ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ
Методические рекомендации
1
ВВЕДЕНИЕ
Распространенность аллергических заболеваний достаточно высока (до 20%
населения) и продолжает расти во всем мире. Серьезной проблемой для врачалечебника являются нежелательные реакции на прием или введение
медикаментов.
Реакции организма на лекарственные препараты, как впрочем, и на другие
гаптены в условиях контакта с разными химическими веществами в быту и
на производстве, крайне разнообразны. Как отмечает Е.А Северова (1977),
сама природа побочного действия лекарств сложна и взаимосвязана с
разнообразной структурой химического вещества, а также с состоянием
реактивности организма.
Существующие в настоящее время
классификации
осложнений
лекарственной терапии чаще всего основаны на патогенетических принципах,
терминология отдельных положений их постоянно меняется. Приведенный в
таблице 1 перечень осложнений от приема лекарственных препаратов
включает варианты реакций, различные по патогенезу и клиническим
проявлениям.
При высокой частоте лекарственных осложнений (до 30% от числа
госпитализированных больных), доля собственно лекарственной аллергии
достаточно скромная и составляет в среднем около 10%. Очень важно поэтому
уметь правильно поставить диагноз, отличать аллергические осложнения от
неаллергических и не отказывать больным в лечении в тех случаях, когда
можно обойтись изменением дозы, способа назначения или комбинации
лекарственных препаратов.
Диагностика лекарственной аллергии осуществляется с учетом:
1. аллергологического анамнеза,
2. клинических проявлений,
3. аллергологического обследования (in vivo, in vitro).
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
При сборе аллергологического анамнеза врач должен выяснить наличие
семейной и персональной отягощенности по аллергическим заболеваниям, а
также наличие у больного не только лекарственной, но и других видов
аллергии, что также предрасполагает к реакциям на лекарства.
2
Вопросы, которые помогают оценить аллергологический анамнез
(семейный и персональный):
 страдает ли сам больной или его родственники какими-либо аллергическими
заболеваниями,
 есть ли профессиональный контакт с медикаментами;
 были ли прежде на лекарственные препараты аллергические реакции, и
через
какой
интервал
после
приема
они
развивались
(быстрые/замедленные). Необходимым является выяснение характера этих
реакций конкретно на каждый препарат (укладываются ли они в
представления об аллергических реакциях или относятся к другим
нежелательным реакциям - табл.1, 2).
 возникали ли аллергические реакции от применения наружных средств
(лечебных мазей, кремов и других форм), которые могут быть обусловлены
как лекарствами, входящими в их состав, так и мазевой основой или
консервантами, красителями,
 как пациент переносил вакцинацию и введение лечебных сывороток,
препаратов крови,
 отмечается ли повышенная чувствительность к бытовым, пыльцевым,
пищевым, эпидермальным аллергенам, косметическим средствам и др.
 менялись ли аллергические проявления с течением времени (локальные
проявления или трансформация в полисистемную реакцию).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Аллергические
реакции на
лекарственные вещества обычно
наблюдаются через 5 – 7 дней от начала их назначения (так называемый
период сенсибилизации). Различают
4 типа
аллергических реакций
(классификация Gell & Coombs, 1968), которые
сведены
в табл. 2.
Аллергические реакции могут развиваться бурно, быстро (немедленный,
реагиновый, Ig-E-зависимый, I тип), отсроченно (в течение 7-9 часов – II-III
тип) или медленно (в течение 2-3 дней - клеточный, замедленный, IV тип),
поражая самые разные системы и органы (табл.2, 3). Самыми грозными
осложнениями, несомненно, можно назвать анафилактический шок (1 тип
реакций, немедленный), а также ряд полисистемных поражений – синдром
Лайела, Стивенса-Джонсона (2 тип реакций, цитотоксический), сывороточная
болезнь (3 тип, иммунокомплексный). В некоторых случаях лекарственная
аллергия имитирует ухудшение основного заболевания (например, утяжеление
и учащение приступов удушья у больных бронхиальной астмой). В таких
случаях заподозрить неблагоприятное, неадекватное действие лекарственной
терапии можно, учитывая нарастающую эозинофилию периферической крови
или мокроты, или присоединение других проявлений аллергических реакций
3
(крапивница, дерматит, реакция типа феномена Артюса на месте введения
лекарства – уплотнение, гиперемия, болезненность, зуд).
Табл.1 Виды осложнений от приема медикаментов
Виды осложнений
Характеристика
1.
Передозировка
Клиника токсического действия препарата, однотипна у разных больных, зависит от
дозы. В случае абсолютной передозировки – превышение допустимой дозы
препарата; относительная передозировка может развиваться от терапевтической
дозы и особенно часто встречается у людей с низкой активностью
ацетилтрансферазы («медленные ацетилаторы»)
2.
Побочное
действие
Нежелательный фармакологический эффект, проявляется на терапевтических дозах
(например, сонливость и сухость во рту после приема димедрола; тератогенность и
канцерогенность цитостатиков)
3.
Непереносимость
Ожидаемый фармакологический эффект, но выраженный избыточно (шум в ушах от
приема салицилатов, выраженная гипотония от приема гипотензивных препаратов)
4. Вторичное
действие
Непрямое следствие фармакологического действия (псевдомембранозный колит и
дизбактериоз от приема антибиотиков, суперинфекция, фототоксические реакции)
5. Идиосинкразия
Непредсказуемые осложнения, отличающиеся от фармакологического действия
(гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы от приема
оксидантов – сульфаниламидов, нитрофуранов, витамина К и др.; полиневрит от
приема изониазида при дефиците ацетилазы)
6.Психогенные
реакции
Реакции страха, напряжения с клиникой вегетативной дисфункции (повышение
артериального давления, сердцебиение, головокружение, тошнота и др.). Нередко
эта категория больных не переносит все лекарства.
7. Аллергия
Непредсказуемая реакция с участием иммунной системы и характерной клиникой
(реакции 1-4 типа); отличается от фармакологического действия, нет дозовой
зависимости; может наблюдаться перекрестная сенсибилизация на препараты
похожего химического строения.
8.Ложноаллергические реакции
Реакции, схожие с аллергическими по клинической картине, однако, по патогенезу
принципиально отличаются тем, что формируются без участия иммунной системы
(прямая гистаминолиберация, активация системы комплемента, влияние на
метаболизм арахидоновой кислоты и ее производных).
Наиболее частым клиническим синдромом является поражение кожи, которое
может носить разнообразный характер (табл. 2, 5) и составляет до 70% случаев
аллергических реакций на лекарства.
4
Табл.2 Типы аллергических реакций ( Gell, Coombs, 1968)
тип
I
Немедленный,
ато
пический,
ИгЕ-зави
симый
II
Цитотокси
ческий
III
Иммуноком
плексный
IV
Замедленный
аллерген
характеристика
Белковые
препараты,пеници
ллин
Аллерген
взаимодействует
с
IgЕ на поверхности
мембраны
тучной
клетки, что приводит
к выбросу медиаторов
Пенициллин,
метилдофа
фуросемид
препараты
крови
Аллерген на поверхности
клеток
(периферической
крови,
эпителия)
взаимодействует
с
сывороточными
иммуноглобулинами,
активируется система
комплемента,
происходит цитолиз
Повышено содержание
иммунных комплексов
с аллергеном. Комплексы
активируют
систему
комплемента, что приводит
к повреждению сосудистой
стенки
и
образованию
периваскулярных
клеточных инфильтратов
(васкулиты)
Пенициллин,
сыворотки,
вакцины,
фуросемид
сульфанил
амиды,
барбитура
ты,
препараты
золота
Антибиоти
ки, анестетики,
сульфанил
амиды,
антигиста
минные,
фенотиази
ны
Сенсибилизированные
лимфоциты
продуцируют
интерлейкины,
вызывающие
клеточную
инфильтрацию
тканей
и
выброс
воспалительными
клетками медиаторов
С*
-
+
Ig
**
IgЕ
IgМ
IgG
медиаторы
Клиника
Гистамин
лейкотрие
ны,проста
гландины,
фактор
активации
тромбоцитов,
хемотаксиче
ские факторы
Лизосомальные
ферменты,
хемотакси
ческие
факторы,
анафилото
ксины
Аллергический
ринит,конъюнктивит, бронхоспазм, крапивница,
отеки
Квинке, анафилактический
шок
Синдром
Лайела,
синдром
СтивенсаДжонсона,
цитопении
+
IgМ
IgG
Лизосомальные
ферменты,
анафилото
ксины,
хемотакси
ческие
факторы
Сывороточная
болезнь,
васкулиты
нефриты,
альвеолит,
реакция
АртюсаСахарова
-
-
Интерлейкины,хемо
таксическ
ие факторы, лизосомальные
ферменты
Контактный
дерматит,
эозинофильные
инфильтраты,
гранулемы
внутренних
органов,реакция на туберкулин
* - участие системы комплемента
** - участие иммуноглобулинов
5
Табл. 3
Клиническая классификация аллергических реакций на
лекарства (по Д.Де Сворт и Р. Паттерсон, 2000)
Генерализованные (системные) поражения
 Немедленные реакции (анафилактический шок и анафилактоидные
реакции)
 Сывороточная
болезнь
и
сывороточноподобные
(иммунокомплексные) реакции
 Лекарственная лихорадка
 Аутоиммунные реакции (волчаночноподобный синдром, другие
аутоиммунные расстройства, вызванные лекарствами))
Реакции с преимущественным поражением отдельных органов
 поражения кожи
 легочные проявления
- бронхоспазм
- эозинофильный легочный инфильтрат
- пневмонит и фиброз
- некардиогенный отек легких
 гематологические проявления
- эозинофилия
- тромбоцитопения
- гемолитическая анемия
- агранулоцитоз
 поражения печени
- холестаз
- повреждение паренхимы печени
- смешанная форма
 поражение почек
- гломерулонефрит
- нефротический синдром
- острый интерстициальный нефрит
 проявления со стороны лимфоидной системы
- псевдолимфома
- синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз
 поражения сердца
 неврологические поражения
6
Табл.4 Дифференциальные признаки аллергических и неаллергических
реакций на медикаменты
ПРИЗНАКИ
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ
РЕАКЦИИ
НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ
РЕАКЦИИ
Аллергологический анамнез
Отягощен
Не отягощен
Механизм
Иммунный
Неиммунный
Одна или несколько
химических групп
Множество разных по
химическому строению и
метаболизму препаратов
Дозовая
зависимость
клинических проявлений
Нет
Есть
Реакция на
препарата
Нет
Может быть
Да
Не обязательна
Нет
Может быть
Характерная для
аллергических реакций
Часто не характерная для
аллергических проявлений
Положительные
Отрицательные
Да
Нет
снижено
Чаще нормальное или
повышено
Количество
препаратов
«виновных»
первый
прием
Реакция
на
повторный
прием препарата
Реакция на прием плацебо
Клиника
Иммунологические
аллергенами
тесты
с
Эозинофилия
периферической крови
Артериальное давление
высоте реакции
на
ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ - самый частый симптом при аллергии к лекарствам
(в 70%), при этом лекарственные сыпи отличаются полиморфизмом (табл.5).
КРАПИВНИЦА И ОТЕКИ КВИНКЕ
чаще бывают следствием приема пенициллина, сульфаниламидов, препаратов
пиразолонового ряда, инсулина и других белковых препаратов. Крапивница
может быть единственным проявлением аллергии или сочетаться с другими
проявлениями
(при иммунокомплексной патологии). В этих случаях
крапивнице сопутствует лихорадка, лимфаденопатия, артралгии, у 20%
больных - нефрит.
7
Табл. 5 Виды кожных проявлений при лекарственной аллергии
Частые
Кореподобная (макулопапулезная) сыпь
Крапивница и/или отеки Квинке
Аллергический контактный дерматит
Относительно редкие
Фиксированная эритема
Многоформная экссудативная эритема
Синдром Стивенса-Джонсона
Эксфолиативный дерматит
Фотоаллергические реакции
Редкие
Зуд кожи
Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)
Узловатая эритема
МАКУЛОПАПУЛЕЗНАЯ СЫПЬ
трудно дифференцируется с вирусными
экзантемами. Эта сыпь может быть зудящей, в виде пятен эритемы или
макулопапулезная. Причины: сульфаниламиды, пенициллин, эритромицин,
аминогликозиды, препараты золота. Возникает обычно на 7-8 день и
сохраняется до недели. Механизм – гиперчувствительность замедленного типа
(IV тип).
УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА - частый спутник саркоидоза, туберкулеза,
ревматизма, микозов, но она же составляет 3- 4% кожных реакций на
лекарства. Причины: сульфаниламиды, контрацептивы, тетрациклины,
новокаин, барбитураты, реже другие антибиотики, иод, бром. Начало реакции
нередко приходится на 2-3 неделю после начала лечения. Локализация дистальные отделы конечностей, лицо. Диаметр элементов - 0,5-3см, кожа над
ними гиперемирована.
Узелки м.б. единичными и групповыми. Они
симметричны,
горячие на ощупь, болезненные при пальпации. Зуда чаще
нет, обычно - жжение в местах поражений. После отмены препарата узловатая
эритема исчезает в пределах 1-2 недель, иногда оставаясь до месяца. На местах
узелков могут сохраняться пигментация, шелушение.
МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА - м.б. идиопатической,
инфекционной (герпес симплекс 1 типа или у детей – стафилококковая
инфекция в виде "скальпированной кожи". Но буллы в последнем случае
интраэпителиальные, и заболевание протекает легче).
Лекарственная
многоформная экссудативная эритема может возникать на фоне приема
сульфаниламидов,
пенициллина,
барбитуратов,
антиконвульсантов,
фенотиазинов. Начало - острое, с лихорадкой, артралгиями, поражением
желудочно-кишечного тракта. Элементы сыпи разнообразны по виду - макулы,
папулы, везикулы, буллы. Зуда обычно нет. Вариант этого поражения синдром Стивенса-Джонсона - с поражением кожи (до 10%) и практически
8
всех слизистых оболочек. Причины - сульфаниламиды пролонгированные,
НПП, барбитураты, тетрациклин, пенициллин, фенотиазин. Высыпания чаще
на лице, голенях, предплечьях, в области половых органов. Болеют чаще
молодые мужчины. Начало - чаще острое, но м.б. продрома - 2-4 недели.
Течение заболевания тяжелое, с болями в горле, афтами во рту и на языке,
конъюнктивитом,
уретритом,
вагинитом, баланопоститом. Тяжесть
определяется степенью вовлечения слизистых оболочек. Осложнения пневмония, гломерулонефрит, миокардит, слепота. Синдром Лайела - (токсикоаллергический некроэпидермолиз, «синдром обожженной кожи») с
поражением >10% кожи. Динамика изменений кожи выглядит следующим
образом; эритема – булла - десквамация - репарация. Пузыри появляются уже
через 5-6 часов от начала заболевания, вялые, легко повреждаются при
соприкосновении с окружающими предметами и одеждой, легко
инфицируются. Синдром Никольского положителен. Гибнут больные (30-70%)
из-за электролитных нарушений, сепсиса.
ФИКСИРОВАННЫЕ ДЕРМАТИТЫ
- чаще всего связаны с приемом фенолфталеина, барбитуратов, тетрациклина,
сульфаниламидов, препаратов пиразолонового ряда. После повторного приема
этих лекарств у больных
появляются интенсивно окрашенные пятна
гиперемии с инфильтрацией и четкими контурами диаметром до 2-7 см. Всякий
раз пятна появляются на одних и тех же местах. Элементы обычно единичные,
реже - множественные, могут принимать характер везикул и булл, нередко
сопровождаются вовлечением слизистых оболочек (афты в полости рта,
половых органов). Срок разрешения элементов - 12-14 дней, нередко с
сохраняющейся пигментацией.
ЭРИТЕМА 9 ДНЯ (ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА) - м.б. иммунной
(иммунокомплексный, III тип реакций) и неиммунной. Проявления
диффузная или
крупнопятнистая эритема на коже туловища, реже – на
лице, конечностях, а также лихорадка, артралгии, гиперестезии. Причины:
сульфаниламиды, тетрациклин, пенициллин, цефалоспорины, фенобарбитал,
хинидин. После отмены «виновных» препаратов температура нормализуется
через 1-2 дня. Первый эпизод обычно начинается на 8-9 день лечения,
повторный прием может привести к гипертермии уже в первые сутки.
Механизм этого осложнения до конца неясен, лечат при необходимости
глюкокортикостероидами.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВАСКУЛИТ - проявление иммунокомплексной
патологии (3 тип аллергических реакций). Причины: антибиотики (бициллин),
барбитураты, новокаин, димедрол, препараты пиразолонового ряда,
фенотиазины, мепробамат, пропранолол, сульфаниламиды, тетрациклин.
Проявления - от единичных до обильных, сливных. Часто это - петехии или
геморрагическая пурпура (пальпируемая) - эритематозно-папулезная, неясно
очерченная сыпь +/- уртикарии; м.б. некротические изменения в пораженной
9
коже. Высыпания чаще - на разгибательных поверхностях, симметричные
(поясница, нижние конечности). Типична триада - кожные высыпания в
сочетании с артралгиями и лихорадкой (возможны также слабость, миалгии,
одышка, головная
боль, периферические невриты, почечный синдром).
Васкулит может проявляться и уртикарными элементами (за счет образования
анафилотоксинов в ходе активации комплемента).
ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ (ЭРИТРОДЕРМИЯ) может возникнуть
самостоятельно или осложнить имеющийся дерматит (если вовремя не
прекратить прием лекарства-аллергена). Чаще встречается у пожилых.
Начинается обычно с макулопапулезной сыпи, затем напоминает коревую,
скарлатинозную сыпь, с выраженной сухостью кожи, шелушением,
образованием трещин и эрозий. Частые спутники – трофические нарушения с
выпадением волос, изменениями ногтей, лихорадкой, лимфаденопатией,
эозинофилией. Патогенез неизвестен. Наиболее частыми причинами являются:
пенициллин, барбитураты, соли золота, мышьяка, сульфаниламиды,
аллопуринол, проктолол, каптоприл, изониазид, кетокеназол.
КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ - может возникнуть от неомицина, местных
анестетиков, антигистаминных, производных парааминобензойной кислоты,
сульфаниламидов, глюкокортикостероидов. В первые 6-48 часов в коже скопления базофилов (кожная базофильная гиперчувствительность), позже гиперемия, зуд, папулы - еще позже - отечность,
везикулы, буллы
(гистологически: инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами,
базофилами в сочетании с спонгиозом (межклеточный отек, везикулы). В
случае хронизации – лихенификация (акантоз, паракератоз).
Следует отметить, что ряд лекарственных препаратов наряду с истинными
аллергическими способны индуцировать ложноаллергические реакции
(чаще всего реагиноподобного типа, включая анафилактоидные реакции
табл.8). Это может быть обусловлено способностью некоторых веществ
вызывать высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов
неспецифическим путем без участия иммунной системы (гистаминолиберация).
Подобными свойствами обладают такие препараты, как йодсодержащие и
рентгенконтрастные
вещества,
маннитол,
тетрациклин,
декстраны,
сывороточный альбумин, индометацин, аспирин, кодеин, карбахолин, морфин,
промедол. Такие ложноаллергические реакции чаще возникают у пациентов с
заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы,
нейроэндокринными нарушениями, а также при употреблении некоторых
продуктов - с высоким содержанием гистамина или тирамина (тунец, копченая
сельдь, сардины, земляника, вяленая ветчина, шпинат, пивные дрожжи, сыр
чеддер, пищевые добавки – красители и консерванты).
10
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Тесты in vitro
В целом все методы лабораторной диагностики имеют невысокую
чувствительность и специфичность. Поэтому они не имеют самостоятельного
значения в диагностике лекарственной аллергии, а применяются лишь как
вспомогательное средство для подтверждения имеющейся по анамнезу
аллергии или для подбора «безопасного» лекарства (см. ниже).
Для диагностики реакций 1 типа наиболее достоверным является исследование
уровня специфических иммуноглобулинов Е к тем или иным медикаментам
(радиоиммунным или иммуноферментным методом), которые могут
свидетельствовать об угрозе или наличии аллергических реакций немедленного
типа (1 тип).
В аллергологических лабораториях республики шире используется тест
дегрануляции тучных клеток (РДТК), основанный на моделировании
аллергической реакции 1 типа. Используют сыворотку крови больных
(содержащую IgЕ), тучные клетки крыс и исследуемые лекарственные
аллергены. Если в исследуемой сыворотке есть специфические IgЕ против
лекарственного агента, они связываются с аллергеном на поверхности тучной
клетки, вызывая ее дегрануляцию. Реакцию оценивают микроскопически по
изменению морфологии тучных клеток. Число дегранулировавших клеток
сравнивают с контрольными образцами (в которых сыворотку больного
смешивали с тучными клетками без добавления аллергенов). Реакция
расценивается как положительная, если разница в числе дегранулировавших
клеток в опытном и контрольном образцах составляет более 20%.
Реакция торможения миграции лейкоцитов in vivo является одновременно
лабораторным (подсчет числа лейкоцитов в смывах из полости рта до и после
контакта с аллергеном) и провокационным тестом (возможно появление
микросимптомов аллергии). Реакция расценивается как положительная, если
число лейкоцитов в смывах через 15-30 минут после контакта с аллергеном
снижается в 2 или более раз.
Для диагностики реакций цитотоксического типа (2 тип) необходимо
исследовать содержание специфических IgМ и IgG (радиоиммунным или
иммуноферментным методом). В связи с высокой стоимостью подобных
диагностических наборов об этом варианте аллергии чаще судят по косвенным
признакам: например, определяют титр комплемента по 50% гемолизу
эритроцитов (реакция диагностически значима при исследовании на пике
клинических проявлений). В ходе цитотоксической реакции белки
комплемента расходуются, титр комплемента снижается. В случае
аллергической цитопении отмечаются изменения в анализе периферической
11
крови. Реакция спецгемолиза также может помочь в выявлении виновника
аллергической реакции цитотоксического типа.
Диагностика реакций 3 типа (иммунокомплексных) опирается на особенности
патогенеза: повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов,
состоящих из лекарств-аллергенов и иммуноглобулинов (существуют методики
исследования состава иммунных комплексов, а также гистохимического
выявления отложений иммунных комплексов в тканях). Косвенным признаком
иммунокомплексной реакции является снижение титра комплемента (он
активируется и расходуется в ходе реакции 3 типа).
Диагностика реакций 4 типа (замедленных) состоит в определении наличия
сенсибилизированных лимфоцитов (реакция бласттрансформации лимфоцитов
(РБТЛ) в присутствии тех или иных аллергенов), исследование продукции
цитокинов лимфоцитами после контакта с вероятным аллергеном.
Тесты in vivo
«Золотым стандартом» для подтверждения лекарственной аллергии мог бы
стать пробный прием небольшой дозы медикамента. Но в связи с высокой
потенциальной опасностью этого теста им практически не пользуются.
Диагностика лекарственнной аллергии на пациенте с помощью кожных проб, с
одной стороны, также несет потенциальную опасность для здоровья (чаще
всего виной этому являются погрешности в технике выполнения), а, с другой
стороны, информативность и диагностическая значимость этих тестов не
абсолютны
(в
ряде
случаев
лекарство
при приеме
вызывает
псевдоаллергические реакции при отрицательных результатах кожного
тестирования, или аллергеном является не сам медикамент, а его метаболит,
пробы с которым не выполнялись). Все это требует взвешенного отношения к
проведению проб с медикаментами на больном с учетом показаний (см.
Приложение 1).
На пациенте моделируют, как правило, реакции немедленного (1 тип) или
замедленного (4 тип) характера. Проводят тесты на коже или слизистых,
которые имеют мощную иммунологическую защиту (Т- и В-лимфоциты,
макрофаги, множество тучных клеток). Ответственность за выполнение и
интерпретацию кожных тестов несет лечащий врач.
Реакции немедленного типа оценивают с помощью подъязычного или
кожных тестов (см. Приложение 1).
Реакции замедленного типа воспроизводят с помощью аппликационных
тестов. Судить о наличии замедленной реакции на лекарство можно и по
результатам внутрикожного тестирования (инфильтрат и гиперемия в этих
случаях появляются через 24 или 48 часов после введения аллергена).
12
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ЛЕКАРСТВА
Основными принципами лечения являются:
 Прекращение приема медикаментов
 Меры по выведению препарата из организма
 Соблюдение гипоаллергенной диеты во время лечения
 Симптоматическая и патогенетическая терапия
 Гипосенсибилизация (десенсибилизация) к препарату
Прекращение
приема
подозреваемого
препарата
является
первой
терапевтической мерой и одновременно диагностическим приемом. В ряде
случаев других лечебных мер и не нужно, т.к. в отсутствие «виновного»
аллергена клинические проявления достаточно быстро (от нескольких часов до
нескольких дней) гаснут, не оставляя каких-либо значимых следов.
Если пациент одновременно принимал несколько препаратов, наиболее
вероятным виновником аллергической реакции будет тот, который был
назначен недавно (длительность периода сенсибилизации
в среднем
составляет 5-7 дней). Лекарства, которые больной часто и подолгу принимал
прежде, редко становятся причиной лекарственной аллергии.
Если назначенный и подозреваемый в аллергической реакции медикамент
является жизненно необходимым, надо постараться заменить его аналогом,
имеющим иную химическую природу. Лечение при этом осуществляют под
прикрытием антигистаминных препаратов и/или кортикостероидов.
Меры по выведению лекарственного препарата оправданы, особенно в случае
использования пролонгированных форм препаратов. Приемы, используемые в
этих целях – обильное питье (до 1,5-2,0 литров жидкости в сутки). Обычно
используют кипяченую воду, в нее можно добавить щепотку питьевой соды
для нейтрализации желудочного сока. Ежедневные очистительные клизмы
или прием солевых слабительных способствуют очищению желудочнокишечного тракта. Если позволяет состояние кожи, в этих же целях 2-3 раза в
день принимают душ. Первые 2-3 дня все перечисленные мероприятия
проводят на фоне голода, т.к. пища может содержать небольшие количества
медикаментов, а также обладать гистаминолиберирующими свойствами, что
усилит аллергические проявления. Дальнейшее лечение проводят на фоне
гипоаллергенной диеты (табл.6).
Симптоматическое лечение в подавляющем большинстве случаев
ограничивается приемом антигистаминных препаратов. В дни голода их лучше
назначать парентерально, а затем внутрь до полного исчезновения симптомов
аллергической реакции. Если лечение продолжается более 10 дней, то для
антигистаминных препаратов первого поколения (табл.7) понадобится смена
лекарства (эффективность снижается при длительном приеме), второе
13
поколение антагонистов Н1-рецепторов сохраняет активность и при
длительном приеме.
Если исходные проявления аллергии тяжелые (отек Квинке, анафилактический
шок, бронхоспазм, тяжелые поражения кожи), или, несмотря на принятые
меры, состояние ухудшается, назначают глюкокортикостероиды (60-90 мг
преднизолона парентерально).
Табл.6. ГИПОАЛЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА
Эта диета строится на основе ограничения углеводов (особенно
сахара, сладких блюд, сдобы), умеренного ограничения соли и
исключения пищевых продуктов - потенциальных аллергенов и
раздражающих ЖКТ.
Пищевой рацион включает 2800 ккал:
углеводов, 150 г жиров
150 г белков, 200 г
В пищу можно употреблять:
1. Мясо свиное, говяжье - нежирное, отварное.
2.
Супы крупяные, овощные
а) на вторичном бульоне
б) вегетарианские
3. Масло сливочное, растительное;
4.
Картофель отварной;
5. Каши: гречневая, рисовая, овсяная (геркулес);
6.
Молочнокислые продукты (кефир, творог, простокваша);
7.
Огурцы свежие (грунтовые), петрушка, укроп;
8.
Яблоки печеные, арбуз;
9.
Чай некрепкий зеленый или травяной;
10. Компоты из айвы, сливы, смородины,
(собственного приготовления);
сухофруктов
11. Белый несдобный хлеб.
14
Табл.7 Антигистаминные препараты
Структурный
класс
Препараты I поколения*:
- Димедрол (Diphenhydramine)
- Тавегил (Clemastine)
Этаноламины
То же
Лекарственные
формы
Таблетки:5мг
Амп:1% 1,0
Взр.:
внутрь
25-50мг
1-3
раза в сутки
или в/мыш 50250
мг
2-3
раза в сутки
Дети:5
мг/кг/сутки
Табл.:1 мг
Амп.:1мг-2,0мл
Взр.:1мг 2раза
в день внутрь
или в/мышечно
Дети: 25 мкг
/кг/сутки
Взр.:внутрь
20-50 мг 3-4
раза в день
Дети 3-7 лет
10-15 мг 2-3
раза в день
- Фенкарол (Quifenadine)
хинуклидил
Табл.:10
25 мг
- Пипольфен, Дипразин
(Promethazine hydrochloride)
Фенотиазины
Драже:25 мг
Амп.50
(2,0мл)
- Диазолин (Mebhydrolin)
пиридоиндол
- Супрастин (Chloropyramine)
Этилендиамины
Рекомендуемые
дозы
мг
и
мг
Взр.:внутрь
1/2-1 др. 3-4
раза в день,
в/мыш 50 мг 3
р/день
Дети до 1 года
¼ др.3-4 раза
в день
1-6 лет по ½
табл3-4 раза в
день.
В/мыш
0,5-1,0 мг/кг
3 раза в сутки
Драже 100 мг
Внутрь 100 мг
2 раза в день
Табл.:25 мг
Амп.20
мг(2
мл)
Взр.:
внутрь
25 мг 3-4 раза
в день;в/мыш и
в/венно 20-40
мг
Дети
до
1
года:6,25
мг
2-3
раза
в
день
1-6 лет – 8,3
мг 2-3 раза в
день
6-14 лет 12,5
мг 2-3 раза в
15
день
- Перитол (Cyproheptadine)
Пиперидины
Табл.4 мг
Взр.:4
мг
3
раза в день
Дети 2-6 лет 6
мг/сутки
6-14
лет
12
мг/сутки
Препараты II поколения*:
Телфаст (Fexofenadine)
Кислый метаболит
терфенадина
Табл 60, 120 и
180 мг
Взр. И детям
старше 12 лет
внутрь 60-120
мг 1 раз в
день
Гисманал,
(Astemizol)
Аминопиперидинил-бензимидазол
Табл.10 мг
Внутрь
Взр.
10-30
мг
1
раз в день
Детям
0,2
мг\кг\сутки
Кларитин (Loratadine)
Пиперидиновый
дериват азатадина
Табл.10 мг
Взр.
внутрь
10 мг 1 раз в
день
Детям
2-12
лет 5 мг 1
раз в день
Зиртек (Cetirizine)
Циклизиновый
дериват
гидроксизина
Табл. 5 мг и 10
мг
Взр.
внутрь
10 мг 1 раз в
день
Кестин (Ebastine)
оксипиперидин
Табл.10 мг
Взр.
Внутрь
10 мг 1 раз в
сутки
гисталонг
*- в скобках указано INN (международное непатентованное название)
Отмену проводят постепенно в течение 5-7 дней. Тяжелые проявления
лекарственной аллергии (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела,
рецидивирующее или затяжное течение анафилактического шока и др.) могут
потребовать более высоких доз стероидов (до 700-1500 мг преднизолона в
сутки) и обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии (в
случае синдрома Лайела – в ожоговый центр). Из других методов лечения
можно назвать плазмаферез и гемосорбцию – для лечения тяжелых
иммунокомплексных поражений и синдрома Лайела; парентеральное введение
5% раствора ε-аминокапроновой кислоты (100 мл внутривенно капельно через
день трижды) показано при реакциях цитотоксического типа и в некоторых
случаях иммунокомплексных реакций.
Наружные формы глюкокортикостероидов (мази, кремы глазные и ушные
капли) применяются при поражениях кожи и слизистых.
16
ПРОФИЛАКТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ
Профилактика лекарственной аллергии – трудная и не всегда до конца
осуществимая задача. Различают первичную и вторичную профилактику.
Первичная профилактика – предупреждение развития аллергических
осложнений включает:
 раннее выявление сенсибилизирующих свойств медикамента;
 ограничение антигенной нагрузки
на пациента. Взвешенная оценка
целесообразности назначения того или иного медикамента помогает
избежать полипрагмазии (которая может принести непоправимый вред,
вызвать сенсибилизацию или токсические реакции.)







рациональное питание (избегать добавок, консервантов);
ограничение самолечения;
отказ от назначения препаратов пенициллинового ряда при микозах (в 67% такие пациенты реагируют на пенициллин), а также больным с
аллергическими заболеваниями;
отказ от приема антибиотиков в профилактических целях;
тщательный сбор аллергологического анамнеза;
проведение вакцинации – чтобы не было необходимости вводить
высокоаллергенные сыворотки;
замену высокоаллергенных препаратов на более безопасные.
Вторичная профилактика необходима для тех, кто страдает аллергией:
 тщательный
сбор аллергологического анамнеза (в том числе и
семейного),
 маркировка медицинских документов (в том числе истории болезни,
эпикриза). Внесение информации о лекарственных реакциях в диагноз.
 выбор
препарата для лечения с учетом перекрестных свойств
(Приложение 2).
 предпочтение – внутреннему приему препаратов перед парентеральным.
 осторожность – с пролонгированными препаратами (бициллин и др.);
 широкое использование немедикаментозных методов лечения;
 ограничение поликомпонентных препаратов (теофедрин, солутан и т.п.);
 проведение тестов с медикаментами in vivo или in vitro. Необходимо
заметить, что ни один из известных тестов с медикаментами не
гарантирует безопасности лечения. Аллергеном может являться не сам
препарат, а его метаболит (так бывает с медикаментами
пенициллинового ряда, сульфаниламидами), поэтому реального
результата в профилактике можно добиться, лишь используя весь
комплекс профилактических мер.
17
Всех пациентов, которым показано медикаментозное лечение, условно
разделяют на три группы:
 с неотягощенным аллергологическим анамнезом;
 с отягощенным
аллергологическим анамнезом
(но без
явной
лекарственной аллергии в анамнезе);
 с отягощеным аллергологическим анамнезом – наличием лекарственной
аллергии.
Пациентам с неотягощенным аллергологическим анамнезом (отсутствие
реакций на медикаменты и отсутствие аллергических заболеваний) назначать
лекарства и принимать их можно без проведения каких-либо тестов (кожных
или лабораторных).
Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом (без наличия в
анамнезе
тяжелых реакций на лекарства), а также имеющим
профессиональный контакт с медикаментами перед назначением
аллергоопасных лекарств (антибиотики, нестероидные противовоспалительные
препараты, сульфаниламиды, витамины, белковые препараты) проводят
подъязычную или кожную скарификационную пробу – см. приложение 1. Курс
лечения начинают не ранее, чем через 24 часа после пробы (в экстренных
случаях через 2 часа).
Пациентам, в анамнезе которых прослеживаются тяжелые аллергические
реакции на медикаменты (анафилактический шок, синдром Лайела или
Стивенса-Джонсона, серьезные реакции со стороны внутренних органов),
подбор медикаментов начинают с лабораторных тестов (реакция
дегрануляции тучных клеток (РДТК), реакция спецгемолиза, реакция
торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), определение специфических
иммуноглобулинов
Е
к
медикаментам),
которые
проводятся
в
специализированных аллергологических лабораториях.
Лекарства, с которыми лабораторные тесты дали отрицательный
результат, тестируются in vivo с помощью подъязычной или кожных проб в
последовательности: капельная – скарификационная – внутрикожная. Лечение
подобранным препаратом начинают через 24 часа после последнего теста.
Мерой профилактики опасных для жизни (анафилактических) реакций у таких
больных является опережающий прием антигистаминных препаратов (за
30 минут до приема основных лекарств) или проведение расширенной
программы по экстренной профилактике лекарственной аллергии (см.ниже).
Существуют
различные
программы
экстренной
профилактики
лекарственной аллергии (в случаях, когда необходимо срочное лечение или
18
оперативное вмешательство, а больной не помнит названия медикаментов,
вызывавших аллергические реакции).
В качестве профилактических средств назначают:
1. антигистаминный препарат – блокатор Н1-гистаминовых рецепторов внутрь или парентерально в обычной разовой дозировке (табл.7) –
однократно за 1 час до вмешательства; введение их можно продолжить в
течение 3-5 дней.
2. глюкокортикостероид (преднизолон внутрь по 10 мг или парентерально
по 50-60 мг) трижды: за 13, 7 и 1 час до вмешательства;
3. эфедрин 25 мг подкожно или внутримышечно однократно за 1 час до
вмешательства;
4. антигистаминный препарат – блокатор Н2-гистаминовых рецепторов
(циметидин, ранитидин, фамотидин) – разовую дозу однократно за 1 час
до вмешательства.
Использовать можно весь набор приведенных медикаментов или частично (Н1блокатор или в сочетании с другими средствами) в зависимости от степени
риска.
Лекарственный анафилактический шок
Лекарственный анафилактический шок (в ответ на введение лекарства или
неправильно выполненное аллергологическое тестирование) является самым
драматическим проявлением лекарственной аллергии, угрожает жизни
пациента и поэтому требует быстрых грамотных действий всего медицинского
персонала.
Механизмы, лежащие в основе шоковой реакции, могут иметь аллергический
и неаллергический (псевдоаллергический) характер, что, однако, не влияет
ни на тяжесть клинических проявлений, ни на объем и меры помощи. В табл.8
представлены основные механизмы, способные привести к проявлениям
анафилактического
(аллергического)
шока
или
анафилактоидным
(псевдоаллергическим) реакциям.
При
аллергическом
анафилактическом
шоке
в
организме
сенсибилизированного
человека
обнаруживают
лимфоциты
и
иммуноглобулины Е, специфичные к «виновному» препарату. Повторное
введение в организм сенсибилизированного человека лекарства приводит к
дегрануляции тучных клеток с выбросом гистамина. Через Н1-рецепторы
гистамин оказывает влияние на тонус мелких сосудов (гипотония), их
проницаемость
(ринорея,
крапивница),
гладкомышечные
элементы
(бронхоспазм, боли в животе, диарея), чувствительные окончания С-волокон
(зуд).
19
Особенности аллергического шока:
 Он не может возникнуть при первом в жизни приеме препарата (д.б. период
сенсибилизации – обычно не менее 5-7 дней);
 Тяжесть проявлений и скорость не зависят от дозы введенного препарата;
 Аллергические проявления будут повторяться при всяком повторном
введении препарата (иммунологическая память);
 Возникает у людей с отягощенным аллергологическим анамнезом.
Табл.8 Механизмы анафилаксии
Механизм
1 тип аллергических реакций
(IgE-опосредованный)
Гистаминолиберация*
(неиммунная дегрануляция тучных
клеток)
Комплемент-зависимое
высвобождение медиаторов
(опосредованное
анафилотоксинами)*
Другие механизмы*
Причины
Пенициллины
Сульфаниламиды
Тетрациклин
Цефалоспорины
Химопапаин
Стрептокиназа
Инсулин
Латекс
Полимиксин В
Опиаты
Ванкомицин
Рентгеноконтрастные препараты
Компоненты донорской крови
(плазма, иммуноглобулин,
криопреципитаты)
Рентгеноконтрастные препараты
Препараты пиразолонового ряда
Сульфиты (натрия и калия
бисульфит или метабисульфит и
др.)
Гормоны (прогестерон)
*псевдоаллергические реакции
Анафилактоидные
(псевдоаллергические)
реакции
не
имеют
иммунологической основы и их особенностями являются:
 Неотягощенный аллергологический анамнез пациента;
 Реакции могут возникать даже на первый прием препарата;
 Повторный прием лекарств данной группы может не вызывать осложнений;
 Зависимость тяжести реакций от дозы препарата;
 Клиника не всегда укладывается в в рамки аллергических проявлений (за
исключением гипотонии).
20
Как анафилактические, так и анафилактоидные реакции относятся к разряду
быстрых реакций и возникают
в пределах 2 часов после введения
лекарственного препарата, при этом более 80% случаев шока происходят не
позднее 20 минут после встречи с аллергеном, поэтому после любого
введения лекарственного вещества или манипуляции больной должен не
менее 30 минут провести под наблюдением медицинского персонала.
Более быстрые и тяжелые формы анафилактического шока развиваются при
парентеральном поступлении лекарства-аллергена. Пероральный же прием
лекарств редко заканчивается опасными для жизни осложнениями, даже при
приеме заведомого аллергена. Поэтому пациентам с отягощенным
лекарственным аллергологическоим анамнезом безопаснее подбирать
пероральные формы препаратов.
В диагностике анафилактического шока первостепенное значение имеет оценка
клиники и анамнеза заболевания. Лабораторные тесты малодостоверны и не
всегда доступны в связи со стремительностью развития симптоматики.
Первыми, как правило, появляются изменения на коже (зуд, гиперемия,
крапивница). Затем реагирует сердечно-сосудистая система (слабость,
головокружение, гипотония). Далее – симптомы со стороны органов дыхания
(бронхоспазм или отек гортани). Желудочно-кишечный тракт реагирует
болями, тошнотой, рвотой, диареей. У женщин могут появляться боли в
гипогастрии из-за спазма матки. В таблице 9 представлены основные
симптомы типичного анафилактического шока.
Более тяжелое течение анафилактического шока наблюдается у больных с
 Ишемической болезнью сердца
 Бронхиальной астмой
 Принимающих -блокаторы (а также ингибиторы моноаминоксидазы,
ингибиторы АПФ)
Несмотря на то, что анафилактический шок относится к быстрым
аллергическим реакциям, у некоторых больных он может приобретать
затяжное течение (симптомы сохраняются более 6 часов) или
рецидивирующий характер (симптомы возвращаются спустя 24-48 часов
после первого острого эпизода). И затяжное, и рецидивирующее течение, как
правило, связано с поступлением препарата пролонгированного действия
(например, бициллина). В ряде случаев анафилактический шок имеет
атипичное течение, связанное с исходной патологией той или иной системы.
Различают
асфиксический,
гемодинамический,
церебральный
и
абдоминальный варианты шока. В каждом из этих случаев преимущественно
страдает одна из систем, однако обязательным проявлением бывает
гипотония, симптомы аллергии и полисистемность клинических
проявлений.
21
Табл.9 Клинические признаки типичного анафилактического шока
Сердечнососудистая
система
Легкая
 Слабость
 Гипотония
 Тахикардия
Степень тяжести
Средней степени
тяжелая
+
+
 загрудинные  м.б.
боли
остановка
сердца
 коллапс
 аритмия
+
+
 дисфония
 Стридор
 одышка
 Отек
гортани
 кашель
 бронхоспазм
 Зуд
 Чихание
 Заложенность
носа
 ринорея
 Першение в
горле
Центральная
+
 Страх
 кома
нервная система  Беспокойство
 преходящие
нарушения
 Головокружение
зрения, слуха
 Тремор
Желудочно+
 Тошнота
кишечный тракт  Боли в животе
 колики
 диарея
 рвота
 вздутие
живота
 м.б. положительными
симптомы
раздражения
брюшины
Система
 Позывы
к  анурия
мочевыделения
мочеиспусканию
 Полиурия
Органы
дыхания
кожа




Зуд
Гиперемия
Крапивница
Ангионевротический отек
22
Дифференцировать анафилактический шок приходится с:
- побочным действием препаратов (нитраты, препараты никотиновой
кислоты, гипотензивные средства)
- острым инфарктом миокарда
- вазовагальной реакцией
- гипертермической реакцией (при загрязнении инфузионных растворов
пирогенами)
- гиповолемическим шоком
- эмболией легочной артерии
- аспирацией инородного тела
- паническим расстройством.
Меры помощи при анафилактическом шоке
Общие мероприятия
- придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами; убедиться в
проходимости дыхательных путей (отсутствие западения языка, протезов,
рвотных масс в полости рта);
- остановить поступление препарата (холод на место инъекции или жгут
выше места введения - по 10 мин с 2-минутными перерывами, или
обкалывание места инъекции раствором адреналина 0.3-0,5 мл 0,1%
раствора подкожно);
- согревание тела;
- доступ свежего воздуха или оксигенотерапия;
- воздуховод, интубация трахеи или трахеотомия в случае отека верхних
дыхательных путей.
Медикаментозная терапия
1. Препаратом выбора при анафилактическом шоке является адреналин,
воздействующий на все основные звенья патогенеза. Желательно
сохранить или обеспечить венозный доступ. В случае затруднений начать
введение адреналина лучше внутримышечно (в дельтовидную мышцу).
Это позволит своевременно начать адекватное лечение. Если в момент
реакции возможно внутривенное введение препарата, или больной
находится в терминальном состоянии, или состояние больного
продолжает оставаться нестабильным, несмотря на внутримышечную
инъекцию, продолжают введение внутривенно струйно (в дозе 100 мкг
(0,1 мл 1% раствора на 10 кг веса). Раствор адреналина разводят в 20 мл
изотонического раствора натрия хлорида и вводят по 0,2-1,0 мл с
интервалами 30-60 секунд под контролем артериального давления) или
23
капельно (1 мл 0,1% раствора (1000 мкг) адреналина разводят в 400 мл
изотонического раствора натрия хлорида и вводят из расчета 20-60
капель в минуту). При невозможности внутривенного введения раствор
адреналина вводят интратрахеально, периостально или при асистолии
внутрисердечно. При нестойком эффекте инъекции можно повторять
каждые 10-20 минут (под контролем артериального давления).
При резистентности к адреналину средством выбора может служить дофамин
(4% - 5,0 в 500 мл 5% глюкозы), норадреналин (0,2% 1,0 в 500 мл 5%
глюкозы), или глюкагон (предпочтительнее у больных, принимающих βблокаторы: 1-3 мг в 1000 мл изотонического раствора хлористого натрия),
которые вводятся внутривенно капельно под контролем давления. После
достижения систолического давления 90 мм рт.ст. продолжить контроль над
ним и повторные введения прессоров повторять при необходимости.
2. Одновременно с введением адреналина тяжелым больным назначают
глюкокортикоиды - метилпреднизолон – 50 мкг/кг, или 90-120 мг (от 1 до
10 мг/кг) преднизолона или 12 – 20 мг дексаметазона внутривенно или
внутримышечно. Эффекты кортикостероидов в полной мере развиваются
лишь через 2 часа после введения (даже внутривенного) и направлены
главным образом на поддержание стабильности и предотвращение
позднофазовых реакций.
3 Антигистаминные препараты вводят парентерально (1,0 мл 1%
димедрола или 2% раствора
супрастина). Стараться избегать
использования в этих целях производнных фенотиазина (пипольфен,
дипразин) в связи с выраженным угнетающим действием их на
центральную нервную систему и способностью сенсибилизировать.
Введение антигистаминных препаратов позволяет предотвратить эффекты
вновь высвобождающегося димедрола.
3. Для ликвидации гиповолемии
используются преимущественно
кристаллоиды: солевые плазмозамещающие растворы (0,9% раствор NaCl,
и др.) - 100мл/мин до 3000 мл/сутки.
Дополнительные меры
– для купирования бронхоспазма предпочтительнее использовать В2-агонисты
в аэрозоле (сальбутамол, беротек), в качестве альтернативы – раствор
аминофиллина 2,4% 6-10 мл внутривенно капельно или струйно медленно
(под контролем артериального давления!).
- для усиления эффекта антигистаминных препаратов дополнительно можно
назначить блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин).
24
- В случае судорожного синдрома вводят Diazepam (седуксен, реланиум) – 2-4
мл.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОБ IN VIVO С МЕДИКАМЕНТАМИ
1.Условия для проведения проб с медикаментами:
 не проводят пробы с лекарствами, на которые по анамнезу были
реакции;
 выполняет пробы обученный персонал; ответственным за правильность
выполнения и оценки теста является лечащий врач;
 обязательно наличие противошокового набора;
 антигистаминные препараты должны быть отменены за 2-3 дня до
тестирования;
 допускается
проведение
кожных
проб
на
фоне
приема
глюкокортикостероидов в суточной дозе, не превышающей 10 мг
преднизолона. Если доза гормонов выше, пробы можно проводить
через 2 месяца после отмены препарата или снижения дозы.
2. Противопоказания к постановке кожных проб:
 декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания;
 декомпенсированные заболевания почек, крови, гепатобилиарной
системы;
 острая фаза аллергического заболевания,
 тиреотоксикоз.
Многие медикаменты способны вызывать ирритативную реакцию кожи,
особенно при внутрикожном введении. Кроме того, далеко не все медикаменты
способны вызывать сенсибилизацию немедленного типа, которая выявляется
при кожном тестировании. Поэтому рекомендуется выполнять кожные тесты
лишь с такими лекарствами, как пенициллин, цефалоспорины, новокаин,
белковые препараты. Концентрации медикаментов для проведения кожных
тестов приведены в табл.10.
ПОДЪЯЗЫЧНАЯ ПРОБА
показана для диагностики лекарственной аллергии, особенно в случае
таблетированных форм лекарств. Для проведения теста используют ¼ часть
разовой дозы препарата.
выполнение:
25
- предварительно осматривают слизистую полости рта, мягкого неба и зева;
- измеряют артериальное давление и частоту пульса;
- таблетку или раствор помещают в подъязычную область и держат там не
глотая 15 минут.
Критерии положительной реакции:
- местная реакция при повторном осмотре полости рта и зева: гиперемия, зуд,
отек слизистой подъязычной области, мягкого неба или губ;
- общая реакция: снижение артериального давления более чем на 20 мм рт. ст.
учащение пульса более чем на 15 ударов в минуту;
- кожные проявления (зуд, крапивница, гиперемия);
- бронхоспазм;
- ринит, конъюнктивит.
Примечание: в случае выраженных аллергических проявлений полость рта
несколько раз прополоскать водой, принять внутрь или парентерально
антигистаминный препарат, при выраженной гипотонии – подкожно 0,3-0,5 мл
0,1% раствора адреналина.
Табл.10 Концентрации некоторых медикаментов для проведения
кожных тестов
Benzylpenicillin – 100 ЕД/мл (в физиологическом растворе или тестконтрольной жидкости)
Другие антибиотики – 1000 ЕД/мл или 1 мг/мл
Procain (Новокаин) – 0,25% раствор
Белковые препараты – 1:10 в физиологическом растворе хлорида
натрия.
КАПЕЛЬНАЯ КОЖНАЯ ПРОБА (ПРИК-ТЕСТ)
Показания: тестирование растворов для парентерального введения у
пациентов с тяжелыми лекарственными реакциями в анамнезе.
Выполнение:
1. Кожу внутренней поверхности предплечья протирают 70% спиртом и дают
ей просохнуть.
2. Последовательно, отступив не менее 5 см от локтевого сгиба, наносят с
интервалом 4-5 см каплю 0,01% раствора гистамина (положительный
контроль), каплю физиологического раствора или воды для инъекций
(отрицательный контроль) и каплю испытуемого препарата в
соответствующем разведении (см. табл.10).
3. В местах нанесения гистамина и физиологического раствора (тестконтрольная жидкость) последовательно наносят по две скарификации
(поверхностных, бескровных) длиной до 5 мм отдельными стерильными
скарификаторами. В последние годы часто пользуются в этих же целях
прик-тестом. Для этого специальными аппликаторами наносят уколы сквозь
капли тестируемых растворов.
26
4. Через 20 минут промокают капли стерильными ватными тампонами,
отдельными для каждой капли.
Критерии положительныой реакции(для всех кожных тестов):
 гиперемия
 зуд
 местный отек (волдырь) - в месте нанесения лекарственного препарата
при положительном (таком же) ответе на гистамин и отрицательном ответе
на контрольную жидкость.
В случае, если ответ на гистамин отрицателен, пробу расценивают как
ложноотрицательную (недостоверна); если же гиперемия, зуд и отек появились
в месте нанесения физиологического раствора (отрицательный контроль),
пробу расценивают как ложноположительную (недостоверна).
КОЖНАЯ СКАРИФИКАЦИОННАЯ ПРОБА (ПРИК-ТЕСТ)
1. и 2. пункты – аналогично капельной пробе.
3.Сквозь каждую каплю отдельным скарификатором наносят по 2
скарификации (поверхностные, бескровные) длиной до 5 мм. В последние
годы часто пользуются прик-тестом. Для этого специальным аппликатором
наносят уколы сквозь капли тестируемых растворов.
4. пункт – аналогично капельной пробе.
Примечание: в табл.11 представлена оценка выраженности положительной реакции при проведении
скарификационных и внутрикожных тестов.
Табл. 11 Оценка результатов скарификационных и внутрикожных проб
Обозначение реакции
Условные
обозначе-ния
Описание реакции
Отрицательная
-
скарификационная
размеры не отличаются от
контроля
внутрикожная
размеры не отличаются
контроля
Сомнительная
+/-
гиперемия без волдыря в
месте скарификации
папула,
рассасывающаяся
дольше контроля
Слабо положительная
+
гиперемия, волдырь диаметром
4-8 мм
Положительная
++
гиперемия,
волдырь
размером 2-3 мм в месте
скарификации, заметен при
натягивании кожи
гиперемия, волдырь до 5 мм
заметен без натягивания
кожи
Резко положительная
+++
Гиперемия,
волдырь
с
псевдоподиями диаметром
до 10 мм
Гиперемия, волдырь до 15-20 мм
с псевдоподиями
Сверхрезко
положительная
++++
гиперемия, волдырь более
10 мм в диаметре с
псевдоподиями
Яркая
гиперемия,
волдырь
диаметром более 20 мм с
псевдоподиями
и
дополнительными волдырями по
периферии, возможно появление
общих реакций
от
гиперемия, волдырь диаметром
8-15 мм
27
ВНУТРИКОЖНАЯ ПРОБА
1. и 2. пункты - аналогично капельной пробе (без нанесения на кожу раствора
тестируемого медикамента);
3. Испытуемый медикамент вводят внутрикожно: натянув кожу
движением пальца книзу, иглу шприца (туберкулинового или
инсулинового, или объемом 1 мл) под острым углом к поверхности
кожи (около 15 градусов) вводят срезом вверх так, чтобы отверстие
скрылось в толще кожи. Объем вводимого раствора должен составлять
не более 0,02 мл (или папула на коже не более 2 мм).
4. Читают реакцию через 20 минут (см. п. 4. для капельной пробы).
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Перекрестные свойства некоторых лекарственных препаратов
Пенициллины
(Benzilpenicillin)
Все природные, полусинтетические, дюрантные пенициллины,
цефалоспорины (в 50%, особенно препараты
I поколения), пиво, дрожжи, сычужные сыры, мясо
птиц и животных, вскармливаемых комбикормом.
Левомицетин
(Chloramphinicol)
Вся группа левомицетина, антисептический раствор,
синтомицин.
Сульфаниламиды
Гипотиазид, фуросемид, триампур, букарбан, орабет,
бутамид, новокаин, дикаин, анестезин, парааминоазобензол, новокаинамид, белластезин, бисептол,
альмагель-А, солутан, ПАСК, ингибиторы карбоангидразы (азетазоламид), антабус.
Стрептомицин
(streptomycin)
Тетрациклин
(tetracycline)
Группа аминогликозидов.
Рондомицин, метациклин, морфоциклин, олететрин,
мясо птиц и животных, которые вскармливались комбикормом.
Аспирин
Другие нестероидные противовоспалительные препараты,
(Acetylsalicilic acid)аналгин, реопирин, бутадион, теофедрин, скутамил С,
бруфен, баралгин, антастман, цитрамон, пищевая краска
желтого цвета - тартразин (FC&C желтый N5).
Этилендиамин
Прометазин, аминофиллин, трипелленамин, шоколад,
какао, кола, консерванты в кремах, мазях.
Инсулин
Говядина, свинина, протамин, цинк.
Пипольфен
(Promethazine)
Препараты фенотиазинового ряда (аминазин, френолон,
терален).
Теофиллин
(Theophylline)
Супрастин.
Фенобарбитал
(Phenobarbital)
Вирусные вакцины
Вся группа барбитуратов, теофедрин, антастман, валокардин, пенталгин.
Яйцо, курица, утка, кролик, Антибиотики (гентамицин).
28
ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
НАБОР ПРЕПАРАТОВ И ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ
ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
1. Адреналина гидрохлорид 0,1% 1,0 мл (5 ампул)
2. Норадреналина гидрохлорид 0,2% 1,0 (или дофамин 4% 5,0,
глюкагон 3мг, мезатон 1% 1,0)
3. Димедрол (Дифенгидрамин) 1% 1,0 или Супрастин (Хлоропирамина
гидрохлорид) 2% 1,0 , или тавегил (Клемастин) 1,0 мл - 5 ампул
4. Преднизолон 25-30 мг или дексаметазон (4 мг), метилпреднизолон 40
мг, гидрокортизон 250 мг - 5-10 ампул.
5. Эуфиллин (Aminophylline) 2,4% 10,0 или дозированный аэрозоль
«сальбутамол», «беротек»
6. 0,9% стерильный раствор хлористого натрия 1000,0 мл
7. 5% раствор глюкозы – 500 мл
8. Седуксен (Diazepam) 2 мл, 2-3 ампулы
9. Одноразовая система для внутривенного введения - 2
10. Шприцы одноразовые (1,0; 2,0; 20,0 мл)
11. Резиновый жгут
12. Роторасширитель
13. Этиловый спирт 70%
14. Аппарат для исскусственного дыхания
29
30