Первое клиническое наблюдение больного

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Центральная клиническая больница с поликлиникой»,
Российский центр Судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ*, Москва
Богомолов Б.П., Девяткин А.В., Грибунов Ю.П., Путинцев В.А*
Первое клиническое наблюдение больного
молниеносным сепсисом, вызванным
редким грамотрицательным анаэробным
возбудителем
Идентификация возбудителя проведена Центральном
научно-исследовательском институте эпидемиологии группой
исследователей под руководством Г.А.Шипулина и Л.С.Карань
20 мая 2014 г.
Больной К., 1963 г.р., житель г. Москвы,
доставлен бригадой скорой медицинской
помощи, минуя приемное отделение, в
отделение реанимации 22.12.13 г. в 15.30.
с направительным диагнозом:
«ОРВИ. Кишечный синдром. Состояние
после медикаментозной гипотонии.»
Умер 22.12.13 г. в 21.10.
Анамнез болезни
(со слов жены больного)
• Заболел остро 19.12.13 г.: t 39оС, частый жидкий стул. К
врачам не обращался, лечился самостоятельно,
принимал жаропонижающие средства.
• 22.12.13 г.сохранялись повышенная температура и
жидкий стул, появились боли в груди, чувство нехватки
воздуха. Врачом СМП зарегистрирована гипотония АД
80/60 мм рт. ст. После введения 90 мг преднизолона и в/в
инфузии АД 130/90 мм рт. ст. SO2 92-94%.
• 18.12.13. г. был укушен соседской собакой в левую кисть.
• В этот же день присутствовал на новогодней
корпоративной вечеринке, где пил красное вино.
• Ранее оперирован по поводу рака желудка.
При осмотре в отделении реанимации
22.12.13 г.:
Состояние крайне тяжелое. t 37,5oC. В сознании, контактен,
недостаточно адекватен.
Жалобы на боли в области сердца, нехватку воздуха.
Диффузный цианоз кожи и слизистых, сыпи нет.
Отмечена повышенная кровоточивость в местах инъекций.
На левой кисти в области I и III пальцев две укушенные раны
без признаков воспаления в стадии заживления.
Регионарного лимфаденита нет. Другие периферические
лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.
ЧДД 24-26 в мин. Аускультативно дыхание проводится во
все отделы, хрипы не выслушивались.
Пульс 120 в мин., ритмичный. АД 160/100 мм рт. ст.
Клинический осмотр и реанимационные
мероприятия
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный. Печень пальпировалась на 4 см ниже
края ребер эластичным безболезненным краем. Селезенка
не увеличена.
С утра не мочился, дома повторно был кашицеобразный
стул.
Катетеризирован мочевой пузырь, мочи не получено.
Менингеальных и очаговых неврологических симптомов
нет.
Немедленно начата инфузионная комплексная терапия,
включая меронем в/в 1 г х 3 раза
Учитывая нарастающую дыхательную недостаточность,
выраженную тканевую гипоксию, проведена интубация
трахеи, начата ИВЛ.
На ЭКГ синусовая тахикардия незначительная депрессия ST в
отведениях II, aVL и V6.
• Консультация кардиолога: данных за острый инфаркт
миокарда нет. Необходимо исключить ТЭЛА.
• Консультация дежурного хирурга: данных за наличие
гнойного процесса в месте укуса нет. По тяжести состояния
проведение антирабической вакцинации не показано.
Результаты экстренного
лабораторного обследования
Рентгенография грудной клетки
22.12.13 г., 15.40
В нижних отделах обоих легких отмечается сгущение и деформация легочного
рисунка, что, при наличии клинических данных, может соответствовать
пневмонической инфильтрации
Ультразвуковая диагностика
• УЗИ брюшной полости и почек: диффузные изменения
печени и поджелудочной железы, УЗ признаки увеличения
размеров печени и желчного пузыря с наличием
пристеночного образования (не исключается сладж,
полип?). УЗ-признаки диффузных изменений почек.
• На Эхо-КГ из субкостального доступа полости сердца не
расширены, утолщения стенок ЛЖ не выявлено,
сократимость ЛЖ увеличена (ФВ-70%), выпота в полости
перикарда и утолщения его листков не обнаружено,
клапаны не изменены, значимых регургитационных потоков
и вегетаций не выявлено.
Мультиспиральная компьютерная
томография
• При МСКТ органов грудной клетки данных за
тромбоэмболию ветвей легочной артерии не получено. КТкартина двустороннего пневмоторакса. Двусторонняя
полисегментарная пневмоническая инфильтрация.
Буллезная эмфизема. Аортокоронаросклероз
• МСКТ органов брюшной полости и малого таза: КТ-картина
нарушения контрастирования коркового вещества обеих
почек. Гепатомегалия, увеличение желчного пузыря,
диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Минимальный выпот в брюшной полости. Аденома левого
надпочечника
• Заочная консультация деж. врача информационноконсультативного токсикологического центра: по
предварительному заключению данных за токсический генез
заболевания нет
• Консилиум 22.12.13 г. в 18.00 с участием инфекциониста,
реаниматологов, кардиолога, хирургов: тяжесть состояния
обусловлена нарастающей полиорганной недостаточностью
на фоне эндотоксикоза неясного генеза. Показано введение
900 мл свежезамороженной плазмы, проведение
экстракорпоральной детоксикации.
• 22.12.13 г. 20.00 Состояние крайне тяжелое.
Медикаментозная седация, ИВЛ. Сохраняется диффузный
цианоз. t 38,3оС. SO2 97%. ЧСС 140 в мин. АД 90/60 мм рт.
ст. На коже и слизистых появились мелкие геморрагии.
• 22.12.13 г. 20.40. на ЭКГ-мониторе брадиаритмия с
переходом в асистолию. Начаты реанимационные
мероприятия. В 21.10. констатирована биологическая
смерть.
Заключительный клинический
диагноз:
Основное заболевание: Отравление
неуточненным веществом (Шифр по МКБ Т65.9)
Осложнения: Токсический шок. Острая
интоксикация. ДВС-синдром. Респираторный
дистресс-синдром. Острая дыхательная
недостатоность. Двусторонняя
полисегментарная пневмония. Отек легких.
Острая почечная недостаточность. Острая
печеночная недостаточность. Острая сердечнососудистая недостаточность.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПЕЦИАЛИСТА № 576/13
(судебно-медицинское
исследование трупа
гражданина К., 50 лет)
Наружное исследование трупа
Мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктиву глаз, переходные складки
Множественные мелкоточечные кровоизлияния в кожу
Описание повреждений
Повреждения: в области ногтевой фаланги I пальца на
тыльной и ладонной поверхностей левой кисти имеются
линейные ссадины, размерами 0,9х0,4 см и 0,8х0,3 см
покрытые темно-коричневыми корочками, расположенными
выше неповрежденной окружающей кожи.
В области средней фаланги III пальца левой кисти со
стороны тыльной поверхности имеется рана овальной
формы с одним острым концом, размерами 0,1х0,3 см, дно
раны покрыто струпом (затвердевшим слоем свернувшейся
крови и некротизированных тканей), прикрывающий дефект
кожи. Данная рана ограничена повреждением кожи и
подкожной клетчатки. Мягкие ткани вокруг раны и ссадин с
незначительными признаками воспаления (имеется
умеренная отечность и гиперемия).
Внутреннее исследование трупа
Кровоизлияния в надпочечники
Кровоизлияние в капсулу и
кору почек
Судебно-гистологическое
исследование
Рис. 1. Апоплексия надпочечников
Рис. 2. Кровоизлияния и тяжелые изменения нейронов
в стволе головного мозга
Рис. 2. Тромбоз капиллярный петель клубочков, 400х
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
• Сепсис, септический шок?
• Вирусная геморрагическая лихорадка?
• Отравление неизвестным ядом,
токсический шок?
• Отравление тетраэтилсвинцом?
• Острое отравление мышьяком,
кишечная форма?
• Отравление ртутью?
Исследования крови больного и
аутопсийного материала
Судебно-медицинский диагноз:
•
•
•
Основное заболевание. Фульминантный сепсис. Септицемия, вызванная
capnocytophaga canimorsus (по данным клинического исследования крови методом
ПЦР от 22.12.13г. и исследования аутопсийного материала и крови методом ПЦР от
23.12.13г.); выраженная лейкопения (1,6х109/л с резким сдвигом формулы влево
(клинический анализ крови № 74 от 22.12.13г.); укушенная рана III пальца и линейная
ссадина I пальца левой кисти (укус в область пальцев левой кисти нанесен собакой
18.12.13г.).
Осложнения. Септический шок: диффузный цианоз; желтушность кожи и слизистых
оболочек; ДВС-синдром: множественные мелкоточечные кровоизлияния в коже,
слизистых и серозных оболочках, жировой клетчатке; жидкая кровь в крупных
сосудах; следы жидкой темной крови в полостях сердца; острое венозное
полнокровие органов; малокровие коры и резкая гиперемия пирамид почек;
массивные кровоизлияния в надпочечники; «ареактивная» селезенка;
респираторный дистресс-синдром взрослых (резкое полнокровие, серозный отек,
очаговые дистелектазы, мелкофокусная эмфизема легких). Двусторонний
гидроторакс: справа – 500 мл, слева – 700 мл. Отек головного мозга.
Прогрессирующая дыхательная недостаточность /тахипноэ, гипоксемия/ и сердечнососудистая недостаточность /артериальная гипотония, тахиаритмия/ (по
клиническим данным).
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз артерий сердца (II стадия, 2
степень, стеноз на 25%, стентирование передней межжелудочковой артерии),
артерий головного мозга (II стадия, 1 степень, стеноз на 25%), аорты (II стадия, 2
степень). Гепатомегалия (масса 2300 грамм). Жировой гепатоз.
Причиной смерти гражданина К. явился
фульминантная форма сепсиса,
возникшая в результате укуса собакой
его в область пальцев левой кисти с
развитием у него септического шока.
Стаффордширский бультерьер
• Capnocytophaga canimorsus
•
•
•
•
(от лат. canis - собака и morsus - укус) была впервые
обнаружена в 1976 году Bobo and Newton.
Они выделили ранее неизвестные «Г-» бактерии от
больного менингитом вследствии септицемии. Пациент
был укушен двумя разными собаками.
В 1989 г. при изучении свойств этих неизвестных
бактерий Weaver et al. отметили много общего с
бактерий рода Capnocytophaga. В том же году, Brenner
et al. предложили название Capnocytophaga canimorsus
Клинические проявления инфицированных С.
canimorsus кроликов включают ряд симптомов, в том
числе ДВС-синдром, клеточный некроз, падение АД,
гангрегу и почечную недостаточность.
С 1976 года имеются сообщения о примерно 200
случаев заболеваний у людей.
Capnocytophaga canimorsus
Цветопередача электронного микроскопа
Род Capnocytophaga относится к грамотрицательным
бактериям, обитающим в ротовой полости и глотке
млекопитающих.
Он принадлежит к семейству Flavobacteriaceae, порядка
Flavobacteriales, класса Flavobacteria, Тип Bacteroidetes и
пол включает в себя 8 различных видов:
•
•
•
•
•
•
•
•
Capnocytophaga ochracea
Capnocytophaga gingivalis
Capnocytophaga granulesis
Capnocytophaga haemolytica
Capnocytophaga sputigena
Capnocytophaga leadbetteri (выделены из полости рта
человека)
Capnocytophaga canimorsus и
Capnocytophaga cynodegmi (выделены из полости рта
животных).
Заражение человека Capnocytophaga canimorsus
после укуса собаки может вызывать тяжелый сепсис у
больных с удалением селезенки, страдающих
алкоголизмом, пожилых людей, а также у
иммунодефицитных лиц.
В случае укуса собаки необходимо немедленное
очищение и дезинфекция ран и царапин, показана
профилактическая антибиотикотерапия.
Эмпирическое лечение больных, инфицированных
этой бактерией после укуса собаки, требует немедленного
назначения цефалоспоринов третьего поколения с первых
симптомов болезни.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
май 2014 г.