Содержание Реаниматологическая помощь В помощь практическому врачу ТОМ 7

ТОМ 7
№5
2010
Общероссийская общественная
организация «Федерация
анестезиологов и реаниматологов»
Издательский дом «НЬЮ ТЕРРА»
Гл а в н ы й р е д а к т о р :
Полушин Ю. С.
Зам. главного редактора:
Мизиков В. М.
Редакционная коллегия:
Авдеев С. Н. (Москва)
Александрович Ю. С.
(Санкт
Петербург)
Вартанова И. В.
(Санкт
Петербург)
Волчков В. А.
(Санкт-Петербург)
Гаврилин С. В.
(Санкт
Петербург)
Гельфанд Б. Р. (Москва)
Грицан А. И. (Красноярск)
Заболотских И. Б. (Краснодар)
Зильбер А. П. (Петрозаводск)
Киров М. Ю. (Архангельск)
Лебединский К. М.
(Санкт
Петербург)
Лекманов А. У. (Москва)
Неймарк М. И. (Барнаул)
Козлов С. П. (Москва)
Проценко Д. Н. (Москва)
Пырегов А. В. (Москва)
Руднов В. А. (Екатеринбург)
Садчиков Д. В. (Саратов)
Субботин В. В. (Москва)
Щеголев А. В.
(Санкт
Петербург)
Ответственный секретарь:
Вартанова И. В.
Зарегистрирован Федеральной службой
по надзору в сфере связи и массовых
коммуникаций
ПИ № ФС77
36877 от 20 июля 2009 г.
Общероссийская общественная
организация «Федерация анестезиологов и
реаниматологов»
ООО «НЬЮ ТЕРРА»
оригинал
макет, 2010
Адрес редакции: 129515,
г. Москва, а/я 98
Подписной индекс в каталоге
«Роспечати» – 20804
Содержание
Реаниматологическая помощь
больным хирургического и терапевтического профиля
С. Н. Авдеев, С. З. Батын,
З. М. Мержоева, А. Г. Чучалин
Высокие дозы N-ацетилцистеина при остром респираторном дистресс-синдроме 3
А. Е. Баутин, В. Н. Солнцев,
А. Б. Наумов, А. Ф. Гарифзянов,
А. А. Валькович, В. В Осовских,
В. А. Волчков, О. А. Розенберг
В помощь практическому врачу
А. М. Шилов, М. В. Мельник,
А. О. Осия
Лечение неосложнённого инфаркта
миокарда (общие положения)
В. М. Луфт
Современные возможности нутриционной поддержки больных в интенсивной
медицине
42
Изменение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и состояния комплекса лёгочного сурфактанта во время
операций на сердце и аорте
11
История анестезиологии
и реаниматологии
О. Н. Почепень, A. N. Pisarchik
А. И. Левшанков
Вариабельность гликемического профиля у тяжелообожжённых
17
А. Е. Шестопалов, В. Г. Пасько
Эффективность дополнительного внутривенного введения глутамина при коррекции метаболических нарушений пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой 25
Плановая и экстренная
анестезиология
36
Наследие Н. И. Пирогова в анестезиологии
(сообщение второе)
Н. И. Пирогов – первопроходец применения анестезии на театре войны
52
Международное сотрудничество и
информация
К. М. Лебединский
С. Б. Богданов
Анестезия севофлураном в условиях
центральной районной больницы
33
Концепция образовательного раздела
веб-сайта Европейского общества анестезиологии
64
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Content
Resuscitative Care to Surgical and
Therapeutic Patients
Guidelines for the Practitioner
S. N. Avdeyev, S. Z. Batyn,
Z. M. Merzhoyeva, A. G. Chuchalin
A. M. Shilov, M. V. Melnik, A. O. Osiya
High-dose F-acetylcysteine in acute respiratory distress syndrome
3
Treatment for uncomplicated myocardial
infarction (general provisions)
36
A. E. Bautin, V. N. Solntsev,
A. B. Naumov, A. F. Garifzyanov,
A. A. Valkovich, V. V. Osovskikh,
V. A. Volchkov, O. A. Rozenberg
V. M. Luft
Current possibilities of nutritional support
of patients on intensive care
42
Change in alveolar-capillary membrane
permeability and in the pulmonary surfactant complex during operations on the
heart and aorta
11
History of Anesthesiology and
Reanimatology
O. N. Pochepen, A. N. Pisarchik
A. I. Levshankov
Glycemic profile variability in severely
burnt patients
17
N. I. Pirogov’s legacy in anesthesiology
(Communication Two) N. I. Pirogov is a
pioneer of anesthesia at the theater
of war
52
A. E. Shestopalov, V. G. Pasko
Efficiency of additional intravenous
administration of glutamine in the correction of metabolic disturbances in victims
with severe concomitant injury
25
International Collaboration and
Information
Elective and Emergency
Anesthesiology
S. B. Bogdanov
K. M. Lebedinsky
Sevoflurane anesthesia under the conditions
of a central district hospital
33
The concept of the educational web site of
the European Society of Anaesthesiology 64
2
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
ВЫСОКИЕ ДОЗЫ N-АЦЕТИЛЦИСТЕИНА ПРИ ОСТРОМ
РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ
С. Н. Авдеев, С. З. Батын, З. М. Мержоева, А. Г. Чучалин
HIGH-DOSE N-ACETYLCYSTEINE IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS
SYNDROME
S. N. Avdeyev, S. Z. Batyn, Z. M. Merzhoyeva, A. G. Chuchalin
НИИ пульмонологии ФМБА России, г. Москва
Задача исследования – оценка клинической эффективности N-ацетилцистеина у больных с ранними стадиями острого респираторного дистресс-синдрома (27 больных в возрасте 46 ± 8 лет).
Исследование носило проспективный, открытый сравнительный дизайн, длительность исследования
составляла 7 дней. Больным основной группы (n = 13) назначали N-ацетилцистеин (флуимуцил) в
дозе 70 мг/кг массы тела в виде постоянной внутривенной инфузии в течение 10–12 ч в сутки. В
результате у них был отмечен быстрый и значительный прирост показателей РаО2/FiO2 по сравнению
с группой контроля (n = 14) через 1 сутки терапии: 253 ± 29 против 178 ± 24 мм рт. ст. (р = 0,050), а в
дальнейшем различие стало ещё более выраженным. Кроме того, у больных основной группы наблюдали достоверное повышение сердечного индекса (с 2,52 ± 0,11 до 2,66 ± 0,13 л/(мин • м-2), р = 0,034)
и ударного объёма левого желудочка (прирост от 50 ± 6 до 58 ± 8 мл, р = 0,041). Летальность была приблизительно одинаковой в обеих группах больных (38,5% в группе, получавших N-ацетилцистеин, и
42,9% в группе контроля, р = 0,873), у больных основной группы была отмечена тенденция к меньшим
срокам респираторной поддержки и времени нахождения в ОРИТ и в стационаре.
Ключевые слова: N-ацетилцистеин, антиоксиданты, острый респираторный дистресс-синдром.
The goal of the study was to evaluate the clinical efficacy of N-acetylcysteine in 27 patients aged 46 ± 8 years
with early-stage respiratory distress syndrome. The study was prospective, open-label comparative; its duration
was 7 days. The study group patients (n = 13) were given N-acetylcysteine (fluimucil) in a dose of 70 mg/kg
body weight as continuous intravenous infusion for 10-12 hours daily. After one-day therapy, this resulted in a
rapid and considerable increment in РаО2/FiO2 as compared with that in the control group (n = 14): 253 ± 29
versus 178±24 mm Hg (p = 0.05); this difference became further much more significant. Furthermore, the study
group patients showed a significant rise in cardiac index (from 2.52 ± 0.11 to 2.66±0.13 l/(min•m-2); p = 0.034)
and left ventricular stroke volume (from 50 ± 6 to 58 ± 8 ml; p = 0.041). Mortality was roughly equal in both
patient groups (38.5% in the N-acetylcysteine group and 42.9% in the controls; p = 0.873); there was a tendency for less time of respiratory support and decreased length of intensive care unit and hospital stay in the study
group patients.
Key words: N-acetylcysteine, antioxidants, acute respiratory distress syndrome.
Характерными чертами острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) являются
повреждение эндотелия и повышенная проницаемость альвеолокапиллярного барьера [33]. На
протяжении всего течения ОРДС внутри альвеол
присутствуют белковый экссудат и повышенное
число макрофагов и нейтрофилов [43]. Одним из
важных звеньев патогенеза ОРДС является оксидативное повреждение структур лёгких, т. е.
повреждение, вызываемое активными формами
кислорода или свободными радикалами [8, 10, 35,
37]. Существуют веские доказательства роли свободных радикалов в патогенезе ОРДС: показано
их повреждающее действие на протеины клеток и
матрикса, липиды и нуклеиновые кислоты
[13–15, 34]. Кроме того, свободные радикалы
приводят к инактивации антипротеазных энзимных систем [17], повреждению факторов транскрипции, таких как активатор протеина-1 и ядерный фактор (NF)-κB, в результате чего происходит усиление экспрессии провоспалительных
генов [2, 18].
Антиоксидантная защита у больных с ОРДС
также нарушена. Так, у больных с ОРДС концентрация и активность одного из наиболее
активных компонентов антиоксидантной защиты
– глютатиона (GSH) – в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) значительно снижена
3
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
[32]. GSH – центральный фактор защиты организма человека от эндогенных токсичных агентов (продукты клеточного аэробного дыхания и
метаболизма фагоцитов) и экзогенных токсичных агентов (оксид азота, оксид серы, другие
компоненты сигаретного дыма, поллютанты).
Синтез GSH происходит в основном в печени и в
лёгких. Глютатион выявляют в плазме крови и в
эпителиальных клетках дыхательных путей [19],
однако наивысшая концентрация GSH достигается в жидкости, покрывающей эпителий, где
концентрации глютатиона превосходят концентрации в плазме в 100 раз [41].
Одним из немногих лекарственных препаратов, способных увеличить эндогенный пул GSH,
является N-ацетилцистеин (NAC). NAC довольно
легко проникает в клетки, где в результате реакции деацетилизации превращается в цистеин,
т. е. является предшественником GSH. В то же
время NAC обладает и прямыми антиоксидантными свойствами, которые связаны со способностью его тиольных групп к взаимодействию с
электрофильными группами свободных радикалов [27]. Кроме того, NAC уменьшает формирование провоспалительных цитокинов, таких как
IL-8, TNF-α [30].
В многочисленных исследованиях было
показано, что NAC с успехом можно использовать при многих заболеваниях лёгких [23].
Протективные эффекты NAC при ОРДС продемонстрированы во многих экспериментальных и
клинических исследованиях [1, 5, 11]. Показано,
что у больных с ОРДС NAC повышал содержание внутриклеточного глютатиона и снижал
содержание конъюгированных диенов в крови –
маркёров оксидативного стресса [26]. В ряде
рандомизированных клинических исследований
было показано, что назначение высоких доз NAC
ускоряет разрешение ОРДС, повышает индекс
оксигенации, улучшает комплайнс лёгких, повышает сердечный выброс и снижает длительность
респираторной поддержки [3, 28, 40]. Дозы NAC
в этих исследованиях были очень высокими и
составляли от 40 [40] до 480 мг/кг в сутки [21].
Однако, несмотря на уже доказанные положительные эффекты NAC, его использование при
ОРДС по-прежнему является предметом дискуссий, так как не было продемонстрировано его
влияние на летальность больных. Кроме того, в
некоторых исследованиях не было показано
никаких положительных эффектов при назначении NAC [12]. Такие противоречивые результаты эффективности NAC при ОРДС могут быть
связаны со многими факторами: разными причинами ОРДС, различными стадиями, наличием
полиорганной недостаточности, различными
дозами и длительностью приёма NAC и, наконец,
даже генетическими аспектами антиоксидатив-
ной защиты, например полиморфизмом системы
глютатион-S-трансферазы [28].
В нашем исследовании мы проанализировали
клиническую эффективность NAC у больных с
ранними стадиями ОРДС.
Материалы и методы
В исследование включено 27 больных с ОРДС
в возрасте от 24 лет до 61 (46 ± 8) года, которые в
2005–2009 гг. находились под наблюдением
сотрудников ФГУ «НИИ пульмонологии»
ФМБА России.
Исследование носило проспективный, открытый сравнительный характер, длительность
исследования составляла 7 дней. Больным основной группы назначали NAC (Флуимуцил,
Zambon Group, Италия) в дозе 70 мг/кг массы
тела в виде постоянной внутривенной инфузии в
течение 10–12 ч в сутки. Больные контрольной
группы соответствовали больным группы терапии по возрасту, шкале повреждения лёгких
(Lung Injury Score – LIS), индексу оксигенации
PaO2/FiO2.
Всех больных обследовали по следующей
схеме: сбор анамнеза, осмотр, оценка клинических симптомов, рентгенография грудной клетки, газовый состав артериальной крови, инвазивная и неинвазивная оценка гемодинамики, оценка параметров механической вентиляции, рутинные биологические тесты (в том числе билирубин), наличие синдрома полиорганной недостаточности, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность госпитализации в отделении реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ) и в стационаре и госпитальная
летальность.
Критерии включения в исследование: диагноз ОРДС; проведение ИВЛ; возраст старше
18 лет; время с момента развития ОРДС не более
3 суток. ОРДС диагностировали в соответствии
с критериями, рекомендованными АмериканоЕвропейской согласительной конференцией по
ОРДС (1994): острое начало; двусторонние
инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки; PaO2/FiO2 менее 200 мм рт. ст.;
отсутствие нескорригированной левожелудочковой недостаточности или давление заклинивания в лёгочной артерии менее 18 мм рт. ст. [4].
Критерии исключения больных из исследования: патология, имитирующая ОРДС (застойная сердечная недостаточность, синдром внутриальвеолярного кровотечения, интерстициальные лёгочные фиброзы и др.); возраст моложе 18
лет; приём иммуносупрессантов, глюкокортикостероидов (ГКС) или химиотерапии в течение
последних 3 месяцев, тяжёлая печёночная недостаточность, почечная недостаточность, бере4
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
менность, наличие в анамнезе указаний на непереносимость NAC.
Тяжесть повреждения лёгких при ОРДС оценивали в баллах по шкале Lung Injury Score [29].
Повреждение лёгких с тяжестью более 2,5 баллов
соответствовало ОРДС.
Диагноз синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) устанавливали при поражении 2
жизненно важных систем или более и органов организма (сердечно-сосудистая система, дыхательная
система, почки, печень, центральная нервная система, свёртывающая система крови). Выраженность
СПОН оценивали в баллах по шкалe SOFA (The
Sequential Organ Failure Assessment) [42].
Для оценки центральной гемодинамики
(ЦГД) использовали следующие показатели: среднее артериальное давление (АДср., мм рт. ст.);
частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд./мин);
среднее давление в лёгочной артерии (ДЛАср., мм
рт. ст.); давление заклинивания лёгочной артерии
(ДЗЛА, мм рт. ст.). Сердечный выброс (л/мин)
определяли методом болюсной термодилюции.
Сердечный индекс (СИ, л• мин-1• м-2) рассчитывали по общепринятым формулам.
Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковых анализаторах Logic-500
(General Electric, США) и Esaote Megas
(Biomedica, Италия). Систолическую функцию
миокарда левого желудочка (ЛЖ) оценивали по
его конечно-систолическому, конечно-диастолическому размерам, конечно-систолическому
(КСО) и конечно-диастолическому объёмам
(КДО), фракции выброса и ударному объёму
(УО) левого желудочка.
Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния определяли с помощью
автоматического газоанализатора ABL 750
(Radiometer, Швеция). Регистрировали следующие показатели: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2, мм рт. ст.),
индекс оксигенации (PаО2/FiO2, мм рт. ст.),
насыщение артериальной крови кислородом
(SaO2, %), парциальное напряжение СО2 в артериальной крови (PaCO2, мм рт. ст.). Также регистрировали концентрацию лактата крови
(ммоль/л).
Фибробронхоскопическое исследование с
выполнением БАЛ, подсчётом цитограммы проводили с использованием фибробронхоскопа
BF-P20 D (Olympus, Япония). За 30 мин до
исследования пациенту внутримышечно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Для
проведения БАЛ руководствовались рекомендациями Европейского респираторного общества
[25]. Забор лаважной жидкости осуществляли
из средней доли правого лёгкого. Полученную
жидкость охлаждали на льду, фильтровали
через марлю. Клеточную суспензию отмывали 2
раза в сбалансированном солевом растворе
Хенкса или 199 в культуральной среде и центрифугировали в течение 10 мин при 1000
об/мин. Затем в камере Горяева пробирочным
методом определяли число клеток в 1 мл БАЛ и
их жизнеспособность, после чего производили
подсчёт различных клеточных элементов на 300
клеток в мазках, окрашенных по Романовскому
- Гимзе.
Регистрировали следующие параметры
ИВЛ: минутный объём дыхания (л/мин), дыхательный объём (VT, мл), давление плато в дыхательных путях (Рplato, см вод. ст.), положительное давление в конце выдоха (РЕЕР, см
вод. ст.). Значение статического торакопульмонального комплайнса (Compl stat, мл/см вод.
ст.) рассчитывали по формуле: VT/(Pplato –
ПДКВ).
Статистический анализ
Все численные данные представлены как
mean ± SD (или medain, 25–75% при ненормальном распределении). Достоверность различий
одноимённых показателей внутри одной группы
определяли при помощи парного t-критерия
Student и парного критерия Wilcoxon.
Достоверность различий количественных показателей между несвязанными группами определяли при помощи непарного t-критерия Student
и критерия Mann – Whitney U-test (при ненормальном распределении), качественные различия между группами – при помощи теста χ2 с
поправкой Yates для пропорций или Fisher's
exact test (при численных значениях < 5). Для
оценки различий множественных одноимённых
показателей между группами был использован
тест ANOVA. Различия считались статистически
достоверными при р < 0,05. Статистическую
обработку результатов проводили при помощи
пакетов прикладных программ «Statistica for
Windows, Release 6.0. StatSoft, Inc.» и «SPSS for
Windows, Release 13».
Результаты и обсуждение
Обе группы больных с ОРДС были сравнимы по демографическим, клиническим и лабораторным показателям (табл. 1). Большинство
больных находились в ОРИТ терапевтического
профиля, основной причиной ОРДС в обеих
группах больных была пневмония, в том числе
и пневмония, вызванная вирусом гриппа
A/H 1N 1. Кроме того, пациенты обеих групп
практически не отличались по исходным показателям шкалы APACHE II и PaO2/FiO2, параметрам механики дыхания и респираторной
поддержки.
5
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Таблица 1
Исходные показатели больных с ОРДС
Примечание: NS – недостоверные различия (р > 0,05).
Параметры газообмена. У больных с ОРДС,
получавших терапию NAC, был отмечен более
быстрый и более значительный прирост показателей оксигенации. Динамика изменения индекса
РаО2/FiO2 представлена на рис. 1. Уже через одни
сутки терапии различие по РаО2/FiO2 между
группами больных стало статистически достовер-
ным (253 ± 29 мм рт. ст. против 199 ± 24 мм рт. ст.,
р = 0,050), а в дальнейшем различие стало ещё
более выраженным: 3-и сутки – 352 ± 33 мм рт. ст.
против 223 ± 26 мм рт. ст., (р = 0,005), 7-е сутки –
362 ± 47 мм рт. ст. против 271 ± 30 мм рт. ст. (р =
0,003). Различий между группами по параметрам
рН или PaCO2 не отмечено.
Рис. 1. Изменение индекса оксигенации РаО2/FiO2 (мм рт. ст.) у больных с ОРДС
Параметры гемодинамики. При сравнении
параметров центральной гемодинамики, оцениваемых при помощи инвазивных и неинвазивных
методов исследования, практически никаких
изменений в группе контроля не выявлено. В то
же время у больных, принимавших NAC, наблюдали достоверные изменения со стороны сердечного
индекса (прирост от 2,52 ± 0,11 до 2,66 ± 0,13
л/(мин • м-2), р = 0,034) и ударного объёма ЛЖ
(прирост от 50 ± 6 до 58 ± 8 мл, р = 0,041) (табл. 2).
6
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
Таблица 2
Изменение показателей гемодинамики у больных с ОРДС
Примечание: * – р < 0,05.
трофилов (от 376 ± 125 до 223 ± 78 клеток/мм3,
р = 0,066), в то же время в группе контроля нейтрофильный профиль БАЛ практически не
изменился (исходно: 343 ± 133 клеток/мм 3,
повторно: 311 ± 132 клеток/мм3, р = 0,546)
(рис. 2).
Цитологическое исследование жидкости
БАЛ. Фибробронхоскопия с проведением БАЛ
была выполнена у 8 больных группы NAC и у 7
больных группы контроля исходно и через 3–4
суток терапии. У больных группы NAC наблюдали небольшое снижение общего числа ней-
Рис. 2. Изменение числа нейтрофилов (клеток/мм3) жидкости БАЛ у больных с ОРДС (данные представлены как
mean ± SD)
Влияние терапии NAC на лабораторные
показатели. По всем сравниваемым лабораторным параметрам обе группы больных с ОРДС
практически не имели каких-либо различий в
период терапии. С учётом описанных изменений билирубина на фоне терапии NAC [3]
этому показателю в ходе лечения было уделено
особое внимание. Однако, несмотря на то что
данный показатель увеличился на 39% в группе
NAC, схожее увеличение наблюдали и в группе
контроля – на 33% (данные различия не были
статистически достоверными).
Клинические исходы у больных с ОРДС.
Основные клинические исходы больных с ОРДС
представлены в табл. 3. Летальность была приблизительно одинаковой в обеих группах (38,5%
в группе NAC и 42,9% в группе контроля,
р = 0,873). По длительности ИВЛ, продолжительности пребывания больных в ОРИТ и в стационаре не было получено достоверных различий
между группами больных, однако обращает внимание, что у больных, принимавших NAC, наблюдали тенденцию к меньшим срокам респираторной поддержки и времени нахождения в ОРИТ и
в стационаре (данное различие могло бы стать
достоверным при большей выборке исследования). Также была отмечена чёткая тенденция к
уменьшению числа случаев СПОН на фоне
использования NAC (23,1% против 64,3%,
p = 0,077). Однако в связи с относительно небольшой выборкой исследования различие также не
достигло статистической достоверности.
7
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Таблица 3
Основные исходы у больных с ОРДС групп NAC и контроля
Проведённое нами исследование показало, что
терапия NAC у больных с ОРДС приводила к
быстрому и значительному улучшению показателей оксигенации, повышению сердечного индекса
и ударного объёма ЛЖ. Также была отмечена тенденция к уменьшению длительности респираторной поддержки и времени пребывания больных с
ОРДС в ОРИТ и в стационаре и к уменьшению
числа случаев СПОН.
Основное действие NAC у больных с ОРДС
связано с их способностью повышать внутриклеточный уровень глютатиона. По данным исследования G. R. Bernard et al. [3], у больных с ОРДС
сывороточные уровни GSH были значительно
снижены по сравнению с нормой в среднем на
40–50%. В данном исследовании внутривенная
терапия NAC в дозе 70 мг/кг массы тела в течение
10 суток привела к повышению сывороточного
уровня GSH на 47%, в то время как в группе плацебо к 10-му дню наблюдалось повышение уровня
GSH только на 20% (p < 0,05). В другом исследовании внутривенная терапия NAC в дозе 50 мг/кг
массы тела в течение 10 суток сопровождалась
повышением концентрации GSH в жидкости,
покрывающей эпителий, на 30–35%, а также к снижению концентрации этана в выдыхаемом воздухе
на 43–46% и малонового диальдегида в жидкости
БАЛ на 30% [31]. В исследовании S. S. Sharifi et al.
[38] также было продемонстрировано, что терапия
NAC может повысить общую антиоксидантную
активность внеклеточного пространства, увеличить общую концентрацию тиоловых молекул,
концентрацию внутриклеточного GSH и улучшить клинические исходы больных с ОРДС.
В ряде рандомизированных клинических
исследований было показано, что назначение
высоких доз NAC ускоряет разрешение ОРДС и
снижает длительность респираторной поддержки
[3, 28, 40]. Дозы NAC в этих исследованиях были
очень высокими и составляли от 40 [40] до 480
мг/кг в сутки [21].
В исследовании G. R. Bernard et al. [3] терапия NAC у больных с ОРДС привела к снижению
потребности в респираторной поддержке. Кроме
того, в данном исследовании у больных, получавших антиоксидантную терапию, как и в нашем
наблюдении, было отмечено значительное
уменьшение частоты развития таких осложнений, как СПОН (39% против 71%, p = 0,057) и
достоверное повышение СИ уже в первые 24 ч
терапии. Данные результаты согласуются с
результатами экспериментальных исследований,
в которых использование NAC при сердечной
ишемии и реперфузионном синдроме приводило
к повышению сердечного выброса [6, 7, 16].
Считается, что механизмы улучшения функции
миокарда при терапии NAC связаны с их антиоксидантными свойствами, однако детальных
исследований, посвящённых данному аспекту,
пока не выполнено.
M. Moradi et al. [28] показали, что внутривенная терапия NAC (в дозе 150 мг/кг массы тела в
1-е сутки и затем 50 мг/кг массы тела в последующие 3 суток) у больных с ОРДС приводит к значительному повышению индекса оксигенации
PaO2/FiO2 в течение первых четырёх дней терапии
(p < 0,05). При этом на 3–4-й дни терапии значения
PaO2/FiO2 превысили диагностический порог для
ОПЛ/ОРДС – 300 мм рт.ст. Сходные данные были
также получены и в исследовании P. M. Suter et al.
[40], которые также продемонстрировали, что терапия NAC сопровождается улучшением системной
оксигенации и приводит к снижению потребности
к респираторной поддержки у больных с
ОПЛ/ОРДС лёгкого и среднетяжёлого течения.
Исследование M. Moradi et al. [28] продемонстрировало, что внутривенная терапия NAC у
больных с ОРДС не только улучшает оксигенацию, но и приводит к уменьшению летальности
больных (35,7% в группе NAC против 76,9% в
контрольной группе, р = 0,031), что, безусловно,
является наиболее важным результатом данного
исследования. У больных контрольной группы
была выявлена достоверная корреляция между
наличием полиорганной недостаточности и повышением летальности. Так как исходно, до начала
исследования, пациенты обеих групп имели сходную частоту полиорганной недостаточности,
можно сделать заключение, что NAC способен
оказать влияние на летальность больных с ОРДС
за счёт снижения частоты развития СПОН.
Однако не во всех исследованиях были получены подобные результаты. Так, G. Domenighetti и
P. M. Suter не удалось показать, что терапия NAC
у больных с ОРДС приводит к улучшению
системной оксигенации и снижению потребности
в респираторной поддержке [12, 40]. А по данным
одного из недавно выполненных метаанализов,
8
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
представленных в библиотеке Кохрейна (пять
рандомизированных исследований, 239 больных),
NAC не оказывает влияния на летальность больных с ОРДС (относительный риск 0,89; 95%
ДИ 0,65–1,21) [1].
Такие противоречивые результаты, полученные в различных исследованиях, могут быть
обусловлены их различными дизайнами, разными популяциями больных с ОРДС и различным временем назначения NAС.
В последние годы наблюдается повышение
внимания к проблеме определения генетического
полиморфизма у больных с ОРДС. Так, сегодня
уже получены данные о роли полиморфизма в
прогнозе исходов у пациентов с ОРДС.
Например, генетический полиморфизм ангиотензинпревращающего фермента (insertion/deletion) и васкулярного эндотелиального фактора
роста (VEGF) являются значимыми прогностическими факторами выживаемости больных с
ОРДС [22, 44].
В настоящее время известно несколько
исследований, в которых изучена роль генетической вариабельности изоформ глутатион-Sтрансферазы (GST) M1, T1 и P1, определяющих
индивидуальную чувствительность человека к
оксидативному стрессу при многих заболеваниях, таких как опухоли, преэклампсия и неврологические заболевания [9, 24, 36, 39]. Более
того, относительно недавно появились сообщения о роли полиморфизма GST в развитии бронхиальной астмы у индивидуумов с повышенной
бронхиальной гиперреактивностью [20].
M. Moradi et al. также изучили взаимосвязь
полиморфизма GST и ответ на антиоксидантную
терапию NAC у больных с ОРДС [28]. Данное
исследование выявило значительную корреляцию
между полиморфизмом GST M1 null и повышенной летальностью пациентов с ОРДС в группе
контроля. Кроме того, повышенную летальность в
контрольной группе больных с ОРДС наблюдали
и у пациентов с двойной делецией GST M1 и GST
T1. Терапия NAC привела к снижению летальности больных с ОРДС с изоформами GST M1 null и
двойной делецией GST M1 и T1. Необходимо
отметить, что исходно не выявлено значительных
различий по распределению трёх классов GSTферментов (GST M1, GST T1 и GST P1) между
больными группы NAC и контрольной группы.
Результаты исследования M. Moradi et al. свидетельствуют о том, что больные с отсутствием гена
GST M1 или двойной делецией GST M1 и GST T1
являются наиболее уязвимыми к действию оксидативного стресса, поэтому нуждаются в немед-
ленном назначении антиоксидантной терапии.
На основании этих данных можно сделать предположение, что различия результатов исследований,
посвящённых терапии NAC при ОРДС могут быть
объяснены и с позиции генетических вариаций изоформ GST в исследованных популяциях больных с
ОРДС. Генотипирование GST позволит предсказать
клинический ответ больных на терапию NAC.
Выводы
1. Терапия NAC у больных с ОРДС приводит к быстрому и значительному улучшению
показателей оксигенации, к повышению сердечного индекса и ударного объёма ЛЖ, к
уменьшению числа случаев СПОН.
2. Терапия NAC не приводит к снижению
летальности больных с ОРДС.
3. На фоне терапии NAC отмечена тенденция к уменьшению длительности респираторной поддержки и времени пребывания больных
в ОРИТ и в стационаре.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д. 32, ГКБ № 57,
корп. 4
Авдеев Сергей Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, руководитель клинического отдела.
Тел./факс: 8(495) 465-52-64.
Е-mail: serg_avdeev@list.ru.
Батын Санжита Заректуевна
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории интенсивной пульмонологии и дыхательной недостаточности.
Тел.: 8(495) 465-74-15.
Е-mail: sanjita@rambler.ru
Мержоева Замира Магомедовна
кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории интенсивной пульмонологии и дыхательной недостаточности.
Тел.: 8(495) 465-74-15.
Е-mail: zamira_m@list.ru.
Чучалин Александр Григорьевич
доктор медицинских наук, профессор, директор.
Тел./факс: 8(495) 465-52-64.
Е-mail: chuchalin@inbox.ru.
Литература
tress syndrome // Cochrane Database Syst. Re. – 2004. –
4:CD004477.
1.Adhikari N., Burns K. E., Meade M. O. Pharmacologic therapies
for adults with acute lung injury and acute respiratory dis-
9
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
in alveolar epithelial cells // J. Biol. Chem. – 2000. –
Vol. 275. – P. 21130-21139.
19.Halliwell B., Gutteridge J. M. C. Free radicals in biology and
medicine // 3rd ed. Oxford, England: Oxford University
Press. – 1999. – P. 617-783.
20.Imboden M., Rochat T., Brutsche M. H. et al. Glutathione-S
transferase genotype increases risk of progression from
bronchial hyperresponsiveness to asthma in adults //
Thorax. – 2008. – Vol. 63. – P. 322-328.
21.Jepsen S., Herlevsen P., Knudsen P. et al. Antioxidant treatment
with N-acetylcysteine during adult respiratory distress syndrome: a prospective, randomized, placebo-controlled study
// Crit. Care Med. – 1992. – Vol. 20. – P. 918-923.
22.Jerng J. S., Yu C. J., Wang H. C. et al. Polymorphism of the
angiotensin-converting enzyme gene affects the outcome of
acute respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. –
2006. – Vol. 34. – P. 1001-1006.
23.Kelly G. S. Clinical application of N-acetylcysteine // Alt. Med.
Rev. – 1998. – Vol. 3. – P. 114-127.
24.Kim Y. J., Park H. S., Park M. H. et al. Oxidative stress related
gene polymorphism and the risk of preeclampsia // Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2005. – Vol. 119. – P. 42-46.
25.Kleich H., Hutter C. Clinical guidelines and indications for
bronchoalveolar lavage (BAL): Report of the European
Society of Pneumology Task Group on BAL // Eur. Respir.
J. – 1990. – Vol. 3. – P. 937-969.
26.Konrad F., Schoenberg M. H., Wiedmann H. et al. The application of N-acetylcysteine as an antioxidant and mucolytic in
mechanical ventilation in intensive care patients: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind study //
Anaesthesist. – 1995. – Vol. 44. – P. 651-658.
27.Moldeus P., Cotgreave I. A., Berggren M. Lung protection by a
thiol-containing antioxidant: N-acetylcysteine //
Respiration. – 1986. – Vol. 50. – P. 31-42.
28.Moradi M., Mojtahedzadeh M., Mandegari A. et al. The role of
glutathione-S-transferase polymorphisms on clinical outcome of ALI/ARDS patient treated with N-acetylcysteine
// Respir. Med. – 2009. – Vol. 103. – P. 434-441.
29.Murray J. F., Matthay M. A., Luce J. M. et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome //
Am. Rev. Respir. Dis. – 1988. – Vol. 138. – P. 720-723.
30.Olsson B., Johansson M., Gabrielsson J. et al. Pharmacokinetics
and bioavailability of reduced and oxidized N-acetylcysteine
// Eur. J. Clin. Pharmacol. – 1988. – Vol. 34. – P. 77-82.
31.Ortolani O., Conti A., De Gaudio A.R. et al. Protective effects
of N-acetylcysteine and rutin on the lipid peroxidation of
the lung epithelium during the adult respiratory distress
syndrome // Shock. – 2000. – Vol. 13. – P. 14-18.
32.Pacht E.R., Timerman A.P., Lykens M.G. et al. Deficiency of
alveolar fluid glutathione in patients with sepsis and the
adult respiratory distress syndrome // Chest. – 1991. –
Vol. 100. – P. 1397-1403.
33.Pugin J., Verghese G., Widmer M. C. et al. The alveolar space is
the site of intense inflammatory and profibrotic reactions in
the early phase of acute respiratory distress syndrome //
Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 27. – P. 304-312.
34.Quinlan G., Upton R. Oxidant-antioxidant balance in acute
respiratory distress syndrome // Eur. Respir. Mon. – 2002.
2.Baldwin A. S. Series introduction: the transcription factor NFkappa-B and human disease // J. Clin. Invest. – 2001. –
Vol. 107. – P. 3-6.
3.Bernard G., Wheeler A., Arons M. et al. A trial of antioxidants Nacetylcysteine and procysteine in ARDS // Chest. – 1997. –
Vol. 112. – P. 164-172.
4.Bernard G. R., Artigas A., Brigham K. L. et al: The AmericanEuropean Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination //
Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 149. – P. 818-824.
5.Bernard G. R., Lucht W. D., Niedemeyer M. E. et al. Effect of Nacetycysteine on the pulmonary response to endotoxin in
the awake sheep and on in vitro granulocyte function //
J. Clin. Invest. – 1984. – Vol. 73. – P. 1772-1784.
6.Bernard G. R., Swindell B. B., Mredith M. J. et al. Glutathione
repletion by N-acetylcysteine in patients with the adult respiratory distress syndrome [abstract] // Am. Rev. Respir.
Dis. – 1989. – Vol. 139. – P. 221.
7.Bernard G. R. N-acetylcysteine in experimental and clinical
acute lung injury // Am. J. Med. – 1991. – Vol. 91(suppl
3C). – P. 54-59.
8.Bhatia M., Moochhala S. Role of inflammatory mediators in the
pathophysiology of acute respiratory distress syndrome //
J. Pathol. – 2004. – Vol. 202. – P. 145-156.
9.Bolt H. M., Thier R. Relevance of the deletion polymorphisms of
the glutathione S-transferases GSTT1 and GSTM1 in pharmacology and toxicology // Curr Drug. Metab. – 2006. –
Vol. 7. – P. 613-628.
10.Bunnell E.,Pacht E. R. Oxidized glutathione is increased in the alveolar fluid of patients with the adult respiratory distress syndrome
// Am. Rev. Respir. Dis. – 1993. – Vol. 148. – P. 1174-1178.
11.Davreux C.J., Soric I., Nathens A.B. et al. N-acetyl cysteine
attenuates acute lung injury in the rat // Shock. – 1997. –
Vol. 8. – P. 432-438.
12.Domenighetti G., Suter P. M., Schaller M. D. et al. Treatment
with N-acetylcysteine during acute respiratory distress syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study // J. Crit. Care. – 1997. – Vol. 12. – P. 177-182.
13.Fialkow L., Chan C. K., Downey G. P. Inhibition of CD45 during neutrophil activation. – J. Immunol. – 1997. – Vol. 158.
– P. 5409-5417.
14.Fialkow L., Chan C.K., Grinstein S. et al. Regulation of tyrosine
phosphorylation in neutrophils by the NADPH oxidase, role
of reactive oxygen intermediates // J. Biol. Chem. – 1993. –
Vol. 268. – P. 17131-17137.
15.Fialkow L., Chan C.K., Rotin D. et al. Activation of the mitogen-activated protein kinase signaling pathway in neutrophils: role of oxidants // J. Biol. Chem. – 1994. –
Vol. 269. – P. 31234-31242.
16.Foreman M. B., Virmani R., Puett D. W. Mechanisms and therapy of myocardial reperfusion injury // Circulation . – 1990.
– Vol. 81 (3 suppl). – P. 69-78.
17.Gadek J. E., Pacht E. R. The interdependence of lung antioxidants and antiprotease defense in ARDS // Chest. – 1996. –
Vol. 110. – P. 273-277.
18.Haddad J.J., Olver R.E., Land S.C. Antioxidant/pro-oxidant
equilibrium regulates HIF-1alpha and NF-kappa B redox
sensitivity: evidence for inhibition by glutathione oxidation
10
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
Am. J. Geriatr Psychiatry. – 2007. – Vol. 15. – P. 879-887.
40.Suter P.M., Domenighetti G., Schaller M. D. et al. N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man. A
randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study
// Chest. – 1994. – Vol. 105. – P. 190-194.
41.van der Vliet A., O’Neill C.A., Cross C.E. et al. //
Determination of low-molecular-mass antioxidant concentrations in human respiratory tract lining fluids. –
Am. J. Physiol. – 1999. – Vol. 276. – P. 289-296.
42.Vincent J. L., Moreno R., Takala J. et al. The SOFA (Sepsisrelated organ failure assessment) score to describe organ
dysfunction/failure // Intensive Care Med. – 1996. –
Vol. 22. – P. 707-710.
43.Ware L. B., Matthay M. A. Acute respiratory distress syndrome
// N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 1334-1349.
44.Zhai R., Gong M. N., Zhou W. et al. Genotypes and haplotypes
of the VEGF gene are associated with higher mortality and
lower VEGF plasma levels in patients with ARDS //
Thorax. – 2007. – Vol. 62. – P. 718-722.
– Vol. 20. – P. 33-46.
35.Rahman I., MacNee W. Oxidative stress and regulation of glutathione in lung inflammation // Eur. Respir. J. – 2000. –
Vol. 16. – P. 534-554.
36.Reszka E., Wasowicz W., Gromadzinska J. Genetic polymorphism of xenobiotic metabolising enzymes, diet and cancer
susceptibility // Br. J. Nutr. – 2006. – Vol. 96. – P. 609-619.
37.Schraufstatter I. U., Revak S. D., Cochrane C. G. Proteases and
oxidants in experimental pulmonary inflammatory injury //
J. Clin. Invest. – 1984. – Vol. 73. – P. 1175-1184.
38.Sharifi S. S., Mojtaba M., Atabak N. et al. Improvement by Nacetylcysteine of acute respiratory distress syndrome
through increasing intracellular glutathione, and extracellular thiol molecules and anti-oxidant power: evidence for
underlying toxicological mechanisms // Hum. Exp. Toxicol.
– 2007. – Vol. 26. – P. 697-703.
39.Spalletta G., Bernardini S., Bellincampi L. et al. Glutathione
S-transferase P1 and T1 gene polymorphisms predict longitudinal course and age at onset of Alzheimer disease //
ИЗМЕНЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ АЛЬВЕОЛОКАПИЛЛЯРНОЙ
МЕМБРАНЫ И СОСТОЯНИЯ КОМПЛЕКСА ЛЁГОЧНОГО
СУРФАКТАНТА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И АОРТЕ
А. Е. Баутин1, В. Н. Солнцев1, А. Б. Наумов2, А. Ф. Гарифзянов3, А. А. Валькович4,
В. В. Осовских4, В. А. Волчков4, О. А. Розенберг4
CHANGE IN ALVEOLAR-CAPILLARY MEMBRANE PERMEABILITY AND IN
THE PULMONARY SURFACTANT COMPLEX DURING OPERATIONS ON
THE HEART AND AORTA
A. E. Bautin1, V. N. Solntsev1, A. B. Naumov2, A. F. Garifzyanov3, A. A. Valkovich4,
V. V. Osovskikh4, V. A. Volchkov4, O. A. Rozenberg4
Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова1, г. Санкт-Петербург
Клиника хирургии усовершенствования врачей № 1 ВМедА2, г. Санкт-Петербург
Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского3, г. Москва
Российский научный центр радиологии и хирургических технологий4, г. Санкт-Петербург
На основе изучения проб жидкости, полученных во время бронхоальвеолярного лаважа в дооперационном и послеоперационном периодах, сделан вывод о повреждающем действии искусственного кровообращения на проницаемость альвеолокапиллярной мембраны и сурфактантный комплекс
лёгких. Кроме того, высказано предположение, что нарушения сурфактанта являются основной
причиной развития послеоперационной дыхательной недостаточности.
Ключевые слова: сурфактант, бронхоальвеолярный лаваж, дыхательная недостаточность.
The preoperative and postoperative studies of bronchoalveolar lavage fluid samples have led to the conclusion that extracorporeal circulation has a damaging effect on alveolar-capillary membrane permeability and
the pulmonary surfactant complex. Moreover, it is suggested that surfactant disorders are a main cause of postoperative respiratory failure.
Key words: surfactant, bronchoalveolar lavage, respiratory failure.
11
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
В структуре ранних осложнений после вмешательств на сердце и аорте на долю острой дыхательной недостаточности (ОДН) приходится
5–12% [2, 5]. Наиболее тяжёлые формы ОДН –
синдром острого повреждения лёгких и респираторный дистресс-синдром – развиваются после
0,5–2,5% подобных операций [2, 12].
Основными причинами интраоперационного
повреждения лёгких являются реперфузионный
синдром и искусственное кровообращение (ИК),
которые запускают системную воспалительную
реакцию (СВР), что приводит к активации системы комплемента, нейтрофилов и моноцитов [6].
В экспериментальных работах показано, что СВР
способствует повреждению альвеолокапиллярной мембраны (АКМ) и увеличению её проницаемости, выходу альбумина, фибриногена, протеаз
и кислородных радикалов в альвеолярное пространство с последующей инактивацией сурфактанта и повреждением альвеолоцитов II типа
[9–11]. Морфологическим результатом данных
биохимических сдвигов становится развитие
микроателектазирования, закономерно увеличивающее шунтирования и развитие гипоксемии.
Описанный механизм признаётся ведущим в
генезе послеоперационной дыхательной недостаточности [1, 3], что не исключает дополнительный негативный вклад таких причин, как интраоперационная ишемия лёгких, гипотермия,
повреждение диафрагмальных нервов, неблагоприятное влияние фармакологических препаратов [5, 13].
Необходимо отметить, что в клинических
условиях интраоперационные изменения комплекса сурфактанта изучены недостаточно. Кроме
того, к настоящему времени не сформировалось
чётких представлений о роли повреждения сурфактантного комплекса в патогенезе послеоперационной дыхательной недостаточности. Именно
эти обстоятельства и определили цель нашего
исследования: изучить интраоперационные изменения проницаемости АКМ и сурфактантной
системы лёгких при хирургических вмешательствах на сердце и аорте и оценить влияние этих
нарушений на развитие дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде.
Материалы и методы
В исследование включены 48 пациентов. В
зависимости от проведённого оперативного вмешательства были сформированы две группы: I
группа – 28 пациентов, которым проводили операции на сердце в условиях искусственного кровообращения, II группа – 20 больных, которым
выполняли реконструктивные операции на брюшной аорте.
Пациентам I группы проводили общую многокомпонентную внутривенную анестезию, в качестве анальгетика использовали фентанил [6,8 ±
1,1 мкг/(кг • ч-1)], гипнотический эффект обеспечивали кетамином [2,5 ± 0,7 мг/(кг • ч-1)] или
пропофолом [3,2 ± 0,4 мг/(кг • ч-1)]. Миорелаксацию осуществляли с помощью пипекурония
бромида 0,05 мг/(кг • ч-1).
Оперативные вмешательства у больных II
группы выполняли в условиях сочетанной анестезии с применением эпидуральной блокады на
уровне Th7–Th9 [бупивакаин 0,7 ± 0,2 мг/(кг • ч-1)],
внутривенного введения гипнотиков [пропофол
2,8 ± 0,5 мг/(кг • ч-1)] и наркотических анальгетиков [фентанил 4,0 ± 0,9 мкг/(кг • ч-1)]. Миорелаксацию осуществляли с помощью пипекурония
бромида в дозе 0,05 мг/(кг • ч-1).
Анализ данных о дооперационном состоянии
системы дыхания выявил достоверное преобладание числа больных с длительным анамнезом курения и ХОБЛ во II группе (табл. 1).
Таблица 1
Основные данные о дооперационном состоянии респираторной системы у больных I и II групп (M ± σ), n = 48
Примечание: здесь и в табл. 2*– p < 0,05; ** – p < 0,01.
Для оценки интраоперационных изменений в
проницаемости АКМ и сурфактантной системе
лёгких мы использовали бронхоальвеолярный
лаваж (БАЛ) и оценивали параметры, которые
отражают как степень порозности АКМ, так и
содержание сурфактанта в жидкости БАЛ.
Выбранная нами методика БАЛ соответствовала
требованиям руководства Европейского респираторного общества по выполнению БАЛ [7].
Во всех случаях БАЛ проводили интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде
в условиях общей анестезии и миорелаксации.
Через просвет эндотрахеальной трубки выполняли бронхоскопию гибким бронхоскопом «БВО-3»
(ЛОМО). Использование специального адаптераобтуратора позволяло продолжать ИВЛ во время
выполнения бронхоскопии. После осмотра бронхиального дерева и тщательной санации кончиком
12
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
бронхоскопа обтурировали сегментарный бронх
базальной пирамиды правого лёгкого. Для смывов
использовали 0,9% раствор натрия хлорида с температурой 36,6°С, который вводили порциями по
20 мл с последующим извлечением с помощью
электроотсоса (разрежение 30 мм рт. ст.) в полиэтиленовый контейнер. Всего использовали пять
введений. Таким образом, общий объём использованного физиологического раствора составлял
100 мл, при этом получали пять проб для дальнейшего исследования.
Полученную лаважную жидкость подвергали
центрифугированию в течение 15 мин в режиме
1500 оборотов в 1 мин. Во всех случаях промежуток времени с момента выполнения БАЛ до центрифугирования не превышал 20 мин.
Надосадочную жидкость разливали в полиэтиленовые пробирки по 1,5 мл и помещали в морозильную камеру с температурой -20°С. В дальнейшем в надосадочной жидкости определяли содержание общего белка, альбумина, фибриногена
(показатели проницаемости мембраны, так как
эти макромолекулы в норме малопроходимы
через АКМ) и содержание общих фосфолипидов
(показатель отражает содержание в БАЛ лёгочного сурфактанта). Из осадка изготавливали мазки,
которые после высушивания окрашивали по Маю
– Грюнвальду – Гимзе. О характере цитограмм
судили на основании подсчёта соотношения в
процентах эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов.
Биохимический анализ выполняли в каждой
полученной пробе бронхоальвеолярной жидкости
и в объединённом объёме пяти проб.
Интраоперационно БАЛ выполняли сразу
после индукции в анестезию и интубации больного. Второй раз БАЛ проводили после перевода
больного в отделение реанимации. В среднем продолжительность процедуры БАЛ составляла 9,8 ±
2,5 мин. Интервал между дооперационной и
послеоперационной процедурами БАЛ у больных
I группы составил 5,4 ± 1,2 ч, у пациентов II группы – 6,1 ± 1,4 ч. Всего выполнено 96 процедур
БАЛ, получено 480 проб бронхоальвеолярной
жидкости. Учитывая рекомендации Европейского
респираторного общества по выполнению БАЛ
[7], исследовали только пробы с объёмом более 10
мл. Этому условию не удовлетворяли 34 (7%)
пробы, исключённые из дальнейшего исследования.
Статистический анализ был выполнен с
использованием статистического пакета Statistica
(StatSoft, Inc.) v. 6.0. Поскольку распределение
части показателей отличалось от нормального,
для статистической оценки значимости изменений применяли как параметрические (t-критерий
для связных выборок), так и непараметрические
(критерии знаков и Вилкоксона) методы. Для
сравнения двух групп между собой использовали
однофакторный дисперсионный анализ и непараметрические критерии Вальда – Вольфовица и
Манна – Уитни. Поскольку параллельно проводили сравнение пяти показателей, то в соответствии
с принципом Бонферрони критическим уровнем
значимости считали р = 0,01.
Результаты цитологического исследования
бронхоальвеолярной жидкости у больных I группы представлены в табл. 3. Статистически достоверных различий в клеточном составе доопера-
ционных и послеоперационных проб не обнаружено, за исключением доказанного непараметрическими методами увеличения содержания нейтрофилов в БАЛ в послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение
1. Изменение проницаемости АКМ и состояния
комплекса лёгочного сурфактанта при кардиохирургических операциях в условиях искусственного
кровообращения.
Данные об изменении биохимического состава
бронхоальвеолярной жидкости во время кардиохирургических операций представлены в табл. 2.
Обращало на себя внимание достоверное увеличение содержания альбумина в составе бронхоальвеолярной жидкости, полученной после кардиохирургических операций. Этот факт свидетельствовал о повышении проницаемости АКМ, что могло
быть как результатом реперфузионных повреждений после ИК, так и одним из проявлений системной воспалительной реакции. В пользу этого свидетельствовало и достоверное увеличение соотношения альбумин/общий белок в послеоперационных пробах бронхоальвеолярной жидкости.
Таблица 2
Изменение биохимического состава бронхоальвеолярной жидкости при кардиохирургических
вмешательствах (M ± σ ), n = 28
13
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Таблица 3
Изменение клеточного состава бронхоальвеолярной жидкости при кардиохирургических
вмешательствах (M ± σ ), n = 28
У трёх пациентов в послеоперационном
периоде развилась гипоксемия со снижением
индекса оксигенации менее 250 мм рт. ст., что
потребовало проведения продлённой респираторной терапии. Причинами нарушений газообмена
были длительные периоды искусственного крово-
обращения (240 и 248 мин) и тяжёлая интраоперационная кровопотеря, потребовавшая трансфузии 4 доз эритоконцентрата и 6 доз свежезамороженной плазмы. Результаты биохимического анализа бронхоальвеолярной жидкости этих больных
представлены в табл. 4.
Таблица 4
Изменение биохимического состава бронхоальвеолярной жидкости при кардиохирургических
вмешательствах, осложнившихся развитием послеоперационной дыхательной недостаточности (M ± σ ), n = 3
В этом случае непараметрические критерии не
дают информации о различиях (из-за малого
объёма выборки), но t-критерий для связанных
выборок показывает, что по двум показателям
(содержание альбумина и общих фосфолипидов)
изменения статистически значимы. Вероятно,
снижение содержания общих фосфолипидов
отражает повреждение комплекса сурфактанта
вследствие проникновения белков плазмы (в
частности, альбумина) в интраальвеолярное пространство.
Используя непараметрические критерии, мы
провели сравнение биохимического состава бронхоальвеолярной жидкости пациентов без признаков послеоперационной дыхательной недостаточности и больных с нарушениями газообмена. При
этом не было найдено достоверных различий в
пробах дооперационных БАЛ (табл. 5).
Таблица 5
Сравнение биохимического состава бронхоальвеолярной жидкости при наличии и отсутствии
послеоперационной дыхательной недостаточности до операции (M ± σ)
В то же время в послеоперационном периоде
бронхоальвеолярная жидкость больных с нарушениями газообмена содержала достоверно больше
общего белка, альбумина и фибриногена, что свидетельствовало о повышении проницаемости
АКМ (табл. 6).
Таблица 6
Сравнение биохимического состава бронхоальвеолярной жидкости при наличии и отсутствии послеоперационной дыхательной недостаточности после операции (M ± σ)
14
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
Результаты цитологического анализа бронхоальвеолярной жидкости кардиохирургических
пациентов с послеоперационной дыхательной
недостаточностью представлены в табл. 7. Было
обнаружено достоверное увеличение нейтрофи-
лов и макрофагов в пробах бронхоальвеолярной
жидкости, взятых после операции. Увеличение
содержания нейтрофилов и макрофагов в жидкости БАЛ отражают как увеличение проницаемости АКМ, так и активизацию СВР.
Таблица 7
Изменение клеточного состава бронхоальвеолярной жидкости при кардиохирургических вмешательствах,
осложнившихся развитием послеоперационной дыхательной недостаточности (M ± σ), n = 3
2. Изменение проницаемости АКМ и состояния
комплекса лёгочного сурфактанта при вмешательствах на брюшном отделе аорты.
Данные об изменении биохимического состава
бронхоальвеолярной жидкости во время операций
на брюшном отделе аорты представлены в табл. 8.
Нами не было обнаружено каких-либо изменений
в биохимическом составе проб бронхоальвеолярной жидкости, полученных до и после оперативных вмешательств на брюшном отделе аорты.
Таблица 8
Изменение биохимического состава бронхоальвеолярной жидкости при оперативных вмешательствах на
брюшном отделе аорты (M ± σ), n = 20
Исследование клеточного состава проб
бронхоальвеолярной жидкости, забранных
перед вмешательствами на брюшном отделе
аорты и в послеоперационном периоде, не
выявило каких-либо достоверных изменений
(табл. 9).
Таблица 9
Клеточный состав проб бронхоальвеолярной жидкости, полученных у пациентов с патологией брюшного
отдела аорты (M ± σ), n = 20
У двух пациентов в послеоперационном
периоде развилась острая дыхательная недостаточность, потребовавшая продлённой респираторной терапии. Вероятной причиной гипоксемии в
обоих случаях была выраженная кровопотеря с
необходимостью трансфузии нескольких доз
эритроконцентрата и свежезамороженной плазмы. Результаты биохимического анализа бронхоальвеолярной жидкости этих больных представлены в табл. 10.
Таблица 10
Изменения биохимического состава бронхоальвеолярной жидкости при вмешательствах на брюшном
отделе аорты, осложнившихся развитием послеоперационной дыхательной недостаточности
15
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Как видно из приведённых данных, развитие
дыхательной недостаточности сопровождалось
увеличением содержания общего белка и альбумина в интраальвеолярном пространстве.
Достаточно интересные результаты были получены при сравнении биохимического состава проб
бронхоальвеолярной жидкости, полученной у кардиохирургических больных и у пациентов с патологией брюшного отдела аорты (рис. 1). Несмотря на
Полученные в нашем исследовании данные указывают на интраоперационное поражение лёгких у
кардиохирургических больных. Подтверждением
этого стало достоверное увеличение проницаемости
АКМ, выражающееся в увеличении содержания
альбумина, общего белка и фибриногена в бронхоальвеолярной жидкости, полученной в послеоперационном периоде (табл. 2). Учитывая отсутствие
подобных патологических сдвигов в пробах бронхоальвеолярной жидкости, полученных после операций на брюшном отделе аорты (табл. 6, рис. 2),
можно сделать вывод о ведущей роли искусственного кровообращения в процессах повреждения
лёгких у кардиохирургических пациентов.
Анализ данных о биохимическом составе
бронхоальвеолярной жидкости пациентов с развившейся послеоперационной дыхательной недостаточностью (табл. 4 и 8) выявил достоверные
признаки повышения проницаемости АКМ и
повреждения сурфактантного комплекса (увеличение содержания белков, снижение общего
содержания фосфолипидов).
Полученные в настоящем исследовании данные позволяют не только определить пути профилактики интраоперационного повреждения лёгких,
но и указывают на возможные направления патогенетической терапии послеоперационной дыхательной недостаточности, в частности на использование препаратов экзогенного сурфактанта.
Рис. 1. Содержание альбумина в пробах бронхоальвеолярной жидкости пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства, с учётом состояния газообмена
то что у больных с патологией брюшного отдела
аорты исходно преобладали факторы риска повреждения лёгких [анамнез курения и ХОБЛ (табл. 1)],
в дооперационном периоде не было найдено различий в составе бронхоальвеолярной жидкости. В то
же время послеоперационное исследование выявило достоверное преобладание патологических сдвигов в составе бронхоальвеолярной жидкости у кардиохирургических пациентов (рис. 2).
Выводы
1.Оперативные вмешательства в условиях
искусственного кровообращения сопровождаются
нарушениями проницаемости АКМ, выходом белков плазмы в интраальвеолярное пространство и
повреждением комплекса лёгочного сурфактанта.
2. Наиболее значимые изменения проницаемости АКМ и повреждения комплекса лёгочного
сурфактанта отмечаются у пациентов с клинической картиной острого повреждения лёгких.
3. Преобладание признаков нарушения проницаемости АКМ и повреждения комплекса лёгочного сурфактанта у кардиохирургических больных указывает на возможное отрицательное влияние искусственного кровообращения на респираторную систему.
300
240
250
200
180
153
173
150
100
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
50
Баутин Андрей Евгеньевич
Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова,
кандидат медицинских наук, заведующий НИЛ
анестезиологии и реаниматологии.
Тел.: (921) 753-91-10.
E-mail: abautin@mail.ru.
0
до операции
операция на сердце
после операции
операция на аорте
Рис. 2. Изменение содержания альбумина в бронхоальвеолярной жидкости у больных после кардиохирургических операций и вмешательств на брюшном отделе аорты
16
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
Литература
acellural components and recommendations for standardization of bronchoalveolar lavage (BAL) // European respiratory review. – 1999 – Vol. 66. – P. 25-157.
8. Herlihy J., Koch S., Jackson R. Course of weaning from prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery// Texas
Heart Inst. J. – 2006. – Vol. 33. – P. 122–129.
9.Holm B. A., Enhorning G., Notter R. H. A biophysical mechanism by which plasma proteins inhibit lung surfactant activity // Chem. Phys. Lipids. – 1988. – Vol. 49. – P. 49-55.
10.Lachmann B. Surfactant replacement in acute respiratory failure: Animal studies and first clinical trials, In: Lachmann.B
ed. Surfactant Replacement Therapy. New York: SpringerVerlag; 1987. – P. 212-220.
11.Lewis J., Veldhuizen R. The role of surfactant in pneumonia and
sepsis // Appl. Cardiopulm. Pathophysiol. – 2004. – Vol. 13.
– P. 55-57.
12.Milot J., Perron J., Lacasse Y. Incedence and predictors of
ARDS after cardiac surgery// Chest. – 2001. – Vol. 119. –
P. 884-888.
13.Weissman C. Pulmonary Complications After Cardiac Surgery
// Semin Cardiothorac Vasc Anesth. – 2004. – Vol. 8. –
P. 185-211.
1.Ерёменко А. А., Левиков Д. И., Егоров В. М. и др.
Применение манёвра открытия лёгких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций // Общая реаниматология. – 2006. –
Т. 2, № 1. – С. 23-28.
2.Asimakopoulos G., Taylor K., Smith P. Prevalence of acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass// J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 117. – P. 620-621.
3.Apostolakis et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2010,
http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/5/1/1.
4.Bacchetta M., Ko W., Girardi L. Outcomes of cardiac surgery in
nonagenarians: a 10-year experience // Ann. Thorac. Surg. –
2003. – Vol. 75. – P. 1215-1220.
5.Calvin S., Song W., Yim A., Arifi A. Pulmonary Dysfunction
After Cardiac Surgery // CHEST. – 2002. – Vol. 121, № 4.
– P. 1269-1277.
6.Hall R. I., Smith M. S., Rocker G. The systemic inflammatory
response to cardiopulmonary bypass: Pathophysiological,
therapeutic, and pharmalogical considerations // Anesth.
and Analg. – 1997. – № 4. – P. 766- 782.
7.Haslam P. L., Baughman R. P. Report of European Respiratory
Society (ERS) Task Force: guidelines for measurement of
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ГЛИКЕМИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ У
ТЯЖЕЛООБОЖЖЁННЫХ
О. Н. Почепень1,2, A. N. Pisarchik3
GLYCEMIC PROFILE VARIABILITY IN SEVERELY BURNT PATIENTS
O. N. Pochepen1,2, A. N. Pisarchik3
Белорусская медицинская академия последипломного образования1,
Республиканский ожоговый центр на базе БСМ2, г. Минск
Centro de Investigaciones en Optica3, Leon, Mexico
Изучена динамика суточных колебаний гликемического профиля у больных с тяжёлой термической
травмой. Ретроспективно обследованы 172 пациента в возрасте от 15 до 60 лет (без сахарного диабета) с
ожогами, превышающими 30% общей поверхности тела, находившихся на лечении в Республиканском
ожоговом центре в 2004–2008 гг. Всем больным проводили восстановление гемодинамических, водноэлектролитных нарушений с использованием формулы Паркланда. Энтеральное питание начинали
сразу после восстановления функции желудочно-кишечного тракта. Парентеральное питание осуществляли с использованием глюкозо-калий-инсулиновой смеси, растворов аминокислот, жировых эмульсий.
Измерение гликемии проводили 4–7 раз в сутки. В зависимости от исхода и течения заболевания были
выделены 3 группы: выжившие без сепсиса, выжившие с сепсисом и умершие.
Показано, что уровень глюкозы при поступлении не может быть использован в качестве предиктора
последующих осложнений и летальности у больных с тяжёлой термической травмой. Среди всех измерений
глюкозы (глюкоза при поступлении, среднее, медиана, дельта (∆) гликемии) именно ∆ гликемии является
наиболее информативным показателем. Выявлена сильная корреляция между суточными колебаниями
гликемии (> 4,0 ммоль/л) и развитием септических осложнений и смерти. В то же время не выявлено корреляции между дозой вводимой глюкозы и инсулина и ∆ гликемии. Однако не только эпизоды гипергликемии (> 11,0 ммоль/л), но и развитие спонтанной гипогликемии (< 2,8 ммоль/л) или суточных колебаний
гликемии (> 4,0 ммоль/л) являются маркёрами развития сепсиса и неблагоприятного исхода.
17
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Увеличение амплитуды ежедневных флюктуаций гликемии нужно расценивать как приближение к
критической точке, идентифицирующей развитие сепсиса даже в том случае, если предельные цифры
гликемии не превышают критические значения (между 2,8 и 12,0 ммоль/л).
Ключевые слова: ожоги, сепсис, гликемия.
The trend of diurnal variations in the glycemic profile was studied in patients with severe thermal injury.
One hundred and seventy-two nondiabetic patients aged 15 to 60 years who had burns of 30% of the total body
surface area and had been treated at the Republican Burn Center in 2004-2008 were retrospectively examined.
Hemodynamic and water-electrolytic disorders were eliminated in all the patients, by using the Parkland formula. Enteral nutrition was initiated just after recovery of gastrointestinal tract function. Parenteral feeding
was carried out using a glucose-potassium-insulin formula, amino acid solutions, fat emulsions. Glycemic levels were measured 4-7 times daily. According to the outcome and course of the disease, the authors identified
3 groups: 1) survivors without sepsis; 2) survivors with sepsis; and 3) dead patients.
It has shown that admission glucose levels may not be used as a predictor of further complications and
death in patients with severe thermal injury. Among all glucose measurements (admission glucose, mean, median, delta (D) glycemia), the latter is the most informative indicator. There was a strong correlation between
the diurnal variations in glycemic levels (> 4.0 mmol/l) and the development of septic complications and
death. At the same time there was no correlation between the dose of administered glucose and insulin and D
glycemia. However, not only hyperglycemic episodes (> 11.0 mmol/l), but also the development of spontaneous hypoglycemia (< 2.8 mmol/l) or diurnal glycemic variations (> 4.0 mmol/l) are markers of the development of sepsis and a poor outcome.
The increased amplitude of daily glycemia fluctuations must be regarded as an approximation to the critical point identifying the development of sepsis where the maximum glycemic levels do not exceed the critical
values (between 2.8 and 12.0 mmol/l).
Key words: burns, sepsis, glycemia.
Одним из основных клинических проявлений
стресс-ответа на обширную термическую травму
является гипергликемия [12, 41]. Cтрессовая
гипергликемия (СГ) – типичная реакция на стресс
[23]. Она может иметь место как в остром периоде
травмы (1–3-и сутки) [34], так и на фоне сепсиса
(13). В обоих случаях наблюдаются массивный
выброс стрессорных гормонов (кортизола, катехоламинов (КА), глюкагона и т. д.), продукция и
накопление провоспалительных цитокинов (TNF,
IL-1, IL-2, IL-3, IL-6) [13, 24, 25]. В то же время
общеизвестны такие повреждающие эффекты
стрессовой гипергликемии, как активация перекисного окисления липидов [29], формирование митохондриальной дисфункции [27], системной вазодилатации [39, 21], повышение уровня провоспалительных цитокинов [32], увеличение случаев бактеремии и полиорганной недостаточности [13, 24].
В 2001 г. Greet Van den Berghe [36] описала
успешное влияние инсулинотерапии на выживаемость и важность поддержания нормогликемии
(4,1–6,1 ммоль/л) в рандомизированном исследовании, включавшем 1 548 больных. Однако проведённые впоследствии мультицентровые исследования (VISEP [5] и Glucontrol [17]) выявили случаи гипогликемии на фоне инсулинотерапии.
В настоящее время вопрос о диагностическом
и прогностическом значении, а также об оптимальном уровне поддержания гликемии остаётся
открытым. Ряд авторов утверждают, что гипергликемия – это независимый фактор, увеличивающий осложнения и летальность у пациентов без
диабета [17, 19], в то же время другие утверждают,
что средний уровень гликемии не является фактором риска смерти пациента [20].
Как правило, в исследованиях учитываются
средний уровень глюкозы и уровень глюкозы при
поступлении [21, 26, 33]. Однако если у больного
имеют место эпизоды гипогликемии, диагностическая ценность среднего уровня гликемии теряется
[25, 40]. Мы полагаем, что не только эпизоды
гипергликемии имеют диагностическое и прогностическое значение, но и не менее важным является вариабельность суточных значений (даже если
нет тяжёлой гипогликемии (менее 2,5 ммоль/л)
или тяжёлой гипергликемии (более 12 ммоль/л).
Цель исследования – оценить диагностическое
и прогностическое значение вариабельности уровня гликемии в зависимости от последующего исхода и тяжести течения заболевания у пациентов с
обширными ожогами.
Материалы и методы
Для решения поставленной задачи провели ретроспективную оценку уровня гликемии при поступлении, минимального и максимального значений,
среднего значения за сутки (среднее арифметическое всех значений за сутки), вариабельность суточных значений (∆ гликемии – как разница между
максимальным и минимальным суточными значениями) в зависимости от течения и исхода. Эти данные были сопоставлены с площадью ожогов (с учётом площади глубокого ожога), длительностью пре18
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
бывания в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), уровнем кортизола и инсулина в
плазме при поступлении, с суточной дозой глюкозы,
введённой внутривенно (г/сутки), и дозой введённого внутривенно инсулина, сатурацией центральной
венозной крови (как косвенный показатель тканевой оксигенации) [8] (SсvO2) (кровь взята из подключичной вены).
Критерии включения в исследование: пациенты с ожогами более 30% общей поверхности тела
(ОПТ), возраст от 15 до 60 лет, без тяжёлой сопутствующей патологии.
В ретроспективное исследование были включены 172 пациента старше 15 лет и младше 60 лет без
диабета, которые поступали в ОИТР с 2004 по
2008 г. Всем больным круглосуточно проводили
мониторинг основных параметров гемодинамики.
При поступлении осуществляли экстренную коррекцию волемических (с использованием формулы
Паркланда), гидроионных, гемодинамических и
респираторных нарушений.
Всем больным при наличии глубоких ожогов
проводили раннюю некрэктомию с одномоментной
или отсроченной аутодермопластикой на 3–5-е
сутки с момента травмы (одномоментно удалялось
не более 10% некроза).
Диагноз сепсиса устанавливали на основании
положительной гемокультуры крови или на аутопсии в комбинации с лейкоцитозом или лейкопенией, гипертермией или гипотермией, тахикардией [4].
Энтеральное питание начинали как можно скорее. В первые 24 ч растворы глюкозы не переливали.
На 2-е сутки растворы глюкозы вводили в виде глюкозо-калий-инсулиновой смеси (ГКИ-смесь) [включая глюкозу, со скоростью 0,1 г/(кг • ч-1) + инсулин
0,025 г/(кг • ч-1) + 7,5% калия хлорид
2,0 ммоль/(кг • сут-1)]. На 3-и сутки и в последующие
дни растворы глюкозы вводили со скоростью
0,15–0,2 г/(кг • ч-1) + инсулин 0,02–0,05 ед/( кг • ч-1) +
7,5% калия хлорид 2,0 ммоль/(кг • сут-1). Ежедневно
переливали растворы аминокислот (0,5–1,0 л/сут) и
10–20% жировые эмульсии (0,5–1,0 л/сут). Дозу
вводимого инсулина увеличивали, если уровень гликемии был 8,0 ммоль/л и выше.
Оценка уровня гликемии. Гликемию оценивали
4–7 раз в сутки в крови, взятой из центральной
вены. Использовали следующие показатели: среднее арифметическое всех первых измеренных
значений при поступлении в стационар; среднее
арифметическое всех значений за сутки; минимальное значение как медиану всех минимальных
значений за сутки; максимальное значение как
медиану всех максимальных значений за сутки; ∆
гликемии как разницу между максимальным и
минимальным значениями за сутки (представленной в виде медианы всех значений).
Указанные параметры гликемии оценивали в
зависимости от тяжести течения и исхода заболевания. Эти данные были сопоставлены с тяжестью
состояния по шкале APACHE II, длительностью
пребывания в ОИТР, уровнем гормонов (кортизол, инсулин) при поступлении, количеством
углеводов и дозой инсулина, получаемой за сутки,
состоянием центральной гемодинамики, адекватностью тканевой перфузии, оцениваемой по сатурации смешанной венозной крови, взятой из подключичной вены (SсvO2) [28].
В зависимости от течения и последующего исхода ретроспективно было выделено 2 группы выживших (без сепсиса и с сепсисом) и 1 группа умерших
(пациенты погибли на фоне сепсиса и СПОН).
Пациенты, погибшие в первые 3 суток на фоне ожогового шока, были исключены из исследования.
Все данные представлены как среднее значение, медиана и 25–75% квартиль (IQRs).
Статистические различия между группами оценивали по критерию U-test Mann - Whitney с
использованием программы Statistica 6 and Origin
7. Для иллюстрации индивидуальной вариабельности гликемии представлены данные 6 пациентов из различных групп c помощью программы
Origin 7. Поскольку русифицированная версия
программы отсутствует, рис. 1, 2, 3 представлены с
описанием на английском языке.
Рис. 1. Временные серии концентрации глюкозы и ∆ гликемии у пациентов М. и И. из 1-й группы. На оси X – время
(часы) от момента поступления, на оси Y (слева) – уровень гликемии, Y (справа) – ∆ гликемии. Ebb phase (фаза отлива
– первые 24 ч), flow phase (фаза прилива).
19
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Рис. 2. Временные серии концентрации глюкозы и ∆ гликемии у пациентов С. и G. из группы выживших с сепсисом
Рис. 3. Временные серии концентрации глюкозы и ∆ гликемии у пациентов S. и D. из группы умерших
Результаты и обсуждение
В таблице представлены данные измерений
глюкозы в исследованных группах обожжённых:
1-я группа – 45 пациентов без сепсиса, 2-я группа
– 75 пациентов с сепсисом, 3-я группа (52 пациента) умерших.
Таблица
Основные клинические характеристики выживших (1-я и 2-я группы) и умерших (3-я группа) пациентов
и данные уровня гликемии, кортизола, доз внутривенно вводимой глюкозы и инсулина
Примечание: * значение при р < 0,05, рассчитанное с использованием критерия Mann – Whitney U-test между группами (1–2);
** значение при р < 0,05, рассчитанное с использованием критерия Mann – Whitney U-test между группами (2–3).
Группа 1. Самая короткая продолжительность
лечения (8,5 (5–14) дней) была у пациентов 1-й
группы (выживших) с ожогами 33 (23–56) % ОПТ.
Площадь глубоких ожогов в этой группе составля20
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
ла 8 (5–12) %. В этой группе заболевание протекало благоприятно, без клинических проявлений
сепсиса. Умеренная гипергликемия 7,8 (7,0–9,2)
ммоль/л наблюдалась только в «фазу отлива» (ebb
phase) [42], в первые сутки и коррелировала с
уровнем кортизола (r = +0,45). Причиной гипергликемии в первые сутки, вероятно, были нарушения кровообращения, проявляющиеся гиповолемией (ЦВД = 0–2 см Н2О), которая имела место на
фоне повышенного среднего артериального давления (САД – 111,8 (110–115) мм рт. ст.) за счёт
высокого периферического сопротивления, централизации кровообращения и снижения доставки
кислорода (SсvO2 = 45 (52–52) %) на фоне гиповолемии. Клинически гипоперфузия проявлялась
гипотермией, отсутствием перистальтики, олигурией. Следует отметить, что в первые сутки растворы глюкозы не переливали.
В последующие сутки, в «фазу прилива» (flow
phase), средний уровень гликемии в группе
составлял 5,6 (5,3–5,7) ммоль/л, максимальный
уровень достигал 7,2 (6,6–8,8) ммоль/л, и ∆ гликемии составляла 2,1 (1,8–3,3) ммоль/л.
Индивидуальные данные вариабельности гликемического профиля у больного M. и больного И.
из 1-й группы представлены на рис. 1.
Группа 2. У пациентов 2-й группы (выжившие с
сепсисом) тяжесть термического поражения (ОПО
= 43,5 (35–48) %, площадь глубоких ожогов 17
(12–44) %) была выше, чем в 1-й группе (p < 0,05).
Так же как и в 1-й группе, умеренная гипергликемия при поступлении 8,2 (7,8–9,7) ммоль/л
наблюдалась на фоне высокого уровня кортизола
(780 (650–950) ммоль/л) и низкого уровня инсулина (240 (170–279) пкмоль/л), низкой сатурации центральной венозной крови (SсvO2 40,8
(35–42) %). Основными причинами гипергликемии были нарушение периферической перфузии
и нарушение микроциркуляции (гипотермия,
отсутствие перистальтики).
Через трое суток средний уровень гликемии
6,6 (6,2–7,1) ммоль/л, максимальный уровень
гликемии 9,1 (8,8–10,7) ммоль/л и ∆ гликемии 4,3
(2,2–5,8) ммоль/л были выше (p < 0,05), чем во
2-й группе. В то же время минимальный уровень
гликемии (3,1 (2,3–3,3) ммоль/л) был ниже (p <
0,05), чем в группе без сепсиса.
Весь период времени гипергликемия наблюдалась на фоне адекватной тканевой перфузии
(SсvO2 82,2 (78,2–85,2) %), высокого уровня кортизола 674 (670–780 нмоль/л) (r = +0,42), в то
время как уровень инсулина имел очень большие
колебания
(510
(210–830)
пкмоль/л).
Индивидуальные данные вариабельности гликемического профиля у больных С. и G. представлены на рис. 2.
Группа 3. У пациентов 3-й группы (умерших
на фоне сепсиса на 15–20-е сутки) ОПТ (58 (48
–72) %) и площадь глубоких ожогов (20 (15–45)
%), тяжесть состояния, уровень гликемии при
поступлении (8,8 (7,8–10,2) ммоль/л), уровень
кортизола (740 (720–930) нмоль/л), инсулина
(156 (110–178) пкмоль/л) и SсvO2 (40,8 (35–42)
%) не отличалась от показателей у больных с сепсисом и благоприятным исходом (p > 0,05).
В дальнейшем (после 1–2 суток) средний
уровень гликемии 8,1 (7,2–8,8) ммоль/л (p <
0,05) был выше, чем в группах выживших,
минимальное значение гликемии 2,75 (2,1–3,1)
было ниже (р < 0,05), чем в группе выживших, в
то же время максимальный уровень гликемии
(10,2 (8,5–12,2) ммоль/л (p > 0,05) был таким
же, как во 2-й группе. На этом фоне весь наблюдаемый период (исключая первые 3 дня) средний уровень кортизола (323,5 (192,2–779,2)
нмоль/л) и инсулина (175,3 (112,1–667,8)
пкмоль/л) имели очень широкий предел колебаний концентрации.
У пациентов этой группы вариабельность
суточного гликемического профиля была значительно выше ( ∆ гликемии = 7,2 (4,0–8,1)
ммоль/л) (р < 0,001), чем у выживших пациентов.
Характерно, что наибольшие колебания гликемии
мы наблюдали за несколько дней до смерти.
В результате анализа полученных данных
можно сделать следующие выводы:
1. Среди всех измерений глюкозы (глюкоза
при поступлении, среднее, медиана, ∆ гликемии)
именно ∆ гликемии является наиболее информативным показателем для прогноза сепсиса и
неблагоприятного исхода. Это подтверждает первичную гипотезу.
2. Глюкоза при поступлении не может быть
использована в качестве предиктора последующих осложнений и летальности у больных с тяжёлой термической травмой. С увеличением тяжести состояния максимальный уровень гликемии и
особенно ∆ гликемии увеличивались во всех группах. В то же время ничего нельзя сказать о дальнейшем течении заболевания, если гликемия при
поступлении составляла 8,0 ммоль/л.
Основными причинами гипергликемии в течение первых двух суток были нарушения гемодинамики, связанные с гиповолемией, гипоперфузией,
снижением транспорта кислорода и респираторными нарушениями.
Эти данные согласуются с данными J. M. Ligtenberg еt al. [20], которые доказали, что средний
уровень гликемии не является независимым фактором риска смерти. Мы полагаем, что в первые
двое суток гипергликемия связана с высоким
уровнем продукции глюкозы на фоне гиперкортицизма и сниженной утилизацией на фоне нарушения доставки кислорода и инсулинрезистентности. Этот феномен носит адаптивный характер и
важен для выживания [12, 24].
21
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Гипергликемия при поступлении у тяжелообожжённых, по нашему мнению, является следствием гемодинамических, респираторных нарушений,
связанных с развитием ожогового шока и не может
быть использована в качестве прогностического
критерия для развития осложнений. На фоне острого стресс-ответа (1–2-е сутки) с развитием нейроэндокринной реакции с высоким уровнем глюкагона, катехоламинов, глюкокортикостероидов,
провоспалительных цитокинов всегда имеет место
гипергликемия, которая была описана еще Клодом
Бернаром в 1896 г. как «диабет травмы». Многие
авторы делают акцент на физиологическом значении этого явления, которое заключается в стимуляции печёночного глюконеогенеза и глюкогенолиза с одновременным развитием инсулинрезистентности для перераспределения энергии в пользу органов (в первую очередь мозга), обеспечивающих адаптацию [24, 38, 42].
Наши данные выявили чёткие различия в
вариабельности гликемического профиля (средний уровень, медиана, ∆ гликемии) в группах с
благоприятным течением, на фоне сепсиса и у
умерших пациентов и в «фазе прилива».
Показано, что у погибших пациентов отмечался
высокий уровень максимальных значений гликемии, ∆ гликемии и имелись эпизоды гипогликемии. Мы не нашли корреляции между дозой внутривенно вводимой глюкозы, инсулина и осцилляциями гликемии. В нашем исследовании пиковые
значения гликемии не были связаны с введением
глюкокортикостероидов или высокой скоростью
подачи глюкозы, как утверждают некоторые авторы [3]. Более того, мы утверждаем, что информативную ценность имеют не только эпизоды гипогликемии (менее 2,8 ммоль/л), но и высокое
значение ∆ гликемии в течение суток. Гипогликемия имела место в 8,7% случаев у пациентов с
сепсисом (выживших) и в 14,5% случаев у погибших. В остальных 91,3% случаев у выживших с
сепсисом и у 85,5% случаев среди погибших пациенты имели высокий уровень ежесуточных колебаний глюкозы (> 4,0 ммоль/л) без тяжёлой
гипергликемии (> 12,0 ммоль/л) и гипогликемии
(< 3,0 ммоль/л). Мы полагаем, что гипогликемия
только идентифицирует больных с высоким риском смерти и не связана с вводимым инсулином.
Ни у одного больного с благоприятным течением
не было выявлено эпизодов гипогликемии.
В 2001 г. Van der Berghe et al. [36] в проспективном когортном исследовании определили, что
поддержание гликемии экзогенным инсулином на
уровне 4,6–6,1 ммоль/л сопровождается снижением летальности, уменьшением сроков лечения в
ОИТР почти в 2 раза. После публикации этих данных были предприняты многочисленные попытки
повторить достигнутые результаты. Однако в процессе исследований ряд авторов пришли к выводу,
что стремление удержать гликемию на должном
уровне сопровождается развитием гипогликемии
[18]. В одном из аналитических обзоров был проведён анализ результатов 24 исследований, проведённых в группах из хирургических и терапевтических пациентов. По данным различных авторов,
количество случаев гипогликемии колебалось от
1,2 до 17% случаев. Однако авторы обзора утверждают, что частота появления случаев тяжёлой
гипогликемии при использовании инсулина для
коррекции не превышает количество случаев при
использовании рутинного протокола [26, 35]. В
нашем исследовании мы также не нашли связи
между эпизодами спонтанной гликемии и дозой
вводимого инсулина.
Все наблюдаемые нами пациенты погибли на
фоне сепсиса и полиорганной недостаточности
(печёночной, почечной, надпочечниковой).
Дисфункция органов, ответственных за глюконеогенез, а также органов, ответственных за нейроэндокринную регуляции и синтез контринсулярных
гормонов, может приводить к эпизодам гипогликемии, которыми сложно управлять [9].
Таким образом, мы утверждаем, что не только
эпизоды гипогликемии (< 3,0 ммоль/л) и гипергликемии (> 12,0 ммоль/л) имеют прогностическое значение. Наибольшей информативной ценностью обладают ежедневные вариации уровня
гликемии > 4,0 ммоль/л (вариабельность гликемического профиля) и они могут быть маркером
сепсиса и неблагоприятного исхода.
Физический
смыл
описанных
данных.
Выявленный нами феномен высокой амплитуды
колебаний (∆) уровня глюкозы на фоне сепсиса и
у умерших пациентов характерен для большого
класса динамических систем, находящихся под
воздействием
стохастических
процессов.
Необходимо отметить, что человеческий организм, как очень сложная биологическая система с
множеством степеней свободы (переменных) и
параметров, подчиняется базовым законам, присущим другим нелинейным динамическим системам. Поскольку все процессы, происходящие в
организме, имеют базовый уровень шума (постоянного изменения), они носят вероятностный
характер. Связь между нелинейностью и стохастичностью в настоящее время является предметом пристального изучения в различных динамических системах, включая радиофизику [2] и
квантовую электронику [11], климатические [10],
социологические [1] и геофизические процессы
[14], вспышки эпидемий [30], в оптических моделях [15, 16] и т. д. Замечено, что при приближении
к критической точке (кризису) шум в таких системах значительно усиливаются, что вызывает большие стохастические колебания переменных [41].
Данная теория имеет огромное практическое
значение и позволяет оценить стабильность систе22
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
мы и насколько далеко от критической точки она
находится. Изучая амплитуду колебаний в динамических системах, можно предсказать развитие
экологического кризиса [19], эпидемии [31] и т. д.
Уровень гликемии, являясь гомеостатической
константой, жёстко детерминирован у здоровых
людей. В то же время он может испытывать значительные временные колебания при изменении
первичных условий (респираторных, гемодинамических, температурных, гормональных и т. д.).
В нашем исследовании показано, что развитие
сепсиса и септического шока сопровождается
значительными флюктуациями уровня гликемии
и увеличением амплитуды колебаний независимо
от терапевтических вмешательств. Этот феномен
может быть расценён как пребифуркационный
шум, появляющийся при приближении к точке
кризиса (сепсис, септический шок).
По нашему мнению, постоянный мониторинг
гликемии и изучение её динамики от момента
поступления, а также жёсткий контроль и стабилизация первичных условий (респираторных,
гемодинамических, температурных, гормональных, метаболических и т. д.) позволят контролировать и прогнозировать дальнейшее течение
заболевания.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Почепень Ольга Николаевна
Белорусская медицинская академия последипломного
образования,
доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии,
руководитель Республиканского ожогового центра, главный комбустиолог Министерства здравоохранения
Республики Беларусь.
220073, г. Минск, ул. Ольшевского, 31-2-52.
Тел.: +375 29-6-330-460.
Е-mail: olpochepen @mail.ru, alexelpoch@mail.ru
Alexander Pisarchik
Centro de Investigaciones en Optica, Leon, Guanajuato,
Mexico
E-mail:apisarch@cio.mx.
Литература
11. Fedorov A. V., Harper S. L., Philander S. G. et al. // Bull.
Am. Meteorol. Soc. – 2003. – Vol. 84. – P. 911.
12.Gore D. C., Chinkes D., Heggers J. et al. Association of
hyperglycemia with increased mortality after severs burn
injury // J. Trauma. – 2001. – Vol. 51. – P. 540-544.
13. Groeneveld A. B. J., Beishuizen A., Visser F. C. Insulin: wonder drug in the critical ill? // Crit. Care. – 2002. – Vol. 6.
– P. 102-105.
14.Greenman J. V., Benton T. G. The amplification of environmental noise in population models: causes and consequences // The American Naturalist. – 2003. – Vol. 161. –
P. 225-239.
15.Garcнa-Ojalvo J., Roy R. Noise amplification in a stochastic
Ikeda model // Phys. Lett. – 1996. – Vol. 224. – P. 51-56.
16.Huerta-Cuellar G. A., Pisarchik N., Kir’yanov A. V. et al.
Prebifurcation noise amplification in a fiber laser // Phys.
Rev. – 2009. – Vol. 79. – P. 036-204.
17. Нuff C. Glucontrol trial: target of 80–110 mg/dl misses
mark. Hypoglycemia a cause for concern // Pharmacy
Practice news. – 2007. – Vol. 34.
18.Krinsley J. S. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critical ill adult patients // Mayo
Clin. Prot. – 2004. – Vol. 79. – P. 992-1000.
19. Kravtsov Y. A., Surovyatkina E. D. Nonlinear saturation of
prebifurcation noise amplification // Phys. Lett. – 2003. –
Vol. A 319. – P. 348-351.
20. Ligtenberg J. J., Meijering S., Stienstra Y. et al. Mean glucose
level is not an independent risk factor for mortality in
mixed ICU patients // Intens. Care Med. – 2006. – Vol.
32. – P. 435-438.
21.Langouche Lаvanhorbeek Itvlasselaers D., Vander Perre S. et
al. Intensive insulin therapy protects the endotelium of
1.Alonso D., McKane A. J., Pascual M. Stochastic amplification
in epidemics Stochastic amplification in epidemics // J. R.
Soc. Interface. – 2007. – Vol. 4. – P. 575.
2.Akhmanov S. A., D'yakov Y. E., Chirkin A. S. Introduction to
Radiophysics and Optics (Nauka, Moscow, 1981) (in
Russian).
3.Branco R. G., Garcia P. C., Piva J. P. et al. Glucose level and
risk of mortality in pediatric septic shock // Pediatr. Crit.
Care Med. – 2005. – Vol. 6. – P. 470-472.
4..Bone R. C. Let,s agree on terminology definition on sepsis //
Crit.Care Med. – 1991. – Vol. 19, № 7. – P. 973-976.
5.Brunkhorst F., Kuhnt E., Engel C. Intensive insulin therapy in
patient with sever sepsis and septic shock is associated
with an increased rate of hypoglycemia: results from a randomiszed multicenter study(VISEP) // Infection. – 2005.
– Vol. 33, suppl 1. – P. 19.
6.Christiansen С., Toft P., Оorgensen H. S. et al. Hyperglycemia
and mortality in critical ill patients. A prospective study
// Intensive Care Med. – 2004. – Vol. 30. – P. 1685-1688.
7.Сapes S. E., Hunt D., Mamberg K. et al. Stress hyperglycemia
and increased risk of death after myocardial infarction in
patients without diabetes: a systematic overview //
Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 773-778.
8.Сhawla L. S., Zia H., Guttierres G. et al. Lack of equivalence
between central and mixed venous oxygen saturation //
Chest. – 2004. – Vol. 126, № 6. – P. 1891-1896.
9.Cryer P. E. Mechanisms of sympathoadrenal failure and hypoglycemia in diabetes // J. Clin Invest. – 2006. – Vol. 116.
– P. 1470-1473.
10.Chen D., Cane M. A., Kaplan, Zabiak S. E. et al.
Predictability of El Niсo over the past 148 years //
Nature. – 2004. – Vol. 428. – P. 733.
23
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
the innate immune ystem: clinical, cellular and molecular
aspects // Crit. Care Med. – 2005. – Vol. 33. – P. 16241633.
33.Yendamuri S., Fulda G. J., Tinkoff G. H. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma // J. Trauma.
– 2003. – Vol. 55. – P. 33-38.
34.Umpierres G. E., Isaacs S. D., Bazargan N. et al.
Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital
mortality in patients with undiagnosed diabetes // О.
Clin. Endocrinol. Metab. – 2002. – Vol. 87. – P. 978-982.
35.Vanhorebeek I., Langouche L., Van der Berghe G. Tight
blood glucose control with insulin in the ICU: fact and
controversies // Chest. – 2007. – Vol. 132. – P. 268-278.
36.Van den Berge G., Wouters P., Weekers F. et al. Intensive
insulin therapy in the critical ill patients // N. Engl. J.
Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1359-1367.
37. Van der Berge G., Wounters P.J., Bouillon R. et al. Outcome
benefit of intensive insulin therapy in the critically ill:
insulin dose versus glycemic control // Crit. Care Med. –
2003. – Vol. 31. – P. 359-366.
38. Van den Berghe G. How does blood glucose control with
insulin save lives in intensive care? // J. Clin Invest. –
2004. – Vol. 114, № 9. – P. 1187-1195.
39. Van Waardenburg D. A., Jansen T. G., Vos G. D. et al.
Hyperglycemia in the children with meningococcal sepsis
and septic shock : relation between plasma levels of insulin
and inflammatory mediators // J. Clin. Endocrinol.
metab. – 2006. – Vol. 91. – P. 3916-3921.
40.Vogelzang M., van der Horst, Nijsten W. N. Hyperglycaemic
index as tool to assess glucose control: a retrospective
study // Critical Care. – 2004.– Vol. 8, № 3.– P. 122-127.
41Wiesenfeld K., McNamara B. Small-signal amplification in
bifurcating dynamical systems // Phys. Rev. 1986. – Vol.
33. – P. 629-642.
42.Wolfe R. R., Allsop J. R., Burke J. F. Glucose metabolism in
severely burned patients // Metabolism. – 1979. – Vol. 28.
– P. 1031-1039.
critical ill patients // J. Clin. Invest. – 2005. – Vol. 15. –
P. 2277-2286.
22.Lind L., Lithell H. Impaired glucose and lipid metabolism
seen in intensive care patients is related to severity of illness and survival // Clin. Intensive Care. – 1994. – Vol. 5.
– P. 100-105.
23.Marette A. Pathogenetic role of inflammatory cytokins in
obesity: from insulin resistance to diabetes mellitus //
Metabolic issues of Clinical Nutrition. Nestle nutrition
workshop series. –2004. –Vol. 9. – P. 23-25.
24.Mizock B. A. Alteration in fuel metabolism in critical illness:
hyperglycemia // Best pract. Res. Clin. Endocrinol.
Metab. – 2001. – Vol. 15. – P. 533-551.
25.Mechnick J. I., Handelsman Y., Boomgarden Z. T.
Hypoglycemia in the intensive care // Curr opin Clin.
Nutr . Metab. Care. – 2007. – Vol. 10. – P. 193-196.
26.Meijering S., Corstjens A.M., Tulleken J.E., et al. Towards a
feasible algorithm for tight glycemic control in critically
ill patients: asystematic review of the literature // Critical
Care. – 2006. – Vol. 10. – P. 19.
27.Rolo A. P., Palmera C. M. Diabetes and mitochondrial function: role of hyperglycemia and oxidative stress // Toxicol
Pharmacol. – 2006. – Vol. 212. – P. 167-178.
28.Sander M., Spies C. D., Foer A. et al. Agreement of central
venous saturation and mixed venous saturation in cardiac
surgery patients // Intens. Care Med. – 2007. – Vol. 33,
№ 10. – P. 1719-1725.
29.Shepherd P. R., Кahn B. B. Glucose transports and insulin
action–implications for insulin resistance and diabetes mellitus // N. Eng. J. Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 248-257.
30.Surovyatkina E., Nonlinear Processes in Geophysics. – 2005.
– Vol. 12. – P. 25.
31. Surovyatkina E. D, Kravtsov Y. A., Kurths J. Fluctuation
growth and saturation in nonlinear oscillators on the
threshold of bifurcation of spontaneous symmetry breaking // Phys. Rev. – 2005. – Vol. 72, № 4. – P. 46-125.
32.Turina M., Fry D. E., Polk H. C. Acute hyperglycemia and
24
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВНУТРИВЕННОГО
ВВЕДЕНИЯ ГЛУТАМИНА ПРИ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ
ТРАВМОЙ
А. Е. Шестопалов1, В. Г. Пасько2
EFFICIENCY OF ADDITIONAL INTRAVENOUS ADMINISTRATION
OF GLUTAMINE IN THE CORRECTION OF METABOLIC DISTURBANCES
IN VICTIMS WITH SEVERE CONCOMITANT INJURY
A. E. Shestopalov1, V. G. Pasko2
Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко1, г. Москва
Городская клиническая больница № 362, г. Москва
Проведено проспективное контролируемое рандомизированное исследование с целью изучения
эффективности внутривенного введения дипептида аланил-глутамин (Дипептивен, содержащий
13,5 г/100 мл глутамина и 8,2 г/100 мл аланина) при коррекции метаболических нарушений у больных
с тяжёлой сочетанной травмой.
40 пострадавших были разделены на 2 группы по 20 человек в каждой. Во 2-й группе, в отличие от
1-й (контрольной), программа лечения предусматривала внутривенное введение 20% раствора аланилглутамина – 2,5 мл/кг (200 мл/24 ч, 27 г/24 ч L-глутамина). Длительность введения аланил-глутамина:
5–7 суток. Больные обеих групп на всех этапах лечения получали одинаковое количество азота.
Показано, что на фоне инфузии аланил-глутамина стабилизация показателей белкового обмена
(увеличение содержания общего белка, альбумина и трансферрина плазмы) происходила в более короткие сроки, чем у больных контрольной группы. Положительная динамика восстановления баланса азота
свидетельствовала о благоприятном воздействии глутамина на азотистый баланс. Быстрее восстанавливались общий пул и спектр аминокислот, включая концентрацию заменимых и незаменимых аминокислот, в том числе глутамина и аргинина.
Сроки госпитализации в ОРИТ и в стационар, продолжительность искусственной вентиляции лёгких и летальность у больных, получавших глутамин, оказались меньше, чем в контрольной группе.
Ключевые слова: сочетанная травма, метаболические нарушения, парентеральное питание.
A prospective controlled randomized study was conducted to examine the efficiency of intravenous administration of alanyl-glutamine dipeptide (Dipeptiven containing glutamine 13.5 g/100 ml and alanine 8.2 g/100
ml) in the correction of metabolic disturbances in patients with severe concomitant injury.
Forty victims were divided into 2 groups with 20 subjects in each. In Group 2, unlike Group 1 (control),
the treatment program envisaged intravenous injection of 2.5 ml/kg of 20% alanyl-glutamine solution (200
ml/24 parts, 27 g/24 parts of L-glutamine). The administration of alanyl-glutamine lasted 5-7 days. The
patients from both groups received the same amount of nitrogen in all treatment stages.
During ananyl-glutamine infusion, protein metabolic parameters (the elevated plasma levels of total protein, albumin, and transferrin) were shown to become stable in shorter periods than those in the controls. The
positive changes in the recovery of nitrogen balance suggested that glutamine had a positive effect on the latter. The total pool and spectrum of amino acids, including the concentration of essential and nonessential
amino acids, such as glutamine and arginine, recovered more rapidly.
The length of stay in an intensive care unit and hospital, the duration of mechanical ventilation, and mortality were less in the glutamine-treated patients than in the controls.
Key words: concomitant injury, metabolic disturbances, parenteral nutrition.
Лечение пострадавших с тяжёлой сочетанной
травмой (ТСТ) до настоящего времени остаётся
одной из наиболее сложных проблем неотложной
медицины. Определяющее значение в исходах их
лечения, вслед за догоспитальным этапом, имеет
эффективность интенсивной терапии в отделении
реанимации госпитального звена. Основные патогенетические факторы ТСТ формируют синдром
взаимного отягощения с изменением адаптационных механизмов в ответ на травму, что в свою очередь ведёт к инфекционным осложнениям, тяжёлым нарушениям метаболизма, полиорганной
25
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
недостаточности как ведущим причинам высокой
летальности [4, 7, 19, 24]. В патогенезе полиорганной недостаточности существенную роль играют
развивающаяся системная воспалительная реакция и синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма [1, 3, 6, 18]. Современная комплексная
интенсивная терапия ТСТ в качестве обязательного компонента предусматривает адекватную
коррекцию метаболических нарушений и минимизацию синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма [2–4, 9, 11, 17, 21].
При состоянии гиперметаболизма-гиперкатаболизма, которое неизбежно возникает при критическом состоянии любой этиологии, развивается глубокий дефицит глутамина. Показана корреляция
выраженности дефицита глутамина со смертностью
в ОРИТ. Доказано, что глутамин – необходимый
субстрат для поддержания структуры и функции
кишки при состояниях, когда происходят повреждение слизистой оболочки кишки, ухудшение барьерной функции и, следовательно, увеличение степени транслокации бактерий и токсинов в кровоток.
Функционирование иммунной системы также зависит от доступности глутамина. Потребление глутамина пролиферирующими клетками иммунной
системы увеличивается при стрессе.
Результаты многочисленных рандомизированных исследований и метаанализы показали [16,
21–23, 25], что внутривенное введение глутамина в
виде аланил-глутамина при полном или смешанном
парентеральном питании снижает длительность
госпитализации, смертность и частоту инфекционных осложнений у пациентов в критических состояниях. Наибольший вклад в метаанализы внесли
исследования у больных после тяжёлых операций и
при гнойно-септических заболеваниях. Недавние
исследования выявили эффект аланил-глутамина
на стресс-индуцированную гипергликемию и инсулинорезистентность [8, 20, 27, 28]. Вместе с тем в
настоящее время крайне мало данных о влиянии
дополнительного внутривенного введения глутамина на результаты лечения пострадавших с тяжёлой
сочетанной травмой.
В данной работе рассматривается вопрос об
эффективности внутривенного введения дипептида аланил-глутамин (препарат Дипептивен, содержащий 13,5 г/100 мл глутамина и 8,2 г/100 мл аланина) в коррекции метаболических нарушений у
больных с тяжёлой сочетанной травмой, а также
оценивается его влияние на длительность госпитализации и летальность.
Injury Severity Score (ISS) – более 19 баллов,
поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГВКГ им. Н. Н. Бурденко в
период с января 2007 г. по декабрь 2008 г.
Диагноз тяжёлой сочетанной травмы ставили
при одновременном повреждении двух и более из
семи анатомических областей тела.
Критерии включения: возраст от 18 до 80 лет,
длительность пребывания в ОРИТ не более 48 ч
на момент рандомизации, предполагаемая длительность пребывания в ОРИТ не менее 7 суток.
Критерии исключения: тяжёлая исходная
недостаточность питания или ожирение (ИМТ
менее 17 или более 35), беременность или лактация, острая почечная недостаточность на момент
включения в исследование (уровень креатинина
сыворотки более 250 мкмоль/л), печёночная недостаточность на момент включения в исследование
(билирубин более 34 ммоль/л или протромбиновое время более 23,7 с), нестабильная гемодинамика на 2-е или 4-е сутки (инфузия катехоламинов, САД менее 90 мм рт. ст., лактат более
4 ммоль/л), состояния, требующие иммуносупрессивной терапии, терапия глюкокортикоидами
более 24 ч после поступления в ОРИТ.
Пациентов исключали из исследования при
переводе из ОРИТ или летальном исходе в первые 7 суток, появлении одного или более критерия исключения.
Больные были рандомизированы на 2 группы:
1-я группа – контрольная (n = 20), 2-я группа –
основная («аланил-глутамин», n = 20).
Рандомизацию проводили методом запечатанных
конвертов в соотношении 1 : 1.
Комплексная интенсивная терапия в обеих
группах была идентичной и соответствовала единому протоколу, включающему все необходимые
мероприятия: респираторную и гемодинамическую
поддержку, инфузионную терапию с учётом коррекции водно-электролитных нарушений, антибактериальную терапию при наличии очага инфекции
соответственно микробиологическому мониторингу или по деэскалационному режиму, анальгезию,
профилактику стресс-повреждений желудочнокишечного тракта. По мере восстановления всасывательной и переваривающей функций тонкой
кишки поэтапно уменьшали объём парентерального питания и одновременно увеличивали количество полуэлементной, а затем стресс-иммуномодулирующей гиперкалорийной энтеральной смеси,
назначаемой черезназо гастральный/назоеюнальный зонд с последующим переходом на полное
энтеральное питание к 7–10-м суткам. Независимо
от соотношения энтерального и парентерального
питания все больные ежедневно получали в среднем 25–30 ккал/кг и 1,5–2,0 г белка на 1 кг в сутки
в течение всего исследования. Препараты энтерального и парентерального питания вводили медленно
Материалы и методы
Дизайн исследования: проспективное, контролируемое, рандомизированное исследование.
Пациенты – пострадавшие с тяжёлой сочетанной травмой: по APACHE II – 15 баллов и более,
26
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
в течение 18–20 ч. Всем больным поддерживали
уровень гликемии во время исследования не более
10 ммоль/л.
2-я группа отличалась от 1-й только включением в программу лечения внутривенного введения
20% раствора аланил-глутамина (Дипептивен) –
2,5 мл/кг (до 200 мл/24 ч, что обеспечивало поступление 27 г/24 ч L-глутамина). Длительность введения аланил-глутамина: 5–7 суток. Раствор аланилглутамина вводили параллельно с инфузионными
растворами или со средами парентерального питания. Для достижения одинакового количества вводимого азота в контрольной группе дополнительно
к расчётному количеству белка (в составе энтерального и/или парентерального питания) вводили
5 мл/кг 10% стандартного раствора аминокислот
без электролитов.
Аланил-глутамин вводили с помощью инфузионного насоса в центральную вену со скоростью
0,1 г/(кг • ч-1).
Длительность наблюдения за больными – 28
суток.
В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследований включала:
1) определение спектра и концентрации аминокислот (АК) плазмы крови на автоматическом
аминокислотном анализаторе «Hitachi» (L880
AAA System Manager); по данным аминограмм
рассчитывали общую концентрацию свободных
АК в плазме (ЕАК), незаменимых АК, заменимых
АК, аминокислот с разветвленной цепью (ЕАКРЦ
– валин, лейцин, изолейцин), индекс Фишера;
2) оценку тяжести состояния больных по
шкале APACHE II, органосистемных нарушений
по шкале SOFA;
3) определение баланса азота;
4) исследование в плазме крови содержания
общего белка, альбумина, триглицеридов, С-реактивного белка, электролитов.
Мониторинг физиологических и лабораторных
показателей включал ЭКГ, пульсоксиметрию, клинический анализ крови, контроль гликемии, определение неинвазивного артериального давления, цент-
рального венозного давления, респираторных параметров, кислотно-основного состояния и газового
состава артериальной и смешанной венозной крови,
биохимических маркёров органной дисфункции.
У всех пострадавших отслеживали длительность и исход лечения.
Критерии эффективности: динамика оценки
по шкалам APACHE II, SOFA, длительность ИВЛ,
продолжительность пребывания в ОРИТ и в стационаре, летальность; биохимические показатели,
отражающие выраженность катаболической реакции; уровень ключевых аминокислот в плазме.
Статистическая обработка результатов: расчёты
выполнены на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 для
Windows (StatSoft Inc., USA). Информацию, содержащуюся в протоколах, вводили в компьютер вручную, после чего проводили программную и визуальную проверку данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи.
Результаты
За время проведения исследования (с января
2007 г. по декабрь 2008 г.) был проведён скрининг 152
больных с ТСТ на соответствие критериям включения и отсутствие всех критериев исключения.
Исследование продолжали до завершения наблюдения за 40 пациентами. Первоначально критериям
включения и исключения соответствовали 47 пациентов, семь из которых впоследствии выбыли из
исследования: (трое умерли в течение первых 7 дней,
у четырех пациентов появились критерии исключения в течение 5 суток от начала исследования).
Частота повреждений областей тела у пострадавших распределилась следующим образом:
повреждения головы – 59%, груди – 39%, конечностей 61%, живота – 23%, таза –13%, позвоночника – 3%, забрюшинного пространства – 5%.
По исходным показателям тяжести состояния
больных существенных различий между группами не было (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика больных контрольной и основной групп
В инсулинотерапии (при гликемии более
10 ммоль/л) нуждались 24 больных (9 в группе
«аланил-глутамин» и 15 в контрольной группе). В
большинстве случаев инсулин вводили кратко27
временно до нормализации уровня глюкозы.
В оперативном лечении нуждались 91% пациентов. В первые сутки по жизненным показаниям
проводили главным образом остановку крово-
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
течения, устранение сдавления головного мозга,
лёгких и иммобилизацию конечностей. С диагностической целью у 8 человек выполнили лапароскопию или лапароцентез.
болизма в 1-е сутки после поступления в ОРИТ у
больных обеих групп обнаруживали выраженные
проявления гиперметаболизма-гиперкатаболизма
с нарушениями водно-электролитного, белкового,
углеводного и липидного обмена. На катаболичеПоказатели метаболизма
скую реакцию организма, снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь
Полученные данные позволили определить
белка указывала прогрессирующая диспротеинестепень тяжести метаболических расстройств и
мия (табл. 2). Интенсивность катаболизма с усиэффективность их разрешения в зависимости от
ленным распадом мышечных белков отражали
дополнительного включения в программу лечения
значительное повышение суточной экскреции
внутривенного введения дипептида аланил-глутаазота с мочой и выраженный отрицательный
мина. При изучении основных показателей метабаланс азота.
Таблица 2
Динамика показателей белкового обмена
Примечание: * – р < 0,05 по сравнению с 1-ми сутками;
** – р < 0,05 между группами.
На фоне парентерального, а затем смешанного
парентерально-энтерального питания с дополнительным внутривенным введением глутамина
стабилизация показателей белкового обмена у
больных 2-й группы происходила в более короткие сроки, чем у больных 1-й группы. Уровень
общего белка и альбумина в плазме повышался в
обеих группах. Во 2-й группе показано достоверное увеличение уровня альбумина на 7-е сутки по
сравнению с 1-й группой. Наиболее существенную разницу отмечали в содержании трансферрина – более «чувствительного» показателя катаболической реакции. В обеих группах уровень
С-реактивного белка снижался с достоверной
разницей к более быстрому снижению этого показателя во 2-й группе.
Отрицательный азотистый баланс на этапах
исследования был более выраженным в 1-й группе, чем во 2-й. Существенные различия (статистически достоверные) были выявлены на 7-е сутки
(в группе «аланил-глутамин» меньше потерь
азота). Следует отметить, что больные как 1-й, так
и 2-й группы на всех этапах лечения получали
одинаковое количество азота.
Анализ спектра аминокислот
Выраженный дисбаланс аминокислот и дефицит глутамина были отмечены в обеих группах. В
табл. 3 представлена динамика уровня глутамина
и спектра аминокислот в плазме крови у больных
1-й и 2-й групп.
Таблица 3
Состояние спектра аминокислот в плазме крови у больных 1-й и 2-й групп
Примечание: * – р < 0,05 по сравнению с 1-ми сутками;
** – р < 0,05 между группами.
При исследовании аминокислотного состава
плазмы крови у больных обеих групп в период от
1-х к 3-м суткам отмечено снижение общей кон-
центрации свободных АК. В то же время выявлена исходно низкая концентрация незаменимых
аминокислот и аминокислот с разветвлённой
28
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
цепью. Расчётный индекс Фишера имел некоторую тенденцию к снижению, но на всех этапах
исследования в обеих группах оставался в пределах нормы без существенной разницы в группах.
Анализ спектра аминокислот у больных обеих
групп в первые сутки после оперативного вмешательства показал, что концентрация глутамина и
аланина в плазме крови повышена в среднем на
5–7%, аргинина и орнитина – в полосе физиологической нормы, а пролина снижена. В последующем от 1-х к 3-м и 5-м суткам концентрация указанных аминокислот резко снижалась и имела
тенденцию к нормализации на 7-е сутки.
Несмотря на выявленную положительную динамику от 1-х к 7-м суткам полной компенсации
аминокислотного спектра у больных 1-й группы
не происходило.
Во 2-й группе, в отличие от 1-й, при исследовании аминокислотного состава плазмы крови
выявлено повышение как общего пула аминокислот, включая заменимые и незаменимые аминокислоты, так и ряда аминокислот, в частности глутамина, орнитина, аргинина, пролина, с одновременным снижением к нормальному уровню аланина. Снижение уровня аланина до уровня нормы
отражало уменьшение катаболизма белков.
Наиболее существенные отличия в группах показала динамика роста уровней глутамина и пролина: в группе «аланил-глутамин» отмечено достоверное увеличение уровня этих аминокислот на
7-е сутки по сравнению с контрольной группой.
Не менее важным фактом, установленным по
результатам исследования, является стимуляция
выработки инсулина, разрешение инсулинорезистентности и гипергликемии на фоне дополнительного внутривенного применения глутамина.
У больных как 1-й, так и 2-й групп, несмотря на
повышенный в первые сутки после операции в
крови уровень глюкозы (12,5 ± 1,2 ммоль/л), синтез
инсулина не увеличивался (5,5 ± 0,8 мкЕД/мл), что
и приводило к спонтанной гипергликемии. В последующем у больных 2-й группы от 1-х к 5-м суткам
уровень инсулина в крови повышался до
9–12 мкЕД/мл, а глюкозы снижался до 6–
7 ммоль/л (р < 0,05). При этом выявлена достоверная разница между группами (р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что инфузии
глутамина повышали как общий уровень усвоения
глюкозы, так и её печёночный синтез. Одновременно возрастала концентрация инсулина в плазме
крови.
Клинические результаты (вторичные параметры эффективности) лечения
В группе больных, получавших внутривенное
введение глутамина, отмечено сокращение сроков
госпитализации в ОРИТ и в стационар, длительности
искусственной вентиляции лёгких (р < 0,05). В группе, получившей дипептид глутамина, средняя длительность госпитализации составила 17,1 ± 0,8 суток,
в контрольной группе – 21,4 ± 0,2 суток (табл. 4).
Таблица 4
Клинические данные и исходы
Примечание: * – р < 0,05 между группами.
Длительность ИВЛ в группе контроля и в исследуемой группе составила 15,9 ± 3,1 и 12,7 ± 4,7 суток
соответственно. Основным фактором, определяющим продолжительность ИВЛ с конца первой недели, являлись степень поражения ЦНС, а к 6–7-м
суткам от момента травмы – синдром полиорганной
недостаточности или нозокомиальная пневмония. В
случае подозреваемой и подтвержденной нозокомиальной инфекции больные обеих групп получали
одинаковую схему максимальной антимикробной
стартовой терапии, включающей меропенем в дозе
3–5 г в сутки (в зависимости от массы тела) в течение 7–10 суток. При микробиологически подтвержденной инфекции MRSA к терапии добавляли
ванкомицин в дозе 2 г в сутки.
Частота возникновения нозокомиальных
инфекций (учитывали нозокомиальную пневмо-
нию, инфекцию центрального катетера, инфекцию мочеполового тракта) составила 40% в группе
«аланил-глутамин» и 55% в контрольной группе.
Снижение частоты нозокомиальных инфекций в группе, получающей дипептид, было связано главным образом со снижением частоты пневмоний, которая занимала более половины от
числа всех осложнений.
Из 40 пациентов в группе контроля умерло 8, в
группе «аланил-глутамин» – 6. Во всех случаях причиной смерти была полиорганная недостаточность.
Обсуждение результатов
Глутамин занимает центральное место в азотистом обмене. Среди различных функций, присущих глутамину, на первый план выступает его
29
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
роль как специфического пластического материала. Две аминогруппы обеспечивают его уникальность как донора и акцептора азота. Глутамин –
предшественник синтеза пуринов и пиримидинов,
необходимый для образования всех азотистых
оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот, которые, в свою очередь, являются необходимыми компонентами структур, участвующих в
синтезе белков. Аминогруппа, получаемая при
гидролизе глутамина до глутамата, используется в
различных реакциях, включая синтез аланина из
пирувата, аспарагиновой кислоты из оксалоацетата. В дальнейшем глутамат подвергается реакции
дезаминирования с образованием пролина.
Альфа-кетоглутарат, образуемый с участием глутаматдегидрогеназы в цикле Кребса, через оксалоацетат принимает участие в синтезе аспартата и
других аминокислот [22, 29]. Ускоренное высвобождение глутамина сопровождается его включением в метаболические процессы клетками
кишечника, лимфоидной ткани, печени и почек.
Образовавшийся дефицит глутамина приводит к
прогрессивной атрофии кишечника, сопровождающейся снижением толщины слизистой и её
массы, уменьшением активности пристеночных
ферментов, нарушением структуры ворсинок и
бактериальной инвазией. В то же время поступление глутамина в клетки мышц и печени повышает
их гидратацию и служит в качестве анаболического пролиферативного сигнала [1, 3, 19, 28, 30].
В данном проспективном, контролируемом,
рандомизированном, одноцентровом, открытом
исследовании оценивали эффективность внутривенного введения 20 % раствора дипептида аланил-глутамина в дозе 2,5 мл/кг в течение 5 суток.
При включении в исследование обе группы пациентов имели похожие демографические характеристики и показатели тяжести состояния. Больные
обеих групп получали одинаковое количество
азота за счёт введения в контрольной группе 10%
стандартного раствора аминокислот. Суммарное
количество аминокислот не превышало рекомендуемый ESPEN, ASPEN – максимум 2 г/кг в сутки.
Согласно критериям включения и исключения, в
каждую группу было включено по 20 больных.
Число больных, исключённых из исследования,
было небольшим и составило 7 пациентов.
Полученные данные позволили определить
степень тяжести метаболических расстройств у
больных ТСТ и эффективность их разрешения в
зависимости от дополнительного включения в
лечение внутривенного введения глутамина в виде
дипептида аланил-глутамина. На фоне инфузии
аланил-глутамина стабилизация показателей белкового обмена происходила в более короткие
сроки, чем у больных контрольной группы.
Наибольшее увеличение содержания общего
белка, альбумина и трансферрина плазмы наблю-
дали у больных, получающих глутамин. Следует
отметить, что больные обеих групп получали равное количество азота. Полученные нами данные
свидетельствуют о положительном влиянии глутамина на процессы синтеза белка. Интенсивность
катаболизма с усиленным распадом смешанного
мышечного белка отражает значительное повышение суточной экскреции азота с мочой и сохранение отрицательного баланса азота у больных 1-й
группы вплоть до 7-х суток. Положительная динамика восстановления баланса азота в основной
группе свидетельствует о благоприятном воздействии глутамина на азотистый баланс.
Анализ спектра аминокислот показал, что концентрация глутамина и аланина в плазме крови
повышена в первые сутки, а пролина – снижена. В
последующем концентрация глутамина резко снижалась и имела тенденцию к нормализации на 7-е
сутки в группе больных, получающих глутамин,
по сравнению с контрольной группой. Динамика
изменения общей концентрации АК и профиля
АК отражала степень тяжести метаболических
нарушений, характерных для синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма. При этом количественная и качественная потребность в аминокислотах изменялась, возникала избирательная недостаточность отдельных аминокислот, таких как
глутамин, аргинин, орнитин, пролин. Можно
предположить, что выявленная динамика уровня
аминокислот отражает активацию основных
звеньев биохимических реакций скелетная мускулатура – печень с выбросом из мышечной ткани
аминокислот и включением их во внутрипеченочный глюконеогенез. Протеолиз мышц с усиленным расходом глутамина и мощным выбросом
аланина является классическим признаком гиперметаболизма [14, 15, 26], проявляющегося усиленным распадом белков. При этом синтез белков
острой фазы и процессы глюконеогенеза в печени
существенно усиливаются. Уровень экскреции
азота подтверждает наличие значительных потерь
белка. Возрастающая потеря азота, проявляющаяся увеличением образования мочевины, обусловлена компенсаторным повышением реакции печёночной дезаминации в ответ на увеличение концентрации аминокислот в плазме [4, 13, 23, 29, 30].
В целом эффективность внутривенного введения
глутамина отражает положительная динамика как
восстановления спектра аминокислот, в частности
глутамина и аргинина, так и общего пула аминокислот, включая концентрацию заменимых и
незаменимых аминокислот.
Результаты исследования показали сокращение сроков лечения больных в ОРИТ и общей
длительности госпитализации при внутривенном
применении глутамина. Тем не менее это не оказало существенного влияния на частоту осложнений, т. к. большинство осложнений возникало в
30
Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
первые 10 суток нахождения пациента в ОРИТ.
Такую же тенденцию отмечают и ряд авторов при
исследовании эффективности глутамина у больных других категорий [12, 15, 25, 31]. Целым
рядом исследований было показано, что парентеральное назначение глутамина улучшает результаты лечения больных в критических состояниях
[4, 10, 15]. R. D. Griffiths et al. изучали эффекты
применения аланил-глутамина у больных с абдоминальным сепсисом и выявили снижение
летальности у больных с тяжестью состояния по
шкале АРАСНЕ > 11, снижение затрат на лечение
в ОРИТ на 25%, снижение частоты развития
инфекционных осложнений [15]. B. J. Morlion et
al. [21], Z. M. Jiang et al. [18] проводили проспективные рандомизированные исследования аланил-глутамина в составе искусственного питания
после обширных абдоминальных операций и
получили значительный клинический эффект:
достоверно улучшался азотистый баланс, функция кишки, снижались продолжительность госпитализации, летальность и затраты на лечение.
ную интенсивную терапию тяжёлой сочетанной
травмы внутривенного введения дипептида аланил-глутамина адекватно корригирует постагрессивный дефицит глутамина, способствует выработке инсулина, нормализации белкового и углеводного обмена, положительного азотистого
баланса и оказывает анаболический эффект. При
введении дипептида аланил-глутамина наблюдается сокращение сроков госпитализации в ОРИТ
и в стационаре, длительности искусственной вентиляции лёгких и снижение летальности.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Шестопалов Александр Ефимович
Главный военный клинический госпиталь
им. Н. Н. Бурденко,
доктор медицинских наук, профессор, консультант
анестезиолог-реаниматолог.
Тел.: 8(903)746-02-77.
E-mail: ashest@yandex.ru.
Пасько Владимир Григорьевич
ГКБ № 36, г. Москва,
доктор медицинских наук, заведующий отделением
анестезиологии-реанимации.
Тел.: 8(903)582-98-27.
Заключение
Результаты выполненных исследований свидетельствуют о том, что включение в комплексЛитература
10.Daurea A. De-Souza, Greene L. G. Intestinal permeability
and systemic infections in critically ill patients : Effect of
glutamine // Crit. Care Med. – 2005. – Vol. 33, № 5. –
Р. 1419-1425.
11.Dechelotte P., Hasselmann M., Cynober L. A. et al. L-alanylL-gutamin dipeptide-supplemented total parenteral
nutrition reduces infectious complications and glucose
intolerance in critically ill patients: The French controlled, randomized, double-blind, multicente study //
Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 34, № 3. – P. 598-604.
12.Ezoe E., Ura H., Hirata K. Nutritional support in various disease states. B. Nutritional support in severe infection //
Nippon Geka Gakkai Zasshi. – 2004. – Vol. 105, № 2. –
Р. 223-227.
13.Furst P. Amino-Acid substrates in new bottles: implications
for clinical nutrition in the 21st century // J. Nutrition. –
2000. – Vol. 13, № 7/8. – P.603.
14.Gore D. C., Wolf R. R. Metabolic response of muscle to
alanin, glutamine, and valine supplementation during
severe illness // J. Parenter. Enterral Nutr. – 2003. –
Vol. 27, № 5. – Р. 307-314.
15.Griffiths R. D., Andrews F. Glutamine a life-threatening deficiency in the critically ill? // Nutrition. – 2000. – Vol. 13.
– P. 295-302.
16.Griffiths R. D. Glutamine in critically ill patient: can it affect
mortality? // Clin. Nutr. Supplement. – 2004. – Vol. 1,
№ 1. – P. 25-32.
17.Heyland D., Dualewal R., Day A. et al. Optimizing the dose
of glutamine dipeptides and antioxidants in critically ill
1.Гусев Е. Ю., Юрченко Л. Н. Системное воспаление как
типовой патологический процесс // Вестник медицинской академической науки. – 2004. – № 4. – С. 17-20.
2.Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш.,
Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка больных в
критических состояниях. – М.: М–Вести. 2002, 320 с.
3.Руднов В. А. Клиническая значимость и возможные пути
коррекции гипергликемии при критических состояниях // Consilium Medicum. – Т. 8, № 7. – С. 55-60.
4.Bongers T., Griffiths R. D. Are there any real differences
between enteral feed formulations used in the critically
ill? // Curr. Opin. Crit. Care. – 2006. – Vol. 12, № 2. –
Р. 131-135.
5.Bastian L., Weimann A. Immunonutrition in patients after
multiple trauma // Br. J. Nutr. – 2002. – 87 Suppl. 1. –
Р. S.133-S.134.
6.Bistrian B. R., McCowen K. C. Nutritional and metabolic support in the adult intensive care unit: key controversies //
Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 34, № 5. – Р. 1525-1531.
7.Capan L. M., Miller S. M. Trauma and burns // Clinical
Anesthesia. – Philadelphia, Lippincott-Raven. – 1997. –
Р. 1173-1204.
8.Coлffier M., Dechelotte P. Parenteral glutamine in critically
patients: effects on complication rate and glucose homeostasis // Clinical Nutrition. Supplements. – 2004. –
Vol. 1. – P. 33-36.
9.De Bandt J. P., Cynober L. A. Amino acids with anabolic properties // Curr. Opin. Nutr. Metab. Care. – 1998. – Vol. 1.
– Р. 263-272.
31
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Cynober, F. A. Moore. KARGER. 2003. – Р. 245-264.
25.Sonba D. A, Green L. J. Intestinal permeability and systemic
infection in critically ill patients: Effect of glutamine //
Crit. Care Med. – 2005. – Vol. 33, № 5. – P. 1125-1133.
26.Stehle P. et al. Effect of parenteral glutamine peptide upplements in muscle glutamine loss and nitrogen balance after
major surgery // Lancet. – 1989. – Р. 231-233.
27.Van den Berghe G., Wouters P., Weeks F. Intensive insulin
therapy in critically ill patients // N. Engle J. Med. –
2001. – Vol. 345. – P. 1359-1367.
28.Vanhorebeek I., De Vos R., Mesotten D. et al. Protection of
hepatocyte mitochondrial ultrastructure and function by
strict blood glucose control with insulin in critically ill
patients // Lancet. – 2005. – Vol. 365, № 9453. – Р. 53-59.
29.Williams J. Z., Abumrad N., Barbul A. Effect of a specialized
amino acid mixture on human collagen deposition // Ann.
Surg. – 2002. – Vol. 236. – Р. 369-375.
30.Wernerman J. Suggestion for present and future use of parenteral glutamine. // Clinical Nutrition. Supplements. –
2004. – Vol. 1. – Р. 37-42.
31.Ziegler T. R., Ogden L. G., Singleton K. D. et al. Parenteral
Glutamine increases serum heat shock protein 70 in critically ill patients //Int. Care Med. – 2005. – Vol. 31, № 8.
– Р. 1079-1086.
patients: A phase I dose finding study // JPEN. – 2007. –
Vol. 31, № 2. – P. 109-119.
18.Jian Z. M., Cao J. D., Zhu X. G. et al. The impact of alanylglutamine on clinical safety, nitrogen balance, intestinal
permeability and clinical outcome in postoperative
patients: a randomized, double blind, controlled study of
120 patients // JPEN. – 1999. – Vol. 23. – P. 62-66.
19.Kiyama T., Efron D. T., Tantry U. Trauma and wound healing: role of the route of nutrition support // J. Surg.
Invest. – 2001. – Vol. 2. – Р. 483-489.
20.Martinez-Riquelme E., Allison S. P. Insulin revisited //
Clinical Nutrition. – 2002. – Vol. 5. – Р. 53-59.
21.Morlion B. J., Stehle P., Watchler P. et al. Total parenteral
nutrition with glutamine dipeptide after major abdominal
surgery //Annals of surgery. – 1998. - Vol. 227, № 2. –
Р. 302-308.
22.Novak F., Heyland D. K., Avenell A. et al. Glutamine supplementation in serious illness: A systematic review of the
evidence // Crit.Care Med. – 2002. – Vol. 30, № 9. –
Р. 2022-2028.
23.Sacks G. S. Glutamine supplementation in catabolic patients
// Ann. Pharmacother. – 1999. – Vol. 33. – P. 348-354.
24.Schmidt H., Martindale R. Nutraceuticals in Critical Care
Nutrition / Nutrition and Critical Care. Editor L.
32
Плановая и экстренная анестезиология
АНЕСТЕЗИЯ СЕВОФЛУРАНОМ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ
С. Б. Богданов
SEVOFLURANE ANESTHESIA UNDER THE CONDITIONS OF A CENTRAL
DISTRICT HOSPITAL
S. B. Bogdanov
Центральная районная больница, г. Устюжна Вологодской обл.
Цель работы – обоснование целесообразности использования низкопоточной анестезии севофлураном в повседневной практике центральной районной больницы. Для её реализации проведён анализ анестезиологической работы в Устюженской центральной районной больнице в 2007–2009 гг.
Показано, что внедрение в практику севофлурановой анестезии низким потоком значительно расширило возможности анестезиолога-реаниматолога. При этом затраты на организацию анестезиологической помощи (как материальные, так и физические) значительно снизились.
Ключевые слова: севофлуран, низкопоточная анестезия.
The purpose of this study was to substantiate the expediency of using low-flow anesthesia with sevoflurane in the routine practice of a central district hospital. For its realization, the author analyzed the anesthesiological work of the Ustyuzhensk Central District Hospital in 2007-2009. Introduction of low-flow sevoflurane anesthesia into practice was shown to considerably extend the possibilities of an anesthesiologist-reanimatologist. Moreover, both material and physical expenses on the organization of anesthesiological care substantially decreased.
Key words: sevoflurane, low-flow anesthesia.
Актуальность проблемы обусловлена целым
рядом особенностей, с которыми приходится сталкиваться анестезиологу при проведении анестезии в центральных районных больницах (ЦРБ) с
малым коечным фондом, расположенных преимущественно в сельских районах. Например, коечный фонд нашей ЦРБ представлен 86 койками
круглосуточного пребывания, в том числе 38
хирургическими (20 – хирургических, 10 – травматологических, 2 – гинекологических и 6 – акушерских). Анестезиологическая служба состоит
из анестезиологической группы операционного
блока и палаты реанимации и интенсивной терапии (ПРиИТ) с круглосуточными сестринским и
санитарским постами. Работу анестезиологической службы обеспечивает один врач анестезиолог-реаниматолог. В среднем в год в ЦРБ выполняется 700 анестезий (включая амбулаторные).
Положение, сложившееся с анестезиологической службой в нашей больнице, не является
эксклюзивным. Известно, что круглосуточное
дежурство по стационару врачей анестезиологов-реаниматологов могут себе позволить далеко не все ЦРБ (в них работают обычно один-два
врача анестезиолога-реаниматолога). Более
того, не все ЦРБ данного уровня имеют в своём
составе ПРиИТ с круглосуточным сестринским
постом. Пациенты чаще всего попадают сразу в
обыкновенную палату хирургического отделения с минимумом оборудования, а нередко
вообще не оборудованную надлежащим образом.
Соответственно, количество персонала и объёмы
работы зачастую не позволяют обеспечить надлежащее врачебное наблюдение за больным в
посленаркозном периоде.
Исходя из этого, весьма привлекательны методики анестезии, которые позволяют обеспечить
качественное анестезиологическое пособие минимальным набором препаратов и при минимальном
задействовании персонала, а также обеспечивают
выход больного из анестезии с минимальным риском посленаркозных осложнений (рекураризация, вторичное неконтролируемое погружение в
глубокий сон и пр.).
С нашей точки зрения, этим задачам отвечает
ингаляционная анестезия севофлураном (при
наличии современного наркозно-дыхательного
аппарата).
Материалы и методы
В основу исследования положен анализ работы анестезиологической службы нашей ЦРБ за
2007–2009 гг. (табл. 1).
33
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Таблица 1
Структура анестезиологической помощи в ЦРБ за 2007–2009 гг.*
Примечание: * в таблице не учитываются анестезии, выполненные вне операционной.
ТВВА – тотальная внутривенная анестезия; НЛА + ИВЛ – нейролептанальгезия + искусственная вентиляция лёгких.
Как видно из таблицы, около 70% анестезий,
выполненных нами в 2009 г. в операционной, обеспечиваются севофлураном. Возраст больных, которым было выполнено хирургическое вмешательство под севофлурановой анестезией, составил от 3
до 92 лет. Причинами увеличения доли севофлурановых анестезий в структуре анестезиологической
помощи явились: а) безопасность севофлурановой
анестезии для больного и персонала, б) хорошая
управляемость анестезией, в) «гладкое» течение
анестезии, г) снижение риска интраоперационных
осложнений, д) быстрое пробуждение больных в
послеоперационном периоде с минимальным риском развития постнаркозных осложнений.
Структура хирургических вмешательств,
выполненных под севофлурановой анестезией в
2009 г.: лапаротомия – 54, лапароскопия – 57, травматологические операции – 68, кесарево сечение –
16, прочие – 38.
Основные способы ингаляции препарата при
поддержании анестезии: через интубационную
трубку – 227, через маску аппарата – 1, с использованием ларингеальной маски – 5.
Введение в анестезию путём подачи севофлурана через лицевую маску аппарата выполняли в
пяти случаях. В двух случаях её приходилось
выполнить при отсутствии венозного доступа, так
как оба больных находились в состоянии сильнейшего психомоторного возбуждения и осуществить
пункцию вены не представлялось возможным. В
данных ситуациях после ингаляции севофлурана
через маску в рекомендуемой концентрации проводили интубацию трахеи и перевод больных на
ИВЛ. Затем выполняли пункцию и катетеризацию
вены и далее анестезию проводили в штатном
режиме.
Обеспечение анестезии севофлураном. Наша
ЦРБ имеет две операционные – «плановую» и
«экстренную». Обе операционные оснащены наркозно-дыхательными аппаратами Fabius (Dreger),
на которых установлены стационарные испарите-
ли севофлурана. В ходе анестезии осуществляется
контроль жизненно важных функций организма с
использованием мониторов Fillips M-6.
Дозирование препарата – для подбора концентрации севофлурана в ходе анестезии мы
используем значения, предложенные производителем в инструкции к препарату. В ходе анестезии
возможно отклонение от предложенных показателей, что связано с особенностями хода конкретного оперативного вмешательства.
К сожалению, использование севофлурана в
смеси с кислородом не получило большого распространения в нашей ЦРБ из-за достаточно
большого расхода препарата. Мы применяем
севофлуран в смеси с закисью азота (0,5 л/мин) и
кислорода (0,5 л/мин). При этом общий поток
газовой смеси составляет 1,0 л/мин (Low flow анестезия). Необходимыми условиями для работы на
потоке газовой смеси в объёме 1 л/мин при отсутствии мониторинга капнограммы и состава газовой смеси в контуре являются:
– мониторинг жизненно важных функций
(АД, ЧСС, SpО2, ЭКГ, FiО2 в контуре аппарата),
– контроль качества адсорбента в адсорбере,
– обеспечение герметичности дыхательного
контура,
– профессиональный уровень анестезиолога.
Данная методика анестезии используется при
всех видах оперативных вмешательств, выполняемых в нашей ЦРБ. В зависимости от объёма вмешательства возможно введение в ходе анестезии
небольших доз фентанила. Его вводим на наиболее болезненных этапах оперативного вмешательства. При этом существенно снижается расход
релаксантов, анальгетиков, кислорода и закиси
азота. В качестве примера можно привести динамику потребности больницы в закиси азота до и
после начала использования севофлурановой анестезии. Как видно из табл. 2, после её внедрения в
анестезиологическую практику (2008 г.) расход
закиси азота существенно снизился.
Таблица 2
Расход закиси азота
34
Плановая и экстренная анестезиология
Выход из анестезии. Анестезия севофлураном
позволяла обеспечить быстрый выход из анестезии с низким риском развития осложнений в
посленаркозном периоде. Мы использовали два
варианта выведения больного из анестезии: обычный и «комфортной» экстубации. В первом случае за 5–10 мин до окончания операции прекращали подачу препарата и проводили ингаляцию
воздушно-кислородной смесью до пробуждения
больного. После этого выполняли экстубацию
больного. Недостатком данного способа пробуждения являются неприятные ощущения, испытываемые больным в момент экстубации.
Во втором случае за 5–10 мин до окончания
операции убирали из дыхательной смеси закись
азота и увеличивали поток кислорода в смеси до
1,0 л/мин. Объёмный процент севофлурана в
смеси при этом оставляли на прежнем уровне (не
более 1,5 об. %). После того как из дыхательной
смеси исключали закись азота, больного переводили в режим самостоятельного дыхания. При
наложении хирургом последних швов отключали
подачу севофлурана и через 1–2 мин выполняли
экстубацию больного (ещё до его пробуждения).
Данное действие позволяло нам избежать реакций больного на сам процесс удаления интуба-
ционной трубки. Отсутствие у севофлурана угнетающего действия на дыхательную систему предупреждало нарушения дыхания в раннем посленаркозном периоде. При использовании методики «комфортной» экстубации после анестезии
севофлураном больные просыпались в основном
уже в палате (в среднем через 8–10 мин после
прекращения подачи севофлурана).
Заключение
Внедрение в анестезиологическую практику
севофлурана значительно расширяет возможности
врача-анестезиолога ЦРБ, позволяя при этом улучшить организацию анестезиологической помощи,
снизить временные и финансовые затраты.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Богданов Сергей Борисович
Устюженская ЦРБ,
врач анестезиолог-реаниматолог.
162840, Вологодская обл., г. Устюжна, ул. Карла Маркса,
д. 53.
Тел.: 8-81737-3-34-94, 8-921-255-20-78.
E-mail: vubsb@mail.ru.
Комментарий редакции
Публикация данной работы отражает исключительно позитивное отношение редакции журнала к
внедрению новых анестезиологических технологий в клиническую практику, в том числе и на уровне
ЦРБ. Вместе с тем считаем необходимым обратить внимание читателей на то, что ряд позиций, изложенных в статье, не следует рутинно переносить в свою практическую деятельность, так как они не в
полной мере отвечают современным требованиям, предъявляемым к безопасности пациента при оказании анестезиологической помощи.
1. Несмотря на очевидные достоинства севофлурана, нельзя рассматривать проводимую им анестезию как абсолютно безопасную для пациента, особенно при экстренных операциях, которые в настоящее время представляют основной объём работы хирургической службы ЦРБ. Поэтому после анестезии севофлураном, как впрочем и после других видов анестезиологического пособия, больной нуждается в обязательном врачебном наблюдении до адекватного восстановления витальных функций
(мышечного тонуса, гортанно-глоточных рефлексов, сознания, спонтанного дыхания, стабилизации
гемодинамических параметров).
2. Проведение низкопоточной анестезии требует обязательного включения в стандарт интраоперационного мониторинга капнометрии.
3. Недопустимо нарушать основополагающий принцип безопасности больного в операционной –
проведению анестезии должно предшествовать обеспечение надёжного венозного доступа.
Профессор М. И. Неймарк
35
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЁННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
(ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
А. М. Шилов, М. В. Мельник, А. О. Осия
TREATMENT FOR UNCOMPLICATED MYOCARDIAL INFARCTION
(GENERAL PROVISIONS)
A. M. Shilov, M. V. Melnik, A. O. Osiya
Клиника внутренних болезней факультета послевузовского профессионального
образования врачей ММА им. И. М. Сеченова
В статье представлена современная концепция лечения острого коронарного синдрома и
инфаркта миокарда: медикаментозное лечение (антикоагулянты, антиагреганты, β-блокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ), неинвазивное и инвазивное восстановление коронарного кровотока
(тромболизис, баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий). Особое внимание уделено срокам введения тромболитиков «дверь – игла» – не более 90 мин («золотой час») на догоспитальном этапе. Сделан акцент на важности проведения «прикроватного» ЭКГ-мониторинга в блоках
интенсивной терапии.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, троболизис, ангиопластика, стентирование.
The paper gives the current concept of the management of acute coronary syndrome and myocardial
infarction: drug therapy (anticoagulants, antiaggregants, β-blockers, nitrates, angiotensin-converting
enzyme inhibitors), noninvasive and invasive recovery of coronary blood flow (thrombolysis, balloon
dilatation, and coronary artery stenting). Particular emphasis is placed on “door-to-needle” time (not
more than 90 min (a gold hour)) for prehospital-stage thrombolytic therapy. The importance of bedside
monitoring in intensive care units is accentuated.
Key words: myocardial infarction, acute coronary syndrome, thrombolysis, angioplasty, stenting.
Больные с подозрением на острый коронарный
синдром (ОКС), а тем более на острый инфаркт
миокарда (ОИМ), должны быть госпитализированы в специализированные стационары для идентификации диагноза, решения вопроса о тактике лечения (консервативная медикаментозная, артифициальный тромболизис, механическая реканализация,
эндоваскулярная ангиопластика, хирургическое
вмешательство – аортокоронарное шунтирование),
для мониторинга ритма сердечной деятельности и
показателей центральной гемодинамики.
Согласно
положениям
Европейского
Общества Кардиологов и Европейского Совета
Реаниматологов (Recommendations of Task Force
of European Society of Cardiology & European
Resuscitation Council, 1998), а также рекомендациям Американской Коллегии и Ассоциации
Кардиологов (American College of Cardiology &
American Heart Association, 2005), тактика ведения и лечения больных с ОИМ в первые 24–48 ч
сводится к следующим мероприятиям [5]:
1. Осмотр больного и регистрация ЭКГ. На
догоспитальном этапе временной этап «вызов –
осмотр» не должен превышать 60 мин, а при
поступлении в стационар – не более 20 мин.
2. Постановка предварительного диагноза,
дифференциальная диагностика и неотложные
лечебные мероприятия.
3. Определение и назначение патогенетической, симптоматической терапии.
4. Почасовое мониторирование ЭКГ и показателей гемодинамики (термодилюция).
5. При отсутствии выраженных изменений на
ЭКГ, сложных нарушений ритма сердечной деятельности и тяжёлых признаков сердечной недостаточности необходимы определение маркёров
некроза миокарда в сыворотке крови, лабораторное исследование формулы (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, скорость оседания
эритроцитов) и биохимических параметров крови
(остаточный азот, креатинин, глюкоза, белковые
фракции), коагулограммы (активированное
частичное тромбиновое время – АЧТВ, продукты
деградации фибрина, международное нормализованное отношение – МНО), полный липидный
профиль (триглицириды, липопротеины очень
низкой плотности, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности).
Цель лечения инфаркта миокарда (ИМ) – восстановление коронарного кровотока и поддержание
36
В помощь практическому врачу
проходимости поражённой коронарной артерии,
ограничение очага поражения (некроза), профилактика и лечение угрожающих жизни осложнений.
На догоспитальном этапе при подозрении на
ИМ необходимо назначить сублингвально нитраты: нитроглицерин 0,5 мг через каждые 5 мин или
изосорбид динитрат (аэрозоль) до устранения
болевого синдрома, эффективно использовать отечественную форму нитроглицерина – букальные
пластинки динитролонга с их аппликацией на слизистой верхней десны, эффект от которых наступает через 1–2 мин. Противопоказаниями для применения нитратов являются снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. и подозрение на ИМ правого желудочка. Одновременно к терапии нитратами следует добавить тромбоцитарные антиагреганты: при отсутствии противопоказаний – ацетилсалициловую кислоту в дозе 160–325 мг (без энтерорастворимой оболочки) или клопидогрел (блокатор гликопротеидных рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов) в нагрузочной дозе 300 мг.
Сохранение болевого синдрома активирует
симпатическую нервную систему (выброс катехоламинов), что проявляется учащением ритма сердечной деятельности (тахикардия), артериальной
гипертензией, увеличением потребления миокардом кислорода (ПVО2) с возможным расширением области ишемического повреждения миокарда.
При отсутствии антиболевого эффекта после сублингвального приёма нитратов на догоспитальном этапе возможно введение наркотических
анальгетиков – морфина сульфата 2–8 мг внутри-
венно дробно через каждые 5–15 мин до достижения анальгетического эффекта. Общая доза препарата не должна превышать 20 мг. При появлении брадикардии (ЧСС – 50 в мин) дополнительно внутривенно вводят 0,5 мл 1% раствора атропина сульфата, при урежении дыхания (ЧДД – 16 в
мин) – налоксона гидрохлорид 0,1–0,2 мг (в/в),
при появлении диспептических расстройств
(рвота, тошнота) – метоклопрамид 10–20 мг.
Желательна постановка катетера (пункционным методом) в одну из магистральных вен с
последующей инфузией раствора магния (кормагнезин 400 или 25% раствор магния сульфата) из
расчета 0,5 г/ч с целью профилактики «синдрома
реперфузии» и нарушений ритма сердечной деятельности.
Восстановление кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии
По данным многоцентровых исследований
(GREAT Group, 1994; LATE Study Group, 1993;
EMERAS Col&Group, 1993 и др.), доказано, что
восстановление кровотока в тромбированной
артерии (тромболитическим или механическим
путём) в первые 6 ч болевого синдрома ограничивает зону некроза сердечной мышцы, уменьшает
частоту развития аритмий, дисфункции и ремоделирования желудочков сердца, предупреждает
развитие сердечной недостаточности и позволяет
спасти от 30 до 50 жизней на 1 000 больных.
В настоящее время разработаны и внедрены в
клиническую практику различные методы разрушения окклюзирующего тромба (рис. 1):
Рис. 1. Эндоваскулярные методы восстановления коронарного кровотока [5]
37
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
А – артифициальный тромболизис с помощью
тромболитических препаратов;
Б – механическая фрагментация тромба и атеросклеротической бляшки с помощью проводника
(перфорация тромба) и катетера с баллоном при
чрескожной эндоваскулярной коронарной ангиопластике с последующей установкой стентов
(эндоваскулярная ангиопластика);
В – хирургическим путём – аортокоронарное
шунтирование.
Медикаментозное восстановление кровотока
(реперфузия) имеет предпочтение перед инвазивными методами:
• возможность проведения раннего тромболизиса в течение первых трёх часов от начала формирования ИМ с подъёмом сегмента ST;
• продолжительность времени «медицинский контакт – игла» («дверь – игла») – не более
90 мин («золотой час»);
• отсутствие необходимости иметь сложное
оборудование для проведения инвазивных процедур (ангиографическая установка и пр.) и специально подготовленного персонала.
Тромболитическая терапия – обязательное
мероприятие при лечении ИМ с подъёмом ST-сегмента. Восстановление коронарного кровотока с
помощью артифициального тромболизиса в
окклюзированной тромбом артерии регистрируется в 65–85% случаев при системном внутривенном введении тромболитиков. По данным некоторых авторов, тромболитическая терапия может
быть эффективной в течение 12 ч с момента начала заболевания, однако максимальный положительный эффект регистрируется в первые 3 ч (особенно в течение первого «золотого часа»).
Время от начала обращения за помощью и
до начала тромболитической терапии должно
быть не более 90 мин («от звонка до иглы»), а
от момента поступления в стационар до начала тромболизиса не должно превышать 20 мин
(рекомендации Европейского Кардиологического
Общества) или 30 мин (Американская Коллегия
Кардиологов / Американская Ассоциация
Кардиологов), в том числе с определением всех
необходимых лабораторных показателей (кардиоспецифических ферментов крови).
Проведение тромболитической терапии показано пациентам с клинической картиной ОКС
(боль или дискомфорт в грудной клетке продолжительностью более 30 мин, не купируемые с
помощью приёма органических нитратов) при
наличии на ЭКГ одного из нижеперечисленных
признаков:
• остро возникшей элевации ST-сегмента в
точке J в двух или более смежных отведениях
> 2 мм;
• остро возникшей блокады левой ножки пучка
Гиса (затрудняющей анализ ST-сегмента на ЭКГ);
• депрессии ST-сегмента в передних прекардиальных отведениях в сочетании с высоким зубцом
R в V1-3 с предположением формирования
заднего ИМ.
Оптимальные сроки эффективности тромболизиса – 6 ч (время выживаемости миокарда)
от начала развития ИМ; время введения расчётно-рекомендуемой дозы тромболитического
препарата не должно превышать одного часа.
Антикоагулянтная терапия при инфаркте
миокарда
Антикоагулянтную терапию прямыми антикоагулянтами при лечении ИМ назначают с целью
профилактики рецидивов тромбообразования и
увеличения (роста) красной части существующего
тромба в коронарной артерии параллельно или
вслед за тромболитической терапией.
Всем пациентам с текущим ИМ и высоким
риском системных или венозных тромбозов
(передний ИМ, фибрилляция предсердий, наличие тромбоза в полости левого желудочка или
анамнестических данных на перенесённые эпизоды эмболии) рекомендуется внутривенное введение гепарина: 5 000–10 000 ЕД болюсно, затем из
расчёта 1 000–1 500 ЕД в час (в зависимости от
массы пациента) в течение 2–3 дней с последующим переходом на подкожное введение (суммарно
до 7 суток) с достижением целевого терапевтического значения АЧТВ = 60–80 с. Существует три
режима подкожного введения гепарина:
1) малый – введение 7500 ЕД нефракционированного гепарина (НФГ) два раза в день (через
каждые 12 ч),
2) средний – введение 12500 ЕД НФГ два
раза в день (через каждые 12 ч),
3) увеличенный – введение 15000 ЕД НФГ
два раза в день (через каждые 12 ч).
Однако клинический опыт и проведённые
лабораторные исследования указывают, что подобные режимы подкожного введения НФГ не позволяют достичь терапевтической концентрации гепарина в сыворотке крови, поэтому рекомендованы
более высокие режимы подкожного введения
НФГ: 35000 ЕД в сутки (4–6 раз в сутки из расчёта 1500 ЕД в час). Одновременно документировано, что целевой уровень АЧТВ при указанных
режимах подкожного введения нефракционированного гепарина достигается только в 37% случаев, а при внутривенном введении – в 80% наблюдений. В настоящее время в клиническую практику
широко внедрены низкомолекулярные, фракционированные гепарины (НФГ), биологическая
эффективность которых достигает 90% и практически лишённых побочных эффектов, характерных для НФГ (гепарининдуцированная тромбоцитопения) [5].
Терапия прямыми антикоагулянтами в указанных режимах показана больным ИМ на фоне про38
В помощь практическому врачу
ведения тромболитической терапии или вместо
неё с обязательным ежедневным контролем
уровня тромбоцитов – в целях исключения синдрома «гепарининдуцированной тромбоцитопении», для которой характерно развитие рецидивирующих тромбообразований.
Лечение НФГ проводят в течение 5–7 суток,
обязательно за 2–3 дня до отмены НФГ назначаются непрямые антикоагулянты под контролем
МНО (2,0–3,0).
Инвазивные методы лечения ИМ
Отсутствие клинического и гемодинамического эффектов (прогрессирование болевого синдрома, нарастание сердечной недостаточности)
являются прямыми показаниями для перевода
больного с ОИМ в специализированный стационар, где возможно проведение коронарографии с
последующей механической реканализацией поражённой коронарной артерии, с её ангиопластикой
и при необходимости постановкой стентов или
проведением аортокоронарного шунтирования.
Инвазивные методы лечения ИМ показаны в следующих случаях:
• боль в области сердца, сохраняющаяся после
проведения тромболитической терапии;
• нестабильность гемодинамики – артериальная гипотензия, острая сердечная недостаточность,
кардиогенный гемоциркуляторный шок;
• осложнения ИМ – разрыв межжелудочковой
перегородки, разрыв папиллярной мышцы, наружный разрыв сердечной мышцы.
Чрескожное эндоваскулярное вмешательство на
коронарных артериях у больных с ОКС или ОИМ с
подъёмом ST-сегмента баллонную ангиопластику
со стентированием проводят на фоне приёма антитромбоцитарных препаратов и с последующим
внутривенным введением прямых антикоагулянтов
(гепарин) (рис. 2). Коронарная ангиопластика с
использованием стентов (металлический эндопротез) у больных с текущим ИМ позволяет восстановить коронарный кровоток в окклюзированной
тромбом артерии в 95% случаев. Своевременно проведённая эндоваскулярная коронароангиопластика,
как самостоятельный метод лечения ОКС, уменьшает размеры поражения сердечной мышцы, предупреждает развитие сердечной недостаточности и
других осложнений, отдаляет сроки повторной
реваскуляризации миокарда [5, 6–8].
Рис. 2. Динамика ЭКГ и ангиограммы правой коронарной артерии до – А (критический стеноз в средней части), Б – установка
катетера-баллончика в области стеноза правой коронарной артерии и после (В) баллонной ангиопластики и постановки стента
Профилактика осложнений
В настоящее время не рекомендуется профилактическое применение лидокаина, который,
уменьшая вероятность фибрилляций желудочков,
увеличивает длительность QT-интервала на ЭКГ и
повышает риск развития асистолии. Результаты
исследования CAST (The Cardiac Arrithmia
Suppression Trial, 1991) свидетельствуют об уве39
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
личении случаев внезапной сердечной смерти в
группе больных ОИМ при профилактическом
назначении различных антиаритмических препаратов. В исследованиях TIMI-IIB и CAST показано, что только бета-адреноблокаторы обладают
умеренно выраженным профилактическим эффектом внезапной сердечной смерти у больных ОИМ.
Эксперты Европейского кардиологического
общества считают целесообразным более широкое
применение β-адреноблокаторов с внутривенным
введением начальной дозы препарата. Особенно
показано назначение β-блокаторов у пациентов с
передней локализацией ИМ, для которого характерен гиперкинетический тип гемодинамики
(тахикардия, повышение АД), при сохраняющихся
или рецидивирующих болях в области сердца, при
тахиаритмиях.
В настоящее время в клиническую практику
внедрён единственный в России метопролол (кардиоселективный β-блокатор) для внутривенного
введения – Беталок Зок (метопролол 1 мг/мл) и,
согласно российским рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, внутривенная форма Беталока Зок рекомендована в следующих клинических ситуациях:
• у всех пациентов с ОКС, не имеющих противопоказаний;
• при ОИМ (5 мг, повторно через 2 мин) или
при подозрении на него, а также при наджелудочковых тахикардиях и гипертоническом кризе (5 мг
– 5 мл со скоростью 1–2 мг/мин);
• при лечении неосложнённого ИМ с подъёмом ST на догоспитальном этапе;
• для профилактики фибрилляции желудочков у больных с ОИМ под ST;
• для устранения пароксизмов суправентрикулярной тахикардии при ИМ под ST;
• для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий;
• при синусовой или суправентрикулярной
тахикардии при острой сердечной недостаточности;
• для быстрой стабилизации ишемии;
• для профилактики жизнеугрожающих аритмий.
Относительными противопоказаниями для
назначения β-адреноблокаторов являются:
• брадикардия – менее 50 сокращений сердца в
1 мин;
• атриовентрикулярные блокады различной
градации;
• тяжёлые хронические обструктивные заболевания лёгких;
• тяжёлая левожелудочковая недостаточность;
• периферические признаки гипоперфузии
(акроцианоз, холодные конечности, олигурия –
мочеотделение менее 30 мл/ч).
Создание и внедрение в клиническую практи-
ку высококардиоселективных β-блокирующих
препаратов (бисопролол, целипролол) позволяет
расширить спектр показаний к их применению
при лечении ИМ.
В ряде многочисленных международных
исследований зафиксирована тенденция к неблагоприятным исходам при назначении антагонистов кальция в ранние сроки ИМ, поэтому в рекомендациях Европейского кардиологического
общества сдержанное отношение к их широкому
применению. Тем не менее отечественный опыт
использования препаратов магния (сульфат магния) как естественного физиологического антагониста кальция в остром периоде ИМ указывает на
положительный терапевтический эффект при
купировании нарушений сердечного ритма вслед
за реперфузией, а также при профилактике развития синдрома удлинённого QT-интервала.
Выявлено, что тяжесть нарушения функции
левого желудочка пропорциональна повышению
активности фермента, конвертирующего ангиотензин I в ангиотензин II в сыворотке крови, полученной из области инфаркта левого желудочка
(разница уровней определялась в образцах крови
из устья левой коронарной артерии и из передней
межжелудочковой вены), что послужило поводом
для использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в остром
периоде ИМ. Целесообразность использования
иАПФ при лечении ИМ подразумевает уменьшение ремоделирования левого желудочка, сопровождающейся нарушениями диастолической и
систолической функций миокарда, лежащих в
основе прогноза пациентов.
При назначении малых доз иАПФ (каптоприла,
лизиноприла, эофиноприла) с последующим увеличением дозы в первые 24–48 ч острого периода
ИМ зарегистрирована тенденция к снижению госпитальной летальности. Особенно они оказались
эффективными при наличии сердечной недостаточности, предшествующей ИМ, или при развитии
этого осложнения в первые дни заболевания [1–4].
Прогноз у больных с ОИМ, имеющих в анамнезе предшествующую стенокардию напряжения,
более благоприятный по сравнению с больными
без стенокардии в анамнезе: у первых развивается
ИМ меньших размеров, быстрее наступает реперфузия при тромболитической терапии, реже отмечаются развитие сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности и реже отмечается развитие сердечной недостаточности с лучшими исходами на госпитальном и отдалённых
этапах реабилитации (клинический эффект
«постишемического прекондиционирования»).
Особенности лечения больных ИМ правого
желудочка
ИМ правого желудочка имеет место в 40–50%
40
В помощь практическому врачу
случаев развития заднего ИМ. Основными принципами лечения больных с ИМ правого желудочка, сочетающегося с гипотонией, являются:
• инфузионная терапия с использованием
плазменных «экспандеров» – растворов с высокой
осмолярной концентрацией или 0,9% раствора
хлорида натрия до 1–2 л в течение 2–3 ч до стабилизации центральной гемодинамики с целью увеличения преднагрузки для правых отделов сердца;
• исключение венозных вазодилататоров
(морфий, нитраты) и диуретиков;
• при неэффективности инфузионной терапии – внутривенное введение добутамина или
допамина из расчета 5–10 мкг/(кг • ч-1) (бета-адреностимулирующий эффект);
• при фибрилляции предсердий показана
экстренная кардиоверсия, так как отсутствие
систолы предсердия значительно снижает диастолическое наполнение правого желудочка, что ведёт
к прогрессирующему развитию правожелудочковой недостаточности и развитию синдрома малого
сердечного выброса.
При развитии атриовентрикулярной блокады
II–III степени необходима временная эндокардиальная электрокардиостимуляция.
ния ЭКС.
% Тахикардии и фибрилляции желудочков
как осложнения встречаются в 1–5% наблюдений
и являются следствием в основном острой сердечной недостаточности. Тактика лечения – электрическая кардиоверсия на фоне фармакологической
терапии.
Промежуточные осложнения
%
Тромбоэндокардит левого желудочка
(4–20%), чаще наблюдается при переднем ИМ, в
области акинеза поражённого миокарда.
% Разрывы стенок левого желудочка: наружный разрыв встречается в 5% случаев, разрыв межжелудочковой перегородки – в 2%, разрыв папиллярных мышц – в 1% наблюдений.
Поздние осложнения
% Синдром Дресслера – аутоиммунный перикардит развивается в 1% наблюдений.
% Истинная аневризма левого желудочка.
Чаще развивается у пациентов с сахарным диабетом, сочетающимся с артериальной гипертензией.
% Ложная аневризма левого желудочка.
Является следствием наружного разрыва свободной стенки левого желудочка с капсулированием
крови в перикарде.
Таким образом, лечение инфаркта миокарда
направлено прежде всего на восстановление коронарного кровотока с одновременной профилактикой развития синдрома реперфузии, в основе которого лежит неуправляемое вхождение кальция.
Восстановление коронарного кровотока с помощью артифициального тромболизиса необходимо
в первые 6 ч заболевания с введением тромболитических препаратов в течение одного часа.
Профилактика синдрома реперфузии осуществляется с помощью антикальциевых препаратов
(магнийсодержащие препараты). Локализация
ИМ диктует необходимость добавления к стандартной терапии препаратов с селективным β-блокирующим эффектом и инфузионной терапии с
антиагрегантами. В настоящее время с позиций
современного представления патогенеза нарушений ритма сердечной деятельности при ИМ возможно применение блокаторов натриевых каналов
(кораксан – блокатор f-канала), которые, замедляя
ритм, не вызывают α 2-вазоконстрикторного
эффекта, свойственного β -блокаторам.
Осложнения инфаркта миокарда
Среди осложнений инфаркта миокарда в зависимости от сроков их развития можно выделить:
ранние, появившиеся в первые сутки заболевания;
промежуточные – до 10 суток; поздние осложнения – после 10 дней развития ИМ.
Ранние осложнения
% Острая сердечная недостаточность или кардиогенный шок имеют место в 3–7% случаев и
факторы риска их развития в основном зависят от
предшествующих заболеваний, объёма поражения
миокарда и локализации. Тактика лечения – обеспечение микроциркуляции с использованием
катехоламинов с фармакологическим эффектом
периферический вазодилатации [допамин в дозе
5–10 мкг/(кг • мин-1)], внутриаортальная баллонная контропульсация (промежуточный этап),
инвазивная реваскуляризация.
% Желудочковая экстрасистолия регистрируется (при круглосуточном ЭКГ-мониторировании) в 75% наблюдений, является следствием
электрической гетерогенности на фоне ишемических очагов миокарда и локального дисбаланса
электролитов (Са/Mg соотношения), что документируется в 90% случаев удлинением интервала QT.
Тактика лечения – инфузия сернокислой магнезии
(кормагнезин 400) со скоростью 0,5–0,6 г/ч.
% Атриовентрикулярные блокады (Мобитц I)
или низкие блокады пучка Гиса (Мобитц II).
Тактика лечения – постановка зонда катетера в
область верхушки правого желудочка для проведе-
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Клиника внутренних болезней ФППОВ ММА
им. И. М. Сеченова
Шилов Александр Михайлович
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
деятель науки РФ, заведующий кафедрой неотложных
состояний.
Тел./факс: 8 499 268-76-66.
41
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Осия Астанда Отаровна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
неотложных состояний.
Мельник Мария Валерьевна
доктор медицинских наук, профессор кафедры
неотложных состояний.
E-mail: melnik.m.v@gmail.com.
Литература
5.Шилов А. М. Инфаркт миокарда. Миклош. – М.,
2009.
6.Braunwald E. Heart Disease. Second Edition. – 1984.
W. B. Saunderes Company.
7.Fortuin N. J. Current therapy in cardiovascular disease
1984–1985. B. C. Decker INC. – 1984.
8.Scheinman M. M. Cardiac emergencines. – 1984.
1.Кардиология. Руководство для врачей / Под ред. Оганов Р. Г.,
Фоминой И. Г. М.: Медицина. – 2004.
2.Интенсивная терапия. В помощь практикующему врачу.
«ГЭОТАР МЕДИЦИНА». 1998.
3.Сыркин А.Л . Инфаркт миокарда. МИА. – М., 1998.
4.Руководство по первичной медико-санитарной помощи.
«ГЭОТАР-Медиа». – 2006.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ
БОЛЬНЫХ В ИНТЕНСИВНОЙ МЕДИЦИНЕ
В. М. Луфт
CURRENT POSSIBILITIES OF NUTRITIONAL SUPPORT OF PATIENTS ON
INTENSIVE CARE
V. M. Luft
НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе,
Региональная Северо-Западная ассоциация парентерального и энтерального питания,
г. Санкт-Петербург
Хорошо известно, что трофическая недостаточность может сопровождаться метаболической
дисфункцией и различными структурно-функциональными изменениями и, как следствие этого,
нарушениями гомеостаза и адаптационных резервов организма. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжелобольных (пострадавших) и их летальностью – чем выше энергетический и белковый дефицит, тем чаще у них наблюдаются тяжёлая
полиорганная недостаточность и летальный исход. В то же время в интенсивной медицине нередко
возникают ситуации, когда пациенты по тем или иным причинам не хотят, не могут или не должны
получать питание естественным пероральным путём, что является показанием для назначения им
искусственного питания. К этой же категории лиц следует относить и больных с резко возросшими
субстратными потребностями (перитонит, сепсис, политравма, ожоги). В статье рассматриваются
клинические аспекты нутриционной поддержки тяжелобольных (пострадавших) пациентов с позиций предлагаемых стандартов данного метода их интенсивного лечения.
Ключевые слова: трофическая недостаточность, метаболическая дисфункция, энтеральное и парентеральное питание.
It is well known that trophic failure may be accompanied by metabolic dysfunction and various structural and functional changes and, as a result, impairments of hemostasis and adaptive reserves of the body. A
direct correlation has been found between the trophic provision of severely ill patients (victims) and their
deaths – the higher energy and protein deficiencies are, the more frequently they have severe multiple organ
dysfunction and a fatal outcome. At the same time, in intensive care there are frequently situations when for
one reason or other the patients do not want, cannot or must not receive nutrition in a natural oral way,
which is an indication for artificial nutrition. This category of subjects should include patients with drastically higher substrate needs (peritonitis, sepsis, polytrauma, burns). The paper considers the clinical aspects
of nutritional support of severely ill patients (victims) in the context of the proposed standards of this
method for their intensive care.
Key words: trophic failure, metabolic dysfunction, enteral and parenteral feeding.
42
В помощь практическому врачу
Не вызывает сомнения тот факт, что трофический гомеостаз вместе с кислородным обеспечением составляет основу жизнедеятельности организма человека и является кардинальным условием
преодоления многих патологических состояний.
При этом поддержание трофического гомеостаза,
наряду с его внутренними факторами, определяется не только возможностью и реальностью получения организмом необходимых для жизнеобеспечения питательных субстратов, но и способностью
оказывать необходимое влияние на ассимиляцию
поступающих в организм питательных веществ.
В интенсивной медицине нередко возникают
ситуации, когда больные по тем или иным причинам не могут, не хотят или не должны принимать
пищу естественным путём. Вместе с тем очень
многие тяжело протекающие заболевания
(повреждения), как правило, сопровождаются
явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма,
которые характеризуются повышением энергетического обмена, активацией глюконеогенеза, гликогенолиза и липолиза, снижением толерантности
к глюкозе, значительными потерями азота и относительно быстрым истощением соматического и
висцерального пулов белка. В конечном итоге это
приводит к быстропрогрессирующей редукции
массы тела (МТ) пациентов, глубокой иммунодепрессии, нарушениям гомеостаза и адаптационных
резервов организма [1, 2, 7, 9, 11].
Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжело болеющих пациентов и их летальностью – чем
выше энергетический и белковый дефицит, тем
чаще у них наблюдаются тяжёлая полиорганная
недостаточность и летальный исход [2, 11]. Ещё в
1936 г. H. O. Studley отмечал, что при потерях
больными до операции более 20% МТ их послеоперационная летальность достигала 33%, тогда
как при адекватном питании – всего 3,5% [19]. По
данным G. P. Buzby, J. L. Mullen [13], недостаточность питания у хирургических больных приводит
к увеличению послеоперационных осложнений в
6, а летальности – в 11 раз. В то же время своевременное назначение истощённым пациентам оптимальной нутриционной поддержки (НП) уменьшало количество послеоперационных осложнений
в 2–3, а летальности – в 7 раз [9, 11, 13, 16, 17].
Наряду с этим необходимо отметить, что у лиц с
гипотрофией наиболее часто имеет место и атипичное течение различных послеоперационных
осложнений [3, 11].
Явные признаки трофической недостаточности в той или иной форме довольно часто наблюдаются в клинической практике среди больных как
хирургического, так и терапевтического профиля,
составляя, по данным различных авторов, от 18 до
56% [7–11]. При этом её выраженность существенным образом зависит от вида и особенностей кли-
нического течения имеющейся патологии, а также
длительности заболевания [3, 11].
Сегодня мы можем констатировать, что
вынужденное голодание пациентов в условиях
стресса – это более медленное выздоровление, угроза развития различных осложнений, более длительное пребывание в стационаре, более высокие расходы на их лечение и реабилитацию, а также более
высокая летальность больных.
НП в широком смысле – это комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию структурно-функциональных и метаболических взаимоотношений в организме больных в интересах обеспечения должного гомеостаза и адаптационных
резервов организма. В более узком понимании к
НП относят особые методы субстратного обеспечения пациентов, отличающиеся от естественного традиционного лечебного питания с использованием натуральных продуктов. К этим методам
относятся:
• сипинг – пероральное потребление современных искусственно созданных питательных смесей
(ПС) в жидком виде (частичный – как дополнение
к основному рациону или полный – потребление
только ПС);
• обогащение готовых блюд порошкообразными ПС, что повышает биологическую ценность
потребляемого лечебного рациона;
• зондовое питание, осуществляемое через
назогастральный или назоинтестинальный зонд, а
при необходимости длительного искусственного
питания больных (более 6 недель) – через гастроили энтеростому;
• парентеральное питание, которое может проводиться через периферические или центральные
вены.
Как известно, в интенсивной медицине нередко возникают ситуации, когда пациенты по тем
или иным причинам относительно длительное
время (более 3 дней) не хотят, не могут или не
должны получать питание естественным пероральным путём, что является показанием для
назначения им искусственного лечебного питания
(ИЛП). К этой же категории лиц следует относить
и больных с резко возросшими потребностями в
питательных субстратах (сепсис, политравма,
ожоги и др.), когда обычное естественное питание
не обеспечивает должных потребностей организма
в нутриентах.
Именно в этой связи особую актуальность у
пациентов данной категории приобретают своевременное назначение и рациональный выбор
оптимальной НП, направленной на должное обеспечение организма всеми необходимыми питательными веществами с оптимизацией их усвоения с целью минимизации последствий и максимально быстрого купирования, прежде всего, явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма и сопря43
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
жённого с ними аутоканнибализма. В настоящее
время НП рассматривается как приоритетный и
обязательный компонент интенсивной нутритивно-метаболической терапии тяжелобольных
(пострадавших) [3, 7, 9, 11]. Отсутствие или позднее назначение НП – это высокий риск возникновения отсроченных проблем в виде различных
осложнений (несостоятельность анастомозов,
иммунодепрессия, инфекция и др.), многие из
которых в последующем требуют длительного и
интенсивного лечения больных, а в ряде случаев
могут стать причиной летального исхода.
Основными принципами активной НП
являются:
1) своевременность её назначения – кахексию
легче предупредить, чем лечить;
2) адекватность – назначение ИЛП, сообразуясь не только с расчётными потребностями пациентов, но и возможностями усвоения больным
организмом поступающих нутриентов (много не
значит хорошо);
3) оптимальность сроков – проведение ИЛП
до стабилизации основных показателей трофологического статуса и (или) восстановления возможности оптимизации питания пациентов естественным путём.
Очевидно, что реализация НП должна быть
ориентирована на определённые стандарты (протоколы), представляющие собой некоторый гарантированный (хотя бы минимальный) перечень
необходимых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на
реализацию данного вида медицинского пособия.
В этой связи, на наш взгляд, целесообразно выделять стандарты действия, содержания и обеспече-
ния, каждый из которых включает последовательный перечень определённых мероприятий.
А. Стандарт действия. Включает минимум две
составляющие:
– раннюю диагностику имеющихся нарушений питания с целью выявления пациентов, требующих назначения активной НП;
– выбор наиболее оптимального метода НП,
сообразуясь с принятыми алгоритмами.
Абсолютные показания для назначения больным активной НП:
1. Наличие относительно быстропрогрессирующей потери массы тела (МТ) вследствие
имеющегося заболевания, составляющей > 2% за
неделю, > 5% за месяц, > 10 за квартал или более
20% за 6 мес.
2. Имеющиеся у пациентов исходные признаки гипотрофии:
– индекс массы тела (ИМТ) < 19 кг/м2;
– окружность плеча (ОП) < 90% от стандарта (муж. – < 26 см, жен. – < 25 см);
– гипопротеинемия < 60 г/л и (или) гипоальбуминемия < 30 г/л;
– абсолютная лимфопения < 1 200.
3. Все категории больных, имеющие высокий
риск развития быстропрогрессирующей трофической недостаточности (ТН):
– отсутствие возможности адекватного естественного перорального питания (не могут, не
хотят, не должны принимать пищу естественным
путём);
– наличие выраженных явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма.
Алгоритм выбора тактики НП больного представлен на рисунке.
Рис. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки
44
В помощь практическому врачу
При выборе того или иного метода НП во
всех случаях предпочтение следует отдавать
более физиологичному энтеральному питанию
(ЭП), так как парентеральное питание, даже
полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребностям организма, не может предотвратить определённые нежелательные последствия со стороны желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ). Следует учитывать, что регенераторная
трофика слизистой оболочки тонкой кишки на
50%, а толстой на 80% обеспечивается за счёт
внутрипросветного субстрата, который является мощным стимулом для роста и регенерации
её клеточных элементов (кишечный эпителий
полностью обновляется каждые трое суток).
Длительное отсутствие пищевого химуса в
кишке приводит к дистрофии и атрофии её слизистой оболочки, снижению её ферментативной
активности, нарушению выработки кишечной
слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также
восходящей контаминации толстокишечных
условно-патогенных микробов в проксимальные
отделы тощей кишки.
Развивающаяся при этом дистрофия гликокаликсной мембраны слизистой оболочки
кишечника приводит к нарушению его барьерной
функции, активной чреспортальной и чрезлимфатической транслокации микробов и их токсинов в кровь. Это сопровождается, с одной стороны, чрезмерной продукцией провоспалительных
цитокинов и формированием системной воспалительной реакции организма, а с другой – истощением моноцитарно-макрофагальной системы,
что существенно повышает риск септических
осложнений [5, 9–11]. В условиях постагрессивной реакции организма именно кишечник становится основным, недренированным эндогенным очагом инфекции и источником неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что лежит в основе формирующейся системной воспалительной реакции и развивающейся на этом фоне полиорганной несостоятельности.
В этой связи назначение этим больным ранней энтеральной поддержки (терапии), обязательной составляющей которой является минимальное энтеральное питание (300 мл/сут ПС),
позволяет в определённой мере сохранить структурную целостность и полифункциональную
деятельность ЖКТ, что является необходимым
условием более быстрого выздоровления больного.
Наряду с этим, ЭП не требует строгих стерильных условий, не вызывает опасных для
жизни пациента осложнений и является существенно (в 4–6 раз) более дешёвым.
Таким образом, при выборе метода НП у
тяжелобольных (пострадавших) любой катего-
рии следует придерживаться общепринятой на
сегодня тактики, суть которой в кратком изложении может быть представлена следующим
образом: если ЖКТ работает, используй его, а
если нет – заставь его работать!
Б. Стандарт содержания. Имеет три составляющие: определение потребности пациента в
необходимом субстратном обеспечении, формирование суточного рациона ИЛП и составление
протокола (программы) планируемой НП.
Потребности больных (пострадавших) в
энергии могут быть определены методом прямой
или непрямой калориметрии, что, несомненно,
будет более точно отражать их фактические
энерготраты. Однако таковые методы в настоящее время практически невозможны из-за отсутствия в подавляющем большинстве стационаров
соответствующего оборудования. В этой связи
действительный расход энергии пациентов
может определяться расчётным методом по формуле:
ДРЕ = ОО × КМП, где
ДРЕ – действительный расход энергии,
ккал/сут;
ОО – основной (базальный) энергообмен в
условиях покоя, ккал/сут;
КМП – усредненный коэффициент метаболической поправки (нестабильный пациент – 1, стабильное состояние с умеренным гиперкатаболизмом – 1,3, стабильное состояние с выраженным
гиперкатаболизмом – 1,5).
Для определения базальной интенсивности
обмена веществ могут быть использованы известные формулы Харриса – Бенедикта:
ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × МТ) + (5 × Р) –
(6,8 × В),
ОО (женщины) = 655 + (9,5 × МТ) + (1,8 × Р) –
(4,7 × В), где
МТ – масса тела, кг; Р – длина тела, см;
В – возраст, годы.
В более упрощённом варианте можно ориентироваться на средние показатели ОО, составляющие у женщин 20 ккал/кг, а у мужчин
25 ккал/кг в сутки. При этом необходимо учитывать, что после 30 лет на каждое последующее
десятилетие жизни человека ОО уменьшается в
среднем на 5%.
Следует отметить, что в настоящее время
доказана опасность гипералиментации тяжелобольных. При проведении искусственного лечебного питания не приемлем принцип «чем больше,
тем лучше». Последствиями избыточного субстратного обеспечения больных (ориентир на
метаболический ответ организма) могут быть
гипертермия, азотемия, жировая инфильтрация
печени, усиление явлений гиперметаболизмагиперкатаболизма, увеличение продукции углекислоты и повышение потребности в искус45
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
ственной вентиляции лёгких. Именно в этой
связи необходимо помнить, что обеспечение
питательными веществами не должно превышать возможную скорость их ассимиляции (обязательность должного мониторинга). При этом
расчёт потребностей в энергии и белке у больных с избыточной МТ и ожирением должен осуществляться на рекомендуемую (идеальную)
МТ, а у пациентов с гипотрофией – на фактическую МТ + 20% (риск рифидинг-синдрома)*.
Рекомендуемый объём базисного субстратного
обеспечения больных в зависимости от их
состояния представлен в табл. 1.
Достижение планируемого объёма ИЛП сле-
ПС «три в одном») требуется определённый расчёт каждого из вводимых субстратов, ориентированный на оптимальное содержание основных
макронутриентов в общей энергетической квоте
суточного рациона ИЛП: белки 15–20% [но не
более 2 г/(кг • сут-1)], жиры 30–35% [но не более
2 г/(кг • сут-1)], углеводы 50–55% [но не более
6 г/(кг • сут-1)]. При этом на 1 г вводимого азота в
среднем должно приходиться 100–150 небелковых ккал.
При необходимости относительно длительного (более 5 дней) полного парентерального питания следует назначать также и все эссенциальные
микронутриенты (церневит, аддамель).
Назначение и проведение НП должно оформляться соответствующим протоколом, в котором
должны быть отражены пути введения и название
питательных смесей, почасовой объём и скорость их
введения, суточное количество вводимых макронутриентов и их суммарная энергетическая ценность.
В. Стандарт обеспечения. Подразумевает создание соответствующего запаса питательных смесей как для энтерального, так и парентерального
питания, а также наличие необходимых средств
технического обеспечения, проведение должного
мониторинга, позволяющего оценить в динамике
качество и эффективность НП, а также мероприятия по профилактике и лечению возможных
осложнений. Следует отметить, что в России имеется достаточно широкий выбор ПС, позволяющий осуществлять дифференцированную нутритивную терапию, ориентированную на особенности клинического течения патологического процесса и состояние пациентов (витальные функции, возможности пищеварения, наличие органной несостоятельности и т. д.).
Питательные смеси для энтерального
питания больных
Питательные смеси, предназначенные для
энтерального питания больных, различаются по
своему химическому составу, физическим свойствам, а также по содержанию в них энергии и
белка [3, 6, 7, 9, 11]. Классификация указанных
ПС представлена в табл. 3.
1. Полимерные сбалансированные ПС. Составляют основную (базисную) группу энтеральных ПС,
предназначенных для перорального или зондового
питания
пациентов
различных
категорий.
Позволяют длительное время осуществлять субстратное обеспечение организма по всем направлениям. Различают полимерные ПС без пищевых
волокон (Нутризон, Нутризон Энергия, Нутриэн
Стандарт, Берламин Модуляр, Клинутрен,
Нутрикомп Стандарт и др.) и содержащие пищевые
волокна, созданные по принципу «всё включено»
(Нутризон Энергия с пищевыми волокнами,
Нутрикомп Файбер, Фрезубин Оригинал и др.).
Таблица 1
Рекомендуемый объём базисного субстратного
обеспечения больных
дует осуществлять в постепенно нарастающем
темпе в течение 3–4 дней под контролем метаболического ответа организма. Предельная концентрация в крови основных питательных веществ и
их метаболитов представлена в табл. 2.
При формировании суточного рациона ИЛП
Таблица 2
Предельная концентрация в крови основных
питательных веществ и их метаболитов
следует помнить, что при проведении зондового
питания мы можем ориентироваться только на
энергетическую потребность пациента, т. к. все
энтеральные ПС (кроме модульных) являются
сбалансированными по макро- и микронутриентному составу (на 1 г азота приходится 130–170
небелковых ккал, содержат все эссенциальные
микронутриенты). При назначении парентерального питания (при отсутствии сбалансированных
* Рифидинг-синдром
– от англ. refeeding – возобновление кормления (прим. редакции).
46
В помощь практическому врачу
Основными показаниями для применения стандартных полимерных смесей с пищевыми волокна-
ми (ПВ) являются: необходимость длительного
(более 7–10 дней) энтерального питания, пролонгиТаблица 3
Классификация современных ПС для энтерального питания больных
Примечание: ПВ – пищевые волокна. В таблицу не включены: • глюкозо-электролитные химусподобные ПС (Глюкосалан,
Регидрон, Гастролит и др.), используемые для раннего восстановления гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержания водно-электролитного баланса организма; • химически точные ПС, не имеющие регистрации в России.
рованная (более 7 дней) антибактериальная терапия, планируемая или проводимая химио- и лучевая терапия, кишечный стаз, диарея как проявление
синдрома избыточной тонкокишечной микробной
контаминации или запор на фоне проводимого зондового питания. В то же время необходимо помнить, что применение ПС и ПВ (особенно с большим содержанием нерастворимой клетчатки) не
рекомендуется при выраженных нарушениях
абсорбции, при подготовке к операции на кишечнике, после колонэктомии, при наличии интестинальных свищей, а также при необходимости подавления моторики кишки.
2. Олигомерные (полуэлементные) сбалансированные ПС. Содержат различной глубины гидролизаты белка, легко усваивающиеся среднецепочечные триглицериды, высокогидролизный мальтодекстрин, а также все незаменимые микронутриенты (Нутризон эдванст Пептисорб, Нутриэн
Элементаль, Пептамен, Нутрилон Пепти, Альфаре
и др.). Предназначены для энтерального питания в
качестве основной ПС при выраженных нарушениях как внутриполостного (малдигестия), так и
пристеночного (малабсорбция) пищеварения.
Основным показанием для их назначения
является плохая переносимость больными полимерных ПС. Наиболее часто это наблюдается при
холестазе любого происхождения, недостаточности
внешнесекреторной функции поджелудочной
железы (хронический панкреатит, муковисцидоз),
портальной гипертензии, при синдроме экссудативной энтеропатии (целиакия, кишечная липодистрофия, кишечная лимфангиоэктазия, кишечная лимфома) и синдроме короткой кишки, при тяжёлом
энтерите и тяжёлых воспалительных заболеваниях
толстой кишки (болезнь Крона, НЯК).
Вместе с тем следует учитывать, что относительно длительное применение олигомерных ПС
сопровождается угнетением выработки не только
собственных ферментов ЖКТ (детренирующий
эффект), но и кишечных гормонов, оказывающих
прямое влияние как на деятельность всего пищеварительно-транспортного конвейера, так и последующую ассимиляцию нутриентов. Наряду с этим,
олигопептиды могут являться питательным субстратом для условно-патогенной кишечной микрофлоры, способствуя её избыточному росту.
3. Специальные метаболически направленные
ПС. Имеют адаптированный химический состав с
учётом наиболее значимых метаболических нарушений, которые обусловлены той или иной органной недостаточностью. Применение этих смесей
способствует целенаправленной коррекции имеющейся метаболической дисфункции. Предназначены для ЭП больных с явлениями нарушенной толерантности организма к углеводам (ПС типа
«Диабет» – Нутризон эдванст Диазон, Нутрикомп
Диабет, Клинутрен Диабет и др.), а также при наличии той или иной органной недостаточности (при
печёночной недостаточности – Нутриэн Гепа, при
почечной недостаточности – Нутриэн Нефро,
Нутрикомп Ренал, при дыхательной недостаточности – Нутриэн Пульмо, Оксепа).
4. Модульные ПС представляют собой обогащённый концентрат одного или нескольких макро- или
микронутриентов (белковый ЭНПИТ, Фортоген,
АтланТЭН, Супро 760, Берламин МЦТ модуль и
др.). При этом необходимо сразу отметить, что
47
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
модульные ПС не являются сбалансированными и
не могут применяться для зондового питания в качестве самостоятельной энтеральной диеты. Они
могут использоваться в качестве дополнения к
базисной полимерной ЭД с целью изменения,
например, макронутриентного состава (повышение
содержания белка или энергетической ценности), а
также в качестве дополнительного источника питания к обычному рациону для повышения его биологической ценности.
В зависимости от исходного физического
состояния питательные смеси подразделяются на
порошкообразные
(Нутризон,
Нутриэн
Стандарт, Берламин Модуляр, Клинутрен,
Пептамен, Нутрикомп, Клинипит) и жидкие
(Нутризон Стандарт, Нутризон Энергия без и с
ПВ, Нутризон эдванст Диазон, Фрезубин
Оригинал и Энергия, Нутрикомп Ликвид,
Нутридринк и др.). Совершенно очевидно, что
жидкие, готовые к употреблению ПС, имеют
целый ряд преимуществ перед порошкообразны-
ми. К таковым, прежде всего, относятся стерильность, строго стандартизированные состав и осмолярность, а также низкий риск её микробной контаминации. Именно эти составляющие являются
наиболее слабым местом при приготовлении ПС
из порошка.
Вместе с тем следует помнить, что ни одна из ПС
для ЭП не обеспечивает больному достаточное количество свободной воды. Потребность в последней
составляет 1 мл/ккал (при отсутствии заболеваний
сердца, печени и почек). Большинство смесей с энергетической плотностью 1 ккал/мл содержит около
75% необходимой воды, поэтому при отсутствии противопоказаний к ограничению жидкости количество
свободной воды должно составлять не менее 25% от
общего объёма питательной смеси, которая вводится
в 2–3 приема. В этот объём включается вода, используемая для промывания зонда. Используют обычную
питьевую недистиллированную воду.
Выбор метода и наиболее частые показания для
применения энтеральных ПС приведены в табл. 4.
Таблица 4
Выбор метода применения энтеральных питательных смесей
Необходимо отметить, что практически все ПС,
предназначенные для зондового питания, могут
быть использованы и для перорального питания
больных (полный или частичный сипинг). Тем не
менее имеются специально предназначенные для
этой цели жидкие готовые к употреблению стерильные полимерные ПС с повышенным содержанием
энергии и белка в удобных мини-упаковках (по 125
и 200 мл) с прилагаемой соломинкой (Нутридринк,
Фортикер, Суппортан). Это создаёт большие удобства для их применения в любых, в том числе и
амбулаторных, условиях.
Имеющиеся противопоказания для назначения
зондового питания представлены в табл. 5.
Таблица 5
Противопоказания для энтерального питания
48
В помощь практическому врачу
Парентеральное питание (ПП) – метод нутриционной поддержки, при котором все необходимые для обеспечения оптимального трофического гомеостаза питательные вещества вводят в
организм, минуя пищеварительный тракт.
В зависимости от объёма субстратного обеспечения больных в нутриентах различают:
– полное ПП, при котором адекватное соответствующей клинической ситуации обеспечение
пациентов различными субстратами проводится
по всем направлениям (вода, электролиты, энергетические и пластические субстраты, витамины и
микроэлементы), осуществляется только через
центральные вены;
– дополнительное (смешанное, неполное)
ПП – внутривенное введение субстратов проводится практически по всем направлениям, но
как дополнение к недостаточному энтеральному питанию больных; может осуществляться
как через центральные, так и периферические
вены;
– частичное ПП – имеет вспомогательное
значение и применяется для направленной коррекции дефицита тех или иных субстратов,
используются отдельные компоненты необходимых питательных веществ, например витамины,
микроэлементы или энергетические субстраты
(глюкоза, жировые эмульсии).
Выбор того или иного вида ПП (центральное
или периферическое) в значительной мере предопределяется конкретной клинической ситуацией
и имеющимися показаниями, которые условно
можно разделить на абсолютные и относительные
(табл. 6).
Таблица 6
Наиболее частые показания для назначения парентерального питания
При проведении полного ПП больных должны
быть решены три основные задачи:
• внутривенное введение воды и основных
электролитов;
• энергетическое и пластическое обеспечение организма с оптимизацией усвоения введённых внутривенно источников энергии и азота;
• введение всех эссенциальных микроэлементов и витаминов, необходимых для оптимизации метаболических процессов.
В качестве парентерально вводимых источников синтеза белка в настоящее время используют
растворы синтетических аминокислот различной
концентрации (5–10–15%), которые подразделяются на стандартные аминокислоты (АК)
общего назначения (Аминовен, Аминоплазмаль,
Аминосол-Нео, Инфезол и др.) и специальные
(метаболически направленные), предназначенные для больных с почечной или печёночной
недостаточностью,
а
также
для
детей
(Аминостерил Гепа, Аминоплазмаль Гепа и
Нефро, Нефрамин, Аминовен Инфант).
Аминокислотные растворы имеют различную
концентрацию. При назначении полного ПП во
избежание инфузионной перегрузки лучше применять высококонцентрированные растворы АК
(10–15%), имеющие большое содержание азота.
При этом все АК-растворы с осмолярностью более
900 мосм/л следует вводить только в центральные
вены. Для периферического ПП применяют 5–6%
растворы синтетических АК, имеющие осмолярность менее 900 мосм/л. В многопрофильных стационарах у 80–90% пациентов, получающих ПП,
как правило, используют стандартные растворы
синтетических АК.
Количество и скорость инфузии растворов АК
в каждом конкретном случае определяется не
только расчётной потребностью больных в белке,
но и возможностями их ассимиляции организмом.
Лабораторным показателем, в определённой степени отражающим усвоение АК, является содержание в крови мочевины. При показателях
последней 10 ммоль/л и более скорость введения
АК следует уменьшить. При этом следует помнить, что минимальная потребность организма в
белке, составляющая 0,35 г/кг в сутки, должна
быть обеспечена.
Энергетические субстраты. При реализации
49
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
ПП основным и наиболее часто используемым
источником энергии являются углеводы, минимальная ежедневная потребность в которых составляет около 150 г, что позволяет, с одной стороны,
предотвратить развитие «голодного кетоза» и чрезмерную активацию глюконеогенеза, а с другой –
обеспечить энергией, прежде всего, клетки ЦНС,
активно использующие для этих целей глюкозу.
Недостаточность углеводов приводит к дефициту
«быстрой» энергии, истощению запасов гликогена,
нарушению белкового синтеза и активации липолиза. Суточная потребность в глюкозе зависит от
величины энергетических затрат организма.
Минимально допустимое количество вводимой
глюкозы должно составлять 2 г/кг в сутки (минимальная потребность клеток ЦНС), а максимально
рекомендуемое количество – не более 6 г/кг в сутки.
Скорость ее введения [от 0,2 до 0,5 г/(кг • сут-1)]
должна быть ориентирована на метаболический
ответ организма (мониторинг уровня гликемии).
Растворы глюкозы 20% концентрации и выше в
связи с их высокой осмолярностью должны вводить
только в центральные вены. Для периферического
ПП могут быть использованы 10–15% растворы
глюкозы. Растворы 5% глюкозы не следует рассматривать как источники энергетического обеспечения
ПП ввиду их низкой энергетической ёмкости и
необходимости в этой связи инфузии в очень больших объёмах (150 г глюкозы – 3 л 5% раствора).
Жировые эмульсии. В обычных стандартных
условиях ПП на долю жиров должно приходиться
около 25–30% от общей энергетической потребности организма больных. При наличии выраженной
дыхательной недостаточности энергетическую
квоту жиров (при условии их оптимальной ассимиляции) можно увеличить до 40–45%, так как дыхательный коэффициент жиров (0,8) существенно
ниже, чем у глюкозы (1,0) при одновременном
уменьшении количества вводимой глюкозы до
35–40% от общей энергетической потребности организма.
При назначении жировых эмульсий следует обязательно контролировать (особенно в начальный
период инфузии) содержание в крови триглицеридов, отражающих процесс их усвоения организмом.
При этом забор крови на исследование должен производиться не ранее чем через 4 ч после окончания
инфузии эмульсии. При показателях триглицеридов 4 ммоль/л и более введение жировой эмульсии
следует на некоторое время (1–2 дня) приостановить. При повторном назначении изначально
лучше уменьшить скорость её введения в 2 раза.
Необходимо отметить, что круглосуточная инфузия жировых эмульсий переносится и усваивается
лучше при использовании смесей «три в одном».
Противопоказаниями к назначению жировых
эмульсий являются: семейная гиперлипидемия,
выраженная гипербилирубинемия более 90 ммоль/л,
посттравматическая жировая эмболия, декомпенсированный сахарный диабет, тяжёлые геморрагические диатезы (ДВС), кома неясного генеза, острый
инфаркт миокарда, гипогликемия и гипокалиемия, а
также общие противопоказания для проведения
искусственного питания – выраженные гипо- или
гипергидратация, шок, гипоксемия, ацидоз, сердечная декомпенсация, системная гипоперфузия.
При реализации ПП в интересах обеспечения
максимальной его эффективности и во избежание
различных осложнений следует соблюдать определённые принципы его проведения:
• обязательная одновременность введения
пластического и энергетического субстрата – на 1 г
азота должно вводиться не менее 100–120 небелковых ккал (лучше 150 ккал);
• строгое соблюдение предписанной скорости
введения питательных субстратов [при применении
трёх флаконов – аминокислоты до 0,1 г/(кг • ч-1),
жировые эмульсии до 0,15 г/(кг • ч-1), глюкоза до
0,5 г/(кг• ч-1)];
• инфузия высокоосмолярных растворов
(более 900 ммоль/л) только в центральные вены;
• максимально приближённое к потребностям пациентов субстратное обеспечение по всем
направлениям.
Несомненным достижением в области ПП
тяжелобольных (пострадавших) явилась реализация важного в практическом отношении принципа «один контейнер – одна система – один пациент», что было достигнуто благодаря специальной
технологии смешения растворов АК, глюкозы и
жировых эмульсий в одном пластиковом контейнере (Кабивен, ОлиКлиномель, Нутрифлекс
Липид).
Преимуществами «одноконтейнерного» варианта ПП, основанного на принципе «три в одном»,
перед традиционным «многофлаконным» являются: высокая технологичность, удобство и простота
его применения; исходная сбалансированность
пластического и энергетического субстратов;
минимизация манипуляций с ёмкостями, содержащими питательные среды; снижение риска инфекционных и метаболических осложнений; экономия
времени персонала, сокращение количества расходных материалов и оборудования. С практической реализацией данного принципа появилась
реальная возможность относительно свободного
перемещения больного и относительно безопасного проведения ПП в домашних условиях.
При использовании контейнеров «три в
одном» незапланированное прерывание или прекращение инфузии питательных растворов
наблюдается на 50–60% реже, чем при флаконной
методике. Это способствует снижению частоты
инфицирования питательной смеси и, следовательно, предупреждает возникновение такого
грозного осложнения, как катетерный сепсис.
50
В помощь практическому врачу
Реализация полного ПП должна в обязательнередко наблюдаются различные осложнения: техном порядке включать все эссенциальные микронические, септические, метаболические, органопанутриенты – витамины и микроэлементы. При
тологические. Большая часть из них обусловлена
непродолжительном полном ПП (до 5–7 дней) для
незнанием или несоблюдением соответствующих
этих целей могут быть использованы растворы
стандартов и имеет ятрогенный характер.
моновитаминов (витамины С, В1, В2, В6 и др.). При
Таким образом, многолетняя клиническая пракнеобходимости проведения полного ПП большей
тика убедительно продемонстрировала, что своепродолжительности следует назначать специально
временная и качественная НП позволяет: улучшить
предназначенные для этого комплексы витаминов
качество и результаты лечения больных; снизить
и микроэлементов (Церневит, Аддамель и др.).
риск хирургического вмешательства; уменьшить
В зависимости от конкретной клинической
частоту инфекционных осложнений; сократить
ситуации полное ПП может иметь следующие
сроки реабилитации пациентов; уменьшить (в 2–3
режимы:
раза) расходы дорогостоящих препаратов крови и
– круглосуточный (отмечается наилучшая
кровезаменителей; уменьшить затраты на лечение.
переносимость и утилизация субстратов, оптимален для стационарных больных);
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
– продлённый 18–20 ч (как правило, хорошо
Луфт Валерий Матвеевич
переносится);
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи
– циклический 8–12 ч (удобен при осуим. И. И. Джанелидзе,
ществлении ПП в домашних условиях, хорошо
доктор медицинских наук, профессор, руководитель
переносится после периода адаптации).
лаборатории клинического питания,
К сожалению, сегодня мы должны констатиропрезидент Региональной Северо-Западной ассоциации
вать, что проведение длительного полного ПП больпарентерального и энтерального питания.
ных весьма проблематично, прежде всего, по эконо192242, г. Санкт-Петербург, Будапештская, 3/5.
мическим соображениям, что диктует необходиТел./факс: (812) 553-34-96, +7921-952-89-41.
мость перехода в максимально ранние сроки к ЭП
E-mail: lvm_aspep@mail.ru.
пациентов. Наряду с этим, при осуществлении ПП
Литература
10.Рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию
для
взрослых.
Австрийское
Общество
Клинического Питания. Вена, AKE, 2003. – 94 с.
11.Руководство по клиническому питанию / Под ред. Луфта
В. М., Багненко С. Ф., Щербука Ю. А. – СПб.: ARTXPRESS, 2010. – 432 с.
12.Уголев А. М. Теория адекватного питания и трофология.
СПб.: Наука, 1991. – 271 с.
13.Buzby G. P., Mullen J. L., Mattews D. C. et al. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery // Am. J. Surg. –
1980. – Vol. 139, № 1. – P. 160-166.
14.Davies M. Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition // Eur. J. Oncol. Nurs. – 2005. – Vol. 9,
Suppl. 2. – Р. 64-73.
15.Eckburg P. B., Bik E. M., Bernstein C. N. et al. Diversity of the
human intestinal microbial flora // Scince. – 2005. –
Vol. 308. – Р. 1635-1638.
16.National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines
for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations // JPEN. – 1998. – Vol. 22. – P. 49.
17.Pacelli F., Bossola M., Papa V. et al. Enteral vs. parenteral nutrition after major abdominal surgery: an even match //Arch.
Surg. – 2001. – Vol. 136, № 8. – P. 933-936.
18.Reed L., Martin M., Manglano R. et al Bacterial translocation
following abdominal trauma in humans // Circ. Shock. –
1994. – Vol. 42. – P. 1-6.
19.Studley H. O. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer // JAMA. –
1936. – Vol. 106. – P. 458.
1.Вретлинд А., Суджян А. В. Клиническое питание. Стокгольм
– М.: Б.И., 1990. - 354 с.
2.Гельфанд Б. Р. Селективная деконтаминация кишечника и
детоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии //
Вестн. инт. тер. – 1995. – № 1. – С. 8-11.
3.Костюченко А. Л., Костин Э. Д., Курыгин А. А. Энтеральное
искусственное питание в интенсивной медицине //
СПб.: Спец. литература, 1996. – 330 с.
4.Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная
терапия
послеоперационных
осложнений
//
Руководство. – СПб.: СецЛит., 2000. – 575 с.
5.Луфт В. М. Значение энтерального питания больных в
хирургической гастроэнтерологии // Уральский медицинский журнал. – 2004. – № 5. – С. 29-36.
6.Луфт В. М. Энтеральное клиническое питание в интенсивной медицине: фармаконутриентная характеристика и
возможности дифференцированного выбора //
Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2007.
– Т. 4, № 5. – С. 1-15.
7.Основы клинического питания / Материалы лекций для
курсов Европейской ассоциации парентерального и
энтерального питания. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003.
– 412 с.
8.Питательные смеси для энтерального питания // М.:
РАПЭП, 2008. - 24 с.
9.Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвилли Т. Ш. и др.
Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. – М.: М-Вести, 2002. – 319 с.
51
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
НАСЛЕДИЕ Н. И. ПИРОГОВА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
СООБЩЕНИЕ ВТОРОЕ
Н. И. ПИРОГОВ – ПЕРВОПРОХОДЕЦ ПРИМЕНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ НА
ТЕАТРЕ ВОЙНЫ
А. И. Левшанков
N. I. PIROGOV’S LEGACY IN ANESTHESIOLOGY
COMMUNICATION TWO
N. I. PIROGOV IS A PIONEER OF ANESTHESIA AT THE THEATER OF WAR
A. I. Levshankov
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург
В данной статье продолжено освещение роли Н. И. Пирогова в развитии анестезиологии. При этом особое внимание уделено следующему периоду его деятельности – с июля 1847 г. по декабрь 1949 г. На этом непродолжительном, но насыщенном этапе Н. И. Пирогов продолжил накапливать опыт анестезирования посредством эфира
и хлороформа в мирной обстановке. Но, кроме того, он приложил немало усилий для изучения возможности применения анестезии и на театре военных действий. Многое тогда было сделано им впервые в мировой практике, что
позволяет ныне с полным основанием относить его к основоположникам военно-полевой анестезиологии.
Ключевые слова: Пирогов, анестезия, эфир.
Summary. This paper continues to elucidate N. I. Pirogov’s role in the development of anesthesiology. Particular
emphasis is placed on the following period of his activity - from July 1847 to December 1849). In this short, but eventful stage, N.I. Pirogov continued to accumulate his experience in using ether and chloroform to anesthetize in peacetime. But he also made much effort to study whether anesthesia may be used at the theater of war. He was first to do
much in world practice then, which allows him to be assigned as the founder of military field anesthesiology.
Key words: Pirogov, anesthesia, ether.
Гениально предвидя огромное значение анестезирования с помощью эфира, 8 июня 1847 г.
Н. И. Пирогов в сопровождении своего ассистента
профессора П. Ю. Неммерта и фельдшера
И. Калашникова выехали из Петербурга на Кавказ
на основании Указа императора Николая I о
командировке. Её цель – определение возможности использования эфира на поле сражения и
организация использования эфира при хирургических операциях «...для указания врачам отдельного Кавказского корпуса употребления паров
эфира при производстве хирургических операций»
[5], «чтобы испытывать эфирование при производстве операций на поле сражения» [6].
Следует отметить некоторые элементы тщательной подготовки Н. И. Пирогова к командировке, в частности материальное обеспечение
эфирования у раненых, заботу о средствах для его
проведения и их транспортировке к месту предназначения [6].
«Прежде всего, нужно было позаботиться о
средствах для удобного приложения паров эфира к
производству операций на поле сражения.
Приборы, изобретённые мною для эфирования (см.
мое Recherches pratiques et physiologiques sur
l'éthérisation), я считал удобными для этой цели;
для распространения их в Кавказской армии я, по
Высочайшему повелению, был снабжён 30 такими
приборами, а казённым аптекам Ставрополя и
Тифлиса дано было предписание отпустить назначенное количество (32 кг) эфира со мною в
Дагестан. ...я весьма опасался, чтобы при такой
повышенной температуре (30–33°) воздуха, которая постоянно господствовала во время нашего
путешествия в Дагестане, не превратилась большая часть жидкости в пары и не сделалась бы
вспышка... Эфир был разлит в отдельные склянки
из толстого стекла; в каждой из них находилось
около 800 г жидкости; большая часть из них были
неполные. Все они содержались в двух ящиках, сколоченных из досок и разделённых перегородками на
несколько отдельных мест, сколько было склянок;
пустые пространства были заткнуты паклей, и
весь ящик закрыт рогожей и клеёнкой».
По пути на Кавказ Пирогов и Неммерт останавливались в крупных и небольших городах, где
в больницах и госпиталях проводили показательные операции. В частности, обучали врачей применению эфирного наркоза и пользованию разработанной Пироговым наркозной аппаратурой.
52
История анестезиологии и реаниматологии
Проездом в Москве 14 июня Пирогов провёл
эфирный наркоз при операции введения платиновых игл, присутствовал на операции в хирургической клинике проф. Ф. И. Иноземцева [13] и произвел ампутацию бедра у больного [3], а 18 июня
выехал из Москвы [4]. Приблизительно до 10 июля
Н. И. Пирогов работал в Пятигорском госпитале,
затем проехал через Моздок, Кизляр, Кази-Юрт,
Чир-Юрт, Темир-Хан-Шуру, Оглы, Ходжеммаху,
Акушу в Турчидаг и начал работать в лагере отряда
фельдмаршала князя М. С. Воронцова, осаждавшего укреплённый аул Салты [6].
На Кавказе близ аула Салты в действующей
армии Н. И. Пирогов впервые в истории мировой
медицины применил эфирный наркоз с целью
обезболивания операций на поле сражения. Это
было выдающимся достижением военно-полевой
хирургии.
Несмотря на предубеждение к наркозу как
раненых, так и некоторых врачей, Н. И. Пирогов
оставался в твёрдой уверенности в правильности
избранного пути для облегчения участи защитников Родины. Н. И. Пирогов был примером учёного, воплощающего в практику результаты своих
исследований. Он объезжал госпитали, много оперировал и учил врачей проведению анестезии
посредством аппарата. На перевязочных пунктах
Н. И. Пирогов применил эфир при лечении большого числа раненых и доказал возможность облегчения страданий раненых при хирургических вмешательствах. Он испытал в военно-полевых условиях свои аппараты эфирного наркоза и обучал
врачей их пользованию [6].
«Так как с военными больными прибыли в
Пятигорск и врачи из различных частей
Кавказского корпуса, то я воспользовался этим
случаем, чтобы ознакомить их со способом эфирования, ещё не испытанного здесь...»
В Темир-Хан-Шуре «…за несколько дней перед
нами свезены были сюда раненые при осаде
Гиргибиля. ...Вырезывание локтевого сустава,
...вырезывание пуль, глубоко засевших в костях...
были сделаны нами над больными, приведёнными в
бесчувствие отчасти посредством вдыхания,
отчасти же посредством внесения эфирных паров
через прямую кишку».
Нужно было не только ознакомить врачей с
методикой анестезирования, но и оставить им
аппараты, а также убедить раненых в эффективности наркоза. Поскольку в ауле Оглы «...не было
отдельного места для производства операций, то
мы воспользовались этим случаем и делали операции в присутствии всех раненых, чтобы убедить их
на опыте в болеутолительном действии эфирных
паров, и к нашему удовольствию увидели, что наши
больные солдаты, которые обыкновенно приступали первый раз к эфированию с робостью и некоторым отвращением, здесь, убедившись собственны-
ми глазами в благотворном действии эфирных
паров, подвергли себя их влиянию с охотой и без всяких увещаний. ...оставив здесь так же, как и в Шуре,
по два наших прибора (один для вдыхания и один
для клизопомп), отправились дальше» [6].
В конце июля Н. И. Пирогов прибыл на
Чурчидаг, где выполнил одну операцию под влиянием эфирных паров. Он был благосклонно принят
бывшим наместником Кавказа князем М. С. Воронцовым. Спустя два дня отправился под аул
Салты.
В течение шести недель Н. И. Пирогов находился в условиях постоянных вылазок, подкопов
и штурма аула Салты, когда нескольким сотням
раненых требовалась хирургическая помощь. Там
он применял «эфирование» с помощью разработанных им аппаратов на поле боевых действий.
Развёрнутый полевой лазарет при главной
квартире состоял из нескольких шалашей, сделанных из древесных ветвей и покрытых соломой. Из
камня было сложено подобие хирургического
стола. Оперировать Н. И. Пирогову приходилось
на коленях, согнувшись над раненым. 7 августа он
делает под наркозом ампутацию нижней конечности раненому сотнику Гагарину, получившему
ранение в ногу с раздроблением кости [6].
Оперировать с использованием эфира приходилось в весьма сложных условиях.
«Уже в первых числах сентября ночи сделались
холодными и температура воздуха начала резко
понижаться после захождения солнца; вместе с
этим число оперированных раненых, лежавших в
наших балаганах, увеличилось в течение 5 последних дней (от 9 до 14 сентября) до 140. ...Занимаясь
более 12 часов в сутки одной перевязкой и производством операций, мы едва успевали осматривать всех раненых. По недостатку соломы больные
должны оставаться несколько дней на старых
подстилках, пропитанных гноем и нечистотами...»
«Целых два дня после последнего штурма с 7
часов утра и до часу ночи мы перевязывали раненых и делали операции под влиянием эфирных
паров» [6].
После взятия аула Салты 14 сентября Н. И. Пирогов вместе с отрядом М. С. Воронцова выехал в
Темир-Хан-Шуру, куда прибыл 27 сентября, а
2 октября – в Дербент, Кусары, Кубу, Баку, Шемаху
[9], 3 октября Пирогов проездом находился в ЧирЮрте и 17 октября приехал в Тифлис [5, 6]. Здесь в
военном госпитале он использовал эфирный наркоз у 5-летнего ребёнка при операции по поводу
опухоли на затылочной кости.
Ребёнок «…сначала плакал, вертел беспрестанно головой и не хотел дышать, но когда я на него
надел маску моего прибора, то, принуждённый вбирать ртом и носом эфирный пар, он в несколько
уже минут потерял сознание» [6].
На примере своих наблюдений (одного в
53
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
Тифлисском и двух во Владикавказском госпиталях) Н. И. Пирогов показал другие возможности
использования эфирного наркоза – с диагностической целью [6]:
«В Тифлисе я имел также случай доказать
невинность одного рекрута, подозреваемого в притворстве. Это был здоровый, крепкий, молодой человек, взятый года за два перед тем в рекруты. При
прибытии он оказался немым, но всё слышал и отвечал знаками на все вопросы; он объяснял, что от
сильного ушиба головы он потерял способность говорить, был, впрочем, понятлив и нисколько не жаловался на боль головы. Его сделали служителем при
госпитале сапёрной роты и наблюдали и днём и
ночью; мнения были различны; многие полагали, что
он притворяется, что он иногда издаёт похожие на
слова звуки. Я подвергнул его влиянию эфирных
паров, привёл в глубокое бесчувствие и наблюдал вместе с окружающими тот момент, когда он начнёт
терять сознание и потом, когда придёт в чувство. У
него обнаружилось весёлое расположение духа, он
смеялся, мычал, усиливался что-то сказать, но не
мог более произнести, как несколько несвязных гортанных звуков; наконец показалась рвота и судороги, но он оставался немым по-прежнему.
...Мы употребили также эфирования в двух
случаях притворных болезней, а именно: в притворной неподвижности плечевого и локтевого
суставов. В обоих случаях, как скоро притворявшиеся впали в полное бесчувствие и мышечная
система расслабла, выпрямились и согнутые
суставы, локтевой, впрочем, не совершенно; от
долгой неподвижности и согнутого положения, в
котором притворявшийся постоянно держал
этот сустав, он сделался сухим. Когда цель наша
была достигнута эфированием, мы наложили
неподвижную крахмальную повязку на расправленные члены и привели в чувство притворщиков,
изумлённых неожиданным открытием их обмана».
По Военно-Грузинской дороге 1 ноября
Н. И. Пирогов выехал во Владикавказ,
Екатериноград, Ставрополь, через Прочный Окоп
в Екатериноград, Фанагорию, Керчь и Одессу [5,
6]. В соответствии с приказом министра внутренних дел от 27 ноября 1847 г. всем врачам разрешалось применять эфир для наркоза [4].
На пути в Санкт-Петербург Н. И. Пирогов в
различных городах успешно демонстрировал возможности использования эфира и хлороформа.
Анализ деятельности на Кавказе Н. И. Пирогов
сделал в своих отчётах [5–7]:
• «Отчёт о путешествии по Кавказу» на французском языке – Rapport medical d’un voyage au
Caucase contenant la statistique comporative des
amputations.
• «Отчёт о хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и занятия укрепления аула Салты», в котором подвёл итоги приме-
нения эфира в военно-полевых условиях. Отчёт
печатали сначала по частям в журнале «Записки
по части врачебных наук», книги 3 и 4 – 1848 г. и
книги 1, 2 и 3 – 1849 г.
•«Отчёт о путешествии по Кавказу Н. Пирогова» представляет анализ данных по анестезированию в военно-полевых условиях и последующего дополнительного опыта применения эфира,
а с конца 1847 г. – и хлороформного наркоза в
мирных условиях. Кроме того, в нём представлены проведённые в России за год (февраль 1847 г. –
февраль 1848 г.) операции с использованием
эфира (собранных им с помощью ассистента
П. Ю. Неммерта). Отчёт вышел отдельным изданием. Личный опыт Пирогова к этому времени
составлял около 400 анестезий эфиром и около
300 – хлороформом.
В подведении итога деятельности Н. И. Пирогова в анестезировании приведём некоторые его
основные положения, представленные в «Отчёте о
путешествии по Кавказу». В главе «Анестезирование
на поле сражения и в госпиталях» [6] на основании
анализа своей работы неоспоримо доказал возможность на поле сражения анестезирования посредством вдыхания паров эфира.
«Теперь, употребив анестезирование более, нежели в шестистах случаях по разным способам, различными средствами и при различных обстоятельствах,
я нахожу себя вправе из собственных моих опытов
сделать положительные заключения о практическом
достоинстве этого средства. На поле сражения я
употреблял для анестезирования один только эфир.
Сто хирургических операций под влиянием эфирных
паров было произведено нами на поле сражения при
осаде Салтов, и только в двух случаях был употреблён изобретённый мной способ эфирования через прямую кишку. Во всех прочих случаях больные были
эфированы посредством вдыхания» [6].
Н. И. Пирогов обосновал нецелесообразность
использования на поле сражения эфирования
через прямую кишку – способ, которому он отдавал предпочтение в госпитальной и городской
практике.
«...На поле сражения я нахожу этот способ
неудобным по трём причинам [6]: 1) …употребляемое при этом способе кипячение воды и приготовление больных промывательным сопряжены с большой потерей времени; 2) …быстрое развитие паров
от согревания эфира при этом способе делает опасным употребление его при свечах в ночное время; 3)
…усыпление посредством этого способа бывает
обыкновенно сильнее и продолжительнее, нежели
при эфировании через вдыхание, и оттого и даже
опасно употреблять его у больных со значительными огнестрельными ранами, которые уже и без
того от предшествовавшего сотрясения бывают
нередко поражены бесчувствием и онемением…
Итак, в 98 случаях был употреблён на поле сра54
История анестезиологии и реаниматологии
жения способ эфирования через вдыхание посредством изобретённого мною снаряда. Опыт оправдал преимущество этого снаряда на поле сражения: он не требует, как другие приборы, большого
числа помощников; вдыхание эфирных паров производится с большой постепенностью и управляющий краном прибора может всегда, смотря по
надобности, увеличить и уменьшить количество
паров, вдыхаемых больным».
Таким образом, в отчёте Н. И. Пирогов показал, что не всякие способы и средства, широко
применяемые в условиях клиники и больницы,
можно использовать на поле сражения; аппараты,
рекомендуемые для табельного оснащения военных медицинских учреждений, необходимо апробировать на поле сражения. Эти положения подтверждены и в последующих локальных военных
конфликтах. В частности, во время войны в
Афганистане методы эпидуральной и спинальной
анестезии у раненых при неотложных операциях
использовали редко из-за невосполненной кровопотери и гиповолемии, невозможности нередко
обеспечить условия асептики и антисептики, а
также частого наличия у раненого тяжёлого сочетанного повреждения. Аппарат ИВЛ «ФАЗА-5»,
разработанный с участием кафедры анестезиоло-
гии и реаниматологии ВМедА, после апробации
при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи раненым в Афганистане и
последующей доработки был принят на табельное
оснащение военных и гражданских лечебных
учреждений и широко использовался более 20 лет.
Следует отметить также высокую объективность и глубину наблюдений Н. И. Пирогова. Это
подтверждается конкретностью представленных
данных и их статистической обработкой [6]:
«...мы почти никогда не эфировали долее получаса и то с перемежками, даже в самых продолжительных операциях. ...Что же касается количества эфира, то для производства 98 операций
нами было издержано около 6,8 кг, следовательно,
на одного больного приходится средним количеством около 69 г.
Как бы ни старались определить количество
эфира или хлороформа, необходимое для одурения,
и срок времени, необходимый для обнаружения
явлений одурения, и аналогия, и опыт отвергают
возможность этого определения».
Н. И. Пироговым выявлен большой разброс
доз эфира и хлороформа, необходимого для наркоза, и различный срок появления «одурения»
(табл. 1).
Таблица 1
Минимальные и максимальные значения величин дозы и срока наступления наркоза при использовании
эфира и хлороформа (по данным Н. И. Пирогова)
Эти данные ещё раз подтверждают обнаруженную Н. И. Пироговым индивидуальную чувствительность пациента к анестезирующему средству.
«Из всех 100 больных, подверженных эфированию, нам встретилось не более 6 или 7, у которых
сознательная чувствительность оставалась ещё
во время операции, ...во всех прочих случаях мы
видели, что: 1) сознательная чувствительность
исчезала всегда совершенно; 2) присутствие бессознательной чувствительности ещё обнаруживалось нередко (с лишком на одну треть случаев) с
автоматическими и судорожными движениями
членов, восклицаниями, бранью, беспокойными сновидениями и видениями... Около 15 раз производство операции было затруднено судорожными движениями больных... на поле сражения мы не видели
еще ни одного случая, в котором бы чувствительность исчезла без потери сознания» [6].
Представленные факты автор отчётов не только констатировал, но и обосновывал своими
наблюдениями за ранеными:
«...дух раненых бывает возмущён предшество-
вавшим физическим и нравственным потрясением
и, следовательно, такое средство, как эфирный пар,
действующее преимущественно на центральные
части нервной системы, должно у них ещё скорее
оказывать своё влияние на мозг – главный орган
сознания. Этим же, я думаю, можно объяснить и
другой факт, что эфирования на поле сражения
были обыкновенно тревожимы различными сновидениями, и только двое из них, эфированные через задний проход, были совершенно спокойными, пробудившись, ничего не могли сказать о себе. Отчасти,
впрочем, я приписываю беспокойные и страшные
грёзы, которые нередко возмущали эфированных на
поле сражения, качеству самого эфира...
Впоследствии, когда мы получили эфир из Тифлиса
лучшего свойства или когда мы его очищали водой от
примеси с алкоголем, то сновидения у эфированных
солдат сделались более весёлыми...» [6].
В достоверности наблюдений Н. И. Пирогова
нам пришлось убедиться в современных войнах.
Беспокойные, «страшные грёзы», галлюцинации
(чаще неприятные) анестезиолог отмечал при
55
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
использовании калипсола (кетамина) у раненых
во время войны в Афганистане (1979–1989). Они
имеют место и сегодня, например, у больных
после кратковременных амбулаторных операций,
особенно на фоне просмотренных недавно «ужасных» фильмов или после повседневных стрессов.
Также подтверждены факты значительных колебаний необходимых для анестезии доз современных анестезирующих средств.
В своих трудах Н. И. Пирогов представил
сравнительную оценку анестезирования эфиром
вдыханием и через прямую кишку, а также хлороформом, показал преимущества и недостатки каждого из видов анестезирования.
«Употребив до 400 раз анестезирование эфиром и до 300 раз хлороформом, я имел случаи производить операции различного рода при бесчувственном состоянии больных, и теперь привожу
результаты моих наблюдений по этому предмету.
Всё, что я прежде сказал о действии эфирных
паров на животный организм, основываясь на
физиологических опытах над здоровыми людьми и
животными (см. мое Recherches practiques et physiologiques sur l’etherisation), подтвердилось этими
наблюдениями при постели больного» [29].
При сравнительной оценке различных методик
анестезирования Н. И. Пирогов определил их особенности и, в частности, различное действие анестезирования на нервную систему. Выявлены отдельные главные проявления со стороны нервной системы: потеря чувствительности, грёзы и видения при
анестезировании, движение тела, изменения в других системах и органах. Не всегда легко, как кажется, определялась достаточность степени потери чувствительности. Этот вопрос Н. И. Пирогов определял на основании нескольких признаков: потеря
сознания, судорожные движения, расслабление
мышц, исследование болящей части.
Следует отметить умение Н. И. Пирогова
эффективно применять статистические методы
[2]. Об этом свидетельствуют «Таблицы операций,
сделанных Н. И. Пироговым и другими хирургами
России с помощью анестезирования» и их анализ
[12].
Согласно современному законодательству,
перед анестезией необходимо получить у больного информированное добровольное согласие на
неё. Не в меньшей степени придавал значение
этому и Н. И. Пирогов, соблюдая принцип индивидуального подхода и предоставления достаточной и понятной для пациента информации, а
также принцип «не навреди» [6].
«Из 100 операций 6 раз было произведено нами
эфирование над мусульманами... Я объявил через
переводчика ему (раненому) и собравшимся вокруг
него мусульманам, что в склянке с эфиром заключается средство, вдыхание которого переносит
правоверных в рай Магомета, в обитель блажен-
ства и гурий. Раненый, к моему удивлению, не
только не оказывал мне сопротивления подвергнуть себя действию эфира, нежели наши русские
солдаты, но даже с некоторым наслаждением вдыхал в себя эфирные пары. Пришёл в себя после операции, состоящей в глубоком расширении раны, он
объявил, что находился в каком-то невыразимо
приятном месте, в котором желал бы ещё далее
остаться, и этим подтвердил моё сказанное о
чудесном действии средства».
Разве неактуальна и сегодня психопрофилактика, в частности у роженицы, при операциях в условиях стационара одного дня и в амбулаторной
хирургии, особенно если учесть частоту дистрессов
в обществе, уровень жизни населения и недостатки
в обеспечении медикаментами? Исследования,
проведённые на кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМедА, показали, что среди пациентов,
которым при амбулаторных операциях для анестезии использовали кетамин гидрохлорида, не у всех
бывают положительные эмоции. Более 50% дали
отрицательную оценку такой анестезии, у многих
были очень неприятные сновидения во время и
после анестезии. К сожалению, не все врачи, особенно администрация учреждений, придают этому
должное значение.
Насколько значима эта проблема была на
поле сражения в 1847 г. свидетельствуют и следующие факты, представленные Н. И. Пироговым в отчёте [6]:
«Чтобы распространить эфирование между
нашими солдатами, я употреблял его нередко и в
тех случаях лёгкого ранения, в которых боль при
оперативном пособии была самая незначительная... Самый утешительный результат эфирования был тот, что операции, производимые нами в
присутствии других раненых, нисколько не устрашали, а, напротив того, успокаивали их в собственной участи, и все раненые, исключая одного (который потому и не был оперирован), садились почти
всегда спокойными и без всяких возражений, один
за другим, для производства над ними самых болезненных операций...»
В отчёте Н. И. Пирогов впервые показал значимость нравственного, морального влияния эфирования на раненых [6]: «Нет сомнения, что вопрос о
нравственном влиянии эфирования на больных, и
именно на раненых, теперь решён вполне нашими
наблюдениями. Раненый солдат, которого мы при
начале осады Салтов в первый раз эфировали под
неприятельскими выстрелами для извлечения пули,
долго не соглашался надеть на себя маску и прийти
в бесчувствие; но с тех пор (из 99 случаев) ещё ни
один не сделал ни малейшего возражения, убедившись, вероятно, слухами и очевидностью в болеутолительном свойстве эфирных паров.
Ни одному раненому мы не употребляли эфирование насильно...»
56
История анестезиологии и реаниматологии
«...я иногда и не считал нужным напомнить
некоторым раненым солдатам о предстоящей им
плачевной участи потерять член, что, по моему
убеждению, было необходимо для их спасения. Кто
не видит, что в этом отношении эфирование
может иметь важное моральное влияние для раненого, которому для собственной его пользы врач,
стеснённый неблагоприятными обстоятельствами, не разлучными с войной, должен отнять член,
даже и в том случае, когда этот раненый не был бы
на то согласен?»
«Как бы мнения об этом предмете не были различны, но то верно, что или врач, увлёкшись
неуместным человеколюбием, будет уступать
больным в желании сохранить раздробленные их
на поле сражения члены, он несравненно более
повредит им и несравненно более потеряет больных, нежели сохранит членов. Ниже я представлю
некоторые факты, которые могут служить
неоспоримым доказательством этому положению;
теперь повторяю ещё раз: эфирование в этом
отношении облегчает участь страдальца».
Таким образом, Н. И. Пирогов в связи с анестезированием поднял одну из важнейших проблем не только хирургии, но и современной анестезиологии и реаниматологии. Вот почему до сих
пор актуальны такие вопросы, как право больного
на самоопределение, эвтаназия, принятие решения об отказе от реанимации или её прекращении,
об установлении диагноза смерти мозга и др.
Однако Н. И. Пирогов, как истинный и великий ученый, не обольщался успехами, он видел и
определённые трудности, и недостатки при обеспечении анестезирования.
Во-первых, недостаток врачей и помощников
при большом числе раненых.
«Несмотря, однако же, на все неоспоримые
выгоды эфирования для страждущего, не нужно
упускать из виду и трудностей, которые действительно соединены с употреблением его на поле сражения. При большом стечении раненых и при недостатке врачей и помощников едва ли возможно
употреблять это благодетельное средство.
Операция с эфированием всегда продолжается
вдвое больше, нежели без эфирования; время, когда
больной впадает в совершенное бесчувствие, как я
уже сказал, определить нельзя... Теперь, что касается до числа помощников, необходимых при операциях над анестезированными, то их также
нужно иметь, по крайней мере, одним или двумя
более, нежели при операциях над больными, сохранившими полное присутствие чувств. ...нужно
заметить и то, что при значительных операциях
и не над анестезированными всегда нужно иметь в
запасе более помощников, нежели, сколько бы их,
по-видимому, нужно было, потому что и не лишившиеся сознания никогда не могут за себя поручиться, останутся ли они спокойными во время
операции или нет» [6].
Почему нужен один или два помощника?
Н. И. Пирогов обосновывал это достаточно ясно –
для проведения эфирования и удержания анестезированного при его психомоторном возбуждении. Об этом Н. И. Пирогов образно писал так:
«Я употребил мой прибор для вдыхания эфирных паров на поле сражения следующим образом.
Один сильный помощник (фельдшер или даже другой солдат) садился на землю и протягивал ноги;
между его ногами я клал раненого; голова и спина
раненого упиралась в грудь помощника, который
руками охватывал его туловище и руки, если операция делалась над нижними конечностями, а
ногами укреплял его таз и ноги, если операция делалась над верхними конечностями. Таким образом,
иногда один сильный помощник был в состоянии
удержать анестезированного, если даже во время
бесчувствия проявлялись непроизвольные движения тела. Потом надевалась на раненого маска с
моим прибором, ремень застёгивался на маковке
головы, и другой помощник (врач или фельдшер)
становился на колени сзади первого, прижимал
одной рукой маску к подбородку больного, загибая
его голову несколько назад, а другой рукой прижимал рессорки маски к корню носа и наблюдал
постоянно за краном. Сначала кран прибора поворачивался так, что больной дышал одним только
атмосферным воздухом и привыкал несколько
минут дышать через маску медленно и глубоко.
Потом кран открывался понемногу так, что впускалось в маску постепенно большее и большее количество эфирных паров. Если, несмотря на то, раненый ещё не приходил в полное бесчувствие или
дышал отрывисто и не глубоко, то через боковую
трубку (назначенную для вхождения атмосферного воздуха в прибор) вдувался ему в маску эфирный
пар, придерживая слегка клапан, назначенный для
выдыхания, вливается свежий эфир, и отверстие
боковой трубки прибора закрывалось до половины
пальцем. Когда бесчувствие было слишком глубоко,
то кран тот час же повёртывался, чтобы впустить один чистый атмосферный воздух и через
это уменьшить степень бесчувствия. Итак, не
снимая маску с лица больного, одним поворотом
крана оператор по произволу мог уменьшить или
увеличить степень бесчувствия» [6].
Полное описание эфирования по Н. И. Пирогову призвано показать, насколько плохая была
анестезия в то время в связи с ограниченными
возможностями по сравнению с сегодняшним
днём, в то же время насколько хорошо была отработана и описана методика, которую может воспроизвести каждый и на сегодня при наличии его
аппарата. Кроме того, Н. И. Пирогов указывал на
значимость помощников для проведения анестезирования. Личный его опыт уже тогда свидетельствовал, что необходимо готовить специалистов
57
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
для проведения анестезии.
В Англии первый анестезиолог Джон Сноу
постоянно доказывал хирургам необходимость специализации врачей в этой области, и Англия явилась
первой страной, в которой был создан институт врачей-анестезиологов. В 1893 г. в Англии было создано
первое анестезиологическое общество.
К сожалению, в нашей стране анестезиология
и реаниматология, как одна из основных клинических дисциплин, и специалисты (анестезиологиреаниматологи и медсёстры-анестезисты) появились гораздо позже, чем в других странах. Прошло
более 100 лет, когда была реализована в нашей
стране идея Н. И. Пирогова о необходимости готовить специалистов для проведения анестезии.
Особые трудности возникали при организации анестезирования на поле сражения. Придавая
этой проблеме большое значение, Н. И. Пирогов
первым отметил необходимость значительных
затрат правительства на обеспечение анестезирования на поле сражения [7].
«Я не утверждаю, что это приложение анестезирования всегда и во всех родах войн возможно;
напротив, я сам заметил, что оно требует большого числа рук и большой осмотрительности при производстве хирургических пособий на поле сражения;
издержки, соединённые с анестезированием, также
значительны; а приготовление и доставка (эфира и
хлороформа) в большом количестве в военное время
затруднительно. Но это всё такие второстепенные
неудобства, которые могут быть легко устранены
правительством, пекущимся об участи страждущих, жертвовавших собой для общего блага».
В отчёте [6] Н. И. Пирогов описал особенности и трудности при организации анестезирования на поле сражения в первый раз, «не имея ещё
никаких образцов перед глазами»:
«...я не могу сделать надлежащего сравнения, в
какой степени было нам труднее или легче достигнуть предназначенной цели, когда мы делали приложение анестезирования на поле сражения в первый
раз, не имея ещё никаких образцов перед глазами».
«Я знаю только то, что нам предстояли трудности, которые вряд ли могут встретиться в европейских войнах: трудность транспорта такого
материала, как эфир... Потом мы имели дело с нововведением, результаты которого были ещё совсем не
определены, и это нововведение мы должны распространить между людьми, не свободными от предрассудков и предубеждений; нужно было сначала
убедить солдата, на опыте, в благодетельном действии анестезирования; нужно было преодолеть его
недоверчивость и часто даже отвращение. Наконец,
не в госпитале, не в устроенных амбулансах, не
окружённые достаточным числом ловких помощников, мы должны были делать наши операции под
влиянием анестезирования. Нам недоставало рук, в
одно и то же время мы должны обращать внимание
и на производимую нами операцию и следить за
ходом анестезирования, которое мы не всегда могли
поручить знающему помощнику. Нужно было иногда
производить операции ночью, при свечах, которые
опасно было держать близко к оперированному».
Аналогичные трудности, специфика анестезирования и нововведения были и потом, во время
Второй мировой войны (1939–1945 гг.) и после
неё в локальных военных конфликтах. Поэтому те
врачи, которые проработали отчёт Н. И. Пирогова,
в какой-то степени были уже сориентированы и
могли предпринять определённые предварительные действия.
Успех в организации анестезирования, по мнению Н. И. Пирогова, во многом зависел от военачальников и монарха. Это положение остается
ещё более верным и в настоящее время.
«Все эти трудности были бы даже совершенно
непреодолимы, если бы просвещённые военачальники
наши не содействовали нам к распространению благодеяний анестезирования. Устройство порядочных
амбулансов на Кавказе не так-то легко, как в других
европейских войнах, и если мы достигли нашей цели,
успев распространить анестезирование и доказать
возможность приложения его на поле битвы, то
этим мы именно обязаны устройству полевого лазарета при главной квартире...».
«…Честь и слава нашему монарху, который
первый возымел благодетельную мысль: облегчить
анестезированием страдания раненых на поле
чести» [6].
Следует, однако, иметь в виду, что основное
значение в успехе обеспечения анестезирования,
как показывает опыт, имел и сейчас имеет – профессионализм, талант и целеустремлённость к
достижению цели военачальника и возглавляемой
им армии специалистов-профессионалов, непосредственно обеспечивающих анестезирование
(анестезиологическую помощь в современном
понимании). Не будь Н. И. Пирогова, а в последующем профессионалов-специалистов, вряд ли
отечество наше достигло бы таких успехов в рассматриваемой области.
Большое внимание уделял Н. И. Пирогов
изучению опасности анестезии, «последствиям»
анестезирования, т. е. его влиянию на кровь,
заживлению раны, послеоперационным исходам.
Этому вопросу Н. И. Пирогов придавал очень
большое значение на всём пути своих изысканий в
рассматриваемой области. И сегодня весьма интересны и полезны некоторые его положения, сформулированные в отчёте [6, 7].
«Тотчас после введения эфирования в хирургическую и акушерскую практику первое, что останавливало врачей, было опасение последствий вредного
влияния, которое могло иметь эфирования на ход
болезненного состояния после операций. Правда,
неприятно было также каждому хирургу делать
58
История анестезиологии и реаниматологии
операции над больным бесчувственным. ...Итак,
оставалось ещё разрешить одно сомнение, чтобы
ввести анестезирование во всеобщее употребление в
практике, и именно: доказать на опыте и статистически, что искусственное одурение больного не
имеет никакого или по крайней мере никакого вредного влияния на болезненное состояние, следующее
за хирургическими пособиями. Положительное
решение этого вопроса должно было сделать анестезирование в хирургических операциях уже обязанностью врача. Наконец, эта обязанность сделалась бы непременной, если бы статистические
исследования доказали, что анестезирование имеет
ещё благодетельное влияние на состояние больного
после хирургических пособий».
Таким образом, и здесь мы видим одно из
основных и важных положений Н. И. Пирогова о
необходимости врача – специалиста для проведения анестезии.
Н. И. Пирогов рекомендовал дифференцировать неблагоприятные следствия операции и анестезирования по объективным критериям. Он
обращал внимание на индивидуальные достоинства оперирующих хирургов, устройство, расположение и обстановку в госпитале.
«Хирурги, достойные всякого доверия, уверяли
уже, что раны после эфирования заживают медленнее, что кровь делается жиже, показывается
наклонность к вторичным кровотечениям и т. п. Но,
чтобы решить беспристрастно вопрос о последовательном действии анестезирования на ход хирургических операций, нужно, повторяю, постановить
определённый срок времени для этого действия,
иначе все неблагоприятные следствия операций,
рано или поздно обнаруживающиеся, можно будет
по произволу приписывать анестезированию. Но,
чтобы определить тот срок, который, вообще говоря, для хлороформа должен быть несколько короче,
нежели для эфира (потому, что первый действует в
меньшем количестве и быстрее), мы не имеем других
данных, кроме: 1) некоторых физических признаков
присутствия эфира в крови, 2) анализа крови эфированных и 3) наблюдений при постели больного».
Об опасности анестезирования Н. И. Пирогов
сделал следующее заключение: «Но все эти ещё разногласные наблюдения доказывают только, что эфирование может иметь вредные следствия, если оно
будет долго продолжаться и повторяться несколько
раз в течение известного времени, по очевидной причине, что эфир, вошедший в кровь, растворяя жирные
и экстрактивные её части, может оказать влияние и
на питание различных органов и тканей. Наконец,
наблюдения при постели больного показывают несомненные следствия анестезирования также только в
течение 24–36 ч, но в этот короткий срок времени
непосредственные следствия анестезирования продолжаются обыкновенно не более 1–3 ч».
И далее Н. И. Пирогов рассматривал подробно
эти следствия, в частности: 1) продолжительная
потеря сознания и syncope (малый пульс, едва
заметное дыхание, бледность лица и онемение
мышечной системы), 2) рвота, 3) бред, 4) истерические явления, 5) сильная боль в ране, 6) головная боль, 7) гастрические явления, 8) продолжительный кашель.
На основании своих исследований и наблюдений Пирогов не обнаружил влияния анестезирования на состояние ран и смертность.
«Что же касается до влияния анестезирования на состояние ран и на общее состояние после
операций, то результат моих наблюдений до сих
пор был таков: общий итог смертности в каждом
роде хирургических операций нисколько не изменился от эфирования, и рассматривание каждого
случая в отдельности никогда не показывало
каких-либо особенных явлений после операций,
которые, несомненно, должно было приписать
влиянию предшествовавшего анестезирования
больного… Общий итог смертности операций, произведённых нами над ранеными на поле сражения с
помощью эфирных паров, был 24:110.
Если мы возьмём в соображения все исчисленные нами неблагоприятные обстоятельства,
затруднявшие ход лечения повреждений, то этот
итог покажется не только весьма благоприятным,
но даже почти несбыточным».
Когда отчёт был уже подготовлен, Н. И. Пирогов узнал, что одним из вопросов, обсуждаемых
Парижской медицинской академией, был «Вопрос о
различной опасности, соединённой с анестезированием парами эфира и хлороформа», где были представлены случаи внезапной смерти, происшедшей
при анестезировании. Разобрав имевшиеся случаи
смерти в клиниках от наркоза, Парижская академия
решает ограничить применение эфира и хлороформа при операциях. Тщательно изучив эти материалы, Н. И. Пирогов по-прежнему остаётся при своём
диаметрально противоположном мнении. Учёный
свидетельствует в пользу малой вредности анестезирующих средств при условии правильного их применения. Это мнение в дальнейшем подтвердилось.
Анализу летальности при операциях под наркозом Н. И. Пирогов уделял весьма большое внимание. С помощью его помощника доктора П. Ю. Неммерта были собраны материалы о проведённых в
России операциях в условиях анестезирования с
февраля 1847 г. по февраль 1848 г. Они были сведены в несколько таблиц. Основная из них – «Таблица
операций, сделанных Н. И. Пироговым и другими
хирургами в России с помощью анестезирования» –
была представлена в конце отчёта [12] (1849) и
содержала сведения о 624 наблюдениях.
«Сверх того более 50 раз сделано нами и около
20 раз (из собранных мной случаев) другими врачами расширение глубоких пулевых ран и разрезы в
остротечном отёке (для уменьшения натяжения с
59
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
помощью анестезирования). ...Я не поместил в
этой таблице более 50 других случаев, в которых
при помощи анестезирования было сделано прижигание раскалённым железом, наложение мокс,
вскрытие нарывов, вырывание зубов и проч.»
Такого числа наблюдений никто из его современников не имел.
«...пусть результаты моих операций, совестливо изложенные в прилагаемой таблице, сами
убеждают читателя. Я знаю, что в этом отношении наблюдения мои противоречат наблюдениям
некоторых других врачей, но, тем не менее, это
истинный факт».
Конечно, общее число проведённых анестезий
в России было гораздо больше, так как, излагая
«Анестезирование на поле сражения и в госпиталях», Н. И. Пирогов привёл результаты анализа
своих наблюдений только 400 анестезирований
эфиром и 300 хлороформом.
Глубину проведённого исследования данной
проблемы можно представить по решаемым задачам: 1) установить влияние анестезии на ход и лечение ран после операций; 2) определить смертность в
зависимости от способа анестезирования (эфирование вдыханием, эфирование через прямую кишку и
анестезирование хлороформом); 3) определить
относительную смертность при каждом способе анестезирования в зависимости от пола и возраста оперируемых; 4) показать относительную смертность
после трёх различных способов анестезирования,
взяв во внимание возраст и пол, сравнительно с аналогичными группами без анестезирования; 5) изложить статистически причины смерти в различных
операциях после анестезирования и без него, наиболее частую причину; 6) показать особенности ран и
скорость их заживления; 7) показать статистически
частоту неудачных и безуспешных анестезирований.
Все операции, представленные в таблице за
год, были разделены на две группы: не сопряжены
и сопряжены с опасностью для жизни больного.
Заслуживает особого внимания метод регистрации наблюдений. В таблице 624 операции заполнены по 11 графам, в которых указаны: 1) порядковый номер; 2) имя, звание и занятие больного; 3)
возраст; 4) названия и свойства операции; 5) какой
препарат был употреблён для анестезирования; 6)
способ операции; 7) где, кем и когда произведена
была операция; 8) явления при анестезировании и
после операции; 9) последовательное лечение; 10)
исход и вскрытие тела; 11) примечание.
Для выяснения влияния анестезирования на
исходы операций Н. И. Пирогов провёл сравнение
статистических данных смертности после операций, выполненных с применением трёх способов
анестезирования (эфирование вдыханием, эфирование через прямую кишку и вдыхание хлороформа) и без анестезирования; учитывались возраст,
пол и вид оперативного вмешательства, подбирались сопоставимые данные. Свои данные Н. И. Пирогов сравнил с результатами других статистик:
Мальгень (Joseph-Francois Malgaigne, 1806–1865,
известный французский хирург, клиницист, участник военных кампаний, профессор оперативной
хирургии в Париже, президент Медицинской академии) и др., а также с исходами собственных 100
ампутаций, сделанных без анестезии, показателями
Обуховской больницы за 20 лет, результатами камнесечения и грыжесечения.
Проведённый Н. И. Пироговым анализ свидетельствует, что из 689 операций 401 осуществлена
в условиях «эфирования через вдыхание» (335 –
выздоровело и 66 умерло), в том числе 40 –
неудачно [10]. Летальность при эфирном ингаляционном и прямокишечном наркозе и анестезировании хлороформом почти одинаковая (табл. 2).
Из четырёхсот с лишним операций, сделанных в
условиях эфирного наркоза, только в двух случаях,
и то предположительно, была смерть от эфира.
Таблица 2
Некоторые данные Н. И. Пирогова из анализа летальности в зависимости от способа анестезирования
Н. И. Пирогов подробно рассмотрел причины
смерти после операций и показал, что высокая
летальность не может быть отнесена за счёт анестезирования. Причиной смерти являлись тяжёлое состояние оперируемых, сложность огнестрельной травмы и заболевания, сложность оперативного вмешательства и различные септические состояния. Проведённый анализ летальных
исходов показал, что они наблюдались после операций по поводу ущемлённых грыж 3–4-дневной
давности, при разрыве мочевого пузыря и предстательной железы, во время камнесечения, при
тяжёлых операциях (ампутация бедра на поле боя
и аналогичных), у раненых в состоянии шока.
Н. И. Пирогов не ограничивался одними статистическими данными. Он проводил вскрытие
умерших после операций.
«Почти во всех случаях, имевших неблагоприятный исход после операций, нами были сделаны
исследования трупа. ...явления на трупе не имели
60
История анестезиологии и реаниматологии
сходства с теми, которые замечаются на трупах
животных, умерших от действия эфирных паров».
В разделе «О различной опасности анестезирования» Н. И. Пирогов [8] по сравнению с другими исследователями более осторожно подходил к
оценке последствий и опасности общей анестезии,
так как к этому времени у него увеличился опыт
«несколькими сотнями случаев анестезирования,
преимущественно хлороформом».
«Но, составляя своё прибавление к моему отчёту, почти годом позже самого отчёта, и сделавшись
несколькими сотнями случаев анестезирования (и
именно посредством хлороформа) опытнее, я ещё,
может быть, подожду утверждать так положительно, как я сделал в моём отчёте, что анестезирование не оказывало в некоторых случаях никакого вредного влияния на исход болезни после операции. И именно, с введением хлороформа в практику
я, признаюсь, сделался несколько недоверчивым к
безвинности последовательного действия анестезирующих средств. Некоторые примеры из моей
практики делают для меня вероятным предположение, что анестезирование было не совсем чуждо
в произведении различных опасных явлений, содействующих неблагоприятному исходу операции».
И далее Н. И. Пирогов описал подробно случаи, где он в особенности подозревает вредное
влияние анестезирования.
Несмотря на проведённый глубокий анализ
своих и других данных, Н. И. Пирогов считал, что
во многих случаях заключение о смерти от анестезирования следует считать предположением.
«Всё это, однако же, только одни предположения, заставляющие, конечно, нас быть осторожными в приложении анестезирования в хирургической практике... Потому-то и самая статистика
только тогда сообщает нам верные результаты,
когда она будет основана на многочисленных,
строго анализированных и с точностью группированных фактах. Поэтому-то собранные мной статистические таблицы операций я рассматриваю
только как одно начало; продолжение в этом же
самом смысле при содействии хирургов всех стран
оно, без сомнения, покажет нам истинное
достоинство анестезирования».
Н. И. Пирогов обращал внимание врачей на
несовершенство диагностики смерти от анестезирования из-за отсутствия характерных и объективных критериев. «Патологическая анатомия
нам не показала ещё в трупах животных, умерших
от анестезирования, никаких характерных признаков, из которых мы могли бы с вероятностью
заключить о причине смерти. Как скоро эфир или
хлороформ, вошедший в кровь, испарился, то судебная медицина из исследования трупа не может
отвечать положительно на вопрос, произошла ли
смерть от анестезирования или нет?»
Об этом писали в последующем П. И. Дьяко-
нов, а в 1924 г. – И. В. Давыдовский. И сейчас эта
проблема во многом не решена, особенно если
смерть наступает на операционном столе моментально. За короткий срок не могут возникнуть даже
микроскопические патологические изменения.
Всё же Н. И. Пирогов описывал и те случаи,
когда можно заподозрить влияние анестезирования на причину смерти [8]: «…в случае внезапной
смерти, происшедшей во время самого анестезирования, тотчас после окончания операции и происшедшей при явлениях не совсем обыкновенных,
вскоре после операции».
Смерть при этом может зависеть от двух причин: 1) от особенного токсического действия
паров эфира или хлороформа на кровь и на нервные центры; 2) от задушения (асфиксии). Далее
Н. И. Пирогов писал, что в обоих случаях, исключая индивидуальные особенности, многое зависит
от способа употребления анестезирующего вещества и соблюдения методики анестезирования,
особенно при использовании хлороформа (он
описывает её весьма подробно и понятно).
«Во всяком случае, я думаю, можно положительно утверждать, что если смерть при анестезировании приключилась от задушения, то вина
падает не на анестезирующее средство, а на того,
кто располагал им. Другое дело, если смерть произойдет от токсического действия хлороформа или
эфира на кровь и на нервные центры; хотя в этом
случае, я думаю, много зависит от способа употребления анестезирующего вещества, так, например, если большое его количество вдруг будет поднесено к носу и рту больного; но, без сомнения, при
анестезировании хлороформом и эфиром, как и при
действии других наркотических средств, найдутся
индивидуальные особенности, которых мы не в
состоянии ни предвидеть, ни предотвратить» [6].
В этой связи Н. И. Пирогов особое внимание
обращал на токсическое действие наркотизирующих средств, преимущественно хлороформа.
«Токсическое действие эфирных паров, и преимущественно хлороформа, несомненно. Кто
наблюдал достаточно действие анестезирования
этими веществами над больными людьми и животными, тот может себе ясно представить, как
легко и, так сказать, незаметно может произойти
переход от глубокой анестезии к смерти. Два раза
мне случалось видеть столь глубокий syncope после
анестезирования... Поэтому я нисколько не сомневаюсь, что в 6 случаях после анестезирования хлороформом (включая сюда и случай Gorre – вскрытие нарыва, наделавший столько шуму) и может
быть в 2 случаях после анестезирования эфиром
(один в Hotel-Dieu dAuxerre, другой – Dr. Neumann)
смерть произошла действительно от токсического
действия анестезирующих веществ».
Следует также остановиться на глубине анестезии, на что Н. И. Пирогов обращал большое внима61
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
ние. Он описал в своем отчёте четыре различных вида
того состояния, в котором находятся анестезированные, и «…от того вида анестезии, в котором бывает
уничтожена или значительно ослаблена рефлекторная деятельность, до смерти один только шаг».
«Я не знаю, чему должно приписать тот счастливый успех в анестезировании, который мы имели
до сих пор в России, не потеряв ещё ни одного больного в периоде одурения или непосредственно вслед
за действием анестезирующих средств; но и не
испытав ещё этого несчастья, даже ещё не слышав
о несчастных событиях, случившихся в Англии и
Франции, я был давно приготовлен встретить
смерть наряду с анестезией. И мог ли я в этом
сомневаться, видев несколько раз столь глубокое
syncope…» Далее Н. И. Пирогов описывает клинические наблюдения. «Эти примеры чрезвычайно
быстрого действия анестезирующих средств на
некоторые организмы заслуживают особливо нашего внимания. Предсказать в каждом индивидуальном случае, скоро ли или медленно будет действовать анестезирующее средство, невозможно».
Н. И. Пирогов обращал внимание на индивидуальные особенности организма при проведении
анестезирования.
«Замечательно, однако же, что нервные, истерические женщины не всегда легко анестезируются; я
имел случаи, в которых целые 30 и 37 г хлороформа и
около 300 г эфира, употреблённые у таких особ per
rectum и через вдыхание, не производили анестезии.
...Как кажется нам, русские, да может быть и другие
обитатели северных стран и именно простолюдины,
анестезируются труднее и медленнее. Вероятно,
привычка и употребление крепких напитков, иногда
же недоверчивость и страх служат тому причиной.
На Кавказе я имел случай несколько раз видеть,
как быстро действуют анестезирующие средства
на мусульман, обыкновенно непривычных к употреблению спиртных напитков».
Многочисленные клинические наблюдения
(свыше 400 операций под эфиром и у 300 – хлороформом) позволили Н. И. Пирогову разрешить ряд
вопросов относительно механизма действия и клинических стадий наркоза, показав при этом, что
«оно (анестезирование) не так однообразно, как это
обыкновенно думают». Он показал различное действие анестезирующих средств на нервную систему.
Н. И. Пирогов определил частоту развития
того или другого «вида явлений» нервной системы
и категории больных, у которых они наблюдаются.
«Мне кажется, наблюдения над анестезированными нас могут привести к точнейшему анализу различных явлений нервной системы. Эти наблюдения
подтверждают, что 1) потеря чувствительности и
воли может обнаруживаться без потери сознания...;
2) сознание, кажущееся совершенно потерянным при
действии обычных впечатлений, при совершенной
потере воли ещё остаётся восприимчивым к сильным
раздражениям...; 3) потеря сознания соединена
непременно с потерей воли, потом следует потеря
чувствительности сознательной; 4) чувствительность бессознательная и рефлекторные движения не
всегда обнаруживаются в прямом и обратном отношении к потере сознания».
Одним из видов явлений, который выделен
Н. И. Пироговым и заслуживает внимания,
является бессознательная чувствительность, т. е.
рефлекторные реакции организма на травму.
Когда «...анестезированный при полной потере
сознания кричит, плачет, издаёт самые жалобные
вопли и очевидно старается освободиться различными движениями тела от причинённых ему неприятных впечатлений; лишь только мы перестаём ему
причинять эти впечатления, он опять делается спокойным и бесчувственным ко всему его окружающему; пробудившись, он ничего не знает, что с ним было:
это не простые рефлекторные движения, потому
что они соединены не только с известной целью, но и
с другими проявлениями чувствительности. Правда,
это явление можно объяснить и тем, что у анестезированного сохранилась ещё сознательная чувствительность, т. е. он действительно чувствует, но
тотчас же и забывает, что чувствовал».
Такие реакции он наблюдал при операциях
вблизи крупных нервов и сплетений. Этот факт,
подмеченный учёным, в последующие годы получил подтверждение в клинических наблюдениях,
особенно при операциях на органах грудной и
брюшной полостей: «…находящийся в полном наркозе организм способен, тем не менее, давать на
сильные болевые раздражители ответную реакцию, вполне притом недвусмысленную, в форме
той или иной силы операционного шока» [37].
Представленные данные свидетельствуют, что
анестезирование эфиром (хлороформом) даже в глубокой стадии наркоза не предупреждало полностью
реакции организма на травму, особенно со стороны
висцеро-висцеральных рефлексов, что, естественно,
ограничивало хирургические возможности и не всегда обеспечивало адекватную анестезию.
Таким образом, в целом Н. И. Пирогов не обнаруживал вредного влияния наркотизирующих средств и
свидетельствовал в пользу анестезирования.
«Но как бы ни было моральное влияние эфирования на раненого, оно всё-таки играло бы второстепенную роль, если бы опыт не научил нас, что следствия операции нисколько не изменяются. ...Эта
истина, по моему мнению, неоспоримая, справедливость которой подтверждают четыреста с лишком операций, сделанных нами с помощью эфирования. Без всякого упрёка совести, положа руку на
сердце, я свидетельствую, что из всех этих операций я только в двух случаях, и то не наверно, приписываю смерть больных действию эфирных паров.
Не желая, однако же, убеждать других одним
голосом моей совести, я представляю на обсуждение
62
История анестезиологии и реаниматологии
факты, собранные мною на поле сражения, во время
осады и взятия Салтов, в госпиталях и частной
практике и изложенные в виде таблицы. Я не скрыл в
исчислении этих фактов ни одного неблагоприятного
случая и, хотя признаюсь я, может быть, не беспристрастно смотрю на успехи распространения анестезирования в нашем отечестве, но пусть каждый
беспристрастный врач сам сравнит итог успехов,
полученных нами, с теми, которые замечены до введения анестезирования в других войнах и сражениях,
и если преимущество будет не на нашей стороне, то
пусть он вникнет совестливо в причину неудач».
Не правда ли достойные рекомендации великого учёного с мировой известностью для специалистов сегодняшнего дня и, прежде всего, для
хирургов и анестезиологов-реаниматологов!
«Собранные нами наблюдения доказывают нам
также достаточно, что анестезирование не имело
никакого вредного влияния на ход ран, нисколько не
препятствовало их заживлению... и даже скорее
оказывало благоприятное действие на последовательное раздражение в оперированной части и во
всём организме» [28]. «Итак, и наблюдение, и опыт,
и цифра говорят в пользу анестезирования, и мы
надеемся, что после наших статистических исчислений, сделанных совестливо и откровенно, ни врачи,
ни страждущие не будут более, увлекаясь одними
предположениями и предрассудками, выступать
против нового средства столь важного и в нравственном, и в терапевтическом отношениях» [5].
Таким образом, главная цель научного путешествия Пирогова на театр военных действий на
Кавказ – применение анестезирования на поле сражения – была достигнута с блестящим успехом, о
чём он писал в отчёте: «С чувством внутреннего
самодовольствия мы можем сказать, что мы первые опытом доказали возможность приложения
анестезирования на поле сражения».
Выход в свет отчёта был восторженно встре-
чен врачами и общественностью. «Книга г.
Пирогова написана так легко и занимательно, что
самые сухие медицинские вопросы представляются в ней под увлекательною формою, доступною
всякому образованному человеку. Поэтому мы считаем долгом обратить на неё внимание тем из
наших читателей, которые не принадлежат к
медицинской публике. Последняя, уже без нашей
рекомендации, прочла от доски до доски любопытный труд гениального профессора» [11].
Успешная работа Н. И. Пирогова на Кавказе по
использованию эфирного наркоза в военно-полевых условиях открыла новую страницу в истории
совершенствования анестезиологической помощи
раненым. С гордостью за свою страну Н. И. Пирогов
писал: «Россия, опередив Европу нашими действиями при осаде Салты, показывает всему просвещённому миру не только возможность в приложении, но
неоспоримо благодетельное действие эфирования
над ранеными на поле самой битвы. Мы надеемся,
что отныне эфирный наркоз будет составлять,
точно так же как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача во время его
действия на бранном поле».
За отличие на Кавказе, при взятии селения Салты,
24 октября 1847 г. Н. И. Пирогов был произведён в
действительные статские советники [1]. За отличную
усердную и ревностную службу 6 декабря 1847 г. он
всемилостивейше был пожалован кавалером ордена
Св. Анны 2-й ст. с императорской короной.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Левшанков Анатолий Ильич
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова,
профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии.
194044, г. Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 4.
Тел./факс: (812) 329-71-21.
E-mail.: vmeda.infobox.ru.
Литература
1.ГИАЛО. ф. 392, оп. 1, д.89, лл. 72-74об.
2.Кувакин В. И., Лашков К. В. Пирогов и военно-медицинская статистика. – СПб.: ВМедА. – 1996. – 48 с.
3.Моск. врач. журн. –1851. – Т. 5. – Кн. 1-2. – С. 1
4.Моск. гор. листок. – 1847. – № 264, 4. 12. – С. 1055.
5.Отчёт о хирургических пособиях, оказанных раненым во
время осады и занятия укрепления аула Салты» Н. И.
Пирогова // Записки по части врачебных наук. – 1848.
Кн. 3 и 4; 1849. – Кн. 1, 2, 3.
6.Отчёт о путешествии по Кавказу, содержащий полную статистику ампутаций, статистику операций, произведенных
на поле сражения и в различных госпиталях России с
помощью анестезирования, опыты и наблюдения над
огнестрельными ранами и пр. Н. Пирогова. – СПб. : типография Эдуарда Праца.,1849 // Н. И. Пирогов. - Собр.
соч. в 8 т. – M.-Л.: Медгиз. – 1959. – Т. III – С. 61-384.
7.Отчёт о хирургических пособиях, оказанных раненым во время
осады и занятия укрепления Салты Н. И. Пирогова //
Воен. мед. журн. – 1847. – Ч. 50. – № 1. Отд. 1. – С. 1- 50.
8.Пирогов Н. И. О различной опасности от анестезирования.
– Собр. соч. в 8 т. – 1959. – М.Л.: Медгиз. – Т. III. –
С. 200-213.
9.Пирогов Н.И. Патологическая анатомия азиатской холеры. – 1849. – СПб.
10.Пирогов Н.И. Собр. соч. в 8 т. – М.: Медгиз, 1961. – Т.VI.
С. 315, 316 -319, 367- 369, 379-381.
11.Современник. – 1850. – Т. 20. – Отд. VI – С. 170
12.Таблица операций, сделанных Н.И. Пироговым и другими
хирургами в России с помощью анестезирования». –
Собр. соч. в 8 т. – М-Л.: Медгиз, 1959. – Т. III. – С. 215-383.
13.Pirogoff N. Recherches pratiques et physiologiques sur
l’éthérisation. – St.Petersbourg. – 1847. –109 С – цит. по
Б. С. Бессмертному // Хирургия. – 1940. – № 12. –
С. 7-11.
63
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
КОНЦЕПЦИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО РАЗДЕЛА ВЕБ-САЙТА
ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
К. М. Лебединский
THE CONCEPT OF THE EDUCATIONAL WEB SITE OF THE EUROPEAN
SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY
K. M. Lebedinsky
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
В конце 2007 г. Европейское общество анестезиологии (ESA) объявило конкурс на замещение
вновь созданной должности редактора своего официального веб-сайта. Действительно, в сравнении
с развитыми сайтами многих европейских профессиональных обществ и ассоциаций (не говоря уже
об американских!), сайт www.euroanesthesia.org
выглядит довольно скромно.
Заявить себя на эту роль я решил по двум причинам. Во-первых, не так давно, летом 2005 г., сам
сделал и запустил два сайта – свой личный и сайт
своей кафедры, освоив на практике некоторые
основные правила и навыки. Во-вторых, привлекала возможность реализовать на европейском
уровне кое-какие идеи и расширить свой кругозор, посмотрев изнутри, «как работают они», и
активно попрактиковавшись в английском.
Спустя некоторое время со мной подробно побеседовали члены правления (англ. Board) ESA.
Естественно, главный вопрос был о планах – что бы
я хотел сделать в качестве редактора? В целом мой
ответ состоял из двух позиций: (а) как преподаватель, я уверен в необходимости усиления, прежде
всего, образовательной составляющей сайта, (б) в
любом случае начать надо с тщательно спланированного опроса наших пользователей – для чего сайтом
пользуется его сегодняшняя аудитория и что вообще
она собой представляет? Мне показалось, что такая
позиция нашла понимание у моих собеседников –
большей частью тоже преподавателей со стажем. Во
всяком случае вскоре бывший президент ESA профессор Ханс Кнапе поздравил меня с состоявшимся
назначением.
Сразу после копенгагенской «Евроанестезии2008» началось активное планирование опроса, и
вскоре на сайте появилась ссылка на довольно подробную электронную анкету. С 1 ноября по
15 декабря 2008 г. её заполнили 587 человек (при
общем числе приглашённых к участию по электронной рассылке 5 500 человек).
Каким оказался «средний пользователь» из
тех, кто ответил на вопросы анкеты? В подавляющем большинстве случаев это действующий специалист (88,9%) со стажем более 10 лет (74,4%), в
возрасте между 30 и 60 годами (85,1%), являющийся активным членом Общества (92,7%).
Таким образом, и это первый очень важный вывод,
хотя Интернет вообще является полем безусловного доминирования молодёжи, наша аудитория –
это сегодняшний день европейской анестезиологии, но никак не её будущее!
Основными областями работы респондентов
оказались «взрослая» анестезиология в сочетании с интенсивной терапией (193) и сочетание
взрослой и детской анестезиологии (132). Что
касается веб-сайта ESA, 68,4% респондентов
посещали его не чаще пяти раз в месяц. Главными
целями таких посещений были поиск той или
иной образовательной информации (77,6%) и
регистрация
на
ежегодных
конгрессах
«Евроанестезия» (70,1%). Соответственно, большинство респондентов хотели бы дополнить сайт
регулярными обзорами литературных новинок
(72,4%) и интерактивными обучающими модулями (так называемое электронное обучение, англ.
е-learning, 70,3%). Итак, образование действительно представляется наиболее значимым вектором будущего развития сайта.
Помимо сайта ESA, респонденты также регулярно посещают сайты своих национальных
обществ (75,6%), Американского общества анестезиологов (ASA) (47,5%), Европейского общества
регионарной анестезии (ESRA) (31,9%).
Очень интересную часть ответов составили
свободные комментарии и советы, оставленные
каждым десятым респондентом (58 из 587).
Некоторые из них напрямую касались образовательных ресурсов: 37 из 107 подобных записей
были посвящены предложениям по освежающему
курсу лекций, публикации клинических случаев,
ситуационных задач и рекомендаций. Отдельные
пользователи рекомендовали нам также расширить банк ссылок на полезные интернет-ресурсы,
создать веб-страницы на языках представленных в
ESA стран, организовать проблемно-ориентированные форумы с участием ведущих специалистов.
Каковы возможности ESA удовлетворить этот
информационный запрос, выраженный достаточ64
Международное сотрудничество и информация
но чётко? С самого начала для всех было совершенно очевидно, что оптимальным решением
стало бы создание в рамках и силами экспертов
ESA «собственного» учебника – полностью соответствующего требованиям европейского экзамена (EDA), программе курсов Комитета по европейскому анестезиологическому образованию
(СЕЕА) и клиническим рекомендациям Общества
(пока немногочисленным!). Такой учебник может
существовать как в бумажной, так и в электронной форме, включая в том числе и модули дистанционного обучения. Нечто подобное создаёт сейчас Европейское общество интенсивной медицины (ESICM), однако у ESA пока нет достаточных
ресурсов – и в том числе времени! – для столь
объёмного проекта. Впрочем, как сказал автору в
апреле президент ESICM профессор Рю Морено,
и это Общество сейчас тоже остро заинтересовано
в более активном интернет-представительстве.
Итак, необходимо в достаточно сжатые сроки
создать образовательный ресурс, удовлетворяющий как потребности зрелых специалистов в
непрерывном профессиональном развитии, так и
заинтересованность анестезиологической молодёжи в электронном средстве профессионального
общения и обучения. В действительности здесь нет
нужды что-либо изобретать: в Интернете есть множество великолепных образовательных ресурсов,
«покрывающих» всё поле нашей специальности, а
также смежных дисциплин и тем. Задача профессионального редактора – только выбрать самые
лучшие, самые современные и полные из них,
отфильтровав значительное количество «информационного мусора» самого разного свойства – от
прямой рекламы до просто вздора и архаики
(чтобы наглядно увидеть всё то, о чём я сейчас
говорю, читатель может набрать в Google любую из
наших профессиональных тем!). Есть и хорошие
примеры индексов полезных ссылок, например
http://metrohealthanesthesia.com/links.htm, есть
великолепные подборки образовательных статей,
уже не говоря о сайте СЕЕА (бывшего FEEA)
http://euroviane.net, основное содержание которого – множество лекционных презентаций на самых
разных языках, включая русский.
Важно с самого начала создать чёткую, достаточно подробную и возможно более универсальную рубрикацию ссылок, которая позволяла бы
при необходимости легко управлять самой обширной базой данных, выделяя из неё ресурсы по теме,
виду, возрасту, языку и т. п. В нашем случае для
такой роли наиболее подходит программа обучающих семинаров СЕЕА, соответствующая требованиям европейского диплома и хорошо детализированная. Вот из этих соображений и родился проект
индекса англоязычных (для начала!) образовательных интернет-ресурсов, тщательно отобранных
экспертами ESA и отсортированных – для удобства
пользования! – по возможно б\льшему числу всевозможных идентификаторов. Впоследствии, естественно, наличие такой базы может существенно
облегчить дальнейшее развитие, в том числе и создание возможного учебника. Очень важным условием при этом представляется наличие для каждой
темы эксперта-редактора, не зависимого от того
специалиста, который осуществлял первичный
подбор ресурсов по данной теме. В нашем случае я
предложил такой путь: первичным подбором (наиболее трудоёмкой частью работы!) занимаются
владеющие английским преподаватели нашей
кафедры, а редактирование по темам осуществляют
директора центров и лекторы семинаров СЕЕА, т. е.
те, кто непосредственно занимается подготовкой
образовательных материалов, включая лекции,
семинары и тесты самопроверки.
При всей очевидности предложенного решения, полностью вытекавшего из соотношения
наших потребностей и наших возможностей, не
могу сказать, что оно не вызвало дискуссий, особенно поначалу. Достаточно бурные дебаты
состоялись на совещании Комитета по информации ESA (Media Committee) в ноябре прошлого
года в Брюсселе. Вопросы, соображения и возражения были самого разного содержания и, я бы
сказал, глубины – от «Чем это отличается от
Google?» и «Как Вы найдёте редакторов?» до
«Лучше обеспечить членам Общества онлайндоступ к «Анестезии» Миллера!» и даже «У сайта
есть гораздо более важные задачи, чем образование!» По моему впечатлению, в том, что в итоге
проект был утверждён правлением, важную роль
сыграла позиция председателя комитета профессора Маурицио Солка и исполнительного директора ESA Мишеля де Бишопа.
Итак, на сегодня наша кафедра создала банк
аннотированных ссылок на англоязычные образовательные интернет-ресурсы, включающий более
чем 2000 единиц более чем по 100 темам. Это целые
проблемно-ориентированные веб-сайты и вебстраницы, протоколы и рекомендации, оригинальные статьи и обзоры, презентации лекций и биографии первопроходцев той или иной темы, учебные
видеоролики и онлайн-симуляторы, клинические
случаи и оценочные шкалы, вопросы множественного выбора и т. д. Настало время делать следующий шаг – редактирование тематических разделов,
которое не будет слишком трудоёмким при соблюдении условия «Один эксперт – одна тема». В
самом деле, если я лет двадцать интересуюсь,
например, физиологией кровообращения, неужели я могу не иметь в своём компьютере списка
«любимых» ссылок по этой теме, и много ли времени у меня займёт оценка ещё двух-трёх источников,
о которых я ранее не знал? Вдохновляющий пример решил дать президент ESA профессор Паоло
Пелози, с интересом согласившийся редактировать
65
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 5
тему ОПЛ/ОРДС. На «Евроанестезии-2010» в
Хельсинки Комитет по информации и СЕЕА
постановили проводить дальнейший подбор редакторов тем среди директоров центров СЕЕА. Таким
образом, в ближайшую пару недель мне предстоит
разослать структурированные под программу
СЕЕА запросы о научных и преподавательских
интересах в более чем сто адресов в Европе, Азии,
Африке и Южной Америке!
Конечно, вся работа и планы по сайту не ограничиваются только одним этим проектом. И всё
же мне показалось важным рассказать о нём,
прежде всего, в надежде, что этот рассказ даст толчок к дискуссии о том, каким должен быть образовательный веб-сайт, в том числе и на русском
языке. (Кстати, первый десяток страниц сайта
ESA на русском, переведённый доцентом нашей
кафедры Е. В. Суборовым, уже готов, и сейчас
дело за техническими вопросами.)
Автор с интересом и признательностью примет любые предложения, замечания и советы по
адресу mail@lebedinski.com.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Лебединский Константин Михайлович
Санкт-Петербургская медицинская академия
последипломного образования,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой анестезиологии и реаниматологии
им. В. Л. Ваневского.
66
Научно
практический журнал
«Вестник анестезиологии
и реаниматологии»
2010. Том 7, № 5
Издательский дом
«НЬЮ ТЕРРА»
Тел.: (495) 617 36 76, 617 36 04
Факс: (495) 617 36 22
E
mail: Julia@fiot.ru
www.fiot.ru
Исполнительный директор
В.В. Якушев
Ответственная за выпуск
Ю.Б. Бердникова
Служба рекламы
С.В. Никитина
E
mail: svetlana@fiot.ru
Редактор
Е.Н. Курючина
Корректор
Е.Г. Николаева
Тел.: (495) 617 36 77
E
mail: editor@fiot.ru
67
Оригинал
макет,
компьютерная верстка
О.А. Веселкова
Тел.: (495) 617 36 04
Формат 60 х 84/8. Бумага офсетная.
Офсетная печать.
8 уч.
изд. л. Тираж 1000 экз. Заказ № 450
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 1
Для заметок
68