Методы прогнозирования кариеса зубов
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Ю. В. МОДРИНСКАЯ МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ Учебно-методическое пособие Минск 2006 УДК 616.314–002–037 (075.8) ББК 56.6 я 73 М 13 Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 29.03.2006 г., протокол № 5 Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. Т. Н. Терехова; канд. мед. наук, доц. А. Г. Третьякович М 13 Модринская, Ю. В. Методы прогнозирования кариеса зубов : учеб.-метод. пособие / Ю. В. Модринская. – Минск: БГМУ, 2006. – 31 с. ISBN 985–462–612–1. В издании систематизированы данные современных исследований в области прогнозирования и оценки риска развития кариеса зубов. Освещены некоторые исторические аспекты разработки методов прогнозирования кариеса зубов. Дается определение понятий и терминов, широко используемых в исследованиях по прогнозированию кариеса зубов. Описаны некоторые методы прогнозирования, в том числе разработанные и применяемые на 1-й кафедре терапевтической стоматологии БГМУ. Приводятся практические рекомендации для использования методов прогнозирования при планировании профилактики и лечения кариеса зубов. Предназначено для студентов III и V курсов стоматологического факультета, клинических ординаторов, аспирантов и врачей-стоматологов. УДК 616.314–002–037 (075.8) ББК 56.6 я 73 ISBN 985–462–612–1 Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2006 2 ВВЕДЕНИЕ Прогноз медицинский (греч. prognosis) — предвидение вероятного возникновения заболевания или предсказание характера течения и исхода болезни, основанное на знании закономерностей развития патологических процессов (БМЭ, 1983). Прогнозирование — разработка прогноза состояния исследуемого объекта по данным информации, накопленной к настоящему моменту. Прогнозирование составляет основу любой целенаправленной деятельности человека; принятие любого решения человек осуществляет на основе прогнозирования. Попытки определять прогноз заболеваний возникли в глубокой древности одновременно с появлением врачевания. Именно предсказание исхода болезни больше всего интересует больного и его близких в суждениях врача. От умения врача прогнозировать течение болезни в значительной мере зависит его профессиональная репутация. Прогнозирование возникло в медицине в тот период развития, когда и диагноз и лечение были исключительно симптоматическими. Труды Гиппократа (прежде всего его «Prognosticum») содержат целый свод правил оценки прогностической значимости доступных для наблюдения признаков болезней. В древности же возникли первые представления о риске того или иного заболевания, о возможности предвидеть и предупредить его развитие (представление о заразных и незаразных болезнях, о передаче болезней человеку животными, например, бешенства и др.). С развитием научной медицины прогнозирование стало все больше опираться на диагностику, в частности, на определение нозологической принадлежности заболевания, его этиологии и патогенеза, а также на учение об индивидуальной и общественной гигиене. Выделяют четыре класса (типа) прогностических задач: 1) прогнозирование состояния здоровья здоровых людей в обстановке воздействия на них патогенных факторов, в частности, в экстремальных ситуациях; 2) прогнозирование риска заболевания; 3) прогнозирование течения болезни; 4) прогнозирование исхода болезни. 3 Прогнозирование кариеса зубов — предмет изучения ученых всего мира на протяжении многих десятилетий. Еще в первой половине XX в. появились первые исследования, в которых ученые пытались объяснить, почему активность кариеса значительно варьирует среди населения. С тех пор было разработано множество методов прогнозирования и методов оценки риска кариеса зубов. Наряду с разнообразием методов прослеживается и обилие терминов, требующих четкого определения. Применение методов прогнозирования и оценки риска кариеса зубов на коммунальном, групповом и индивидуальном уровнях является основой для планирования профилактики и лечения данного заболевания. Знание терминологии и самих методов прогнозирования, умение применять их на практике приобретает особую актуальность в подготовке современного врача-стоматолога. Материал данного учебно-методического пособия соответствует учебной программе и может использоваться при подготовке к практическому занятию № 16 (5 семестр) — «Современные методы прогнозирования кариеса зубов» и занятию № 8 (9 семестр) — «Изучение методов прогнозирования кариеса зубов. Применение программы «Кариограмма» в прогнозировании кариеса зубов». 4 Мотивационная характеристика темы: несмотря на то, что за последние 20 лет стоматологическое здоровье населения многих стран мира значительно улучшилось, остаются группы населения с высокой интенсивностью кариеса. Cтепень восприимчивости к кариесу зубов значительно варьирует среди населения всех возрастных групп. Своевременное выявление наиболее восприимчивых людей для проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий позволяет предотвратить прогрессирование заболевания, что отразится на показателях здоровья населения страны в целом. Поэтому, наряду с массовыми методами профилактики кариеса, необходим индивидуальный подход к оказанию лечебно-профилактической помощи. Современные методы прогнозирования позволяют своевременно выявлять лиц, наиболее восприимчивых к кариесу зубов для оказания им адекватной лечебно-профилактической помощи. Изучение современных методов прогнозирования кариеса зубов необходимо ввиду их клинической, социальной и экономической значимости. Цель занятий: освоить современные методы прогнозирования кариеса зубов. Задачи: 1. Изучить методы выявления факторов риска кариеса зубов. 2. Изучить метод клинического прогнозирования кариеса. 3. Изучить метод прогнозирования кариеса зубов на основе определения УИК, Streptococcus mutans и буферной емкости слюны. 4. Изучить метод оценки риска появления новых кариозных поражений с использованием интерактивной компьютерной программы «Кариограмма». Контрольные вопросы по теме занятий: 1. Определение понятий «прогноз медицинский», «прогнозирование». 2. Определение понятий «риск», «фактор риска», «индикатор риска», «предиктор риска», «прогностический фактор». 3. Различие понятий «прогнозирование» и «оценка риска» кариозной болезни. 4. Методы выявления факторов риска кариозной болезни. 5. Применение индекса УИК (П. А. Леус, 1990) для прогнозирования течения кариозной болезни. 6. Метод клинического прогнозирования кариеса зубов (КПК, П. А. Леус, 1990). 7. Метод прогнозирования кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов и буферной емкости слюны (П. А. Леус, Ю. В. Модринская, 2002). 8. Микробиологические предикторы кариеса зубов. 5 9. Интерактивная компьютерная программа «Кариограмма» (D. Bratthall, 1997). 10. Модификация «Кариограммы» (П. А. Леус, С. М. Тихонова, 2003). 11. Преимущества и недостатки методов прогнозирования кариеса зубов. 12. Практическое значение методов прогнозирования и оценки риска кариозной болезни. 13. Тактика врача-стоматолога в профилактике и лечении кариозной болезни на коммунальном, групповом и индивидуальном уровнях. УРОВНИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ На современном этапе развития медицинской науки кариес зубов рассматривается не только как биологический процесс, но и как социальное явление. Следовательно, и прогнозирование данного заболевания может осуществляться на разных уровнях: коммунальном, групповом, индивидуальном (рис.). Прогнозирование кариеса зубов Коммунальный уровень Групповой уровень Индивидуальный уровень Рис. Уровни прогнозирования кариеса зубов Прогнозирование кариеса зубов на коммунальном уровне представляет собой определение тенденций развития кариеса в мире, на континенте, в стране, штате или области, районе, городе или городском поселке, деревне и т. п. Групповой уровень прогнозирования подразумевает выделение групп людей, которые в силу определенных обстоятельств наиболее подвержены данному заболеванию. К таким обстоятельствам можно отнести определенные возрастные периоды, физиологические состояния организма и некоторые заболевания, социально-экономический статус. На индивидуальном уровне определяется предрасположенность к кариесу каждого конкретного человека. Кроме того, в некоторых случаях необходимо определить предрасположенность к кариесу на уровне зубных рядов, отдельных зубов и поверхностей зубов. 6 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ НА КОММУНАЛЬНОМ УРОВНЕ Первые статистические данные о заболеваемости кариесом зубов были опубликованы примерно в 1900 г. Это было время, когда на первых стоматологических факультетах в университетах начали обучать студентов стоматологии. Однако таких статистических данных было мало, и их было трудно интерпретировать. В первой половине XX в. были разработаны индексы и методы, позволяющие изучить стоматологические заболевания населения. Современные эпидемиологические исследования стоматологических заболеваний берут свое начало в 50-х гг., и многие заслуживающие доверия исследования были проведены после 1960 г. Определялась распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний, в том числе и кариеса зубов; все больше использовали индекс КПУ. Анализ данных, полученных в ходе таких исследований, позволил определить тенденции и прогнозировать развитие кариеса зубов в странах мира. Сведения об интенсивности кариеса, тенденциях заболеваемости, наличии факторов риска, действующих или планируемых профилактических мероприятиях используются для прогнозирования заболеваемости населения. Начиная с 70-х гг. и до конца ХХ в. прослеживалось значительное снижение интенсивности и распространенности кариеса зубов в индустриализованных странах мира. Эти вопросы достаточно полно изложены в учебном пособии «Коммунальная стоматология» (П. А. Леус, 1997, 2000). ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ НА ГРУППОВОМ УРОВНЕ В основе выделения групп лиц, наиболее подверженных кариесу зубов, лежит определенный признак, так называемый предиктор риска (определение см. стр. 10). Этот признак связан с прогрессированием заболевания, но не всегда является его непосредственной причиной. С помощью предиктора можно выявить риск, но нельзя определить подходящие профилактические и лечебные вмешательства. Выделяют определенные возрастные периоды, когда кариозные поражения появляются наиболее часто. Возраст от 1 года до 2 лет — период прорезывания молочных зубов. В это время возможна ранняя колонизация рта ребенка кариесогенными микроорганизмами, в частности, Streptococcus mutans. Чаще всего это происходит в результате передачи микроорганизмов от матери к ребенку при несоблюдении правил гигиены. Плохая гигиена рта в сочетании с плохими привычками питания (частое питание сладкими напитками через бутылочку, особенно в ночное время) сопутствуют раннему детскому кариесу. Возраст от 5 до 7 лет — период прорезывания первых постоянных моляров, фиссуры которых наиболее восприимчивы к поражениям именно в это время. 7 Возраст от 11 до 14 лет — период прорезывания вторых постоянных моляров. Их фиссуры, а также аппроксимальные поверхности уже прорезавшихся боковых зубов наиболее восприимчивы к кариесу в этом возрасте. В период от 19 до 22 лет у большинства молодых людей прорезываются третьи постоянные моляры, фиссуры которых наиболее восприимчивы к поражениям. Кроме того, в этом возрасте многие меняют свой образ жизни, что может отразиться на привычках гигиены рта и питания. У людей пожилого возраста предрасполагающими факторами являются оголенные корни зубов и пониженная функция слюноотделения. Наличие некоторых заболеваний или физиологические состояния позволяют выделить следующие группы людей, наиболее предрасположенных к кариесу: – лица, имеющие общие заболевания, которые влияют, главным образом, на функцию слюноотделения (например, синдром Шегрена); – лица, регулярно принимающие лекарственные препараты, содержащие сахар, либо препараты с побочным влиянием на слюноотделение; – лица, у которых назначенное лечение влияет на слюноотделение (например, лучевая терапия в челюстно-лицевой области часто сопровождается ксеростомией и «лучевым кариесом»); – лица с психическими расстройствами; – лица с нарушением двигательного аппарата, инвалиды; – лица со значительно ослабленной иммунной системой (например, ВИЧ-инфицированные); – беременные женщины; – тучные люди вследствие частого употребления пищи. Отдельную группу составляют лица с низким социально-экономическим статусом, например, в индустриально-развитых странах к ним относят эмигрантов из развивающихся стран, беженцев. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ НА ИНДИВИДУАЛЬНОМ УРОВНЕ Для определения предрасположенности к кариесу зубов конкретного человека, можно ориентироваться на три группы факторов: социальноэкономические, биологические и «кариозный анамнез». Под «кариозным анамнезом» подразумевается развитие кариозной болезни в период до момента обследования пациента, т. е. количество удаленных, запломбированных, пораженных кариесом зубов и их поверхностей, темпы прироста интенсивности кариеса зубов. В некоторых исследованиях доказано, что чем раньше у человека начинают появляться кариозные зубы и чем чаще это происходит, тем больше данный человек подвержен кариозной болезни в будущем. Таким образом, определив индекс КПУ человека, мы можем предположить развитие заболевания в дальнейшем. Следует соотносить интенсивность кариеса зубов с возрастом обследуемого. Если сравнить ребенка, у которого в возрасте 3 лет интенсив8 ность кариеса равна 5 и 30-летнего человека с таким же индексом КПУ, то прогноз для них будет существенно отличаться. Разделив индекс КПУ на возраст обследуемого, мы получаем усредненный ежегодный прирост интенсивности кариеса зубов. Этот расчет лежит в основе определения индекса уровня интенсивности кариеса зубов (УИК, П. А. Леус, 1990). Формулы для расчета индекса УИК и его интерпретация для каждой возрастной группы приводятся в приложении 1. Индексы КПУ и УИК — предикторы риска кариеса зубов, так как позволяют нам выявить восприимчивого человека, но не являются причиной заболевания, а лишь отражают его развитие в прошлом, и сами по себе не позволяют определить необходимые профилактические и лечебные вмешательства. Социально-экономический фактор также является предиктором риска кариеса зубов. Лица, проживающие в тяжелых социально-экономических условиях, более подвержены заболеванию, чем те, кто находится в лучшей ситуации. Этот фактор, как говорилось выше, может использоваться на групповом и коммунальном уровнях. Такие люди могут населять определенные районы в городах, принадлежать к разным этническим или религиозным группам. Например, в индустриализованных странах к ним относят эмигрантов. Информация о принадлежности к тому или иному социальному слою может быть полезна для прогнозирования заболевания, однако не позволяет определить необходимые профилактические и лечебные вмешательства. К биологическим факторам относятся бактерии зубного налета, питание и восприимчивость, представленные в виде кольцевой диаграммы P. H. Keyes в 1962 г. На основе оценки этих факторов по отдельности, в комплексе и в сочетании с «кариозным анамнезом» и социально-экономическими факторами разработан целый ряд методов прогнозирования и моделей риска. Некоторые из них представлены в таблице 1. Таблица 1 Некоторые методы прогнозирования и модели риска кариеса зубов Автор П. А. Леус, 1990 D. Bratthall, 1997 П. А. Леус, Ю. В. Модринская, 2002 П. А. Леус, С. М. Тихонова, 2003 Название метода Метод клинического прогнозирования кариеса зубов (КПК) Модель риска «Кариограмма» Метод прогнозирования кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов и буферной ёмкости слюны Модификация программы «Кариограмма» Метод клинического прогнозирования кариеса зубов (КПК) и метод прогнозирования кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов и буферной емкости слюны описаны в приложениях 2 и 3 соответственно. 9 Модель риска «Кариограмма» представлена профессором D. Bratthall на нескольких языках, в том числе и на русском, в сети интернет на странице: http:// www.db.od.mah.se/car/cariogram/cariograminfo.html. Там же предлагается руководство к программе на английском языке. Интерфейс программы представлен в приложении 4. Модификация программы «Кариограмма» описана в ряде публикаций [7, 13]. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ В литературных источниках по теме прогнозирования кариеса зубов часто упоминаются следующие термины: фактор риска, индикатор риска, предиктор риска, прогностический фактор, модель прогнозирования, модель риска. Термин «фактор риска» начали употреблять лишь в 1960-е гг. С тех пор его определение претерпевало ряд изменений и, несмотря на широкое применение, представлялось в литературе довольно неопределенно. Факторы риска к возникновению стоматологических заболеваний — это различные неблагоприятные природные факторы и условия, нездоровые продукты деятельности людей, а также вредные привычки, которые способствуют развитию и/или усугубляют тяжесть болезней (П. А. Леус, 1989). В таблице 2 представлены определения некоторых терминов, предложенные J. D. Beck и принятые в обобщающем отчете Всемирного симпозиума американской академии периодонтологии в 1996 г. Таблица 2 Определение терминов (J. D. Beck), представленное в обобщающем отчете Всемирного симпозиума американской академии периодонтологии, 1996 Термин Фактор риска Индикатор риска Предиктор риска Прогностический фактор Определение Выявленный в результате долговременных исследований фактор окружающей среды, поведенческий или биологический фактор, присутствие которого увеличивает вероятность возникновения заболевания, а отсутствие или устранение его снижает эту вероятность. Факторы риска являются частью причинной цепи, приводящей к заболеванию Вероятный или предполагаемый фактор риска, часто обнаруживаемый в профильных исследованиях, но еще не подтвержденный долговременными исследованиями Признак, связанный с прогрессированием заболевания, но не всегда являющийся частью причинной цепи, приводящей к заболеванию. Предикторы полезны для выявления риска, но не всегда подходят для определения необходимых профилактических и лечебных вмешательств Фактор окружающей среды, поведенческий или биологический фактор, присутствие которого прямо влияет на вероятность положительного результата проводимого лечения заболевания 10 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОЦЕНКА РИСКА КАРИЕСА ЗУБОВ Вопрос о том, почему у одного человека зубы поражаются кариесом с большей скоростью, чем у другого, возникал у врачей и ученых еще в начале прошлого века. В научных трудах того времени часто употребляется термин «активность кариеса». Во второй половине XX в., когда начала формироваться эпидемиология в стоматологии, и был предложен индекс КПУ, стал широко использоваться термин «интенсивность», применяемый и поныне как на индивидуальном, так и на коммунальном уровнях. В процессе изучения распространенности и интенсивности кариеса зубов населения стран мира было выявлено, что в каждой популяции есть доля лиц с индексом КПУ равным нулю или приближающимся к нему. В то же время выявляются лица с поражением всех зубов, максимальной или наивысшей интенсивностью кариеса. Возникал вопрос, как своевременно выявить таких людей. В период 40–60-х гг. прошлого века был разработан ряд методов для определения активности кариеса: – метод определения рН глюкозо-слюнной смеси (Wach, 1943); – метод определения кислотности сахарозо-слюнной смеси с индикатором (Rickles, 1953); – колорометрический метод оценки кариесогенности зубного налета (Hardwick, 1960) и др. В 70–80-е гг. XX в. начался период разработки и внедрения в стоматологическую практику так называемых «сhairside»-методов (экспресс-методы, методы «погружных предметных стекол»): – метод определения микрокристаллизации ротовой жидкости (по П. А. Леусу); – метод определения лактобацилл в слюне (Larmas, 1976); – метод определения Streptococcus mutans в слюне — «Strip mutans test» (Jensen, Bratthall, 1989); – метод определения буферной ёмкости слюны (Frostel, 1980) и др. Некоторые из них нашли коммерческое применение и производятся, например, в Германии и Финляндии. Большие надежды возлагались на применение методов, в том числе и экспресс-методов, определяющих микробиологические предикторы риска кариеса. Кариес зубов рассматривался как заболевание бактериальной природы, поэтому предполагали, что определение Streptococcus mutans или Lactobacillus в зубном налете или слюне позволит точно выявлять наиболее предрасположенных к кариозной болезни людей. Однако эти методы, как и все вышеперечисленные, не обладали достаточной надежностью в прогнозировании кариеса. Объяснялось это многофакторной природой кариеса зубов, взаимодействием и взаимным влиянием нескольких факторов. 11 Наиболее точным предиктором риска кариеса является «кариозный анамнез» (индекс КПУ, УИК, поражение определенных групп зубов, поверхностей зубов в определенном возрасте и т. п.). Это объясняется тем, что «кариозный анамнез» отражает взаимодействие факторов риска в прошлом, причем как известных врачам-стоматологам, так и недостаточно изученных. В 90-е гг. прошлого века стали разрабатывать многофакторные модели прогнозирования. Этому способствовало развитие вычислительной техники. Однако большинство из них достаточно сложны для восприятия не только больным, но и врачом. Несмотря на то, что сообщалась вполне достаточная точность прогноза, обилие методов исследования, необходимых для многофакторного прогнозирования, требовало временных и финансовых затрат. Чем больше факторов (признаков) включалось в модели прогнозирования, тем более точным был прогноз. Однако одновременно увеличивались трудоемкость и стоимость метода. Исключение каких-либо факторов из модели делало метод более доступным, но влияло на точность прогноза. Все это ограничивало их практическое применение. Многие ученые пришли к выводу, что прогнозирование кариеса зубов не нуждается в математической точности. Гораздо важнее определить, какие вмешательства необходимы наиболее предрасположенному к болезни человеку. Поэтому следующим этапом научных исследований стала разработка моделей риска. Модель риска предназначена для выявления одного или нескольких факторов риска заболевания, так чтобы можно было планировать возможные пути профилактического и лечебного вмешательства. Модель риска исключает предикторы риска, например, такие, как «кариозный анамнез», количество сохранившихся или удаленных зубов и т. п., так как эти факторы не являются причиной будущего заболевания. Модель прогнозирования кариеса предназначена, главным образом, для выявления лиц с высоким риском. При разработке такой модели необходимо, прежде всего, добиться высокой чувствительности и специфичности прогноза. Поэтому любой хороший предиктор может включаться в модель. Выбор модели зависит от целей и ситуации, в которой проводится прогнозирование. Например, осуществляется прогноз на коммунальном уровне или в клинической практике. ХАРАКТЕРИСТИКА СТАТИСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАРИЕСА По мере того, как изменялись подходы к прогнозированию кариеса зубов, одновременно совершенствовались и статистические методы исследования. Особенно этому способствовало развитие электронной вычислительной техники и программного обеспечения, широкое распространение персональных компьютеров (табл. 3). 12 Таблица 3 Подходы к прогнозированию и статистические методы исследования Подход к прогнозированию Статистический метод Определение одного предиктора риска Многофакторная модель прогнозирования Модель риска Параметрические и непараметрические методы изучения связи между явлениями; чувствительность, специфичность Математическое моделирование; чувствительность, специфичность Математическое моделирование; относительный риск, отношение шансов Параметрические и непараметрические методы изучения связи между явлениями описаны в специальных учебных пособиях и монографиях. Математическое моделирование. Для построения математических моделей необходимо проведение большого исследования, изучение влияния многих факторов на результативный прогнозируемый показатель или явление. Математические модели — прообразы изучаемого явления или процесса, представленные в абстрактной форме, в которых учитываются не все факторы и связи, а наиболее существенные из них. Модель прогнозируемого события должна включать в себя также и факторы возможного случайного события. Если модель создана удачно, она будет отражать самые характерные черты изучаемого процесса и позволит получить обоснованные прогнозы. Для создания таких моделей требуется не столько знание специальных разделов математики, сколько существа самого изучаемого явления. Одна из самых простых моделей — регрессионная, в основе которой лежит уравнение множественной регрессии: y = a0 + a1x1 + a2x2 + a3x3 + … anxn, где y — прогнозируемый показатель; x — факторы, влияющие на данный показатель; a — коэффициенты частной регрессии. Построение такой модели требует обработки большого статистического материала с использованием электронной вычислительной техники и специальных программ многомерного регрессионного анализа. Чувствительность (Sensitivity, Sn) относится к способности теста или метода обследования обнаруживать заболевание. Это часть лиц, у которых присутствовал фактор риска или был положительный тест, среди всех лиц, у кого действительно наблюдался высокий прирост интенсивности заболевания в течение периода наблюдения. Sn = A / (A + C). Специфичность (Specificity, Sp) — это часть лиц, у которых отсутствовал фактор риска или был отрицательный тест, среди всех лиц, у кого действительно наблюдался низкий прирост интенсивности заболевания в течение периода наблюдения. Sp = D / (B + D). 13 Прогностическая ценность положительного результата теста (Positive predictive value, Pv+) определяется как часть тех, у кого действительно был высокий прирост интенсивности заболевания, среди всех лиц, у кого присутствовал фактор риска или был положительный тест. Pv+ = A / (A + B). Прогностическая ценность отрицательного результата теста (Negative predictive value, Pv-) — это часть лиц, имевших действительно низкий прирост интенсивности заболевания, среди всех, у кого отсутствовал фактор риска или был отрицательный тест. Pv- = D / (C + D). Данные критерии могут выражаться как в процентах, так и в долях единицы. Таблица 4 Группировка данных для расчета показателей в таблицу сопряженности 2 × 2 Изучаемый метод Присутствие фактора риска или положительный тест Отсутствие фактора риска или отрицательный тест Всего Действительно наблюдаемый результат Заболевание есть Заболевания нет Всего A B A+B C D C+D A+C B+D A+B+C+D В исследованиях в области прогнозирования кариеса зубов в конце XX – начале XXI в. все чаще стала применяться оценка риска. В социально-гигиенических исследованиях концепция риска существует с XIX в., т. е. с тех пор, как эпидемиология выделилась в отдельную науку. Риск означает вероятность того, что некоторое событие случится. Как правило, речь идет о нежелательных событиях, например, болезни. Мы не употребляем такое выражение, как «риск хорошего здоровья». Обычно определяется риск между двумя крайними значениями — нулевым (отсутствие риска) и 100 %-ным. Относительный риск (relative risk, RR) рассчитывается на основании данных, полученных при проведении долговременных исследований (проспективных, когортных). Именно этот дизайн исследования предпочтителен для изучения факторов риска и прогнозирования заболеваний. Для таких исследований формируется выборка лиц, не имеющих заболевания. Они распределяются на две группы: лица, имеющие исследуемый фактор, и лица, не имеющие его. Обе группы наблюдаются в течение определенного периода времени, по истечении которого в каждой из двух подгрупп определяются заболевшие и здоровые. Таким образом, получается четыре подгруппы, обозначенные в таблице 4 буквами A, B, C, D. Относительный риск рассчитывается по формуле: RR = (A / (A + C)) / (B / (B + D)). Относительный риск больше (или меньше) единицы показывает степень риска заболевания в группе, имеющей изучаемый фактор, по сравне14 нию с группой, не имеющей его. Например, при RR = 10 риск заболеть в 10 раз выше у лиц, имеющих фактор риска. Отношение шансов (odds ratio, OR) рассчитывается на основании данных, полученных при проведении исследований «случай-контроль», которые иначе называют ретроспективными исследованиями. Данные группируются в таблицу, указанную выше, и производится расчет по формуле: OR = A × D / C × B. Отношение шансов предоставляет информацию о вероятности того, что некоторое событие происходит при определенных условиях. Если OR = 1, то фактор или условие не влияет на результат или событие. Чем больше или меньше 1 OR, тем больше вероятность события при данном условии. Например, если OR = 3, то вероятность наличия заболевания в 3 раза выше у тех лиц, у которых фактор присутствовал, чем у тех лиц, у которых фактор отсутствовал. ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ОЦЕНКИ РИСКА КАРИЕСА Методы прогнозирования и оценки риска кариеса зубов не могут существовать сами по себе. Они неразрывно связаны с планированием профилактики и лечения заболевания на коммунальном, групповом и индивидуальном уровнях. Данные последних исследований свидетельствуют о снижении роли «стратегии высокого риска» в планировании профилактики кариеса зубов. На современном этапе развития общества и науки предпочтение отдается коммунальным программам профилактики, а также программам на групповом уровне. Примером планирования профилактики для групп высокого риска является так называемый «географический» подход (B. A. Burt, 2005). Он возник в связи с тем, что во многих индустриально развитых странах выделяются социальные слои (например, эмигранты из развивающихся стран), среди которых интенсивность и распространенность кариеса выше, чем среди других социальных групп. Таким образом, в основу выявления групп высокого риска положен социальноэкономический фактор. В нашей стране распространенность кариеса все еще остается высокой. Это обусловливает проведение коммунальных программ профилактики. Однако интенсивность кариеса значительно варьирует среди населения республики. Поэтому выявление групп и лиц, наиболее подверженных заболеванию, остается актуальным. Для этих целей вполне могут быть применены такие предикторы риска кариеса, как индекс КПУ, УИК, социально-экономический статус, а также другие, о которых речь шла выше. При планировании профилактики и лечения кариеса зубов на индивидуальном уровне стоматолог применяет методы прогнозирования. Возникают ситуации, когда пациент проводит самооценку своего стоматологи15 ческого статуса, сравнивая себя с родственниками, друзьями и т. д.: «Мой родственник, сосед и т. п. не знает проблем с зубами, а я постоянно вынужден обращаться к стоматологу. Не знаю, в чем причина таких плохих зубов». Кроме того, пациентов особенно интересует гарантия проводимого лечения. Ответы на подобные вопросы дадут методы прогнозирования и оценки риска заболевания. Выбор метода зависит от того, какую цель ставит перед собой стоматолог. Необходимо добиться высокой точности прогноза, определить подходящие профилактические и лечебные вмешательства или и то и другое? Следует отметить, что исключение из метода какого-либо фактора изменяет результат прогнозирования или оценки риска. Для примера сравните две кариограммы одного больного, представленные в приложении 4. Учитывая высокую распространенность кариеса зубов среди детского и взрослого населения нашей республики, стоматолог в своей практической работе чаще будет сталкиваться с проблемой прогнозирования течения кариозной болезни, чем с оценкой риска ее возникновения. Риск и прогноз описывают различные явления. Для риска учитываемым событием является возникновение заболевания. С точки зрения прогноза рассматривается множество исходов заболевания, прогнозируется риск возникновения заболевания. Таким образом, прогнозирование заболевания — понятие более широкое, чем оценка риска заболевания. Исследование факторов риска обычно проводится на здоровых людях, тогда как прогностические факторы (состояния, связанные с конкретными исходами заболевания) изучаются у больных. Риск возникновения кариозной болезни оценивается у пациентов, имеющих значение индексов кп и КПУ равными нулю. При значениях кп ≥ 1 и КПУ ≥ 1 прогнозируется течение и исход кариозной болезни, оценивается риск возникновения кариеса на сохранившихся здоровых зубах больного, страдающего кариозной болезнью (табл. 5). Таблица 5 Контингент Действия стоматолога Пациенты, не страдающие кариозной болезнью (кп=0, КПУ=0) Прогнозирование (оценка риска) возникновения кариозной болезни. Донозологическая диагностика кариеса зубов Больные, страдающие кариозной Прогнозирование течения кариозной болезни. болезнью Оценка риска поражения кариесом сохранившихся здоровых зубов. Донозологическая диагностика кариеса зубов В практической работе в клинике стоматолог должен придерживаться следующих действий: 1. Рекомендовать каждому пациенту методы профилактики, предусмотренные на коммунальном уровне Национальной программой профи16 лактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Республики Беларусь. 2. Применять предикторы риска кариеса — индексы КПУ, УИК как самый доступный, быстрый и дешевый метод выявления наиболее восприимчивых лиц. 3. Применять методы прогнозирования и оценки риска в зависимости от клинической ситуации и оснащенности рабочего места с учетом их преимуществ и недостатков (табл. 6). Предпочтение следует отдавать наглядным методам, результаты которых можно использовать для мотивации пациента сохранять здоровье зубов. Таблица 6 Преимущества и недостатки методов прогнозирования кариеса зубов Метод прогнозирования Преимущества Недостатки Метод клинического прогнозирования кариеса зубов (КПК, П. А. Леус, 1990) Простой, дешевый, достаточно точный Не наглядный для пациента Модель риска «Кариограмма» (D. Bratthall, 1997) Простой, достаточно точный, наглядный Трудоемкий, стоимость зависит от стоимости экспрессметодов исследования слюны, необходим компьютер Простой, достаточно точный, наглядный Стоимость зависит от стоимости экспресс-методов исследования слюны Метод прогнозирования кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов и буферной емкости слюны (П. А. Леус, Ю. В. Модринская, 2002) Модификация программы «Кариограмма» (П. А. Леус, С. М. Тихонова, 2003) Простой, нагляд- Трудоемкий, необходим ный компьютер 17 ТЕСТ-КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ Укажите буквы правильных ответов: 1. На каких уровнях может осуществляться прогнозирование кариеса зубов? а) на коммунальном; б) политическом; в) индивидуальном; г) социальном; д) на групповом. 2. К какому уровню прогнозирования относится определение тенденций кариеса зубов в Минской области? а) к индивидуальному; б) групповому; в) социальному; г) к коммунальному. 3. Расположите следующие термины с учетом исторической последовательности их появления в стоматологической литературе: а) активность кариеса; б) интенсивность кариеса; в) модель прогнозирования кариеса; г) модель риска кариеса. 4. К какому типу относятся эпидемиологические исследования, изучающие факторы риска кариеса? а) к профильному; б) ретроспективному; в) к долговременному. 5. К какому типу относятся эпидемиологические исследования, изучающие индикаторы риска кариеса? а) к профильному; б) ретроспективному; в) к долговременному. 6. Может ли один и тот же признак одновременно являться индикатором и фактором риска кариеса? а) да, всегда; б) нет, ни при каких условиях; в) да, если это подтверждается долговременным исследованием. 18 7. С какой целью применяются предикторы риска кариеса? а) для выявления групп риска; б) выявления лиц высокого риска; в) для определения необходимых профилактических и лечебных вмешательств. 8. Какой из терминов обозначает фактор (признак), который всегда является частью причинной цепи, приводящей к заболеванию? а) фактор риска; б) индикатор риска; в) предиктор риска; г) прогностический фактор. 9. Укажите признаки, которые можно использовать в качестве предикторов кариеса: а) индекс КПУ; б) индекс УИК; в) болезнь Шегрена; г) социально-экономический статус. 10. К какому уровню прогнозирования относится определение возрастных периодов наибольшей предрасположенности к кариесу? а) к коммунальному; б) социально-экономическому; в) групповому; г) к индивидуальному. 11. Как влияет на результат прогнозирования увеличение количества определяемых факторов? а) точность прогноза повышается; б) точность прогноза снижается; в) трудоемкость метода повышается; г) трудоемкость метода снижается; д) стоимость метода повышается; е) стоимость метода снижается. 12. Какому подходу к профилактике кариеса отдается предпочтение на современном этапе? а) индивидуальному; б) «стратегии высокого риска»; в) коммунальному. 19 Приложение 1 Индекс уровня интенсивности кариеса зубов (УИК, П. А. Леус, 1990) (1) ФОРМУЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО УРОВНЯ ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА (УИК) ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ ДО 8 ЛЕТ УИК = кп / N, где кп — кариес, пломба временных зубов; N — возраст обследуемого в годах. Интерпретация: Цифровые значения Уровень интенсивности кариеса зубов ≤ 0,4 0,5–0,8 0,9–1,2 ≥ 1,3 низкий средний высокий очень высокий (2) ФОРМУЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО УРОВНЯ ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА (УИК) ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ УИК = КПУ / (N – 5), где КПУ — кариес, пломба, удаленный зуб; N — возраст обследуемого в годах; 5 — возраст начала прорезывания постоянных зубов. Интерпретация: Цифровые значения Уровень интенсивности кариеса зубов ≤ 0,3 0,4–0,6 0,7–0,9 ≥ 1,0 низкий средний высокий очень высокий (3) ФОРМУЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО УРОВНЯ ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА (УИК) ЗУБОВ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ УИК = КПУ / N, где КПУ — кариес, пломба, удаленный зуб; N — возраст обследуемого в годах. Интерпретация: Цифровые значения Уровень интенсивности кариеса зубов ≤ 0,15 0,15–0,30 0,31–0,60 ≥ 0,60 низкий средний высокий очень высокий 20 Приложение 2 Метод клинического прогнозирования кариеса зубов (КПК, П. А. Леус, 1990) Прогнозирование кариеса зубов возможно на период от 1 до 5–6 лет. Специального обучения врачей по использованию предлагаемой методики не требуется, однако необходимо владеть рядом клинических индексов: индексы гигиены; индексы кп, КПУ; КПИ (комплексный периодонтальный индекс, П. А. Леус, 1988); УСП (уровень стоматологической помощи, П. А. Леус, 1987); УИК (уровень интенсивности кариеса). Для проведения исследования надо выбрать карту КПК, соответствующую возрасту пациента. Шифр карты КПК-1 КПК-2 КПК-3 КПК-4 КПК-5 КПК-6 Рекомендованный контингент Название и назначение Карта стоматологического обследования беременных женщин для прогнозирования кариеса зубов у детей до 5–6 лет Карта обследования детей в возрасте до 3 лет для прогнозирования кариеса временных зубов Карта обследования детей в возрасте 3–6 лет для прогнозирования кариеса постоянных зубов Карта обследования детей в возрасте 7–14 лет для прогнозирования кариеса постоянных зубов Карта стоматологического обследования пациентов в возрасте 15–34 лет для прогнозирования кариеса зубов Карта стоматологического обследования пациентов в возрасте 35–64 лет для прогнозирования кариеса зубов Беременные женщины Дети 1–3 лет Дети 3–6 лет Дети и подростки 7–14 лет Население от 15 до 34 лет Население от 35 до 64 лет Далее необходимо тщательно самому врачу заполнить все разделы карты в изложенной последовательности. По полученным данным рассчитывается прогнозируемый уровень кариеса в кп и КПУ. Прогнозируемый уровень сравнивают с настоящим и выбирают ориентировочную врачебную тактику. Уровень кариеса в момент исследования низкий средний высокий очень высокий Прогнозируемый уровень кариеса Ориентировочная тактика врача низкий средний высокий низкий средний высокий очень высокий средний высокий очень высокий средний высокий очень высокий ничего не менять ( а ) исключить факторы риска (б) назначить фториды местно (в) а б+в назначить фториды внутрь (г) б+в+г а б+в б+в+г а а б+в+г 21 В данном издании приведем для примера карты обследования для прогнозирования кариеса зубов у подростков и взрослых (КПК-5 и КПК-6). С остальными картами можно ознакомиться в учебно-методическом пособии «Некоторые методы прогнозирования кариеса и индексной диагностики состояния тканей пародонта» (П. А. Леус и др., 1992) [12]. КПК-5 КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ВОЗРАСТЕ ОТ 15 ДО 34 ЛЕТ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ 1. Общие данные ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) Возраст (полных лет) ________ адрес ___________________________________________ 2. Данные стоматологического обследования КПУ-______ УСП- _____ ИГР-У- _______ 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Коды для записи зубной формулы: интактный — 0; кариес — 1; пломба — 2; удален не восстановлен — 3; удален восстановлен — 4; не прорезался — 8. Значения индивидуального КПУ Возраст в годах низкий 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1–3 1–3 1–4 1–4 1–4 1–3 1–3 1–3 1–3 1–3 1–3 1–4 1–4 1–4 1–4 1–4 1–4 1–4 1–5 1–5 Уровни интенсивности средний высокий 4–6 4–7 5–7 5–8 5–9 4–6 4–6 4–6 4–7 4–7 4–7 5–7 5–8 5–8 5–8 5–9 5–9 5–9 6–10 6–10 22 7–9 8–10 8–11 9–12 10–13 7–12 7–12 7–13 8–13 8–14 8–15 8–15 9–16 9–16 9–17 10–18 10–18 10–19 11–19 11–20 очень высокий ≥ 10 ≥ 11 ≥ 12 ≥ 13 ≥ 14 ≥ 13 ≥ 13 ≥ 14 ≥ 14 ≥ 15 ≥ 16 ≥ 16 ≥ 17 ≥ 17 ≥ 18 ≥ 19 ≥ 19 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 21 3. Вопросник: 3.1. Чистите ли Вы зубы? Если «да», то какой зубной пастой? ___ нет (ИГР-У > 1) ___ да (ИГР-У < 1) ___ не регулярно (ИГР-У > 1) ___ фторсодержащей ___ без фтора ___ различными +10 % -10 % +10 % -10 % 3.2. Употребляете ли сахар ___ нет и сладости (конфеты, пе- ___ изредка ___ не более 1 раза в день ченье, пирожные и др.)? ___ несколько раз в день -10 % -10 % 0 +10 % ___ да 3.3. Разделяете ли Вы мнение, что сахар способ- ___ нет ___ сомневаюсь ствует болезням зубов? -10 % +10 % +10 % 3.4. Как часто бываете у стоматолога? ___ по мере возникновения зубной боли ___ реже 1 раза в год ___ более 2 раз в год ___ не обращался УСП менее или равно 40 +10 % 41–74 0 более или равно 75 -10 % Суммарная поправка вопросника ____ % 4. Тенденция интенсивности кариеса зубов населения района: увеличение стабилизация снижение +20 % 0 -10 % 5. Прогноз интенсивности кариеса зубов на 1–5 лет: Возраст в момент обследования на время прогнозирования КПУ Поправка Прогноз с учетом поправки ____полных лет ____полных лет ____ +-____ % ____ КПУ Дата _______________ Ф.И.О. врача ___________________________________________ П р и м е ч а н и е: в разделе 3.1 поправки определяются не только на основании ответов, но и по индексу гигиены Грин–Вермиллиона. 23 КПК-6 КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ВОЗРАСТЕ ОТ 35 ДО 64 ЛЕТ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ 1. Общие данные ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______ (возраст) _____________________________________________________ (адрес) 2. Данные стоматологического обследования КПУ- ______________ УСП-____________________ КПИ-_______________: 18 48 17 47 16 46 15 45 14 44 13 43 12 42 11 41 21 31 22 32 23 33 24 34 25 35 26 36 27 37 28 38 Коды для записи КПИ: интактный — 0; налет — 1; кровоточивость — 2; камень — 3; карман — 4; подвижность — 5. Коды для записи зубной формулы: интактный — 0; кариес — 1; пломба — 2; удален не восстановлен — 3; удален восстановлен — 4; не прорезался — 8. 3. Расчеты поправок для прогноза: КПИ Поправки УСП Поправки 0,1–1,0 1,1–2,0 2,1–3,5 3,6–5,0 -20 % -10 % 0 +20 % ≤ 40 41–74 ≥ 75 +10 % 0 -10 % 4. Вопросник: 4.1. Обращались ли Вы к стоматологу по поводу профилактики кариеса 3 и более лет тому назад? Если «да», то что было назначено? 4.2. Применяете ли Вы самостоятельно средства профилактики кариеса Если «да», то какие? ___ да ___ нет 0 0 ___ да ___ нет ___ чистка зубов ___ фторпастами ___ ограничение сладостей ___ другие 0 +10 -10 % -10 % 0 Суммарная поправка вопросника ±___ % 5. Прогноз интенсивности кариеса зубов на 1–5 лет: УИК Возраст на время прогноза __,__ х ___ Ориентировочный КПУ = ___ Поправки КПИ УСП ___ +___ Прогнозируемый КПУ с учетом Вопросник поправок КПУ +___ ___КПУ Дата ______________ Ф.И.О. врача ____________________________________________ 24 Приложение 3 Метод прогнозирования кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов и буферной ёмкости слюны (П. А. Леус, Ю. В. Модринская, 2002) Определение индекса УИК (П.А. Леус, 1990) Определение содержания Streptococcus mutans и буферной емкости слюны* Очень высокий УИК Streptococcus mutans более 106 КОЕ/мл слюны (класс 3 теста) + буферная емкость слюны средняя и низкая (желтый и зеленый цвет тест-полоски) Низкий, средний, высокий УИК Streptococcus mutans менее 106 КОЕ/мл слюны (класс 0, 1, 2 теста) + высокая буферная емкость слюны (синий цвет тест-полоски) Высокий риск Коммунальные методы профилактики (Национальная программа профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Республики Беларусь, 1998–2010) + индивидуальные профилактические и лечебные вмешательства, направленные на уменьшение действия факторов риска Коммунальные методы профилактики (Национальная программа профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Республики Беларусь, 1998–2010) * В клинических условиях применяются экспресс-методы определения Streptococcus mutans и буферной емкости слюны [10]. 25 26 Приложение 4 Модель риска «Кариограмма» (D. Bratthall, 1997) 27 Кариограмма больной Н., 24 года а) определены все 10 изучаемых факторов б) введены данные 7 факторов 28 ЛИТЕРАТУРА 1. Леус, П. А. Клинико-экспериментальное исследование патогенетической консервативной терапии и профилактики кариеса зубов : автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.21 / П. А. Леус / Моск. стоматол. ин-т им. Н. А.Семашко. М., 1977. 20 с. 2. Леус, П. А. Коммунальная стоматология : учеб.-метод. пособ. Минск: МГМИ, 1997. 242 с. 3. Леус, П. А. Новые методы мониторинга первичной профилактики кариеса зубов : справ.-метод. материалы для врачей-стоматологов и студентов / П. А. Леус. Ереван, 1990. 22 с. 4. Леус, П. А. Реализация Национальной программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта в Республике Беларусь / П. А. Леус // Стом. журн. 2000. Т. 79, № 1. С. 44–47. 5. Леус, П. А. Состояние стоматологической помощи населению Республики Беларусь и перспективы ее развития / П. А. Леус // Стом. журн. 2000. Окт. С. 5–7. 6. Леус, П. А. Стоматологическое здоровье населения Республики Беларусь в свете глобальных целей ВОЗ и в сравнении с другими странами Европы / П. А. Леус // Совр. стом. 1997. № 2. С. 3–12. 7. Борисенко, Л. Г. Метод «Кариограмма» в клиническом прогнозировании кариеса зубов / Л. Г. Борисенко, С. М. Тихонова // Клин. стом. 2004. № 3. С. 14–18. 8. Методическое пособие для стоматологов по практической реализации Национальной программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Республики Беларусь. Минск, 1999. 29 с. 9. Михайлов, А. С. Разработка прогностических критериев восприимчивости детей к кариесу : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / А. С. Михайлов / Моск. мед. стом. ин-т. М., 1991. 20 с. 10. Модринская, Ю. В. Диагностическое значение и прогностическая эффективность экспресс-методов исследования слюны при кариесе зубов / Ю. В. Модринская // Стом. журн. 2001. № 2. С. 42–47. 11. Модринская, Ю. В. Прогнозирование кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов и буферной емкости слюны : автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю. В. Модринская. Минск, 2002. 12. Некоторые методы прогнозирования кариеса и индексной диагностики состояния тканей пародонта : метод. реком. / сост. П. А. Леус [и др.]. 2-е изд. Минск, 1992. 56 с. 13. Тихонова, С. М. Выявление факторов риска и ранних стадий кариозной болезни : автореф. дис. … канд. мед. наук. Минск, 2003. 14. Axelsson, Per. Diagnosis and risk prediction of dental caries / Per.Axelsson. NY: Quintessence Publishing Co, Inc, 2000. 307 c. 15. Batchelor, P. The limitations of a «high-risk» approach for prevention of dental caries / P. Batchelor // Community Dent. Oral Epidemiol. 2002. Vol. 30. P. 302–312. 16. Bratthall, D. Dental caries: Intervened – Interrupted – Interpreted. Concluding remarks and cariography / D. Bratthall // Euro. J. Oral Sci. 1996. Vol. 104, № 4. C. 486–491. 17. Bratthall, D. Reasons for the caries decline: What do the experts believe? / D. Bratthall, G. Hansel-Petersson, H. Sundberg // Euro. J. Oral. Sci. 1996. Vol. 104. P. 486–491. 18. Bratthall, D. Cariogram — multifactorial risk assessment model for multifactorial disease / D. Bratthall, G. Hansel-Petersson // Community Dent. Oral Epidemiol. 2005. Vol. 33. P. 256–264. 19. Burt, B. A. Concepts of risk in dental public health / B. A. Burt // Community Dent. Oral Epidemiol. 2005. Vol. 33. P. 240–247. 29 20. Caries risk assessment in a longitudinal discrimination study / D. H. Leverett [at al.] // J. Dent. Res. 1993. Vol. 72, № 2. P. 538–543. 21. Jensen, B. A new method for the estimation of mutans streptococci in human saliva / B. Jensen, D. Bratthall // J. Dent. Res. 1989. Vol. 68, № 3. P. 468–471. 22. Holst, D. Caries in populations — a theoretical, causal approach / D. Holst, A. A. Schuller // Euro. J. Oral. Sci. 2001. Vol. 109. P. 143–148. 23. Larmas, M. Saliva and dental caries: diagnostic tests for normal dental practice. [Review] / M. Larmas // Int. Dent. J. 1992. Vol. 42, № 4. P. 199–208. 24. Marthaler, T. M. Changes in dental caries 1953–2003 / T. M. Marthaler // Caries Res. 2004. Vol. 38. P. 173–181. 25. Van Houte, J. Microbiological predictors of caries risk / J. Van Houte // Adv. Dent. Res. 1993. Vol. 7, № 2. P. 87–96. 26. Wim, H. The value of salivary bacterial counts as a supplement to past caries experience as caries predictor in children / H. Wim, Van Palenstein Helderman // Euro. J. Oral. Sci. 2001. Vol. 109. P. 312–315. 30 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................... 3 УРОВНИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ ................................... 6 Прогнозирование кариеса зубов на коммунальном уровне ........................ 7 Прогнозирование кариеса зубов на групповом уровне............................... 7 Прогнозирование кариеса зубов на индивидуальном уровне .................... 8 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ........................................................... 10 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОЦЕНКА РИСКА КАРИЕСА ЗУБОВ ............... 11 ХАРАКТЕРИСТИКА СТАТИСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАРИЕСА ....... 12 ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ОЦЕНКИ РИСКА КАРИЕСА .................................................................... 15 ТЕСТ-КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ....................................................... 18 Приложение 1. Индекс уровня интенсивности кариеса зубов (УИК, П. А. Леус, 1990) ...................................................... 20 Приложение 2. Метод клинического прогнозирования кариеса зубов (КПК, П. А. Леус, 1990)....................................................... 21 Приложение 3. Метод прогнозирования кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов и буферной ёмкости слюны (П. А. Леус, Ю. В. Модринская, 2002) .................................................... 25 Приложение 4. Модель риска «Кариограмма» (D. Bratthall, 1997) ............. 27 ЛИТЕРАТУРА ................................................................................................ 29 31 Учебное издание Модринская Юлия Владимировна МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск Ю. В. Модринская Редактор Н. А. Лебедко Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Корректор Ю. В. Киселёва Подписано в печать ___________. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. _____. Уч.-изд. л. _____. Тираж ____ экз. Заказ ________. Издатель и полиграфическое исполнение − Белорусский государственный медицинский университет. ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004. 220030, г. Минск, Ленинградская, 6. 32 33