П.В. Новиков - Регистрация лекарственных средств

Проблемы лекарственного обеспечения
больных редкими (орфанными)
заболеваниями
Проф. П.В.Новиков
ОСП Научно-исследовательский клинический институт
педиатрии
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России
29 сентября 2014 г. Москва
Высокий уровень экономического и
социального бремени редких болезней
В Европе проведено 20 рабочих совещаний,
посвященных проблеме редких болезней
• Внимание к «болезням-сиротам» (орфанным
болезням) возрастает вследствие:
• тенденции к увеличению их числа
• прогрессирующий инвалидизирующий
жизнеугрожающий характер течения
• отсутствие своевременной диагностики и лечения
• нежелания фармацевтических компаний вкладывать
финансовые ресурсы в разработку лекарств, не
имеющих в перспективе коммерческого успеха.
Распространенность и структура орфанных заболеваний
По данным Европейской организации по редким болезням
(EURORDIS)(2014):
♦ Количество редких болезней – 5000-8000
♦ 6-8% популяции Европейского
союза (27-35 млн человек)
♦ В России число больных редкими болезнями может достигать 2-5 миллиона
человек

♦ По
статистике, сегодня в мире орфанными болезнями страдает 2% населения
Земли.
♦ Генетически обусловленные формы –
-80%
♦ Другие (кардиологические, инфекционные, эндокринные, гематологические и
др.) –20%
Характеристика «груза» редких
болезней






65% - тяжелое инвалидизирующее течение
50% - ухудшенный прогноз для жизни
35%-причина смерти в течение 1-го года жизни
10% - в течение 1-5 лет
12%- в течение 5-15 лет
Каждый пятый больной – хронический
болевой синдром
Терминология. Дефиниции

В мире отсутствует единое и принятое
всеми определение редкого
(орфанного) заболевания, однако все
приходят к консенсусу – определение и
показатели частоты или
распространенности РБ, должны быть
закреплены законодательно.
European Commision on Public Health ( c
поправками от 19 мая 2009 г.)




Орфанные (редкие)- это болезни, для которых
характерно 3 признака:
1) редко встречаются в популяции (статистически
редкое - 1: 2000 населения),
2) являются хроническими жизнеугрожающими (lifethreatening ) или вызывающие инвалидизирующие
расстройства (chronical debilitating diseases)
3) требующие для своего лечения специфическое
средство (орфанное средство- orphan drugs)
Критерии редкого(орфанного)
заболеваания в России



Орфанные (редкие)- это болезни, для которых
характерно 3 признака:
1) редко встречаются в популяции (статистически
редкое - 1: 10000 населения),
2) являются хроническими жизнеугрожающими
(life-threatening ) или вызывающие инвалидизирующие
расстройства (chronical debilitating diseases)

3) требующие для своего лечения специфическое
средство (орфанное средство- orphan drugs)
Генетические технологии
в медицине ХХI века
Области медицины
Направления решения проблем
Теоретическая
Верификация болезней по нозологическому принципу
Расшифровка патогенетических механизмов болезней
Причины клинического полиморфизма
Этиологические факторы хронического течения болезней
Клиническая
Диагностика наследственных и инфекционных болезней
Механизмы индивидуального течения болезни
Патогенетическое лечение наследственных болезней
Создание лекарств на основе генной инженерии
Профилактика наследственных болезней
Профилактическая
Генетико-гигиеническое нормирование факторов окружающей среды
Предупреждение мутагенных, тератогенных и канцерогенных
эффектов
Создание новых вакцин
Нормативные документы
Федеральный закон №323 от 23 ноября 2011 –
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
( впервые законодательно вводится понятие об орфанном заболевании)
(статья 44)

Постановление Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012
года №403
«О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих
редкими(орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению
продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его
регионального сегмента»
Постановление Правительства РФ
от 22 октября 2012 года №1074
«О программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период
2014 и 2015 годов»
ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 28 августа 2014 г. № 871
 МОСКВА
 Об утверждении Правил формирования перечней
 лекарственных препаратов для медицинского
применения
 и минимального ассортимента лекарственных
препаратов, необходимых для оказания медицинской
помощи

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 27 августа 2014 г. № 865
МОСКВА
Об утверждении Правил предоставления субвенций из федерального
бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г.
Байконура на финансовое обеспечение оказания отдельным
категориям граждан социальной услуги по обеспечению
лекарственными препаратами для медицинского применения по
рецептам на лекарственные препараты, медицинскими
 изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также
специализированными продуктами лечебного питания для
 детей-инвалидов и о признании утратившими силу
 некоторых актов Правительства Российской Федерации



Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2015 г.
Организационные и медицинские
проблемы редких болезней









Трудности диагностики
Отсутствие опыта и знаний у врачей
Создание профессиональной службы по редким болезням
Межрегиональные центры по редким болезням
Генетические регистры и мониторирование редких болезней
Проблемы лечения и реабилитации больных
Стандарты лечения редких болезней
Проблемы клинических испытаний лекарств для больных
Недостаток отечественных препаратов для лечения
Распространенность редких (орфанных)
лизосoмных болезней накопления (Eurordis,2012)
Нозологические формы
Показатели
распространенности(оценочные
данные на 100 тыс. населения)
МПС, тип I
1,3
МПС, тип II
0,6
МПС, тип III
1,1
МПС, тип IV
0,4
МПС, тип VI
0,16
МПС, тип VII
< 40 опубликованных случаев
Нозологические формы
Показатели
распространенности(оценочные
данные на 100 тыс. населения)
Болезнь Ниманна-Пика тип А
0,25
Болезнь Ниманна-Пика тип В
0,4
Болезнь Ниманна-Пика тип С
0,85
Болезнь Фабри
1,75
Болезнь Гоше I
0,94
Болезнь Гоше II
0,01
Болезнь Гоше III
0,05
Болезнь Помпе (Гликогеноз II)
1,1
Болезнь Ниманна-Пика тип С в
России







В РФ на 1.01.2014 г (с
2008 г.) диагностировано 15
больных с НПС, из них 3 умерли
Пациенты НП-С – 13 детей и 2 взрослых
Средний возраст диагностики =10, 1 года
Получают лечение 9 человек
Проблемы лечения
Возраст больных от 3 до 18 лет
Прогнозируемое количество больных - 170
Манифестация редких болезней
Более 2/3 редких болезней
манифестируют в раннем детском
возрасте

Проблемы диагностики и менеджмента редких
болезней в России






В подавляющем большинстве регионов России отсутствуют
лабораторно-диагностические комплексы подтверждающей диагностики
орфанных заболеваний
8 центров РФ оснащены тандемными хромато-масс-спектометрами
РФ отсутствует единый Федеральный регистр по наследственными
болезням обмена, в т.ч. по редким болезням (тирозинемии и др.)
Для полноценного оказания медицинской помощи больным с орфанными
наследственными болезнями необходимо внедрить стандарты по редким
наследственным болезням (обмена – ФКУ, тирозинемия, гомоцистинурия
и др.)
Врачи плохо знакомы с редкими наследственными болезнями
нарушенного обмена веществ, включая дефекты обмена аминокислот, в
частности, тирозинемией
Не проводятся циклы повышения квалификации врачей по раннему
выявлению орфанных заболеваний
Методы обследования
♦
♦
♦






♦
♦
♦
♦




клинико-генеалогический
массовый скрининг новорожденных на НБО
молекулярно-генетические,цитогенетические,молекулярноцитогенетические:
полимеразная цепная реакция (РСR)
блот-гибридизация
флуоресцентная ДНК-гибридизация in situ (FISH-метод)
рекомбинантные ДНК
геномная гибридизация
генетические микрочип-технологии
методы аналитической биохимии
хроматомасс-спектрометрии
флюорометрии
флюоресцентного анализа
программы селективного скрининга
FISH- метод – флюоресцентная гибридизация in situ,
(fluorescence in situ hybridization)
включая метафазную интерфазную FISH
- CGH –метод – метод сравнительной
геномной гибридизации
(microarray of DNA probes)
- SKY -метод - метод спектрального
кариотипирования
- PRINS- метод -праймерное исследование

Всего существует 7 тыс. редких
заболеваний, а препараты созданы
только от 200-300.
Необходимость лечения редких болезней




Лечение больного с редким(орфанным) заболеванием необходимость
Необходима четкость и ясность диагноза
Орфанные препараты – средства для лечения, диагностики
или профилактики редких болезней. Большинство этих
препаратов относятся к категории дорогостоящих и
необходима определенная государственная политика для
получения доступа к специфическому лечению
В большинстве случаев – терапия пожизненная
Высокозатратные формы лечения орфанных
болезней







Самыми высокозатратными формами являются
10 нозологий :
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ),
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
(Эванса)(ИТЦП),
ЛАГ, МПС2, артрит,
МПС6, нарушения обмена аминокислот,
аГУС, МПС1, сфинголипидозы (болезнь Фабри,
Ниманна-Пика тип С)
А самой высокозатратной является ПНГ. При этом
ПНГ и аГУС имеют один и тот же препарат
патогенетического действия для своего лечения –
экулизумаб.
Количество зарегистрированных орфанных
средств
2014
2013
ADEMPAS
BOSULIF
CHOLIC ACID FGK
DEFITELIO
COMETRIQ
ICLUSIG
OPSUMIT
IMNOVID
PARA AMINOACID LUCANE
ORPHACOL
SIRTURO
PROCYSBI
SYLVANT
VIMIZIM (Синдром Моркио, МПС IVA)
Терапевтические группы орфанных препаратов












В разрезе терапевтических групп орфанные препараты, одобренные в ЕС в
2002–2013 гг., распределились следующим образом:
A «Средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболизм» — 11
препаратов;
B «Средства, влияющие на систему крови и гемопоэз» — 2 препарата;
C «Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему» — 5 препаратов;
G «Средства, влияющие на мочеполовую систему и половые гормоны» — 1
препарат;
H «Препараты гормонов для системного применения (кроме половых
гормонов и инсулинов)» — 3 препарата;
J «Противомикробные средства для системного применения» — 2 препарата;
L «Антинеопластические и иммуномодулирующие средства» — 29
препаратов;
N «Средства, действующие на нервную систему» — 6 препаратов;
R «Средства, действующие на респираторную систему» — 2 препарата4;
V «Различные средства» — 2 препарата.
Таким образом, наибольшее внимание со стороны фармацевтических
компаний привлекают лекарственные средства для лечения онкологических
заболеваний и иммуномодуляторы.
Новые препараты для лечения редких(орфанных)
наследственных болезней в РФ












2008 г. – Алдуразим (МПС1)
2008 г. – Элапраза (МПС2)
2008 г.- Хомидон (Гомоцистинурия)
2008 г. - Траклир (ЛАГ)
2009 г – Глутаридон (Глютаровая ацидурия)
2009 г – Наглазим (МПС6)
2009 г. – Орфадин (тирозинемия I типа)
2009 г. – Завеска (миглустат)(б.Ниманна-Пика, тип С)
2010 г. - П-АМ 1, П-АМ 2, П-АМ 3, П-АМ материнский
(Нутриция, Нидерланды - ФКУ)
2011 г. – Солирис (экулизумеб)(Alexion - аГУС, ПМГ)
2012 г. -Афенилак-15, Афенилак- 20, Афенилак-40Нутриген –30,
Нутриген –70, Нутриген–75 (ЗАО ««Инфаприм», Россия -ФКУ
)
25
Новые препараты для лечения
редких(орфанных) наследственных болезней
■
■
■
2013 г.- Джакави(Руксолитиниб) (Новартис, миелофиброз) ■
2013 г.- Сигнифор (Пасиреотид)(Новартис, болезнь ИценкоКушинга)
2013 г. - СomidaMed А, СomidaMedВ, СomidaMed С
(ФРГ,ФКУ)
2013 г. - Амфинитор (Эверолимус)(Novartis, TSC)
2013 г. - Нутриген-14 (ЗАО «Инфаприм», Россия -ФКУ)
2014 г. «Инфаприм», Россия
Phe Нутриген-20,Нутриген-40,Нутриген-70
Met - Нутриген-14, Нутриген-20, Нутриген-40,Нутриген-70(ЗАО
«Инфаприм», Россия -гомоцистинурия)
Tyr - Нутриген-14, Нутриген-20, Нутриген-40,Нутриген-70(ЗАО
«Инфаприм», Россия -тирозинемия)
Leu, ile,,val(кленовый сироп)
His (гистидинемия)
Trp,lys (глутаровая ацидемия)
Leu изовалер
Ile,met,thr,val (метилмалон и пропион)
(Афенилак-13, Афенилак- 20, Афенилак-40(ЗАО
«Инфаприм», Россия -ФКУ)
Ферментозамещающая и энзимредуцирующая
терапия (ERT-терапия) орфанных наследственных
болезней в РФ
Мукополисахаридозы
МПСI(с.Гурлер) -Альдуразим(Laronidase)
МПС II (c. Хантера) (Х-сцепл) Элапраза (идурсульфатаза)
МПС VI (c.Марото-Лами) -Наглазим (галсульфатаза)
МПС IVА (синдром Моркио) –клин.испытания
Болезнь Ниманна-Пика, тип С -Миглустат(Завеска)
Болезнь Фабри –Реплагал (агалзидаза-альфа)
- Фабразим(агалзидаза-бета)
Болезнь Помпе (Болезнь накопления гликогена , тип II) Миозим
Болезнь Гоше -Церезим(имиглюцераза),ВПРИВ(велоглюцераза)
Миглустат(Завеска)
Специальные диетические продукты для лечения
больных с НБО

Заболевания
1. ФКУ
2. Тирозинемия
3. Болезнь мочи кленового сиропа
4. Метилмалоновая и пропионовая ацидемия
5. Гистидинемия
6. Гиперлизинемия
7. Некетотическая гиперглицинемия
8. Гомоцистинурия
9. Изовалериановая ацидемия
10. Глутаровая ацидемия
11. Галактоземия
МПС 1 –персонализированная медицина



Точное описание фенотипа – мукополисахаридоз
(тяжелая форма)
Точная биохимическая диагностика – снижение
активности фермента α-L-идуронидазы
Определение типа мутации –Q70X/Q70X (4
хромосома локус 4р16.3)

Индивидуализированное лечение -патогенетическая
ферментозамещающая терапия – Альдуразим
(ларонидааза)
Профилактика редких (орфанных)
наследственных болезней
Информация о редких (орфанных)
болезнях среди населения и
медицинских работников
 Медико-генетическое консультирование
 Предвидение редкого (орфанного)
заболевания

Спасибо за внимание
Позитив в решении проблемы редких
(орфанных) болезней в России










Положительные изменения в лечении пациентов с редкими заболеваниями в России за
последние годы:
Желание государства увеличивать объем инвестиций в российское здравоохранение
Повышение активности государственных органов- Госдумы, Совета Федерации
Проведение « круглых столов» по редким болезням (в Общественной палате и др.)
Активизация пациентских организаций, родительских ассоциаций
Работа благотворительных фондов
Сохранение статуса "Семь нозологий" (успешная модель лекарственного обеспечения) (с 2007
г.).
- Законодательное определение понятия "орфанные заболевания" для РФ (ФЗ №323 от
15ноября 2011)
Указание источников финансирования лечения редких (орфанных) болезней (ФЗ №323 от
15ноября 2011)
- Утверждение перечня из 24 жизнеугрожающих и хронически прогрессирующих редких
заболеваний. (Постановление Правительства №403 от 26 апреля 2012 г.)