Подсвирова Ирина Александровна Микробиологический
advertisement
На правах рукописи Подсвирова Ирина Александровна Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре 03.02.03 – микробиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва — 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации Научные руководители: Миронов Андрей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Алиева Елена Васильевна доктор медицинских наук Официальные оппоненты: Ильин Вячеслав Константинович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом санитарно-гигиенической безопасности человека в искусственной среде обитания и лаборатории микробной экологии человека Федерального государственного бюджетного учреждения науки Государственный научный центр Российской Федерации Институт медико-биологических проблем Российской академии наук. Мавзютов Айрат Радикович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фундаментальной и прикладной микробиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России. Защита состоится «____»____________2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.046.01 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального бюджетного учреждения науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Автореферат разослан «____»______________2014 года. Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук Борисова Ольга Юрьевна 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) были и остаются важнейшей проблемой медицины. С ГВЗ связаны: высокие показатели летальности, неудовлетворительные результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в стационаре, ежегодные экономические потери. Существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых ГВЗ при хирургических вмешательствах: более сложные и длительные операции, рост числа пациентов старших возрастных групп с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам (Акимкин В. Г., 2000; Цвелев Ю. В., 1996; Garcia-Rodriguez J. A., 2002). ГВЗ в структуре хирургической патологии занимают 30-35% случаев, т. е. 1/3 всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год (Белобородов В. Б., 2009; Белобородова Н. В., 2003; Брусина Е. Б., 2006). Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн. человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе (Kramer A., Chwebke I., 2006; Paterson D.et al., 2004; Vincent J.L., Bihari B. J., 2006), около 330 тыс.в год — в США (Белобородов В. Б., 2009;Vincent J.L., Bihari B. J., 2006). Проблема внутрибольничных ГВЗ, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), затрагивает различные сферы здравоохранения и требует для решения усилий специалистов различного профиля ― эпидемиологов, микробиологов, клинических фармакологов, хирургов, терапевтов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестёр, организаторов здравоохранения и многих других (Нац. Кон.проф. ИСМП, 2011). Согласно международным данным, риск ИСМП наиболее высок в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ), в хирургических отделениях и отделениях общей терапии (Привольнев В. В. и соавт., 2009). Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех ВБИ (Ефименко Н. А., 2007; Козлов Р. С., 2009; Рябкова Е. Л. и соавт., 2009; Тимохина Т. X. и соавт., 2007) и, по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту (Иванов Д. В., Крапивина И. В., 2007; Ерюхин И. А. и соавт., 2006; Яковлев С. В., Проценко Д. Н., 2004). Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики первичных ГВЗ и ИСМП, отводится микробиологическому мониторингу (Акимкин В. Г., 2003; Жилина С. В., 2009; Зайцев С. Н., 2010; Зуева Л. П., 2003; Скала Л. З. и соавт., 2004). Микробиологический мониторинг — комплексное и динамическое наблюдение за патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, выделенными от пациентов, персонала и объектов окружающей среды медицинского учреждения, их свойствами и особенностями циркуляции. Он позволяет своевременно установить фенотипический спектр патогенов, 3 циркулирующих в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), определить факторы риска распространения ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики. Лабораторная диагностика ГВЗ и мониторинг патогенов составляют основу микробиологического обеспечения системы эпидемиологического надзора за инфекциями в учреждениях здравоохранения (Сёмина Н. А. и соавт., 2009; Скала Л. З., 2002; Французов В. Н. и соавт., 2005), что является несомненно актуальной задачей практического здравоохранения. Степень разработанности темы исследования Проблема микробиологического мониторинга за возбудителями ГВЗ и нозокомиальных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях является предметом изучения на протяжении нескольких десятилетий. Необходимость разработки алгоритмов мониторирования патогенов ГВЗ и использование результатов данных исследований в работе стационаров не вызывает сомнений (Покровский В. И., Сёмина Н. А., 2001; Попов Т. В., 2005). Разработанная Скала Л. З. (Скала Л. З., 2000) компьютерная система микробиологического мониторинга «Микроб» внедрена и успешно применяется во многих ЛПУ. Несмотря на это, процесс изучения этиологии и патогенеза ГВЗ, мониторирования структуры патогенов ГВЗ и их антибиотикорезистентности являются актуальными. В современных условиях широкого распространения полирезистентных микроорганизмов, протоколы стартовой антибактериальной терапии в различных ЛПУ должны основываться на данных об антибиотикорезистентности основных патогенов ГВЗ в каждом отделении стационара, полученных при проведении локального микробиологического мониторинга (Козлов Р. С., 2000; Страчунский Л. С., 2002). В последние два десятилетия в связи с методологическими прорывами в клинической микробиологии открылись новые возможности для более углублённого анализа этиологии и патогенеза ГВЗ и ИСМП, многие вопросы которых остаются неизученными и являются предметом дискуссий. Разработка, внедрение и проведение мониторирования видовой структуры и профилей антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ позволит ближе подойти к пониманию механизмов развития ИСМП, установить корреляцию между видовым составом этих микроорганизмов и инфекционной патологией и станет новым шагом в разработке стратегии профилактики, диагностики и лечения ИСМП в каждом многопрофильном стационаре. Цель исследования Провести локальный микробиологический мониторинг и дать характеристику антибиотикорезистентности приоритетных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и 4 интенсивной терапии Ставропольской краевой клинической больницы. Задачи исследования: 1. Изучить видовой состав микрофлоры, выделенной из клинического материала пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня (Ставропольский край). 2. Выявить динамику изменений видового и количественного состава ведущих патогенов гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии за 2008-2012 годы. 3. Сравнить динамику развития антибиотикорезистентности патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии за 2008-2012 г.г. 4. Оценить уровень активности антимикробных препаратов в отношении патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в 2012 г. 5. Изучить видовой состав и антибиотикорезистентность микроорганизмов, выделенных с объектов окружающей среды, в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии. 6. Разработать практические рекомендации для лечебных учреждений Ставропольского края по организации микробиологического мониторинга в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии и использовании его результатов в лечебном процессе гнойновоспалительных заболеваний. Научная новизна Получены новые данные о различии видового состава возбудителей и их антибиотикорезистентности у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации в стационаре регионального уровня Ставропольского края, в результате впервые проведенного комплексного микробиологического обследования хирургических и реанимационных больных с различными формами гнойновоспалительных заболеваний Установлены изменения этиологии гнойно-воспалительных заболеваний у хирургических больных и пациентов реанимации, характеризующиеся увеличением роли представителей семейства Enterobacteriaceae, неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) и снижением доли грамположительных кокков, в особенности, стрептококков пиогенной группы, что расширяет представление об этиологии современных гнойновоспалительных заболеваний и пересматривает значение условнопатогенных и сапрофитных микроорганизмов в развитии данных патологических процессов. 5 Выявлен активный рост резистентности клинических штаммов грамотрицательных палочек в отношении амикацина, цефалоспоринов III-IV поколения, ингибитор-защищённых β-лактамных антибиотиков, ципрофлоксацина, а также ― штаммов грамположительных кокков в отношении оксациллина, эритромицина, клиндамицина, ципрофлоксацина у пациентов трех отделений Ставропольской краевой больницы, что может стать причиной пролонгированного, осложненного течения гнойновоспалительных заболеваний при назначении неадекватных схем антибактериальной терапии. Теоретическая и практическая значимость работы Результаты проведённой работы позволили оптимизировать микробиологическую диагностику гнойно-воспалительных заболеваний и доказать изменения их этиологической структуры у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации в многопрофильном стационаре регионального уровня. Разработанная модель проведения микробиологического мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний даёт возможность установить этиологическую значимость выделенных микроорганизмов в развитии гнойно-воспалительных заболеваний и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с целью оперативной коррекции лечебных и противоэпидемических мероприятий в лечебных учреждениях. Полученные профили антибиотикорезистентности основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в Ставропольском крае пополнят базу данных распространённости и характеристики антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в Российской Федерации и станут основой для разработки протоколов эмпирической антимикробной терапии в отделениях Ставропольской краевой клинической больницы. Разработаны адаптированные методические указания «Микробиологический мониторинг в лечебном процессе гнойновоспалительных заболеваний и госпитальных инфекций в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара» для микробиологов, клинических фармакологов, эпидемиологов лечебных учреждений Ставропольского края, утверждённые министром Здравоохранения Ставропольского края Мажаровым В. Н. (20.11.2013г.; приказ № Д-123). Использование методических указаний позволит организовать мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний и скоординировать работу клинических фармакологов, госпитальных эпидемиологов, бактериологов во всех стационарах Ставропольского края. Результаты работы используются врачом-эпидемиологом Ставропольской краевой клинической больницы при планировании и 6 проведении мероприятий по снижению уровня инфекций связанных с оказанием медицинской помощи в отделениях стационара и в работе врачабактериолога при проведении санитарно-бактериологических исследований. Результаты проведённых исследований нашли применение в лекционном материале и на практических занятиях учебных циклов для врачей-бактериологов, а так же представителей других медицинских специальностей, проводимых на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации. Методология и методы исследования Методология настоящего исследования основана на современных принципах научного познания, и организована адекватно поставленной цели. Предметом исследования стали проблемы, связанные с гнойновоспалительными заболеваниями, вызванные поли- и панрезистентными микроорганизмами. Анализ научной литературы, посвящённой проблеме мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний, проведён на основе формально-логических методов исследования. Основным объектом исследования являлся клинический материал от пациентов с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний. В работе применялись бактериологические методы, результаты анализировались при помощи статистических методов. Материалы и методы. Объект исследования Исследовано 11096 клинических образцов биоматериала, полученных от 8380 пациентов отделений гнойной хирургии, отделения гнойной костной патологии, отделения реанимации и интенсивной терапии Ставропольской краевой клинической больницы в течение 2008-2012 гг. Исследовали: кровь, пунктаты и биоптаты ран, мочу, мокроту, ликвор от больных с ГВЗ различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис, пневмонии). Микробиологические методы Сбор биоматериала осуществляли в одноразовые стерильные системы с транспортной средой «Amies», производства «HiMedia» (Индия). Кровь при проведении исследования ручной методикой засевали у постели больного во флаконы с двухфазной питательной средой (готовили в лаборатории). При исследовании крови на анализаторе BDBACTEC 9050, отбор проб крови осуществляли одномоментно в аэробный и анаэробный флаконы (при необходимости дополнительно использовался флакон для культивирования гемокультур грибов). Аналит доставляли в микробиологическую лабораторию не позднее 2 часов с момента сбора. 7 Посев на питательные среды и все дальнейшие исследования по выделению и идентификации проводили с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик (приказ Минздрава СССР № 535, 1985; Mannual of Clinical Microbiology, 7-tned., 1999). Дальнейшую идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных бактерий проводили с использованием первично дифференцирующих сред и коммерческих тестсистем в зависимости от группы микроорганизма. При работе ручными методами использовали коммерческие тест-системы производства «Иммунотекс», Россия, «PLIVA-Lachema Diagnoatica» (Чехия), Pastorextmstrep (BIO-RAD,Франция). При работе автоматическими методиками идентификации культур проводили на автоматическом анализаторе Vitek 2 (bioMérieux, Франция). Определяли чувствительность к антимикробным препаратам и контроль качества тестирования согласно требованиям МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (2004), с учётом стандартов Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standarts Institute — CLSI). При определении чувствительности диско-диффузионным методом использовали стандартные диски производства ЗАО НИЦФ (г. СанктПетербург), при работе автоматизированным методом на анализаторе Vitek 2 карты для определения чувствительности (bioMérieux, Франция). Выявление резистентности к метициллину (оксациллину) S. aureus проводили методом скрининга (Дехнич А. В., 1999). Выявление β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) у грамотрицательных бактерий проводили с помощью фенотипических методов (Эйдельштейн М. В., 2001). Статистическая обработка результатов В работе использованы программные пакеты «Системы микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (Скала Л. 3. с соавт., 2000, 2004) «WHONET 5.2» (ВОЗ), Microsoft Office Excel 2007 для Windows 7, пакеты программ, входящие в комплект использованного оборудования (БакТек ,Vitek 2). Поскольку данное исследование не носило сравнительного характера, для анализа его результатов использованы методы описательной статистики: частоты, проценты, частотные распределения и т. п. Личное участие автора в получении результатов Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации, заключалось в подборе клинического материала, представленного врачами отделений стационара Фишер В.В, Юрин С.В., Душин Р.В., в проведении микробиологической части (нативные мазки, культуральный посев). Все выделенные культуры микроорганизмов автором совместно с сотрудниками лаборатории клинической микробиологии Ставропольской краевой клинической больницы врачом-бактериологом Нициевской Т. А., биологом Горбачевой Е. А. идентифицированы с использованием тест-систем и современного бактериологического анализатора Vitek 2 (bioMérieux, Франция) и протестированы на 8 атибиотикорезистентность ручными и автоматизированными методами. Автор лично провел анализ и систематизировал полученные результаты. Соискатель в соавторстве разработал Методические указания по практическому использованию микробиологического мониторинга в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний. Положения выносимые на защиту: 1. Ведущая роль в микробной экологии хирургических отделений и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня принадлежит: S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis, E. cloacae, которые являются приоритетными патогенами у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями. 2. В течение пяти лет в отделении гнойной хирургии изменилась структура видового состава патогенов за счет уменьшения количества E. сoli и увеличения доли P. aeruginosa, A.baumannii , K. pneumoniae. В отделении реанимации и интенсивной терапии рост P. aeruginosa с одновременным падением удельного веса K. pneumoniae. В отделении гнойной костной хирургии мониторинг не выявил значительных изменений в структуре патогенов – лидирует S. aureus. 3. Ведущие патогены характеризуются выраженной антибиотикорезистентностью. Количество метициллин - резистентных S. aureus (MRSA) в отделении реанимации и интенсивной терапии 58%, в отделении гнойной хирургии — 65%, в отделении гнойной костной патологии — 28%. В отношении изученных S.aureus и энтерококков наиболее активны ванкомицин и линезолид. В отношении грамотрицательных палочек во всех отделениях наибольшую активность проявляют карбапенемы. Степень достоверности и апробация результатов исследования О достоверности полученных результатов свидетельствует достаточный объём выборки анализируемых групп, значительное количество клинико-лабораторных наблюдений (исследовано 11096 клинических образца биоматериала от 8380 пациентов из отделения гнойной хирургии, отделения гнойной костной патологии, отделения реанимации и интенсивной терапии с различными формами ГВЗ) и адекватная статистическая обработка полученных результатов. Комплексное микробиологическое исследование клинических образцов, проведенное с использованием современных, сертифицированных бактериологических анализаторов, дает возможность получить сопоставимые результаты и свидетельствует о достоверности полученных результатов. Научные положения документированы таблицами, рисунками, диаграммами. На основании результатов проведённых исследований усовершенствована совместная работа госпитального 9 эпидемиолога, клинического фармаколога и лаборатории клинической микробиологии в Ставропольской краевой клинической больнице. Диссертация апробирована на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации (протокол № 6 от 27 июня 2013 г.). Результаты работы представлены, доложены и обсуждены на межрегиональной конференции «Современные подходы к рациональной антибактериальной терапии» 24-25 июня 2010 года, Железноводск; научнопрактической конференции врачей различных специальностей Ставропольского края «Комплексный подход к лабораторной диагностике заболеваний микробной этиологии» 16-17 декабря 2010 года, Железноводск; общеврачебной клинической конференции ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» «Принципы антибактериальной терапии с учётом бактериологического мониторинга и применениях новых микробиологических технологий», 29 марта 2011 года, Ставрополь; III научно-практической межрегиональной и междисциплинарной конференции «Микроэкология организма человека и антимикробная терапия», 15-16 декабря 2011 года, Железноводск; научной конференции кафедры клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО СтГМА, 5 октября 2011 года, Ставрополь; 16 ежегодной специализированной медицинской выставке и конгрессе врачей различных специальностей 19-21 сентября 2012 года, Ставрополь; заседании научного общества специалистов лабораторной медицины Ставропольский филиал — секции клинических бактериологов, 18 апреля 2013 года, Ставрополь;V научно-практической межрегиональной и междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний микробной этиологии» 5-6 декабря 2013 г., Железноводск. Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных для опубликования основных научных результатов диссертаций, 3 — в других научных изданиях, 3 —в материалах конференций. Структура диссертации: диссертация изложена на 147 страницах компьютерного набора и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы. Работа иллюстрирована 37 рисунками, 22 таблицами. Список литературы содержит 202 источника, из них 155 отечественных и 47 зарубежных. 10 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Микробиологический мониторинг основных патогенов ГВЗ у пациентов отделения гнойной хирургии, отделениях гнойной костной патологии и реанимационном отделении выявил, что каждое отделение стационара характеризуется уникальной микробной экологией. В основе различий лежат особенности нозологических форм заболеваний в каждом структурном подразделении: топография, микроэкология различных участков организма человека, спектр антибактериальных препаратов, применяемых в отделениях, особенности лечебного процесса и врачебных манипуляций. Приоритетные патогены ГВЗ в отделении гнойной хирургии (ОГХ) Микробиологический мониторинг структуры патогенов ГВЗ у пациентов отделения гнойной хирургии выявил, что более 95% штаммов, изолированных за период наблюдения в этом подразделении многопрофильного стационара, представлены 11 видами микроорганизмов. Они играют ведущую роль в формировании микробной структуры ГВЗ, профильных для ОГХ. В структуре патогенов гнойного очага преобладают грамотрицательные палочки ― 60,9% (2941 штамма), среди которых доминирует P. aeruginosa ― 26,7% (1292 штамма). Прочие грамотрицательные бактерии встречаются в значительно меньшем количестве от 13,3% E. coli (634 штамма) до 2,8% E. cloacae (139 штаммов). Совокупная доля грамположительных кокков в структуре патогенов в ОГХ составляет 35,6% (1719 штаммов): 17,4% представлены S. aureus, 9,6% Enterococcus spp. (табл. 1). Таблица 1. Приоритетные патогены ГВЗ в отделении гнойной хирургии Микроорганизмы Грамположительные кокки, в том числе: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus spp. Streptococcus spp. Escherichia coli Proteus spp. Enterobacter cloacae Citrobacter freundii Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii ∑ первой десятки патогенов ГВЗ Прочие: Всего: 11 абс. 1719 841 206 467 205 634 183 139 156 273 1292 264 4455 164 4824 % 17,4 4,4 9,6 4,2 13,3 3,7 2,8 3,4 5,6 26,7 5,4 96,5 3,5 100,0 Микробиологический мониторинг позволил выявить значительные годовые колебания среди грамотрицательных палочек, патогенов ГВЗ. P. aeruginosa за 5 лет мониторирования увеличила долю своего присутствия в клиническом материале на 15%.Количество прочих НГОБ, прежде всего A. baumannii, возросло на 4,5%. Значительное изменение претерпело число выделенных штаммов K. pneumoniae и E. coli ― доля кишечной палочки снизилась с 38,7% в 2008 г., до 24,4% в 2012 г., а количество клебсиелл возросло с 16,5% в 2008 г., до 26,5% в 2012 г. (рис. 1). Количество различных видов грамположительных кокков за период наблюдения оставалось стабильным. Лидером является S. aureus ― 50% грамположительных кокков представлены этим видом. Второе место занимают энтерококки (E. faecalis и E. faecium), на третьем месте по частоте выделения по 12% находятся коагулазонегативные стафилококки (КНС) и стрептококки. Годовое процентное соотношение S. aureus и КНС за период наблюдения оставалось стабильным, от 78% до 82% всех выделенных стафилококков приходиться на S. aureus. Необходимо отметить, что в 86% случаев из клинического материала выделялась ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. 50 40 E.coli Proteus spp. 30 E.cloacae C.freundii 20 Klebsiella spp. P.aeruginosa 10 A.baumannii 0 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. Рис. 1. Грамотрицательные палочки в структуре ГВЗ в отделении гнойной хирургии Приоритетные патогены ГВЗ в отделении гнойной костной патологии Микробиологический мониторинг микрофлоры гнойных ран у пациентов отделения гнойной костной патологии выявил, что более 90% штаммов патогенов представлены 11 видами приоритетных патогенов ГВЗ, профильных для отделения гнойной костной патологии. В структуре патогенов ГВЗ лидируют грамположительные кокки — 61,5% (2492 штамма), среди которых преобладают S. aureus ― 40% (1607 штаммов). Вторая по значимости роль принадлежит энтерококкам. Суммарная доля E. faecalis и E. 12 faecium составила 14,6% (602 штамма). Доля грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и костей верхних и нижних конечностей составила 38,5% (1552 штаммов): 21,8% представлены Enterobacteriaceae и 16,7% НГОБ. Среди грамотрицательных бактерий доминирует P. aeruginosa ― 12,3% (491 штамм) (табл. 2). В 86% случаев из клинического материала выделялась ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Годовые колебания доли выделенных штаммов коснулись двух видов грамотрицательных палочек ― Proteus spp. и P. aeruginosa. Доля Proteus spp. в структуре ГВЗ снизилась на 24%, а количество P. aeruginosa возросло на 24%, количество остальных грамотрицательных палочек в анализируемый период колебалось незначительно. Количество и структура грамположительных патогенов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии не претерпели значимых изменений (рис. 2). Таблица 2. Приоритетные патогены ГВЗ кожи, мягких тканей, костной ткани в отделении гнойной костной патологии Микроорганизм абс. % Staphylococcus aureus 1607 40,0 Staphylococcus epidermidis 243 6,2 Enterococcus spp. 602 14,6 Streptococcus spp. 40 0,9 Escherichia coli 261 6,4 Proteus spp. 237 5,7 Enterobacter cloacae 119 3,2 Citrobacter freundii 156 4,0 Klebsiella pneumoniae 98 2,4 Pseudomonas aeruginosa 491 12,3 Acinetobacter baumannii 164 4,3 Всего: 4018 100 50 E.coli 40 Proteus spp. 30 E.cloacae C.freundii 20 Klebsiella spp. 10 P.aeruginosa A.baumannii 0 2008. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. Рис. 2. Грамотрицательные палочки в структуре ГВЗ в отделении гнойной костной патологии 13 Приоритетные патогены ГВЗ в отделении реанимации Микробиологический мониторинг патогенов, выделенных из клинического материала от больных, находившихся в ОРИТ более 48 часов, выявил 7 видов микроорганизмов определяющих микробную экологию данного подразделения многопрофильного стационара и основные тенденции развития структуры патогенов ГВЗ. В структуре патогенов ГВЗ у пациентов ОРИТ преобладают грамотрицательные микроорганизмы ― 65% (1204 штамма), среди которых лидирует P. aeruginosa – 31,5% (593 штамма). Вторая по значимости роль принадлежит K. pneumoniae ― 16,0% (296 штамма). Доля A. baumannii составляет 9,2% (171штамм). Доля грамположительных микроорганизмов ― 11,5% (219 штаммов), из них Enterococcus spp. ― 7,1% (134) штамма, остальные приходятся на S. aureus ― 4,4% (85 штаммов). Необходимо отметить высокую частоту встречаемости в материале грибов Candida spp. ― 14,2% (268), что характерно только для больных ОРИТ (табл. 3). Таблица 3. Приоритетные патогены ГВЗ в ОРИТ Микроорганизмы Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Candida spp. ∑ первой семерки патогенов ГВЗ Прочие: Всего: абс. 85 134 144 296 593 171 268 1691 203 1894 % 4,4 7,1 7,6 16,0 31,5 9,2 14,2 90,0 10,0 100,0 Анализ пятилетней динамики структуры грамотрицательной микрофлоры, выделенной у пациентов ОРИТ показал значительные колебания различных видов микроорганизмов. Определена чёткая устойчивая тенденция увеличения доли НГОБ и снижение количества энтеробактерий. Так доля P. aeruginosa увеличилась на 28,5%, A. baumannii на 10%. Значительное изменение претерпело количество выделенных штаммов K. pneumoniae. и E. coli ― доля кишечной палочки снизилась на 12,6%, K. pneumoniae 25,8% (рис. 3). Годовое процентное соотношение грамположительных кокков за период наблюдения оставалось стабильным. От 56% до 62% всех выделенных грамположительных кокков приходилось на Enterococcus spp., доля S. aureus колебалась в пределах 34-40%, оставшиеся 2,8-3,4% составляли КНС и различные виды стрептококков. 14 50 40 E.coli 30 K. pneumoniae 20 P.aeruginosa 10 A.baumannii 0 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. Рис. 3. Грамотрицательные палочки в структуре ГВЗ в ОРИТ Динамика чувствительности к антибиотикам приоритетных патогенов ГВЗ Внедрение в клиническую практику значительного количества современных антибиотиков и появление новых механизмов антибиотикорезистентности у микроорганизмов требует более строгой стандартизации процедуры тестирования, разработки новых подходов к интерпретации результатов, внедрения современной системы внутреннего контроля качества на каждом этапе исследования. Согласно существующим медико-экономическим стандартам, назначение антимикробных препаратов не предусматривает предварительного определения антибиотикорезистентности данного возбудителя к данному антимикробному препарату и объективизации результатов проводимой терапии. Однако, успешное лечение ГВЗ, особенно тяжёлых форм, невозможно без учёта данных локального микробиологического мониторинга. Все приоритетные патогены ГВЗ, оказывающие наибольшее влияние на формирование микробной экосистемы отделений, протестированы на антибиотикорезистентность к основным классам антибактериальных средств, применяемых в стационаре. В отношении доминирующих в микробном пейзаже в ОРИТ грамотрицательных бактерий установлены основные механизмы определяющие их резистентность к антибиотикам. Динамика антибиотикорезистентности грамотрицательных палочек Среди Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выявлен у K. pneumoniae, выделяемой в ОРИТ. Доля БЛРС-продуцирующих штаммов клебсиелл этого вида ― около 80%, гиперпродукция хромосомных -лактамаз класса С выявлена у 34,6 % K. pneumoniae. Установлена устойчивая тенденция падения уровня чувствительности к цефалоспоринам всех поколений, к фторхинолонам, аминогликозидам. К цефалоспоринам III поколения чувствительны от 4% до 20% культур, к фторхинолонам― 30%, к амикацину 45%, к гентамицину ― 30%. К цефоперазон/сульбактаму чувствительны ― 30%, к ампициллин/сульбактаму –10% соответственно. В 15 ОГХ и гнойной костной патологии K. pneumoniae, проявляет менее выраженную резистентность: к цефазолину чувствительны 10% культур, к цефоперазону ― 20%, к цефтриаксону― 35%, к цефтазидиму― 20%, к цефоперазон/сульбактаму― 52%, амикацину и гентамицину чувствительны 60% и 47% штаммов K. pneumoniae соответственно, к ципрофлоксацину 65% к ампициллин/сульбактаму ― 27%. Только карбапенемы высоко активны в отношении клебсиелл, выделенных во всех отделениях, 99% штаммов чувствительны к имипенем/циластину. 78% изолятов E. coli в ОРИТ вырабатывают БЛРС, к цефалоспоринам III поколения чувствительны от 25% до 34% штаммов, в зависимости от препарата, в отделениях хирургического профиля 50%. К фторхинолонам E. coli в ОРИТ чувствительны ― 30% культур, в хирургических отделениях 45%. В ОРИТ чувствительны к амикацину 63% E. coli, к гентамицину 40%, в хирургических отделениях 80% и 55% соответственно. Высокую активность в отношении кишечной палочки в хирургических отделениях проявили цефоперазон/сульбактам ― 96%, в ОРИТ 50%. К карбапенемам чувствительны 100% культур в трёх анализируемых отделениях. Proteus spp., выделенные в отделении гнойной костной патологии и ОГХ, имеют различные профили резистентности. Proteus spp. в отделении гнойной костной патологии нечувствительны к цефалоспоринам III-IV поколений от 45 до 57% случаев в зависимости от антибактериального препарата, в ОГХ от 57 до 60%, в отделении гнойной костной патологии 60% штаммов чувствительны к ципрофлоксацину и 50% к аминогликозидам, в ОГХ 65% и 45% соответственно. Карбапенемрезистентных штаммов Proteus spp. за период наблюдения в этих отделениях не определено. НГОБ входят в десятку основных патогенов, формирующих видовой состав микробного сообщества в каждом отделении. Штаммы P. aeruginosa и A. baumannii, выделенные в ОГХ и отделении гнойной костной патологии имеют схожие профили резистентности: нечувствительны к цефепиму 62% штаммов, к цефтазидиму ― 60%, к амикацину более половины P. aeruginosa, к гентамицину 30%, к ципрофлоксацину ― 60%, к цефоперазон/сульбактаму в 45% случаев. 57% A. baumannii резистентны к ципрофлоксацину, к цефоперазон/сульбактаму ― 70%, ампициллин/сульбактаму ― 85%, к цефалоспоринам III-IV поколения ― от 80 до 85%. Аминогликозиды и карбапенемы являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов A. baumannii. К амикацину чувствительны ― 63% культур, к гентамицину ― 52%, к имипенем/циластину ― 65%. НГОБ, выделенные в ОРИТ, имеют характер полирезистентных штаммов. 75% штаммов P. aeruginosa нечувствительны к амикацину, к гентамицину ― 87%. К имипенему и меропенему чувствительны только 35% штаммов, к цефтазидиму и цефепиму 10% штаммов. Прочие представители III поколения цефалоспоринов неактивны в 100% случаев. К ципрофлоксацину нечувствительны 90% штаммов P. aeruginosа, к цефоперазон/сульбактаму 85% штаммов, к ампициллин/сульбактаму ― 16 100%. Среди штаммов A. baumannii к имипенему чувствительны 65% культур, к амикацину ― 35%, к гентамицину ― 10%, к ципрофлоксацину ― 5% штаммов. Штаммов A. baumannii чувствительных к цефалоспоринам IIIIV поколений не выявлено. К ампициллин/сульбактаму чувствительно 26% штаммов, цефоперазон/сульбактаму ― 20%. Динамика антибиотикорезистентности грамположительных кокков MRSA выделяются во всех анализируемых отделениях. В отделении реанимации процент оксациллинрезистентных штаммов S. aureus достигает 58%, ОГХ ― 65%, в отделении гнойной костной патологии ― 28%. В обоих хирургических отделениях S. aureus проявил 100% чувствительность к ванкомицину и линезолиду, а в отделении реанимации к линезолиду чувствительны 85%, к ванкомицину ― 100% штаммов. Амикацин активен в отношении S. aureus в 90% во всех отделениях, гентамицин активен в отношении 75-84% штаммов S. aureus. Фторхинолоны наиболее активны в отношении S. aureus, выделенных в хирургических отделениях, к этим препаратам чувствительны до 84%штаммов, в отделении реанимации уровень чувствительности ниже и составляет ― 73%. Ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков не зафиксировано во всех анализируемых отделениях. В отношении других групп антимикробных препаратов профили резистентности энтерококков сопоставимы и имеют незначительные процентные отличия. Современный уровень активности антибиотиков, используемых в стационаре в отношении приоритетных патогенов ГВЗ Ванкомицин активен в отношении всех исследованных штаммов S. aureus, КНС, энтерококков и β-гемолитических стрептококков в трёх отделениях стационара. Линезолид активен в отношении 100% S. aureus, выделенных в ОГХ и отделении костной гнойной патологии и 85% S. aureus в отделении реанимации. Клиндамицин активен в отношении 70% S. aureus и 65% КНС и 93% β-гемолитических стрептококков. Эритромицин активен в отношении 78% S. aureus и β-гемолитических стрептококков в хирургических отделениях и в отношении 20% S. aureus в отделении реанимации. Оксациллин активен в отношении 72% штаммов S. aureus в хирургических отделениях и в отношении 42% в реанимационном отделении. Полусинтетические пенициллины активны только в отношении 50% штаммов энтерококков, антибиотики из группы карбапенемов в отношении 97% изученных штаммов Enterobacteriaceae, а так же в отношении 65% НГОБ. Цефалоспорины III-IV поколения обладают наименьшей активностью в отношении штаммов K. pneumoniae, выделенные в отделении реанимации ― 14% и 20% штаммов чувствительны к цефепиму и цефтазидиму соответственно. В хирургических отделениях цефалоспорины III-IV поколения активны в отношении 45% штаммов E. coli, 50% Proteus spp., 55% E. cloacae. Из β-лактамных антибиотиков комбинированных с ингибиторами β-лактамаз наиболее активными являются цефоперазон/сульбактам в 17 отношении 96% штаммов E. coli, 98% штаммов, Proteus spp., E. cloacae, 50% штаммов A. baumannii и P. aeruginosа в хирургических отделениях. В отделении реанимации активность цефоперазон/сульбактама по отношению к P. aeruginosа составляет 15%, к A. baumannii― 20%, к K. pneumoniae― 30%, к E. coli― 50%. Ципрофлоксацин наиболее активен в отношении грамположительных патогенов в хирургических отделениях — 83-97% S. aureus и β-гемолитических стрептококков соответственно, в отделении реанимации показатель активности несколько ниже 73% S. aureus. В отношении энтеробактерий в хирургических отделениях активность ципрофлоксацина составляет 65-70%, в отношении P. aeruginosа ― 60%, в реанимационном отделении активность 30 и 10% соответственно. Активность ципрофлоксацина к A. baumannii в хирургических отделениях 30%, в отделении реанимации 5%. Амикацин проявляет высокую активность в отношении S. aureus и β-гемолитических стрептококков во всех отделениях ― 90-100% штаммов чувствительны. В отношении E. coli хирургических отделений активность амикацина 86%, в отношении прочих энтеробактерий активность ниже и составляет 55-70%, в реанимационном отделении активность к этим патогенам 63-45%. В отношении НГОБ амикацин наиболее активен в хирургических отделениях 47-66% штаммов чувствительны, в отделении реанимации активность составляет 25-35% в зависимости от вида микроорганизма. Микробиологический мониторинг загрязнённости больничной среды В рамках инфекционного контроля распространения ИСМП в Ставропольской краевой клинической больнице, в период с 2008 по 2012 г. г. в отделениях, изученных в данной работе, планово исследовано 1965 смывов с объектов внешней среды, из них в 25 (0,01%) выделены санитарнопоказательные и УПМ. Из 25 смывов, не соответствующих требованиям СанПиН, 60% взяты в отделении реанимации и 20% в ОГХ и отделении гнойной костной патологии. Видовой состав находок микроорганизмов при исследовании смывов с объектов внешней среды при плановом производственном контроле характеризуется преобладанием грамотрицательной микрофлоры: E. coli — 40%, K. pneumoniae — 16%, P. aeruginosa — 8%, A. baumannii — 12%, E. cloacae — 12%, S. aureus — 12%. В ходе внепланового производственного контроля в отделении реанимации в 38% смывов с объектов внешней среды выделены санитарно-показательные и УПМ: E. coli — 10%, K. pneumoniae — 40%, P. aeruginosa — 25%, A. baumannii — 25%. Для всех микроорганизмов, выделенных с объектов внешней среды в реанимационном отделении, определены профили антибиотикорезистентности: 80% культур обладали выраженной антибиотикорезистентностью, которая, является важной эпидемиологической характеристикой и использовалась для дальнейшего анализа результатов производственного мониторирования. При сравнительном анализе антибиотикограмм штаммов A. baumannii, выделенных из клинического материала пациентов отделения реанимации и микроорганизмов, 18 типируемых при исследовании смывов с объектов внешней среды этого отделения, выявлена идентичность профилей антибиотикорезистентности этих микробных агентов (табл.4) Таблица 4. Профили антибиотикорезистентности A.baumannii, выделенные из клинического материала и объектов внешней среды в сентябре 2012 г. в отделении реанимации Антибиотик A.baumannii, выделенный из мокроты больного К. Амикацин S Гентамицин R Имипенем/циластатин S Меропенем R Цефазолин R Цефепим R Цефоперазон R Цефтазидим R Цефтриаксон R Ципрофлоксацин R Цефоперазон/сульбактам S Ампициллин/сульбактам R S – чувствительный; R -резистентный A.baumannii, выделенный из мокроты больного П. S R S R R R R R R R S R A.baumannii, выделенный в процедурном кабинете S R S R R R R R R R S R Результаты изучения нескольких отделений стационара с позиции микроэкологической системы отражают глобальные тенденции в изменении структуры и роста антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ при различной хирургической патологии человека. Основные патогены ГВЗ являются составной частью вешней среды отделений, уникальной для каждого из них, и являются постоянным резервуаром внутрибольничного инфицирования. Каждое из отделений стационара, где находятся пациенты с ГВЗ, должно рассматриваться, как возможное место селекции госпитальных штаммов патогенов. Для принятия адекватных мер по сдерживанию темпов нарастания антибиотикорезистентности патогенов и внутри и внебольничного распространения госпитальных штаммов, необходим непрерывный микробиологический мониторинг каждого отделения ЛПУ. Разработанная модель проведения микробиологического мониторинга патогенов ГВЗ и ИСМП и использования его результатов в лечебном процессе (рис. 4), позволит на основании данных локального мониторинга структуры патогенов ГВЗ формировать протоколы стартовой антибактериальной терапии и программы пре- и периоперационной антибиотикопрофилактики для каждого отделения стационара, программы противоэпидемических 19 мероприятий, реализация которых, будет способствовать предотвращению циркуляции полирезистентных микроорганизмов внутри ЛПУ и за его пределами. Пациент Врачи, мед.сестры стационарных отделений Обучение персонала, текущий надзор Протоколы антибактериальной терапии Администрация Отдел закупок Госпитальный эпидемиолог Аптека Комиссии по контролю за соблюдением правил биологическойбезопасности Врач-бактериолог мониторинг патогенов ГВЗ Ротация дез.средств, кожных антисептиков Клинический фармаколог Ротация антибакте риальных препаратов Рис. 4. Модель использования микробиологического мониторинга патогенов ГВЗ и ИСМП в лечебном процессе (представлена в методических указаниях от 20.11.2013г.; приказ МЗ Ставропольского края № Д-123) 20 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы: 1. При изучении микрофлоры, выделенной от пациентов отделений — гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии, определена ведущая роль S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis, E. cloacae в микробной экологии этих подразделений. 2. Выявлено динамичное изменение видового состава патогенов гнойновоспалительных заболеваний: в отделении гнойной хирургии количество E. coli снизилось на 14,3%, количество P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae возросло на 14,7%, 4,4%, 10%, соответственно, в отделении реанимации и интенсивной терапии рост доли P. aeruginosa — 28,5%, доля K. pneumoniae снизилась до 10,4%. В отделении гнойной костной патологии 40% штаммов представлены — S. aureus. 3. В течение 2008-2012 г. г. выявлен рост резистентности основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний ко всем группам антимикробных препаратов. 4. Наиболее активными в отношении клинических изолятов неферментирующих грамотрицательных бактерий и Enterobacteriaceae в 2012 г. во всех отделениях являются карбапенемы и аминогликозиды, в отношении грамположительных кокков — ванкомицин и линезолид. 5. Выделенные с объектов внешней среды K. pneumoniae, P. aeruginosa,A. baumannii в отделении реанимации и интенсивной терапии, обладают выраженной антибиотикорезистентностью. Профили антибиотикорезистентности A. baumannii, типируемые в клиническом материале пациентов и с объектов внешней среды в отделении реанимации, идентичны. 6. Разработанная модель проведения микробиологического мониторинга положена в основу методических рекомендаций по применению результатов мониторирования в лечебном процессе в учреждениях здравоохранения Ставропольского края. Практические рекомендации: 1. Предложенная в методических указаниях «Микробиологический мониторинг в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний и госпитальных инфекций в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара» (20. 11. 2013 г.; приказ № Д-123 МЗ Ставропольского края) модель проведения микробиологического мониторинга основных патогенов гнойновоспалительных заболеваний и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, рекомендуется для организации мониторинга в лечебных учреждениях. Использование результатов мониторинга госпитальными эпидемиологами лечебных учреждений Ставропольского края при планировании и проведении противоэпидемических мероприятий 21 с целью профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, позволит создать безопасные условия пребывания пациентов в стационаре. 2. Для оптимизации антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических и реанимационном отделении Ставропольской краевой клинической больницы целесообразно применение: для тяжёлых стафилококковых инфекций, как стартовая антибиотикотерапия, — ванкомицин и линезолид, с последующей коррекцией терапии на основании данных антибиотикограмм; для стрептококковых инфекций — β-лактамы и фторхинолоны; для инфекций, вызванными Enterobacteriaceae, — карбапенемы; при генерализованных энтерококковых инфекциях — ванкомицин или комбинация аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов; для гнойновоспалительных заболеваний, вызванных P. aeruginosa, A. baumannii, рекомендуются в порядке убывания активности — имипенем, меропенем, амикацин. 3. Рекомендуется использовать результаты проведённых исследований, при формировании закупок лекарственных препаратов в части антимикробных средств в Ставропольской краевой клинической больнице. Перспективные направления дальнейшей разработки темы: 1. Данные микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности патогенов гнойно-воспалительных заболеваний могут стать основой разработки программ ротации антимикробных препаратов в стационарах Ставропольского края, целью которых является восстановлении активности основных групп антибиотиков. 2. Внедрение программы мониторирования патогенов в работу лечебных учреждений позволит более эффективно использовать финансовые ресурсы при планировании закупок антимикробных препаратов. 3. Дальнейшее изучение микроорганизмов, являющихся этиологическими агентами гнойно-воспалительных заболеваний, необходимо проводить с использованием современных методов масс-спектрометрического и молекулярно-генетического типирования и определения механизмов их антибиотикорезистентности, что расширит представление об этиологической значимости выделяемых микроорганизмов. 4. Использование предложенной схемы мониторирования при проведении санитарно-бактериологических исследований, позволит определить циркуляцию в отделениях стационара поли- и панрезистентных микроорганизмов, являющихся возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. 22 СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Подсвирова, И. А. Анализ структуры и антибиотикорезистентности грамотрицательных бактерий, выделенных у больных хирургических отделений и ОРИТ в ГУЗ «СККЦ СВМП» в 2008 г. / И. А. Подсвирова// Вестник медицины. - 2009. - № 10. - С. 78. 2. Подсвирова, И. А. Результаты скрининг-исследования продукции беталактамаз расширенного спектра микробными изолятами в ОРИТ и отделении гнойной хирургии / И. А. Подсвирова, В. Г. Подсвиров // Вестник медицины. - 2010. - № 11. – С. 75. 3. Подсвирова, И. А. Роль неспорообразующих анаэробных бактерий в инфекционной патологии, факторы патогенности и механизмы реализации инфекционного потенциала / И. А. Подсвирова, Е. В. Алиева // Материалы научно-практической конференции «Здоровье населения и среда обитания» «14-я Ежегодная неделя медицины Ставрополья». - 2010. - С. 137-139. 4. Подсвирова, И. А. Микробиологический мониторинг госпитальных штаммов энтеробактерий - продуцентов β - лактамаз расширенного спектра в отделении реанимации и интенсивной терапии Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи / И. А. Подсвирова, А. Ю. Миронов, Е. В. Алиева // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2012. - № 2. - С. 105-110. 5. Подсвирова, И. А. Оптимизация антибактериальной терапии гнойновоспалительных заболеваний у пациентов хирургического стационара на основе данных локального микробиологического мониторинга / И. А. Подсвирова, В. А. Батурин, Е. В Алиева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 2. - С. 7-10. 6. Подсвирова, И. А. Микробиологический мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии / И. А. Подсвирова, В. А. Батурин, Е. В. Алиева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 3. - С. 77-100. 7. Подсвирова, И. А. Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня / И. А. Подсвирова, Е. В. Алиева // Справочник заведующего КДЛ. - 2012. - № 8. - С. 15-17. 8. Подсвирова, И. А. Микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ в хирургических отделениях и отделении ОРИТ многопрофильного стационара регионального уровня / И. А. Подсвирова // Тез.докл. 16 ежегодная неделя медицины Ставрополья. - 2012. - С. 52. 9. Подсвирова, И. А. Микробный пейзаж в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара. / И. А. Подсвирова, Е. В. Алиева // Актуальные вопросы гериатрии, клинической лабораторной 23 диагностики и клинической фармакологии. Материалы IV межрегиональной научно-практической гериатрической конференции на Северном Кавказе «Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста – зеркало здоровья населения» Пятигорск 12. 12. 2013 г., V научнопрактической межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностики заболеваний микробной этиологии» г. Железноводск 5-6 декабря 2013 г. - С. 138-138. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БЛРС ГВЗ ИСМП КНС ЛПУ НГОБ - β-лактамазы расширенного спектра Гнойно-воспалительные заболевания Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи Коагулазонегативные стафилококки ОГХОРИТ - Отделение гнойной хирургии Отделение реанимации и интенсивной терапии Санитарные правила и нормы Условно- патогенные микроорганизмы Clinical and Laboratory Standards Institute — Институт клинических и лабораторных стандартов США СанПиН УПМ CLSI - Лечебно-профилактическое учреждение Неферментирующие грамотрицательные бактерии ESBL - Еxtended-spectrumβ-lactamases ―β-лактамазы расширенного спектра MRSA- Метициллин-резистентный S. aureus ∑- Сумма показателей 24
