S. aureus

ДГКБ № 9 им Г.Н.Сперанского
Галеева Е.В. Грушицкая Е.В
 Увеличение инфекций, вызванных резистентными
штаммами микрорганизмов.

- внебольничные ( S.pneumoniae, H.influenzae, MRSA, E.Coli)
Применение антибактериальных препаратов
(отсутствие показаний, неадекватный выбор
препарата, режима, дозы,
длительность применения)

 - нозокомиальные (развитие медицинских технологий,
увеличение инвазивных процедур - рост инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи (HealthcareАssociated Infections)
 Низкий уровень инфекционного контроля
- большее число пациентов инфицируется
- увеличение объема и спектра АБТ
- быстрый рост R-штаммов
 Развитие неонатологии, реаниматологии и
анестезиологии – выживание тяжелых пациентов
“ESKAPE”
Enterococcus faecium VRE
Staphylococcus aureus MRSA
Klebsiella pneumoniae KPC
Acinetobacter baumanii MDR
Pseudomonas aeruginosa MDR Грам «-»
бактерии
Enterobacteriaceae ESBL
+ Clostridium difficile
+ Сandida spp.

Анализ потребления АБП в стационаре показывает, что самый часто
назначаемый стартовый антибиотик – ЦЕФТРИАКСОН

Плюсы

- АБП Широкого спектра

- Удобная фармакокинетика ( в\в, в\м, кратность введения)

Недостатки

Недостаточный эффект в отношении стафилококка, не активен против
энтерококков –
не является препаратом выбора терапии ИМВП, кожи и мягких тканей, в
травматологии и ортопедии.

2. Не активен в отношении нозокомиальных возбудителей

4. Нарушает реологию желчи.

5. Способствует селекции резистентных штаммов

6. Способствует развитию диареи, ассоциированной с Clostridium
difficile
Параллельный ущерб
MRSA
ЦС III
VRE
MDR
MDR
Enterobacter
CDI
Kl. pneumoniae
MDR Acinetobacter
KPC
КБП
Имипенем
Меропенем
Эртапенем
MDR Pseudomonas
MDR Acinetobacter
CDI
ВЫПОЛНЕНО 643 АНАЛИЗА
202 « +» АНАЛИЗОВ :
МОНОКУЛЬТУРЫ – 72% -(147 ) ;
АССОЦИАЦИИ – 28% -(55 )
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Микробные ассоциации: – чаще 2-х
компонентные, реже 3-х компонентные
28%
Ассоциаци
и
72%
2013 - 2014
Монокульт
уры
Анаэробы:
Bacteroides fragilis
Bacteroides sp
Closridium sp
Prevotella spp
Peptostreptococcus
Fusobacterium
ДГКБ № 9 им Г.Н.Сперанского
Клиническая микробиология и химиотерапия 2011 Том 13 № 2

Контрольные штаммы coli
ATCC 25922

K/pneumoniae ATCC
700603

Используются ночные
культуры

Суспензия по 0,5 ED
McFarland

Взвесь в 3х направлениях на
МХ

Через 10мин нанести диски
см на рис

Инкубация 18-20ч при 35 С
• Острый
гематогенный
остеомиелит
–9
• Хронический
остеомиелит
-4
2013
• Острый
гематогенный
остеомиелит -
5
• Острый
гематогенный
остеомиелит -
2
• Хронический
остеомиелит
–2
2014
2015
Возраст
Возбудитель
Новорожденн
ые
S.Aureus (MSSA), Str.
Agalactiae (gr B),
Enterobacteriaceae (E.Coli)
Дети до 2 лет
S.Aureus (MSSA, MSSA
PVL, MRSA PVL), Str.
Pneumoniae, Kingella
Kingae, H. influenzae
2-5 лет
S.Aureus (MSSA, MSSA
PVL, MRSA PVL), Str.
pyogenes, Kingella Kingae,
H. influenzae
Комментарии
До начала АБТ –
посев крови + посев
костного биоптата
(отделяемого при
остеоперфорации)
S.Aureus (MSSA, MSSA
PVL, MRSA
PVL)
Дополнительные
возможности
диагностики
Старше 5 лет
ПЦР крови - (S.aureus, Str. Agalactiae (gr B), , Str. Pyogenes,
H. Influenzae)
16 пациентов
Этиология не
установлена
5
S.Aureus
H.Influenzae
10 (MSSA)
1 (S 100%)
Гемокультура
«+» - 4
Ран отд
КРОВЬ
10
Ран отд
Пациент
Раневое
отделяемое
Кровь посев
ПЦР крови
№1
S.aureus
S.aureus
Не
исследовали
№2
S.aureus
Отриц
Не
исследовали
№3
S.aureus
Отриц
S.Aureus
№4
H.influenzae
Отриц
H.Influenzae
№5
S.aureus
отриц
S.Aureus
№6
S.aureus
S.aureus
S.Aureus
№7
Отриц
Отриц
Не
исследовали
№8
Отриц
Отриц
Не
исследовали
№9
Отриц
Отриц
Не
исследовали
№ 11
Отриц
Отриц
Не
исследовали
№ 12
Отриц
отриц
Не
Пациент
Раневое
отделяемое
Кровь посев
ПЦР крови
№1
S.aureus
S.aureus
Не
исследовали
№2
S.aureus
Отриц
Не
исследовали
№3
S.aureus
Отриц
S.Aureus
№4
ПЦР диагностика
H.influenzae
Отриц
№5
№6
№7
№8
информативный
метод
S.aureus
отриц
S.aureus бактериемии
S.aureus
выявления
Отриц
дажеОтриц
на фоне проводимой
АБТ!!!!
H.Influenzae
S.Aureus
S.Aureus
Не
исследовали
Отриц
Отриц
Не
исследовали
№9
Отриц
Отриц
Не
исследовали
№ 11
Отриц
Отриц
Не
исследовали
№ 12
Отриц
отриц
Не

Мазок из полости носа на вирусы (с 1 по 6-й день от начала заболевания)грипп А и В; RSV;Adeno;
 Антиген Streptococcus pneumoniae , Legionella pneumophila, в моче(СП
3.1.2.3116-13 Профилактика внебольничных пневмоний)
 метод ПЦР
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis,
Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Pneumocystis carinii,
Str. Pyogenes, Str. pneumoniae
 По клиническим показаниям берется материал на герпетическую группу
(HSV1/2, герпес 6 типа, CMV, EBV).
 Прокальцитонин, биохимия крови
 (БОФ, белковые фракции, ЛДГ и др)
 Посев мокроты , плевральной жидкости, БАЛ
 Кровь на стерильность
 Иммунный статус (консультация иммунолога)
Летальность составляет 5%, но у пациентов, требующих
госпитализации, доходит до 21,9%
 Наиболее частой причиной внебольничных пневмоний является
Streptococcus pneumonia (20-80%)
 Первый шаг - дифференциациальная диагностика типичных и
атипичных пневмоний
 «Атипичные пневмонии» возбудителями являются вирусы,
риккетсии, микоплазма, хламидии, легионеллы.
 Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamidia) pneumoniae –(2030%) .Чаще у детей (старше 5 лет) и лиц молодого возраста (до 25 лет)
 30-40% пациентов –ДЗ на конец 1 недели заболевания(ОРЗ,
трахеобронхит,ларингит, ринит)
 Нетипичные лабораторные показатели:
 Отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в перефирической
крови.
 Внелегочные проявления Mycoplasma pneumoniae : миалгия(64%),
макуло-папулезная сыпь(23%), дискомфорт ЖКТ, артриты.
(25%). Chlamydophila (Chlamidia) pneumoniae : артралгия, миалгия

Невозможность определения
чувствительности к к бетталактамам(пенициллинам.амин
опенициллинам,ЦС,карбапене
мам) ДДМ

Скрининг с диском 1мкг OX

Диаметр зоны <19мм

Определение МПК
пенициллина и других бетталактамов Е-тестами
 МПК P для менингитов-
S<0,06 R>0,06
 МПК P для не менингитS< 0,06 R> 2
 Streptocoссus pneumoniae - рост R к пенициллину,
макролидам, респираторным ФХ.
Определение в сыворотке
крови антител к токсину
Bordetella pertussis (IgG, IgA)
ИФА

ПЦР
Bordetella pertussis, Bordetella
parapertussis, Bordetella
bronchiseptica


Посев чаще не актуален

Особая роль в возникновении
бронхитов
2018
Исследований от 1699 больных
+ 71%
(1437)
Монокультуры
971
Ассоциации
466
80
70
70
66
68,7
60
50
40
30
Грибы
30
25
27
20
Грам "-"
Грам "+"
10
0
5
4
2008
2010-2011
2008
ДГКБ -2015
№ 9 ИМ. Г.Н.СПЕРАНСКОГО
4,3
2013-2014
Линейный (Грам "")
Линейный (Грам
"+")
Цеф
оксит
ин
Ва
нк
MRS
A
3,8%
0
MrCo
NS
8,8%
0
Ам
пи
ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского
Фуз Лин Ген
ид
ко
та
0,3
%
4,9
%
5,4
%
Цип
ро
4,9%
1,6 9,6 16% 12,9
% Цип
% Ванк Лине
%
Гент
а
ро
о
з
Enterococ
cus
faecalis
(95)
1%
(3)
14%
(8)
7%
(7)
0
0
Enterococ
cus sp
(70)
4,2
%
(3)
11,4
%
(8)
10%
(7)
2,8%
(2)
0
Enterococ 77% 92%
92%
7%
0
КОАГУЛАЗОНЕГАТИВНЫЕ
СТАФИЛОКОККИ (CNS)

Различные критерии оценки
чувствительности для S.aureus и
CNS

Скрининговый тест не
рекомендуется для СNS

DDT с цефокситином обладает
большей специфичностью(выше
корреляция с наличием mecA)
для СNS
ОКСАЦИЛЛИН И ЦЕФОКСИТИН
ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского
 Препаратами выбора для стартовой антибактериальной
терапии у пациентов с термической травмой остаются ЦС 12 поколения (цефазолин, цефуроксим).
 Защищенные аминопенициллины (ампициллин\сульбактам,
амоксициллин\клавуланат) являются препаратами выбора
при ТИП, наличии сопутствующих заболеваний,
локализации ожогов в промежности, при глубоких ожогах на
ОПТ 20 % и более.
 При инфицированных ожогах, переводе пациента из другого
стационара +\ - аминогликозиды (амикацин, нетилмицин).
 Ожоговая травма – 21%
КАИ
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
КиМТ
НП
 Выделено всего 577 штаммов. ESKAPE – 460 –
80%!!!!

Приготовить суспкнзию
исследуемого изолята( 10мкл в
400 мкл деионизиров
воды.Вортекс

Погрузить диск с
меропенемом

Отриц контроль диск в 400мкл
без культуры

Инкубация 2ч 35С

Суспензию 0,5ED McFarland
E/coli ATCC 25922 засеять в 3х
направлениях на среду
Mюллер-Хинтон.

Диски из инкубируемых
пробирок разместить на
чашку.

Инкубация 8 часов при 35С
Pseudomonas
aeruginosae
Acinetobacter baumani
Klebsiela pneumoniae
Enterococcus sp –
30% - E.faecium
Экспресс диагностика:

Прокальцитонин в крови количественно в динамике

Иммунохроматографический тест на выявление АГ Str. Pneumoniae и
L.pneumophilla в моче

Латекс-тест на выявление в крови антигена:Str. pneumoniae, H.influenzae
тип b, N.meningitidis группа А, группа B/E.coli K1, группа С, группа
Y/W135, Str. группы В agalactiae.

ДНК(РНК) ПЦР вирусов, бактерий, грибов

Серологическое исследование (определение антител к возбудителям)

КЩС

Биохимический анализ крови( Белковые фракции, белки острой фазы.
др)

Бактериологический посев крови, СМЖ, мочи

Иммунологический анализ крови.
Кровь
ЦВК
Анализов\больных
1121\210
116\77
Положительные
рез-ты
163 (14,5%)
62 (53,4%)
Монокультуры
153 (94%)
36 (58%)
Ассоциации
10 (6%)
26 (42%)
Грам +
62% ↓↓
43%
Грам -
24% ↑↑
48%
Грибы
14%
9%
ОРИТ, ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского 2013-2014
2011 г – грам + 86,5% ; грам - 13,5%

По сравнению с 2011 г увеличение бактериемии
Pseudomonas aeruginosae c 0 до 9% и уменьшение
Enterococcus sp с 19,5 % до 11 %, CoNs – c 51 % до 36%
Бактериемия
грам «-»
Терапия всегда должна быть комбинированной!!!!
Продуценты БЛРС ( Enterobacteriaceae)
карбапенем + аминогликозид
Продуценты карбапенемаз:
Кlebsiela pneumoniae
Acinetobacter baumani
Pseudomonas aeruginosae
CDI – Clostridium difficile
infection
Показания для обследования в стационаре:
1. Терапия АБП в течение последних 30
дней
2. Три эпизода диареи в течение 24 ч +\боли в животе
Амбулаторно:
1. Развитие диареи в течение 72 часов
после выписки из стационара
European
Society
of Clinical
Microbiology
and Infectious Diseases:
update of the2-х
treatment
2.
Прием
АБП
в
течение
последних
guidance document for Clostridium difficile infection 20 JAN 2014
месяцев
Частота встречаемости C. difficile у детей с ААД
Из 511 детей с ААД у 73 (14,29%)
был поставлен диагноз
«Clostridium difficile-инфекция».
Данные проф Мазанковой Л.Н.
Диагноз Clostridium difficileинфекции ставился на
основании клиникоэпидемиологических и
лабораторных данных, на
основании определения в кале
токсинов А и В Clostridium
difficile.
 Микроскопическое исследование «толстая капля крови»
 Латекс-тест СМЖ и крови на выявление антигена:Str.
pneumoniae, H.influenzae тип b, N.meningitidis группа А,
группа B/E.coli K1, группа С, группа Y/W135, Streptococcus
группы В agalactiae
 Иммунохроматографический(ИХ) тест для выявления
антигена Str.pneumoniae и L.pneumophilla в моче и СМЖ.
 ДНК (ПЦР) Str.pneumoniae, H.influenzae тип b, N.meningitidis
в СМЖ
 ДНК(ПЦР) вирусов герпетической группы (HSV1/2, HSV-6
типа, CMV, EBV) в СМЖ, крови и РНК (ПЦР) энтеровируса в
СМЖ, крови, ротоглотке, кале с последующим
типированием.
 Серологические исследования вирусов герпетической
группы и энтеровируса (IgM,IgG,IgA)



Микробиологическая лаборатория играет ключевую роль как в
обосновании этиотропной терапии инфекционных болезней у
отдельных пациентов, так и в формировании стратегии и тактики
использования антимикробных средств в рамках стационара.
Важность получаемых в микробиологической лаборатории
результатов выдвигает жёсткие требования к их достоверности
Достоверность результатов исследований обеспечивается системой
менеджмента качества и выполнением требований к качеству и
компетентности микробиологических лабораторий, которые
определяются Национальным стандартом Российской Федерации
ГОСТ Р ИСО-15189-2006 (Лаборатории медицинские. Частные
требования к качеству и компетентности) и должен являться
основным документом, регламентирующим организацию работы в
лаборатории

Контроль качества определения чувствительности

Внутренний (внутрилабораторный)- регулярное определение
чувствительности контрольных (коллекционных) штаммов и
сопоставление результатов с диапазонами допустимых значений( МПК
или диаметр зон подавления роста)

Внешняя оценка качества- Федеральная Система Внешней Оценки
Качества (ФСВОК), раздел «Клиническая микробиология»

Стандарты

Клинические рекомендации «Определение чувствительности
микроорганизмов к антибактериальным препаратам» Версия 2015-2
(раздел 3.10)

EUCAST (пересматриваются ежегодно) – www.eucast.org

CLSI ( пересматриваются ежегодно)

Mueller-Hinton agar (MH)
Enterobacteriaceae,
Pseudomonas, staphylococci
and enterococci

Mueller-Hinton agar with 5%
horse blood and 20 mg/L βNAD (MH-F)
S. pneumoniae and other
streptococci,
Haemophilus, Moraxella,
Pasteurella, Listeria,
Campylobacter
(and Corynebacterium)


Учет края зоны, где нет видимого
роста на темном фоне, в
отраженном свете, растояние
30см от глаз.
Учет при помощи
автоматизированных систем:
АДАЖИО:
Новые технологии иммидж анализа,
компьютерной техники и
интерфейса:
- уникальный алгоритм
считывания чашки
- светодиодная технология
подсвечивающей системы
- программное обеспечение с WEB
приложением
- XML интерфейс
Возможность управления
результатами тестирования
чувствительности к
антибиотикам, контроля качества
КОНТРОЛЬНЫЕ ШТАММЫ
(РУТИННАЯ ПРАКТИКА)








E. coli ATCC 25922
E.coli ATCC-35218 (ТЕМ-1)
для тестирования дисков,
содержащих ингибиторы Блактамазы, сульбактам и
клавуланат
P. aeruginosa ATCC 27853
S. aureus ATCC 29213
E. faecalis ATCC 29212
S. pneumoniae ATCC 49619
H. influenzae АТСС 49766
Campylobacter jejuni
ATCC33560
КОНТРОЛЬНЫЕ ШТАММЫ
(ВЫЯВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ
МЕХАНИЗМОВ РЕЗИСТЕНТНОСТИ)

Klebsiella pneumoniae ATCC
700603 ESBL (SHV-18)

Staphylococcus aureus NCTC
12493 (mecA- полож,
гетерорезистентный)

Enterococcus faecalis ATCC
51299 (высокий уровень
устойчивости к
аминогликозидам и
ванкомицину)

Haemophilus influenzae
ATCC49247 (бетталактамаза отр; АМР
R(BLNAR)
 «В настоящее время
большинство лабораторий
предпочитают пользоваться
двумя методами, особенно при
использовании автоматических
систем… Преимуществом
использования двух методов
является возможность
проверки необычных
результатов определения
чувствительности…»
G.Kahlmeter, J.Turnidge
 ДДМ+Е тесты
 Автоматизированный
+ Е тесты
 Автоматизированный
+ ДДМ
Бетта лактамазы:

Индуцибельная AmpC
цефалоспориназа

Оксациллиназа OXA -50

Металло-бетта-лактамаза
PA5542

Проницаемость наружной
мембраны OprD

Эффлюкс MexAB-OprM;
MecCD-OprJ; MexEFOprN…

Приготовить суспкнзию
исследуемого изолята( 10мкл в
400 мкл деионизиров
воды.Вортекс

Погрузить диск с
меропенемом

Отриц контроль диск в 400мкл
без культуры

Инкубация 2ч 35С

Суспензию 0,5ED McFarland
E/coli ATCC 25922 засеять в 3х
направлениях на среду
Ьюллер-Хинтон.

Диски из инкубируемых
пробирок разместить на
чашку.

Мультиплекс MBL:

Мультиплекс КРС/OXA-48

VIM группа

KPC группа

IMP группа

OXA-48 группа

NDM группа

ВЛ внутренний контроль

ВЛ внутренний контроль
Респираторные инфекции
(мазки из ротоглотки, мокрота,
бронхоальвеолярный лаваж, плевральная
жидкость)
1. Mycoplasma pneumoniae
2. Chlamydia pneumoniae
3. Bordetella pertussis, Bordetella
parapertussis, Bordetella bronchiseptica
4. Pneumocystis carinii
5. Str. pyogenes Str. pneumoniae
Паразитарные инфекции
Toxoplasma gondii (ликвор, периферическая
кровь, БАЛ, плевральная жидкость)
Урогенитальные инфекции
(мазки и соскобы из урогенитального тракта,
мазки с конъюнктивы глаза, моча)
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
Ureaplasma parvum
Ureaplasma urealyticum
Gardnerella vaginalis
Trichomonas vaginalis
Human Papillomavirus 16/18 (мазки и соскобы
из цервикального канала и влагалища)
Герпесвирусные инфекции
(все виды материала)
1. Herpes simplex virus I, II
2. Varicella-Zoster virus (только
кровь, ликвор, соскоб с
везикулы, мазки из ротоглотки)
3. Cytomegalovirus
4. Epstein-Barr virus
5. Herpes-virus VI
Инфекции нервной системы (ликвор)
1. Enterovirus (+ мазки из
ротоглотки)
2. Neisseria meninngitidis
3. Haemophilus influenzae
4. Streptococcus pneumoniae
Гнойно-септические инфекции (кровь,
ликвор)
1. Staphylococcus aureus (MRSA,
MSSA, MRCoNS)
2. Streptococcus agalactiae
3. Streptococcus pyogenes
4. Pseudomonas aeruginosa
Грибы рода Candida (все виды
материала)
C. albicans, C. glabrata, C. crusei
бактер
вирусн
9,4%
51,4%
36%
вирусно-бактер
КИНЭ
3,2%
Caliciviridae
Norovirus
Picornaviridae
Sapovirus
Astroviridae
Reoviridae
ds
Rotavirus
Picobirnavirus
ss
Enterovirus
Kobuvirus
Aichi virus
Coronaviridae
DNA
RNA
Viruses
Torovirus
Coronavirus
ss
ds
Parvoviridae
Adenoviridae
Bacteria
класс Gammaproteobacteria
тип Proteobacteria
класс Episilonproteobacteri
п/класс Enterobacteriales
п/класс Campylobacteriales
сем Enterobacteriaceae
сем Campylobacteriaceae
роды: Escherichia Shigella
род: Campylobacter
Salmonella Yersinia
Стационарное отделение
Кишечные инфекции
КОС + Бактериологическое исследование кала + РПГА
Рото-, адено-, норфолк-, астро- и энтеровирусов в кале методом
иммунохроматорафии(ИХ) с последующим подтверждением ИФА
Определение кальпротектина в кале( диф. ВЗК от НВЗК)
Выявление Сampilobacter spp, H. Pylori методом ИХ c последующим подтв. ИФА.
Латекс тест для выявл. Salmonella spp, Shigella spp, E.coli O157, G. lamblia в кале.
Определение АГ и токсина А/В C.difficile в кале методом ИХ и ИФА
ДНК(ПЦР) бактерий и вирусов в кале.
Определение IgM, IgA и IgG H.pylori
Определение кальпротектина в кале
( дифдиагностика ВЗК от НВЗК)
 Современная лаборатория обладает достаточным набором
необходимых, чувствительных и специфичных тестов для
диагностики инфекционных заболеваний вирусной,
бактериальной и грибковой этиологии.
 Необходимо, для установления этиологического диагноза,
использовать комплекс диагностических тестов согласно
протоколам и стандартам медицинской помощи
 Для получения достоверного результата необходимо
соблюдать стандарты преаналитического этапа. На
постаналитическом этапе интерпретация результатов
проводится индивидуально для каждого конкретного
случая.