Профилактика послеродовых гнойно
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Киприянова Ирина Игоревна Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний методом ультразвукового орошения 14.01.01 акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Узлова Татьяна Васильевна доктор медицинских наук, профессор Челябинск - 2013 2 Оглавление Введение….………………………………………………………….........................5 Глава 1 Современные взгляды на терминологию, эпидемиологию, особенности течения, диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде………….................................................11 1.1.Эпидемиология (заболеваемость) гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде..............................................................................................12 1.2. Этиология и патогенез гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.......................................................................................................................12 1.3. Современные подходы к диагностике гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде .............................................................................................17 1.4. Классификация гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.......................................................................................................................20 1.5. Современные принципы лечения гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде..............................................................................................23 1.6. Современные взгляды на применение ультразвукового орошения в качестве профилактики гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.......................................................................................................................26 Глава 2.Материалы и методы исследования..……….......................................34 2.1.Характеристика клинического материала.........................................................34 2.2. Методы обследования родильниц.....................................................................51 2.2.1.Обследование родильниц через месяц после родов, при контрольном осмотре.......................................................................................................................54 2.3.1. Методы антибиотикопрофилактики развития гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.....................................................................55 2.3.2 Методика ультразвукового орошения влагалища и шейки матки...............58 2.4. Методы статистической обработки данных....................................................63 3 Глава 3. Оценка и сравнительный анализ ближайших результатов профилактики развития гнойно-септических заболеваний у родильниц в исследуемых группах..............................................................................................65 3.1. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях общего анализа крови....................................................67 3.2. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в микроскопии контрольного мазка из влагалища...................................................................................................................73 3.3. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях бактериологического исследования.............................78 3.4. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений при ультразвуковом исследовании.......................................................82 Глава 4. Отдаленные результаты профилактики развития гнойносептических заболеваний у родильниц в исследуемых группах …..………...85 Заключение…...........................................................................................................89 Выводы…................................................................................................................100 Практические рекомендации…………..............................................................101 Список литературы………...................................................................................102 4 Список сокращений ГСЗ гнойно-септические заболевания ОАГА отягощенный акушерско-гинекологический анамнез ОАК общий анализ крови УЗИ ультразвуковое исследование УЗО ультразвуковое орошение ЮУГМУ Южно-Уральский университет государственный медицинский 5 Введение Актуальность проблемы Одной из актуальных проблем современного акушерства остаются послеродовые гнойно-септические заболевания (ГСЗ). (Куперт М.А., 2009). Несмотря на использование огромного арсенала медикаментозных средств, в последние десятилетия частота ГСЗ послеродового периода составляет от 5% до 20% и занимает одно из первых мест в структуре материнской смертности (Серов В.Н.,2012). Инфекционные осложнения послеродового периода в современных условиях характеризуются рядом особенностей: изменением клинической симптоматики в сторону увеличения стертых форм и атипичного течения, приводящих к запоздалой диагностике (Коростелева Т.Н., 2010; Стрижаков А.Н. и соавт., 2012;), и, как следствие, неэффективностью терапии и возможностью перманентного прогрессирования патологического процесса (Гуртовой Б.Л. и соавт., 2008). Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, частота которого в общей популяции родивших составляет 3-8%, а среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями - более 40%. Частота послеродового эндометрита после патологических родов достигает 20%, а после - кесарева сечения - 25-34,4% (Краснопольский В.И., 2008; Тютюнник В.Л., 2008; Стрижаков А.Н. с соавт., 2010;Гуртовой Б.Л. и соавт.,2010;). Осложнениями эндометрита являются такие формы инфекции, как перитонит, генерализованной послеродовой сепсис, септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин материнской смертности (Краснопольский В.И. и соавт., 2009; Буянова С.Н. и соавт., 2010; Серов В.Н., 2010). Это связано с увеличением числа инфекций передающихся половым путем, внутриутробным инфицированием плода, осложненным течением родов, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (Савельева Г.М., 2008). В последние годы отмечается также рост антибиотикорезистентности микроорганизмов (Коростелева Т.М., 2009). В связи с этим, большую 6 значимость приобретает поиск эффективных немедикаментозных профилактики послеродовых ГСЗ методов с многофакторным воздействием на организм без побочных эффектов. С этой точки зрения, перспективным может быть использование в послеродовом периоде низкочастотного ультразвукового орошения шейки матки и влагалища в группах риска по развитию послеродовых ГСЗ. Цель исследования Обоснование применения, разработка и изучение эффективности низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний. Задачи исследования 1.Определить группы инфекционного риска реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний. 2.Обосновать целесообразность применения низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний. 3. Разработать оптимальный режим и усовершенствовать технику проведения низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний. 4.Провести клинико-микробиологическую низкочастотного ультразвукового орошения оценку эффективности влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний. 7 Методология и методы исследования Исследование проводилось на базе клиники ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации за период с 2010-2012 годы. Клинический материал исследования основан на изучении медицинской документации 3116 пациенток, анализ историй родов которых позволил выявить факторы риска развития ГСЗ и, тем самым, отнести данную категорию родильниц к группе инфекционного риска. В зависимости от характера проведенной профилактики послеродовых ГСЗ, родильницы были разделены на две группы - основную и контрольную. 1.Основная группа – родильницы, которым проведено низкочастотное ультразвуковое орошение шейки матки и влагалища. А. Первая подгруппа: профилактика низкочастотным ультразвуковым орошением с использованием кавитированного раствора дистиллированной воды (n=30); Б. Вторая подгруппа: профилактика низкочастотным ультразвуковым орошением с использованием кавитированного раствора хлоргексидина биглюконата 0,05% (n=30). Группа сформирована в процессе проспективного исследования по принципу динамической рандомизации. 2.Контрольная группа – родильницы, профилактика ГСЗ которым проведена стандартными антибактериальными препаратами (n=50), сформирована в процессе ретроспективного исследования. Для определения эффективности проведенной профилактики оценивали результаты: общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование содержимого влагалища. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате «ACUSON Antares premium edition». Пациентам основной группы проводили низкочастотное ультразвуковое орошение. Для данной методики использовался отечественный аппарат 8 «Кавитар» (применение данного аппарата рекомендовано федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на аппарат азрозольной терапии сочетанного мелкодисперсного орошения и ультразвуковой кавитации УЗОЛ01-«Ч» по ТУ 9444-004-21542662-01. Выдано регистрационное удостоверение № ФСР 2010\09177 от 9.11.2010г, приказ № 10365-Пр\10), а также оригинальное вагинальное зеркало (приоритетная справка № 2013111279 (016626) от 12.03.13. на патент «Способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний»). Воздействия струйного мелкодисперсного орошения и ультразвуковой кавитации при частоте 29 кГц при амплитуде колебаний 5725 мкм. Пациенткам контрольной группы проводилась антибиотикопрофилактика по схеме: через шесть часов безводного периода однократное введение защищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения. Степень достоверности Все приведенные в работе статистические результаты получены с помощью лицензированного статистического пакета SPSS13 (Statistical Package for the Social Sciences – SPSS). Апробация результатов Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерской практики» (Пермь, 2012), научно-практической конференции «Бенедиктовские чтения» (Екатеринбург, 2012), научном обществе акушеров-гинекологов Челябинской области (Челябинск, 2011, 2012). Личное участие автора Предложение основной идеи и цели исследования, разработка необходимых методологических подходов, все клинические исследования, обзор литературы, анализ и интерпретация клинических и лабораторных данных, статистическая обработка результатов выполнены лично автором. 9 Положения выносимые на защиту 1.У родильниц группы риска реализации гнойно-септических заболеваний необходимо проводить профилактические мероприятия. 2.Низкочастотная бактерицидное ультразвуковая действие на кавитация этиологически оказывает выраженное значимые возбудители послеродовых гнойно-септических заболеваний. 3.Проведение низкочастотного влагалища в группе риска ультразвукового орошения шейки матки и способствует профилактике гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде. Научная новизна Впервые заболеваний для профилактики применен ультразвукового послеродовых усовершенствованный орошения влагалища и гнойно-септических метод шейки низкочастотного матки. Для сеансов ультразвукового орошения впервые использовано оригинальное вагинальное зеркало, улучшающее визуализацию, что позволяет эффективно воздействовать как на шейку матки, так и на стенки влагалища (приоритетная справка №2013111279 от 15.03.2013. на патент «Способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний влагалища и шейки матки»). Показана высокая клинико-микробиологическая эффективность метода ультразвукового орошения влагалища и шейки матки. Теоретическая и практическая значимость работы Расширены представления о значимых факторах инфекционного риска реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний. Определена роль низкочастотного ультразвукового орошения в профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний. Предложенная развития методика низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки хорошо переносится пациентками, легка в использовании, способствует надежной профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний. 10 Внедрение результатов исследования в практику По материалам диссертации издано учебное пособие "Ультразвуковая кавитация слушателей в профилактике послеродового послевузовского и эндометрита" дополнительного для системы профессионального образования по дисциплине 040101 – акушерство и гинекология (Челябинск, 2013г). Результаты исследования внедрены в работу родильного дома клиники ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Публикации По теме диссертации опубликовано 5 работ, общий объем печатных листов 25, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования научных результатов диссертации. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 6 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. включает 234 отечественных и 54 зарубежных источников. Список литературы 11 Глава 1 .Современные взгляды на терминологию, эпидемиологию, особенности течения, диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде. 1.1 Эпидемиология гнойно-септических заболеваний Послеродовые гнойно-септические заболеваний занимают первое- второе место среди септических осложнений в послеродовом периоде [7,8]. ГСЗ с каждым годом уделяется все большее внимание, в последнее время значительно возрос интерес к данной проблеме, которая стала крайне важной в социальном отношении убедительно [10,58,63]. Большинство свидетельствуют о эпидемиологических неуклонном росте исследований гнойно-септических осложнений послеродового периода, и по темпам прироста занимает ведущее место [7,11]. Послеродовые гнойно-септические заболеваний встречаются в 4-6% случаев, этот показатель выше после кесарева сечения [89,220,224]. Среди ГСЗ особое место занимает послеродовый эндометрит, заболеваемость которым не только не имеет тенденции к снижению, но и продолжает расти [90,96]. Частота послеродового эндометрита в популяции составляет от 0,9 до 49,5%, а после патологических родов от 10 до 59,5% [175,177]. Послеродовый эндометрит является наиболее частым осложнением кесарева сечения, а риск его развития в 5-10 выше, чем после естественных родов [194]. По данным различных авторов частота гнойно-септических заболеваний послеродового периода варьирует от 1 до 54,38%, что свидетельствует об отсутствии объективной регистрации случаев гнойно-септических заболеваний [6,14]. Несмотря на постоянный поиск новых методов их лечения и профилактики, заболеваемость и летальность при этой патологии остаются стабильно высокими [168]. Послеродовые гнойно-септические заболевания занимают 2-4 –е место среди причин материнской смертности [8]. Среди послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений эндометрит - наиболее частая форма. Он встречается после естественных родов в 2-5% случаев, а после кесарева сечения – в 10-15% [191,197,232] . 12 Перитонит относят к осложненным формам абдоминальной хирургической инфекции. Частота развития перитонита варьирует в весьма широких пределах от 0,05% до 0,3%. В подавляющем большинстве случаев перитонит возникает после операции кесарева сечения [230,234]. Сепсис – это генерализация инфекционного процесса, характеризующаяся системным ответом на воспаление [46,51]. Объективных данных о частоте развития сепсиса в России нет. Считают, что среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространенность сепсиса составляет 0,2-0,3% [46,51]. В подавляющем большинстве случаев послеродовый сепсис возникает на фоне эндометрита (>90%), значительно реже на фоне мастита [187,190]. Послеродовый мастит воспаление молочной железы, развивающее после родов и связанное с процессом лактации. Послеродовой мастит диагностируют у 2-11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, т.к. часть экспертов включают сюда лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам [128]. 1.2 Этиология и патогенез гнойно-септических заболеваний Послеродовые гнойно-септические заболевания – заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых заболеваний не относятся [76,78]. В развитии гнойно-септических заболеваний важное значение имеют вирулентность возбудителя, массивность заражения, состояние входных ворот и первичного очага инфекции, не меньшую значимость имеет также состояние макроорганизма и его гомеостаза [15,19,22,23]. В настоящее время ведущее место в этиологии гнойно-септических заболеваний занимает как стафилококк, так и аэробная условно-патогенная грамотрицательная микрофлора: синегнойная палочка, эшерихии, протей, 13 клебсиелла [20]. В немаловажная развитии гнойно-септических заболеваний отмечена роль анаэробной микрофлоры, бактероидов, пептококов, пептострептококкков [65,77]. Следует принимать во внимание, что все микробы, обитающие во всем организме в норме, в той или иной степени являются условно-патогеннми и в определенной ситуации могут быть причиной гнойно-септических заболеваний [73,218]. В настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека [73]. Как инфекционные заболевания женских половых путей, так и болезни, передаваемые половым путем, сопровождают изменения экологии влагалища. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов [222,228]. После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения как качественные, так и количественные. Эти изменения могут быть связаны со значительным снижением уровня эстрогенов, возможностью травматизации влагалища и ее контаминации кишечной микрофлорой во время родов [195,205]. Во время беременности гормональные изменения в эпителии влагалища и шейке матки связаны с прогрессирующим снижением величины рН влагалищного содержимого, что способствует росту нормальной влагалищной флоры - лактобацилл, лактатэстрогенная активность способствует росту клеток влагалищного эпителия, и накоплению в них гликогена. Гликоген является субстратом для метаболизма лактобацилл, ведущим к образованию молочной кислоты. Молочная кислота обеспечивает кислую реакцию влагалищного содержимого (рН 3,8-4,4), необходимую для роста лактобацилл, которые являются фактором неспецифической защиты [2,4,9]. В послеродовом периоде существенно увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэрбов Bacteroides spp., грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий E.coli и происходит снижение уровней лакто- и бифидо- бактерий [26,28,31]. Число анаэробных видов на одну 14 культуру возрастает с 2,5 в III триместре до 4,9 на третий день после родов. Кроме того отмечается увеличение количества коринебактерий до 10х5- 1-х6 КОЕ на мл. Изменения микрофлоры у рожениц являются транзиторными, и к шестой неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы [35,40,43]. Наиболее оптимальные условия для проявления патогенных свойств условно-патогенной микрофлоры создаются в стационарах, что служит предпосылкой для развития госпитальной инфекции [53]. В результате широкого, и, в ряде случаев, необоснованного применения антибиотиков, подавляется чувствительная к этим препаратам микрофлора, которая вытесняется антибиотико-устойчивыми штаммами микроорганизмами [56,57]. При этом нарушаются антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций человеческого организма. Следовательно, повторные госпитализации беременных в стационар создают благоприятные условия для обсеменения их госпитальными штаммами, а послеродовые гнойно- септические заболевания становятся частой формой госпитальной инфекции [69,174,231]. Одним из факторов, способствующим увеличению инфекционных осложнений в акушерской практике, является широкое применение инвазивных методов диагностики (фетоскопия, амниоцентез, кордоцентез, кардиотокография плода, внутриматочная токография), внедрение в практику оперативных пособий у беременных (хирургическая коррекция истмикоцервикальной недостаточности при невынашивании беременности) [75,79]. Значительную роль в патогенезе гнойно-септических заболеваний у родильниц играет состояние иммунитета [89,93]. Во время беременности, особенно ближе к ее концу, и в ранние сроки послеродового периода у женщин имеет место транзиторный иммунодефицит, что создает условия для развития гнойно-септических заболеваний Компенсация иммунодефицита в послеродовом периоде [97,109,111]. происходит лишь к пятому, шестому дню послеродового периода при родоразрешении через естественные родовые пути, а после кесарева сечения - к десятому дню [110,125]. Нарушение клеточного и 15 гуморального иммунитета обусловливает повышенную чувствительность к инфекции, изменения содержания в сыворотке крови отдельных классов иммуноглобулинов (G,A,M), (снижается общее число Т- и В- лимфоцитов, угнетается функциональная активность Т- клеток, происходит активация Тсупрессоров, развивается вторичный иммунодефицит [1,17,182]. На этом фоне довольно уязвима экосистема влагалища, следствием чего является развитие у беременных бактериального вагиноза [178,179]. Бактериальный вагиноз – это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом преимущественно облигатно- анаэробных бактерий. Бактериальный вагиноз составляет 14-20% [3,18]. У родильниц с послеоперационным эндометритом выделены одни и те же микроорганизмы из влагалища и из полости матки. При бактериальном вагинозе, у беременных могут быть: необоснованное и/или непоследовательное антибактериальное лечение, также применение поверхностных дезинфектантов у практически здоровых беременных [27]. В патогенезе послеродовых гнойно-септических заболеваний имеет значение нарушение возрастание уровня гормональной регуляции глюкокортикостероидов и [184,186]. Отмечается АКТГ, адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, серотонина. Повышается активность калликреин-кининовой системы и синтез простагландинов. Наблюдается дисбаланс фракций половых гормонов [5,183]. Пути передачи. Предполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности: анемии, предлежание плаценты, пиелонефриит [24]. В 9 из 10 случаев возникновения послеродовой инфекции как такового пути не существует, т.к. происходит активация собственной условнопатогенной флоры (аутозаражение) [30,32]. В других случаях происходит заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики [34,176]. Следует выделить также сравнительно новый путь инфицирования – интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез) [201,206]. 16 У родильниц после кесарева сечения дополнительным фактором является операционная травма, что влечет за собой более существенное снижение иммунологической реактивности и ее более медленное восстановление, чем после родов через естественные родовые пути [221,233]. Пути распространения. В случаях массивного инфицирования высоковирулентной микрофлорой и/или значительного снижения защитных сил родильницы инфекция из первичного очага распространяется за его пределы [12,16]. Выделяют следующие пути распространения инфекционного процесса из первичного очага: гематогенный, лимфогенный, по протяжению [29,33]. В родах возникают дополнительные факторы, способствующие развитию послеродовых инфекционных заболеваний. Прежде всего с отхождением слизистой пробки, являющейся механическим и иммунологическим препятствием (секреторный IgА), излитие околоплодных вод вызывает повышение рН (снижение влагалищного содержимого, т.е. полное отсутствие кислотности) IgА. Установлено, что через 6 часов после излития околоплодных вод не остается ни одного противоинфекционного барьера женского полового тракта, а степень обсемененности и характер микрофлоры зависит от длительности безводного промежутка [42]. Повышают риск развития послеродовых инфекционных осложнений преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования. Результатом восходящего инфекционного процесса в родах является хорионамнионит [49,229]. Факторы риска (WHO): нарушение правил гигиены, нарушение правил асептики, задержка мертвых тканей в родовом канале (пролонгирование беременности при мертвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки и т.д.), предшествующая анемия и расстройства питания; затяжные роды, длительны безводный период, частые вагинальные исследования, кесарево сечения или другие оперативные роды, предшествующие заболевания, 17 передаваемые половым путем, послеродовые кровотечения, диабет, повторные аборты (SLCOG National Guidelines) [13,208]. Исходя из вышесказанного, можно утверждать, ГСЗ является на сегодняшний день серьезной медико-социальной проблемой. Заболеваемость остается на высоком уровне за счет множества факторов, основные из которых – возраст старше 35 лет, низкий социально-экономический статус, соматические заболевания, особенности течения настоящей беременности, ручное исследование послеродовой матки, оперативное родоразрешение, особенности течения родов, инвазивные методы диагностики, особенности течения послеродового периода [36]. 1.3 Современные подходы к диагностике гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде. Клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний весьма вариабельна, что связано с полиэтиологичностью послеродовой инфекции, этапностью и различными путями ее распространения, неодинаковой ответной реакцией организма родильницы [21,38]. При значительном разнообразии клинического течения, как локализованных, так и генерализованных форм послеродовых заболеваний существует ряд характерных симптомов: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе) [207]. Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лохии с неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения) [214]. Учитывая возможность развития стертых форм послеродовых гнойно- септических заболеваний, следует проводить комплексную оценку степени тяжести состояния родильниц на основании клинических данных (температура тела, дыхание, гемодинамика, мочевыделение и т.д.) и результатов 18 лабораторных исследований (показателей иммунитета, водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-основного состояния) [37]. Диагностику послеродовых инфекционных заболеваний проводят с учетом жалоб больной, анамнестических данных, оценки клинических проявлений, результатов лабораторных, а также аппаратных и инструментальных методов исследования [54,212]. Необходимо также осуществлять микробиологический контроль и оценку состояния матки (УЗИ, гистероскопия) [39,215]. Наиболее характерными являются следующие клинические диагностические критерии: 1. Неоднократный подъем температуры тела более 37,5 С со вторых суток после родоразрешения; 2. Болезненность и пастозность матки при пальпации 3. Гноевидные лохии [41,209]. При эхографическом исследовании выявляются: 1. Нарушения процессов инволюции матки; 2. Увеличение и расширение полости матки; 3. Различные по величине и эхогенности включения в полости матки; 4. Линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде непрерывного контура, представляющего собой наложения фибрина; 5. Неоднородность структуры миометрия; 6. Усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов главным образом в области задней стенки матки; 7. Скопление газа в полости матки [44,210]. Лабораторные методы диагностики: существует прямая зависимость между тяжестью заболевания и объемом необходимых лабораторных исследований. При тяжелых формах, кроме анализа крови и мочи необходим ряд биохимических исследований крови (протеинограмма, ионограмма, кислотно-основное состояние и др.) 1. Клинический и биохимический анализ крови. 19 Наиболее характерные изменения показателей периферической крови при гнойно-септических заболеваниях 2. Лейкоцитоз 12,0х 109 /л и более 3. Палочкоядерные нейтрофилы 10% и более; 4. Гипохромная анемия; 5. Увеличение СОЭ; 6. Снижение уровня общего белка плазмы крови [209]. Для характеристики иммунологического статуса родильницы определяют показатели гуморального и клеточного иммунитета [71,213]. В связи с возможностью развития синдром ДВС при послеродовых заболеваниях важна также оценка состояния гемостаза (фибриноген, активированное тромбопластиновое время, тромбоциты, гематокрит, тромбоэластограмма, проба на фибринолин). Указанные дополнительные лабораторные методы исследования служат не столько целям диагностики, сколько для суждения о тяжести и прогнозе заболевания [55,60,216]. Бактериологическое исследование. Достоверным признаком развившегося послеродового гнойно-септического заболевания является выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве равном или более 10 4 КОЕ /мл. Первичный забор материала (кровь, экссудат, молоко, моча) желательно производить до начала антибиотикотерапии, что позволяет осуществить идентификацию выделенных микроорганизмов, содержащихся в исследуемом субстрате, которые можно получить с помощью бактериоскопии с окраской по Грамму [127]. Прослеживается прямая зависимость между степью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения процесса. При неосложненном течении послеродового периода показатели обсемененности составляет 103 КОЕ /мл. При тяжелом течении гнойно-септического заболевания чаще отмечается показатель обсеменения полости матки в пределах 105-108 КОЕ [156,217]. Неоценимую оказывают помощь аппаратные в и диагностике инфекционных инструментальные методы осложнений исследования 20 (ультразвуковое исследование, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.) [219,223]. Современная классификация гнойно-септических заболеваний позволяет оценить клиническую картину, которая далеко не всегда соответствует истиной. При выборе лечебной тактики необходимо принимать во внимание возможные побочные эффекты того или иного метода лечения. Существуют противоречия в отношении ценности симптоматики заболевания и оптимального метода профилактики и/или лечения [159,225]. 1.4 Классификация гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде Ранее используемая классификация послеродовых инфекционных заболеваний представляла определенные трудности в связи с многообразием возбудителей, многообразием и динамичностью их клинических проявлений, а также отсутствием унифицированных критериев и терминологии. В основу классификации могут быть положены анатомо-топографический, клинический, бактериологический принципы или их сочетания [108,143,226]. Широко применялась классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации, послеродовой инфекции рассматривают различные формы как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса [166,172,227]. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап- инфекция ограничена областью родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Третий этап - инфекция вышла за пределы малого таза, и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий 21 тромбофлебит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия) [166,172,227]. Классификация (МОНИИАГ). Выделяют неосложненные формы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (гнойный эндометрит, гнойный эндомиометрит) и осложненные формы (прогрессирующий эндомиометрит), которые могут возникать как после родов, так и после оперативного родоразрешения. Прогрессирование эндометрита приводит к панметриту, образованию гнойных тубоовариальных образований и экстрагенитальных абсцессов, параметриту, панцеллюлиту, свищам, а после операции кесарево сечение прогрессирование эндометрита неизбежно приводит к частичной или полной несостоятельности рубца на матке. При отсутствии адекватного лечения наиболее тяжелым послеродовым осложнением является сепсис [198]. Согласно международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10), послеродовые гнойно-септические заболевания классифицируют следующим образом. О 85 послеродовой сепсис Послеродовой (ая): 1. Эндометрит 2. Лихорадка 3. Перитонит 4. Септицемия О 86 другие послеродовые инфекции О86.0 инфекция хирургической акушерской раны Инфицированная (ый): 1. Рана кесарева сечения после родов 2. Шов промежности после родов О86.1 Другие инфекции половых путей после родов Цервицит после родов Вагинит после родов 22 О87 венозные осложнения в послеродовом периоде О87.0 поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде О87.1 глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде Тромбоз глубоких вен послеродовый Тазовый тромбофлебит послеродовый О87.9 венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные Послеродовой (ая): 1. Флебит БДУ 2. Флебопатия БДУ 3. Тромбоз БДУ О91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением О91.0 инфекции соска, связанные с деторождением Абсцесс соска: 1. Во время беременности 2. В послеродовом периоде О91.1 Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением Абсцесс молочной железы гестационный или послеродовый Гнойный мастит гестационный или послеродовый Субареолярный абсцесс гестационный или послеродовый О91.2 негнойный мастит, связанный с деторождением Лимфангиит молочной железы Мастит: 1. БДУ гестационный или послеродовой 2. Интерстициальный гестационный или послеродовый 3. паренхиматозный гестационный или послеродовый [103,118,202] 23 1.5 Современные принципы лечения гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде Лечение должно носить комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил Неотъемлемыми организма, детоксикацию компонентами и комплексного коррекцию гомеостаза. консервативного лечения послеродовых гнойно-септических инфекций являются антибактериальная, инфузионная и детоксикационная терапии, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия [62,199]. Схемы антибактериальной терапии. Основной режим: группа линкомицина (линкомицин, клиндомицин), в сочетании с аминогликозидами (гентамицин и др.) [121,200]. Альтернативные режимы: 1. Цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефаперазон) в сочетании с метронидазолом или антибиотиками группы линкомицина (линкомицин, клиндомицин). 2. Фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или антибиотиками группы линкомицина (линкомицин, клиндомицин). 3. Карбопенемы. При поздних стадиях гнойно-септических инфекций необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или эритромицин, макролидов (азитромицин однократно, кларитромицин или спиромицин). 4. Комбинация пенициллина с бета-лактамными антибиотиками: 5. Цефалоспорины II поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами: 6. Цефалоспорины аминогликозидами: I поколения с нитроимидазолами и 24 Хирургическое лечение. Хирургическая обработка полости матки включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами (8-10 С) антисептиков (фурацилин, 1% диоксидин, гипохлорид натрия в объеме 1000мл) [133,107, 204]. Инфузионная и дезинтоксикационнная терапия. Инфузионная терапия рассчитана на восстановление нормальной гемодинамики за счет ликвидации гиповолемии, которая нередко имеет место при послеродовых гнойно-септических заболеваниях [92,115,188]. Антибиотикопрофилактика. Антибиотикопрофилактика - это введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеродовых и послеоперационных инфекционно- воспалительных осложнениях. Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний должна быть начата о время беременности. На этапе амбулаторного наблюдения в женской консультации с выделением следующих профилактических мероприятий 1. разделение беременных на группы низкого и высокого риска по развитию гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде; 2. своевременное выявление и санация очагов отрой и хронической инфекции; 3. определение иммунного статуса; 4. профилактика гестоза; 5. антианемическая терапия; 6. своевременная дородовая госпитализация беременных группы высокого риска по развитию гнойно-септичеких осложнений [66,193]. Профилактическое применение антибиотиков после кесарева сечения. «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарева сечения)» 25 Показания. Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение). Исключение могут составить беременные низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительном, инфекционном процессе и других отягощающих факторах) На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие. Схема антибиотикопрофилактитки. Однократное, за 30 минут до начала операции введение антибактериального препарата. Дополнительно: санация влагалища (свечи вагинальные гексикон) за 1-1,5 часа до операции. Препараты выбора: защищенные пенициллины, цефалоспорины II, III поколения [81,196]. 26 1.6 Современные взгляды на применение ультразвукового орошения в качестве профилактики гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде. Особое место в структуре воспалительных заболеваний женских половых органов занимает послеродовые инфекционные осложнения, т.к. с ними связана материнская смертность [45,189,192]. Внедрение в акушерскую практику более полувека назад антибиотиков способствовало резкому снижению частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Однако в последние десятилетия во всем мире отмечают их рост [47,142,180,185]. Частота послеродовых инфекционных заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев диагностики и регистрации и колеблется в пределах 2-10% [52,87,181]. Несколько чаще инфекционные осложнения развиваются после операции кесарева сечения [130,161,170]. Септические осложнения в послеродовом периоде развиваются после операции кесарево сечение. Септические осложнения в послеродовом периоде, как причина материнской смертности, продолжают держать лидерство, занимая 1-2-е место, деля его с акушерскими кровотечениями [106,171]. Послеродовый эндометрит, нагноение послеоперационных швов на передней брюшной стенке и промежности значительно ухудшают состояние здоровья женщины и требуют длительного и дорогостоящего стационарного лечения [59,136,167]. Таким образом, дальнейшее совершенствование методов профилактики воспалительных процессов женской репродуктивной системы имеет особое значение. Последние разработки медицинской науки и техники направлены на создание не только эффективных лекарственных средств, но и аппаратов и устройств, облегчающих процесс лечения воспалительных заболеваний различной локализаций [85,119,131,165]. Особое внимание заслуживает применение низкочастотного ультразвука в акушерско-гинекологической практике [48,102,169]. Этот вид физического лечебного воздействия в течение последнего десятилетия успешно используется 27 в хирургической практике, в частности в гнойной хирургии, комбустиологии, флебологии, гастроэнентерологии [61,162]. Ультразвуковыми колебаниями называются механические колебания в твердой, жидкой и газообразной средах, с диапазоном частот колебаний выше 16 кГц. Ультразвуковые колебания подразделяются на низкочастотные (16-80 кГц ) и высокочастотные ( более 80 кГц ) [83,94,141,163]. В низкочастотном диапазоне работают ультразвуковые медицинские аппараты, применяемые для санации очагов инфекции, обработки раневой поверхности и деструкции нежизнеспособных тканей [88,95,160]. Действующие механизмы низкочастотного ультразвука: Воздействие низкочастотного взаимодействием ультразвука механических на колебаний, организм обусловлено физико-химических и нейрорефлекторных эффектов, а также теплоты, выделяющейся в тканях при поглощении ультразвука [99,104]. При «озвучивании» происходит микровибрация, своеобразный микромассаж на клеточном и субклеточном уровнях, усиливаются процессы микроциркуляции, ускоряются и усиливаются процессы растворения, увеличивается проницаемость клеточных мембран. В результате изменений концентрация молекул и ионов в среде вокруг клеточных мембран происходит усиление их диффузии в клетку [132,137,144]. В результате воздействия ультразвуковых колебаний на функциональное состояние нервных волокон понижается проводимость, блокируются синусы, что проявляется в противовоспалительном, аналгезирующем, гипосенсибилизирующем эффекте [129,137,144]. При воздействии ультразвука на жидкости наблюдается явление кавитации-образование микроскопических пузырьков газа и\или пара в озвучиваемой среде, особенно легко возникающих, в жидкости на границе двух различных по акустической плотности сред. С процессом кавитации связывают множество биологических эффектов ультразвука [144]. Преимуществом метода ультразвукового воздействия перед простой обработкой очага воспаления является дополнительное механическое воздействие на ткани, способствующее 28 разбиванию бактериальных пленок, препятствующих поступлению лекарственных средств к тканям органа, что ускоряет лечебный процесс [112]. Низкочастотный ультразвук обладает выраженным бактерицидным действием. Считается, что кавитация - основной фактор, обусловливающий гибель бактерий, вирусов и грибов в ультразвуковом поле [113,120]. Бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука объясняется повреждающим действием самих ультразвуковых волн на клеточную мембрану микроорганизмов, ее набуханием и последующим разрушением и окислительным действием кислорода, которое активизируется ультразвуком. В результате ультразвуковой обработки флора частично погибает или меняет свои культуральные свойства [105,123,126]. В качестве «озвучиваемых» сред с успехом применялись растворы: гентамицина, хлоргексидина, диоксидина, фурацилина, мирамистина, перекиси водорода, бриллиантового зеленого, димексида и др. [117,122]. Положительное влияние ультразвука на процесс очищения раны связано с разрушением во время кавитации клеточных элементов раневого отделяемого и выделением лизосомальных энзимов, хемотоксических факторов, бактерицидных катионных белков, биогенных стимуляторов. Эти факторы приводят к фрагментации и отслоению некротического слоя, усиливают протеолитическую активность экссудата, способствуют увеличению числа фагоцитарных нейтрофилов, стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов крови и их бактериальное действие, что ускоряет процесс регенерации [135,164]. Экспериментально подтверждено, что ультразвук стимулирует синтез коллагена, способствует быстрому созреванию соединительной ткани и формированию более эластичного рубца. Благодаря комплексному влиянию на организм ультразвука и вводимого с его помощью лекарственного вещества удается не только достичь лечебного эффекта при значительной меньшей дозировке, но и избежать тех побочных реакций, которые наблюдаются при других видах медикаментозной обработки ран [80,101]. 29 В настоящее время во многих исследованиях продемонстрирована эффективность лекарственными сочетания низкочастотного средствами и лечебными ультразвука факторами. с другими Комбинация низкочастотного ультразвука и озона применялась в лечении гнойных ран в хирургии, а также в гинекологии для лечения генитального кандидоза. Доказана эффективность сочетания низкочастотного ультразвука и NO – терапии в лечении гнойных заболеваний мягких тканей [138]. Применение низкочастотного ультразвука и низкой интенсивной магнитолазерной терапии проводилось трансвагинально с использованием жидкой среды, заливаемой во влагалище. Было установлено, что полная стерильность высеваемого материала из пробирок возникала при акустической обработке более 100 секунд. Поэтому длительность одной процедуры низкочастотного ультразвука санации составляла 120 секунд. Эффективность комплексного внутриполостного применения низкочастотного ультразвука и иммуномодуляторов описано в терапии хронического эндометрита [100,151,158]. Лечение послеродовых ран промежности у родильниц с использованием низкочастотного ультразвука представлено в работах А.А. Летучих. Описанный способ лечения реализует комплексное воздействие лекарственных веществ в разных фазовых состояниях и энергии низкочастотного ультразвука на зону раны промежности, обеспечивая качественную санацию раны и импрегнацию вещества в ткани промежности. Тем не менее, в настоящее время доступных литературных материалов, посвященных изучению влияния ультразвуковой кавитации на гнойные раны в акушерстве и гинекологии, явно недостаточно. Малоисследованным остается и влияние низкочастотного ультразвука на течение процесса послеродовых ран промежности, передней брюшной стенки [156] . заживления 30 Классификация эффектов воздействия низкочастотного ультразвука на биологические ткани. Низкочастотный ультразвук вызывает в тканях и жидкостной среде следующие физико-химические эффекты: 1. Кавитацию - образование в жидкости микропузырьков, наполненных газом и\или паром. Разрывы пузырьков на границе с раневой поверхностью ведут к удалению налета, механическому разрушению бактерий, микромассажу подлежащих тканей; 2. Кавитационное барботирование - процесс перемешивания жидкости в какой-либо полости перемещающихся кавитационном в волнами пространстве барботировании кавитационных с большой создается пузырьков, скоростью. большая При поверхность взаимодействия на границе «жидкость, обогащенная газом - стенки полости», что способствует интенсификации физико-химических и обменных процессов в этой области. Распад молекул воды- под воздействием кавитации происходит образование перекиси водорода и коротко живущих свободных радикалов-ионов водорода и кислорода, оказывающих бактерицидный эффект. Фрагментацию-дезинтеграцию тканей, изменение их структуры, перевод в коллоидное состояние. Это позволяет очистить рану от некротических масс и фибриновых наложений, удалить кровяные сгустки. Тепловой эффект -возникает при контактном взаимодействии ультразвукового инструмента с тканями. Энергия механических колебаний превращается в тепловую и вызывает на малой мощности генератора расширение сосудов микроциркуляторного русла, не большой мощности - коагуляцию тканей [98,152,157]. Поглощенная энергия ультразвуковых колебаний способствует возникновению сложного комплекса физико-химических и биологических процессов в тканях. Описанные в литературе биологические эффекты воздействия ультразвука на ткани условно можно разделить на следующие: 31 Бактерицидный эффект ультразвука большинство авторов связывают с эффектом кавитации, возникающей при прохождении ультразвуковой волны большой интенсивности через жидкостную среду. Воздействие образующихся при этом микрополостей (пузырьков газа и пара) на стенке бактерий приводит к их тепловому и механическому повреждению. По данным Б.С. Брискина и соавт., после двух - четырех сеансов кавитации значительно снижалось степень бактериальной обсемененности, в среднем с 10 11 – 108 до 107-106 КОЕ [82,86,148]. Авторы считают, что это связано как с непосредственным бактерицидным эффектом ультразвука, так и с фонофорезом антисептического раствора. Дополнительным механизмом в роли бактерицидного действия ультразвука являются активация свободно- радикального окисления, а также деполяризация и изменение проницаемости клеточных мембран. Доказан бактерицидный эффект для большинства возбудителей раневой инфекции. Собственный бактерицидный эффект ультразвука большинством авторов рекомендуется сочетать с антисептическими растворами [154]. Фонофоретический эффект. Наряду с прямым бактерицидным воздействием на возбудителей раневой инфекции низкочастотный ультразвук позволяет осуществлять введение лекарственных веществ в глубину тканей. Глубина проникновения зависит от функционального состояние тканей, ее вида, экспозиции и мощности ультразвукового воздействия. В условиях воспаления низкочастотный ультразвук обеспечивает проникновение антибиотика в ткань на глубину до 9мм [64,67,139,140]. A.Tezel et al, доказали увеличение проницаемости кожи при низкочастотном ультразвуковом воздействии, что способствует проникновению в нее макромолекул. Они же установили, что увеличение проницаемости, вызванное ультразвуком, особенно существенно при низких частотах до 100кГц. J.Sundoram et al. показали, что применение низкочастотного ультразвука позволяет кратковременно усилить проницаемость клеточных мембран. проникновения По данным М.И.Кузина и Б.М. Костиченок, глубина фармацевтического препарата для подкожной клетчатки составляет до 6,3мм, для мышцы - до 4мм. Эти же исследователи показали, что 32 при ультразвуковой кавитации растворов антибиотиков концентрация антибиотиков в тканях в 3-5 раз превышает минимальную подавляющую, а накопление антибиотиков в тканях пропорционально экспозиции кавитации. В настоящее время, с учетом ограничения местного использования антибиотиков, предпочтительным считается использование в качестве сред озвучивания антисептических растворов или физиологического раствора [70,72,153]. Противовоспалительный эффект. Противовоспалительный эффект низкочастотного ультразвука известен с 70-х гг прошлого века и объясняется подавлением роста микрофлоры, быстрым очищением раны и нормализацией микроциркуляторных нарушений в очаге воспаления [149,145,150]. Стимулирующий эффект. В многочисленных экспериментах показано, что низкочастотный ультразвук обладает потенциально важным эффектом воздействия на функциональную активность соединительных клеток, который может заметно влиять на восстановление тканей и процессы регенерации в естественных условиях. Воздействие низкочастотного ультразвука на ткани приводит к активации синтеза протеина фибробластами и факторов роста макрофагами [149,150]. Воздействие на микроциркуляцию. Низкочастотный ультразвук вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2-3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатерального кровотока [74,149,150]. Деструктивный эффект. Селективный деструктивный режим низкочастотного ультразвука применяется при некрэктомии и базируется на эффекте кавитации, а также механическом удалении нежизнеспособных тканей вибрирующей рабочей поверхностью волновода. Особенностью ультразвуковой некрэктомиии являются, ее минимальная инвазивность, щадящий характер[74]. Таким образом, многообразные клинические эффекты использования низкочастотного ультразвука позволили успешно применять эту технологию при лечении раневой инфекции, патологии ЛОР - органов, в урологии, гинекологии, абдоминальной хирургии [84,147]. 33 Различные режимы воздействия (применение ультразвука в жидкостной струе, кавитационное барботирование, контактная деструкция дают возможность дифференцированно подходить к использованию метода в зависимости от стадии раневого процесса, расположения очага инфекции, вида подлежащей обработки тканей [74,124]. Немаловажным аргументом для использования метода является его универсальность и простота, возможность применения в подразделениях амбулаторного и стационарного звена [114,116]. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что гнойно-септические заболевания являются не только важной медицинской, но и социальной проблемой. Современные методы диагностики, профилактики и лечения позволяют улучшить результаты лечения родильниц. Но, в настоящее время не существует единого подхода, стандартов профилактики и лечения в отношении данной патологии. Современные методы профилактики и лечения достигли вершины в своем развитии, встает вопрос о поиске методов, которые позволят повысить эффективность уже существующих. Теоретические, экспериментальные и клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что ультразвуковое орошение влагалища и шейки матки является мощным фактором, и не вызывает сомнений целесообразность включения данного метода в программы профилактики гнойно-септичеких заболеваний родильниц. Важнейшее значение имеет разработка оптимальных методик, а также систем планирования ультразвукового орошения у пациенток в послеродовом периоде в группах низкого риска по развитию послеродовых гнойно-септических заболеваний. Решение этих задач, безусловно, расширит возможности и сферу применения ультразвукового орошения в послеродовом периоде. 34 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 2.1 Характеристика клинического материала Исследование проводилось на базе клиники ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» (Главный врач С.Л. Кремлев). С 2010 года на базе родильного дома, послеродового отделения внедрен в практическую деятельность способ профилактики послеродовых гнойно- септических является заболеваний. Задачами, которого повышение эффективности профилактики и уменьшение реализации развития гнойносептических заболеваний в послеродовом периоде у родильниц в группе инфекционного риска. Для реализации цели и проспективное исследование решения по поставленных задач проведено изучению результатов профилактики физическим воздействием, применением ультразвукового орошения влагалища и шейки матки в сравнении с применением антибиотикопрофилактики у родильниц группы инфекционного риска по развитию ГСЗ. Рисунок 1- Дизайн исследования. 35 Клинический материал исследования основан на изучении медицинской документации 3116 пациенток, анализ историй родов которых позволил выявить факторы риска по развитию ГСЗ и тем самым отнести данную категорию родильниц к группе инфекционного риска по развитию ГСЗ. В результате сформированы группы исследования (собственный клинический опыт), позволившие осуществить альтернативный способ профилактики ГСЗ (со стандартной атибиотикопрофилактикой). Поиск пациентов для исследования, отбор данных, производился по историям родов. Все данные вносились в разработанную тематическую карту, заполненную на основании вышеуказанной медицинской документации. Тематическая карта с указанием всех методов обследования, лечения заполнялась отдельно для каждого пациента. 36 Тематическая карта №_____ 1. Пациентка. 2. Возраст. 3. Диагноз. 4. Дата поступления, дата выписки. 5. Жалобы при поступлении: 6. Паритет: Беременностей-, Родов-, Абортов до 12 недель-. 7. Заболевания, передающиеся половым путем. 8. УЗ-признаки ВУИ на сроке 32-34 недели: 9. Соматическая патология 10.ОАК: эр-1012\л, Нв-г\л, л-109\л, СОЭ-мм\час. 10. ОАМ: ув- ,б-,л-. 11. Б/х блр-,м-,к-,об-,г-, К-, На-. 12. Роды. 13. Подъема температуры за время наблюдения . 14. УЗИ после родов 15. Бак.посев ЦК до родов: . 16. Мазок на gn до родов: . 17. УЗО (мелкодисперсная) 18. Кол-во сеансов 3, продолжительность 180 секунд 19. Динамика: . 20. ОАК контроль: эр- *1012\л, Нв-г\л, л-109\л, СОЭ-мм\час. 21. Мазок на gn после профилактики: . 22. Бак.посев ЦК+ gn (контроль) через 3 сеанса : . 23. УЗИ после проведенной профилактики: 24. Сутки выписки 37 Проведенный анализ позволил выделить из общего количества группу пациенток угрожаемых по развитию гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде, в количестве 50 человек (1,6%). По способу родоразрешения распределение было следующим: у 26 человек роды проводились через естественные родовые пути, абдоминальное родоразрешение проведено 24 пациенткам. Предрасполагающими критериями развития послеродового эндометрита считали данные ультразвукового исследования: субинвлюция, инволюция матки выявлена у 20 пациенток (40%), лохиометра у 25 родильниц (50%), признаки хронической внутриматочной инфекции у 10%, что составляет 5 случаев. При анализе и сопоставлении данных ультразвукового исследования получены наиболее диагностически значимые критерии, которые впоследствии стали критериями включения в проводимое исследование. При этом получены статистически значимые результаты (p<0,05). Определены критерии включения пациентов в исследование. Критерии включения в исследование: 1) Длительность родов до 15 часов и безводном промежутке 6-12 часов 2) Патологическая обсемененность влагалища 3) Хронические генитальные инфекции (санированные) 4) Инфекции мочеполовой системы, ЛОР-органов, дыхательной системы (вне обострения) Исключены пациенты: 1. Клинические проявления ОРВИ, ЛОР, вирусный гепатит 2. Длительность родов более 15 часов и безводный период более 12 часов 3. Преждевременные роды 4. Острое, обострение ХГИ (ВМИ, кольпит, цервицит, дисбиоценоз влагалища, БВ, генитальный герпес) 38 5. Инфекции мочевыводящих путей 6. ИЦН (ПАП, швы на шейке матки) 7. Экстренное КС. 8. Клинически узкий таз 9. Преждевременная отслойка плаценты 10. Предлежание плаценты 11. Кровопотеря более 1000мл 12. Технические трудности, осложнения во время операции Проспективное исследование было рандомизированное по методу случайных чисел, с формированием основной группы (первая подгруппа с применением дистиллированной воды, вторая подгруппа с применением хлоргексидина биглюконата) и группы контроля (ретроспективное исследование пациентки, которым проводили антибактериальную терапию) Возраст пациенток колебался от 18 до 37 лет. Средний возраст пациенток в основной группе (в сочетании с хлоргексидином биглюконатом) составил 26±2 года, с применением дистиллированной воды, в контрольной группе (стандартная антибиотикопрофилактика) 27±2 года. Все пациенты, в каждой из групп, были разделены на подгруппы в зависимости от применяемого раствора. Первая подгруппа: пациенты в группе низкого по развитию ГСИ. (х/г) Вторая подгруппа: пациенты относящиеся к группе низкого риска по развитию ГСЗ (вода) Контрольная группа: пациентки, получившие антибиотикопрофилактику в послеродовом периоде по стандартным схемам (на основании ретроспективного анализа). Данное исследование проведено на достаточном количестве материала. Сформированные группы сопоставимы по необходимым критериям 39 1. возрасту, 2. паритету: количество беременностей, медицинских абортов, выкидышей. 3. Соматическая патология: заболевания мочеполовой системы , ЛОР, дыхательной системы (вне обострения). 4. Хронические генитальные инфекции (санированные). 5. Течение родов. 40 Ретроспективное исследование по выделению факторов риска. Для выделения факторов риска по развитию гнойно-септических заболеваний проведен ретроспективный анализ. Оценены 3116 историй родов, где оценены следующие показатели. 1. Клинические признаки: гипертермия к концу вторых суток после родов 37,8 ± 0,3 градусов Цельсия 2. Лабораторные методы: Общеклинические исследования (проведено в первые сутки после родов). Количество исследуемых группах лейкоцитов в ОАК в превышало 12±3х10 9 , количество палочкоядерных нейтрофилов до 10%, СОЭ превышала 44±3мм/час. Микроскопическое исследование влагалищного содержимого. Количество лейкоцитов 20-30, более 30. Эпителий 8-10 результатам , пласты. обследования Микрофлора на сроке кокки (по 30 недель беременности) Бактериологическое исследование. Патологическая обсемененность влагалища: Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus zymogenus. (по результатам обследования на сроке 30 недель беременности) 3. Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование: Признаки внутриутробной инфекции: маловодие, многоводие, плацентит (по результатам обследования на сроке 19-21 и 32-34 недель беременности). 41 Под патологической обсемененностью влагалища мы понимали выделение патогенной и условно-патогенной микрофлоры из влагалища или нижней трети цервикального канала в титре более 10 5 КОЕ/мл, при отсутствии клинических проявлений (Серов В.Н. 2005 г.). Подтверждением правильности оцениваемых критериев явилось гистологическое исследование последа: плацентарный децидуит, риск по развитию эндометрита – «+»; «++»; «+++»; наличие плацентарной недостаточности, признаки гнойного фуниколо-мембранита. Диагностически - значимым считалось повышение температуры тела 37,8 ± 0,3 градусов Цельсия, к концу вторых- третьих суток послеродового (послеоперационного) периода. Обязательным условием являлось измерение температуры тела в подмышечной впадине, в течение пяти минут. Общее количество родильниц составило 10 человек, что составляет 20% (от числа угрожаемых по развитию гнойно-септических заболеваний). Показатели послеродового ОАК оценивались (послеоперационного) на первые периода, и/или а вторые именно сутки лейкоцитоз 12±3х109/л, количество палочкоядерных нейтрофилов до 10%, СОЭ превышала 44±3мм/час. Пациенток у которых зафиксировано повышение количества лейкоцитов – 40 (80%), увеличение полочкоядерныых нейтрофилов – 40 (80%), СОЭ повысилась у 45(90%) пациентов. Исследование показателей микроскопии влагалищных мазков показало следующие результаты: увеличение количества лейкоцитов до 20-30 в поле зрение зафиксировано у 4 родильниц, что составляет 8%, более 30 в поле зрения у 18 пациенток (36%). Эпителий 8-10 единиц в поле зрения было 23 человек- 46%, пласты эпителия в нативном мазке у 7 родильниц (14%). Патологическая микрофлора – кокки определялось у 20 человек, что составило 40 %. Результаты бактериологического исследования содержимого 42 цервикального канала (т.е. патологическая обсемененность влагалища не санированная во время беременности), позволили выявить патогенных возбудителей, являющихся причиной развития ГСЗ послеродового периода: Staphylococcus saprophyticus – 40% (n=20), Enterococcus faecalis 22% (n=11), Staphylococcus aureus 14% (n=7), Enterococcus zymogenus 14% (n=7). Ультразвуковое исследование во время беременности, при прохождения второго УЗИ – скрининга (19-21 неделя) и третьего УЗИ скрининга (32-34 недели) позволяло предположить развитие гнойно-септических заболеваний по наличию признаков внутриутробного инфицирования плода, какими считаются маловодие, многоводие. Многоводие было у 8 (16%), маловодие у 4(8%). 43 Основная группа при сочетании ультразвукового орошения с применением дистиллированной воды и хлоргексидина биглюконата 0,05%. Изучены истории родов 60 родильниц, относящихся к группе по развитию ГСЗ. Пациенткам основной группы проведена профилактика ГСЗ на базе послеродового отделения родильного дома клиники ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России с 2010 по 2012 год. Все пациенты первой подгруппы получили профилактику ультразвуковым орошением шейки матки и влагалища при сочетании раствора дистиллированной воды. количество Возрастной состав от 18 до 37 лет (рисунок 2,таблица 1). 16 14 12 10 8 6 4 2 0 возраст 16 12 2 0 до 20 20-29 30-39 40-49 Рисунок 2 - Распределение по возрасту родильниц первой подгруппы. Средний возраст пациентов в основной группе (I подгруппе) составил 26±2 года, Преобладали пациенты в возрасте от 20 до 29 лет. 44 Таблица 1 - Распределение больных первой подгруппы по возрасту. Возраст Абсолютное количество 2 До 20 лет Процентное соотношение 6,66% 20-29 лет 16 53,33% 30-39 лет 12 40% 40-49 лет 0 0% Всего 30 100% Для клинического, лабораторного и инструментального исследования состояния влагалища, шейки матки родильниц первой подгруппы использовались стандартные методики, описанные в соответствующей главе. Родильницам первой подгруппы оценивали паритет, что также имело немаловажное значение для возможности проведения ультразвукового орошения. Учитывались следующие показатели: количество медицинских абортов на сроке до 12 недель беременности, количество самопроизвольных выкидышей, а также количество неразвивающихся беременностей в акушерско-гинекологическом анамнезе. В первой подгруппе пациенток, беременность которых закончилась медицинским абортом на сроке беременности до 12 недель, было n=12 (40%), количество пациенток, беременность которых закончилась самопроизвольным выкидышем, n=2 (6,6%), неразвивающихся беременностей n=1 (3,3%) Для оценки состояния и возможности проведения ультразвукового орошения принимали во внимание соматическую патологию: заболевания мочеполовой системы – хронический пиелонефрит, ремиссия; заболевание ЛОР - органов – хронический ринит вне обострения, хронический тонзиллит вне обострения, хронический отит вне обострения. Заболевания дыхательной системы – пневмония в анамнезе, бронхиальная астма, медикаментозная ремиссия, контролируемое течение. Соматическое заболевание было 45 подтверждено терапевтом, нефрологом, оториноларингологом, аллергологомиммунологом. Количество беременных с установленным диагнозом хронический пиелонефрит в стадии ремиссии составляло 16, что в процентном отношении – 53,3% Общее количество беременных с патологией ЛОР органов в анамнезе было 6 (20%), хронический ринит вне обострения диагностирован у 1 (3,3%), хронический тонзиллит вне обострения у 4 человек (13,4%), с диагнозом хронический отит пациентов не было. Установленный диагноз пневмонии в анамнезе имелосся у одной беременной (3,3%), бронхиальная астма диагностирована у двух пациенток (6,6%). Следующий критерий, по которому сравнивались группы пациенток,наличие генитальных инфекций, санированных во время беременности с положительным эффектом. Генитальные инфекции выявлены либо методом полимеразно-цепной реакции, либо титр в бактериологическом посеве из влагалища не превышал или был равен 104 КОЕ. Значение имели следующие инфекции: chlamidia trahomatis, ureaplasma parvum, micoplasma genitalium. Патологическая обсемененность влагалища (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus zymogenus). Сhlamidia trahomatis диагностирована у 3 пациенток (10%), ureaplasma parvum у 2 (6,6%), micoplasma genitalium у 2 пациенток (6,6%). Патологическая обсемененность влагалища (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus zymogenus) зафиксирована у 26 пациенток, что составило 86,6%. Следующим показателем, по которому оценивалась сопоставимость исследуемых групп, являлось течение родов. Значение имели преждевременное излитие околоплодных вод (излитие околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности) и преждевременные роды (т.е. роды происшедшие в 46 срок до 37 недель и 1 дня). В первой подгруппе пациенток, родильниц с преждевременными родами – 2 (6,6%). Во второй подгруппе пациенткам профилактика проводилась ультразвуковым орошением шейки матки и влагалища с применением раствора хлоргексидина биглюконата 0,05% количество Возрастной состав от 18 до 39 лет (рисунок 3 ,таблица 2 ). 16 14 12 10 8 6 4 2 0 возраст 16 12 2 0 до 20 20-29 30-39 40-49 Рисунок 3 - Распределение по возрасту родильниц второй подгруппы. Средний возраст пациентов в основной группе Преобладали пациенты в возрасте от 20 до 29 лет. составил 25±1,5 года, 47 Таблица 2 - Распределение больных второй подгруппы по возрасту Возраст Абсолютное количество 4 До 20 лет Процентное соотношение 13,3% 20-29 лет 13 43,3% 30-39 лет 13 43,3% 30 100% 40-49 лет Всего Для клинического, лабораторного и инструментального исследования состояния влагалища, шейки матки, матки родильниц второй подгруппы использовались стандартные методики, описанные в соответствующей главе. Родильницам второй подгруппы оценивали паритет, что также имело немаловажное значение для возможности проведения ультразвукового орошения. Значение имели следующие показатели: количество медицинских абортов на сроке до 12 недель беременности, количество самопроизвольных выкидышей, а также количество регрессирующих беременностей в акушерскогинекологическом анамнезе. Во второй подгруппе пациенток, беременность которых закончилась медицинским абортом на сроке беременности до 12 недель, (66,6%), количество самопроизвольным пациенток, выкидышем, беременность n=5 которых (16,6%), было n=20 закончилась неразвивающихся беременностей n=3 (10%) Для оценки состояния и возможности проведения ультразвукового орошения значение имела соматическая патология, а именно: заболевания мочеполовой системы – хронический пиелонефрит, ремиссия; заболевание ЛОР - органов – хронический ринит вне обострения, хронический тонзиллит вне обострения, хронический отит вне обострения. Заболевания дыхательной системы – пневмония в анамнезе, бронхиальная астма, медикаментозная 48 ремиссия, контролируемое течение (при необходимости пациентки консультированы соответствующим специалистом). Распределение по наличию соматической патологии во второй подгруппе основной группы было следующим. Количество беременных с установленным диагнозом хронический пиелонефрит в стадии ремиссии составило 15, что в процентном отношении – 50% Общее количество беременных с патологией ЛОР органов в анамнезе было 3 (10%), хронический ринит вне обострения диагностирован у 2 (6,6%), хронический тонзиллит вне обострения у 1 человека (3,3%), с диагнозом хронический отит пациентов не было. С подтвержденным диагнозом пневмонии в анамнезе пациенток не было, а диагноз бронхиальная астма установлен у одной пациентки (3,3%) Также как и в первой подгруппе беременным второй подгруппы относящихся ко второй подгруппе проводилось обследование на инфекции преимущественно передающиеся половым путем, к которым относились: chlamidia trahomatis, ureaplazma parvum, micoplazma genitalis. Патологическая обсемененность влагалища (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus zymogenus). Обязательным условием являлось санация, полимеразно-цепной с последующм реакции отрицательным (допустимым также контролем считался методом титр в бактериологическом посеве из влагалища не превышал или был равен 10 4 КОЕ). Распределение по вывленным инфекциям передающимтся половым путем было следующим: Сhlamidia trahomatis – 4 случая (13,3%), ureaplazma parvum, micoplazma genitalis 5 и 3 соответсвенно, что составляет 16,6 и 10%. Патологическая обсемененность влагалища (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus zymogenus) была у 28 пациенток (93,3%). 49 Контрольная группа родильниц (антибиотикопрофилактика). Для выявления группы риска по реализации гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде проанализированы 3116 историй родов акушерского отделения, из которых по проведенному ретроспективному анализу отобрано 50 родильниц с наличием одного или нескольких факторов риска. Для максимального уменьшения возникновения ГСИ родильницам проведена антибиотикопрофилактика. Проанализировав, данную категорию пациенток сформированы критерия включения и исключения последующего исследования, которые использовали для формирования основной группы, где в качестве профилактики развития гнойно-септических заболеваний применялось ультразвуковое орошение влагалища и шейки матки. Критерии по которым сравнивались исследуемые группы оказались сопоставимы (возраст; паритет: количество беременностей, медицинских абортов, выкидышей, соматическая патология: заболевания мочеполовой системы, ЛОР, дыхательной системы (вне обострения); хронические генитальные инфекции (санированные); течение родов), следовательно данную кагорту пациентов возможно использовать, как группу контроля. Возрастной состав варьировался от 19 до 39 лет (рисунок 4, таблица 3). 50 30 30 количество 25 19 20 15 10 5 1 0 0 до 20 возраст 20-29 30-39 40-49 Рисунок 4 - Распределение по возрасту родильниц в контрольной группе. Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 27±2 года. Преобладали пациенты в возрасте от 20 до 29 лет. Таблица 3 - Распределение родильниц контрольной группы. Возраст Абсолютное количество 1 До 20 лет Процентное соотношение 2% 20-29 лет 30 60% 30-39 лет 19 38% 50 100% 40-49 лет Всего Паритет. Количество медицинских абортов на сроке до 12 недель беременности в самопроизвольных группе контроля выкидышей 8% составило (n=4), 46% (n=23), количество количество регрессирующих беременностей 6% (n=3). Соматическая патология. Беременных, с установленным ранее диагнозом хронический пиелонефрит в стадии ремиссии было 62%(n=31), патология ЛОР 51 органов: хронический ринит вне обострения диагностирован у 1 (2%), хронический тонзиллит вне обострения 7 человек (14%), хронический отит 1 пациент- 2%. Пациенток перенесших в анамнезе пневмонию было 2 человека, что составляет 4%, с диагнозом бронхиальная астма пациенток не было. Распределение по выявленным генитальным инфекциям было следующим: Сhlamidia trahomatis у 4% пациентов- это 2 пациенток, ureaplazma parvum у 6 (12%), micoplazma genitalis у 6 пациенток (12%). Патологическая обсемененность влагалища (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus zymogenus) в наличие у 45 пациенток, что составило 90%. В работе статистически доказано, что исходные характеристики исследуемых групп были сопоставимы по основным прогностическим критериям (возраст; паритету, экстрагенитальной патологии; хроническим генитальным инфекциям; течению родов), что говорит об их сопоставимости и по данным признакам. 2.2 Методы обследования родильниц Весь спектр обследования пациенток проходил на базе отделений входящих в структуру ГБОУ ВПО клиника ЮУГМУ Минздрава России. Клинические отделения: женская консультация, отделение патологии беременности, родильный зал, акушерское отделение. Клинико-диагностическая лаборатория. Цитологическая лаборатория Бактериологическая лаборатория Инструментальные методы исследования проводились на базе отделения ультразвуковой диагностики, акушерского отделения. 52 Комплекс обследования включал в себя: 1) Клинические (физикальные) методы обследования; 2) лабораторные методы; 3) инструментальные методы. Клинические методы исследования беременных, рожениц, родильниц: расспрос (жалобы, анамнез, определение срока беременности по дате последней менструации, по первому УЗИ признаку (копчико-теменной размер), первой явке, первому шевелению плода, по декретному отпуску, паритет (количество предыдущих беременностей, течение, роды и исходы родов), осмотр, аускультация, пальпация, перкуссия, наружное акушерское исследование(четыре приема Леопольда – определение ВДМ и части плода, находящийся в дне, определения характера предлежащей части, определения соотношения предлежащей части со входом в малый таз), пельвиометрия, внутренне акушерское исследование (определение степени зрелости шейки матки по Bishop) . При необходимости осмотр смежных специалистов (терапевт, оториноларинголог, офтальмолог, эндокринолог, нефролог, уролога). Лабораторные методы исследования беременных, рожениц, родильниц - общий анализ крови, общий анализ мочи; - биохимия крови: функциональные пробы печени (билирубин общий, прямой, непрямой, тимоловая проба), креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза, электролиты (калий, кальций, натрий); - микроскопическое исследование контрольного мазка (количество лейкоцитов , эпителий, слизь, флора) - бактериологический посев (определение возбудителя в диагностически значимых титрах) 53 Инструментальные методы исследования беременных, рожениц, родильниц Морфометрические характеристики фетоплацентарного комплекса, допплерометрические параметры маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивались на приборах «SonoacePicoCart» и «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея), кардиомониторирование проводилось с использованием монитора акушерского компьютерного МАК-01-«Ч» «Кроха» (оценивались гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод выявлялись при оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины). С целью интерпретации данных антенатальной кардиотокограммы использовалась балльная оценка по W. Fischer (1976) в модификации Г.М. Савельевой. Для ультросонографического исследования использовались ультразвуковой аппарат, работающий в реальном масштабе времени, фирмы «Medison». Данное исследование включало в себя осмотр органов малого таза, оценивались следующие критерии: нарушение процессов инволюции матки, увеличение и расширение полости матки, различные по величине и эхогенности включения в полости матки, линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде прерывистого или непрерывного контура, представляющего собой наложения фибрина, неоднородность структуры миометрия, усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов главным образом в области задней стенки матки, скопление газа в полости матки. 54 2.2.1 Обследование родильниц через месяц после родов, при контрольном осмотре После проведенной профилактики развития гнойно-септических инфекций контрольное обследование пациентов проводилось на тридцатые сутки послеродового периода. Включало в себя: Клинические методы исследования родильниц: расспрос (жалобы), осмотр (физикальные методы исследования, в том числе внутреннее акушерское исследование). Лабораторные методы исследования родильниц: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, микроскопическое и микробиологическое проводилось согласно приказу № 535 МЗ РФ от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебнопрофилактических учреждений». Бактериологическое исследование вагинального отделяемого и цервикального секрета: в качестве материала для микробиологического исследования использовали вагинальное отделяемое и цервикальный секрет изучаемого контингента женщин при поступлении в стационар и на 1 и 3 сутки после родов. После введения зеркала во влагалище, стерильным ватным тампоном берут материал для исследования из бокового свода и цервикального канала, который помещался затем в стерильную пробирку с 1 мл стерильного физиологического раствора и сразу же отправлялся в лабораторию. Исследуемый материал засевался калиброванной петлей при помощи штриховой техники посева на чашки Петри с 5% кровяным агаром и среду Эндо. Инструментальные методы исследования родильниц: Ультразвуковое исследование матки производилось на тридцатые сутки послеродового периода, включало в себя спектр ультразвуковых показателей описанных ранее. 55 2.3.1.Методы антибиотикопрофилактики развития гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде. Антибиотикопрофилактика -введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеродовых гнойно-септических осложнений [78]. Цель антибиотикопрофилактики- создание эффективной концентрации антибиотик, препятствющей внедрению возбудителя в ткани [84]. Антибиотикотерапия- лечение антибактериальными препаратами инфекционных заболеваний или воспалительных осложнений во время или после родов [78]. Антибиотикотерапия проводится путем применения антибиотика по схеме лечения основного заболевания до клинико-лабораторного выздоровления [121]. Антибиотикопрофилактика проводится всем роженицам (родильницам) в родах (послеродовом периоде). Исключение могут составить беременные низкого инфекционного риска (кесарево сечение), дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительном, инфекционном процессе, и других отягощающих факторов. На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие женщины. (Федеральное государственное бюджетное учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации). В родильном доме клиники ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Минздрава России принят алгоритм проведения антибиотикопрофилактики в послеродовом периоде в группе низкого риска по развитию гнойно-септических заболеваний. Данный алгоритм разработан на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Минздрава России, согласован на расширенном заседании кафедры, и утвержден в министерстве здравоохранения Челябинской области. 56 Схема антибактерильных препаратов в группах низкого риска Роды через естественные родовые пути. Через шесть часов безводного периода однократно вводятся защищенные пенициллины или третье поколение цефалоспоринов Абдоминальное родоразрешение. После пережатия пуповины интраоперационно в/в вводятся защищенные пенициллины или третье поколение цефалоспоринов. При возможной лекарственной непереносимости к защищенным пенициллинам или третьему поколению цефалоспоринов используются антибактериальные препараты группы макролидов. Антибиотикопрофилактика проводилась родильницам контрольной группы, как после родов через естественные родовые пути (n=26), так и после абдоминального родоразрешения (n=24). В большинстве случаев в качестве антибиотика выбора группы защищенных пецнициллинов использовался препарат амоксиклав в 80% (n=40) . Механизм действия Амоксивлав (и все другие β-лактамы) обладает бактерицидным эффектом. Мишень их действия – пенициллиносвязывающие белки бактерий, которые выполняют роль ферментов на пептидогликана – биополимера, завершающем являющегося основным этапе синтеза компонентом клеточной стенки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии. Для преодоления широко распространенной среди микроорганизмов приобретенной устойчивости, связанной с продукцией особых ферментов, разрушающих β-лактамы, - были разработаны соединения, способные необратимо подавлять активность этих ферментов, так называемые ингибиторы β-лактамаз – клавулановая кислота. 57 Применение амоксиклава обеспечивает высокие концентрации в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, репродуктивных органах, костях, плевральной и перитонеальной жидкости. В небольших количествах проходят через плаценту и проникают в грудное молоко. Спектр активности: Enterobacteriaceae – E.coli, Shigella spp., Salmonella spp. Haemophilus spp. H.pylori. Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus, а также анаэробов группы B.fragilis. Схема антибиотикопрофилактики: 1,2г вводился внутвенно три раза в течение 24 часов. У 10 (20%) родильниц в качестве препарата для проведения антибиотикопрофилактики испльзовался цефалоспорин третьего поколенияцефтриаксон. Спектр активности: Streptococcus spp., S.aureus, Коринебактерии (кроме C.jeikeium), как правило чувствительны, менингококков, гонококков, H.influenzae и M.catarrhalis, Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы. Таким образом, выбранная методика антибиотикопрофилактики способствует созданию эффективной концетрации антибиотика препятствую внедрению возбудителя в ткани органов малого таза и сводит к минимуму риск развития гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде. 58 2.3.2. Методика ультразвукового орошения влагалища и шейки матки. Последние разработки медицинской науки и техники направлены на создание не только эффективных лекарственных средств, но и аппаратов и устройств, облегчающих процесс лечения воспалительных заболеваний различной локализации. Особое значение заслуживает применение низкочастотного ультразвука в акушерско-гинекологической практике. Этот вид физического лечебного воздействия давно и успешно используется в хирургической практике, в частности, в гнойной хирургии, комбустиологии, флебологии, гастроэнтерологии. Одним из эффективных способов санации влагалища в группах низкого риска по развитию ГСИ является орошение раствором дистиллированной воды, обработанным низкочастотным (кавитированным) ультразвуком. Пациенткам основной группы с целью профилактики гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде применялась ультразвуковая кавитация. (Получена приоритетная справка № от .0.13. на патент «Способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний»). С этой целью использовался низкочастотный ультразвуковой аппарат «Кавитар». Применение данного аппарата рекомендовано федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на аппарат азрозольной терапии сочетанного мелкодисперсного орошения и ультразвуковой кавитации УЗОЛ-01-«Ч» по ТУ 9444-004-21542662-01. Выдано регистрационное удостоверение № ФСР 2010\09177 от 9.11.2010г, приказ № 10365-Пр\10. 59 Рисунок 5 - Внешний вид аппарата «Кавитар». Аппарат аэрозольной терапии сочетанного воздействия струйным мелкодисперсным орошением и ультразвуковой кавитацией УЗОЛ-01-«Ч» (далее – аппарат) предназначен для обеспечения высокоэффективного бесконтактного способа антибактериальной обработки – ультразвукового орошения, которое по принципу своего действия находится между ультрафонофорезом и аэрозольной терапией, частично дополняя их. Фонофорез – сочетанное воздействие на определенные участки тела ультразвуком и нанесенными на эти участки растворы, эмульсиии и мази. Применение аппарата позволяет значительно усилить лечебное действие лекарственных веществ за счет их совместного использования с ультразвуком и одновременно понизить концентрацию лекарственного раствора. Аппарат может применяться для профилактики и лечения заболеваний лор - органов, для лечения ожогов, стоматитов, для профилактики послеоперационных нагноений и ран, для лечения кожных заболеваний, для профилактической санации родовых путей беременных, для лечения гнойновоспалительных процессов и т.д. 60 Устройство и принцип работы 1. Аппарат состоит из оросителя с бачком для лечебного раствора, электроподогревателя и электронного блока. 2. Ороситель предназначен активированного для низкочастотным подачи лечебного ультразвуком, раствора, бесконтактным способом непосредственно на пораженную ткань. Ороситель состоит из ультразвукового пьезоэлектрического вибратора, закрепленного в ручке пистолетного типа, бачка для лечебного раствора и соединительного жгута. Пъезоэлектрический вибратор обеспечивает преобразование переменного электросхемой, напряжения в ультразвуковой низкочастотные частоты, формируемого ультразвуковые механические колебания деталей оросителя. 3. Электроподогреватель предназначен для нагрева лечебного раствора до температуры (38 – 40) оС. Электроподогреватель состоит из основания, стакана нагревателя, кожуха и соединительного жгута. Электронный блок управления включает в себя: корпус, три электронные платы, переднюю панель с элементами управления, заднюю панель с сетевым с разъемом, ультразвуковой компрессор, вибрационный компрессор, запорный клапан, ресивер. Воздух, нагнетаемый компрессором, вытесняет лекарственный раствор в наконечник оросителя. Запорный клапан обеспечивает постоянное давление в ресивере, который безинерционно подает раствор в ороситель. Раствор, проходя через осевой канал колеблющегося наконечника вибратора, подается на инфицированную поверхность в виде струи (веера струй) с расстояния от 20 до 200 мм. При этом в растворе под воздействием колебаний наконечника возникают низкочастотные ультразвуковые колебания, вызывающие кавитацию. Низкочастотная ультразвуковая кавитация, являясь одним из наиболее эффективных методов физического воздействия, и обладая бактерицидным эффектом, приводит к снижению микробных клеток (от нескольких раз до 61 нескольких порядков). Струйное орошение позволяет производить ультразвуковую обработку инфицированных ран и повреждений любой площади и конфигурации. При этом исключается перегревание обрабатываемых участков, снижается расход лекарственных веществ и возможно понижение их концентрации. Техническое обеспечение метода профилактики послеродового эндометрита с использованием раствора дистиллированной воды кавитированным низкочастотным ультразвуком Инструменты и расходные материалы. Для проведения процедуры с использованием низкочастотного ультразвука необходимо следующее оборудование и инструменты: Гинекологическое кресло (желательно с регулируемой высотой); Гинекологический инструментарий: оригинальное вагинальное зеркало Низкочастотный ультразвуковой аппарат Кавитар Стерильный раствор дистиллированной воды для кавитации Емкости для дезинфекции инструментария Оборудование для стерилизации Рисунок 6 - Оригинальное вагинальное зеркало. 62 Противопоказания для проведения ультразвуковой кавитации: Индивидуальная непереносимость. Режимы и схемы проведения ультразвукового орошения влагалища и шейки матки. Сущность предлагаемого метода профилактики послеродового эндометрита заключается в воздействия проведении струйного ультразвуковой обработки путем сочетанного мелкодисперсного орошения и ультразвуковой кавитации на частоте 29 кГц при амплитуде колебаний 5725 мкм через сутки после родов через в течение 3-х последующих дней с использованием при этом в качестве жидкости раствор дистиллированной воды с температурой 38-40 градусов при продолжительности каждого сеанса 3 минуты в группе риска по гнойно-септическим заболеваниям. Предлагаемая методика ультразвукового орошения влагалища и шейки матки в послеродовом периоде является технически простой манипуляцией. В процессе проведения процедуры отмечена хорошая переносимость пациентками, побочный реакций и осложнений не зафиксировано. Немало важным является отсутствие аллергических реакций и противопоказаний для грудного вскармливания. 63 2.4. Методы статистической обработки данных В настоящем исследовании изучались беременные, роженицы и родильницы находящиеся на диспансерном учете, во время родов и послеродовом периоде в ГБОУ ВПО клиники «ЮУГМУ» Минздрава России с 2010 по 2012 годы. Все пациентки на момент проведения исследования проживали в Челябинской области. Мы не делали попытки установить влияние на изучаемые нами процессы каких-либо временных или географических факторов, а также факторов, связанных, например: с профессиональной деятельностью и образом жизни. Во внимание принимались только следующие показатели, рассмотрение которых общепринято в обсуждаемой области медицинских исследований: возраст, изменения в показателях ОАК: количество лейкоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ; динамика показателей в контрольном мазке из цервикального канала и бактериологическом исследовании; данные ультразвукового исследования: структура миометрия, размер полости матки и наличие патологических включений. Сравнение больных по возрасту проводилось с помощью критерия Стьюдента. Статистически значимых различий в группах больных по возрасту получено не было (р>0,05). Также не получено статистически значимых различий при сравнение групп по паритету, экстрагенитальной патологии, хронических генитальных 63истилли (санированные), течению родов (р>0,05), т.е. исследуемые группы сопоставимы. Пациенты были разделены на две группы, основную и контрольную, численность (N) которых составила 60 и 50 человек соответственно. При указанном объеме обследования (N~110) для обобщения и правильной интерпретации результатов необходимо использовать статистические методы. Мы использовали технику и методику статистического анализа, специально развитую для решения медицинских проблем. Все приведенные в работе статистические результаты получены с помощью пакета SPSS13 (Statistical Package for the Social Sciences – SPSS). Для оценки ближайших результатов 64 лечения использовались непараметрических тесты – U тест по методу Манна и Уитни; тест Уилкоксона. Результаты исследования обрабатывались также с использованием пакета лицензионных прикладных статистических программ (SPSS 13.0). Для этой цели использовались три непараметрических теста, имеющиеся в пакете SPSS 13. Для сравнения показателей эффективности проведенной профилактики гнойно-септических заболеваний использовались критерии Log Rank (Mantel-Cox), Breslow (Generalized Wilcoxon), Tarone-Ware (Шварц Г., 1978; Гланц С., 1999). Различия считали значимыми при p<0,05. Из представленных в этой главе данных можно видеть, что рассматриваемые группы пациенток были сопоставимы по основным факторам, влияющих на прогноз заболевания; использовались современные общепринятые методы обследования и лечения; применялись отвечающие современным требованиям методы статистической обработки данных. Таким образом, проведенное нами исследование было организовано в соответствии с основными принципами доказательной медицины. 65 Глава 3. Оценка и сравнительный анализ ближайших результатов профилактики развития гнойно-септических заболеваний у родильниц в исследуемых группах Проблема гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде, занимающих в структуре органов лидирующее воспалительных заболеваний женских половых место, сохраняет свою актуальность [123,128]. Современная особенность течения инфекций связана с полимикробностью и различной степенью этиологической значимости ассоциантов являющейся причиной воспаления [114,125]. Последние разработки медицинской науки и техники направлены на создание не только эффективных лекарственных средств, но и аппаратов и устройств, облегчающих процесс лечения воспалительных заслуживает заболеваний применение различной локализации. низкочастотного Особое ультразвукового место орошения акушерско-гинекологической практике. Этот вид физического в лечебного воздействия успешно используется в хирургической практике, в частности, в гнойной хирургии, комбустиологии, флебологии, гастроэнтэрологии [132]. Проблема эффективного метода профилактики и лечения путем применения низкочастостного ультразвука с целью санации в акушерскогинекологической практике в мировой литературе освещена не достаточно полно и остается не изученной, что и послужило основанием для проведения, данного исследования. В большинстве исследований направленных на изучение профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений, связанных с применением ультразвукового орошения отмечено улучшение результатов профилактики родильниц. Также большинство исследований посвящено применению низкочастотного ультразвука, диапазон колебания в котором составляет лишь 25 кГц. изучению эффективности конкретные показатели, В настоящее время нет четкого алгоритма по проведения динамическое данной методики. изменение которых, Не указаны говорит о положительном либо отрицательном воздействии низкочастотного ультразвука, 66 как на возможный первичный очаг инфекции, так и течение всего послеродового периода в целом. На основании результатов проведенных исследований описанных в литературе ближайшие результаты профилактики не оценивались по какомулибо единому алгоритму и изменению в динамике бактериологических исследований. Проанализировав истории родов, диспансерные книжки исследуемых пациентов, в процессе исследования нами отмечено изменение результатов в лабораторных, инструментальных методах исследования до и после проведенной профилактики. В связи, с чем была предложена схема оценки эффективности ближайших результатов. Для изучения эффективности влияния низкочастотного ультразвука в ближайшие сроки после проведения процедур, а также для сравнения с результатами течения ближайшего периода больных контрольной группы использовались следующие диагностические критерии. Лабораторный метод исследования – ОАК: количество лейкоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ; динамика показателей при микроскопическом исследовании влагалищного содержимого, бактериологическом исследовании влагалища и цервикального канала ; Инструментальный метод исследования – данные ультразвукового исследования: структура миометрия, размер полости матки и наличие патологических включений. Данный спектр исследований в обязательном порядке проведен всем пациенткам до начала проведения профилактики гнойно-септических заболеваний (что подробно описано в разделе методы исследования). Пациентам основной и контрольной групп после проведенной профилактики в ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Минздрава России проводилось контрольное обследование через месяц после родов, а это дало нам возможность динамического вышеописанных «тестов» наблюдения. принято для Таким образом, определения изменение эффективности проведенных манипуляций в ближайший период, после родов. Данные 67 показатели определяли во время беременности, через месяц после родов. 3.1.Оценка ближайших результатов профилактики гнойно- септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях общего анализа крови При обследовании, к моменту родов среднее значение количества лейкоцитов в ОАК в основной группе, первой подгруппе (использование в качестве раствора дистиллированную воду) было 11,7х109, во второй подгруппе 11,3х109 (где в качестве раствора использовался водный раствор хлоргексидина бигклюконата 0,05%). В контрольной группе до родов уровень лейкоцитов в среднем составлял 11,9х109. Количество палочкоядерных нейтрофилов в первой подгруппе до проводимых манипуляций было 7%, второй подгруппе 4%, в группе контроля этот показатель соответствовал 6%. Скорость оседания эритроцитов у всех пациенток, основной и контрольной группе превышала 47мм/час. В таблице 4 приведены результаты распределения пациентов основной и контрольной групп до начала лечения, по показателям ОАК 68 Таблица 4 - Распределение пациентов по показателям ОАК до родов. Основная группа (n=60) Показатели ОАК Количество лейкоцитов менее 12х109 Количество лейкоцитов более 12х109 Количество палочкояде рных менее нейтрофило в 5% Количество палочкояде рных более нейтрофило в 6% СОЭ менее 47мм/час СОЭ более 47мм/час Контрольная группа (n=50) Первая подгруппа (n=30) Вторая подгруппа (n=30) Абсолютное число Абсолютное число Процентное соотношение Процентное соотношение Абсолютное число Процентное соотношение 28 93,33% 25 83,33% 44 88% 2 6,67% 5 16,67% 6 12% 30 100% 26 86,67% 48 96% 0 0% 4 13,33% 2 4% 30 100% 30 100% 49 98% 0 0% 0 0% 1 2% Данные, представленные в таблице 4, указывают на количественные распределения ОАК в основной и контрольной группах, до проведенной профилактики. Из этих данных следует, что у наибольшего количества пациентов обеих групп уровень лейкоцитов до лечения не превышает 12х10 9. В первой подгруппе основной группе количество палочкоядерных нейтрофилов менее 5% зафиксирован у 100%, во второй подгруппе в 86,67%% случаев, у пациентов контрольной группы 96%%. У 100% пациенток основной группы и у 98% % контрольной группы СОЭ не превышала 47мм/час. По данным, приведенным в таблице. , изменение по показателям в ОАК как в основной, так и в контрольной группе происходит не по нормальному закону распределения, а следовательно для статистической обработки материала мы использовали непараметрические тесты (Манна и Уитни; Уилкоксона). В результате анализа статистически значимых различий (по количеству 69 лейкоцитов, количеству палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ до лечении) выявлено не было (р=0,604- метод Манна – Уитни). Количественные показатели в ОАК оценивались в динамике, через трое суток после родов. Данные показатели отражены на таблице 5. Таблица 5 - Распределение пациентов по показателям ОАК через трое суток после родов. Основная группа (n=60) Показатели ОАК Количество лейкоцитов До 12х109 Количество лейкоцитов более 12х109 Количество палочкоядерн ых менее нейтрофилов 5% Количество палочкоядерн ых более нейтрофилов 6% СОЭ менее 47мм/час СОЭ более 47мм/час Контрольная группа (n=50) Первая подгруппа (n=30) Вторая подгруппа (n=30) Абсолютное число Абсолютное число Процентное соотношение Процентное соотношение Абсолютное число Процентное соотношение 27 90% 29 96,67% 49 98% 3 10% 1 3,33% 1 2% 30 100% 30 100% 50 100% 0 0% 0 0% 0 0% 30 100% 30 100% 48 96% 0 0% 0 0% 2 4% По данным указанным в таблицы 5 во всех группах признаков указывающих на возможный воспалительный процесс отсутствует, что отражено в неизменности основных показателей. В первой подгруппе, основной группе у большей части пациентов среднее значение лейкоцитов менее 12х109, что составляет 90% от общего числа родильниц. Пациенток, у которых уровень палочкоядерных нейтрофилов превышал 5%, не было. Такая же тенденция наблюдается и в во второй подгруппе основной группы, количество пациентов со значением 12х109 общего количества лейкоцитов было 96,67%, количество палочкоядерных нейтрофилов менее 5% составляет 70 100%. В контрольной группе, где в качестве профилактики использовалась антибактериальная терапия процент пациентов с уровнем лейкоцитов до 12х10 9 составлял 98%, палочкоядерные нейтрофилы менее 5% были у 100% пациентов. СОЭ во всех трех группах не превышала 47мм/час. Подводя итог: На основании данных ОАК свидетельствующих за возможное воспаление профилактики можно судить об эффективности проводимой гнойно-септических заболеваний у родильниц потенциально угрожаемых по развитию данной патологии, во всех группах. При статистической обработке, не получены статистические значимые различия р=0,450 (по Манну – Уитни). Таким образом, после проведенной профилактики количество пациенток, (в первой подгруппе) уровень лейкоцитов менее 12х10 9 через трое суток после родов уменьшилось лишь 3 % (по отношению к дородовому уровню), в второй подгруппе увеличилось на 13%, в группе контроля увеличилось на 10%. Количество пациентов основной группы со значением палочкоядерных нейтрофилов менее 5% осталось до и после проведенной профилактики ультразвуковым орошением влагалища и шейки матки 100%, в контрольной группе этот показатель увеличился на 4%. СОЭ в основной группе остался неименным (менее 47мм/час) до и после проведенных манипуляций, в контрольной группе количество пациентов снизилось всего на 2%. Клиническое наблюдение (основная группа) 1. Пациентка Л. 2. Возраст.28.11.1978.(32) 3. Диагноз. Своевременные роды на сроке 39-40 нед. Преэклампсия легкой степени тяжести на фоне ожирения 1ст. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Хроническое многоводие. Патологическая обсемененность влагалища. Предварительная амниотомия. 71 4. Дата поступления 12.04.11, дата выписки 19.04.11.(7 дня) 5. Жалобы при поступлении: нет 6. Паритет: Беременностей-6, Родов-3, Абортов до 12 недель-3. 7. Заболевания передающиеся половым путем (уреаплазма, микоплазма, хламидии ) не обнаружены. 8. УЗ-признаки ВУИ на сроке 32-34 недели: многоводие 9. Экстрагенитальный анамнез: не отягощен 10. ОАК: эр-3,3 *1012\л, Нв-115г\л, л-6,0*109\л, СОЭ-32мм\час. 11. ОАМ: ж, кисл, ув-1010 ,б-отр,л-0-1. 12. Б/х блр-15,5,м-4,0,к-8,6,об-69,г-4,3, К-3,8, На-131 13. Роды через естественные родовые пути. 14. Подъема температуры за время наблюдения не зарегистрировано. 15. УЗИ после родов структура эндометрия неоднородная, в полости сгустки, полость 23 мм. 16. Бак.посев ЦК до родов: 107 КОЕ Staphylococcus aureus . 107 Staphylococcus saprophyticus . 17. Мазок на gn до родов: лейкоциты 20-30 в поле зрения, эпителий 8-10, слизи много, гонококк не обнаружен, флора кокки. 18. УЗО (мелкодисперсная) с применением раствора дистиллированной воды 19. Температура раствора 38-40 0С 20. Кол-во сеансов 3, продолжительность 180 секунд 21. Динамика: нет болезненных ощущений в положении сидя в промежности, на 2 сутки уменьшилось кол-во выделений. 22. ОАК контроль: эр-3,3 *1012\л, Нв-115г\л, л-3,2*109\л, СОЭ-16мм\час. 23. Мазок на gn после профилактики: лейкоциты единичные в поле зрения, эпителий нет, слизи немного, гонококк не обнаружен, флора палочки. 24. Бак.посев ЦК+ gn (контроль) через 3 сеанса : 104 КОЕ Staphylococcus aureus , Staphylococcus saprophyticus роста нет. 72 25. УЗИ после проведенной профилактики: структура эндометрия однородная, в полости патологических включений не обнаружено, полость 5 мм. 26. Сутки выписки 5 Проводимая методика профилактики развития послеродовых гнойносептических заболеваний, как с использованием ультразвукового воздействия, так и стандартная антибиотикопрофилактика положительно влияет на течение послеродового периода, т.е. процесс возникновения осложнений связанных с наличием факторов риска по развитию данной патологии с учетом анализа данных показателей ОАК сведен к минимуму. При статистической обработке методом Уилконсона, получены статистически не значимые различия (р=0,3201), как в основной, так и в контрольной группах. 73 3.2.Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в контрольном мазке из цервикального канала Следующий параметр, по которому мы оценивали динамику заболеванияпоказатели контрольного мазка из цервикального канала Таблица 6 - Распределение пациентов по изменению показателей контрольного мазка до родов. Основная группа (n=60) Показатели нативного мазка Лейкоциты единичные Лейкоцитов 10-20 Лейкоцитов 20-30 Эпителий единичный Эпителий 810 Эпителий пласты Микрофлора кокки Микрофлора палочки Контрольная группа (n=50) Первая подгруппа (n=30) Вторая подгруппа (n=30) Абсолютное число Абсолютное число Процентное соотношение Процентное соотношение Абсолютное число Процент ное соотнош ение 3 10% 0 0% 9 18% 27 90% 28 93,33% 37 82% 0 0% 2 6,67% 4 8% 0 0% 0 0% 20 40% 24 80% 30 100% 23 52% 6 20% 0 0% 7 14% 23 76,67% 25 83,33% 39 78% 7 23,33% 5 16,67% 11 22% В результате проведенного анализа отмечено, что у наибольшего количества пациентов (90% в основной группе первой подгруппе, 93,33% второй подгруппе и 82% в контрольной) обеих групп количество лейкоцитов в контрольном мазке из цервикального канала было 10-20 в поле зрения. При этом у пациентов второй подгруппы и пациенток группы контроля количество лейкоцитов 20-30 в поле зрения было 6,67 и 8% соответственно (что свидетельствует о наличии признаков воспаления), в первой подгруппе этот показатель составил 0%. У 10% пациентов первой подгруппы основной группы 74 (в качестве антисептика использовался раствор хлоргексидина биглюконата 0,05%) и у 18% пациентов группы контроля лейкоциты единичные. При статистической обработки данных статистически значимых различий, по методу Манна-Уитни, выявлено не было (р=0,28). У большинства родильниц во всех исследуемых группах такой показатель воспаления, как наличие в контрольном мазке из влагалища эпителия 8-10 в поле зрения было 80%в первой подгруппе, 100% во второй подгруппе и 52% в группе контроля. В норме, показатель единичного эпителия не было ни у одной родильницы основной группы, в группе с последующей проведенной антибиотикопрофилактикой этот показатель составил 40%. Пласты эпителия в после зрения были у 20% пациенток первой подгруппы и 14% контрольной группы (что, несомненно, считалось признаком воспаления), во второй группе таких пациенток не было. Патологическая флора, подразумевающая под собой наличие кокков в контрольном мазке из цервикального канала выявлена у большинства пациентов во всех группах, что в процентном отношении составляет: 76,67%, 83,33%, Динамика изменения в показателях контрольного мазка после проведенной профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний на третьи сутки показано в таблице 7. 75 Таблица 7 - Распределение пациентов по изменению показателей контрольного мазка после родов. Основная группа (n=60) Показатели нативного мазка Лейкоциты единичные Лейкоцитов 10-20 Лейкоцитов 20-30 Эпителий единичный Эпителий 810 Эпителий пласты Микрофлора кокки Микрофлора палочки Контрольная группа (n=50) Первая подгруппа (n=30) Вторая подгруппа (n=30) Абсолютное Число Абсолютное число Процентное соотношение Процентное соотношение Абсолютное число Процентное соотношение 28 93,33% 28 93,33% 43 85% 2 6,67% 2 6,67% 6 12% 0 0% 0 0% 1 2% 27 90% 26 86,67% 48 96% 2 6,67% 3 10% 2 4% 1 3,33% 1 3,33% 0 0% 0 0% 0 0% 1 2% 30 100% 30 100% 49 98% Из данных таблице 7 - видно, что после проведенных манипуляций направленных на развитие гнойно-септических заболеваний во всех группах показатели указывающие на наличие признаков воспаления нивелировались. В основной группе, как в первой, так и во второй подгруппах число пациентов с наличием единичных лейкоцитов в контрольном мазке составило 93,33%, в контрольной группе 85%, количество лейкоцитов 10-20 в поле зрения было лишь у 6,67 родильниц в основной группе и 12% контрольной. 20-30 лейкоцитов определялось только в группе контроля, всего у 2% пациенток. При исследовании контрольного мазка у большинства родильниц всех групп количество эпителия в поле зрения было единичным, что в процентном соотношении составляет 90% и 86,67% в основной группе, 96% в группе контроля. Эпителий 8-10 в поле зрения вывялен у 6,67% пациенток первой подгруппы и 10% второй подгруппы, в группе контроля у 4%. Пласты выявлены только у родильниц основной группы в 3,3% случаев. 76 Патологической микрофлоры (кокки) не зафиксировано ни у одной пациентки основной группы, в группе контроля этот показатель составил 2%. В результате статистически обработки получены статистические значимые различия (по показателям контрольного мазка р=0,0001 (метод Манна – Уитни). В результате: после проведенной профилактики, в первой подгруппе (ультразвуковое орошение, с использованием дистиллированной воды) количество пациентов у которых зафиксированы единичные лейкоциты на 83,33%, во второй подгруппе (ультразвуковое орошение, с использованием водного раствора хлоргекседина биглюконата 0,05%) увеличение количества пациентов на 93,33%, в контрольной группе, после проведенной антибиотикопрофилактики на 67%. Количество пациентов с единичным эпителием в поле зрения увеличилось в группах на: 90%; 86,67%; 54% соответственно. Увеличение количества пациентов с микрофлорой – палочки в контрольном мазке зафиксировано на 76,7% в первой подгруппе, на 83,33% во второй подгруппе и на 76% в группе контроля. Клиническое наблюдение (основная группа) 1.Пациентка З. 2.Возраст.25.12.1978.(32) 3.Диагноз. Своевременные роды на сроке 39-40 нед. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Патологическая обсемененность влагалища. 4.Дата поступления 10.04.11, дата выписки 15.04.11.(5 дней) 5.Жалобы при поступлении: нет 6.Паритет: Беременностей-3, Родов-3. 7.Заболевания передающиеся половым путем (уреаплазма, микоплазма, хламидии ) не обнаружены. 8.УЗ-признаки ВУИ на сроке 32-34 недели: маловодие 9.Экстрагенитальный анамнез: хронический пиелонефрит, ремиссия. 77 10.ОАК: эр-3,3 *1012\л, Нв-115г\л, л-7,0*109\л, СОЭ-35 мм\час. 11.ОАМ: ж, кисл, ув-1010 ,б-отр,л-0-1. 12.Б/х блр-15,5,м-4,0,к-8,6,об-69,г-4,3, К-3,8, На-131 13.Роды через естественные родовые пути. 14.Подъема температуры за время наблюдения не зарегистрировано. 15.УЗИ после родов структура эндометрия неоднородная, в полости сгустки, полость 22 мм. 16.Бак.посев ЦК до родов: 107 КОЕ Enterococcus faecalis . 107 Staphylococcus saprophyticus . 17. Мазок на gn до родов: лейкоциты 10-20 в поле зрения, эпителий 8-10, слизи много, гонококк не обнаружен, флора кокки. 18.УЗО (мелкодисперсная) с применением раствора дистиллированной воды 19.Температура раствора 38-40 0С 20.Кол-во сеансов 3, продолжительность 180 секунд 21. Динамика: нет болезненных ощущений в положении сидя в промежности, на 2 сутки уменьшилось кол-во выделений. 22.ОАК контроль: эр-3,3 *1012\л, Нв-115г\л, л-3,5*109\л, СОЭ-16мм\час. 23.Мазок на gn после профилактики: лейкоциты единичные в поле зрения, эпителий нет, слизи немного, гонококк не обнаружен, флора палочки. 24.Бак.посев ЦК+ gn (контроль) через 3 сеанса : Enterococcus faecalis роста нет, Staphylococcus saprophyticus роста нет. 25. УЗИ после проведенной профилактики: структура эндометрия однородная, в полости патологических включений не обнаружено, полость 4 мм. 26.Сутки выписки 5 Полученные данные говорят о потенциальном уменьшении риска развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. При статистической обработке (динамика изменения в показателях контрольного мазка из цервикального канала) методом Уилконсона получены статистически значимые различия (р=0,0001), как в основной, так и в контрольной группах. 78 3.3.Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях бактериологического исследования. Третий показатель по которому мы проводили оценку ближайших результатов проведенной профилактики развития послеродовых гнойносептических заболеваний патологическая saprophyticus, – обсемененность Enterococcus бактериологическое влагалища. faecalis, исследование, Возбудители: Staphylococcus т.е. Staphylococcus aureus, Enterococcus zymogenus. Распределение по данному показателю продемонстрировано в таблице 8. Таблица 8 - Распределение пациентов по изменению показателей бактериологического исследований до родов. Основная группа (n=60) Возбудитель Контрольная группа (n=50) Первая подгруппа (n=30) Вторая подгруппа (n=30) Абсолютн ое число Процентное соотношение Абсолютн ое число Процентное соотношение Абсолютное число 4 13,33% 2 6,67% 5 10% 8 26,67% 9 30% 20 40% 6 20% 7 23,33% 11 22% 6 20% 5 16,67% 7 14% 2 6,67% 1 3,33% 7 14% Роста нет Staphylococcus saprophyticus Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Enterococcus zymogenus Процентное соотношение До лечения у наибольшего количества пациентов как в основной (в первой подгруппе у 26 человек, во второй подгруппе у 28 человек), так в контрольной (45 человек) группе влагалища. Наиболее диагностирована патологическая обсемененность часто встречаемый возбудитель во всех группах Staphylococcus saprophyticus. В основной группе данный возбудитель выявлен у 26,67% и 30 % соответственно. Роста патологической микрофлоры нет всего 13,33% родильниц в первой подгруппе, у 6,67% второй подгруппе и 10% в группе контроля. Данные показатели говорят о высоком риске развития гнойно- 79 воспалительных осложнений в послеродовом периоде при несвоевременнопроводимой профилактике, направленной на санацию очага патогенной микрофлоры. При статистической обработке данных, по методу Манна-Уитни, статистически значимых различий не выявлено (р=0,17). Динамика изменения показателей бактериологического исследования после проведенной профилактики развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде отражены в таблице 9. Таблица 9 - Распределение пациентов по изменению показателей бактериологического исследований до родов. Основная группа (n=60) Первая подгруппа (n=30) Возбудитель Контрольная группа (n=50) Вторая подгруппа (n=30) Абсолютн ое число Процентное соотношение Абсолютное число Процентное соотношение Абсолютное число Процентное соотношение 26 86,67% 27 90% 44 88% 4 13,33% 3 10% 3 6% 0 0% 0 0% 0 0 0% 0 0% 3 0 0% 0 0% 0 Роста нет Staphylococcus saprophyticus Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Enterococcus zymogenus 6% Из таблицы 9 видно, что в подавляющем большинстве после проведенной профилактики показатель «роста нет» превалирует во всех исследуемых группах. В первой подгруппе этот показатель соответствует 86,67%, во второй подгруппе 90%, в группе контроля 88%, таким образом данный показатель увеличился на 73,34% в группе с применением ультразвукового орошения дистиллированной водой; на 83,33% в группе раствором для ультразвукового воздействия являлся хроргекседин биглюконат 0,05; на 78% в группе со стандартной данных антибиотикопрофилактикой. (динамика изменения исследования) методом Уилконсона в При статистической показателях обработке бактериологического получены статистически значимые 80 различия (р=0,0001). Клиническое наблюдение (основная группа) 1.Пациентка А. 2.Возраст.20.09.1984.(28) 3.Диагноз. Своевременные роды на сроке 39 нед. Патологическая обсемененность влагалища. Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительность безводного периода 12 часов. 4.Дата поступления 5.04.11, дата выписки 11.04.11.(6 дней) 5.Жалобы при поступлении: нет 6.Паритет: Беременностей-2, Родов-2. 7.Заболевания передающиеся половым путем (уреаплазма, микоплазма, хламидии ) не обнаружены. 8.УЗ-признаки ВУИ на сроке 32-34 недели: без особенностей. 9.Экстрагенитальный анамнез: хронический пиелонефрит, ремиссия. 10.ОАК: эр-3,3 *1012\л, Нв-110г\л, л-7,0*109\л, СОЭ-35 мм\час. 11.ОАМ: ж, кисл, ув-1010 ,б-отр,л-0-1. 12.Б/х блр-15,5,м-4,0,к-8,6,об-69,г-4,3, К-3,8, На-131 13.Роды через естественные родовые пути. 14.Подъема температуры за время наблюдения не зарегистрировано. 15.УЗИ после родов структура эндометрия неоднородная, в полости сгустки, полость 24 мм. 16.Бак.посев ЦК до родов: 106 КОЕ Enterococcus faecalis . 17. Мазок на gn до родов: лейкоциты 30-40 в поле зрения, эпителий 8-10, слизи много, гонококк не обнаружен, флора кокки. 18.УЗО (мелкодисперсная) с применением раствора дистиллированной воды 19.Температура раствора 38-40 0С 20.Кол-во сеансов 3, продолжительность 180 секунд 21. Динамика: нет болезненных ощущений в положении сидя в промежности, на 2 сутки уменьшилось кол-во выделений. 81 22.ОАК контроль: эр-3,3 *1012\л, Нв-115г\л, л-3,5*109\л, СОЭ-16мм\час. 23.Мазок на gn после профилактики: лейкоциты единичные в поле зрения, эпителий нет, слизи немного, гонококк не обнаружен, флора палочки. 24.Бак.посев ЦК+ gn (контроль) через 3 сеанса : Enterococcus faecalis роста нет. 25. УЗИ после проведенной профилактики: структура эндометрия однородная, в полости патологических включений не обнаружено, полость 4 мм. 26.Сутки выписки 6 82 3.4. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковое исследование матки проводили в первые сутки поле родов и после проведенного воздействия (низкочастотный ультразвук или стандартная антибиотикопрофилактика), через трое суток. Данные показатели отражены в таблице 10. Таблица10 – Изменение ультразвуковых показателей. Группа Неоднородная Полость матки структура более 22мм Патологические включения миометрия Первая До После До После лечения лечения лечения лечения Сгустки крови фибрин Децидуальная ткань До После До После До После лечения лечения лечения лечения лечения лечения 83,3% 0% 83,3% 0% 93,3% 0% 16,6 0% 6,6% 0% 76,6% 0% 86,6% 0% 84,6% 0% 16,6% 0% 0% 0% 78% 0% 88% 0% 90% 0% 22% 0% 4% 0% подгру ппа Вторая подгру ппа Группа контро ля Анализируя данные таблицы 10 видно, что после родов в первые сутки структура миометрия по подавляющего большинства данным ультразвукового родильниц неоднородная исследования ( в у процентном соотношении 83,3; 76,6; 78%), однако после проведенной профилактики гнойно-септических заболеваний структура миометрия изменяется, и в 100% случаев стает однородной. Полоть матки в первые сутки после родов расширена более 22мм, при контрольном исследовании полость матки уменьшается и не превышает 22мм у 83,3родильниц первой подгруппы, 86,6% второй подгруппы и у 88% группы контроля. После проведенных процедур патологические включения в полости матки при контрольном ультразвуковом 83 исследовании не встречаются во всех трех группах. При статистической обработке данных (динамика изменения по ультразвуковым критериям) методом Уилконсона получены статистически значимые различия (р=0,0003). Клиническое наблюдение (основная группа) 1.Пациентка В. 2.Возраст.22.09.1984.(28) 3.Диагноз. Своевременные роды на сроке 39 нед. Патологическая обсемененность влагалища. Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительность безводного периода 10 часов. 4.Дата поступления 15.04.11, дата выписки 21.04.11.(6 дней) 5.Жалобы при поступлении: нет 6.Паритет: Беременностей-2, Родов-2. 7.Заболевания передающиеся половым путем (уреаплазма, микоплазма, хламидии ) не обнаружены. 8.УЗ-признаки ВУИ на сроке 32-34 недели: без особенностей. 9.Экстрагенитальный анамнез: не отягощен. 10.ОАК: эр-3,3 *1012\л, Нв-123 г\л, л-7,0*109\л, СОЭ-35 мм\час. 11.ОАМ: ж, кисл, ув-1010 ,б-отр,л-0-1. 12.Б/х блр-15,5,м-4,0,к-8,6,об-69,г-4,3, К-3,8, На-131 13.Роды через естественные родовые пути. 14.Подъема температуры за время наблюдения не зарегистрировано. 15.УЗИ после родов структура эндометрия неоднородная, в полости сгустки преимущественно в верхней трети, полость 24 мм. 16.Бак.посев ЦК до родов: 108 КОЕ Enterococcus faecalis . 17. Мазок на gn до родов: лейкоциты 30-40 в поле зрения, эпителий 8-10, слизи много, гонококк не обнаружен, флора кокки. 18.УЗО (мелкодисперсная) с применением раствора дистиллированной воды 19.Температура раствора 38-40 0С 20.Кол-во сеансов 3, продолжительность 180 секунд 84 21. Динамика: нет болезненных ощущений в положении сидя в промежности, на 2 сутки уменьшилось кол-во выделений. 22.ОАК контроль: эр-3,3 *1012\л, Нв-115г\л, л-3,5*109\л, СОЭ-16мм\час. 23.Мазок на gn после профилактики: лейкоциты единичные в поле зрения, эпителий нет, слизи немного, гонококк не обнаружен, флора палочки. 24.Бак.посев ЦК+ gn (контроль) через 3 сеанса : Enterococcus faecalis роста нет. 25. УЗИ после проведенной профилактики: структура эндометрия однородная, в полости патологических включений не обнаружено, щелевидная. 26.Сутки выписки 6 85 Глава 4. Отдаленные результаты профилактики развития гнойносептических заболеваний у родильниц в исследуемых группах Послеродовым называется период, в течение которого у родильницы заканчивается обратное развитие тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами [75]. Обычно этот период с учетом индивидуальных особенностей течения беременности и родов продолжается 6-8 недель [89]. По данным литературных источников поздний послеродовый период составляет в среднем сорок два дня [32]. Считается если заболевание зафиксировано в данный период, то оно будет относится к послеродовому гнойно-септическому заболеванию [30]. В результате чего для полноценной оценки возможного развития послеродовых гнойно-септических осложнений в отдаленном периоде проведено активное динамическое наблюдение пациенткам основной группы. Данное исследование проводилось в условиях родильного дома и включало в себя лабораторно-инструментальные методы исследования. Лабораторное исследование включало в себя: микроскопическое исследование мазка, бактериологическое исследование цервикального канала и влагалища. Инструментальное исследование подразумевало под собой проведение ультразвукового исследования матки. Родильницам контрольной группы (ввиду ретроспективного исследования), разосланы запросы в женские консультации по месту жительства. Случаев гнойно-септических заболеваний позднего послеродового периода зарегистрировано не было ни в одном из случаев. Динамика показателей контрольного мазка из влагалища на 30-е сутки после родов в основной группе отражена в таблице 11. 86 Таблица 11 – Показатели микроскопического исследования содержимого цервикального канала и влагалища. Основная группа (n=60) Показатели нативного мазка Первая подгруппа (n=30) Вторая подгруппа (n=30) Абсолютное Число Процентное соотношение Абсолютное число Процентное соотношение Лейкоциты единичные 30 100% 29 96,66% Лейкоцитов 10-20 0 0% 1 3,33% Лейкоцитов 20-30 0 0% 0 0% Эпителий единичный 28 93,33% 27 90% Эпителий 8-10 2 6,66% 3 10% Эпителий пласты 0 0% 0 0% Микрофлора кокки 0 0% 0 0% Микрофлора палочки 30 100% 30 100% Данные приведенные в таблице 11 указывают, что признаки воспаления во влагалище отсутствуют, т.к. основные показатели, связанные с возможным воспалительным процессом, а именно наличие в большом количестве лейкоцитов, пластов эпителия, патологической флоры не выявлено. Динамика изменения показателей бактериологического исследования после проведенной профилактики развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде отражены в таблице 12. Таблица 12 – Показатели бактериологического исследования. Основная группа (n=60) Возбудитель Первая подгруппа (n=30) Вторая подгруппа (n=30) Абсолютное число Процентное соотношение Абсолютное число Процентное соотношение Роста нет 25 83,33% 26 86,66% Staphylococcus saprophyticus 5 16,66% 4 13,33% Enterococcus faecalis 0 0% 0 0% Staphylococcus aureus 0 0% 0 0% Enterococcus zymogenus 0 0% 0 0% 87 По данным бактериологического исследования (спустя 30 суток после родов) роста патогенной микрофлоры не обнаружено у большинства родильниц (83,33% в группе пациенток профилактика которым проводилась с использованием ультразвукового орошения дистиллированной водой и 86,66% раствором 0,05% хлоргексидина биглюконата). При ультразвуковом исследовании матки, через месяц после родов у пациенток основной группы оценены следующие показатели: длина матки, ширина матки, эхогенность и структура. В результате анализа длина и ширина тела матки в 100% случаев, в обеих группах составляет 45-50 мм, что соответствует норме. Эхогенность миометрия средняя, структура однородная. При продольном сканировании оценивалась срединная маточная эхо (полость), в 100% случаев имела линейный характер. В совокупности описанные признаки указывает на отсутствие патологического процесса. При сравнении групп пациенток до родов по вышеописанным признакам (ОАК, микроскопическое исследование цервикального канала и влагалища, бактериологическое исследование цервикального канала и влагалища, ультразвуковое исследование) статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05). После проведения профилактики развития гнойно-септических заболеваний наблюдается объективное снижение всех показателей, свидетельствующих за возможное развитие послеродовых осложнений. Ультразвуковое воздействие в рамках профилактики развития гнойносептических заболеваний способствует объективно-доказанной санации очага потенциально угрожаемой инфекции, а выбор раствора для орошения значение не имеет, в результате определяющим фактором является непосредственно низкочастотный ультразвук. Данное воздействие исходя из результатов не уступает по эффективности антибиотикопрофилактики, служит ее альтернативой. а следовательно 88 Данное исследование проведено на достаточном количестве материала. Сформированные группы сопоставимы по необходимым критериям. Методы исследования проводились в соответствии с современными стандартами, с использованием техники, позволяющей установить правильный диагноз до начала родов. При постановке диагноза использовались полные современные классификации принятые международными онкологическими обществами. Объем выполненных мероприятий соответствовал общепринятым стандартам для каждой категории пациенток. Достаточно полно прослежены результаты лечения. Таким образом, проведенное исследование позволяет нам сделать определенное заключение и выводы. 89 Заключение Послеродовые гнойно-септические заболевания и особенно их осложнения занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и летальности [7]. Среди послеродовых инфекционновоспалительных осложнений эндометрит — наиболее частая форма. Он встречается после естественных родов в 2–5% случаев, а после КС — в 10–15% [1,126]. В России по клиническому течению послеродовый эндометрит делят на лёгкую, среднюю, тяжёлую, а также классическую и стёртую формы заболевания [153]. К сожалению, диагностические критерии перечисленных клинических форм не стандартизированы [22]. В 80–90% наблюдений этиологическим фактором служат ассоциации: условно-патогенных микроорганизмов, аэробных и анаэробных входящих в состав нормальной микрофлоры половых путей у женщин: Escherichia coli (17–37%), Enterococcus faecalis (37–52%), Bacteroides fragilis (40–96%). Реже возбудителями служат бактерии родов Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Streptococcus, Staphylococcus (S. Aureus 7%) и др. Крайне редко Chlamydia trachomatis вызывает поздние формы заболевания, развивающиеся через 4–6 недель после родов [78]. Предпосылки для развития послеродового эндометрита: -наличие раневой поверхности в матке после отделения последа; -скопление в полости матки крови — питательной среды для бактерий; -дисбиотические и воспалительные заболевания нижних отделов родовых путей; -снижение иммунитета родильницы, усугублённое кровопотерей в родах; -снижение сократительной способности матки при отказе от исключительно грудного вскармливания [15]. Немаловажную роль играют также травмы родовых путей и фрагменты последа, задержавшиеся в полости матки. Преобладает восходящий путь инфицирования. Источниками инфекции служат влагалище и шейка матки [25]. 90 Заболевание манифестирует, как правило, на 3–4-е сутки после родов. Больные жалуются на лихорадку до 38 °С, боли в гипогастральной области, гнойные лохии с ихорозным запахом [29]. Патогномоничных признаков послеродового эндомиометрита нет [72]. Диагноз послеродового эндометрита ставят на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования (клинический анализ крови бактериологическое исследование аспирата матки) [50]. Факторы риска послеродового эндометрита: -оперативное родоразрешение (КС); -большая продолжительность родов (в том числе, продолжительность безводного промежутка более 12 ч); -низкий социально-экономический статус пациенток; -заболевания, вызывающие иммуносупрессию (ВИЧ, активные формы гепатита) [70]. Лабораторные исследования Клинический анализ крови при послеродовом эндометрите позволяет выявить лейкоцитоз 12х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до 10% и более незрелых форм). ·Бактериологическое исследование выделений не играет решающей роли в диагностике (нет экспресс методов, результат исследования обычно готов к 3–4-м суткам). Для оценки динамики инфекционно-воспалительного процесса используют показатели бактериальной контаминации тканей или экссудата (при благоприятном течении она не превышает 105 КОЕ/мл) [25]. В связи с тем, что адекватная иммунотерапия улучшает исход острых воспалительных процессов, в рамках обследования при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза необходимо определять иммунный статус пациенток [75]. 91 Инструментальные методы исследования. УЗИ позволяет заподозрить данное заболевание по сочетанию признаков: -субинволюция матки; ·расширенная полость матки с множеством точечных эхопозитивных включений (пузырьки газа); -выраженный гипоэхогенный контур полости матки (инфильтрация) [52]. С помощью УЗИ можно обнаружить фрагменты последа (эхопозитивные наложения на стенках матки). Специфический скрининг на послеродовый эндометрит не проводят, так как это острый воспалительный процесс [52]. Термометрию, клинический анализ крови и оценку состояния маточных выделений нужно проводить у всех родильниц [47,52]. Необходимо оценивать динамику инволюции послеродовой матки по данным УЗИ у всех родильниц — это позволяет выделить группу риска развития послеродового эндометрита [78]. Несмотря на успехи в профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний с применением антибактериальных препаратов в последнее время назрела проблема в поисках новых немедикаментозных методах, что связано с выраженной устойчивостью и резистентностью микрофлоры к антибактериальным препаратам. Высокие показатели заболеваемости послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями ставят перед здравоохранением задачи, для решения которых требуется применение высокоточных и доступных диагностических технологий и использование эффективных методов профилактики и лечения. Проблема повышения эффективности проводимой профилактики развития гнойно-септических заболеваний с помощью низкочастотного ультразвука освещалась как в отечественных, так и зарубежных исследованиях. Но до сих пор остается целый ряд основополагающих вопросов, не имеющих единого понимания среди специалистов, занимающихся данной проблемой. Нет единого мнения о методике ультразвукового орошения, а также влияние данной методики на течение послеродового периода у родильниц с наличием факторов 92 риска по развитию гнойно-септических заболеваний. Не разработаны и не внесены в стандарты наиболее оптимальные схемы и режимы проведения данной процедуры в послеродовом периоде. В результате эти нерешенные вопросы и послужили толчком для проведения, данного исследования. Клинический материал исследования основан на данных ретроспективного анализа о 3116 историй родов. Выявлены группы риска по развитию гнойносептических заболеваний. У пятидесяти родильниц послеродовый период осложнился: лохиометрой, субинволюцией, ультразвуковыми признаками эндометрита. Пациенткам назначалась антибактериальная терапия в течение 3-5 дней. Цель данного исследования – разработка и научное обоснование использования УЗО влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде. В зависимости от характера проведенной профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний, все родильницы больные были разделены на две группы: 1. Основная группа – родильницы, которым проведена профилактика: А. Первая подгруппа: профилактика орошением с использованием ультразвуковым раствора дистиллированной воды (n=30); Б. Вторая орошением подгруппа: с профилактика использованием раствора ультразвуковым хлоргексидина биглюконата 0,05% (n=30); 2. Контрольная группа – родильницы, профилактика которым, проведена антибактериальными препаратами (n=50). Возраст пациентов колебался от 18 до 37 лет. Преобладали пациенты в возрасте от 20 до 29 лет. Средний возраст пациентов в основной группе (в сочетании с хлоргексидином биглюконатом) составил 26±2 года, с 93 применением дистиллированной воды, в контрольной группе (стандартная антибиотикопрофилактика) 27±2 года. Пациентам септических основной группы заболеваний с дистиллированной воды или проведена профилактика использованием кавитированного гнойно- кавитированной раствора хлоргексидина биглюкната 0,05%. Средний возраст пациенток в основной группе, первой подгруппе составил 26±2 года, во второй подгруппе 25±1,5 года. В зависимости от акушерско-гинекологического анамнеза распределение в основной группе было следующим: в первой закончилась составляло подгруппе, беременность медицинским абортом на сроке беременности до 12 недель n=12 (40%), количество пациенток беременность которых закончилась самопроизвольным выкидышем n=2 (6,6%), регрессирующих беременностей n=1 (3,3%); во второй подгруппе пациентов, беременность которых, закончилась медицинским абортом на сроке беременности до 12 недель составляло n=20 (66,6%), количество пациенток, беременность которых закончилась самопроизвольным выкидышем n=5 (16,6%), регрессирующих беременностей n=3 (10%). Распределение по соматической патологии в первой подгруппе: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии диагностирован у 16пациенток (53,3%), хронический ринит вне обострения диагностирован у 1 (3,3%), хронический тонзиллит вне обострения 4 человека (13,4%), диагностированная пневмония в анамнезе у одной беременной (3,3%), бронхиальная астма у двух пациенток (6,6%) Во второй подгруппе: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии 15 случаев (50%), хронический ринит вне обострения у 2 (6,6%), хронический тонзиллит вне обострения 1 (3,3%), бронхиальная астма у одной пациентки (3,3%). 94 Хронические генитальные инфекции (санированные) в первой подгруппе: Сhlamidia trahomatis 3 случая (10%), ureaplazma parvum 2 случая (6,6%), micoplazma 2 genitalis случая (6,6%). Патологическая обсемененность влагалища (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus zymogenus) 26 случаев (86,6%) Во второй погруппе: Сhlamidia trahomatis – 4 случая (13,3%), ureaplazma parvum, micoplazma genitalis 5 и 3 (16,6 и 10% соответственно), патологическая обсемененность влагалища (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus zymogenus) 28 случаев (93,3%). Пациентам контрольной группы проведена антибиотикопрофилактика гнойно-септических заболеваний. Паритет: медицинских абортов на сроке до 12 недель беременности 23 случая (46%), самопроизвольных выкидышей 4 (8%), регрессирующих беременностей – 3 (6%). Соматическая патология: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии было 62%(n=31), хронический ринит вне обострения - 1 (2%), хронический тонзиллит вне обострения – 7 (14%), хронический отит - 1 (2%), пневмония в анамнезе - 2 человека (4%). Генитальные инфекции выявлены: Сhlamidia trahomatis у 2 пациенток (4%), ureaplazma parvum у 6 (12%), micoplazma genitalis у 6 пациенток (12%). Патологическая обсемененность влагалища (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus zymogenus) у 45 пациенток (90%). Течение родов: преждевременное излитие околоплодных вод у 5 родильниц(10%) родильниц, преждевременные роды у 3 пациенток (6%). Таким образом, группы оказались сопоставимы по возраст; паритету, соматической патологии; хроническим генитальным 94инфекциям; течению родов. Статистически значимых отличий у больных в сравниваемых группах отмечено не было (р>0,05). 95 Пациентам основной группы проводили низкочастотное ультразвуковое орошение. Для данной методики использовался отечественный аппарат «Кавитар», (применение данного аппарата рекомендовано федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, на аппарат азрозольной терапии сочетанного мелкодисперсного орошения и ультразвуковой кавитации УЗОЛ01-«Ч» по ТУ 9444-004-21542662-01. Выдано регистрационное удостоверение № ФСР 2010\09177 от 9.11.2010г, приказ № 10365-Пр\10), а также оригинальное вагинальное зеркало (приоритетная справка №2013111279 от 15.03.2013. на патент «Способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний влагалища и шейки матки»). Воздействия струйного мелкодисперсного орошения и ультразвуковой кавитации на частоте 29 кГц при амплитуде колебаний 5725 мкм. Для исследования антимикробной функции низкочастотного ультразвука нами был проведен эксперимент in vitro. В 0,9 мл предварительно квитированными ультразвуковыми дистиллированной воды вносили волнами с частотой 29 кГц 0,1 мл чистой культуры бактерий в концентрации 108 КОЕ/мл (S.aureus или E.coli). После взаимодействия микроорганизмов с озвученной водой делали высев полуколичественным методом Lindsey на мясо-пептонный агар через 2 и 5 минут совместного культивирования. Рост микроорганизмов учитывали через 24 часа инкубации при температуре 370С. Для контроля использовали 0,9 мл физиологического раствора и 0,9 мл дистиллированной неозвученной воды, в которых суспензировали S.aureus или E.coli, инкубировали в тех же условиях. Каждый опыт проводили в 3 повторах. В результате проведенных исследований установили, что после 2-х и 5-ти минутного действия ультразвука содержание Е.coli в пробе не изменялось, а количество S. Aureus снижалось до 106,5 и 106 КОЕ/мл соответственно (таблица 12). 96 Таблица 12 - Оценка антимикробного эффекта ультразвуковой кавитации дистиллированной воды. Микроорга Время действия ультразвуковой кавитации низм 2 минуты 5 минут Озвученная Неозвученная Физиологический Озвученная Неозвуче- Физиологиче дистиллирова- дистиллирова- раствор дистиллирова- нная ский раствор нная вода нная вода нная вода дистиллированная вода Е.coli,lg 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6,5 6,5 7 6 6,5 7 6,5 6,5 7 6 6,5 7 6,5 6,5 7 6 6,5 7 КОЕ/мл S. aureus, lg КОЕ/мл Ультразвуковое орошение в клинической практике осуществлялось с использованием достичь вагинального зеркала, конструкция которого позволяла наибольшей площади воздействия (радиочастотный диапазон 29 кГц, и максимальная аппарата «Кавитар» мощностью 35 Вт, температура раствора 38-40 градусов). Длительность сеанса три минуты, количество сеансов три, начиная со вторых суток после родов. В результате клинических испытаний низкочастотного ультразвукового воздействия генитального на микробиоценоз тракта женщин слизистых определили, оболочек что нижнего после отдела проведенного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки кавитированным раствором дистиллированной воды (3 сеанса), значительно снижалась степень бактериальной обсемененности, в среднем с 10 11-108 до 104-103 КОЕ\мл. 97 Таблица 13 - Результаты бактериологического исследования после 3 сеансов ультразвукового орошения. Микроорганизм Исходный уровень После орошения Е.coli, lg КОЕ/мл 7, 06±2,03 3,57±2,15 S. aureus, lg КОЕ/мл 6,03±4,01 2,37±2,04 S. saprophyticus, lg КОЕ/мл 6,87±1,05 3,78±1,15 S. faecalis subsp. Zymogenes, lg 4,03±2,74 2,75±1,23 КОЕ/мл Полученные нами данные убедительно показывают, что низкочастотный ультразвук обладает бактерицидным действием. Считается, что кавитация – процесс парообразования и последующей конденсации пузырьков воздуха в потоке жидкости, сопровождающийся шумом и гидравлическими ударами, образование в жидкости полостей (кавитационных пузырьков, или каверн), заполненных паром самой жидкости, в которой возникает – основной фактор, обуславливающий гибель бактерий, вирусов и грибов в ультразвуковом поле. Бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука объясняется повреждающим действием самих ультразвуковых волн на клеточную мембрану микроорганизмов, ее набуханием и последующим разрушением и окислительным действием кислорода Бактерицидный эффект так же связывают с эффектом кавитации, возникающей при прохождении ультразвуковой волны большой интенсивности через жидкостную среду. Воздействие образующихся при этом микрополостей (пузырьков газа и пара) на стенки бактерий приводит к их тепловому и механическому повреждению. В эксперименте in vitro выраженного эффекта нами не получено, вероятно, это связано с отсутствием механического воздействия на микробное структурированное сообщество (биопленку) и ткани нижнего отдела генитального тракта женщин. В 98 эксперименте in vivo нами получены более наглядные антимикробные эффекты, скорее всего это связано с тем, что под действием ультразвука изменяется структура биопленки слизистой генитального тракта, препятствуя формированию патологических сообществ и развитию послеродовых осложнений, кроме того, поток мелкодисперсных пузырьков способствует более глубокой санации слизистой влагалища женщин. В результате проведенного исследования доказана эффективность низкочастотного ультразвука как в сочетании с дистиллированной водой, так и в сочетании в раствора хлоргекседина биглюконата (что статистически доказано по следующим критериям: ОАК, результаты микробиологического исследования мазка из влагалища, ультразвуковые признаки). бактериологическое исследование, Данные также указывают и на сопоставимость результатов с группой пациенток профилактика, у которых проведена с помощью антибактериальных препаратов. С целью расчета экономической эффективности послеродовых предлагаемые гнойно-септических аптекой клиники заболеваний ГБОУ для профилактики использованы ВПО цены Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России. В январе 2012 года прошли роды у трехстах двадцати трех пациенток, из них 144 родильницы не нуждались в проведении профилактики послеродовых гнойновоспалительных заболеваний, 44 пациентки относились к группе низкого риска по ГСИ, данной группе пациенток согласно протокола. Стоимость проведена антибиотикопрофилактика профилактики одной родильницы с применением антибактериального препарата в среднем составляет 126,3 рублей, следовательно, сорока четырех пациенток 5583,6 рублей. Применение дистиллированной воды дополнительных денежных затрат не требует. (Вода готовится в дистилляторной родильного дома). Таким образом, экономические затраты при проведении УЗО в десятки раз превосходят затраты при ведении родильниц с применением антибактериальных препаратов. В среднем 99 экономические затраты в год составляют 66996 рублей. Еще одним немаловажным критерием является отсутствие аллергических реакций и противопоказаний для грудного вскармливания. Приведенные результаты исследования демонстрируют преимущества применения низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки в послеродовом периоде для профилактики гнойно-септических заболеваний, а раствор, который целесообразно использовать является обыкновенная дистиллированная вода. 100 Выводы 1. Значимыми факторами риска реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний являются: соматическая патология, хронические генитальные инфекции, патологическая обсемененность влагалища (р˂0,05). 2. Антимикробный эффект низкочастотного ультразвука invitrо позволяет использовать его для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний invivо, с учетом его дополнительных свойств вне зависимости от выбранного раствора. 3. Немедикаментозный септических метод заболеваний профилактики с послеродовых использованием гнойно- низкочастотного ультразвукового орошения проводится со вторых суток послеродового периода, радиочастотный диапазон 29 кГц, максимальная мощность 35 Вт, температура раствора 38-40 градусов, количество сеансов 3, продолжительность одного сеанса 180 секунд. Применяется оригинальное вагинальное зеркало для улучшения визуализации и увеличения орошаемой поверхности. 4. Разработанная и апробированная методика профилактики эффективна, хорошо переносится, не исключает грудное вскармливание, экономически выгодна и легко выполнима обученным персоналом. 101 Практические рекомендации. 1.Низкочастотное ультразвуковое орошение шейки матки и влагалища как способ профилактики послеродовых ГСЗ может быть применен в стационаре любого уровня. 2.Низкочастотное ультразвуковое орошение шейки матки и влагалища осуществляется с помощью аппарата оригинального вагинального зеркала. «Кавитар» с использованием Воздействие на стенки влагалища и шейку матки проводится в радиочастотном диапазоне 29 кГц с максимальной мощностью 35 Вт. Сеансы проводятся ежедневно, начиная со вторых суток после родов. В качестве кавитированного раствора может быть применена дистиллированная вода или хлоргексидинабиглюконат 0,05%. Температура раствора 38-40 градусов. Продолжительность одного сеанса три минуты, курс – три процедуры. 102 Список литературы 1. Абдурахманова, М.Н. Возможности доклинической диагностики послеродового эндометрита / М.Н. Абдурахманова, Ф.М. Абдурахманов // Материалы 7-го Российского форума «Мать и дитя». –Москва, 2005. – С. 7. 2. Абрамченко, Б.В. Концепция энергетического дефицита и нарушенной функции митохондрий в патогенезе аномалий родовой деятельности / Б.В. Абрамченко // Пробл. репродукции. - 2001. - № 4. - С. 39-43. 3. Абрамченко, В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: руководство для врачей / В.В. Абрамченко, М.А. Башмакова, В.В. Коржов. – Санкт-Петербург: Спец ЛИТ, 2000. - 219 с. 4. Абрамченко, В.В. Родовая деятельность и ее регуляция / В.В. Абрамченко. – Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2006. – 387 с. 5. Авдеев, Ю.В. Клинико-микробиологические особенности эндометрита после кесарева сечения / Ю.В. Авдеев // Акушерство и гинекология. 1987. - № 8. - С. 52-55. 6. Агаронян, Н.Г. Акушерские внутриутробной инфекции / Н.Г. и перинатальные исходы при Агаронян, Н.В. Орджоникидзе // Журн. Рос. общества акушеров-гинекологов. – 2004. - № 4. – С. 23-25. 7. Акушерство / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков [и др.] Москва: Медицина, 2000. - 815 с. 8. Акушерство и гинекология / Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански [и др.] - Москва: Мед. лит., 2004. - 548 с. 9. Акушерство и гинекология: клинич. рекомендации / под ред. Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 880 с. 10. Акушерство: нац. руководство / под ред. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, В.Е. Радзинский. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1200 с. 103 11. Аль Халаф Салах Еддин Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения / Аль Халаф Салах Еддин // Акушерство и гинекология. 2002. - № 1. - С. 16-19. 12. Амирасланова, Л.А. Некоторые особенности фармакокинетики ампициллина, канамицина и цефуроксима у родильниц, больных эндометритом / Л.А. Амирасланова, А.И. Емельянова, С.А. Фурсова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1985. - № 10. - C. 14-17. 13. Ананьев, В.А. Осложнения и заболеваемость после кесарева сечения в послеродовом и отдаленном периодах / В.А. Ананьев, Н.М. Побединский, Е.А. Чернуха // Акушерство и гинекологи. – 2005. - № 2. – С. 52-54. 14. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике / Ю.В. Цвелев, В.И. Кочеровец, Е.Ф. Кира [и др.] – Санкт-Петербург: Питер Пресс, 1995. - 320 с. 15. Анохова, Л.И. Кесарево сечение у юных женщин / Л.И. Анохова, С.С. Анохов, Э.Д. Загородняя [и др.] // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. - Москва, 2004. - С. 17. 16. Анохова, Л.И. Использование ронколейкина при эндометрите после кесарева сечения / Л.И. Анохова, Э.Д. Загородняя, С.А. Иозефсон // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. - Москва, 2004. - С. 16-17. 17. Анохова, Л.И. Профилактика эндометрита после кесарева сечения методом эндоваскулярного лазерного облучения / Л.И. Анохова, Э.Д. Загородняя, О.Ю. Дашкевич // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума. - Москва, 2005. - С. 17-18. 18. Атилла, С. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита / С. Атилла, Е.А. Степанькова, Л.Г. Сичинава // Журн. Рос. общества акушеров-гинекологов. – 2004. - № 4. – С. 32-35. 104 19. Афанасьева, Ю.И. Гистология / Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юрина. Москва: Медицина, 1989. - 672 с. 20. Ахтамова, З.М. Значение микробиологических исследований в оптимизации антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении у женщин, больных гипохромной анемией / З.М. Ахтамова // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1996. - № 3. - С. 62-63. 21. Баев, О.Р. Комплексная эхографическая оценка послеродовой инволюции матки / О.Р. Баев // Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии. - Москва, 1986. - С. 6-8. 22. Баев, О.Р. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода / О.Р. Баев, А.Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 6. - С. 3-7. 23. Баев, О.Р. Инфекционные осложнения операции кесарева сечения. Современные принципы диагностики и лечебной тактики / О.Р. Баев, А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов // Материалы 9-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2007. – С. 17-18. 24. Бакулева, Л.П. Доклиническая диагностика и профилактика гнойновоспалительных заболеваний матери и новорожденного / Л.П. Бакулева, А.А. Нестерова Ф.В. Мусеви [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1984. - № 9. - С. 24-27. 25. Бакулева, Л.П. Ультразвуковой способ диагностики субинволюции матки после родов / Л.П. Бакулева, А.А. Нестерова, Ф.В. Мусеви [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1982. - № 5. - С. 24-27. 26. Балтрашевич, А.К. Микробиологические исследования при послеродовом эндометрите / А.К. Балтрашевич, М.В. Кушнарева, А.И. Емельянова [и др.] // Лабораторное дело. - 1983. - № 1. - С. 40-43. 105 27. Басиладзе, Е.Н. Анализ инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц / Е.Н. Басиладзе // Мать и дитя: материалы VII Рос. Москва, 2005. - С. 27. 28. Батырбекова, Ф.Р. Использование низкочастотного ультразвука для обработки ран гипохлором натрия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ф.Р. Бытырбекова. - Москва, 1999. – С. 23. 29. Башмакова, М.А. Особенности акушерских инфекций / М.А. Башмакова, A.M. Савичева // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - № 3. - С. 78-81. 30. Белокриницкая, диагностике Т.Е. Провоспалительные эндометритов Белокриницкая, Ю.А. после цитокины кесарева Витковский // сечения в ранней / Т.Е. Клинико-лабораторная диагностика. - 1999. - № 4. - С. 33-35. 31. Белопухов, В.М. Взаимосвязь воспалительных заболеваний женской половой сферы с системой гомеостаза и стратегия оптимизации индивидуального лечения / В.М. Белопухов, Т.В. Иванова, Л.В. Шустова [и др.] // Казанский мед. журн. – 2007. - № 2. – С. 157-160. 32. Белоусова, Т.Е. Микробиологические критерии прогнозирования послеродовых гнойно-септических осложнений / Т.Е. Белоусова, Л.П. Бакулева [и др.] // Вопр. охраны материнства и детства. - 1988. - № 4. С. 22-25. 33. Белоцерковцева, Л.Д. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике послеродового эндометрита / Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Мазуркевич // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 2. - С. 37-40. 34. Белоцерковцева, Л.Д. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике и лечении послеродового 106 эндометрита: дис. … канд. мед. наук / Л.Д. Белоцерковцева. – Москва, 1996. - 135 с. 35. Бойкова, Ю.В. Особенности течения и исхода беременности у пациенток с аномалиями формы плаценты / Ю.В. Бойкова // Материалы 1-го Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». – Москва, 2004. – С. 5-6. 36. Бубличенко, Л.И. Патология послеродового периода: руководство для врачей / Л.И. Бубличенко. - Ленинград: Гос. изд-во мед. лит., 1939. 228 с. 37. Бубнова, Н.И. Морфология последа при послеродовом эндометрите / Н.И. Бубнова, Н.С. Касабулатов, Г.В. Куликова // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. - Москва, 2004. - С. 37. 38. Бумм, Э. Руководство к изучению акушерства / Э. Бумм. - 7-е изд. с изм. – Санкт-Петербург, 1915. - 765 с. 39. Буянова, С.И. Диагностика, лечение и профилактика отсроченных осложнений кесарева сечения / С.И. Буянова, Т.Н. Сенчакова, Н.И. Щакина // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - № 1. - С. 65-68. 40. Вдовин, С.В. Значение определения уровня эндотоксина послеродовых инфекционных осложнениях / С.В. при Вдовин, М.С. Селихова, Н.Ю. Яблочкина, С.Б. Панкратов // Материалы 8-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2006. – С. 61. 41. Волкова, О.В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы / О.В. Волкова. - Москва, 1983. - 224 с. 42. Воронш, К.В. Пстероскошя у д1агностищ та лжуанш р1зномаштних форм шсляпологового ендометриту / К.В. Воронш, Т.С. Петрашенко, Т.В. Демченко [та др.] // Пед1атр1я, акушерство та гшеколопя. - 2000. № 3. - С. 115-117. 107 43. Голицына, Е.В. Анализ причин субинволюции матки после родов / Е.В. Голицына, С.Б. Крюковский, И.М. Майорова [и др.] // Мать и дитя: материалы II Рос. форума. - Москва, 2000. - С. 35. 44. Гончарик, И.И. Лихорадка / И.И. Гончарик. - Минск: Вышэйшая школа, 1999. - 176 с. 45. Горин, B.C. Диагностика и лечение послеродового эндометрита / B.C. Горин, В.Н. Серов, Н.Н. Семеньков // Акушерство и гинекология. 2001. - № 6. - С. 10-14. 46. Горин, В.С. Оптимизация диагностики и лечения послеродового эндометрита / В.С. Горин, В.Н. Серов, Л.А. Бирюкова, В.В. Степанов // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2009. – Т. 9, № 1. – С. 21-29. 47. Горня, Ф.И. К вопросу о применении ультразвуковых хирургических методов при лечении открытых переломов костей в эксперименте / Ф.И. Горня, З.А. Макаев // Труды МВТУ им. Н.Э. Баумана. – Москва, 1974. – Т. 201, Вып. 2. - С. 131–133. 48. Гостищев, В.К. Влияние низкочастотного ультразвука на неклостридиальную анаэробную миклофлору / В.К. Гостищев, С.С. Оганесян, И.А. Тарвердян // Вестн. хирургии. – 1987. - № 4. - С. 38. 49. Гребенкин, Б.Е. Группы риска послеродовых гнойно-септических заболеваний в условиях стационара высокой степени риска / Б.Е. Гребенкин, В.П. Черемискин // Материалы 9-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2007. – С. 55-56. 50. Гуртовой, Б.Л. Применение дезаминотоксина при послеродовом эндометрите / Б.Л. Гуртовой, A.M. Громова // Вопр. охраны материнства и детства. - 1977. - № 5. - С. 62-66. 51. Гуртовой, Б.Л. Этиология и антибактериальная терапия послеродового эндометрита в современных условиях / Б.Л. Гуртовой, С.Д. Воропаева, А.И. Емельянова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1988. - № 4. С. 47-50. 108 52. Гуртовой, Б.Л. Значение эхографии и гистероскопии в диагностике и обоснованной рациональной терапии внутриматочной терапии после родов / Б.Л. Гуртовой, А.Н. Никонов, Б.И. Зыкин [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1989. - № 12. - C. 56-60. 53. Гуртовой, Б.Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве (некоторые итоги) / Б.Л. Гуртовой // Вестн. Рос. ассоциации акушеровгинекологов. - 1994. - № 1. - С. 16-20. 54. Гуртовой, Б.Л. Диагностическое значение определения эндотоксинов у родильниц с эндометритом / Б.Л. Гуртовой, Е.Н. Коноводова, В.А. Бурнев // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 2. - С. 33-36. 55. Гуртовой, Б.Л. Новые технологии при эндометрите после кесарева сечения / Б.Л. Гуртовой // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. - Москва, 1999. - С. 54-56. 56. Гуртовой, Б.Л. Основные принципы антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений кесарева сечения / Б.Л. Гуртовой, А.И. Емельянова, А.С. Анкирская // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. - Москва, 2004. - С. 60-61. 57. Гуртовой, Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / Б.Л. Гуртовой, В.И. Кулаков, С.Д. Воропаева. - Москва: Триада-Х, 2004. - 176 с. 58. Гуртовой, Б.Л. Клинико-иммунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом / Б.Л. Гуртовой, Л.В. Ванько, Н.М. Касабулатов [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2006. - № 1. – С. 30-34. 59. Гус, А.И. Инволюция матки при неосложненном течении пуэрперия / А.И. Гус, Т.В. Бабичева // Материалы 6-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2004. – С. 62. 60. Джагуга, В.Д. Состояние калликреин-кининовой системы крови при повышенном риске развития гнойно-септических инфекций у 109 родильниц / В.Д. Джагуга // Советская медицина. - 1988. - № 8. - С. 810. 61. Дубров, Э.Я. Ультразвуковая физическая антисептика ран / Э.Я. Дубров, Т.Н. Яшина, О.П. Филиппов // Проблемы техники в медицине. – Томск, 1983. – С. 207. 62. Жаркин, Н.А. Профилактика и лечение эндометрита после кесарева сечения методом вагинальной рефлексотерапии / Н.А. Жаркин, С. Кен-Амоа // Акушерство и гинекологи. – 2007. - № 4. – С. 57-59. 63. Железнов, Б.И. Структурные изменения эндометрия у родильниц с высоким риском развития эндометрита в послеродовом периоде / Б.И. Железнов, Л.С. Ежова, А.П. Никонов [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1992. - № 2. - С. 42-46. 64. Зак, И.Р. Возможности ранней диагностики и прогнозирования послеродового эндометрита / И.Р. Зак, Ф.А. Смекуна, JI.A. Рыжкова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1985. - № 10. - С. 6-8. 65. Зак, И.Р. Пути снижения материнской летальности при послеродовыхинфекционных заболеваниях / И.Р. Зак, Ф.А. Смекуна // Акушерство и гинекология. - 1991. - № 10. - С. 27-30. 66. Зарубина, Е.Н. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения / Е.Н. Зарубина, Е.А. Котова // Кремлевская медицина: клинический вестник. - 2001. - № 1. - С. 31-34. 67. Зефирова, Т.П. Влияние специфической урогенитальной инфекции на морфологические и функциональные свойства мышцы матки / Т.П. Зефирова, Л.И. Мальцева, Н.Л. Капелюшник, Ю.Т. Зефирова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – 2001. – Вып. 1. – С. 25-28. 68. Иванов, В.В. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении трофических язв / В.В. Иванов // Хирургия. – 1986. - № 5. – С. 121–123. 110 69. Ильина, О.В. Новый способ антимикробной профилактики послеродового эндометрита / О.В. Ильина, М.С. Селихова, С.В. Вдовин // Сборник научных трудов Волгоградской медицинской академии.- 2000. - № 6. - С. 83. 70. Карева, Е.Н. Рецепторы половых стероидов миометрия при абдоминальном родоразрешении и миоме / Е.Н. Карева, Н.Д. Гаспарян, Е.В. Соловьева [и др.] // Человек и лекарство: материалы V Рос. нац. конгр. - Москва, 1998. - С. 573. 71. Касабулатов, Н.М. Применение иммуноглобулина и виферона-3 при эндометрите после кесарева сечения / Н.М. Касабулатов, И.В. Мешалкина // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. - Москва, 2004. - С. 87-88. 72. Кесарево сечение / В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский, JI.C. Логитова [и др.] - Москва: Техлит-Медицина, 1997. – 285 с. 73. Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира. - Санкт-Петербург : Нева-Люкс, 2001. – 364 с. 74. Клименко, И.Г. NO – терапия и низкочастотный ультразвук в лечении гнойных заболеваний мягких тканей: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.Г. Клименко. – Екатеринбург, 2009. – 23 с. 75. Ковтун, О.Г. Послеродовый эндометрит в современном акушерстве / О.Г. Ковтун, Н.В. Орджоникидзе // Мать и дитя: материалы V Рос. форума. - Москва, 2003. - С. 100-101. 76. Ковтун, О.Г. Современные аспекты послеродового эндометрита (ретроспективный анализ) / О.Г. Ковтун // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума. - Москва, 2005. - С. 98-99. 77. Колпакова, Е.В. Инволюция матки после различных методов родоразрешения / Е.В. Колпакова, Л.И. Кох // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума. - Москва, 2005. - С. 102-103. 111 78. Колпакова, Е.В. Инволюция родоразрешения / Е.В. матки после различных методов Колпакова, Л.И. Кох // Материалы 7-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2005. – С. 102-103. 79. Коноводова, Е.Н. Способ диагностики, прогноза и оценки эффективности лечения эндометрита после родов и кесарева сечения / Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев, Б.Л. Гуртовой [и др.] // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. - Москва, 1999. - С. 171-172. 80. Коноводова, Е.Н. Обоснование применения метода ручной вакуумаспирации у родильниц / Е.Н. Коноводова, Н.В. Орджоникидзе, В.А. Бурлев // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума. - Москва, 2005. - С. 104-105. 81. Кочиева, С.К. Актуальные вопросы послеродового периода / С.К. Кочиева, Е.А. Чернуха, Н.А. Короткова [и др.] // Акушерство и гинекологи. - 2002. - № 1. – С. 6-8. 82. Крамарский, В.А. Значение исходной морфоструктуры миометрия в прогнозе послеоперационного периода после кесарева сечения / В.А. Крамарский, С.И. Кулинич, B.Н. Дудакова [и др.] // Мать и дитя: материалы V Рос. форума. - Москва, 2003. - С. 109-110. 83. Крамарский, В.А. Способ оценки инволюции матки после операции кесарево сечение / В.А. Крамарский, С.И. Кулинич, Л.И. Мащакевич // Мать и дитя: материалы V Рос. форума. - Москва, 2003. - С. 110. 84. Краснопольский, В.И. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: патогенез, диагностика и лечебная тактика / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина // Рос. вестн. акушерагинеколога. – 2007. - № 5. – С. 76-81. 85. Кузнецова, О.А. Оптимизация диагностики и профилактики нарушений контрактильной активности матки в пуэрперии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.А. Кузнецова. – Москва, 2000. – 19 с. 112 86. Кулаков, В.И. Инфекционная патология репродуктивной системы женщин / В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева // Акушерство и гинекология.2006. - № 4. - С. 3-6. 87. Кулаков, В.И. Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 4. - С. 4-7. 88. Кулаков, В.И. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, JI.M. Комиссарова. - Москва: Триада-Х, 2004. - 320 с. 89. Кулинич, С.И. Современные особенности послеродового эндометрита / С.И. Кулинич, Ю.В. Трусов, Е.В. Сухинина // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999. - № 1. - С. 47-50. 90. Куперт, М.А. Профезим в комплексном лечении эндомиометритов после родов: дис. … канд. мед. наук / М.А. Куперт. - Иркутск, 1999. 146 с. 91. Куперт, М.А. Протеолитические пролонгированные ферменты в лечении и профилактике эндометритов после родов / М.А. Куперт, А.Ф. Куперт // Материалы 7-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2007. – С. 126-127. 92. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 136-141. 93. Лещанкина, С.Н. Медицинские и социально-демографические аспекты материнской смертности в Приморском крае: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.Н. Лещанкина. - Иркутск, 2006. - 24 с. 94. Логутова, Л.С. Возможности использования новых ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений / Л.С. Логутова, Л.И. Титченко, С.В. Новикова [и др.] // Рос. вестн акушера-гинеколога. – 2007. - № 5. – С. 24-30. 95. Любенко, Д.Л. Применение ультразвука в медицине / Д.Л. Любенко // Лечебное дело. – 2004. - № 3–4. – С. 25–27. 113 96. Маевская, Н.Ф. Критерии оценки факторов риска субинволюции матки и эндометрита / Н.Ф. Маевская, В.В. Абрамченко // Материалы 2-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. – Петрозаводск, 2004. – С. 92-94. 97. Макаренко, М.В. Применение далацина Ц (клиндамицина) для профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии / М.В. Макаренко, Г.Д. Гордеева, Д.А. Говсеев [и др.] // Лжи Украши. - 1999. - № 7-8. - С. 36-38. 98. Макаров, О.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии / О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. - Москва: Медпресс-информ, 2007. – С. 263-279. 99. Макарочкин, А.Г. клинические аспекты использования низкочастотного ультразвука в хирургии панкреонекроза / А.Г. Макарочкин, С.А. Чернядьев, Д.В. Айрапетов [и др.] – Екатеринбург, 2011. – 31 с. 100. Мальцева, Л.И. Значение хронической урогенитальной инфекции в развитии аномалий сократительной деятельности матки у женщин / Л.И. Мальцева, Т.П. Зефирова // Мать и дитя: материалы V Рос. форума. - Москва, 2003. - С. 133-134. 101. Мальцева, Л.И. Особенности инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у женщин группы риска по пуэрперальным инфекционным осложнениям / Л.И. Мальцева, Я.З. Коган // Материалы 9-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2007. – С. 153-154. 102. Манащук, C.I. Комплексне Л1кування шсляпологових ендометрит1в i3 застосуванням 1ммобЫзованих антибютиюв / C.I. Манащук, B.C. Артамонов, I.B. Жесткова // Пед1атр1я, акушерство i гшеколопя. - 1996. - № 2. - С. 52-54. 114 103. Марьянович, А.Т. Врачу о лихорадке / А.Т. Марьянович, В.Н. Цыган, Ю.В. Лобзин. – Санкт-Петербург: Рос. воен.-мед. академия, 1999. - 119 с. 104. Мацуганова, Т.Н. Инволюция матки в послеродовом периоде под влиянием ПМП / Т.Н. Мацуганова, Л.Я. Супрун, Л.Д. Ржеусская [и др.] // Медикобиологическое обоснование применения магнитных полей в практике здравоохранения. - Ленинград, 1989. - С. 170-174. 105. Меджидова, Д.Р. Совершенствование диагностики послеоперационного эндометрита / Д.Р. Меджидова, С.-М.А. Омаров, З.К. Абдусаламова // Материалы 8-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2006. – С. 160. 106. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руководство для врачей / А.П. Милованов. - Москва: Медицина, 1999. – 448 с. 107. Минц, Я.И. Возможности гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита / Я.И. Минц, Е.В. Пискунова, Е.Э. Плотко // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва, 1998. - С. 143-145. 108. Миров, И.М. Кесарево сечение / И.М. Миров. - Рязань, 1991. - 91 с. 109. Миров, И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: автореф. дис. … д-ра мед. наук / И.М. Миров. - Москва, 1996. - 45 с. 110. Михельсон, Э.Р. Ультразвуковая кавитация антибактериальными препаратами при ПХО ран / Э.Р. Михельсон, Г.Г. Чехович // Ортопедия, травматология и протезирования. – 1988. – № 10. – С. 58– 70. 111. Москаленко, Р.В. Прогностическое значение количественной оценки раневого процесса у больных с послеродовым эндометритом / 115 Р.В. Москаленко, В.Г. Истратов, С.Э. Саркисов // Материалы 6-го Российского форума «Мать и Дитя». – Москва, 2004. – С. 132-133. 112. Мусеви, Ф.В. Профилактика послеродового эндомиометрита: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ф.В. Мусеви. - Москва, 1982. - 46 с. 113. Наумкин, Н.Н. Течение послеродового периода у родильниц с субинволюцией матки / Н.Н. Наумкин, А.Н. Иванян, И.А. Выборнова [и др.] // Мать и дитя: материалы IV Рос. форума: тез. докл. - Москва, 2002. - Ч. 1. - С. 428. 114. Низкочастотный уз в акушерстве и гинекологии / А.А. Летучих, В.В. Педдер, Е.Б. Рудакова [и др.] – Омск, 1996. – 126 с. 115. Никонов, А.П. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.П. Никонов. - Москва, 1993. - 42 с. 116. Никонов, А.П. Новые подходы к терапии послеродового эндометрита / А.П. Никонов, А.С. Анкирская // Акушерство и гинекология. - 1999. - № 5. - С. 35-38. 117. Новиков, Б.Н. Ручная вакуум-аспирация содержимого полости матки в профилактике послеродового эндомиометрита / Б.Н. Новиков, И.Т. Рябцева, Н.А. Коробкова // Материалы 9-го Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2007. – С. 176-177. 118. Омарова, Н.В. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике осложнений послеродовой матки / Н.В. Омарова, С.Б. Крюковский, С.С. Томашёва [и др.] // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. Москва, 2004. - С. 146-147. 119. Орджоникидзе, Н.В. Ретроспективный анализ послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний в современных условиях / Н.В. Орджоникидзе, О.Г. Ковтун // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. - Москва, 2004. - С. 148. 116 120. Орджоникидзе, Н.В. Современная акушерская тактика при послеродовом эндометрите / Н.В. Орджоникидзе, Н.М. Касабулатов, Т.Е. Королева [и др.] // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума. Москва, 2005. - С. 187-188. 121. Орджоникидзе, Н.В. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц, проблемы и пути их решения / Н.В. Орджоникидзе, Т.А. Федорова, С.Ж. Данелян // Акушерство и гинекологи. – 2004. - № 5. – С. 3-5. 122. Орлов, В.И. Микробиологический пейзаж влагалища беременных женщин группы высокого риска / В.И. Орлов, O.K. Бичуль, Е.А. Ефанова [и др.] // Клинико-лабораторная диагностика. - 1999. - № 12. С. 19. 123. Орлова, А.А. Ультразвуковая обработка биологических объектов в жидких средах / А.А. Орлова // Проблемы инженерной биомедицины: труды МВТУ им. Н. Э. Баумана. – Москва, 1982. - № 378. – С. 21–35. 124. Пальчик, Е.А. Комплексное лечение послеродового эндометрита с использованием лазертерапии / Е.А. Пальчик, Е.В. Соловьев, Е.В. Сидоренко [и др.] // Материалы 7-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2005. – С. 192-193. 125. Пальчик, Е.А. Локальная иммунокоррекция в сочетании с квантотерапией в профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения / Е.А. Пальчик, О.Л. Шустова, О.К. Пехото [и др.] // Материалы 5-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2003. – С. 163. 126. Пекарев, О.Г. Профилактика гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения / О.Г. Пекарев, И.О. Маринкин, В.Н. Ершов [и др.] // Бюл. СО РАМН. - 1997. - № 1. - С. 60-63. 127. Пиголкин, Ю.И. Ультразвуковая диагностика бывших родов и их давность / Ю.И. Пиголкин, И.Б. Балабанова // Правовые и 117 организационные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Киров, 1997. - Ч. 2. - С. 138-139. 128. Подзолкова, Н.М. Возможность ранней диагностики послеродовых гнойно-септических осложнений с использованием хроматографии и масс-спектрометрического анализа / Н.М. Подзолкова, В.Г. Истратов, М.Ю. Скворцова, Т.В. Шевелева // Материалы 8-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2006. – С. 203-204. 129. Подтетенев, А.Д. Особенности тканевого состава миометрия при различных видах родовой деятельности / А.Д. Подтетенев, Е.Р. Павлович, В.М. Ботчей // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума. Москва, 2005. - С. 205. 130. Понедельникова, О.В. Внутриполостная электростимуляция матки в комплексном лечении послеабортных метроэндометритов / О.В. Шляпников [и др.] // и послеродовых Понедельникова, О.И. Линева, М.Е. Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. –Ижевск, 2000. – С. 44-48. 131. Протопопова, Н.В. Диагностика, лечение и профилактика гнойновоспалительных осложнений операции кесарева сечения / Н.В. Протопопова, П.М. Самчук, М.А. Шарифулин. - Иркутск: ИГМУ, 2004. – 142 с. 132. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. Москва, 2005. – 1391 с. 133. Романовская, Н.П. Гинекологические влагалищные операции / Н.П. Романовская. - Москва, 1978. - 234 с. 134. Рыбин, М.В. Ближайшие и отдаленные результаты новой модификации операции кесарева сечения: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.В. Рыбин. - Москва, 1997. - 24 с. 118 135. Рывняк, В.В. Механизмы резорбции коллагена при послеродовой инволюции матки / В.В. Рывняк // Архивы патологии. - 2001. – Т. 63, № 1. - С. 32-35. 136. Саадех, И.А. Профилактика субинволюции матки и эндометрита после самопроизвольного родоразрешения с применением синтетического аналога простагландина E1 мизопростола: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.А. Саадех. – Томск, 2003. – 16 с. 137. Сабельникова, Т.М. Совместное воздействие ультразвука и антисептиков на гнойные бактерии / Т.М. Сабельникова, В.В. Черкашин, А.М. Полевой // Труды МВТУ им. Н. Э. Баумана. – 1980. № 319. – С. 59–62. 138. Сабсай, М.И. Диагностическое значение продуктов метаболизма коллагена при пуэрперальных эндомиометритах / М.И. Сабсай, П.Н. Шараев, Е.П. Корняева // Мать и дитя: материалы V Рос. форума. Москва, 2003. - С. 184. 139. Салов, И.А. Синдром интоксикации и гемореологические нарушения у родильниц с послеродовым эндометритом / И.А. Салов, А.В. Михайлова // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. - Москва, 2004. - С. 190-191. 140. Самчук, П.М. Гистероскопия в послеродовом периоде: учеб.-метод. пособие / П.М. Самчук. - Иркутск: ИГМУ, 2001. - 58 с. 141. Самчук, П.М. Гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде: автореф. дис. … докт. мед. наук / П.М. Самчук. - Иркутск, 2002. - 54 с. 142. Селихова, М.С. Значение уровня эндотоксина и противовоспалительных цитокинов в прогнозировании инфекционных осложнений после родов / М.С. Селихова // Материалы 9-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2007. – С. 228-229. 119 143. Семеньков, Н.Н. Эндоскопическая картина эндометрита и его осложнений в позднем послеродовом периоде / Н.Н. Семеньков, B.C. Горин // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва, 1998. - С. 139-141. 144. Сергеев, М.В. Лечение и профилактика послеродового эндометрита с использованием гипербарической оксигенации: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.В. Сергеев. - Москва, 1988. - 21 с. 145. Серов, В.Н. Акушерский перитонит / В.Н. Серов, Е.В. Жаров, А.Д. Макацария. - Москва: Крон-Пресс, 2005. - 256 с. 146. Сидорова, И.С. Физиология и патология родовой деятельности / И.С. Сидорова. - Москва: МЕДпресс, 2000. - 318 с. 147. Скворцова, М.Ю. Значение дополнительных методов исследования в диагностике субинволюции матки / М.Ю. Скворцова, Т.В. Шевелева // Материалы 7-го Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2005. – С. 236. 148. Смекуна, Ф.А. Послеродовой эндометрит: клинические формы и тактика ведения / Ф.А. Смекуна, В.И. Краснопольский, И.Р. Зак [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1988. - № 9. - С. 10-13. 149. Сперанский, А.П. ультразвук и его лечебное применение / А.П. Сперанский, В.И. Рокитанский. – Москва, 1970. – 284 с. 150. Спирина, Ю.В. Эффективность комплексного внутриполостного применения низкочастотного ультразвука и иммунормодулятора в терапии хронического эндометрита / Ю.В. Спирина // Науки о человеке : материалы VIII конгр. молодых ученых и специалистов / под ред. Л. М. Огородовой, Л. В. Капилевича. – Томск0 2007. – 273 с. 151. Стрижаков, А.И. Современные методы диагностики и принципы терапии различных форм послеродового эндометрита / А.И. Стрижаков, В.А. Лебедев [и др. // Акушерство и гинекология. - 1991. № 5. - С. 37-41. 120 152. Стрижаков, А.Н. Клинико-инструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения / А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев // Акушерство и гинекология. - 1999. - №5. - С. 21-27. 153. Стрижаков, А.Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева. - Ростов-наДону: Феникс, 2000. - 512 с. 154. Стрижова, Н.В. Сходство и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита / Н.В. Стрижова, А.Н. Кутенко, А.С. Гавриленко // Акушерство и гинекологи. – 2005. - № 1. – С. 30-34. 155. Сурсяков, В.А. Физиологическое течение пуэрперия: эхографические и допплерометрические критерии / В.А. Сурсяков, О.Б. Панина, Л.Н. Олешкевич // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2004. – Т. 3, № 6. – С. 32-37. 156. Сухих, Г.Т. Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях у родильниц после самопроизвольных родов / Г.Т. Сухих, Т.А. Фёдорова, Н.В. Орджоникидзе [и др.] // Вопр. гинекологи, акушерства и перинатологии. – 2005. - № 2. – С. 56-58. 157. Титченко, Л.И. Возможности использования ультразвуковой визуализации в послеродовом трехмерной периоде / Л.И. Титченко, В.А. Петрухин, Т.Г. Тареева [и др.] // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. - Москва, 2004. - С. 219-220. 158. Титченко, Ю.П. Современные аспекты ультразвуковой диагностики осложнений в послеродовом периоде / Ю.П. Титченко, Л.С. Логутова, И.В. Климова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2006. - № 3. – С. 2225. 159. Тохиян, А.А. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению послеродового эндометрита / А.А. Тохиян, О.Г. Ковтун, Т.Э. 121 Карапетян // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. - Москва, 2004. С. 223-224. 160. Трусов, Ю.В. Иммунный статус родильниц и коррекция его нарушений при эндометритах после кесарева сечения: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю.В. Трусов. - Иркутск, 1997. - 20 с. 161. Трусов, Ю.В. Иммунный статус родильниц и коррекция его нарушений при эндометритах после кесарева сечения: дис. … канд. мед. наук / Ю.В. Трусов. - Иркутск, 1997. - 140 с. 162. Тучков, Б.С. Электронно- микроскопическое исследование кавитационного действия ультразвука на биологические ткани : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Б.С. Тучков. – Москва, 1975. – 21 с. 163. Усанов, В.Д. Комплексная диагностика некоторых форм патологии матки после родов как профилактика поздних послеродовых осложнений / В.Д. Усанов // Акушерство и гинекология. - 1994. - № 2. С. 20-23. 164. Усанов, В.Д. Комплексная диагностика и современная терапия некоторых форм патологии матки после родов в профилактике генерализованных * форм гнойно-воспалительной инфекции: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.Д. Усанов. - Волгоград, 1995. - 25 с. 165. Усанов, В.Д. К вопросу о новых технологиях в диагностике и лечении послеродовых гнойно-септических заболеваний / В.Д. Усанов // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. - Москва, 1998. - С. 220-222. 166. Усанов, В.Д. Роль жидкостной гистероскопии в диагностике отдаленных эндометритов после родов и кесарева сечения / В.Д. Усанов // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва, 1998. - С. 141-143. 167. Федорович, O.K. одномоментного Новый способ хирургической операции вакуум-аспирационного опорожнения матки с 122 промыванием / O.K. Федорович, А.А. Вержак // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. – 2001. - № 3-4. – С. 23-24. 168. Физиология и патология послеродового периода / А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев, Т.Г. Старкова, М.В. Рыбин. - Москва: Изд. Дом «Династия», 2004. – 120 с. 169. Фурсова, З.К. Значение цитологического исследования лохий в оценке состояния матки в послеродовом периоде / З.К. Фурсова, А.П. Никонов, Н.А. Лутфуллаева [и др.] // Акушерство и гинекология. 1991. - № 11. - С. 45-49. 170. Хилл, К. Применение ультразвука в медицине: физические основы: пер. с англ. / К. Хилл; под ред. К. Хилла. - Москва, 1989. - 568 с. 171. Холова, Ш.И. Особенности послеродового эндометрита при экстрагени-тальной патологии / Ш.И. Холова // Мать и дитя: материалы V Рос. форума. - Москва, 2003. - С. 252-253. 172. Хоменко, Н.В. Медико-социальные аспекты гнойно-септичеких осложнений после кесарева сечения / Н.В. Хоменко, О.С Филиппов, Т.А. Шагеев [и др.] // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. Москва, 2004. - С. 246-247. 173. Цыренова, Б.Д. Определение ведущих факторов риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений после родов / Б.Д. Цыренова // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума. - Москва, 2005. С. 290. 174. Чаплинский, В.В. Клинико – экспериментальное изучение действия ультразвуковой кавитации на микроорганизмы / В.В. Чаплинский // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1985. - № 8. - С. 29–32. 123 175. Чернуха, Е.А. Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы высокого риска / Е.А. Чернуха, В.М. Стругацкий, С.К. Кочиева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 2. - С. 47-50. 176. Чернуха, Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период / Е.А. Чернуха. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 272 с. 177. Шаршова, О.А. Состояние кровотока в сосудах матки у родильниц с неосложнен-ным послеродовым периодом и эндометритом / О.А. Шаршова, О.Г. Путинцева, Л.А. Медникова [и др.] // Мать и дитя: материалы IV Рос. форума. - Москва, 2002. - С. 662-663. 178. Шляпников, М.Е. Особенности темпов инволюции матки при послеродовом эндомиометрите / М.Е. Шляпников, К.Н. Арутюнян // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинеколошги. – Саратов, 2005. – С. 297-298. 179. Эндометрит после родов / А.Ф. Куперт, М.А. Куперт, Л.А. Кравчук [и др.] - Иркутск: ИГМУ, 2003. – 133 с. 180. Юнкеров, В.И. Математико-статистические методы обработки данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. – Санкт-Петербург: ВМе-дА, 2002. – 266 с. 181. Andrew, A.C. Subinvolution of the uteroplacental arteries in the human placental bed / A.C. Andrew, J.N. Bulmer, M. Wells [et al.] // Histopathology. - 1989. - Vol. 15. - P. 395-399. 182. Andrews, W.W. Association of post-cesarean delivery endometritis with colonization of the chorioamnion by Ureaplasma urealyticum / W.W. Andrews, S.R. Shah, R.L. Goldenberg [et al.] // Obstet. Gynecol. - 1995. Vol. 85, № 4. - P. 509-514. 183. Astle, S. The effects of a progesterone metabolite, 5 betadihydroprogesterone, on oxytocin receptor binding in human myometrial membranes / S. Astle, R.N. Khan, S. Thornton // BJOG. – 2003. – Vol. 110, № 6. – P. 589-592. 124 184. Blanks, A.M. The role of oxytocin in parturition / A.M. Blanks, S. Thornton // BJOG. – 2003. – Vol. 110. – P. 46-51. 185. Bosch, J. Puerperal endometritis: study of 52 clinically and microbiologically diagnosed cases / J. Bosch, A. Pericot, M. Amoros [et al.] // Enferm. Infec. Microbiol. Clin. - 1995. - Vol. 13, № 4. - P. 203-208. 186. Chaim, W. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection / W. Chaim, A. Bashiri, J. Bar-David [et al.] // M. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 8, № 2. - P. 77-82. 187. Cooreman, B.F. Maternal deaths at Pelonomi Hospital, Bloernfontein, 1980-1985. A survey of consecutive cases / B.F. Cooreman, H.S. Cronje, C.J. Grobler // S. Afr. Med. J. 1989. - Vol. 76, № 1. - P. 24-26. 188. Costa, M.A. Late-onset postpartum hemorrhage from placental bed subinvolution: a case report / M.A. Costa, L.I. Calejo, J. Martinez-deoliveira [et al.] // J. Reprod Med. - 2005. - Vol. 50, № 7. - P. 557-560. 189. Dell Valle-Padilla, M.A. Puerperal infection. Analysis of 618 cases / M.A. Dell Valle-Padilla // Gynecol. Obstet. Мех. - 1997. - Vol. 650. - P. 33-38. 190. Demirezen, S. Bacterial vaginitis: general overview / S. Demirezen // Mikrobiyol. Bui. - 2003. - Vol. 37, № 1. - P. 99-104. 191. Dimitrov, A. Krusteva K. The diagnosis and menegment in suspected retained placenta in the late puerperal period / A. Dimitrov, I. Karag'ozov, A. Nikolov // Akush Ginecol (Sof). – 1999. – Vol. 38, № 4. – P. 7-10. 192. Dyson, M. The effect of pulsed ultrasound on tissue regeneration / M. Dyson, J.B. Pood // Physiotherapy. – 1978 – Vol. 64, № 4. – P. 105–108. 193. Ely, J.W. The association between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery / J.W. Ely, A. Rijhsinghani, N.C. Bowd-ler [et al.] // Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 86, № 6. - P. 1002-1006. 125 194. Faro, S. Postpartum endometritis / S. Faro // Clin Perinatol. – 2005. – Vol. 32, № 3. – P. 803-814. 195. French, L. Prevention and treatment of postpartum endometritis / L. French // Curr. Womens Health Rep. - 2003. - Vol. 3, № 4. - P. 274-279. 196. Gajewska, M. Analysis of hemorrhage or delayed postpartum involution of uterus and pathomorphological findings / M. Gajewska, S. Sidorska // Ginekol Pol. - 2000. - Vol. 71, № 3. - P. 136-140. 197. Gardo, S. Bacterial vaginosis / S. Gardo // Orv. Hetil. - 1998. - Vol. 139, № 23. - P. 1403-1408. 198. Hsu, C.D. Urogenital infection in preeclampsia / C.D. Hsu, F.R. Witter // Int. J. Gynaecol Obstet. - 1995. - Vol. 49, № 3. - P. 271-275. 199. Jacobsson, B. Bacterial vaginosis in early pregnancy may predispose for preterm birth and postpartum endometritis / B. Jacobsson, P. Pernevi, L. Chidekel [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2002. - Vol. 81, № 11. P. 1006-1010. 200. Jana, L. Hoff Charles Hospital readmission for postpartum endometritis / L. Jana, J. Atterbury, L. Groome [et al.] // J. Maternal-Fetal Med. - 1998. № 5. - P. 250-254. 201. Jazayeri, A. Is meconium passage a risk factor for maternal infection in term pregnancies? / A. Jazayeri, M.K. Jazayeri, M. Sahinler [et al.] // Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 99, № 4. - P. 548-552. 202. Kwawukume, E.Y. Caesarean myomectomy / E.Y. Kwawukume // Afr. J. Reprod. Health. - 2002. - Vol. 6, № 3. - P. 38-43. 203. Li, W. The analysis of the causes and changes in maternal mortality in 42 years / W. Li, R. Zhou // Chung. Hua. Fu. Chan. Ко. Tsa. Chin. - 1995. Vol. 30, № 1. - P. 27-29. 204. Liu, D.Y. Clinical observation on treatment of postpartum hemorrhage by xuesaitong soft capsule / D.Y. Liu, L. Fan, X.H. Huang // Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. - 2002. - Vol. 22, № 3. - P. 182-184. 126 205. MacMullen, N.J. Red alert: perinatal hemorrhage / N.J. MacMullen, L.A. Dulski, B. Meagher // MCN Am. J. Matern Child Nurs. - 2005. - Vol. 30, № 1. - P. 46-51. 206. Madsen, G. Prostaglandins differentially modulate progesterone receptor-A and -B expression in human myometrial cells: evidence for prostaglandin-induced functional progesterone withdrawal / G. Madsen, T. Zakar, C.Y. Ku [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. – 2004. – Vol. 89, № 2. – P. 1010-1013. 207. Magann, E.F. Does uterine wiping influence the rate of post-Cesarean endometritis? / E.F. Magann, S.P. Chauhan, J.N.Jr. Martin [et al.] // J. Matern. Fetal Med. - 2001. - Vol. 10, №5. - P. 318-322. 208. Maslow, K.D. Effect of prostaglandin and antiprostaglandin on myometrial contrations / K.D. Maslow, E.A. Lyons // Fertil Steril. – 2004. – Vol. 82, № 2. – P. 511-513. 209. Matthew, A. Characterization of contractile activity and intracellular Ca2+ signaling in mouse myometrium / A. Matthew, S. Kupittayanant, T. Burdyga, S. Wray // J. Soc Gynec Investig. – 2004. – Vol. 11, № 4. – P. 207-212. 210. McGregor, J.A. Bacterial vaginosis in pregnancy / J.A. McGregor, J.I. French // Obstet Gynecol Surv. - 2000. - Vol. 55, № 5. - P. 1-19. - Suppl. 1. 211. Mulic-Lutvica, A. Ultrasonic evaluation of the uterus and uterine cavity after normal, vaginal delivery / A. Mulic-Lutvica, M. Bekuretsion, O. Bakos [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 18, № 5. - P. 491-498. 212. Myatt, L. Expression, localization and function of prostaglandin receptors in myometrium / L. Myatt, S.J. Lye // Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. – 2004. – Vol. 70, № 2. – P. 137-148. 213. Newton, E.R. A clinical and microbiologic analysis of risk factors for puerperal endometritis / E.R. Newton, T.J. Prihoda, R.S. Gibbs // Obstetrics and gynecology. United States. - 1990. - № 75. - P. 402-406. 127 214. Newton, E.R. Effects of prophylactic antibiotics on endometrial flora in women with postcesarean endometritis / E.R. Newton, P.A. Wallace // Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 92, № 2. - P. 262-268. 215. Olayemi, O. Ultrasound assessment of the effect of parity on postpartum uterine involution / O. Olayemi, A.A. Omigbodun, M.O. Obajimi [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. - 2002. - Vol. 22, № 4. - P. 381-384. 216. Olson, D.M. The role of prostaglandins in the initiation of parturition / D.M. Olson // Best Pract Res Clin Obstet Gynac. – 2003. – Vol. 17 № 5. – P. 717-730. 217. Partlow, D.B. Diagnosis of postpartum infections: clinical criteria are better than laboratory parameter / D.B. Partlow, S.P. Chauhan, L. Justice [et al.] // J. Miss State Med Assoc. – 2004. – Vol. 45, № 3. – P. 67-70. 218. Richter, O.N. Oxytocin receptor gene expression of estrogen-stimulated human myometrium in extracorporeally perfused non-pregnant uteri / O.N. Richter, K. Kubler, J. Schmolling [et al.] // Mol Hum Reprod. – 2004. – Vol. 10, № 5. – P. 339-346. 219. Shalev, J. Sonographic evaluation of the puerperal uterus: correlation with manual examination / J. Shalev, M. Royburt, G. Fite [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. - 2002. -Vol. 53, № 1. - P. 38-41. 220. Sherman, D. Uterine flora at cesarean and its relationship to postpartum endometritis / D. Sherman, S. Lurie, M. Betzer [et al.] // Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 94, № 5, Pt. 1. - P. 787-791. 221. Siebel, A.L. Steroid-independent regulation of uterine oxytocin receptors / A.L. Siebel, H.M. Gehring, L.J. Parry // J. Neuroendocrinol. – 2004. – Vol. 16, № 4. – P. 398-402. 222. Sokol, E.R. Ultrasound examination of the uterus: what is normal? / E.R. Sokol, H. Casele, E.L. Haney // J. Matern Fetal Neonatal Med. – 2004. – Vol. 15, № 2. – P. 95-99. 128 223. Soper, D.E. Postpartum endometritis. Patophysiology and prevention / D.E. Soper // J. Reprod Med. – 1998. – Vol. 33, № 1. – P. 97-100. – Suppl. 224. Sundaram, J. An experimental and theoretical analysis of ultrasound- induced permeabilization of cell membranes / J. Sundaram, D.R. Mellein, S. Mitragotri // Biophys J. - 2003. – Vol. 84, № 5. – P. 3087–3101. 225. Suonio, S. Risk factors for fever, endometritis and wound infection after abdominal delivery / S. Suonio, S. Saarikoski, I. Vohlonen [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1989. - Vol. 29, № 2. - P. 135-142. 226. Sweeten, K.M. Chlorhexidine versus sterile water vaginal wash during labor to prevent peripartum infection / K.M. Sweeten, N.L. Eriksen, J.D. Blanco // Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 176, № 2. - P. 426-430. 227. Tern-merman, M. Mass antimicrobial treatment in pregnancy. A randomized, placebo-controlled trial in a population with high rates of sexually transmitted diseases / M. Tern-merman, E. Njagi, N. Nagelkerke [et al.] // J. Reprod. Med. - 1995. - Vol. 40, № 3. - P. 176-180. 228. Tissot-Guerraz, F. Hospital infection in maternity homes / F. TissotGuerraz, J.C. Ce-tre, C.C. Miellet [et al.] // J. Mikroboil. Epidemiol. Immunobiol. - 1995. - № 4. - P. 35-39. 229. Ueda, H. Acoustic cavitation as anenhahnong mechanism of low- freguency sonophoresis for transdermal drug delivery / H. Ueda, M. Mutoh, T. Seki, D. Kobayashi // Biol Pharm. bull. - 2009. – Vol. 32, № 5. – P. 916– 920. 230. Van Schoubroeck, D. Prospective evaluation of blood flow in the myometrium and uterine arteries in the puerperium / D. Van Schoubroeck, T. Van den Bosch, K. Scharpe [et al.] // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2004. - Vol. 23, № 4. - P. 378-381. 231. Van Schoubroeck, D. Рrospective evaluation of blood flow in the myometrium and uterine arteries in the puerperium / D. Van Schoubroeck, 129 T. Van den Bosch, К. Scharpe [et al.] // Ultrasound Obstet Gynec. – 2004. – Vol. 23, № 4. – P. 378-381. 232. Woodrow, N. Bacterial vaginalis: its importance in obstetrics / N. Woodrow, R.F. Lamont // Hosp Med. - 1998. - Vol. 59, № 6. - P. 447-450. 233. Young, S.C. Report from the conference on ultrasound assisted liposuction safety and effects / S.C. Young. M.W. Schorr // Clin. Plast.Surg. – 1999. – Vol. 26, № 3. - P. 481–524. 234. Yudin, M.H. Bacterial vaginosis in pregnancy: diagnosis, screening, and management / M.H. Yudin // Clin. Perinatol. - 2005. - Vol. 32, № 3. - P. 617-627.