Пневмонии: ступенчатая терапия амоÍсициллином/сульбаÍтамом
advertisement
специалисты / пульмонолог èÌ‚ÏÓÌËË: ÒÚÛÔÂ̘‡Ú‡fl Ú‡ÔËfl ‡ÏÓÍÒˈËÎÎËÌÓÏ/ÒÛθ·‡ÍÚ‡ÏÓÏ В.Е.Ноников ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ П невмония (П) вызывается инфекционными агентами и представляет собой острый экссудативный воспалительный процесс, локализующийся в паренхиме и интерстициальной ткани легкого. Самыми частыми возбудителями внебольничных П являются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и внутриклеточные агенты: микоплазма, хламидия, легионелла, вирусы. П, вызванные клебсиеллой, нередко развиваются у алкоголиков (аспирация рвотных масс). Внутрибольничные П чаще вызываются стафилококками и грамотрицательными палочками, нередко резистентными внутрибольничными штаммами. В последние годы изменилась эпидемиологическая ситуация. Повсеместно регистрируется тенденция возрастания резистентности к антибиотикам – в первую очередь к препаратам, наиболее широко и на протяжении многих лет использовавшимся на всех этапах лечения (пенициллины, тетрациклины, котримоксазол). В регионе Москвы до 20–30% штаммов пневмококков устойчиво к ампициллину, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Другой эпидемиологической особенностью является стабильное повышение частоты П, вызываемых микоплазмой и хламидиями. Это объясняется увеличением миграции населения, изменением привычных мест отдыха (резко возросло число граждан, посещающих южные страны) и, соответственно, возрастанием эпидемиологических контактов, многочасовыми перелетами и т.д. В учащении случаев легочного хламидиоза, вероятно, имеет значение большое количество городских птиц, инфицированных хламидиями. Резистентность микроорганизмов к β-лактамным антибиотикам (пенициллин, аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы) во многом обусловлена развившейся в эру антибиотиков способностью микроорганизмов продуцировать ферменты β-лактамазы, инактивирующие антибиотики. С целью преодоления резистентности бактерий фарминдуст- 28 рия создала комбинированные препараты, состоящие из β-лактамного антибиотика и ингибитора β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). В нашей стране на протяжении многих лет применяются амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота, получившие общее название «ингибиторозащищенные β-лактамные антибиотики». Одни из этих антибиотиков применяются только внутривенно, другие внутривенно и внутримышечно, третьи выпускаются в двух лекарственных формах: для парентерального и перорального введения, что допускает возможность ступенчатой терапии. ÄÏÓÍÒˈËÎÎËÌ/ÒÛθ·‡ÍÚ‡Ï Зарегистрированный в России ингибиторозащищенный β-лактамный антибиотик амоксициллин/сульбактам выпускается в двух лекарственных формах: флаконы с порошком для внутривенного и внутримышечного введения и таблетки для перорального применения. Это позволяет использовать антибиотик в различных режимах, в том числе и для проведения ступенчатой терапии. Существенно, что парентеральная лекарственная форма может применяться как вну- тривенно, так и внутримышечно, в то время как распространенный многие годы амоксициллин/клавулановая кислота парентерально применяется только внутривенно. Амоксициллин относится к хорошо изученным антибиотикам и обладает хорошей всасываемостью и высокой биодоступностью. Сульбактам является ингибитором многих плазмидных и некоторых хромосомных β-лактамаз, устойчив в водных растворах, активен при любом способе введения и создает высокие концентрации в легких и мочевых путях. Собственной антибактериальной активностью сульбактам обладает в отношении нейссерий и ацинетобактера. Сульбактам можно вводить не только внутривенно, но и внутримышечно. В отличие от клавулановой кислоты для сульбактама не характерен такой побочный эффект, как диарея. Присоединение сульбактама к амоксициллину позволило расширить спектр действия антибиотика, подавляет большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, обычно являющихся этиологическими агентами бронхолегочных инфекций, за исключением метициллинорезистентных стафилококков. Биологическим ограничением терапевтического коридора этого антибиотика является отсутствие эффекта в от- Режим дозирования лекарственного препарата ТРИФАМОКС ИБЛ® (амоксициллин/сульбактам) Дозы устанавливают в пересчете на амоксициллин. Препарат в форме таблеток и суспензии для приема внутрь принимают независимо от приема пищи. Таблетки. Взрослым и подросткам старше 12 лет препарат назначают по 250 мг 3 раза в сутки, при тяжелом течении инфекции – по 500 мг 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки. Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь. Следует учитывать, что каждые 5 мл приготовленной суспензии 125 мг+125 мг содержат 125 мг амоксициллина и 125 мг сульбактама; каждые 5 мл приготовленной суспензии 250 мг+250 мг содержат 250 мг амоксициллина и 250 мг сульбактама. Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения. При внутривенном введении (дозы приведены в пересчете на амоксициллин) взрослым и подросткам старше 12 лет вводят по 1 г 2–3 раза в сутки. Продолжительность лечения – до 14 дней. Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию. СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА / № 15 / 2007 ношении внутриклеточных агентов (микоплазма, хламидии, легионелла), что характерно для всех β-лактамных антибиотиков. äÎËÌ˘ÂÒÍÓ ËÒÒΉӂ‡ÌË Изучение эффективности и переносимости амоксициллина/сульбактама (Трифамокс ИБЛ®) при лечении внебольничных пневмоний в режиме ступенчатой терапии проводилось на базе отделения пульмонологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой». Критериями включения были рентгенологически подтвержденные П легкой и средней тяжести течения у пациентов старше 18 лет. Критериями исключения являлись аллергия к β-лактамным антибиотикам, тяжелая полиорганная патология. В исследование были включены 30 больных с рентгенологически доказанными П. Программа наблюдения включала регулярные клинические осмотры, рентгенографию легких (до лечения, на 7–10 дни терапии, при выписке), общий анализ крови (до лечения, на 3–5 и 7–10 дни терапии), биохимический скрининг (1 сутки, 10–12 сутки), бактериологическое исследование мокроты (1 сутки, 5–7 сутки) при ее наличии, серотипирование (Elisa-test) на антитела разных классов к микоплазме и хламидиям. Амоксициллин/сульбактам применялся в режиме ступенчатой терапии, лечение начиналось с внутривенного или внутримышечного применения антибиотика по 1,5 г каждые 12 ч (а при П тяжелого течения по 1,5 г каждые 8 ч). Парентерально препарат применялся до улучшения состояния больного (нормализация температуры тела и лейкоцитарной формулы, явное клиническое улучшение), обычно 2–4 дня. После этого пациент переводился на пероральное применение таблетированного (500 мг амоксициллина + 500 мг сульбактама) Трифамокса ИБЛ® по 1 таблетке три раза в сутки, которое продолжалось 7–10 дней. При ежедневном клиническом наблюдении оценивались возможные побочные эффекты препарата. Исследование проводилось с марта по ноябрь 2007 г. в эпидемиологически неблагоприятный период (высокая частота микоплазменных и хламидийных П. Из общего числа больных мужчин было 19, женщин – 11. Преобладали (20 из 30) лица пожилого и старческого возраста. При микробиологическом исследовании мокроты у 20 пациентов чаще всего выделялись пневмококки, стрептококки, реже – гемофильные палочки. Эти микроорганизмы идентифицировались как в виде монокультур, так и ассоциаций агентов (чаще у лиц пожилого и старческого возраста). У двух пациентов, включенных в исследование, при серотипировании на внутриклеточные агенты были выявлены антитела класса Ig M к микоплазме. Этиологический агент был расценен как бактериально-микоплазменная ассоциация, и в связи с этим в схему лечения были включены макролиды. На фоне парентерального лечения амоксициллином/сульбактамом у большинства пациентов была отмечена нормализация температуры тела в течение 3–4 дней, отмечалось уменьшение кашля, исчезновение слизистогнойной мокроты. Аускультативно фиксировалась редукция аускультативных феноменов в легких, улучшалось общее состояние. В эти же сроки (3–5 день лечения) лейкоцитарная формула крови нормализовалась. Это позволяло в ступенчатом режиме изменять путь введения препарата и переходить от парентерального применения к пероральному приему антибиотика. У одного пациента низкий субфебрилитет сохранялся 6 дней. У двух больных в связи с сохраняющейся лихорадкой и ухудшением общего состояния в период парентерального применения амоксициллина/сульбактама была проведена коррекция антибактериальной терапии путем замены препарата на «респираторный» фторхинолон. Этиологически достоверно расшифровать П у этих больных не удалось. специалисты / пульмонолог У всех пациентов, включенных в исследование, констатировано выздоровление. При этом успех у 26 из 30 больных был обеспечен ступенчатым применением амоксициллина/сульбактама. Средние сроки применения препарата составляли 10 дней (из них 2–4 дня антибиотик применялся парентерально, а 7–8 дней – перорально). У двух пациентов используемый антибиотик был совершенно не эффективен, что определило необходимость его замены. У двух пациентов отмечался первоначальный положительный эффект от применения амоксициллина/сульбактама, однако выявление маркеров острой микоплазменной инфекции свидетельствовало в пользу дополнительного назначения макролидов, так как рассчитывать на полное выздоровление этих больных при лечении только β-лактамным антибиотиком было сложно. При лечении больных амоксициллином/сульбактамом побочных эффектов препарата зафиксировано не было. Таким образом, при лечении внебольничных П легкой и средней тяжести течения амоксициллин/сульбактам оказался достаточно эффективным при применении антибиотика в режиме ступенчатой терапии. Переносимость препарата была хорошей. Естественно нельзя делать глобальные выводы на основании небольшого числа клинических наблюдений, однако 15-летний опыт применения ингибиторозащищенных аминопенициллинов позволяет высказать определенные 30 суждения, важные для практических врачей. Тщательный сбор аллергологического анамнеза является важным условием успешной антибактериальной терапии, и следует помнить, что амоксициклин/ сульбактам не должен назначаться больным с аллергией к β-лактамным антибиотикам (следует помнить, что это не только пенициллины и аминопенициллины, но и цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы). Не следует назначать амоксициллин/сульбактам для лечения П, вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазма, хламидии, легионелла), потому что эти агенты не входят в спектр действия этого антибиотика. С другой стороны, диагноз П требует применения антибактериальной терапии, и в это время обычно этиология не установлена. При П среднетяжелого и тяжелого течения уже более 10 лет применяется терапия β-лактамными антибиотиками в сочетании с макролидами или фторхинолонами. Эта же тактика применима и в отношении амоксициллина/сульбактама. Парентерально амоксициллин/сульбактам может применяться внутривенно и внутримышечно. Это его отличает от амоксициллина/клавуланата, вводимого только внутривенно. Следовательно, схем применения амоксициллина/сульбактама может быть несколько: только внутривенно, только внутримышечно, внутривенно с переходом на внутримышечное введение, только перо- рально и в двух режимах ступенчатой терапии (внутривенно – перорально и внутримышечно – перорально). Ступенчатую терапию нельзя применять при септическом течении П, при нагноительных осложнениях, менингитах, плохой всасываемости. В амбулаторных условиях при лечении П легкого течения более всего показана пероральная терапия. При этом следует помнить о необходимости соблюдения суточной дозы собственно антибиотика (амоксициллина). Когда появился таблетированный амоксициллин/клавуланат он выпускался в таблетках, содержащих по 375 и 625 мг амоксициллина. Перорально нередко назначали по 1 таблетке три раза в день, и мнения врачей об эффективности терапии различались. Средняя суточная доза амоксициллина – 1500 мг, и это все объясняет. Чтобы избежать ошибки в режиме дозирования амоксициллина/сульбактама, следует помнить, что таблетка, содержащая 500 мг амоксициллина + 500 мг сульбактама, должна назначаться три раза в сутки. В связи с тем что сульбактам является не только ингибитором β-лактамаз, но и обладает собственной антибактериальной активностью в отношении Acinetobacter spp. и Bacterroides fragilis, представляет несомненный интерес и исследование in vitro по изучению чувствительности к амоксициллин/сульбактаму микроорганизмов, выделенных в отечественных лабораториях.
