ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ На правах рукописи ИВАННИКОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА И ИХ ДИАГНОСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Левитан АСТРАХАНЬ 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение……………………………………………………….…………………..4 Глава 1. Обзор литературы………………...……………………………..……..10 Глава 2. Материалы и методы…………………………………………………….36 2.1 Методы исследования………………………………………………..………..36 2.1.1.Определение концентрации антиэндотоксиновыхантител методом иммуноферментного анализа…………………...……………………...................38 2.1.2. Определениеконцентрации ФНО-α методом иммуноферментного анализа. …………………………..………………………………………………..39 2.1.3.Определение концентрации фибронектина, ПДФ, антител к кардиолипину методом иммуноферментного анализа………………………….39 2.1.4. Лазерная допплеровская флоуметрия……………………………………..40 2.1.5. Метод дискретного плазмафереза…………………………………………40 2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных………….…………...42 2.3. Методы статистической обработки материала…………………………..…46 Глава 3. Состояние плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени………………………..…..………………………..47 Глава 4. Обоснование роли некоторых патогенетических механизмов нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени..……………………………………………………………….65 4.1. Сывороточные антиэндотоксиновые антитела, фактор некроза опухолей и состояние системы гемостаза при ХГ и ЦП……………………………………..65 4.2. Влияние сывороточных желчных кислот напоказатели плазменного гемостаза при хронических гепатитах и циррозахпечени……………………..72 Глава 5. Возможности дискретного плазмафереза при патологии плазменного гемостаза и микроциркуляторных расстройствах у больныхХДЗП…………..79 5. Заключение………..………….……………………………………...………….94 6. Выводы…………………………………………………………….…………...115 7. Практические рекомендации……………………………………..…………..116 8. Список литературы……………………………………………..……………..117 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКЛ - антитела к кардиолипину АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ- аспартатаминотрансфераза Ат III - антитромбин III АФЛ - антифосфолипидные антитела АФС - антифосфолипидный синдром АЭА - антиэндотоксиновые антитела АЭИ- антиэндотоксиновый иммунитет ВРВП – варикозное расширение вен пищевода ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖК - желчные кислоты ИФА - иммуноферментный анализ ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ЛПС- липополисахарид Kв - коэффициент вариации МЕ - международные единицы МЦ - микроциркуляция ОЦК - объем циркулирующей крови ПГ - плазминоген ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина ПК - портальныйкровоток ПМ - показатель микроциркуляции ПТИ - протромбиновый индекс ПФ - плазмаферез РЭС - ретикулоэндотелиальная система СКО - среднеквадратическое отклонение СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРБ - С - реактивный белок СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗИ - ультразвуковое исследование ФА -фибринолитическая активность ФГ- фибриноген ФГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ФН - фибронектин ФНО-α - фактор некроза опухоли-α ХГ - хронический гепатит ХВГ - хронический вирусный гепатит ХГВ - хронический вирусный гепатит «В» ХГС - хронический вирусный гепатит «С» ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени XIIIф -XIII фактор свертывания ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЩФ - щелочная фосфатаза ЭТ - эндотоксин ЦП - цирроз печени 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Значительное распространение хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), отмечаемое во всем мире, представляет собой актуальную медико-социальнуюпроблему. Они характеризуются тяжелым, прогреccирующим течением и являются одной из основных причин инвалидности и смертности в экономически развитых странах [38, 39,77, 213]. По данным бюро отделения клинической медицины Российской академии медицинских наук, циррозы печени (ЦП) составляют около 30% от общего числа больных с ХДЗП, находящихся на лечении в специализированных стационарах [71]. Летальность от ЦПв мире составляет около 2 миллионов человек в год [39]. Нарушения гемокоагуляции при ХДЗП были открыты и описаны более столетия назад. При этомдискуссия о причинах патологии гемостаза и фибринолиза при заболеваниях печенипродолжаетсядо настоящего времени [93,124,185,212]. Наряду с установленным фактом о ведущей роли печени в синтезе большинства факторов свертывания и фибринолиза, в литературе обсуждаются данные о возникновении при ХДЗП явлений ДВС-синдрома [77,116]. За последние годы открыты некоторые новые механизмы, которые могли бы являться факторами, запускающими и поддерживающимипатологию системы гемостаза и фибринолиза при ХДЗП. В частности, в литературе имеются сведения о роли синдрома эндотоксемии как пускового механизма цитокинового каскада воспаления и нарушений гемостаза [30,52,128]. При этом известно, что данный синдром нередко развивается при ХГ и ЦП [72,74,156]. Малоизученной является роль антифосфолипидного синдрома при ХДЗП и связь концентрации антителк кардиолипину с состоянием факторов гемостаза [222,238]. Недостаточно исследовано влияние сывороточных желчных кислот на состояние гемостаза и фибринолиза у больных ХГ и ЦП. 5 Таким образом, все вышеперечисленное делает актуальным дальнейшее изучение роли некоторых малоизученных патогенетических механизмов нарушений гемостаза при ХДЗП, что позволит повысить эффективность ранней диагностики,определять непосредственные причины подобных нарушений, а также обосновать новые подходы их патогенетической терапии. Цель исследования: Усовершенствование диагностики и патогенетической терапии нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени. Задачи исследования: 1. Определить характер и степень изменений плазменного гемостаза и фибринолиза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени. 2. Изучить особенностирасстройств фибринолиза при хронических плазменного гепатитах и гемостаза циррозах и печенив зависимости от этиологии, активности патологического процесса, функционального состояния печени. 3. Определить зависимость нарушений ведущих факторов системы гемостаза и фибринолиза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени отсодержания в крови антиэндотоксиновых антител и провоспалительного цитокина - фактор некроза опухолей – α. 4. Установить возможнуюсвязь между показателями плазменного гемостаза,фибринолиза иконцентрацией антител к кардиолипину как маркера антифосфолипидного синдрома при хронических гепатитах и циррозах печени. 5. Исследовать изменения ведущих параметров плазменного гемостаза и фибринолиза у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от концентрации сывороточных желчных кислот. 6 6. Оценитьэффективность патогенетической дискретного терапии плазмафереза нарушений как метода гемокоагуляции, реологическоймикроциркуляции и ДВС-синдрома при хронических диффузных заболеваниях печени. Научная новизна: Предложен новый подход в исследовании системы плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических диффузных заболеваниях печени, заключающийся в изучении состояния ряда факторов, оказывающих влияние на развитие коагуляционных расстройств и нарушений фибринолиза, запускающих синдром внутрисосудистого свертывания крови.В частности, выявлена связь нарушений гемокоагуляции и фибринолиза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени с повышением в крови концентраций антиэндотоксиновых антител, фактора некроза опухолей– , сывороточных желчных кислот, являющихся маркерами синдрома эндогенной интоксикации. Установлены основные тенденции изменений ведущих факторов гемостаза и фибринолиза в зависимости от этиологии хронического гепатита и цирроза печени, степени воспалительной активности, функционального состояния печени и ряда ведущих клиниколабораторных синдромов заболевания. Впервые получены данные, что у больных циррозом печени с высоким содержанием антител к кардиолипину развиваются явления гипокоагуляции, гиперфибринолиза и гипокоагуляционной фазы ДВС - синдрома. Впервыеустановленаположительная микроциркуляции, концентрации антиэндотоксиновыхантителу заболеваниями больных печенипосле курса динамикаизменений антител к хроническими лечения с кожной кардиолипину, диффузными использованием методадискретного плазмафереза. Практическая значимость: Получены научные факты, являющиеся основой для улучшения диагностики механизмов, запускающих нарушения гемокоагуляции и 7 развитие ДВС-синдрома при хронических гепатитах и циррозах печени, для повышения эффективности патогенетической терапии заболевания. Расширены показания для назначения дискретного плазмафереза в комплексной терапии хронических диффузных заболеваниях печени. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Изменения состояния ведущих показателей плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени носят разнонаправленный характер. Участи больных наблюдаются явления гиперкоагуляции, а у части – гипокоагуляции. 2. При хронических гепатитах и циррозах печени характер и глубина коагуляционных нарушений, появление в крови маркеров ДВС – синдрома зависят от этиологии заболевания, степени активности патологического процесса, функционального состояния печени. 3. У больных хроническими гепатитами и циррозами печени имеется связь нарушений ряда ведущих показателей системы гемостаза и фибринолиза снарастанием в крови концентрации антиэндотоксиновых антител и провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей – α. 4. У больных циррозом печени и, в меньшей степени,хроническим гепатитом наблюдается повышение в крови содержанияантител к кардиолипину. Появление при ЦП высоких значений АКЛ сопровождается признаками гипокоагуляции, гиперфибринолиза и нарастаниемконцентрации маркера гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС -ПДФ. 5. Повышение уровнясывороточных желчных кислотпри хронических гепатитах и циррозах печени связано с изменениями в системе гемостаза и фибринолиза. концентрациисопровождается Значительное явлениями нарастание их гипокоагуляции, гиперфибринолиза, ростом содержания ПДФ в сыворотке крови. 8 6. Дискретный плазмаферез является методом патогенетической терапии гемокоагуляционных и связанных с ними нарушений при хронических диффузных заболеваниях печени. Его проведение способствует улучшению состояния кожной микроциркуляции, снижению исходно повышенного содержания в крови желчных кислот, фактора некроза опухолей-α, антиэндотоксиновых и антикардиолипиновых антител, существенному уменьшению концентрации в кровотоке ведущих маркеров ДВС-синдрома: фибрин-мономеров и ПДФ. Внедрение результатов исследования: Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГБУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница. АО Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России. Апробация работы и публикации: Материалы, вошедшие в диссертационную работу, еѐ основные положения были представлены и обсуждены на III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008),14 и 16 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008, 2010), 14Российской конференции «Гепатология сегодня», (Москва, 2009),11 Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2009, 2011),III междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и алкоголь (алкогольные болезни)»(Санкт-Петербург, 2009),IV междисциплинарном зависимостей» Российском (Архангельск, гастроэнтерологии и конгрессе 2010),8 клинической «Человек Научной фармакологии и проблемы сессии Института СПбГМА им. И.И. Мечникова(Санкт-Петербург, 2011),XV, XVII и XVIII Всероссийских конференциях с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, 9 ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009, 2011, 2012), 8 международнойконференции «Актуальные аспекты эктракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»(Москва, 2012), 10 Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии «Санкт-Петербург – Гастросессия-2013»(Санкт-Петербург, 2013),Республиканской научно – практической конференции «Инновационные технологии в диагностике и терапии внутренних заболеваний» (Узбекистан, Бухара, 2013). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объѐм и структура диссертации: Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», исследований, трех глав, заключения, содержащих выводов, результаты практических собственных рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 241 работу. Список литературы включает в себя 85 отечественных и 156 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 13 рисунками и 6 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии. 10 ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Гемостаз является эволюционно сложившейся, многокомпонентной защитной функцией организма, физиологическое значение которой, прежде всего, заключается в обеспечении процесса образования фибринового сгустка и поддержании жидкого состояниякрови [2,22,143]. Механизмы, направленные на формирование сгустка фибрина и его лизис включают ряд хорошо отрегулированных и сбалансированных взаимодействий между плазменными факторами системы гемостаза, кофакторами ферментов, их регуляторами и различными клетками крови, а также эндотелием сосудов [2,3,143].Собственно процесс свертывания крови включает формирование протромбиназы, образование тромбина, фибрина и ретракцию сгустка [2,22,27,62]. Согласно существовавшей ранее «каскадной» модели, свертывание крови представляет собой серию взаимосвязанных реакций ограниченного протеолиза: на каждой стадии неактивные проферменты превращаются в активные, которые катализируют переход следующего профермента в протеазу. Подобное каскадное взаимодействие способствует многократному усилению ответа на первичный сигнал вследствие увеличения скорости каждого построения и количества активированного вещества, а также обеспечивает строгую последовательность течения реакций, когда продукт одной реакции служит катализатором другой [47,143]. Активация коагуляционных факторов, приводящая к образованию фибрина, согласно каскадной модели, осуществляется двумя путями внешним и внутренним, в зависимости от характера активирующей поверхности на начальных этапах процесса свертывания крови. Для внешнего пути такой поверхностью является тканевой фактор (ТF), который активирует фактор VII. Внутренний путь проходит цепь последовательных реакций активации другой группы факторов — XII, XI, IX и VIII. Процесс 11 активации XII фактора усиливается калликреином, а трансформация XI фактора в активную форму происходит при участии высокомолекулярного кининогена. С момента образования фактора Xа и, соответственно протромбиназы, процесс свертывания крови протекает по общему пути, заключающемуся в активации протромбина и образовании фибрина [47,62,145]. В последние годы, однако, стало ясно, что эти пути (внутренний / внешний) в организме не функционируют как параллельные, независимые системы. Свидетельством того, что оба пути связаны между собой, является факт активации комплекса тканевой фактор - фактор VIIa в обоих случаях гемокоагуляции. Это открытие, в сочетании с развивающимся пониманием роли в гемостазе различных клеток, в частности тромбоцитов крови, привело к клеточной модели коагуляции. В отличие от старой каскадной модели, клеточная модель включает в себя важные взаимодействия между клетками, непосредственно участвующими в гемостазе и факторами свертывания. Благодаря сложному рецепторному аппарату кровяных пластинок, они не только участвуют в активации коагуляционных факторов, но и выполняют функцию регуляции всего процесса свертывания крови. Клеточная модель свертывания позволяет более точно представлять взаимодействие между клеточной активностью и коагуляцией белков, что в совокупности приводит к образованию кровяных сгустков [43,80,145]. По современным представлениям процесс свертывания крови состоит из трех фаз: инициации, усиления и распространения коагуляционного процесса [47,143,145]. Фаза инициации развивается в момент повреждения сосудистой стенки и обеспечивается контактом специфического интегрального белка - тканевого фактора (ТF) с VII фактором свертывания крови [47,121,145]. При этом в физиологических условиях происходит продукция такого незначительного количества тромбина, которое способно запускать процесс гемокоагуляции, но не в состоянии трансформировать фибриноген в 12 достаточное для остановки кровотечения количество фибрина, что предотвращает развитие внутрисосудистого тромбоза [3,27,47,59,122,143]. Во второй фазе: усиления свертывания крови образовавшиеся микромолярные количества тромбина активируют XI, VIII и V факторы. Данный процесс потенцируется гликопротеиновым комплексом Ib-V-IX тромбоцитов [219]. Увеличение активных форм XI и V факторов свертывания достигается также их секрецией из -гранул кровяных пластинок [228]. Третья фаза: распространения коагуляционного процесса. Благодаря многочисленным рецепторным структурам плазматической мембраны и экспозиции на тромбоциты, ней коагуляционно активированные в зоне активных аминофосфолипидов, повреждения стенки сосуда, предоставляют поверхность, на которой происходит сборка, концентрация, активация всех факторов свертывания, участвующих в образовании теназных и протромбиназных комплексов [47,143,145,228]. Протромбиназный комплекс, который формируется на поверхности активированных тромбоцитов, защищен от инактивации и инициирует протеолиз протромбина с образованием большого количества тромбина. Тромбин в свою очередь расщепляет фибриноген и активирует фактор XIII, что в итоге приводит к образованию нерастворимого (стабилизированного) фибрина. В третью фазу свертывания крови образуется такое количество фибрина, которое необходимо для образования гемостатически эффективного сгустка [47,143,145]. Рассмотрим несколько подробнее механизм образования стабилизированного фибрина. Процесс превращения фибриногена в фибрин проходит три стадии[22,29].В первую под действием тромбина от фибриногена отщепляются 4 низкомолекулярных фибринопептида : два фибринопептида А от альфа - цепей и два фибринопептида В от бетта цепей, в результате чего образуются молекулы фибрин-мономера. Последний состоит из 2-х доменовD и одного домена Е. В следующую стадию 13 мономерные молекулы фибрина полимеризуются, соединяясь друг с другом бок в бок и конец в конец, и формируют сеть так называемого "растворимого" фибрина. На этом этапе образуются водородные связи между D-доменами одной молекулы и Е-доменом другой молекулы. В последнюю стадию фибриновая сеть стабилизируется под действием фактора свертывания ХIIIа, который катализирует образование связей "конец в конец" между гамма - цепями двух соседних мономерных молекул. В результате образуется нерастворимый фибрин-полимер, отличающийся от растворимого тем, что в нем D-домены соседних молекул фибрин-мономера ковалентно связаны между собой с образованием D-димерных комплексов [26,62,183]. Образующийся в процессе гемостаза фибрин не является постоянной структурой. Одновременно с процессом свертывания крови в организме запускается процесс фибринолиза, который препятствует избыточному росту тромба, способствует удалению из кровотока фибрина, обеспечивая тем самым поддержание жидкого состояния крови и восстановление кровотока. Под фибринолизом в настоящее время понимается процесс ферментативного расщепления взаимодействия фибрина на фибрина, ингибиторов[2,12,22,62]. растворимые плазминогена, Фибринолитическая фрагменты его в результате активаторов система в и основном адаптирована к лизису фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов, но при чрезмерной активации фибринолиза может происходить также расщепление фибриногена [26]. Плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена и фибрина на все более и более мелкие фрагменты, обозначаемые как продукты деградации фибриногена-фибрина. В отличие от конечных продуктов расщепления фибриногена, которые представлены в виде отдельных фрагментов D и Е, при расщеплении поперечно-сшитых фактором ХIIIа волокон фибрина образуются более крупные фрагменты - Dдимеры, тримеры D-E-D, поскольку плазмин не способен разрезать 14 ковалентную связь между D-доменами[26].В связи с этим идентификация Dдимера в крови позволяет проводить дифференциальную диагностику между процессами фибринолиза и фибриногенолиза, что имеет особое значение при постановке диагноза ДВС-синдрома. В норме концентрация D-димера в крови не превышает 500 нг FEU (фибриноген эквивалентных единиц)/мл. Избыток D-димера свидетельствует об активации фибринолиза, которой предшествует гиперкоагуляция с избыточным образованием нерастворимого фибрина [26,144]. При механизмов срыве в компенсаторно-адаптивных сосудистом микросвертывания крови, русле гемокоагуляционных может сопровождающий запускаться многие процесс патологические состояния, в том числе острую и хроническую патологию печени [3,22,116]. В ряде случаев этот процесс может приобретать характер диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) - это неспецифический синдром, развивающийся как осложнение основного заболевания – индуктора, при котором в силу каких – либо обстоятельств активируется система коагуляции [3,12,62]. Согласно современным представлениям синдром ДВС характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, что приводит к тромбинемии и ускоренному фибринообразованию непосредственно в кровяном русле с последующей блокадой микроциркуляции в органах - мишенях. Процесс сопровождается вторичной активацией фибринолиза или его ингибицией, что вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений или в прогрессирование процесса тромбообразования с возникновением эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности [3,12,63]. Синдром ДВС неспецифичен и универсален, так как может возникать при самых разнообразных патологических процессах [3,12]. Но он знаменует тяжелую катастрофу, при которой организм испытывает двойную поломку: I- 15 внутрисосудистое свертывание крови с развитием значительных нарушений в системе микроциркуляции органа, II – истощение механизмов гемостаза. Характер течения ДВС – синдрома в значительной степени обусловлен скоростью поступления в кровоток субстанций, запускающих гемокоагуляцию. Быстрое, лавинообразное поступление в кровь активаторов гемостаза определяет клинику острого ДВС-синдрома. Постоянный избыток тромбина в кровотоке характеризует хронический ДВС-синдром [3,12,183]. Таким образом, пусковым механизмом ДВС-синдрома является чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина, что в дальнейшем сопровождается снижением уровня тромбоцитов и ведущих факторов свертывания крови. Это связано с их значительным потреблением в процессе образования микротромбов, а также недостаточным восполнением за счет нового синтеза. Активация процесса гемокоагуляциивначале ограничивается действием естественных антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов С и S, запас которых постепенно истощается, что приводит к дальнейшему нарастанию тромбинемии и, соответственно, образованию фибрина[22,121]. Появление в кровотоке фибрина запускает процесс фибринолиза, который характеризуется переходом плазминогена в активную форму – плазмин, что приводит кобразованию в кровотоке продуктов деградации фибрина (ПДФ), в том числе D-димера [3,11,26]. Указанные сдвиги в системе гемостаза при остром ДВС синдроме быстротечны, буквально в течение нескольких минут могут сменять друг друга. Менее четко очерчен хронический ДВС-синдром, при котором длительная волнообразно текущая фибринация сопровождается персистирующей тромбинемией, выраженной дисфункцией органов-мишеней при минимальной, зачастую моноорганной геморрагической симптоматике с возможным одновременным возникновением тромбозов магистральных вен [3]. Практически важно выделять III стадии ДВС-синдрома: 16 I стадия – гиперкоагуляции, когда происходит повышение уровня тромбина, фибриногена, ХIII и других факторов свертывания, депрессия фибринолиза, появление в кровотоке продуктов неполной полимеризаци фибриногена: фибрин – мономеров (ФМ) как ответная реакция на высокую тромбинемию. II стадия – гипокоагуляции, характеризующаяся истощением механизмов свертывания крови (утилизацией значительной части факторов свертывания, а также тромбоцитов), когда происходит снижение их уровня в крови, с нарастанием фибринолитической активности и накоплением в кровотоке патологических ингибиторов свертывания крови и агрегации, продуктов фибринолиза – ПДФ. В эту фазу завершается выраженное уже на I стадии истощение физиологических противосвертывающих механизмов – резкое снижение антитромбина III, который быстро расходуется на инактивацию тромбина. III стадия – исходы и остаточные явления. На этой стадии могут наблюдаться кровотечения, тромбозы, дистрофические изменения в органах мишенях. Вместе с тем, в случае положительного исхода основного заболевания, наблюдается постепенное восстановление факторов гемостаза. Целесообразно также учитывать возможность существования переходной, гипер-гипокоагуляционной стадии ДВС, когда у больного одновременно имеются явления гипер- и гипокоагуляции [12,14]. Указанная стадийность характерна для острого и подострого течения ДВС, когда в кровоток поступает большое количество тромбопластических агентов из тканей, разрушенных тромбоцитов и т. д. В клинической практике с такими вариантами синдрома встречаются при сепсисе, в акушерской практике, при различных видах шока и т.д. [3,12,22,143]. Однако, чаще врачам приходится развивающимся при тромбопластических сталкиваться попадании факторов. со в скрыто кровоток Подобные протекающим небольших случаи, чаще ДВС, количеств носящие хронический характер, как правило, не имеют манифестных признаков, не 17 сопровождаются резкими колебаниями уровня факторов свертывания, фибринолиза и выявляются с помощью специальных методов исследования, в связи с чем часто не диагносцируются [3,11]. Для таких форм характерно образование микротромбов в микроциркуляции одного - двух органов мишеней, в связи с чем для подобных ситуаций предложен термин «локальный ДВС-синдром» [3,12,51]. В настоящее время, благодаря многочисленным исследованиям, проведенным специалистами различных медицинских направлений, укрепилась точка зрения, что развитие ДВС, вне зависимости от характера его течения, ведет к прогрессированию, существенному отягощению, а зачастую и неблагоприятному исходу основного заболевания [3]. В связи с этим максимально ранняя диагностика ДВС-синдрома составляет важнейшую задачу практической медицины, успешное решение которой является залогом достижения благоприятного исхода патологического процесса. Особое значение приобретает изучение состояния гемокоагуляции и диагностика ДВС-синдрома при заболеваниях печени, так как данный орган многими учеными рассматривается как компонент системы гемостаза [2,221]. Это связано с ведущей ролью гепатоцитов в синтезе гемостатических факторов и их ингибиторов, компонентов фибринолиза, влиянии на образование тромбоцитов и функцию эндотелия, участии ретикулоэндотелиальной системы печени в клиренсе активированных форм коагуляционных белков [178,212,221]. Считается, что через осуществление функции синтеза и клиренса факторов системы гемокоагуляции печень осуществляет регулирующее влияние на механизмы гемостаза в норме и патологии [178,202]. На протяжении многих лет пристальное внимание исследователей привлекают вопросы, связанные с изучением состояния системы свертывания крови и механизмов, осуществляющих ее регуляцию, при острой и хронической патологии печени. Было установлено, что при 18 болезнях печени возникают комплексные нарушения гемокоагуляции и фибринолиза, поражения которые органа, продолжительности зависят от сохранности этиологии его патологического заболевания, функционального процесса, глубины состояния, развивающегося ДВС- синдрома, а также от ряда других факторов, многие из которых требуют дальнейшего уточнения. При остром гепатите различной этиологии отмечено снижение концентрации факторов П, V, VII, Х, ХIII[88,120,209,212]. VIII фактор – единственный из компонентов свертывания вырабатывается не гепатоцитами, а синусоидальными эндотелиальными клетками, в связи с чем его содержание к кровине уменьшается при заболеваниях печени, а может быть даже увеличено [126,209]. Концентрация фактора VIII сохраняется высокой даже при развитии фульминантной печеночной недостаточности, но снижается при ДВС [88,126], хотя эти различия редко учитываются в клинической практике. При хронических гепатитах и циррозах печени также чаще наблюдается снижение в крови уровня витамин К - зависимых факторов свертывания[88,107,116,171,185,196,201,209]. При этом, как правило, отсутствует снижение VIII фактора. Дефицит витамин К - зависимых факторов при ХГ и ЦП может быть связан с различными механизмами, в том числе с нарушением синтетической функции печени, снижением поглощения солей желчных кислот, необходимых для абсорбции витамина К, которое наблюдается при синдроме холестаза и приводит к существенному дефициту данного витамина в организме [184]. Кроме того, лечение с помощью антибиотиков способствует подавлению микроорганизмов кишечного биоценоза, которые участвуют в синтезе витамина К [116]. Несомненно, гемокоагулирующих определенную факторов при роль ХГ в и снижении ЦП играет содержания коагулопатия потребления как проявление ДВС-синдрома [54,116,128,154]. Пусковым 19 звеном ДВС при патологии печени может явиться тканевой тромбопластин, поступающий в кровоток в связи с некрозом гепатоцитов[116]. Эндотоксемия, часто наблюдаемая у больных ХГ и ЦП, также может быть причиной значительной выработки тромбина. Эндотоксин вызывает повышение экспрессии тканевого фактора на поверхности макрофагов и эндотелиальных клеток и способствует синтезу клетками Купфера ведущего провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей-альфа (ФНО- ), который в свою очередь активирует внешний путь внутрисосудистого свертывания крови [30,88,224,235]. Анализ литературных источников последних лет свидетельствует о пересмотре многих сложившихся взглядов в отношение диагностической значимости традиционных показателей коагулограммы в гепатологии [125,215,221]. Считается, что при хронических вирусных гепатитах наблюдается удлинение показателей АЧТВ [135], в то время, как значения протромбинового и тромбинового времени существенно не изменяются [125,135]. В тоже время, по данным AfifiO. etal, 2007, при ХГС увеличивается протромбиновое время, особенно в случаях развития тромбоцитопении [86]. При ЦП чаще тромбинового наблюдается времени удлинение АЧТВ, протромбинового и свертывания [115,125,135,165,199,202], что свидетельствует о нарастании гипокоагуляции по мере прогрессирования ХДЗП. В некоторых исследованиях, напротив, оспаривается возможность изменения тромбинового времени при ЦП [135,198], однако установленная авторами гипофибриногенемия и наличие структурных нарушений белка несколько противоречат этим данным. Приобретенная дисфибриногенемия описана при различных заболеваниях печени [88,93,116,132,157,178]. Было показано, что при ХДЗП встречаются колебания уровня ФГ в крови, как в сторону снижения, так и повышения. Нарастание его концентрации при ХГ и ЦП объясняется реакцией ФГ как белка острой фазы воспаления [118,157], повышенным содержанием в 20 зоне регенерации печени [118]. Нередко повышение уровня ФГ при ХДЗП связано с явлениями дисфибриногенемии за счет изменения структурного состава белка и появления в кровотоке фибрин-мономерных и фибринполимерных комплексов [165,174]. Чаще же у больных ХГ и ЦП выявлялось снижение уровня ФГ в крови, что связывается авторами как с уменьшением его синтеза печенью, так и с повышенным расходованием вследствие развивающейся потребления[88,118,129,178].Исследования фибриногена показали, что с помощью кругооборот ФГ при коагулопатии меченого ЦП 125 I- значительно уменьшается, а применение гепарина удлиняет сроки выживаемости белка [14,130]. Это подтверждает предположение о важной роли коагулопатии потребления как причины гипофибриногенемии при ЦП. Как указывалось выше, в последние годы появились сомнения в отношение диагностической значимости у больных с патологией печени таких традиционных показателей контактного звена гемостаза, как протромбиновое время, АЧТВ и др.[125,215,221]. Их результаты мало коррелируют с началом и продолжительностью кровотечения после биопсии печени, экстракции зуба и другихпроцедур,которые могут обословливать геморрагические осложнения[95,162,187,205]. Они недостаточно отражают риск возникновения геморрагических пищеводно проявлений у – желудочных пациентов в кровотечений, терминальной стадии заболевания печени [91,142]. Важные доказательства низкого клинического значения нарушений гемостаза, обнаруживаемых с помощью рутинных лабораторных тестов в определении риска кровоточивости, следуют из анализа материалов, связанных с историей развития трансплантации печени. В прошлом эта хирургическая процедура требовала переливания больших объемов свежезамороженной плазмы и других продуктов крови для устранения нарушений показателей коагулограммы, которые обнаруживались как до операции, так и в послеоперационном периоде при «рутинной» оценке 21 состояния факторов плазменного гемостаза, тромбоцитов и фибринолиза. В последние годы потребность в переливании крови значительно снизилась, причем не в связи с прогрессом гемостатической терапии, а из-за повышения качества хирургической помощи [168]. Причем свыше 50% пациентов, в зависимости необходимости от хирургического какого-либо центра, вообще обходятся переливания[141].Поскольку без улучшение хирургической техники и анестезиологического пособия по мере накопления хирургического опыта привели к заметному снижению кровопотерь при проведении трансплантации печени, ряд авторов делают заключение, что тяжелая коагулопатия зачастую не выражена даже у больных с терминальной стадией заболевания печени [110,141,221]. Кроме того, проведенные рандомизированные клинические исследования с участием больных ХДЗП показали, что даже такой мощный гемостатический фактор, как рекомбинантный активированный фактор VII, не в состоянии контролировать риск развития кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [195,196]или кровотечения во время трансплантации печени [163,204], хотя показатель протромбинового времени у пациентов после применения данного препарата значительно сокращался [195]. Оказалось, что в физиологических условиях в организме наблюдается баланс двух важных звеньев гемокоагуляции: факторов свертывания и естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III и протеин С. При ХГ и, особенно, при ЦП по мере прогрессирования печеночной недостаточности наблюдается параллельное снижение активности как прокоагулянтного звена, так и естественных антикоагулянтов, что длительно ускользало от внимания специалистов [221].Проведенные в последние годы исследования показали, что в плазме пациентов с циррозом печени образуется столько же тромбина, сколько в плазме доноров, при условии, что тромбин измерялся с помощью современных методов, отражающих действие как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов [125,216]. 22 Продукция тромбина в естественных условиях и invitro регулируется тромбомодулином - трансмембранным протеином, расположенным на эндотелиальных клетках, который действует как основной физиологический активатор протеина С [108].Плазма и реагенты, которые используются для измерения протромбинового времени не содержат тромбомодулина, в связи с чем с помощью данного теста измеряется лишь величина тромбина, образовавшегося в плазме под влиянием прокоагулянтов, но не определяется его количество, которое может подавляется естественными антикоагулянтами, особенно протеином С, который, в свою очередь, не полностью активирован в пробирке при отсутствии тромбомодулина. Это, по-видимому, объясняет, почему изучение протромбинового времени и аналогичных тестов не отражает истинное соотношение прокоагулянтов и естественных антикоагулянтов invivo. В случаях, когда нарушен их баланс из-за параллельного снижения, данные методы являются недостаточно чувствительными для оценки риска кровоточивости при заболеваниях печени[220].Тем более, имеются литературные данные, что цирроз печени сопровождается уменьшением антикоагулянтов, что активности напрямую связано физиологических с выраженностью гепатоцеллюлярной недостаточности [90,105,116,135]. Обращает на себя внимание также то, что рутинное исследование коагулограммы, выявляя факт снижения факторов гемостаза, не объясняет, почему у пациентов ХГ и ЦП даже в терминальной стадии заболевания возможны такие клинические события, как тромбоз периферических, портальной и печеночных вен, легочной артерии и т.д. [87,106,107,181,223,229]. Между тем, тромбоз у больных ХДЗП может стать новой проблемой из-за увеличения продолжительности жизни пациентов и изменения их образа жизни, в связи с чем больные ХГ и ЦП подвергаются гораздо больше, чем в прошлом, таким косвенным факторам риска, как опухоли, хирургические операции, ожирение, длительная госпитализация и недостаточная физическая активность. 23 Проведенные в Дании с 1980 по 2005 г.по методике случай-контроль популяционные исследования всех случаев венозного тромбоза в стране, в которые вошли 99 444 пациентов с доказанным тромбозом и контроль 496872 человек, показали, что лица с заболеваниями печени имели повышенный относительный риск развития венозного тромбоза, более высокий для глубоких вен, чем легочной артерии. Причем у больных ЦП риск был выше, чем при нецирротических заболеваниях печени[201]. В тоже время, другие авторы указывают на незначительную распространенность венозных тромбозов у пациентов с ХДЗП [200,226]. Можно выделить три основных патофизиологических механизма, влияющих на систему коагуляции при ХГ и ЦП. Первый включает такие внепеченочные механизмы, как бактериальная инфекция и эндотоксемия вследствие кишечной транслокации, почечной недостаточности, которая часто сопровождает ЦП, эндотелиальной дисфункции [197,208,231]. Эндотоксемия чаще предрасполагает к гипокоагуляции, так как способствует нарушению функционального состояния тромбоцитов, повышению продукции оксида азота и простациклина, а также ингибирует коагуляцию генерированием эндотоксемия Эндотелиальная регионарного эндогенных может и гепариноподобных стимулировать дисфункция кровообращения является и одной веществ. Однако коагуляционный из причин микроциркуляции, каскад. нарушения которая может приводить к спазму сосудов, усиленному тромбообразованию и адгезии лейкоцитов к эндотелию (обсуждается роль таких маркеров, как фактор Вилленбранда и эндотелин-1) [34,65]. Кроме этого, гемостатический дисбаланс, как и при первичных тромбозах, может быть вызван врожденными и приобретенными дефектами про- и антикоагулянтной систем [34,125,197,214,223]. При целенаправленном обследовании больных ЦП процент выявления потенциально тромбогенных состояний значительно превышает таковой у пациентов без ЦП. Среди врожденных заболеваний наиболее часто встречаются дефицит факторов 24 свертывания II и V; среди приобретенных – антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов S, С, антитромбина, гипергомоцистеинемия [87,180]. Однако даже у больных с компенсированным циррозом, основное тромбогенное заболевание трудно обнаружить из-за вторичных изменений в маркерных генах [34,134,223,241]. Третья группа механизмов связана с ДВС-синдромом, развивающимся при ХГ и ЦП. Как указывалось выше, патогенез нарушений свѐртывания крови при этом очень сложен, так как одновременно возникают дефекты как в прокоагулянтном звене, так и в антикоагулянтном. При оценке риска тромботических осложнений у больных ЦП важно учитывать, что гемодилюция и гиперспленизм как следствие портальной гипертензии при ЦП, приводя к уменьшению периферических показателей клеток крови, могут маскировать внутрипеченочные особенности, где наблюдается повышение количества форменных элементов, сладж эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляция. Поэтому пациентов с ЦП и нормальными параметрами коагуляции некоторые авторы относят в специфическую группу риска возникновения тромбогенных осложнений и рекомендуют регулярное проведение им ультразвуковой допплерографии печеночных сосудов и компьютерной томографии [134,181,223,229]. Важное значение при различных тромбофилиях, в том числе у больных ХДЗП, в настоящее время придается антифосфолипидному синдрому (АФС), который характеризуется рецидивирующими венозными и артериальными тромбозами, тромбоцитопенией и гиперпродукцией антифосфолипидных антител (АФЛ) [1,55,56,94,147]. АФЛ – гетерогенная группа аутоантител, распознающих антигенные фосфолипидов и детерминанты комплексные эпитопы, анионных и образующиеся нейтральных в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови [56,94,136]. АФЛ являются патогенетическим медиатором тромбозов в связи с их способностью повреждать эндотелиальный барьер, подавлять 25 функциональную активность факторов свертывания, подавлятьэндогенный фибринолиз, активировать тромбоцитарное звено гемостаза[56,111,112,240]. Важным механизмом тромбогенного действия АФЛ служит подавление антикоагулянтной функции активированного протеина С через снижение образования тромбина; угнетение активации протеина С комплексами тромбомодулин/тромбин; блокаду сборки комплекса протеина С; прямую или опосредованную кофактором (протеином S) ингибицию активности протеина С; связывание с факторами свертывания Vа и VIIIа и их защиту от протеолиза активированным протеином С [111]. Одним из ведущих диагностических маркеров АФС являются антитела к кардиолипину (АКЛ) - фосфолипидам клеточных мембран. Определенный уровень АКЛ присутствует в крови здоровых людей, но при его повышении происходит активация тромбоцитов и эндотелия сосудов, что способствует возникновению тромбозов и тромбоэмболий. Согласно международным критериям классификации АФС (Сидней, Австралия, 2006), определение АКЛ относят к обязательным методам лабораторной диагностики АФС [169]. Повышение сывороточного уровня АКЛ является фактором риска первого венозного тромбоза, а также повторных тромбоэмболий в популяции [1,35,56,112,113]. Согласно данным проспективного исследования FinazziGe.a., 1996, включавшем 360 пациентов, из которых 326 человек имели положительный тест на волчаночный антикоагулянт, а 185 – на АКЛ, наиболее точным независимым предиктором повторных тромбозов служили IgG АКЛ в концентрации более 40 GPL[131]. Другими авторами также указывается на диагностическое значение средних и высоких концентраций АКЛ для прогнозирования риска развития тромбозов в популяции [112,113,136,164,169]. В литературе имеются данные об изучении АКЛ при ХГ и ЦП[87,101,140,164,182,238,239]. Однако они носят противоречивый характер, не учитывается связь антител с показателями гемостаза, синдромом 26 эндотоксемии, факторами цитокинового каскада, что указывает на необходимость дальнейших исследований в данном направлении. Еще одним фактором, принимающим участие в механизмах регуляции системы гемостаза и ДВС-синдрома, является плазменный фибронектин. Фибронектин (ФН) – гликопротеид, основным местом синтеза которого является печень, и лишь небольшая часть вырабатывается фибробластами, эндотелием сосудов, макрофагами и другими видами клеток [173,194]. Наиболее известной функцией ФН является опсоническая. Он принимает участие в опсонизации денатурированного белка, бактерий, микробных липополисахаридов, иммунных комплексов, опухолевых клеток, вирусов перед тем, как они фагоцитируются клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) [146,176,194]. При низком уровне ФН данная система не может нормально функционировать, так как он поддерживает оптимальный фагоцитарный статус макрофагов и нейтрофилов, ускоряя поступление информации эффекторным клеткам о чужеродном веществе [19,24,102]. При этом блокада РЭС приводит к снижению резистентности прогрессированию существование синдрома прямой организма, развитию септицемии, эндотоксемии [18,28,146]. Установлено фазовыми изменениями корреляции между функционального состояния клеток Купфера, поглотительной способностью РЭС и уровнем ФН в крови [152]. Тесное взаимодействие существует между ФН и факторами гемостаза. ФН является составной частью криопреципитата. Как опсонин он участвует в удалении циркулирующих ФМ, ПДФ, предотвращая тромбообразование, превращение микроэмболов в более крупные сгустки. Кроме того, клетки РЭС удаляют из кровотока как интактные, так и активированные тромбоциты, причем взаимодействие осуществляется посредством ФН [18]. Значительное уменьшение концентрации ФН в плазме крови наблюдается при ДВС, что является прямым следствием функциональной связи фибрин - фибронектин. Снижение уровня ФН при ДВС отражает его 27 повышенное потребление в процессе элиминации из кровотока продуктов паракоагуляции, либо чрезмерного связывания гликопротеида в местах повышенного тромбообразования [175]. В литературе имеются немногочисленные противоречивые сведения о состоянии плазменного ФН при хронических заболеваниях печени. По мнению ряда авторов [92,203], концентрация плазменного ФН при ХГ и ЦП повышается, тогда как результаты прочих исследователей [58,137,176] свидетельствуют о снижении его содержания у данной категории больных. При этом анализ современной литературы свидетельствует, что ФН практически не исследуется в медицинской практике в качестве маркера ДВС - синдрома при ХДЗП, хотя логично ожидать важное диагностическое и прогностическое значение этого показателя, патогенетически связанного с состоянием синтетической функции печени, гемокоагуляцией и фибринолизом, способного приводить к хронизации и прогрессированию ДВС-синдрома. Одним из пусковых механизмов патологии гемостаза и ДВС-синдрома являются развивающиеся при ХДЗП расстройства микроциркуляции (МЦ). Микроциркуляторные нарушения в виде изменения просвета артериол, венул или синусоидов печени, сладж эритроцитов и тромбоцитов, в первую очередь, в портальной системе, коллагенизации пространства Диссе, образование базальной мембраны под эндотелием и изменения его фенестрированности,приводящие ккапиляризация синусоидов, неизменно развиваются при хронической патологии печени, особенно ее циррозах [18,19,39]. Согласно данным Никушкиной И.Н. и соавт.,2007, при ХДЗП наблюдаются генерализованное поражение микрососудов, изменение реологических свойств крови наряду с частичной редукцией капилляров и недостаточностью лимфообращения [57]. Ранняя диагностика нарушений микроциркуляторного русла (МЦР) при ХДЗП представляет важную задачу медицинской практики. Несмотря на существующее многообразие методов диагностики, исследование МЦР все 28 еще вызывает значительные затруднения. Большинство из широко применяемых в гепатологии МЦ тестов, в том числе биомикроскопия бульбарной конъюнктивы, обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью, не позволяют оценивать особенности регуляции МЦР [66,70]. Поэтому система МЦ остается до сих пор недостаточно изученной, в том числе при ХДЗП, в связи с чем внедрение в клиническую практику новых, неивазивных способов исследования ее состояния является актуальным. Одним из перспективных методов изучения МЦ является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Основанная на достижениях лазерной техники и методов оптического спектрального анализа, методика позволяет осуществлять неинвазивный прижизненный анализ показателей кожной микроциркуляции, дает возможность получения большого количества измерений, регистрации и обработки в реальном масштабе времени [38,41,69]. Несмотря на глубокий научный и практический интерес к диагностике МЦ расстройств у больных с патологией печени, имеются лишь единичные работы, посвященные оценке состояния периферического кровотока методом ЛДФ при ХГ и ЦП [33,53]. В этой связи дальнейшее исследование состояния МЦР при хронической патологии печени с помощью метода ЛДФ, установление взаимовлияния систем МЦ и гемостаза представляется достаточно перспективным. Как указывалось выше, особое место среди механизмов развития нарушений гемокоагуляции, ДВС – синдрома принадлежит эндотоксинам (липополисахаридам) грамотрицательной микрофлоры [52,83,84]. М.Ю.Яковлевым в 1993году были предложены термины: «системная эндотоксемия» как физиологический феномен присутствия эндотоксина в кровотоке практически здоровых людей, «эндотоксиновая агрессия» как универсальный фактор патогенеза многих заболеваний человека, развитие и прогрессирование которых связано с избыточным поступлением в 29 системныйкровоток относительной липополисахаридов(ЛПС) недостаточностью «эндотоксиновая и абсолютной эндотоксинсвязывающих недостаточность»[83].Под или систем термином – системная эндотоксемия, по уточнению автора, следует понимать не столько сам факт присутствия ЛПС в кровотоке, сколько сохранение ихповышенной концентрации при достаточной активности эндотоксинсвязывающих и элиминирующих систем крови, а также выделительных органов [84]. Последнее является принципиально важным, поскольку кишечный ЛПС поступает в системный кровоток порциально и в «рваном режиме». ЛПС является уникальной молекулой, общей для всех грамотрицательных бактерий[31]. Попадая в человеческий организм, он запускает быстрый и сильный иммунный ответ с включением цитокинов и других медиаторов иммунной системы [31,117,170,179,207,235]. Умеренная активация клеток и систем организма при низких дозах ЛПС переходит в гиперактивацию, по мере увеличения его количества и продолжительности воздействия. Попадание активного эндотоксина в системный кровоток и взаимодействие его с клеточными и гуморальными системами крови инициирует комплекс биохимических и патофизиологических процессов, в том числе способствующих развитию ДВС–синдрома [52,83,85,186]. ДВС, таким образом, является следствием как прямого действия ЭТ, так и эндотоксининдуцированных клеточных и гуморальных медиаторов. Эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов и связанный с ними синдром эндотоксемии являются одними из важных патогенетических факторов при ХДЗП, определяющих ряд клинических особенностей ХГ и ЦП[10,28,30,32,42,81,96,186]. Как уже говорилось выше, в норме печенью постоянно обезвреживаются незначительное количество ЛПС грамотрицательных бактерий, образующихся при их разрушении в кишке и поступающих в портальный кровоток. Причем в физиологических условиях через печень проходит около 30 95% кишечных ЛПС, где они практически полностью элиминируются клеткамиретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени [31,84,235]. У больных ХГ и, особенно, ЦП наблюдается снижение активности РЭС, сосредоточенной преимущественно в печени. Причинами этого служат развитие вне- и внутрипеченочных шунтов, из-за чего ЭТ попадают в общий кровоток в обход синусоидов, не контактируя с клетками Купфера, уменьшение количества последних и нарушение их функциональной активности[28,75,81,156]. Клетки Купфера представляют собой резидентные печеночные макрофаги, действующие в кооперации с эндотелиоцитами печеночных синусоидов и гепатоцитами. Их роль в иммунном ответе при заболеваниях печени заключается в узнавании, захватывании и фагоцитозе бактериальных продуктов, в том числе эндотоксинов, из системы воротной вены[28,149,161]. Высокая эндотоксинемия, в свою очередь, служит ведущим фактором, угнетающим функциональную активность нейтрофилов, и дополнительным условием повышения проницаемости кишечной стенки [28,150,230,231]. В ответ на поступление микробных ЛПСдаже в ничтожно малых концентрациях, они обнаруживаются связывающими белками, СD14 и толлподобным рецептором 4 (toll-like receptor 4)[31,32,149,151]. Взаимодействие эндотоксинов с этими компонентами неспецифической иммунной системы «заставляет» макрофаги посредством активатора транскрипции NFkB синтезировать и секретировать цитокины (инициируют воспаление) и энзимы (увеличивают клиренс микробов). Эти начальные реакции служат средством не только ограничения влияния эндотоксинов, но и инициации специфического, или адаптивного иммунного ответа [31,36,149,151,210]. Таким образом, реакцией печени на эндотоксемию является синтез и секреция цитокинов, среди которых основным провоспалительным действием обладают фактор некроза опухолей- , а также интерлейкины 1,6,8 и др. В частности, в связи со способностьюпечени продуцировать 31 большое количество ФНО- любая воспалительная реакция сопровождается его выходом в системную циркуляцию [30,36,50,76,89,211,217,235]. Следовательно, эндотоксемии исходно является воспаление результатом паренхимы печени цитокинопосредуемой при активации синусоидальных клеток, экспрессии ими адгезионных молекул, дальнейшего высвобождения провоспалительных цитокинов и мобилизации циркулирующих лейкоцитов. Мишенью «цитокиновой атаки» служат преимущественно гепатоциты. Эндотоксины ингибируют захват желчных кислот гепатоцитами,снижают внутрипеченочный транспорт желчных кислот [98]. Как следствие – нарушается механизм гепатоцеллюлярного образования желчи с развитием холестаза [76,77,81,210]. Эндотоксины, как и индуцируемые им медиаторы воспаления, могут непосредственно действовать на эндотелий сосудов с развитием эндотелиальной дисфункции [64,103,127,148,160,225,227]. В результате стимулирующего влияния эндотоксинов и цитокинов у больных ХДЗП развивается эндотелиальный стресс, который сопровождается повышенной экспрессией эндотелина-1, продукцией эндотелиальной и индуцибельной синтетаз оксида азота эндотелием портальной системы и гепатоцитами. [40,64,104,172,188]. Эндотелиальная дисфункция рассматривается в настоящее время в качестве одного из важных механизмов прогрессирования ХГ, ЦП и их осложнений, развития микроциркуляторных расстройств.Высвобождение мощного вазоконстриктора печеночного кровотока эндотелина-1 [127,172,188], приводит развитию к нарушениям очаговых окклюзий печеночных синусоидов тромбоцитами, активированными купферовскими клетками; происходит гибель эндотелиальных клеток и лейкоцитов, формируются фибриновые микротромбы в синусоидах и как следствие возникают массивные некрозы печени [13,16,104]. Эндотоксемия может быть главной причиной значительной выработки тромбинов и одним из пусковых механизмов синдрома диссеминированного 32 внутрисосудистого свертывания (ДВС) при ХДЗП [52,128,206]. Это имеет важное клиническое значение, так как в значительной степени объясняет механизм процессов, лежащих в основе тромботических осложнений в воротной вене и развития ДВС-синдрома у больных ЦП [206,223]. Учитывая вышеизложенное, становится ясным, что фактически в организме больных ХДЗП происходят сложные процессы, при которых транслоцированные через кишечную стенку микроорганизмы эндотоксин (ЛПС) сталкиваются с различными звеньями иммунной системы. и их и уровнями Наблюдаетсяпродукция антител, нейтрализующих эндотоксин и микробные антигены, причем степень иммунного ответа находится под генетическим контролем и зависит от множества кофакторов. При этом иммунный ответ может осуществлять как защитную роль при его адекватности, так и патологическую, включениемиммунокомплексных механизмов при и гиперреакции запуском с системного воспалительного ответа [6,36,84,85,217]. Публикации последних лет свидетельствуют, что эндотоксин как универсальный патогенетический фактор, можетпринимать участие в патогенезе многих инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих на фоне сниженного антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) [7,9,49,153]. Классическим примером подобной патологии является сепсис. Циркулирующий эндотоксин всегда присутствует при сепсисе [85,148,159]. Существует корреляция между содержанием антиэндотоксиновых антител, характеризующих состояние АЭИ, и исходом сепсиса [5,67,85]. Важная роль в детоксикации ЛПС принадлежит гуморальным факторам - антиэндотоксиновым антителам (АЭА). Высокой нейтрализующей активностью обладают антитела к О–цепям ЛПС, но их огромная вариабельность у грамотрицательных бактерий снижает вероятность встречи О–специфических антител и соответствующих ЛПС. Поэтому важное значение отводится антителам к глубоким детерминантам R–кора ЛПС, в частности, антителам к Re–гликолипиду [73]. 33 В литературе имеются разрозненные данные о состоянии антиэндотоксинового иммунитета при патологии печени. Было отмечено снижение функциональной активности некоторых антиэндотоксиновых факторов при острых вирусных гепатитах A и В [8]. У больных с обострением ХГВ содержание АЭАв плазме крови было достоверно ниже, чем у здоровых лиц и у больных в состоянии ремиссии [119]. При ХГС такие закономерности не обнаружены. Выявлена высокая степень корреляции между содержанием двух антител, нейтрализующих эндотоксин — антигликолипидных и антиэнтеробактериальных. Эти данные свидетельствуют в пользу предположения, что гуморальный иммунный ответ развивался в ответ на ЛПС кишечной микрофлоры [72]. В работе Левитана Б.Н. и соавт.,2008, показано, что определение концентрации сывороточных противомикробных антител (СПА) при ХГ и ЦП может быть использовано как для оценки состояния антимикробного, антиэндотоксинового иммунитета, выраженности синдрома эндотоксемии, так и для характеристики тяжести заболевания, прогнозирования его дальнейшего течения. Причем, согласно мнению авторов, исследование всего спектра СПА у больных ХГ и ЦП является нецелесообразным. Наиболее диагностически значимыми параметрами при ХДЗП явились суммарные АЭА [48]. В целом, следует отметить, что публикации, посвященные изучению состоянии АЭИ при ХДЗП немногочисленны, а результаты их носят противоречивый характер. Практически не изучены корреляционные связи АЭА при ХГ и ЦП с показателями гемостаза и маркерами ДВС-синдрома, что обусловливает интерес к проведению дальнейших исследований в данном направлении. В последние годы пристальное внимание исследователей привлекает изучение механизмов иммунной регуляции физиологических функций организма, в том числе системы гемостаза и фибринолиза. Еще в 1981 году Б.И.Кузником и Н.Н. Цыбиковым была выдвинута концепция, согласно 34 которой система иммунитета, гемостаз и фибринолиз представляют собой единую клеточно-гуморальную защитную систему организма[44,45]. В развитие данной концепции было показано, что в организме здоровых людей и животных постоянно образуются аутоантитела к активированным факторам свертывания крови и фибринолиза, тромбоцитам и, тем самым, осуществляется один из механизмов иммунной регуляции системы гемостаза[46]. В дальнейшем было доказано, что в организме существуют иммунокомпетентные клетки, несущие рецепторы к активированным факторам свертывания крови и способные реализовать афферентное звено иммунной регуляции свертывания крови [46]. В настоящее время установлено, что в регуляции системы гемостаза принимают участие макрофаги, моноциты, лимфоциты, гранулоциты, фибробласты, эндотелиоциты и другие клетки [227]. Важным новым свидетельством общности механизмов гемостаза и иммунитета явилось доказательство того, что компоненты контактной активации свертывания крови играют значительную роль в формировании устойчивости к микробной инфекции [29,123]. Установлено, что система гемостаза представляет собой одну из распознающих подсистем врожденной иммунной системы организма [114,133]. Открыты и функционально описаны так называемые рецепторы, активируемые протеазами (PARs — proteaseactivated receptors), прямое звено между системой контактной активации свертывания крови и врожденным иммунитетом. У человека выделено 4 типа рецепторов, принадлежащих к этому семейству. Как правило, эти рецепторы экспрессируются на эпителиальных, эндотелиальных клетках, а также на лейкоцитах и тромбоцитах, активируются протеазами свертывающей системы кровииявляются медиаторами иммунного ответа. PARs регулируют разнообразные функции лейкоцитов, участвуют в активации провоспалительных внутриклеточных сигнальных систем. Таким образом, PARs рассматриваются как интегральная часть антимикробной сигнальной защитной системы организма [190,192]. Причем установлено, что РАR1 35 является медиатором как патологических (индукция тромбина), так и защитных (активация протеина С) клеточных эффектов. Показано, что активированный протеин С предотвращает летальностьпри экспериментальной эндотоксемии и сепсисе благодаря эффектам, которые связаны с РАR1, а не с антикоагулянтными свойствами этого белка [191,193]. Значительное количество исследований последних лет посвящено изучению влияния на гемостаз и фибринолиз медиаторов иммунного ответа цитокинов [88,138,224,237]. На основания анализа данных литературы и собственных исследований, Б.И.Кузник, 2012 делает вывод, что провоспалительные цитокины (ФНО-α, интерлейкины - 1, 6, 8, 12 и др.) приводят к экспрессии тканевого фактора на эндотелиальных клетках, моноцитах и макрофагах, а также подавляют активность естественных антикоагулянтов, благодаря чему способствуют усилению свѐртывания крови, тромбообразованию и развитию ДВС-синдрома. Противовоспалительным цитокинам (интерлейкинам-4, 10 и др.) присущ прямо противоположный эффект[43]. Усиленное образование цитокинов при ХГ и ЦП снижает активность тромбоцитов, усиливает фибринолиз, потребление факторов свертывания крови и продукцию эндогенных гепариноподобных веществ [88]. В свою очередь, некоторые факторы свертывания могут активировать цитокиновый каскад. Активированные факторы свертывания, такие как тромбин, фибрин, фактор Ха, действуют как хемоаттрактанты для иммунных клеток, способствуя синтезу провоспалительных цитокинов и развертыванию воспалительного процесса [48,155,158]. Вместе с тем механизмывзаимодействия цитокинов, в частности, ведущего провоспалительного цитокина ФНО-αи факторов гемостаза требует дальнейшего исследования, практически не изучены подобные взаимоотношения при хронической патологии печени. В тоже время, оценка роли ФНО-α в регуляции системы гемостаза при ХДЗП позволит расширить представления о патогенезе геморрагических нарушений и ДВС-синдрома 36 при ХГ и ЦП, предоставить дополнительные возможности прогнозирования, диагностики, терапии и профилактики нарушений гемокоагуляции и фибринолиза, возникающих при данной патологии. ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Методы исследования Под наблюдением находились 129 больных хроническими диффузными заболеваниями печени, в том числе 65 - ХГ и 64 - ЦП, проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделения АО ГБУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница за период с 2006 по 2011 г. От всех пациентовбыло получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.Контрольную группу составили 25 практически здоровых доноров. В обработку и анализ были также включены архивные данные вышеуказанной клинической больницы за период с 2000 по 2005 годы. Всего в работе были использованы материалы обследования и лечения 194 больных ХДЗП. Больные поступали в клинику в стадии обострения их основного заболевания. Клинический диагноз устанавливался на основании данных комплексного обследования в соответствии с существующими классификациями ХГ и ЦП. При оценке жалоб больных учитывалось наличие болей и тяжести в правом и левом подреберьях, эпигастрии, диспептических расстройств (тошнота, отрыжка, рвота), снижение аппетита, присутствие желтухи, кожного зуда, нарушения сна, слабости, потери веса, лихорадки, самопроизвольное появление кровоподтѐков, кровотечений (десневых, носовых, гастроэзофагеальных, геморроидальных). При объективном осмотре обращалось внимание на наличие "печеночных" знаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема), наличие периферических отеков, асцита, увеличения лимфоузлов, а также размеры печени и селезенки. 37 При сборе анамнеза особое внимание уделялось наличию в прошлом перенесенного острого вирусного гепатита и эпизодов желтухи, время появления первых жалоб, их характеристика, динамика, частота и длительность госпитализаций. Выявлялись возможные факторы риска (злоупотребление алкоголем, наркомания, производственные вредности, гемотрансфузии или оперативные вмешательства, заболевания печени у родственников). (амбулаторные Учитывались карты, выписки данные из медицинской историй болезни документации предыдущих госпитализаций). У всех пациентов проводилось определение маркеров вирусов гепатита В и С методом иммуноферментного анализа и у части – полимеразной цепной реакции. Всем больным проводились общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, мочи, кала, реакция Вассермана, ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки, желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), ректороманоскопия, части больным - компьютерная томография органов брюшной полости.. Биохимическое исследование крови включало определениеактивности АЛТ и АСТ, общего белка и белковых фракций, билирубина, холестерина,βлипопротеинов,γ-ГТП, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, иммуноглобулинов, ЦИК, тимоловой пробы. У всех больных исследовали коагулограмму: проводилось определение фибриногена, XIII фактора свертывания, фибронектина, фибринолитической активности, антитромбина растворимых III, плазминогена, комплексов фибрин- мономеров, продуктов деградации фибриногена-фибрина методом ИФА. По показаниям определяли онкомаркерпервичного рака печени - α-фетопротеин. При проведении ФГДС, в первую очередь, определялось наличие признаков портальной гипертензии: варикозно-расширенных вен пищевода и/или желудка. Больные с наличием полипов, эрозивно – язвенными 38 изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке исключались из дальнейшего анализа. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости было проведено всем больных. При этом обращалось внимание на размеры печени, определенные по стандартной методике (толщина правой и левой долей печени, косой вертикальный размер правой доли и кранио- каудальныйлевой), эхо- плотность, однородность или неоднородность структуры печени, размеры, площадь поверхности и площадь селезенки а также диаметр основных сосудов брюшной полости (воротная и селезеночная вены). Большинству больных была проведена допплерография сосудов брюшной полости. Для уточнения диагноза 33% больных выполнена лапароскопия с биопсией печени. Гистологическая картина оценивалась по критериям определения индекса гистологической активностии индекса фиброза по Desmet (1995). Большинство из перечисленных методов исследования хорошо известны и повсеместно используются в клинической практике. Ниже, более подробно описаны менее распространенные тестыи специальные методы исследования. 2.1.1. Определение концентрации антиэндотоксиновых антител методом иммуноферментного анализа Состояние гуморального иммунного ответа к антигенам грамотрицательных микроорганизмов определяли по содержанию антител к гликолипиду хемотипа Re – антиэндотоксиновые (антигликолипидные) антитела (АЭА), который входит в состав большинства грамотрицательных бактерий. Эти антитела нейтрализуют ЛПС большинства грамотрицательных бактерий. АЭА исследовали при помощи конъюгата протеина А с пероксидазой хрена на полистироловых планшетах, сенсибилизированных гликолипидом SalmonellaminnessotaR595. хемотипа Re из штамма 39 Для количественного исследования концентрации АЭА использовались наборы для иммуноферментного анализа производства отдела иммунологии и биохимии Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии. 2.1.2. Определениеконцентрации ФНО-α методом иммуноферментного анализа Концентрацию ФНО-α в сыворотке крови иссследовали методом ИФАс использованием коммерческого тест-набора - ProCon TNF-α (―Протеиновый контур‖ г. С-Петербург). В наборе ProCon использовался метод ИФА с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Один тип моноклональных антител иммобилизован на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы ФНО-α находится в наборе в виде коньюгата с биотином. Индикаторным компонентом является коньюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину. 2.1.3. Определение концентрации фибронектина, ПДФ, антител к кардиолипинуметодом иммуноферментного анализа Концентрацию фибронектина в плазме крови и содержание продуктов деградации фибриногена-фибрина в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тестсистем производства ЗАО «НВО Иммунотех»,г.Москва. Для исследования концентрации АКЛ методом ИФА использоваликоммерческую тест-системы производства компанииOrgentec (Германия). 40 2.1.4. Лазерная допплеровская флоуметрия Состояние кожной микроциркуляции оценивалось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование проводилось на аппарате лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА» регистрационный номер лицензии, выданной Минздравом РФ, 42/99-1286-1418 от 17.10.1999г.). ЛАКК-01 является прибором для неинвазивногоизмерения скорости движения крови в капиллярах и диагностики состояния МЦ в тканях и органах при различных патологических процессах. Суть метода заключается в применении излучения гелий-неонового лазера малой мощности, который хорошо проникает в поверхностные слои тканей. Отраженное от статических компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а при отражении от движущихся объектов, каковыми являются эритроциты в капиллярах, имеет место изменение частоты относительно зондирующего сигнала (эффект Допплера). Основываясь на результатах проведенного ранее в нашей клинике исследования кожной МЦ методом ЛДФ у больных ХГ и ЦП, оценка состояния МЦ проводилась в двух точках: точке 1, расположенной в биологически активной зоне печени и точке 2, находящейся на правом предплечье по срединной линии на 4 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей [53]. Точка 2 рекомендуется для исследования кожной МЦ создателями аппарата в связи с тем, что она бедна артериоловенулярными анастомозами и наиболее точно отражает кровоток именно в капиллярной сети. 2.1.5.Метод дискретного плазмафереза Плазмаферез дискретным методом проводился с соблюдением правил асептики и антисептики, установленных для операций донорского забора 41 крови. Для забора крови использовались пластиковые контейнеры "Гемакон 500/300", производства фирмы «Terumo» Япония. Производилась пункция кубитальной вены иглой, являющейся составной частью "Гемакона", и контейнер заполнялся кровью в объеме-300500 мл. Затем трубку, соединяющую иглу и контейнер пережимали в 5-10 см. от иглы двумя зажимами и посредине между ними разрезали стерильными ножницами. Конец трубки с иглой соединяли через резиновый переходник с трубкой одноразовой капельницы ПК-11-01, содержащей плазмозамещающий раствор. После снятия зажима внутривенно струйно вводили 10-20 мл раствора. Струйное введение жидкости "смывает" пристеночные агрегаты тромбоцитов, которые впоследствии могут приводить к тромбированию иглы. В дальнейшем скорость введения плазмозамещающего раствора составляет 20-40 капель в минуту. В качестве плазмозамещающих растворов использовали раствор Рингера, "Трисоль", реополиглюкин, желатиноль, гемодез, 10% р-р альбумина, аутокриоплазму. Наполненный кровью контейнер "Гемакон", герметизированный после завязывания конца трубки узлом, центрифугировали на рефрижераторной центрифуге JouanCR 412 в течение 12-15 мин. при температуре 220С, со скоростью 2000 об/мин. После остановки ротора контейнер осторожно вынимали и помещали в плазмоэкстрактор, с помощью которого плазму отжимали во второй контейнер. Оставшиеся после плазмоэкстракции эритроциты разбавляли 50-100 мл. физиологического раствора хлорида натрия и возвращали в кровоток пациента. В зависимости от исходного состояния системы гемостаза за 5 мин. до начала ПФ внутривенно вводили гепарин из расчета 100-200 ед. на кг массы тела. В среднем объем удаляемой плазмы за сеанс ПФ составлял около 3040%. 42 2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных Приводим краткую общую характеристику обследованных больных. Распределение больных по клиническому диагнозу, полу и возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение пациентовс ХГ и ЦП по полу и возрасту Диагноз Всего 16-40 41-60 Свыше 60 ХГ ЦП м 16 11 65 64 ж 12 7 м 15 23 ж 9 14 м 7 5 ж 6 4 Среди обследованных больных: 77 мужчин и 52 женщины, из них 38 мужчин и 27 женщин больных ХГ, 39 мужчин и 25 женщин больных ЦП. Как следует из таблицы 1, среди обследованных больных преобладали мужчины 60%. Наибольшее количество больных ХГ были в возрастных группах от 16 до 40 и от 41 до 60 лет, а ЦП - от 41 до 60 лет. Полное клинико-лабораторное обследование осуществлялось в первые дни пребывания больного в стационаре, до назначения лечения. У частипациентовпроводились повторные исследования в динамике. Среди обследованных больных ХДЗП отмечалась различная продолжительность заболевания (таблица 2). У большинства пациентов ХГ и ЦП длительность заболевания от момента установления диагнозане превышала 5 лет. Таблица 2. Распределение больных в зависимости от длительности ХГ и ЦП Диагноз Длительность заболевания До 2 лет ХГ ЦП Всего 26 15 41 От 2 до 5 лет 18 21 39 От 5 до 10 лет 15 19 34 Более 10 лет 6 9 15 Всего 65 64 129 43 При оценке этих данных следует учитывать, что истинные сроки начала заболевания установить трудно, так как для ХГ и ЦП характерно отсутствие ярких клинико-лабораторных проявлений на ранних этапах, чем объясняется поздняя обращаемость за медицинской помощью. Распределение больных ХДЗП в зависимости от этиологии представлено в таблице 3 Таблица 3. Распределение больных по этиологии ХГ и ЦП Этиология Количество больных % 65 100,0 Хронический гепатит вирусный 34 52 алкогольный 12 19 смешанный 19 29 64 100,0 Цирроз печени вирусный 33 51 алкогольный 14 22 смешанный 17 27 Среди больных ХГ у 52% наблюдалась вирусная этиология, у 19% обследованных имелись признаки смешанного поражения печени (вирус+алкоголь), у 29% имелось алкогольное поражение печени. Диагноз вирусного ЦП был установлен 33% больным,22% — алкогольного ЦП, 27% - смешанного (вирус+алкоголь) ЦП. Как видно из представленной таблицы, основными причинами возникновения ЦП у обследованных больных, согласно дизайну исследования, являлись вирусная инфекция и злоупотребление алкоголем. В зависимости от активности патологического процесса в печени больные ХГ и ЦП были распределены на 2 группы: с высокой активностью патологического процесса с умеренной и минимальной активностью патологического процесса. 44 В группе больных ХГ, в период обострения, высокая активность патологического процесса отмечалась у 63% больных. В группе больных ЦП высокая степень активности отмечена в 57% случаев. Для характеристики тяжести поражения печени у всех обследованных больных проведена комплексная оценка нарушений функций печеночных клеток в соответствии с классификацией Child-Pugh. Сравнительная частота отдельных клинико-лабораторных проявлений ЦП и ХГ представлена в таблице 4. Таблица 4. Сравнительная частота отдельных клинико-лабораторных проявлений ХГ и ЦП (%) Клинические симптомы и синдромы ХГ ЦП 1.Астено-вегетативный синдром 2.Боли в правом подреберье 3.Диспептический синдром 4.Кожный зуд 5.Повышенная кровоточивость 6.Желтуха 7.Лихорадка 8.Гепатомегалия 9.Уменьшение печени 10.Спленомегалия 11.―Сосудистые звездочки‖ 12.Пальмарная эритема 13.Гиперспленизм 14.Повышение активности трансаминаз 15.Гипербилирубинемия 16.Повышение тимоловой пробы 17.Ускорение СОЭ 18.Гинекомастия 19.Венозные коллатерали 20.Энцефалопатия 21.Асцит 100 67,7 83,1 36,9 30,8 33,8 13,8 67,7 4,6 6,1 21,5 38,5 84,6 46,1 55,4 46,1 - 100 73,4 95,3 43,7 68,7 59,4 18,7 60,9 28,1 59,3 60,9 65,6 50,0 48,4 60,9 79,7 65,6 28,1 54,7 71,8 51,6 45 Практически у всех больных ХГ и ЦП наблюдался астено-вегетативный синдром, который проявлялся слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности. Боли чаще всего локализовались в правом подреберье, носили тупой характер, не были четко связаны с приемом пищи. Подавляющее большинство больных также беспокоили понижение аппетита, метеоризм, тошнота (проявления диспептического синдрома). Гепатомегалия встречалась у больных ЦП в 60,9% случаев, а при ХГ – 67,7%. При этом в 28,1% случаев у больных ЦП и 4,6% - при ХГ размеры печени, определяемые как перкуссией по Курлову, так и по данным ультразвуковой томографии, оказались уменьшенными. Спленомегалия выявлена у 59,3% больных ЦП и 6,1% - ХГ. Портальную гипертензию диагностировали при наличии у больных: варикозного расширения вен пищевода и желудка (при R-скопии и эзофагогастродуоденоскопии), венозных коллатералей на передней брюшной стенке, характерных изменений основных параметров печеночно-воротного кровотока по данным дуплексного допплеровского сканирования, указаний в анамнезе на кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Явления гиперспленизманаблюдались у 50,0% больных ЦП. Одной из наиболее частых жалоб улиц с ЦП была повышенная кровоточивость (68,7%), которая проявлялась носовыми и десневыми кровотечениями, а у части больных кожными геморрагиями. У больных ХГ клинические проявления геморрагического синдрома имелись в 30,8% случаев. Гипербилирубинемия присутствовала в 46,1% при ХГ и в 60,9% случаев при ЦП. Повышение активности трансаминаз было обнаружено у 84,6% больных ХГ, тогда как при ЦП нарастание АСТ и АЛТ имелось в 48,4% случаев. 46 Причем даже у части больных ЦП высокой активности (по клиническим проявлениям и морфологическим данным) уровень трансаминаз был в пределах нормы, чтосвязано с блокадой выхода ферментов из гепатоцитов. У 71,8% больных ЦП наблюдались признаки печеночной энцефалопатии, различной степени выраженности: снижение умственной работоспособности, расстройство сна, апатия или наоборот эйфория с психомоторным возбуждением, хлопающий тремор. У 28,1% больных ЦП наблюдались явно выраженные признаки эндокринных нарушений (гинекомастия, тестикулярная атрофия). Анализируя полученные результаты можно сделать заключение, что у большинства обследованных больных была характерная для ХГ и ЦП клиническая картина. 2.3. Методы статистической обработки материала При оценке полученных результатов проводилась статистическая обработка материала общепринятыми методами вариационной статистики. Для характеристики вариационного ряда были использованы статистические показатели: средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение, ошибка средней арифметической, t-критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции. Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «MicrosoftExcel» для «Windows-XP». 47 ГЛАВА 3 СОСТОЯНИЕ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА И ФИБРИНОЛИЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ В настоящее время продолжаетсяуглубленное исследование и обсуждение в научной литературе непосредственных причини механизмов, а также особенностинарушений состояния плазменного гемостаза и фибринолизапри хронических гепатитах и циррозах печени, появление которых может наблюдаться задолго до возникновения cерьезных расстройств функционального состояния печени. Полученные нами результаты исследования состояния ряда ведущих показателей плазменного гемостаза и фибринолиза в группах больных ХГ и ЦП – исходные данные при поступлении в стационар прeдставлены в таблице 5. Таблица 5. Изменения показателей гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени Показатель Хронический гепатит (n=65) Мин. Макс Среднее 1,43 3,65 2,8±0,2* 50,3 83,9 69,2±3,1 59,3 96,0 86,9±3,2 Фибриноген (г/л) XIII фактор (с) Протромбиновый индекс (%) Антитромбин III (с) 52,8 Плазминоген (мкг/мл) 194,0 Фибринолитическая 160,5 активность (мин) Фибронектин 196,4 (мкг/мл) Фибрин-мономер (% случаев) ПДФ (мкг/мл) 18,0 *р <0,05 по сравнению с контролем; Мин. 1,29 46,1 46,3 Цирроз печени (n=64) Макс. Среднее 3,48 2,2±0,2 ** 73,2 62,3±3,2* ** 93,3 79,2±3,6* Контроль Среднее 2,2±0,1 69,7±2,4 88,7±1,5 92,0 267,8 230,0 78,6±4,2* 235,3±20,6* 217,3±7,7* 54,3 173,2 158,5 73,0 245,0 243,2 67,3±3,4* ** 210,9±31,1* 192,2±6,3* ** 90,0±8,0 317,0±33,2 223,4±10,4 286,4 240,3±16,0** 182,0 262,6 220,9±11,6* 348,9±23,4 - 44,6 - - 37,5 - 51,0±9,2* ** 18,1±3,2 42,5 27,2±6,8* 21,3 79,6 **р <0,05 по сравнению с группой ХГ Как следует из таблицы 5, средние значения ведущих факторов гемостаза и фибринолиза в группах больных ХГ и ЦП незначительно отличались от нормы и между собой. Это связано с существенным разбросом значений внутри анализируемых групп пациентов. 48 Так, среднее содержание ФГ у больных ХГ составило 2,8±0,2 г/л, причем разброс значений наблюдался от 1,43 г/л до 3,65 г/л. В группе ЦП уровень ФГ составил в среднем 2,2±0,2 г/л, что было достоверно (р<0,05) ниже, чем при ХГ. При этом значения ФГ колебались от 1,29 г/л до 3,48 г/л. Среди больных ХГ чаще встречался нормальный и повышенный уровень ФГ (соответственно, 32,3% и 46,1% случаев), тогда, как cнижение его содержания выявлено лишь у 21,6% обследованных. При ЦП, напротив, у 45,3% пациентов концентрации ФГ в крови была понижена, у 26,6% она соответствовала нормальным значениям и только у 28,1% была выше нормы. Подобным же образом изменялись у больных ХГ и ЦП значения XIII фактора свертывания и протромбинового индекса. Средние значения XIII фактора в группе больных ХГ составили 69,2±3,1 с (разброс показателей от 50,3 с до 83,9 с); при ЦП - 62,3±3,2 с (разброс от 46,1 с до 73,2 с). Величина протромбинового индекса при ХГ и ЦП различалась незначительно (соответственно, 86,9±3,2% и 79,2±3,6%; р>0,05), хотя разброс значений был более выражен с тенденцией к их снижению у пациентов с ЦП (от 46,3% до 93,3%), по сравнению с больными ХГ (от 59,3% до 96,0%). Полученные результаты отражают разнонаправленность изменений коагулирующих факторов у больных ХГ и ЦП и свидетельствуют о возникновении у части из них явлений гипер-, а у части - гипокоагуляции. Причем при ЦП значительно чаще встречались явления гипокоагуляции, а при ХГ – гиперкоагуляции или сохранение нормального свертывающего потенциала крови. Содержание в крови естественных антикоагулянтов: антитромбина III и плазминогена (ПГ) у больных ХГ и ЦП характеризовалось более низким уровнем у лиц с циррозом, что свидетельствует об увеличении потребления этих факторов в процессе активного фибринолиза. Этому соответствовало и обнаружение более высокой ФА крови в группе ЦП, по сравнению с ХГ (соответственно, 192,2±9,3 мин против 217,3±11,7 мин; р<0,05). 49 Известно, что при активации процесса фибринолиза неактивный фермент ПГ переходит в активную форму – плазмин. Согласно полученным данным, средние значения ПГ были достоверно (р<0,05) снижены, по сравнению с нормой как в группе ЦП, так и ХГ (соответственно 210,9±31,1 мкг/мл и 235,3±20,6 мкг/мл против 317,0±33,2 мкг/мл в контрольной группе). И хотя между группами больных ХГ и ЦП различия средних показателей не были достоверными, при ЦП чаще встречались случаи с низкими значениями ПГ. Это может объясняться более частым развитие гипокоагуляции и гиперфибринолиза у лиц из данной группы. В пользу этого предположения свидетельствует также достоверное повышение в группе ЦП, по сравнению с ХГ уровня ПДФ в сыворотке крови (соответственно, 51,0±9,2 мкг/мл против 27,2±6,8 мкг/мл; р<0,05). Причем разброс значений маркера гипокоагуляционной фазы синдрома внутрисосудистого свертывания - ПДФ при ЦП был в пределах от 21,3 мкг/мл до 79,6 мкг/мл, в то время, как при ХГ - от 18,0 мкг/мл до 42,5 мкг/мл. Напротив, повышение в крови уровня фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркерами гиперкоагуляционной фазы синдрома внутрисосудистого свертывания, чаще наблюдалось при ХГ, чем при ЦП (соответственно 44,6% случаев против 37,5%). Антитромбин III, являясь ведущим естественным ингибитором тромбина, активно участвует в патогенезе ДВС-синдрома, пусковым механизмом которого является тромбинемия. В связи с этим снижение активности гликопротеина в плазме крови, выявленное у больных ХГ и, в большей степени ЦП (соответственно, 78,6±4,2 с и 67,3±3,4 с; р<0,05), связано с повышенным его потреблением и является косвенным свидетельством развития тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови при хронической патологии печени. Одним из факторов, участвующих в клиренсе факторов свертывания и фибринолиза является плазменный фибронектин (ФН) - гликопротеид, ведущей функцией которого в организме является опсоническая [1,11,13]. Во 50 многом благодаря ФН из кровотока удаляются самые различные микрочастицы, в том числе фибриноген, фибрин, продукты их расщепления и др., что объясняется тесной функциональной связью гликопротеина с ретикулоэндотелиальной системой. Достоверное (р<0,05) снижение содержания плазменного ФН по сравнению со здоровыми лицами было обнаружено как при ХГ - 240,3±16,0 мкг/мл, так и при ЦП - 220,9±11,6 мкг/мл. При этом cущественное уменьшение его количества в плазме крови при ХГ наблюдалось в 41% случаев, а при ЦП - в 64%. По-видимому, это связаноу обследованных больных,каксо снижениемсинтезагликопротеина печенью, так ис его повышенным потреблением в связи с внутрисосудистым свертыванием крови. Важное значение в развитии и прогрессировании патологии гемостаза и фибринолиза при ХГ и ЦП придается этиологии заболевания. Особенности воздействия на печень вирусов гепатита и алкоголя в значительной степени являются факторами, определяющими разнонаправленность гемокоагуляционных расстройств при ХДЗП. В тоже время имеющиеся в литературе данные об изменениях показателей свертывания крови и фибринолиза в зависимости от этиологии ХГ и ЦП имеют противоречивый характер. Таблица 6. Изменения показателей гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах вирусной, алкогольной и смешанной этиологии Показатель Вирусный ХГ (n = 34) Фибриноген (г/л) 2,4±0,2 XIII фактор (с) 62,3±2,6 Протромбиновый индекс (%) 79,8±2,2 Антитромбин III (с) 65,3±5,0 Плазминоген (мкг/мл) 218,7±10,2 Фибринолитическая активность (мин) 184,3±6,5 Фибронектин (мкг/мл) 229,7±21,7 Фибрин-мономер (% случаев) 35,3 ПДФ (мкг/мл) 37,5±5,8 *р <0,05 по сравнению с группой вирусных ХГ Алкогольный ХГ (n = 12) 3,2±0,3* 69,9±3,2* 85,3±3,6 79,8±3,3* 237,6±13,7 245,2±8,3* 256,0±24,9 66,6 19,2±4,0* Смешанный ХГ (n = 19) 2,6±0,2 64,4±2,3 87,7±2,9 69,0±8,0 247,0±23,2 209,4±10,4 219,3±25,4 47,4 24,2±3,2 Согласно полученным данным (табл. 6 и табл.7), серьезные нарушения исследуемых показателей гемостаза и фибринолиза были выявлены при ХГ и 51 ЦП независимо от причины заболевания, однако у больных вирусными и алкогольными поражениями печени по ряду признаков они носили разнонаправленный характер. При ХГ и ЦП алкогольной этиологии наблюдалась тенденция к гиперкоагуляции, по сравнению с аналогичными вирусными процессами, характеризующимися ростом гипокоагуляционного потенциала. При этом смешанные (вирусно-алкогольные) формы заболевания занимали промежуточное положение, приближаясь по характеру изменений к вирусным поражениям печени. У больных ХГ алкогольной этиологии в среднем по группе уровень ведущих факторов свертывания был достоверно выше нормы или приближался к ней, а значения ФА, ПГ, АтШ приближались к норме. Концентрация ПДФ составила в среднем 19,2±4,0 мкг/мл, что достоверно не отличалось от нормы. При вирусных ХГ гиперкоагуляция в среднем по группе была менее выражена, а у части больных наблюдались явления гипокоагуляции и коагулопатии потребления. Об этом свидетельствовало снижение уровня ведущих факторов свертывания, особенно ХШ фактора, ФН, Ат Ш, повышение в крови концентрации ПДФ до 37,5±5,8 мкг/мл против 18,6±3,2 мкг/мл в норме (р<0,05). При этом ФА у них в среднем была достоверно (р<0,05)ускорена, по сравнению с алкогольными гепатитами (соответственно,184,3±6,5 мин против 245,2±8,3 мин). Таблица 7. Изменения показателей гемостаза и фибринолизапри циррозах печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии Показатель Вирусный ЦП (n = 33) Фибриноген (г/л) 2,0±0,2 XIII фактор (с) 56,3±2,6* Протромбиновый индекс (%) 76,9±2,2* Антитромбин III (с) 64,3±5,0* Плазминоген (мкг/мл) 172,7±11,2* Фибринолитическая активность (мин) 174,3±5,7* Фибронектин (мкг/мл) 211,2±16,7* Фибрин-мономер (% случаев) 27,2 ПДФ (мкг/мл) 64,3±9,8* *р <0,05 по сравнению с группой вирусных ЦП Алкогольный ЦП (n = 14) 2,6±0,1* 64,9±3,2* 81,3±2,4 68,9±3,2 237,6±11,7* 231,2±9,3* 224,5±16,9* 57,1 26,0±5,0* Смешанный ЦП (n = 17) 2,2±0,1 62,7±2,4 80,7±1,5 68,0±4,6 221,0±14,2 213,4±8,4 218,3±22,4 41,2 28,1±3,2 52 При ЦП изменения в системе плазменного гемостаза и фибринолиза приобретали более выраженный характер, особенно у больных с вирусной этиологией заболевания, у которых наблюдалась четкая тенденция к развитию гипокоагуляции и гиперфибринолиза. В группе вирусных ЦП было установлено более существенное, по сравнению с вирусными ХГ снижение ведущих факторов свертывания, потребление естественных антикоагулянтов, фибронектина, нарастание фибринолитической активности до 174,3±5,7 мин, а также повышение содержания в крови ПДФ, в среднем по группе до 64,3±9,8 мкг/мл. При алкогольных ЦП изменения были выражены не столь значительно, как при вирусных и у большей части больных сохранялась тенденденция к гиперкоагуляции. В среднем по группе значения практически всех показателей коагулограммы были выше, чем при вирусных ЦП, а уровень ФА и концентрация ПДФ были в пределах нормы (соответственно, 231,2±9,3 мин и 21,0±5,0 мкг/мл). Как уже указывалось ранее, наиболее наглядно отражают разнофазовость гипер-гипокогуляционых расстройств при ХГ и ЦП такие показатели, как фибрин-мономеры и ПДФ, которые считаются маркерами синдрома внутрисосудистого свертывания крови. Согласно полученным данным, при алкогольных ХГ и ЦП в крови преимущественно обнаруживаются маркеры начальной, гиперкоагуляционной фазы ДВС - ФМ (соответственно, в 66,6% случаев и 57,1% случаев при алкогольных ХГ и ЦП, по сравнению с 35,3% случаев и 27,2% случаев при вирусных ХГ и ЦП). У больных вирусными поражениями печени, напротив, значительно чаще был повышен уровень ПДФ, отражающих прогрессирование ДВС с развитием фазы гипокоагуляции. Их средний уровень составил, соответственно, 37,5±5,8 мкг/мл и 64,3±9,8 мкг/мл при вирусных ХГ и ЦП против 19,2±4,0 мкг/мл и 26,0±5,0 мкг/мл при алкогольных ХГ и ЦП. Наличие более глубоких нарушений гемостаза и фибринолиза при вирусных поражениях печени, по сравнению с алкогольными, по-видимому, 53 связано с активностью патологического процесса в печени, которая чаще была более выражена при вирусных ХГ и ЦП. Результаты исследования показателей гемостаза и фибринолиза у больных ХГ в зависимости от выраженности у них изменений мезенхимально-воспалительной активностипредставленыв табл.8. Таблица 8. Мезенхимально-воспалительная активность и изменения показателей гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах Показатель Умеренная активность (n = 24) Фибриноген (г/л) 3,0±0,1 XIII фактор (с) 71,3±2,8 Протромбиновый индекс (%) 87,9±2,2 Антитромбин III (с) 81,3±3,1 Плазминоген (мкг/мл) 252,6±11,2 Фибринолитическая активность (мин) 234,3±6,7 Фибронектин (мкг/мл) 262,0±16,7 Фибрин-мономер (% случаев) 41,6 ПДФ (мкг/мл) 22,1±3,2 *р <0,05 по сравнению с ХГ умеренной активности Высокая активность (n = 41) 2,4±02* 66,9±3,4 83,3±2,7 68,6±3,3* 227,6±12,7 211,2±8,1* 212,5±15,4* 46,3 29,6±4,0 Установлено, что в группе больных ХГ умеренной активности изменения факторов свертывания в среднем отражали тенденцию к гиперкоагуляции, отсутствию повышения ФА. При этом ФМ были выявлены в кровотоке в 41,6% случав, в то время, как средний уровень ПДФ был в пределах нормы (23,1±3,8 мкг/мл). В группе ХГ высокой активности, по сравнению с предыдущей группой, наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение средних значений ФГ, АтIII, ФН, повышение ФА крови, однако эти изменения не носили характер коагулопатии потребления и гиперфибринолиза. В основном средние значения всех исследовавшихся показателей достоверно не отличались от нормы. При этом содержание в крови ФМ было повышено в 46,3% случав, а уровень ПДФ составил в среднем 29,6±4,0 мкг/мл против 18,1±3,2 мкг/мл у здоровых лиц (р<0,05). То есть у части больных сохранялись признаки умеренного ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции, но, по-видимому, с переходом в гипокоагуляцию. Сказанное выше иллюстрирует следующее наблюдение. 54 Больной Б. 1963 г. находился на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом: Хронический гепатит вирусной этиологии (HCV+), умеренной активности. Хронический гастродуоденит, обострение. Жалобы: на общую слабость, тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, потерю аппетита, горечь и сухость во рту. Из анамнеза известно, что больным себя считает в течение 2-х лет, когда появились постоянные ноющие боли в правом подреберье, нарастала общая слабость. Был обследован у гастроэтеролога, затем в гастроэнтерологическом отделении, где впервые установлен данный диагноз. Злоупотребление алкоголем, наркотики, перенесенный острый вирусный гепатит в анамнезе отрицает. От лечения противовирусными препаратами отказался, периодически принимал курсы гепатопротекторов. Настоящая госпитализация в связи с ухудшением состояния. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, «малые печеночные знаки» отсутствуют. Легкие и сердце без особенностей. Пульс 65 уд. в мин., АД - 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 12~10~10 см, при пальпации край мягкий, заострен. Селезенка пальпаторно и перкуторно не увеличена. ОАК: Эр -4,3 х 1012/л, НВ -126 г/л, ЦП – 0,9, Тромб.- 160,0 х 109/л, Лейк. - 5,3 х 10 9/л, СОЭ-11 мм/ч. Биохимические исследования: Билирубин общий – 21,4мкм/л, билирубин прямой – 2,0 мкм/л, АЛТ – 1,8 мкм/л, АСТ –1,4 мкм/л, тимоловая проба – 7,9 ед., ГГТП- 0,96 мкм/л, ЩФ-1,1 мкм/л, холестерин- 5,2 мм/л, ВЛП- 500 ед, глюкоза – 5,2 мм/л, амилаза – 39,5 г/г/чл, общий белок-73 г/л, альбумин – 38 г/л, глобулин – 40 г/л, А/Г-0,9, ЦИК- 6,7 ед. HBs Ag – отриц., Анти HCV – полож., РНК HCV– полож. УЗИ: правая доля печени – 150 мм, левая доля – 106 мм, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена, воротная вена – 12 мм, селезенка – 127 х 74 мм, селезеночная вена – 15 мм. ФГДС: Поверхностный гастрит. Бульбит. Дуоденит. Коагулограмма: ФГ -2,2 г/л; ХIII фактор -64,5 с; ПТИ - 81,2%; Ат III 67,3 с; ПГ - 226,8 мкг/мл; ФА – 204,7с; ФН – 231,4 мкг/мл; ФМ – отриц.; ПДФ -26,1 мкг/мл Из приведенного примера следует, что у больного ХГ «С», умеренной активности сохраняются нормальные значения ведущих факторов свертывания:ФГ, ХIII фактора, ПТИ, наблюдается небольшое снижение естественных антикоагулянтов: АтIII и плазминогена. УсилениеФА было минимальным - 204,7 с, но в кровиимелось незначительное повышение концентрации ПДФ -26,1 мкг/мл при одновременном отсутствии ФМ. То есть 55 у больного имеется лишь тенденция к развитию синдрома внутрисосудистого свертывания в фазе начинающейся коагулопатии потребления. Результаты исследования показателей гемостаза и фибринолиза у больных ЦП в зависимости от выраженности у них изменений мезенхимально-воспалительной активностипредставленыв табл.9. Таблица 9. Мезенхимально-воспалительная активность и изменения показателей гемостаза и фибринолиза при циррозах печени Показатель Умеренная активность (n = 28) Фибриноген (г/л) 2,3±0,1 XIII фактор (с) 65,9±3,1 Протромбиновый индекс (%) 82,9±2,2 Антитромбин III (с) 69,3±3,9 Плазминоген (мкг/мл) 242,7±11,2 Фибринолитическая активность (мин) 216,2±8,3 Фибронектин (мкг/мл) 235,4±14,7 Фибрин-мономер (% случаев) 53,5 ПДФ (мкг/мл) 28,2±3,8 *р <0,05 по сравнению с ЦП умеренной активности Высокая активность (n = 36) 1,8±0,1* 57,3±2,6* 75,3±2,4 58,6±3,3* 187,6±10,7* 164,3±6,7* 198,5±15,9 25,0 67,8±5,0* У больных ЦП умеренной активности изменения гемостаза и фибринолиза по средним значениям большинства исследованных показателей мало отличались от группы больных ХГ высокой активности. При этом у больных ЦП высокой активности наблюдалось углубление нарушений гемокоагуляции и фибринолиза, нарастание явлений коагулопатии потребления и гипокоагуляционной фазы ДВС- синдрома. Было выявлено достоверное (р<0,05), по сравнению с ЦП умеренной активности, снижение уровня ФГ, XIII фактора свертывания, естественных антикоагулянтов АтIII и ПГ, нарастание ФА. Среднее содержание ПДФ в сыворотке крови у больных ЦП высокой активности составило 67,8±5,0 мкг/мл против 28,2±3,8 мкг/мл у лицс умеренной активностью ЦП (р<0,05). Напротив, повышение уровня ФМ имелось лишь в 25,0% случаев, тогда как при умеренной активности – в 53,5%. Все это свидетельствует, что при ЦП высокой активности наблюдаются явления гипокоагуляционной фазы ДВС с явлениями гиперфибринолиза и коагулопатии потребления, собственно, нарушения функционального состояния печени. помимо, 56 Сказанное выше иллюстрирует следующее наблюдение. Больной З., 57 лет, клинический диагноз: Цирроз печени вирусной этиологии (HCV+), активность III ст. Класс ―В‖ по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода III степени. Асцит. Гиперспленизм II ст. Хроническая печеночная энцефалопатия. При поступлении предъявлял жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, дискомфорт в эпигастрии, увеличение живота, десневые кровотечения, отеки нижних конечностей. Цирроз печени диагностирован в 2007 году. Объективно: множественные сосудистые звездочки на коже груди, желтушность кожных покровов и видимых слизистых, геморрагии, пальмарная эритема, выраженный асцит, отеки нижних конечностей. Печень по краю реберной дуги. Селезенка выступает на 5 см из-под реберной дуги. Анализ крови: Эр.- 3,11х1012/л, Нв - 101 г/л, Лейк.- 2,8х109/л, Тромб.34%о, СОЭ - 28 мм/ч, АЛТ- 2,45 ммоль/л, АСТ-1,09 ммоль/л, , Общий белок 63 г/л, альбумины - 22 г/л, глобулины - 41 г/л, А/Г - 0,4, билирубин 41,7 мкм/л, тимоловая проба — 19 единиц, В-липопротеиды -220 ед., ЦИК - 28 ед. АТ к HCV +;РНК HCV + Биопсия печени: картина микронодулярного цирроза печени высокой активности Коагулограмма: ФГ -1,3 г/л; ХIII фактор -54,4 с; ПТИ - 59%, Ат III 61,9 с; ПГ - 209,8 мкг/мл; ФА – 157,4 с; ФН – 151,4 мкг/мл; ФМ – отриц., ПДФ -58,9 мкг/мл. Таким образом, у больногоЦП «С», высокой степени активность обнаружены явления гипокоагуляционной фазы ДВС с явлениями гиперфибринолиза и коагулопатии потребления, о чем свидетельствует значительное снижение в крови уровня ФГ, ХIII фактора, ПТИ, естественных антикоагулянтовАтIII и ПГ, активация фибринолиза до157,4 с и значительное повышение концентрации ПДФ -58,9 мкг/мл. При этом в крови отсутствуют ФМ, а концентрация ФН незначительно превышает критические значения. Из клинических проявлений коагулопатии у больного присутстуют десневые кровотечения и геморрагии на коже. Вместе с тем, у него имеются признаки выраженного нарушения функционального состояния печени и эндотоксикоза: желтуха, печеночная энцефалопатия, гипоальбуминемия, что, в свою очередь, способствует развитию существенныхрасстройств гемостаза и фибринолиза, обнаруженным у пациента. 57 Наличие тесной связи нарушений коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных ЦП с состояниями компенсации и декомпенсации заболевания подтверждают и полученные нами данные об изменениях показателей коагулограммы в зависимости от класса тяжести ЦП поChildPugh. Было обследовано14 пациентов ЦП класса «А», 33 - класса «В» и 17 класса «С». Таблица 10. Класс тяжести цирроза печени по Child-Pugh и изменения показателей гемостаза и фибринолиза при циррозах печени Показатель Класс «А» Класс «В» (n = 14) (n = 33) Фибриноген (г/л) 2,4±0,1 2,0±0,1* XIII фактор (с) 65,3±2,6 62,9±3,2 Протромбиновый индекс (%) 83,9±3,2 75,3±3,6 Антитромбин III (с) 66,3±5,0 63,6±5,2 Плазминоген (мкг/мл) 232,7±11,2 214,6±15,7 Фибринолитическая активность (мин) 229,3±6,1 207,2±7,3* Фибронектин (мкг/мл) 242,0±16,7 218,5±13,4 Фибрин-мономер (% случаев) 57,1 33,3 ПДФ (мкг/мл) 25,4±3,8 41,0±5,0* *р <0,05 по сравнению с ЦП класса «А»; **р <0,05 по сравнению с ЦП класса «В» Результаты исследования показателей системы Класс «С» (n = 17) 1,8±0,1* 57,6±2,4* 68,7±2,4* 50,0±4,1* ** 187,0±13,5* 183,4±8,4* ** 184,9±14,1* 29,4 68,2±6,2* ** гемостаза и фибринолиза у больных ЦП в зависимости от класса тяжести поChild-Pugh представлены в табл.10. Как следует из таблицы, у больных компенсированным ЦП класса «А» изменения средних значений показателей свертывания, естественных антикоагулянтов и фибринолиза носят умеренный характер с тенденцией к гиперкоагуляции и отсутствию активации фибринолитической системы. Имеющаяся тенденция к снижению АтIII, ПГ, Фн, учитывая сохранение у обследованных пациентов функциональной активности печени, по-видимому объясняется повышенным потреблением данных факторов в связи с происходящими процессами внутрисосудистого свертывания. Об этом свидетельствуют и достаточно высокие, приближающиеся к нормальным, значения протромбинового индекса, ФГ, XIII фактора свертывания, что характеризует отсутствие существенного снижения синтетической функции 58 печени у больных ЦП класса «А». В тоже время повышение содержания ФМ более, чем у половины больных из данной группы и нормальный средний уровень ПДФ указывают на наличие признаков синдрома внутрисосудистого свертывания крови в фазе гиперкоагуляции. По мере прогрессирования ЦП, декомпенсации заболевания от класса «В» к классу «С» наблюдалось прогрессирование явлений гипокоагуляции и гиперфибринолиза, которые приобретали наиболее выраженный характер при ЦП класса «С» по Child-Pugh. У пациентов из этой группы выявлено достоверное (р<0,05), по сравнению с больными ЦП класса «А» снижение средних значений таких показателей свертывающей системы, как ФГ, ХIII фактор, протромбиновый индекс; таких естественных антикоагулянтов, как ПГ и АтIII. Установлено нарастание ФА с резким повышением в крови содержания ПДФ (в среднем до 68,2±6,2 мкг/мл против 25,4±3,8 мкг/мл у больных класса «А»). Выявлено существенное снижением концентрации ФН в среднем до 184,9±14,1 мкг/мл. Известно, что при достижении критически низких значений ФН (100 мкг/мл) развивается блокада ретикулоэндотелиальной системы. Согласно полученных нами данным, у 3 пациентов ЦП класса «С» было зафиксировано подобное резкое снижение уровня гликопротеина в крови. Все три случая сопровождались развитием печеночной комы и закончились летальным исходом. При этом количество больных с повышенным содержанием в кровотоке ФМ при ЦП класса «С» составило всего 29,4%, в то время, как при ЦП класса «А» - 57,1%. Таким образом, у больных ЦП класса «С» по Child-Pugh наблюдается смешанная коагулопатия, обусловленная как значительным снижением синтетической функции печени, так и развитием коагулопатии потребления и гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Возникающий гиперфибринолиз, по-видимому, носит вторичный характер как следствие персистирующего внутрисосудистого свертывания крови. 59 Сказанное выше иллюстрирует следующее наблюдение. Больная К. 1950 г., находилась на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом: Цирроз печени алкогольной этиологии, акт. III ст., декомпенсированный, класс «С» по Child-Pugh. Портальная гипертензия. ВРВП III ст. Асцит. Гиперспленизм. Хроническая печеночная энцефалопатия. Хронический панкреатит. Хронический гастродуоденит Жалобы: на общую слабость, тяжесть и постоянные ноющие боли в правом подреберье, отеки нижних конечностей, увеличение живота в объеме, кровоточивость носа и десен,спонтанные синяки на коже, значительное увеличение живота в объеме. Больной себя считает с 2006г, после появления желтушности кожных покровов, слабости, снижения аппетита, потери веса. Впервые был поставлен диагноз гепатита алкогольной этиологии, т.к. на протяжении многих лет злоупотребляла алкоголем. Лечилась амбулаторно, а затем неоднократно в гастроэнтерологическом отделении. Состояние прогрессивно ухудшалось, т.к. продолжала употреблять алкоголь. В 2008 г. впервые был поставлен диагноз ЦП алкогольной этиологии, заболевание прогрессировало. Последнее ухудшение около 2 недель, когда после алкогольного эксцесса усилился кожный зуд, стала нарастать слабость, ухудшилась память, резко увеличился живот в размерах. Объективно: состояние неудовлетворительное, кожные покровы и склеры иктеричные, на теле имеются многочисленные синяки различных размеров, преимущественно в местах трения, инъекций, яркая «пальмарная эритема», «сосудистые звездочки», контрактура Дюпюитрена на обеих кистях. Легкие и сердце без особенностей. Пульс 82 уд. в мин., АД - 100/60 мм.рт.ст. Живот значительно увеличен в объеме за счет асцита, болезненный при пальпации в правом подреберье. Имеется пупочная грыжа. Печень и селезенку пропальпировать невозможно из-за асцита. ОАК: Эр -3,6 х 1012/л, НВ - 114 г/л, ЦП – 0,9, Тромб.- 133,0 х 109/л, Лейк. – 3,0 х 10 9/л, СОЭ-50 мм/ч. Биохимические исследования: Билирубин общий – 270,4мкм/л, билирубин прямой – 170,9 мкм/л, тимоловая проба – 10,5ед, ГГТП- 6,77 мкм/л, ЩФ-4,1 мкм/л, АЛТ - 1,62 мкм/л, АСТ - 0,89 мкм/л, холестерин- 7,1мм/л, ВЛП- 830 ед, глюкоза – 4,4 мм/л, амилаза – 29,4 г/г/чл, Общий белок - 60 г/л, альбумин – 10 г/л, глобулин – 50 г/л, А/Г-0,3, ЦИК32,5ед. Анти HCV – отриц, HBs Ag – отриц. ФГДС: ВРВП III ст. в н/3 грудного и абдоминальном отделах. Гастрит. Бульбит. Дуоденит. УЗИ: правая доля печени – 178 мм, левая доля – 117 мм, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена, Дворотной вены – 16 мм, селезенка – 145 х 68 мм, Дселезеночной вены –10мм. Асцит! Коагулограмма: ФГ -1,6 г/л; ХIII фактор -58,4 с; ПТИ - 65,9%, Ат III 57,6 с; ПГ - 216,8 мкг/мл; ФА - 187.4 с; ФН – 145,4 мкг/мл; ФМ – отриц., ПДФ -28,1 мкг/мл 60 В последние годы важное значение в развитии нарушений гемостаза с тенденцией к тромбофилии придается антифосфолипидному синдрому, что способствует рецидивированию микротромбозов, может явиться пусковым механизмом ДВС-синдрома [14, 64,118]. Одним из ведущих диагностических маркеров АФС являются антитела к кардиолипину (АКЛ) - фосфолипидам клеточных мембран. На основании классификации АФС (Сидней, Австралия, 2006), определение АКЛ относят к обязательным методам лабораторной диагностики АФС [169]. У 31 больного ХГ, 41 – ЦП и 30 здоровых доноров была определена концентрация АКЛ методом иммуноферментного анализа. При оценке уровня АКЛ в соответствии с международнымирекомендациями выделялись нормальный (M+2SD), умеренно повышенный (от M+2SD до M+5SD) и высокий (>M+5SD) уровни АКЛ, где M-средняя концентрация АКЛ у здоровых лиц, а SD- стандартное отклонение[169]. Таблица 11. Концентрация антител к кардиолипину при хронических гепатитах и циррозах печени Показатель АКЛ ХГ (n=31) (МЕ/мл) 28,9 3,8* ЦП(n=41) (МЕ/мл) 41,5±4,6* ** Контроль(n=30) (МЕ/мл) 11,4 0,5 *р<0,05 по сравнению с контролем; *р<0,05 по сравнению с ХГ Cогласно полученным данным нормальный уровень АКЛ составил от 6,0 МЕ/мл до 16,8 МЕ/мл; умеренно повышенный – от 16,9 МЕ/мл до 24,9 МЕ/мл; высокий – от 25,0 МЕ/мл и выше. Как следует из таблицы 11, средние значения АКЛ у здоровых лиц составили 11,4 0,5 МЕ/мл. Средняя величина АКЛ в группе больных ЦП была выше, чем при ХГ (соответственно, 41,5 4,6 МЕ/мл и 28,9 3,8 МЕ/мл), Разброс значений АКЛ при ХГ составлял от 6,6 МЕ/мл до 91,1МЕ/мл, при 61 ЦП – от 6,6 МЕ/мл до 157,2 МЕ/мл, что указывает на гетерогенность выборки. 70 60 50 40 30 20 10 0 ХГ норма ЦП умеренное повышение значительное повышение Рис.1. Распределение больных хроническим гепатитом и циррозом печени (% случаев) в зависимости от концентрации АКЛ На рисунке 1 представлено распределение больных ХГ и ЦП в зависимости от уровня у них АКЛ: нормального, умеренного и высокого. 50 40 30 20 10 0 ХГ Вирусный Алкогольный ЦП Смешанный Рис. 2. Концентрация АКЛ (МЕ/мл) в зависимости от этиологии хронического гепатита и цирроза печени Нормальная концентрация АКЛ в группе больных ХГ наблюдалась в 35,4% случаев, умеренное повышение - в 22,6% случаев, а значительное 62 повышение - в 42,0%. В группе больных ЦП, соответственно, 21,9 % случаев, 17,0% и 61,1%. Следовательно, если при ХГ содержание антител более, чем у половины больных было в норме или повышено умеренно, то при ЦП количество больных с высоким уровнем антител превысил 60%. Концентрация АКЛ в крови зависела от этиологии ХГ и ЦП (рис.2). Как следует из рисунка 2, у больных ХГ вирусной этиологии средние значения АКЛ составили 40,8 5,3 МЕ/мл, алкогольной этиологии – 15,4 2,4 МЕ/мл, смешанной (вирус+алкоголь) этиологии – 22,3 3,7 МЕ/мл. При вирусных ЦП средние значения АКЛ составили 45,5 5,9 МЕ/мл, при алкогольных – 17,7 3,4 МЕ/мл, при смешанных (вирус+алкоголь) – 31,4 7,4 МЕ/мл. Следовательно, наиболее высокие средние значения АКЛ имелись в подгруппе больных ХГ и ЦП вирусной этиологии, а наименьшие – алкогольной. У пациентов смешанными ХГ и ЦП средний уровень антител приближался к значениям у лиц с вирусной этиологией заболевания. Результаты исследования концентрации АКЛ у больных ЦП в зависимости от класса тяжести поChild-Pugh представлены на рисунке 3. 50 40 30 20 10 0 ЦП Класс А Класс В Класс С Рис.3. Концентрация АКЛ (МЕ/мл) у больных циррозом печени в зависимости от класса тяжести по Child-Pugh 63 Показано, что у больных ЦП класса А (n=12) уровень АКЛ составил в среднем 17,0 2,5 МЕ/мл. По мере прогрессирования заболевания наблюдалось существенное нарастание концентрации антител и у больных ЦП класса В (n=17) их содержание составило в среднем 44,5 7,3 МЕ/мл, а у больных ЦП класса С (n=12) – 43,4 11,6 МЕ/мл. При этом, как следует из рисунка 4, нормальный уровень АКЛ имелся у 66,6% больных ЦП класса «А», 17,6% класса «В» и 25,0% класса «С»поChildPugh. Умеренное повышение АКЛ наблюдалось у 16,7% больных ЦП класса «А», 11,8% класса «В» и 8,3% класса «С». Значительное повышение АКЛ выявлено у 16,7% больных ЦП класса «А», 70,6% класса «В» и 66,7% класса «С» (рис.4). Следовательно, у пациентов с компенсированным ЦП класса «А» повышение концентрации» АКЛ наблюдается редко, в отличие от больных ЦП класса «В»и «С», у которых в большинстве случаев имелось значительное нарастание количества антител в крови, причем различия между данными подгруппами практически отсутствовали. 80 70 60 50 норма 40 умеренное повышение 30 значительное повышение 20 10 0 A B C Рис.4. Распределение больных циррозом печени класса «А», «В»,«С» по Child-Pugh (% случаев) в зависимости от концентрации АКЛ 64 Достоверных корреляционных связей между величиной АКЛ в крови и показателями отдельных факторов гемостаза, фибринолиза и маркеров ДВС – синдрома при ХГ и ЦП выявлено не было. В связи с этим нами были проанализированы средние значенияисследовавшихся показателейгемостаза и фибринолиза в группах больных ХГ и ЦП в зависимости от величины АКЛ. Обследованнные пациенты с ХГ и ЦП, соответственно, были разделенына две подгруппы: 1 подгруппа - с нормальным и умеренным повышением уровня АКЛ, 2 подгруппа – с значительным повышением уровня АКЛ. Таблица 12. Величина АКЛ и и изменения показателей гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах Показатель Норма и умеренное повышение (n = 18) Фибриноген (г/л) 2,9±0,1 XIII фактор (с) 68,5±2,4 Протромбиновый индекс (%) 87,3±2,1 Фибринолитическая активность (мин) 224,3±6,8 Фибронектин (мкг/мл) 264,1±16,9 Фибрин-мономер (% случаев) 41,6 ПДФ (мкг/мл) 22,3±3,1 *р <0,05 по сравнению с ХГ 1 подгруппы Значительное повышение (n = 13) 2,5±0,2* 65,7±2,9 84,2±2,3 218,1±7,2 224,4±16,3 46,3 31,4±4,2 Как следует из таблицы 12, при ХГ отсутствовали достоверные различия показателей гемостаза и фибринолиза, включая маркеры ДВСсиндрома, в зависимости от степени повышения концентрации АКЛ. Таблица 13. Величина АКЛ и изменения показателей гемостаза и фибринолиза при циррозах печени Показатель Норма и умеренное повышение (n = 16) Фибриноген (г/л) 2,3±0,1 XIII фактор (с) 65,9±3,0 Протромбиновый индекс (%) 82,9±2,2 Фибринолитическая активность (мин) 224,2±8,1 Фибронектин (мкг/мл) 237,4±12,1 Фибрин-мономер (% случаев) 56,2 ПДФ (мкг/мл) 24,3±3,2 *р <0,05 по сравнению с ЦП 1 подгруппы Значительное повышение (n = 25) 1,7±0,1* 57,1±2,6* 75,3±2,4 181,3±6,4* 198,1±11,7* 32,0 54,8±5,1* 65 При ЦП, напротив, имелись достоверные (р<0,05) различия между больными из первой и второй подгрупп практически по всем исследованным показателям, за исключением протромбинового индекса (табл.13). В подгруппе больных ЦП со значительным повышением концентрации АКЛ наблюдалось достоверное снижение значений ФГ, ХIII фактора, ФН, повышение ФА, уровня ПДФ. Выявление циркулирующих ФМ у них наблюдалось значительно реже, чем в 1 подгруппе. Следовательно, при ЦП, несмотря на высокие значения АКЛ, наблюдаются нарушения плазменного гемостаза в сторону гипокоагуляции, гиперфибринолиза и развития признаков ДВС в фазе гипокоагуляции. ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ РОЛИ НЕКОТОРЫХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВНАРУШЕНИЙ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА И ФИБРИНОЛИЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ 4.1. Сывороточные антиэндотоксиновые антитела, фактор некроза опухолей и состояние системы гемостазапри хронических гепатитах и циррозах печени Известно, что при ХГ и ЦП нередко развивается синдром эндотоксемии, что связано с нарушениями детоксицирующей функции печени, проявлениями синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике и повышением его проницаемости для эндотоксинов кишечной микрофлоры [30, 81, 96, 230, 231]. В свою очередь, нарастание в крови концентрации микробных эндотоксинов может способствовать нарушениям гемостаза и фибринолиза. В результате гуморального и клеточного иммунного ответа на антигены (липополисахариды) кишечного микробиоценоза происходит образование широкого спектра противомикробных антител (ПМА). При этом установлено, что антитела к Re - гликолипину – антиэндотоксиновые 66 антитела (АЭА) обладают универсальной способностью обезвреживать эндотоксины грамотрицательной кишечной микрофлоры. Как было показано ранее в нашей клинике, исследование АЭА в крови у больных ХГ и ЦПпозволяет оценивать как состояние антиэндотоксинового иммунитета, так и в целом выраженность синдрома эндотоксемии[74]. Учитывая известное из литературы свойство микробных эндотоксинов запускать коагуляционные расстройства, представлялось важным установить существование связи между концентрацией АЭА и ведущими показателями гемостаза и фибринолиза. Ранее подобные исследования в доступной нам литературе не встречались. У 37 больных ХГ и 60 - ЦП методом иммуноферментного анализа была исследована концентрация в крови антиэндотоксиновых антител (АЭА) антител к суммарному липополисахариду грамотрицательных микроорганизмов - Re - гликолипину. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров. Результаты исследования концентрации антиэндотоксиновых антител (средние значения) у больных ХГ и ЦП представлены в таблице 14. Таблица 14. Концентрация суммарных антиэндотоксиновых антител при хронических гепатитах и циррозах печени Показатель Антиэндотоксиновые антитела ХГ (n=37) (мкг/мл) 7,7±0,4 ЦП(n=60) (мкг/мл) 9,1±0,5 Контроль(n=30) (мкг/мл) 8,0±0,4 *р<0,05 по сравнению с контролем; Как следует из таблицы 11, содержание АЭА в сыворотке крови при ХГ и ЦП в среднем достоверно не отличалось от нормы, однако, наблюдался существенный разброс значений внутри обследованных групп (от 0,64 мкг/мл до 17,73 мкг/мл при ХГ и от 2,27 мкг/мл до 35,91 мкг/мл при ЦП). В 67 связи с этим у большинства больных ХГ и ЦП наблюдалось либо повышениеконцентрации АЭА по сравнению с нормой, либо снижение. При ХГ нарастание содержанияАЭАвыявлено в 51,3% процентахслучаев, а снижение - в 40,5%; при ЦП,соответственно, в 46,6% и 44,2% случаев (рис.5).При этом нормальные значения антиэндотоксиновых антителимелись лишь в 8,2% случаев при ХГ и в 9,2% - при ЦП.Это свидетельствует, что у больных хроническими заболеваниями печени имеется напряжение антитоксинового иммунного ответа, связанное с развитием синдрома эндотоксемии. 60 50 40 AЭА>N 30 АЭА=N 20 АЭА<N 10 0 ХГ ЦП Рисунок 5. Распределение больных хроническим гепатитом и циррозом печени(% случаев) в зависимости от концентрации АЭА Поиск корреляционных связей между значениями АЭА и отдельными исследованными показателями гемостаза и фибринолиза позволил обнаружить их отрицательную корреляционнуюзависимостьссодержанием ФГ (r=-0,403 при ХГ и r=-0,417 при ЦП; р<0,05 ), фибронектина (r=-0,349 при ХГ и r=-0,397 при ЦП; р<0,05), и положительную с концентрацией ПДФ (r=0,401 при ЦП; р<0,05). Учитывая значительный разброс значений АЭА при хронических заболеваниях печени, был проведен анализ изменений факторов гемостаза и фибринолиза в двух подгруппах больных ХГ и ЦП, различающихся по 68 уровню антител в крови: I подгруппа – концентрация АЭА<10 мкг/мл иII подгруппа - концентрация АЭА>10 мкг/мл (табл. 15, табл.16). Было показано, что у пациентов с ХГ из I подгруппы, у которых имелся нормальный и пониженный уровень антител (АЭА<10 мкг/мл), содержание в крови ФГ было достоверно (р<0,05) выше, чем в группе здоровых лиц, а такжеу больных из II подгруппы (с повышенным уровнем АЭА>10 мкг/мл). Таблица 15. Изменения показателей гемостаза и фибринолиза у больных ХГ в зависимости от концентрации АЭА Контроль АЭА>10 мкг/мл (n = 30) (n = 18) (n = 19) Фибриноген (г/л) 2,9±0,1* 2,1±0,2 ** 2,2±0,1 XIII фактор (с) 71,3±3,4 61,1±3,2** 69,7±2,4 Протромбиновый индекс (%) 88,1±2,2 84,3±2,5 88,7±1,5 Фибронектин (мкг/мл) 251,0±15,7* 222,3±18,7* 348,9±23,4 Фибринолитическая активность (мин) 224,3±6,2 203,2±7,3** 223,4±10,4 ПДФ (мкг/мл) 19,2±4,8 35,0±5,1* ** 18,16±3,2 Фибрин-мономер (% случаев) 66,6 36,8 *р <0,05 по сравнению с контролем; *р <0,05 по сравнению с I подгруппой Показатель АЭА<10 мкг/мл Значения ХШ фактора, ПТИ не отличались от нормы, но были достоверно выше, чем воII подгруппе. Концентрация фибронектина была достоверно ниже нормы, но приближалась к значениям воII подгруппе. Повышение содержания ФМ было выявлено в 66,6% случаев. Следовательно, у больных ХГ из I подгруппыимелась тенденция к гиперкоагуляции, в то время, как у лиц из II подгруппы - начальные проявления гипокоагуляции. При этом у больных ХГ изI подгруппысохранялась нормальная ФА и средний уровень ПДФ не отличался от нормы, в то время, как во II подгруппе наблюдалась тенденция к нарастанию ФА и уровень ПДФ был достоверно выше нормы и у лиц из I подгруппы. У больных ЦПс концентрацией АЭА<10 мкг/млв среднем сохранялся нормальный уровень исследованных факторов свертывания (табл.16). Повышение содержания ФМ было выявлено в 46,8% случаев. ФА и среднее содержание ПДФ достоверно не отличались от нормы. В противоположность этому у больных ЦП из II подгруппы наблюдались явления гипокоагуляции, гиперфибринолиза. Картина соответствовала гипокоагуляционной фазе ДВС, 69 причем положительная реакция на ФМ имелась лишь у 17,8% больных, а повышение ПДФ – в 75,0% случаев. Таким образом, показано, что повышение уровня АЭА как отражение синдрома эндотоксемии у больных ХГ характеризуется развитием начальных проявлений гипокоагуляции, по-видимому, без включения механизмов вторичного фибринолиза. У пациентов с ЦП запускаются механизмы гиперфибринолиза повышенного и коагулопатии потребления с появлением в крови уровня ПДФ, в свою очередь, поддерживающего гипокоагуляцию. Таблица 16. Изменения показателей гемостаза и фибринолиза у больных ЦП в зависимости от концентрации АЭА АЭА<10 мкг/мл Контроль АЭА>10 мкг/мл (n = 30) (n = 32) (n = 28) Фибриноген (г/л) 2,1±0,1 1,8±0,1* ** 2,2±0,1 XIII фактор (с) 64,3±2,6 57,9±3,2* 69,7±2,4 Протромбиновый индекс (%) 82,9±2,4 76,3±2,6* 88,7±1,5 Фибронектин (мкг/мл) 231,2±13,7* 212,5±15,9* 348,9±23,4 Фибринолитическая активность (мин) 231,3±6,7 189,2±7,3* ** 223,4±10,4 ПДФ (мкг/мл) 22,3±4,1 63,2±7,8* ** 18,16±3,2 Фибрин-мономер (% случаев) 46,8 17,8 *р <0,05 по сравнению с контролем; *р <0,05 по сравнению с I подгруппой Показатель Известно, что ответной реакцией печени на эндотоксемию является синтез и секреция первичных медиаторов воспаления – цитокинов.В частности, при нарастании в крови содержания микробных липополисахаридов печень способна продуцировать и направлять в системныйкровоток большое количество провоспалительного цитокина фактор некроза опухолей - альфа (ФНО- ).Данный цитокин в настоящее время относится к ведущим маркерам синдрома эндогенной интоксикации[74]. Результаты исследования концентрации ФНОконтрольной группе представлены в таблице 17. при ХГ, ЦП и в 70 Таблица 17. Концентрация фактора некроза опухолей-альфа при хронических гепатитах и циррозах печени Показатель ФНО- ХГ (n=37) (пкг/мл) 84,1 10,9* ЦП(n=60) (пкг/мл) 138,1±19,9* ** Контроль(n=30) (пкг/мл) 23,5 6,0 *р<0,05 по сравнению с контролем; *р<0,05 по сравнению с ХГ Как следует из таблицы, средние значения цитокина при хронических заболеваниях печени были достоверно(р<0,05) повышены, причем у больных ЦП они были значительно выше, чем при ХГ. Это подтверждает наличие признаков синдрома эндогенной интоксикации у обследованных нами больных хроническими заболеваниями печени. Проведенное далееисследование концентрации ФНО- в анализируемых подгруппах больных ХГ и ЦП в зависимости от уровня АЭА показало, что у пациентов с ХГ из II подгруппы с уровнем АЭА>10 мкг/мл, концентрация ФНО- в крови была достоверно (р<0,05) повышена и составила в среднем 112,0±17,2 пкг/мл против 46,3±15,4 пкг/мл у больных ХГ из I подгруппы и 23,54 6,02 пкг/мл у здоровых лиц. При ЦП имелась аналогичная реакция ФНО- в зависимости от уровня АЭА (соответственно, 142,0±21,2 пкг/мл во II подгруппе против 52,8±16,8 пкг/мл в I подгруппе; р<0,05). Учитывая имеющиеся в литературе данные о возможном влиянии ФНО- на систему гемостаза и фибринолиза, значительно более высокий уровень цитокина в подгруппах больных ХГ и ЦП с повышенным содержанием АЭА в крови, по сравнению с пациентами с нормальными и пониженными значениями антител, по- видимому, в свою очередь способствует развитию описанных выше изменений факторов свертывания и фибринолиза, маркеров синдрома внутрисосудистого свертывания. Сказанное выше иллюстрирует следующее клиническое наблюдение: 71 Больная Д., 22 лет, клинический диагноз: Хронический гепатит (В+С), активность II-III степени. Поступила в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ АО АМОКБ с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, тошноту, выраженную слабость, быструю утомляемость, кровоточивость десен, ломоту в суставах. Около 6 месяцев назад стали беспокоить периодические боли в правом подреберье, больше при физической нагрузке, слабость. В анамнезе – вирусный гепатит.На учете у инфекциониста и гастроэнтеролога не состояла. При обследовании по месту жительства, были выявлены повышенные показатели печеночных проб. Рекомендовано дообследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении. При поступлении: кожные покровы бледные, множество «сосудистых звездочек». Живот мягкий, пальпируется увеличенная, болезненная печень, +1,5-2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Лабораторные исследования крови: Эр – 4,06х1012/л, Нв-130г/л, ЦП-0,9, ретикул.-2‰, Тромб.-182х109/л, Лейк.-5,6х109/л, Э-1, П-2, С-70, Л-25, М-2, СОЭ-24мм/ч., АЛТ-5,44мм/ч.л, АСТ-3,87мм/ч.л, ЩФ - 3,54 мккат/ч.л, Билирубин общ.-14,1мкм/л, прямой-3,9мм/л, Общ. белок-79г/л, альбумин39,8г/л, глобулин-44,2г/л, А/Г-1,01, тимоловая проба-18,1ед., Влипопротеиды-410ед, ЦИК–42 у.е. HBs-Ag+, анти-HCV+, HBV-ДНК+, HCVРНК+. УЗИ брюшной полости: печень – правая доля-152мм, левая доля-90мм. Структура однородная, эхогенность повышена. Селезенка- 91х43мм, однородная. ФГДС: поверхностный гастрит. Бульбит. Дуоденит. Концентрация АЭА – 12,64 мкг/мл, концентрация ФНО- - 172 пкг/мл. Коагулограмма: ФГ -1,5 г/л; ХIII фактор -61,5 с; ПТИ - 81,2%; Ат III -65,3 с; ФА – 201,2с; ФН – 229,4 мкг/мл; ФМ – отриц.; ПДФ -32,1 мкг/мл. Из вышеприведенного примера следует, что у больной хроническим вирусным гепатитом (В+С) высокой степени активности с наличием клинических признаков синдрома эндотоксемии имеется значительное повышение в крови концентрации АЭА и ФНО. При этом коагулограмма характеризуется явлениями гипокоагуляции, гиперфибринолиза и повышения концентрации ПДФ до32,1 мкг/мл. Таким образом, полученные данные в целом свидетельствуют о важном патогенетическом значении синдрома эндотоксемии в развитии нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при ХГ и ЦП, возможной роли 72 данного синдрома как одного из пусковых механизмов ДВС-синдрома при хронической патологии печени. Влияние сывороточных желчных кислот на показатели 4.2. плазменного гемостаза и фибринолизапри хронических гепатитах и циррозах печени Внутрипеченочныйхолестаз является одним из ведущих синдромов при ХГ и ЦП. При этомисследование концентрации сывороточных желчных кислоту больных с хронической патологией печени проводится в настоящее время не толькос целью диагностики выраженности синдрома холестаза, но и в качестве одного из важныхмаркеров синдрома эндогенной интоксикации[74].Учитывая имеющиеся в литературе данные об изменениях процессов гемокоагуляции и фибринолиза при синдроме внутрипеченочного холестаза, а также о непосредственном влиянии желчных кислот (ЖК) на коагуляционный потенциал крови, было проведено количественное исследование концентрации сывороточных ЖК у больных ХГ и ЦП и изучена их связь с показателями системы гемостаза и маркерами ДВСсиндрома. Результаты исследования концентрации ЖК в сыворотке крови у больных ХГ, ЦП и здоровых лиц представлены на рисунке 6. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 ХГ ЦП контроль мкМ/л Рис.6. Концентрация сывороточных желчных кислот у больных хроническим гепатитом и циррозом печени 73 Как следует из представленных данных, среднее содержание ЖК в сыворотке крови при ХГ и ЦП было достоверно (р<0,05) повышено, по сравнению с нормой (16,0 5,2 мкМ/л), и составило в группе больных ХГ 149,3 19,1 мкМ/л, а в группе ЦП - 104,6 34,4 мкМ/л. Различия между средними значениями сывороточных ЖК у пациентов с ХГ и ЦП не были достоверными (p>0,05). На рисунке 7 представлены результаты изучения показателей сывороточных ЖК у больных ХГ и ЦП в зависимости от этиологии заболевания. Было показано, что при ХГ нарастание их концентрации имелось примерно в равной степени, независимо от причины заболевания (соответственно, 144,7 21,6 мкМ/л - при вирусных, 137,8 11,2 мкМ/л при алкогольных и 141,0 25,7 мкМ/л при смешанных ХГ). 160 140 120 100 Вирусный 80 Алкогольный 60 Смешанный 40 20 0 ХГ ЦП Рис. 7. Связь уровня желчных кислот сыворотки крови с этиологией хронических гепатитов и циррозов печени Напротив, при ЦП связь концентрации ЖК с этиологическим фактором была более выражена. Максимальный уровень ЖК (115,2 8,4 мкМ/л) наблюдался при вирусных ЦП, несколько ниже – при смешанных (97,9 9,6 74 мкМ/л). При ЦП алкогольной этиологии содержание ЖК хотя и было повышено, по сравнению с нормой (84,18 7,2 мкМ/л против16,0 5,2 мкМ/л; р<0,05 ), но было достоверно (р<0,05) ниже, чем при вирусных ЦП. 160 140 120 Умеренная активность 100 80 Выраженная активность 60 40 20 0 ХГ ЦП Рис. 8. Связь уровня сывороточных желчных кислот со степенью активности мезенхимально – воспалительного синдрома у больных хроническим гепатитом и циррозом печени Нарастание концентрация сывороточных ЖК наблюдалось при ХГ и ЦП по мере роста активности воспалительного процесса в печени. Как следует из рисунка8, в группе больных ХГ умеренной активности содержание ЖК 154,8 10,2мкМ/л составило при в ХГвысокой среднем 120,3 17,6 активности мкМ/л (р<0,05);в против группе ЦП умеренной активности - 91,3 7,6 мкМ/л против 153,4 12,4 мкМ/л при ЦП высокой активности (р<0,05). Учитывая, что печень является основным источником желчных кислот в организме, было изучено влияние функционального состояния органа на их содержание в сыворотке крови при ЦП в зависимости от класса тяжести по Child - Pugh (Рис.9). 75 Была установлена зависимость концентрации сывороточных ЖК от класса тяжести ЦП: при ЦП класса «А» уровень ЖК составил в среднем 65,9 19,7 мкМ/л, при ЦП класса «В» - почти в 2 раза выше (115,1 22,8 мкМ/л), а при ЦП класса «С» - в 2,4 раза выше, чем в первой группе и более, чем на 20% во второй (146,5 21,9 мкМ/л). Причем значения ЖК у больных ЦП класса «В» и класса «С» были достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов класса «А». Различия между группами больных ЦП класса «В» и «С» не были достоверными, хотя тенденция была достаточна высока. 160 140 120 100 класс А 80 класс В класс С 60 40 20 0 ЦП Рис. 9. Уровень сывороточных желчных кислот при циррозах печени различного класса тяжести по Child – Pugh Полученные данные свидетельствуют, что по мере прогрессирования декомпенсации ЦП, снижения синтетической функции печени от класса «А» до класса «С», не только не наблюдается падения значений ЖК в сыворотке крови, а, напротив, имеется существенный рост их значений. Это, повидимому, связано с тем, что у пациентов происходит снижение интенсивности энтерогепатической циркуляции и клиренса ЖК, что 76 приводит к их накоплению в кровотоке. В свою очередь, повышение концентрации сывороточных ЖК может отрицательно влиять на гемокоагуляцию и фибринолиз у больных с хронической патологией печени. Проведенный у больных ХГ и ЦП поиск корреляций между значениями сывороточных ЖК с изучавшимися показателями системы гемостаза и фибринолиза не выявил их достоверной связи с большинством исследованных параметров. Было установлено лишь наличие достоверной (р<0,05) слабой прямой корреляционной зависимости между содержанием в сыворотке крови ЖК и ПДФ (соответственно, при ХГ r=0,32; при ЦП r=0,39). Для дальнейшего анализа результатов исследования влияния ЖК на гемокоагуляцию и фибринолиз при ХГ и ЦП все больные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от концентрации ЖК в сыворотке крови: I подгруппа – нормальное содержание ЖК; II - повышение до 5 норм (умеренное повышение), III - от 5 до 10 норм (среднее повышение), IV выше 10 норм (высокое повышение). В I подгруппу вошло 23,2% больных ХГ и 18,7% больных ЦП, во II – 20,8% и 21,9%, в III – 32,3% и 35,9%, в IV – 26,1% и 23,5%, соответственно. Таблица 18. Концентрация желчных кислот и изменения показателей гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах Исследуемая подгруппа Показатель I подгруппа (n = 15) 2,8±0,1 69,3±2,6 87,9±2,2 II подгруппа (n = 12) 2,9±0,2 67,7±3,2 85,3±2,6 III подгруппа (n = 21) 2,4±0,1* 65,7±2,5 82,7±1,8 IV подгруппа (n = 17) 2,2±0,2* ** 61,7±2,6* 79,8±2,4* Фибриноген (г/л) XIII фактор (с) Протромбиновый индекс (%) Фибронектин (мкг/мл) 271,0±16,7 252,5±14,7 238,9±13,4 214,1±15,4* Фибринолитическая 247,3±8,5 231,2±8,3 223,1±7,2* 203,6±7,3* ** активность (мин) ПДФ (мкг/мл) 18,4±3,5 23,1±4,1 25,6±3,9 31,4±4,3* Фибрин-мономер 60,0 75,0 33,3 23,5 (% случаев) *р <0,05 по сравнению с I подгруппой; **р <0,05 по сравнению с II подгруппой 77 В таблицах 18 и 19 представлены данные об изменениях значений факторов гемокоагуляции и фибринолиза в зависимости от концентрации желчных кислот в сыворотке крови. Было показано, что у больных ХГ и ЦП с нормальным уровнем сывороточных ЖК (I подгруппа) содержание в крови ФГ, ХШ, ФН, ПДФ, а также ФА приближались к норме. По мере увеличения уровня ЖК наблюдались нарушения гемостаза и фибринолиза, характерные для ДВС – синдрома. Причем если во II и III подгруппах при ХГ и II подгруппе при ЦП имелись признаки I стадии ДВС с тенденцией к гиперкоагуляции, то в IV подгруппе у больных ХГ, а у лиц с ЦП, начиная с III подгруппы наблюдалась картина развернутого ДВС с гипокоагуляцией, гиперфибринолизом и проявлениями коагулопатии потребления. Таблица 19. Концентрация желчных кислот и изменения показателей гемостаза и фибринолиза при циррозах печени Исследуемая подгруппа Показатель I подгруппа (n = 12) 2,7±0,1 68,1±2,2 85,7±2,8 II подгруппа (n = 14) 2,7±0,1 65,9±3,2 82,3±2,4 III подгруппа (n = 23) 2,0±0,2* 63,7±2,5 78,7±1,5* IV группа (n = 15) 1,7±0,1* 57,3±2,2* 76,9±2,2* Фибриноген (г/л) XIII фактор (с) Протромбиновый индекс (%) Фибронектин (мкг/мл) 242,8±12,4 215,5±15,9 209,9±18,4 211,0±16,7* Фибринолитическая 227,4±12,1 216,2±9,3 201,4±9,4 164,3±7,7* ** активность (мин) ПДФ (мкг/мл) 26,5±5,6 31,2±7,1 42,8±7,9 75,4±9,4* ** Фибрин-мономер 25,0 29,2 26,1 20,8 (% случаев) *р <0,05 по сравнению с I подгруппой; **р <0,05 по сравнению с II подгруппой При ХГ уровень ПДФ в I подгруппе в среднем составил 18,4±3,5мкг/мл против 18,2 3,2мкг/мл у здоровых лиц, воII – 23,1±4,1мкг/мл, в III – 25,6±3,9мкг/мл, в IV – 31,4±4,3мкг/мл. При ЦП концентрация ПДФ в I подгруппе в среднем составила 26,5 5,6 мкг/мл, воII – 31,4 7,1 мкг/мл, в III – 42,8 7,9мкг/мл, в IV – 75,4 9,4мкг/мл. При этом повышение в кровотоке значений ФМ при ХГ наблюдалось, соответственно, в 60,0 % случаев, 75,0%, 78 33,3% и 23,5%. У больных ЦП, напротив, нарастание ФМ наблюдалось сравнительно редко: в 25,0 % случаев, 29,2%, 26,1% и 20,8%, соответственно. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Ш., 52 лет, находился в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом: Цирроз печени смешанной вирусной этиологии (В+С+Д), высокой степени активности, декомпенсированный. Класс тяжести «С» по Child – Pugh. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст. Асцит. Гиперспленизм 2 ст. Хроническая печеночная энцефалопатия. Жалобы: постоянная тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, слабость, утомляемость, сонливость в дневные часы увеличение живота в объеме, тошнота, сухость во рту, десневые, носовые кровотечения, геморраггии на коже, судороги в конечностях, артралгии, дрожание рук, головы, отечность ног, малое количество мочи, повышение температуры тела до 38-39 Со. Больной себя считает в течение года, когда во время госпитализации в отделение сосудистой хирургии по поводу тромбофлебита глубоких вен правой голени впервые обнаружили высокие цифры общего билирубина и аминотрансфераз, увеличение живота в объеме, изменения при УЗИ-исследовании. Была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, где впервые был диагностирован ЦП. Объективно: состояние тяжелое, заторможена, кожные покровы желтушной окраски, со следами расчесов, телеангиэктазии на теле, геморрагии на конечностях, теле, склеры субиктеричны, яркие «печеночные звездочки», пальмарная эритема. Отеки нижних конечностей. Легкие и сердце без особенностей. Пульс 90 уд. в мин., АД - 140/90 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости в брюшной полости, болезненный при пальпации в правом подреберьи. Размеры печени по Курлову: 10х7x7 см, при пальпации край плотный, неровный. Пальпируется нижний полюс селезенки на вдохе. Анализ крови: Эр - 3,03х1012/л, HB - 100 г/л, Тромб. - 80,0х109/л, Лейк. 2,0х109/л, э-1%, п/я-2%, с/я-47%, лимф.-45%, мон.-5%, СОЭ - 39 мм/ч. Билирубин: общий - 68,8 мкм/л, прямой- 44,7 мкм/л, АЛТ - 1,74 мМ/ч*л, АСТ 1,18 мМ/ч*л, ГГТП - 3,64 мкМ/л, ЩФ - 1,47 мккат/л, Общий белок - 62 г/л, альбумины -20,1 г/л, глобулины - 41,9 г/л, А/Г - 0,47. Тимоловая проба - 23,2 ед (норма - до 4 ед.). ЦИК - 76,5 ед (норма - до 12 ед.). Маркеры вирусов гепатита: HBsAg (+), HBeAg (-), abHCV (+), abHDV (+). ЭГДС -варикозное расширение вен пищевода 2 ст.,эрозивный гастродуоденит. УЗИ: печень - структура диффузно неоднородная, контуры неровные, эхогенность повышена, ПД КВР - 139 мм, ТПД - 116 мм, ККР - 79 мм, ТЛД 64 мм. Селезенка - неоднородной структуры, размеры - 195/71мм, Асцит. Уровень желчных кислот сыворотки крови 98,3 мкмоль/л 79 Коагулограмма: ФГ -1,7г/л; ХIII фактор -56,7 с; ПТИ – 62,0%, ФА – 175,9 с; ФН – 179,3 мкг/мл; ФМ – отриц., ПДФ -58,2 мкг/мл Таким образом, у больной ЦП высокой степени активности, класса «С» поChild–Pugh, сопровождающегося портальной гипертензией и асцитом, глубокими нарушениями белковосинтетической и детоксикационной функций печени, отмечается существенное повышение уровня сывороточных ЖК. При этом наблюдаются изменения плазменного гемостаза смешанного типа (снижение уровня факторов протромбинового комплекса за счет падения синтетической функции печени и развитие гипокоагуляционной фазы ДВС с значительным нарастанием уровня ПДФ до 58,2 мкг/мл. ГЛАВА 5 ВОЗМОЖНОСТИ ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ Плазмаферез (ПФ) - метод экстракорпоральной гемокоррекции, при проведении которого производится удаление или замена определенного объема плазмы крови больного препаратами крови, ее компонентами и (или) кровезаменителями [25,79,139]. Известно, что ПФ как метод патогенетической терапии основан на элиминации из кровеносного русла экзогенных и эндогенных токсических субстанций, накапливающихся в организме, а основными механизмами его лечебного действия являются детоксицирующий, иммунокоррегирующий и реокоррегирующий [23,79,109]. Реокоррегирующий эффект ПФ в значительной степени связан с влиянием на факторы, определяющие реологические свойства крови, способствуя уменьшению еевязкости[4,17,20,60,79]. После проведения ПФ происходит нормализация функциональных свойств мембран эритроцитов, повышение их пластичности, уменьшение количества форм с дефектами 80 мембран, старых и функционально неактивных клеток [21,79]. Это способствует улучшению агрегационных свойств эритроцитов, препятствует развитию эритроцитарного сладж-синдрома, который наблюдается у больных ХГ и ЦП, преимущественно в портальном кровотоке, способствуя росту портальной гипертензии [17,78,233]. Динамика реологических и гемодинамических показателей при проведении ПФ реализуется также в связи с улучшением микроциркуляции, возрастанием транскапиллярного обмена, снабжения печени кислородом, нормализацией тканевого метаболизма, что в конечном итоге способствует активации системы детоксикации [78,79]. Уменьшение проявлений ДВСсиндрома после использования ПФ, в свою очередь, может способствовать улучшению реологических свойств крови, исчезновению микроциркуляторных расстройств [4,20]. Как уже указывалось в обзоре литературы и согласно полученным нами данным хронические гепатиты и циррозы печени характеризуются развитием нарушений системы гемостаза, возникновением признаков ДВСсиндрома, расстройствами микроциркуляции. В связи с этим представлялось важным изучить динамику показателей гемостаза и маркеров ДВС-синдрома, параметров микроциркуляции у больных хроническими заболеваниями печени на фоне терапии методом дискретного ПФ. Было обследовано 32 больных ХГ и 12 - ЦП, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ, которым в комплексной терапии, наряду с общепринятым лечением, использовался метод дискретного ПФ. Учитывая, что группу ЦП составили больные класса «А» по Child-Pugh, без выраженных признаков портальной гипертензии, по характеру клинических и лабораторных проявлений приближавшиеся к группе ХГ, все наблюдавшиеся пациенты были объединены в общую группу больных ХДЗП. Комплексное обследование пациентов проводилось при поступлении, после процедуры ПФ и через 3 дня после курса лечения. Число таких 81 процедур на курс лечения колебалось от 3 до 5. За один сеанс ПФ извлекалось 30 - 40 % объема циркулирующей плазмы, интервал между процедурами составлял 3 - 4 дня. Таблица 20. Изменения показателей гемостаза и фибринолиза при хронических диффузных заболеваниях печени до и после курса дискретного плазмафереза Показатель До плазмафереза (n = 44) Фибриноген (г/л) 2,5±0,2 XIII фактор (с) 68,3±2,7 Протромбиновый индекс (%) 88,3±1,5 Антитромбин III (с) 81,3±3,1 Фибринолитическая активность (мин) 220,3±6,1 Фибронектин (мкг/мл) 258,9±25,7 Фибрин-мономер (% случаев) 63,6 ПДФ (мкг/мл) 33,7 3,4 *р <0,05 по сравнению с ХДЗП до плазмафереза В таблице представлены 20 исходные После курса плазмафереза (n = 44) 2,2±0,1 66,4±3,1 86,6±2,0 73,6±3,3 211,9±7,1 232,6 26,3 20,4 23,1 3,2* данные и результаты исследования показателей гемостаза и фибринолиза после завершения курса дискретного ПФ в группе больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Было показано, что динамика исследованных показателей у пациентов с ХДЗП на фоне лечения методом ПФ была неоднозначной. Так, средние значения протромбинового индекса у наблюдавшихся пациентов после курса ПФ практически не изменились, по сравнению с исходными (88,3 1,5% до и 86,6 2,0% после курса ПФ), а достоверное снижение показателя после отдельного сеанса наблюдалось только в 15,9% случаев. Содержание XIII фактора свертывания как после сеанса, так и после курса ПФ также существенно не изменялось и составило, соответственно 68,3±2,7с до лечения и 66,4±3,1с после курса терапии; p>0,05. В то же время уровень ФГ после курса ПФ имел тенденцию, хотя и недостоверную, к понижению (соответственно, с 2,5 0,2 г/л до 2,2 0,1 г/л). 82 Причем достоверное (р <0,05) уменьшение концентрации ФГ в плазме крови ниже нормальных значений после завершения лечения было обнаружено у 27,3% больных. Обнаруженную динамику значений ФГ на фоне лечения методом ПФ следует расценивать неоднозначно. С одной стороны, при исходно нормальном или пониженном уровне ФГ как неблагоприятный эффект метода, связанный, по - видимому, с потерей данного белка при удалении из кровяного русла значительных объемов плазмы. В подобных случаях, когда после сеанса ПФ наблюдается существенное падение концентрации ФГ (более 30% от нормы), целесообразно проводить плазмозамещение препаратами донорской плазмы или очищенной аутокриоплазмой. С другой стороны, при исходно повышенных показателях данного фактора свертывания, относительное снижение концентрации ФГ, существенно не выходящее за границы нормы, может способствовать улучшению состояния реологии крови. Антитромбин III является кофактором гепарина. Поэтому мы не определяли данный показатель непосредственно после сеанса терапии, так как в связи с применением гепарина при проведении ПФ результат, полученный с помощью использованного нами метода VonKaulla,1967 был бы недостоверным[97]. В подобных случаях целесообразно исследовать АтIII методом иммуноферментного анализа. В тоже время проведенное нами определение АтIII через 3 дня после курса ПФ показало отсутствие достоверного снижения его значений, по сравнению с исходными (сответственно, 81,3±3,1с до ПФ и 73,6±3,3с после лечения; p>0,05). Определение концентрация фибронектина в плазме крови проводилось до начала курса ПФ (исходный уровень), непосредственно после процедуры, а затем перед каждым очередным сеансом и после завершения курса лечения. Целесообразность подобного исследования обусловлена способностью гликопротеина как опсонина связываться с различными веществами, циркулирующими в кровотоке, подлежащими затем выведению 83 из организма посредством ретикулоэндотелиальной системы. При этом учитывалось, что в процессе проведения ПФ в связи с удалением значительного объема плазмы в крови может происходить существенное уменьшение концентрации данного показателя. В тоже время известно, что при критически низких концентрациях фибронектина (100 мкг/мл и ниже) нарушается функционирование ретикулоэндотелиальной системы[19]. Это может затруднять клиренс из кровотока эндотоксинов, патологических продуктов свертывания и фибринолиза и т.д., что способствует нарастанию признаков эндотоксикоза и ухудшению реологических свойства крови. Согласно полученным данным, у большинства больных исходная концентрация ФН была снижена, по сравнению с контролем, и составила в среднем по группе 258,9 25,7 мкг/мл против 348,9 23,4 мкг/мл у здоровых лиц (р<0,05). При этом выраженного количественного дефицита гликопротеина у обследованных больных до начала терапии не наблюдалось, уровень его колебался от 190 мкг/мл до 265 мкг/мл. Определение концентрации ФН непосредственно после процедуры ПФ показало, что у большинства пациентов происходит существенное снижение величины показателя (до 40 - 60% от первоначальной), но перед повторным сеансом содержание гликопротеина приближалось к исходному уровню. При последующих аналогичный процедурах характер: ПФ снижение изменения плазменного непосредственно ФН носили после сеанса, как правило, менее выраженное, с последующей нормализацией в течение 3 - 4 суток. Содержания ФН в плазме крови через 3 дня после курса ПФ составило 232,6 26,3 мкг/мл, что достоверно не отличалось от исходных значений. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных ХГ и ЦП с относительно сохранной белковосинтетической функцией печени, а также без выраженной коагулопатии потребления уровень плазменного ФН после проведения сеанса ПФ быстро восстанавливается, и даже многократные (4-5 процедур) эксфузии плазмы, как правило, не приводят к резкому, а главное, длительному снижению уровня гликопротеина. 84 Следовательно, полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что плазменный ФН можно удалять из циркулярного русла при проведении ПФ, не опасаясь при этом развития осложнений, обусловленных опсониновой недостаточностью [68]. Кроме того, при проведении ПФ из кровотока, по-видимому, выводится гликопротеин, связанный с патологическими компонентами плазмы, то есть заблокированный, функционально неактивный. При этом осуществляется обновление плазменного пула ФН как за счет увеличения его синтеза, так и за счет мобилизации активных форм гликопротеина из тканевых депо, что, по-видимому, является важным механизмом, определяющим клиническую эффективность дискретного ПФ. Исследование ФА у больных ХДЗП после курса ПФ показало, что у больных наблюдается некоторая тенденция к нарастанию средних значений активности фибринолиза - 211,9±7,1мин, однако они достоверно (p>0,05) не отличались от исходных - 220,3±6,1 мин. Следовательно, проведение ПФ не приводит к существенному росту ФА крови. Наоборот, после курса лечения с использованием метода дискретного ПФ наблюдалось достоверное снижение в сыворотке крови содержания маркера гиперфибринолиза гипокоагуляционной фазы ДВС – синдрома – ПДФ. и Результаты исследования концентрации ПДФ в сыворотке крови больных ХДЗП, получавших лечение методом ПФ, будут представлены далее. Как указывалось выше, ПФ относят к методам патогенетической терапии ДВС-синдрома. Нами для более достоверной оценки эффективности ПФ при ДВС-синдроме у больных ХДЗП было проведено исследование динамики его специфических маркеров: ФМ и ПДФ. До проведения ПФ положительный тест на ФМ имелся в 63,6% случаев (28 больных). Исходный средний уровень ПДФ составил 33,7 3,4 мкг/мл, что достоверно (р<0,05) превышало нормальные значения – 18,6 3,2 мкг/мл. Достоверное повышение количества ПДФ в кровотоке наблюдалось в 31,8% случаев (14 больных). 85 После курса ПФ у 19 больных из 28 (в 67,8% случаев) наблюдалось снижение или исчезновение из кровотока фибрин-мономерных комплексов. Положительный этаноловый тест сохранялся в группе больных ХДЗП, получивших курс ПФ, лишь в 20,4% случаев (рис. 6). Тенденция к уменьшению содержание ПДФ в сыворотке крови имелась уже после проведения первого сеанса ПФ, а после курса ПФ их уровень составил в среднем 23,1 3,2 мкг/мл, что было достоверно (р<0,05) ниже исходных значений и приближалось к норме. При этом уменьшение количества ПДФ в крови наблюдалось у 9 больных из 14 (64,3%). Повышенный уровень ПДФ после курса ПФ в общей группе больных ХДЗП cохранялся лишь у 11,4% пациентов (рис. 10). 70 60 50 40 До ПФ 30 После ПФ 20 10 0 ФМ ПДФ Рис. 10. Процент больных ХДЗП с повышенным содержанием в крови фибрин-мономеров и ПДФ до и после курса плазмафереза (% случаев) Подобная динамика маркеров ДВС-синдрома - ФМ и ПДФ может быть отнесена к положительному эффекту метода и свидетельствует об уменьшении признаков ДВС – синдрома у больных ХДЗП после сеанса и курса ПФ, а, следовательно, улучшении у них реологических свойств крови после проведения эфферентной терапии. 86 В качестве примера приводим следующее наблюдение: Больная К., 33 года. Диагноз: ХГ вирусной этиологии (В+С) высокой степени активности с холестатическим синдромом. При поступлении жалобы на ноющие боли в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, кожный зуд, раздражительность, десневые кровотечения. Вышеперечисленные жалобы появились 5-6 месяцев назад. Обратилась в поликлинику, направлена на обследование в ГЭО ГБУЗ АО АМОКБ. При объективном осмотре состояние средней тяжести. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы не выявлено. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см., болезненна при пальпации, эластичной консистенции. Кожные покровы cубиктеричны, следы расчесов. Обследование: билирубин - 33,6 ммоль/л, тимоловая проба-8 ед., холестерин - 8,87 ммоль/л, b-липопротеиды- 760мг%,, щелочная фосфатаза3,6 мккат/л,Общий белок- 75 г/л, альбумины- 40,5 г/л, глобулины- 34,5 г/л, А/Г -1,17, АЛТ- 5,1 ммоль/л, АСТ - 2,27 ммоль/л. УЗИ: печень умеренно увеличена (КВР-13,7 см; ТПД–12,4 см; ККР–8,0 см; ТЛД–7,7 см), структура однородная, контуры ровные, эхогенность умеренно повышена. Селезенка не увеличена, размерами 8,4х4,8 см, однородной структуры. Коагулограмма: ФГ - 2,1 г/л, ПТИ - 69%, ФН 282,7 мкг/мл,ФМ +++, ПДФ - 41,2 мкг/мл, Учитывая жалобы больной, наличие признаков внутрипеченочного холестаза, ДВС, изменения в лабораторных данных, решено провести плазмаферез с удалением 100 % ОЦП. Расчет количества удаляемой плазмы: ОЦК по Мооrе = 4400, Неt = 32 %, ОЦП = 4400 х 0, 68 = 2992 мл. Проведено три сеанса плазмафереза с удалением 2750 мл плазмы и замещением физиологическим раствором, реополиглюкином, гемодезом.Состояние больной значительно улучшилось, уменьшилась слабость, исчезли кровоточивость, кожный зуд. После лечения: билирубин 22,6 ммоль/л, тимоловая проба 6 ед., холестерин 7 ммоль/л, b-липопротеиды 700 мг%, щелочная фосфатаза 2,8 мккат/л,Общий белок 74 г/л, альбумины 40,2 г/л, глобулины 33,8 г/л; а/г 1,18, АЛТ 2,34 ммоль/л, АСТ- 1,1 ммоль/л. Коагулограмма: ФГ- 1,9 г/л, ПТИ-72%,ФН - 262,1 мкг/мл, ФМ -отриц., ПДФ- 26,2 мкг/м,. Таким образом у больной после курса ПФ из 3 процедур, наряду с улучшением клинико-лабораторной симптоматики, нормализовался в крови уровень маркеров ДВС-синдрома - ФМ и ПДФ. При этом содержание ФГ, ФН и ПТИ не уменьшилось. 87 Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии ПФ при ХДЗП на показатели системы гемостаза, и об уменьшении после курса дискретного плазмаферезалабораторных проявлений ДВСсиндрома. В последние годы важное значение в развитии тромбофилических состояний придается антифосфолипидному синдрому [68]. Его возникновение при ряде патологических состояний, в первую очередь, аутоиммунной природы,способствует появлению гиперкоагуляции, рецидивированию микротромбозов, может явиться пусковым механизмом ДВС-синдрома [113,131,180]. В связи с этим удаление из кровотока при выполнении ПФ факторов АФС, в свою очередь может оказывать выраженный реокорригирующий, антитромботический эффект. Как уже указывалось ранее, одним из ведущих диагностических маркеров АФС являются антитела к кардиолипину (АКЛ). В связи с тем, что у больных ХДЗП согласно полученных нами данным часто наблюдается повышение содержания АКЛ в крови, исследование их динамики при проведении ПФ может быть использовано для оценки эффективности данного вида лечения. Концентрацию АКЛ в плазме крови определялипри поступлении больного в стационар и после проведения курса ПФ у 18 больных ХДЗП (12 хроническим гепатитом и 6 – циррозом печени). Результаты исследования представлены на рисунке 11. Как следует из представленных данных исходная концентрация АКЛ в группе больных ХДЗП составила 34,5 3,6 МЕ/мл, что было достоверно (р<0,05) выше нормальных значений (11,4 0,5 МЕ/мл). При этом повышение уровня антител, по сравнению с нормой до проведения ПФ наблюдалось у 66,6% пациентов. 88 35 30 25 до ПФ 20 после ПФ 15 контроль 10 5 0 МЕ/мл Рис.11. Концентрация АКЛ у больных хроническими диффузными заболеваниями печени до и после курса плазмафереза После курса ПФ установлено достоверное (р<0,05) снижение средних значений АКЛ до 18,9 4,8 МЕ/мл, причем у 75% больных с исходно повышенной концентрацией антител наблюдалась тенденция к ее уменьшению, а у 41,7% из них даже нормализация данного показателя. Таким образом, у больных ХДЗП после курса ПФ наблюдается снижение исходно повышенной способствоватьуменьшению риска концентрации тромбозов, АКЛ, что рецидивирования может ДВС- синдрома. Главной мишенью для реализации возникающих реологических нарушений при ХГ и ЦП является микроциркуляторное русло организма. Известно, что при ХДЗП наблюдаются генерализованное поражение микрососудов, изменения реологических свойств крови наряду с частичной редукцией капилляров и недостаточностью лимфообращения [57]. В связи с этим представлялось важным изучить динамику микроциркуляторных расстройств у больных ХДЗП при использовании в комплексной терапии дискретного ПФ. В настоящее время одним из перспективных методов изучения состояния микроциркуляции является лазерная допплеровская флоуметрия 89 (ЛДФ) [41,69]. Основанная на достижениях лазерной техники и методов оптического спектрального анализа, методика позволяет с высокой степенью чувствительности и достоверности осуществлять неинвазивное исследование показателей кожной микроциркуляции, дает возможность проведения большого количества измерений без ущерба для пациента. В связи с этим нами была предпринята попытка использовать ЛДФ в качестве одного из методов оценки реокоррегирующего эффекта ПФ. Как уже указывалось выше, в соответствии с результатами выполненного ранее в нашей клинике исследования состояния кожной микроциркуляции при ХГ и ЦП методом ЛДФ[53], оценку ЛДФ-грамм проводили в двух точках: точке 1, расположенной в биологически активной зоне печени и точке 2, находящейся на правом предплечье по срединной линии на 4 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Для характеристикивозможныхизменений состояния кожной микроцикуляции до и после курса лечения дискретным ПФ из 3 – 5 процедур с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК01 (НПП «ЛАЗМА», Россия) было проведено обследование 23 пациентов с ХДЗП (16 больных ХГ и 7 - ЦП). Контрольную группу составили 23 практически здоровых донора.При анализе ЛДФ-грамм выполнялось определение средних значений параметров, отражающих состояние перфузии тканей кровью: показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение (СКО) и коэффициент вариации (Kв). Наиболее важным из перечисленных показателей является ПМ, характеризующий усредненный уровень перфузии зондируемого участка кожного покрова, измеряемый в перфузионных единицах (прФ.ед.).Показатель СКО, являясь, с одной стороны, статистическим значением, в то же время служит характеристикой колеблемости потока эритроцитов или временной изменчивости микроциркуляции, именуемой в микрососудистой семантике как «флакс» («flux»). Коэффициент вариации Kв представляет собой соотношение между перфузией ткани и величиной еѐ изменчивости (флаксом) и выражается 90 формулой Kв=СКО/ПM х100%. Результаты исследования кожной микроциркуляции в точках 1 и 2 у больных ХДЗП до и после проведения курса лечения методом дискретного ПФ представлены в таблицах 21 и 22. Таблица 21. Средние значения величины перфузии кровью микроциркуляции кожи у больных ХДЗП в точке 1 до и после курса ПФ Изучаемые показатели ПМ (прф.ед) СКО (прф.ед) 13,9±1,3* После курса ПФ (n=23) 9,4±1,4** Контрольная группа(n=23) 7,8±1,5 1,8±0,2* 1,3±0,2 1,0±0,2 До ПФ(n=23) Kв (%) 19,4±2,1 14,5±1,3 16,2±2,4 *р <0,05 по сравнению с контролем;**р <0,05 по сравнению с группой после курса ПФ Как следует из таблицы 21, при анализе ЛДФ-грамм в точке 1 у больных ХДЗП до начала курса ПФ имело место усиление базального кровотока. Было зарегистрировано достоверное (p<0,05) увеличение ПМ и СКО в данной зоне исследования, по сравнению с контрольной группой (cоответственно, 13,9±1,3 прф.ед и 1,8±0,2 прф.ед против 7,8±1,5 прф.ед и1,0±0,2 прф.ед). После курса ПФ показатель ПМ составил 9,4±1,4 прф. ед., что было достоверно (p<0,05) ниже исходных значений и приближалось к показателям в группе контроля. Значения СКО и Kв после курса лечения также имели тенденцию к снижению, но различия с исходными параметрами не носили достоверного характера, хотя величина Kв в среднем по группе стала даже ниже, чем у здоровых лиц. Результаты ЛДФ-метрии в точке 2 у больных ХДЗП как до лечения, так и после курса ПФ показали, что изменения кожной микроциркуляции здесь были выражены в меньшей степени, чем в точке 1 (табл.22). До проведения ПФ у больных ХДЗП имелось лишь достоверное (p<0,05) увеличение средних значений ПМ, по сравнению с контрольной группой. Изменения остальных параметров хотя и присутствовали, но не были достоверными. 91 При этом после проведения курса ПФ у больных ХДЗП в точке 2 также наблюдалась тенденция к улучшению параметров ЛДФ и приближение их к нормальным значениям, но различия не были достоверными. Таблица 22. Средние значения величины перфузии кровью микроциркуляции кожи у больных ХДЗП в точке 2 до и после курса ПФ Изучаемые показатели ПМ (прф.ед) СКО (прф.ед) 14,1±1,2* После курса ПФ(n=23) 11,2±1,2 Контрольная группа (n=23) 9,8±1,9 1,5±0,2 1,2±0,2 1,3±0,5 До ПФ(n=23) Kв (%) 13,3±2,3 12,1±2,1 10,7±2,8 *р <0,05 по сравнению с контролем; **р <0,05 по сравнению с группой после курса ПФ Таким образом, анализ результатов исследования кожной микроциркуляции методом ЛДФ позволяет высказаться о наличии признаков положительной динамики микроциркуляторных нарушений у больных ХДЗП после курса ПФ и предположить, что метод ЛДФ в дальне йшем может быть использован для оценки реокоррегирующего эффекта ПФ. Наиболее информативные результаты ЛДФ-метрии при оценке эффективности терапии при ХДЗП отмечены в точке 1, соответствующей биологически активной зоне печени. Как уже указывалось ранее, важное значение в возникновении реологических нарушений при ХДЗП придается системе цитокинов и, в частности, одному из основных эндогенных медиаторов воспаления и одному из наиболее универсальных агентов, участвующих в реализации синдрома эндогенной интоксикации, фактору некроза опухолей- (ФНО- ). Учитывая, что согласно полученным нами данным, высокий уровень ФНО- способствует активации процессов гемокоагуляции, фибринолиза, запускает механизмы ДВС-синдрома, исследование динамики данного цитокина в процессе проведения ПФ может быть использовано с диагностической целью как для оценки детоксикационного действия метода, так и для характеристики его реокоррегирующего эффекта. 92 Для определения сывороточного ФНО- влияния дискретного ПФ на концентрацию при ХДЗП было обследовано 26 больных (20 - хроническим гепатитом и 6 – циррозом печени). Результаты исследования представлены на рисунке 12. 140 120 100 80 60 40 20 0 До ПФ После ПФ Здоровые ФНО-α Рис.12. Концентрация ФНО- (пкг/мл) у больных ХДЗП до и после курса дискретного плазмафереза Как следует из рисунка, исходный уровень ФНО- у больных ХДЗП до проведения ПФ в среднем был достоверно (р<0,05) повышен, по сравнению с нормой (соответственно, 121,6±21,1 пкг/мл против 23,5±6,0 пкг/мл). Положительное терапевтическое действие ПФ проявилось в достоверном, почти двухкратном, по сравнению с исходным, снижении концентрации ведущего провоспалительного цитокина,в среднем до 69,3±12,2 пкг/мл (р<0,05). Это способствует уменьшению проявлений эндотоксикоза и, в свою очередь, снижает отрицательное влияние ФНО- на состояние гемокоагуляции и проявления ДВС - синдрома. Кроме того, была проведенаоценка влияния ПФ на содержания в крови еще одного важного фактора синдрома эндогенной интоксикации, а также медиатора нарушений гемокоагуляции – сывороточных желчных кислот. У 14 больных ХГ и 8 - ЦП до и после сеанса и курса плазмафереза из 3-5 процедур исследованосодержание ЖК колориметрическим методом. 93 140 120 100 80 До ПФ 60 После ПФ 40 20 0 ХГ ЦП Рис.13. Динамика уровня сывороточных желчных кислот у больных ХДЗПпосле курса дискретного плазмафереза Показано, что у больных ХГ и ЦП, в зависимости от тяжести состояния, исходный уровень сывороточных ЖК был значительно повышен, по сравнению со здоровыми лицами (соответственно, 134,93 19,62 мкM/л и 94,51 16,62 мкM/л против 16,0±5,2 мкM/л у здоровых лиц), и составлял от 62 до 175 мкM/л. После проведения первого сеанса ПФ уровень ЖК снизился у 64% больных до 17-74 мкM/л. После курса ПФ содержание ЖК в сыворотке крови в среднем составляло у лиц с ХГ42,14 14,92 мкM/л, с ЦП - 49,14 9,82 мкM/л, что было значительно ниже, по сравнению с исходным уровнем (рис.13). Следовательно, использование при ХДЗП дискретного ПФ приводит к существенному уменьшению у больных в крови концентрации сывороточных ЖК, способствующих как развитию нарушений, так и поддержаниюпатологии гемостаза и фибринолиза. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что использование дискретного ПФ в комплексной терапии больных ХГ и ЦПхарактеризуется улучшением состояния факторов гемокоагуляции и фибринолиза, уменьшением признаков внутрисосудистого свертывания крови,способствует удалению из кровотока факторов, 94 способствующихразвитию и поддержанию реологическихнарушений печеночного и системного кровотока. Учитывая экономичность метода, доступность оборудования и комплектующих, метод дискретного ПФ может найти широкое применение в практической медицине при проведении комплексной терапиибольных ХДЗП с признаками эндотоксикоза и реологических нарушений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Геморрагические проявления хронических гепатитов и циррозов печени были открыты и описаны свыше столетия назад. Вместе с тем в литературе продолжают дискутироваться вопросы о причинах и клиниколабораторных особенностях нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при ХГ и ЦП [93,99,124,212]. Наряду с хорошо известными данными о роли печени как органа, в котором синтезируется большинство факторов свертывания и фибринолиза,значении Купферовских клеток в обеспечении клиренса их активированных форм, накоплен значительный фактический материал о возникновении у больных с хронической патологией печени явлений ДВС-синдрома [99,119,221].В тоже время, многие аспекты проблемы патологии плазменнного гемостаза и фибринолиза при ХДЗП еще недостаточно изучены и требуют дальнейшей разработки. Для решения поставленных задач за период с 2006 по 2011 г. на базе гастроэнтерологического отделения ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница было обследовано 129 больных хроническими диффузными заболеваниями печени, в том числе 65 - ХГ и 64 ЦП. Контрольную группу составили 25 практически здоровых доноров. Кроме того, в обработку и анализ были включены архивные данные указанной клинической базы за период с 2000 по 2006 годы. Всего в работе были использованы материалы обследования и лечения 194 больных ХДЗП. Как показали результаты исследования, средние значения ведущих показателей гемостаза и фибринолиза в анализируемых группах больных ХГ 95 и ЦП незначительно отличались от нормы и между собой. Это связано с существенным разбросом значений внутри данных групп. Так, при ХГ чаще встречался нормальный и повышенный уровень ФГ (соответственно, 32,3% и 46,1% случаев), тогда, как cнижение его содержания выявлено лишь у 21,6% обследованных. При ЦП, напротив, в 45,3% случаев концентрация ФГ в крови была понижена, в 26,6% она соответствовала нормальным значениям и только в 28,1% была выше нормы. Аналогичная тенденция была установлена для XIII фактора свертывания, протромбинового индекса. Полученные результаты отражают разнонаправленность изменений коагулирующих факторов у больных ХДЗП и свидетельствуют о возникновении у части из них явлений гипер-, а у части - гипокоагуляции. Причем при ЦП значительно чаще встречались явления гипокоагуляции, а при ХГ – гиперкоагуляции или сохранение нормального свертывающего потенциала крови. Содержание естественных антикоагулянтов: плазминогена и антитромбина III у больных ЦП характеризовалось более низким уровнем, чем у лиц с ХГ, что, в значительной степени, свидетельствует об увеличении потребления этих факторов в процессе активного фибринолиза. Этому соответствовало и обнаружение более высокой ФА крови в группе ЦП, по сравнению с ХГ. Как известно, при активации процесса фибринолиза неактивный фермент плазминоген переходит в активную форму – плазмин[2,22,62]. Согласно полученным данным, средние значения плазминогена были достоверно снижены, по сравнению с нормой как в группе ЦП, так и ХГ. Причем, несмотря на то, что между группами больных ХГ и ЦП различия средних показателей не были достоверными, при ЦП чаще встречались случаи с низкими значениями плазминогена. Это отражает более частое развитие гипокоагуляции и гиперфибринолиза у лиц из данной группы. 96 В пользу этого предположения свидетельствует также достоверное повышение в группе ЦП, по сравнению с ХГ концентрации ПДФ в сыворотке крови.Напротив, нарастание в кровотоке уровня фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркерами гиперкоагуляционной фазы синдрома внутрисосудистого свертывания, чаще наблюдалось при ХГ, чем при ЦП. Антитромбин III, являясь ведущим естественным ингибитором тромбина, активно участвует в патогенезе ДВС-синдрома, пусковым механизмом которого является тромбинемия[37,63]. В связи с этим снижение активности гликопротеина в плазме крови, выявленное у больных ХГ и, в большей степени ЦП связано с повышенным его потреблением и является косвенным свидетельством развития тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови при хронической патологии печени. Одним из показателей, участвующих в клиренсе факторов свертывания и фибринолиза является плазменный фибронектин (ФН) – гликопротеид со свойствами опсонина [102,176,189]. Во многом благодаря ФН из кровотока удаляются самые различные микрочастицы, в том числе фибриноген, фибрин, продукты их расщепления и др., что объясняется тесной функциональной связью гликопротеина с ретикулоэндотелиальной системой, которая не может функционировать при его низком уровне. Снижение содержания плазменного ФН по сравнению со здоровыми лицами нами было обнаружено как при ХГ, так и при ЦП, причем значительное уменьшение его содержания в плазме крови в первом случае наблюдалось у 41% больных, а во втором - в 64%. По-видимому, объяснением этому может явиться с одной стороны участие печени в синтезе ФН, а с другой – повышенное потребление гликопротеина в процессе развития внутрисосудистого свертывания крови, т.к. он вступает в связь с образующимися фибрин-мономерными комплексами, ПДФ и т.д. Характерразвития и прогрессирования патологии гемостаза и фибринолиза при ХГ и ЦП, согласно полученным данным,в значительной степени связаны с этиологией заболевания. Особеннности воздействия на 97 печень вирусов гепатита и алкоголя, по-видимому,являются одними из ведущих факторов, определяющих разнонаправленность гемокоагуляционных расстройств при ХДЗП. И хотя изменения исследуемых показателей гемостаза и фибринолиза были выявлены при ХГ и ЦП вне зависимости от этиологии, однако у больных вирусными и алкогольными поражениями печени по ряду признаков они носили разнонаправленный характер. При ХГ и ЦП алкогольной этиологии установлена тенденция к гиперкоагуляции, по сравнению с аналогичными вирусными процессами, характеризующимися ростом гипокоагуляционного потенциала. При этом смешанные (вирусно-алкогольные) формы заболевания занимали промежуточное положение, приближаясь по характеру изменений к вирусным поражениям печени. Так у больных ХГ алкогольной этиологии уровень ведущих факторов свертывания и ФА были достоверно выше нормы или приближались к ней, концентрация ПДФ достоверно не отличалась от нормы. При вирусных ХГ гиперкоагуляция в среднем по группе была менее выражена, а у части больных наблюдались явления гипокоагуляции и коагулопатии потребления, о чем свидетельствовало снижение уровня ведущих факторов свертывания, особенно ХШ фактора, ФН, Ат Ш, повышение в крови концентрации ПДФ. При этом ФА у них в среднем была достоверно повышена, по сравнению с алкогольными гепатитами. При ЦП изменения в системе плазменного гемостаза и фибринолиза приобретали более выраженный характер, особенно у больных с вирусной этиологией заболевания, у которых наблюдалась четкая тенденция к развитию гипокоагуляции и гиперфибринолиза. В группе вирусных ЦП было установлено более существенное, по сравнению с вирусными ХГ снижение ведущих факторов свертывания, потребление естественных антикоагулянтов, ФН, нарастание ФА крови, а также более высокое содержание ПДФ. При алкогольных ЦП подобные изменения были выражены в меньшей степени и у большей части больных сохранялась тенденденция к гиперкоагуляции. В 98 среднем по группе практически все показатели коагулограммы были выше, чем при вирусных ЦП, а уровень ФА и концентрация ПДФ были в пределах нормы. Как уже указывалось выше, наиболее наглядно отражают разнофазовость гипер-гипокогуляционых расстройств при ХГ и ЦП такие показатели, как ФМ и ПДФ, которые считаются маркерами синдрома внутрисосудистого свертывания крови. Согласно полученным данным, при алкогольных ХГ и ЦП в крови обнаруживалисьв основном маркеры начальной, гиперкоагуляционной фазы ДВС - ФМ. У больных вирусными поражениями печени, напротив, значительно чаще был повышен уровень ПДФ, отражающих прогрессирование ДВС с развитием фазы гипокоагуляции. Наличие более глубоких нарушений гемостаза и фибринолиза при вирусных поражениях печени, по сравнению с алкогольными, в значительной степени было связано с более выраженной активностью патологического процесса в печениу лиц с вирусными ХГ и ЦП. В группе больных ХГ умеренной активности изменения факторов свертывания в среднем отражали тенденцию к гиперкоагуляции, отсутствию повышения ФА. При этом ФМ были выявлены в кровотоке в 41,6% случав, в то время, как средний уровень ПДФ был в пределах нормы. В группе ХГ высокой активности, напротив, наблюдалось достоверное снижение средних значений ФГ, АтIII, ФН, повышение ФА, однако эти изменения не носили характер коагулопатии потребления и гиперфибринолиза. При этом содержание в крови ФМ было повышено в 46,3% случав, а уровень ПДФ было повышено незначительно: среднем 29,6±4,0 мкг/мл против 18,1±3,2 мкг/мл у здоровых лиц (p>0,05). То есть у части больныхХГ высокой активности наблюдались признаки умеренного ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции, но, по-видимому, с переходом в гипокоагуляцию. В группе ЦП умеренной активности изменения большинства исследованных показателей гемостаза и фибринолиза по средним значениям 99 мало отличались от лиц с ХГ высокой активности, а в группе ЦП высокой активности наблюдалось углубление нарушений гемокоагуляции и фибринолиза с развитием у большей части больных явлений коагулопатии потребления и гипокоагуляционной фазы ДВС- синдрома. При ЦП высокой активности, по сравнению с ЦП умеренной активности, имелось достоверное снижение уровня ФГ, XIII фактора свертывания, естественных антикоагулянтов Ат III и ПГ, нарастание ФА. Среднее содержание ПДФ в сыворотке крови у больных ЦП высокой активности составило 67,8±5,0 мкг/мл против 28,2±3,8 мкг/мл у больных ЦП умеренной активности. Напротив, повышение уровня ФМ имелось лишь в 25,0% случаев, тогда как при умеренной активности – в 53,5%. Все это свидетельствует, что при ЦП высокой активности часто наблюдаются явления гипокоагуляционной фазы ДВС с явлениями гиперфибринолиза и коагулопатии потребления, помимо, изменений, связанных с нарушениямисинтетической функции печени. Наличие тесной связи патологии коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных ЦП с состояниями компенсации и декомпенсации заболевания подтверждают и полученные нами данные об изменениях показателей коагулограммы в зависимости от класса тяжести ЦП поChildPugh. У больных компенсированным ЦП класса «А» изменения средних значений как факторов свертывания, так и естественных антикоагулянтов, и фибринолиза носят умеренный характер с тенденцией к гиперкоагуляции и отсутствию активации фибринолитической системы. Имеющаяся тенденция к снижению АтIII, ПГ, ФН, учитывая сохранение у обследованных пациентов функциональной активности печени, по-видимому объясняется повышенным потреблением данных факторов в связи с происходящими процессами внутрисосудистого свертывания. Об этом свидетельствуют и достаточно высокие, приближающиеся к нормальным, значения ПТИ, ФГ, XIII фактора свертывания, что характеризует отсутствие существенного снижения синтетической функции печени у больных ЦП класса «А». В тоже время повышение содержания ФМ более, чем у половины больных из данной 100 группы и нормальный средний уровень ПДФ указывают на наличие признаков синдрома внутрисосудистого свертывания крови в фазе гиперкоагуляции. По мере прогрессирования ЦП, декомпенсации заболевания от класса «В» к классу «С» наблюдалось прогрессирование явлений гипокоагуляции и гиперфибринолиза, приобретающих наиболее выраженный характер при ЦП класса «С» по Child-Pugh. У пациентов из этой группы наблюдалось достоверное, по сравнению с больными ЦП класса «А» снижение средних значений большинства факторов свертывания, естественных антикоагулянтов ПГ и АтIII, нарастание ФА с значительным повышением в крови содержания ПДФ (в среднем до 68,2±6,2 мкг/мл против 25,4±3,8 мкг/мл у больных класса «А»). При этом количество больных с повышенным содержанием в кровотоке ФМ при ЦП класса «С» составило всего 29,4%, в то время, как при ЦП класса «А» - 57,1%. Кроме того, у 3 пациентов ЦП класса «С» было зафиксировано резкое снижение уровня ФН в плазме крови. Известно, что при достижении критически низких значений гликопротеина (100 мкг/мл) развивается блокада ретикулоэндотелиальной системы. Согласно полученных нами данным, все три случая сопровождались развитием печеночной комы и закончились летальным исходом. Таким образом, у больных ЦП класса «С» по Child-Pugh наблюдается смешанная коагулопатия, обусловленная как значительным снижением синтетической функции печени, так и развитием коагулопатии потребления и гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Возникающий гиперфибринолиз, по-видимому, носит вторичный характер как следствие персистирующего внутрисосудистого свертывания крови. В последние годы важное значение в развитии нарушений гемостаза с тенденцией к тромбофилии придается антифосфолипидному синдрому [1,94]. К ведущим диагностическим маркерам АФС относят кардиолипину (АКЛ) - фосфолипидам клеточных мембран [169]. антитела к 101 Согласно полученным нами данным, в группе больных ХГ в 35,4% случаев имеласьнормальная концентрация АКЛ, в 22,6% случаев наблюдалось умеренное ее повышение, ав 42,0% - значительное повышение. В группе больных ЦП аналогичные изменения уровня АКЛ имелись, соответственно, в 21,9 %, 17,0% и 61,1%случаев. Следовательно, если при ХГ содержание антител более, чем у половины больных было в норме или повышено умеренно, то при ЦП количество больных с высоким уровнем антител превышало 60%. Средние значения АКЛ в группе больных ЦП также были достоверно выше, чем при ХГ и у здоровых лиц. Концентрация АКЛ в крови зависела от этиологии ХГ и ЦП, причем наиболее высокие средние значения антител имелись в подгруппе больных ХГ и ЦП вирусной этиологии, а наименьшие – алкогольной. У пациентов смешанными ХГ и ЦП средний уровень АКЛ приближался к значениям у лиц с вирусной этиологией заболевания. У больных с компенсированным ЦП класса «А» повышение концентрации» АКЛ наблюдалось редко, в отличие от больных ЦП класса «В»и «С», у которых в большинстве случаев имелось значительное нарастание количества антител в крови, причем различия между данными подгруппами практически отсутствовали. Достоверных корреляционных связей между уровнем АКЛ в крови и значениями отдельных факторов гемостаза, фибринолиза и маркеров ДВС – синдрома при ХГ и ЦП выявлено не было. В связи с этим нами были проанализированы средние значения исследовавшихся показателей гемостаза и фибринолиза в группах больных ХГ и ЦП в зависимости от величины АКЛ. Все больные ХГ и ЦП, соответственно, были разделены на две подгруппы: 1 подгруппа - с нормальным и умеренным повышением уровня АКЛ, 2 подгруппа – с значительным его повышением. Было показано, что если при ХГ достоверные изменения исследованных факторов плазменного гемостаза и фибринолиза, включая маркеры ДВС-синдрома в зависимости от степени повышения концентрации 102 АКЛ отсутствовали, тоу пациентов с ЦП, напротив, различия между больными из первой и второй подгрупп были достоверными практически по всем определявшимся показателям, за исключением ПТИ. Причем, в подгруппе ЦП с высокими значениями АКЛ наблюдались нарушения плазменного гемостаза, характерные для гипокоагуляции, гиперфибринолиза и развития гипокоагуляционной фазы ДВС -синдрома. По нашему мнению, это не противоречит устоявшемуся АКЛспособствуетусилению мнению, гиперкоагуляции, что гиперпродукция рецидивированию микротромбозов.В современной литературе имеются данные, что влияние АКЛ распространяется, прежде всего, на тромбоцитарные факторы гемостаза и в меньшей степени на плазменные. Так согласно современным представлениям ключевым звеном тромбообразования при антифосфолипидном синдроме является СD40 лиганд, биологически активная (растворимая) форма которого,циркулирующая в крови, более, чем на 95% высвобождается из активированных тромбоцитов [189]. Нами же состояние тромбоцитарного гемостаза при ХГ и ЦП не изучалось, хотя имеются литературные данные о снижении количественных и функциональных показателей тромбоцитов при хронической патологии печени [80]. Известно, что при ХГ и ЦП нередко развивается синдром эндотоксемии, что связано с нарушениями детоксицирующей функции печени, проявлениями синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике и повышением его проницаемости для эндотоксинов кишечной микрофлоры [48,96,156,231]. В свою очередь, нарастание в крови концентрации микробных эндотоксинов может способствовать нарушениям гемостаза и фибринолиза. В результате гуморального и клеточного иммунного ответа на антигены (липополисахариды) кишечного микробиоценоза происходит образование широкого спектра противомикробных антител. При этом установлено, что антитела к Re - гликолипину – антиэндотоксиновые 103 антитела (АЭА) обладают универсальной способностью обезвреживать эндотоксины грамотрицательной кишечной микрофлоры, а исследование АЭА в крови позволяет оценивать как состояние антиэндотоксинового иммунитета, так и в целом выраженность синдрома эндотоксемии [49,74]. Учитывая известное из литературы свойство микробных эндотоксинов запускать коагуляционные расстройства, представлялось важным установить существование связи между концентрацией АЭА и ведущими показателями гемостаза и фибринолиза при ХГ и ЦП. Ранее подобные исследования в доступной нам литературе не встречались. Согласно полученным данным только у 8,2% больных ХГ и 9,2% - ЦП определялись нормальные значения АЭА, в то время, как в 51,3% проценте случаев при ХГ и 46,6% при ЦПих концентрация была повышена, ав 40,5% случаев при ХГ и 44,2% при ЦП- снижена. Это свидетельствует о наличии у больных ХДЗП напряжения антитоксинового иммунного ответа и косвенно о развитии синдрома эндотоксемии у части пациентов с ХГ и ЦП. Поиск корреляционнойзависимости между значениями АЭА и отдельных исследованных показателей гемостаза и фибринолиза позволил обнаружить их отрицательную корреляционную связьс уровнем ФГ (r=-0,403 при ХГ и r=-0,417 при ЦП; р<0,05 ), ФН (r=-0,349 при ХГ и r=-0,397 при ЦП; р<0,05)и положительную связь с концентрацией ПДФ (r=0,401при ЦП; р<0,05). Учитывая значительный разброс значений АЭА при ХДЗП, был проведен анализ изменений факторов гемостаза и фибринолиза в двух подгруппах больных ХГ и ЦП, различающихся по концентрации антител. ВI подгруппе концентрация АЭА была от 10 мкг/мл и ниже,авоII подгруппе >10 мкг/мл. Было показано, что у пациентов с ХГ из I подгруппы содержание в крови ФГ было достоверно выше, чем в группе здоровых, а также у лиц из II подгруппы. Значения ХШ фактора, ПТИ не отличались от нормы, но были достоверно выше, чем воII подгруппе. Концентрация ФН была достоверно 104 ниже нормы, но приближалась к значениям воII подгруппе. Повышение содержания ФМ в I подгруппебыло выявлено в 66,6% случаев, а во II подгруппе – в 36,8%. Следовательно, у больных ХГ из I подгруппы имелась тенденция к гиперкоагуляции, в то время, как у лиц из II подгруппы начальные проявления гипокоагуляции. При этом у больных ХГ из I подгруппысохранялась нормальная ФА и средний уровень ПДФ не отличался от нормы, в то время, как во II подгруппе наблюдалась тенденция к нарастанию ФА,а уровень ПДФ был достоверно выше нормы и у лиц из I подгруппы. У больных ЦП из I подгруппы с концентрацией АЭА<10 мкг/мл в среднем сохранялся близким к нормальному уровень исследованных факторов свертывания, повышение ФМ имелось в 46,8% случаев, ФА и средние значения ПДФ достоверно не отличались от нормы. В противоположность этому у больных ЦП из II подгруппы наблюдались явления гипокоагуляции, гиперфибринолиза. Картина соответствовала гипокоагуляционной фазе ДВС, причем положительная реакция на ФМ имелась лишь у 17,8% больных, а повышение ПДФ – в 75,0% случаев. Таким образом, повышение уровня АЭА как отражение синдрома эндогенной интоксикации у больных ХГ характеризуется развитием начальных проявлений гипокоагуляции, по-видимому, без включения механизмов вторичного фибринолиза. У пациентов с ЦП запускаются механизмы гиперфибринолиза и коагулопатии потребления, существенно нарастает уровень ПДФ, что, в свою очередь, может поддерживатьсостояние гипокоагуляции. Известно, что ответной реакцией печени на эндотоксемию является синтез и секреция первичных медиаторов воспаления – цитокинов [30,76]. В частности, при нарастании в крови содержания микробных липополисахаридов печень способна продуцировать и направлять в системный кровоток большое количество провоспалительного цитокина - 105 ФНО- , который в настоящее время относится к ведущим маркерам синдрома эндогенной интоксикации [74]. Согласно полученным нами данным, средние значения цитокина при хронических заболеваниях печени были достоверно повышены, причем у больных ЦП они были значительно выше, чем при ХГ. Это подтверждает наличие признаков синдрома эндотоксемии у обследованных больных ХДЗП. Проведенное далее исследование концентрации ФНО- в анализируемых подгруппах больных ХГ и ЦП в зависимости от уровня АЭА показало, что у пациентов с ХГ из II подгруппы с уровнем АЭА>10 мкг/мл, концентрация ФНО- в крови была существенно выше, чем у больных ХГ из I подгруппы и у здоровых лиц. При ЦП имелась аналогичная реакция ФНОв зависимости от содержания АЭА в крови. Учитывая имеющиеся в литературе данные о возможном влиянии ФНО- на систему гемостаза и фибринолиза, значительно более высокий уровень цитокина в подгруппах больных ХГ и ЦП с повышенным содержанием АЭА, по сравнению с пациентами с нормальными и пониженными значениями антител, по - видимому, в свою очередь способствует развитию описанных выше изменений факторов свертывания и фибринолиза, маркеров синдрома внутрисосудистого свертывания. Таким образом, полученные данные в целом свидетельствуют о важном патогенетическом значении эндотоксемии и связанной с ней цитокинемии в развитии нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при ХГ и ЦП,в том числе как одного из пусковых механизмов ДВС-синдрома при хронической патологии печени. Внутрипеченочный холестаз является одним из ведущих синдромов при ХГ и ЦП. Учитывая имеющиеся в литературе данные об изменениях процессов гемокоагуляции и фибринолиза при синдроме внутрипеченочного холестаза[184], а также о непосредственном влиянии сывороточных желчных кислот на коагуляционный потенциал крови, было проведено количественное 106 исследование их концентрации у больных ХГ и ЦП и изучена связь ЖК с показателями системы гемостаза и маркерами ДВС-синдрома. Было показано, что среднее содержание ЖК в сыворотке крови при ХГ и ЦП было значительно повышено, по сравнению с нормой, причем если у больных ХГ нарастание их концентрации имелось примерно в равной степени, независимо от этиологии заболевания, то при ЦП связь уровня ЖК с этиологическим фактором была более выражена. Максимальныезначения ЖК наблюдались при вирусных ЦП, несколько ниже – при смешанных, а при ЦП алкогольной этиологии они были достоверно ниже, чем при вирусных. Была установлена зависимость концентрации сывороточных ЖК от класса тяжести ЦП. Полученные данные свидетельствуют, что по мере прогрессирования декомпенсации ЦП, снижения синтетической функции печени от класса «А» до класса «С», не только не наблюдается падения значений ЖК в сыворотке крови, а, напротив, имеется существенный рост их значений. Это, по-видимому, связано с тем, что у пациентов происходит снижение интенсивности энтерогепатической циркуляции и клиренса ЖК, что приводит к их накоплению в кровотоке [100]. В свою очередь, повышение концентрации сывороточных ЖК может отрицательно влиять на гемокоагуляцию и фибринолиз у больных с хронической патологией печени. Проведенный у больных ХГ и ЦП поиск корреляций между значениями сывороточных ЖК с изучавшимися показателями системы гемостаза и фибринолиза не выявил их достоверной связи с большинством исследованных параметров. Было установлено лишь наличие достоверной слабой прямой корреляционной зависимости между содержанием в сыворотке крови ЖК и ПДФ (соответственно, при ХГ r=0,32; при ЦП r=0,39). Для дальнейшего анализа результатов исследования влияния ЖК на гемокоагуляцию и фибринолиз при ХГ и ЦП все больные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от концентрации ЖК в сыворотке крови: I подгруппа – нормальное содержание ЖК; II - повышение до 5 норм, III - от 5 до 10 норм, IV - выше 10 норм. 107 Было показано, что у больных ХГ и ЦП с нормальным уровнем сывороточных ЖК (I подгруппа) содержание в крови ФГ, ХШ, ФН, ПДФ, а также ФА приближались к норме. По мере увеличения уровня ЖК наблюдались нарушения гемостаза и фибринолиза, характерные для ДВС – синдрома. Причем если во II и III подгруппах при ХГ и II подгруппе при ЦП имелись признаки I стадии ДВС с тенденцией к гиперкоагуляции, то в IV подгруппе у больных ХГ, а у лиц с ЦП, начиная с III подгруппы наблюдалась картина развернутого ДВС с гипокоагуляцией, гиперфибринолизом и проявлениями коагулопатии потребления. При ХГ уровень ПДФ в I подгруппе в среднем составил 18,4±3,5мкг/мл против 18,2 3,2мкг/мл у здоровых лиц, воII – 23,1±4,1мкг/мл, в III – 25,6±3,9мкг/мл, в IV – 31,4±4,3мкг/мл. При ЦП концентрация ПДФ в I подгруппе в среднем составила 26,5 5,6 мкг/мл, воII – 31,4 7,1 мкг/мл, в III – 42,8 7,9мкг/мл, в IV – 75,4 9,4мкг/мл. При этом повышение в кровотоке значений ФМ при ХГ наблюдалось, соответственно, в 60,0 % случаев, 75,0%, 33,3% и 23,5%. У больных ЦП, напротив, нарастание ФМ наблюдалось сравнительно редко: в 25,0 % случаев, 29,2%, 26,1% и 20,8%, соответственно. Следовательно, концентрация ЖК в сыворотке крови является одним из факторов, влияющих на состояние гемокоагуляции, фибринолиза и развитие ДВС-синдрома при ХГ и ЦП. Таким образом, анализ результатов исследования позволяет сделать заключение, что при оценке особенностей нарушений системы плазменного гемостаза и фибринолиза у больных ХГ и ЦП, прогнозировании возможногопрогрессирования патологических изменений, развития ДВСсиндрома и его стадийности,в протокол комплексного изучения данной системы, помимо собственно показателей коагулограммы,должно включатьсяопределениефакторов, оказывающих непосредственное влияние на еесостояниее. В частности, к таким показателям следует отнести ряд маркеров, позволяющих характеризовать выраженность синдрома 108 эндогенной интоксикации при ХДЗП: антиэндотоксиновые антитела, фактор некроза опухолей -альфа, сывороточные желчные кислоты. В настоящее время важное значение в терапии ХДЗП отводится комплексу лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений гемокоагуляции и реологии крови. Одним из методов патогенетической терапии заболеваний, сопровождающихся нарушениями гемостаза, реологии крови, и развитием ДВС-синдрома является дискретный плазмаферез, важным лечебным эффектом которого является реокоррегирующий [4,60,79,236]. В тоже время влияние ПФ на cостояние реологической микроциркуляции, гемокоагуляции и ДВС при ХДЗП изучено недостаточно. В связи с этим представлялось важным изучить динамику показателей гемостаза и маркеров ДВС-синдрома, параметров микроциркуляции у больных ХДЗПпри использовании в комплексной терапии метода дискретного ПФ. Было обследовано 32 больных ХГ и 12 - ЦП, которым в комплексной терапии, наряду с общепринятым лечением, использовался метод дискретного ПФ. Учитывая, что группу ЦП составили больные класса «А» по Child-Pugh, без выраженных признаков портальной гипертензии, по характеру клинических и лабораторных проявлений приближавшиеся к группе ХГ, все наблюдавшиеся пациенты были объединены в общую группу больных ХДЗП. Комплексное обследование пациентов проводилось при поступлении, после процедуры ПФ и через 3 дня после курса лечения. Число таких процедур на курс лечения колебалось от 3 до 5. За один сеанс ПФ извлекалось 30 - 40 % объема циркулирующей плазмы, интервал между процедурами составлял 3 - 4 дня. Было показано, что динамика исследованных показателей у пациентов с ХДЗП на фоне лечения методом ПФ была неоднозначной. Значения ПТИ, XIII фактора свертывания, АтIII как после сеанса, так и после курса ПФ в среднем по группе практически не изменялись, по сравнению с исходными. 109 В тоже время уровень ФГ после курса ПФ имел тенденцию, хотя и недостоверную, к снижению.При этом существенное уменьшение его концентрации в плазме крови после завершения лечения было обнаружено у 27,3% больных. Сходные данные в 2001 году были полученыJ.H.Yeh иH.C. Chiu у больных миастенией, причем авторы пришли к заключению, чтонесмотря на очевидное снижение уровня ФГ после курса ПФ, отсутствие кровоточивости подтверждает безопасность метода[236]. По нашему мнению, у больных с хронической патологией печени подобную динамику уровня ФГ на фоне лечения методом ПФ следует расценивать неоднозначно. С одной стороны, при исходно нормальном или пониженном содержании ФГ, как неблагоприятный эффект, связанныйс потерей данного белка при удалении из кровяного русла значительных объемов плазмы. В подобных случаях, когда после сеанса ПФ наблюдается существенное падение концентрации ФГ (на 30% от нормы и более), целесообразно проводить плазмозамещение препаратами донорской криоплазмы или очищенной аутокриоплазмой. С другой стороны, при исходно повышенных показателях данного фактора свертывания, относительное снижение концентрации ФГ, существенно не выходящее за границы нормы, может способствовать улучшению реологических свойств крови. Определение концентрации ФН в плазме крови проводилось до начала курса ПФ (исходный уровень), непосредственно после процедуры, а затем перед каждым очередным сеансом и после завершения курса лечения. При этом учитывалось, что в процессе проведения ПФ в связи с удалением значительного объема плазмы в крови может происходить существенное уменьшение концентрации данного показателя, так как он связывается с различными веществами, циркулирующими в кровотоке. В тоже время известно, что при критически низких концентрациях фибронектина (100 мкг/мл и ниже) нарушается функционирование ретикулоэндотелиальной системы, что может затруднять клиренс из кровотока эндотоксинов, 110 патологических продуктов свертывания и фибринолиза и т.д., способствуя нарастанию признаков эндотоксикоза и ухудшению реологических свойства крови. Согласно полученным данным, у большинства обследованных больных исходная концентрация ФН была снижена, по сравнению с нормой, но выраженного количественного дефицита гликопротеина у них не наблюдалось, разброс значений составил от 190 мкг/мл до 265 мкг/мл. Непосредственно после процедуры ПФ у большинства пациентов происходило существенное снижение его уровня в плазме крови (до 40 - 60% от первоначального), однако перед повторным сеансом содержание гликопротеина приближалось к исходному. При последующих процедурах ПФ изменения плазменного ФН носили аналогичный характер, и через 3 дня после курса ПФ его содержание достоверно не отличалось от исходных значений. Таким образом, у больных ХГ и ЦП с относительно сохранной белковосинтетической функцией печени, а также без выраженной коагулопатии потребления уровень плазменного ФН после процедуры ПФ быстро восстанавливается, причем даже многократные (4-5 процедур) эксфузии плазмы, как правило, не приводят к резкому, а главное, длительному снижению уровня гликопротеина. Кроме того, при проведении ПФ из кровотока, по-видимому, выводится гликопротеин, связанный с патологическими функционально компонентами плазмы, неактивный. При этом то есть заблокированный, осуществляется обновление плазменного пула ФН как за счет увеличения его синтеза, так и за счет мобилизации активных форм гликопротеина из тканевых депо, что, повидимому, является важным механизмом, определяющим клиническую эффективность дискретного ПФ. Вместе с тем, учитывая имеющиеся данные литературы о высокой эффективности использования при ПФ криоплазмы, как донорской [166,234], так и очищенногоаутокриопреципитата [68], полученные нами результаты 111 исследования уровня ведущих факторов свертывания в процессе терапии методом ПФ свидетельствуют о целесоообразности применения данных препаратов крови в качестве заместительной терапии у больных ХГ и ЦП с признаками нарушений гемокоагуляции и ДВС-синдрома.Криоплазма в значительном количестве содержит факторы VIII, XIII, Виллебранда, фибриноген, фибронектин[166,234,236], что может способствовать повышению терапевтического действия ПФ. Исследование ФА у больных ХДЗП до и после курса ПФ показало, что проведение ПФ не приводит к существенному ее росту. Наоборот, после курса лечения с использованием метода дискретного ПФ наблюдалось достоверное снижение в сыворотке крови содержания маркера гиперфибринолиза и гипокоагуляционной фазы ДВС – синдрома – ПДФ. Тенденция к уменьшению содержание ПДФ в сыворотке крови имелась уже после проведения первого сеанса ПФ, а после курса ПФ их уровень составил в среднем 23,1 3,2 мкг/мл, что было достоверно ниже исходных значений и приближалось к норме. При этом уменьшение количества ПДФ в крови наблюдалось у 64,3% больных, а их повышение cохранялось лишь у 11,4% пациентов. Аналогичные изменения наблюдалась и для такого маркера ДВСсиндрома, как ФМ. Если до проведения ПФ положительный тест на ФМ имелся у 63,6% больных, то после курса лечения в 67,8% случаев было выявлено снижение или исчезновение из кровотока фибрин-мономерных комплексов. Положительный этаноловый тест сохранялся в группе больных ХДЗП, получивших курс ПФ, лишь в 20,4% случаев. Обнаружениеснижения уровня ФМ и ПДФпосле проведения курса ПФ свидетельствует об уменьшении у больных ХДЗП признаков ДВС – синдрома, а, соответственно, улучшении у них реологических свойств крови. В связи с тем, что при ХДЗП, согласно полученных нами данным, часто наблюдается повышение содержанияв кровимаркеров антифосфолипидного синдрома - АКЛ, способствующих рецидивированию микротромбозов, 112 прогрессированию ДВС-синдрома, изучение их динамики при проведении ПФ может быть использовано для оценки эффективности данного вида лечения. Подобные исследования у больных ХДЗП в доступной нам литературе не встретились. Концентрацию АКЛ в плазме крови определяли при поступлении больного в стационар и после проведения курса ПФ у 18 больных ХДЗП (12 хроническим гепатитом и 6 – циррозом печени). Исходные значения АКЛ в группе больных ХДЗП были достоверно повышены по сравнению с нормой у 66,6% пациентов. После курса ПФ установлено достоверное снижение средних значений АКЛ, причем у 75% больных с исходно повышенной концентрацией антител наблюдалась тенденция к ее уменьшению, а у 41,7% из них- нормализация данного показателя. Следовательно, у больных ХДЗП после курса ПФ наблюдалась положительная динамика, связанная со снижением концентрации исходно повышенных АКЛ, а следовательно уменьшение выраженности АФС, снижение риска тромбозов, рецидивирования ДВС-синдрома, улучшение реологии крови. Главной мишенью для реализации возникающих реологических нарушений при ХГ и ЦП является микроциркуляторное русло организма. Известно, что при ХДЗП наблюдаются генерализованное поражение микрососудов, изменения реологических свойств крови наряду с частичной редукцией капилляров и недостаточностью лимфообращения [57]. В связи с этим представлялось важным изучить динамику микроциркуляторных расстройств у больных ХДЗП при использовании в комплексной терапии дискретного ПФ. В настоящее время одним из перспективных методов изучения состояния микроциркуляции является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) [41,69]. Основанная на достижениях лазерной техники и методов оптического спектрального анализа, методика позволяет с высокой степенью чувствительности и достоверности осуществлять неинвазивное исследование 113 показателей кожной микроциркуляции, дает возможность проведения большого количества измерений без ущерба для пациента. В связи с этим нами была предпринята попытка использовать ЛДФ в качестве одного из методов оценки реокоррегирующего эффекта ПФ. Для оценкивозможныхизменений состояния кожной микроциркуляции до и после курса лечения дискретным ПФ из 3 – 5 процедур с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия) было проведено обследование 23 пациентов с ХДЗП (16 больных ХГ и 7 - ЦП). Контрольную группу составили 23 практически здоровых донора. Было показано, что у больных ХДЗП имелась положительная динамика микроциркуляторных нарушений после курса ПФ. Наиболее информативные результаты ЛДФ-метрии при оценке эффективности терапии при ХДЗП отмечены в точке 1, соответствующей биологически активной зоне печени. Таким образом, метод ЛДФ в дальнейшем может быть использован для оценки реокоррегирующего эффекта ПФ. Как уже указывалось ранее, важное значение в возникновении реологических нарушений при ХДЗП придается системе цитокинов и, в частности, одному из основных эндогенных медиаторов воспаления – ФНО. Учитывая, что согласно полученным нами данным и сведениям из литературы, высокий уровень ведущего провоспалительного цитокина ФНОспособствует активации процессов гемокоагуляции, фибринолиза, развитию и поддержанию ДВС-синдрома, представлялось важным провести исследование изменений эфферентной терапиине его концентрации только с в процессе позицииустановления проведения клинической эффективности метода, но и возможности использования данного показателя вдальнейшем при оценке реокоррегирующего действия ПФ. Для определения сывороточного ФНО- влияния при дискретного ХДЗП было ПФ на обследовано концентрацию 26 больных. Проведение курса ПФ способствовало достоверному, почти двухкратному, 114 по сравнению с исходным, снижению концентрации данного провоспалительного цитокина. Аналогичные результаты были полученыP. Toftetal., 2007 после проведения ПФ при эндотоксининдуцированном сепсисе [218]. Следовательно,оценка динамикиконцентрации в кровиФНО- в процессе проведения ПФ может быть использована с диагностической целью при оценке возможного реокоррегирующего эффекта метода. Кроме того, было показано, что у больных ХДЗП с исходнымповышением концентрации ЖК в сыворотке крови уже после проведения первого сеанса ПФ в 64% случаев наблюдалось ее снижение. После курса ПФ содержание ЖК в сыворотке крови было значительно ниже, по сравнению с исходным уровнем. Следовательно, использование при ХДЗП метода дискретного ПФ приводит к существенному уменьшению у больных уровня сывороточных ЖК, активно влияющих на процессы гемокоагуляции, фибринолиза и являющихся одним из медиаторов развития ДВС-синдрома. Все вышесказанное свидетельствует о клинической эффективности метода дискретного ПФ в комплексной терапии ХДЗП. Установлено его положительное действие на состояние гемокоагуляции, реологической микроциркуляции, лабораторные маркеры ДВС-синдрома, а следовательно, подтверждено реокоррегирующее действие дискретного ПФ при ХДЗП. В значительной степени, этот эффект связан с уменьшением признаков синдрома эндогенной интоксикации, исходно имевшихся у обследованных пациентов. К достоинствам дискретного ПФможно отнести экономичностьметода, простоту исполнения, доступность оборудования, редкое развитие осложнений при его проведении. Таким образом, полученные результатыявляются обоснованиемдля широкого внедрения дискретногоПФ в качестве метода патогенетической терапиикоагулогических и реологических нарушений при ХГ и ЦП, проявлений синдрома эндогенной интоксикации. 115 ВЫВОДЫ 1. Изучение состояния системы плазменного гемостаза и фибринолиза при ХГ и ЦП показало наличие разнонаправленных изменений ее основных показателей, характеризующихся возникновением у части больных явлений гипер-, а у части – гипокоагуляции, что характерно для синдрома внутрисосудистого свертывания крови. При ЦП значительно чаще встречались явления гипокоагуляции, а при ХГ – гиперкоагуляции или сохранение нормального свертывающего и фибринолитического потенциала крови. 2. Гиперкоагуляция чаще наблюдается у больных ХГ и ЦП алкогольной этиологии, минимальной или умеренной активности, циррозом класса «А»по Child-Pugh. Явления гипокоагуляции и гиперфибринолиза встречаютсячаще у больных ЦП вирусной этиологии, высокой степени активности, класса «С» по Child-Pugh. 3. Cиндром эндотоксемии усиливает гемокоагуляционные нарушения при ХГ и ЦП. Установлена отрицательная корреляционная связь значений антиэндотоксиновых антител с фибриногеном, фибронектином и положительная с ПДФ. В группе с повышением концентрации антиэндотоксиновых антител и высоким уровнем фактора некроза опухолей- чаще гиперфибринолиза, наблюдались обнаруживалось явления повышение гипокоагуляции, уровня ПДФ - маркеров гипокоагуляционной фазы ДВС. 4. Концентрация антител к кардиолипинупри ХГ в 58% случаев была в норме или умеренно повышена, а при ЦП, напротив,в 61,1% случаев наблюдалось высокое содержание антител. Несмотря на отсутствие корреляционных связей между концентрацией АКЛ и ведущими показателями системы гемостаза при ХГ и ЦП, у больных циррозом с высокими значениями АКЛ частовыявлялисьпризнаки гипокоагуляции, гиперфибринолиза и маркеры гипокоагуляционной фазы ДВС синдрома. 116 5. Нарастание уровня сывороточных желчных кислот при заболеваниях печени сопровождается нарушениями гемостаза и фибринолиза, характерными для ДВС – синдрома. У больных ХГc умеренным и средним повышением концентрации ЖК, а также ЦП с умеренным их повышением наблюдаются признаки ДВС в стадиигиперкоагуляции.При ХГ с высокими значениями ЖК, а при ЦП, начиная с подгруппы со средним повышением их концентрации,имеются признаки ДВС с явлениями гипокоагуляции, гиперфибринолиза и проявлениями коагулопатии потребления. 6. Использование в комплексной терапии хронических диффузных заболеваний печени дискретного уменьшению концентрации в плазмафереза крови способствует антиэндотоксиновых и антикардиолипиновых антител, фактора некроза опухолей- , желчных кислот, уменьшению проявлений ДВС-синдрома, улучшению состояния кожной микроциркуляции, что в совокупности указывает на выраженный реокоррегирующий эффект метода. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Проведение комплексной оценки состояниясистемы плазменного гемостаза и фибринолиза у больных ХГ и ЦП должно включать исследование показателей, способствующихразвитиюеенарушений – фактора некроза опухолей- , сывороточных желчных кислот, антител к эндотоксину, кардиолипину. 2. Применение метода дискретного плазмафереза в комплексной терапии больных хроническими признаками нарушений диффузными кожной заболеваниями микроциркуляции, печени с плазменного гемостаза и фибринолиза способствует положительной динамике реологических расстройств, уменьшению проявлений синдромов внутрисосудистого свертывания крови, эндогенной интоксикации. 117 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александрова, Е.Н. Иммунологическая характеристика антифосфолипидного синдрома / Е.Н. Александрова: автореф. дис. ... докт. мед. наук - M, 2008.-53с. 2. Алексеев, Н.А. Геморрагические диатезы и тромбофилии: руководство для врачей / Н.А.Алексеев.- СПб.: Гиппократ, 2005.- 608с. 3. Алексеева,Л.А. ДВС-синдром: руководство /Л.А.Алексеева, А.А.Рагимов.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -120с. 4. Андриенко, А.В. Нарушения гемореологических свойств при ДВС- синдроме и их коррекция с помощью плазмафереза: Автореф. дис… канд. мед. наук/ А.В. Андриенко.- Барнаул, 2006.- 24С. 5. Аниховская, И.А. Выявление групп риска, выбор тактики обследования и оценка эффективности лечения различных заболеваний по показателям антиэндотоксинового иммунитета: Автореф. дис… канд. мед. наук / И.А. Аниховская. - Москва, 2001. - 18 с. 6. Аниховская, И.А. Кишечный эндотоксин как универсальный фактор адаптации и патогенеза общего адаптационного синдрома / И.А. Аниховская, О.Н. Опарина, М.М. Яковлева // Физиология человека. - 2006. - т. 32. - №2. С. 87-91. 7. Анохин, В.А. Патогенетическое значение эндотоксинемии и изменение активности систем антиэндотоксической защиты при ОРВИ у детей: Автореф. дис… докт. мед. наук / В.А. Анохин. - Казань, 1994. - 40с. 8. Аполлонин, А.В. Функциональная активность антиэндотоксиновых факторов при вирусных гепатитах А и В / А.В. Аполлонин, Е.В. Волчкова, Е.В. Дмитриева // Вестник РАМН. - 1995. - №12. - С.38-41. 9. Арутюнов, Г.П. Биоценоз кишечника и сердечно-сосудистый континуум / Г.П. Арутюнов, Л.И. Кафарская, В.К. Власенко // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2004. - №5. - С.224-229. 10. Ахмадуллина, Г.Х. Особенности микрофлоры и характер возбудителей у больных вирусным циррозом по данным аутопсии / Г.Х. Ахмадуллина, Л.В. 118 Волевич, Н.Н. Нафикова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2009. - т.19. - №1. - Прил. 33. - С.6 11. Баркаган, З.С. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома /З.С. Баркаган, А.П. Момот // Вестн. Гематол.-2005.Т.1.-№2.- С.5-14. 12. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза/ З.С.Баркаган, 3-е изд.- М.: Ньюдиамед, 2008.- 292с. 13. Барштейн, Ю.А. Взаимосвязь структурной перестройки эндотелия микрососудов печени с изменениями в клетках Купфера и гепатоцитах при развитии грамотрицательной инфекции / Ю.А. Барштейн , Ю.В. Персидский, М.И. Гутман // Архив патологии. - 1990. - № 12. - С. 33-38. 14. Бокарев, И.Н. Внутрисосудистое свертывание крови / И.Н. Бокарев, Б.Н. Щепотин, Я.М.Ена.- Киев: Здоровья, 1989.-239с. 15. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. - 2-е изд. - М.: Изд. дом «М–Вести», 2005. – 536c. 16. Буеверов, А.О. Иммунологические механизмы повреждения печени / А.О. Буеверов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1998. - т.8. - №5. - С. 18-21. 17. Бухман, Д.Э. Функциональное состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы регуляции агрегатного состояния крови в условиях плазмафереза //Гемат. и трансф.- 1986.- №7.- С.50-53. 18. Васильев, С.А. Циркулирующие комплексы плазменного фибронектина фибронектин-фибрин при некоторых заболеваниях человека / С.А. Васильев, Е.Е. Ефремов, Т.А. Савенко // Терапевтический архив. - 1994. - т.66. - №2. С. 63-66. 19. Васильева, Е.В. Фибронектин в норме и при патологии / Е.В.Васильева, Л.Т.Мазнева, О.Е. Голованова // Терапевтический архив. - 1991. - т.63. - № 12. - С. 130-134. 20. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез / В.А. Воинов. - М.: ОАО «Новости», 2010.-368 c. 119 21. Воробьев, А.И. Плазмаферез в клинической практике / А.И. Воробьев, В.М.Городецкий, М.Д. Бриллиант // Тер.арх.- 1984.-№6.- С.3-9. 22. Воробьев, П.А. Диагностика и лечение патологии гемостаза / П.А. Воробьев.- М.: Ньюдиамед,2011.-410с. 23. Гуревич, К.Я. Современные представление и обоснование применения методов экстракорпоральной гемокоррекции / К.Я. Гуревич, А.Л. Костюченко / Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике: Труды военно-медицинской академии. - 1993. - т. 233 - С.10-16. 24. Гонтарь, И.И. Роль фибронектина и антител к нему в патогенезе ревматических заболеваний / И.И. Гонтарь, Л.И. Кочнева, В.А. Андреев // Вестник РГМУ. – 2006. - т. 49. - №2. - С.16. 25. Дворецкий, Л.И. Прерывистый плазмаферез в клинике внутренних болезней / Л.И. Дворецкий, П.А. Воробьев, Л.П. Гранич // Гравитационная хирургия крови. - 1983. - С.1. 26. Д-Димер в клинической практике: Пособие для врачей/ Л.П. Папаян, Е.С. Князева; Под редакцией Н.Н. Петрищева. - М.: 000 «Инсайт полиграфик», 2002. - 20 с. 27. Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В., Долгов, П.В.Свирин.- М.-Тверь:Триада,2005.-227с. 28. Жаркова, М.С. Современный взгляд на бактериальные осложнения при циррозе печени / М.С. Жаркова, М.В. Маевская, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2010. - т. 20. №6. - С. 61–69. 29. Зубаиров, Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбооб- разования / Д.М. Зубаиров.- Казань: "ФЭН", 2000.- 364 с. 30. Ивашкин, В.Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени / В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1998. - №5. - С. 13–17. 120 31. Ивашкин, В.Т. Основные понятия и положения фундаментальной иммунологии / В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2008. - т. 18. - №4. - С. 4–13. 32. Ивашкин, В.Т. Основные причины лихорадки у пациентов с нарушением функции печени /В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2010. – Т. 20, № 1. – С. 21–29. 33. Исследование микроциркуляции кожи методом лазерной допплерофлуометрии при хронических диффузных заболеваниях печени / М.М.Хок, Б.Н.Левитан,В.В.Чалов и соавт. / / Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. –2008. –Т.18–N1.-Прил.№31 –С.14. 34. Капустин, С.И. Наследственная тромбофилия как полигенная патология / С.И. Капустин // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2006. – № 2. – С. 24-34. 35. Кардиоваскулярные аспекты антифосфолипидного синдрома / Т.М. Решетняк, Н.В. Середавкина, Е.Л. Насонов // Клин. Медицина. – 2008. - №9. – С. 4-12. 36. Кетлинский, С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев.- СПб: ООО «Изд-во Фолиант», 2008. – 552 с. 37. Кишкун, Н.Н. Роль и значение метода определения активности антитромбина III для клинической практики / Н.Н. Кишкун, П.В. Иванов, Н.Г. Коротина // Справочник заведующего КДЛ.- 2008.-№11.-C.26-32. 38. Козлова, И. В. Практическая гастроэнтерология: руководство для врачей в 2 ч. Ч. 2 / И. В. Козлова, А. Л. Пахомова. – М.: Дрофа, 2010. – 495 с. 39. Комаров, Ф.И. Практическая гастроэнтерология / Ф.И. Комаров, М.А. Осадчук, A.M. Осадчук.- M.: МИА, 2010.- 480с. 40. Корой, П.В. Взаимосвязь микроциркуляторных нарушений и эндотелиальных маркеров с исходами цирроза печени / П.В. Корой // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2010. - №2. – С. 21-26. 121 41. Крупаткин, А.И. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей / А.И.Крупаткин, В.В.Сидоров – М., 2005. – 256 с. 42. Крутиков, С.Н. Состояние неспецифической резистентности и гуморального иммунного ответа к эндотоксину кишечной палочки при бактериемии у больных циррозом печени / С.Н. Крутиков, Ю.Л. Криворутченко, М.С. Крутикова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2009. - т. 19.- №1.- Прил. 33. - С.14. 43. Кузник, Б.И.Цитокины и система гемостаза II. Цитокины и коагуляционный гемостаз / Б. И. Кузник //Тромбоз, гемостаз и реология. 2012. - №3. - С. 9-14. 44. Кузник, Б.И., Цыбиков Н.Н. Взаимосвязь между иммуногенезом и системой гемостаза: единая защитная система организма /Б.И.Кузник, Н.Н. Цыбиков // Успехи соврем, биол.- 1981. - № 2. - С. 243 - 260. 45. Кузник, Б.И. Гемостаз и иммунные реакции / Б.И.Кузник, Н.Н. Цыбиков // Актуальные проблемы гемостазиологии. М., 1981. - С. 186 - 197. 46. Кузник, Б.И. Аутоиммунные механизмы регуляции системы гемостаза /Б.И. Кузник, Н.Н. Цыбиков // Сибирский онколог.журн.- 2005.- Т.13.-№1.С.88 – 95. 47. Курыгин, А.А. Современное представление о свертывании крови /А.А.Курыгин, С.Ф.Багненко, Г.И.Синенченко // Скорая мед. помощь.- 2005.N 2.-С.47-51. 48. Левитан, Б.Н. Антитела к микробным липополисахаридам кишечной экосистемы при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р. Умерова, Г.Б.Левитан // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. И. И. Мечникова.-2008.-№3.-С.135-138. 49. Лиходед, В.Г. Роль эндотоксина грамотрицательных бактерий в инфекционной и неинфекционной патологии / В.Г. Лиходед, Н.Д. Юшук, М.Ю. Яковлев // Архив патологии. – 1996. - №2. - С. 8-13. 122 50. Лукина, Е.А. Система мононуклеарных фагоцитов и биологические эффекты провоспалительных цитокинов / Е.А. Лукина - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – Т8. - №5. – С.1317. 51. Маслякова, Г.Н. Патоморфология диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: Автореф. дис… докт. мед. наук / Г.Н. Маслякова. – М., 2005.- 39c. 52. Мешков, М.В. Кишечный эндотоксин в регуляции активности системы гемостаза и патогенезе ДВС-синдрома / М.В. Мешков, И.А. Аниховская, Яковлев М.Ю. // Физиология человека. – 2005. - №6. - С. 91-96. 53. Микроциркуляция кожи в биологически активных точках печени при ее хронических заболеваниях / М.М. Хок, Б.Н. Левитан, Н.И. Рассказов и соавт. // Известия высших учебных заведений. Северо-кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск «Пробл.гастроэнтер. Юга России». - 2007. С. 146. 54. Нарушение гемостаза и его коррекция при операциях на печени (обзор литературы)/ В.А.Гуляев, А.В.Чжао, С.В.Журавель и соавт. //Анналы хирург. гепатол.-2005. -N 1.-С.122-130. 55. Насонов, Е.Л. Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунологическая характеристика / Е.Л.Насонов // Клин. мед.- 1989.-№1.С.5-13. 56. Насонов, Е.Л. Антифосфолипидный синдром / Е.Л.Насонов.- М.:Литерра, 2004.-440с. 57. Никушкина, И.Н. Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (межорганные и гемодинамические взаимоотношения): Автореф. дис. ... докт. мед. наук, / И.Н. Никушкина, М., 2007.-47c. 58. Панчук, С.Н. Фибронектин, орозомукоид и Р-белки крови в связи с особенностями воспалительного процесса у больных хроническими гепатитами и циррозами печени / С.Н. Панчук, О.Я. Бабак, Г.Ю. Панченко // 123 Четвертый всесоюзный съезд гастроэнтерологов: Тез. докл. – Москва Ленинград, 1990. – С. 201-202. 59. Пантелеев, М.А. Регуляция начального пути свертывания крови ингибитором пути тканевого фактора/ М.А.Пантелеев // Тромбоз, гемостаз и реол.- 2002.-№ 1.- С. 94–97. 60. Парфенов, А.С., Редчиц Е.Г., Абишлава Д.О. Эфферентные методы коррекции нарушений реологических свойств крови у больных с клиническими проявлениями атеросклероза / А.С. Парфенов, Е.Г.Редчиц, Д.О. Абишлава: Методические рекомендации. - М., - 1991. 61. Петрищев, Н.Н. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / Под. ред. Н.Н. Петрищева. – СПб: ИздвоСПбГМУ, 2003. – 184 с. 62. Практическая коагулология / М.А. Пантелеев, С.А. Васильев, Е.И. Синауридзе и соавт. Под ред. А. И. Воробьева. - М.: Практическая медицина, 2011. - 192 с. 63. Преснякова, М.В. Состояние системы гемостаза в норме и при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови : Автореф. дис… канд. биол. наук / М.В. Преснякова. - Нижний Новгород, 2004.- 19c. 64. Прибылов, В.С. Коррекция дисфункции эндотелия и портальной гипертензии при циррозах печени бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента / В.С. Прибылов // Вестник новых медицинских технолoгий – 2007 – Т.Х. №1.- С.123-130. 65. Савельев, В.С. Эндотелиальная дисфункция в хирургии / В.С.Савельев, В.А. Петухов // Сonsilium-medicum, Хирургия. –2008.– №1.- С.3-11. 66. Сайфуллина, Ф.Р. Микроциркуляция в норме и при патологии / Ф.Р.Сайфуллина // Альтернативная медицина.-2010.-№1.- С. 8-12. 67. Салахов, И.М. Современные аспекты патогенеза эндотоксинового шока / И.М. Салахов, А.И. Ипатов, М.Ю.Яковлев // Успехи современной биологии. - 1998. - №1. - С. 33-49. 124 68. Сальникова, Г.Г. Эффективность криафереза в комплексной терапии хронических диффузных заболеваний печени: Автореф. дис… канд. мед. наук / Г.Г. Сальникова. – Астрахань,1996.- 22c. 69. Саркисов, К.Г. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах / К.Г.Саркисов, Г.В.Дужак // Методология флоуметрии. - М., 1999. - C. 9-14. 70. Сиротин, Б.З. Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях/ Б.З.Сиротин, К.В.Жмеренецкий.- Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2008.– 148 с. 71. Современное состояние проблемы цирроза печени. Постановление бюро отделения клинической медицины РАМН от 25.09.2008 г. / А.Н.Стрижаков, В.Н.Герадзе // 2009. – Т19. - №1. – С.87-18. 72. Созинов, А.В. Функциональная активность факторов связывающих эндотоксин, при хронических вирусных гепатитах В и С / А.В.Созинов, И.А. Аниховская, Д.Ш. Еналеева // Журнал микробиологии. - 2001. - №6. - С. 5659. 73. Таболин, В.А. Патогенетические механизмы и клинические аспекты действия термостабильного эндотоксина кишечной микрофлоры (обзор литературы) / В.А. Таболин, М.Ю. Яковлев, А.Я. Ильина// Русский медицинский журнал. – 2003. – №3. – С. 126–129. 74. Умерова, А.Р.Синдром эндогенной интоксикациипри хронических гепатитах и циррозах печени. патогенез, диагностика, лечение/ А.Р.Умерова: автореф. дис. докт. мед. наук - Астрахань, 2010.-44с. 75. Федосьина, Е.А. Бактериальная кишечная микрофлора и заболевания печени / Е.А.Федосьина, М.С.Жаркова., М.В.Маевская // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2009. – Т. 19, № 6. – С. 73–81. 76. Царегородцева, Т.М. Цитокины в гастроэнтерологии Царегородцева, Т.И. Серова. - М.: Анахарсис, 2003. - 96 с. / Т.М. 125 77. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Ш. Шерлок, Дж. Дули / Пер. с англ.; Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР Медицина – 2002. - 864с. 78. Эфферентная терапия в комплексной лечении больных хроническими заболеваниями печени / Пособие для врачей / А.В Шабров., В.Г.Радченко, С.Ю. Ермолов и соавт. - СПБ: СПБГМА. - 2001. - 56с. 79. Эфферентная терапия / под редакцией Костюченко А.Л. - СПб М.: ИКФ «Фолиант». - 2003. - 432с. 80. Ягода, А.В. Патология печени и функция тромбоцитов (клинико- патогенетический анализ). / А.В.Ягода, П.В. Корой. - Ставрополь: СтГМА, 2008. – 273 с. 81. Яковенко, А.В. Цирроз печени: вопросы терапии / А.В. Яковенко, Э.П. Яковенко // Consilium medicum. - 2006. - т.8. - №7. - C. 13-17. 82. Яковлев, М.Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточности барьерной функции печени в развитии эндотоксемии и воспаления / М.Ю. Яковлев // Казанский медицинский журнал. - 1988. - №5. - С. 353-358. 83. Яковлев, М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека: Автореф. дис… докт. мед. наук / М.Ю. Яковлев. – Москва, 1993. – 55 с. 84. Яковлев, М.Ю. «Эндотоксиновая агрессия» как предболезнь или универсальный фактор патогенеза заболеваний человека и животных / М.Ю. Яковлев // Успехи современной биологии. - 2003. - №1. - С. 31-40. 85. Яковлев, М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эндотоксинемия – эндотоксиновая агрессия – SIR-синдром и полиорганная недостаточность, как звенья одной цепи / М.Ю. Яковлев // Бюллетень ВНЦ РАМН. - 2005. - №1. - С. 15-18. 86. Afifi, O.A. Hepatitis C virus-associated thrombocytopenia is not related to serum thrombopoietin levels/ O.A. Afifi, E.M. Sewify, M.M. El-Attar // Saudi J. Gastroenterol.- 2007.-V.13.- P.76-80. 126 87. deep Aldawood, A. The incidence of venous thromboembolism and practice of venous thrombosis prophylaxis in hospitalized cirrhotic patients /A.Aldawood,Y.Arabi,A. Aljumah //Thrombosis J.- 2011.-V. 9.-N1.- P.1-10. 88. Amitrano, L. Coagulation disorders in liver disease/ L.Amitrano, M.A. Guardascione, V.Brancaccio //Semin. Liver.Dis.- 2002.- V.22.- P.83-96. 89. Andus, T. Effects of cytokines on the liver / T. Andus, J. Baner, W. Gerok // Hepatology. - 1991. - V. 13. - P. 364-375. 90. An Imbalance of Pro- vs Anticoagulation factors in plasma from patients with cirrhosis / A.Tripodi, M. Primignani, V.Chantarangkul // Gastroenterology.2009.- V.137.- P.2105-11. 91. A prospective study of conventional and expanded coagulation indices in predicting ulcer bleeding after variceal band ligation/ E.C. Vieira da Rocha, E.A. D’Amico, S.H. Caldwell // Clin. Gastroenterol. Hepatol.- 2009.-V.7.-P.988-93. 92. Attallah, A.M. Immunochemical identification and detection of serum fibronectin in liver fibrosis patients with chronic hepatitis C / A.M. Attallah, F. Zahran, H. Ismail // J. Immunoass. Immunochem. - 2007. - V.28. - №4. - P. 331342. 93. Basili, S. The coagulopathy of chronic liver disease: Is there a causal relationship with bleeding? Yes /S.Basili, V.Raparelli, F.Violi // Europ. J. Intern. Med. - 2010.-V. 21.- N2.- P. 62-64. 94. Bick, R.L. Antiphospholipid syndrome and thrombosis / R.L.Bick, W.F. Baker //Semin. Thromb. Hemost.- 1999.-V.25.-N3.-P.333-50. 95. Bleeding complications after percutaneous liver biopsy: an analysis of risk factors/ B.Terjung, I.Lemnitzer, F.L. Dumoulin // Digestion 2003.-V.67.-P.138-45. 96. Bode, C. Endotoxemia in patients with alcoholic and non-alcoholic cirrhosis and in subjects with no evidence of chronic liver disease following acute alcohol excess / C. Bode, V. Kugler, J. Bode // J. Hepatol. - 1987. - N4. - P. 8-14. 97. Bohner, J. Thrombin-based antithrombin assays show overestimation of antithrombin III activity in patients on heparin therapy due to heparin cofactor II 127 influence / J.Bohner J., K.W.von Pape, M. Blaurock // Thromb. Haemost.- 1994.V. 71.- N3.-. P. 280-283. 98. Bolder, U. Hepatocyte transport of bile acids and organic anions in endotoxemic rats: impared uptake and secretion / U. Bolder, N. Ton-Nu, C. Schteingart // Gastroenterology. – 1997. - V. 112. - P. 214-225. 99. Bosch, J. The coagulopathy of cirrhosis: myth or reality? / J. Bosch, J.C. Reverter// Hepatology.- 2005.-V.41.- P.434-435. 100. Boyer, J.L. Phylogenic and ontogenic expression of hepatocellular bile acid transport / J.L. Boyer, B. Hugenbuch, F. Suchy // Proc. Natl. Acad. Sci. - 1993. -V. 90. – P. 435-438. 101. Branger, S. Auto-immune hepatitis and antiphospholipids / S. Branger,N.Schleinitz,V.Veit // Rev. Med. Interne.- 2007.- V.28.-N.4.- P.218-24. 102. Briggs, S.L. The role of fibronectin in fibroblast migration during tissue repair / S.L. Briggs // J. Wound Care. - 2005. - V.14. - №6. - P. 284-287. 103. Cahill, P.A. Endotelial dysfunction in cirrhosis and portal hypertension / P.A. Cahil, E.M. Redmond, J.V. Sitzmann // Pharmacol. Ther.- 2001.- V.89.P.273-293. 104. Clinical investigation of endothelin-1 and nitric oxide in patients with portal hypertension focusing on plasma levels and immunohistological staining of liver tissues / N. Ohara, S. Futagava, S. Watanabe // Hepatol. Res.- 2001.- V.21.- N1.P.40-54. 105. Coagulation Disorders and Hemostasis in Liver Disease: Pathophysiology and Critical Assessment of Current Management/ S. H. Caldwell, M. Hoffman, T.Lisman //Hepatology.- 2006.- V.44.- P.1039-1046. 106. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism// P.G. Northup, M.M. McMahon, A.P. Ruhl // Am. J. Gastroenterol.- 2006.-V.101.-P.1524-8. 107. Coagulopathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease/ O.Dabbagh, A.Oza, S.Prakash // Chest.- 2010.-V.137.-P.1145-9. 128 108. Dahlbäck, B. Progress in the understanding of the protein C anticoagulant Pathway/ B.Dahlbäck // Int. J. Hematol.- 2004.-V.79.-P.109-16. 109. Dechmann-Sültemeyer, T. Tandem plasmapheresis and haemodialysis as a safe procedure in 82 patients with immune-mediated disease / T. DechmannSültemeyer, R. Linkeschova, K. Lenzen // Nephrol. Dial. Transpl. - 2009. - V. 24. №1. - P. 252-257. 110. De Boer, M.T. Minimizing blood loss in liver transplantation: progress through research and evolution of techniques/ M.T. De Boer, I.Q. Molenaar, H.G., Hendriks // Dig. Surg.- 2005.- V.22.- P.265–275. 111. De Groot, P.G. Protein C and other cofactors involved in the binding of antiphospholipid antibodies: relation to the pathogenesis of thrombosis / P.G. De Groot, D.A. Horbach, R.H. Derksen // Lupus.-1996.-V.5.- P.488-493. 112. De Groot, P.G. Pathophysiology of the antiphospholipid syndrome / P.G. De Groot, R.H. Derksen // J. Thromb. Hemost.- 2005.-V.5.- P.1854-60. 113. Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism / Edited by E.J.R. van Beek, H.R. Buller, M. Oudkerk.- 2009: John Wiley & Sons, Ltd., 562p. 114. Delvaeye, M. Coagulation and innate immune responses: can we view them separately? / M.Delvaeye, E.M.Conway //Blood.- 2009.- V. 114.- P.2367-2374. 115. Denninger, M.H. Liver diseases and hemostasis/ M.H. Denninger // Pathol. Biol. (Paris).- 1999.- V.47.- P.1006-1015. 116. De Sancho, M.T. The liver and coagulation / M. T. De Sancho, S.M. Pastores/ In: Textbook of Hepatology: From Basic Science to Clinical Practice, Third Edition /Ed. J. Rodés, J.-P. Benhamou, T.Andres et al.: Blackwell Publishing Ltd, 2007.-P.255-264. 117. Deventer, Van S. Experimental endotoxemia in humans: analysis of cytokine release and coagulation, fibrinolytic, and complement pathways / Van S. Deventer, H. Buller, ten J. Cate // Blood. - 1990. - V. 12. - P. 2520-2526. 118. Differential effects of endotoxin and fibrinogen degradation products (FDPs) on liver synthesis of fibrinogen and albumin: Evidence for the involvement of a novel monokine in the stimulation of fibrinogen synthesis induced by FDPs / H. J. 129 Moshage, H. Rinceen, J. van Pelt // Intern. J. Bioch.- 1990.- V. 22.- N12.- P. 1393-1400. 119. Disseminated intravascular coagulation in liver cirrhosis: fact or fiction? / Z. Ben Ari, E.Osman, R.A. Hutton // Am. J. Gastroenterol.- 1999.- V. 94.-P.2977– 2982. 120. Effects of acute liver injury on blood coagulation/R. Kerr, P. Newsome, L. Germain et al. // J.Thromb.Haemost.- V. 1.- N4, P. 754–759. 121. Engelmann, B. Intravascular tissue factor pathway - a model for rapid initiation of coagulation within the blood vessel / B.Engelmann, T.Luther, I. Muller I. // Thromb. Haemost.- 2003.- V. 89.- P. 3–8. 122. Engelmann, B. Initiation of coagulation by tissue factor carriers in blood/ B. Engelmann // Blood Cells Mol. Dis.- 2006.- V.36.-N2.- P.188-90. 123. Esmon, C.T. Interactions between the innate immune and blood coagulation systems / C.T. Esmon // Trends Immunol.- 2004.-V.25.- P.536-542. 124. Evaluation of coagulation abnormalities in acute liver failure /B. Agarwal, G. Wright, A. Gatt et al. // J. of Hepatology.-2012.-V.57.- N4.- P.780-786. 125. Evidence of normal thrombin generation in cirrhosis despite abnormal conventional coagulation tests/ A.Tripodi, F.Salerno, V.Chantarangkul et al.// Hepatology.- 2005.-V.41.-P.553-8. 126. Factor VIII expression in liver disease/ M.J.Hollestelle, H.G.M. Geertzen, I.H. Straatsburg et al. //Thromb. Haemost.- 2004.- V.91.- P.267–275. 127. Feng, L. Plasma endothelin in patients with endotoxemia and dynamic comparison between vasoconstrictor and vasodilator in cirrhotic patients / L. Feng, Ji Xin Li, M. Chun // World J. Gastroenterol .- 2001. - V.7. - №1. - P. 126-127. 128. Ferro, D. Hyperfibrinolysis in liver disease / D.Ferro, A.Celestini, F.Violi // Clin. Liver Dis.- 2009.-V.13.- N1.- P.21-31. 129. Fibrinogen deficiency increases liver injury and early growth response-1 expression in a model of chronic xenobiotic-induced cholestasis / J.P.Luyendyk, K.M.Kassel, K. Allen et al.//Am. J. Pathol.- 2011.-V.178.- N3.- P.1117-25. 130 130. Fibrinogen survival in cirrhosis: improvement by ―low dose‖ heparin / M. Coleman, N. Finlayson, R.E. Bettigole et al. // Ann. Intern. Med.- 1975.- V.83.P.79-81. 131. Finazzi, G. Natural history and risk factors for thrombosis in 360 patients with antiphospholipid antibodies: a four-year prospective study from the Italian Registry / G. Finazzi, V. Brancaccio, M. Moia // Am. J. Med.-1996.- V.100.P.530-536. 132. Francis, J.L. Fibrinogen-bound sialic acid levels in the dysfibrinogenaemia of liver disease / J.L. Francis, D.J. Armstrong // Haemostasis.- 1982.-V.11.-P. 215222. 133. Frick, I.M. The dual role of the contact system in bacterial infectious disease / I.M. Frick, L.Björck, H.Herwald // Thromb. Haemost.- 2007.- V. 98.- P.497-502. 134. Garcia-Pagan, J.C. Portal vein thrombosis: A predictable milestone in cirrhosis? / J.C.Garcia-Pagan, D.-Ch. Valla // J. Hepatology. - 2009. – V. 51.-N 4. Р. 632-634. 135. Ghumlas, A.K. Haemostatic abnormalities in liver disease: could some haemostatic tests be useful as liver function tests? /A.K. Ghumlas, A.G.Gader, F.Z. Faleh // Blood Coagulation & Fibrinolysis.- 2005- V.16 - N5. - P. 329-335. 136. Giannakopoulos, B. How we diagnose the antiphospholipid syndrome / B.Giannakopoulos, F. Passam, Y. Ioannou // Blood.- 2009.-V.113.-N5.- P.985-94. 137. Grieco, A. Plasma levels of fibronectin in patients with chronic viral and alcoholic liver disease / A. Grieco, A. Matera, P. Di Rocco // Hepatogastroenterology. - 1998. - V. 45.- №23. – P. 1731-1736. 138. Grignani, G. Cytokines and hemostasis / G. Grignani, A. Maiolo // Haematologica.- 2000.- V.85.- N9.- P.967-72. 139. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice— Evidence-based approach from the apheresis applications committee of the American Society for Apheresis/ Szczepiorkowski Z.M., Winters J.L., Bandarenko N. et al. // J. Clin. Apheresis.- 2010.- V25.- Issue 3.- P.83-177. 131 140. Habibagahi, Z. Anticardiolipin and antibeta-2glycoprotein-I antibodies in patients with hepatitis B and C infections // Z.Habibagahi, M.A. Nazarinia, E. Aflaki // Iran J. Immunol.- 2007.- V.4.- N3.- P.161-6. 141. Hemostatic Alterations in Liver Disease: A Review on Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treatment / T. Lisman, F.W.G. Leebeek //Dig. Surg.2007.-V.24.-P.250–258 . 142. Hemostasis and fibrinolysis in severe liver failure and their relation to hemorrhage / A.L. Boks, E.J. Brommer, S.W. Schalm, H.H.van Vliet.// Hepatology.- 1986.-V.6.-P.79-86. 143. Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice /R.W.Colman, V.J.Marder, A.W. Clowes (eds). 5th ed.- Philadelphia: PA: Lippincott, Williams & Wilkins.- 2006.- 1827p. 144. High circulating D-dimers are associated with ascites and hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis / A. Spadaro, V. Tortorella, C. Morace et al. // World J. Gastroenterol.- 2008.-V.14.- N10.- P.1549-1552. 145. Hoffman, M. Coagulation 2006: a modern view of hemostasis / M.Hoffman, D.M.Monroe // Hematol. Oncol. Clin. North Am.- 2007.-V.21.-N1.-P.1-11. 146. Hou-Yu C. Fibronectin is an Important Regulator of Flow-Induced Vascular Remodeling / C.Hou-Yu, V.A. Korshunov, A. Serow // Arterioscl., Thromb. and Vasc. Biol. - 2009. - V. 29. - P. 1074. 147. Hughes, G.R.V. Antiphospholipid antibodies: their clinical significance/ G.R.V.Hughes, R.A.Anderson, M.A. Khamashta // Topical. Rev.-1990.-P.16. 148. Inflammation, endothelium, and coagulation in sepsis / M.Schouten, W.J. Wiersinga, M. Levi //J. Leukoc. Biol.- 2008.- V.83.- P.536-545. 149. Innate immune dysfunction in acute and chronic liver disease / B. Leber, U. Mayrhauser, M. Rybczynski, V.Stadlbauer // Wien. Klin. Wochensch.- 2009. – V.121.-N23-24.- P. 732–744. 150. Intracellular cytokine expression in peritoneal monocyte/macrophages obtained from patients with cirrhosis and presence of bac-terial DNA / R.Francus, 132 E.Rodriguez, C.Muсoz et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2005. - V. 17. - P. 45-51. 151. Iwasaki, A. Toll-like receptor control of the adaptive immune responses / A. Iwasaki, R. Medzhitov // Nat. Immunol.-2004.-V.5.- N10.- P.987–95. 152. Jirillo, E. The role of the liver in the response to LPS: experimental and clinical findings / E. Jirillo, D. Caccavo, T. Magrone // J. of Endotoxin Research. 2002. - V. 8. - №. 5. - P. 319-327. 153. Kruger, S. Endotoxin sensitivity and immune competence in chronic heart failure / S. Kruger, D. Kunz, J. Graf // Clin. Chim. Acta. - 2004. - V. 343. - P. 135139. 154. Kujovich, J.L. Hemostatic defects in end stage liver disease/ Kujovich J.L // Crit.Care Clin.- 2005.- V.21.-N3.- P.563–587. 155. Lasne, D. From normal to pathological hemostasis / D.Lasne, B. Jude, S. Susen // Can. J. Anesth.- 2006.- V.53.- N6.- P.2-11. 156. Lata, J. The effect of probiotics on gut flora, level of endotoxin and Child- Pugh score in cirrhotic patients: results of a double-blind randomized study / J. Lata, I. Novotny, V. Pribramska et al. // Europ. J. Gastroenter. and Hepatol. 2007. - V. 19. - №12. - P. 1111-1113. 157. Lechner K. Coagulation abnormalities in liver disease/K. Lechner, H. Niessner, E. Thaler // Semin. Thromb. Hemost.- 1977.- V.4.- P.40-56. 158. Levi, M. Current understanding of disseminated intravascular coagulation / M. Levi // Br. J. Haematol.- 2004.- V.124.- P.567 - 57661. 159. Levi, M. Disseminated intravascular coagulation in infectious disease / M. Levi, M.Schultz, T.van der Poll// Semin. Thromb. Hemost.- 2010.- V.4.- P.36777. 160. Li, T. Research progress of vasculopathy in portal hypertension / T.Li, Z.Yang // World J. Gastroenterol.- 2005.- V.11.- N39.- P.6079-6084. 161. Li, Z. Innate immunity in the liver. / Z. Li, A.M. Diehl // Curr. Opin. Gastroenterol.- 2003.- V.19.- N6.- P.565-71. 133 162. Liver biopsy/ D.C. Rockey, S.H.Caldwell, Z.D.Goodman, R.C.Nelson, A.D. Smith //Hepatology.- 2009.-V.49.-P.1017-44. 163. Lodge, J.P Efficacy and safety of repeated perioperative doses of recombinant factor VIIa in liver transplantation/ J.P. Lodge, S.Jonas, R.M. Jones // Liver Transpl.- 2005.-V.11.-P. 973-9. 164. Mangia, A. Anticardiolipin antibodies in patients with liver disease /A.Mangia, M. Margaglione, I.Cascavilla // Am. J. Gastroenterol.- 1999 .-V.94.N10.-P.2983-7. 165. Matsushita, T. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related? No, but they need a careful look / T.Matsushita, H. Saito // J. Thromb. Haemost.- 2006.- V.4.- N9.- P.2066-7. 166. Mc Leod, B.C. Plasma and plasma derivatives in therapeutic plasmapheresis/ B.C. Mc Leod// Transfusion.-2012.-V.52.-P.38-44. 167. Mechanisms for increment of platelet associated IgG and platelet surface IgG and their implications in immune thrombocytopenia associated with chronic viral liver disease / T. Doi, H. Homma, S. Mezawa et al. // Hepatol. Res.- 2002.V.24.-P.23. 168. Minimizing blood loss in liver transplantation: progress through research and evolution of techniques/ M.T. de Boer, I.Q. Molenaar, H.G. Hendriks, M.J. Slooff, R.J.Porte // Dig. Surg.- 2005.-V.22.-P.265-75. 169. Miyakis, S. International consensus statement on an update of classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) / Miyakis S., M.D.Lockshin, T. Atmusi // J. Thromb. Hemost.- 2006.-V.4.- P.295-306. 170. Michie, H. Detection of circulating tumor necrosis factor after endotoxin administration / H. Michie, K. Manogue, D. Spriggs // N. Engl. J. Med.- 1988. V.318. -P. 1481-1486. 171. Mitrica, D. Hemostatic disorders in liver disease / D.Mitrica, V.L. Drug , C.C. Prelipcean//Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi.- 2008.-V.112.- N2.- P.31320. 134 172. Moore,K. Endothelin and vascular function in liver disease / K. Moore // Gut.- 2004.- V.53.- P.159-161. 173. Moretti, F.A. A major fraction of fibronectin present in the extracellular matrix of tissues is plasma-derived / F.A. Moretti, A.K. Chauhan, A. Iaconcig // J. Biol. Chem. - 2007. - V. 282. - V. 38. –P. 28057-28062. 174. Morsee, E.E. Fibrinogen and dysfibrinogenemia / E.E. Morsee // Ann. Clin. Lab. Sci.- 1980.-V. 10 .- N4.- P. 351-5. 175. Mosher, D. F. Plasma Fibronectin Concentration: A Risk Factor for Arterial Thrombosis? / D. F. Mosher // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2006. - V.26. P. 1193-1195. 176. Mosher, D.F. Fibronectin and liver disease / D.F. Mosher // Hepatology.- 2006. – V.6. - №.6. - P.1419-1421. 177. Motta, M. Clinical use of fresh-frozen plasma and cryoprecipitate in neonatal intensive care/M. Motta, A. Del Vecchio, M. Radicioni // J. Matern. Fetal Neonatal Med.- 2011.- V. 24.- Suppl.1.- P. 129-131. 178. New insights into the coagulopathy of liver disease and liver transplantation / M. Senzolo, P. Burra, E. Cholongitas, A.K. Burroughs // World J. Gastroenterol.2006.- V.12.- N48.- P.7725-7736. 179. Niebauer, J. Endotoxin and immune activation in chronic heart failure: a prospective cohort study / J. Niebauer, H.D. Volk, M.Kemp // Lancet 1999. - V.29. -№353. - P. 1838-1842. 180. Northup, P.G. Hypercoagulation and thrombophilia in liver disease / P.G. Northup, V.Sundaram, M.B. Fallon //J. Thromb. Haemost.- 2008.- N.6.- P.2-9. 181. Northup, P.G. Hypercoagulation in liver disease / P.G. Northup // Clin. in Liver Disease. - 2009. - V.13.- N1. - Р. 109-116. 182. Ordi-Ros, J. Anticardiolipin Antibodies in Patients with Chronic Hepatitis C Virus Infection: Characterization in Relation to Antiphospholipid Syndrome/ J. Ordi-Ros, J.Villarreal, F.Monegal // Clin. Diagn. Lab. Immunol..- 2000.-V.7.- N2.p.241-244. 135 183. Overview of coagulation, fibrinolysis and their regulation. In: Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice /R.W.Colman, V.J.Marder, A.W. Clowes (eds). 5th ed. Philadelphia: PA: Lippincott, Williams & Wilkins.2006.- P.17-20. 184. Papadopoulos, V. Haemostasis Impairment in Patients with Obstructive Jaundice /V. Papadopoulos, D.Filippou, E. Manolis //J. Gastrointestin. Liver Dis.2007.- V.16.- N 2.- P.177-186. 185. Peck-Radosavljevic, M. Review article: coagulation disorders in chronic liver disease/Peck-Radosavljevic M. //Aliment. Pharmacol. Ther.- 2007.-Suppl 1.P.21-28. 186. Peng, R. Changes of plasma D - lactate, diamine oxidase and endotoxine in patients with liver cirrhosis / R. Peng, Z. Gong, Q. Zhang // Hepatobil. Pancreat. Dis. Int.- 2004.- V.3.- N1.- P.58-61. 187. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis/ C.M. Grabau, S.F. Crago, L.K. Hoff et. al. //Hepatology 2004.-V.40.-P.484-8. 188. Plasma nitrate/nitrite and endothelin-1 in patients with liver cirrhosis / A. Curgunlu, P.Vural, M. Canbaz et al. // J. Clin. Lab. Anal.- 2005.- V.19.- N5.P.177–181. 189. Platelet-derived CD40L. The switch-hitting player of cardiovascular disease / P.Andre, L. Nannizzi-Alaimo,S.K.Prasad et al. // Circulation.- 2002.-V.106.P.896-899. 190. Protease-activated receptors: novel PARtners in innate immunity / V. Shpacovitch, M.Feld, N.W. Bunnett, M.Steinhoff // Trends. Immunol.- 2007.V.28.- P.541-550. 191. Protease-activated Receptor-1 Signaling by Activated Protein C in Cytokine- perturbed Endothelial Cells Is Distinct from Thrombin Signaling / M. Riewald, W. Ruf // J. Biol. Chem.- 2005.- V. 280.- N. 20.- P.19808 - 14. 192. Proteinases as hormones: targets and mechanisms for proteolytic signaling / K. K. Hansen, K.Oikonomopoulou, A.Baruch et al. //Biol. Chem-. 2008.-V.389.P.971-982. 136 193. Protective signaling by activated protein C is mechanistically linked to protein C activation on endothelial cells / C.Feistritzer, R.A. Schuepbach, L.O. Mosnier et al. // J. Biol. Chem. 2006- V.281.-N29.- P.20077-84. 194. Przybysz, M. Multifunction of fibronectin / M. Przybysz, I. Katnik- Prastowska // Postepy Hig. Med. Dosw. - 2001. - V.55. - №5. - P. 699-713. 195. Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized, double-blind trial / J.Bosch, D.Thabut, F.Bendtsen et al.// Gastroenterology.- 2004.-V.127.-P.1123-30. 196. Recombinant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomized, controlled trial / J.Bosch, D.Thabut, A.Albillos et al.// Hepatology.- 2008.-V.47.-P.1604-14. 197. Reitsma, P.H. Procoagulant protein levels are differentially increased during human endotoxemia / P.H.Reitsma, J.Branger, B.B. Van Den // J. Thromb. Haemost. - 2003. - V.1. - Р. 1019-1023. 198. Relationship between stage of chronic liver disease and thrombocyte functions / K.Muhsin, Y. Aylin, Y.S. Mine // Turkish J. Gastroenterol.- 2001.V.12.- N1.- P.13-18. 199. Reverter,J.C. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related? Yes / J.C.Reverter // 1 J. Thromb. Haemost.- 2006 .-V4.-N4.-P.717-20. 200. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study / J.A. Heit, M.D. Silverstein et al. //Arch. Intern. Med. 2000.- V.160.-P.809-15. 201. Risk of venous thromboembolism in patients with liver disease: a nationwide population-based case-control study/ K.K.Søgaard, E. Horváth-Puhó, H.Grønbaek, P.Jepsen, H.Vilstrup, H.T.Sørensen // Am. J. Gastroenterol.- 2009.V.104.-P.96-101. 202. Robert, A. Prothrombin time in liver failure: time, ratio, activity percentage, or international normalized ratio? / A.Robert, O.Chazouilleres // Hepatology.1996-V.24.-N6.- P.1392–1394. 137 203. Roeb, E. Fibronectin-a key substance in pathogenesis of liver cirrhosis / E. Roeb // Leber Magen Darm. - 1993. - V.23. - №6. - P. 239-242. 204. Safety and efficacy of a single bolus administration of recombinant factor VIIa in liver transplantation due to chronic liver disease/ R.M. Planinsic, G.Testa, L.Grande et al. // Liver Transpl.- 2005.- V.11.- P.895–900. 205. Segal, J.B. Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predict bleeding in the setting of invasive procedures: an evidence-based review/ J.B. Segal, W.H. Dzik //Transfusion.- 2005.-V.45.-P.1413-25. 206. Senzolo, M. New insights into the coagulopathy of liver disease and liver transplantation / M. Senzolo, P. Burra, E. Cholongitas // World J. of Gastroent. 2006. - V.12. - №48. - P. 7725-7736. 207. Sharma, R. Elevated circulating levels of inflammatory cytokines and bacterial endotoxin in adults with congenital heart disease / R. Sharma, A. Bolger, W. Li // Am. J. Cardiol. - 2003. - V.15. - P. 188-193. 208. Smalberg, J.H. Superimposed Coagulopathic Conditions in Cirrhosis: Infection and Endogenous Heparinoids, Renal Failure, and Endothelial Dysfunction / J.H.Smalberg, F.W.G Leebeek // Clin. in Liver Disease. - 2009. V.13 .-N1. - P. 33-42. 209. Soultati, A. Coagulation disorders in liver diseases/ A. Soultati, S. P. Dourakis //Haema.- 2006.- V.9.- N1.- P.31-44. 210. Szabo, G. Innate immune response and hepatic inflammation / G. Szabo, P. Mandrekar, A. Dolganiuc // Semin. Liver Dis. - 2007. - V.27. - №4. - P. 339-350. 211. Tacke, F. Inflammatory pathways in liver homeostasis and liver injury / F. Tacke, T. Luedde, C. Trautwein // Clin. Rev. Allergy Immunol. - 2009. - V.36. №1.- P.4-12. 212. Téllez-Avila, F.I. Coagulation disorders in cirrhosis / F.I. Téllez-Avila, N.C. Chávez-Tapia , A.Torre-Delgadillo // Rev. Invest. Clin.- 2007 .-V.59.- N2.- P.15360. 138 213. Textbook of Hepatology: From Basic Science to Clinical Practice, Third Edition /Ed. J. Rodés, J.-P. Benhamou, T.Andres et al.: Blackwell Publishing Ltd, 2007.- 2137p. 214. Thalheimer, U. Infection, coagulation, and variceal bleeding in cirrhosis / U.Thalheimer, C.K.Triantos, D.N. Samonakis // Gut. - 2005. - V.54. - Р. 556-563. 215. The international normalized ratio calibrated for cirrhosis (INR(liver)) normalizes prothrombin time results for model for end-stage liver disease calculation/ A. Tripodi A, V. Chantarangkul, M. Primignani et al.//Hepatology.2007.- V.46.-P.520–27. 216. Thrombin generation in patients with cirrhosis: the role of platelets/ A.Tripodi, M.Primignani, V.Chantarangkul et al.// Hepatology.- V.2006.-V.44.P.440-5. 217. Tiegs, G. Cellular and cytokine-mediated mechanisms of inflammation and its modulation in immune-mediated liver injury / G. Tiegs // Z. Gastroenterol. 2007. - V.45. - №1. - P. 63-70. 218. Toft, P. Effect of Plasmapheresis on the Immune System in Endotoxin- Induced Sepsis / P. Toft, R. Schmidt, A.C. Broechner // Blood Purif . - 2008. V.26. - P. 145-150. 219. Tracy, P.B.Role of platelets and leukocytes in coagulation . In: Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice /R.W.Colman, V.J.Marder, A.W. Clowes (eds). 5th ed. Philadelphia: PA: Lippincott, Williams & Wilkins.2006.- P. 575–596. 220. Tripodi, A. Acquired coagulation disorders: revisited using global coagulation/anticoagulation testing / A.Tripodi, V.Chantarangkul, P.M.Mannucci // Br. J. Haematol.- 2009.-V.147.-P.77-82. 221. Tripodi, A. The Coagulopathy of Chronic Liver Disease /A. Tripodi, P.M. Mannucci // N. Engl. J. Med.- 2011.-V.365.-P.147-56. 222. Urbanus, R.T. Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in young women in the RATIO study: a case-control 139 study/R.T. Urbanus, B. Siegerink, M. Roest // Lancet Neurol.- 2009.-V.8.- N11.P.998-1005. 223. Valla, D. Thrombosis and Anticoagulation in Liver Disease / D.Valla // Hepatology. - 2008. -V. 47.- N4. - P. 1384 - 1393. 224. Van der Poll, T. Regulatory role of citokines in disseminated intravascular coagulation / T. Van der Poll, E. De Jonge, M. Levi // Sem. Thromb. Hemost.2001.- V.27.- P.639-651. 225. Van Hinsbergh, V.W. Intracellular signalling involved in modulating human endothelial barrier function / V.W. Van Hinsbergh, G.P. Van Nieuw Amerongen // J. Anat.- 2002.-V. 200.-P. 549-560. 226. Venous thromboembolism with chronic liver disease / T.Saleh, F.Matta, F.Alali, P.D. Stein //Am. J. Med. 2011.-V.124.-P.64-8. 227. Verhamme, P. Hemostasis and inflammation: two of a kind? / P. Verhamme, M. F. Hoylaerts //Thrombosis J.-2009.- N7.- P.7-15. 228. Walsh, P.N. Roles of platelets and factor XI in the initiation of blood coagulation by thrombin / P.N.Walsh// Thromb. Haemost.-2001.- V.86.- P.75-82. 229. Weber, A. Correlation of routinely used coagulation parameters and presence of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis / A.Weber, S.Krebs, C.Lenhardt // Hepatol. Research. - 2009. - V.39.- N9. - P. 882-887. 230. Wheeler, M.D. Endotoxin and Kupffer cell activation in alcoholic liver disease / M. D. Wheeler // Alcohol Res. Health. - 2003. -V.- 27.- N 4. - P. 300– 306. 231. Wiest,R. Pathological bacterial translocation in liver cirrhosis / R.Wiest, M.Lawson, M.Geuking //J. Hepatology.-2014.-V.60.-N.1.-P.197-209. 232. Wilkinson, S. Consequences of Kupffer cell failure in fulminant hepatic failure and cirrhosis: with particular reference to endotoxemia. In: Liehr H. Grun M. Editors / S. Wilkinson, J. Canalesc, R. Williams // The reticuloendothelial system and the pathogenesis of liver disease. Amsterdam: Elsevier. - 1980. - P. 337-340. 140 233. Winters, J.L. Therapeutic apheresis in renal and metabolic disorders /J.L.Winters, A.A. Pineda, B.C. McLeod // J. Clin. Apher.-2000.-V.15.- P.53-73. 234. Yang, L. Cryoprecipitate: an outmoded treatment? /L. Yang , S. Stanworth, T. Baglin //Transfus. Med.- 2012.- V.22.- N5.- P.315-20. 235. Yee, S.B. The role of Kupffer cells and TNF-alpha in monocrotaline and bacterial lipopolysaccharide-induced liver injury / S.B.Yee, P.E. Ganey, A.R. Roth// Toxicol Sci. 2003 Vol. 71. - №1. - P. 124-132. 236. Yeh, J.H., Coagulation abnormalities in serial double-filtration plasmapheresis / J.H.Yeh, H.C. Chiu // J. Clin. Apheresis.- 2001, V.16.-N3.P.139-142. 237. Yoshida H. Role of tumor necrosis factor-α in the extraintestinal thrombosis associated with colonic inflammation / H.Yoshida, C.E. Yilmaz, D.N. Granger // Inflamm. Bowel Dis. 2010.-V.17.- N9.- P.235-39. 238. Yuste J.R. Anticardiolipin antibodies in chronic viral hepatitis. Do they have clinical consequences? / J.R.Yuste, J. Prieto //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.2003.- V.15.- N7.- P.721-6. 239. Zachou, K. Presence of high avidity anticardiolipin antibodies in patients with autoimmune cholestatic liver diseases / K. Zachou, Ch. Liaskos, E. Rigopoulou.//Clin. Immune. Orlando Fla.-2006.-V.-119.-N 2.- P.203-212. 240. Zhou, H. Characterization of monocyte tissue factor activity induced by IgG antiphospholipid antibodies and inhibition by dilazep /H. Zhou, A.S.Wolberg, R.A. Roubey // Blood.-2004.-V.104.- P.2353-58. 241. Zocco, M.A. Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis: Correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development / M.A.Zocco, E.Di Stasio, R. De Cristofaro // J. Hepatol. - 2009. - V.51.-N 4. - P. 682-689.
