РЕЦИДИВЫ БАКВАГИНОЗА И ЛАКТОФЛОРА: от актуальной неоднозначности к практическим решениям
advertisement
РЕЦИДИВЫ БАКВАГИНОЗА И ЛАКТОФЛОРА: от актуальной неоднозначности к практическим решениям Под редакцией проф. В.Е. Радзинского УДК 618.2 ББК 57.16 Р45 Р45 Рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднозначности к практическим решениям / О.Д. Руднева, Т.А. Добрецова, С.А. Маклецова; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2013. — 16 с. ISBN 978-5-905796-24-1 В настоящем бюллетене представлены новые данные о роли лактофлоры в формировании и поддержании стабильности вагинального микробиома. С практической точки зрения эта информация необходима не только для рациональной терапии, но и для профилактики рецидивов бактериального вагиноза. Эффективность лечебных мероприятий напрямую зависит от количественного соотношения различных видов лактобактерий до, во время и после лечения: лишь устойчивое превалирование лактобактерий, способных активно продуцировать перекись водорода (из четырёх видов, наиболее характерных для здорового вагинального биотопа, на это способны только два), предоставляет действенную защиту от избыточной колонизации влагалища условно-патогенной микрофлорой. Соответственно, препараты, используемые для двухэтапной терапии бактериального вагиноза, должны создавать оптимальные условия для размножения лактобактерий, вырабатывающих противоинфекционные факторы. Предназначено для акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов и гинекологических отделений многопрофильных стационаров, слушателей факультета повышения квалификации медицинских работников, аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов. УДК 618.2 ББК 57.16 ISBN 978-5-905796-24-1 © ООО «Медиабюро Статус презенс», 2013 рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднозначности к практическим решениям Информационный бюллетень В сентябре 2013 года в электронной базе Национальной медицинской библиотеки США (Medline, поисковая система PubMed) были опубликованы результаты исследования, посвящённого влиянию рецидивов бактериального вагиноза на качество жизни женщин — с позиций эмоциональных, сексуальных и даже социальных аспектов1. Публикация лишний раз продемонстрировала, как далеко за пределы физических симптомов может выходить это действительно частое заболевание и насколько серьёзно оно способно вмешиваться в жизнь наших пациенток. Накопленные за 2012–2013 годы научные данные проливают свет на новые решения старой проблемы. В цитируемое исследование были включены 35 женщин, имевших в анамнезе от двух до 35 эпизодов бактериального вагиноза. Лишь менее трети опрошенных отметили, что рецидив не доставляет им сколько-нибудь выраженного дискомфорта, тогда как большинство признались, что обострение заболевания (этот статус до сих пор не легализован включением в МКБ; вероятнее всего, ситуация изменится с запланированным на 2015 год выходом в свет 11-го издания документа) самым серьёзным образом ухудшает качество их жизни, заставляя женщин чувствовать стыд и раздражение. Наибольшее влияние бактериальный вагиноз оказывает на сексуальную жизнь, зачастую вынуждая вовсе отказываться от контактов (или пребывать в постоянном напряжении) из опасений, что партнёр может почувствовать запах, усиливающийся после полового акта независимо от используемого метода контрацепции. Многие респондентки отметили значительное снижение социальной активности в периоды обострений — им приходится постоянно держать дистанцию с окружающими людьми. Вот что сказала одна из опрошенных: «Я постоянно чувствую этот запах, я бы предпочла вообще не появляться на людях в этот период. Мне кажется, он сродни трупному, это ужасно и отвратительно — оказываться в такой ситуации». 1 / StatusPraesens По различным данным, заболевание после первого эпизода рецидивирует как минимум у 25% женщин. В течение первых 6 мес после лечения этот показатель может достигать 50%, а по мнению ряда авторов, 70%2–4. Вот почему каждый акушер-гинеколог, в очередной раз столкнувшись с повторным эпизодом бактериального вагиноза, задаёт себе один и тот же вопрос: как помочь пациентке избавиться от этой проблемы, которая, как оказалось, играет настолько значимую роль в её жизни? К тому же важно осознавать, что факт рецидива ставит под сомнение (с точки зрения пациентки) саму профессиональную компетентность врача. Очевидно, что исправить поломку в этой ситуации можно, только разобравшись с устройством неисправного механизма, т.е. изучив природу нарушений вагинального биоценоза. К счастью, научный поиск в этом направлении непрерывен — новые данные дают нам возможность эффективно влиять на сами истоки проблемы. Для этого стоит углубиться в результаты глобальной мировой перестройки представлений о значении бактерий для здоровья в целом по итогам грандиозного проекта «Микробиом человека». Именно этими поистине революционными данными были богаты 2012 и 2013 годы. Вагинальный микробиом: новости с полей битвы В рамках проекта «Микробиом человека» была создана отдельная секция, посвящённая вагинальному биотопу, что позволило пересмотреть концепцию «нормальной микрофлоры» кардинальным образом5. Новые методы молекулярного анализа расширили определение «нормальный» по отношению к вагинальной микрофлоре — от одного конкретного микробиологического профиля к целому ряду функциональных вариантов микробного равновесия. И если изначально было принято считать, что влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста населено преимущественно Lactobacillus acidophilus, то, исходя из современных знаний о составе вагинальной микрофлоры, такое представление следует считать слишком упрощённым. Всего было идентифицировано около 20 видов лактобактерий, способных колонизировать урогенитальный тракт женщин. Доминирует же обычно один из четырёх видов (каждый из которых ранее было принято относить к совокупному виду L. acidophilus), а именно: L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri или L. iners. Количество других видов лактобактерий, как правило, незначительно. Однако эти четыре вида после их выделения из L. acidophilus и подробного изучения оказались далеко не однозначными с точки зрения своего функционала. Наиболее важно, что L. crispatus и L. jensenii неизмеримо активнее продуцируют перекись водорода — мощный защитный фактор — в сравнении с L. gasseri и L. iners (95 против 5–15%). При этом именно L. gasseri и L. iners в качестве доминантов в 4 раза чаще обнаруживают у женщин, страдающих бактериальным вагинозом6! [ Вагинальная лактофлора в норме представлена четырьмя доминирующими типами лактобактерий: L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri и L. iners. Важно, что L. iners нельзя признать однозначно полезной — она хорошо приспосабливается даже к условиям баквагиноза. ] StatusPraesens / 2 Частота рецидивов бактериального вагиноза в разные сроки после одноэтапной терапии % 60 50 40 30 20 10 0 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес Если преобладание в биотопе L. crispatus создаёт серьёзные трудности для размножения условно-патогенной микрофлоры, то доминирование L. iners, напротив, не препятствует этому. При детальном изучении причин происходящего оказалось, что L. iners имеют уникальный геном, позволяющий им находить способ выживания как среди близкородственных представителей, так и в условиях смещённого баланса вагинальной микрофлоры (см. рис. на с. 5)7–10 — L. iners проявили большие таланты «всеядности»: они могут переключать свой метаболизм и питаться другими веществами, отличными от гликогена. При недостаточном количестве «благонравных» штаммов лактобактерий закономерно снижается концентрация молочной кислоты (конечного продукта распада гликогена, их основной пищи) и защелачивается вагинальная среда. Освободившуюся нишу занимают ассоциации G. vaginalis, производящие дополнительные 3 / StatusPraesens [ L. iners, как оказалось, могут не только уживаться с G. vaginalis — они сами способны вырабатывать цитолизин и разрушать клетки влагалищного эпителия, проявляя довольно агрессивные свойства, крайне нетипичные для нормальной микрофлоры. ] факторы агрессии, — например, ваголизин, цитотоксически активный в отношении эпителиальных клеток влагалища и клеток шейки матки и усиливающий активность гарднерелл в 256 раз11. Интенсивный цитолиз (разрушение клеток вагинального эпителия) обеспечивает избыток углеводов (в том числе гликогена), расщепление которых идёт по пути маслянокислого брожения и образования короткоцепочечных жирных кислот: сукцината, ацетата, бутирата. Последние не только создают замкнутый круг, ещё больше усиливая деструкцию эпителиальных клеток влагалища и защелачивая среду, но и обладают иммуномодулирующим эффектом, препятствуя развитию воспалительной реакции12,13. Как уже было сказано, в этих условиях L. iners не только не погибают, но и демонстрируют способность использовать глицерин фосфолипидов разрушаемых клеточных мембран в качестве питательного субстрата. К тому же оказалось, что этот вид лактобактерий продуцирует токсин, близкий по свойствам к ваголизину G. vaginalis, — холестерин-зависимый цитолизин, и в условиях недостаточной кислотности (при рН 4,5–6,0) его выработка происходит в 6 раз активнее, чем при pH менее 4,514. Важно понимать, что каждый организм в природе существует по биологическим законам, согласно одному из которых любой вид занимает определённую экологическую нишу. Расширяя понятие, необходимо подчеркнуть: это утверждение предполагает не только положение вида в пространстве, но и его функциональную роль в сообществе. Таким образом природа даёт шанс на выживание всем живым существам. Тем не менее борьба за «место под солнцем» проходит в условиях жёсткой конкуренции, которая, в свою очередь, подчинена закону конкурентного исключения: два вида не могут занимать одну и ту же экологическую нишу. Именно поэтому лактобактерии не могут «найти общий язык» друг с другом — а это выливается в численное преобладание одного вида (например, в нашем случае — L. crispatus или L. iners). Фактически эпителий влагалища и есть та самая экологическая ниша для миллионов микроорганизмов, и, как в любом биологическом сообществе, среди микробов можно встретить верных союзников, непримиримых врагов, а также «перебежчиков». Последние, как уже было сказано, в зависимости от ситуации умеют «договариваться» с любым доминирующим видом и сохраняют при этом численную популяцию на должном уровне (как, например, L. iners). Резюмируя, можно сказать, что в диагностике бактериального вагиноза (а также в прогнозировании его риска), помимо уже ставшего обязательным измерения pH вагинальной среды, предположительно полезным будет количественное определение видового состава микробиоты влагалища (включая различные штаммы лактобактерий), как уже сейчас, по данным проф. А.М. Савичевой*, происходит в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта. Преобладание * Доклад 7 ноября 2013 года на конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», Москва. StatusPraesens / 4 Вагинальная микрофлора в норме и при бактериальном вагинозе: пищевые «пристрастия» как основа патогенеза15 В норме лактобактерии (не только L. crispatus, но и L. iners) расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, что обусловливает закисление вагинальной среды и подавление роста анаэробных микроорганизмов Расщепление гликогена Норма pH <4,5 Муцин Эпителий влагалища Молочная кислота Бактериальный вагиноз Цитолиз pH >4,5 Расщепление гликогена, глицерина Короткоцепочечные ЖК Расщепление муцина Откуда берётся рыбный запах Путресцин Рыбный запах Спермидин Гликоген L. iners Prevotella amnii Глицерин L. crispatus G. vaginalis Megasphera При бактериальном вагинозе интенсивный цитолиз обеспечивает избыток углеводов (в том числе гликогена), а также муцина. Их расщепление идёт по пути образования короткоцепочечных жирных кислот (ЖК) с увеличением pH. 5 / StatusPraesens Мы — разные Результаты одного интересного исследования продемонстрировали зависимость видового разнообразия нормоценозов влагалища от расовой принадлежности женщин16. В одной работе авторы охарактеризовали вагинальные микробиомы и рН влагалища у 396 здоровых сексуально активных женщин из четырёх этнических групп (европеоидной, негроидной, азиатской рас и латиноамериканцев). У всех исследуемых собирали по два образца влагалищного отделяемого, при этом один тампон использовали для оценки вагинальной микроэкологии на основе критериев Нугента, а второй — для определения видового состава и структуры бактериальных сообществ. Анализ данных позволил сделать вывод о том, что для каждого этноса характерны свой доминирующий вид микроорганизмов и определённое видовое разнообразие микрофлоры. Стоит отметить, что группы были различны между собой и по показателям pH влагалища. Наиболее низкой кислотность оказалась у латиноамериканок (5,0±0,59) и у негритянок (4,7±1,04). Авторы работы пришли к выводу, что будущие исследования позволят выяснить точную причину и клиническую значимость этого феномена, но уже сейчас можно предполагать, что он детерминирован генетически. Таким образом, становится очевидно, что сдвиг кислотности — не причина, а следствие изменений баланса влагалищной микробиоты, которые, в свою очередь, нецелесообразно считать a priori патологическими без учёта индивидуальных особенностей пациентки (в том числе этнических). [ Преобладание L. crispatus — очевидный признак «абсолютного» нормоценоза, а L. iners — «переходного» или «относительного» нормоценоза, готового в любой момент сместиться в сторону баквагиноза. ] L. crispatus можно расценивать как благоприятный признак «абсолютного» нормоценоза, а L. iners — как «переходный» или «относительный» нормоценоз, готовый в любой момент сместиться в сторону бактериального вагиноза*. Кстати, на роль оригинального маркера нарушений микробного баланса претендует также метод оценки соотношения сукцината и молочной кислоты в отделяемом влагалища17. Как для любой экологической системы, для биоценоза влагалища характерна динамичность. Устаревшее представление о вагинальном биотопе как о статичной системе сегодня можно объяснить тем, что большинство анализов проводили в формате «моментального снимка». Между тем в микробных сообществах с течением времени происходят естественные или вынужденные сдвиги в количестве и вирулентности отдельных микроорганизмов19. Однако в ряде случаев эти колебания носят патологический характер и завершаются не самопроизвольным * Комментарий SP. Как тут не отметить прозорливость проф. Е.Ф. Киры, выделившего в своей классификации биоценозов влагалища 1995 года «Промежуточный тип биоценоза»18. StatusPraesens / 6 восстановлением, а развитием клинически выраженного заболевания. В случае с бактериальным вагинозом ситуацию осложняет способность вызывающих его бактерий формировать микробные сообщества (биоплёнки) как один из факторов их вирулентности (наиболее успешны в этом G. vaginalis). Объединённые в составе биоплёнок, они становятся более резистентными к действию антибактериальных препаратов и защитных агентов лактобактерий: молочной кислоты, перекиси водорода и биоцинов. Это безусловно осложняет как лечение первичного эпизода, так и борьбу с рецидивами заболевания. Именно поэтому, понимая патогенез возникающих изменений, важно осознать главную цель терапии — сегодня это не избавление от патогена (что при бактериальном вагинозе затруднительно в принципе), а восстановление нормоценоза. Причём в свете современных воззрений важно фиксировать внимание именно на виде лактобактерий — для «абсолютной здоровой микроэкологии» вагинальной среды нужны именно L. crispatus и L. jensenii (продуцирующие не только молочную кислоту, но и перекись водорода), а преобладание L. iners не может быть полностью соотнесено с состоянием здоровья. Безоговорочная необходимость двухэтапной терапии бактериального вагиноза (элиминация возбудителей на первом этапе и восстановление нормоценоза на втором) убедительно доказана высококачественными исследованиями — независимо от применявшегося средства восстановления микрофлоры доля пациенток со значительным или практически тотальным преобладанием лактобактерий в мазке после окончания второго этапа увеличивается в среднем на 29%. Однако от препарата, выбранного для нормализации лактофлоры, напрямую зависит вероятность, что достигнутый эффект сохранится или станет ещё более выраженным (что позволяет предотвратить рецидив заболевания). В этом отношении убедительно доказаны клинические преимущества средства с жизнеспособными лактобактериями — «Гинофлора Э». Препарат содержит два компонента (оба абсолютно физиологичны для репродуктивной системы): штамм KS400 L. acidophilus и эстриол, важный для накопления гликогена вагинальным эпителием. Доказательства эффективности «Гинофлора Э» были получены в отечественном многоцентровом (18 научно-исследовательских центров из 12 городов России) рандомизированном контролируемом исследовании БИОС-220. Всего в работу были включены 140 женщин, прошедших курс противоинфекционной терапии по поводу бактериального вагиноза или неспецифического вульвовагинита. Все они были распределены в две группы — в первую вошли 99 женщин, которым был назначен «Гинофлор Э», группу сравнения составила 41 женщина, восстановление микрофлоры влагалища [ Цель корекции вагинального биоценоза — добиться стойкой колонизации влагалища «правильной» лактофлорой. ] которым выполняли альтернативными средствами, разрешёнными на территории РФ (препаратами аскорбиновой кислоты для вагинального применения и лактобактерий для приёма per os). Было доказано преимущество средства с жизнеспособными лактобактериями для вагинального применения по сравнению с другими препаратами — в группе «Гинофлора Э» через 30–40 дней после завершения обоих этапов терапии доминирование лак7 / StatusPraesens Доля женщин с относительным или абсолютным преобладанием лактобактерий в мазке, % Восстановление лактофлоры в зависимости от препарата, назначенного на втором этапе терапии бактериального вагиноза 100 91 90 79 80 70 60 59 79 53 50 40 30 41 20 10 0 После I этапа (противоинфекционного лечения) С «Гинофлором Э» Сразу после II этапа (восстановление биоценоза) Через 60 дней после начала исследования С другими препаратами В конце второго этапа эффект от применения различных средств сопоставим. Однако в дальнейшем ни у одной пациентки из группы применения альтернативных препаратов не сохранилось достигнутое доминирование лактобактерий в вагинальном биотопе — это означает высокую вероятность у них рецидива бактериального вагиноза. тофлоры сохранялось у 91% женщин, тогда как в группе других средств этот показатель опустился до 53%. В группе «Гинофлора Э» через 60 дней от начала терапии (через 30–40 дней после прекращения введения «Гинофлора Э»!) доля женщин с доминированием лактобактерий почти в 2,5 раза превышала таковую в начале лечения. Таким образом исследователи доказали стабильность «остаточного» эффекта «Гинофлора Э», что позволяет надеяться на противорецидивную устойчивость достигнутого нормоценоза. Очевидно, что эффективным второй этап будет только при использовании препаратов с жизне- и конкурентоспособными лактобактериями, активно продуцирующими молочную кислоту, H2O2 и бактериоцины. Результаты работы, выполненной группой бельгийских и турецких исследователей в 2011 году, позволили сделать вывод, что штамм L. acidophilus KS400 обладает всеми перечисленными свойствами. Сам за себя говорит тот факт, что уже через 6–12 ч инкубации in vitro происходило закисление среды культуры минимум на 2 единицы pH21. Тем не менее в ходе описанных выше работ не оценивали видовой состав лактобактерий в зависимости от схемы лечения бактериального вагиноза, в то время как на сегодняшний день необходимость в этом очевидна. Именно поэтому особый интерес представляют результаты недавно завершённого проекта под названием «LACTABEST», целью которого было оценить клиническую и микробиологическую эффективность и безопасность двухэтапной терапии бактериальных вагинозов при использовании различных сценариев лечения. StatusPraesens / 8 Исследование LACTABEST: дизайн В рамках программы было проведено (с соблюдением принципов доказательной медицины) исключительное по сложности и качеству выполнения многоцентровое сравнительное контролируемое рандомизированное исследование. В нём приняли участие 116 пациенток с подтверждённым диагнозом бактериального вагиноза и три федеральных государственных центра России22. Клиническим материалом стали образцы вагинального отделяемого, полученные с боковых сводов влагалища. Для исследования применяли методы световой микроскопии и ПЦР в режиме реального времени (реактивы ввиду их отсутствия в России заказывали за рубежом). Исследование проводили в два этапа. На первом этапе пациентки получали противоинфекционную терапию вагинальными таблетками с деквалиния хлоридом «Флуо-мизин» (6 дней) и вагинальными суппозиториями с хлоргексидина биглюконатом (7 дней). На втором этапе после применения антисептиков все женщины были разделены на две подгруппы. •• Подгруппа А для восстановления микрофлоры влагалища применяла вагинальные таблетки «Гинофлор Э» 1 раз в день (6 сут). •• Подгруппа Б не получала препараты для восстановления нормоценоза. Клиническую и микробиологическую эффективность лечения на I этапе оценивали сразу после его окончания. Действенность препарата «Гинофлор Э» на II этапе терапии анализировали сразу после его завершения, через 14 дней и через 1 мес. Препарат продемонстрировал высокий уровень переносимости и безопасности: побочных нежелательных явлений зарегистрировано не было, а доза эстриола 0,03 мг оказывала сугубо местное воздействие без системных эффектов. Исследование LACTABEST: результаты После I этапа лечения женщин, которых беспокоили выделения из влагалища, стало значительно меньше. У большинства пациенток по окончании терапии антисептиками в отделяемом влагалища присутствовали лактобактерии. Однако ни у одной женщины не наблюдали их превалирования над другими микроорганизмами. Сразу после окончания II этапа лечения в группе применявших «Гинофлор Э» лактобактерии как факт в содержимом влагалища вполне ожидаемо обнаруживали у 68%, в то время как в группе сравнения — у 54%. Однако через месяц после завершения терапии различия оказались более чем заметными: лактобактерии находили у 72,6 против 49% соответственно (р<0,05). Очевидно, что недостаток лактобактерий — прямой путь к рецидиву баквагиноза. Результаты исследования LACTABEST перекликаются с таковыми, полученными в ходе БИОС-2 (см. с. 7). [ Штаммы L. acidophilus, привнесённые извне в рамках терапии, практически полностью исчезли — это свидетельствует о том, что экзогенные лактобактерии, сделав своё дело, уступили место собственной лактофлоре, гораздо более стабильной в поддержании нормоценоза. ] 9 / StatusPraesens Как восстанавливаются лактобактерии после лечения бактериального вагиноза L. crispatus % 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 В конце курса лечения Через 2 недели Через 1 месяц L. iners % L. jensenii % 0 В конце курса лечения 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 Через 1 месяц L. gasseri % 100 Через 2 недели 0 В конце курса лечения Через 2 недели Через 1 месяц С «Гинофлором Э» В конце курса лечения Через 2 недели Через 1 месяц Без «Гинофлора Э» Двухэтапная терапия с применением «Гинофлора Э» стимулирует рост штаммов L. crispatus и создаёт препятствия для роста условно нежелательных штаммов L. gasseri. Примечательно, что в этом случае штаммы лактобактерий, благоприятные для экосистемы влагалища, через месяц после окончания терапии замещают штаммы L. acidophilus, входящие в состав препарата. Это значит, что подобная схема лечения не нарушает естественный баланс вагинального биотопа. Высокая концентрация L. iners в обеих группах объясняет ту распространённую ситуацию, когда прошедшая курс противоинфекционной терапии женщина не чувствует себя вполне выздоровевшей, хотя результаты бактериоскопического исследования мазка говорят о преобладании лактобактерий. Очевидно, что для того, чтобы L. iners могли выбрать благоприятный для вагинальной экосистемы путь метаболизма гликогена, категорически необходимо постоянное присутствие значительного количества L. crispatus. StatusPraesens / 10 Однако самые интересные выводы исследования касались видового состава заселившей вагинальную среду лактофлоры. Данные ПЦР говорят о том, что через месяц после двухэтапной терапии виды лактобактерий, продуцирующих H2O2 (конечная цель лечения бактериального вагиноза), присутствовали во влагалище после завершения терапии достоверно в бо`льшем количестве в группе с дотацией, чем в группе без дотации лактобактерий. L. crispatus находили через 30 дней после отмены «Гинофлора Э» на 23% чаще, чем у женщин без лечебного восстановления микрофлоры. Особенно интересно, что штаммы L. acidophilus, привнесённые извне посредством терапии «Гинофлором Э», практически полностью исчезли — это свидетельствует о том, что экзогенные лактобактерии, сделав своё дело, уступили место собственной лактофлоре, гораздо более стабильной в поддержании нормоценоза. Эта работа продемонстрировала исключительную важность второго этапа терапии в лечении бактериального вагиноза: использование препарата, содержащего жизнеспособные лактобактерии, позволило не просто восстановить вагинальный нормоценоз, но и сделать это оптимальным образом. Новые научные данные, обретённые в результате глобального пересмотра значения микроорганизмов для здоровья человека, заставляют нас довольно глубоко вдаваться в микробиологию: науку, где акушеры-гинекологи по объективным причинам не могут чувствовать себя достаточно компетентными. Однако, учитывая шквал публикаций по теме микробиоценозов в самых разных аспектах*, у нас нет иного выхода, кроме обретения и расширения своего багажа знаний в этом непростом для нас вопросе. Это даёт нам возможность эффективнее решать наболевшие проблемы, одна из которых — бесконечные рецидивы бактериального вагиноза. Важный практический вывод, который нам нужно сегодня принять на вооружение, состоит в том, что даже если при микроскопии мазка влагалищного отделяемого после противоинфекционной терапии при бактериальном вагинозе (равно как при любой другой вагинальной инфекции) регистрируют доминирование лактофлоры, не уточняя её видовой состав, то далеко не всегда следует считать пациентку выздоровевшей. Только значимое количество представителей видов, продуцирующих перекись водорода, — прежде всего L. crispatus — способно предотвратить рецидив заболевания. Одно из первых средств, содержащих жизнеспособные лактобактерии и доказавших свои возможности именно таким образом влиять на вагинальную лактофлору, — «Гинофлор Э». Похоже, что именно эта его способность вкупе со многими другими сильными сторонами (дополнительно содержит эстриол, создающий оптимальные для роста лактофлоры условия, физиологичность обоих его компонентов, твёрдую доказательную базу, а также отсутствие в противопоказаниях вульвовагинального кандидоза) обеспечивает большую востребованность «Гинофлора Э» в среде практикующих врачей и хорошие отзывы самих женщин. Надеемся, что в недалёкой перспективе мы увидим публикации, подтверждающие столь необходимое воздействие на профиль лактофлоры других средств для восстановления вагинальной микроэкологии. * Комментарий SP. В декабре 2013 года мировые научные новостные ленты, например, растиражировали феноменальное сообщение о том, что коррекция кишечного биоценоза способна избавить ребёнка от аутизма (!!!). 11 / StatusPraesens Мир микробов: terra cognita? Новые подходы к изучению микробных сообществ позволили взглянуть на причины рецидивов, в том числе бактериальных вагинозов, с абсолютно иной стороны. Дело в том, что на протяжении веков человечество искало способы борьбы с болезнями, вызываемыми патогенными микроорганизмами, не уделяя должного внимания тому саногенетическому* вкладу, который вносят бактерии в нашу повседневную жизнь. К тому же имевшиеся методы изучения бактерий были существенно ограничены — внимание было сконцентрировано только на тех микроорганизмах, которые способны выживать в лабораторных условиях и пригодны для культивирования. При этом ввиду незначительности функциональных отличий выделить отдельные близкородственные виды не представлялось возможным; более того — не получалось даже обнаружить, например Atopobium vaginae, чрезвычайно удачно маскирующуюся под лактофлору. Таким образом, всё разнообразие микромира оставалось в тени. Появление более совершенных методов анализа ДНК дало возможность изучать всё многообразие микробиологических сообществ непосредственно в среде их обитания. На смену трудоёмкому культивированию (возможно далеко не всегда) с последующим изучением ферментативных свойств выращенных колоний и генетическим исследованиям (таким, как «подсадка» генов из образца биоматериалов в бактерии — например, E. coli) пришла сложная, но высокоинформативная технология метагеномного анализа. Его суть заключена в тотальном параллельном прочтении ДНК всего генетического материала всех микроорганизмов в занимаемой ими экологической нише. Именно такому анализу отведена решающая роль в изучении микробного разнообразия в рамках масштабного международного консорциума «Микробиом человека»23. Этот проект стартовал в 2008 году по инициативе Национального института здоровья США с целью определить видовой и количественный состав всей микробиоты здорового человека. В 2012 году были опубликованы первые результаты работы. Интригующе прозвучало тогда заявление американского исследователя Брюса Биррена (Bruce Birren), одного из идеологов консорциума: «Когда я поднимаюсь со стула, со мной встаёт в 10 раз больше бактериальных клеток, чем моих собственных». Оказалось, что в организме человека постоянно обитает более 10 000 видов различных микробов, и все они принимают активное, эволюционно сложившееся (и часто невоспроизводимое клетками макроорганизма) участие в работе его органов и систем. По мнению учёных, все эти «попутчики» вносят более чем значимый генетический вклад, приближая общую сумму генов к 100 000, в то время как число генов самого человека составляет всего 20 000 (для сравнения: это количество сопоставимо с таковым у мыши и ненамного превышает количество генов плодовой мушки дрозофилы, геном которой содержит около 14 000 генов). * Саногенез — комплекс защитно-приспособительных механизмов, направленный на восстановление нарушенного гомеостаза. Антоним термина «патогенез». StatusPraesens / 12 Похоже, что человек вовсе не «хозяин» симбионтной микрофлоры — скорее следует говорить о суммарном «суперорганизме», полноценное существование которого невозможно без бактерий, и наоборот. Так, объём биохимических реакций, протекающих внутри микробной популяции, во много раз больше, чем в организме человека. Некоторые из них (например, синтез определённых витаминов и их предшественников, а также ферментов) без преувеличения абсолютно необходимы для человеческой жизни. Это подтверждают исследования на гнотобиотических (т.е. на выращенных в стерильных условиях) мышах, в отсутствие кишечной микрофлоры гибнущих по причине авитаминоза, если их рацион не содержит искусственных добавок для восполнения витаминного дефицита24. Миром правит РНК В последнее время научные публикации всё чаще упоминают несколько загадочный для практикующего врача компонент малой субъединицы рибосомы — «16s рРНК». Попробуем разобраться, что это такое. Основная проблема, с которой столкнулись исследователи при попытках «оптом» анализировать генетический материал в биологическом образце (например, в вагинальной жидкости), состояла в том, чтобы отличить бактериальную ДНК от всех прочих — в первую очередь от ДНК собственных клеток организма. Эту проблему удалось решить только благодаря открытию американского учёного Карла Ричарда Вёзе (Carl Woese), сделанному в конце прошлого столетия (1985): рибосомальная РНК (рРНК) уникальна для каждого вида ядерных и безъядерных клеток, в том числе и бактерий, и к тому же находится вне влияния естественного отбора, а потому её гены наиболее стабильны25. Интриги добавил тот любопытный факт, что это открытие побудило научный мир пересмотреть всю классификацию живых организмов и теперь вместо двух царств (эукариоты — с ядрами, прокариоты — без ядер, в том числе бактерии) выделили три надцарства: эукариоты (сюда входят царства животных и растений), истинные бактерии (их клетки не содержат ядер), а также примитивные археи (безъядерные одноклеточные микроорганизмы, не имеющие даже мембранных органелл). Компонент 16s субъединицы бактериальной рРНК оказался наиболее рациональным для анализа потому, что его нет ни у эукариот, ни у архей — он характерен только для бактерий. Таким образом, сегодня для исследования в том числе человеческих микробиомов применяют секвенирование (от лат. sequentum — последовательность): это собирательное понятие для всех существующих сегодня методов определения последовательности нуклеотидов ДНК или РНК. По сути, метод позволяет выявить все виды бактерий и определить их количество в одном биологическом образце — после того как генетический материал признают бактериальным: на основании обнаружения той самой 16s рРНК. 13 / StatusPraesens Наследственная предрасположенность к бактериальному вагинозу? Для защиты влагалища от потенциально патогенных микроорганизмов нужна не только эндогенная микрофлора: без иммунитета, конечно, тоже не обойтись. И здесь чрезвычайно важны цитокины (как провоспалительные, так и противовоспалительные) — в стабильности вагинальной экосистемы им, как оказалось, тоже принадлежит важная роль. Из этих простых фактов автоматически следует вывод: устойчивость организма к патогенным микроорганизмам и, следовательно, риск ряда инфекционных заболеваний отчасти находятся под генетическим контролем! Таким образом, от вариабельности генов, ответственных за выработку цитокинов, зависит сама по себе напряжённость иммунного ответа — и этому за последние годы найдены твёрдые доказательства26,27. Однако и нормальная вагинальная микрофлора к иммунным факторам тоже небезразлична. Довольно любопытны в этом плане результаты работы группы отечественных учёных. Они обнаружили, что в зависимости от вариантов генов провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у женщин в вагинальной жидкости преобладают разные виды лактобактерий; нормоценоз при этом сохраняется, однако имеет неодинаковую степень стабильности28. Исследование проведено с участием 85 женщин репродуктивного возраста. Предметом изучения стал полиморфизм генов, ассоциированных с системой провоспалительных (кластер IL-1) и противовоспалительных (IL-1RN, IL-4, IL-10) цитокинов. В работе использовали метод ПЦР в режиме реального времени. В результате установлена корреляция между присутствием L. crispatus во влагалище и носительством двух аллелей А гена IL-10 (генотип АА): наличие «провоспалительного» генотипа коррелирует с доминированием L. crispatus в лактофлоре влагалища, а «противовоспалительный» и сбалансированный генотипы достоверно чаще ассоциируются с преобладанием L. iners. Так что гипотеза о «наследственной предрасположенности» к бактериальному вагинозу, похоже, перестаёт быть гипотезой. StatusPraesens / 14 Литература 1. The Burden of Bacterial Vaginosis: Women’s Experience of the Physical, Emotional, Sexual and Social Impact of Living with Recurrent Bacterial Vaginosis / J.E. Bilardi [et al.] // PLoS ONE. 2013. Vol. 8. №9. P. e74378. 2. Усова М.А. Клинико-диагностические аспекты дисбиоза влагалища и терапия бактериального вагиноза у женщин в ранние сроки беременности: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Самара, 2010. 24 с. 3. Hay P. Recurrent bacterial vaginosis // Curr. Opin. Infect. Dis. 2009. Vol. 22. №1. P. 82–86. 4. Ya W., Reifer C., Miller L.E. Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 203. №2. P. 120. 5. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques: Vaginal microbiome using molecular tools / R. Lamont [et al.] // BJOG Int. J. Obstet. Gynaecol. 2011. Vol. 118. №5. P. 533–549. 6. Bacterial Populations in the Vaginas of Healthy Adolescent Women / T. Yamamoto [et al.] // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2009. Vol. 22. №1. P. 11–18. 7. A species-specific PCR for Lactobacillus iners demonstrates a relative specificity of this species for vaginal colonization / M.A. Alqumber [et al.] // Microb. Ecol. Heal. Dis. 2008. Vol. 20. №3. P. 135–139. 8. Castro J. Reciprocal Interference between Lactobacillus spp. and Gardnerella vaginalis on Initial Adherence to Epithelial Cells // Int. J. Med. Sci. 2013. Vol. 10. №9. P. 1193–1198. 9. Macklaim J.M., Gloor G.B., Anukam K.C. et al. Microbes and Health Sackler Colloquium: at the crossroads of vaginal health and disease, the genome sequence of Lactobacillus iners AB-1 // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2011. Vol. 108 (1). P. 4688–4695. 10. Zozaya-Hinchliffe M., Lillis R., Martin D.H., Ferris M.J. Quantitative PCR assessments of bacterial species in women with and without bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. 2010. Vol. 48. P 1812–1819. 11. Gelber S.E., Aguilar J.L., Lewis K.L.T., Ratner A.J. Functional and phylogenetic characterization of vaginolysin, the human-specific cytolysin from Gardnerella vaginalis // J. Bacteriol. 2008. Vol. 190. P. 3896–3903. 12. Van Immerseel F., Ducatelle R., De Vos M. et al. Butyric acid-producing anaerobic bacteria as a novel probiotic treatment approach for inflammatory bowel disease // J. Med. Microbiol. 2010. Vol. 59 (2). P. 141–143. 13. Mirmonsef P., Gilbert D., Zariffard M.R. et al. The effects of commensal bacteria on innate immune responses in the female genital tract // Am. J. Reprod. Immunol. 2011. Vol. 65. P. 190–195. 14. Rampersaud R., Planet P.J., Randis T.M. et al. Inerolysin, a cholesterol-dependent cytolysin produced by Lactobacillus iners // J. Bacteriol. 2010. Vol. 193. P. 1034–1041. 15. Macklaim J.M., Fernandes A.D., Di Bella J.M. Comparative meta-RNA-seq of the vaginal microbiota and differential expression by Lactobacillus iners in health and dysbiosis // Microbiome. 2013. Vol. 1. P. 12. 16. Vaginal microbiome of reproductive-age women / J. Ravel [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. 2010. Vol. 108. Suppl. 1. P. 4680–4687. 17. Donders G.G., Vereecken A., Bosmans E. et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis // BJOG. 2002. Vol. 109. P. 34–43. 18. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. СПб., 1995. 40 с. 19. Fredricks D.N. Molecular methods to describe the spectrum and dynamics of the vaginal microbiota // Anaerobe. 2011. Vol. 17. №4. P. 191–195. 20. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Исследование БИОС: сравнительная оценка различных схем лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита // StatusPraesens. 2013. №1 (12). С. 52–55. 21. Unlu C., Donders G. Use of lactobacilli and estriol combination in the treatment of disturbed vaginal ecosystem: a review // J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2011. Vol. 12. №4. P. 239–246. 22. Савичева А.М., Шалепо К.В., Назарова В.В., Менухова Ю.Н. Сравнительное контролируемое рандомизированное исследование оценки эффективности двухэтапного лечения бактериального вагиноза // Гинекология. Т. 15. №5. C. 32–35. 23. The human microbiome project / P.J. Turnbaugh [et al.] // Nature. 2007. Vol. 449. №7164. P. 804–810. 24. The Mouse in Biomedical Research / Fox J.G. [et al.]. Academic Press, 2006. 816 p. 25. Goldenfeld N., Pace N.R. Carl R. Woese (1928−2012) // Science. 2013. Vol. 339. P. 661. 26. Thompson S.R., Humphries S.E. Interleukin-18 genetics and inflammatory disease susceptibility // Genes Immyn. 2007. Vol. 8 (2). P. 91–99. 27. Reyes L., Reinhard M., Brown M.B. Different inflammatory responses are associated with Ureaplasma parvum-induced UTI and urolith formation // BMC Infectious Diseases. 2009. Vol. 9. P. 9. 28. Ворошилина Е.С., Сергеев А.Г., Тумбинская Л.В. Полиморфизм генов системы цитокинов и видовой состав вагинальных лактобактерий у женщин репродуктивного возраста с сохранной нормофлорой // Акушерство и гинекология. 2011. №3 (81). С. 58–63. 15 / StatusPraesens Научно-практическое издание Ольга Дмитриевна Руднева, Татьяна Анатольевна Добрецова, Светлана Александровна Маклецова Рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднозначности к практическим решениям Под редакцией Виктора Евсеевича Радзинского Медицинский директор: канд. мед. наук Маклецова Светлана Александровна Креативный директор: Кристал Виталий Ответственный редактор: Руднева Ольга Дмитриевна Выпускающий редактор: Лёвкина Наталья Вёрстка: Скуточкина Юлия Корректор: Соседова Елена Художники: Разгулина Лина, Кудаев Валерий, Горобец Максим Подписано в печать 12.12.2013. Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60×90 1/16. Объём 1 п.л. Тираж 16 000. ООО «Медиабюро Статус презенс». 105082, г. Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2, Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613. Тел.: +7 (499) 346 3902, e-mail: info@praesens.ru, www.praesens.ru. Отпечатано в типографии «Принт Люкс». 107140, Москва, ул. Электродная, д. 8. т ов л
