infection_control
advertisement
А.А.Шалимов, В.В.Грубник, А.И.Ткаченко, О.В.Осипенко, С.Г.Четвериков ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В ХИРУРГИИ Издание третье, дополненное и переработанное Киев - 2001 2 УДК 616.9:331.483.4:617-089 Рецензенты: В.И.Мамчич, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика. С.А.Гешелин, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета. У посібнику освітлені основи інфекційного контролю в хірургічній клініці. Сформульовано сучасні уявлення про внутрішньолікарняні інфекції і дані рекомендації як запобігти їхного розповсюдження. Істотним є чіткий опис організаційних заходів, які повинні бути застосовані у роботі сучасної хірургічної клініки. Докладно описані механізми передачі внутрішньолікарняних інфекцій. Наведені нові дані про характер та розповсюдження внутрішньолікарняних інфекцій, а також нові сучасні матеріали з профілактики та лікування ВІЛ-інфекції. Розширені та доповнені матеріалами українських лікарень глави, що присвячені антибіотикопрофілактиці в хірургії та механізмам резистентності бактерій до дії антибіотиків. Приведені нові данні про принципи закриття хірургічних ран, нові шовні матеріали, а також основах інфекційного контролю при лікуванні хворих на ехінококоз. Призначений для широкого кола спеціалістів хірургічного профілю. Буде корисним для лікарів-інтернів та студентів старших курсів медичних вузів. В руководстве освещены основы инфекционного контроля в хирургической клинике. Сформулированы современные представления о внутрибольничных инфекциях и даны рекомендации по предотвращению их распространения. Существенным моментом является четкое описание организационных мероприятий, которые должны быть внедрены в работу современной хирургической клиники. Подробно описаны механизмы передачи внутрибольничных инфекций. Приведены новые данные о характере и распространении внутрибольничных инфекций, а также новые современные материалы, посвященные профилактике и лечению ВИЧинфекции. Расширены и дополнены материалами украинских клиник главы, посвященные антибиотикопрофилактике в хирургии, механизмам резистентности бактерий к действию антибиотиков. Приведены новые данные о принципах закрытия хирургических ран, современных шовных материалах, а также основах инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом. Предназначено для широкого круга специалистов хирургического профиля. Будет полезно врачаминтернам и студентам старших курсов медицинских вузов. ISBN © О.О.Шалімов, В.В.Грубник, О.І.Ткаченко, О.В.Осипенко, С.Г.Четверіков, 2001 3 «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм ?» Н.И.Пирогов Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказкой экспедиции, 1866 год. ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящее руководство написано на основе шестилетнего опыта внедрения американской системы инфекционного контроля в Одесской областной клинической больнице. Под эгидой Американского международного союза здравоохранения (АМСЗ) организовано партнерство между Одесской областной клинической больницей и госпиталем Кони-Айленд (Нью-Йорк, США). Многие хирурги Одесской областной больницы стажировались в Нью-Йоркском госпитале Кони-Айленд. Специалисты из США более 10 раз приезжали с рабочими визитами в Одесскую областную клиническую больницу. При активном участие кафедры госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета, базирующейся в областной клинической больнице, проведено внедрение в работу хирургической клиники основ инфекционного контроля. Авторы выражают глубокую признательность руководителю хирургического отделения Кони-Айленд госпиталя (Нью-Йорк, США) доктору Шека и эпидемиологу госпиталя Реджине Наполитано за большую практическую помощь во внедрении основ инфекционного контроля в хирургической клинике Одесской областной клинической больницы Основной задачей настоящего руководства является знакомство широкого круга украинских специалистов хирургического профиля с основами 4 инфекционного контроля с учетом возможности внедрения этой системы в хирургических стационарах Украины. Со времени выхода в свет первого издания книги «Инфекционный контроль в хирургии» прошло три года. Полтора года назад было издано второе издание этой монографии, которое было дополнено главами по профилактике и лечению ВИЧинфекции, гепатитов. В этом издание были приведены современные данные по антибиотикопрофилактике в хирургии. Однако медицинская наука не стоит на месте, постоянно появляются новые данные, заставляющие пересматривать хирургическую доктрину и принципы организации инфекционного контроля в хирургии. Эта информация должна быть своевременно донесена до широких кругов медицинской общественности, что позволит приблизить уровень и качество оказания медицинской помощи в нашей стране к мировым стандартам. За этот достаточно короткий промежуток времени в Одесской областной клинической больнице внедрена новая система инфекционного контроля. Она несколько отличается от аналогичных программ, которые работают в госпиталях США и Западной Европы. Существенное влияние на организационною структуру комитета инфекционного контроля, его работу, а также практическое воплощение принципов контроля за инфекционными осложнениями в хирургии оказывает материально-техническое обеспечение наших лечебно-профилактических учреждений и низкий социально-экономический уровень обеспеченности основной массы населения Украины. В настоящем издании описывается не только опыт наших американских коллег по инфекционному контролю в хирургии, но и наш собственный. В монографии приведены конкретные практические рекомендации по применению принципов инфекционного контроля в хирургических стационарах, существенно дополнены разделы, посвященные антибиотикопрофилактике в хирургии. Приведены новые сведения о механизме возникновения антибиотикорезистентности у возбудителей внутрибольничных инфекций, о профилактике и лечении инфекций, передающихся через кровь, современная информация о применяемых материалах для закрытия операционных ран, а также особенности инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом. Авторы монографии выражают глубокую признательность сотрудникам Одесской областной клинической больницы, непосредственно реализующим программу инфекционного контроля в хирургии: председателю комитета инфекционного контроля больницы – доценту А.И.Зайчуку, заведующей бактериологической лабораторий больницы Т.Е.Опрятовой, медицинской сестре по инфекционному контролю Д.В.Макушкиной, старшим сестрам операционного блока и отделения анестезиологии Л.Д.Бренчук и Л.А.Абашкиной, заведующим хирургическими, гинекологическим, анестезиологическим отделениями и 5 отделением реанимации и интенсивной терапии, а также всем врачам и медицинским сестрам больницы, активно участвующим в реализации этой программы. 6 ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ БГСГА - β-гемолитические стрептококки ВБИ – внутрибольничные инфекции ИК – инфекция кровотока ИОХВ – инфекции области хирургического вмешательства КИК – комиссия по инфекционному контролю MRSA – метициллин-резистентный Staphylococcus aureus МВП – мочевыводящие пути НИ – нозокомиальные инфекции НФБ – неферментирующие бактерии ХРИ – хирургические раневые инфекции ЦНС – центральная нервная система ОИТ – отделение интенсивной терапии 7 ВВЕДЕНИЕ Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют одну из важнейших проблем современного здравоохранения. Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что ВБИ являются одним из наиболее частых осложнений госпитализации. В настоящее время, когда в Украине идут процессы реформирования здравоохранения, повышение эффективности контроля за ВБИ является одновременно как задачей реформ, так и эффективным методом достижения более высокого качества медицинского обслуживания. Помимо высокой заболеваемости ВБИ можно выделить еще ряд факторов, которые способствуют выдвижению инфекционного контроля в качестве приоритетной сферы внимания органов управления здравоохранением. • Постоянно расширяющийся набор агрессивных, технологически сложных диагностических и лечебных процедур значительно повышает риск возникновения ВБИ. Эффективная профилактика инфекций необходима, чтобы осложнения от современных медицинских вмешательств не свели на нет пользу, которую они должны приносить. • Хорошо организованная программа инфекционного контроля является одним из самых экономически эффективных путей снижения заболеваемости и смертности в больницах. • Децентрализация системы здравоохранения с начала 1990-х годов привела к большей административной и финансовой автономности лечебнопрофилактических учреждений. Сокращение сроков госпитализации, экономия ресурсов, контроль расходов на антибиотики и другие вопросы, к которым инфекционный контроль имеет непосредственное отношение, представляют насущную заботу современных администраторов здравоохранения. • Введение медицинского страхования и систем аккредитации медицинских учреждений предполагает контроль качества лечения и ухода за больными со стороны страховых компаний, аккредитирующих агентств и других официальных органов, что, в свою очередь, стимулирует развитие больничных программ инфекционного контроля. На протяжение многих лет система инфекционного контроля в странах бывшего Советского Союза носила, преимущественно, наказующий характер. Для дальнейшего успешного развития программ инфекционного контроля необходимо, чтобы руководители здравоохранения всех уровней и клиницисты (врачи и медицинские сестры) понимали, что, учитывая современные научные знания и медицинские технологии, часть внутрибольничных инфекций предотвратить 8 невозможно. Поэтому усилия должны быть направлены не на поиск "виновных", а на улучшение системы оказания медицинской помощи посредством активизации эпидемиологического надзора, улучшения материального обеспечения, качественного обучения и практической подготовки работников здравоохранения. С целью предотвращения внутрибольничных инфекций в Одесской областной клинической больнице, поэтапно, на основании опыта украинскоамериканского медицинского партнерства, внедрена в 1994 г. программа инфекционного контроля. Начиная с 1991 г., многие врачи и медицинские сестры облклинбольницы ознакомились с системой инфекционного контроля непосредственно в госпиталях США, несколько семинаров проведено американскими специалистами в Украине. В результате, на основании анализа результатов 33 тысяч оперативных вмешательства в Одесской облклинбольнице за последние 3,5 года, установлено снижение на 35% частоты случаев внутрибольничных инфекций, в том числе раневых, и уменьшение продолжительности пребывания больных в стационаре после операции в среднем на 3,5 дня. В настоящем руководстве представлены данные ведущих хирургических клиник США, а также опыт Одесской областной клинической больницы по основам инфекционного контроля для широкого ознакомления с ними хирургов Украины. 9 Глава І. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ Асептика – предотвращение попадания потенциальных возбудителей заболевания на поверхности, в органы и полости тела пациента. Антисептика – уничтожение или подавление роста потенциально опасных микроорганизмов на коже или других тканях. Вирулентность – степень патогенности (уровень потенциальных возможностей данного микроорганизма вызвать заболевание у определенного хозяина). Понятие включает степень инфективности, инвазивности и токсичности. Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, госпитальная инфекция). Понятие "нозокомиальная инфекция" впервые разработано Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г. и предлагалось как "любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обращения в нее за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (до или во время пребывания в больнице)". По мнению некоторых авторов термин "госпитальная инфекция" является более широким и объединяет внутрибольничные инфекции и случаи заноса инфекции. Занесенная инфекция – инфекционное заболевание, имеющееся у больного на момент поступления в стационар, или проявившиеся в стационаре, но приобретенное до госпитализации. Инкубационный период – промежуток времени между контактом с патологическим агентом и проявлением первых клинических симптомов заболевания. Инфекция – процесс взаимодействия макроорганизма с микроорганизмом, при котором происходит проникновение микроорганизма в организм хозяина, размножение микроорганизма и возможное поражение тканей (инвазия) в результате прямого воздействия, включая выделение микроорганизмом токсинов, или посредством иммунных реакций. Инфекционный контроль – система мероприятий, основная на эпидемиологической, клинической, иммунологической диагностике и направленная на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в лечебно-профилактическом учреждении. 10 Источник инфекции – естественная среда обитания микроорганизмов, где обеспечивается их рост, размножение и из которой они выделяются во внешнюю среду. Источник внутрибольничной инфекции – место накопления микроорганизма, из которого происходит непосредственная его передача восприимчивому человеку. Колонизация (обсеменение) – размножение микроорганизмов в полостях или на поверхностях тела хозяина при отсутствии поражения тканей и клинических признаков инфекции. Контаминация (загрязнение) – попадание инфекционных, органических или химических агентов или материалов в ткани и полости, которые в норме являются стерильными (чистыми) или имеют других постоянных обитателей. Механизм передачи – эволюционно сложившаяся способность возбудителя к перемещению из одной особи в другую. В госпитальных условиях реализуется, как правило, только в случаях заноса возбудителей традиционных инфекций. Носительство – присутствие в организме хозяина патогенного микроорганизма без клинических проявлений инфекции (иногда без признаков какого-либо иммунного ответа). Патогенность – способность микроорганизма вызывать заболевание. Путь передачи – совокупность факторов передачи, действующих в конкретных условиях при данной инфекции. Резервуар инфекции – длительно сохраняющийся источник инфекции, поддерживающий существование данного инфекционного возбудителя в природе. Факторы передачи – элементы окружающей среды, принимающие участие в передаче возбудителя инфекции. Эндемический уровень заболеваемости – обычный или ожидаемый уровень заболеваемости в конкретной популяции в определенный период времени. Экзогенная инфекция – инфекция, развивающаяся в результате заражения микроорганизмами извне. Эндогенная инфекция – инфекция, развивающаяся в результате активизации собственной (эндогенной) флоры кожных и слизистых покровов, а также пищеварительного тракта пациента, или вызванная микроорганизмами, ранее колонизировавшими другие органы пациента. Эпидемический уровень заболеваемости – уровень заболеваемости, превышающий обычный или ожидаемый уровень в конкретной популяции в определенный период времени. Эпидемиологический надзор – система сбора, анализа и интерпретации данных об инфекционных заболеваниях (внутрибольничных инфекциях), включая 11 периодическую отчетность по собранной информации перед заинтересованными лицами и группами. 12 Глава II ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Взаимодействия организма хозяина, микроорганизма и окружающей среды составляют основу эпидемиологии инфекционных болезней. Вероятность развития внутрибольничных инфекций определяется взаимодействием между госпитализированным пациентом или медицинским работником, возбудителями ВБИ и больничным окружением, включающим, прежде всего, различные лечебные и диагностические процедуры. ВОЗБУДИТЕЛИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Возбудители ВБИ варьируют по своей структуре и размерам от вирусов до простейших. Наибольшее значение в качестве возбудителей ВБИ играют бактерии, некоторые вирусы и грибы. При попадании в организм хозяина микроорганизм не обязательно вызывает инфекцию. Он может существовать и размножаться, не повреждая при этом ткани и не вызывая иммунного ответа у хозяина (это состояние называется колонизацией). Способность микроорганизма вызывать инфекцию и связанную с ней тяжесть течения заболевания зависят от ряда внутренних характеристик микроорганизма: • инфицирующей дозы; • способности прикрепляться к поверхности клеток хозяина; • способности к инвазии и размножению; • способности продуцировать токсины; • способности подавлять иммунную систему хозяина. ХОЗЯИН Развитие инфекции и тяжесть клинических проявлений зависят не только от свойств возбудителя, но и от некоторых факторов, присущих организму хозяина: • возраст; • сопутствующие заболевания; • генетически обусловленный иммунный статус; • генетически обусловленная неспецифическая резистентность; • предшествующая иммунизация; • наличие приобретенного вследствие заболевания или терапии иммунодефицита; • психологическое состояние. 13 Взаимодействие возбудителей ВБИ и хозяина может быть простым (например прямая инокуляция в рану) или более сложным (нозокомиальная колонизация ротоглотки пациента синегнойной палочкой и последующее развитие пневмонии после интубации трахеи). ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА Взаимодействие возбудителя и хозяина всегда происходит в окружающей среде. Различают физические, биологические и социальные факторы окружающей среды, которые влияют на возникновение и распространение инфекционных заболеваний. Медицинские учреждения представляют собой особый тип окружающей среды. Постоянно совершенствующаяся медицинская техника и разнообразные лечебно-диагностические мероприятия, осуществляемые медицинским персоналом, играют ключевую роль в развитии внутрибольничных инфекций. ПУТИ ПЕРЕДАЧИ Для развития инфекции необходимо, чтобы произошла передача возбудителя в достаточной (инфицирующей) дозе из резервуара или источника инфекции к восприимчивому хозяину. Контактный путь передачи Большинство внутрибольничных инфекций передаются прямым или непрямым контактным путем. Изоляционно-ограничительные мероприятия, направленные на прерывание контактной передачи возбудителей, включают мытье и обработку рук, дезинфекцию и стерилизацию инструментов и оборудования, поддержание чистоты больничных помещений. Прямой контакт • Подразумевает физический контакт между резервуаром инфекции (контаминированным предметом или инфицированным индивидуумом) и восприимчивым хозяином. Непрямой контакт • Является, пожалуй, самым частым путем распространения возбудителей ВБИ. • Осуществляется посредством механического переноса возбудителей на руках медицинского персонала или на медицинских инструментах от одного пациента к другому. • Инфекции, передающиеся через кровь (например, вирусный гепатит В) также относятся к группе заболеваний, передающихся непрямым контактным путем. 14 • Факторами передачи при непрямом контакте могут являться, например, переливаемая кровь или ее продукты, медицинские инструменты и предметы обихода, используемые у нескольких больных. Воздушно-капельный (капельный) путь передачи • Капля -это частица секрета дыхательных путей диаметром более 5 микрон, которая может находиться в воздухе очень короткое время и перемещаться лишь на несколько метров перед падением на пол в результате действия силы тяжести. • Капельные частицы образуются при кашле, чихании, а также при некоторых медицинских процедурах, таких как отсасывание трахеального секрета или бронхоскопия. • Капельным путем осуществляется передача многих вирусных инфекций верхних дыхательных путей, менингококковой инфекции, коклюша. • Поскольку капельные частицы находятся в воздухе кратковременно и не перемещаются на большие расстояния, изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении заболеваний с капельным путем передачи включают только ношение маски в пределах одного метра от пациента (при отсутствии непосредственного контакта с пациентом). Воздушно-пылевой (воздушный) путь передачи • Термин "воздушный путь передачи" является синонимом термина "воздушнопылевой путь передачи" и реализуется через пылевые частицы диаметром менее 5 микрон, которые могут находится в воздухе долго и более подвержены передвижению с воздушными потоками, чем законам гравитации. • Пылевые частицы могут передвигаться на большие расстояния и при отсутствии хорошей вентиляционной системы могут находится в воздушной среде больницы длительное время. • Изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении заболеваний, передающихся воздушным путем, включают размещение пациента в отдельной палате с отрицательным воздушным давлением и ношение специальных масок (респираторов). Хотя данные мероприятия обычно дорогостоящие, их выполнение необходимо для защиты пациентов и медицинского персонала больницы. ЭНДОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентами в стационаре (экзогенные инфекции), существует 15 большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента, чаще всего – условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на коже, слизистых оболочках и в пищеварительном тракте. Часто ослабленные защитные механизмы госпитализированных пациентов и агрессивные медицинские вмешательства имеют большее значение для развития внутрибольничной инфекции, чем госпитальные возбудители. В целом, микроорганизмы, относящиеся к эндогенной флоре, вызывают большинство внутрибольничных инфекций. ЭКЗОГЕННЯ ИНФЕКЦИЯ Источники экзогенной неодушевленными. инфекции могут быть одушевленными и Одушевленные источники экзогенной инфекции: • пациенты; • посетители; • персонал медицинского учреждения. Неодушевленные источники и факторы передачи экзогенной инфекции: • контамированные медицинские инструменты и оборудование; • контамированные материалы; • контамированные лекарственные препараты; • предметы и поверхности больничных помещений; • вода (редко); • пища (редко); • воздух: грибы или споры грибов (имеют значение для пациентов с иммунодефицитом ). Как одушевленные, так и неодушевленные резервуары и источники потенциальных возбудителей ВБИ существуют в любой больнице (табл.1.). Поэтому крайне важно не только соблюдать санитарно-гигиенический режим больницы и скрупулезно относиться к мытью и обработке рук, но также понимать, что никакая программа инфекционного контроля не способна удалить всех возбудителей нозокомиальных инфекций из больницы. В связи с этим для уменьшения риска развития ВБИ необходимо уделять первостепенное внимание практике лечения и ухода за больными. Эффективным и простым способом профилактики ВБИ является сокращение сроков госпитализации. 16 Таблица 1. Резервуары возбудителей ВБИ в стационаре Резервуар во внешней Микроорганизм среде Klebsiella Оборудование для искусственного дыхания Enterobacter Жидкости для внутривенного введения, вода Вода, дезинфицирующие растворы, оборудование для искусственного дыхания Резервуары для воды, загрязненное оборудование Вода P.aeruginosa P.cepacia Proieus (Morganella) Providencia Flavobacterium Citrobacter Acinetobacter Руки, кал, моча МВП, пневмония, бактериемия Руки, глотка, кал, МВП, раневые моча инфекции, пневмония Руки Раневая инфекция, бактериемия, МВП Руки, моча Бактериемия, МВП, раневые инфекции Вода, жидкости для внутривенного введения Вода Руки Септицемия, менингит Руки Оборудование для искусственного дыхания Нет Руки Бактериемия, менингит, МВП, раневые инфекции Пневмония, бактериемия, раневые инфекции Бактериемия, раневые инфекции, зараженные устройства Staphylococcus aureus (S.epidermidis, MRSA) Дифтероиды JK Нет C.difficile Резервуар в организме Тип инфекции человека Глотка, кал, моча Дыхательных путей, МВП, раневая, бактериемия, диарея Руки, ноздри Руки Поверхности, Руки, кал находящиеся вблизи зараженных больных и Бактериемия, зараженные устройства Диарея, колит 17 Legionella Атипичные микобактерии служебных помещений Водяные системы кондиционирования воздуха Водопроводная вода, загрязненные респираторы Секреты дыхательных путей Секреты дыхательных путей Пневмония, раневые инфекции Раневые инфекции 18 Глава III ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОГРАММ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ Каждая больница и любое другое учреждение здравоохранения в зависимости от предлагаемых видов медицинской помощи, обслуживаемого населения, персонала является, в своем роде, уникальными. Поэтому программа инфекционного контроля в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении должна быть адаптирована к его особенностям. Для успешной работы система инфекционного контроля в лечебном учреждении должна иметь несколько основных структурно-функциональных компонентов. УПРАВЛЕНИЕ СЛУЖБОЙ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ Комиссия по инфекционному контролю В состав комиссии по инфекционному контролю (КИК) входят: председатель (один из заместителей главного врача по лечебной работе), госпитальный врачэпидемиолог или помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра, врачбактериолог, врач-инфекционист, врач-хирург, врач-терапевт. Состав КИК может быть расширен за счет привлечения других специалистов, исходя из профиля стационара и наличия отделений повышенного риска. КИК разрабатывает программу инфекционного контроля для конкретного стационара, анализирует результаты ее реализации, вносит коррективы, координирует взаимодействие отдельных подразделений и служб больницы и оценивает эффективность инфекционного контроля. Специалисты по инфекционному контролю: больничный эпидемиолог (или другой специалист, отвечающий за инфекционный контроль в лечебнопрофилактическом учреждении) и помощник эпидемиолога ( медсестра, отвечающая за инфекционный контроль). • • • • Основные функциональные обязанности госпитального эпидемиолога: активное выявление и регистрация внутрибольничных инфекций; проведение эпидемиологического анализа и диагностики; профилактика и снижение инфекционной внутрибольничной заболеваемости; предупреждение групповой (вспышечной) заболеваемости; 19 • определение оптимальных схем применения антибиотиков, дезинфектантов и антисептиков в данном стационаре совместно с другими специалистами (бактериологами и клиницистами); • оценка существующих и вновь вводимых клинических процедур и медицинского оборудования с целью определения риска развития ВБИ; • организация обучения медицинского персонала вопросам профилактики внутрибольничных инфекций; • организация необходимых мероприятий по профилактике профессионального инфицирования медицинского персона стационара и осуществление контроля за их выполнением. Опыт американских коллег свидетельствует, что для программы инфекционного контроля необходимо выделение одной полной ставки специалиста по инфекционному контролю на каждые 250 – 300 больничных коек. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ Успех усилий стационаров в осуществление программы инфекционного контроля во многом зависит от активного участия микробиологической лаборатории. Предпочтительнее всего стационару иметь собственную лабораторию, так как это способствует обеспечению оперативной трехсторонней связи клиницист-эпидемиолог-микробиолог. ВНЕДРЕНИЕ КОНКРЕТНЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ Мероприятия по инфекционному контролю разрабатываются на основании результатов ретроспективного эпидемиологического анализа и постоянно корректируются с учетом оперативного анализа. В стационаре должен существовать механизм контроля за качеством выполнения различных эпидемиологически важных диагностических и лечебных процедур, манипуляций, изоляционно-ограничительных мероприятий, эффективных методов стерилизации и дезинфекции, обработки рук персонала. 20 ГЛАВА IV ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СИСТЕМЫ ИЗОЛЯЦИОННООГРАНИЧИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ При высоком риске развития ВБИ с воздушно-капельным или воздушнопылевым путем передачи инфекции правила изоляции требуют размещения пациента в отдельном помещении (боксы, полубоксы, просто отдельные палаты). В большинстве случаев в этом нет необходимости. Вполне достаточно зонирование территории (например, условное разделение реанимационного зала) с закреплением персонала за каждым участком. При необходимости размещения пациентов в отдельных палатах и отсутствии достаточного количества палат возможно совместное размещение пациентов, вероятность инфицирования которых друг от друга невелика и последствия инфекции незначительны. В общем, пациенты, инфицированные или колонизированные одним и тем же возбудителем, если вероятность реинфекции тем же возбудителем невелика, могут содержаться и обслуживаться вместе (когортная изоляция). Такой способ изоляции часто используется при вспышке ВБИ и обычных стационарах. "Рассредоточение" восприимчивых пациентов представляет собой еще один способ изоляции. Примером может служить организация работы родильных домов с совместным пребыванием матери и новорожденного. Стандартные меры предосторожности, применяемые ко всем пациентам Мытье рук необходимо производить после соприкосновения с кровью, секретами, экскретами, контамированными предметами, немедленно после снятия перчаток и между контактами с пациентами. Перчатки необходимо надевать при соприкосновении с кровью, секретами, экскретами, контаминированными предметами, при касании слизистых оболочек, поврежденной кожи. Маски, защита глаз, щитки для лица необходимы для защиты слизистых глаз, носа и рта во время операций, манипуляций и уходу за пациентами, при которых вероятно образование брызг, крови, секретов, экскретов. 21 Халат применяется для защиты кожи и предупреждения загрязнения одежды во время операций (манипуляций и деятельности по уходу за пациентами, при которых вероятно образование брызг крови, жидкостей организма. Оборудование для ухода за больными. С загрязненным оборудованием для ухода за пациентами следует обращаться таким образом, чтобы предотвратить загрязнение кожи и слизистых и одежды, а также передачу микроорганизмов другим пациентам и во внешнюю среду. Оборудование многократного применения должно подвергаться очистке и обработке перед использованием у другого пациента. Белье. С загрязненным бельем следует обращаться таким образом, чтобы предотвратить загрязнение кожи и слизистых и одежды, а также передачу микроорганизмов другим пациентам и во внешнюю среду. Острые предметы. Избегать надевания колпачков на использованные иглы. Избегать отсоединения использованных игл от одноразовых шприцев руками. Избегать сгибания, разламывания и других манипуляций с использованными иглами вручную. Помещать использованные острые предметы в непрокалываемые контейнеры. Искусственное дыхание. Необходимо использовать маски, вентиляционные мешки или другие устройства, чтобы избежать искусственного дыхания «рот-врот». Размещение пациента. Пациентов, контаминирующих окружающую среду или неспособных выполнять соответствующие требования гигиены, следует размещать в отдельных палатах. Изоляция при воздушном пути передачи микроорганизмов Пациенты с заподозренным туберкулезом легких, ветряной оспой или другой контагиозной инфекцией должны быть помещены в условия воздушной изоляции. Аналогичные меры предосторожности эмпирически должны применяться по отношению к ВИЧ-инфицированным пациентам, имеющим кашель, лихорадку и необъясненные инфильтраты в легких любой локализации, пока не будет исключен диагноз туберкулеза. Изоляция включает отдельную палату с отрицательным давлением воздуха и, по крайней мере, шестью воздухообменами в час. Воздух из палаты должен вытягиваться непосредственно наружу или через высокоэффективный фильтр. 22 Дверь в палату должна быть все время закрыта. Если пациент нуждается в транспортировке из изолятора в другую часть больницы, то он должен надеть маску, прежде чем покинуть палату. Все входящие в палату должны надевать маски. Если у пациента заподозрен или подтвержден диагноз ветряной оспы, кори, неиммунные лица не должны входить в палату. Если неиммуный медицинский работник все же должен войти в палату, ему следует надеть маску. Изоляция при капельном пути передачи микроорганизмов Капельные частицы образуются, когда пациент говорит, кашляет или чихает. Капельные частицы могут образовываться также во время некоторых манипуляций. Заболевания, при которых необходима капельная изоляция, включают бактериальные инфекции дыхательных путей, инвазивные инфекции, вызванные Haemophylus influenzae типа В, менингококковые инфекции, заболевания, вызванные полирезистентными пневмококками, дифтерия глотки, микоплазменная пневмония. Капельная изоляция требуется также при некоторых вирусных инфекциях (грипп, паротит, краснуха и др.). Капельная изоляция требует размещения пациентов в отдельной палате или в когорте с другими пациентами, которые инфицированы тем же самым микроорганизмом. Дверь в палату может оставаться открытой. Медицинские работники должны одевать маски. 23 ГЛАВА V КЛАССИФИКАЦИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Данные, на основании которых выявляются и затем классифицируются ВБИ, представляют собой различные комбинации клинических признаков, а также результатов лабораторных и других видов диагностических исследований. Лабораторное подтверждение включает результаты посевов, иммунологических и микроскопических исследований. Важным критерием наличия инфекции является диагноз хирурга, основанный на непосредственном наблюдении во время хирургического вмешательства, эндоскопического исследования, другой диагностической процедуры, или поставленный на основании клинических данных. Для того, чтобы инфекция была классифицирована как нозокомиальная, не должно быть никаких признаков того, что эта инфекция присутствовала в манифестной форме или в инкубационном периоде к моменту госпитализации. К категории ВБИ не относятся случаи, когда имеющая место инфекция представляет собой осложнение или продолжение инфекции, которые отмечались уже в момент госпитализации больного, за исключением случаев, обнаружения нового патогенного микроорганизма или изменение характера клинической симптоматики, позволяющих с высокой степенью вероятности заподозрить приобретение новой инфекции. Хирургические раневые инфекции Хирургические раневые инфекции (ХРИ) разделяют на инфекции в области разреза и глубокие хирургические раневые инфекции. Хирургическая раневая инфекция в области разреза возникает в течение 30 дней после хирургического вмешательства и вовлекает кожу, подкожные ткани или мышцы, лежащие над фасциальным слоем. Присутствует один из следующих критериев: 1. Гнойное отделяемое из разреза или дренажа, расположенных выше фасциального слоя. 2. Обнаружение микроорганизма в посеве раневого отделяемого. 3. Лечащий врач диагностирует инфекцию. Глубокая хирургическая раневая инфекция возникает в области хирургического вмешательства в течение 30 дней после операции при отсутствии имплантата или в течение одного года при его наличии. Вовлекаются ткани в области фасциального слоя и глубже него. 24 1. 2. 3. 4. Присутствует один из следующих критериев: Гнойное отделяемое из дренажа, поставленного глубже фасциального слоя. Рана расходится самопроизвольно или намеренно открывается хирургом при наличии у больного повышенной температуры (более 38°С) и (или) локализованных болей. При непосредственном осмотре во время операции или при гистологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции. Хирург диагностирует инфекцию. Первичные инфекции кровотока (кровяного русла) Определяются как инфекции, возникающие у пациента при отсутствии других основных очагов инфекции той же этиологии на момент взятия крови на посев. В большинстве случаев первичные инфекции кровотока (ИК) связаны с катетеризацией сосудов, использованием внутрисосудистых устройств и вводимыми растворами. Первичные ИК подразделяются на лабораторно подтвержденные инфекции и клинический сепсис. Лабораторно подтвержденные ИК должны соответствовать одному из приведенных ниже критериев: 1. Обнаружение в посевах крови известного патогенного микроорганизма и отсутствие связи этого микроорганизма с инфекцией иной локализации. 2. Наличие одного из следующих признаков: лихорадка (более 38°С), озноб или гипотензия и любого из следующих: • обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова; • обнаружение известного микроорганизма у пациента с устройством внутрисосудистого доступа; • положительный результат исследования крови на антиген. Клинический сепсис должен соответствовать следующему: Наличие одного из перечисленных ниже клинических симптомов, не объяснимых никакими иными известными причинами: лихорадка (более 38°С), гипотония (систолическое давление менее 90 мм рт.ст.), олигурия (менее 20 мл/час) и наличие всех перечисленных ниже признаков: • исследование посевов крови не производилось, или в посевах не было обнаружено никаких микроорганизмов или антигенов; • отсутствует явная инфекция иной локализации. 25 Пневмония Критерии пневмонии включают различные комбинации клинических, рентгенологических и лабораторных признаков инфекции. Как правило, результаты посевов отхаркиваемой мокроты не могут предоставить полезные данные о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Повторные рентгенограммы грудной клетки обычно обеспечивают более точные данные, чем однократно снятая рентгенограмма. Пневмония должна соответствовать одному из приведенных ниже критериев: 1. Хрипы или тупой звук при перкуссии во время физикального обследования грудной клетки. 2. Рентгенологическое исследование грудной клетки показывает вновь возникшую или прогрессирующую инфильтрацию, уплотнения, образование плевральных сращений или плевральный выпот и имеется одно из перечисленных ниже признаков: • вновь возникшая гнойная мокрота или изменение характера отделяемой мокроты; • выделение патогенного микроорганизма в посеве крови; • выделение патогенного микроорганизма в образцах, полученных методом чрестрахеальной аспирации, смывов с бронхов или биопсии; • выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в секрете бронхов; • диагностически значимый титр антител класса IgM или четырехкратное возрастание в парных образцах сыворотки уровня антител класса IgG к возбудителю; • гистопатологические данные, подтверждающие наличие пневмонии. Инфекции мочевыводящих путей К категории инфекций мочевыводящих путей относятся клинически выраженные инфекции мочевыводящих путей и бессимптомная бактериурия. Манифестные инфекции мочевыводящих путей должны соответствовать двум из перечисленных ниже критериев: лихорадка (более 38°С), резкие позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание, дизурия, болезненность в надлобковой области, и иметь один из перечисленных ниже признаков: • пиурия (более 103 лейкоцитов/мл при исследовании образца нецентрифугированной мочи); • обнаружение микроорганизмов при окраске по Граму образцов нецентрифугированной мочи; 26 • двукратный высев одного и того же уропатогенного микроорганизма в количестве более 102 колоний/мл мочи; • положительный высев одного уропатогенного микроорганизма в количестве более 105 у больного, получающего соответствующую антимикробную терапию; • диагноз, установленный врачом; • назначение врачом соответствующей антимикробной терапии. Бессимптомная бактериурия: отсутствие у больного лихорадки (более 38°С), резких позывов к мочеиспусканию, частого мочеиспускания, дизурии, болезненности в надлобковой области и обнаружение в посеве мочи не более двух видов микроорганизмов в количестве более 105 колоний/мл. Инфекции желудочно-кишечного тракта Инфекции желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, тонкого, толстого кишечника, прямой кишки), за исключением гастроэнтерита и аппендицита, должны соответствовать одному из следующих критериев: 1. Абсцесс или иные проявления инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства или подтверждаемые гистопатологическими данными. 2. Наличие двух из перечисленных ниже признаков, не объяснимых никакими иными известными причинами: лихорадка (более 38°С), тошнота, рвота, боли в животе, наличие одного из перечисленных ниже обстоятельств: • выделение микроорганизма в посеве отделяемого или образца ткани, взятого во время хирургического вмешательства, эндоскопической процедуры или через дренаж, введенный хирургическим методом; • выделение микроорганизма в посеве крови; • рентгенологические данные, подтверждающие присутствие инфекции; • патологические изменения, наблюдаемые во время эндоскопического исследования (например, эзофагит или проктит, вызываемые грибами рода Candida). Интраабдоминальные инфекции Интраабдоминальные инфекции, поражающие желчный пузырь, желчные протоки, печень (исключая вирусный гепатит), селезенку, поджелудочную железу, брюшину, другие ткани или области брюшной полости, должны соответствовать одному из следующих критериев: 1. Выделение микроорганизма в посеве гнойного отделяемого, взятого из интраабдоминального пространства во время хирургического вмешательства или аспирационной биопсии. 27 2. Абсцесс или иные проявления интраабдоминальной инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства или подтверждаемые гистопатологическими данными. 3. Наличие двух из перечисленных ниже признаков, не объяснимых никакими иными известными причинами: лихорадка (более 38 °С), тошнота, рвота, боли в животе, желтуха, наличие одного из перечисленных ниже обстоятельств: • выделение микроорганизма в посеве отделяемого или образца ткани, взятого через дренаж, введенный хирургическим методом; • обнаружение патогенных микроорганизмов при окраске по Граму образца жидкого отделяемого или ткани, полученного во время хирургического вмешательства или методом пункции; • выделение микроорганизма в посеве крови, и рентгенологические данные, подтверждающие присутствие инфекции. Инфекции нижних дыхательных путей (исключая пневмонию) К инфекциям нижних дыхательных путей (исключая пневмонию) относятся бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, абсцесс легких и эмпиема плевры. Они должны соответствовать одному из следующих критериев: 1. Отсутствие у больного клинических проявлений или рентгенологических признаков пневмонии. 2. Наличие двух из перечисленных ниже признаков: лихорадка (более 38°С), кашель, появление или усиление отделения мокроты, хрипы, стридор, наличие любого из перечисленных ниже обстоятельств: • выделение микроорганизма в посевах образцов, полученных методами глубокой аспирации из трахеи или при бронхоскопии; • положительные результаты исследований секрета бронхов на антигены. Инфекции кожи и мягких тканей Инфекции кожи должны соответствовать одному из перечисленных ниже критериев: 1. Гноеистечение, пустулезные высыпания, везикулярные высыпания или фурункулы. 2. Абсцесс или иные проявления инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства или подтверждаемые гистопатологическими данными. 3. Наличие двух из перечисленных ниже признаков в инфицированной области: локализованные боли или чувствительность, припухлость, покраснение, жар, наличие одного из перечисленных ниже признаков: 28 • выделение микроорганизма в посеве аспирата или отделяемого из области инфицирования (при обнаружении микроорганизмов нормальной кожной флоры необходимо получить чистую культуру одного микроорганизма); • выделение микроорганизма в посеве крови; • положительные результаты исследований инфицированной ткани или крови на бактериальные антигены; • многоядерные гигантские клетки, видимые при микроскопическом исследовании образцов инфицированной ткани. Ожоговые инфекции должны соответствовать одному из следующих критериев: • изменение внешнего вида ожоговой раны или характера наблюдаемых процессов, например, ускоренное отделение струпа, изменение цвета струпа до темно-коричневого, черного или фиолетового, отек краев раны; • результаты гистологического исследования биоптатов ожоговой раны показывают проникновение патогенных микроорганизмов в прилегающие жизнеспособные ткани. Абсцесс молочной железы (мастит) должен соответствовать одному из следующих критериев: 1. Выделение микроорганизма в посеве образцов тканей пораженной молочной железы или жидкости, полученных во время операции или пункционной бипсии. 2. Абсцесс молочной железы или иные признаки инфекции, наблюдаемые во время хирургического вмешательства, подтверждаемые гистопатологическими данными. 29 ГЛАВА VI ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ Стафилококки Стафилококки, входящие в род Staphylococcus, – это грамположительные, неподвижные, неспорообразующие бактерии, факультативные анаэробы, размером 0,5 - 1,5 мкм в диаметре. Род включает более 20 видов стафилококков. Наиболее важную роль в патологии человека играет S.aureus (золотистый стафилококк). До 1960-х годов S.aureus был ведущим возбудителем ХРИ во всех странах мира. По последним данным, в США S.aureus вызывает 19% ХРИ. Во многих других странах этот показатель достигает 50%. Внутрибольничные инфекции, вызываемые S.aureus • хирургические раневые инфекции; • инфекции мочевыводящего тракта; • инфекции кожи и мягких тканей; • послеродовый гнойный мастит. Бактериемия • крайне опасное осложнение ограниченной стафилококковой инфекции; • обычно приводит к образованию метастатических очагов почти во всех органах и тканях; • часто сопровождается синдромом токсического шока. Резервуары и источники S.aureus в стационаре • колонизированный медицинский персонал, играющий основную роль в распространении инфекции (эпидемиологическое значение имеют, преимущественно, передние отдела носа); • инфицированный больные; • предметы и поверхности в помещениях ЛПУ. Пути передачи S.aureus в стационаре Стафилококки передаются прежде всего контактным путем. Передача воздушным путем менее интенсивная. До сих пор продолжаются дебаты об 30 относительной важности этих двух путей передачи в условиях стационара. По мнению многих авторов, вспышки, вызванные одним фаготипом S.aureus, скорее всего, развиваются вследствие воздушной передачи (например от членов операционной бригады), в то время как вспышки, вызванные несколькими штаммами S.aureus, обусловлены контактным путем передачи. Профилактика ВБИ, вызываемых S.aureus • строгое соблюдение правил инфекционного контроля; • уменьшение или устранение колонизации; • предоперационная антибиотикопрофилактика с использованием современных антибиотиков широкого спектра действия (зинацеф); • кожные методы "деколонизации" у пациентов с повышенным риском развития инфекции (применяются антимикробные препараты местного действия); • идентификация и лечение носителей из числа персонала. В настоящее время все большое значение в патологии человека приобретает метициллин-резистенетный S.aureus (MRSA), с которым связывают вспышки внутрибольничных инфекций в различных регионах мира. По данным некоторых авторов, за последние 10 лет MRSA вызвал большое количество зарегистрированных вспышек ВБИ. Рекомендации по профилактике и контролю MRSA в лечебнопрофилактических учреждения являются в настоящее время предметом дебатов. Однако, совершенно ясна важность ряда контрольных и профилактических мероприятий: • эффективная система эпидемиологического мониторинга, позволяющая своевременно установить появление MRSA в стационаре; • изоляция больных колонизированных или инфицированных MRSA; • тщательное мытье рук до и после контакта с пациентом (в не зависимости от ношения перчаток); • выявление и лечение (деколонизация) медицинских работников при наличии доказательств их связи с развитием вспышки. Staphylococcus epidermidis является наиболее вирулентным и, без сомнения, наиболее часто выделяемым видом коагулазоотрицательных стафилококков у больных с нозокомиальными инфекциями. Наряду с постоянным присутствием S.epidermidis на кожных покровах человека и циркуляцией в стационаре его полирезистентных штаммов, этот вид 31 стафилококка обладает способностью удерживаться и размножаться в сосудистых катетерах и других медицинских устройствах. Одним из характерных свойств S.epidermidis, как и других видов стафилококков, является выраженная устойчивость к антибиотикам, контролируемая плазмидами. Проведено ряд исследований, которые позволяют предполагать, что S.epidermidis может являться резервуаром детерминант антимикробной устойчивости в стационаре. ВБИ, вызываемые коагулазоотрицательными стафилококками 1. Бактериемия. Группу наибольшего риска развития бактериемии, обусловленной S.epidermidis, представляют новорожденные, особенно в блоках интенсивной терапии, а также больные, лечение которых включает использование сосудистых катетеров и имплантацию протезных устройств. 2. Эндокардит. Коагулазоотрицательные стафилококки (преимущественно, S.epidermidis) являются основными возбудителями эндокардита, развивающегося после имплантации искусственного клапана сердца. Смертность достигает 43% – 74%. 3. Хирургические раневые инфекции. Коагулазоотрицательные стафилококки занимают второе место после S.aureus по частоте выделения из инфицированных хирургических ран (при этом чаще всех высевается S.epidermidis). 4. Послеоперационные инфекции глаз. Встречаются редко, однако являются серьезным осложнением хирургических вмешательств по поводу катаракты. Стрептококки Микроорганизмы, относящиеся к роду Streptococcus, являлись ведущей группой возбудителей ВБИ до открытия антибиотиков. По недавним данным Центра контроля и профилактики заболеваний США, за период с 1986 по 1989 годы стрептококки явились причиной 2% всех зарегистрированных ВБИ. Основные характеристики Стрептококки представляют собой грамположительные, неподвижные, неспорообразующие, факультативные коккоподобные бактерии, анаэробы, размером 0,5-2,0 мкм в диаметре. При росте они образуют цепочки различной длины. Род Streptococcus включает более 30 видов. По признаку гемолитической активности различают α-гемолитические, βгемолитические и негемолитические стрептококки. Наибольшее значение в 32 патологии человека имеют β-гемолитические стрептококки. В зависимости от антигенных свойств группового полисахарида β-гемолитические стрептококки делятся на группы обозначаемые латинскими буквами. Внутрибольничные инфекции наиболее часто вызываются стрептококками групп А и В, и, реже, стрептококками групп С, G и пневмококками (S.pneumoniae). β-гемолитические стрептококки группы А (БГСГА) По данным различных стран, БГСГА – не самые частые возбудители внутрибольничных инфекций, однако они могут быть причиной продолжительных и трудноподдающихся контролю вспышек: • хирургических раневых инфекций; • инфекций ожоговых ран; • послеродовых инфекций в акушерских стационарах; • инфекций новорожденных. Источники БГСГА в стационаре Источником БГСГА в стационаре могут быть больные или носители. Несмотря на то, что у многих медицинских работников может быть обнаружена колонизация глотки, существует очень мало доказательств значимости такого носительства в возникновении вспышек стрептококковой инфекции в стационарах. Наиболее частыми источниками возникновения вспышек ХРИ являются ректальные и влагалищные носители БГСГА. Пути передачи БГСГА в стационаре • контактный путь (через контаминированные руки медицинских работников или контаминированное оборудование); • воздушно-капельный путь передачи. Контроль вспышек ВБИ, вызываемых БГСГА Как уже упоминалось, вспышки ВБИ, вызываемые БГСГА, трудно поддаются контролю. Основные этапы расследования вспышки и контрольные мероприятия приведены ниже: 1. Начать расследование при регистрации двух и более случаев внутрибольничного заражения. 2. Определить чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и назначить соответствующее лечение. 3. Постараться определить вероятный источник вспышки, проанализировав информацию о контактах между пациентами и медицинским персоналом. 33 4. Выявить медицинских работников и пациентов с дерматитом, инфекциями кожи, а также с признаками фарингита. 5. Провести посев влагалищных, ректальных и фарингеальных культур у пациентов и медицинских работников, которые рассматриваются как потенциальные источники инфекции. 6. Изолировать и пролечить источник инфекции. 7. Провести повторные посевы культур от источников вспышки через 1 неделю, 1 и 3 месяца после проведения курса лечения. Пневмококки Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) является признанным возбудителем внутрибольничных инфекций. Его часто выделяют из верхних дыхательных путей здоровых лиц, особенно детей дошкольного возраста. Пневмококк является главной причиной бактериальной пневмонии у людей разного возраста и, нередко, этиологическим агентом гнойного менингита. Основным методом профилактики служит иммунизация групп повышенного риска. Стрептококки группы С и G Многие микроорганизмы этих групп β-гемолитические, и их можно спутать с БГСГА. Стрептококки группы С могут вызывать послеродовые инфекции, хирургические раневые инфекции, инфекции кожи. Стрептококки группы G встречаются в составе нормальной флоры у 25% людей. Стрептококки группы G чаще вызывают вспышки ВБИ, чем стрептококки группы С. Стрептококки группы G могут вызывать осложнения у пациентов с заболеваниями сосудов (при варикозном расширении вен и др.). Бактериемии и эндокардиты, вызываемые стрептококками группы G, чаще возникают у онкологических больных, а также у больных, имевших раннее поражение сердечных клапанов. Энтерококки В соответствии с современной класификацией, энтерококки относятся к роду Enterococcus и представляют собой грамположительные неспорообразующие бактерии. Энтерококки обладают природной устойчивостью ко многим антибиотикам широко используемым в стационарах. Они обладают выраженной способностью приобретать антимикробную устойчивость путем обмена генетического материала с другими грамположительными кокками. Энтерококки хорошо выживают в окружающей среде и на руках. На протяжении многих лет энтерококки рассматривались как относительно авирулентная эндогенная флора, обладающая небольшим потенциалом для того, 34 чтобы вызвать инфекцию у человека. Однако, несмотря на свою относительную авирулентность, в последние годы наблюдается увеличение роли энтерококков в патологии ВБИ. Показано, что энтерококки вызывают тяжелые септические процессы, послеоперационные осложнения, острые инфекции в неонатальном периоде. Сообщалось о внутрибольничных вспышках, вызванных антибиотикоустойчивыми штаммами энтерококков в отделениях реанимации. В настоящее время вызывает серьезное опасение рост числа штаммов энтерококков, устойчивых к ванкомицину, что создает возможность передачи этого вида резистентности другим значимым для патологии человека микроорганизмам, в частности, S.aureus. Внутрибольничные инфекции, вызываемые энтерококками: • инфекции мочевыводящего тракта; • бактериемия; • эндокардит; • интраабдоминальные и тазовые инфекции; • хирургические раневые инфекции Резервуары и источники энтерококков в стационарах: • энтерококки являются частью нормальной флоры желудочно-кишечного тракта; • пациенты с хирургическими ранами и пролежнями; • больничная среда и медицинское оборудование. Пути передачи энтерококков в стационаре Передача от человека к человеку имеет очень существенное значение в нозокомиальном распространении энтерококков. Экзогенное заражение происходит, преимущественно, через контаминированные руки медицинских работников, а также через предметы окружающей среды и оборудование. Профилактика энтерококковых ВБИ 1. Снижение риска колонизации: • селективное использование антибиотиков, • ограничение применения инвазивных процедур, 2. Разрыв цепи передачи: • строгое соблюдение правил мытья рук; • ранее выявление пациентов, колонизированных или инфицированных резистентными энтерококками; • изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении инфицированных больных, создание когорт пациентов, барьерные методы. 35 3. Уничтожение резервуаров инфекции в окружающей среде: • строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов с обеспечением качественных дезинфекционных мероприятий. Основные препараты, активные по отношению к стафилококкам и стрептококкам: • зинацеф (цефуроксим) – активен по отношению к большинству штаммов, включая β-лактамазопродуцирующие; • фортум (цефтазидим); • цефазолин; • доксициклин; • ципрофлоксацин и офлоксацин – активны по отношению к метициллинрезистентным штаммам стафилококков и энтерококков. Род Cоrynebacterium Род Сorynebacterium насчитывает около 20 видов бактерий, однако главная роль в патологии человека принадлежит Сorynebacterium diphtheriae, грамположительной, неподвижной, неспорообразующей палочке c утолщениями на концах, размером 0,3 - 0,8 х 1,5 - 8,0 мкм. Токсин токсигенного штамма Corynebacterium diphtheriae обусловливает некротические поражения в месте заселения этих бактерий (глотка, гортань, нос, реже глаза, влагалище, кожа) и, проникая в кровь, оказывает токсическое воздействие на сердце и периферические нервы. Источником возбудителя дифтерии может быть медицинский персонал, а также госпитализированные больные (дети и взрослые). Передача возбудителя осуществляется воздушнокапельным путем, возможна передача путем прямого контакта. Профилактика внутрибольничной дифтерии основывается на раннем выявлении и изоляции больного и проведении вакцинации против дифтерии пациентов и персонала, общавшихся с больным (ранее не привитых или имеющих в сыворотке крови титр антител менее защитного). ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ Семейство кишечных бактерий (Еnterobacteriaceae) Семейство кишечных бактерий состоит из множества грамотрицательных бактерий. По данным Центра контроля и профилактики заболеваний США, около 30 % всех выделяемых нозокоминальных возбудителей относятся к данной группе. Внутрибольничные инфекции, вызываемые бактериями кишечной группы: 36 • инфекции мочевыводящего тракта – наиболее часто встречающимся патогеном является Е.сoli; • пневмонии – бактерии кишечной группы составляют треть всех патогенов, вызывающих нозокомиальные пневмонии; • хирургические раневые инфекции – бактерии кишечной группы составляют около 25 % всех возбудителей ХРИ, бактерии кишечной группы могут загрязнять медицинские инструменты и растворы, используемые до, после и во время хирургического вмешательства; • диаррея – в случаях внутрибольничных инфекций ЖКТ возбудители распространяются фекально-оральным путем через контамированную пищу и медикаменты или через контаминированные руки медицинского персонала; наиболее характерны внутрибольничные вспышки диареи, вызванные Salmonella typhimurium и энтеропатогенными кишечными палочками; • бактериемия – бактерии кишечной группы не часто вызывают нозокомиальную бактериемию; наибольшее значение имеют Е.coli., Enterobacter spp. и K.pneumoniae. • инфекции центральной нервной системы (ЦНС) – развиваются преимущественно, после хирургических вмешательств на ЦНС и у новорожденных; наиболее частым возбудителями являются E.coli. Резервуары и источники бактерий кишечной группы в стационаре: • носители и больные – наиболее часто встречается колонизация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта; • вода – не часто. Пути передачи в стационаре • Преимущественным путем передачи бактерий кишечной группы в стационаре является передача через контаминированные руки медицинских работников и из резервуаров, находящихся во внешней среде, пациенту. Профилактика ВБИ, вызываемых бактериями кишечной группы • эффективное мытье рук - самая важная мера профилактики; • использование барьерных методов предосторожности (преимущественно перчатки); • адекватная обработка предметов окружающей среды и медицинского оборудования; • ограничение использования антибактериальных препаратов широкого спектра действия; 37 • антибиотикопрофилактика с целью уничтожения или снижения колонизации бактериями кишечной группы чаще всего малоэффективна. Основные препараты, активные по отношению к бактериям кишечной группы: • зинацеф (цефуроксим), • фортум (цефтазидим); • доксициклин, • клиндамицин, • ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин. Синегнойная палочка (Pseudomanas aeruginosa) Основные характеристики: • входит в группу неферментативных грамотрицательных бактерий; • устойчива ко многим широкоиспользуемым антибиотикам, таким как цефалоспорины 1-го и 2-го поколения. Зачастую, эффективным против Pseudomonas aeruginosa является только фортум (цефтазидим), в значительно меньшей степени β-лактамные антибиотики последнего поколения, аминогликозиды и фторхинолоны; • обладает частичной устойчивостью к антисептикам (например, к хлоргексидину и феноловым дезинфицирующим средствам). Внутрибольничные инфекции, вызываемые Pseudomonas aeruginosa 1. Бактериямия. • Заражение обычно происходит через контаминированное оборудование или жидкости для внутрисосудистого вливания. • Протекает тяжело с высокой летальностью. 2. Пневмония. • Рseudomonas aeruginosa является одним из самых частых возбудителей нозокомиальной пневмонии. 3. Инфекции мочевыводящего тракта. • Pseudomonas aeruginosa нечасто встречается в качестве возбудителя инфекций мочевыводящего тракта, однако, были зарегистрированы вспышки, обусловленные контаминированным урологическим оборудованием и контаминированными руками медицинского персонала. 4. Инфекции ожоговых ран. • Pseudomonas aeruginosa – один из ведущих возбудителей инфекций ожоговых ран. 38 5. Хирургические раневые инфекции. 6. Инфекции глаз. Резервуары и источники Pseudomonas aeruginosa в стационаре: • колонизированные пациенты (наиболее частая локализация – прямая кишка и глотка), иногда - медицинский персонал; • водопроводная вода и увлажненные предметы (раковины, водопроводные краны и т.п.); • свежие овощи. Пути передачи Pseudomonas aeruginosa в стационаре: • контакт с контаминированным медицинским оборудованием, инструментами или растворами медикаментов; • через контаминированные руки медицинских работников. Профилактика ВБИ, вызываемых Pseudomonas aeruginosa • Контроль за чистой водопроводной водой, поступающей в отделения стационара. • Предупреждение нахождения нестерильной (водопроводной) воды в местах приготовления и хранения медикаментов и оборудования (например, не рекомендуется ставить вазу с цветами рядом со столиком для инструментов или в месте приготовления медикаментов). • При возможности, в увлажнителях должна использоваться стерильная вода, особенно в увлажнителях для аппаратов искусственной вентиляции легких. • Антисептики и дезинфицирующие средства должны быть соответствующей концентрации и должны обладать высокой активностью в отношении грамотрицательных неферментативных бактерий. • Мытье рук и смена перчаток после каждого больного. • Назначение адекватной антибиотикотерапии при наличии инфекции. • Исключение потенциально контаминированной пищи (свежих овощей) из пищи пациентов с нейтропенией. Acinetobacter Основные характеристики: • свободно живущий микроб, аэроб, неподвижен, в мазках преобладают диплококковые формы; • может являться частью нормальной флоры многих людей и животных. 39 Внутрибольничные инфекции, вызываемые Acinetobacter • бактериемия; • пневмония; • менингиты после нейрохирургических процедур; • хирургические раневые инфекции; • инфекции ожоговых ран. Поскольку Acinetobacter является условно-патогенным микроорганизмом, он имеет наибольшее значение как возбудитель ВБИ у больных с подавленным иммунитетом: Резервуары и источники Acinetobacter в стационаре: • колонизированные пациенты и медицинские работники (Acintobacter присутствует на коже у одного из четырех здоровых людей и одного из трех госпитализированных больных); • объекты внешней среды. Пути передачи Acinetobacter в стационаре: • через контамированные руки медицинских работников; • через постельное белье в ожоговом отделении. Основные препараты, активные по отношению к Acinetobacter: фортум (цефтазидим) – является препаратом выбора у больных с иммунодефицитом; препараты группы фторхинолонов. ЛЕГИОНЕЛЛЫ Род Legionnella включает более 30 видов и 50 серологических групп. Резервуары легионелл в стационаре Наиболее благоприятной средой обитания для легионелл являются водные резервуары, особенно с теплой водой. Легионеллы могут заселять и размножаться в оборудовании для бальнеологических процедур, душевых, системах охлаждения воды и т.п. Несмотря на множественные предположения, роль кондиционеров воздуха в развитии болезни легионеров не доказана. Пути передачи легионелл в стационаре • Основными путями передачи возбудителя являются воздушно-капельный и воздушно-пылевой. 40 • Воздушные вспышки легионеллеза чаще всего связаны с увлажнителями воздуха помещениях или в дыхательной аппаратуре, где происходит накопление и размножение возбудителя. • Доказана роль распылителей аэрозолей в развитии нозокомиальной легионелезной инфекции. • Нередко фактором передачи возбудителя являются части дыхательного оборудования, промытые в водопроводной воде. • Описаны случаи заболеваний, возникшие после приема душа и вихревых ванн, однако достаточных доказательств значимости такого пути передачи не существует. • Наблюдались заболевания в палатах лечебных учреждений с наветренной стороны от места проведения строительных земляных работ. Профилактика нозокомиальной легионеллезной инфекции • Эпидемиологическое наблюдение за легионеллезом. По соображениям экономической эффективности имеет смысл селективный надзор за пациентами и отделениями высокого риска: отделениями трасплантологии, пациентами с подавленным иммунитетом, пациентами с заболеваниями легких, отделениями интенсивной терапии. • Контроль за качеством воды, используемой для гигиенических, лечебных процедур, для обработки медицинских инструментов и оборудования. • При возможной контаминации воды следует избегать купания пациентов со свежими ранами. • Использование стерильной воды для промывания нозогастральных зондов и дыхательного оборудования, а также для заполнения увлажнителей и аэрозольных распылителей. • Ограничение или запрещение использования портативных увлажнителей воздуха в палатах. • Дезинфекция воды в системе водоснабжения стационара. • Системная дезинфекция: медно-серебрянная ионизация, термическая обработка воды (поддержание температуры выше 60°С) • Местная дезинфекция: ультрафиолетовое излучение; термическая обработка; озонирование. • Промывка системы водоснабжения больницы с использованием горячей воды (80 °С) раз в два года. • Поскольку человек не является источником возбудителя инфекции для окружающих, изоляция больных не проводится. 41 Наиболее эффективными препаратами в лечении легионеллеза являются фторхинолоны: ципрофлоксацин, офлоксацин. ГРИБЫ Прогресс современной науки и техники, особенно в области химиотерапии, лечения онкологических заболеваний и в трансплантологии, сопровождается постоянным увеличением числа пациентов с иммунодефицитами. Таким больным угрожает повышенный риск развития инфекций, вызванных слабо вирулентными микроорганизмами, в частности, оппортунистических инфекций вызванных Candida spp. В последнее время Candida spp. имеют все большее значение как возбудители нозокомиальных инфекций, увеличивая внутрибольничную заболеваемость и летальность. Основные характеристики грибов рода Candida Из всех грибов, род Candida играет наибольшее значение в патологии человека. Различают более 80 видов Candida, однако, наиболее часто в качестве возбудителя инфекции у человека встречается С.albicans. Эпидемиология внутрибольничных кандидозов Группы риска: • больные лейкозами; • онкологические больные; • пациенты, перенесшие пересадку костного мозга или печени; • пациенты, перенесшие сердечно-сосудистую или интраабдоминальную операцию; • больные с ожоговой болезнью; • недоношенные новорожденные и новорожденные с низкой массой тела; • наркоманы. Факторы риска: • использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия; Нерациональная антибиотикотерапия считается одним из основных факторов угнетения нормальной микрофлоры. Показано, что ряд антибиотиков оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки С.albicans, усиливая их деление. Тетрациклины вызывают десквамацию эпителия кишечника, обеспечивая более легкое проникновение грибов в ткани. • установка центрального венозного катетера; • химиотерапия; 42 • катетеризация мочевого пузыря; • наличие имплантантов (например, протез сердечного клапана); • полное парентеральное питание. Источники, пути и факторы передачи Полное понимание путей передачи грибов рода Candida на сегодняшний день отсутствует. В течение длительного времени бытовало представление о том, что собственная (эндогенная) флора пациента играет ведущую роль в развитии инфекции. Однако недавно была продемонстрирована роль передачи от пациента пациенту во внутрибольничном распространении кандидозов. Также было показано, что руки медицинских работников могут являться резервуаром Candida spp. Роль предметов окружающей среды в передаче инфекции до конца не выяснена. Критерии диагностики кандидозов Различают различные формы носительства и клинические формы кандидоза. Носительство грибов Candida 1. Поверхностные формы носительства (кожа и видимые слизистые): • транзиторное носительство; • постоянное носительство. 2. Глубокие формы носительства (внутренние органы и системы): • транзиторное носительство; • постоянное носительство. Клинические формы кандидозов 1. Поверхностный кандидоз кожи и ее придатков, видимых слизистых оболочек (полости рта, носоглотки, наружных гениталий). 2. Висцеральный кандидоз – поражение внутренних органов, предполагающее инвазивный рост грибов вглубь тканей в участках повышенной колонизации: кандидоз пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кандидозная бронхопневмония, кандидоз мочевого пузыря, кандидозный пиелонефрит. 3. Системный кандидоз – поражение одного или нескольких внутренних органов, развивающееся в результате гематогенного распространения возбудителя из первичного очага. По существу, системный кандидоз является проявлением септического состояния, но, в отличие от развернутой картины сепсиса, при системном кандидозе метастатические очаги во внутренних органах при 43 достаточно зрелой тканевой защите формируются в гранулемы. Таким образом, возможен длительный бессимптомный период заболевания. 4. Генерализованный кандидоз – тяжелая форма кандидосепсиса, когда отмечается выраженная иммуносупрессия, происходит быстрое распространение возбудителя во все органы и ткани. Смертность при кандидемии высока и составляет 50% – 75%. Если у пациента длительное время сохраняется нейтропения, смертность достигает почти 100 %. Выделение грибковых организмов из обычно стерильных участков тела, наряду с клиническими симптомами инфекции, достоверно свидетельствует об инфекции внутренних органов (висцеральный кандидоз) или диссеминированном кандидозе. Многие попытки разработать серологические тесты для диагностики диссеминированного кандидоза, однако пока они не увенчивались успехом. При невозможности получения образу тканей для исследования, диагноз диссеминированного кандидоза становится на основании только клинических признаков. Клинические проявления кандидоза зависят от того, какие органы или системы органов вовлечены в патологический процесс. Лечение кандидозов Наиболее предпочтительными препаратами для лечения поверхностного кандидоза являются препараты ламизил (тербинафин), клотримазол, пимафуцин (натамицин), миконазол для местного применения. Бессимптомные инфекции нижней части мочевыделительного тракта не требуют лечения. При инфекциях верхней части мочевыделительного тракта назначают дифлюкан (флуконазол) перорально или внутривенно, амфотерицин В внутривенно, клотримазол перорально. Золотым стандартом лечение диссемированного кандидоза и кандидемии является внутривенное введение дифлюкана (флуконазола). Равной эффективностью обладают внутривенный амфотерицин В. Профилактика кандидозов: • рациональное использование антибактериальных препаратов; • строгое соблюдение правил асептической техники введения внутривенных катетеров; • использование парентерального питания только в случае необходимости. Растворы для парентерального питания должны готовиться в аптеке, при возможности, в помещении с ламинарным потоком воздуха. Открытые флаконы с липидными растворами должны заменятся не реже, чем каждые 12 часов; • воздействие на восприимчивые к грибам группы пациентов; 44 • контроль нейтропении и, тем самым, сокращение периода наибольшего риска развития кандидозов; • назначение антифунгальных препаратов с профилактической целью пациентам, относящимся к группам риска; • назначение препаратов, содержащих живые лакто- и бифидобактерии, а также продукты их жизнедеятельности. Характеристика рода Aspergillus Aspergillus spp. представляют собой повсеместно встречающуюся плесень, которая обычно обнаруживается в разлагающихся органических материалах. Эпидемиология аспергилллеза в стационаре 1. Факторы риска: • длительная нейтропения; • применение стероидов. 2. Группы риска: • больные лейкемией, лимфомой, апластической анемией; • пациенты, перенесшие пересадку сердца, печени, почек; • больные с ожоговой болезнью; • больные хроническими заболеваниями легких; • больные СПИДом. 3. Источники и пути передачи грибов рода Аspergillus: • типичный путь передачи грибов aspergillus – вдыхание грибных спор. Зарегистрировано множество вспышек аспергиллеза, связанных со строительно-ремонтными работами в больнице или в непосредственно прилегающей местности. Диагностика Нередко аспергиллез диагностируется только посмертно при патологоанатомическом исследовании. Гистологически Aspergillus spp. легко спутать с другими плесневыми грибами, поэтому бактериологическое исследование является обязательным. Принятым стандартом диагностики в настоящее время является комбинация бактериологического и гистологического исследований. При этом, однако, следует учитывать, что многим пациентам противопоказано проведение биопсии. В таких случаях могут быть использованы другие методы диагностики в сочетании с бактериологическим посевом: рентгенологическое 45 исследование грудной клетки, выявление необъяснимой лихорадки у пациентов с иммунодефицитами и т.д. Клинические проявления аспергиллеза: • аллергический асперигиллезный синусит; • различные формы поражения легких, аллергический бронхо-легочный аспергиллез – инвазивная аспергиллезная пневмония (характеризуется очень высокой летальностью); • диссеминированный аспергиллез (при этом почти всегда вовлечены легкие). Лечение аспергиллеза Международно принятым методом лечения является применение высоких доз (1-1,5 мг/кг/день) внутривенного амфотерицина В. При этом успех лечения инвазивной аспергиллезной пневмонии составляет лишь 0%-35%. Имеются сообщения об эффективном назначении при аспергиллезе пимафуцина (натамицина) в виде аэрозоля и таблеток. Профилактика аспергиллеза: • контроль нейтропении - ограничение использования кортикостероидов; • ограничение возможных контактов пациентов группы риска со спорами Aspergillus; • тщательное планирование строительно-ремонтных работ на территории и в помещениях больницы, предусматривающее хорошую изоляцию больных группы риска; • обеспечение высокоэффективной фильтрации воздуха в палатах отделений трансплантации и интенсивной терапии; • профилактическое назначение некоторым пациентам амфотерицина В (до сих пор дискутируется). Другие грибы, которые иногда встречаются в качестве возбудителей ВБИ: • Tsukamurella Paurometabolum • Microsporum Canis • Pseudolescheria Boydii • Saksenaea Vasiformis • Rhisopus Spp. • Trichosporon • Fusarium • Malessezia Furfur 46 ВИРУСЫ У ряда пациентов с ослабленным иммунитетом (тяжелое общее состояние больного, нарушения гомеостаза, травматичное оперативное вмешательство, тяжелая сопутствующая патология, носительство ВИЧ-инфекции или клинически выраженный СПИД) существенную роль в развитии послеоперационных инфекционно-септических осложнений играют вирусы. Наиболее часто встречаются цитомегаловирусная инфекция (особенно в при трансплантации почки и других органов) и герпетическая инфекция. По мнению Lowance D. И соавторов (1999) цитомегаловирусная инфекции в генерализованном асимптоматическом виде встречается у 80 % больных. Однако при возникновении иммунодефицитного состояния, вызванного операцией и применением антибиотиков, эта инфекция активизируется и в результате возникает тяжелая интерстициальная пневмония, эзофагит, энтероколит, гепатит, хориоретинит. Особенно актуальной проблема цитомегаловирусной инфекции является в трансплантологии, где в послеоперационном периоде иммунодецицитное состояние создается целенаправленно для предотвращения отторжения трансплантанта. В этих случаях показано профилактическое применение противовирусных препаратов, таких как зовиракс (ацикловир) и вальтрекс (валацикловир). В ряде случаев при применении вальтрекса на протяжение 90 дней после операции удается достичь полной элиминации вируса из организма больного. МЕХАНИЗМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ Среди грамотрицательных микроорганизмов, в частности у E.coli и Klebsiella spp., часто встречается резистентность к пенициллинам, вызванная выработкой плазмидных β-лактамаз. Они также могут быть резистентными к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, а также к цефалоспоринам I и II поколений. Другой фенотип резистентности связан с продукцией TEM- и SHVпроизводных β-лактамаз, разрушающих цефалоспорины III поколения и азтреонам. Этот механизм, впервые описанный у K.pneumoniae, встречается и у других представителей семейства Enterobacteriaceae, в частности у E.coli. Так, по данным E.Bergogne-Berezin et al., примерно 40% штаммов K.pneumoniae и 0,15% E.coli, выделенных в госпитале Bichat-Claude Bernard в Париже в 1991 г., обладали резистентностью к цефалоспоринам III поколения и азтреонаму. 47 Кроме описанных механизмов, значительную проблему у этих микроорганизмов представляет резистентность к фторхинолонам и аминогликозидам. Так, в госпитале Bichat-Claude Bernard 97% βлактаморезистентных штаммов Klebsiella spp. были устойчивы к фторхинолонам и 78% вырабатывали фермент 6'(IV)-ацетилтрансферазу, обусловливающую резистентность ко всем аминогликозидам, за исключением гентамицина. S.pneumoniae и S.pyogenes характеризуются высоким уровнем природной устойчивости к макролидным антибиотикам: средние значения МПК для них составляют 0,03 – 0,06 мг/л. В то же время в последние годы отмечается рост устойчивости этих микроорганизмов к макролидам. По данным D.Felmingham (2000) в Европейских странах в 199 году частота выявления эритромицинорезистентных штаммов пневмококка колебалась от 7,8% до 35,2% ( в среднем 17,2%). Большинство штаммов пневмококка характеризуется невысоким уровнем резистентности к пенициллину (занчения МПК составляют 0,12 – 2 мг/л, реже – до 8 мг/л), в то же время МПК эритромицина в отношении резистентных к нему штаммов имеют более высокие значения (более 16 мг/л). Значения МПК90 амоксициллина для S.pneumoniae составляет 2 мг/л, а эритромицина, кларитромицина и азитромицина – более 32 мг/л, причем этот показатель увеличился с 1992 по 1995 годы для амоксициллина с 1 до 2 мг/л, а для макролидов – с 0,12 до 32 мг/л. В последние годы отмечается рост устойчивости различных штаммов пиогенного стрептококка к макролидам. Распространенность устойчивости существенно варьирует в разных странах: от 6 – 12% в США и Северной Европе до 40 – 50% в Италии. Рост устойчивости S.pneumoniae и S.pyogenes к макролидам прямо связан с частотой применения этих препаратов. Приводятся данные о росте резистентности S.pyogenes к макролидам в Финляндии с 5 до 13%, что было связано с увеличением их потребления в 3 раза, в результате последующего уменьшения использования макролидов уровень резистентности снизился до 8,6% (Seppala H., 1992). За время клинического изученяи и широкого применения фторхинолонов в медицинской практике накоплены данные, показывающие возможное нарастание частоты выделения клинических штаммов бактерий с устойчивостью к фторхинолонам. Развитию резистентности способствуют длительные курсы лечения. Частота спонтанных мутаций к фторхинолонам очень низкая. Возникновение приобретенной резистентности у бактерий к фторхинолонам связано в первую очередь с изменением свойств (чувствительности) двух основных ферментов-мишеней: снижением чувствительности к фторхинолонам субъединиц ДНК-гиразы и топоизомеразы-IV. Это зависит от соответсвующих мутаций в генах, кодирующих эти ферменты. 48 Причиной развития резистентности к фторхинолонам может быть нарушенеи транспортных систем клетки. Это связано с повреждением системы пориновых каналов, образуемых пориновым белком OmpF. Соответственно снижается степень пассивной диффузии в первую очередь гидрофильных фторхинолонов (ципрофлоксацин). Возможно также изменение структуры липополисахаридного слоя мембраны бактериальной клетки и снижение проникновения в клетку липофильных фторхинолонов (офлоксацина). Через пориновые каналы в бактериальную клетку проникают также β-лактамы, тетрациклины, хлорамфеникол, аминогликозиды и некоторые другие препараты. Поэтому при нарушении этого транспортного пути может развиваться перекрестная устойчивость одновременно к фторхинолонам и химиотерапевтическим препаратам других классов. В последние годы серьезное внимание уделяется изучению системы транспортных белков цитоплазматической мембраны бактериальной клетки, которые отвечают за выведение ксенобиотиков, в том числе антимикробных препаратов из клетки. Мутации в генах, кодирующих эти белки, могут приводить к резкому повышению выведения антимикробных препаратов из клетки (феномен выброса – efflux pump) и к значительному снижению внутриклеточных концентраций. Другие представители семейства Enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii) обладают индуцибельной цефалоспориназой I класса, которая обусловливает резистентность к пенициллинам и цефалоспоринам III поколения. Количество вырабатываемого фермента может существенно возрастать во время лечения инфекций, вызванных первоначально чувствительными штаммами, и служить причиной терапевтических неудач. У этой группы микроорганизмов частота резистентности к β-лактамам варьирует в пределах 25-50% (за исключением карбапенемов, устойчивость к которым составляет менее 5%). По данным E.Bergogne-Berezin et al., в 1991 г. до 41% этих представителей семейства Enterobacteriaceae были резистентны к цефалоспоринам III поколения, а 9,6% из них обладали устойчивостью к β-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам. P.aeruginosa – один из наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций. Он обладает комплексом механизмов резистентности к антибиотикам. Фенотип резистентности синегнойной палочки варьирует в различных странах. Однако в целом отмечается достаточно высокий уровень устойчивости к антисинегнойным пенициллинам, аминогликозидам и фторхинолонам. При исследовании 762 штаммов P.aeruginosa в 1991 г., из которых 34% выделены в ОИТ, 39% были резистентны к β-лактамам, 21% – к имипенему, 21% – ко всем тестируемым аминогликозидам, 37,5% – к фторхинолонам. Из 162 49 имипенеморезистетных штаммов 41% оставались чувствительными к тикарциллину и цефтазидиму, что, возможно, указывало на механизм резистентности к имипенему, связанный со сниженной экспрессией специфического белка наружной мембраны (Naber K., Witte W., 1992, Nord E. et.all, 1993). Следует иметь в виду и возможную высокую устойчивость к фторхинолонам метициллин-резистентных штаммов стафилококков. Например, в госпиталях Австралии выделяли от 16 – 24 до 80 – 100% устойчивых к фторхинолонам штаммов среди метициллино-резистентных стафилококков (Gotlieb T., Mitchel D., 1998). Фенотип резистентности других грамотрицательных неферментирующих бактерий (НФБ), например рода Acinetobacter, существенно отличается от описанного для синегнойной палочки. В недавнем исследовании, проведенном во Франции, резистентность ацинетобактеров к β-лактамам (исключая имипенем), аминогликозидам и фторхинолонам составила соответственно 62,35 и 60%. Другой представитель НФБ – Stenotrophomonas maltophilia обладает устойчивостью ко всем аминогликозидам и β-лактамам, включая карбапенемы. Сравнительно недавно описанный в качестве возбудителя нозокомиальных инфекций представитель НФБ – Alcaligenes xylosooxydans – является первично резистентным ко всем цефалоспоринам и азтреонаму. Несмотря на природную чувствительность к тикарциллину и пиперациллину, этот микроорганизм быстро приобретает резистентность при лечении этими препаратами за счет выработки плазмидных β-лактамаз. 50 ГЛАВА VII ХИРУРГИЧЕСКИЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ Хирургические раневые инфекции внутрибольничных инфекций. (ХРИ) – один из основных видов Влияние хирургических раневых инфекций на заболеваемость, смертность и дополнительные затраты Дополнительная продолжительность госпитализации составляет, в среднем, 7,4 дня. В отдельных стационарах эти сроки значительно удлиняются. По данным российских авторов, пребывание пациентов в травматологических отделениях в случае инфицирования синегнойной палочкой или протеем удлиняется на 38,6±8,9 дней. Дополнительные затраты на диагностику и лечение: • антибактериальные препараты; • клинические и микробиологические диагностические тесты; • дополнительные хирургические вмешательства. Дополнительная заболеваемость и смертность: • летальные исходы наиболее вероятны среди больных, страдающих тяжелыми заболеваниями и (или) с признаками сепсиса или бактериемии; • вторичная бактериемия развивается в 3,1-9,5% случаев ХРИ и составляет 113% всех случаев нозокомиальной бактериемии; • гематогенное распространение патогена и возникновение инфекции других органов случается довольно редко, однако является серьезным осложнением. Классификация хирургических раневых инфекций 1. Поверхностные ХРИ: вовлечены только кожа или подкожная клетчатка, через которые был произведен разрез. 2. Глубокие ХРИ вовлечены глубоко расположенные мягкие ткани (мышцы, фасции). 3. ХРИ органа (полости): вовлечены любые анатомические структуры, отличные от тех, которые были затронуты во время процедур или через которые был сделан разрез. 51 Этиология хирургических раневых инфекций Большинство ХРИ вызывается бактериями рода Staphylococcus. В последние годы отмечается возрастающее число ХРИ, вызванных антибиотикорезистентными штаммами как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Кроме того, возрастает число ХРИ, вызванных грибами, особенно Candida albicans. Источники заражения и патогенез хирургических раневых инфекций Источники инфекционного загрязнения ран могут быть внешними (экзогенное заражение) или внутренними (эндогенное заражение). Считается, что большинство хирургических ран затягивается в течение 24 часов после операционного вмешательства (за исключением ран, заживающих вторичным натяжением, или ран, в которых установлены дренажи). Затягивание раны препятствует инокуляции и развитию инфекции. Таким образом, в случае заживления ран первичным натяжением для развития инфекции возбудители (как экзо- так и эндогенные) должны попасть в рану во время хирургического вмешательства. Внешние источники заражения: • медицинский персонал: контаминированные руки, ротоглотка, колонизированная различными микроорганизмами (преимущественное значение имеют S.aureus, S.espidermidis и стрептококки); • контаминированные инструменты и оборудование; • воздух (редко). В отличие от широко распространенного представления, существует мало доказательств важности воздушно-капельного пути распространения микроорганизмов, вызывающих ХРИ. Физическое окружение операционной является гораздо менее важным внешним фактором развития ХРИ, чем организация и методы работы людей, работающих в этой операционной. Микроорганизмы, выделяемые из окружающей среды операционной, обычно не являются патогенными и редко ассоциируются с инфекциями. В редких случаях заражение происходит из-за контаминации растворов, антисептиков или перевязочного материала. В связи с этим, стандартной практикой уборки операционных комнат является влажная уборка пола с использованием дезинфицирующих растворов. Пути передачи экзогенных возбудителей 1. Прямой контакт (например, разрыв хирургической перчатки во время закрытия раны; орошение раны контаминированным раствором во время операции). 2. Непрямой контакт (например, контамированное оборудование или инструменты). 52 3. Воздушно-капельный путь передачи (например, передача бактерий, колонизирующих ротоглотку членов оперирующей бригады, во время разговора при отсутствии адекватной маски). Внутренние источники заражения Внутренние источники заражения представляют собственную флору больного. Например, ХРИ, вызванная Е.coli и B. fragilis, после резекции толстой кишки. Вид микроорганизмов, вызывающих ту или иную ХРИ, можно предсказать в зависимости от источника заражения. Экзогенное заражение обычно вызывается золотистым стафилококком и βгемолитическим стрептококком группы А. Большинство ХРИ, являющихся результатом экзогенного инфицирования, вызваны одним видом микроорганизмов. Эндогенные источники заражения представляют собой бактериальную флору области, в которой производится оперативное вмешательство. • • • • • Например: ротовая полость и пищевод – стрептококки, бактероиды (за исключением В.fragilis) Fusobacterium, пептострептококки; желудок – грамотрицательные энтеробактерии плюс вышеперечисленные микроорганизмы; желчные пути, нижняя часть толстой кишки, прямая кишка, половые органы – все вышеперечисленные микроорганизмы плюс стрептококки группы D (энтерококки) ; мочевыводящий тракт – грамотрицательные энтеробактерии и энтерококки; ЦНС и инородные тела - Staphylococcus epidermis. Большинство полимикробным. (если не все) случаев эндогенного заражения является ХРИ, вызванные бактериями, не являющимися частью нормальной флоры пациентов или сотрудников больницы, нетипичны. Если имеется микробиологическое подтверждение (выделение культуры) этих микроорганизмов как этиологического фактора ХРИ, можно предположить, что источник заражения находится в окружающей среде или в хирургическом материале (который должен быть стерильным). Факторы риска развития ХРИ могут быть разделены на пять основных групп: 53 1. 2. 3. 4. 5. Состояние пациента. Предоперационные факторы. Операционные факторы. Факторы окружающей среды. Послеоперационные факторы. Состояние пациента: • характер основного заболевания: чем тяжелее состояние больного, тем больше вероятность развития инфекции; • сопутствующие заболевания или состояния, снижающие резистентность к инфекции и (или) препятствующие процессу заживления ран: - сахарный диабет, множественная травма, ожирение, кахексия, заболевания кожи (особенности инфекционной природы); - возраст пациента (новорожденные и престарелые). Предоперационные факторы Продолжительный срок предоперационной госпитализации не обязательно связан с тяжестью заболевания. В частности, (это нередко встречается в больницах СНГ), хирурги, которые не доверяют результатам амбулаторных анализов, проводят полное предоперационное обследование больного в условиях стационара. Тем не менее, продолжительное пребывание больного в стационаре перед операцией является важным фактором риска возникновения ХРИ. Точные механизмы влияния продолжительной предоперационной госпитализации на риск возникновения ХРИ не установлены. Предполагается, что играют роль следующие факторы: • пролиферация эндогенных микроорганизмов, которые впоследствии могут попасть в операционную рану; • колонизация пациента внутрибольничными антибиотикорезистентными штаммами; • предоперационное бритье; • неадекватная антибиотикопрофилактика; • неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками. Операционные факторы Операционные факторы включают события, происходящие во время проведения операции: • степень чистоты (загрязненности раны): риск развития ХРИ при чистых процедурах меньше, чем при условно-чистых, контаминированных или грязных операциях; 54 • операции, связанные с трансплантацией или имплантацией; • техника оперирующего хирурга, имеющая прямое отношение к соблюдению асептики и состоянию раны к концу оперативного вмешательства; • продолжительность операции служит маркером таких факторов риска, как навыки хирурга, сложность операции, адекватность гемостаза, степень травматизации тканей, снижение эффекта антибиотиков; • состояние операционной раны по окончании хирургического вмешательства: плохая васкуляризация, гематомы, наличие некротизированных, сильно поврежденных тканей или инородных тел; • хирургические дренажи могут способствовать развитию ХРИ, являясь инородным телом в ране и позволяя микроорганизмам мигрировать с кожи; • чрезмерное применение диатермии; Факторы окружающей среды (в операционной комнате): • теснота и большое количество наблюдателей в операционной; • неограниченное передвижение персонала; • неадекватно защищающая одежда у персонала операционной; • неадекватная вентиляция в операционной; • открытые емкости с растворами; • неадекватная стерилизация (дезинфекция). Послеоперационные факторы: • количество и характер послеоперационных процедур и манипуляций; • организация и техника перевязок. Методы профилактики хирургических раневых инфекций Методы, влияющие на состояние пациента: • предоперационное лечение заболеваний инфекционной природы; • коррекция уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, снижение веса, снижение дозы или отмена стероидных препаратов и т.д. Предоперационные и интраоперационные методы: • ограничение сроков предоперационной госпитализации; • адекватная антибактериальная профилактика; • предоперационная ванна с антисептиком; 55 • при необходимости удаления волосяного покрова перед операцией, выстригание (а не выбривание) волос непосредственно перед началом хирургического вмешательства; • эффективная обработка антисептиком операционного поля; • быстрое проведение операции; • бережное отношение к тканям; • ограничение кровотечений и профилактика формирования гематом; • ликвидация мертвого пространства; • удаление нежизнеспособных тканей и гнойного материала путем ирригации и отсасывания; удаление из раны инородных предметов; • необходимо избегать установки ненужных хирургических дренажей. При необходимости использования дренажа установка его должна производиться через отдельную колотую рану; • использование закрытых дренажных систем; • использование отсроченного закрытия раны или сознательное согласие на заживление раны вторичным натяжением после загрязненных хирургических процедур; • использование барьерных средств защиты; • информирование хирургов о частоте ХРИ в результате проводимых ими операций. Методы профилактики хирургических раневых инфекций, направленные на факторы окружающей среды: • ограничение доступа в операционную и контроль движения по операционной; • адекватная система вентиляции в операционной; • адекватная защитная одежда персонала; • адекватная стерилизация (дезинфекция). Послеоперационные факторы: • применение эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций (например, не рекомендуется рутинное промывание ран растворами антисептиков); • адекватная организация и техника перевязок. Принципы лечения хирургических раневых инфекций: • разрез и дренирование ран с гнойным отделяемым или с определяемой при пальпации флюктуацией; • иссечение нежизнеспособных тканей; 56 • промывание физиологическим раствором или растворами антисептиков и свободная "запаковка" в рану тонкого марлевого бинта; • антибактериальная терапия, основанная на результатах окраски по Граму и посеве культуры гнойного отделяемого. При отсутствии возможности определения возбудителя, проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия; • обязательное ношение перчаток при проведении перевязок, тщательное мытье рук после любого контакта с раной или загрязненными бинтами, с целью предотвращения пассивного распространения возбудителей через руки врачей и медсестер на другие органы пациента или к другим больным. Особенности эпидемиологического надзора за хирургическими раневыми инфекциями Сравнение показателей частоты возникновения ХРИ между хирургами, больницами или между определенными периодами времени имеет смысл лишь в том случае, если эти показатели учитывают характер и тяжесть состояния пациентов и некоторые другие важные факторы, определяющие внутренний риск возникновения инфекции. Внутренний риск – это вероятность возникновения инфекции у пациента, обусловленная его основным заболеванием и теми лечебными и диагностическими процедурами, которые обычно влечет за собой данное заболевание. Это такой компонент риска, который уже присутствует или детерминирован прежде, чем пациент поступает в больницу. Внутренний риск не включает ту составляющую, которая появляется позднее и связана с качеством медицинской помощи, которую больной получает в стационаре. Измерение внутреннего риска, учитывающего вероятность возникновения инфекции, лежащей в основе данного заболевания, является весьма важным, поскольку остаточные отклонения в показателях будут отражать различия в качестве ухода за пациентом. Учет и количественная оценка всех факторов, определяющих внутренний риск возникновения ХРИ, особенно важны в тех случаях, когда результаты сопоставления показателей частоты ХРИ влекут за собой определенные административные выводы. При этом в невыгодном положении могут оказаться, например, те больницы или хирурги, которые имеют дело с наиболее ослабленными пациентами или случаями заболеваний, требующими применения более агрессивных и инвазивных методов лечения. Игнорирование факторов внутреннего риска при интерпретации показателей ХРИ может не только повлечь за собой несправедливое наказание, но и привести к необоснованными изменениям в практике инфекционного контроля. 57 В настоящее время для стандартизации определения ХРИ разработаны специальные индексы, имеющие также прогностирующую ценность. Индекс риска возникновения хирургических раневых инфекций Степень риска развития ХРИ может быть объяснена тремя основными категориями: 1) восприимчивость больного; 2) степень интраоперационного загрязнения раны; 3) относительная продолжительность операции. Индекс риска возникновения ХРИ подразумевает оценку каждой операции в баллах путем подсчета количества факторов риска из числа перечисленных ниже: • предоперационная оценка тяжести состояния пациента; • операция классифицируется как загрязненная или грязная; • длительность операции превышает продолжительность всех выполненных операций данного типа. Каждому из трех перечисленных первичных факторов риска присваивается значение О (фактор отсутствует) или 1 (фактор имеет место). Тем самым величина индекса может принимать значение 0, 1, 2 или 3. По мере увеличения индекса от О до 3 возрастает вероятность возникновения ХРИ. Эпидемиологическое наблюдение за больными в стационаре: • непосредственное наблюдение за раной специалистом по инфекционному контролю или другим медицинским работником, участвующим в эпидемиологическом надзоре за ХРИ; • традиционные методы эпидемиологического надзора, включающие обходы палат, просмотр историй болезни, результаты посевов культур и анализов чувствительности к антибиотикам; • подробный анализ историй болезни после каждой процедуры, подлежащей эпидемиологическому наблюдению; • использование компьютерных баз данных с последующим анализом историй болезни. Недавние исследования, проведенные в США, продемонстрировали одинаковую чувствительность непосредственного наблюдения за раной и традиционных методов эпидемиологического наблюдения. Правила взятия отделяемого из инфицированной раны Показания к проведению исследования – признаки гнойно-воспалительного процесса в ране. 58 Взятие исследуемого материала осуществляется врачом, перевязочной медицинской сестрой при соблюдении правил асептики. Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком, удаляют с помощью стерильной салфетки некротические массы, детрит, гной. Материал берут с помощью стерильного тампона, которым осуществляют круговые вращательные движения от центра раны к периферии. При наличии в ране дренажей отделяемое из них засасывают шприцом в количестве 1 – 2 мл и помещают в стерильную пробирку. Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение часа и немедленно посеян на питательные среды. Хранение образцов допускается только в крайнем случае на протяжении не более двух часов в холодильнике. Для диагностики газовой гангрены на исследование берут кусочки пораженных тканей, отечную жидкость из глубины раны, а также обнаруживаемые в ране инородные тела. Эпидемиологическое наблюдение после выписки Эпидемиологическое наблюдение должно проводиться в течение одного месяца после большинства хирургических вмешательств и в течение одного года после установки имплантантов. Различные исследования показывают, что от 19% до 65% ХРИ диагностируется после выписки. Поэтому системы эпидемиологического наблюдения, исключающие наблюдение после выписки, существенно занижают истинную частоту ХРИ. Основные методы эпидемиологического наблюдения после выписки: • непосредственный осмотр пациента во время посещения поликлиники; • телефонные опросы или анкетирование по почте хирургов, наблюдающих пациентов после выписки, или самих пациентов; • мониторинг случаев повторной госпитализации на предмет наличия раневой инфекции. Таблица 2. Основные факторы риска и меры профилактики ХРИ. Обоснование мер Факторы риска Меры профилактики профилактики Длительное пребывание Сокращение сроков госпитализации. Снижение пациента в больнице Проведение предоперационных вероятности ХРИ перед операцией тестов в поликлинике. Бритье пациента вечером Предпочтение отдается стрижке Снижение накануне операции волос непосредственно перед вероятности ХРИ 59 Неадекватный выбор препарата для антибактериальной рофилактики, а также его дозы и времени введения Замачивание инструментов для перевязок в растворах антисептиков Использование неэффективных антисептиков (например нитрофурановых растворов). Использование больших флаконов с антисептиками, которые заполняются без предварительного промывания. началом операции. Введение соответствующего антибиотика не ранее, чем за 2 часа до начала операции. При необходимости, введение повторной дозы во время операции. Ограничение длительности профилактики (менее 24 часов). Использование индивидуально упакованных стерильных инструментов Достижение необходимой концентрации антибиотика в тканях во время операции Снижение риска перекрестной колонизации Использование антисептиков широкого спектра действия Снижение риска контаминации раны Использование маленьких емкостей. При использовании больших флаконов, их следует промыть и полностью высушить перед повторным наполнением. Снижение риска контаминации КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В целях эпидемиологического надзора инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) классифицируется на инфекции в области разреза и инфекции органа (анатомического пространства). Инфекции в области разреза, в свою очередь, подразделяются на те, которые вовлекают только кожу и подкожную клетчатку (поверхностные инфекции в области разреза), и те, которые вовлекают глубокие мягкие ткани (глубокие инфекции в области разреза, например, инфекции фасциальных и мышечных слоев). Инфекции органа (анатомического пространства) могут иметь любую анатомическую локализацию, т.е. быть расположенными в любом органе (анатомическом пространстве), вскрытом или подвергшимся какому-либо воздействию в ходе оперативного вмешательства. 60 Поверхностные инфекции в области хирургического разреза Постановка диагноза ИОХВ требует соответствия следующим критериям: инфекция развивается в течение 30 дней с момента хирургического вмешательства и вовлекает только кожу или подкожную клетчатку в области разреза. Кроме того, постановка такого диагноза требует наличия, как минимум, одного из следующих дополнительных признаков: • гнойное отделяемое из поверхностных слоев области разреза; • обнаружение микроорганизмов в посеве образцов поверхностных тканей или жидкости из области разреза, полученных с соблюдением правил асептики; • наличие не менее одного симптома инфекции – болезненность, местный отек, покраснение или тепло; • намеренное вскрытие шва хирургом (за исключением случаев, когда посевы раневого отделяемого дают отрицательные результаты); • диагноз поверхностной инфекции области хирургического разреза, поставленный оперировавшим хирургом или лечащим врачом. Глубокие инфекции в области хирургического вмешательства Постановка диагноза глубокой ИОХВ требует соответствия следующим критериям: инфекция развивается в течение 30 дней после оперативного вмешательства без использования имплантантов (т.е. инородных тел, сделанных из материалов, отличных от человеческих тканей, например, протезы сердечных клапанов, трансплантанты сосудов животного происхождения, искусственное сердце, искусственная головка бедра, помещенных в тело пациента на длительное время в ходе оперативного вмешательства) или в течение одного года после оперативных вмешательств с установкой имплантантов - если создается впечатление, что развитие инфекции связано с проведением операции и что инфекция вовлекает глубокие ткани (например, мышечные или фасциальные) в области разреза. Кроме того, постановка подобного диагноза требует наличия, как минимум, одного из следующих дополнительных признаков: • гнойное отделяемое из глубоких тканей в области разреза, исключая внутренние органы и пространства; • спонтанно вскрывшаяся или вскрытая хирургом рана; • рана сопровождающаяся, по крайней мере, одним из следующих признаков: лихорадка (более 38 °С), боль или болезненность в области хирургического вмешательства, за исключением случаев асептических ран (отрицательный посев культуры); 61 • наличие абсцесса или других признаков инфекции глубоких тканей, обнаруженных при физикальном обследовании больного, повторном оперативном вмешательстве или при обследовании; • диагноз глубокой ИОХВ, поставленный оперировавшим хирургом или лечащим врачом. Инфекции органа (анатомического пространства) Инфекция органа может иметь любую локализацию (т.е. поражать любые органы или пространства тела, вскрытые или подвергшиеся какому-то воздействию в ходе операционного вмешательства), отличную от участка хирургического разреза. Постановка диагноза инфекции органа (анатомического пространства) требует соответствия следующим критериям: • инфекция развивается в течение 30 дней после оперативного вмешательства без использования имплантантов и в течение одного года после операции с установкой имплантанта • инфекции вовлекает органы (пространства), подвергавшегося вскрытию или какому-либо воздействию в ходе операции и отличные от участка разреза. • гнойное оделяемое из дренажной трубки, установленной через хирургическую рану в органе (анатомическом пространстве). В случае возникновения инфекции в участке, окружающем область раны, такая инфекция не является ИОХВ, она рассматривается как инфекция кожи или мягких тканей в зависимости от глубины локализации инфекции; • выделение микроорганизмов из посева образца аспирационной жидкости, взятого с соблюдением правил асептики; • наличие абсцесса или других признаков инфекционного воспаления, вовлекающего орган (анатомическое пространство), обнаруженного при физикальном обследовании больного, повторном вмешательстве или путем патогистологического или радиологического обследования; • диагноз инфекции органа (анатомического пространства), поставленный оперировавшим хирургом или лечащим врачом. Риск развития хирургической раневой инфекции определяется, преимущественно, тремя факторами: 1) степенью и типом микробного заражения раны; 2) состоянием раны в конце операции (в наибольшей степени определяемым техникой операции и патологическими процессами во время операции) 62 3) восприимчивостью хозяина, то есть способностью организма больного справиться с микробным заражением. Эти факторы вовлечены в сложное взаимодействие. Например, раны здоровых тканей на удивление устойчивы к инфекции, даже будучи зараженными большим числом микроорганизмов. В тоже время рана, содержащая инородный или некротический материал, высоко восприимчива к инфекции, даже при наличии небольшого числа микроорганизмов. Меры по предупреждению хирургических раневых инфекций направлены на все три упомянутых фактора. Поскольку большинство инфекций приобретается в операционной и ключевым моментом в их предупреждении является хорошая хирургическая практика, большинство профилактических мер должно быть направлено на работу хирургической бригады. Меры, направленные на предупреждение микробной контаминации раны, начинаются еще до операции. Одним из важных предоперационных и послеоперационных факторов является лечение активных инфекций. Больной, имеющий активную бактериальную инфекцию, даже в месте, далеком от хирургической раны, имеет больший риск развития раневой инфекции, чем неинфицированный больной. Другие предоперационные меры, вовлекающие больного, включают ограничение длительности предоперационного пребывания в стационаре, отказ от удаления волос или, при необходимости, удаление волос машинкой для стрижки волос, а также обработка операционного поля антисептиком. Бритье лезвием приводит к повреждению кожи и увеличивает риск развития инфекции. Если бритье необходимо, его следует выполнять непосредственно перед операцией. Кожа операционного поля перед операцией тщательно очищается для удаления поверхностной флоры, грязи и продуктов распада, чтобы уменьшить риск контаминации раны микроорганизмами с кожи больного. Непосредственно перед операцией проводится обработка кожи специальным средством для уничтожения или подавления более тесно связанной, глубокой, постоянной флоры. Хирургическая бригада также должна предпринимать предоперационные меры, предупреждающие микробное загрязнение раны. Заражение от хирургической бригады может происходить путем непосредственного контакта, обычно с руками, или путем отделения микроорганизмов с кожи или слизистых. Передача микроорганизмов через руки уменьшается путем мытья рук и ношения стерильных перчаток. Предоперационная обработка рук предназначена для уничтожения или удаления как можно большего количества бактерий, включая постоянную флору. Идеальная продолжительность обработки рук неизвестна, но такое короткое время, как 5 минут, представляется вполне безопасным. После того, как руки вымыты, в 63 качестве дополнительного барьера для проникновения микроорганизмов в рану выступают стерильные перчатки. Однако бактерии способны быстро размножаться под перчатками и загрязнять рану через проколы в перчатках, которые встречаются довольно часто. Хирургическая обработка рук до надевания перчаток должна замедлять рост бактерий. Воздух также является потенциальным источником микроорганизмов, которые могут контаминировать хирургические раны. Воздух операционной может быть заражен микроорганизмами, которые обычно связаны с другими частицами, находящимися в воздухе, такими, как пыль, ворсинки, кожные чешуйки и капельки отделяемого из дыхательных путей. Многие из этих микроорганизмов являются потенциальными возбудителями. Количество жизнеспособных микроорганизмов при каждом конкретном объеме вентиляции операционной в значительной степени пропорционально человеческой деятельности. При увеличении числа людей можно ожидать большего числа микроорганизмов в воздухе, особенно, если двери операционной открываются и люди в ней двигаются, разговаривают или имеют непокрытые участки кожи. Загрязнение воздуха уменьшается при: 1) уменьшении количества и активности персонала; 2) усилении вентиляции, что разбавляет зараженный воздух относительно чистым профильтрованным или наружным; 3) ультрафиолетовом облучении, убивающем микроорганизмы 4) правильном использовании защитной одежды, масок и перчаток, уменьшающих отделение микроорганизмов в воздух. Передвижение или активность в операционной можно уменьшить путем закрытия двери операционной и ограничения количества персонала в операционной, а также прилегающих к ней коридорах. Помимо ограничения ненужной активности, закрытые двери уменьшают смешивание воздуха операционной с воздухом коридора, который может содержать большее количество бактерий. Для уменьшения воздушного заражения в современных операционных рекомендуется вентиляционная система, обеспечивающая, как минимум, 20 смен тщательно профильтрованного воздуха в час. С незащищенной кожи или слизистых оболочек происходит постоянное отделение микроорганизмов, поэтому для уменьшения их отделения в воздух и для предотвращения контаминации ран в качестве барьеров используются маски, простыни, колпаки и халаты. Эти барьеры, даже будучи влажными, достаточно эффективны, когда размер пор предотвращает прохождение бактерий. Некоторые ткани и нетканые материалы практически непроницаемы для бактерий. При 64 использовании простыней и халатов, изготовленных из таких нетканых одноразовых материалов, наблюдалось снижение частоты раневых инфекций. Халаты многоразового использования, изготовленные из плотной хлопчатобумажной ткани с водоотталкивающей пропиткой, предотвращают прохождение бактерий, если они стирались и стерилизовались не более 5 раз. Некоторые халаты целиком изготавливаются из непроницаемых материалов, в других эти материалы использованы только в критических местах, таких, как перед и рукава. Членам хирургической бригады может стать невыносимо жарко в халатах, сделанных целиком из непроницаемых материалов, если только не снизить температуру воздуха и не увеличить объем вентиляции. Для предотвращения передачи бактерий с обуви рекомендовано ношение бахил или регулярно очищаемой обуви. В современной, хорошо содержащейся операционной риск инфекции, связанной с неодушевленной средой, представляется низким. В наибольшей степени это является следствием адекватной стерилизации хирургического оборудования, вентиляционных систем, обеспечивающих чистый воздух, и адекватной уборки операционной. Наиболее важной мерой по предупреждению раневых инфекций является техника операции. Плохая техника может привести к нечаянному загрязнению раны (например, случайная перфорация кишки при операции на брюшной полости), увеличить продолжительность операции и привести к образованию раны, которая не может адекватно противостоять инфекции, поскольку содержит нежизнеспособные ткани или инородные тела. Поскольку вероятность раневой инфекции увеличивается с продолжительностью операции, важно оперировать быстро. Однако хирург должен уравновешивать необходимость оперировать быстро с необходимостью бережного обращения с тканями, уменьшения кровотечений и формирования гематом, устранения мертвого пространства и сведения к минимуму количества нежизнеспособных тканей и инородных тел в ране. Другие профилактические методики не слишком хорошо устоялись, но их использование достаточно эффективно. Эти методики включают использование тонкого и однонитчатого шовного материала вместо толстого или плетеного и минимальное использование шовного материала и прижигания, техничность не только в умении хирурга обращаться с раной, но и в умении наблюдать за операционной бригадой, в поддержании профессионального этикета, что способствует быстрому и успешному завершению операции. Плохая дисциплина в операционной может привести к ошибкам и небрежностям в технике асептики. После того, как хирург закончил свое обучение, ему может быть нелегко поменять свои операционные привычки, однако это может быть стимулировано 65 информированием хирургов о частоте раневых инфекций при проводимых ими операциях. Традиционно, подобные усилия сосредоточены, прежде всего, на определении частоты ХРИ после чистых операций и сообщения результатов практикующим хирургам. Послеоперационный период играет не очень значительную роль в отношении риска развития ХРИ. Тем не менее, раны могут загрязняться и в дальнейшем инфицироваться, если после операции к ним прикасаются грязными предметами или руками, особенно, если рана оставлена открытой или используется дренаж. До затягивания краев и начала процесса заживления раны (около 24 часов после операции для большинства ран) раны должны покрываться стерильными повязками, что уменьшает риск подобного загрязнения. Большинство повязок время от времени снимают для осмотра раны, частота снятия зависит от таких факторов, как тип раны и наличие инфекции, отделяемого, влажности повязки, боли или лихорадки. Персонал, ухаживающий за ранами, может уменьшить риск контаминации раны посредством мытья рук и использования инструментов для манипулирования повязками или тканями (методика неприкосновения) или, при необходимости прикосновения к ране, ношения стерильных перчаток. В послеоперационном периоде риск развития инфекции может быть снижен путем адекватного дренирования раны. При невозможности свободного отделения кровь, жидкости тела, гной и некротический материал собираются в ране и обеспечивают среду для роста микроорганизма. Однако, если рана дренирована, кожа не может быть полностью ушита, и микроорганизмы могут проникать в рану и глубжележащие структуры и вызывать инфекцию. Поэтому необходимо дренировать только те раны, в которых ожидается образование значительных количеств крови или другого отделяемого, и отдавать предпочтение использованию закрытых дренажных систем перед открытыми. Если используется дренаж, выведение его через отдельный колотый разрез, а не через первичную операционную рану, уменьшает риск развития инфекции. Для грязных ран отсроченное ушивание раны предпочтительнее введения дренажа, который увеличивает риск инфекции. Отсроченное ушивание раны также полезно при многих загрязненных ранах. Восприимчивость больного к инфекции также важна в определении риска инфекции. В отличие от многих факторов риска, на восприимчивость хозяина часто нелегко повлиять. Если операция может быть отложена, некоторые факторы, связанные с организмом хозяина, могут быть изменены: • у некоторых диабетиков можно добиться лучшего контроля уровня глюкозы в крови; 66 • у некоторых больных получающих глюкокортикоиды, они могут быть отменены, или их доза уменьшена; • больные с тяжелым истощением могут получить усиленное пероральное или парентеральное питание. В каждом случае, когда может быть изменена восприимчивость хозяина, врач должен взвесить потенциальную пользу от такого изменения против риска откладывания операции и потенциальных осложнений от дополнительно проводимых мероприятий. При оперативных вмешательствах антимикробная профилактика снижает риск развития инфекции. Профилактика наиболее эффективна при операциях с умеренным уровнем контаминации (условно-чистые операции). Антибактериальная профилактика обычно не показана для чистых операций, за исключением тех случаев, когда последствия возможной инфекции очень тяжелые или угрожающие жизни (например при ортопедическом протезировании или при сердечнососудистых хирургических вмешательствах). ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ I. Подготовка больного перед операцией При плановых операциях все выявленные бактериальные инфекции, кроме послуживших причиной самой операции, должны быть пролечены. Если операция плановая, пребывание больного в стационаре перед операцией должно быть как можно короче. Больной должен получить усиленное энтеральное или парентеральное питание перед операцией. При плановых операциях больной должен вымыться (или быть вымыт) антимикробным мылом вечером накануне операции. Если волосы в области операционного поля не настолько густы, чтобы помешать оперативному вмешательству, удалять их не следует. Если удаление волос необходимо, его следует осуществлять путем стрижки или использования депиляториев, а не бритья. Операционное поле и прилегающие к нему участки должны быть вымыты и обработаны антимикробным средством для обработки кожи от центра к периферии. Эта область должна быть достаточно велика и включать разрез целиком и достаточно обширные прилегающие участки, чтобы позволить хирургу действовать во время операции, не затрагивая неподготовленную кожу. При больших операциях, требующих использования операционной, больной должен быть покрыт стерильными простынями так, чтобы ни одна часть тела 67 больного не оставалась непокрытой, кроме операционного поля и частей тела, необходимых для проведения анестезии. II. Подготовка операционной бригады Каждый, входящий в операционную во время операции, должен быть в эффективной маске, полностью покрывающей рот и нос, шапочке или колпаке, полностью покрывающих волосы на голове и бахилах. Операционная бригада, т.е. те, кто будет прикасаться к стерильному операционному полю, стерильным инструментам, или операционному разрезу, должны мыть кисти рук и руки до локтей антимикробным средством для хирургической обработки рук перед каждой операцией. Хирургическая обработка рук должна проводится перед каждой процедурой и занимать, по крайней мере, 5 минут перед первой процедурой дня. Между последовательными операциями приемлемая продолжительность обработки рук составляет от 2 до 5 минут. После того, как руки обработаны и вытерты стерильным полотенцами, члены операционной бригады должны надеть стерильные перчатки. При проколе перчатки во время операции она должна быть заменена так быстро, как только это возможно. Для проведения ортопедических операций следует надевать две пары стерильных перчаток. Халаты, используемые в операционной, должны быть изготовлены из материалов многоразового использования, показавших, что они являются эффективными барьерами для бактерий даже при намокании. III. Подготовка и уход за внешней средой операционной комнаты Вентиляционная система операционной должна обеспечить, как минимум, 20 воздухообменов в час из которых 4 должны содержать свежий воздух. Все входные вентиляционные отверстия должны располагается как можно выше над полом и в отдалении от вытяжных отверстий всех типов. Весь воздух перед попаданием в операционную, рециркулирующий или свежий, должен фильтроваться (по крайней мере, с 90% эффективностью). В операционной должно поддерживаться положительное давление по сравнению с окружающими помещениями. Все двери операционной должны оставаться закрытыми, за исключением случаев, когда возникает необходимость перемещения оборудования, персонала или больного. Количество персонала, которому разрешено входить в операционную, особенно после начала операции, должно быть сведено к минимуму. Операционную между хирургическими операциями необходимо убирать. 68 IV. Техника проведения операции Хирургическая бригада должна работать как можно более эффективно, чтобы обеспечить бережное обращение с тканями, предотвращение кровотечения, устранение мертвого пространства, сведение к минимуму объема нежизнеспособных тканей и инородных тел в ране и уменьшение продолжительности операции. При резанных ранах, которые классифицируются как грязные и инфицированные, кожные швы в конце операции, как правило, не следует накладывать, то есть такие раны обычно не должны иметь первичных швов. Если неинфицированная рана требует дренирования, должна быть использована закрытая дренажная система с активной аспирацией, установленная в близлежащем колотом разрезе, а не в основной резаной ране. V. Уход за раной Персонал должен мыть руки до и после осуществления ухода за операционной раной. Непосредственно прикасаться к открытой или свежей ране можно только при условии, что руки находятся в стерильных перчатках. После затягивания раны повязки можно менять без перчаток. Повязки на зашитых ранах должных меняться, если они намокли, или если у больного имеются симптомы или признаки, подозрительные на наличие инфекции, например, лихорадка или боль в ране. При снятии повязки должна производится оценка раны на наличие инфекции. При обнаружении любого отделяемого из раны, подозрительной на наличие инфекции, должна быть произведена бактериоскопия окрашенного по Грамму мазка этого отделяемого и его посев. VI. Профилактическое применение антимикробных препаратов Парентеральная антимикробная профилактика рекомендуется при операциях, которые ассоциируются с высоким риском развития инфекции или не часто ассоциируется с риском развития инфекции, однако, при ее развитии возникают тяжелые или угрожающие жизни осложнения. Примерами являются сердечнососудистые или ортопедические операции с имплантацией различных устройств. VII. Закрытие ран Многочисленными исследованиями доказано, что результат заживления хирургических ран зависит от типа применяемого шовного материала и хирургической техники наложения швов. Для закрытия хирургической раны используются различные материалы, разного химического состава и диаметра в соответствии с требованиями хирургии. 69 В основе правильного выбора материала для закрытия хирургической раны лежат знания о природе сшиваемых тканей, химическом составе используемых материалов и о местных патофизиологических факторах, специфичных для хирургической раны. Материал, используемый для закрытия ран, воспринимается организмом как чужеродное тело. Принимая во внимание этот факт, минимальное количество шовного материала, оставляемого в ране (учитывая диаметр и общую длину), вызывает минимальную реакцию тканей на чужеродное тело. Ведение документации операционной сестрой о типе материала для наложения швов, наличии в ране дренажей и о типе повязки является основой для изучения результатов оперативного лечения и послеоперационного ухода за пациентом. К сожалению, выбор материалов, техники наложения швов, постановка дренажей основаны больше на традициях и "воспитании" хирургов, чем на научно обоснованных критериях. В настоящее время хирургам предоставлено большое количество шовных материалов и игл для любых нужд. В настоящее время хирургам предоставлено большое количество шовных материалов и игл для любых нужд. VIII. Защита больных от других инфицированных пациентов и от персонала Больные с потенциально заразными раневыми или кожными инфекциями должны быть подвергнуты соответствующей изоляции. IX. Эпидемиологическое наблюдение и классификация • Во время или сразу после завершения операции все операции должны быть классифицированы и записаны в истории болезни как чистые, условно-чистые, контаминированные или грязные и инфицированные. • Лица, осуществляющие эпидемиологическое наблюдение за хирургическими больными, должны собирать информацию, необходимую для выяснения частоты раневых инфекций по классам для всех операций в больнице. Эти данные должны периодически рассчитываться и доводится до сведения комитета по инфекционному контролю и персонала хирургических отделений. • Показатели частоты развития раневых инфекций при различных операциях должны периодически вычисляться как для всей больницы, так и для отдельных хирургов с тем, чтобы они могли сравнивать свои показатели с показателями других. Эти данные могут быть закодированы так, чтобы имена не упоминались. 70 • Увеличение частоты возникновения раневых инфекций должно подвергаться оценке. Если подтверждается наличие вспышки, должны быть предприняты необходимые эпидемиологические мероприятия. • Необходимо прилагать усилия для установления контакта с выписанными больными для определения частоты развития инфекции в течение 30 дней после операции. 71 ГЛАВА VIII ПРИНЦИПЫ ЗАКРЫТИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ РАН Современные шовные материалы Качество шовного материала является одним из факторов, имеющих большое значение для заживления послеоперационной раны. В последнее время требования к хирургическим нитям, используемым для закрытия раны, возросли. Особенно это касается эстетических пластических операций. Характеристики шовного материала Выделяют три главные характеристики шовного материала: физические свойства, удобство в обращении и тканевая реакция на материал. Характеристики одной категории могут влиять на другие категории. Понимание этих свойств шовного материала является основой грамотного его выбора в каждой конкретной ситуации. Физические свойства По конфигурация нити бывают монофиламентным (одна нить) и мультифиламентным (множество нитей). Плетенный материал способен укрывать микроорганизмы. Капиллярность означает способность шовного материала абсорбировать жидкость из полости раны, а также адсорбировать и удерживать микроорганизмы. Размер материала указывает на диаметр нити. При возрастании количества нулей диаметр нити уменьшается. Сила натяжения – характеристика, показывающая, какую силу необходимо приложить, чтобы вызвать разрыв нити. Память – это качество показывает насколько материал имеет тенденцию к возвращению к своему предыдущему состоянию после завязывания. При использовании материала с большой степенью памяти необходимо завязывать большее количество узлов. Тканевая реакция. Натуральные материалы вызывают стойкий ответ тканей на присутствие их в ране, синтетические монофиламентные – значительно меньший. Эффект раздражения тканей задерживает заживление и повышает инвазивные свойства микроорганизмов. Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергенного и терратогенного действия на организм. Биодеградация – способность материала распадаться и выводиться из организма (не должна превышать скорости образования рубца). 72 Атравматичность – поверхностные свойства нити (отсутствие «распиливающего» эффекта), ее эластичность и гибкость, способ соединения с иглой. Все шовные материалы можно разделить на две большие группы рассасывающиеся и нерассасывающиеся (таблица 3). Рассасывающиеся шовные материалы: • кетгут (обычный, полированный, хромированный), коллаген; • материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон); • материалы на основе полигликолидов: викрил (Vicryl), монокрил (Monocryl), дексон (Dexon Plus, Dexon "S"), максон (Махоn), полисорб (Polisorb), ПГА; • полидиоксан (PDS, PDS-2); • полиуретан. В последнее время к медленно рассасывающимся шовным материалам относят и шелк (рассасывается в течение 6 мес – 1 года). Нерассасывающиеся шовные материалы: • полиамиды (капрон, нейлон); • полиэфиры: лавсан, фторэст, мерсилен (Mersilene), этибонд (Ethibond), М-дек (М-Deck); • полиолефины: пролен (Prolene), полипропелен (Polypropylene), суржилен (Surgilene); • фотополимеры; • металлическая проволока, металлические скрепки. По структуре шовные материалы разделяют на моно- и полинити. Мононить (монофиламентная) на разрезе представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью, что позволяет легко проводить их через ткани с минимальным повреждением последних. Полинить (полифиламентная) состоит из нескольких волокон. Различают крученые (полученные путем скручивания нитей по оси), плетеные (полученные путем плетения множества нитей по типу каната), комплексные (пропитанные или покрытые полимерными материалами). ПДС II Монони Полимер полиэфира Приблизительно 75% Приблизительно 75% прочности сохраняется через 2 недели. Приблизительно 50% прочности сохраняется через 3 недели. Поддерживает рану в течение 7-10 дней. Индивидуальные особенности каждого организма по разному влияют на прочность Викрил с Плетены Сополимер лактида покрытие й и гликолила с м покрытием из (Полиглак полиглактина 370 с тин 910) равным количеством стеарата кальция Коллаген, извлеченный из подслизистого слоя кишечника рогатого скота 4 3 Поддерживает рану в течение 21-28 дней. Индивидуальные особенности каждого организма по разному влияют на сохранение прочности Приблизительно 50-60% прочности остается через одну неделю, 20-30% остается через две недели, полностью теряется в течение трех недель Монони ть (условно ) Сохранение прочности HG разрыв IN VIVO Сырье Кетгут Монони Кетгут простой, хромиров тъ обработанный анный (условно специальным ) образом, чтобы замедлить ферментативное действие Монокрил Монони Сополимер гликоида и эпсилон (Полиглек ть капролактона апрон 25) Кетгут простой Тип Название материа материала ла 1 2 Тканева я реакция 6 8 Предупреждения Абсорбция путем Слабая Будучи Не показан на сердечнососудистых и нервных тканях, в микрохирургии и глазной хирургии Рассасывание Минима Непригоден к заканчивается льная использованию везде, между 91-м и 119где требуется м днями путем длительная гидролиза аппроксимация подверженных нагрузкам тканей Абсорбция путем Низкая Будучи гидролиза абсорбируемым, не минимальна до 40должен применяться в го дня, полностью тех случаях, когда завершается требуется значительное между 56-м и 70-м по времени сближение днями. тканей и стрессовых условиях Безопасность и Безопасность и эффективность швов в отношении нервной и сердечнососудистой тканей не установлены Нити имеют тенденцию протираться при завязывании узлов Достато Не должен применяться Достаточно быстро в тех случаях, когда абсорбируется чно высокая рана заживает долго и требует длительной 7 Противопоказания Умеренн Не должен применяться в тех случаях, когда ая требуется значительное по времени сближение тканей в стрессовых условиях Удаляется из организма ферментативным действием в течение 90 дней Удаляется из организма ферментативным действием в течение 70 дней Рассасывающиеся 5 Скорость абсорбции Основные характеристики применяемых шовных материалов Данные нити особенно В тех случаях, когда желательно применение абсорбируемых швов и лигатур. Применим в офтальмологии В качестве абсорбируемой нити в тех случаях, когда ткани заживают достаточно долго. Применим в офтальмологии Аппроксимация мягких тканей и наложение лигатур Для лигатур, подкожного шва, а также для быстро заживающих тканей. Применим в офтальмологии 9 Применение Таблица 3 3 Плетены Натуральные й протеиновые волокна шелкасырца пряденные тутовым шелкопрядом 2 (р-диоксанона) 6 Нерассасывающиеся между 180-м и 210-м днями гидролиза минимальна до 90го дня, полностью – 5 абсорбируемым, не должен применяться в тех случаях, когда требуется 7 значительное по времени сближение тканей Остается Низкая инкапсулированны м в тканях организма Низкая Нуролон Плетены Полимер полиамида Теряется 15-20% прочности Выводится из в год (Полиами й организма по 15д 66) 20% в год Мерсилен Плетены Плетеный полиэстер Не определено (Полиэфи й, р) мононит ь Подвержен прогрессивной деградации, инкапсулируется соединительной тканью сосудистой тканей не установлены 8 Не существует Не существует Не существует Не существует Не существует Не существует В обшей, сердечнососудистой и пластической хирургии, офтальмологии Для закрытия грудины и в качестве шовного материала при операциях на сухожилиях Для кожного шва и фиксирования раны в пластической хирургии, офтальмологии, микрохирургии и обшей хирургии Для швов и лигатур при закрытии раны и в нейрохирургии Аппроксимация мягких тканей и наложение лигатур в обшей хирургии ортопедии, пластической хирургии 9 74 пригодны для более эффективность швов в отношении продолжительного нервной и сердечно- поддержания ран: в Остается Минима Не рекомендуется Может ржаветь и инкапсулированны льная использовать при ломаться в местах м в тканях имплантации протезов сгибов, узлов и организма или других сплавов кручений Низкая Не определено Практически вся прочность Обычно материал Умеренн Не рекомендуется на разрыв теряется в не может быть ая использовать при течение 1 года обнаружен в наложении протезов организме через 2 сосудов и года искусственных клапанов прочности сохраняется через 2 недели, 70% – через 4 недели, 50% – через 6 недель. 4 Этилон Монони Полимер полиамида Теряется 15-20% прочности Выводится из в год (Полиами ть организма по 15д 6&.66) 20% в год Стальная Монони Сплав железа, никеля и хрома проволока ть, плетеная нить Шелк 1 (Полидио ть ксанон) Пролен Монони Полимер пропилена Не определено (Полипро ть пилен) Этибонд Плетены Плетеный полиэстер Не определено с покрытием из (Полиэфи й полибутилата р) Остается Низкая инкапсулированны м в тканях организма Остается Низкая инкапсулированны м в тканях организма Не существует Не существует Не существует Не существует В сердечно-сосудистой хирургии, пластической хирургии; в офтальмологии 75 В обшей, сердечнососудистой хирургии и офтальмологии Рассасывающиеся шовные материалы Кетгут был до недавнего времени самым распространенным в нашей стране рассасывающимся материалом. Вместе с тем, он имеет целый ряд недостатков: один из самых реактогенных материалов, обладает большой абсорбционной способностью. Теряет 50% своей прочности в течение 2 – 10 сут после операции, полностью рассасывается через 60 сут. Нити малого диаметра непрочны и рассасываются быстрее. Лучшими свойствами обладает хромированный кетгут. Он утрачивает свою прочность через 30 сут и рассасывается полностью в течение 90 сут. В то же время в ряде случаев, например для наложения шва на кожу задней поверхности ушной раковины после отопластики или закрытия ран на волосистой части головы, целесообразно использовать быстро рассасывающийся кетгут. Викрил и дексон – рассасывающиеся полифиламентные нити с покрытием. Имеют достаточно быстрые сроки рассасывания. Гораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную реакцию тканей, дольше сохраняют прочность узла. Викрил утрачивает прочность в течение 30 сут, полностью рассасывается через 70 сут. Для дексона эти показатели составляют соответственно 32 и 90 сут. Фирма "Этикон" выпускает также быстро рассасывающийся викрил (Vicryl rapide), сохраняющий 35% своей прочности через 7 сут и полностью абсорбирующийся за 42 сут. Этот материал вызывает минимальную тканевую реакцию и теряет свою прочность так же быстро, как кетгут. Полисорб – абсорбирующийся полифиламентный плетеный материал с покрытием. Этот материал в 1,5 раза прочнее, чем викрил и дексон не оказывает "пилящее" действие, дольше сохраняет прочность в тканях, обеспечивает повышенную прочность узла в течение 18 сут после операции, минимальная абсорбция происходит в первые 42 сут, полное рассасывание – через 70 сут. PDS, максон и монокрил – рассасывающиеся монофиламентные нити, более эластичные, чем полифиламентные материалы, и вызывающие минимальную воспалительную реакцию. Монокрил сохраняет необходимую прочность в течение 21 сут и рассасывается через 90 – 119 сут. PDS и максон в первый месяц утрачивают лишь 30 – 50% своей прочности, а полностью рассасываются через 180 сут. Шовный материал PDS–2 отличается еще большей прочностью и эластичностью, обеспечивает соединение краев раны на срок до 8 нед. Основным недостатком этих нитей является необходимость завязывания узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности. Нерассасывающиеся шовные материалы Эти материалы обладают целым рядом преимуществ: отличаются большей прочностью и лучшими манипуляционными свойствами, меньшей 77 гигроскопичностью и реактогенностью, относительно дешевы и удобны в производстве. Они не отвечают только одному требованию – биодеградации. В эстетической пластической хирургии отказались от широкого применения таких материалов, как хлопок, шелк, лавсан. Наибольшее распространение получили следующие группы нерассасывающихся материалов. Полиамиды. Выпускаются в виде плетеных нитей (Bralon, Nurolon, Supramid, Surgilon) или мононити (Dermalon, Ethilon, Monofilament nylon, Monosof). Обладают высокой прочностью и гибкостью, однако по сравнению с другими синтетическими материалами вызывают более выраженную реакцию тканей. Полиэфиры. Монофиламентные нити (Maxilene, Miralene Sutron) или плетеные волокна, как правило, покрыты оболочкой, придающей псевдомонофиламентные свойства (фторэст, Dacron, Dagrofil, Ethibond, M-Deck, Mersilene, Surgidac, Syntofil). Эти материалы более инертны, чем полиамиды, но менее эластичны. В свою очередь они уступают полиолефинам по инертности, прочности и надежности узла. Полиолефины (Polypropylene, Prolene, Surgilene, Surgipro). Выпускаются только в виде мононитей. Обладают высокой инертностью, прочностью, эластичностью и образуют надежный узел. Считается, что нити на основе полипропилена являются одними из наиболее перспективных среди нерассасывающихся шовных материалов. Металлическая проволока (сталь, флексон). Имеет очень ограниченное применение и может быть использована при фиксации медиального кантуса или для скрепления элементов хрящевого каркаса при реконструкции ушных раковин. Наложение проволочного шва на костные фрагменты лицевого скелета или кисти в последнее время уступает остеосинтезу титановыми мини- и микропластинами. Бесшовное закрытие кожных ран Возможно с помощью кожных скоб. Металлические скрепки из тантала и титана значительно облегчают технику наложения шва и широко применяются при закрытии ран в области волосистой части головы. При помощи сшивающих аппаратов удается достичь надежного соединения тканей в короткие сроки. Металлические скрепки инертны к тканям организма и легко удаляются после заживления раны с помощью специальных аппаратов. Использование кожного пластыря понижает инфекционный уровень чистых и контаминированных ран. Преимущество в использовании кожного пластыря состоит в том, что не происходит травматизации тканей при его наложении. На мокнущих, кровоточащих ранах на волосистой части головы и на очень морщинистой коже применять кожный пластырь не рекомендуется. Незначительные по размеру чистые раны могут быть закрыты с использованием специальных клеющих препаратов (Hystoacril, Dermabond). 78 Основные принципы выбора шовного материала • Длительно заживающие ткани, такие как кожа, фасции и сухожилия, должны быть сшиты нерассасывающимся материалом. • Быстро заживающие ткани, такие как желудок, кишечник и мочевой пузырь зашиваются рассасывающимся материалом. • Следует ограничить применение таких материалов, как шелк и кетгут, так как они вызывают наиболее выраженную реакцию тканей. • Инородные тела, к которым относится шовный материал, имплантированные в организм, снижают резистентность к инфекциям. Следовательно, хирург должен оставлять в организме минимальное количество шовного материала; избегать применения мультифиламентного материала, который может способствовать переходу контаминированной раны в инфицированную. • Для получения лучшего косметического эффекта сшиваемые ткани должны быть аккуратно и точно сопоставлены на длительное время. В связи с этим положением хирург должен использовать лучшие по качеству монофиламентные материалы, инертные для организма (нейлон и полипропилен). По возможности нужно использовать для закрытия ран кожный пластырь, избегая травматизации кожи швами. • Инородные тела в присутствии жидкостей организма, содержащих высокие концентрации кристаллоидов могут быть причиной камнеобразования. Поэтому при операциях на мочеполовом и билиарном трактах необходимо использовать быстрорастворимый шовный материал. • Хирургам нужно всегда использовать материал небольшого диаметра, соразмерного с натуральной прочностью тканей. • Все шовные материалы предпочтительнее использовать с атравматическими иглами. • При фиксации имплантатов и хрящевых структур, а также при статическом и динамическом подвешивании мягких тканей целесообразно использовать нерассасывающиеся шовные материалы, вызывающие минимальную реакцию организма. Форрестер (1980) утверждает, что педантичное выполнение хирургической техники более важно, чем выбор шовного материала и, в основном, определяет результат заживления раны. При рассмотрении хирургической техники можно отметить два основных принципа: это ответственные действия членов хирургической бригады в поддержании стерильности операционного поля и 79 минимализация травмы тканей. Поддержание стерильности операционного поля – главный фактор в предотвращении инфицирования ран. Минимализация травмы тканей уменьшает время заживления ран. С тканями всегда необходимо обращаться осторожно, поддерживать их влажность, предотвращая высыхание. Перемещение тканей не должно сопровождаться большими усилиями и длительным давлением. За счет адекватного гемостаза поддерживается чистота операционного поля, позволяющая точно действовать хирургу. Однако, гемостаз также должен быть выполнен с минимальной травматизацией тканей. 80 ГЛАВА IX АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ Несмотря на постоянное совершенствование методик оперативных вмешательств, частота инфекционных осложнений в хирургии остается высокой и составляет в среднем от 3 до 15 %. Инфекционные осложнения увеличивают послеоперационную летальность и стоимость лечения. Только в последнее время к нам пришло понимание того, что значительную часть этих осложнений можно предотвратить. Очень важным является постоянный мониторинг ХРИ. Он должен включать в себя несколько задач: определение микробной этиологии и предрасполагающих факторов. Одним из основных направлений по профилактике инфекционных осложнений в хирургии является разработка и внедрение рациональной антибиотикопрофилактики. Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а также уменьшение продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре. Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в области воспалительного процесса и в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3 – 4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев – излишней, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя. Основные принципы антибиотикопрофилактики в хирургии: 1. Выбор препарата, обладающего адекватным спектром действия. 2. Обеспечение адекватной концентрации препарата в тканях непосредственно до и во время операции. 3. Минимальная длительность антибиотикопрофилактики. 4. Максимальная безопасность препарата (низкая вероятность побочных эффектов и минимальное воздействие на селекцию резистентных штаммов). 81 Предпочтительнее назначать цефалоспорины ванкомицина или аминогликозидов. второго поколения вместо Классификация ран в зависимости от степени контаминации во время операции Согласно рекомендаций Американской ассоциации хирургов все хирургические операции следует делить на три группы: чистые, условно-чистые и контаминированные (таблица 4). Таблица 4. Классификация ран, рекомендуемая Американской ассоциацией хирургов Класс Частота Определение Примеры раны ХРИ Нейрохирургические Чистые Нетравматические, операции по поводу хирургиче неинфицированые операционные ские раны без признаков воспаления, не интракраниальных опухолей, 1-5 % операции затрагивающие распираторный, ортопедическая алиментарный или мочеполовой – класс I операция по поводу тракт; во время операции не было разрыва мениска нарушений асептики Плановая Условно- Операции, при которых в элективная резекция чистые контролируемых условиях был толстой кишки, операции затронут респираторный, пульмонэктомия – класс II желудочно-кишечный или 8-11% мочеполовой тракт и в ходе которых не произошло необычной контаминации (при этом не произошло значительной утечки содержимого) Контамин Операции, связанные с открытыми, Перфорация ированны травматическими ранами; кишечника во время е серьезными нарушениями спленэктомии, 15-29% операции стерильности в ходе операции, колонэктомия по – класс III значительной утечкой содержимого поводу токсического желудочно-кишечного тракта; мегаколона острым гнойным воспалением 82 Чистые раны Это неинфицированные операционные раны без признаков воспаления, которые не проникают в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или неинфицированные мочевыводящие пути. На чистые раны накладываются первичные швы и при необходимости они дренируются закрытыми дренажами. К этой группе могут быть отнесены операционные резаные раны после непроникающей (тупой) травмы, если они соответствуют приведенным критериям. Условно-чистые раны Это операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути в контролируемых условиях и при отсутствии необычного загрязнения. В эту категорию входят операции на желчных путях, влагалище и ротоглотке, аппендэктомия при отсутствии признаков инфекции и грубых нарушений техники операции. Загрязненные (контаминированные) раны Эта категория включает открытые свежие травматические раны, операции со значительными нарушениями техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта, а также разрезы, вовлекающие область острого негнойного воспаления. Грязные или инфицированные раны В эту категорию входят старые травматические раны, в которых имеются нежизнеспособные ткани, и раны с наличием выраженной клинической инфекции или перфорацией внутренних органов. Это определение подразумевает, что микроорганизмы, вызывающие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном поле до начала операции. Данная классификация способна предсказывать относительную вероятность инфицирования раны. Для чистых ран риск развития ХРИ составляет 1 – 5%, для условно-чистых 8 – 11%, для контаминированных и грязных более 15 – 29%. Эти показатели учитывают воздействие ряда необходимых профилактических мер, таких, как профилактическое применение антимикробных препаратов, и были бы выше, если бы профилактические мероприятия не проводились. Частота инфицирования чистых ран может быть использована для проведения сравнения операционной техники одного хирурга с техникой других. Хотя степень операционной контаминации ран важна для определения риска развития ХРИ, так же важны факторы, связанные с организмом хозяина и местные раневые факторы. 83 Факторы, связанные с организмом хозяина, которые приводят к повышению риска развития ХРИ – это возраст (дети и пожилые пациенты), присутствие инфекции в периоперационный период, сахарный диабет, кахексия. Локальные раневые факторы, включают наличие нежизнеспособных тканей или инородных тел, а также плохое кровоснабжение раны. ХРИ чаще всего ограничены раной и при соответствующем лечении обычно не приводят к серьезным осложнениям. Местные осложнения включают деструкцию тканей, расхождение раны, грыжи в области разреза, септический тромбофлебит, рецидивирующие боли, деформирующие и инвалидизирующие рубцы. Многочисленные потенциальные системные осложнения включают лихорадку, увеличение метаболических потребностей, иногда приводящие к истощению, токсемию, бактериемию, шок, метастатическую инфекцию, недостаточность жизненно важных органов, отдаленных от места инфекции, и смерть. Тяжесть каждого осложнения в большой степени зависит от возбудителя и локализации инфекции. Например, стрептококки зеленящей группы вряд ли способны вызвать тяжелую инфекцию, если они не проникают в сосудистое русло. Инфекция, вызванная стрептококками группы А, скорее всего, будет тяжелой вне зависимости от локализации. Кроме того, любая инфекция с вовлечение имплантированного инородного тела или со значительным некрозом тканей, вероятнее всего, приведет к серьезным последствиям независимо от возбудителя. Около 40% возбудителей, выделяемых из хирургических ран, составляют грамотрицательные аэробные бактерии. Возбудители небактериальной природы, например, грибы и вирусы, встречаются реже. По данным Лисовича Б.И. и соавт. (1999), которые проанализировали микробный спектр флоры при гнойно-воспалительных осложнениях в Киевской городской больнице скорой медицинской помощи за период 1995 – 1999 г., установили, что микробы кишечной группы были возбудителями в 43,14 % случаев, стафилококки – в 30,68 %, протей – в 19,33 %, стрептококки – в 6,45 % случаев. Возбудители, инфицирующие хирургические раны, могут быть приобретены от больного, из окружающей больничной среды и от персонала. Собственная флора больного оказывается ответственной за большинство ХРИ, особенно, если исключить инфекции чистых ран. Источниками заражения могут быть желудочнокишечный тракт, дыхательные, половые и мочевыводящие пути, а также кожу и передние отделы носовой полости. Экзогенная контаминация является причиной развития значительной части ХРИ в чистых ранах. Источником экзогенного заражения может быть персонал или окружающая среда, хотя окончательным этапом передачи большинства подобных инфекций является непосредственный контакт операционной бригады с раной. Эпидемии инфекций, вызванных стрептококком группы А, и некоторые вспышки 84 раневых инфекций, вызванных золотистым стафилококком, показывают, что источником могут быть носители из числа персонала. Эпидемии, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, могут распространяться от источников окружающей среды, особенно если они содержат воду (например, раствор для орошения). Большинство инфекций, как эндогенных, так и экзогенных, являются результатами заражения, произошедшего в операционной. Если рана ушивается первично, т.е. до вывоза больного из операционной, и если не используются дренажи, лишь очень небольшое число инфекций может быть приобретено после завершения операции. Это объясняется тем, что вследствие нормальных процессов заживления большинство ран затягивается в течение 24 часов после наложения швов. Показания к антибиотикопрофилактике Антибиотикопрофилактика показана там, где высок риск развития послеоперационной инфекции (например, при "условно чистых" операциях на органах брюшной, грудной полости и малого таза, затрагивающих слизистые оболочки, населенные микрофлорой) или если ее последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного (при "чистых" операциях, связанных с имплантацией сосудистых шунтов или искусственных протезов, когда немногочисленные и малопатогенные микроорганизмы с поверхности кожи могут проникнуть глубоко в рану и вызвать ее нагноение). Если хирург заранее уверен, что встретится с инфекцией в процессе операции (например, при "условно чистых" или "загрязненных" вмешательствах), в качестве антибактериальной защиты проводят превентивную антибиотикотерапию, которая должна быть ограничена самыми жесткими показаниями: перфорация органов желудочно-кишечного тракта в результате проникающего ранения или имеющая эндогенное происхождение, сопровождающаяся загрязнением кишечной микрофлорой брюшной полости, наличие входных ворот инфекции (например, открытые переломы), высокая патогенность потенциального возбудителя. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 12 часов с момента перфорации или травмы, расценивается как профилактика, более позднее, когда развились признаки серьезной инфекции, – как лечение. Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная ХРИ, появилась необходимость дренирования операционной зоны, в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов. 85 При уже развившейся ХРИ на начальном этапе лечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер до получения результатов бактериологического исследования материалов из раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характера хирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, определяющих специфику раневой инфекции. При перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциации с энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, где ведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии будут различными (таблица 5, рисунок 1). Таблица 5. Бактериальная флора при хирургических инфекция различной локализации. Микрофлора Перитониты Инфекции костей и мягких тканей Стрептококки 11 % 7% 24 % 15 % Энтеробактерии 60 % Стафилококки 5% Псевдомонады 12 % 8% Анаэробы 48 % 10 % 86 Рисунок 1. Чувствительность микрофлоры к некоторым антибиотикам. Критерии выбора антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики Антибактериальный препарат, выбираемый для проведения антибиотикопрофилактики перед оперативным вмешательством должен отвечать следующим критериям: • быть эффективным по отношению к вероятным доминирующим возбудителям ХРИ; • иметь период полувыведения достаточный для поддержания в тканях и крови бактерицидной концентрации активного вещества на протяжение всей операции; • не влиять на фармококинетику анестезиологических препаратов (особенно миорелаксантов); • не ускорять развития резистентных патогенов; • хорошо проникать в ткани в зоне оперативного вмешательства; • иметь минимальное токсическое и аллергическое побочное действие; 87 • хорошо переноситься пациентом; • существенно не влиять на нормальную микрофлору человека; • быть сбалансированным з точки зрения эффективности и стоимости. До начала 90-х годов такими препаратами были цефалоспорины первого поколения (цефазолин). Однако в последние годы хирурги все чаще встречаются с микрофлорой, устойчивой к этим препаратам и их применение во многих случаях является неэффективным, особенно в абдоминальной хирургии. Более перспективными являются препараты цефалоспоринового ряда второго поколения (зинацеф, цефокситин, цефомандол), которые большинством исследователей определяются как препараты выбора при антибиотикопрофилактике в хирургии. Их преимущества по мнению Culver D.H., Horan T.C. (1998) перед другими группами препаратов основывается на скорости бактерицидного действия, высокой активности относительно большинства возбудителей раневых инфекций, стабильности по отношению к β-лактамазам, простоте дозировки и использования, высокой противомикробной активности при гнойных процессах, возможности проникновения через пиогенную мембрану гнойников, минимальной токсичности, низкой частоты побочных действий и умеренной стоимости. Комбинация цефалоспоринов второго поколения с метронидазолом или клиндамицином является оптимальной при антибиотикопрофилактике в случаях риска развития послеоперационной анаэробной инфекции. Правила проведения антибиотикопрофилактики • для антибиотикопрофилактики не следует использовать антибиотики широкого спектра действия, которые используются для эффективной терапии инфекции, так называемые антибиотики резерва (цефалоспорины III – IV поколения, корбопенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины); • не следует профилактически использовать антибиотики-бактериостатики (тетрациклин, хлорамфекол, сульфаниламиды); • превентивное использование препаратов с коротким периодом полувыведения (пенициллины) является эффективным только при соответствующем увеличении кратности их применения; • при антибиотикопрофилактике небезопасно пользоваться препаратами при использовании которых наблюдается (пенициллин, гентамицин, амоксициллин, котримоксазол) или быстро формируется (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, азлоциллин) резистентность бактерий; • для профилактики не следует использовать препараты с высокими уровнями токсичности (аминогликозиды, полимиксины); • выбирая препарат для интраоперационной антибиотикопрофилактики следует учитывать возможность антибиотика влиять на внутреннюю среду организма 88 (цефомандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперциллин, мезлоциллин, азлоциллин – усиливают кровотечение) и взаимодействовать с анестезиологическими препаратами (гентамицин на фоне миорелаксантов усиливает нейро-мышечную блокаду). Методики антибиотикопрофилактики В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции при правильном выборе препарата достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумятремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам и обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочнокишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условнопатогенных микроорганизмов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10 – 15 мин внутривенно во время наркоза либо за 40 – 60 мин до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24 – 48 часов. Для большинства оперативных вмешательств схема оптимальной антибиотикопрофилактики заключается в назначении цефалоспорина второго поколения (зинацеф 1,5 г) за 30 – 60 минут до операции в/м либо во время вводного наркоза. При необходимости вводят в/м еще по 0,75 г зинацефа дважды с интервалом в 8 часов. При высоком риске анаэробной инфекции добавляют 0,5 г метронидазола в/в. К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции, плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (кроме фортума (цефтазидима) и некоторых других препаратов 3-го поколения), возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами (таблица 6). Фармакокинетические цефалоспоринов in vivo. факторы, влияющие на свойства Таблица 6. различных Зинацеф (цефурокс им) +++ 33 33 22 Цефрадин + 10 13 9 Цефазоли н + 65 85 9 Цефаманд ол ++ 21 70 6 Цефоксит ин +++ 22 60 9 Цефотакс им +++ 25 40 15 Цефтриак сон +++ 75 95 4 Выведение с мочой (%) Макс.конц.в сыворотке (мг/л) Связывание с белками (%) «Свободная » (несвязанная ) конц.(мг/л) Антибиоти к Устойчивос ть к βлактамазе 89 Клиническая оценка Прогнозируемая дозозависимая 97 фармакокинетика приводит к достоверным клиническим результатам Инактивация β-лактамазой 87 – большая проблема Боле Устойчивость к β-лактомазе е 80 является проблемой Были зарегистрированы 80 гипопротронбинемия и эффект «Антабуса» Проникновение в ткани сопровождается высоким 87 связыванием с протеинами, болезненность при в/м введении. 40 % метаболизируются в 70 менее активный дезацетилцефотаксим Длительный период полувыведения может привести к кумуляции. 40-60 Выведение с желчью приводит к нарушению кишечной флоры. Если в послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонит и (или) абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течение 3 – 5 суток. Различные варианты антибиотикопрофилактики в хирургии приведены в таблице 7. Таблица 7. Варианты антибиотикопрофилактики раневой инфекции при некоторых видах хирургических вмешательств. Операции Схемы профилактики Чистые операции На сердце: искусственные ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ 90 клапаны, коронарное шунтирование, имплантация водителя ритма ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч, ИЛИ ВАНКОМИЦИН 1г в/в. ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч. ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ Нейрохирургия - краниотомия ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч, ИЛИ ВАНКОМИЦИН 1г в/в. ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ Ортопедия, протезирование ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч, ИЛИ суставов, внутренняя ВАНКОМИЦИН 1г в/в. фиксация отломков ГЕНТАМИЦИН, ИЛИ ТОБРАМИЦИН, ИЛИ Офтальмология ГРАМИЦИДИН капли местно от 2 до 24 ч. Грыжесечение, пластика ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ грыжевых ворот ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч. ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ Условно-чистые операции ЦЕФОКСИТИН, 2 г в/в, затем 1 г каждые 8 ч 5 Операции при ущемленных дней (с учетом клиники), ИЛИ КЛИНДАМИЦИН грыжах 600 мг в/в каждые 6 ч + ГЕНТАМИЦИН 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч 5 дней. На желудке и 12-перст-ной ЦЕФАЗОЛИН, ЦЕФОКСИТИН, ЦЕФОТЕТАН, кишке, включая чрескожную ЦЕФМЕТАЗОЛ, ЦЕФТИЗОКСИМ по 1,0 г в/в эндоскопическую через 8 ч 2-3 дня ИЛИ ЗИНАЦЕФ 1,5 г в/в, затем гастростомию по 0,75 г дважды с интервалом в 8 ч. ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ На желчных путях, включая ЦЕФАЗОЛИН (или ЦЕФМЕТАЗОЛ), 1 г в/в, затем лапароскопическую 1 г через 8 ч и 16 ч, ИЛИ ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, холецистэктомию затем через 12 ч. Протезирование сосудов 91 Продолжение таблицы 7 Операции Схемы профилактики Эндоскопическая ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ретроградная 500 мг - 1 г внутрь за 2 ч до процедуры, или за 1 ч холангиопанкреато ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, или за 1 ч ПИПЕРАЦИЛЛИН, 4 г графия в/в. Колоректальные ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, операции затем через 8 ч + перорально неомицин, эритромицин Аппендэктомия ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно Гинекологические ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, операции: затем через 8 ч. гистерэктомия ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в Кесарево сечение после пережатия пуповины, затем через 8 ч «Грязные» операции При разрыве ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в, затем по 0,75 каждые 8 ч, ИЛИ органов брюшной ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч + МЕТРОНИДАЗОЛ по полости, 0,5 в/в каждые 8 ч, ИЛИ ЦИПРОФЛОКСАЦИН по 0,2 – 0,4 травматических каждые 8 ч. ранах Особенности антибиотикопрофилактики при различных хирургических вмешательствах Кардиохирургия – антибиотикопрофилактика по данным многочисленных мультицентрических исследований достоверно снижает частоту возникновения инфекции после операций на открытом сердце, включая операции на клапанах и аорто-коронарное шунтирование. Единичные дозы, оказываются столь же эффективными, как и множественные, при условии, что в течение всей операции обеспечиваются высокие концентрации препарата в крови. Абсолютными показания к антибиотикопрофилактике является имплантация искусственных клапанов, сосудистых аллопротезов, водителей ритма. По данным Gentry L.O. и соавторов (1998), изучивших результаты антибиотикопрофилактики зинацефом и цефазолином у 903 больных после операций на сердце установлена одинаковая эффективность трехкратного введения зинацефа и пролонгированного использования второго препарата. Рядом кардиохирургов из Норвегии (Andersen K.S., Kvitting P.M., 1994) при 92 профилактическом применении зинацефа удалось снизить уровень инфекционносептических осложнений до 0,8%. Geroulanos S. и соавторы (1994) при использовании двухдневного курса зинацефа по 1,5 г каждые 12 часов и четырехдневного курса цефазолина по 0,5 г каждые 6 часов при кардиохирургических операциях получили частоту инфекционно септических осложнений в 2,5 % в группе больных, получавших цефазолин и 1,1 % – при использовании зинацефа. Kriaras I. и соавторы (1997) в своем обследовании 1009 пациентов после кардиохирургических операций установили, что короткий курс зинацефа является более эффективным, чем четырехдневный курсы амоксициллина и нетилциллина. Торакальная хирургия – контролируемые исследования антимикробной профилактики при резекции легкого показали значительное снижение частоты ХРИ, пневмонии или эмпиемы. Профилактические антимикробные препараты могут предупреждать возникновение эмпиемы после торакотомии с закрытым дренажом по поводу травмы грудной клетки. По данным Bernard A. и соавторов (1994) из Франции, 48-часовое профилактическое назначение зинацефа значительно снижает частоту возникновения эмпиемы плевры, достоверно снижая частоту определения патогенных микроорганизмов в отделяемом из плевральной полости. Tarkka M. и соавторы (1987) установили, что применение зинацефа в течение суток по сравнению с пятисуточным назначением доксициклина более эффективно снижает частоту инфекции нижних дыхательных путей и продолжительность лихорадки при одинаковой частоте возникновения эмпиемы плевры. По данным нашей клиники применение антибиотикопрофилактики с использованием цефалоспоринов второго поколения (зинацеф) позволило снизить частоту ХРИ у пациентов после выполнения торакотомных операций в 2,5 раза. Особенно актуальна антибиотикопрофилактика при сложных, многочасовых операций по удалению и пластике пищевода, вмешательствах на органах средостения, а также операциях по поводу эхинококкоза легких. Сосудистая хирургия – предоперационное назначение антибиотика из группы цефалоспоринов снижает частоту послеоперационной ХРИ после реконструктивных операций на брюшной аорте, операций на сосудах нижней конечности, включающих паховый разрез, и ампутации нижней конечности по поводу ишемии (Ritter M.A., 1989). В отделении сосудистой хирургии Одесской областной клинической больницы профилактическое назначение антибиотиков (зинацеф 1,5 г) перед операциями на крупных сосудах (особенно в случаях имплантации синтетических сосудистых 93 протезов) является обязательным компонентом подготовки больных к операции. Подобная тактика позволила в 2000 г. снизить частоту ХРИ после операций на крупных сосудах в 1,9 раза по сравнению с 1996 годом, когда антибиотики в профилактических целях использовались реже и применялся, в основном, цефазолин. Ортопедия – профилактические антистафилококковые препараты снижают частоту как ранней, так и поздней инфекции при протезировании тазобедренного сустава, а также после других ортопедических операций. Van Meirhaeghe J. и соавторы (1989) при использовании флуксациллина получили послеоперационные инфекционные осложнения у 1,6 % больных, а при применении цефазолина в 2,4 % случаев. При выполнении тотальной артропластики Mauerhan D.R. и соавторы (1994) использовали зинацеф по 1,5 г во время операции и по 0,75 г дважды на протяжение первых суток после операции. Ими отмечены ХРИ у 0,5 % пациентов. Wymenga A. и соавторы (1992) исследовали эффективность применения одной дозы зинацефа (1,5 г) и дрехдозовой антибиотикопрофилактики при артропластике у 2651 пациентов. В течение 13 месяцев после операции частота септических осложнений в первой группе составила 0,83%, во второй – 0,45 %. По данным ортопедического отделения Одесской областной клинической больницы профилактическое применение зинацефа при чистых и условно-чистых ортопедических операциях достоверно снижает частоту послеоперационных ХРИ. Нейрохирургия – исследования антимикробной профилактики при имплантации шунтов спинномозговой жидкости показали ее достаточно высокую эффективность. При спинальных операциях частота послеоперационной ХРИ после люмбарной дискэктомии ниже при использовании антибиотикопрофилактики цефалоспоринами второго поколения. Особенно актуально профилактическое назначение антибиотиков при продолжительных спинальных операциях, когда возрастает риск контаминации раны и развития ХРИ. Антистафилококковый антибиотик может снизить частоту возникновения инфекции после краниотомии. Офтальмология – данные об эффективности антимикробной профилактики при офтальмологических операциях ограничены, однако послеоперационный эндофтальмит может иметь ужасающие последствия. Большинство офтальмологов для профилактики используют противомикробные глазные капли, и многие назначают также субконъюктивальные инъекции в конце операции. При обширных 94 и длительных операциях показано профилактическое парентеральное назначение антимикробных препаратов Операции на голове и шее – антимикробная профилактика снижает возникновения ХРИ после операций на голове и шее, предполагающих доступ через слизистую полости рта или глотки. Merten H.A., Halling F. (1993) используют при всех операциях на лице профилактическое назначение зинацефа однократно. Более длительное применение препарата не имеет существенных преимуществ, однако оно значительно дороже. По данным хирургической клиники Одесского государственного медицинского университета и клиники пластической хирургии «Виртус» (г.Одесса) профилактическое назначение зинацефа позволило снизить частоту возникновения ХРИ после пластических операций на лице и шее до 0,2 %. Это особенно важно в эстетической хирургии, так как нагноение послеоперационной раны может свести к нулю все усилия хирурга и привести к формированию грубого деформирующего рубца. Гастродуоденальные операции – риск инфекции после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке высок, когда кислотность желудочного сока и гастроинтестинальная перистальтика снижены в результате обструкции, кровотечения из язвы или злокачественной опухоли желудка, а также при назначении препаратов из группы Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов. При этих операциях частота послеоперационной инфекции может быть снижена путем адекватной антибиотикопрофилактики. Коллективом исследователей из Германии (Nachtkamp J., Peiper C., 1991) была изучена эффективность однократного назначения зинацефа, 1,5 г и трехкратного назначения цефокситина по 2,0 г. Установлен более низкая частота возникновения жизнеугрожающих интраабдоминальных иснфекционных осложнений в группе больных, получавших зинацеф. По данным Morris D.L. и соавторов (1984) при однократном применении 1,5 г зинацефа наблюдается частота инфекционносептических осложнений в 2,5 %, а при применении 2 г мезлоциллина – 18 %. По нашим данным антибиотикопрофилактика значительно (в 2,3 раза) снижает частоту возникновения ХРИ после условно чисты операций на органах желудочнокишечного тракта. Операции на желчных путях – антимикробные препараты перед операциями на желчных путях рекомендуются во всех случаях. Осбенно актуальна антибиотикопрофилактика у пациентов с повышенным риском возникновения ХРИ, а также при остром холецистите, обтурационной желтухе, холедохолитиазе. 95 Meijer W.S. и Schmitz P.I. из Нидерландов (1993) исследовали эффективность применения одной дозы зинацефа, 1,5 г до операции и трехдозовой профилатики при операциях на желчных протоках. Авторами установлено, что инфекционносептические осложнения в первой группе были у 4,6 % пациентов, во второй – у 3,8 % больных. Lorenz R., Lehn N. И соавторы (1996) предлагают использовать зинацеф по 1,5 г в/в за 30 минут до проведения эндоскопической холангиопанкреатографии. В своем исследовании профилактическим назначением антибиотика перед этой диагностической процедурой авторам удалось снизить уровень бактериемии до 6,1 % (в контрольной группе он составил 16 %). Очень важна антибиотикопрофилактика при операциях по поводу механической желтухи. У этих пациентов повышен риск развития ХРИ, у значительного количества пациентов имеется сопутствующий холангит в клинической или латентной форме. Чаще всего у этих пациентов обнаруживается грамотрицательная или анаэробная микрофлора. Оптимальной комбинацией для проведения антибиотикопрофилактики у больных с механической желтухой является применение цефалоспоринов второго поколения (зинацеф) с метронидазом по общепринятой схеме. Колоректальные операции – предоперационное назначение антибиотиков снижает частоту инфекции после колоректальных операций. Пред этими операциями помимо парентеральных антибиотиков назначаются пероральные препараты, которые оказываются не менее эффективными. Профилактическая схема должна включать антимикробные препараты, эффективные против как факультативных грам-отрицательных бактерий, так и анаэробов, таких как Вacteroides fragilis. Аппендэктомия – предоперационное назначение антибиотиков снижает частоту инфекции после аппендэктомии. Схемы, включающие препараты, активные как против факультативных грам-отрицательных бактерий, так и анаэробов, более эффективны, нежели те, которые включают препараты, активные против каждой группы в отдельности. Урология – антибиотикопрофилактика показана при урологических операциях, особенно у больных с бессимптомной бактериурией. Если посев мочи дает положительный результат или данные посева отсутствуют, следует лечить больного перед операцией для достижения стерильности мочи или назначить однократную дозу соответствующего препарата перед операцией. По данным Asuero Mantero M. и соавторов (1989) профилактическое назначение зинацефа при эндоскопических 96 урологических операциях значительно (13 %) снижает частоту бактериурии по сравнению с контрольной группой (70 %). Прочие операции – профилактика с помощью антимикробных препаратов, как правило, не рекомендуется при катетеризации сердца, гастроинтестинальной эндоскопии, артериальной пункции, торакоцентезе, парацентезе, обработке неосложненных рваных ран или амбулаторном лечении небольших ожогов. По данным Petersen T.K. и соавторов (1997) 56 % всех операций кесарево сечения в клиниках Дании, как ургентных, так и плановых, выполняется с использованием антибиотикопрофилактики зинацефом. В 44 % наблюдений препарат вводился после пересечения пуповины, в 27 % – до операции, или использовалось трехкратное введение препарата. "Грязные" операции по поводу перфорации органов брюшной полости, комбинированного перелома или рваной раны в результате укуса животного или человека, часто осложняются инфекцией. Использование антимикробных средств при этих операциях расценивается скорее как лечение, нежели профилактика и должно продолжаться после операции в течение нескольких дней. Антибиотикопрофилактика в эндоскопической хирургии В последние годы широкое распространение получили методик оперативных вмешательств с использованием видеоэндоскопической техники – лапаро- и торакоскопические операции. Техника выполнения этих операций постоянно совершенствуется, создаются новые инструменты. Перечень оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопическим и торакоскопическим доступом становится все более обширным. «Золотым стандартом» стала лапароскопическая холецистэктомия при лечении больных с желчнокаменной болезнью. Получили широкое распространения лапароскопические вмешательства на желчных протоках, желудке, пищеводе, селезенке, печени, толстом и тонком кишечнике, операции при грыжах брюшной стенки, воспалительных и опухолевых заболеваниях матки и придатков, легких, почках и мочеточниках, органах забрюшинного пространства, крупных сосудах. Тем не менее вопросы инфекционного контроля при малоинвазивных эндоскопических операциях и, в частности, подходы к антибиотикопрофилактике остаются спорными и дискутабельными. По данным P.T.den Hoed (1998), H.Kehlet (1998) сам лапароскопический доступ значительно уменьшает риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений за счет минимализации наносимой пациенту операционной травмы. Только за счет отсутствия лапаро- или торакотомии удается снизить частоту 97 гнойно-септических осложнений в 3 – 4 раза по сравнению с аналогичными традиционными операциями. Кроме этого хорошая визуализация операционного поля, создаваемая благодаря эндоскопической технике, надежный гемостаз, адекватная санация и дренирование полостей позволяют еще больше уменьшить риск развития послеоперационной инфекции. Учитывая эти данные рядом авторов (A.Higgins, 1999, V.Mahatharadol, 2001) высказывается предположение, что при выполнении плановых чистых видеоэндоскопических операций (лапароскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни) антибиотикопрофилактика не нужна, так как риск развития инфекционных осложнений и их тяжесть незначительны. Так, по данным R.Harling (2000), использование при лапароскопической холецистэктомии эндоскопического сачка для предотвращения подтекания желчи из удаленного желчного пузыря в брюшную полость и троакарный прокол вместе с адекватной обработкой кожи перед операцией практически столь же эффективны, как и антибиотикопрофилактика цефалоспориновыми антибиотиками. Но перфорация желчного пузыря с излитием желчи в брюшную полость может произойти еще до его полного удаления. Так, по данным L.Sarli (1999) в университетской клинике г.Парма (Италия) на 1127 лапароскопических холецистэктомий перфорация желчного пузыря отмечена в 131 случаях (11,6%). По данным P.T.den Hoed и соавторов (1998), которые провели исследование послеоперационных гнойносептических осложнений после выполнения холецистэктомии частота высевания микроорганизмов из желчи, находящейся в желчном пузыре достигает 2,8%. Преимущественно это – кишечная палочка, клебсиелла и стрептококки. Эти же авторы сообщают о почти втрое более низкой частоте инфекционных осложнений после лапароскопических (5,3%), чем после лапаротомных (14%) холецистэктомий при условии проведения адекватной антибиотикопрофилактики. По данным H.Lippert и соавторов (1998), проанализировавших результаты 4477 лапароскопических холецистэктомий, выполненных в университетской клинике Магдебурга (Германия), при проведении антибиотикопрофилактики цефалоспориновыми антибиотиками частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составила 0,8%, при сипользовании других антибиотиков – 1,2% и без проведения антибиотикопрофилактики – 5,0%. Важными факторами, увеличивающими риск возникновения гнойносептических осложнений после лапароскопической холецистэктомии являются: наличие острого холецистита, выполнение операции по ургентным показаниям и без соответствующей подготовки, возраст пациентов более 70 лет, наличие камней в общем желчном протоке с механической желтухой или холангитом, наличие сахарного диабета, необходимость выполнения интраоперационной холангиографии и другие. Кроме этого при выполнении каждой лапароскопической 98 холецистэктомии имеется определенная вероятность перехода к лапаротомии. В этих случаях антибиотикопрофилактика, начатая во время выполнения лапаротомии или после нее, а не перед операцией является запоздалой, недостаточно эффективной, что заставляет перейти к послеоперационной антибиотикотерапии. По данным нашей клиники частота ХРИ после лапароскопической холецистэктомии с проведением антибиотикопрофилактики составила 0,3%, а без профилактического назначения антибиотиков – 1,9%. По мнению R.Lorenz (1996) из Мюнхенского университета парентеральная антибиотикопрофилактика обязательна при проведении как диагностических, так и лечебных малоинвазивных вмешательств на желчных протоках. Использование зинацефа перед проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии позволило авторам снизить частоту бактериемии с 16 до 6,1% и септицемии с 10 до 6,1%. В крови у этих пациентов обнаруживались чаще всего микробные ассоциации, чувствительные к стандартным дозировкам зинацефа в 53,4% случаев. Поэтому авторы рекомендуют у больных с холангитами использовать более высокие дозировки этого антибиотика в сочетании метронидазолом, действующим на анаэробные микроорганизмы. Еще более актуальна антибиотикопрофилактика при выполнении условночистых и контаминированных лапароскопических операций таких, как аппендэктомия, операции на желудке, кишечнике, придатках матки и других. Так, по данным A.Koch и соавторов (2000), проанализировавших результаты 4968 аппендэктомий, антибиотикопрофилактика показана во всех случаях выполнения аппендэктомии, как традиционной, так и лапароскопической. Частота послеоперационных инфекционных осложнений после лапаротомной аппендэктомии с антибиотикопрофилактикой составила 0,7% и без нее – 3,8%. При лапароскопических аппендэктомиях этот показатель составил 0 и 1,0%, соответственно. По данным S.S.Meltomaa и соавторов (2000), проанализировавших результаты 687 гистерэктомий, проведенных в университетской клинике г.Турку (Финляндия), частота послеоперационных гнойно-септических осложнений после вагинальных гистерэктомий составила 38,1%, абдоминальных операций – 23,4% и лапароскопических – 3,0%. Важным фактором, существенно снижающим риск развития инфекции авторы считают антибиотикопрофилактику. Антибиотикопрофилактика показана при взятии яйцеклетки для экстракорпорального оплодотворения (IVF-ET). По данным A.J.Peters и соавторов (1993) при пункции яичника и аспирации яйцеклетки активизируется микрофлора, находящаяся в придатках матки, обостряются хронические сальпингиты и 99 оофориты, что может привести к диссеминации микрофлоры и генерализации инфекционного процесса. Антибиотикопрофилактика в оперативной гинекологии Для стандартизации риска возникновения послеоперационных инфекций (по аналогии с классификацией хирургических операций) у гинекологических больных выделяют четыре типа оперативных вмешательств (С.Н.Буянова, 2000) – табл.8 Таблица 8. Типы оперативных вмешательств у гинекологических больных Необходимость в Тип Виды вмешательства антибиотикопрофилакт операции ике Диагностическая гистеро- и лапароскопия, «Чистые» надвлагалищная ампутация матки, операции На усмотрение врача операции на придатках Полостные операции со вскрытием «Условно- влагалища или мочевого пузыря, чистые» консервативная миомэктомия, Нужна операции метропластика, все операции влагалищным доступом, искусственный аборт «Загрязне Экстренные вмешательства, повторные нные» лапаротомии, все операции в условиях (контамин спаечного и хронического воспалительного Нужна ированны процессов в придатках и малом тазу, е) операции при пролапсе гениталий операции влагалищным доступом Операции на фоне активного Антибактериальная воспалительного процесса или в заведомо терапия длительностью «Грязные инфицированных условиях (на фоне 5 – 7 дней. » гнойного воспаления, операции со Интраоперационная операции вскрытием просвета кишки, операции у профилактика больных со свищами) бактериального шока Основными показаниями для антибактериальной профилактики являются условно-чистые и контаминированные вмешательства, которые составляют более половины всех операций. 100 Выделяют следующие основные факторы риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений в оперативной гинекологии. Экстрагенитальные факторы риска развития инфекционных послеоперационных осложнений: возраст старше 60 лет, анемия, гипотрофия или ожирение, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровотечения, инфекции другой локализации (бронхо-легочной, мочевой системы и др.), предшествующие операции на органах брюшной полости, особенно по поводу гнойных заболеваний или с нарушением репаративных процессов в послеоперационном периоде. Генитальные факторы: ношение внутриматочных контрацептивов, предшествующие операции, внутриматочные вмешательства, наличие хронического сальпингоофорита, бесплодия, хронические рецидивирующие инфекции (трихомониаз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес и др.). Микробные факторы: степень бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная), вирулентность бактерий, синергизм бактерий (аэробы + анаэробы). Госпитальные факторы: длительная антибиотикотерапия за несколько дней до операции, повторная госпитализация, длительная преоперационная подготовка. Интраоперационные факторы: операционный доступ (вагинальный или абдоминальный), длительность вмешательства (более 2,5 ч), обширность и травматичность вмешательства, наличие больших раневых поверхностей, кровопотеря (более 800 мл), недостаточный гемостаз (кровотечение), гипотензия во время операции, применение инородных материалов во время операции, чрезмерная коагуляция, квалификация хирурга. После любой гинекологической операции возможно развитие двух основных типов инфекционных осложнений: во-первых, это раневая инфекция, в основном связанная с грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококк) и являющаяся причиной ХРИ у 70 – 90 % больных. Во-вторых, это инфекция в тканях, непосредственно связанных с зоной оперативного вмешательства. В данном случае присутствует полимикробный спектр возбудителей, и поэтому антибактериальный препарат обязательно должен быть активен в отношении грамотрицательной и анаэробной флоры. Всем этим требованиям отвечают комбинация цефалоспоринов второго поколения (зинацеф) и метронидазола, а также комбинированные препараты, такие как амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин). Применяемые схемы антибиотикопрофилактики в оперативной гинекологии: • при «чистых» или «условно-чистых» операциях: во время вводного наркоза однократное введение 1,2 г аугментина или 1,5 г зинацефа; 101 • при «загрязненных» операциях: аугментин 1,2 г однократно во время вводного наркоза. При наличии двух или более факторов риска ХРИ еще две инъекции через 6 и 12 часов. Возможно применение зинацефа 1,5 г на вводном наркозе с 0,5 г метронидазола, затем по 0,75 г зинацефа и 0,5 г метронидазола через 8 и 16 часов после операции. Применение указанных схем антибиотикопрофилактики позволило в гинекологической клинике Московского научно-исследовательского института акушерства и гинекологии снизить число ХРИ до 0,5 % и снизить затраты на проведение антибиотикопрофилактики по сравнению с традиционной антибиотикотерапией в четыре раза. Эффективность антибиотикопрофилактики по данным Одесской областной клинической больницы За период с 1998 по 2000 год антибиотикопрофилактика использовалась при выполнении 4660 операций. Из них: лапароскопическая холецистэктомия – 760 эндоскопическая папиллотомия – 98 лапароскопическая колэктомия – 10 операции на желудке – 140 операции на толстой кишке – 90 операции на желчном пузыре и протоках – 320 операции на поджелудочной железе – 48 торакальные операции – 420 сосудистые операции – 380 операции на сердце – 32 грыжесечение – 820 Все больные по используемым для антибиотикопрофилактике препаратам разделены на 4 группы: А – цефалоспорины первого поколения (1640 больных); В – фторхинолоны + метронидазол (1890 пациентов); С – зинацеф (1130 пациентов); D – антибиотикопрофилактика не производилась (1130 пациентов). Частота инфекционных осложнений в различных группах составила: Группа А – 9,8 % Группа С – 2,1 % Группа В – 4,4 % Группа D - 16,2 % Использование антибиотикопрофилактики по данным комитета по инфекционному контролю Одесской областной клинической больницы позволило в 1999 году снизить число ХРИ на 640 случаев по сравнению с расчетным. Это позволило уменьшить общее количество койко-дней на 4992, что позволило 102 сократить больничные расходы на 608 тыс. гривень. Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности и экономической целесообразности применения антибиотикопрофилактики, особенно у пациентов с высоким риском возникновения ХРИ. Антибиотикотерапия при хирургических раневых инфекциях При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70 %) при посттравматических инфекциях. Показано использование зинацеф (цефуроксим) 0,75 г в/в 3 раза в сутки, гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут) или цефазолин (3 г/сут) с линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции. Современная терапия острых инфекций органов малого таза (эндометрит, тазовые абсцессы, параметрит, флегмоны) должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, где комбинация гентамицина с клиндамицином достигает 88% эффективности. Из других препаратов следует выделить пенициллины широкого спектра действия, и прежде всего пиперациллин (характеризующийся достаточно высокой активностью против Enterobacteriaceae и грамположительных анаэробов) и его комбинированную форму пиперациллин/тазобактам (тазоцин). Последний особенно активен против продуцирующих β-лактамазу штаммов энтеробактерий и Bacteroides spp. – ведущих представителей микрофлоры кишечника и половых органов. Это существенно повышает возможности тазоцина не только в терапии гинекологических инфекций (78-95% клинической эффективности), но и в лечении интраабдоминальных инфекций, а также септических состояний, где клиническое выздоровление при монотерапии отмечалось у 82% больных. Особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллина и тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничных инфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинации с нетилмицином (4,5 г/кг/сут). Нельзя обойти вниманием и фторхинолоны, которые все чаще становятся препаратами выбора при системных инфекциях (норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Наличие инфузионных формы этих препаратов существенно повышает их конкурентоспособность при лечении больных с тяжелыми абдоминальными инфекциями в реанимационных отделениях, а возможность проведения так называемой ступенчатой терапии с переходом на пероральный прием антибиотика (без существенного снижения его концентрации в крови из-за высокой биоусвояемости при всасывании) значительно снижает стоимость курса 103 лечения. Область применения ципрофлоксацина в хирургии с одинаковым успехом распространяется на инфекции костей и мягких тканей, интраабдоминальные инфекции, инфекции органов грудной полости и малого таза и, конечно, при лечении сепсиса. При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникает вне стационара), когда точная локализация неизвестна, назначают терапию с учетом смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridium spp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее время схем антибактериальной терапии предусматривает комбинацию зинацефа по 1,5 г 3 раза с метронидазолом по 0,5 г З раза в/в. Подобная комбинация по эффективности не уступает комбинированному препарату имипенем-циластин (тиенам), однако она вчетверо дешевле (Angeras M.H., Darle N. и соавторы, 1996). Широко используются также комбинации цефалоспоринов третьего поколения с клиндамицином или метронидазолом. Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (менее 1200 в 1 мкл), восстановления функции кишечника (обычно примерно после недельного курса лечения). Инфицирование послеоперационных ран относится к разряду внутрибольничных инфекций, где возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции, результатов бактериоскопии окрашенного по Граму мазка и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам. При неосложненных инфекциях мягких тканей, как правило, обходятся монотерапией, в то время как осложненные инфекции, требующие повторных оперативных вмешательств и нередко приобретающие системный характер, чаще нуждаются в назначении антибиотиков более широкого спектра действия или проведении комбинированной антибиотикотерапии. 104 ГЛАВА X ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА Инфекции кровотока (ИК) являются одной из самых распространенных форм ВБИ в различных странах мира. Подавляющее количество ИК возникает у пациентов, находящихся в специализированных отделениях, таких как отделения реанимации и интенсивной терапии, химиотерапии, кардиохирургии, трансплантологии, ожоговые отделения и т.п. Сроки госпитализации пациентов в связи с развитием внутрибольничных ИК могут удлиняться на 7 – 14 дней, а относимая за счет ИК смертность составляет 14 – 38 %. Случай нозокомиальной ИК определяется как наличие клинически значимого положительного посева крови, взятой не ранее 48 часов после госпитализации. Все ИК можно условно разделить на первичные и вторичные. Первичная ИК – это инфекция, возникающая у пациентов при отсутствии других явных очагов инфекции той же этиологии на момент взятия крови на посев. В большинстве случаев первичные ИК связанны с катетеризацией сосудов, использованием внутрисосудистых устройств и вводимыми растворами. Первичные ИК подразделяются на лабораторно подтвержденные инфекции и клинический сепсис. Вторичная ИК – это инфекция, развивающаяся при наличии очага инфекции другой локализации, вызванной тем же возбудителем ("генерализация инфекции"). В настоящее время коагулазоотрицательные стафилококки (например, Staphylococcus epidermidis) и Staphylococcus aureus являются наиболее частыми возбудителями ИК, связанных с катетеризацией сосудов. Значительное место в этиологии ИК занимают грамотрицательные бактерии, а также грибы рода Candida. Обнаружение необычных микроорганизмов в культуре крови (например Flavobacterium spp.или Enterobacter agglomtrans) позволяет с высокой вероятностью предполагать, что инфекция вызвана контаминированной жидкостью для внутрисосудистого вливания. Источники заражения и патогенез инфекций кровотока, связанных с внутрисосудистыми катетерами Микроорганизмы могут попадать в кровяное русло различными путями. 105 • Место введения катетера является важным источником микроорганизмов, колонизирующих внутрисосудистые катетеры. Возбудители могут быстро мигрировать с кожи на катетер по его наружной стенке. • Заглушка катетера – другой частый источник возбудителей, которые по внутреннему просвету катетера попадают в кровяное русло. • Существующие очаги инфекции (катетер может быть контаминирован микроорганизмами из этих очагов, при гематогенном распространении инфекции). • Вводимые жидкости (с данными факторами передачи часто связывают возникновение вспышек ИК) Факторы, связанные с пациентом: • возраст (новорожденные или пожилые); • иммунодепрессивная химиотерапия; • тяжесть основного заболевания; • нарушение питания; • инфекции другой локализации; • длительность госпитализации до установки катетера. • • • • • • • • • • Факторы связанные с катетеризацией сосудов: длительность катетеризации (с удлинением сроков катетеризации увеличивается риск ИК); сильная колонизация кожи в месте введения катетера; частота бактериемии при катетеризации периферических вен ниже, чем при катетеризации центральных вен (соответственно 0,2 – 0,5% и 3,8 – 12%); при постановке катетера методом венесекции риск ИК увеличивается; введение катетера в яремную вену более высоким риском, чем введение катетера в подключичную вену; материал, из которого изготовлен катетер (Candida и S.aureus лучше прилипают к поливинилхлоридным катетерам, чем к тефлоновым); частые манипуляции с катетером (с увеличением числа манипуляций возрастает риск ИК); частые катетеризации; с увеличением числа разъемов возрастает риск ИК; нарушения техники асептики при постановке катетера (неадекватная обработка рук, использование нестерильных перчаток, неправильная обработка кожи в месте катетеризации и др.). 106 • • • • • • • • • • • • • Профилактика: ограничение использования внутрисосудистых катетеров (установку катетера следует назначать только в случае необходимости, в стационаре должны быть разработаны показания для катетеризации); снижение длительности катетеризации (катетер следует удалять при первой возможности, если возможно, заменять парентеральные медикаменты на энтеральные); соблюдение асептики при постановке катетера (барьерные меры предосторожности (стерильный халат, перчатки, маска, простыня) снижают риск развития ИК и должны всегда использоваться при установке центральных катетеров. Использование перчаток при установке периферических венозных катетеров); адекватная обработка кожи в месте установки катетера (рекомендуется использовать растворы, основанные на хлоргексидине или коллоидном йоде); ограничение манипуляций с катетером; ежедневный осмотр места катетеризации (при наличии признаков воспаления – удаление катетера); удаление катетера при появлении признаков ИК; при замене катетера – смена места катетеризации; регулярная смена систем для внутрисосудистых вливаний (каждые 72 часа); после каждого вливания продуктов крови и жировых эмульсий, при использовании систем для парентерального питания (каждые 24 часа) и при эпидемиях ИК, связанных с внутрисосудистыми вливаниями (только однократно); адекватная обработка разъемов системы (стерильным физиологическим раствором, 70% раствором спирта, водным или спиртовым растворами хлоргексидина); приготовление растворов для внутрисосудистых вливаний в аптеке больницы (при отсутствии аптеки – в отдельном помещении с соблюдением асептики). Если растворы готовятся в отделении, желательно, чтобы это делала специально обученная медицинская сестра. использование стерильного инструмента для вскрытия флакона с жидкостью для внутрисосудистых вливаний; по возможности избегать использования многодозовых флаконов для внутрисосудистых растворов. Их следует хранить в соответствии с рекомендациями производителя и менять, по крайней мере, каждые 12 часов; 107 • четкая регистрация в истории болезни даты постановки и удаления катетера, места катетеризации, типа используемого катетера даты замены системы. 108 ГЛАВА XI ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Отделения реанимации и интенсивной терапии характеризуются высоким риском возникновения внутрибольничных инфекций. Частота ВБИ в отделениях этого профиля в 10 раз выше, чем в отделениях общего профиля. Основные причины высокого уровня заболеваемости ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии: • высокая восприимчивость пациентов. Пациентами отделений реанимации, в большинстве случаев, являются люди, ослабленные основным заболеванием, тяжесть которого заставляет использовать искусственную вентиляцию легких, парентеральное питание и т.п. Назначение большого количества лекарственных препаратов еще больше снижает иммунитет у этих пациентов; • применение антибиотиков широкого спектра действия, которые в большинстве случаев назначаются эмпирически сразу после поступления пациента в отделение, повышает риск колонизации пациентов антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов; • высокая концентрация медицинского персонала и тесный контакт медицинских работников с пациентами, которые нуждаются в более интенсивном и квалифицированном уходе, чем пациенты других отделений; • высокая частота использования инвазивных лечебно-диагностических манипуляций и процедур; • для лечения и диагностики в отделениях реанимации используются методы, являющиеся факторами риска возникновения ВБИ. Искусственная вентиляция легких, частая санация трахео-бронхиального дерева обуславливают возможность колонизации условно-патогенными микроорганизмами с последующим развитием поствентиляционных трахеобронхитов и пневмоний, которые являются ведущей формой госпитальных инфекций в отделениях реанимации. С инфузионной терапией и длительной катетеризацией центральных вен и артерий часто связано возникновение бактериемий. Факторы риска Ниже перечисленные факторы риска не являются уникальными для отделений реанимации и интенсивной терапии. Большинство из них актуальны для многих других отделений и стационаров. 109 Факторы риска, связанные с состоянием пациента: • возраст: новорожденные, особенно с массой тела менее 1500 г, и пациенты пожилого возраста; • тяжесть основного заболевания; • иммунодепрессивная терапия, использование стероидов; • длительное нахождение в отделении реанимации. Факторы риска, связанные с лечебно-диагностическими вмешательствами: • нарушения эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения тех или иных медицинских манипуляций в экстренных ситуациях (при оказании реанимационного пособия и др.). Часто подобные нарушения оправдываются экстренностью ситуации и отсутствием времени на соблюдение асептических условий проведения медицинских манипуляций. При этом реанимационное пособие часто связано с большим количеством инвазивных процедур, при которых риск заражения пациента особенно высок; • длительность применения искусственной вентиляции легких, внутрисосудистых и мочевых катетеров, парентерального питания и т.п.; • большое количество применяемых антибиотиков и длительность их применения. Факторы связанные с окружающей средой • теснота размещения коек; • приготовление растворов и медикаментов в отделении без соблюдения соответствующих требований; • неадекватная дезинфекция и стерилизация инструментов и оборудования (нередко производится в отделении); • неадекватное разграничение "чистой" и "грязной" территорий в связи с недостаточным количеством и площадью помещений; • несоблюдение необходимых изоляционно-ограничительных мер (из-за неприспособленного дизайна помещений, или вследствие того, что в стрессовой обстановке блока интенсивной терапии соображения инфекционного контроля не всегда являются приоритетными для персонала). Этиология В США преобладающими возбудителями являются грамотрицательные бактерии, особенно Рseudomonas aeruginosa (13%) и Еnterobacter spp. (8%) грамположительные кокки, особенно Staphylococcus aureus (12%), 110 коагулазоотрицательные стафилококки (10%) и Еnterococcus (9%), а также грибы рода Сandida (10%). Этиологическая структура ВБИ в разных отделениях может сильно отличаться, Под влиянием микроэкологических условий конкретного отделения могут получать распространенные разные возбудители ВБИ, которые имеют значение в определенный период времени только для данного отделения. Особенностью отделений реанимации и интенсивной терапии является то, что многие возбудители ВБИ устойчивы к большинству применяемых антибиотиков, что приводит к неэффективности традиционной антибактериальной профилактики и терапии. Особенности инфекционного контроля в отделениях реанимации и интенсивной терапии В отделения реанимации меры инфекционного контроля принципиально не отличаются от принципов, применяемых в отделениях другого профиля. Однако, высокая заболеваемость ВБИ и специфика лечебно-диагностического процесса определяют особенности инфекционного контроля в отделениях этого профиля. Меры, направленные на стабилизацию состояния пациента: • адекватная терапия основного заболевания; • хороший сестринский уход за иммобилизированными больными. Меры, направленные на снижение риска, связанного с лечебнодиагностическими процедурами: • адекватная площадь помещения, в котором развернуты койки; • обеспечение необходимых условий для мытья и обработки рук; • строгое соблюдение соответствующих рекомендаций при приготовлении растворов и медикаментов в отделении; • разработка детального протокола действия при проведении дезинфекции и стерилизации непосредственно в отделении; • четкое разграничение "чистой" и "грязной" территории; • четкая маркировка холодильников ("только для медикаментов", "только для образцов", "только для пищи"). Изоляционно-ограничительные мероприятия • Разработка правил и порядка изоляционно-ограничительных мероприятий, которые учитывают: - планировку отделения; 111 - контингент поступающих больных; укомплектованность отделения медицинским персоналом; уровень подготовки персонала по вопросам инфекционного контроля; - материально-техническую оснащенность отделения. • Применение изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении: - пациентов с манифестной формой ВБИ; - пациентов – носителей эпидемиологически опасных штаммов, которые наиболее часто вызывают вспышки ВБИ, а также антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов; - пациентов, относящихся к группе особо высокого риска развития ВБИ (протективная изоляция). Изоляционно-ограничительные мероприятия могут носить индивидуальный характер (в отношении одного пациента) и когортный (в отношении группы пациентов). Индивидуальной изоляции должны подвергаться пациенты, поступающие в отделение с манифестной ВБИ и пациенты с высоким риском развития манифестных форм ВБИ при эпидемиологическом неблагополучии в отделении. Когортная изоляция может назначаться к группе пациентов, выделяющих один и тот же возбудитель, а также к группе пациентов, находящихся в контакте с носителем эпидемиологически опасных штаммов, если существует высокая вероятность их заражения. • Строжайшее соблюдение рекомендуемых правил мытья и обработки рук. • В некоторых случаях строгое закрепление медсестринского персонала, обслуживающего пациентов. Следует учитывать, что условие строгого закрепления медицинского персонала часто нарушается в вечернее время и ночное время. Для эффективного контроля необходимо разработать режим труда и отдыха медицинского персонала в вечернее и ночное время и предоставить суточной смене рекомендации по возможности замены друг друга. • В некоторых случаях необходимо строгое закрепление оборудования для обслуживания пациентов (фонендоскоп, электроотсос, манипуляционный стол и т.д.) в целях профилактики перекрестной контаминации. • Необходимо производить разделение потоков больных, которым действительно необходимо пребывание в отделении реанимации, от потока послеоперационных больных в период пробуждения от наркоза. Во многих многопрофильных стационарах отделения реанимации и интенсивной терапии, помимо своей основной функции выполняют роль 112 "накопителя" пациентов, которые нуждаются не в реанимационных мероприятиях, а только в более пристальном внимании (например, пациенты после операций в период пробуждения от наркоза) и (или) выполнении технологически сложных процедур (постановка венозного катетера и др.). Часто потоки этих пациентов не разделены, уход за ними осуществляется одним и тем же медицинским персоналом (одной медицинской сестрой) в одних и тех же помещениях. Например, в одном боксе могут находится ожоговый пациент с раневой инфекцией и пациент после аппендэктомии. При этом высока вероятность колонизации послеоперационных пациентов флорой, циркулирующей в отделении реанимации, с дальнейшим распространением в другие отделения больницы. • При целом ряде инфекций период контагиозности невелик. При некоторых инфекциях (например, при заболеваниях, вызванных стрептококками группы А у детей, менингококками, Haemophilus influenzae) изоляцию можно прекратить уже через 24 часа после начала эффективной этиотропной терапии. • Помимо случаев традиционных инфекций, в изоляции нуждаются больные ВБИ и носители микроорганизмов с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам. Выделение для таких пациентов специальных "гнойных" отделений (палат, перевязочных, операционных и т.п.), безусловно, является эффективной мерой предупреждения заражений "чистых" пациентов. Однако концентрация потенциальных источников инфекции повышает риск перекрестного инфицирования среди "гнойных" пациентов. Такая система изоляции, основные положения которой были выдвинуты еще в добактериологическую эру, в современных условиях является совершенно недостаточной, поскольку не учитывает эпидемиологические особенности различных этиологических и клинических форм ВБИ. 113 ГЛАВА XII ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЭХИНОКОККОЗОМ Эхинококкоз является тяжелым, хронически протекающим паразитарным заболеванием, вызываемым Echinococcus granulosus, и в настоящее время продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой во многих странах мира. В связи с большим числом больных, существованием эндемичных районов на юге Одесской области и неудовлетворительными показателями лечения эта проблема является очень актуальной в нашем регионе. В последние годы наблюдается стойкая тенденции к росту заболеваемости эхинококкозом. Актуальность проблемы объясняется поздней диагностикой и увеличением частоты осложненных форм эхинококкоза, хирургическое лечение которых значительно тяжелее, а прогноз в плане предупреждения рецидивирования ухудшается. Участились случаи эхинококкоза печени, осложненного прорывом в желчные протоки и механической желтухой, в свободную брюшную полость с диссеминацией по брюшине. Значительно увеличилось количество больных с нагноившимися эхинококковыми кистами, с легочным эхинококком, осложнившимся прорывом в бронхи, плевральную полость. У большого количества больных имеется сочетанное поражение печени и легких, либо эхинококкоз печени, осложненный печеночно-легочными коммуникациями. Растет число больных с атипичными локализациями эхинококкового поражения: почки, селезенка, головной мозг и другие органы. Человек в цикле биологического развития эхинококка является тупиковым, конечным звеном. При сохранении целостности паразитарной кисты пораженный человек не является источником инфекции для окружающих. Однако, при старении и разрыве кисты (например, прорыв эхинококковой кисты в бронх при легочной локализации паразита) и при хирургических операциях, когда нарушается целостность паразитарной кисты, жизнеспособные сколексы могут попасть в ткани и органы пациента, а также во внешнюю среду. При диссеминации по брюшной или плевральной полостям, бронхиальному, желчному дереву развиваются очень тяжелые случаи множественного рецидивного паразитарного поражения, что приводит к инвалидности и, нередко, к смерти больных. Эхинококковая жидкость, содержащая жизнеспособные сколексы, хирургический инструментарий, операционное белье при отсутствии надлежащей их обработки могут стать источником инфицирования для медицинского персонала и других пациентов при реализации парентерального либо воздушно-капельного путей передачи. 114 Основными показателями успешного хирургического лечения являются хорошие отдаленные результаты и в первую очередь отсутствие рецидивов. Поэтому одним из актуальных вопросов хирургии является профилактика рецидивов. Учитывая, что рецидивы заболевания возникают чаще вследствие обсеменения брюшной полости при разрыве кисты, неполного удаления дочерних пузырей, технических погрешностей операции - повышение эффективности обработки эхинококковых полостей, а также разработка новых малоинвазивных методик оперативного лечения является одной из важнейших проблем. В онкологии с целью уменьшения возможности метастазирования опухоли во время операции и предотвращения имплантации опухолевых клеток в зоне хирургического вмешательства или в отдалении от нее по аналогии с асептикой и антисептикой используются принципы абластики и антибластики. А.З.Вафин (1993) провел параллели в лечении онкологических пациентов и больных эхинококкозом и выдвинул основные принципы профилактики рецидивирования заболевания, названные им апаразитарностью и антипаразитарностью. Апаразитарность – комплекс мероприятий, проводимых во время оперативного вмешательства с целью профилактики диссеминации и имплантации зародышевых элементов материнской кисты. Антипаразитарность – комплекс мероприятий, проводимых с целью уничтожения зародышевых элементов в материнской кисте и сколексов, попавших на поверхность пораженного органа, соседних органов, в рану, на операционное белье и т.д. За последние годы эти принципы претерпели некоторые изменения и дополнения. В процессе лечения и реабилитации больных эхинококкозом с позиций инфекционного контроля необходимо уделять внимание пяти основным позициям: • модификация существующих методик оперативного лечения и создание новых, препятствующих распространению инвазивного материала за пределы фиброзной капсулы; • разработка новых, эффективных методик обработки остаточной полости после эхинококкэктомии для полного уничтожения оставшихся жизнеспособных эхинококковых сколексов; • адекватная бактерицидная обработка стенок остаточной полости, ее адекватное дренирование, а также профилактическое назначение антибактериальных препаратов для предупреждения нагноения и абсцедирования остаточной полости; • проведение комплексной терапии, включающей оперативное вмешательство с противорецидивной консервативной терапией бензилимидазольными карбаматами; 115 • адекватная сколексоцидная обработка удаленного содержимого эхинококковой кисты, а также хирургического инструментария и операционного белья для предотвращения заражения медицинского персонала и других пациентов. Апаразитарность хирургического вмешательства Еще на заре хирургии эхинококкоза было замечено, что сколексы или дочерние пузыри, оставленные в зоне оперативного вмешательства, способны к дальнейшему развитию, что приводит к рецидиву заболевания. С учетом этих наблюдений были предложены меры по предотвращению загрязнения операционного поля эхинококковой жидкостью – тщательное отграничение операционной раны салфетками, пункция и эвакуация содержимого кист, выполнения «идеальной» эхинококкэктомии без нарушения целостности хитиновой оболочки и т.д. Принцип апаразитарности предполагает проведение следующих мероприятий: • тщательное отграничение операционного поля, окружающих тканей, органов и полостей; • минимальная травматизация кисты при ревизии и ее выделении, мобилизации пораженного органа; • удаление содержимого кист, не допуская излития эхинококковой жидкости на оперируемый орган, рану и операционное белье; • тщательная ревизия остаточных полостей (с использованием эндоскопической техники), полное удаление зародышевых элементов и кутикулярной оболочки, что возможно только при выборе оптимального операционного доступа; • использование (по показаниям) таких методик, как «идеальная» эхинококкэктомия, резекция или удаление пораженного органа вместе с эхинококковой кистой. Более эффективно удаление эхинококковой жидкости из полости кисты с использованием электроотсоса, создающего большое разрешение и позволяющего эвакуировать значительное количество жидкости одномоментно, без нарушения соединения с пункционной иглой. При использовании для аспирации шприца часто наблюдается утечка эхинококковой жидкости в момент отсоединения шприца от иглы до полного удаления содержимого кисты. При этом объем одномоментно удаленной жидкости лимитируется объемом шприца и не превышает 100 мл. Для предотвращения подтекания эхинококковой жидкости во время ее эвакуации созданы многочисленные приспособления, позволяющие отграничить операционное поле. Их принцип, в основном, базируется на использовании специальных присосок, соединенных с вакуум-отсосом. Некоторые конструкции, 116 разработанные О.Б.Милоновым, А.А.Бабуром, Ю.В.Бирюковым, Г.А.Шатверяном, позволяют удалить не только эхинококковую жидкость, но и хитиновые оболочки. Особенно актуальны вопросы апаразитарности при использовании малоинвазивных методик лечения эхинококкоза, таких как лапароскопическая и торакоскопическая эхинококкэктомия, пункционное дренирование кист под контролем УЗИ. При использовании этих технологий отсутствие мануальной поддержки и недостаточная эффективность ограничительных мероприятий с использованием салфеток, заставляет в обязательном порядке использовать для эвакуации содержимого кист специальные мощные вакуум-отсосы, а также дополнительные приспособления в виде троакаров-присосок. Эти устройства совершенствуются в ряде клиник, занимающихся вопросами малоинвазивного лечения эхинококкоза, в частности – в Одесской областной клинической больнице, где разработана оригинальная методика выполнения лапароскопической эхинококкэктомии (В.В.Грубник, С.Г.Четвериков, В.В.Ильяшенко). Антипаразитарность хирургических вмешательств В хирургии эхинококкоза антипаразитарные воздействия на зародышевые элементы паразитарной кисты могут быть основаны на применении как химических препаратов, оказывающих антисептическое или специфическое антипаразитарное действие, так и физических факторов (низкочастотный ультразвук, лазерное и термическое воздействие, действие низких температур). Поэтому принцип антипаразитарности хирургических вмешательств предполагает применение во время операции как химических, так и физических воздействий с целью уничтожения зародышевых элементов: • в материнской кисте, что возможно путем введения в ее полость химических препаратов; • в полости фиброзной оболочки (в остаточной полости) с целью полного уничтожения зародышевых элементов, попавших в перипаразитарное пространство еще до операции или в ходе ее; • в плевральной или брюшной полости в случае загрязнения из излившейся эхинококковой жидкостью; • для санации тканей операционной раны, загрязненных во время операции содержимым паразитарной кисты. В серии экспериментов изучена эффективность использования различных химических антисептиков со сколексоцидной целью при оперативном лечении эхинококкоза. Использование гипертонических растворов натрия хлорида с концентрацией 10 – 25 % практически во всех случаях неэффективно. При введении этих растворов в полость кисты или в остаточную полость концентрация 117 хлорида нария значительно падает и раствор практически полностью теряет свои антипаразитарные свойства. Применение формалина сопровождается выраженными общетоксическими реакциями, вследствие чего от его использования при лечении эхинококкоза в последние годы отказались. Перекись водорода с концентрацией 3 – 6 % также малоэффективна по отношению к сколексам эхинококка, особенно – ацефалоцистам. Важными оказываются в основном ее флотирующие свойства, позволяющие поднять со стенок остаточной полости эхинококковые сколексы и удалить их при отсасывании образовавшейся пены. Несколько более эффективно использование 3 – 5 % спиртовой настойки йода, особенно в сочетании с 30 % раствором тиосульфата натрия. В настоящее время наиболее эффективными химическими антисептиками в лечении эхинококкоза считаются коллоидные соединения йода. Это 10% раствор повидон-йодида (химическое название – йодат поливинилпирролидона), выпускаемый по фирменными названиями бетадин и йодобак. Высокую эффективность показал водный раствор глицерина с концентрацией от 70 до 90 %. Имеются сообщения о высокой сколексоцидной активности подогретого до 60°С физиологического раствора. Рядом работ доказывается эффективность использования низкочастотного ультразвука для уничтожения оставшихся жизнеспособных сколексов на стенках остаточной полости. В нашей клинике впервые на Украине разработаны оригинальные методики лазерных операций при эхинококкозе легких и печени (В.В.Грубник, П.П.Шипулин, В.И.Байдан, Ю.Н.Кошель, С.Г.Четвериков). Использование лазерного излучения для обработки стенок остаточной полости позволяет полностью уничтожить все жизнеспособные эхинококковые сколексы, а также простерилизивать стенки остаточной полости, что предотвращает ее нагноение. Для адекватной сколексо- и бактерицидной обработки фиброзной капсулы после эхинококкэктомии легкого и печени оптимальным является расфокусированное до 5 – 10 мм излучение углекислотного или неодимового АИГлазера с плотностью мощности 150 – 250 Вт/см2. При осложнении кисты нагноением предпочтительнее использовать неодимовый АИГ-лазер с увеличением времени экспозиции в 3 – 4 раза и энергии поглощения до 400 – 800 Дж/см2. При наличии открывающихся в остаточную полость перфорантных бронхов или желчных протоков диаметром до 3 мм возможна их облитерация с использованием локальной коагуляции излучением неодимового АИГ-лазера контактным методом с выходной мощностью 20 Вт (плотность мощности 250 – 400 Вт/см2). В нашей клинике разработана оригинальная методика обработки остаточной полости с использованием горячего воздуха с температурой 300 – 500 °С, которая позволяет значительно упростить и удешевить обработку остаточной полости при ее достаточно высокой эффективности. 118 Особую актуальность термические методы воздействия при хирургическом лечении эхинококкоза имеют при осложненных формах этого заболевания. Так, при нагноении паразитарной кисты и ее гибели фиброзная капсула становится толще в 5 раз и в ней обнаруживаются жизнеспособные сколексы, которые могут привести к рецидиву заболевания. Традиционное использование химических антисептиков в этих случаях недостаточно эффективно. Адекватная бактерицидная обработка стенок остаточной полости На стенках остаточной полости при осложненном течении эхинококкоза могут оставаться бактерии, которые впоследствии приводят к нагноению и абсцедированию остаточной полости, что значительно ухудшает результаты оперативного лечения больных с эхинококкозом. Кроме того, патогенные микроорганизмы могут попасть в полость фиброзной капсулы во время операции при нарушении правил асептики. Поэтому эффективная бактерицидная обработка стенок остаточной полости с использованием химических антисептиков или термического воздействия является важным компонентом хирургического лечения больных эхинококкозом. Для уменьшения риска послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных эхинококкозом должна проводится антибиотикопрофилактика с использованием цефалоспоринов второго поколения (зинацеф). Комплексное эхинококкоза хирургическое и медикаментозное лечение В настоящее время по новому пересмотрен вопрос о медикаментозной терапии эхинококкоза печени и легких. Так, по данным группы по изучению эхинококкоза при Всемирной организации здравоохранения, оперативное лечение эхинококкоза у ряда больных должно сочетаться с консервативной терапией бензимидазольными карбаматами. При лечении эхинококкоза применяются мебендазол с суточной дозировкой 50 мг/кг веса больного и альбендазол с дозировкой 10 мг/кг веса больного в течение 3 – 4 недель. В чистом виде медикаментозная терапия малоэффективна и показана лишь у пациентов с небольшими, множественными или рецидивными паразитарными кистами до 30 мм в диаметре. Это обусловлено низкой всасываемостью антипаразитарных препаратов в кишечнике и плохой проницаемостью для них неповрежденной фиброзной капсулы. При выполнении оперативного вмешательства разрушается такой важный барьер для химиопрепаратов, как фиброзная капсула, а также удаляется подавляющее большинство инвазивного материала (материнская и дочерние кисты, эхинококковая жидкость с плавающими в ней сколексами). В этих условиях 119 действие антипаразитарных препаратов становится более выраженным, что позволяет их использовать для медикаментозной профилактики рецидивов после оперативного лечения. Адекватная сколексоцидная обработка удаленного инвазивного материала При выполнении оперативного вмешательства по поводу эхинококкоза помимо предотвращения распространения эхинококковых сколексов в организме оперируемого больного необходимо уделять внимание безопасности медицинского персонала и других пациентов. Заражение эхинококкозом может произойти может произойти воздушно-капельным, алиментарным путем и парентеральным путем, что доказано в эксперименте Р.П.Аскерхановым и соавторами (1986). Потенциальную опасность для заражения эхинококкозом имеют удаленная эхинококковая жидкость, хитиновые оболочки, а также загрязненное операционное белье, перчатки, маски и хирургический инструментарий. Эхинококковые сколексы могут сохранять свою инвазивность во внешней среде в течение нескольких суток или даже недель в зависимости от температуры окружающего воздуха и его влажности. Чем ниже температура воздуха и выше его влажность, тем большее время сохраняется жизнеспособность эхинококковых сколексов. Наиболее опасным является ингаляционное заражение, которое может произойти при разбрызгивании эхинококковой жидкости во время ее удаления, а также при обработке хирургического инструментария и мытье операционной комнаты. При этом достаточно быстро развивается эхинококкоз легких с соответствующими клиническими проявлениями заболеваниями. Алиментарный путь заражения менее значимый, так как инвазивность сколексов из герминативного слоя паразитарной кисты значительно ниже, чем зрелых онкосфер, полученных из фекалий собак. Большинство сколексов гибнет в кишечнике человека, однако при сниженной реактивности организма, иммунодефицитных состояниях, а также при патологии желудочно-кишечного тракта возможно заражение алиментарным путем. Парентеральный путь передачи инвазивного материала может реализоваться только при грубых нарушениях правил асептики и антисептики, использовании для инвазивных процедур необработанного и нестерильного хирургического инструментария. Удаленный инвазивный материал (эхинококковая жидкость и хитиновые оболочки) должны быть обезврежены и уничтожены. Использование в этих целях гипертонического раствора натрия хлорида абсолютно неэффективно. Показано использование концентрированных растворов хлорсодержащих антисептиков (с 120 учетом разведения эхинококковой жидкостью), а также термическая обработка (нагревание до температуры 60 – 70 °С с экспозицией 10 – 20 минут). Операционное белье и хирургический инструментарий после операций по поводу эхинококкоза должны подвергаться очистке и дезинфекции отдельно от остального оборудования операционной. Стерилизация может осуществляться термическим и паровым методами вместе с остальными инструментами и многоразовым хирургическим бельем. Использование общепринятых температурных и временных режимов стерилизации полностью гарантирует уничтожение всех жизнеспособных сколексов эхинококка. Лечение больных эхинококкозом печени и легких в полном объеме и на современном уровне возможно только в специализированных стационарах, где существует необходимое для этого материально-техническое оснащение и подготовленный медицинский персонал. 121 ГЛАВА ХIII ОЧИСТКА, ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ Деконтаминация – общий термин, под которым понимается процесс обработки, при котором происходит удаление возбудителей инфекционных заболеваний, в результате чего использование обработанного предмета становится безопасным. Очистка – процесс удаления видимой пыли, грязи, органических и других инородных материалов. Обычно осуществляется водой с мылом, детергентами или ферментными продуктами. Очистка всегда должна предшествовать дезинфекции или стерилизации. Дезинфекция – процесс уничтожения большинства патогенных микроорганизмов за исключением бактериальных спор. Термин "дезинфекция" применяется исключительно в отношении неодушевленных предметов. В отношении биологических тканей используется термин "антисептика". Стерилизация – процесс уничтожения всех форм микробной жизни, включая бактерии, вирусы, споры и грибы. Очистка Тщательная очистка позволяет удалить большинство микроорганизмов с поверхности обрабатываемых предметов и должна всегда предшествовать процессу дезинфекции или стерилизации. Очистка обычно производится с использованием воды, детергентов и механического воздействия. Инструменты и другие предметы, состоящие из нескольких частей, для достижения максимального эффекта перед очисткой следует разобрать. Различают две основные категории очистки: очистку инструментов и оборудования и очистку предметов окружающей среды (полов и других поверхностей, мебели). Основные этапы очистки инструментов и оборудования 1. Сортировка. 2. Замачивание. 3. Мытье. 4. Полоскание. 5. Высушивание. 122 Мытье предпочтительнее производить в холодной воде, т.к. горячая вода может привести к коагуляции биологических материалов (крови, мокроты и т.п.), что затрудняет их последующее удаление. Наиболее простым и эффективным методом очистки является мытье с использованием щетки. При этом важно, чтобы трение щеткой производилось под водой для избежания разбрызгивания. После использования щетка должна быть очищена и высушена. Окончательное ополаскивание рекомендуется производить в теплой воде. После этого инструменты необходимо высушить. Персонал, занимающийся очисткой инструментов и оборудования, должен быть обеспечен соответствующими перчатками и другими средствами индивидуальной защиты. Помимо ручной очистки используют моющие машины с ультразвуковой или механической очисткой. При выборе детергента следует учитывать: • рекомендации производителя, об активности детергента в отношении тех или иных веществ; • рекомендации производителя инструментов и оборудования, которые подвергаются очистке; • степень жесткости воды. Очистка предметов окружающей среды • Основное внимание следует уделить очистке полов и других горизонтальнх поверхностей. В отношении стен обычно достаточно, чтобы они были видимо чистыми. • Наиболее приемлемым методом является очистка с использованием теплой воды и детергента. Даже при разбрызгивании крови или других биологических жидкостей тщательная очистка обычно бывает вполне достаточной (хотя в некоторых отделениях повышенного риска в редких случаях рекомендуется также и дезинфекция). • Сухое подметание полов категорически запрещается, так как оно проводит к распространению микроорганизмов с воздухом. Дезинфекция В зависимости от степени антимикробной активности различают три уровня дезинфекции: высокий, средний и низкий. 123 Дезинфекция высокого уровня Уничтожает вегетирующие бактерии, микобактерию туберкулеза, грибы, вирусы, однако неэффективна в отношении большого числа бактериальных спор. Дезинфекция среднего уровня Уничтожает вегетирующие бактерии, большинство грибов, микобактерию туберкулеза и большинство вирусов. Неэффективна в отношении бактериальных спор. Дезинфекция низкого уровня Уничтожает вегетирующие бактерии, некоторые грибы и вирусы. Неэффективна в отношении таких устойчивых бактерий, как микобактерия туберкулеза, а также бактериальных спор. Факторы, влияющие на эффективность дезинфекции: • концентрация дезинфицирующего препарата. Обычно, чем выше концентрация препарата, тем выше его антимикробная активность. Однако с увеличением концентрации увеличивается риск повреждения дезинфицируемой поверхности; • тип и концентрация микробной контаминации; • качество предшествовавшей очистки. Любая грязь "охраняет" микроорганизмы и снижает эффективность дезинфекции; • оставшийся на поверхности после очистки детергент может вступать во взаимодействие с дезинфицирующим препаратом, поэтому важно хорошее ополаскивание предметов во время очистки. Основные методы дезинфекции I. Химическая дезинфекция: • спирты (этиловый или изопропиловый); • галоидсодержащие препараты (хлорактивные, йодофоры); • фенолсодержащие препараты; • четвертичные аммониевые соединения; • альдегиды (активированный глутаровый альдегид, формальдегид); • кислородсодержащие соединения (перекись водорода, надуксусная и надмуравьиная кислоты). II. Пастеризация (горячая вода при температуре 100°С). III. Ультрафиолетовое облучение. 124 Стерилизация Основные методы стерилизации I. Термические: • паровая стерилизация; • воздушная (сухожаровая) стерилизация. II. Химические: • газовая стерилизация (оксид этилена); • стерилизация растворами (глютеральдегид). III. "Холодные" методы стерилизации (радиочастотный, радиационный и т.д.). Паровая стерилизация – является наиболее распространенным и предпочтительным методом стерилизации инструментов, которые переносят высокую температуру и влажность. Стерилизующим агентом является насыщенный водяной пар под высоким давлением. Основные режимы: • 121 °С в течение 30 минут при давлении 1,036 бар. • 133 °С в течение 3 – 4 минут при давлении 2,036 бар. Температура и длительность стерилизации могут варьировать в зависимости от типа стерилизатора и обрабатываемых инструментов. • • • • • • Основные преимущества: надежность; высокая эффективность; хорошая способность проникать в ткани; отсутствие токсичности; низкая стоимость; возможность использования для стерилизации жидкостей. Основные недостатки: • ряд инструментов не выдерживает обработки водяным паром при высоких температурах; • паровой метод неприменим для стерилизации порошков и масел. Воздушная стерилизация. Стерилизующим агентом является сухой горячий воздух. Основные режимы: Температура Время 60 мин 171 °С 125 • • • • • • • • 160 °С 120 мин 149 °С 150 мин 141 °С 180 мин 12 час 121 °С Основные преимущества: возможность использования для стерилизации порошков, безводных масел, стекла; проникновения во все части инструментов, которые не могут быть механически разобраны; отсутствие коррозийного эффекта; низкая стоимость. Основные недостатки: медленное и неравномерное проникновение в материалы; необходимость длительной экспозиции; повреждение резиновых изделий и некоторых тканевых материалов; ограниченный перечень упакованных материалов для инструментов (нельзя использовать пергамент и ткани). Газовая стерилизация Стерилизация осуществляется за счет процесса алкилирования (т.е. замещение атома водорода на алкильный радикал). Основные параметры: • укорочение цикла при повышении температуры; • оптимальная относительная влажность – 50% (40 – 60%); • время зависит от других параметров (концентрация газа, температуры, влажности) и обычно варьирует от 3 до 6 часов. Основные преимущества: • Возможность стерилизации инструментов, которые не могут подвергаться паровой или воздушной стерилизации без ущерба для качества. Основные недостатки: • трудность мониторирования процесса стерилизации (отсутствие химических индикаторов показывающих концентрацию оксид этилена во время стерилизации); • длительность цикла стерилизации; • высокая стоимость; 126 • токсичность для пациентов и персонала. Радиационная стерилизация • использование в лечебно-профилактических учреждениях крайне ограничено; • обычно используется на производствах. Может быть использована для стерилизации инструментов, предназначенных для одноразового использования. Низкотемпературные методы • только входят в практику; • примеры: стерилизация с использованием жидкой надуксусной кислоты, так называемая плазменная стерилизация, озоновая стерилизация. Система контроля качества стерилизации Паровая стерилизация: • механические индикаторы (запись времени, температуры, давления); • химические индикаторы (химические импрегнированные бумажные полоски, меняющие цвет при определенных параметрах; гранулы в стеклянной пробирке); • биологические индикаторы (полоски с бактериальными спорами Bacillus stearothermophilus). Рекомендуется использовать химические индикаторы при каждой загрузке: спорі B.stearothermophilus – по крайней мере, раз в неделю. Воздушная стерилизация: • механические индикаторы (запись параметров каждого цикла); • биологические индикаторы (еженедельные проверки с использованием спор Bacillus subtilis). • • • • Газовая стерилизация: механические индикаторы; химические индикаторы, указывающие на содержание оксида этилена в воздухе (для охраны здоровья сотрудников и пациентов); химические индикаторы, реагирующие на определенные параметры температуры и влажности (рекомендуется использовать в каждой загрузке); биологические индикаторы: споры B.subtilis (рекомендуются еженедельные проверки). 127 128 ГЛАВА ХII МЫТЬЕ И ОБРАБОТКА РУК МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА Микрофлора кожи Нормальная (постоянная, аутохтонная, резидентная) микрофлора – микроорганизмы, которые живут и размножаются на коже в обычных условиях (10 – 20% из них могут находится в глубоких слоях кожи, в том числе, в сальных и потовых железах, волосяных фоликулах). Резиндентная флора представлена, преимущественно, коагулазонегативными кокками (прежде всего, Staphyloccocus epidemidis) и дифтероидами. Граммотрицательные бактерии (не считая представителей рода Acinetobacter) встречаются редко, однако некоторые энтеробактерии (прежде всего, клебсиеллы) могут выживать и даже размножаться на коже в течение нескольких дней. В таких случаях их называют «временно резидентными» микроорганизмами. S.aureus обнаруживается в передних отделах носовой полости примерно у 20% здоровых людей. Эти бактерии также редко колонизирует неповрежденную кожу рук. Резидентные микроорганизмы трудно удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже дезинфекционных процедур, хотя их численность при этом может быть снижена. Транзиторная микрофлора – микрофлора, приобретенная медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с колонизированным (инфицированными пациентами) или контаминированными объектами окружающей среды. Эти микроорганизмы сохраняются на коже рук обычно менее 24 часов. Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемическом отношении микроорганизмами (например, госпитальными штаммами E.coli, Klebsiella spp., Рseudomonas, Salmonella spp. и другими грамотрицательными бактериями, S.aurens, C.albicans., ротавирусы и др.). Традиционно различают три уровня обработки рук Вид обработки Цель обработки 1. Обычное мытье Удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей кожу рук медицинского персонала в результате контакта с рук с мылом инфицированными или колонизированными пациентами и (или) объектами окружающей среды 2. Гигиеническая Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры рук антисептика 3.Хирургическая Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры и 129 антисептика снижение численности резидентной флоры. Обычное мытье рук с мылом • позволяет удалить большую часть (до 99%) транзиторной микрофлоры с умеренно загрязненных рук; • очень важно соблюдать технику мытья рук, так как при обычно определенные участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются загрязненными. Рекомендуемая техника мытья рук • Снять кольца и другие украшения, поскольку они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов. • Под умеренной струей комфортно теплой воды руки следует энергично намылить и тереть друг о друга не менее 10 с, после чего сполоснуть. • Высушить руки стерильной салфеткой, которой затем закрыть кран. Запрещается использование общего полотенца, которое обычно не меняется в течение дня, а то и несколько дней. Салфетка должна быть из чистой ткани размером примерно 30 х 30 см. После каждого использования салфетки следует сбрасывать в специально предназначенные емкости для дезинфекции. Электрические сушилки высушивают кожу медленно, поэтому недостаточно эффективны. Поскольку обручальные кольца, перстни и потрескавшийся лак для ногтей затрудняют удаление микроорганизмов, персонал следует предостерегать от ношения на руках украшений и использования лака для ногтей. Маникюр (особенно манипуляции в области ногтевого ложа) может привести к микротравмам, которые легко инфицируются. Выбор мыла • Мыло для мытья рук может быть в виде кусков, мыла, гранул, порошка, жидкости и т.п. • Более предпочтительно жидкое мыло в дозаторах однократного применения. Дозаторы многократного использования со временем контаминируются, поэтому не следует добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор. Его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла. Гигиеническая антисептика рук • Для предупреждения нарушения целостности и эластичности кожи следует включать в антисептик смягчающие кожу добавки (1% глицерин, ланолин), если их не содержат коммерческие препараты. Если для ухода за кожей применяются 130 косметические кремы, следует пользоваться упаковками одноразового использования, поскольку при многократном использовании кремы в любой упаковке быстро контаминируются, что обеспечивает размножение микроорганизмов. Хирургическая антисептика рук • Для хирургической антисептики рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической. Разница заключается только во времени обработки, которая удлиняется до 2 – 3 мин, и включает обработку запястья и предплечья. • • • • • Техника хирургической антисептики Руки моют водой с мылом, предпочтительнее, жидким. Использовать антисептическое мыло на этом этапе не обязательно. Рекомендуется использовать санитарно-технические устройства и дозаторы мыла и антисептиков, управление которыми не требует использования кистей рук. Щетки применять не обязательно. Если щетки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щетки однократного применения или способные выдерживать автоклавирование, при этом пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей. Щетки используются только при первой обработке в течение рабочей смены. После мытья руки необходимо тщательно высушить, используя стерильные салфетки. Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию и увеличивает время высушивания. Надевание перчаток на влажные руки способствуюет размножению бактерий. После высушивания в кожу рук двухкратно (иногда трехкратно) втирают по 5 мл спиртового антисептика до высыхания. На высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки. Показания для мытья и гигиенической обработки рук • • • • • • Обычное мытье рук с мылом обязательно требуется: перед и после физического контакта с пациентом; после посещения туалета; перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой; во всех случаях, когда руки явно загрязнены. Гигиеническая антисептика рук обязательно требуется: перед выполнением инвазивных процедур; перед работой с особо восприимчивыми пациентами и новорожденными; 131 перед и после манипуляций с ранами; перед и после манипуляций с катетерами; перед надеванием перчаток и после их снятия; после контакта с выделениями, предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например, после осмотра инфицированного пациента, измерения ректальной температуры). Хирургическая антисептика рук обязательно требуется: • перед любыми хирургическими вмешательствами. • • • • Использование перчаток Можно выделить, по крайней мере, три соображения, по которым медицинский персонал вынужден пользоваться перчатками: • перчатки снижают риск профессионального заражения при контакте с инфицированными пациентами или их выделениями (в связи с этим использование перчаток является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности); • перчатки снижают риск заражения пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников (по этой причине, в частности, перчатки используются при проведении хирургических операций или перевязках ожоговых ран); • перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам. Применение перчаток не является альтернативой мытью и антисептической обработке рук. Сами по себе перчатки не являются единственным надежным средством предотвращения заражения по ряду причин: • никакие перчатки не являются 100% непроницаемыми для микробов (по данным одного из исследований, проницаемыми оказались до 63% исследованных виниловых перчаток и до 52% латексных ); • 20 – 30% хирургических перчаток повреждаются во время операций; • принятые методы обработки перчаток многократного применения снижают их защитные свойства. Одноразовые перчатки не должны использоваться повторно. 132 ГЛАВА XIII ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ЧЕРЕЗ КРОВЬ С тех пор, как появились первые сообщения о заражении медицинских работников вирусом гепатита В вследствие их контактов с кровью пациентов, возбудители, передающиеся через кровь, считаются серьезной опасностью для этой профессиональной категории. За последние 10 лет количество зарегистрированных случаев контактов с кровью в медицинских учреждениях резко возросло во всем мире. Этот факт отражает имеющую место тенденцию к росту эндемической заболеваемости кровяными инфекциями среди многих групп населения. Отмечается и распространение других заболеваний, таких как гепатит С и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Имеются также сообщения о успешном внедрении программ снижения риска инфицирования через кровь среди медработников. Установлено, что более 20 различных возбудителей передаются парентеральным путем, в частности через укол медицинской иглой. Наиболее опасными для медицинского персонала являются вирусы гепатитов В и С, а также ВИЧ. Зарегистрированные случаи передачи других возбудителей – сифилис, тиф и лептоспироз. Они возникали в результате попадания крови на участки тела работников исследовательских лабораторий во время работы с концентрированными материалами, а не во время клинической практики. Степень риска заражения от укола иглой после инъекции ВИЧ инфицированному пациенту значительно меньше, чем при вирусном гепатите В. Объясняется это тем, что, хотя ВИЧ вызывает более высокий уровень заболеваемости и смертности, вероятность заболевания гепатитом В после укола иглой в 40 раз выше. Общепризнанно, что вакцина против гепатита В является эффективным средством уменьшения риска заражения и смертности среди медработников в случае контакта с инфицированной кровью. Факторы, влияющие на передачу возбудителе кровяных инфекций Риск инфицирования возбудителями, передающимися через кровь, зависит от многих факторов, в том числе от вида контакта с кровью, количества инокулята, уровня вирусемии у источника возбудителя, частоты контактов с кровью среди персонала и преобладания тех или иных видов возбудителей в крови местного населения. 133 Количество занесенной крови Заражение происходит парентеральным путем – при попадании крови на участки поврежденной кожи; кожно-слизистым – при попадании инфицированной крови на слизистые оболочки. Считается, что вероятность инфицирования при попадании крови на неповрежденную кожу невелика, однако, заражение может произойти через невидимые повреждения кожи (царапины, трещины, мацерация) или кожу, пораженную экземой. Парентеральные заражение. Количество занесенной реципиенту крови трудно определить в каждом конкретном случае. Объем крови, заносимый при уколе иглой для инъекций, в большой степени зависит от размера иглы и глубины ее проникновения в ткани. Наибольший риск заражения представляют уколы полой иглой, как во внутренней полости может находится кровь. Когда игла проходит сквозь слой латексных перчаток, объем переносимой крови сокращается на 46 – 86 %. Это говорит о том, что использование перчаток является эффективным способом уменьшения риска заражения. Заражение через кожные покровы и слизистые оболочки. Кровь обычно попадает на слизистые оболочки при разбрызгивании небольших частиц. Имеются данные об инфицировании вирусом гапатита В при попадании крови на слизистую глаз. Передача вирусов гепатитов В и С может происходить при укусах. Незаметные для медработников контакты инфицированной крови с поврежденной кожей или слизистыми стали причиной многих случаев инфицирования возбудителями гепатита В и, возможно, С. При опросе медработников с первыми клиническими симптомами гепатита В оказалось, что большинство из них не помнили случаев контакта с кровью при повреждении кожи за последние 6 месяцев. Концентрация вирусных частиц Гепатит В. В том случае, когда медработник получает ранение иглой после инъекции, выполненной НвsAg позитивному пациенту, вероятность заражения составляет 19 –30 %, тогда как попадание крови пациента, у которого этот антиген отсутствует, становится причиной инфицирования в 5 % случаев. 134 Гепатит С. При гепатите С, который раньше называли парентеральным ни А, ни В гепатитом, титр вируса в плазме ниже, чем при гепатите В. Заражение гепатитом С в результате укола иглой, которой была сделана инфекция инфицированному пациенту, происходит в 0 – 6 % случаев. Переливание крови является основным путем передачи гепатита С, поэтому службы переливания крови во многих странах ввели тестирование (лабораторный контроль) крови на гепатит С. ВИЧ-инфекция. Уровень вирусемии у ВИЧ-инфицированных лиц варьирует: на начальной стадии инфицирования и поздних стадиях развития СПИДа концентрация ВИЧ в крови высокая. На протяжении латентного периода титр ВИЧ достаточно низкий. Больные СПИДом, принимающие противовирусные препараты, например ретровир, эпивир, имеют более низкую инфективность по сравнению с теми, кто не проходит такой курс лечения. Источники возбудителей инфекции Основным резервуаром возбудителей кровяных инфекций являются хронически инфицированные лица. Они становятся источниками возбудителей инфекции во многих случаях, например при сексуальных контактах. В перинатальном периоде инфицированные матери могут заразить новорожденных. Медработники могут заразится при контактах с кровью инфицированных пациентов. Приблизительно 10% взрослых, инфицированных гепатитом В, становятся хронически инфицированными, у подростков и детей уровень хронизации значительно выше. Помимо того, что эти лица являются постоянными носителями инфекции, они более подвержены риску возникновения хронических заболеваний печени, в том числе первичного рака печени. Хронизация вирусного гепатита С наблюдается с еще большей частотой, чем при гепатите В. Более 50 % лиц, у которых после первоначального заражения определялся повышенный уровень ферментов печени на протяжение более 6 месяцев, могут считаться хронически инфицированными. Гепатит С является основной причиной возникновения посттрансфузионных гепатитов при переливании нетестированной крови. Серологические исследования показали, что риск заражения медработников зависит от того, как часто персонал контактирует с кровью, работает с острым инструментом, а также от количества инфицированных пациентов среди обслуживаемого населения. Отдельные группы медработников подвергаются большему риску инфицирования возбудителями кровяных инфекций. В эту группу входит персонал клинических и исследовательских лабораторий, операционных, 135 отделений гемодиализа, отделений неотложной помощи и онкологических отделений. Гепатит В у медицинских работников Существует тенденция к занижению истинной частоты заболеваемости гепатитом В. Соотношение субклинического гепатита В к клинически манифестным формам определяется как 2:1 – 6:1. До внедрения программ по снижению риска заражения через кровь регистрируемая заболеваемость медработников Европы и США клиническим гепатитом В варьировала от 50 до 120 на 100 000 медработников. Наивысший уровень заболеваемости наблюдался в крупных клиниках – учебных центрах. Среди общего населения, которое прежде не подвергалось стационарному лечению, уровень заболеваемости был ниже – 10 случаев на 100 000 человек. По данным Американского международного союза здравоохранения в США уровень инфицированности населения гепатитом В в 1982 составлял около 5%. Этот же показатель у сестер скорой помощи составлял 30%, у сотрудников лабораторий – 25%, врачей-стажеров хирургических отделений – 17%. В странах бывшего Советского Союза уровни заболеваемости гепатитом В среди населения различаются географически: наивысший уровень наблюдается в азиатских странах, в частности в Узбекистане регистрируется 180 – 220 случаев на 100 000 человек. В Украине показатели составляют 25 – 40 случаев на 100 000 человек, уровень заболеваемости выше на юге республики. Последние данные, полученные в Киеве, свидетельствуют о том, что у 1,6 % доноров обнаруживается HBsAg. Уровень инфицированности вирусом гепатита В в 3 – 4 раза выше среди медработников, нежели среди населения Украины в целом. В Одессе инфицированность населения гепатитом В составляет 12%, врачей-хирургов – 30%, студентов-медиков – 27%. Определение моделей передачи вируса гепатита В Вирус гепатита В рассматривается как маркер передачи возбудителей через кровь вообще. Если обнаружен возможный путь заражения вирусом гепатита В, заражение вирусом гепатита С или ВИЧ может произойти подобным образом. В отношении других патогенов проблема не столь значительна, так как гепатит В является самым контагиозным из всех выше названных заболеваний. В некоторых медицинских учреждениях с высоким уровнем инфицированности вирусом гепатита С выявлены те же модели передачи заболевания, что и для гепатита В. ВИЧ-инфекция – менее заразное заболевание, хотя уже известно более 100 случаев заражения в медицинских учреждениях мира. Почти все эти случаи 136 произошли в результате уколов полой иглой. Группу медработников, которая подвергается наибольшему риску заражения через кровь, составляет персонал, выполняющий инъекции, забор крови и другие внутривенные манипуляции. Деятельность и инструментарий, связанные с передачей возбудителей кровяных инфекций При работе с некоторыми инструментами медработники подвергаются повышенному риску ранения, и, следовательно, риску заражения возбудителями, которые передаются через кровь. Для обеспечения большей безопасности использования можно модифицировать инструменты. Примером являются затупленные конусообразные хирургические иглы для накладывания швов и закрытые иглы для инъекций. В некоторых случаях можно сократить время использования инструмента или изменить технологию его использования на более безопасную. Например, очень часто ранения во время операций происходят при передаче острого инструмента от хирурга к сестре. Поэтому было безопаснее передавать иглы и другие острые инструменты в специальной посуде или класть на салфетку, чем передавать из рук в руки. Манипуляции Момент, во время которого произошел укол иглой, вид производственной манипуляции и категория пострадавшего медработника является важной эпидемиологической информацией для разработки тактики профилактики инфицирования кровяными инфекциями. Если ранения происходят во время определенной манипуляции, то ее необходимо модифицировать. Большинство ранений происходит после использования инструмента, но до его утилизации. Так, надевание колпачка на использованную иглу предохраняет обслуживающий персонал (санитарок, уборщиц) от ранений использованными острыми инструментами, на которых может находиться кровь. Однако эта простая процедура, выполняемая обычно двумя руками, приводит к ранениям иглой в 17 – 30% случаев. Избежать этого позволяет «ковшовый» способ надевания колпачка на иглу одной рукой. Сведения о случаях контакта с кровью Некоторые ученые США, занимающиеся исследованиями в данной области, подсчитали количество случаев ранения острым инструментарием среди различных категорий медработников. Этот показатель колеблется от 93 до 228 на 1000 медсестер группы повышенного риска, от 127 до 178 на 1000 санитарок, и от 105 до 120 на 1000 работников лабораторий. Большинство из этих ранений происходило после использования инструмента и до его уничтожения или во время 137 уничтожения, а не во время работы с ним. Данные о контактах с кровью среди врачей и интернов неполные и неточные, поскольку они часто не уделяют этому должного внимания (табл.9). Таблица 9. Контакты с кровью во время операций (по данным шести исследований операционных США) Количество Контакты с Ранения Автор Тип больницы изучаемых кровью (про(процент операций цент операций) операций) Гербердинг университет 1307 6% 1,3 % Поупджой университет 684 28 % 3% Панлилло университет 206 30 % 4,9 % 2 университет Токарс 2 обществ. 1382 6,9 % Линч 2 университет 1291 4% 1,6 % 2 университет Уайт 7 обществ. 8502 10,2 % 1,6 % Отделения повышенного риска Несмотря на то, что профилактика заражения после контакта с кровью предполагает заполнение необходимых форм, система самоотчетов об этих контактах дает неполную и фрагментарную информацию. Персонал некоторых отделений, особенно операционных и неотложной помощи, избегает информировать администрацию об опасных случаях. Результаты изучения в клиниках говорят о том, что персонал операционных занижал количество случаев контактов с кровью почти в 25 раз. Частота контактов обуславливается особенностями контингента пациентов, видом хирургических процедур, используемым инструментарием (например, оборудование для отсасывания жидкости), присутствием практикантов во время операции, а также эффективностью программ по повышению безопасности работы с кровью. Попадание крови на участки неповрежденной кожи, несет в себе относительно небольшой риск инфицирования, однако кожа часто не является полностью неповрежденной. Известно несколько случаев профессионального заражения ВИЧ после попадания крови на потрескавшуюся или неповрежденную кожу. Поэтому такой вид контактов, по возможности, также должен быть предотвращен. 138 Контакты с кровью при хирургических вмешательствах в Украине В 1995 году в Одесской областной клинической больнице проводилось исследование контактов с кровью на протяжении 2300 операций. Уровень всех видов контактов составил 4,3%. Наибольшему риску оказались подвержены хирурги при выполнении ургентных операций, а также плановых операций в отделениях сосудистой и торакальной хирургии, при работе с хирургическими иглами и операционным электрооборудованием В настоящее время на Украине апробируется механизм самостоятельной оценки контактов с кровью при хирургических манипуляциях. Медицинский персонал родильных отделений. По данным комитета инфекционного контроля Одесской областной клинической больницы, в 1994 году в родзалах и операционной родильного отделения количество контактов с кровью составило 41 на 100 вагинальных родов и 37 на 100 кесаревых сечений. Более высокая степень риска была связана с экстренными случаями, кесаревыми сечениями и работой с хирургическими иглами. Количество контактов с кровью акушерок и медсестер был приблизительно равным. Другие отделения с высокой степенью риска. Риск возникновения контактов с кровью в других отделениях хотя и существует, но значительно меньше. Международные эксперты, принимавшие участие в программе по выработке шкалы оценки степени риска медицинских работников, зафиксировали в своих отчетах, что риск заражения был выше в тех случаях, когда применялись острые инструменты, медработники не имели опыта работы, работу осложняло неадекватное поведение пациента, или когда у медицинских работников возникали трудноуправляемые ситуации. Подобное стечение обстоятельств часто имеет место в отделениях, где оказывается неотложная помощь. Было бы правильным считать медицинских сестер, работающих в таких отделениях, категорией высокой степени риска. Частично высокая степень риска связана с наличием действительно экстренных ситуаций. Но часто риск обусловлен и другими факторами. Исследования, недавно проведенные в двух отделениях неотложной помощи в США на протяжении 1822 экстренных процедур, позволили наблюдателям изложить требования мер безопасности, в том числе и при работе с острым инструментарием. Колпачки на использованные иглы надевались только в 34% случаев, в 78% случаев эта процедура выполнялась традиционным способом (колпачок в одной руке, а шприц в другой). Перчатки адекватно использовались только в 67 % случаев, защитные очки – в 51 %, а халаты – в 15 %. По данным самоотчетов самих медработников, процент использования был 139 выше, что объясняется тем, что они (в отличие от наблюдателей) либо недооценивали опасность заражения, либо переоценивали соответствие своих действий рекомендациям. Один из наблюдателей отмечает, что соблюдение мер предосторожностей и использование перчаток значительно улучшилось после того, как медработникам отделения неотложной помощи были разъяснены соответствующие требования. Контакты с кровью также часто происходят при работе в лаборатории и взятии крови в пробирку. Пятьдесят восемь больниц, принимавших участие в трех исследованиях, предоставили следующие данные: 12,3% всех уколов произошло во время работы, связанной со взятием крови для анализов и проведением анализов. Соотношение составляло 12,5 уколов на 100 000 процедур. Риск попадания к пациентам крови медработников при их ранении. Укол может привести к контактам с кровью в двух направлениях, если острый инструмент, которым укололся медработник, касается пациента. Это может произойти во время накладывания шва, манипуляций с острыми спицами, при операциях на кости или во время внутривенных манипуляций. В трех исследованиях изучалась вероятность попадания крови хирургического персонала к пациенту во время операций (таблица 10). Таблица 10. Вероятность контакта с кровью для пациентов. Вероятность контакта с кровью для Исследователь Количество уколов пациентов, % Токарс 99 29 Уайт 132 11 Линч 46 9 В хирургических отделениях, где проводится 10000 операций в год, двусторонний контакт с кровью теоретически угрожает 870 – 2900 пациентам. Риск заражения через кровь зависит от объема крови, занесенной пациенту, и инфективности медработника. Принимая во внимание риск двустороннего контакта с кровью, удивительно, что мы располагаем небольшим количеством данных о случаях инфицирования пациентов. Это может быть обусловлено тем, что гораздо труднее передать возбудителей кровяных инфекций с кровью медработников к пациентам, нежели наоборот. Возможно, причина этого в отсутствии точных данных. Со времени начала серологического тестирования на гепатит В выявлено 20 случаев заражения от инфицированных медработников гепатитом В. В 12 случаях 140 источником инфекции были медработники, которые работали без перчаток, в 8 – использовались перчатки. Из 20 медработников, которые были источниками инфекции, 17 оказались HbsAg-положительными. Семи медработникам было разрешено возобновить практику после пересмотра и модификации ними методик работы, и два из них повторно стали источником инфицирования вирусом гепатита В пациентов. Данных о передаче вирусов гепатита С от медработников к пациентам не зарегистрировано. Известно два документированных случая передачи пациенту ВИЧ: в одном источником инфекции оказался стоматолог из США, находившийся в поздней стадии развития СПИДа. Среди 850 его пациентов у 5 обнаружен ВИЧ. В другом случае наблюдалось заражение от ВИЧ-отрицательного австралийского врача. Механизм передачи инфекции в выше описанных двух случаях не установлен. Процедуры, при выполнении которых существует вероятность попадания крови медработника на участки тела пациента, включают: наложение шва, при котором палец хирурга направляет иглу глубоко в полости или одновременно присутствуют пальцы медработника и игла (другой острый инструмент) в ограниченном анатомическом пространстве или при плохом обзоре операционного поля. Известно, что при таких обстоятельствах существует опасность ранения, в случае которого возможно попадание крови медработника на открытые ткани пациента. Меры профилактики Работа по снижению показателей частоты ранений острыми инструментами их последствий, а также других контактов с кровью ведется в четырех основных направлениях: • модификация инструментов для обеспечения безопасности при их использовании и уничтожении; • использование защитной одежды во избежание попадания крови на тело; • информирование персонала о характере риска и рекомендациях в отношении более безопасных методов работы; • меры профилактики заражений, например, обязательная вакцинация против гепатита В медработников, имеющих контакт с кровью, или обеспечение ретровиром и эпивиром медработников, которые подвержены риску ВИЧинфицирования. Примерами модифицированных инструментов, при использовании которых обеспечивается безопасность работы, можно назвать шприцы с покрытием, которое натягивается на иглу, вместо колпачка; безыгольная система внутривенного вливания; одноразовые вакуумные шприцы для забора крови; использование 141 пластмассы вместо стекла, где это возможно. Разработаны дополнительные меры для повышения безопасности работы с немодифицированными инструментами (например, подушечки для игл) в случаях, когда необходимо изменить положение рук при наложении шва, наперстки для пальцев при наложении шва таким способом, когда палец указывает место шва, различные приборы для поддерживания колпачка во время одевания его на иглу. Для обеспечения безопасности работы необходимо модифицировать методики: уменьшить количество инвазивных процедур и инструментов, сохраняя высокий уровень медицинской помощи, передавать хирургические инструменты в лотке или оставлять их на салфетке вместо того, чтобы передавать из рук в руки, разбирать шприцы, скальпели как можно реже, а в случае необходимости разборки делать это с помощью пинцета, а не руками; накрывать стеклянные ампулы марлевыми тампонами перед тем, как вскрыть; применять электронож для разрезания и рассечения тканей вместо скальпеля; применять диатермокоагуляцию вместо наложения лигатур для остановки кровотечения; использовать сшивающие аппараты вместо накладывания швов вручную; использовать дополнительную защитную одежду при проведении длительных (более 2 часов) операций, или если существует вероятность интенсивного кровотечения. В настоящее время наблюдается тенденция к соблюдению общих мер предосторожности при контакте с увлажненными частями тела или выделениями любого пациента вместо специфических мер в отношении только инфицированных. Выбор защитной одежды определяется характером оказываемой пациенту медицинской помощи. Такой подход имеет несколько потенциальных преимуществ: 1. Использование защитных средств только при работе с инфицированными пациентами является непоследовательным и часто неправильным подходом, так как иногда бывает трудно установить точный инфекционный диагноз. 2. Человеческий организм восприимчив даже к незначительным дозам микроорганизмов, если они попадают на слизистую оболочку или на поврежденную кожу. 3. Персоналу бывает невозможно полностью удалить с рук липкие и влажные биосубстраты пациентов. Использование перчаток до загрязнения рук эффективнее, чем обработка рук после загрязнения. Защитная одежда Защитные перчатки, маски, халаты и другая защитная одежда предназначается для предотвращения попадания инфицирующей дозы микроорганизмов к восприимчивому организму в двух направлениях: от пациента к медработнику и от медработника к пациенту. Риск передачи патогенов пациенту увеличивается в 142 случае контакта медработников со слизистой оболочкой, поврежденной кожей и, особенно, со стерильными тканями пациента. Опасность заражения медработников существует каждый раз, когда они касаются увлажненных частей тела пациента или биологических жидкостей, особенно крови. Важно подобрать защитную одежду, которая подходила бы для каждого конкретного случая. Чем больше плотность и водонепроницаемость материала, тем, как правило, выше его цена. Перчатки Многочисленные исследования показали, что правильное использование перчаток может снизить уровень распространения патогенных микроорганизмов и показатели заболеваемости ВБИ. Инфицирование и колонизация «микроорганизмами-маркерами», такими, как Serratia, Acinetobacter и амикацинрезистентными грамотрицательными палочками, значительно снижается, когда медработники одевают чистые перчатки при контакте со слизистой оболочкой и поврежденной кожей всех пациентов. Более 85 % персонала выполняют требования в отношение перчаток; в то время как только 30 – 40 % обрабатывают руки перед осмотром пациентов. Некоторые специалисты в области инфекционного контроля обеспокоены тем, что зачастую наблюдается неправильное использование перчаток. Медработники недостаточно часто меняют перчатки, что ведет к увеличению случаев ВБИ, тем самым увеличивая расходы на лечение. Такая вероятность существует, если медработники считают единственной причиной использования перчаток необходимость избегать непосредственных контактов с выделениями больного. Однако, в ходе упомянутых исследований выявлено, что правильное использование перчаток снижает как уровень ВБИ, так и количество контактов с кровью. Существуют следующие требования к применению перчаток: 1. Выбор перчаток (защитных хирургических, перчаток для осмотра, или хозяйственных) зависит от характера выполняемой работы. 2. В случае возможного контакта с биологическими жидкостями пациента подбирайте адекватные перчатки. 3. Одевайте чистые перчатки для осмотра непосредственно перед тем, как касаться слизистых оболочек или кожи. 4. Одевайте стерильные перчатки для манипуляций на стерильных тканях. 5. Меняйте перчатки каждый раз перед тем, как касаться тех участков кожи, осмотр которых требует стерильных или чистых перчаток. 6. Взятие крови у больных или другие процедуры, когда медработник может случайно пораниться иглой, необходимо производить в латексных перчатках (перчатки уменьшают количество крови, которое передается при уколе). 143 7. Работая с острым инструментом и открытой кровью, необходимо надевать дополнительную пару перчаток (два слоя перчаток значительно уменьшают количество крови, которое проникает при уколах сквозь кожу). 8. Снимать перчатки нужно очень осторожно, чтобы не загрязнились руки. Если перчатки протекают, или разорвались, их необходимо выбросить. В ходе одного из исследований было выявлено, что 18 % перчаток, которые обрабатывались после разового использования, имели определенные дефекты, тогда как только 3 % новых перчаток были проницаемы. Из этого можно заключить, что в случае необходимости по финансовым причинам повторного использования перчаток, их необходимо тщательно проверять. Нельзя повторно использовать перчатки для хирургических процедур. Как правило, перчатки из латекса более прочные, нежели виниловые, поэтому вероятность мелких повреждений ниже. В ходе контролируемых экспериментов и во время наблюдений за медработниками в клинической практике на их руках были обнаружены химические вещества и микроорганизмы даже тогда, когда перчатки, казалось, были абсолютно целыми. Многие исследователи обеспокоены тем, что мелкие повреждения могут привести к попаданию на руки медработников микроорганизмов, которые впоследствии могут передаваться пациентам при дальнейших контактах. Этого можно избежать, надевая чистые перчатки непосредственно перед тем, как касаться слизистой оболочки, или участков поврежденной кожи каждого следующего пациента. Защитные маски Защитные маски впитывают в себя капли пота на лице медработника и защищают кожу и слизистые оболочки при разбрызгивании крови и других жидкостей. Во время хирургических операций брызги часто попадают на слизистые оболочки лица. Марлевые маски или одноразовые фабричные маски не защищают слизистые оболочки лица от инфекций, которые передаются воздушно-капельным путем. Как правило, для защиты лица надеваются не только маски, но и большие защитные очки, или экраны из плотного прозрачного материала. Нет сомнения, что маски и очки защищают слизистые оболочки лица от брызг крови. В ходе одного из исследований на экранах гинекологов и акушерок визуально определялись следы биологических жидкостей после проведения 67% всех кесаревых сечений и 44% всех нормальных родов. Основные требования к применению масок и очков: 1. Необходимо надевать хирургические маски при работе с каждым пациентом для предупреждения попадания выделений медработника к пациенту (например, в открытые раны), а также во время выполнения инвазивных процедур, в том 144 числе стоматологических, манипуляций на венах и артериях и при проведении мелких манипуляций за пределами операционной. 2. Нужно надевать хирургическую маску и очки для защиты слизистых лица от брызг, которые могут содержать кровь, во время многих инвазивных процедур, а также во время санитарной обработки использованной одежды и инструментария. 3. Необходимо менять маски, когда они становятся влажными от дыхания или загрязняются брызгами крови. Защитная способность масок уменьшается по мере их увлажнения. Защитная одежда Чаще всего используются тканые халаты многоразового и нетканые – одноразового использования, лабораторные накидки из ткани, полиэтиленовые, или прорезиненные фартуки. Защитная одежда не играет основную роль в передаче каких-либо возбудителей инфекции, которые передаются через кровь, так как количество крови, которая попадает на одежду и пути ее передачи к пациенту ограничены. Но это отнюдь не означает, что медработники могут носить загрязненную одежду. Одежда должна быть чистой не только с эстетической точки зрения, но для сведения к минимуму случаев попадания крови на руки медперсонала и на инструменты, которые используются при инвазивных процедурах. Выбор защитной одежды должен зависеть от характера выполняемой работы. Нужно избегать попадания каких-либо выделений пациента на участки кожи или личную одежду медперсонала. Когда такие случаи происходят, они свидетельствуют о том, что медработники недооценили важность защитной одежды. С другой стороны, неоправданной тратой денег было бы одевать стерильный хирургический халат для того, чтобы защитить участки тела от возможных мелких брызг крови во время осмотра пациентов или выполнения общих процедур. В этом случае лучше одевать полиэтиленовые фартуки. Общие требования к использованию медработниками защитной одежды. 1. Нужно надевать халат или фартук (либо и халат, и фартук) чтобы обеспечить надежную защиту от попадания на участки тела биологических жидкостей. Защитная одежда должна закрывать кожу и одежду медработников, не пропускать жидкость и поддерживать кожу и одежду чистыми и сухими. 2. Необходимо надевать стерильный хирургический халат при операциях на стерильных тканях. В операционной нельзя работать в одном и том же халате с разными пациентами. 3. Нужно надевать шапочки либо косынки, чтобы волосы не попадали в раны 145 больного, или на стерильные участки тела. Кроме того, биологические жидкости не должны попадать на волосы. 4. Бахилы должны быть водоустойчивыми, ноги – оставаться чистыми и сухими. Профилактическая иммунизация Программы профилактики инфицирования через кровь должны включать два основных момента: меры профилактики контактов с кровью и меры профилактики инфицирования после случившегося контакта с кровью. Все медработники, составляющие группу риска заражения гепатитом В, должны сделать прививку против этого заболевания. Это лучше всего сделать еще в период обучения, до начала работы в клинике. Среди студентов чрезвычайно важно проводить профилактику гепатита В из соображений гуманности, а также потому, что во время работы те из них, кто становятся хроническими носителями возбудителя, могут передавать инфекцию своим пациентам. Профилактика заболеваний гепатитом В после контакта с кровью включает вакцинацию и введение иммуноглобулина против гепатита В (табл.11). Таблица 11. Рекомендации по профилактике заражения гепатитом В после уколов или попадания крови на слизистую оболочку или участки поврежденной кожи. Реципиент Не привит Ранее привит, известно, что иммунный Известно, что не иммунный Иммунный ответ неизвестен Когда источником является пациент HbsAg + HbsAg HBIg (0,6 мл/кг массы) + Вакцинир вакцинировать овать Протестировать реципиента на Ревакцина анти-HBs, если высокий титр, ция не лечение не нужно, если низкий – нужна бустерная доза вакцины HBIg х 2 раза или HBIg х 1 раз + 1 Ревакцина бустерная доза вакцины ция не нужна Срочно проверить анти-HBs, если Ревакцина титр низкий, HBIg (0,6 мл/кг массы) ция не + 1 дополнительная доза вакцины, нужна если титр в норме, нет необходимости лечения. Неизвестно вакциниров ать Ревакцинац ия не нужна Курс как для HbsAg+ Курс как для HbsAg+ 146 Выполнение мер профилактики инфицирования после контакта позволяет продлить инкубационный период, снизить уровень носительства и уменьшить степень тяжести заболевания, но не предотвращает заболевания. Вакцинация против гепатита В способствует снижению уровня инфицирования медработников после контакта с кровью. Поскольку постоянно возрастает уровень заболеваемости гепатитами В, С и ВИЧ, а следовательно, возрастает число инфицированных пациентов, обращающихся за медпомощью, количество контактов с инфицированной кровью будет расти. Поэтому возникает необходимость в разработке программ профилактики, направленных на модификацию инструментария и методик работы с ними в большинстве медицинских учреждений. Для успешной профилактики необходимо сделать инструменты более безопасными в употреблении, разработать целенаправленные меры по уменьшению риска заражений медперсонала, использовать перчатки и другие средства до контакта с кровью. Основные рекомендации по профилактике заражения кровяными инфекциями 1. Все медучреждения должны осуществлять программы безопасности по уменьшению риска заражения возбудителями кровяных инфекций среди своих сотрудников. Все превентивные программы должны включать: усовершенствование инструментов и небезопасных методик, использование защитной одежды и материалов, обучение медперсонала вопросам безопасной работы, предупредительным и постконтактным мерам профилактики развития заболевания. 2. Все медучреждения обязаны периодически фиксировать и оценивать эпидемиологическую информацию по проблеме контактов с кровью для повышения безопасности сотрудников. 3. Все медучреждения должны информировать медперсонал о риске инфицирования при контактах с кровью. 4. Модификация методик работы с острыми инструментами и предметами: • храните использованные острые инструменты в прочных контейнерах; • надевайте колпачки на использованные иглы при помощи "ковшевой" методики (одной рукой); • выбирайте для работы наиболее безопасные инструменты и методики. 5. Используйте общие меры предосторожности для всех больных, а не только основанные на инфекционном диагнозе меры безопасности. 6. Надевайте чистые перчатки непосредственно перед контактом со слизистой 147 оболочкой и поврежденными участками кожи. Носите соответствующие перчатки для выполнения манипуляций, при которых существует риск ранений. 7. Носите маски, очки, халаты, фартуки, бахилы и другие средства защиты для предотвращения контактов с кровью и выделениями пациентов. Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинских работников Риск инфицирования В 23 работах, исследовавших возможность заражения ВИЧ медработников, было показано, что из 6135 человек, имевших контакт с ВИЧ-инфицированным источником, заразилось 20 (0,33%). Среди 1143 работников, имевших контакт со слизистыми ВИЧ-инфицированных, отмечен лишь один случай заражения (0,09%) и среди 2712 медработников, имевших контакт с кожей ВИЧ-инфицированных, не зарегистрировано ни одного случая передачи инфекции. С июня 1997 г. в США было зарегистрировано 52 медицинских работника, заразившихся ВИЧ в результате доказано серологическими профессиональной тестами. Кроме деятельности, что этого, зарегистрировано было 116 медицинских работников, инфицирование которых могло произойти в результате профессиональной деятельности, однако это не было подтверждено лабораторно (отсутствие сероконверсии с момента контакта с вирусом). Из 52 подтвержденных случаев: • в большинстве случаев инфицированные были медсестры и лабораторные работники; • все случаи были связаны с контактом с кровью или жидкостями, содержащими компоненты крови инфицированных пациентов за исключением 3 лаборантов, имевших контакт с выращиваемой вирусной культурой; • на сегодняшний день нет подтверждения сероконверсии у хирургов и медработников, имевших контакт с инфицированными шовными иглами. Риск заражения зависит от следующих факторов: • глубина проникновения; • появление крови на месте повреждения; • попадание иглы в вену или артерию; • длительность инфекции у человека послужившего источником заражения (чем дольше длится инфекция, тем выше вирусная нагрузка). 148 Тактика при вероятном инфицировании медицинского работника • При вероятном инфицировании (укол зараженной иглой, попадание инфицированной крови на незащищенные участки тела и т.п.) следует обратиться в комитет инфекционного контроля лечебного учреждения, где произошел контакт. • Немедленное лечение: кожу промыть теплой водой с мылом; слизистые промыть водой. • Оценка: источник инфекции необходимо обследовать на наличие ВИЧ, вирусного гепатита В и С. Источниками ВИЧ являются: кровь, отдельные компоненты крови, сперма, вагинальный секрет, цереброспинальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная, синовиальная и амниотическая жидкости, ткани и непосредственно вирусная культура. Рекомендации Министерства Здравоохранения США по профилактике ВИЧ у медработников, имевших контакт с источником ВИЧ-инфекции, базируются на трех ступенях: 1 ступень: Определение кода (степени опасности) контакта (рис.2) 2 ступень: Определение кода ВИЧ-статуса (рис.3) 3 ступень: Профилактические рекомендации, основанные на степени контакта и уровне ВИЧ-РНК у источника (табл.12). 149 Рисунок 2. Определение степени опасности контакта – ступень 1. * ДПКМ - сперма, вагинальный секрет, цереброспинальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости, ткани. + Контакт с ДПКМ расценивается в зависимости от конкретного случая, однако, обычно такой контакт не представляет высокого риска инфицирования медицинского персонала. Любой незащищенный контакт с концентрированной культурой ВИЧ в исследовательской лаборатории рассматривается, как профессиональный контакт и требует незамедлительного проведения профилактических мероприятий. ** Целостность кожи считается нарушенной, если есть ссадины, дерматит, трещины или открытая рана. Контакт содержащих вирус материалов с неповрежденной кожей обычно не представляет риска инфицирования. Однако если площадь контакта была большой и время контакта было продолжительным, следует принять во внимание возможность инфицирования. ++ Сочетание этих факторов (например, иглы с большим диаметром и глубокое проникновение) предполагает очень высокий риск инфицирования ВИЧ. 150 Рисунок 3. Определение кода ВИЧ статуса – ступень 2. ** Отсутствие ВИЧ у источника предполагается, если доказано отсутствие антител к ВИЧ, ВИЧ-РНК (методом ПЦР) или отсутствие антигена р24, ранее не было зарегистрировано эпизода острой инфекции с симптомами иммунодефицита. Исследования должны быть произведены сразу после контакта. Источник признается ВИЧ-позитивным, если получены положительные результаты на антитела к ВИЧ, ВИЧ-РНК (методом ПЦР), антиген р24 или присутствуют клинические признаки СПИД. ++ Образцы, используемые для определения титра ВИЧ, берутся из материала, с которым произошел контакт. Результаты исследования используются для решения вопроса о целесообразности профилактических мероприятий и не отражают общее состояние пациента. Хотя риск инфицирования доказан при высоком титре ВИЧ (код статуса 2), нельзя исключать возможность заражения и при низком титре ВИЧ. Таблица 12. Рекомендуемые режимы профилактики ВИЧ инфекции 151 Степень ВИЧ-РНК контакта (источник) 1 1 1 2 2 1 2 2 3 1 или 2 Рекомендации по профилактике* Профилактику можно не рекомендовать Риск развития побочных эффектов от назначенных с профилактической целью препаратов может превысить риск инфицирования ВИЧ Рекомендуется ретровир + эпивир Контакт представляет незначительный риск Рекомендуется ретровир + эпивир Риск инфицирования не расценивается, как высокий Рекомендуется ретровир + эпивир + криксиван или нельфинавир Риск инфицирования высокий * в качестве профилактики в течение 4 недель назначается ретровир (200 мг 3 раза в день или 300 мг 2 раза в день) + эпивир (150 мг 2 раза в день) + криксиван (800 мг внутрь 3 раза в день за 1 час до приема пищи и через 2 часа после приема пищи, при соблюдении диеты с ограничением животных жиров и употреблении более 1,5 литра воды в день) или ретровир + эпивир + нельфинавир (750 мг внутрь во время еды). Ступень 4 – мониторинг Диагностические методики: • если ранее серологические исследования не проводились, то предпочтение следует отдать быстрому тесту, позволяющему получить результат в течение 1 часа. Стандартный серологический тест может занять от 3 до 7 дней, а негативный результат ИФА обычно доступен через 24 – 48 часов. При получении данного результата возможно прекращение профилактического курса. Некоторые ситуации позволяют исследовать потенциальный источник заражения медицинского работника без письменного разрешения; около половины случаев требуют письменного разрешения. Если источник от пациента, имевшего в анамнезе острое заболевание, схожее по клинике с ВИЧ-инфекцией, следует исследовать его на наличие ВИЧ-РНК или ВИЧ-ДНК. Обследование медицинских работников 152 Стандартные рекомендации включают проведение серологических тестов в момент контакта, через 6 недель, 3 и 6 месяцев. Оптимальным считается тестирование в течение 1 года. Зарегистрировано 3 медицинских работника, у которых сероконверсия произошла через 6 месяцев после контакта с источником ВИЧ. Это приблизительно 4% от общего числа с подтвержденной сероконверсией у медицинских работников. У всех медработников, имевших антитела отмечена клиника острой ВИЧ-инфекции с характерными симптомами, развившимися на 2 6 неделе от момента контакта. Меры предосторожности Медработникам, имевшим контакт с источником ВИЧ, рекомендуется практиковать безопасный секс или воздержаться от половых контактов до получения результатов серологических тестов через 6 месяцев. Время. Профилактический прием препаратов следует начинать как можно раньше, наиболее предпочтительно в течение 1 – 2 часов от момента контакта. Побочные эффекты. У 50 – 90% получающих профилактическую терапию развиваются побочные эффекты и в 24 – 36% случаев препараты приходится отменять в результате непереносимости (табл.11). Беременность. Канцерогенный эффект описан при использовании АЗТ у грызунов в дозе в 12 - 15 раз превышающей терапевтическую. Значимость данной информации для пациентов с ВИЧ-инфекцией пока неясна. Эксперты Национального Института Здоровья США не придают вышеуказанным данным большого значения и рекомендуют назначать ВИЧ-инфицированным беременным ретровир, так как доказана его эффективность в отношении снижения частоты перинатальной трансмиссии. Соотношения вреда и пользы при назначении ретровира беременным, имевшим контакт с источником ВИЧ-инфекции в результате профессиональной медицинской деятельности, может отличаться. Медработниц детородного возраста следует предупредить о необходимости применения ретровира и других антиретровирусных средств после первого триместра беременности, а также о возможности потенциального вреда для матери и плода от антиретровирусной терапии. Кормление грудью. В период кормления грудью рекомендуется временно отменить антиретровирусные препараты. Конфиденциальность. Вся информация о назначении профилактической терапии должна быть конфиденциальной. и проведении 153 Таблица 13. Побочные эффекты профилактической терапии Лабораторн Побочные ый эффекты контроль Ретров Общий Тошнота, рвота, ир анализ головная боль, (АЗТ) крови общая слабость, нарушение сна, анемия, реже нейтропения. Все побочные эффекты обратимы. Препа рат Эпиви р (ЗТС) Индин авир Не требуется Комментарии Непереносимость представляет серьезную проблему, подавление функции костного мозга отмечается редко. При появлении побочных эффектов со стороны ЖКТ рекомендуется: принимать препарат с пищей или в малых дозах, но часто (например по 100 мг каждые 4 часа без учета ночного периода). При полной непереносимости следует заменить на d4T (40 мг два раза в день). Обычно хорошо переносится Побочные эффекты со стороны ЖКТ Во время приема препарата необходимо Функциона Нефролитиаз, льные нефротоксичнос употреблять более 1,5 литров жидкости в день. тесты ть, гепатит, печени, нарушение общий толерантности к анализ глюкозе (диабет) мочи, функция почек, глюкоза на 2-й и 4-й неделе лечения Нел- Функциона Диарея, Наиболее частый побочный эффект – финав льные нарушение диарея, которая обычно хорошо ир толерантности к корригируется имодиумом тесты глюкозе (диабет) печени, глюкоза на 2и4 неделе от момента назначения Ингибиторы протеазы назначаются при высоком риске контаминирования и когда имеется резистентность к ретровиру и (или) эпивиру (ЗТС). Дополнительная информация 154 • Профилактическое назначение Ретровира медицинским работникам, имевшим вероятность инфицирования ВИЧ, эффективно в 79% случаев и в 67% предотвращает перинатальную трансмиссию вируса. • Модели на животных позволяют предположить, что задержка назначения препаратов свыше 36 часов практически исключает возможность эффективности профилактической терапии. • При решении вопроса о назначении тройной терапии следует учитывать ее стоимость (в США около $1000) и наличие побочных эффектов. 155 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Несмотря на некоторую чисто внешнюю сложность, система инфекционного контроля, вполне приемлема для лечебно-профилактических учреждений Украины, что подтверждает опыт Одесской областной клинической больницы. Теоретические основы этой системы практически полностью соответствуют положениям отечественной науки о необходимости противоэпидемических мероприятий для профилактики госпитальных инфекций и послеоперационных гнойно-септических осложнений. Применение системы инфекционного контроля в наших условиях не требует существенных затрат и экономически вполне оправдано, так как ведет к сокращению числа ВБИ, длительности пребывания пациентов в стационаре, к снижению стоимости лечения. Издание настоящей монографии преследует цель широкого ознакомления работников здравоохранения Украины с необходимостью внедрения опыта применения высокоэффективных программ борьбы с ВБИ в наших лечебнопрофилактических учреждениях. 156 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии: методические рекомендации / Под ред.В.К.Гостищева. – М., 1997. – 10 с. 2. Беляков В.Д., Голубев Д.Б., Каменский Г.Д., Теу В.В. Саморегуляция паразитарных систем (молекулярно-генетические механизмы). Ленинград, 1987. 3. Вафин А.З. Апаразитарность и антипаразитарность хирургических вмешательств при эхинококкозе // Хирургия. – 1993. - №4. – С.70-74. 4. Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ./ Под ред. Р.П.Венцела. М.: Медицина, 1990. – 656 с. 5. Геллер И.Ю. Эхинококкоз: медико-экологические аспекты и пути ликвидации инвазии. - М.:Медицина, 1989. – 206 с. 6. Громашевский Л.В. Избранные труды, том 2. Теоретические вопросы эпидемиологии. Киев, 1987 г. 7. Зуева Л.П. Саморегуляция эпидемиологического процесса синегнойной инфекции в госпитальных условиях // ЖМИ. – 1986. - №5. – С.56-60. 8. Ковалев Е.Г., Семина Н.А., Профилактика внутрибольничных инфекций, Ленинград, Медицина, 1989. 9. Комитет здравоохранения Санкт-Петербурга. Стандарты инфекционного контроля для стационаров Санкт-Петербурга. 1996. 10. Комплекс лечебно-профилактических и противоэпидемиологических мероприятий в урологическом стационаре. Москва, 1991. – 40 с. 11. Костюченко А.Л. Эмпирическая антимикробная химиопрофилактика и химиотерапия инфекции у хирургического больного // Анестезиология и реаниматология. – 1999. – №.2. – С.45-48. 12. Лисович Б.І., Гузар З.Т., Федущак А.Л. Організаційно-методичні аспекти контролю за внутрішньошпитальною інфекцією та профилактики гнійних післяопераційних ускладнень // Антибіотикопрофілактика в хірургії. Методичні рекомендації. Львів, 1999. – С.7-11. 13. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин Г.П. Хирургия эхинококкоза. М.:Медицина,София: Медицина и физкультура.1985.–216 с. 14. Прозоровский С.В., Покровский В.И., Тарковский И.С. Болезнь легионеров, Москва, Медицина, 1984. - 205 с. 15. Пути заражения эхинококкозом и его профилактика / Аскерханов Р.П., Гиреев Г.И., Мурачуев А.М. и др. // Хирургия. – 1986. - №6. – С.61-65. 157 16. Современная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии // Грубник В.В., Чеув П.Н., Ткаченко А.И., Четвериков С.Г. Метод.рекоментации. Одесса, 1999. – 15 с. 17. Ступінчаста терапія позагоспітальної пневмонії із застосуванням цефуроксіму і цефуроксіму ацетілу / П.ван ден Бранде, В.Вондра, Ф.Фогель і співавт. // Український хіміотерапевтичний журнал. – 1999. – №.2. – С.12 – 24. 18. Тищенко О.М., Малоштан А.В., Іваннмков С.В. Місце раневої інфекції при лікуванні хворих з жовчокам’яною хворобою “традиційними” і лапароскопічними способами // Шпитальна хірургія. – 1998. - №1. – С.48-50. 19. Яковлев В.Н., Алексеев В.Н. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии // Московский медицинский журнал. – 1998. - №1. – С.23-26. 20. A comparison of imepenem/cilastin with the combination of cefuroxime and metronidazoli in treatment of intraabdomonal infections / Angeras M.H., Darle N., Hamnstrom K. et all // Scand J.Infect Dis. – 1996. – N.5, Vol.28. – P.513-518. 21. A preliminary report of the Steering Group of the Second National Prevalence Survey. National prevalence survey of hospital-acquired infections: definitions. // J Hosp. Infect. – 1993. – Vol.24. – P.69-76. 22. A prospective, randomised trial of prophylactic antibiotics versus bag extraction in the prophylaxis of wound infection in laparoscopic cholecystectomy / Harling R., Moorjani N., Perry C. et all // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2000. – N.6, Vol.82. – P.408 410. 23. Andersen K.S., Kvitting P.M., Harthug S. Antibiotic prevention and occurrence of wound infection in heart surgery and vascular surgery // Tidsskr Nor Laegeforen. – 1994. – N.26, Vol.114. – P.3071-3074. 24. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery / Kriaras I., Michalopoulos A., Michalis A. et all // J.Cardiovasc.Surg. – 1997. – N.6, Vol.38. – P.605-610. 25. Antibiotic prophylaxis in pulmonary surgery. A prospective randomized double-blind trial of flash cefuroxime versus forty-eight-hour cefuroxime / Bernard A., Pillet M., Goudet P. et all // J.Thorac Cardiovasc Surg. – 1994. – N.3, Vol.107. – P.896-900. 26. Antibiotic prophylaxis using cefuroxime in bile duct endoscopy / Lorenz R., Lehn N., Born P. et all // Dtsch Med Wochennschr. – 1996. – N.2, Vol.121. – P.223-230. 27. Asuero Mantero M., Gomez Velazquez M., Leal Arenas J. Antibiotic prophylaxis in ednoscopic urologic surgery // Actas Urol Esp. – 1989. – N.5, Vol.13. – P.353-356. 28. Ayliffe G.A.J. Nosocomial infection: the irreducible minimum. // Infect. Control. 1986. – N.7. – P.92-95. 29. Baker D.A. Viral hepatitis. In:Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Infection Control and Applied Epidemiology. Principles and Practice.Mosby,1996. 158 30. Bergogne-Berezin E. Current guidelines for the treatment and prevention of nosocomial infections // Drugs. – 1999. – Vol.58, Suppl 1. – P.51-67. 31. Bergogne-Berezin E., Decre D., Joly Guillou M.-L. Opportunistic nosocomial multiply resistant bacterial infections their treatment and prevention // J Antimicrob Chemother. – 1993. – Vol.32, Suppl A. – P.39-47. 32. Buirma R.J.A., Horrevorts A.M., Wagenvoort J.H.T. Incidence of multi-resistant Gram-negative isolates in eight Dutch hospitals // Scand J Infect Dis. – 1991. – N.5, Suppl.78. – P.35-44. 33. Cefuroxime for prevention of postoperative coxitis. One versus three doses tested in a randomized multicenter study of 2651 arthroplasties / Wymenga A., van Horn J., Theeuwes A. et all // Acta Orthop Scand. – 1992. – N.1, Vol.63. – P.19-24. 34. Center for Disease Control.National Nosocomial Infection Study site definitions manual (unpublished).Atlanta,CDC,1975. 35. Coyle M.B., Lipsky B.A. Coryneform bacteria in infectious diseases: clinical and laboratory aspects. ClinMicrob Rev 1990; 3: 227-246. 36. Dindzana VJ. Viral hepatitis preexposure and postoperative prophylaxis // Postgrad Med. - 1992. – Vol.92. - P.43-52. 37. Dineen D. An evaluation of the duration of the surgical scrub // Surg Gynecol Obstet. - 1999. – Vol.129. – P.1181-1184. 38. Dorothy J., Seibert R.N. Pathophysiology of surgical site infection in total arthroplasty // Am J of Infectional Control. – 1999. – N.6, Vol.27. – P.536-542. 39. Emmerson M. Surveillance strategies for nosocomial infections // Cur Opin Infect Dis. – 1995. – N.8. – P.272-274. 40. Emori T.G., Gaynes R.P. An overview of nosocomial infections, including the role of microbiology laboratory // Clin Microb Rev. – 1993. – N.6. – P.428-442. 41. Flucloxacillin compared with cefazolin in short-term prophylaxis for clean orthopedic surgery / Van Meirhaeghe J., Verdonk R., Verschraegen G. et all // Arch Orthop Trauma Surg. – 1989. – N.5, Vol.108. – P.308-313. 42. Frank U., Sterk Y., Daschner F. Incidence and Epidemiology of Nosocomial Infections (NI) in HIV-Infected Patients in a German University Hospital. 35th ICAAC Conference; 1995. 43. Gallbladder perforation during laparoscopic cholecystectomy / Sarli L., Pietra N., Costi R. et all // World. J. Surg. – 1999. – N.11, Vol.23. – P.1186-1190. 44. Galvez-Vargas R., Bueno-Cavanillas A., Garcia-Martin M. Epidemiology, Therapy and Costs of Nosocomial Infection // Pharmacoeconomics. – 1995. – N.2, Vol.7. – P.128-140. 45. Gastmeier P., Sohr D., Schumacher M. et al. To What Extent can Antibiotic use be Reduced by Preventing Nosocomial Infections". 8th ECCMID Congress; 1997. 159 46. Gentry L.O., Zeluff B.J., Colley D.A. Antibiotic prophylaxis in open-heart surgery: a comparison of cefamabdole, cefuroxime, and cefazolin // Ann Thorac Surg. – 1988. – N2, Vol.46. – P.167-171. 47. Gorbach SL, Bartlett JG, Nichols RL. Manual of surgical infections. Boston: Little,Brown and Co.,1984. – 405 p. 48. Haley R.W. Managing infection control for cost-effectiveness. Chicago, American Hospital Association, 1986. 49. Hospital Infection Program, National Center for Infectious Diseases. CDC. 1998. 50. Incidence, risk factors and outcome of infection in a 1-year hysterectomy cohort: a prospective follow-up study / meltomaa S.S., Makinen J.I., Taalikka M.O. et all // J. Hosp. Infect. – 2000. – N.3, Vol.45. – P.211-217. 51. Infection prophylaxis in pulmonary surgery: a randomized prospective study / Takka M., Pokela R., Lepojarvi M. et all // Ann Thorac Surg – 1987. – N.5, Vol.44. – P.508513. 52. Infections and bacteriological data after laparoscopic and open gallbladder surgery / den Hoed P.T., Boelhouwer R.U., Veen H.F. et all // J. Hosp. Infect. – 1998. – N.1, Vol.39. – P.27-37. 53. Jarvis W.R. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost and prevention // Infect Control Hosp Epidemiol. – 1996. – Vol.17. – P.552-557. 54. Kehlet H., Nielsen H.J. Impact of laparoscopic surgery on stress responses, immunofunction, and risk of infectious complications // New Horiz. – 1998. – N.6, Suppl.2. – P.80-88. 55. Kristensen G.B., Beiter E.S., Mather O. Single-dose cefuroxime prophylaxis in nonelective cesarean section // Acte Obstet Gynecol Scand. – 1990. – N.6, Vol.69. – P.497-500. 56. Lippert H., Gastinger J. Antimicrobial prophylaxis in laparoscopic and conventional cholecystectomy. Conclusions of a large prospective multicenter quality assurance study in Germany // Chemotherapy. – 1998. – N.5, Vol.44. – P.355-363. 57. Mahathadol V. A reevaluation of antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial // J.Med.Assoc.Thai. – 2001. – N.1, Vol.84. – P.105 – 108. 58. Maillet J.M., Somme D., Novara A. et al. Nosocomial Infections in Patients older than 75 Years Admitted in a Multidisciplinary Intensive Care Unit. 37th ICAAC Conference;1997. 59. Meijer W.S., Schmithz P.I. Prophulatic use of cefuroxime in biliary tract surgery: randomized controlled trial of single versus multiple dose in high-risk patients. Galant Trial Study Group // Br.J.Surg. – 1993. – N.7, Vol.80. – P.917-921. 160 60. Merten H.A., Halling F. Perioperative antibiotic prophylaxis in maxillofacial surgery // Infection. – 1993. – N.21, Suppl.1. – P.45-48. 61. Nachtkamp J., Peiper C., Schumpelick V. Prospective randomized study of the comparison of the effectiveness of cefazolin (treple dose) adn cefuroxime (single dose) in preventive perioperative use of antibiotics in abdominal surgery // Klin Wochenschr. – 1991. – N.69, Suppl.26. – P.61-66. 62. Nettleman M.D. The global impact of infection control.In:Wenzel R.P.,ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections,2nd ed.Williams and Wilkins,1993. 63. Olson M., O'Connor M.O., Schwartz M.L. A 5-yr prospective study of 20,193 wounds at the Minneapolis VA Medical Centre // Ann Surg. – 1985. – Vol.199. – P.253-259. 64. Pall G., Petras G. Information data on the incidence of nosocomial infections in Hungary //Orv Hetil. – 1990. – Vol.131. – P.1411 -1414. 65. Pedersen T.K., Blaakaer J. Antibiotic prophylaxis in cesarean section // Ugeskr Laeger. – 1997. – N.2, Vol.24. – P.1265-1267. 66. Prophylactic antibiotics for elective laparoscopic cholecystectomy: are they necessary? / Higgins A., London J., Charland S. et all // Arch.Surg. – 1999. – N.6, Vol.134. – P.611-613. 67. Prophylaxis against infection in total arhroplasty. One day of cefuroxime compared with three days of cefazolin / Mauerhan D.R., Nelson C.L., Smith D.L. et all // J.Bone Joint Surg Am. – 1994. – N.1, Vol.76. – P.39-45. 68. Prospective multicenter study of antibiotic prophylaxis in operative treatment of appendicitis / Koch A., Zippel R., Marusch F. et all // Dig. Surg. – 2000. – N.4, Vol.17. – P.370 – 378. 69. Prospective randomised comparison of single-dose versus multiple-dose cefuroxime for prophylaxis in coronary artery bypass grafting // Nooyen S.M.,Overbeek B.P., Brutel de la Riviere A. et all // Eur.J.Clin Microbiol Infect Dis. – 1994. – N.12, Vol.13. – P.1033-1037. 70. Prospective randomized trial of single dose cefuroxime against mezlocillin ain elective gastric surgery / Morris D.L.. Young D., Burdon D.W. et all // J.Hosp.Infect. – 1984. – N.2, Vol.5. – P.200-204. 71. Rohn V. Personal experience with administration of Zinacef in the form of a “protected coagulum” in patients after heart surgery // Rozhl Chir. – 1995. – N.1, Vol.74. – P.8-10. 72. Ruef C. Epidemiology of Nosocomial Infections in Europe: Can We Better" 8th ECCMID Congress; 1997. 73. Salpingitis or oophoritis: what causes fever following oocyte asparation and embrio transfer? / Petrs A.J., Hecht B., Durinzi K. et all // Obstet.Gynecol. – 1993. – N.5, Vol.81. – P.876-877. 161 74. Sartor C., Edwards J.R., Gaynes R.P., Culver D.H. Evolution of hospital participation in the National Nosocomial Infections Surveillance System, 1986 to 1993 // Amer J Infect Control. - 1995. – Vol.223. – P.364-368. 75. Sentry Antimicrobial Surveillance Study that Tracks world wide Speed of Pathogen and Antibiotic Resistance. 21 th ICC Conference; 1999. 76. Study on the efficacy of nosocomail infection control (SENIC Project):summary of study design. Appendix E. Algorythms for diagnosing infection / Haley R.W., Quade D., Freeman H.,et all // Am. J.Eidemoil. – 1980. – P.635-643. 77. The cost impact of cytomegalovirus disease in renal transplantant recipients / NcCarthy J., Karim M., Krueger H. et all // Transplantation. – 1993. – Vol.555. – P.1277-1282. 78. Transurethral surgery and persistent urinari infection: effect of a aingle preoperative dose of cefuroxime / Mouquet C., Fusciardi J., Stopak M.P. et all // Pathol Biol (Paris). – 1987. – N.9, Vol.35. – P.1243-1247. 79. Valaciclovir for prenention of recurrent herpes simplex virus infection in HIVinfected individuals. A double-blind controlled trial // Lawrence A.G. et all // 8th European Congress of Clinical Microbiology and Infection Desease, Lausanne, Switzerland, 25-28 May, 1997. 80. Valacyclovir for the preventional of cytomegalovirus disease after renal transplantation / Lowans D., Neumayer H.H., Legendre C.M. et all // New Engl. J. of Med. – 1999. – Vol.340. – P.1462-1470. 81. Van Saene H.K., Stoutenbeek C.P., Stoller J.K. Selective decontamination of the digestive tract in theintensive care unit; current status and future prospects // Critical Care Med. – 1992. – Vol.20. – P.691-703. 82. Vuorisalo S., Pokela R., Syrjala H. Comparison of vancomycin and cefuroxime for infection prophylaxis in coronary artery bypass surgery // Infect Control Hosp Epidemiol. – 1998. – N.4, Vol.19. – P.234-239. 83. Wenzel R.P. Introduction. to Outcomes Data. 37 th ICAAC Conference; 1997. 84. Wenzel R.P.Prevention and Control of Nosocomial Infections. 2nd ed. 1993. – 555 p. 85. World Health Organization. Manual on Antimicrobial Resistance and Susceptibility Testing. Geneva; 1997. 162 СОДЕРЖАНИЕ Стр. Предисловие…………………………………………………………… Предисловие к третьему изданию …………………………………… Перечень использованных сокращений……………………………… Введение………………………………………………………………… Глава. I. Основные понятия и термины………………………………. Глава II. Основы эпидемиологии внутрибольничных инфекций…… Глава III. Oрганизация инфекционного контроля……………………. Глава IV. Основные элементы системы изоляционноограничительных мероприятий……………………………………….. Глава V. Классификация внутрибольничных инфекций …………….. Глава VI. Основные возбудители внутрибольничных инфекций……. Глава VII. Хирургические раневые инфекции………………………… Глава VIII. Принципы закрытия хирургических ран…………………. Глава IX. Антимикробная профилактика в хирургии…………………. Глава X. Инфекции кровотока………………………………………….. Глава XI. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии…………… Глава XII. Особенности инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом………………………………………………... Глава ХIII. Очистка, дезинфекция и стерилизация……………………. Глава ХIV. Мытье и обработка рук медицинского персонала………. Глава XV. Профилактика инфекций, передающихся через кровь….. Заключение……………………………………………………………… Список литературы…………………………………………….…………