Эффективность первичной профилактики аллергических заболеваний у детей ко
advertisement
Эффективность первичной профилактики аллергических заболеваний у детей Н. А. Рычкова, Л. Ф. Казначеева, А. В. Гуляева, Н. С. Павленко, Н. Л. Акименко Новосибирский областной центр медицинской профилактики, Новосибирский государственный университет, Новосибирская государственная медицинская академия, Окружная детская больница, г. Нижневартовск Актуальность разработки программ профилактики аллергических заболеваний определяется высоким уровнем их распространенности. В настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении различных форм аллергических заболеваний, но число детей, особенно раннего возраста, с аллергическими поражениями кожи, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта растет быстрыми темпами. [1, 3, 6]. Расходы на приобретение лекарственных средств, неотложную терапию, стационарную помощь, оказываемую больным с аллергическими заболеваниями, являются значительным экономическим бременем для системы здравоохранения, зачастую распределяются нерационально, нанося материальный ущерб, как государству, так и семье пациента. Опыт работы с больными бронхиальной астмой показал, что амбулаторное лечение в 4 раза экономичнее, затраты на образовательные программы составляют 1,5 % от общей стоимости лечения бронхиальной астмы в год, принося 20-кратную экономию средств [2, 4]. Многолетние эпидемиологические исследования, тщательное обследование пациентов и членов их семей, изучение генетики, образа жизни, социального статуса семьи, характера взаимоотношений в семье, привычек питания, состояния здоровья всех членов семьи, экологии района проживания и микроэко- логического окружения позволили выделить факторы риска, способствующие развитию аллергии и разработать программы профилактических мероприятий в семье по предупреждению развития болезни [5, 6]. В данной ситуации медицинский работник, зная триггерные «семейные» факторы, способствующие формированию аллергии уже внутриутробно, должен стать союзником по формированию здорового образа жизни. Поэтому первые шаги следует предпринимать задолго до рождения ребенка. В связи с этим актуальным и перспективным является разработка мер первичной дородовой профилактики аллергии, что позволит у значительной части лиц предупредить развитие патологического процесса. Среди методов первичной профилактики именно образовательные программы через систему школ здоровья являются наиболее оптимальными. Основная цель аллергошколы – обучение семьи контролю над управляемыми факторами риска аллергических заболеваний (бытовыми, пищевыми, психологическими и т. д.). Материал и методы Программа первичной профилактики внедрялась и тиражировалась при поддержке Института Устойчивых сообществ (США) в рамках проекта РОЛЛ-2000. Технология аллергошколы предусматривала многоуровневое обра 1 Рис. 1. Затраты на медикаментозное обеспечение лечебного процесса детей с аллергическими заболеваниями зование, включая не только беременных из группы риска по развитию аллергических заболеваний, но и медицинских сестер, врачей различных специальностей (неонатологов, акушеров-гинекологов, педиатров). Оценка эффективности проекта изучалась как с позиций краткосрочных результатов (I этап), так и с позиций среднесрочной перспективы (II этап). При оценке краткосрочной эффективности учитывали результаты, полученные в ходе образования в течение года. В качестве среднесрочных результатов использовали технологию расчета предотвращенных экономических затрат. На I этапе до начала образовательного процесса были выделены две группы: группа наблюдения (69 семей), где образование семьи проводили на этапе вынашивания беременности, и группа сравнения (59 семей) – семьи, которые не получали образование в аллергошколе на дородовом этапе, и где произошла ранняя реализация аллергического процесса у детей грудного возраста. Отбор вели методом случайной выборки. Под термином «ранняя реализация аллергии» предполагали возникновение аллергических реакций у детей первых 3-х месяцев жизни, когда ребенок кроме грудного молока ничего не получает и 2 полностью зависит от особенностей питания, состояния здоровья, образа жизни не только матери, но и семьи в целом. Результаты исследования и обсуждение Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям в группе наблюдения составила 62,3 %, в группе сравнения — 76,2 %. Семейные управляемые факторы риска реализации аллергических заболеваний были сравнимы. Среди факторов, этиологически значимых в формировании внутриутробной сенсибилизации, ведущую позицию занимали нерациональное питание во время беременности с избыточным употреблением белков коровьего молока (65,8 % и 68,8 % соответственно), употребление лекарственных препаратов (60,7 % и 78,2 % соответственно), особенно антибиотиков (14,6 % и 42,2 % соответственно), пассивное (50 % и 57,7 % соответственно) и активное (2,4 % и 20 % соответственно) курение, использование синтетических моющих средств в быту (89,5 % и 75,5 % соответственно). Дети группы сравнения получали терапию по поводу обострения аллергического заболевания в стационарных условиях. Экономические расходы, связанные с лечением ребенка в специали- зированном отделении стационара, зависели от возраста, тяжести заболевания, средних сроков пребывания. Средние сроки пребывания в стационаре имели прямую корреляцию с возрастом ребенка и были максимальными у детей первого полугодия жизни (21,5 дней против 16,3 дней для детей старше 6 месяцев). Экономические затраты (медикаментозное обеспечение) лечебного процесса увеличивались пропорционально возрасту ребенка (рис. 1). Средние экономические затраты на курс лечения по поводу обострения аллергического заболевания на одного ребенка составили 4371,6 руб. При этом у 30 (50 %) детей затраты на медикаментозное лечение были выше среднегрупповых и составили 6533,3 руб. Лечение тяжелых форм аллергии, осложненных вторичным инфицированием (10 детей 16,7 %) составило 8694,96 руб. на одного ребенка. С учетом диагностического цикла в соответствии с алгоритмом лечебнодиагностической помощи больным аллергическими заболеваниями, принятом Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов, гостиничных услуг, затраты на оказание помощи детям группы сравнения в среднем составили 13656,3 руб. В группе наблюдения (69 семей, 70 детей) угроза реализации аллергии составила 51,4 % при риске 62,3 %. Появление аллергических реакций не имело достоверных отличий с наследственной предрасположенностью (рис. 2). Однако в ряде случаев аллергические реакции в этом возрасте могут стать дебютом хронических аллергических заболеваний (атопический дерматит, бронхиальная астма и т. д.), в других (при правильно выбранной тактике минимизации триггерных факторов) остаться преходящими и только свидетельствовать о предрасположенности к аллергии. 3 Рис. 2. Влияние наследственности на риск аллергии у детей группы наблюдения ОАА отягощенный аллергоанамнез, не ОАА неотягощенный аллергоанамнез Рис. 3 Структура обращаемости группы наблюдения за медицинской помощью При изучении структуры аллергических реакций было выяснено, что только 13 детям (18,6 %) был выставлен диагноз аллергического заболевания (пищевая аллергия -3 человека, атопический дерматит -10 человек). Именно в этой группе наследственность по аллергии была отягощена у 76,9 % детей. Ранние аллергические реакции в группе наблюдения регистрировали только у 17 из 70 наблюдаемых детей (24,3 % против 78,3 % в группе сравнения), что говорит о снижении риска ранней реализации в 2,6 раза. Важным стал анализ обращаемости за медицинской помощью по поводу аллергических реакций у детей в лечебные учреждения. К специализированной помощи прибегли только 14 семей (20 %) (рис. 3). Среди детей с аллергическими проявлениями медикаментозное лечение получали только дети (36,1 %) с установлен- ным диагнозом аллергического заболеваний. В большинстве случаев (63,9 %) для купирования аллергического процесса было достаточно только диетической коррекции, что говорит в пользу псевдоаллергии. Доля детей из группы наблюдения, получавших специализированную помощь в условиях стационара, составила лишь 2,9 %. Лечение детей, семьи которых прошли обучение в аллергошколе оказалось менее затратным, чем в группе сравнения. Затраты на медикаментозное лечение ребенка из группы наблюдения оказались экономичнее в 7,9 раза (548,3 руб. против 4371,6 руб. в группе сравнения). В амбулаторных условиях затраты на медикаментозное лечение были экономичнее в 6,6 раза. На II этапе оценки эффективности образования в рамках проекта РОЛЛ учитывали возможность тиражирования полученных положительных результатов. Залогом успешности распространения программы дородовой профилактики аллергических заболеваний мы считали обучение врачей и медицинских сестер. В ходе образования технологиям профилактики аллергических заболеваний только врачей-педиатров было обучено 120 человек г Новосибирска и Новосибирской области, 110 человек других городов. Риск формирования аллергической патологии среди обучающихся в аллергошколе беременных (1122 женщины) составил 42,1 %. Реализация аллергии у детей составила 12,6 % и оказалась в 6 раз ниже по сравнению со средними показателями по Новосибирской области (72,4 %). Этому способствовало уменьшение триггерного влияния факторов риска аллергии. Так после образования в 67 % семей питались рационально, отказались от курения 17 % женщин и членов семьи, не использовали в стирке детского белья 97 %. Большинство детей (68,4 %) до 6 месяцев вскармливались только грудным молоком против 43,6 % по Новосибирской области. При оценке среднесрочного прогноза экономической эффективности расчет вели с позиций возможной госпитализации в группе высокого риска по развитию аллергии. Если в среднем на педиатрическом участке наблюдается 650—700, то группа риска по аллергии, наблюдаемая педиатрами, прошедшими образование, составит приблизительно 28 000 человек. При реализации аллергического заболевания в 72,4 % группа риска насчитывала бы 20 272 ребенка. Если учесть, что каждому из этой группы помощь оказывалась бы в условиях стационара в соответствии с необходимым уровнем лечебно-диагностической помощи населению с аллергическими заболеваниями, регламентиру- емым алгоритмом диагностики и лечения Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, 2003, то расходы составили бы 276 834 430 рублей с учетом одной госпитализации и 830 503 290 рублей с учетом трех госпитализаций. Образовательный процесс позволил снизить реализацию аллергических заболеваний, что принесет 6-кратную экономию даже при условии 100 процентной госпитализации. Учитывая, что после образовательного процесса в стационарной помощи нуждалось только 2,8 % детей, то соответственно затраты на стационарное лечение составили 1 348 994 рублей и 4 046 982 рублей. Таким образом, образовательный процесс показал высокую профилактическую и экономическую эффективность, позволяющий управлять семейными факторами риска и сохранять здоровье даже там, где риск развития заболевания не вызывает сомнения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н. Атопический дерматит у детей. М., 1999. 2. Гребнева И. В., Карпушкина А.. В., Путято Т. Г. Эффективность образовательных антиастматических программ в стационаре и амбулаторной практике // Медицинская помощь. 2001. № 1. С. 18 21. 3. Казначеева Л. Ф., Мананкин Н. А., Дубровина Л. Н. Особенности течения аллергодерматозов у детей на современном этапе // Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации: Мат. науч.-практ. конф. Новосибирск, 1998. С. 6 11. 4. Леонтьев С. Л., Михайлов В. Г., Невзорова В. П. Фармакотерапевтический менеджмент бронхиальной астмы // Клин. мед. 1998. № 10. С. 39 41. 5. Нечаева Н. И. Распространенность, факторы риска, организационные формы медицинской помощи детям дошкольного возраста с аллергодерматозами: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск,1999. 6. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами / Под ред. Казначеевой Л. Ф. Новосибирск, 1998.
