия помогает выявить ликворею после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза. В этом случае можно осмотреть заднюю стенку кли-
7.4 . Эн д о ско пич еская д иаг н о с ти ка
а
87
_
.indd 87
03.03.2015 13:05:50
а
Ди аг н о с тика
в
а
б
Рис. 7.17. Эндоскопические находки при назальной
ликворее (указаны стрелкой):
а — ликворный свищ в верхних отделах перегородки
носа, средняя носовая раковина смещена распатором латерально; б — менингоцеле в верхнем носовом
ходе в области ситовидной пластинки решетчатой кости; в — состояние после транссфеноидального удаления опухоли гипофиза, ликворный свищ во вскрытой
задне-верхней стенке клиновидной пазухи из полости турецкого седла, фрагмент пластины «Тахокомб»
в просвете пазухи. Правая половина носа, 0° эндоскоп
б
Рис. 7.18. Назальная ликворея:
а — жидкое отделяемое с пузырями в задних отделах правой половины полости носа; б — пузырьки ликвора в общем носовом ходе. 0° эндоскоп
новидной пазухи и увидеть выделение ликвора через трепанационное окно в области
стенки турецкого седла (рис. 7.17, в). В отдельных случаях эндоскопическое исследование информативно при выявлении ушной ликвореи через устье слуховой трубы.
Обычно такая ликворея носит ятрогенный характер и развивается после обширных
резекций пирамиды височной кости (рис. 7.19).
88
_
.indd 88
03.03.2015 13:05:51
ГЛ А В А
11
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИКВОРНЫХ
ФИСТУЛ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛОЦЕЛЕ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Лечение НЛ в детском возрасте, безусловно, имеет свои особенности, которые диктуются несколькими специфическими моментами.
Во-первых, структуры основания черепа и сам мозг у детей имеют большую пластичность. Это, в свою очередь, и обусловливает особенности этиологии НЛ в данном возрасте. Так, при тяжелых видах повреждения костей свода и основания черепа
в детском возрасте посттравматическая ликворея встречается в десять раз реже, чем
у взрослых, при этом она значительно чаще купируется самостоятельно в ранние сроки после ЧМТ.
Во-вторых, НЛ в раннем детском возрасте, как правило, сочетается с врожденными аномалиями основания черепа, формированием базальных дефектов и менингоэнцефалоцеле. Иногда такие грыжи протекают бессимптомно и обнаруживаются
случайно, а иногда сопровождаются менингитами. Учитывая тот факт, что в раннем
детском возрасте ребенок не может адекватно предъявлять жалобы, эта патология не
всегда вовремя диагностируется.
Еще одной проблемой лечения НЛ у детей является ведение послеоперационного периода, в частности, сложность адекватной санации полости носа и зачастую
невозможность ограничить физическую активность маленького пациента.
Врожденные базальные грыжи или энцефалоцеле представляют собой редкие
пороки развития головного мозга и черепа и встречаются у 1 на 35 000 новорожденных [25, 32], отдельные формы таких грыж, например транссфеноидальный тип, выявляют у 1 на 700 000 новорожденных [5]. Многими исследователями указывается географическая привязанность этой патологии к отдельным регионам, как правило, это
страны Азии [1]. Диагностика базальных черепно-мозговых грыж может быть трудной,
часто их принимают за полип носовой полости, что становится причиной ятрогенной
ликвореи и менингитов. До настоящего времени нет четких диагностических алгоритмов и показаний к транскраниальному и комбинированному транскраниальному или
эндоназальному эндоскопическому хирургическому методу лечения.
Причиной возникновения черепно-мозговых грыж является дефект развития
невральной трубки. Согласно классификации S. Suwanwela и N. Suwanwela (1972)
с дополнениями J.H. Gerhardt (1979) базальные грыжи у детей подразделяются на пять
подтипов: трансэтмоидальные, сфеноэтмоидальные, транссфеноидальные, сфеномаксиллярные и сфеноорбитальные [5, 7, 27]. Одним из проявлений этой патологии
является врожденный костный дефект в соответствующей области. Нередко (в 20–30 %
случаев) грыжи сочетаются с другими аномалиями развития, такими как расщелины
лица, расщелины полости носа, верхней губы, твердого и мягкого нёба, аномалиями
развития скелета и мышц, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем [10, 22,
26]. Среди аномалий ЦНС наиболее часто им сопутствуют агенезия мозолистого тела
(50 %), гидроцефалия, микрофтальмия, анофтальмия, колобомы, аномалии сетчатки,
142
_
.indd 142
03.03.2015 13:06:05
Хиру р гическо е л ечени е ликв о рн ых ф и с т ул о сн о в ан и я ч ерепа и мен и н го э н цеф ал оц ел е в д ет с ком в оз р а с т е
гиплоплазия зрительного нерва и хиазмы, дистопия или аплазия гипофиза и передней
мозговой артерии [14, 15, 17, 19, 20, 21, 32].
Как правило, базальные грыжи диагностируются на первом году жизни, и только
в редких случаях, при отсутствии выраженных клинических проявлений, могут впервые быть выявлены у взрослого [11, 16, 22]. Клиника базальных энцефалоцеле проявляется заложенностью носа, по причине выполнения части полости носа грыжевым
мешком, деформацией спинки носа, гипертелоризмом, НЛ и рецидивирующими менингитами [1, 6, 9, 12, 22, 24, 28]. Нередко развивающаяся ликворея имеет ятрогенный характер, когда грыжу принимают за полип и пытаются удалить из полости носа
[1, 18). Для диагностики базальных грыж большое значение имеет эндоскопическое
исследование полости носа, которое позволяет увидеть грыжевой мешок, его пульсацию, грыжевые ворота, признаки ликвореи и т. д. [8, 13]. КТ с 3D-реконструкцией
позволяет визуализировать дефект основания черепа, МРТ — гистологический вариант грыжи и наличие других аномалий ЦНС. В ряде случаев исследуют гормональный
профиль на предмет сопутствующей эндокринной патологии.
Существуют различные методики оперативного лечения базальных грыж с использованием транскраниальных нейрохирургических доступов [10, 16, 30, 33]. В последнее время широко используются эндоскопические трансназальные доступы [3, 4,
23], а также комбинация транскраниальных и трансназальных [12]. В хирургическом
лечении базальных мозговых грыж используют и другие доступы, например, доступ
через твердое нёбо в случаях, если имеется его врожденная расщелина [22]. Часть
авторов отдает предпочтение транскраниальному доступу, считая, что при трансназальном и транспалатинальном доступах высок риск развития ликвореи и менингита в
послеоперационном периоде [16, 30].
Однако тактика коррекции сопутствующих краниофациальных аномалий пока
не определена окончательно. Описаны лишь единичные наблюдения, когда одновременно проводилась коррекция гипертелоризма и устранение других аномалий,
таких как расщелина верхней губы [20, 22]. Нет четких рекомендаций по устранению дефектов основания черепа при базальных энцефалоцеле: в литературе имеются отдельные сообщения об использовании с этой целью расщепленной кости свода
черепа и расщепленного фрагмента ребра [20]. Костные трансплантаты фиксируют
различными способами: резорбируемыми и нерезорбируемыми нитями, титановыми
мини-пластинами и т. д. [20, 22].
Еще одной проблемой является то, что в ряде случаев после иссечения грыжи
развивается менингит, с которым не всегда удается справиться при помощи антибиотиков. При транссфеноидальном типе базальных грыж возможно развитие гипонатриемии [20, 22]. В тех случаях, когда в грыжевом мешке находятся жизненно важные
структуры и высок риск их повреждения во время операции, при отсутствии прогрессирования симптоматики или ее незначительной выраженности более целесообразным является отказ от хирургического вмешательства и динамическое наблюдение за
такими пациентами [11].
В настоящее время благодаря развитию современных методов диагностики и хирургии расширились возможности эффективного лечения пациентов с базальными черепно-мозговыми грыжами. Среди этих методов следует выделить следующие.
1. Компьютерное планирование хирургического вмешательства.
2. Использование базальных нейрохирургических доступов.
3. Применение эндоскопической техники.
143
_
.indd 143
03.03.2015 13:06:05
Хирур гическое лечен ие ликво рн ых ф ис т ул о сн о в ан ия ч ерепа и мен ин го э н цеф а л оц ел е в д ет с ком в оз р а с т е
4.
Пластическое закрытие костного дефекта аутокостью и лоскутом надкостницы
на питающей ножке.
5. Применение современных методов фиксации костных фрагментов, использование для пластики основания черепа современных герметизирующих материалов
(фибрин-тромбиновый клей, «Тахокомб» и др.).
6. Реконструкция назоорбитальной зоны.
7. Использование интраоперацонной навигации.
За последние 12 лет в НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко прооперировано 8 пациентов с базальными черепно-мозговыми грыжами (6 трансэтмоидальной локализации, одна транссфеноидальная и одна сфеноэтмоидальная) и признаками НЛ. Возраст пациентов — от 11 мес. до 9 лет (табл. 11.1).
Таблица 11.1. Характеристика пациентов детского возраста с назальной ликвореей и энцефалоцеле
№
п/п
Возраст
Пол
Вариант грыжи
Хирургический доступ
1
11 мес.
М
Трансэтмоидальный
Комбинированный
2
1 г. 7 мес.
М
Трансэтмоидальный
Комбинированный
3
1 г. 9 мес.
Ж
Трансэтмоидальный
Комбинированный
4
1 г. 1 мес.
М
Сфеноэтмоидальное,
энцефалоцеле + срединная
расщелина нёба
Удаление грыжи + коррекция
расщелины и гипертелоризма
5
1 г. 10 мес.
Ж
Трансэтмоидальное
энцефалоцеле + деформация
кранионазоорбитальной
области
Комбинированный
6
9 лет
Ж
Трансэтмоидальный
Комбинированный
7
9 мес.
М
Трансэтмоидальное
энцефалоцеле + агенезия
носа + атрезия хоан
Транскраниальный + устранение атрезии хоан
и реконструкция носа
8
7 лет
Ж
Транссфеноидальный
Трансназальный
эндоскопический
Во многих случаях черепно-мозговые грыжи выявляются при рождении, когда обнаруживают выпячивание из полости носа. В отличие от травматических, врожденные
грыжи чаще располагаются по средней линии и могут иметь ножку или более широкое
основание. При базальных грыжах, в отличие от передних энцефалоцеле, степень деформации менее выражена, что также затрудняет их диагностику [33]. Нередко грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, что сопровождается истончением его
стенок и слизистой оболочки и угрозой их разрыва. При имеющемся сообщении с ликворными пространствами полости черепа образование нередко пульсирует и напрягается при плаче. У пациентов нередко присутствуют характерные внешние признаки:
широко расставленные глазницы (телеорбитизм), широкая и плоская переносица.
Часто имеется выраженная деформация перегородки носа, что служит дополнительной причиной затрудненного носового дыхания. Вследствие окклюзии носослезного
канала у детей с мозговыми грыжами нередко отмечаются слезотечение, симптомы
дакриоцистита и конъюнктивита.
144
_
.indd 144
03.03.2015 13:06:05
11.1. Методы диагностики
Методики рентгенологической диагностики сходны с теми, которые применяются у взрослых, однако надо помнить, что практически каждое исследование
проводится под медикаментозной седацией, и это требует обязательного участия
анестезиолога. При исследовании следует также учитывать возрастные нормы развития костей лицевого скелета, структур полости носа и ОНП. КТ и МРТ позволяют
не только уточнить локализацию грыжевого выпячивания, размеры дефекта костей
черепа и структуру содержимого образования, но и выявить сопутствующие пороки развития головного мозга. Данные исследования проводятся в стандартной аксиальной и фронтальной проекциях (рис. 11.1). Для динамического наблюдения за
динамикой гидроцефалии у пациента удобно применять ультразвуковую нейросонографию [9].
Использование МРТ и КТ-3D-реконструкции дает возможность определить топографию костного грыжевого канала, внутричерепные взаимоотношения тканей,
исследовать артериальную и венозную системы. При больших энцефалоцеле показано проведение церебральной ангиографии или МРТ-ангиографии с целью выявления расположения магистральных сосудов головного мозга и исключения пороков их
развития. В случае ликвореи КТЦГ и МРЦГ позволяют верифицировать локализацию
ликворной фистулы [12]. Данные методов лучевой диагностики в дальнейшем используются для проведения компьютерного планирования и моделирования оперативных
вмешательств, а также для интраоперационной нейронавигации.
Используемый нами алгоритм диагностических мероприятий при подозрении на
базальную черепно-мозговую грыжу представлен на рис. 11.2.
Дифференциальный диагноз базальных энцефалоцеле проводят с полипами
носа, дермоидными кистами, липомами, ангиомами, эпидермоидными кистами, кистами слезной железы и некоторыми опухолями костей основания черепа и полости
носа [10].
11.1. М ето д ы д иаг н о с ти ки
Наличие костного дефекта и грыжевого выпячивания обычно вызывает заметную
деформацию назоорбитальной области: расхождение медиальных стенок глазниц,
приводящее к развитию телекантуса и деформации носа. В этих случаях адекватная
коррекция деформации возможна только при условии удаления грыжи, закрытия костного дефекта и реконструкции назоорбитального комплекса.
В большинстве описанных в литературе случаев базальных черепно-мозговых
грыж заболевание изначально проявилось нарушением носового дыхания, НЛ и рецидивирующими менингитами [1, 6, 9, 12, 22, 24, 28], такая клиническая картина
подтверждается и серией наших наблюдений. В редких случаях первые проявления могут быть другими: маленький рост вследствие гипопитуитаризма, полиурия
и полидипсия, затруднения приема пищи и дыхания вследствие распространения
грыжевого мешка в полость рта [17, 22, 29]. Среди наших пациентов не встречались
грубые аномалии развития ЦНС и других систем организма, описанные некоторыми авторами [14, 15, 17, 19, 20, 21, 32]. У трех пациентов с трансэтмоидальными
черепно-мозговыми грыжами присутствовали аномалии лицевого скелета, такие как
телеорбитизм. В пяти случаях черепно-мозговая грыжа была диагностирована уже
на первом году жизни, а один случай — уже в зрелом возрасте, что также соответствует данным литературы [11, 16].
145
_
.indd 145
03.03.2015 13:06:05
Хирур гическое лечен ие ликво рн ых ф ис т ул о сн о в ан ия ч ерепа и мен ин го э н цеф а л оц ел е в д ет с ком в оз р а с т е
а
б
в
г
Рис. 11.1. Нейровизуализационые методы в диагностике трансэтмоидального энцефалоцеле.
КТ: а — фронтальная проекция; б — сагиттальная реконструкция;
МРТ, Т2-взвешенное изображение: в — фронтальная проекция; г — сагиттальная реконструкция
БАЗАЛЬНОЕ ЭНЦЕФАЛОЦЕЛЕ
МРТ
головного
мозга




Клинические признаки:
нарушение носового дыхания;
объемное образование полости носа;
результаты ЛОР обследования;
ликворея
МРТ — АГ
АГ
селективная церебральная
ангиография
Sp — КТ черепа
3D реконструкция
Эндоскопия
полости
носа
КТ — ЦГ
или
МРТ — ЦГ
Интраоперационная
нейронавигация
Рис. 11.2. Схема диагностического алгоритма при базальных черепно-мозговых грыжах:
AГ — ангиография, ЦГ — цистернография
146
_
.indd 146
03.03.2015 13:06:05
11.2. Хирургическое лечение
а
в
11.2 . Хиру рг и ч еско е леч ен и е
Показанием к срочному оперативному вмешательству следует считать наличие
стойкой ликвореи с развитием хотя бы одного эпизода менингита, а также угрозу разрыва большого грыжевого мешка. При наличии только функциональных нарушений
операция проводится в ускоренном порядке. При отсутствии функциональных нарушений или легкой степени их выраженности показания к операции относительны
[22]. Включение в грыжевой мешок жизненно важных функционирующих анатомических образований на фоне умеренных функциональных нарушений при отсутствии
ликвореи могут быть относительными противопоказаниями к оперативному лечению
(рис. 11.3).
При определении тактики хирургического лечения пациентов с базальными энцефалоцеле учитывают топографию грыжевого канала и его размеры. При размерах
костного дефекта более 5 мм чаще используют комбинированный доступ. При размерах дефекта менее 5 мм и при отсутствии показаний к проведению реконструкции
краниоорбитоназальной области возможно удаление грыжи и пластическое закрытие
дефекта с использованием эндоскопического эндоназального доступа.
б
г
д
Рис. 11.3. Клинический пример пациента со сфеноэтмоидальным энцефалоцеле. Выявлено включение
в грыжевое содержимое жизненно важных анатомических образований на фоне умеренно выраженных
функциональных нарушений при отсутствии ликвореи:
а, б — КТ-3D-реконструкция демонстрирует обширный дефект передней и средней черепных ямок, распространяющийся от дна турецкого седла до ситовидной пластинки; в — КТ, сагиттальная реконструкция:
обширный дефект, через который отмечается пролабирование интракраниального содержимого в полость
носа и носоглотку; г, д — МРТ выявляет большое менингоэнцефалоцеле в полости носа, на дне которого
расположен дистопированный гипофиз, а также дистопию хиазмы, дна III желудочка и зрительных нервов
147
_
.indd 147
03.03.2015 13:06:05
Хирур гическое лечен ие ликво рн ых ф ис т ул о сн о в ан ия ч ерепа и мен ин го э н цеф а л оц ел е в д ет с ком в оз р а с т е
Комбинированный доступ
Для хирургического лечения мы предпочитаем использовать комбинированный
транскраниальный базальный доступ. Данный метод позволяет одномоментно устранить и деформации лицевого скелета, такие как телеорбитизм. В нашей группе наблюдений в шести случаях трансэтмоидальных грыж и в одном наблюдении сфеноэтмоидального энцефалоцеле использовался именно такой комбинированный подход.
Операция начиналась с транскраниального иссечения грыжевого мешка и пластики
грыжевых ворот, а заканчивалась эндоназальным эндоскопическим удалением грыжевого мешка из полости носа. Всем пациентам перед операцией устанавливали люмбальный дренаж.
Операцию начинали с бикоронарного кожного разреза по краю волосистой части головы. На транскраниальном этапе выполняли базальный доступ, включавший в
себя бифронтальную краниотомию с последующим выполнением остеотомии костей
назоорбитальной области (базальный костный лоскут). Это позволяло минимально
травматично осуществить экстадуральный доступ к шейке грыжевого выпячивания, а
также выполнить надежную герметичную пластику основания черепа и при необходимости — реконструкцию данной области (рис. 11.4). В ряде наблюдений базальный
костный лоскут включал в себя переднее полукольцо грыжевого отверстия, что позволяло максимально низко мобилизовать ТМО.
В дальнейшем выполнялось выделение и препаровка ножки грыжевого мешка,
в случае, если она была узкой, ее перевязывали лигатурой, проведенной с помощью
иглы Дешампа. Ниже уровня перевязки ножку грыжевого мешка пересекали. При широком основании менингоэнцефалоцеле после удаления содержимого из периферического отдела грыжевого мешка и мобилизации и иссечения его оболочек проводилась пластика основания передней черепной ямки. При небольших размерах костного
дефекта достаточно выполнения пластики надкостнично-апоневротическим лоскутом,
который фиксируется швами и при помощи фибринового клея. В случаях большого
костного дефекта и негерметичном закрытии дефекта ТМО необходимо проводить дополнительную пластику надкостницей, а костный дефект лучше закрыть фрагментом
расщепленной лобной кости — ее внутренней кортикальной пластинкой.
а
б
Рис. 11.4. Схема доступа к дефекту основания черепа у пациента с трасэтмоидальным энцефалоцеле:
а — бифронтальная краниотомия, разметка линий остеотомии базального лоскута; б — в базальный лоскут входит переднее полукольцо грыжевого канала, что позволяет минимально травматично осуществить
удаление грыжи
148
_
.indd 148
03.03.2015 13:06:05
а
б
в
г
11.2 . Хиру рг и ч еско е леч ен и е
На наш взгляд, у пациентов с базальными грыжами, если это возможно, необходимо проводить послойную поэтажную пластику основания черепа. При обширных дефектах мы производили пластику дефекта с использованием расщепленной или полнослойной кости свода черепа. При этом ниже костного трансплантата
обязательно должен быть уложен лоскут надкостницы на ножке, который исключает
контакт костного фрагмента с ОНП, тем самым исключается его инфицирование.
Фиксация костного фрагмента на основании черепа необязательна, так как он сам
по себе достаточно плотно зафиксирован мягкими тканями и прижат сверху ТМО.
Использование данной методики позволило нам полностью отказаться от применения интракраниального субдурального метода удаления грыж.
Выполнение интракраниального этапа операции необходимо проводить с использованием микрохирургической техники. Сочетание использования базального
доступа к шейке грыжевого мешка и выполнение этого этапа операции под контролем
операционного микроскопа позволяет осуществить грыжесечение менее травматично, избежать грубой тракции лобных долей головного мозга и добиться тщательной
герметизации субдурального пространства (рис. 11.5, а — г).
Рис. 11.5. Интраоперационные фотографии микрохирургического (а — г) этапа удаления базальной черепно-мозговой грыжи:
а — пересечение шейки грыжи; б — шейка энцефалоцеле пересечена, удалено содержимое грыжевого
мешка, визуализируется слизистая оболочка полости носа; в — в область костного дефекта передней
черепной ямки установлен фрагмент расщепленной аутокости свода черепа ; г — выполнено пластическое
закрытие дефекта твердой мозговой оболочки при помощи лоскутов надкостницы на ножке и герметизации их фибрин-тромбиновым клеем
149
_
.indd 149
03.03.2015 13:06:06
Хирур гическое лечен ие ликво рн ых ф ис т ул о сн о в ан ия ч ерепа и мен ин го э н цеф а л оц ел е в д ет с ком в оз р а с т е
д
е
Рис. 11.5 (продолжение). Интраоперационные фотографии эндоскопического (д, е) этапа удаления базальной черепно-мозговой грыжи:
д — на эндоскопическом этапе операции, выполняемом эндоназально, выделяется грыжевой мешок от
окружающей слизистой оболочки; е — грыжевой мешок отсепарован, виден костный дефект основания
черепа
На следующем этапе операции проводятся мобилизация стенок уже отсеченного
грыжевого мешка и его удаление из полости носа, для чего используется эндоскопическая техника (рис. 11.5, д, е). В узких пространствах полости носа маленького ребенка
для удобства манипуляций его удаление может быть проведено при помощи мягкотканного шейвера (микродебридера). После полного удаления грыжи осуществляется
ревизия области грыжевого канала и контроль герметичности выполненной на интракраниальном этапе пластики костного дефекта. При выявлении ликвореи возможно
проведение дополнительной герметизации в области дефекта при помощи перемещенных лоскутов слизистой оболочки носа и фибринового клея. Для демонстрации
приводим одно из клинических наблюдений.
Пациент Н., 11 мес. Диагноз: базальная трансэтмоидальная черепно-мозговая грыжа. С рождения отмечаются затруднение носового дыхания и деформация кранионазоорбитальной области.
В двухмесячном возрасте перенес гнойный менингит.
Эндоскопическое исследование полости носа выявило объемное образование розового цвета,
которое выполняло и полностью обтурировало правую половину полости носа. КТ и МРТ подтвердили диагноз трансэтмоидального энцефалоцеле. Проведена операция: удаление энцефалоцеле комбинированным доступом, пластическое закрытие дефекта передней черепной ямки, реконструкция
назоорбитальной области. Перед началом операции установлен люмбальный дренаж. Выполнена
бифронтальная краниотомия, нижний край которой проходил на 1,5 см выше надглазничного края.
Произведена препаровка структур передней черепной ямки. Выпилен базальный лоскут, включавший медиальные стенки глазниц, переносье, медиальные отделы крыши глазниц и центральные отделы супраорбитального блока по типу костных замков. Под микроскопом максимально низко осуществлена экстрадуральная препаровка шейки грыжевого мешка, затем она была последовательно
коагулирована и пересечена. Края дефекта ТМО сведены, наложены швы. Мобилизированы верхние отделы грыжевого мешка в полости носа. На область дефекта передней черепной ямки уложен
лоскут надкостницы на ножке, поверх него — фрагмент расщепленной аутокости свода черепа. Лоскуты надкостницы зафиксированы фибриновым клеем. Базальный блок ремоделирован и укреплен
резорбируемой пластиной (рис. 11.6, а — е).
150
_
.indd 150
03.03.2015 13:06:07
б
в
г
д
е
11.2 . Хиру рг и ч еско е леч ен и е
а
Рис. 11.6. КТ-3D (а — г) и интраоперационные фотографии (д, е) пациента. Диагноз: Базальное энцефалоцеле. 3D-реконструкция костей черепа до (а, в) и после (б, г) одномоментного удаления базальной мозговой грыжи, пластического зактрытия костного дефекта передней черепной ямки и реконструкции назоорбитальной области при помощи биодеградируемых пластин и пинов KLS Martin;
д, е — интраоперационные фотографии до и после реконструктивного этапа операции
151
_
.indd 151
03.03.2015 13:06:07
ГЛ А В А
13
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
У БОЛЬНЫХ С НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕЙ
Транскраниальные методы пластического закрытия ликворных фистул и дефектов
основания черепа в настоящее время используются относительно редко, их практически полностью заменили методики эндоназальной эндоскопической хирургии. Эти
вмешательства намного менее травматичны, но имеют определенную специфику,
в том числе и с позиции анестезиолога.
Предоперационная оценка пациента с НЛ с позиции анестезиолога. Спонтанная
НЛ принципиально может возникнуть в любом возрасте, но в нашей практике это чаще
лица в возрастном интервале от 30 до 55 лет, в отличие от более молодых пациентов с
посттравматической НЛ. Возрастная характеристика этой группы больных в значительной степени определяет спектр основной сопутствующей соматической патологии —
артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца (преимущественно у курящих
мужчин), патология желчных путей (преимущественно у женщин), реже — почечная
патология. Избыточный вес (более 100 кг) достаточно часто встречается у больных со
спонтанной НЛ, что позволяет заподозрить взаимосвязь этих состояний.
Однако самой частой сопутствующей патологией у больных с НЛ являются
заболевания легких, в особенности при значительных объемах теряемого ликвора.
Причинно-следственная связь здесь достаточно проста и очевидна. Хроническое затекание ликвора в верхние дыхательные пути, в особенности в ночное время, когда
защитные рефлексы с верхних дыхательных путей снижены, способствуют попаданию
ликвора в легкие с последующим развитием хронического бронхита и аспирационных
пневмоний. При рентгенографии органов грудной клетки у таких больных практически никогда не удается выявить никакой серьезной патологии, но тем не менее эти
пациенты практически всегда кашляют, а на капнограмме во время операции у них
выявляется характерная «легочная» форма кривой (угловое повышение верхнего плато). Эпизоды повышения давления в дыхательных путях более 30 см вод. ст. во время
операции требуют их санации через интубационную трубку, и обычно удается аспирировать значительное количество характерной белой тягучей мокроты.
Несмотря на частые легочные проблемы, соматический статус больных со спонтанной НЛ может быть оценен все же как относительно удовлетворительный. Хронически получаемые ими медикаменты (главным образом гипотензивные препараты) не
требуют обязательной предоперационной отмены, за исключением аспирина, который может стать причиной существенного увеличения объема операционной кровопотери.
У пациентов с посттравматической НЛ серьезной дополнительной проблемой
может стать посттравматическая эпилепсия. Эти больные должны быть тщательно обследованы до операции, им должна быть подобрана адекватная противосудорожная
терапия, прием которой должен продолжаться в течение всего периоперационного
периода.
169
_
.indd 169
03.03.2015 13:06:30
Ан ес тезио логи че ское о бесп еч ен ие при х и ру рг ич еских в меш атель с тв ах у б о л ь н ых с на з а л ь ной л и кв ор еей
Премедикация. В отношении больных с НЛ действует общее положение в плане
предоперационной премедикации. Назначение транквилизаторов и других психотропных препаратов необходимо только ажиотированным и крайне неуравновешенным больным. К счастью, таких не много. Для подавляющего же большинства больных
с НЛ достаточно предоперационной беседы с анестезиологом. Установление доверительных отношений между больным и анестезиологом существенно эффективнее, чем
любая медикаментозная премедикация.
Анестезия. Венозный доступ. В подавляющем большинстве случаев для таких
вмешательств достаточно периферического венозного катетера. Необходимости в катетеризации одной из центральных вен нет.
Индукция анестезии. Рабочей схемой для индукции анестезии является следующая: мидазолам в дозе 2,5–7,5 мг + пропофол в дозе 2–3 мг/кг МТ + фентанил в дозе
2–3 мкг/кг массы тела. Миорелаксация достигается при введении рокурония (50–
100 мг) или пипекурония (4–8 мг). Хорошая миорелаксация абсолютно необходима
при вмешательствах по поводу НЛ (десинхронизация больного с респиратором и кашель повышают ВЧД, а на эндоскопическом этапе нужна неподвижность операционного поля), но может создать определенные проблемы в раннем послеоперационном
периоде (об этом подробнее будет сказано ниже). Интубацию трахеи осуществляют
по обычной технологии. Назогастральный зонд и пищеводный температурный датчик
не используются (применяется накожный термистор). Тугая тампонада ротоглотки марлевым бинтом постоянно используется у таких больных в нашей клинике. Она позволяет надежно фиксировать интубационную трубку, слегка смоченный бинт эффективно
сорбирует кровь и другие жидкости, уменьшая риск затекания в трахею и аспирации. У больных с НЛ используют обычные (не армированные) интубационные трубки,
но обязательно с надувной манжеткой для герметизации дыхательных путей. Следует однако помнить, что ни одна такая трубка не дает 100 % гарантии от попадания
жидкости в дыхательные пути вокруг манжетки. В связи с этим весьма перспективным
представляется использование специальных интубационных трубок с возможностью
надманжеточной аспирации (рис. 13.1).
Поддержание анестезии. Следует отметить, что исследований, показавших преимущество той или иной методики анестезии, например по исходам хирургического
лечения, у больных с НЛ нет. Поэтому принципиально может быть использована любая
рабочая схема поддержания анестезии: тотальная внутривенная анестезия (ТИВА) на
Рис. 13.1. Специальная интубационная трубка фирмы «Телефлекс» с каналом для надманжеточной аспирации.
Выход аспирационного канала расположен непосредственно над надувной
манжеткой интубационной трубки
170
_
.indd 170
03.03.2015 13:06:30
А нес те зиоло гическое об е спеч ен и е при х иру рг и ч ески х в меш атель с тв ах у б о л ь ных с на з а л ь ной л и кв ор еей
основе пропофола или ингаляционный наркоз с применением современных ингаляционных анестетиков (севофлуран, изофлуран, десфлуран, ксенон). В нашей клинике
основным методом поддержания анестезии у больных с НЛ является ТИВА на основе
пропофола. Пропофол является исключительно удобным современным внутривенным
анестетиком:
1) у него замечательные фармакологические свойства — он позволяет проводить быструю и спокойную индукцию анестезии;
2) глубина анестезии может быть легко оттитрована изменением скорости внутривенной инфузии пропофола, а некоторые современные технологии (например, биспектральный индекс — БИС) позволяют мониторировать ее количественно и достаточно точно;
3) пропофол обладает положительным влиянием на основные показатели интракраниальной системы — снижает внутричерепной объем крови и ВЧД
(в отличие от всех ингаляционных анестетиков, которые вызывают увеличение внутричерепного объема крови и ВЧД за счет церебральной вазодилятации), церебральный метаболизм, не стимулирует эпиактивности;
4) по окончании внутривенной инфузии пропофола его гипнотический эффект
прекращается в течение 10–15 мин, что позволяет быстро пробудить больного;
5) пропофол не обладает собственной анальгетической активностью, являясь
чистым гипнотиком, поэтому его приходится комбинировать с наркотическим
анальгетиком фентанилом, вводимым на наиболее травматичных этапах операции.
Закись азота. Этот ингаляционный анестетик используется в анестезиологии
вот уже более 200 лет, и в настоящее время — только как один из компонентов анестезиологического обеспечения. Слабые анальгетические и гипнотические свойства
закиси азота не позволяют рассматривать его как самостоятельный анестетик. Он
не оказывает собственного существенного влияния на основные компоненты интракраниальной системы, но, как оказалось, существенно усиливает неблагоприятный
эффект ингаляционных анестетиков на внутричерепной объем крови и величину
ВЧД, приводя к ВЧГ, что у больных с НЛ крайне нежелательно. Кроме того, у больных с НЛ, в особенности профузной, частым сопутствующим феноменом является
пневмоцефалия. Одним из доказанных свойств закиси азота является ее способность вызывать увеличение объема содержащих газ полостей, что также представляется весьма нежелательным для больных с НЛ. Поэтому в своей практике хирургических вмешательств у больных с НЛ мы предпочитаем вообще не использовать
закись азота.
Местная и регионарная анестезия. Комбинация местной и регионарной анестезии с общей представляется одним из весьма перспективных направлений в современной анестезиологии. Стенки полости носа, глотки и гортани содержат многочисленные
чувствительные нервные окончания, и их блокада с помощью местных анестетиков позволяет достичь эффективной анальгезии этой зоны. Здесь можно выделить несколько
вариантов.
1. Аппликационная местная анестезия.
2. Инфильтрационная местная анестезия.
3. Блокада основных чувствительных нервов, иннервирующих зону оперативного
вмешательства.
171
_
.indd 171
03.03.2015 13:06:34
Ан ес тезио логи че ское о бесп еч ен ие при х и ру рг ич еских в меш атель с тв ах у б о л ь н ых с на з а л ь ной л и кв ор еей
Рис. 13.2. Тампоны, смоченные адреналином в разведении 1:10000
Аппликационная местная анестезия традиционно широко используется в хирургии ЛОР-органов, в том числе и у больных с НЛ. Реализуется она предварительным введением за 30 мин до операции в общий, средний и верхний носовой
ходы ватных или марлевых тампонов (турунд), смоченных раствором одного из
местных анестетиков с добавлением 0,1% раствора адреналина (рис. 13.2), либо
орошением слизистой оболочки полости носа специальным спреем местного анестетика из баллона (рис. 13.3). Методика абсолютно безопасна, проста в реализации, но, к сожалению, относительно малоэффективна по своему анальгетическому действию.
Инфильтрационная анестезия, когда раствор местного анестетика, как правило, в комбинации с симпатомиметиком (адреналином) для достижения местного вазоконстрикторного эффекта, вводится в слизистую оболочку или подслизистый слой,
существенно более эффективна как метод обезболивания. Методика местной анестезии заключается в следующем. После извлечения тампонов под контролем торцевого
эндоскопа производят инъекции 1% раствора лидокаина (артикаина) с добавлением
адреналина (в соотношении 1000:1) в следующие точки:
Рис. 13.3. Орошение стенок
носа раствором местного
анестетика из специального
баллона
172
_
.indd 172
03.03.2015 13:06:34
б
в
Рис. 13.4. Точки инъекций местного анестетика во
время эндоскопических эндоназальных операций:
а — место прикрепления средней носовой раковины; б — задне-нижний край средней носовой раковины; в — крючковидный отросток
1) место прикрепления средней носовой раковины (рис.13.4, а);
2) нижнюю часть крючковидного отростка в месте его прикрепления к латеральной стенке носа (рис.13.4, в);
3) основание крючковидного отростка в точке, расположенной на середине
расстояния между первыми двумя вколами;
4) свободный нижний край средней носовой раковины в области ее переднего
и заднего конца (рис. 13.4, б).
Кроме этого при наличии полипов анестетиком инфильтрируются и сами полипы. Общее количество анестетика, необходимое для операции на одной стороне, —
5–10 мл. В ходе операции возможны повторные аппликации раствора адреналина
в разведении 1:10000 или дополнительные инъекции в ключевые точки. Для дополнительной анемизации тканей лучше всего использовать такие же тампоны небольших
размеров, смоченные разведенным адреналином и хорошо отжатые перед установкой (см. рис. 13.2).
Главный риск инфильтрационной анестезии связан с возможностью непреднамеренного внутрисосудистого введения, избежать которого не всегда просто. В случае
внутрисосудистого введения мы можем столкнуться с токсическим эффектом местного
анестетика (хотя он и маловероятен из-за относительно небольшой дозы) и системным эффектом симпатомиметика. Последнее может представлять серьезную угрозу,
в особенности у больных с сопутствующей кардиальной патологией. Так, в литературе
описано клиническое наблюдение, в котором непреднамеренное внутрисосудистое
А нес те зиоло гическое об е спеч ен и е при х иру рг и ч ески х в меш атель с тв ах у б о л ь ных с на з а л ь ной л и кв ор еей
а
173
_
.indd 173
03.03.2015 13:06:39
Ан ес тезио логи че ское о бесп еч ен ие при х и ру рг ич еских в меш атель с тв ах у б о л ь н ых с на з а л ь ной л и кв ор еей
введение раствора местного анестетика с адреналином в ходе инфильтрационной
анестезии полости носа привело к развитию у больной в начале операции тяжелого гипертонического криза (АД 280/120 мм рт. ст.), который осложнился развитием
острого инфаркта миокарда, в результате которого больная и погибла на 2-е сутки
после операции. Тем не менее в большинстве ЛОР-клиник хирурги используют инфильтрационную анестезию с адреналином, что практически всегда сопровождается
повышением АД и тахикардией у больного.
Регионарная анестезия в виде блокады чувствительных нервов введением раствора местного анестетика вблизи их стволов представляется весьма эффективным
и интересным, хотя и непростым технически методом. В соответствии с анатомией иннервации полости носа при эндоскопических эндоназальных вмешательствах оправданно проведение блокады ветвей тройничного нерва («гусиной лапки») в околоушной области и инфраорбитальных нервов с двух сторон (рис.13.5, а, б). Это требует от
анестезиолога хорошего знания анатомии и также связано с определенными рисками
(непреднамеренное внутрисосудистое введение раствора местного анестетика, повреждение нерва). Кроме того, как известно, примерно в 10 % случаев регионарная
анестезия оказывается неэффективной.
а
б
Рис. 13.5. Методики блокады чувствительных нервов
раствором местного анестетика:
а — блокада ветвей тройничного нерва, иннервирующих
полость носа; б — блокада
инфраорбитального нерва
174
_
.indd 174
03.03.2015 13:06:40
Таблица 13.1. Модальности интраоперационного мониторинга
Модальность
мониторинга
Задача
ЭКГ в трех отведениях
с анализом ST-сегмента
1. Косвенный контроль глубины анестезии и антиноцицептивной
защиты.
2. Контроль состояния миокарда и проводящей системы сердца
Неинвазивное АД
1. Косвенный контроль глубины анестезии и антиноцицептивной
защиты.
2. Контроль АД у гипертоников
Пульсовая оксиметрия
Контроль периферической оксигенации
Капнография
Контроль вентиляции
Мониторинг глубины
анестезии
(БИС-технология)
1. Управление гипнотическим компонентом анестезии.
2. Профилактика незапланированного восстановления сознания
и излишне глубокой анестезии
Мониторинг нервномышечной проводимости
(TOF)
Контроль степени нервно-мышечного блока и его возможной
фармакологической реверсии
Необходимость каждой модальности мониторинга достаточно очевидна: ЭКГ,
неинвазивное изменение АД и температуры тела, пульсовая оксиметрия входят
в Гарвардский стандарт безопасности, который позднее был дополнен капнографией. Последняя же модальность позволяет просто и эффективно подобрать для каждого больного наиболее оптимальный режим нормовентиляции (РаСО2 = 36–40 мм
рт. ст).
Мониторинг глубины анестезии — одно из наиболее недавних и существенных
достижений современной анестезиологии. Технология БИС позволяет его осуществить
просто и эффективно (рис. 13.6). Вот основные преимущества проведения мониторинга глубины анестезии:
А нес те зиоло гическое об е спеч ен и е при х иру рг и ч ески х в меш атель с тв ах у б о л ь ных с на з а л ь ной л и кв ор еей
Искусственная вентиляция легких. Все вмешательства, выполняемые по поводу
НЛ, проводятся в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для больных с
НЛ ИВЛ — не просто компонент анестезиологического обеспечения, позволяющий
обеспечить оксигенацию и вентиляцию, но методика, позволяющая эффективно влиять
на величину ВЧД. СО2 является мощным регулятором диаметра мозговых сосудов,
поэтому гиперкапния может вызвать церебральную вазодилятацию и, как следствие,
увеличение внутричерепного объема крови и ВЧД, с массивным выделением ликвора в дыхательные пути через фистулу. Выраженная же гипокапния может привести
к обратным процессам. Короче говоря, анестезиолог должен быть крайне внимательным к подбору режимов ИВЛ в ходе операции у больных с НЛ.
Мониторинг физиологических параметров больного в ходе операции является важнейшим аспектом анестезиологического обеспечения. Это то, что в значительной степени определяет безопасность больного и возможность эффективного
управления анестезией. Основные модальности интраоперационного мониторинга, используемые при хирургических вмешательствах у больных с НЛ, приведены
в табл. 13.1.
175
_
.indd 175
03.03.2015 13:06:46
Ан ес тезио логи че ское о бесп еч ен ие при х и ру рг ич еских в меш атель с тв ах у б о л ь н ых с на з а л ь ной л и кв ор еей
1) возможность подбора оптимальной скорости инфузии пропофола для каждого больного;
2) предупреждение эпизодов незапланированного восстановления сознания
(опасно развитием посттравматического стрессового расстройства);
3) предупреждение излишне глубокой анестезии (опасно развитием послеоперационных когнитивных расстройств);
4) возможность плавно и быстро пробудить больного к концу операции;
5) уменьшение расхода гипнотика.
Клинический мониторинг нейромышечной проводимости — одна из последних
инноваций в современной клинической анестезиологии, которая имеет серьезное
практическое значение при вмешательствах у больных с НЛ. Применение мышечных
а
б
в
Рис. 13.6. Методика мониторинга глубины анестезии:
а — БИС-монитор глубины анестезии; б — сенсор БИС-монитора на голове больного; в — характерная кривая БИС во время
операции. Видно быстрое снижение значений показателя с 80 до
30 ед. в начале операции после
индукции анестезии и ее стабильный уровень в дальнейшем
176
_
.indd 176
03.03.2015 13:06:46