Биомаркеры в диагностике неотложных состояний

СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Биомаркеры в диагностике неотложных
состояний
Беневоленский Д.С. (Москва)
ыстрая и точная диагностика, немедленное приня
тие решения о наиболее эффективном лечении – ру
тинная и в то же время сложнейшая задача, стоящая
перед врачами при поступлении больного в неотложном
состоянии. Изменение состояния больного может проис
ходить быстро (в течение секунд и минут), что требует экс
тренного вмешательства. Изменение артериального давле
ния, частоты и ритма пульса, температуры, частоты
дыхания, некоторых биохимических показателей – все это
свидетельство физиологической нестабильности. Без лече
ния у такого больного развивается мультиорганная недо
статочность. Врач должен действовать быстро, чтобы избе
жать дальнейшего поражения жизненно важных органов
и систем организма. Необходим постоянный мониторинг,
желательно в режиме реального времени, различных пока
зателей, включая лабораторные, для оценки эффективнос
ти проводимой терапии. В этой ситуации неотъемлемой
частью оказания медицинской помощи становится бы
строе, надежное и точное измерение концентрации крити
ческих биомаркеров. Лабораторные исследования можно
проводить либо в центральной лаборатории, либо внелабо
раторными методами (например, в экспресслаборатории
или непосредственно у постели больного). Измерения
в центральной лаборатории в большинстве случаев более
точны, надежны и дешевы. К факторам, влияющим на вре
мя до получения результата, относятся: задержки с достав
кой пробы в лабораторию, проведение преаналитических
процедур, необходимых для подготовки пробы, продолжи
тельность анализа и задержки с доставкой результата леча
щему врачу. Основное преимущество внелабораторных
методов – круглосуточная доступность и быстрота выпол
нения анализа, то есть короткое время до получения ре
зультата. Очевидно, что в неотложной ситуации любой
этиологии время имеет первостепенное значение, поэтому
естественно стремление приблизить ургентную лаборатор
ную диагностику к месту лечения больного.
Для диагностики и лечения неотложных состояний
наиболее важно оценить состояние следующих систем
организма путем измерения соответствующих лаборатор
ных показателей:
1) Кислородный статус артериальной крови (pO2 – напря
жение кислорода в артериальной крови, ctHb – общая
Б
концентрация гемоглобина, Hct – гематокрит, sO2 – са
турация гемоглобина, FO2Hb – фракция оксигемогло
бина, FHHb – фракция восстановленного гемоглобина,
FCOHb – фракция карбоксигемоглобина, FMetHb –
фракция метгемоглобина, FHbF – фракция фетального
гемоглобина);
2) Кислотнощелочное равновесие (pH, pCO2 – напряже
ние кислорода в крови);
3) Водноэлектролитный баланс (Na+, K+, Ca2+, Cl);
4) Углеводный обмен (глюкоза, лактат);
5) Функциональное состояние почек (креатинин, мочевина);
6) Гемостаз (Dдимер, протромбиновое время/междуна
родное нормализованное отношение [ПВ/МНО], ак
тивированное частичное тромбопластиновое время
[АЧТВ], активированное время свертывания [АВС]);
7) Биомаркеры для диагностики и стратификации риска
отдельных заболеваний:
a. Некроз миокарда (тропонины I и T, креатинкиназа
MB [КФКMB], миоглобин);
b. Сердечная недостаточность (натрийуретический
пептид типа B [BNP или NTproBNP]);
c. Воспаление (Cреактивный белок [CRP], прокаль
цитонин)
В последнее время Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации издало
ряд приказов, регламентирующих порядок оказания меди
цинской помощи больным с неотложными состояниями.
В некоторых из них (№ 409н «Об утверждении порядка
оказания неонатологической медицинской помощи»,
№ 966н «Об утверждении порядка оказания медицинской
помощи больным с урологическими заболеваниями»,
№ 991н «Об утверждении порядка оказания медицинской
помощи пострадавшим с сочетанными, множественными
и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»,
№ 1044н «Об утверждении порядка оказания медицин
ской помощи больным с сердечнососудистыми заболева
ниями, требующими диагностики или лечения с примене
нием хирургических и/или рентгенэндоваскулярных
методов») подчеркивается необходимость оснащения
операционных и отделений интенсивной терапии лабо
раторным оборудованием, прежде всего анализаторами
кислотнощелочного равновесия и газового состава крови.
95
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Наиболее полно разработаны рекомендации по лабора
торному оснащению в приказе № 599н «Об утверждении
порядка оказания плановой и неотложной медицинской
помощи населению Российской Федерации при болезнях
системы кровообращения кардиологического профиля».
В нем говорится, что в лечебнопрофилактическом уч
реждении, где оказывается неотложная помощь больным
с сердечнососудистыми заболеваниями, необходимо
обеспечить проведение следующих лабораторноинстру
ментальных исследований в экстренном (безотлагатель
ном) порядке и в любое время суток:
• общего анализа крови и мочи;
• гематокрита;
• уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина,
тропонинов, КФК, МВКФК, Dдимера, фибрино
гена в сыворотке крови;
• активированного частичного тромбопластинового
времени (АЧТВ);
• активированного времени свертывания (АВС);
• кислотнощелочного баланса и газового состава крови.
К счастью, современное развитие медицинской тех
ники позволяет получить широкий спектр параметров
одновременно из одной пробы крови, и избежать загро
мождения лечебнодиагностического отделения лабора
торным оборудованием. Так классический анализатор
кислотнощелочного и газового состава серии ABL800
Radiometer способен за 2 минуты в 95 мкл цельной ге
паринизированной крови измерить следующие пара
метры:
1) для оценки кислородного статуса артериальной крови
(pO2, ctHb, Hct, sO2, FO2Hb, FHHb, FCOHb, FMetHb,
FHbF);
2) для оценки кислотнощелочного равновесия (pH,
pCO2);
3) для оценки водноэлектролитного баланса (Na+, K+,
Ca2+, Cl);
4) для оценки углеводного обмена (глюкоза, лактат);
5) для оценки функции печени (билирубин);
6) для оценки функционального состояния почек (креа
тинин).
Иммунофлюоресцентный
анализатор
AQT90
Radiometer способен в цельной крови c антикоагулянтом
(гепарин или ЭДТА) измерить:
1) биомаркеры некроза миокарда (тропонины I и T, КФК
MB, миоглобин);
2) биомаркер сердечной недостаточности (NTproBNP);
3) биомаркер воспаления (CRP);
4) биомаркер активации свертывания (Dдимер);
5) биомаркер беременности (βхорионический гонадот
ропин человека).
96
В ближайшем будущем этот анализатор сможет, кроме
того, определить времена свертывания: ПВ/МНО и АЧТВ.
Таким образом, два настольных анализатора перекрывают
практически весь спектр параметров, необходимых для ла
бораторной диагностики неотложных состояний.
Однако широкий спектр измеряемых параметров – это
не единственное требование к внелабораторным анализа
торам. Идеальный внелабораторный анализатор должен:
• обеспечивать лабораторное качество (высокая чувстви
тельность и точность измерения, не хуже чем в цент
ральной лаборатории);
• позволять делать свободный выбор набора измеряемых
параметров;
• быть простым в эксплуатации и обслуживании;
• работать с цельной кровью, без какойлибо предвари
тельной обработки или раскапывания пробы;
• осуществлять автоматический забор пробы;
• гарантировать отсутствие контакта медицинского пер
сонала с кровью и отходами в процессе анализа;
• иметь достаточную производительность;
• иметь возможность подключения к лабораторным
и госпитальным информационным системам (для уда
ленного контроля за анализатором и автоматического
получения данных).
Для анализаторов, находящихся непосредственно
в лечебном отделении, особенно важны простота в экс
плуатации и обслуживании и возможность использова
ния цельной крови, без какойлибо предварительной об
работки или раскапывания пробы. Именно так работает
система 1st automatic Radiometer, полностью автоматизи
рующая перемешивание и забор крови анализатором из
шприца, а также перенос информации о пробе со штрих
кода шприца в анализатор. Исключен контакт оператора
с кровью во время анализа, так как отбор пробы произво
дится иглой путем прокалывания защитного колпачка
специального шприца safePICO. При этом шприц остает
ся герметично закрытым. Точно так же, при работе с им
мунофлюоресцентным анализатором AQT90 Radiometer
необходимо вставить закрытую вакуумную пробирку
в анализатор, выбрать необходимые параметры и через
некоторое время получить результат. Пробирка остается
герметично закрытой. Исключен и контакт с отходами.
Применение современных внелабораторных методов
анализа позволяет быстрее и в любое время суток полу
чать нужный результат, что сокращает время до начала
лечения и улучшает прогноз, особенно в неотложных си
туациях. Клиницисты и лабораторные специалисты дол
жны совместно выработать наиболее оптимальный алго
ритм использования внелабораторных аналитических
методов в схеме лечения больного.