Инфекционный контроль в анестезиологии.
advertisement
Инфекционный контроль в анестезиологии. Опубликовано Ассоциацией Анестезиологов Великобритании и Ирландии 21 Portland Place, London W1B 1PY Telephone: 020 7631 1650, Fax: 020 7631 4352 E-mail: info@aagbi.org Веб-сайт: www.aagbi.org Ноябрь 2002 Члены рабочей группы: Dr Peter G M Wallace - председатель Dr Richard J S Birks – уполномоченный совет Dr Stephanie K Greenwell – уполномоченный совет Dr Iain D Levack – уполномоченный совет Dr Karen Kerr - группа обучающихся анестезиологов Dr Philip Bickford Smith Dr David Zideman Professor Donald Jeffries Professor Gary French - Общество Госпитальных Инфекций (HIS) Professor Graham Smith – Королевский Колледж Анестезиологов (RCA) Mr Douglas McIvor – Комиссия по Медицинскому Оборудованию (MDA) Mr Terry Donohoe – Комиссия по Медицинскому Оборудованию (MDA) (?) Руководство Ассоциации : Профессор Leo Strunin - президент Dr David J Wilkinson – почетный казначей Dr Robert W Buckland – почетный секретарь Dr David K Whitaker – ассистент почетного секретаря Dr Michael E Ward – почетный секретарь членского отдела Professor Michael Harmer – главный редактор журнала Анестезия Это руководство было опубликовано в связи с Национальным Днем Анестезии, Ноябрь 2002 Подлежит пересмотру в 2005 Содержание : Раздел 1. Краткое резюме Раздел 2. Введение Раздел 3. Общие понятия Раздел 4. Анестезиологическое оснащение Раздел 5. Прионовые заболевания Раздел 6. Процедуры Раздел 7. Аспекты профессиональной безопасности Раздел 8. Ссылки Раздел 1 Резюме (1) Назначенный консультант в каждом отделении анестезии должны поддерживать связь с больничной службой инфекционного контроля и отделом охраны труда, чтобы обеспечить внедрение и контроль за исполнением соответствующих специальных стандартов во всех областях анестезиологической практики. (2) Меры направленные против передачи инфекции от пациента к пациенту, а также между пациентом и анестезиологом должны стать рутинной частью анестезиологической практики. В частности, гигиена рук должна стать неизменной частью их клинической культуры. (3) Анестезиологи должны соблюдать контроль инфекционной безопасности при местных манипуляциях, включая безопасное использование и утилизацию острых предметов. (4) Для обеспечения отчетности и выполнения рекомендованной в стране практики дезинфекции всех анестезиологических устройств многоразового использования, должна быть подготовлена соответствующая документация. (5) Одноразовые устройства должны быть соответствующим образом утилизированы, а предметы многоразового использования должны быть подвергнуты обработке в централизованном подразделении обеспечения стерилизации. (6) На каждого пациента должен использоваться новый бактериальный/вирусный фильтр, а также, в соответствии с местными стандартами и инструкцией разработчика, должны меняться дыхательные контуры. (7) Должны быть обеспечены соответствующие меры инфекционного контроля для каждой анестезиологической манипуляции, включая меры максимальной защиты при установке центрального венозного катетера, спинальных, эпидуральных манипуляций и любых других инвазивных процедур у пациентов высокого риска. (8) Все анестезиологи должны быть насторожены в отношении риска профессионального инфицирования опасными инфекционными заболеваниями. Необходимо тесное взаимодействие с отделом охраны труда для того, чтобы обеспечить своевременную вакцинацию и регулярную проверку иммунного статуса на TB и HBV. (9) Должна иметься четко документированная процедура получения в течение 24 часов неотложной медицинской помощи и контроля при любом вероятном инфицировании серьезными инфекционными заболеваниями. Раздел 2 Введение В 1998, 1992 и 1996 годах ассоциация опубликовала рекомендации в отношении профессионального риска, который представляют для анестезиологов передающиеся через кровь вирусы. С того времени члены ассоциации сочли необходимым утвердить ряд новых пунктов в рекомендациях, посвященных проблеме инфекционного контроля в анестезиологической практике, в том числе, в отношении медицинских устройств одноразового использования, использования фильтров для анестезиологических контуров, адекватную обработку ларингоскопов и в отношении прионовых заболеваний. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в настоящее время являются серьезной проблемой и существует значительное количество предложений и инициатив по сокращению частоты их возникновения (1 - 6). Руководство ассоциации назначило рабочую группу для подготовки рекомендаций для своих членов по инфекционному контролю в анестезиологии, не включая лечение критических состояний. Кроме офицеров и членов руководства ассоциации рекомендации были представлены Королевскому Колледжу Анестезиологов, Обществу Госпитальных Инфекций и Агенству по Медицинскому Оборудованию. Раздел 3 Основные принципы Учреждения здравоохранения, в соответствии с Актом по Здоровью и Безопасности на Работе 1974 года и Положениями по Контролем за Источниками Опасности для Здоровья (COSHH) несут ответственность за обеспечение здоровья и безопасности своих работников и других лиц (включая посетителей и пациентов), а также за контроль и устранение факторов риска инфекции. Руководители лечебных учреждений должны контролировать исполнения соответствующих стандартов на каждом общем собрании. Должны быть назначены микробиологи для согласования микробиологических аспектов дезинфекции и стерилизации. Назначенный консультант в каждом отделении анестезии должен в взаимодействовать с командой инфекционного контроля и отделом профессиональных заболеваний, чтобы обеспечить внедрение и следить за исполнением соответствующих специальных стандартов. Внутренняя среда Гигиена внутренней среды госпиталя заключается в широком спектре рутинных действий, которые играют важное значение в профилактике ВБИ. В госпитале должна поддерживаться чистота, а внутренняя среда должна быть приятна для пациентов, посетителей и персонала. Операционное поле и связанные с ним зоны должны быть обработаны и содержаться в соответствии со стандартом, определенным в 126 Приказом для Лечебных Учреждений. Микробиологические требования к белью операционной зоны и их контроль должны соответствовать национальным рекомендациям. Необходимо обеспечить безопасное удаление и обезвреживание клинических отходов, белья и постельных принадлежностей в соответствии с требованиями действующего законодательства. Рутинная профилактика Анестезиологи могут участвовать в лечении пациентов, которые могут быть носителями инфекции, невыявленной вследствие недообследования или трудностей диагностики. Меры, направленные против передачи инфекции от пациента к пациенту и между пациентом и анестезиологом должны стать рутинной частью анестезиологической практики. Универсальная барьерная защита, которая включает перчатки, маску из непромокающего материала, лицевой защитный экран и защитную одежду, рекомендуются для постоянного использования при работе с любыми пациентами (7) но недавно была предложена концепция комбинации стандартных мер профилактики с обеспечением дополнительной защиты при выполнении определенных процедур у некоторых пациентов (8, 9, 10). Превентивные меры должны зависеть от вероятности присутствия инфекционного агента, разновидности этого агента, вероятности распространения, например воздушно-капельным путем. Стандартный список мер профилактики должен быть установлен для каждой инвазивной процедуры (см. ниже) и дополнительно должен оцениваться риск для каждого пациента, чтобы определить необходимость осуществления дополнительных и специальных мер, там, где это необходимо. Гигиена рук Передача через руки – это один из главных факторов распространения инфекции (11). Эффективная дезинфекция рук непосредственно перед каждым контактом с пациентов непосредственно перед каждым прямым контактом с пациентов приводит к значительному снижению переноса потенциальных возбудителей и снижению риска возникновения профилактируемых ВБИ (12). Несмотря на настоятельные рекомендации, персонал часто пренебрегает гигиеной рук перед работой с пациентами. В начале каждой смены и каждый раз приступая к работе, а также при видимом загрязнении или потенциальной контаминации рук, их нужно помыть с жидким мылом и водой. Если отсутствует загрязнение, Объединенная Группа по Гигиене Рук допускает использование персоналом растирания рук спирт-глицеролом при переходе от одного пациента к другому или между процедурами (13) так как эта процедура достаточно эффективна и занимает меньше времени (14). Лечебные учреждения должны обеспечить доступность для постоянного использования персоналом раковин для умывания, мыла и алкоголь-глицерола для обработки рук между манипуляциями с пациентами. Часы и ювелирные украшения перед началом работы нужно снять до обработки рук. Порезы и ссадины необходимо закрыть водонепроницаемой повязкой, которую нужно сменять по мере необходимости. Анестезиологи должны следить за тем, чтобы гигиена рук была незаменяемой частью их клинической культуры. Перчатки Стерильные перчатки нужно одевать перед выполнением инвазивных процедур и контактом со стерильными поверхностями. Не стерилизованные перчатки нужно одевать перед контактом со слизистыми, неповрежденной кожей и при любых действиях, во время которых возможен контакт с кровью, биологическими жидкостями, продуктами секреции и выделениями. Перчатки нужно использовать однократно. Их нужно одевать непосредственно перед контактом с пациентом и снимать сразу же после окончания манипуляции. Перчатки необходимо менять между действиями с разными пациентами и между разными манипуляциями на одном пациенте. Перчатки необходимо утилизировать как клинические отходы и после снятия перчаток необходимо мыть руки или проводить дезинфекцию рук. Было показано, что 98% контактов анестезиологов с кровью пациента могли быть предотвращены при рутинном использовании перчаток (15). Перчатки приемлемого качества должны быть доступны во всех лечебных зонах. Перчатки не содержащие латекс должны быть доступными для использования персоналом или пациентами с аллергией на этот материал. Лицевые маски Использование лицевых масок для снижения вероятности развития послеоперационной раневой инфекции подвергалось сомнению (16, 17). Маску и лицевой экран необходимо одевать в тех случаях, когда существует вероятность попадания капель крови, продуктов секреции и выделений на лицо и глаза. Маски также необходимо одевать анестезиологам, когда они выполняют стерильные процедуры при соблюдении условий полной асептики (см ниже). Одетую маску нельзя приспускать для разговора и необходимо сменять если она становится влажной или контаминированной. Разработчики данного гайдлайна осведомлены о том, что одевание маски остается предметом разногласий во многих лечебных учреждениях и в качестве аргументов могут цитироваться противоречивые доказательства (18, 19). Местные протоколы должны быть одобрены после обсуждения со всеми звеньями. Если просьба одеть маску была высказана деликатно, она не должна стать причиной раздора на рабочем месте. Хирургические шапочки Утилизируемые хирургические шапочки одеваются персоналом в большинстве операционных в Великобритании, не смотря на то, что существует мало доказательств необходимости изоляции волос персонала при нахождении вблизи операционного поля. Шапочки, однако следует одевать в зонах с ламинарным потоком воздуха во время выполнения операций по установке имплантов и разработчики гайдлайна считают, что общее использование головных уборов также должно быть продолжено. Хирургические костюмы / униформа Кожа персонала, работающего в операционных – это основной источник бактерий рассеянных в воздухе. Чистые хирургические костюмы должны быть доступны для всего персонала в операционной. Закрытие всех участков тела водонепроницаемой одеждой должно соблюдаться там, где существует риск экстенсивного разбрызгивания крови, биологических жидкостей, продуктов секреции и выделений. При выполнении инвазивных процедур, необходимо обевать стерильную одежду. Загрязненную одежду необходимо сменить и убрать в безопасный контейнер при первой удобной возможности. Существует мало доказательств того, что при одевании хирургического костюма за пределами операционной и при возвращении в операционную без смены хирургического белья повышает риск раневой хирургической инфекции. Однако разработчики поддерживают рекомендации Национальной Ассоциации Операционных Сестер о том, что весь персонал должен переодеваться во «внешнюю» одежду или одевать накидку при выходе за пределы зоны операционной (21) хотя бы для поддержания требований «дисциплины в операционной» и для того, чтобы воспринимаемое пациентами и посетителями соответствовало сформировавшимся представлениям. По этому вопросу должна существовать принятая местная практика и лечебные учреждения должны обеспечить достаточное снабжение соответствующей спецодеждой. Обувь и бахилы Специальная обувь должна одеваться в операционном отделении и очищаться после каждого использования. Лечебные учреждения должны обеспечить работу системы по очистке операционной обуви в каждом операционном отделении. Пластиковые бахилы могут увеличить бактериальную контаминацию пола (22), а кроме того при одевании и снятии бахил загрязняются руки. Их использование не рекомендуется. Передвижение в операционной Чтобы снизить загрязнение воздуха, перемещение внутри и за пределами операционной должно быть сведено к минимуму. Двери должны быть закрыты там, где это возможно, чтобы обеспечить эффективность системы вентиляции. Перемещение пациента до операционной на его кровати может повышать бактериальное загрязнение пола, однако считается, что значимость этого загрязнения значительно ниже если перед транспортировкой сменяется белье на постели (23). Использование специальных каталок для перевозки от палаты до переходной зоны и от переходной зоны до стола не показало преимуществ, однако такая практика принята во многих операционных. В случае входа в операционную посетителей, они должны переодеваться в больничную одежду и специальную обувь. Порядок движения пациентов В госпитале должен существовать прописанный порядок, требующий аккуратного ведения операционного списка, который должен быть доступен заранее, до назначенной даты. «Грязные случаи», т.е. пациенты, которые могут распространять микробы, представляющие особенную опасность для других пациентов, должны быть определены заблаговременно до операции и об этом должен быть уведомлен персонал операционной. Эти пациенты должны стоять в конце операционного списка, для того, чтобы снизить риск. Там где это не возможно, Общество Госпитальных Инфекций рекомендует, выдерживать паузу как минимум 15 минут при вентиляции с положительным давлением до начала следующей операции после «грязной» (9). Наиболее вероятный путь передачи инфекции между пациентами – воздушный и через поверхности предметов, которые соприкасались с пациентом. Должна проводиться адекватная очистка операционной между всеми пациентами. Если где-либо имеется видимое загрязнение кровью или другими биологическими жидкостями этот участок должен быть продезинфицирован гипохлоритом (в соответствии с местным протоколом) а затем вымыт с помощью моющего средства и воды. Пол операционной должен дезинфицироваться в конце каждой смены. Безопасное использование и утилизация острых предметов В Великобритании 16% профессиональных повреждений, случающихся в госпиталях, связаны с повреждением острыми предметами. Они в основном связаны с повреждением иглами при выполнении венепункции, внутривенном введении препаратов и одевании колпачка на иголку. Их можно предотвратить если следовать национальным рекомендациям и принятым стандартам (6, 25, 26) : Острые предметы персонал не должен кому либо передавать, а длительность держания их в руках с ними должна быть сведена к минимуму Иглы не следует сгибать или ломать до их использования или утилизации Иглы и шприцы не следует разъединять руками до их утилизации Не следует повторно одевать колпачок или предохранитель на иголку Использованные острые предметы нужно выкидывать в специально предназначенные контейнеры, которые должны находится на рабочей зоне. Для аспирации лекарств нужно использовать тупые иглы Устройства для защиты игл могут снизить вероятность повреждения острием иглы, но они требуют более тщательного изучения, для того, чтобы можно было рекомендовать их для дальнейшего использования (27). Предотвращение контаминации Препаратов Препараты и растворы требуют безопасного обращения от анестезиологов, которые должны соблюдать местные протоколы по подготовке и назначению для предотвращения контаминации. Шприцы и иглы должны быть стерильны для использования и после введения препаратов пациенту, а также после подсоединения к связанной с сосудами ифузионной системе они должны считаться контаминированными и использоваться только для этого пациента. Шприцы нельзя использовать на нескольких пациентах, даже при смене игл. Перед использованием, открытые шприцы и иглы должны находиться в чистом контейнере, для того, чтобы не допустить контаминацию. После окончания анестезии все использованные шприцы с иглами должны быть помещены в специальный контейнер для утилизации острых предметов. Следует соблюдать меры безопасности и набирая препараты. Одноразовые ампулы необходимо выбрасывать после того, как набрано нужное количество препарата и не оставлять для других пациентов. Каждый раз, когда прокалываются флаконы для многоразового использования, резиновая пробка должна быть обработана для соблюдения правил асептики. В случае видимой контаминации, их следует сразу же выбросить. Препараты следует утилизировать в соответствии с местной фармакологической пратикой. Любые инфузионные среды, устройства доступа и другие предметы, контактирующие с кровью или другими стерильными частями тела, предназначены для работы только с одним пациентом. При подготовке инфузионной среды должны соблюдаться правила асептики, а нарушение целостности линии должно быть сведено к минимуму. С инъекционными портами следует также обращаться с соблюдением правил асептики, следить, чтобы в них не было крови и закрывать колпачком если они не используются. Раздел 4 Анестезиологическое оборудование Предметы анестезиологического оборудования могут быть контаминированы как в результате прямого контакта с пациентом, так и в результате аэрозольного распространения секрета или через руки персонала. Контаминация не всегда заметна глазом, поэтому все части оборудования должны утилизироваться или, если они многоразового использования, подвергаться процессу деконтаминации. Одноразовые устройства. Там где это возможно, использование одноразовых устройств освобождает от сложностей, связанных с повторным использованием и деконтаминацией. Использование таких устройств считается предпочтительным. Однако существует также ряд проблем, такие как стоимость, хранение и утилизация устройств, использующихся у одного пациента, кроме того, некоторые составляющие устройств не имеют альтернативной замены для утилизации. Соотношение одноразовых и заменяемых устройств и оборудования должно определяться местной практикой, в соответствии с риском для пациента, безопасности доступности и стоимости. Деконтаминация. Деконтаминация – это комплекс процедур, включающий очистку, дезинфекцию и/или стерилизацию, которые позволяют обеспечить безопасность устройств многоразового использования для работы персонала и для дальнейшего использования у пациентов. Эффективная деконтаминация устройств многоразового использования имеет принципиальное значение для снижения риска инфекции. «Руководство по деконтаминации», подготовленное Микробиологический Консультативный Комитет содержит рекомендации по обработке для повторного использования медицинских устройств (28). Немногие анестезиологические учреждения проявляют активный интерес к развитию эффективной политики инфекционного контроля (29). Рекомендуется, чтобы в каждом подразделении анестезиологии был определен назначенный консультант, который в сотрудничестве с соответствующими отделами своего лечебного учреждения разработал специфические рекомендации для анестезиологической практики, соответствующие национальным рекомендациями и эти рекомендации должны регулярно пересматриваться. Там, где это возможно, вся обработка для повторного использования контаминированных устройств должна проводиться вне лечебной зоны и предпочтительно в центральных деконтаминационных отделениях Службы Стерилизации (SSD) (30). Автоматические методы очистки имеют ряд преимуществ перед ручными методами, включая то, что эффективность процесса может быть воспроизводима и может быть проконтролирована и оценена. Это также защищает персонал от соприкосновения с химическими реагентами и микро-организмами. В настоящее время лечебным учреждениям требуется иметь специальную зону для эффективных и контролируемых процедур деконтаминации, а практика стерилизации непосредственно в операционной должна сокращаться. Там, где все же требуется использование местной дезинфекции и стерилизации, персонал должен быть соответствующим образом подготовленным, должен вестись соответствующий учет и процесс должен соответствовать национальным рекомендациям (31, 32). Процесс деконтаминации Очистка – удаление инородного материала с предмета. Обычно она заключается в мытье с детергентом для удаления загрязнения с последующим полосканием и сушкой. Все органические остатки, например крови, тканей или жидкостей тела должны быть удалены до начала дезинфекции или стерилизации, так как их наличие снижает эффективность дезинфекции или стерилизации. Предварительная очистка до стерилизации это важнейшая часть эффективной процедуры деконтаминации для сниженгия риска передачи болезни Крейцфельда-Якоба (CJD) (см. ниже). Дезинфекция низкого уровня – убивает большинство вегетативных форм бактерий (исключая микобактерии туберкулеза и эндоспоры), некоторые грибы и вирусы. Используется например гипохлорит натрия, 70% алкоголь, хлоргексидин. Дезинфекция высокого уровня – убивает вегетативные формы бактерий (не все эндоспоры), грибы и вирусы. При достаточно продолжительном времени контакта (обычно несколько часов), дезинфектанты высокого уровня могут обеспечить стерилизацию. Используются например глутаральдегид, пироксиацетиловая кислота. Стерилизация убивает все бактерии, грибы и вирусы. Стерильные предметы должны быть полностью свободными от микроорганизмов. Используется, например, стерилизация. (см ниже о прионовых заболеваниях). Оценка риска Выбор уровня очистки и дезинфекции для конкретных устройств зависит от риска передачи инфекции пациенту, связанного с процедурами, в которых используется это устройство. Микробиологическим Консультативным Комитетом было предложено разделить уровень риска на три возможных уровня : (1) Высокий риск – устройство проникает через кожу или слизистые, вводится в сосудистую систему или стерильные пространства – требует стерилизации. (2) Умеренный риск – устройство контактирует с неповрежденной слизистой или могло быть контаминированно высококонтагиозными микроорганизмами – требует высокого уровня дезинфекции или стерилизации. (3) Низкий риск – устройство контактирует с неповрежденной кожей или не контактирует непосредственно с пациентом – низкий уровень дезинфекции/очистки. Политика инфекционного контроля Анестезиологические маски Хотя обычно они контактируют только с неповрежденной кожей, анестезиологические маски могут быть также загрязнены продуктами секреции пациента, что может вызвать передачу инфекции между пациентами (33). Кроме того, процедура дезинфекции, которая в настоящее время используется в большинстве операционных Великобритании и не обеспечивает удаление микроорганизмов с лицевых анестезиологических масок между их использованием для разных пациентов (34, 35). Рекомендуется выбрасывать маски после работы с одним пациентом, либо подвергать их стерилизации. Воздуховоды и трубки Хотя по приведенной выше классификации эти устройства относятся к предметам умеренного риска, существуют доказательства того, что они часто бывают контаминированы контагиозными микроорганизмами (36). Они также бывают загрязнены кровью (37), что свидетельствует о повреждении слизистой при установке. Рекомендуется, чтобы оральные, назофарингеальные и трахеальные трубки использовались только для одного пацента. Согласно требованиям производителя, многоразовые ларингеальные маски могут быть повторно стерилизованы только для 40 использований. Какой бы метод очистки/деконтаминации не использовался, на маске может остаться белковый материал (38), а с учетом известной резистентности прионов к процессу стерилизации, использование недорогих одноразовых масок или альтернативного доступа к дыхательным путям, считается более предпочтительным. Катетеры, переходники Рекомендуется, чтобы эти устройства использовались только для одного пациента. Анестезиологические дыхательные системы Ранее Ассоциация рекомендовала использовать «соответствующие фильтры между пациентом и дыхательным контуром (новый фильтр для каждого пациента)». Это положение остается неоднозначным с точки зрения соотношения стоимость/эффективность, а также отсутствия рандомизированных доказательств его преимущества. Однако сообщения о том, что через анестезиологический контур может передаваться гепатит С (HCV) (39) и опасность, связанная с существованием множественно-резистентных штаммов микобактерии туберкулеза, позволяют ассоциации рекомендовать продолжать использовать новый бактериально-вирусный фильтр между каждым пациентом и дыхательным контуром. Хотя, по всей видимости, складчатый гидрофобный фильтр позволяет осуществлять лучшую фильтрацию, чем электростатические фильтры, клинический эффект этого до сих пор не установлен (40, 41). До 2001 года производители одноразовых анестезиологических дыхательных контуров позиционировали их как не предназначенные для повторного использования. На практике же, в большинстве анестезиологических отделений Великобритании, при использовании нового фильтра для каждого пациента, контуры могли использоваться более чем для одного пациента и более чем на один операционный день. В 2000 году MDA повторно обозначила вопрос клинических и нормативных аспектов повторного использования устройств, помеченных для одноразового использования и ассоциация строго поддержала их рекомендации. В дальнейшем значительное количество поставщиков в Великобритании указали, что анестезиологические контуры могут быть безопасны для повторного использования и теперь поставляют контуры в инструкции которых указано, что допускается работа с ними в течение периода до одной недели, при условии использования свежего бактериально-вирусного фильтра для каждого пациента. Отделения могут следовать рекомендациям производителя и использовать контур в течение семи дней, но для обеспечения логичного и последовательного инфекционного контроля, разработчики рекомендаций рекомендуют менять контур каждый раз при очистке анестезиологического оборудования и монитора (см. ниже). При видимой контаминации или после работы с высоко контагиозными пациентами (например, с туберкулезом), контуры должны безопасно утилизироваться. В этом случае не следует предпринимать активных действий для их повторного использования. Анестезиологические аппараты Рутинная стерилизация/дезинфекция внутренних компонентов анестезиологических аппаратов не является обязательной при использовании бактериального фильтра между пациентом и дыхательным контуром. Однако должна соблюдаться инструкция производителя по очистке и обслуживанию, а внутренние контуры аппарата, меха, односторонние клапаны и адсорберы углексилого газа должны периодически чиститься и дезинфицироваться. Все поверхности анестезиологического оборудования должны очищаться с соответствующим антисептиком ежедневно или немедленно при появлении видимого загрязнения. Ларингоскопы Известно, что как и анестезиологические лицевые маски, ларингоскопы контаминируются при использовании. Существующая практика дезинфекции и деконтаминации между пациентами часто бывает недостаточно эффективной, что допускает возможность передачи через него инфекции (42, 43, 44). Клинки также часто бывают загрязнены кровью (45), что свидетельствует о повреждении слизистой и относит их к категории высокого риска. Адекватная очистка клинков ларингоскопа черезвычайно важна перед его деконтаминацией/стерилизацией, включая удаление остатков биологических материалов вокруг источника света, и на ручке. Покупая новые ларигоскопы, следует отдавать препочтения тем, которые поддаются легкой очистке. Хотя повторное автоклавирование может плохо сказываться на состоянии ларингоскопа (46), разработчики гайдлайна рекомендуют, чтобы повторно используемые части стерилизовались Службой Стерилизации между работой с разными пациентами. Пластиковые чехлы могут использоваться для покрытия клинка и рукоятки ларингоскопа, для того, чтобы снизить контаминацию, но в настоящее время доступны множество различных недорогих одноразовых клинков улучшенного дизайна для ларингоскопа и их использование очень приветствуется. Однако традиционные клинки также должны быть постоянно доступны при столкновении с любыми сложными случаями. Ручки ларингоскопов также становятся контаминированными микроорганизмами и кровью при использовании и их нужно регулярно мыть и дезинфицировать, а также, по необходимости, периодически стерилизовать Службой Стерилизации. Анестезиологи должны соблюдать особую осторожность при использовании ларингоскопа ,одевать перчатки во время интубации и убирать после использования инструмент в специальный контейнер, для того чтобы не допускать контаминацию подушки и операционного белья. Фиброоптические ларингоскопы / бронхоскопы Эти устройства являются дорогостоящими и в настоящее время не могут подвергаться автоклавированию. Деконтаминация их связана с адекватной экспозицией с дезинфектантами высокого уровня и чрезвычайно важно также, чтобы в процессе мытья и очистки были удалены все остатки ткани со световода. Деконтаминацию лучше проводить с помощью автоматизированных систем. Национальные рекомендации по обработке этих инструментов были разработаны Комиссией по Медицинскому Оборудованию (MDA) (47). Учитывая неопределенность существующую в отношении передачи Болезни Крейцфельда Якоба (CJD) эти предметы должны иметь уникальный идентификационный номер и он должен записываться при каждом использовании, что позволит продолжить дальнейшее слежение. Бужи Повторное использование этих предметов связано с возможностью передачи инфекции (48, 49). По рекомендациям производителя дезинфицировать эластические бужи можно до 5 раз между пациентами и хранить в запечатанном пакете. Предпочтительно, чтобы чтобы там где это возможно использовались альтернативные вспомогательные средства для интубации. Поверхность мониторов Местная практика должна заключаться в том, что любое оборудование, которое имеет контакт с неповрежденной кожей или не имеет обычно прямого контакта с пациентом должно очищаться с моющим средством в конце рабочего дня и в тех случаях, когда имеется видимое загрязнение. Это относится к манжеткам и проводам аппарата неинвазивного давления, датчикам и проводам пульсоксиметра, стетоскопам, электрокардиографическим проводам, отогревателям препаратов крови, а также наружным поверхностям анестезиологических аппаратов и мониторов. Такие предметы, как температурный датчик должны использоваться только у одного пациента. Кислородные маски и провода к ним Используются для одного пациента Реанимационное оборудование Используются только для одного пациента или повторно стерилизуются между пациентами, в соответствии с инструкцией производителя. С любым учебным оборудованием нужно обращаться похожим образом. Раздел 5 Прионовые заболевания Прионы – это малые белковые фрагменты, которые, как было установлено, вызывают Трансмиссивную Спонгиформную Энцефалопатию. Повышенное внимание к ним в основном связано с тем ,что они могут вызывать вариантную БКЯ (vCJD – вариантная болезнь КрейцфельдаЯкоба) у людей. vCJD, по всей видимости, вызывается теми же прионами, которые вызывают BSE (коровья спонгиформная энцефалопатия) у крупного рогатого скота и множество различных национальных комитетов, включая Консультативный Комитет по Спонгиформной Энцефалопатии (SEAC) и Консультативный Комитет по Опасным Возбудителям (ACDP) разработали рекомендации в отношении ее профилактики и ведения (50). Как вариантная БКЯ, так и ранее описанная спорадическая БКЯ приводят к прогрессированию неврологических симптомов и смерти в течение месяцев с момента первого появления симптомов. Остается много неизвестного в отношении диагностики, механизмов передачи и инкубационного периода заболевания. При обоих типах БКЯ наиболее высокая концентрация прионов отмечается в головном и спинном мозге и внутренней части глаза. При вариантной БКЯ, абнормальные прионовые белки обнаруживаются после смерти в червеобразном отростке, миндалинах, селезенке и мезентериальных лимфоузлах. Прионы резистентны к деактивации большинством стерилизационных процедур и они достаточно малы для того, чтобы сохраняться в микроскопических нишах на поверхности нержавеющей стали. К настоящему времени не существует удовлетворительного способа стерилизации оборудования; техника стерилизации жаром может быть не полностью эффективной и может приводить к частичной коагуляции мелких белковых частиц в микроскопических полостях нержавеющей стали. Однако стандартная процедура очистки снижает концентрацию прионов на обрабатываемой поверхности так что после 10 – 20 циклов мытья и деконтаминации, считается, что достигается инфекционной безопасности, при котором вероятность передачи инфекции пренебрежимо мала. Гибкие фиброоптические эндоскопы представляют особенную проблему, так как их нельзя автоклавировать и прионы не деактивируются глутаральдегидом и пероксиацетиловой кислотой. Гидроксид натрия и гипохлорит натрия могут мыть эффективными, но только при такой концентрации и временем экспозиции, при которой они могут вызвать повреждение оборудования (51). Анестезиологическое ведение при установленной БКЯ (52) К пациентам с известной или подозреваемой БКЯ относятся те, у которых имеются симптомы, по которым установлен диагноз БКЯ или у которых есть определенные подозрения на это заболевание. Клинический диагноз может быть не подтвержден до посмертного исследования. К пациентам риска относятся те, кто получал гормоны, полученные из человеческого гипофиза и реципиенты, которым был пересажен лоскут человеческой твердой мозговой оболочки. Ткани, которые представляют наибольший риск для передачи прионовых белков – это головной и спинной мозг и внутренняя часть глаза. Для предотвращения передачи инфекции, процедуры должны выполняться с соблюдением полной асептики и одноразовые утилизируемые инструменты должны использоваться везде, где это возможно. Стандартные меры профилактики против передачи инфекции (например маска из водоотталкивающего материала, перчатки и маска с защитой глаз) должны постоянно использоваться персоналом. Если пациенту не был выставлен определенный диагноз БКЯ, но есть обоснованные подозрения на основе клиники, все хирургические и повторно используемые анестезиологические инструменты должны быть карантинизированы и не использоваться на других пациентах до того как пациенту будет установлен определенный диагноз. В случае подтверждения БКЯ у пациента, который был оперирован ранее, получал стоматологическую помощь или подвергался эндоскопии , инструменты, если они до тех пор не были карантинизированы, не должны повторно использоваться и следует согласовать действия с командой Инйекционного Контроля. Тонзилэктомия и аденоидэктомия Поскольку при вариантной БКЯ прионы до появления в нервной ткани обнаруживаются в ретикулоэндотелиальной ткани, Департаментом Здравоохранения в 2001 году был распространен циркуляр, в котором указывалось, что тонзилэктомия несет потенциальный риск распространения инфекции и рекомендовалось внедрение использования одноразовых инструментов для хирургии миндалин. С тех пор не было разработано одноразового оборудования для диатермии удовлетворительного качества и Департамент Здравоохранения снова разрешил использование многоразовых хирургических инструментов для рутинной тонзилэктомии и хирургии аденоидов. В этой ситуации сохраняется некоторая неопределенность и все еще ожидаются четкие определенные рекомендации по этому поводу. С анестезиологической точки зрения в этом случае рекомендуется продолжать использовать либо одноразовое оборудование, либо, если таковое недоступно, защищать устройства от контаминации тонзиллярной тканью: Если используется ларингеальная маска, ее не следует повторно использовать. По возможности следует использовать одноразовую утилизируемую маску, либо там где предоставляется удобный случай, возможно использовать маску, которая была рестирилизована максимальное рекомендованное количество раз и возможно отследить ее использование, после чего она утилизируется. В качестве альтернативы можно интубировать трахею, используя одноразовую эндотрахеальную трубку. Используемый клинок ларингоскопа должен быть либо одноразовым там, где это возможно, либо должен быть покрытым удаляемым пластиковым прозрачным чехлом. Предпочтительно, чтобы ручка ларингоскопа имела такую же защиту. Если используются многоразовые устройства они должны быть польностью деконтаминированы и автоклавированы. Если требуется использование проводников или других вспомогательных средств для интубации они должны быть одноразового использования. Операции, не связанные с тонзилэктомией По данным оценки риска проведенной SEAC, там где операция не связана с тонзилэктомией, риск контаминации как ларингоскопа, так и ларингеальной маски экстремально низок. Прионы не обнаруживаются в слюне и полагается, что при заведении ларингеальной маски через ложе миндалин не происходит значимой контаминации. До тех пор, пока Департамент Здравоохранения не даст дальнейшие указания, анестезиологи не должны изменять существующую в настоящее время практику. Раздел 6 Профилактические меры инфекционного контроля для анестезиологических процедур Проведение манипуляций в операционной не связано с меньшим риском инфекции, чем в других зонах госпиталя и риск инфекции в большей степени связан с самой выполняемой процедурой и с уровнем барьерной защиты, чем со средой окружения (53). Максимальные барьерные меры профилактики Максимальные барьерные меры профилактики включают полное мытье рук, одевание стерильных перчаток, одевание хирургического костюма, маски, шапочки и использование широкого операционного стерильного белья (54). Место нарушения целостности кожи должно быть очищено с использованием спиртового раствора хлоргексидина глюконата или раствора повидон-йода (55). До начала манипуляций нужно дать поверхности высохнуть от антисептиков. Конкретные инвазивные анестезиологические процедуры требующие такой оптимальной техники асептики : Установка центрального венозного катетера Спинальные, эпидуральные и каудальные процедуры Разработчики гайдлайна опасаются, что многие анестезиологи не соблюдают этих мер асептики для «одного укола» при выполнении спинальной и эпидуральной анестезии, но все же полагают, что для проникновения в пространства центральной нервной системы требуется соблюдение всех профилактических мер асептики. Для установки и содержания центрального венозного катетера были разработаны соответствующие гайдлайны, которые всесторонне освещают проблему и рекомендованы для исполнения всем анестестезиологам (56). Прочие меры барьерной профилактики Определенные инвазивные процедуры не требуют мер полной барьерной профилактики, как упомянутые выше, но требуют соблюдения определенной техники асептики. Эти профилактические меры включают в себя одевание стерильных перчаток и использование операционного белья небольших размеров. Однако мытью рук и обработке кожи следует уделять такое же вниманиею Эти процедуры включают: Периферические региональные блокады Установка артериальной линии При периферической венепункции или внутримышечных инъекциях у обычных пациентов необходимо вымыть руки, одеть нестерильные перчатки и обработать кожу в месте инъекции пропиловым спиртом. Периферические венозные катетеры – это значимый источник бактериемии (57) и требуют ухода. Пациенты высокого риска Некоторые пациенты могут быть особенно восприимчивы к инфекции, например иммунокомпромиттированные или могут представлять высокий риск передачи конкретной инфекции, например, передающихся через кров, ВИЧ. У иммунокомпромиттированных пациентов при выполнении любых инвазивных процедур, следует соблюдать максимальные барьерные меры профилактики и также в тех случаях, когда существует высокий инфекционный риск, персонал должен концентрироваться не только на профилактике передачи инфекции между пациентами, но и соблюдать необходимые меры предосторожности, чтобы защитить от инфекции самих себя. Секция 7 Аспекты профессионального здоровья Анестезиологи относятся к группе риска по профессиональным респираторным и передающимся через кровь инфекциям. Основной риск представляют туберкулез и некоторые передающиеся через кровь инфекции, такие как вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита B (HBV) и гепатита C (HCV). Соблюдение профилактических мер в отношении профессионального инфицирования – это один из жизненно важных принципов анестезиологической практики (58), как отмечается в рекомендациях Генерального Медицинского Совета по противодействию серьезным инфекционным болезням (59). Выполнение внутренних манипуляций и анестезия Внутренние манипуляции относятся к таким, при которых повреждение медицинского работника может привести к контакту открытых тканей пациента с кровью работника. К этим процедурам относятся такие, при которых одетые в перчатки руки работника могут иметь контакт с острыми инструментами, острым концом иглы или острыми тканями внутри открытых полостей тела пациента, ране или ограниченными анатомическими пространствами, там, где руки или пальцы могут не быть постоянно в поле зрения. Такие процедуры не должны выполняться инфицированными медицинскими работниками с серьезными инфекционными заболеваниями. Процедуры, рутинно выполняемые анестезиологами во время их лечебной работы, обычно не подпадают под это определение. Обычно анестезиологи не используют острые инструменты внутри полостей тела и открытых ран. Они обычно могут видеть свои руки при этом и, хотя анестезиологи могут во время работы заводить свои пальцы в рот пациенту, нет сообщений, о том, что при этом может происходить их повреждение. Вероятность того, что кровь анестезиолога будет контаминирована кровью пациента, в действительности, очень низка. Таким образом, в общем, процедуры, выполняемые анестезиологической практике, не считаются процедурами, проводимыми внутри пациента (60). Вакцинация Отделения анестезии должны вместе со Службой Профессионального Здоровья следить за тем, чтобы весь их персонал был иммунизирован против туберкулеза и вируса гепатита B, а также проверять их иммунный статус. Большинство британских анестезиологов привиты вакциной БЦЖ против туберкулеза, однако в случаях, когда есть какие-либо сомнения, необходимо оценить иммунный статус прежде, чем контактировать с пациентами, у которых имеется активная форма туберкулеза. Если имел место известный контакт, необходимо подать официальное уведомление об этом контакте, а если появляются респираторные симптомы, то подать медицинское направление. Все анестезиологи должны быть иммунизированы против гепатита B. Вакцина безопасна и эффективна. Однако у небольшого количества людей не вырабатывается адекватного иммунного ответа. Поэтому необходимо проводить скрининговое исследование спустя 2 и 4 месяца после окончания курса вакцинации. Не выработавшим иммунный ответ, необходимо выполнить активную иммунизацию. Если ответ антител остается по прежнему низким, необходимо рассмотреть возможность введения иммуноглобулина против вируса гепатита B в случае повреждения при работе с пациентом, у которого диагностирована или подозревается инфекция вируса гепатита B. Учитывая небольшую продолжительность действия профилактического иммуноглобулина (приблизительно около месяца) эту процедуру следует выполнять при каждом таком последующем профессиональном повреждении. Последующую ревакцинацию необходимо проводить в соответствии с местными и национальными рекомендациями. Действия после контакта с передающимися через кровь вирусами Основной риск инфицирования вирусами, передающимися через кровь, представляет чрезкожная инокуляция. Другими возможными путями инфицирования является контакт через открытую рану или поврежденную кожу, а также попадание инфизированного материала на слизистую поверхность глаз или рта. Считается, что попадание крови на неповрежденную кожу не представляет риска и она удаляется при мытье с мылом сразу же, как это возможно. После повреждения нужно выдавить из места укола немного крови, сдавливая окружающие ткани. Рану нужно тщательно вымыть с мылом и водой. При попадании брызг на глаз, его нужно немедленно вымыть стерильным раствором для мытья глаз или чистой водой. При любом случае профессионального контакта с инфекцией медперсонала, необходимо выполнить соответствующую запись и полностью оформить специальную форму для сообщения об инциденте, а также сообщить руководству лечебного учреждения, в соответствии с местной практикой. Важно иметь назначенного медицинского советника, который бы консультировал в случае профессионального контакта с инфекцией. Во всех лечебных учреждениях должны иметься хорошо доступные рекомендации на рабочем месте и анестезиологи должны знать с кем они могут проконсультироваться в случае профессионального контакта с инфекцией. Эти лица должны быть достаточно образованы по проблеме, должны быть достаточно надежными, чтобы сохранять полную конфиденциальность и должны быть постоянно доступными в течение 24 часов. Таким качествам может удовлетворять врач службы профессионального здоровья, микробиолог, вирусолог или врач инфекционист. Важно, чтобы контакт был осуществлен быстро в течение одного часа после аварии. При взаимодействии с медицинским консультантом, анестезиолог должен затем быть в состоянии спланировать дальнейшие действия. Они должны заключаться в оценке риска, на основании степени контакта с инфекционным агентом, оценке инфекционной опасности, исходящей от пациента и быстром выполнении превентивных мер, например введении иммуноглобулина против гепатита B или противоретровирусных препаратов (61). Анестезиологи с серьезными инфекционными заболеваниями Любой анестезиолог, который имеет какие-либо причины считать, что он может быть инфицирован серьезными заразными инфекционными заболеваниями должны постараться пройти соответствующие диагностические тесты и получить соответствующие рекомендации. Если инфекция подтверждается, анестезиолог должен постоянно получать профессиональную медицинскую помощь (62). Анестезиолог у которого подозревается инфекция, вправе рассчитывать на полную конфиденциальность если получают медицинский совет. Помощь может быть оказана конфиденциально как в собственном госпитале, так и в любом другом центре, где оказывается такая помощь. Кроме того, анестезиолог может анонимно связаться с Ассоциацией, благодаря доступной и хорошо отлаженной Схемой помощи Больным Врачам. Инфицированные анестезиологи должны связаться с экспертами для получения совета относительно степени ограничения их клинической практики. В здравоохранении Великобритании создана специальная Консультативная Секция для Медицинских Работников, Инфицированных передающимися через кровь вирусами (UKAP) для консультации медработников специалистами по профессиональным заболеваниям и другими врачами. Хотя существуют сообщения о передаче ВИЧ от инфицированных медработников пациенту, риск незначителен. Кроме того, в обычной анестезиологической практике нет «внутренних манипуляций» и ВИЧ-положительные анестезиологи могут продолжать свою клиническую практику. В этих случаях принципиально, чтобы анестезиологи: Получили и соблюдали советы по поводу их клинической практики Подвергались бы регулярным медицинским осмотрам Соблюдал рекомендации GMC Понимал пути возможного профессионального инфицирования ВИЧ Рутинно соблюдал меры профилактики передачи инфекции Анестезиологи, которые знают или имеют веские основания подозревать, что их коллеги имеют или могут иметь серьезные инфекционные заболевания и в своей практике создают условия, при которых подвергают риску пациентов, должны информировать заинтересованных лиц в руководстве учреждения или соответствующем регулирующем отделе. Там где это возможно, следует донести информацию до коллеги до того как она уйдет наверх (59). Раздел 8 Список литературы (1) National Audit Office. The management and control of hospital acquired infection in acute NHS Trusts in England. London 2000 (2) Scottish Infection Manual, Scottish Office 1998 (3) NHS Estates. Decontamination review : report on a survey of current decontamination practices in healthcare premises in England. DoH London. 2000 (4) Pratt, R. J. et al. The EPIC project : developing national evidence based guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I - guidelines for preventing hospital acquired infections. J. Hosp. Infect. 2001; 47 (suppl) S13-S37 (5) NHS Executive : Health Service Circular : HSC 1999/179. Controls assurance in infection control : decontamination of medical devices. DoH London. 1999 (6) American Society of Anesthesiologists. Recommendations for Infection Control for the practice of Anesthesiology (second edition) Park Ridge 1998 (7) National Association of Theatre Nurses. Universal precautions and infection control in the peri-operative setting. NATN, Harrogate, 1997 (8) The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee : guidelines for isolation procedures in hospitals. Part II. Am. J. Infect. Control. 1996; 24 : 32-45 (9) Hospital Infection Society : Behaviours and rituals in the operating theatre – a report from the Hospital Infection Society Working Group on Infection Control in Operating Theatres. Hospital Infection Society. 2002 (10) West, K. H. and Cohen, M. L. Standard precautions - a new approach to reducing infection transmission in the hospital setting. J. Intraven. Nurs. 1997; 20 : 57-60 (11) Stone, S. P., Teare, L. and Cookson, B. D. The evidence for hand hygiene. Lancet. 2001; 357 : 479-80 (12) Pittet, D. et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000, 356; 1307-12 (13) Teare, L., Cookson, B. and Stone, S. Hand hygiene. Brit. Med. J. 2001; 323 : 411-2 (14) Girou, E., Loyeau, S., Legrand, P., Oppein, F. and Brun-Buisson, C. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap : randomised clinical trial. Brit. Med. J. 2002; 325 : 362-5 (15) Kristensen, M., Sloth, E. and Jensen, T. K. Relationship between anaesthetic procedure and contact of anesthesia personnel with patient body fluids. Anesthesiology. 1990; 73 : 619-624 (16) Orr, N. W. Is a mask necessary in the operating theatre? Ann. R. Coll. Surgeons Eng. 1981; 63 : 390-2 (17) Mitchell, N. J. and Hunt, S. Surgical face masks in modern operating rooms - a costly and unnecessary ritual? J. Hosp. Infect. 1991; 18 : 239-42 (18) McLure, H. A., Tallboys, C. A., Yentis, S. M. and Azadian, B. S. Surgical face masks and downward disposal of bacteria. Anaesthesia. 1998; 53 : 624-6 (19) Philips, B. J., Ferguson, S., Armstrong, P., Anderson, P., Anderson, F. M. and Wildsmith, J. A. W. Surgical face masks are effective in reducing bacterial contamination caused by dispersal from the upper airway. Br. J. Anaes. 1992; 69 : 407-8 (20) Humphreys, H., Russell, A. J., Marshall, R. J., Ricketts, V. E. and Reeves, D. S. The effect of surgical theatre headgear on bacterial counts. J. Hosp. Infect. 1991; 19 : 175-80 (21) National Association of Theatre Nurses. Principles of safe practice in the perioperative environment. NATN, Harrogate,1998 (22) Humphreys, H., Marshall, R. J., Ricketts, U. E., Russell, A. J. and Reeves, D. G. Theatre overshoes do not reduce operating theatre floor bacterial counts. J. Hosp. Infect. 1991; 17 : 117-23 (23) Litsky, B. Y. and Litksy, W. Bacterial shedding during bed-stripping of reusable and disposable linens as detected by the high volume air sampler. Health Lab. Sci. 1971; 8 : 29-34 (24) Lewis, D. A., Weymond, G., Nokes, C. M., Cribb, J., Prothero, D. L., Marshall, D. W. and James, P. A. A bacteriological study of the effect on the environment of using a one or two trolley system in theatre. J. Hosp. Infect. 1990; 15 : 35-53 (25) Health Service Advisory Committee : safe disposal of clinical waste. Sheffield HSE. 1999; 68 (26) Ward, V., Wilson, J., Taylor, L., Cookson, B. and Glynn, A. Preventing hospital acquired infection : clinical guidelines. London Public Health Laboratory Service. 1997; 11-16 (27) Health Devices : Needlestick prevention device selection guide – special report. ECRI, Plymouth. 2000 (28) Sterilisation, disinfection and cleaning of medical equipment. Guidance on decontamination from the Microbiology Advisory Committee to Department of Health Medical Devices Agency MDA. London 1996, 1999 (29) King, T. A. and Cooke, R. P. D. Developing an infection control policy for anaesthetic equipment. J. Hosp. Infect. 2001; 47 : 257-61 (30) Medical Devices Agency. Decontamination of medical devices. MDA. London 2001 (31) NHS Estates Health Technical Memorandum 2030. Washer disinfectors. HTM 2030, The Stationery Office. London. 1997 (32) Medical Devices Agency. Guidance on the purchase, operation and maintenance of vacuum bench top steam sterilisers. DB 2000(05) MDA, London 2000 (33) Neilson, H., Jacobson, J. B. and Stokke, D. B. Cross infection from contaminated anaesthetic equipment. A real hazard? Anaesthesia. 1980; 35 : 703-8 (34) MacCallum, F, O. and Noble, W. C. Disinfection of anaesthetic face masks. Anaesthesia. 1960; 15 : 307-9 (35) Takrouri, M. S. M., El Daher, N. and Nawas, T. Recolonisation of anaesthetic instruments after regular treatment with potentially pathogenic organisms. Middle East J. Anes. 1990; 10 : 479-87 (36) Miller, D.H. et al. Presence of protein deposits on cleaned re-usable anaesthetic equipment. Anaesthesia. 2001; 56 : 1069-72 (37) Chrisco, J. A. and Devane, G. A descriptive study of blood in the mouth following routine oral endotracheal intubation. J. Am. Ass. Nur. Anes. 1992; 60 : 379-383 (38) Parker, M. R. and Day, C. J. Visible and occult blood contamination of laryngeal mask airways used in adult anaesthesia. Anaesthesia. 200, 55 : 388-390 (39) Ragg, M. Transmission of Hepatitis C via anaesthetic tubing? Lancet. 1994; 44 : 367-73 (40) Wilkes, A. R. Breathing system filters. Br. J. Anaes. CEPD Review. 2002. 2; 151-4 (41) Wilkes, A. R. et al. The bacterial and viral filtration performance of breathing system filters. Anaesthesia . 2002; 55 : 458-65 (42) Morell, R. C., Ririe, D., James, R. L., Crews, D. A. and Huffstetler, K. A survery of laryngoscope contamination at a university and a community hospital. Anesthesiology. 1994; 80 : 960 - 966 (43) Ballin, M. S., McCluskey, A., Maxwell, S. and Spilsbury, S. Contamination of laryngoscopes. Anaesthesia . 1999; 54 : 1115-6 (44) Esler, M. D., Baines, L. C., Wilkinson, D. J. and Langford, R. M. Decontamination of laryngoscopes : a survey of national practice. Anaesthesia. 1999; 54 : 587-92 (45) Phillips, R. A. and Monaghan, W. P. Incidence of visible and occult blood on laryngoscope blades and handles. AANA Journal. 1997; 65 : 241-6 (46) Bucx, M. J., Veldman, D. J., Beenhakker, M. M. and Koster, R. The effect of steam sterilisation at 134°C on light intensity provided by fibrelight Macintosh laryngoscopes. Anaesthesia. 1999; 54 : 875-8 (47) Medical Devices Agency. DB9607 Decontamination of endoscopes. MDA, London 1996 (48) Jerwood, D. C. and Mortiboy, D. Disinfection of gum elastic bougies. Anaesthesia. 1995; 50 : 376 (49) Letheren, M. J. R. Sterilisation of gum elastic bougies. Anaesthesia. 1994; 49 : 921 (50) Advisory Committee on Dangerous Pathogens and Spongiform Encephalopathy Advisory Committee : Transmsstable Spongiform Encephalopathy Agents : safe working and prevention of infection. The Stationery Office, London. 1998 (51) NHS Executive. Health Service Circular HSC 1999/178 Variant Creutzfeldt-Jakob Disease (vCJD): Minimising the risk of transmission DoH, London 1999 (52) Smith, G. Variant CJD : What you need to know at present. Royal College of Anaesthetists. Bulletin. 2001; 7: 302-4 (53) Pearson M.L. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for prevention of intravascular device related infections. Infection Control and Hospital Epidemiology 1994; 15, 227-230 (54) Fletcher S.J. Bodenham AR Catheter-related sepsis: an overview. Br Journal of Intensive Care 1999; 9: 74-80 (55) Maki D.G. Ringer M Alvacado CJ. Prospective Randomised Trial of Providone-Iodine, Alcohol, and Chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters Lancet 1991; 338 : 339343 (56) Pratt R.J. et al The Epic Project - Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of central venous catheters. J Hosp Infect, 2001; 47: Supplement S47-S67 (57) Baker N, Tweedale C, Ellis C.J., Adverse events in medical devices may go unreported. Br Med J. 2002; 325: 905 (58) UK Health Departments. Guidance for clinical health care workers: protection against blood-borne viruses DoH London 1998 (HSC 1998/063) (59) General Medical Council. Serious Communicable Diseases; Guidance for Doctors. London. 1997 (60) UK Health Departments AIDS/HIV Infected Health Care Workers: Guidance on the management of HIV/AIDS Infected Health Care Workers and Patient Notification DoH London 1998 (HSC 1998/226) (61) UK Health Departments. HIV Post Exposure Prophylaxis: Guidance from the UK Chief Medical Officers Expert Advisory Group on AIDS DoH London 2000 (62) NHS Executive Health Service Circular HSC 2002/010 Hepatitis C Infected Health Care Workers DoH London 2002 Ссылки на соответствующие сайты по инфекционному контролю доступны на странице ссылок web-сайта Ассоциации www.aagbi.org
