файл диссертации в формате (2480 Kb.)
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» На правах рукописи ДУШКИНА Елена Александровна РОЛЬ КИСЛОТОСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.01.01 – акушерство и гинекология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кира Е.Ф. Москва – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ....................................................................................................... 4 Глава 1. МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ (обзор литературы) ................................................. 10 1.1. Нормальная микроэкосистема влагалища ................................. 10 1.2. Бактериальный вагиноз ............................................................... 15 1.3. Лечение бактериального вагиноза ............................................. 27 1.3.1. Значение кислотосодержащих препаратов при лечении бактериального вагиноза ................................... 29 Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ................................ 41 2.1. Общая характеристика обследованных женщин ...................... 41 2.2. Клинико-лабораторные исследования ....................................... 45 2.2.1. Клиническая оценка .......................................................... 45 2.2.2. Лабораторный этап ............................................................ 50 2.3. Проведение лечения .................................................................... 54 2.3.1. Рандомизация. Режим дозирования и назначение исследуемого препарата .................................................... 54 2.4. Оценка эффективности ................................................................ 55 2.5. Оценка безопасности и переносимости терапии ...................... 56 2.6. Математическая обработка и статистический анализ ............. 57 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ................ 59 3.1. Сравнительная характеристика вариантов рН-метрии для оценки кислотности влагалищной жидкости ........................... 59 3.1.1. Сравнительная характеристика определения реакции содержимого влагалища .................................................... 59 3.2. Оценка диагностической значимости экспресс-тестов «VISENSE» и «VS-SENSE» .............................................................. 61 3.3. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности молочной кислоты при лечении бактериального вагиноза ............................................................. 62 3.3.1. Основные характеристики репрезентативности изучаемых групп ................................................................ 63 3 3.4. Сравнение эффективности лечения бактериального вагиноза в изученных группах ................................................... 63 3.4.1. Вагинальные выделения ................................................... 65 3.4.2. Симптомы воспаления ...................................................... 70 3.4.3. Результаты микроскопии вагинальных мазков .............. 72 3.4.4. Результаты рН-метрии влагалищной жидкости ............. 73 3.4.5. Анализ микробного состава влагалищной жидкости .... 73 3.5. Анализ общей эффективности изученных вариантов лечения бактериального вагиноза .............................................. 85 3.6. Оценка безопасности и переносимости исследуемых препаратов .................................................................................... 89 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................ 91 ВЫВОДЫ .......................................................................................................... 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .......................................................... 112 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .............................................................................. 113 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................ 114 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Инфекционно-воспалительные заболевания женской половой сферы и их осложнения, несмотря на широкое применение антибактериальных и биологически активных препаратов, по-прежнему занимают доминирующее положение среди патологических состояний в акушерстве, гинекологии и перинатологии [32, 49, 83]. Из них бактериальный вагиноз (БВ) в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний во многих странах мира, включая Россию [6, 26, 43, 75, 82, 106]. Это заболевание встречается преимущественно у женщин детородного возраста, что обусловливает экономическую и социальную значимость проблемы [22]. На общем фоне увеличения частоты хламидиоза, трихомоноза, гонореи и других сексуально-трансмиссионных инфекций (СТИ) наблюдается увеличение частоты инфекций влагалища, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Стало очевидным, что нормальная флора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства, а ее представители становятся возбудителями целого ряда болезней. Это побуждает более пристально исследовать состояние микробиоценоза влагалища как потенциального резервуара микробов-возбудителей, которые могут вызывать патологический процесс [23]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении вагинальных инфекций, их частота ежегодно увеличивается. Согласно данным современных публикаций частота БВ составляет в различных популяциях женщин от 16 до 70%: у 15-37% беременных женщин, а при патологических белях – до 87%. Считается, что в современном мире каждая женщина хотя бы один раз в жизни имела БВ [26, 52]. 5 Сам по себе БВ не опасен для жизни пациентки. Однако нарушение вагинальной микрофлоры приводит к появлению патологических неприятно пахнущих белей, которые не только способствуют нарушениям половой, генеративной функций, но и приводят к формированию стойких психоэмоциональных нарушений, снижению адаптационных возможностей организма и работоспособности [25, 95, 103]. Бактериальный вагиноз является причиной инфекционных бесплодия, осложнений в самопроизвольного аборта, акушерско-гинекологической тяжелых практике: хориоамнионита, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродового эндометрита и других, что создает реальную опасность и угрозу здоровью не только женщин, но и ее будущему потомству [29, 44, 53, 74]. Особенностью современных инфекций является значительная сложность в дифференциальной диагностике и лечении, частые рецидивы [13]. Около 50% БВ протекает без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимо, чем при наличии жалоб, так как они остаются не выявленными, следовательно, не леченными [6]. Кроме того, изменение биологических свойств клинически значимых возбудителей обусловливает существенные трудности в проведении рационального этиотропного и патогенетически обоснованного лечения. Таким образом, приведенные необходимости разработки новых данные свидетельствуют о методов лечения БВ у женщин репродуктивного возраста с использованием биологически оправданных кислотосодержащих препаратов, что в настоящее время крайне актуально для акушерско-гинекологической практики. Цель работы: улучшение определения кислотности влагалища и повышение эффективности лечения бактериального вагиноза благодаря интравагинальному применению молочной кислоты. 6 Задачи исследования: 1. Оценить клинико-диагностическую значимость отечественного экспресс-диагностикума «Кольпо-тест рН» для определения кислотности влагалища. Провести сравнительное изучение различных диагностических тестов определения концентрации протонов водорода, основанных на рНметрии влагалищной жидкости. 2. Установить клинико-лабораторную эффективность и нежелательные побочные явления вагинальных суппозиториев с молочной кислотой при лечении бактериального вагиноза. 3. Определить клинико-лабораторную эффективность и побочные реакции сочетания вагинальных суппозиториев с молочной кислотой и хлоргексидином при лечении бактериального вагиноза. 4. Сравнить эффективность и побочные реакции интравагинального применения молочной и аскорбиновой кислот со стандартным лечением бактериального вагиноза суппозиториями с клиндамицином. Научная новизна: Подтверждена высокая значимость рН-метрии в диагностике бактериального вагиноза. Впервые в России доказана эффективность первых отечественных тест-полосок «Кольпо-тест рН» (Биосенсор, Россия) для рН-метрии влагалищного содержимого с шагом деления 0,5 (3,0-7,0) для определения кислотности влагалища. Патогенетически обосновано применение молочной кислоты в качестве наиболее физиологического средства для монотерапии или в комплексном лечении бактериального вагиноза. Впервые в России применены вагинальные суппозитории, содержащие 100 мг молочной кислоты, для коррекции кислотности влагалища в комплексном лечении бактериального вагиноза. Проведено сравнительное рандомизированное контролируемое изучение эффективности и безопасности новых схем лечения бактериального вагиноза с молочной кислотой и ее сочетанием с хлоргексидином против аскорбиновой кислоты и/или клиндамицина, 7 доказана высокая эффективность молочной кислоты в лечении бактериального вагиноза. Наибольшая эффективность установлена при сочетании молочной кислоты с хлоргексидином. Установлено, что аскорбиновая кислота и клиндамицин оказались менее эффективны при монотерапии бактериального вагиноза по сравнению с молочной кислотой и ее сочетанием с хлоргексидином. Настоящее исследование доказало высокую эффективность и безопасность молочной кислоты при лечении бактериального вагиноза и определило целесообразность ее применения в гинекологической практике у небеременных женщин. Практическая значимость Практическая значимость диссертационной работы определяется тем, что применение отечественных рН-полосок, полуколичественного аминового теста и микроскопии мазков из влагалища, выполненных гинекологом, позволяет существенно повысить эффективность обследования и практически исключае вероятность получения ложноотрицательных результатов. Внедрение в клиническую практику оптимальных схем терапии БВ с использованием вагинальных суппозиториев с молочной кислотой и её сочетания с хлоргексидином для лечения БВ позволит достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения этих заболеваний. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Важным диагностическим методом определения кислотности влагалища является рН-метрия. Отечественные тестовые полоски «Кольпотест рН» с шагом деления 0,5 (3,0-7,0) обладают 90% чувствительностью и 75% специфичностью для диагностики БВ и по своей эффективности сопоставимы с зарубежными аналогами (Merck). рН-метрия вагинальной жидкости является важным показателем оценки эффективности проводимого лечения и критерием излеченности при бактериальном вагинозе. 8 2. Интравагинальное применение суппозиториев с молочной кислотой (100 мг) является новым физиологичным способом коррекции кислотности влагалища. Эффективность применения молочной кислоты при лечении бактериального вагиноза составляет через 1 мес после окончания терапии 93,9%, тогда как аскорбиновой кислоты – 73% (точный критерий Фишера; р<0,01). 3. Сочетание молочной кислоты (100 мг) с хлоргексидином (16 мг) обладает наибольшей эффективностью – 96,5% через 1 мес после окончания терапии, что значительно выше монотерапии суппозиторий клиндамицин – 59,2% (точный критерий Фишера; p<0,01). Такая комбинация обладает двойным действием: молочная кислота способствует быстрому восстановлению рН вагинального биотопа, а хлоргексидин как антисептик воздействует на БВ-ассоциированные микроорганизмы. При этом пул лактобактерий восстанавливается значительно быстрее, чем при использовании клиндамицина. Реализация результатов исследования Результаты, полученные при выполнении работы, используются в практической работе и внедрены в учебный процесс кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 10, 12 и 13-м Всероссийских научных форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2009, 2011, 2012); международных научно-практических конференциях «Репродуктивный потенциал России» (Сочи, 2011, 2012); международном конгрессе «Патология шейки матки, влагалища и вульвы» (Москва, 2012); научно-практической «Национальный конференции медико-хирургический акушеров-гинекологов центр ФГБУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, 2010, 2011, Санкт-Петербург, 2012). Результаты проведённого исследования обсуждены на заседании 9 кафедрального совещания и апробационной комиссии кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России (Москва, 04 марта 2014 г.). Публикации По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, в которых отражены основные положения проведённого исследования. Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 110 источников (58 отечественных и 52 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 20 рисунками. Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения специальности 14.01.01 – проведенного исследования диссертации акушерство соответствуют и соответствуют гинекология. области формуле Результаты исследования специальности, конкретно пункту 3 паспорта акушерства и гинекологии. 10 Глава 1. МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ (обзор литературы) В настоящее время на общем фоне высокой частоты инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), наблюдается рост вульвовагинальных инфекций, протекающих с участием микроорганизмов из состава нормальной микрофлоры. Стало очевидным, что нормальная микробная флора половых путей при определённых условиях приобретает патогенные свойства, а её представители становятся возбудителями целого ряда заболеваний [1, 23, 26, 27]. Интегральная оценка видового состава микрофлоры влагалища и вульвы при различных патологических состояниях, протекающих с участием микроорганизмов из состава нормальной флоры, позволила выделить среди вульвовагинальных инфекционных заболеваний бактериальный вагиноз как наиболее распространённое состояние, сопровождающееся дисбиозом вагинального биотопа [2, 18, 50]. 1.1. Нормальная микроэкосистема влагалища Знания о микроскопической экологической системе влагалища, её регуляции, нормальной микрофлоре, изменчивости являются фундаментальной предпосылкой для понимания механизмов возникновения инфекционных болезней, создания адекватных диагностических тестов и разработки оптимальных лечебных мероприятий [25]. Во времена Альберта Дёдерлейна бытовало представление, что микрофлора влагалища представляет собой однородную и постоянную микроэкосистему, но к настоящему времени, благодаря многочисленным исследованиям, посвящённым влагалищному микробиоценозу, достоверно 11 установлено значительное видовое многообразие нормальной микрофлоры влагалища [57, 109]. Нормальная микрофлора играет важную роль в поддержании гомеостаза всего организма. В ее состав входят грамположительные, грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатноанаэробные микроорганизмы. Основными представителями экосистемы влагалища (95–98%) являются лактобактерии (лактобациллы, палочки Дёдерлейна) 4 видов: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum и L. celiobiosus, обладающие пероксидазной активностью, определённой метаболической самодостаточностью, регулирующей степень неспецифической защиты микроэкосистемы влагалища. Для поддержания активной жизнедеятельности лактобактерий необходима кислая среда, анаэробные условия и достаточное содержание в эпителии влагалища гликогена – основного субстрата их метаболизма. Именно распад гликогена в десквамированном эпителии в процессе метаболизма молочно – кислых бактерий, конечным продуктом которого является молочная кислота и перекись водорода, и способствует поддержанию соответствующей рН среды влагалища микроорганизмов. доминируют и У препятствует здоровых размножению женщин перекись-продуцирующие патогенных репродуктивного лактобактерии, доля возраста которых достигает 95–98% от общей микробной массы влагалища. Молочная, уксусная и жирные кислоты с короткой углеродной цепочкой являются важными составляющими содержимого влагалища. Они образуются из углеводов, попадающих во ВЖ из клеток эпителия. Лактобактерии ферментируют углеводы до алифатических жирных кислот, которые являются нормальной физиологической составляющей ВЖ и обеспечивают поддержание кислотности влагалищного содержимого. В норме рН соответствует кислому диапазону и находится в пределах 3,7–4,5. Защитные свойства лактобактерий реализуются путем прямого антибактериального 12 действия перекиси водорода на условно-патогенные микроорганизмы (УПМ), а также посредством поддержания достаточной концентрации молочной кислоты, определяющей колебания рН в пределах 4,0–4,5 – критических для жизнедеятельности кислотонеустойчивых обитателей микроценоза влагалища. В условиях кислой среды лактобактерии активно конкурируют с другими микроорганизмами за возможность адгезии с клетками эпителия влагалища, а также стимулируют иммунную систему, выработку секреторного SIgA, лизоцима, комплемента и других факторов локального иммунитета [2, 8, 20]. Чрезвычайно гетерогенная флора, населяющая половые пути, в настоящее время отнесена к разряду условно-патогенной, т.е. она приблизительно с одинаковой долей вероятности может быть идентифицирована как при отсутствии, так и при наличии инфекционных заболеваний половых органов. При этом, однако, не столь важен сам факт присутствия аэробной, анаэробной или даже грибковой флоры, сколько количественные показатели уровня колонизации (число единиц микроорганизмов на 1 мл исследуемого материала), которые наряду с особенностями функционального состояния эпителия влагалища и шейки матки предопределяют принципиальную возможность развития инфекции влагалища и вульвы. За этиологически значимое число КОЕ/мл принимают для УПМ ─ 105 и выше [36]. Помимо количественных показателей колонизации влагалища теми или иными микроорганизмами не меньшее значение для поддержания оптимального состояния микробиоценоза вульвы и влагалища имеет строго определённая пропорция между аэробными и анаэробными бактериями. Известно, что в половых путях здоровых женщин репродуктивного возраста анаэробные бактерии преобладают над аэробами (соотношение 10:1). Эпителий влагалища представляет собой гормонотропную ткань, в которой под воздействием эстрогенов осуществляется синтез и накопление 13 гликогена. Чем больше гликогена, чем активнее лактобактерии его используют для поддержания своего существования, тем больше образуется перекиси водорода и молочной кислоты и соответственно больше гарантий для поддержания микробного постоянства и кислотности биологической среды во влагалище. Рецепторная активность влагалищного эпителия – величина непостоянная по отношению к определенным микроорганизмам, в период овуляции наблюдают повышение количества рецепторов, в позднюю лютеиновую фазу – значительное снижение. Нормальная микрофлора репродуктивном периоде бифидобактериями, влагалища здоровой представлена коринебактериями, различными женщины в лактобактериями, стрептококками, пептококками, пептострептококками, фузобактериями и многими другими микроорганизмами. Среди облигатно-анаэробных бактерий превалируют Bacteroides spp. и Prevotella spp. Общее число видов микроорганизмов у здоровых женщин достигает 40, но в среднем представлено 12–15 видами. При количественном исследовании микрофлоры влагалища общее число бактерий в его нормальной экосистеме составляет 108–109 КОЕ/мл выделений, прежде всего за счёт лактобактерий. На биологические и биохимические параметры влагалищной жидкости влияют многочисленные экзогенные и эндогенные факторы. В течение менструального цикла рН влагалища изменяется у одной и той же женщины. Соответственно изменениям рН в определенных пределах может изменяться и микрофлора. Снижение уровня эстрогенов во время менструации, лактации, а также у женщин с хронической гипоэстрогенией приводит к уменьшению гликогеновой насыщенности влагалищного эпителия, сокращению количества лактобактерий, уменьшению образования молочной кислоты и резкому повышению рН. Это создает условия для колонизации влагалища условно-патогенной флорой и является пусковым механизмом в развитии БВ. 14 Таким образом, нормальная экосистема влагалища представляет собой многокомпонентную систему (биосферу), включающую подсистемы различной степени сложности, существующие в динамической взаимосвязи между собой [16, 36, 50, 99]. Нарушение любого из этих компонентов в отдельности или их совокупности расшатывает хрупкое равновесие внутри данной системы, что влечет за собой адаптивные и дезадаптивные изменения, клиническим отражением которых является наличие инфекций влагалища. Защитные барьеры, сложившиеся в процессе длительной эволюции, представляют совокупность анатомических и функциональных особенностей половой системы, достигающих полного развития к периоду полового созревания. Первым таким биологическим барьером можно считать сомкнутое состояние половой щели, обеспечивающее отсутствие связи влагалища с внешней средой, что достигается благодаря тонусу мышц промежности, суживающими вульварное кольцо, а также соприкосновением малых и больших половых губ. Характер второго биологического барьера определяется строением и функцией влагалища. Проникновению и распространению микробов в известной мере препятствует прилегание друг к другу передней и задней стенок влагалища, а также строение его слизистой оболочки. Многослойный плоский эпителий слизистой оболочки преграждает путь болезнетворным микробам в подлежащие ткани. Необходимо подчеркнуть значимость муцина, входящего в состав Функционирование резистентной эпителиальных муцина микрофлорой, клеток обеспечивается слизистой влагалища. расположенной иммуноглобулинов, секреторных в нём антител, разнообразных бактерицидных молекул типа лизоцима, лактоферрина, токсических метаболитов кислорода, азота и др. [25, 40, 50]. 15 Особое значение имеет способность влагалища к самоочищению, что зависит от функциональной активности яичников. Во время менструации происходит физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток многослойного плоского эпителия, содержащего гликоген. После менструации под воздействием гликогена происходит рост и созревание многослойного плоского эпителия [37, 54]. Биологию влагалищной среды определяет содержимое влагалища: ВЖ, состоящая из жидкого и клеточного компонентов, слизи, продуцируемой цервикальными железами, транссудата, десквамированного эпителия влагалища и матки, лейкоцитов и микроорганизмов. Влагалищная жидкость – белого цвета или со слегка сероватым оттенком; вязкой консистенции; не имеет запаха; реакция кислая (рН = 3,8-4,5) [35, 63, 102, 108]. В физиологических условиях общее количество ВЖ обычно не превышает 1 г в сутки. Процесс образования ВЖ постоянен, но благодаря равновесию между процессами её образования (транссудация, секреция, отторжение клеток эпителия) и всасывания её слизистой оболочкой у здоровых женщин, как правило, отсутствуют видимые и ощущаемые ими выделения из половых путей. Таким образом, нормальная экосистема влагалища и вульвы представляет собой многокомпонентную систему (биосферу), включающую подсистемы различной степени сложности, существующие в динамической взаимосвязи между собой [36, 57, 76]. Нарушение любого из этих компонентов в отдельности или их совокупности расшатывает хрупкое равновесие внутри данной системы, что влечёт за собой адаптивные или дезадаптивные изменения, клиническим отражением которых является развитие БВ. 1.2. Бактериальный вагиноз Бактериальный вагиноз (БВ) – это заболевание, сопровождающееся 16 обильными длительными выделениями с неприятным запахом, в которых не обнаруживаются известные патогенные возбудители: гонококки, трихомонады, грибы и др. [26]. Бактериальный вагиноз также называют общим инфекционным невоспалительным синдромом, обусловленным дисбиозом влагалищного биотопа и сопровождающимся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных УПМ и резким снижением или отсутствием молочно–кислых бактерий во влагалищной жидкости [5]. Термин «бактериальный вагиноз» сравнительно недавно выделен в отдельную нозологическую форму (в 1984 г. на 1-м Международном симпозиуме по вагинитам). В настоящее время БВ не включен в МКБ-10 как отдельная нозологическая форма, вероятно, в связи с тем, что окончательно не установлены роль и место БВ в структуре инфекционных заболеваний нижних отделов половых органов. В настоящее время БВ уделяют большое внимание не только в связи с широким распространением заболевания, но и возникновением у женщин тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов (восходящее инфицирование органов малого таза, невынашивание беременности, инфицирование плода и др.), что диктует необходимость улучшения их дифференциальной диагностики и лечения. Научный и практический интерес к БВ обусловлен не только его широким распространением, но и тем, что он в ряде случаев является причиной развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного [14, 24, 28, 41]. Учитывая высокую и не имеющую отчетливой тенденции к снижению частоту этой патологии, а также то, что число факторов, способствующих нарушению нормальной микрофлоры влагалища, велико и спектр их постоянно возрастает, разработка и внедрение эффективных методов 17 профилактики и лечения дисбактериозов влагалища является одной из важных проблем современной медицины [11, 12]. История БВ начинается с 1955 г., когда H. Gardner и C. Dukes опубликовали свое классическое клинико-эпидемиологическое исследование бактериальных вагинитов. Они описали новый микроорганизм, который назвали Нaemophilus vaginalis, полагая, что именно он вызывает так называемые неспецифические вагиниты. Новый микроорганизм они обнаружили у 92% женщин с симптомами вагинита. С 1955 г. появилось новое название болезни – Нaemophilus vaginalis (вагинит), которое стало вытеснять термин «неспецифический вагинит». В 1963 г. название болезни заменили на Сorynebacterium vaginalis (вагинит) в связи с уточнением таксономии возбудителя, а в 1980 г. заболевание получило новое название «гарднереллез» в связи с переименованием Сorynebacterium vaginalis в Gardnerella vaginalis в честь её первооткрывателя H. Gardner. В 1982 г., когда была определена ведущая роль облигатно-анаэробных бактерий при этом заболевании и в связи с отсутствием при нем классической воспалительной реакции, заболевание переименовано в «анаэробный вагиноз». Наконец, в 1984 г. на международной конференции в Швеции было утверждено современное название болезни – «бактериальный вагиноз». Замена окончания «ит» на «оз» связана с тем, что, в отличие от вагинита, при вагинозе нет воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища [25]. Эпидемиология. Среди женщин репродуктивного возраста частота выявления БВ, по данным разных авторов, составляет 20-70%, во время беременности в группах повышенного риска она составляет 30-38%. Среди пациенток с рецидивирующими хроническими заболеваниями влагалища БВ выявляется в 64-80% случаев. Частота рецидивов БВ через 3-6 мес после лечения достигает 15-50%, а в течение года рецидивы можно выявить у 5070% пациенток [5]. В то же время распространённость БВ среди различных популяций женщин во многом остается малоизученной. 18 Этиология и патогенез БВ. Вагинальная экосистема при БВ существенно изменяется на фоне резкого подавления резидентной лактофлоры (менее 30% от общего количества). Возникает симбиоз ряда условно–патогенных бактерий, количество которых в десятки и сотни тысяч раз превышает их долевое участие в нормальном микроценозе влагалища, достигая 1010-1011 КОЕ/мл [26]. Микробиология БВ к настоящему времени в значительной степени изучена и определен спектр так называемых БВ-ассоциированных бактерий (БВАБ), которые включают БВАБ 1-3 линий (БВАБ–1, –2 и –3). Доказана высокая специфичность клостридий (>97%) для БВ, а также таких микроорганизмов, как L. crispatus, L. iners, TM7 bacterium, Atopobium vaginalis, Megasphaera, Leptotrichia и Egertella - подобные виды. К БВАБ относят также виды Porphyromonas, Prevotella (Bacteroidеs), Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и др. [5, 6, 17, 80, 78]. С другой стороны, высокая частота обнаружения G. vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. Однако в пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствуют: высокая частота обнаружения G. vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали или пероральные контрацептивы; высокая частота обнаружения G. vaginalis и развитие клинических симптомов заболевания у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма [97]. Таким образом, бактериальный вагиноз является полимикробным заболеванием. На сегодняшний «специфического» возбудителя БВ. день не выделено ни одного 19 Патогенез. Предложено несколько гипотез относительно механизмов, ведущих к изменению экосистемы влагалища и развитию БВ. Несомненно влияние гормональных факторов [30]. Функция яичников определяет синтез гликогена эпителиальными клетками влагалища, следовательно, активность репродукции лактофлоры. В пользу такой связи свидетельствует и то, что БВ наблюдается у женщин репродуктивного возраста. Другая гипотеза придает первоначальное значение микробному антагонизму, когда лактобактерии начинают снижать продукцию кислых метаболитов. помощью Саморегуляция количества бактериоциноподобных лактофлоры веществ – происходит лактоцинов, с которые вырабатывают сами лактобактерии и ограничивают в определенной степени их размножение. Кроме того, продукция перекиси водорода лактобактериями подавляет рост бактерий – оппортунистов, не имеющих фермента каталазы. При БВ исчезают продуцирующие перекись водорода лактобактерии (или их количество снижается). Нельзя не учитывать роль таких антимикробных факторов влагалищного отделяемого, как гликопротеин, лактоферрин, ионы некоторых металлов (цинк марганец, железо), а также лизоцим, фибронектин [3, 17]. Системное и местное применение (особенно длительное) антибиотиков является фактором, предшествующим развитию БВ [21]. Также перенесенные ранее воспалительные заболевания, аборты, диагностические выскабливания часто предшествуют развитию БВ. Установлено, что наличие внутриматочного средства (ВМС) нарушает противобактериальную защиту цервикального канала, и при этом возрастает риск возникновения БВ [12, 45, 68, 73]. В настоящее время на основании многочисленных исследований доказано отсутствие полового пути передачи заболевания: частота БВ не увеличивается от числа половых партнеров: только 6,1% женщин связывали 20 начало заболевания со сменой полового партнёра. Бактериальный вагиноз обнаружен при однополых связях в 6-13%, тогда как классические венерические заболевания в этой группе очень редки; БВ выявлен у 15% подростков, ведущих активную половую жизнь, и у 12% девственниц, лечение половых партнеров не влияет на частоту рецидивов заболевания [20, 69, 81]. Бактериальный вагиноз сопровождается выраженными нарушениями в системе местного иммунитета, что проявляется уменьшением концентрации SIgA, IgA, IgG и увеличением концентрации IgM в содержимом влагалища, а развитие БВ происходит на фоне угнетения локальной противомикробной защиты [19, 23, 34]. Нарушения в системе общего иммунитета выражаются в умеренном напряжении гуморальных факторов (увеличение IgA, IgM, трансферрина и реакции торможения миграции лейкоцитов) при отсутствии реакции клеточных факторов [4, 23]. Клинические проявления бактериального вагиноза. Бактериальный вагиноз клинически характеризуется длительными и обильными выделениями из влагалища, часто с резким неприятным запахом. У большинства пациенток наблюдаются дизурические расстройства и диспареуния, 25-30% женщин предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и влагалища. Эти симптомы могут иметь различную выраженность и продолжаться длительное время. У 50% пациенток с БВ какие-либо жалобы отсутствуют [26]. Бактериальный вагиноз характеризуется появлением неприятно пахнующих выделений из влагалища при отсутствии в них патогенных возбудителей (Trihomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans) и признаков воспаления со стороны слизистой оболочки. Выделения могут быть обильными, умеренными, гомогенными, без комков, причем сама 21 слизистая оболочка влагалища и вульвы может выглядеть не измененной. Большинство женщин в качестве главного симптома указывают на неприятный запах, который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются у 25–30% пациенток с БВ [22, 60]. По данным некоторых авторов [104], более чем у половины всех женщин с БВ какие-либо субъективные жалобы могут вообще отсутствовать. Это высказывание подтверждается данными C.H. Livengood и соавт. (1990) согласно которым у 50% женщин БВ протекает бессимптомно. Поскольку у 71% женщин, страдающих БВ, выявляется дисбиоз желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), то можно думать о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системах, что подтверждают многие современные авторы [25, 65]. К настоящему времени имеется много исследований, в которых отмечается связь БВ с бесплодием [70], неблагоприятным исходом беременности [29, 67, 77, 98]: развитием родовой деятельности при любом сроке беременности, преждевременным излитием околоплодных вод [7], внутриутробным заражением плода, интраамниальной инфекцией [38, 55, 88]. По данным ряда авторов, частота послеродового метроэндометрита у родильниц с БВ увеличивается в 2,2-5,8 раза [72]. Риск развития воспалительных осложнений после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур увеличивается у пациенток с БВ в 22 3,2-4,2 раза, значительно увеличивается вероятность заражения венерическими заболеваниями (в том числе ВИЧ-инфекцией) [46, 59, 69, 72, 87]. В современной публикации появилось сообщение о том, что нитрозамины (продукт метаболизма облигатных анаэробов) являются коферментами канцерогенеза, следовательно, могут быть причастны к развитию рака шейки матки [6, 56]. Диагностика БВ. Общепринята диагностика БВ по критериям R. Amsel (1983), R. Nugent (1991). По данным профессора Е.Ф. Кира (2001), для диагностики БВ необходимо наличие не менее 3 из 6 следующих признаков: 1. Обильные неприятно пахнующие, белые или сероватые, гомогенные, липкие, тягучие выделения из влагалища; 2. Положительный аминный тест; 3. рН влагалищного отделяемого более 4,5; 4. «Ключевые клетки» во влагалищном отделяемом; 5. Отсутствие воспалительной реакции слизистой влагалища; 6. Неэффективность традиционной терапии вагинита. Суть положительного аминного теста заключается в появлении или усилении резкого неприятного запаха («запах гниющей рыбы») при смешивании в равных пропорциях влагалищных выделений с 10% раствором гидроокиси калия (КОН). Появление неприятного запаха обусловлено выделением летучих аминов – продуктов метаболизма строгих анаэробных микроорганизмов [110]. Для выполнения метода на предметное стекло наносят влагалищное отделяемое и смешивают с 10% раствором КОН в равных пропорциях (табл. 1.1). Наиболее достоверная лабораторная диагностика БВ возможна при микроскопии влагалищного отделяемого [42, 47, 71]. Это исследование позволяет дать оценку состояния микроценоза влагалища: количественно оценить общую микробную обсемененность вагинального биотопа, определить преобладание (отсутствие) тех или иных 23 бактериальных морфотипов, определить присутствие ключевых клеток, отметить наличие или отсутствие воспалительной реакции (количество лейкоцитов, фагоцитоз, его завершенность) и состояние эпителиальных клеток. «Ключевые клетки» представляют собой зрелые эпителиальные клетки поверхностного слоя слизистой влагалища, на которые по всей поверхности в большом количестве налипают мелкие грамвариабельные палочки. «Ключевые клетки» легко обнаруживаются в неокрашенных нативных мазках и фиксированных мазках влагалищного отделяемого при любых способах окраски. Таблица 1.1 Полуколичественная оценка аминотеста [24] Степень Характеристика признака + Типичный «рыбный» запах появляется только при смешивании выделений с 10% раствором КОН Выделения имеют умеренный запах, который усиливается ++ при добавлении 10% раствора КОН Выраженный запах выделений, значительно усиливается +++ при добавлении 10% раствора КОН Однако наибольшую специфичность и чувствительность в 98% этот метод достигает при окраске по Граму, когда легко можно исключить «ложноключевые» клетки, которые могут быть связаны с адгезией лактобактерий [51, 85]. Важное исследование значение с культивирования имеет использованием классическое аэробной микроорганизмов и и микробиологическое анаэробной количественной техники оценки микроорганизмов – ассоциантов состава микроценоза (105 КОЕ/мл) [3, 58]. В настоящее время при БВ идентификацию и определение во влагалищной 24 жидкости бактерий проводят также на основе неспецифического 16Sг-РНК метода ПЦР. Таблица 1.2 Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища [24] Состояние (тип) биоценоза Нормоценоз Характеристика признаков Нозологические формы Доминирование лактобактерий, отсутствие Типичное состояние грамотрицательной микрофлоры, спор, нормального биотопа мицелия, псевдогрибов, наличие влагалища единичных лейкоцитов, «чистых» эпителиальных клеток Промежуточный Умеренное или сниженное количество Часто наблюдается у Тип лактобактерий, наличие здоровых женщин, грамположительных кокков, редко грамотрицательных палочек. сопровождается Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, субъективными макрофаги, эпителиальные клетки жалобами и клиническими проявлениями Дисбиоз Незначительное количество или полное Бактериальный влагалища отсутствие лактобактерий, обильная вагиноз полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, наличие «ключевых клеток». Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза Вагинит Большое количество лейкоцитов, Неспецифический макрофагов, эпителиальных клеток, вагинит. Гонорея. выраженный фагозитоз. Трихомоноз. При обнаружении гонококков, трихомонад, Микотический мицелия, псевдогифов, спор вагинит 25 Таблица 1.3 Нормоценоз БВ Канидоз Трихомоноз Гонорея НВ Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний влагалища [22] 2 3 4 5 6 7 - длительные - ++++ - -/+ - -/+ - обильные - ++++ - +++ -/+ -/+ Гомо- Хлопье- генные видные Жидкие Густые Беловатые Серые Белые Желтова- Зелено- Белова- тые ватые тые - +++ - -/+ - - - -/+ ++++ +/- +/- + - ++ +++ ++++ + +++ - + +++ ++++ +/- + - - ++++ - - -/+ Признаки 1 Тип влагалищных выделений: ОбразуКонсистенция ются комочки Цвет Аминный запах Зуд Дискомфорт во влагалище Диспареуния Гомогенные пенистые Связь симптомов с менструацией 26 Окончание табл. 1.3 1 2 3 4 5 6 7 - - - +++ ++++ -/+ - - - +/- + +/- 3,7-4,5 6,0-7,0 4,5-5,0 5,0-6,0 <4,5 4,5-5,5 - +++ + -/+ - - - - - + - - - - + - - - - ++ - - - -/+ Гонококки + - - - + - Лактобациллы + - + +/- + + Лейкоциты -/+ +/- + +++ ++++ ++ Связь симптомов с новым половым партнером Наличие уретральных симптомов у партнера рН Ключевые клетки Трихомонады Дрожжевые споры или псевдогифы Mobiluncus spp. Примечание. (+) – признак положительный; (-) – признак отрицательный; (+/-) – признак преимущественно положительный >50% больных; (-/+) – признак преим ущественно отрицательный >50%; (+, ++,+++, ++++) – степень выраженности признака. Существуют непрямые методы диагностики БВ, имеющие больше научное значение, такие как газожидкостная хроматография, определение ферментов пролинаминопептидазы и сиалидазы [61, 107]. 27 Дифференциальная дифференцировать вульвовагинит с диагностика. такими (НВ), Бактериальный заболеваниями вульвагинальный вагиноз как следует неспецифический кандидоз (ВВК), гонорея, трихомоноз, синдром Гарднера, Керера, старческий и атрофический вагинит, табл. 1.3 составлена дифференциально-диагностическими профессором признаками Е.Ф. Кира наиболее [22] с часто встречающихся инфекций влагалища. 1.3. Лечение бактериального вагиноза В конце 80-х начале 90-х годов прошлого века была научно обоснована и сформулирована тактика двухэтапного лечения БВ [23]. Конечной целью лечения БВ является восстановление нормальной экосистемы влагалища, для чего необходимо восстановить лактофлору и не допустить суперинфекцию (рост других потенциальных возбудителей из группы УПМ – грибов, энтеробактерий и др.) [10]. На первом этапе лечения БВ решаются две задачи. Первая из них – это эрадикация повышенного количества БВ-ассоциированных микроорганизмов. Для этого используются различные антибактериальные средства – антибиотики и антисептики. Наиболее эффективно лечение метронидазолом и клиндамицином [64]. Клиническая и бактериологическая эффективность указанных препаратов достигает 85-94%. Доказано, что системное применение 500 мг метронидазола внутрь 2 раза в день в течение 7 дней или 300 мг клиндамицина внутрь 2 раза в день в течение 7 дней равнозначно по эффективности местному применению этих препаратов в виде крема и геля. Поскольку при местном применении препаратов значительно уменьшается курсовая доза лекарства и снижается число побочных реакций, локальную терапию следует считать предпочтительной, в том числе у беременных, исключая I триместр беременности. Одновременно 28 с применением антибактериальной терапии проводится системная профилактика ВВК [26]. Однако, многие препараты, особенно клиндамицин и метронидазол, используемые для лечения БВ, обладают широким спектром антибактериального воздействия, поэтому при их назначении подавляется рост всех представителей влагалищного биотопа, в том числе лактобактерий. Поэтому поиск альтернативы антибиотикам широкого спектра действия явился отправной точкой в изучении возможности использования антисептиков [15, 32, 106]. Как показали исследования Е.Ф. Кира (2012), внутривлагалищное использование хлоргексидина обладает такой же эффективностью, как и метронидазол, однако хлоргексидин не подавляет рост лактобактерий и лишен побочных эффектов метронидазола и клиндамицина. Второй задачей терапии БВ на первом этапе является восстановление нормальных биофизических и биохимических параметров микроэкосистемы влагалища, а именно: восстановление рН влагалищной среды. В этой связи большое значение имеют кислотосодержащие препараты. Бактериальный вагиноз, являясь хроническим заболеванием, характеризуется высокими значениями рН, при котором создаются наиболее благоприятные условия для роста строгих анаэробов. Напротив, рН<4,5 губительно для их роста. Поэтому биологически оправданным является проведение терапии, направленной на коррекцию биохимических и биоифизических параметров влагалищной среды, а именно: на восстановление оптимального значения рН. Как показал наш опыт, подтвержденный впоследствии и зарубежными исследователями, коррекция кислотности влагалища может происходить либо при применении непосредственно препаратов, содержащих слабую органическую кислоту – молочная; неорганическую кислоту – борная, либо воздействуя на микроорганизмы, ассоциированные с БВ, например метронидазолом, 29 хлоргексидином или клиндамицином. В последнем случае добиться восстановления значительно кислотности медленнее удаётся, но использования этот процесс происходит непосредственно кислотных препаратов и не всегда в полной степени. Теоретически можно было бы добиться и снижения рН с помощью пробиотиков, но сами по себе без предварительной подготовки влагалищной среды они малоэффективны. В отношении пробиотиков нет рандомизированных клинических исследований, следовательно, их роль в восстановлении рН на первом этапе не определена. По мнению О.Л. Молчанова (2000), присутствие в норме ацидофильной микрофлоры во влагалище определяется благоприятной кислой средой, а не образуемой лактобактериями молочной кислотой. Поскольку концентрация молочной кислоты во ВЖ невелика, буферная емкость от нее существенно не зависит. Тем не менее роль лактобактерий и других представителей лактофлоры значительна, так как они заполняют микроэкологическую нишу, не только являясь биологическим барьером на пути патогенной и условно-патогенной флоры, но и опосредованно участвуя в осуществлении функции защиты от бактерий и вирусов посредством генерации активных форм кислорода. Исходя из сказанного поиск новых вариантов коррекции рН влагалища является необходимым и оправданным направлением. 1.3.1. Значение кислотосодержащих препаратов при лечении бактериального вагиноза Ранее установлено, что инстилляции влагалища молочной кислотой являются наиболее приемлемым и физиологически оправданным способом. Благодаря их назначению уменьшается рН содержимого влагалища (восстанавливается кислая среда), создавая тем самым неблагоприятные условия для размножения строгих анаэробов. Кроме того, слабые растворы молочной кислоты обладают выраженным антисептическим действием, а 30 также обеспечивают оптимальные условия для восстановления лактофлоры. В подтверждение сказанного М.А. Goode и соавт. (1994) показали, что капсулы борной кислоты по 600 мг, вводимые вагинально в течение 14 дней, эффективны и безопасны. В настоящее время ведутся активные исследования оценки эффективности и безопасности отечественных оригинальных вагинальных суппозиториев с физиологическим значением рН для ВЖ. Помимо инстилляций в настоящее время наиболее часто используются различные кислотосодержащие средства, преимущественно гели. Так, B. Andersch и соавт. (1986) для лечения БВ предложили местное применение лактатгеля (рН=3,5) по 5 мл в течение 7 дней. Этот метод обладает почти такой же эффективностью, как и прием метронидазола по 500 мг 2 раза в день в течение недели. В последующем Е. Holst, А. Brandberg (1990) стали использовать интравагинальное введение лактат-геля с рН=3,8 и питательными компонентами для лактобацилл по 5 мл перед сном в течение 7 дней у 10 беременных женщин. Все пациентки заблаговременно начали лечение, которое было закончено примерно за 2 мес до родов. Контрольные исследования проводились на 1-й и 5-й неделях после окончания лечения. Авторами был сделан важный вывод, что локальное лечение, которое восстанавливает нормальную кислотность во влагалище, но не имеет системного эффекта, может быть предпочтительным по сравнению с оральной антимикробной терапией, особенно при беременности. У женщин, склонных к рецидивам, немаловажную роль в поддержании нормальной микрофлоры влагалища играет профилактическое применение кислотосодержащих средств. Так, в другом двойном слепом, плацебо- контролируемом исследовании, В. Andersch и соавт. (1990) было показано, что периодическое лечение гелем (в течение 3 дней в месяц на протяжении полугода) с молочной кислотой (Lactal) оказалось эффективным для уменьшения выраженности симптомов БВ и восстановления нормальной микрофлоры влагалища. Авторы подтвердили, что такое лечение не вызывает развития побочных эффектов и является 31 предпочтительной альтернативой повторным курсам антибиотикотерапии у пациенток с рецидивирующим БВ. Недавно этот гель, содержащий молочную кислоту и гликоген, был зарегистрирован под названием Лактагель (Орион, Финляндия) и в нашей стране. Физиологичные компоненты препарата способствуют росту и восстановлению собственных лактобактерий, поэтому препарат, очевидно, может использоваться в качестве средства профилактики вагинального дисбиоза на фоне лечения антибактериальными и противогрибковыми средствами. При этом следует учитывать, что при назначении Лактагеля совместно с топическими формами целесообразно разобщать назначенные препараты по времени. Кроме того, нужно помнить, что при лечении инфекций, сопровождающемся выраженным воспалением, применение молочной кислоты в первые дни может вызвать неприятные ощущения у пациенток и заставить их отказаться от профилактического лечения БВ, что, безусловно, нежелательно. В подобных ситуациях молочную кислоту следует назначать на 2-3-й день терапии основного заболевания. В целом, успех назначенной терапии часто зависит от приверженности пациентов лечению. В случае Лактагеля отказ от лечения наименее вероятен, поскольку препарат фактически не вызывает неприятных побочных эффектов. Второй компонент Лактагеля (гликоген), хотя и является вспомогательным, тем не менее, воздействует на одну из причин нарушений биоценоза. Нарушения менструального цикла сопровождаются снижением концентрации эстрогенов, что, в свою очередь, приводит к дефициту гликогена, являющегося питательным субстратом для размножения лактобактерий. Введение молочной кислоты в сочетании с гликогеном у женщин с нарушениями гормонального фона и дефицитом эстрогенов, вероятно, способствует более быстрому восстановлению собственной лактобациллярной флоры. М. Milani и соавт. (2003) в рандомизированном слепом контролируемом исследовании показали большую эффективность при лечении БВ применения однократной оральной дозы тинидазола 2 г с последующей 32 поддерживающей терапией интравагинального введения буферного кислотного геля, чем стандартной 7-ми дневной схемы интравагинального использования клиндамицина. М. Mucci и С. Benvenuti (2006) из Швейцарии и Италии разработали и предложили использовать молочную кислоту с мальтодекстрином (maltodextrins) в виде геля (Intilac plus, Rottapharm) для лечения БВ в течение 1 нед. Было продемонстрировано, что полное выздоровление или улучшение наблюдалось у 88% женщин с острым БВ или дисмикробизмом на фоне терапевтической безопасности и клинической и микробиологической эффективности препарата. В 2006 г. М. Brandt и соавт. сообщили о своем оригинальном препарате под названием Вагизан (Vagisan, Wolff, Германия), представляющем собой суппозитории с молочной кислотой. Правда, в отличие от нашей методологии применять молочную кислоту на начальном этапе лечения, цитируемые авторы применяли вагизан интравагинально после курса терапии метронидазолом сначала ежедневно в течение 7 дней, а далее дважды в неделю ещё в течение 13 нед. Были показаны неплохие результаты относительно рецидивов: 7,4% в группе с молочной кислотой против 12,7% в группе контроля. Однако эти различия были статистически недостоверными, так как группы были неоднородными – 8 и 77 человек. По всей видимости, профилактическое использование молочной кислоты после лечения БВ требует дополнительных исследований. В качестве альтернативы инстилляциям молочной кислоты нами предложены и апробированы в качестве лечебно-гигиенических средств влагалищные тампоны и гели, содержащие цитратную буферную систему. Результаты исследований показали, что их применение на первом этапе лечения БВ приводит к быстрому восстановлению рН и нормальной микрофлоры во влагалище [25, 34]. 33 Действие тампонов или гелей связано с более продолжительным (4-8ч), чем при инстилляциях, поддержанием физиологического уровня рН (3,8-4,2) во влагалище. Вследствие этого создаются благоприятные условия для функционирования протеолитических ферментов, имеющих оптимум рН в соответствующем интервале. В свою очередь, это положительно сказывается на функциональной активности эпителия влагалища (регуляторной, защитной, синтетической), поскольку прерываются процессы дезинтеграции клеточных слоев в результате протеолиза молекул коллагена и белков, формирующих слизь. Функционально активный эпителий восстанавливает кислотноосновное равновесие, удаляются метаболиты, определяющие повышение рН и оказывающие цитотоксическое действие. Этим создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности БВ-ассоциированной микрофлоры. Применение лимонной кислоты и ее солей в качестве основного компонента буферной системы целесообразно с тех позиций, что происходит хелатирование двузарядных ионов Мg2+ и Са2+, являющихся важнейшими коферментами пируватдегидрогеназного комплекса ассоциированных с БВ анаэробов. Пируватдегидрогеназная реакция при БВ является одним из важнейших патогенетических звеньев. В результате функционирования последней происходит утилизация анаэробами пировиноградной кислоты (ПВК) с образованием ацетил-СоА, который используется ассоциированной с БВ анаэробной микрофлорой для синтеза жирных кислот с короткой углеродной цепочкой. В условиях снижения концентрации ПВК под влиянием фермента лактатдегидрогеназы активируется обратная реакция образования из молочной кислоты ПВК. Таким образом, при БВ происходит истощение пула этих двух важнейших метаболитов на уровне влагалища. Применение лимонной кислоты в качестве хелатора приводит к повышению пула лактата и ПВК в ВЖ вследствие ингибирования пируватдегидрогеназной реакции. Происходит ограничение контакта между анаэробной микрофлорой и ПВК, чем нарушается энергоснабжение и 34 метаболизм анаэробов. Пировиноградная кислота при ограничении её утилизации микроорганизмами используется эпителием влагалища в реакциях глюконеогенеза и ресинтеза гликогена – основного субстрата для образования молочной кислоты. Восстановление концентрации гликогена в поверхностных слоях эпителия влагалища является одним из важнейших механизмов восстановления нормоценоза, поскольку ацидофильная флора влагалища использует его в процессах гомоферментного брожения, соответственно, в энергообеспечении процессов размножения микробной биомассы. Образующийся в процессе этого лактат переходит в пируват и в дальнейшем в клетках эпителия замыкается цикл использования глюкозы. В последние годы во многих странах мира, но главным образом в Европе, наблюдается интерес к производству различных препаратов, повышающих кислотность ВЖ. Так, в Италии зарегистрирован новый препарат VITAgynC (FARMADERMASRL, Италия), в состав которого главным компонентом входит аскорбиновая кислота. Этим препаратом проводится обработка влагалища для восстановления лактобациллярной флоры. Как сообщает зарубежная пресса, VITAgynC помогает в лечении и предупреждении БВ, микотических вагинитов и рекуррентных уринарных инфекций. Восстановление кислого pH влагалища в интервале между 3,8 и 4,4 предотвращает рост микроорганизмов, ассоциированных с БВ. рН создает неблагоприятную среду для бактериальной колонизации E. coli и таким образом предупреждает развитие рецидивирующих инфекций мочевых путей. Кислая реакция влагалища нейтрализирует факторы вирулентности Trichonomas vaginalis и вторжение грибов Candida в эпителий влагалища. Витамин C поддерживает клеточную регенерацию и образование коллагена, стимулируя синтез белкового РНК. Кроме того, аскорбиновая кислота в состоянии укреплять клеточный иммунитет, активизируя хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов и макрофагов (фагоцитов), потенцирует промежуточный клеточный иммунитет. Мальтодекстрин, входящий в состав 35 VITAgynC, создаёт метаболический субстрат (экзогенный гликозидный) для лактобактерий. Терапия БВ с помощью VITAgynC проводится по 1 овуле через день в течение 20 дней. Для профилактики БВ, ВВК и рекуррентных мочевых инфекций достаточно применять по 1 овуле 2 раза в неделю в течение 12 нед или более. Аналогичный препарат Femiprim выпускается в Бельгии по 250 мг аскорбиновой кислоты и применяется для таких же целей по 1 вагинальной овуле 1 раз в день в течение 6 дней. В нашей стране зарегистрирован Вагинорм-С (Vaginorm-C) производства компании С.А. Полихем (Люксембург). В состав этого препарата в виде вагинальных таблеток в качестве активного вещества входит ретардная форма L-аскорбиновой кислоты – 250 мг. Е. Petersen и Р. Magnani (2004) опубликовали результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого изучения эффективности и безопасности вагинальных таблеток с витамином С в лечении БВ. Анализ результатов четырех главных признаков БВ показал статистически существенное различие между изучаемой группой и группой плацебо. После проведенного лечения у значительно большего числа пациенток все еще определялся БВ в группе плацебо (35,7%) по сравнению с пациентками группы витамина C (14 %). Ключевые клетки исчезли у 79 и 53% в группах витамина С и плацебо соответственно. Точно так же бактерии исчезли в 77 и 54% исследуемой группы и группы плацебо. Значения pH влагалища существенно уменьшились в обеих группах, но число больных с pH>4,7 спустя 1 нед после прекращения лечения было значительно меньше в группе витамина C (16,3%), чем в группе плацебо (38,6%). Неблагоприятные события в лечении отмечены у 4 пациенток: у 2 - на плацебо (зуд, цистит) и у 2 в группе витамина C (два кандидоза). По общей оценке эффективность Вагинорма-С составила 86% по сравнению с 8% в группе с плацебо. Частота побочных 36 эффектов была сравнима в обеих группах у 8,8% женщин из группы с плацебо и у 10,6% женщин из группы, применявших Вагинорм-С. О роли модуляции кислотности ВЖ в терапии БВ с применением аскорбиновой кислоты отмечено как в наших ранних исследованиях [25], так и в более поздних публикациях [36]. Основным эффектом Вагинорма-С, по мнению исследователей, является непосредственное снижение рН среды влагалища. В результате закисления среды происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий и в то же время восстановление нормальной лактобациллярной микрофлоры влагалища, для которой кислая среда является оптимальной. Достоинством Вагинорма-С, по мнению компании производителя, является постепенное растворение таблетки, что, во-первых, способствует пролонгированному действию препарата в течение суток, а во-вторых – предотвращает раздражение вагинального эпителия. Однако последний факт не подтверждается недавно полученными нами данными [26]. Вагинорм-С может успешно применяться в течение длительного времени, что очень важно во время беременности, а также у пациенток с постоянно нестабильной вагинальной флорой, другими словами, склонных к рецидивирующему БВ. В подобных случаях постоянное применение антибиотиков или других препаратов, обладающих большим количеством противопоказаний и осложнений, невозможно, и врач находится в постоянном поиске хорошо переносимого эффективного лечения, не имеющего противопоказаний к длительной терапии. Вагинорм-С в таком случае может явиться препаратом выбора, особенно для проведения профилактического лечения, предотвращающего очередной рецидив БВ. Следует учитывать, что Вагинорм-С не подходит для лечения кандидоза, так как, в отличие от молочной кислоты, аскорбиновая кислота не антисептик. Также известно, что грибы способны расти при любом уровне рН среды. Кроме того, как и после любого лечения БВ, лечение 37 Вагинормом-С в отдельных случаях может привести к манифестации кандидоза. Не секрет, что у женщин с БВ часто возникает колонизация Candida albicans. Данная колонизация, однако, может остаться незамеченной и асимптомной, что связано с выделением при БВ нежелательной бактериальной флорой большого количества анаэробных факторов, сдерживающих рост кандид. На фоне же проведенного лечения количество анаэробных факторов уменьшается, что приводит к активации кандидоза. В то же время доказательных рандомизированных контролируемых исследований эффективности аскорбиновой кислоты при ВВК нет. Вот почему мы встречаем явное противоречие двух производителей: одни авторы говорят что аскорбиновую кислоту (VITAgynC) применяют для лечения и предупреждения кандидоза, а сторонники вагинорма С не согласны с этим. G. Miniello (2007) предложил для профилактики рецидивов БВ после стандартного лечения использовать комбинацию витамина С и цитрата серебра в виде вагинального крема. Эффекты аскорбиновой кислоты описаны выше. У серебра отмечены антибактериальный и антифунгальный эффекты. Серебро, соединяясь с определенными протеинами, изменяет ионный обмен микробной стенки, нарушая тем самым ее целостность. Высокое генетическое сродство с бактериальными и грибковыми протеинами объясняет низкую токсичность для человека. Серебро, связанное с протеинами, оказывает разрушающее действие на клеточную мембрану микробной или грибковой клетки, а также может проникать внутрь клеток микроорганизмов, нарушая синтез ДНК, или приводить к её денатурации. Кроме того, денатурация РНК серебром способствует нарушению синтеза определенных протеинов патогенных бактерий. Автор надеется, что предложенная им модификация профилактики БВ окажется достаточно эффективной. 38 Можно предположить, что кроме эффекта окисления витамин С оказывает различные положительные эффекты на шейку матки, слизистую оболочку влагалища и, в особенности, на оболочки плодного яйца. Однако это мнение требует дополнительных исследований, а следовательно, и доказательств. Если эффективность проведенного лечения БВ оценивается по тому, была ли уничтожена нежелательная флора, то длительность сохранения положительного эффекта лечения зависит от восстановления лактобактерийной флоры влагалища, а также от ее качества (способности продуцировать пероксидазу и бактерицидные вещества). Доказано, что именно у женщин с нестабильными и некачественными лактобактериями чаще возникают рецидивы БВ. Иногда после проведенного лечения обнаруживаются микроорганизмы, похожие на лактобактерии, однако не обладающие характерными для лактобактерий протективными свойствами. В этих случаях приходится проводить повторные курсы терапии. Дополнительные сложности вызывает подбор хорошо переносимых и акцептируемых пациентками препаратов. При использовании кислотных препаратов подобных трудностей не должно быть, поскольку при их применении растут лактобактерии, обладающие отличной способностью продуцировать пероксидазу и бактерицидные вещества, что существенно снижает частоту рецидивов БВ. К тому же препарат хорошо переносится, а частота побочных эффектов сравнима с плацебо. Какую терапию в каждом конкретном случае необходимо выбрать, зависит от тяжести и длительности БВ, от комплаентности пациентки, а также от анамнеза, в особенности от наличия соответствующих факторов риска. Необходимо еще раз отметить, что нарушенная вагинальная флора, в особенности БВ, является фактором роста развития различных инфекционных осложнений как во время беременности, так и во время родов, послеродового периода или при проведении оперативных 39 вмешательств. Поэтому нарушенная вагинальная флора требует очень серьезного отношения и лечения у данного контингента пациенток. В Италии женщинам в качестве средства для интимной гигиены предлагаются растворы фитоэкстрактов, в состав которых входит молочная кислота. Например, NormoVaginP (Pharma, Италия) содержит в своем составе экстраты ромашки, календулы, гамамелиса, эхинацеи, мальвы, эссенциальное масло мелалеука, молочную кислоту, полисорбат 20 бензиловый спирт и целый ряд других ингредиентов. Данное средство рекомендуется для интравагинального гигиенического применения как для интимного туалета, так и для профилактики, а в некоторых случаях для поддержания нормальной микроэкологии влагалища после лечения различных инфекций. Результаты лечения БВ значительно улучшаются при использовании второго этапа комплексной этиотропной и патогенетической терапии, разработанной профессором Е.Ф. Кира в конце 80-х – начале 90-х годов прошлого века. Второй этап лечения включает стимуляцию нормальной лактофлоры путём применения биологических бактерийных препаратов – пробиотиков, содержащих лактобактерии, которые применяются интравагинально. Кроме этиотропного лечения необходимо воздействовать на патогенетические механизмы, ведущие к дисбалансу влагалищной экосистемы [7, 41]. Представленные данные свидетельствуют о постоянном поиске новых альтернативных антибиотикам вариантов лечения БВ. Ибо в случае использования антибактериальных препаратов уничтожаются не только патогенные бактерии, но и все представители нормальной микробиоты влагалища, включая лактобактерии. При этом даже применение препаратов бифидо- и лактобактерий не улучшает ситуацию, так как вследствие столь значительных восстановления воздействий на физиологических микробиоценоз условий не влагалищной наблюдается среды, т.е. 40 сохраняется сдвиг реакции среды в щелочную сторону, при этом размножение лактобактерий, кислотообразование и продукция перекиси водорода крайне затруднены. Кроме того, в щелочной среде вновь начинают активно размножаться патогенные микроорганизмы, приводя зачастую к рецидиву заболевания. Так, несмотря на проводимый комплекс мероприятий, частота рецидивов БВ через 3-6 мес после лечения составляет 15-30%, а в течение 1 года рецидивы могут наблюдаться у 50-70% пациенток [95]. Следует отметить, что у 30–40% женщин, получающих метронидазол однократно, рецидив заболевания наблюдается через 13 мес, а прием однократно большой дозы препарата сопряжен с такими побочными явлениями, как металлический вкус во рту, головокружение, головная боль у 32% больных, диспепсические расстройства у 25% больных, а также аллергические реакции и т.д. Таким образом, фактор кислой среды влагалища является важным с патогенетической точки зрения и совершенно необходимым обстоятельством поддержания локального гомеостаза вагинального биотопа. Вот почему применение кислотосодержащих препаратов в составе комплексной терапии бактериального вагиноза является важным и, как свидетельствуют многие исследования, эффективным, безопасным и недорогим методом. 41 Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1. Общая характеристика обследованных женщин Для выполнения поставленных в работе целей и задач нами было проведено проспективное обследование 224 женщин репродуктивного возраста (18-45 лет), обратившихся за медицинской помощью с жалобами по поводу нарушений в области нижнего отдела мочеполовой системы или в ходе планового осмотра у гинеколога. На финальной стадии скрининга в основную исследуемую группу были включены только 120 женщин из 224. Все пациентки с помощью рандомизационной таблицы, полученной с использованием генератора случайных чисел, были разделены на 4 группы в зависимости от применяемого препарата. Шесть женщин были исключены из исследования на этапе рандомизации в связи с наличием критериев исключения. В окончательную версию исследования вошли 114 больных с диагнозом «бактериальный вагиноз». 1-я группа – 33 пациентки, получали монотерапию молочной кислотой – 100 мг (препарат Фемилекс; Штада, Германия), суппозитории вагинальные – по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней. 2-я группа – 26 пациенток, проводилась монотерапия аскорбиновой кислотой – 250 мг (препарат Вагинорм-С; Эббот, США), таблетки вагинальные – по 1 таблетке в сутки в течение 6 дней. 3-я группа – 28 пациенток, лечение проводилось хлоргексидином – 16 мг (препарат Гексикон; Штада, Германия-Россия), суппозитории вагинальные – по 1 суппозиторию в сутки в сочетании с молочной кислотой – 100 мг (Фемилекс; Штада, Германия-Россия), суппозитории вагинальные – по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней. 42 4-я группа – 27 пациенток, получали клиндамицин – 100 мг (препарат Далацин; Пфайзер, США), суппозитории вагинальные – по 1 суппозиторию в сутки в течение 7 дней. Исследование проводились с января 2008 г. по декабрь 2011 г. под руководством доктора медицинских наук, профессора Е.Ф. Кира на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава Российской Федерации (г. Москва) и в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава Российской Федерации (г. Москва). При проведении изучения строго соблюдались критерии включения в исследование и исключения из него. Исключенными считались пациентки, которые изначально были включены в исследование, а затем досрочно прекратили участие в исследовании по любой причине. На этапе рандомизации из исследования по причинам наличия критериев исключения из исследования выбыло 6 больных. С учётом критериев включения/исключения проводился набор 120 женщин с диагнозом «бактериальный вагиноз» в 4 группы соответственно вариантам терапии БВ. Для включения в исследование пациентки соответствовали следующим критериям: 1. Диагноз бактериальный вагиноз. 2. Возраст от 18 до 45 лет (репродуктивный период). 3. Информированное согласие (подпись) на участие в исследовании после полного разъяснения протокола. 4. Адекватная контрацепция. 5. Готовность соблюдать указания врача относительно назначенной терапии (комплаентные пациентки). 43 Критерии исключения. Под наблюдением не могут находиться пациентки, у которых на момент визитов 0 и 1 присутствует любой из ниже перечисленных признаков: 1. Острые или хронические воспалительные (в стадии обострения) заболевания малого таза. 2. Сопутствующие заболевания: вульвовагинальным микозом и ИППП – сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомоноз. 3. Остроконечные кондиломы, генитальный герпес (с манифестными проявлениями). 4. Индивидуальная непереносимость компонентов препарата. 5. Психическое заболевание, не позволяющее проводить оценку эффективности терапии. 6. Участие пациентки в исследовании какого-либо иного лекарственного средства одновременно или в течение 30 дней до ввода в данное исследование. 7. Беременные или кормящие грудью. 8. Хронический алкоголизм. 9. Наркомания и зависимость от других химических соединений. 10. Эрозии или злокачественные заболевания шейки матки. 11. Тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации. 12. Отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента. Этап распределения в группы прошли 114 пациенток. В процессе исследования выбыло 6 больных в связи с наличием критериев исключения. Средний возраст 114 больных составил 30,2±7,7 года (от 18 до 45 лет). Возраст менархе составил 13,4±1,3 года (от 10 до 17 лет). Медиана числа беременностей составила 1 [верхний-нижний квартили: 0-2]. Основные характеристики 4 сформированных групп представлены в табл. 2.1. 44 Таблица 2.1 Общая характеристика изучаемых групп* Показатель Возраст Количество: – беременностей – родов – абортов Менархе Хлоргексидин+ Молочная Аскорбино- кислота вая кислота n=33 n=26 31,1+7,5 30,0+6,8 27,9+8,2 32,1+7,8 1,6+2,2; 1,3+2,1; 0,9+1,8; 1,5+2,1; 1 [0-2,5] 0 [0-2] 0 [0-1] 1 [0-2] 0,8+1,1; 0,6+0,8; 0,5+0,9; 0,7+0,8; 0 [0-1] 0 [0-1] 0 [0-1] 1 [0-1] 0,7+1,3; 0,8+1,6; 0,4+1,1; 0,7+1,6; 0 [0-1] 0 [0-0] 0 [0-1] 1 [0-1] 13,6+1,2 13,5+1,2 13,4+1,2 13,2+1,5 Молочная Клиндамицин кислота n=27 n=28 *Среднее +SD; медиана [верхний-нижний квартили]. Во всех группах пациентки распределились по возрасту, гинекологическому анамнезу равномерно, что характеризует исследуемые группы пациенток как однородные, равнозначные. Все 4 группы были стратифицированы между собой на начальном этапе (0-й визит) по всем признакам, характеризующим показатели заболевания: выделения, их запах, зуд, боль, жжение, гиперемия, микроскопические показатели, посевы и другие, что позволяет сравнивать группы между собой. У всех женщин выполнен комплекс клинико-лабораторных исследований, включающий сбор жалоб, объективное гинекологическое обследование, оценку состояния биоценоза влагалища, ПЦР-диагностику ИППП. Проведено более 1500 бактериоскопических исследований вагинальных мазков, более 360 ПЦР-исследований влагалищной жидкости в реальном времени. Период наблюдения составлял от 41 до 44 дней. 45 2.2. Клинико-лабораторные исследования Условно все проводимые мероприятия были разделены на клинические и лабораторные методы. 2.2.1. Клиническая оценка Клинические обследование, методы включали: стандартное гинекологическое определение кислотности (рН) влагалищной жидкости, постановку аминотеста – определение летучих аминов (реакция с гидроксидом калия), проводимые во время врачебного приема. (I) Клиническая оценка перед лечением: Пациентки, удовлетворяющие критериям включения, подвергались тщательному общему медицинскому обследованию не более чем за 2-3 дня перед началом лечения (время выполнения микробиологических исследований). При первом визите некоторые демографические сведения и анамнестические данные индивидуальную вносились регистрационную в специально карту (ИРК). разработанную Впоследствии ИРК составили базу данных для математической обработки. Кроме того, проводилось анкетирование пациенток, в том числе и анонимное, для решения ряда интересующих нас вопросов. Анамнез Во время скрининга (визит 0) собиралась подробная информация о перенесенных и перенесенные и текущих заболеваниях. настоящие заболевания, Все а клинически также значимые хирургические вмешательства записывались в ИРК пациента по всем органам и системам. Особенное внимание уделялось становлению менструального цикла, течению и исходам предшествующих беременностей, наличию в анамнезе воспалительных и/или СТИ женской половой сферы, принимаемым 46 антибиотикам, гормональным препаратам и выполняемым процедурам личной гиены половых органов. При объективном обследовании оценивали общее состояние, выполняли традиционные гинекологические и специальные исследования. Клиническое обследование включало отбор проб материала для микробиологических и биохимических исследований ВЖ. Кроме того, регистрировали следующие данные: дату рождения пациента, пол, вес, рост. Физикальный осмотр Общее состояние пациента оценивалось на визитах 0, 1, 2, 3 (или при досрочном окончании исследования). Физикальное обследование включало: двуручное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, оценку степени выраженности признаков заболевания. Гинекологическое обследование В работе выполнялись одни и те же приемы и манипуляции, которые заключались в следующем. Бимануальному исследованию внутренних гениталий всегда предшествовал осмотр влагалища и шейки матки с помощью одноразовых зеркал с последующим выполнением специальных приемов и методов для оценки биоценоза. При осмотре влагалища и шейки матки в зеркалах визуально производилась оценка количества выделений, цвета и некоторых других его характеристик. Стерильным ватным тампоном часть содержимого влагалища наносили на обезжиренные предметные стекла, которые после подсушивания на воздухе фиксировались в метаноле для последующего окрашивания и микроскопии. После приготовления мазков выполняли смыв редуцированным физиологическим раствором или заранее приготовленным солевым раствором, часть которого использовалась для световой микроскопии в целях обнаружения ключевых клеток, трихомонад, псевдогифов грибов и микроорганизмов рода Mobiluncus spp. 47 Во время гинекологического осмотра производили отбор образцов материала для ПЦР в реальном времени. Помимо общего состояния пациенток оценивали и какие-либо имеющиеся отклонения от нормы, которые также регистрировались в ИРК. В различных лабораториях выполнялись специальные исследования, определенные задачами работы. Сбор анамнеза, изучение жалоб, осмотр и инструментальное обследование пациенток во многом обеспечивали успех клинической диагностики, целесообразность которая, проведения тех в или свою иных очередь определяла клинико-лабораторных исследований. Измерение уровня рН вагинального содержимого проводили несколькими способами: 1) С помощью электродов, присоединяемых к лабораторному ионометру. Электродная рН-метрия проводилась непосредственно во время гинекологического осмотра insitu с помощью стеклокаломельного электрода. Применяли одностержневой комбинированный электрод, в котором совмещены стеклянный и вспомогательный электроды-датчики. В процессе проведения исследований в качестве измерительного прибора использовали рН-метр портативный Medicor (Венгрия) с диапазоном измерения активности ионов от 0 до 14 рН и универсальный тестер PCEPHD1 (PCEDeutshlandGmbh&Co.KG) с соответствующим диапазоном от –4 до +19,99 рН. Дискретность в режиме измерения активности ионов для обоих приборов 0,01 рН (рХ). 2) Параллельно проводилось измерение рН влагалища с помощью бумажных (пластиковых) лакмусовых тестовых полосок с определением уровня рН на основании изменения цвета. рН-метрию ВЖ выполняли в области заднего свода с помощью индикаторных полосок рН: pHydrion (Lyphan, США) со шкалой измерения от 4,3 до 6,1 и шагом 0,4; 48 рН-индикатор (Merck, США) с соответствующим делением от 3,8 до 5,4 и шагом 0,2-0,3; Кольпо-тест рН (Биосенсор, Россия) от 3,0 до 7,0 с шагом деления 0,5; Ури-рН (Биосенсор, Россия) от 5,0 до 9,0 с шагом деления 1,0. 3) Кроме того, для диагностики наличия/отсутствия вагинальных инфекций использовали два экспресс-метода «Vi-Sense» и «Vs-Sense» (CommonSenseLtd, Израиль) в двух вариантах: а) тест-индикатор самоконтроля вагинальных выделений в виде специальных женских прокладок («Vi-Sense»), б) тест на бактериальный вагиноз и трихомоноз в виде шпателя с индикаторным наконечником-тампоном («Vs-Sense»). Оба этих способа основаны на одном принципе – индикации кислотности ВЖ, т.е., изменении цвета индикатора с жёлтого на зелёный или синий при изменении рН в щелочную сторону. Тест-прокладки («Vi-Sense») – неинвазивный тест для самостоятельной диагностики в домашних условиях. Механизм действия тест-прокладок основан на определении изменения уровня рН и буферной емкости вагинальных выделений. При БВ происходит повышение уровня рН и понижение буферной емкости ВЖ (водянистые выделения). Изделие состоит из обычной прокладки с включенной в нее тестовой полоской с запатентованным полимером, содержащим колориметрический индикатор уровня рН. Тест изменяет желтый цвет на зелёно-голубой при контакте с жидкостями с повышенным рН-показателем и с пониженной буферной емкостью. Тест-прокладки изменяют цвет, когда начинают реагировать с жидкостью, у которой уровень рН больше 5,2 или рН в пределах 4,5-5,2, но с буферной емкостью менее 20 мм. Тест-тампон («Vs-Sense») шпатель состоит из наконечника, покрытого запатентованным полимером, который содержит колориметрический 49 индикатор уровня рН, нитразиновый жёлтый. Тест-тампон предназначен для экспресс-диагностики только БВ или трихомоноза во время врачебного осмотра. Наконечник шпателя (тампон) жёлтого цвета. При его соприкосновении с ВЖ при повышенном уровне рН и сниженной буферной ёмкости жёлтый цвет меняется на зелёный или синий. Если рН или буферная ёмкость не нарушены, цвет индикатора остаётся неизменённым. Для выполнения этой задачи было обследовано 200 женщин: 100 пациенток с БВ и 100 здоровых женщин, составивших группу сравнения (табл. 3.1). В этой части исследования каждой пациентке выполнено по 6 измерения рН, всего по двум группам – 1200 измерений рН. Кроме того, у 20 больных БВ и у 10 женщин контрольной группы изучена диагностическая ценность индикаторных бытовых прокладок «ViSense». У 35 больных БВ и у 15 здоровых женщин также изучена диагностическая эффективность тест-индикатора «Vs-Sense». Аминный тест проводили с помощью 10% раствора КОН. Образование специфического «рыбного» запаха при смешивании в равных пропорциях раствора КОН и вагинального отделяемого свидетельствовало о положительной аминовой пробе. Для выполнения метода на предметное стекло или непосредственно во влагалищном зеркале нанести несколько капель ВЖ и смешать с равным количеством 10% раствора гидроокиси калия. Оценку результатов анализа проводили полуколичественным методом (см. табл. 1.1) [24]. Появление неприятного запаха обусловлено выделением летучих аминов – продуктов метаболизма строгих анаэробных микроорганизмов. Диамины, образующиеся в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами, становятся летучими при щелочном значении рН, что характерно для БВ. 50 2.2.2. Лабораторный этап Лабораторные методы включали: микроскопию, ПЦР в реальном времени для видовой идентификации и клинически значимой анаэробной и Кроме того, обязательным количественного анализа аэробной микрофлоры влагалища. являлись исследования трансмиссионных инфекций (СТИ): хламидиоза, сексуально- трихомоноза, гонореи, вирусных инфекций и др. Забор образцов вагинального отделяемого для лабораторных анализов производился на визитах 0, 2, 3. Все лабораторные исследования выполнялись в специализированных лабораториях по стандартным методам. Проведение микробиологического анализа предусматривало изучение, прежде всего, биоценоза влагалища (видового и количественного состава) у женщин, использующих различные методы контрацепции. Всего было выполнено более 1000 первичных микробиологических исследований: около 1500 бактериоскопий, идентификации более 360 ПЦР в реальном времени для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Клинико- микробиологическая диагностика бактериального вагиноза проводилась в соответствии с рекомендациями Е.Ф. Кира (2001) и оценкой типа биоценоза [23]. Учет и анализ полученных результатов начинали с бактериоскопии нативного материала. Окраску препаратов осуществляли по методу Грама в модификации N. Kopeloff и P. Beerman (1922). Влажные препараты для микроскопии готовили тщательным перемешиванием петли выделений с петлей 0,9% нормального физиологического раствора (1-й влажный мазок) и такое же количество белей с петлей 10% раствора КОН (2-й влажный мазок). Эти препараты рассматривали в нескольких полях под увеличением 400. В первом случае обращали внимание на наличие ключевых, эпителиальных и парабазальных клеток, скопление бактериальных телец, Mobiluncus spp., 51 трихомонад и лейкоцитов. Во втором препарате определяли наличие или отсутствие псевдогифов грибов. Кроме того, часть нативного материала наносилась стерильным ватным тампоном на 4 обезжиренных предметных стекла (Menzel-Glaser, Германия), которые после подсушивания на воздухе и фиксации в метаноле окрашивались: 1-е – по Романовскому – Гимзе (для обнаружения диплококков и специфических хламидиальных телец), 2-е – по Граму в модификации Kopeloff (для оценки бактериальной флоры – грамположительной, грамотрицательной или вариабельной; палочковой, кокковой или смешанной; оценки наличия и степени выраженности фагоцитоза), 3-е – аккридин-оранжем (для обнаружения грибов). Четвертым мазком являлся соскоб из цервикального канала для диагностики хламидиоза. Первые 3 мазка изучались под иммерсией х1000, четвертый – под люминесцентным микроскопом. При микроскопии учитывали грампринадлежность, морфологию микроорганизмов, интенсивность и тип фагоцитоза. Впоследствии эти сведения сопоставляли с данными, полученными при изучении выросших колоний. Исследование вагинального содержимого методом количественного ПЦР (полимеразная цепная реакция) является основным методом генодиагностики, используемым при обследовании больных БВ. В основе метода ПЦР лежит комплементарное достраивание участка геномной ДНК или РНК возбудителя, осуществляемое in vitrо с помощью фермента термостабильной ДНК-полимеразы. Забор клинических образцов для проведения ПЦР не требует специальных транспортных сред. Объектом исследования может служить любой биоматериал (соскоб клеток цервикального канала, уретры, отделяемое содержимого влагалища), взятый от больного и на холоде доставленный в ПЦР-лабораторию. Метод ПЦР 52 используется для определения: общей бактериальной массы, Lactobacillus, Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphilococcus spp., Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp., Leptotrichia spp., Fusobacterium spp., Megasphaera spp., Veilinella spp., Dialister spp., Lachnobacterium spp., Clostridium spp., Mobiluncus spp., Corynebacterium spp., Peptostrepococcus spp., Atopobium vag., Mycoplazma, Ureaplazma, Candida. Изучение вагинального содержимого проводились методом количественной ПЦР в реальном времени с помощью тестов «Фемофлор» в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ. Все используемые в работе методы были стандартизированы в рамках GСP и выполнялись строго в соответствии с протоколом исследования. (II) Клиническая оценка в процессе лечения: Оценивали клинические признаки и симптомы, их же использовали для оценки клинического эффекта после лечения. (III) Конец лечения и конечная клиническая оценка: Определяли общее состояние для оценки клинического эффекта и местных проявлений заболеваний непосредственно после окончания изучаемого лечения. Все клинико-диагностические мероприятия были строго спланированы и четко выполнялись в соответствии с графиком, представленным в табл.2.2 53 Таблица 2.2 График проведения мероприятий исследования Действия/Визит 0 1 2 3 День исследования 0* 1** 14** 44** Проведение анализов на ИППП*** Х - Х*** Х*** Оценка критериев включения/исключения Х Х - - Сбор анамнеза и данных о сопутствующей терапии Х - Х Х Оценка жалоб пациента (в динамике) Х Х Х Физикальное обследование Х Х Х Х Оценка клинических проявлений заболевания (в динамике) Х - Х Х Исследование отделяемого влагалища методом количественного ПЦР Х - Х Х Микроскопия мазка (V, C, U, R) Х - Х Х Аминотест Х - Х Х рН-метрия содержимого влагалища Х - Х Х Кольпоскопия Х - Х Х Рандомизация и выдача препарата - Х - - Мониторинг НЯ, СНЯ - - Х Х Оценка комплаентности - - Х - Оценка эффективности терапии - - Х Х Сопутствующая терапия - Х Х Х Нежелательные явления - - Х Х * Визит 0 является скрининговым. Длительность между Визитом 0 и Визитом 1 не должна превышать 3 дней. ** Допускается отклонение от графика последующих визитов ± 3 дня. *** При наличии показаний (отсутствие эффекта или рецидив) может быть проведено на визитах 2 и 3. 54 2.3. Проведение лечения Суппозитории вагинальные молочной кислоты, вагинальные таблетки аскорбиновой кислоты, вагинальные суппозитории хлоргексидин и вагинальные суппозитории клиндамицин, предназначенные для настоящего изучения, использовались только в соответствии с инструкцией, утвержденной Минздравом РФ по медицинскому применению препарата и данным дизайном исследования. После указанного лечения использование других антибактериальных препаратов и/или пробиотиков не проводилось. Для 2-й группы (аскорбиновая кислота) визит 2 проводится на 10-й день от начала терапии, визит 3 – на 40-й день от начала терапии. Для 4-й группы (клиндамицин) визит 2 проводится на 11-й день от начала терапии, визит 3 – на 41-й день от начала терапии. 2.3.1. Рандомизация. Режим дозирования и назначение исследуемого препарата Рандомизация проводилась в соответствии с таблицей, полученной в программе Excel с использованием генератора случайных чисел. После проведения процедуры рандомизации группы получали препараты: 1-я – молочную кислоту, суппозитории вагинальные – 100 мг, по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней; 2-я – аскорбиновую кислоту, таблетки вагинальные – 250 мг, по 1 таблетке в сутки в течение 6 дней; 3-я – хлоргексидин, суппозитории вагинальные – 16 мг, по 1 суппозиторию в сутки в сочетании с молочной кислотой – 100 мг, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней; 55 4-я – клиндамицин – 100 мг, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию в сутки в течение 7 дней. 2.4. Оценка эффективности Критериями эффективности терапии являлась оценка лабораторной и клинической эффективности. Под лабораторной эффективностью понимается увеличение количественного содержания лактобактерий в отделяемом влагалища и снижение количественного содержания условнопатогенных микроорганизмов, определяемое методом количественного ПЦР; повышение содержания лактобактерий и снижение количества кокковой микрофлоры в отделяемом влагалища, определяемое методом микроскопического исследования. Клиническая эффективность оценивалась на основании динамики клинических признаков основного заболевания, которая может быть полной и частичной. Случаи с прогрессированием клинических симптомов и ухудшением клинической и лабораторной картины заболевания по окончании терапии расценивались как клиническая неэффективность. Оценка эффективности проводилась на визитах 2, 3. Для оценки терапевтического эффекта использовались следующие критерии: выздоровление – отсутствие клинических и лабораторных признаков БВ; клиническое улучшение – отсутствие лабораторных признаков БВ при сохранении некоторых клинических признаков (умеренные выделения); отсутствие эффекта/ухудшение – наличие или усугубление клинических и лабораторных признаков БВ. Переменными эффективности терапии являлись следующие параметры: 56 субъективные жалобы пациента (наличие/отсутствие патологических выделений, их запаха, общего дискомфорта, зуда, боли, жжения); объективные клинические признаки: гиперемия, отек, болезненность наличие/отсутствие патологических выделений; рН содержимого влагалища; аминотест; лабораторные показатели: при микроскопическом исследовании влагалищного содержимого: количество лейкоцитов и эпителиальных клеток в поле зрения, наличие/отсутствие ключевых клеток, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры, при микроскопическом исследовании и ПЦР в реальном времени; наличие лактобацилл при микроскопическом исследовании влагалищного содержимого через месяц по окончании терапии. 2.5. Оценка безопасности и переносимости терапии Оценка безопасности Безопасность и переносимость препаратов оценивались на основе регистрации нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний и лабораторных показателей, которые строго фиксировались в ИРК. Оценка безопасности проводилась на визитах 2, 3: частота и степень выраженности нежелательных явлений; лабораторные данные; физикальный осмотр. Регистрация нежелательных явлений Вся информация о нежелательных явлениях регистрировалась в ИРК. Данные, которые следует регистрировать, включают описание явления, дату начала и дату окончания, исход, степень выраженности, категорию 57 серьезности, предпринятые действия по отношению к исследуемому препарату, потребовавшееся лечение и связь с исследуемым препаратом. Каждый пациент наблюдался исследователем на предмет возникновения нежелательных явлений, которые классифицировались по степени тяжести и связи с исследуемым препаратом. 2.6. Математическая обработка и статистический анализ В целях получения математико-статистической информации на основании полученных данных проведена двухэтапная работа: на первом этапе осуществлялся сбор информации с помощью специально разработанного банка данных, позволяющего получать массивы данных: на втором этапе – собственно математико-статистическая обработка массивов данных. На этапе первичной статистической обработки данных для контроля качества исходной информации применен однофакторный дисперсионный анализ, который позволил выделить показатели, статистически достоверно отличающиеся от контроля (р<0,05) по F-критерию Фишера. Кроме того, данный метод помог определить величину влияния изучаемого фактора на каждый из изучаемых показателей. Полученные цифровые материалы обрабатывались статистически с помощью адаптированного под поставленные задачи пакетов программы Statistica 8.0 и прикладных статистических (BiologicalMedicalProgram), Statgraphics, биомедицинских Применялись данных. программ ориентированных на непараметрические BMDP анализ методы. Рассчитывались средние, относительные величины. Для сравнения величин использовались тесты Χ2, двусторонний точный Фишера, Манна–Уитни, 58 Вилкоксона. Группы не были связаны между собой. Множественных сравнений не проводилось. Критическим значением было р=0,05. 59 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Сравнительная характеристика вариантов рН-метрии для оценки кислотности влагалищной жидкости В соответствии с задачами исследования на первом этапе было проведено изучение ряда диагностических тестов, а именно: рН – метрии ВЖ с помощью различных индикаторных полосок, которые сравнивали между собой и с показателями лабораторного рН-метра. Также была изучена диагностическая значимость индикаторных тестов «Vi-Sense» (прокладки) и «Vs-Sense» (тампон) для диагностики БВ. Оценка информативности диагностических критериев БВ была осуществлена на основании сравнения полученных данных при выполнении аналогичных стандартизированных исследований среди здоровых женщин контрольных групп аналогичного возраста. 3.1.1. Сравнительная характеристика определения реакции содержимого влагалища Одним из проявлений БВ является изменение микросреды влагалища, проявляющееся прежде всего смещением рН в щелочную сторону. Проведенные нами исследования показали, что у больных БВ величина рН влагалища колебалась в широких пределах: от 4,5 до 7,5, но в среднем равнялась 6,24±0,034. Напротив, у здоровых женщин рН содержимого влагалища находилось в пределах от 3,9 до 4,8 и в среднем составляло 4,21±0,022. В данном случае имеющиеся различия были статистически достоверными (р<0,001). Высокая точность рН-метрии обеспечивалась использованием лабораторных ионометров с шагом измерения 0,01. Достоверных различий между двумя испытанными лабораторными ионометрами не было (p>0,05), 60 поэтому результаты в итоге суммированы и представлены интегрированно (см. табл. 3.1). Учитывая, что измерение рН во ВЖ с помощью аппаратных ионометров в повседневной практике трудно выполнимо, мы провели сравнительное изучение различных тестов, основанных на измерении уровня водородных ионов в биологических жидкостях с помощью тест-полосок различных производителей. Таблица 3.1 Сравнительный анализ результатов рН-метрии влагалища рН-метрия Ионометр Medicor Больные БВ (n=100) Здоровые (n=100) 6,49 ± 0,07 4,21±0,022 6,24±0,034 4,31±0,041 6,5±0,08 4,3±0,1 Индикатор «рHydrion» 6,8±0,09 4,4±0,12 Индикатор «Merck» 6,5±0,2 4,1±0,1 Индикатор Ури-рН 5,78±0,9* >5,0** Ионометр PCE PHD1 «Кольпо-тест рН» (Биосенсор) * p<0,01 между всеми остальными группами среди больных БВ. ** p<0,001 между всеми остальными группами среди здоровых женщин. Как свидетельствуют полученные данные, достоверных различий между показателями рН-метрии, выполненной индикаторными тест-полосками с шагом деления 0,2–0,5 и приборами мы не получили (p>0,05). Однако с индикаторными полосками, имеющими градацию 1,0, различия имели существенно достоверные различия (р<0,01 между всеми остальными измерениями у женщин с БВ и p<0,001 между всеми остальными группами среди здоровых женщин). 61 Эти результаты свидетельствуют, что тестовые полоски для измерения рН обладают специфичностью высокой чувствительностью (75%) при измерении (90%) рН и приемлемой вагинальной жидкости. Следовательно, их использование имеет приоритет при диагностике БВ. Использование лабораторных рН-метров на современном этапе экономически не выгодно и более трудоёмко (по сравнению с тестполосками), так как требует периодической калибровки приборов и не может быстро использоваться в повседневной практике. Как мы видим, применение тест-полосок Ури-рН неэффективно ввиду их большого шага деления (1,0) и начала отсчёта от 5,0, что уже само по себе больше нормы, а это не позволяет не только адекватно измерить рН вагинальной жидкости, но и контролировать восстановление этого показателя в процессе лечения. 3.2. Оценка диагностической значимости экспресс-тестов «Vi-Sense» и «Vs-Sense» Нами впервые специфичность инфекции в России диагностических «Vi-Sense» и были изучены тестовых «Vs-Sense» в чувствительность методов сравнении и на вагинальные с рН-метрией, полуколичественным аминовым тестом и результатами микроскопии мазков ВЖ при диагностике БВ. Результаты этого исследования свидетельствуют, что среди больных БВ тест «Vi-Sense» (прокладки) был отрицательным (т.е. не изменялся цвет индикатора) у 30% обследованных (у 6 из 20) женщин. Почти такой же отрицательный результат был отмечен у 10 из 35 больных БВ (28,6%), для диагностики у которых применяли тест-тампон. При использовании данных методов у пациенток напротив, положительные результаты оказались у 3 из 10 здоровых женщин, применявших прокладки (30%), и у 3 из 20, использовавших тампон (20%). 62 Полученные данные основаны на небольшой выборке обследованных женщин, однако они свидетельствуют о невысокой чувствительности (70– 80%) данных методов для диагностики вагинальных инфекций и, в частности, БВ по сравнению с рН-метрией и аминотестом (90%). Специфичность данных методов не изучалась, однако очевидно, что она будет значительно ниже, так как изменение рН или буферной ёмкости вагинальных выделений может встречаться при самых различных инфекциях, прежде всего таких, как БВ, аэробный вагинит и трихомоноз. Поэтому вслед за этими тестами должны производиться другие дифференциально – диагностические исследования, а это уже другие финансовые затраты, что в целом серьёзно удорожает саму диагностику. Несмотря на то что данные тесты удобны в применении, недостатков у них больше, чем преимуществ, а именно: 1) на прокладку могут попадать не только вагинальные выделения, но и капельки мочи, что искажает истинные результаты и снижает чувствительность метода; 2) сами прокладки достаточно дороги и сразу по изменению их индикатора назначить лечение невозможно, так как требуется более точная этиологическая диагностика, которая тоже сама по себе дорогая. Поэтому получается, что женщина при наличии жалоб платит дважды: сначала за прокладки, а затем за истинную диагностику. Это не практично и экономически не выгодно. 3.3. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности молочной кислоты при лечении бактериального вагиноза В этой части проанализированы результаты безопасности лечения БВ в вариантах монотерапии эффективности и молочной кислотой, 63 аскорбиновой кислотой, клиндамицином и сочетанным применением молочной кислоты и хлоргексидина. 3.3.1. Основные характеристики репрезентативности изучаемых групп Интенсивность симптомов и некоторых признаков по исследуемым группам представлена в табл. 3.2 и 3.3. Из этих материалов следует, что между группами на старте исследования, т.е. до начала лечения, статистически значимых различий не выявлено, следовательно, группы были репрезентативны по изучаемым показателям. Большая часть пациенток 1, 3 и 4-й групп были обследованы в 1-ю фазу менструального цикла, тогда как женщины из 2-й группы чаще обследовались во 2-ю фазу. Однако статистически достоверной разницы по этому показателю мы также не выявили. Все пациентки при первичном обращении предъявляли жалобы на выделения, почти всегда с неприятным запахом. При рН-метрии ВЖ у всех женщин средние величины этого показателя находились в пределах 5,8– 6,1. Количество лейкоцитов в вагинальных мазках в среднем колебалось от 7 до 13 в поле зрения [минимум 3 – максимум 30]. Также мы не обнаружили каких-либо существенных и статистически значимых различий до начала лечения по составу БВ-ассоциированной микрофлоры (табл. 3.4). 3.4. Сравнение эффективности лечения бактериального вагиноза в изученных группах В соответствии с критериями диагностики БВ была проанализирована динамика уменьшения основных симптомов или их полное исчезновение. 64 Таблица 3.2 Интенсивность симптомов по группам до начала лечения (баллы по шкале от 0 до 3)* Хлоргексидин Показатель Молочная Аскорбиновая + кислота кислота Молочная N=33 N=26 кислота Клиндамицин N=27 N=28 Оценка пациентом 2,66+0,70; 2,85+0,46; 2,71+0,65; 2,81+0,62; выделений 3,0[2,5-3,0] 3,0[3,0-3,0] 3,0[3,0-3,0] 3,0[3,0-3,0] Интенсивность 0,59+0,79; 0,88+0,95; 0,54+0,74; 0,89+1,01; зуда 0[0-1,0] 1,0[0-2,0] 0[0-1,0] 0[0-2,0] Интенсивность 0,25+0,62; 0,31+0,55; 0,43+0,69; 0,48+0,80; жжения 0[0-0] 0[0-1,0] 0[0-1,0] 0[0-1,0] 0,34+0,60; 0,69+0,88; 0,43+0,69; 0,52+0,85; 0[0-1,0] 0,5[0-1,0] 0[0-1,0] 0[0-1,0] Осмотр: 0,63±0,90; 0.92±0.98; 0,71±0,93; 1,04±1,13; выраженность 0[0-1.0] 1.0[0-2.0] 0[0-1.0] 1.0[0-2.0] Осмотр: 0,19±0,39; 0,38±0,50; 0,32±0,61; 0,48±0,75; степень 0[0-0] 0[0-1.0] 0[0-0,5] 0[0-1.0] Осмотр: 2,63±0,49; 2,62±0,57; 2,89±0,31; 2,70±0,46; интенсивность 3,0[2,0-3,0] 3,0[2,0-3,0] 3,0[3,0-3,0] 3,0[2,0-3,0] Осмотр: выраженность отека гиперемии болезненности выделений *Среднее+SD; медиана [верхний-нижний квартили]. 65 Таблица 3.3 Интенсивность некоторых симптомов и показателей в изучаемых группах до начала лечения [*] Молочная Аскорбино- Хлоргексидин+ Клиндами- кислота вая кислота Молочная кислота цин n=33 n=26 n=28 n=27 6,0+0,8 6,1+0,8 5,8+0,7 6,0+0,8 12 [5-20] 7 [3-25] 10 [4-15] 13 [4-30] - фолликулиновая 17 (51,5%) 9 (34,6%) 18 (64,3%) 12 (44,4%) - пик 7 (21,2%) 4 (15,4%) 2 (7,1%) 2 (7,4%) - лютеиновая 9 (27,3%) 13 (50%) 8 (28,5%) 13 (48,1%) Показатель pH выделений Число лейкоцитов при микроскопии (максимальное) Фаза цикла: *Среднее +SD; медиана [верхний-нижний квартили]. 3.4.1. Вагинальные выделения У всех больных до начала лечения патологические бели являлись основной жалобой. По этому признаку статистических различий между группами пациенток не было. Во всех 4 группах наблюдалось равномерное уменьшение количества выделений из влагалища после лечения с более выраженной тенденцией к уменьшению кислота+хлоргексидин» и «молочная кислота». в группах «молочная 66 Таблица 3.4 Результаты бактериологических исследований по группам до начала лечения Lg числа бактерий методом ПЦР [медиана; верхний-нижний квартили] Хлоргексидин Показатель Молочная + Клиндамиц- Аскорбино- кислота Молочная ин вая кислота n=33 кислота n=27 n=26 n=28 Общая бактериальная 7,7[6,9-8,3] 7,7 [6,8-8,1] 7,7 [6,9-8,2] 7,8 [6,9-8,1] Lactobacillus 7,1[6,0-7,8] 7,1 [5,6-7,8] 6,9 [6,3-7,8] 6,4 [5,2-7,3] Enterobacterium 2,7 [2,4-3,6] 2,7 [2,5-3,1] 2,4 [0-2,9] 2,8 [2,2-3,2] Streptococcus spp. 1,7 [1,3-2,6] 2,2 [1,1-4,3] 1,7 [0-3,3] 1,5 [0-2,8] Staphilococcus spp. 2,3 [1,8-3,1] 2,8 [2,0-3,4] 2,5 [0-3,6] 3,0 [2,0-3,5] 3,9 [2,6-7,2] 5,5 [3,5-7,2] 4,6 [0-7,0] 6,3 [3,5-7,3] 4,1 [2,6-6,5] 5,0 [2,7-6,2] 5,2 [3,3-6,5] 6,1 [4,3-6,6] 1,3[ 0-2,8] 1,2 [0-3,1] 1,4 [0-3,2] 0,0 [0-3,9] 0 [0-5,8] 3,4 [0-5,1] 2,0 [0-5,4] 3,5 [0-6,6] 0 [0-3,5] 0,0 [0-3,7] 0,0 [0-3,5] 0,0 [0,4,3] Mobiluncus spp. 0 [0-4,0] 3,2 [0-4,5] 3,7 [0-4,7] 3,4 [3,0-4,5] Peptostreptococcus spp. 0 [0-4,0] 0,0 [0-4,5] 1,1 [0-4,8] 0,0 [0-5,9] Atopobium vag 0 [0-6,0] 0,0 [0-6,4] 2,0 [0-7,0] 2,3 [0-6,9] Mycoplasma 0 [0-0] 0,0 [0-0] 0,0 [0-0] 0,0 [0-0] Ureaplasma 0 [0-4,9] 2,8 [0-5,0] 3,0 [0-4,9] 0,0 [0-4,5] Candida 2,6 [2,4-2,9] 2,5 [0,7-2,7] 1,6 [0-2,7] 2,6 [2,2-4,1] масса Gardnerella/Prevotella bivia Eubacterium spp. Sheathia spp/ Leptotrichia spp. Megasphaera spp/ Veilonella spp. Lachnobacterium spp/Clostridium *Среднее +SD; медиана [верхний-нижний квартили]. 67 Динамика оценки пациентом выделений по 4-х балльной шкале (от 0 до 3) представлена на рис. 3.1. Различий в динамике с применением ANOVA не обнаружено. Отдельный анализ непараметрическим методом конечных значений (на 3-м визите) позволил отметить тенденцию (Крускал–Уоллис; p=0,06) достижения менее выраженных выделений при терапии с применением молочной кислоты (рис. 3.2). 4 3,5 Молочная кислота 3 ВИЗИТ 2,5 Аскорбиновая кислота 2 Клиндамицин 1,5 Молочная кислота+Хлоргексидин 1 0,5 0 1 2 3 БАЛЛЫ Рисунок 3.1. Оценка пациентками количества выделений в процессе лечения (р=0,33) Оценкой врачом интенсивности выделений выявлено достоверное различие в динамике средних значений между группами (рис. 3.3). В группах с применением молочной кислоты достоверно более выражено снижалась интенсивность выделений, оцениваемых врачом. 68 Рисунок 3.2. Оценка пациентками характера выделений (непараметрический показатель Крускала–Уоллиса; p=0,06) Отдельный анализ непараметрическим методом конечных значений (на 3-м визите) позволил отметить достоверную разницу медиан, свидетельствующую о большем эффекте терапии с применением молочной кислоты (в том числе группа хлоргексидин+молочная кислота) (Крускал– Уоллис; p=0,00002), достижения менее выраженных выделений при терапии с применением молочной кислоты (рис. 3.4). Таким образом, отмечено более благоприятное действие молочной кислоты на количество патологических выделений у пациенток с БВ, чем в других группах. Уменьшение количества патологических выделений способствовало уменьшению раздражения слизистых оболочек вульвы, влагалища и шейки матки, что нашло свое отражение в уменьшении воспалительной реакции с их стороны. 69 4 3,5 Молочная кислота 3 Аскорбиновая кислота 2 Клиндамицин Ы БАЛЛЫ 2,5 1,5 Молочная кислота+Хлоргексидин 1 0,5 0 1 2 3 ВИЗИТ Рисунок 3.3. Оценка врачом интенсивности выделений в процессе лечения (р=0,03) Рисунок 3.4. Оценка врачом характера вагинальных выделений (непараметрический показатель Крускала–Уоллиса; p=0,00002) 70 3.4.2. Симптомы воспаления Как известно, для БВ не характерны признаки воспалительной реакции со стороны слизистых оболочек половых органов. В то же время, некоторые симптомы, характерные для воспалительных процессов, встречались после лечения БВ. Относительно выраженности таких симптомов, как зуд, жжение, отёк, достоверных отличий в их динамике между группами не выявлено. Во всех группах наблюдалось достоверное их снижение в процессе лечения (Манна –Уитни; p<0,01). На 2-м визите частота обнаружения воспалительных признаков половых органов представлена в табл. 3.5. При этом частота обнаружения вагинита, цервицита и вульвита была достоверно ниже в группах (1-я и 3-я) с применением молочной кислоты (Крускал-Уоллис, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о достоверно более эффективном воздействии при лечении БВ. На 2-м визите частота выявления признаков вагинита, цервицита и вульвита была достоверно ниже в группах с применением молочной кислоты (Крускал–Уоллис, р<0,05). Ни у одной из пациенток на 3-м визите из групп (1-я и 3-я) с применением молочной кислоты не обнаружено воспалительных процессов со стороны вульвы, влагалища и шейки матки. В группе пациенток, применявших аскорбиновую кислоту, на 3-м визите вагинит слабой степени выраженности обнаружен в 1 случае, цервицит – в 3 случаях: слабой, умеренной и выраженной степени по 1 случаю. В группе с применением клиндамицина на 3-м визите вульвит обнаружен в 2 случаях (слабой и умеренной выраженности–по 1); вагинит – в 4 случаях (по 2 случая слабой и умеренной выраженности) и цервицит – в 3 случаях (1 случай слабой и 2 – умеренной выраженности). 71 Таблица 3.5 Встречаемость воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки на 2-м визите Хлоргекси- Показатель Молочная Аскорбино- дин + Клиндами кислота вая кислота Молочная цин n=33 n=26 кислота n=27 n=28 Вульвит Нет 32 20 28 22 Слабый 1 4 0 1 Умеренный 0 2 0 4 Сильный 0 0 0 0 Нет 33 19 26 19 Слабый 0 6 1 3 Умеренный 0 0 1 5 Сильный 0 1 0 0 Нет 31 21 28 22 Слабый 2 3 0 0 Умеренный 0 2 0 4 Сильный 0 0 0 1 Вагинит Цервицит 72 3.4.3. Результаты микроскопии вагинальных мазков До начала лечения у женщин всех групп количество лейкоцитов в поле зрения находилось в пределах от 0 до 30 без статистически значимых различий между группами. На визите 2 после окончания лечения в группах с молочной кислотой (1-я и 3-я) лейкоцитов. Напротив, клиндамицином в отмечалась отмечена более тенденция к снижению группах даже с аскорбиновой незначительная кислотой тенденция к и их увеличению (различия статистически не достоверны). На визите 3 во всех группах число лейкоцитов было сниженным по сравнению с исходным. Различий в динамике максимального числа лейкоцитов микроскопии между группами также обнаружено не было (рис. 3.5). 30 25 Молочная кислота Аскорбиновая кислота 15 Клиндамицин Ы ЛЕЙКОЦИТЫ 20 10 Молочная кислота+Хлоргексидин 5 0 1 2 3 ВИЗИТ Рисунок 3.5. Результаты микроскопии вагинальных мазков при 73 3.4.4. Результаты рН-метрии влагалищной жидкости Во всех группах проходило равномерное снижение рН после начала лечения (рис. 3.6). Не выявлено преимуществ какого-либо препарата по градиенту снижения рН в ходе лечения. Разница между группами в определенные временные интервалы была статистически не значима. Динамика изменения показателей рН влагалища представлена на диаграмме (рис. 3.6). 6,5 6 Молочная кислота 5,5 5 Н рН Аскорбиновая кислота Клиндамицин 4,5 Молочная кислота+Хлоргексидин 4 3,5 1 2 3 ВИЗИТ Рисунок 3.6. Изменение рН в процессе лечения 3.4.5. Анализ микробного состава влагалищной жидкости Оценивая результаты микробного состава влагалища, следует отметить, что по признаку «общая бактериальная масса» как до начала лечения, так и через 1 мес после его окончания (на 3-м визите) между группами статистически значимых достоверных различий не выявлено (рис. 3.7, а, б). 74 8,5 Молочная кислота 8 Аскорбиновая кислота 7 Клиндамицин Е КОЕ 7,5 6,5 Молочная кислота+Хлоргексид ин 6 5,5 1 2 3 ВИЗИТ а) Графическая диаграмма б) Гистограмма Рисунок 3.7. Динамика общей бактериальной массы в процессе лечения (а, б) 75 Однако, как свидетельствуют данные статистического анализа, при использовании клиндамицина отмечено достоверное снижение содержания общей бактериальной массы (lg[титр по ПЦР]) на 2-м визите по сравнению с другими группами, что вполне логично, так как этот препарат является антибиотиком с ориентированным против строгих анаэробов бактерицидным спектром действия, что и объясняет столь выраженный скачок данного показателя вниз. Изучение динамики БВ–ассоциированных микроорганизмов гарднерелл/превотелл (рис. 3.8) показало, что наилучший результат отмечен в группе, где использовали комбинацию молочной кислоты и хлоргексидина, полная их эрадикация сразу после окончания лечения и стойкое отсутствие через 30 дней спустя (р=0,0001). В группе с молочной кислотой также отмечается достоверно значимое снижение этих микроорганизмов до клинически низких уровней сразу после лечения и полное отсутствие на визите 3 (р=0,03). В группе клиндамицина отмечено достоверно значимое снижение этих микроорганизмов до уровней, характерных при нормоценозе (р=0,0015). В группе с применением аскорбиновой кислоты также отмечена тенденция к снижению микробного показателя гарднереллы/превотеллы, однако она статистически не достоверна (р=0,08). Медиана превышала 103 КОЕ/мл. 76 Рисунок 3.8. Изменение количества Gardnerella/Prevotella в процессе лечения Среди других БВ-ассоциированных микроорганизмов заслуживают внимания эубактерии, мобилункус, пептострептококки и группа мегасфера/веллонеллы. Так, в отношении количества эубактерий статистически достоверная динамика их снижения (рис. 3.9) наблюдалась в группах с применением клиндамицина (р=0,001) и сочетания молочной кислоты с хлоргексидином (р=0,02). У женщин, получавших монотерапию молочной либо аскорбиновой кислотой, также наблюдалось уменьшение количества эубактерий, однако статистической значимости оно не имеет (р=0,2 и р=0,4 соответственно). Достоверно значимые результаты динамики по показателю Megasphaera spp./Veilonella spp. получены только в группе женщин (рис. 3.10), у которых 77 лечение проводили сочетанием молочной кислоты с хлоргексидином (р=0,02). Рисунок 3.9. Динамика Eubacterium spp. в процессе лечения В остальных группах эти результаты не имеют статистической значимости. В группе молочной кислоты медиана равна 0. Похожие результаты были отмечены и в отношении микроорганизмов рода мобилункус, которых ещё называют маркёрами БВ (рис. 3.11). Статистически значимые показатели в динамике уровней Mobiluncus spp. получены в 3-й и 4-й группах больных (р=0,0025 и р=0,03 соответственно). В 1-й группе медиана этого показателя равна 0. Во 2-й группе этот показатель статистически не достоверен (р=0,5). 78 Рисунок 3.10. Динамика микроорганизмов группы Megasphaera spp./Veilonella spp. Рисунок 3.11. Динамика Mobiluncus spp. в процессе лечения 79 В отношении Peptostreptococcus spp. статистически достоверные результаты уменьшения пептострептококков при лечении БВ получены только в 3-й группе (р=0,0006). В остальных группах медиана этого показателя равна 0 (рис.3.12). На рис. 3.13 отражены результаты исследования, посвящённые оценке динамики Atopobium vaginalis. Достоверно значимые результаты получены в 3-й и 4-й группах (р=0,0056 и р=0,018 соответственно). Лечение только молочной или только аскорбиновой кислотой в отношении этого микроорганизма оказалось неэффективным, медиана в этих группах равна 0. Рисунок 3.12. Динамика микроорганизмов рода Peptoststreptococcus spp. в процессе лечения 80 Рисунок 3.13. Динамика количества Atopobium vaginalis Среди прочих БВ-ассоциированных микроорганизмов изучали этиологическую роль уреаплазм, группы Sneathia spp./Leptotrichia spp., и группы Lachnobacterium spp./Clostridium spp. В отношении динамики количества этих микроорганизмов статистически достоверных различий не получено. Имеющиеся результаты свидетельствуют об отсутствии достоверной связи этих микроорганизмов с БВ, так как даже исходные концентрации этих микроорганизмов ещё до начала лечения были минимальны. Очень важным диагностическим критерием БВ является количественный уровень содержания во влагалище лактобактерий. Их низкая величина до лечения и восстановление в процессе терапии являются объективным отражением положительного эффекта. Поэтому в нашем исследовании этому показателю придавалось важное значение. При применении клиндамицина отмечено достоверное снижение (рис. 3.14) уровня лактобактерий сразу после лечения (р=0,0047) с 81 последующим их восстановлением через 30 дней до исходных значений (как и до начала лечения). Данный факт также можно объяснить выраженным антибактериальным действием этого антибиотика не только на строгие неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, но и на анаэробные виды лактобактерий. Последний факт сопоставим со снижением общей бактериальной массы на 2-м визите при лечении клиндамицином, что объясняется широким спектром антибактериальной активности этого антибиотика, в том числе и на лактобактерии. При лечении клиндамицином восстановления уровня лактобактерий до нормальных значений не происходит. В то же время в группе, где применяли монотерапию молочной кислотой, на 3-м визите констатировано достоверное увеличение количества лактобацилл (р=0,05), что объяснимо с точки зрения саногенеза поддержания оптимума влагалищной среды при нормальной кислотности. Рисунок 3.14. Изменение Lactobacillus в процессе лечения 82 Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном воздействии молочной кислоты на биохимические параметры ВЖ и создании оптимума для размножения лактобактерий. В группе больных, у которых в качестве монотерапии использовали аскорбиновую кислоту, повышалось (р=0,42). количество лактобактерий достоверно не Также отсутствовало достоверное увеличение лактобактерий при сохранённой тенденции к их увеличению и в группе сочетанного использования молочной кислоты с хлоргексидином (р=0,15). Динамика в содержимом влагалища условно-патогенных энтеробактерий и стрептококков не показала статистически значимых различий между группами (рис. 3.15). Содержание этих бактерий было стабильно низким на протяжении всего исследования и не представляло собой клинически значимых концентраций. Как видно из представленных диаграмм, ни одна из схем лечения не оказывала существенного влияния на их количество. Рисунок 3.15. Динамика Enterobacterium в процессе лечения 83 Рисунок 3.16. Динамика уровня Streptococcus spp. в процессе лечения Аналогичная энтеробактериям ситуация отмечена и в отношении динамики стрептококков (рис. 3.16). Динамика уровней стафилококков в процессе лечения в 1, 3 и 4-й группах не имела статистически значимых различий. В группе, где применяли аскорбиновую кислоту, через 30 дней после окончания лечения число стафилококков значимо (р=0,02) возросло до >103 КОЕ/мл (рис. 3.17). Также для оценки побочного влияния проводимых схем терапии БВ, важное значение принадлежит грибам рода Candida. Увеличение концентрации кандид на фоне проводимой терапии свидетельствует о развитии выраженного дисбактериоза с переходом БВ в ВВК. Во всех группах до начала лечения уровень грибов рода Candida был ниже клинически значимых уровней (<103 КОЕ/мл). В процессе лечения ни одна из схем лечения не влияла на уровень грибов, который на всём протяжении оставался стабильно низким. Статистически достоверных различий не получено (рис. 3.18). 84 Рисунок 3.17. Изменение содержания Staphilococcus spp. в процессе наблюдения Рисунок 3.18. Динамика грибов рода Candida в процессе лечения 85 Таким образом, представленные данные об изменении количественного состава микробной флоры влагалища на фоне лечения БВ с использованием стандартной схемы клиндамицина и новых вариантов с применением кислотосодержащих препаратов свидетельствуют о сопоставимом с антибиотиком (клиндамицином) эффекте сочетания хлоргексидина и молочной кислоты, а по некоторым параметрам и превосходящей эффективности. Молочная кислота также была достаточно эффективна, вероятно за счёт своей физиологической роли в поддержании нормального биоценоза влагалища. Наименее эффективным лекарственным средством по отношению к микрофлоре влагалища оказалась аскорбиновая кислота. Её назначение в качестве единственного средства для лечения БВ нецелесообразно. Однако применение аскорбиновой кислоты в комплексной терапии БВ теоретически возможно, что должно быть подтверждено дальнейшими исследованиями. 3.5. Анализ общей эффективности изученных вариантов лечения бактериального вагиноза В данном исследовании предусматривалась интегральная оценка эффективности лечения как самостоятельно пациенткой, основанная главным образом на субъективных ощущениях и чувстве комфорта, так и на интегральной оценке эффективности лечения врачом. Оценка врача базировалась на объективных признаках: быстрота исчезновения симптомов, динамика клинических и лабораторных признаков. Эти результаты представлены в табл. 3.6. Суммарная частота выздоровления и улучшения, оцениваемая как положительный результат лечения, по мнению пациенток, на 2-м визите составила: в группе с молочной кислотой – 93,9%, в группе с аскорбиновой кислотой – 61,5%, в группе с сочетанем хлоргексидина и молочной кислоты 86 – 96,4% и в группе с клиндамицином – 62,9% (точный критерий Фишера; p<0,01). При этом полное выздоровление отмечали, соответственно группам 60,6; 42,3; 82,1 и 22,2% больных. Ещё 33,3; 19,2; 14,3 и 40,7% женщин в указанных группах констатировали улучшение самочувствия и общего состояния. На 3-м визите общая эффективность, по мнению пациенток (рис. 3.19, а) 1– 4-й групп, была равна: 93,9; 73; 96,5 и 59,2% (точный критерий Фишера, p<0,01). Следует отметить, что во всех группах этот показатель на 3-м визите увеличивался достоверно за счёт критерия выздоровления: 87,8; 61,5; 92,8 и 40,7%. При этом ещё 6,1; 11,5; 3,6 и 18,5% женщин каждой группы констатировали факт улучшения общего состояния и самочувствия по сравнению с исходным (до лечения). Как видно из представленных данных, сразу после окончания курсов вагинальной терапии БВ различными схемами и спустя 1 мес после лечения наилучший результат отмечен при сочетании хлоргексидина с молочной кислотой. Только использование молочной кислоты также было высокоэффективным. Напротив, монотерапия аскорбиновой кислотой и клиндамицином не показала должной эффективности. Общая эффективность лечения в изученных группах, по мнению исследователей-врачей, основанная на объективных клинико-лабораторных данных, была равна на 2-м визите 94; 69,5; 96,4 и 66,7% соответственно (рис.3.19, б). Выздоровление констатировано у 48,5; 19,2; 82,1 и 11,1% больных и улучшение состояния ещё у 45,5; 50; 14,3 и 55,6% (точный критерий Фишера; p<0,01). Как следует из представленных данных, сразу после окончания терапии статистически значимые лучшие результаты констатированы у пациенток 1-й и особенно 3-й групп. 87 Таблица 3.6 Оценка эффективности лечения пациентками и врачами Показатель Молочная Аскорбино- кислота вая кислота n=33 n=26 Хлоргексидин+Молочная кислота n=28 Клиндамицин n=27 Эффективность на 2-м визите по оценке пациента Выздоровление 20 (60,6%) 11 (42,3%) 23 (82,1%) 6 (22,2%) Улучшение 11 (33,3%) 5 (19,2%) 4 (14,3%) 11 (40,7%) 1 (3%) 10 (38,5%) 1 (3,5%) 8 (29,6%) 1 (3%) 0 0 2 (7,4%) Отсутствие эффекта/ухудшение Выбыло Эффективность на 3-м визите по оценке пациента Выздоровление 29 (87,8%) 16 (61,5%) 26 (92,8%) 11 (40,7%) Улучшение 2 (6,1%) 3 (11,5%) 1 (3,6%) 5 (18,5%) 0 5 (19,2%) 1 (3,6%) 6 (22,2%) 2 (6,1%) 2 (7,7%) Отсутствие эффекта/ухудшение Выбыло 5 (18,5) Эффективность на 2-м визите по оценке врача Выздоровление 16 (48,5%) 5 (19,2%) 23 (82,1%) 3 (11,1%) Улучшение 15 (45,5%) 13 (50%) 4 (14,3%) 15 (55,6%) 1 (3%) 8 (30,8%) 1 (3,5%) 7 (25,9%) 1 (3%) 0 0 2 (7,4%) Отсутствие эффекта/ ухудшение Выбыло Эффективность на 3-м визите по оценке врача Выздоровление 28 (84,8%) 11 (42,3%) 24 (85,7%) 10 (37%) Улучшение 2 (6,1%) 7 (26,9%) 3 (10,7%) 5 (18,5%) 1 (3%) 4 (15,4%) 1 (3,5%) 7 (25,9%) 2 (6,1%) 2 (7,7%) 0 5 (18,5) Отсутствие эффекта/ухудшение Выбыло 88 На 3-м визите общая эффективность, по мнению врачей, составила в 1 – 4-й группах 90,9; 69,2; 96,4 и 55,5%. Выздоровление отмечено у 84,8; 42,3; 85,7 и 37% соответственно. Частота выздоровления в группах с применением молочной кислоты была достоверно выше, чем в группах, использующих аскорбиновую кислоту и клиндамицин (точный критерий Фишера; p<0,01) . 100 93,9 96,4 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 93,9 96,5 Молочная кислота 73 61,5 62,9 59,2 Аскорбиновая кислота Молочная кислота + Хлоргексидин Клиндамицин 2-визит 3-визит а 100 94 96,4 96,4 90,9 90 80 70 69,5 66,7 69,2 60 Молочная кислота 55,5 % 50 40 Аскорбиновая кислота 30 Молочная кислота + Хлоргексидин 20 Клиндамицин 10 0 2-визит 3-визит б Рисунок 3.19. Общая эффективность лечения по оценке пациенток (а) и врачей (б) 89 3.6. Оценка безопасности и переносимости исследуемых препаратов При анализе побочных реакций и нежелательных явлений среди обследованных пациенток были получены следующие результаты. Наиболее часто встречающимися нежелательными побочными реакциями были зуд, жжение, раздражение во влагалище и в области интроитуса, которые наблюдались у 6 (23,1%) пациенток, применявших аскорбиновую кислоту, причем в 1 случае пациентка из этой группы ввиду выраженности симптомов была исключена из исследования. После отмены аскорбиновой кислоты ей была назначена другая терапия, давшая положительный эффект. У 4 (15,4%), больных получавших аскорбиновую кислоту, развился вульвовагинальный кандидоз (у 3 – на 2-м визите и у 1 – на 3-м визите). В 1-й группе умеренные зуд и жжение во влагалище наблюдались у 1 (3%) больной, не потребовавшие отмены выбранного курса лечения. В 3-й группе нежелательные явления и побочные реакции на применение хлоргексидина и молочной кислоты не отмечены. В 4-й группе при применении клиндамицина нежелательные явления наблюдались у 4 (14,8%) больных: по 1 случаю крапивница, зуд и жжение во влагалище, ухудшение симптомов БВ и возникновение ВВК (все на 2-м визите). В целом во всех изученных группах не отмечено серьёзных побочных эффектов действия препаратов, которые были бы связаны с ухудшением здоровья. Таким образом, следует отметить, что наибольшее число нежелательных явлений было зарегистрировано в группе, применявшей аскорбиновую кислоту и клиндамицин. В группах, использующих молочную кислоту и ее сочетание с хлоргексидином, побочные реакции либо не возникали вообще, либо были минимальны (рис. 3.20). 90 25 23,1 20 Молочная кислота 14,8 15 Аскорбинов ая кислота % Молочная кислота + Гексикон 10 5 Клиндамицин 3 0 0 Рисунок 3.20. Частота нежелательных явлений в исследуемых группах 91 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Бактериальный вагиноз с 1984 г. прочно вошёл в качестве самостоятельного заболевания в клиническую практику не только акушеровгинекологов, но и дерматовенерологов, клинических микробиологов, иммунологов, урологов и врачей некоторых других специальностей. Бактериальный вагиноз относится к наиболее распространённым патологическим состояниям на планете. Несмотря на появление новых сведений об этиологии и патогенезе БВ, разработку современных высокотехнологичных методов диагностики (ДНК-гибридизация, ПЦР, лигазно-цепная реакция, пролинаминопептидазный тест и др.) и лечения (антибактериальные комбинированные, пробиотические и другие препараты), иммуномодулирующие, это заболевание сохраняет достаточно высокую частоту встречаемости среди женского населения различных популяционных групп, в том числе и у беременных [23]. Важно отметить, что сам по себе БВ не опасен для жизни пациенток, но хорошо известны тяжелые последствия (инфекционные заболевания органов малого таза, перитонит, сепсис, эпителиальные неоплазии шейки матки, рождение маловесных детей и др.) своевременно не диагностированного и/или неправильно пролеченного БВ. Следовательно совершенствование методов диагностики и лечения БВ является актуальной медицинской задачей. Еще в 1983 г. R. Amsel и соавт. были определены основные критерии диагностики БВ, к которым относят сочетание трёх любых из четырех признаков: наличие длительных и обильных сероватых выделений из влагалища с неприятным запахом «несвежей» рыбы, увеличение рН влагалища >4,5, положительный аминовый тест (усиление неприятного запаха вагинальных белей при смешивании их с 10% раствором гидроксида калия) и обнаружение в мазках из влагалища так называемых ключевых 92 клеток (эпителиальные клетки влагалища с покрытыми по их периметру грамвариабельными палочками и/или кокками). Позже к этим признакам добавили отсутствие воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки влагалища, антибиотиками аминового неэффективность кажущегося теста [24]. R.P. вагинита, Nugent традиционной терапии полуколичественную с соавт. (1991) оценку разработали полуколичественную оценку вагинальных мазков с ориентировкой на морфотипы лактобактерий. Однако в современной литературе отсутствует единый принятый алгоритм для диагностики БВ. Как показывает наш опыт, при опросе многих врачей нашей страны большинство из них знают об основных методах диагностики этого заболевания, однако редко используют их в своей повседневной практике. Прежде всего это связано с отсутствием в России доступных зарегистрированных диагностических тест-систем для измерения рН во влагалище. Имеющиеся рН-индикаторы для измерения рН в моче малопригодны, так как имеют шаг деления измерительной шкалы 1,0, что не позволяет проводить точную диагностику концентрации водородных ионов во влагалищной жидкости. Поэтому разработка новых усовершенствованных методов определения кислотности влагалища как в диагностическом отношении, так и в отношении контроля в процессе лечения позволит повысить качество диагностики БВ среди гинекологических и акушерских пациенток, что, в свою очередь приведет к своевременному выбору оптимального метода лечения, снизит частоту рецидивов БВ и ассоциированных с ним инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов. Помимо изучения клинических особенностей и методов диагностики БВ тщательные исследования стали проводиться микроэкологической системы влагалища в целом. и в отношении 93 Е.Ф. Кира и О.Л. Молчанов (2000-2012) доказали, что биохимические свойства ВЖ играют важную роль в поддержании оптимума вагинальной среды, а их нарушения при БВ являются главными звеньями патогенеза этих нарушений. При этом значение кислой реакции влагалищной жидкости в поддержании локального гомеостаза не вызывает сомнений. Сегодня роль молочной кислоты в регуляции физиологических процессов во влагалище считается одной из ключевых. Оптимальная кислотность влагалища в пределах 3,7–4,5 является своеобразной интегральной характеристикой благополучия вагинального биотопа. С другой стороны, отклонения рН>4,5 свидетельствуют о значительных нарушениях в системе микробиоценоза влагалища. Так, О.Л. Молчанов и соавт. (2010) в статье, посвященной роли модуляции кислотности влагалищной жидкости в терапии БВ, обращают внимание на то, что с позиций теории о «микроэкосистеме влагалища» микробный пейзаж определяется многими составляющими, такими как функциональная активность эпителия влагалища, биохимический состав ВЖ факторы местного иммунитета, продукты микробного метаболизма. Авторы подчеркивают, что одним из основных звеньев патогенеза БВ является повышение рН вагинальной жидкости. По их мнению, этот механизм обусловлен не столько метаболической активностью резидентных штаммов лактобактерий, сколько карбоангидразной активностью влагалищного эпителия наподобие тому, как этот механизм наблюдается в эпителии почечных канальцев. Кроме того, ранее уже было показано, что на величину рН влагалища влияют летучие амины и короткоцепочечные жирные кислоты – специфические продукты жизнедеятельности строгих анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с БВ. Возможно, недавно высказанное предположение Т.В. Припутневич и соавт. (2013), что концепция формирования патогенеза БВ, т.е. что БВ формируется на фоне резкого снижения или отсутствия лактофлоры, может 94 оказаться ложной, было продолжением выше названной первопричины – повышения рН из-за дисфункции эпителия влагалища. Исходя из этого, оценка кислотности влагалища как диагностический тест относится к самым важным и необходимым, но при этом к самым простым и доступным. В то же время приходится констатировать тот факт, что в нашей стране при полной осведомлённости врачей-гинекологов о необходимости выполнения рН-метрии этот метод не нашёл должного применения ввиду отсутствия необходимых тест систем для выполнения этого диагностического этапа. Кроме того, в нашей стране имеется большое количество научных исследований, посвященных изучению кислотности желудка, полости рта, различных отделов кишечника и других полых органов при многочисленных заболеваниях. Однако исследования кислотности влагалища в России не нашли должного применения и продолжают оставаться единичными. За рубежом рН-метрия влагалища является не только обязательной методикой во время гинекологического обследования, но этот метод достаточно распространён среди самих пациенток для самоконтроля кислотности влагалища. Особенно его постановка важна для беременных женщин, когда они измеряя рН во влагалище, определяют его величину: если показатель в норме, никаких действий не предпринимают. Но если он увеличивается >4,5 – это повод для обращения к доктору, так как, по мнению E.E. Petersen (1999), 5-7% беременностей заканчивается преждевременными родами, примерно такие же потери беременности наблюдаются на ранних сроках в результате инфекции. А рН-метрия является быстрым и объективным тестом, свидетельствующим о наличии инфекционного процесса. Преимущества рН-метрии заключаются в том, что регулярное измерение кислотности влагалища контролирует выявление риска инфекции на самом раннем этапе. 95 В нашей стране за последние 5 лет также появились тест-системы для идентификации рН влагалища: pH-тест (Merck, США), тест для диагностики влагалищной кислотности Premium Diagnostics №5 (Дима, Германия), «ViSence» (Израиль), специальные одноразовые перчатки (Германия) с лакмусовым индикатором для измерения рН. В то же время каких-либо серьёзных научно-практических исследований, посвященных изучению этих тестов, в нашей стране не проводилось, поэтому делать выводы об их чувствительности и специфичности невозможно. Также и в зарубежной литературе о рН-метрии ВЖ сведений очень мало, практически отсутствуют доказательные научные данные. Этот факт послужил для нас основанием провести сравнительное изучение отечественных и некоторых зарубежных тест-полосок для рН-метрии содержимого влагалища. Проведённые нами исследования диагностической эффективности отечественных пластиковых тест-полосок («Кольпо-тест рН»; Биосенсор, Россия) показали их высокую чувствительность (90%) и специфичность (75%) при исследовании влагалищной жидкости в случаях БВ. Имея шаг деления в 0,5, они обеспечивают адекватную диагностику как нормальной кислотности влагалищной Достоверно доказано, среды, что так и отечественная патологических состояний. тест-система рН-метрии вагинальной жидкости ничуть не уступает зарубежным аналогам, а по оценке «цена-качество», значительно их превосходит. Зарубежные аналоги хуже отечественной тест-системы и не находят должного применения ввиду недоказанной чувствительности и специфичности и/или крайне высокой стоимости. Доказательством сказанному служит, например, тот факт, что индикаторы pH-теста (Merck, США) бумажные, - это существенно затрудняет их применение в практике врачами и медсёстрами. Введение бумажного индикатора во влагалище может осуществляться только с помощью какого-либо зажима. Бумага, намокая, рвётся, создавая трудности 96 проведения диагностических тестов медперсоналу, не говоря уже о невозможности проведения такого исследования самой пациенткой во внебольничных условиях. Кроме того, у этой тест-системы небольшой интервал измерения 3,8–5,4, тогда как для оценки степени тяжести БВ необходим интервал до 7,0 (чем выше рН, тем тяжелее процесс). Результаты изучения диагностической ценности диагностических прокладок и шпателей «Vi-Sense» (Израиль) показали, что среди больных БВ тест-прокладки не изменяли цвет индикатора (результат отрицательный) у 30% обследованных (у 6 из 20) женщин. Почти такой же отрицательный результат был отмечен у 10 из 35 больных БВ (28,6%), для диагностики у которых применяли тест-тампон. При использовании данных методов у пациенток напротив, положительными результаты оказались у 3 из 10 здоровых женщин, применявших прокладки (30%) и у 3 из 20, использовавших тампон (20%). Полученные данные свидетельствуют о невысокой чувствительности данных методов для диагностики вагинальных инфекций и, в частности, БВ по сравнению с рН-метрией и аминотестом (90%). Специфичность данных методов не изучалась, однако очевидно, что она будет значительно ниже, так как изменение рН или буферной ёмкости вагинальных выделений может встречаться при самых различных инфекциях, прежде всего таких, как БВ, аэробный вагинит и трихомоноз. Поэтому вслед за этими тестами должны выполняться другие дифференциально-диагностические исследования, а это уже другие финансовые затраты, что в целом серьёзно удорожает саму диагностику. Несмотря на то что данные тест-системы удобны в применении, недостатков у них больше, чем преимуществ, а именно: 97 1) на прокладку могут попадать не только вагинальные выделения, но и капельки мочи, что искажает истинные результаты и снижает чувствительность метода; 2) сами прокладки достаточно дороги и сразу по изменению их индикатора назначить лечение невозможно, так как требуется более точная этиологическая диагностика, которая тоже сама по себе дорогая. Поэтому получается, что женщина при наличии жалоб платит дважды: сначала за прокладки, а затем за истинную диагностику. Это непрактично и экономически не выгодно. И, что немаловажно, в доступной нам зарубежной научной литературе мы не смогли найти доказательных исследований, посвященных изучению их диагностической значимости. Как следует из полученных нами данных, достоверных различий между показателями рН-метрии, выполненной индикаторными тест-полосками с шагом деления 0,2–0,5 и приборами, мы не получили (p>0,05). Однако с индикаторными полосками, имеющими градацию 1,0 различия имели существенно достоверные (р<0,01 между всеми остальными измерениями у женщин с БВ и p<0,001 между всеми остальными группами среди здоровых женщин). Следовательно, применение тест-полосок Ури-рН неэффективно ввиду их большого шага деления (1,0) и начала отсчёта от 5,0, что уже само по себе больше нормы, а это не позволяет не только адекватно измерить рН ВЖ, но и контролировать восстановление этого показателя в процессе лечения. Таким образом, результаты наших исследований использования отечественных пластиковых полосок в отношении для рН-метрии вагинальной жидкости свидетельствуют об их явном преимуществе по сравнению с иностранными образцами. А так как измерение кислотности влагалища является важным диагностическим тестом, то его применение при использовании кислотных препаратов становится очень актуальным. 98 Бактериальный вагиноз, являясь хроническим заболеванием, характеризуется высокими значениями рН, при которых создаются наиболее благоприятные условия для роста строгих анаэробов. Напротив, рН<4,5 губительно для их роста. Поэтому биологически оправданным является проведение терапии, направленной на коррекцию биохимических и биофизических параметров влагалищной среды, а именно: на восстановление оптимального значения рН. Как показал наш опыт, коррекция кислотности влагалища может происходить либо при применении непосредственно препаратов, содержащих слабые органические кислоты (молочная, борная), либо воздействуя на метронидазолом микроорганизмы, или ассоциированные клиндамицином. В последнем с БВ, например случае добиться восстановления кислотности удается, но этот процесс происходит значительно медленнее использования непосредственно кислотных препаратов и не всегда в полной степени. Теоретически можно было бы добиться и снижения рН с помощью пробиотиков, но сами по себе без предварительной подготовки влагалищной среды они малоэффективны. В отношении пробиотиков нет рандомизированных клинических исследований, следовательно, их роль в восстановлении рН на первом этапе не определена. Применение кислотных препаратов для коррекции кислотности влагалища стало очевидным, когда исследованиями Е.Ф. Кира (1995, 2001, 2012) были детально изучены этиология и патогенез БВ. До этого времени наиболее распространёнными способами местного лечения инфекций влагалища были содовые спринцевания. Е.Ф. Кира доказал, что применение щелочных растворов (сода) является биологически неоправданным и, в конечном счете, малоэффективным, так как способствует повышению и без того высокого значения рН. Более того, растворы гидрокарбоната натрия используют в медицине в качестве антацидного средства. Учитывая, что во влагалище в норме кислая среда (рН=3,7-4,5), назначения спринцеваний содой 99 не являются физиологическими. Необходимо также учитывать, что при нейтрализации гидрокарбонатом натрия кислоты влагалища выделяется углекислота (сукцинат), которая может вызывать вторичное усиление секреции, т.е. увеличение белей. Важно отметить, что щелочная среда во влагалище является наиболее благоприятной для размножения анаэробов, грибов, трихомонад и наименее приемлемой для роста лактобацилл. Единственное положительное действие соды, по всей видимости, заключается в уменьшении вязкости содержимого влагалища. Кроме того, сама методика спринцеваний часто приводит к «вымыванию» нормальной микрофлоры и мало способствует выздоровлению. В середине 80-х и начале 90-х годов прошлого века в нашей стране для местного лечения БВ были доступны лишь те лекарственные средства, которые можно было приготовить в аптеках по рецептам врачей. Поэтому в эти годы активно применяли инстилляции влагалища 2-3% раствором молочной или борной кислоты ежедневно по 100 мл с 10-минутной экспозицией 1–2 раза в день. Далее индивидуально каждой больной назначались вагинальные суппозитории или тампоны с мазью, содержащие метронидазол или тинидазол (0,5); синестрол (0,005) или фолликулин (10 000 ЕД); аскорбиновую (0,3) и молочную кислоту (0,05). По показаниям (при наличии симптомов зуда, жжения, болей) в пропись включали ментол, анестезин, новокаин, дикаин и готовили их по рецептам в аптеках либо на масляной (масло какао, облепихи, оливковое и др.), либо на вазелиновой или ланолиновой основе. Свечи или тампоны назначали 2 раза в сутки: утром и вечером. Длительность первого курса лечения составляла 7-10 дней. Инстилляции влагалища молочной кислотой являлись на тот момент наиболее приемлемым и физиологически оправданным способом. Благодаря их назначению уменьшался рН содержимого влагалища (восстанавливается кислая среда), создавая тем самым неблагоприятные условия для размножения 100 строгих анаэробов. Кроме того, слабые растворы молочной кислоты обладают выраженным антисептическим действием, а также обеспечивают оптимальные условия для восстановления лактофлоры [22, 24]. Такой подход оказался значительно эффективнее традиционной терапии, что позволило снизить частоту рецидивов до 5–8% среди различных категорий больных. Еще во второй половине прошлого века В. Andersch и соавт. (1986) для лечения БВ предложили местное применение лактат-геля (рН=3,5) по 5 мл в течение 7 дней. Как отмечали авторы, этот метод обладал почти такой же эффективностью, как и прием метронидазола по 500 мг 2 раза в день в течение недели. В последующем E. Holst и A. Brandberg (1990) стали использовать интравагинальное введение лактат-геля с рН=3,8 и питательными компонентами для лактобацилл по 5 мл перед сном в течение 7 дней. Авторами был сделан важный вывод, что локальное лечение, которое восстанавливает нормальную кислотность во влагалище, но не имеет системного эффекта, может быть предпочтительным по сравнению с оральной антимикробной терапией, особенно при беременности. Однако эта работа была основана только на 10 наблюдениях и не может претендовать на доказательность. Следует отметить, что в нашей стране только в первом десятилетии ХХI века был зарегистрирован лактатгель с гликогеном, но увы, не как лекарственное средство, а как изделие медицинского назначения. А эта форма препарата без правильно проведенных исследований не имеет доказательной базы, тем более, что точная доза компонентов не указана, а это само по себе может создать угрозу здоровью пациенток. Недавно в совместном итало-швейцарском исследовании M. Mucci и C. Benvenuti (2006) было предложено использовать молочную кислоту с мальтодекстрином (питательный компонент для лактобактерий) в виде геля (Intilac plus, Rottapharm) для лечения БВ в течение 1 нед. Было продемонстрировано, что полное выздоровление или улучшение наблюдалось у 88% женщин с острым БВ или дисмикробиозом на фоне 101 терапевтической безопасности и клинической и микробиологической эффективности препарата. Также в 2006 г. M. Brandt и соавт. сообщили о своем оригинальном препарате под названием Вагизан (Vagisan,Wolff, Германия), представляющем собой суппозитории с молочной кислотой. Цитируемые авторы применяли Вагизан интравагинально после курса терапии метронидазолом сначала ежедневно в течение 7 дней, а далее дважды в неделю 13 нед. Были показаны неплохие результаты относительно рецидивов: 7,4% в группе с применением молочной кислоты против 12,7% в группе контроля. Однако эти различия были статистически не достоверными, так как группы были неоднородными – 8 и 77 человек. По всей видимости профилактическое использование молочной кислоты после лечения БВ требует дополнительных исследований. В последние годы наблюдается повышенный интерес к применению препаратов, повышающих кислотность ВЖ. Так, в Италии зарегистрирован новый препарат компонентом VITAgynC (FARMADERMASRL, Италия), главным которого является аскорбиновая кислота. Как сообщается в зарубежной литературе, VITAgynC помогает в лечении и предупреждении БВ, микотических вагинитов и рекуррентных уринарных инфекций. Восстановление кислого pH влагалища в интервале между 3,8 и 4,4 предотвращает рост микроорганизмов, ассоциированных с БВ. рН создает неблагоприятную среду для бактериальной колонизации E. coli и, таким образом, предупреждает развитие рецидивирующих инфекций мочевых путей. Кислая реакция влагалища нейтрализует факторы вирулентности Trichonomas vaginalis и вторжение грибов рода Candida в эпителий влагалища. Витамин C поддерживает клеточную регенерацию и образование коллагена, стимулируя синтез белкового РНК. Кроме того, аскорбиновая кислота в состоянии хемотаксис и укреплять клеточный фагоцитоз нейтрофилов и иммунитет, активизируя макрофагов (фагоцитов), 102 потенцирует промежуточный клеточный иммунитет. Терапия БВ с помощью VITAgynC проводится по 1 овуле через день в течение 20 дней. Для профилактики БВ, ВВК и рекуррентных мочевых инфекций достаточно применять по 1 овуле 2 раза в неделю в течение 12 нед или более. Аналогичный препарат Femiprim был произведен в Бельгии по 250 мг аскорбиновой кислоты и применяется для таких же целей, но уже по 1 вагинальной овуле 1 раз в день в течение 6 дней. В нашей стране зарегистрирован Вагинорм-С производства компании Полихем С.А. (Люксембург). В состав этого препарата в виде вагинальных таблеток в качестве активного вещества входит ретардная форма Lаскорбиновой кислоты 250 мг. E. Petersen и P. Magnani (2004) опубликовали результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо- контролируемого изучения эффективности и безопасности вагинальных таблеток с витамином С в лечении БВ. Основным эффектом аскорбиновой кислоты, по мнению исследователей, является непосредственное снижение рН среды влагалища. В результате окисления среды происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий и в то же время восстановление нормальной лактобациллярной микрофлоры влагалища, для которой кислая среда является оптимальной. Достоинством аскорбиновой кислоты, по мнению авторов, является постепенное растворение таблетки, что, во-первых, способствует пролонгированному действию препарата в течение суток, и, во-вторых, предотвращает раздражение вагинального эпителия. Результаты нашего исследования не подтвердили это положение. Частота побочных реакций при применении аскорбиновой кислоты в виде вагинальных таблеток по 250 мг рН влагалища в первые 2 дня лечения при монотерапии аскорбиновой кислоты снижалась в первые 3-4 ч после применения таблетки, но затем опять повышалась, что скорее 103 свидетельствует не о пролонгированном, а о коротком периоде окисления, возможно, за счет быстрого разрушения кислоты щелочным содержимым влагалища. Кроме того, в группе пациенток, получавших аскорбиновую кислоту, чаще развивались кандидоз, зуд, жжение, что нередко требовало отмены препарата. О.Л. Молчанов и соавт. (2011) считают, что Вагинорм-С может успешно применяться в течение длительного времени у пациенток с постоянно нестабильной вагинальной флорой, что очень важно во время беременности, а также у больных, склонных к рецидивирующему БВ. В подобных случаях постоянное применение антибиотиков или других препаратов, обладающих большим количеством противопоказаний и осложнений, невозможно, и врач находится в постоянном поиске хорошо переносимого эффективного лечения, не имеющего противопоказаний к длительной терапии. Аскорбиновая кислота в таком случае может явиться препаратом выбора, особенно для проведения профилактического лечения, предотвращающего очередной рецидив БВ. Теоретическое обоснование применения кислотных препаратов и, в частности, молочной кислоты в качестве наиболее физиологического самостоятельного средства или её сочетания в комплексном лечении БВ, нашло своё отражение в настоящем исследовании. В соответствии с руководством по надлежащей клинической практике (GCP) нами было проведено рандомизированное сравнительное изучение эффективности и безопасности вагинальных суппозиториев молочной кислоты (100 мг) и её комбинации с вагинальными суппозиториями хлоргексидина (16 мг). В группы сравнения были включены антибиотик клиндамицин (100 мг) в виде вагинальных суппозиториев и вагинальные таблетки с аскорбиновой кислотой (250 мг). Соблюдение стандартов GCP обеспечивало публичную гарантию, что права, безопасность и здоровье участников исследования 104 защищены в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации о правах человека. В некоторых ранее опубликованных работах сообщалось о применении клиндамицина при лечении БВ. Так, И.М. Ордиянц и соавт. (2011) опубликовали результаты применения этого препарата при коррекции микробиоценоза влагалища перед хирургическим лечением заболеваний шейки матки. Авторы показали, что профилактическое применение клиндамицина перед радиоволновой эксцизией шейки матки позволяет в предоперационном периоде снять отёк и воспалительную инфильтрацию тканей, ограничить патологический очаг и нормализовать микрофлору влагалища, тем самым снизить частоту послеоперационных осложнений. К сожалению, в этой статье не представлены схемы и дозировка применения клиндамицина, что имеет для практики большое значение. В целом, клиндамицину для лечения БВ посвящены многочисленные публикации. Доказательная база достаточно убедительная, что позволило включить данный препарат в рекомендации для лечения БВ (CDC 2010), а также и в отечественные клинические рекомендации (2011, 2012). Именно потому, что клиндамицин является препаратом с доказанной клинической эффективностью при лечении БВ, он и был выбран нами в качестве основного лекарственного средства, с которым и проводилось сравнение молочной кислоты. Как показали наши исследования, клиндамицин оказался наименее эффективным средством в качестве монотерапии БВ при его вагинальном использовании. Эффективность лечения в этой группе на 2-м и 3-м визитах составила соответственно 66,7 и 55,6%. Эти данные косвенно подтверждают ряд исследований, в которых отмечается, что до 60% рецидивов после лечения БВ наблюдается среди пациенток, применявших только метронидазол или клиндамицин [24]. Действительно, клиндамицин, являясь 105 антибиотиком, подавляет, вероятно, не только строго анаэробные УПМ, но и анаэробный пул лактобактерий. На фоне применения клиндамицина нередко возникает ВВК, что требует либо профилактического, либо уже терапевтического применения антифунгальных препаратов. Вероятно, что как антибиотик протективных клиндамицин лактобактерий, уничтожает не давая и им небольшие остатки возможности активно размножаться. Вероятно, что невысокая эффективность клиндамицина обусловлена приобретённой за многие годы его назначения устойчивостью облигатных анаэробов. Другим препаратом сравнения была выбрана ретардная форма L- аскорбиновая кислота (Вагинорм-С 250 мг), так как в последние годы на страницах печати широко обсуждается роль окисления влагалища при БВ и других гинекологических заболеваниях. В нашей стране аскорбиновая кислота в качестве вспомогательного вещества использовалась в сложных многокомпонентных прописях с середины 80-х годов прошлого века [24]. Однако только во второй половине 90-х годов ХХ столетия появился официальный препарат в виде вагинальных таблеток Вагинорм-С. E.E. Petersen и соавт. (1999) провели плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование в целях изучения механизмов действия, эффективности и переносимости Вагинорма-С у пациенток с аминокольпитом (так некоторые авторы называли БВ). По perprotocol – анализу излечившимися были расценены 27,1% женщин из группы плацебо и 66,4% женщин из группы с препаратом Вагинорм-С. Частота побочных эффектов была сравнима в обеих группах и суммарно составила 9,6% в группе применявшей плацебо, и 10,6% в группе с препаратом Вагинорм-С. Наиболее распространенными жалобами среди больных, использовавших для лечения аскорбиновую кислоту, являлись раздражение (5%), жжение (3,5%) и боль во влагалище (3,1%). 106 Результаты цитируемой статьи совпадают с нашими данными. Так, в группе, применявшей аскорбиновую кислоту, по мнению врачей, на 2-м визите эффективным лечение при варианте монотерапии БВ отмечено у 69,5% больных, хотя сами пациентки констатировали эффективность лечения только в 66,1%. На 3-м визите эффективность аскорбиновой кислоты составила 69,2%, что свидетельствует в пользу устойчивости действия этого препарата. Стабильность показателя общей эффективности около 70% через месяц после окончания лечения свидетельствует, что все же в некоторых случаях её использование приносит пользу. Однако аскорбиновая кислота во влагалище нестойкая и быстро разрушается под воздействием ферментных реакций. Основное её действие – уменьшение рН влагалища и создание тем самым неблагоприятных условий для размножения УПМ, обитающих в нейтральной и слабощелочной средах. Однако при вагинальном применении аскорбиновой кислоты мы чаще сталкивались с появлением зуда, жжения, дисменорреи, гиперемии, что в некоторых случаях стало поводом к отмене этого препарата. В то же время частота побочных реакций в нашем исследовании при применении вагинальных таблеток с аскорбиновой кислотой была выше, чем в работах других авторов, и составила 23,1%, причем в 1 случае пациентка из этой группы ввиду выраженности симптомов была исключена из исследования. После отмены аскорбиновой кислоты ей была назначена другая терапия, давшая положительный эффект. У 4 (15,4%) больных, получавших аскорбиновую кислоту, развился вульвовагинальный кандидоз (у 3 – на 2-м визите и у 1 – на 3-м визите). Мы не можем согласиться с мнением E.E. Petersen и соавт. (1999), утверждающих, что достоинством аскорбиновой кислоты является постепенное растворение таблетки, способствующее пролонгированному действию препарата в течение суток, и предотвращение раздражающего 107 действия на эпителий влагалища. По результатам наших данных возникновение побочных эффектов вагинальных таблеток аскорбиновой кислоты как раз связан с формой препарата. Вагинальная таблетка медленнее, чем мази, гели или суппозитории, распространяется по всей площади влагалища. Находясь в определенной области и соприкасаясь со стенками влагалища, в этой зоне создается повышенная концентрация аскорбиновой кислоты и ее диффузия от центра происходит достаточно медленно, что и приводит к нежелательным явлениям. Выбор молочной кислоты в качестве средства лечения БВ было обусловлено в первую очередь её природной тропностью к эпителию влагалища, обеспечивающей поддержание локальной микроэкосистемы на оптимальном уровне. Представленные результаты терапии бактериального вагиноза препаратами молочной кислоты (100 мг) и её сочетание с антисептиком хлоргексидином (16 мг) показали высокую эффективность и безопасность обеих схем терапии, превосходящую по своим результатам стандарт терапии клиндамицином. Аскорбиновая кислота в виде вагинальных таблеток по 250 мг оказалась менее эффективной в качестве самостоятельного лечения БВ по сравнению с молочной кислотой и её комбинацией с хлоргексидином. Так, отличный и хороший эффекты по мнению врачей на 2-м визите (сразу после лечения) отмечен у 94 и 96,4% пациенток, пролеченных молочной кислотой и ее сочетанием с хлоргексидином. На 3-м визите (через месяц после лечения) положительный эффект зарегистрирован у 90,9% в группе с молочной кислотой и у 96,4% - в группе молочной кислотой + хлоргексидин. Оценка результатов лечения пациентками практически совпала с результатами оценки врачом. Полученные данные, свидетельствующие об эффективности вагинального применения молочной кислоты, могут быть объяснены 108 протективным действием самой молочной кислоты как наиболее физиологического продукта для влагалищной среды. Создаваемая молочной кислотой слабокислая среда во влагалище (рН=3,8–4,5) препятствует активному размножению УПМ из группы неспорообразующих анаэробов. Кроме того, у молочной кислоты описаны слабые антисептические свойства, которые были многократно усилены её сочетанием с хлоргексидином. Вот почему в этой (3-й) группе были получены наилучшие результаты. Об эффективности молочной кислоты при лечении БВ ранее было отмечено у Е.Ф. Кира (2001). Однако в более ранних исследованиях применяли 3% раствор молочной кислоты в виде инстилляций во влагалище. А мы сегодня знаем, что растворы быстрее элиминируются из влагалища, следовательно, время их экспозиции меньше и эффективность растворов ниже. Напротив, суппозитории с молочной кислотой имеют более продолжительную экспозицию, что позволило нам добиться более значимых результатов. Также сведения об эффективности молочной кислоты можно найти в некоторых зарубежных исследованиях [62, 63, 83]. Однако, в отличие от нас, эти авторы использовали не суппозитории, а лактат-гель, который зарегистрирован в настоящее время и в нашей стране, однако не как фармакологическое средство, а как изделие медицинского назначения. Возможно, что лактат-гель окажется эффективным средством в лечении и профилактике нарушений микробиоценозов влагалища, однако это еще предстоит доказать. В недавнем исследовании A. Swidsinski и соавт. (2012) показали, что интравагинальное использование геля с молочной кислотой способствовало регрессии симптомов острого цистита у 11 из 20 женщин без использования антибиотиков. 109 Таким образом, данные проведённого исследования свидетельствуют об эффективном и безопасном действии препарата молочной кислоты на влагалищную микрофлору при БВ и биоценоз в целом. При использовании молочной кислоты наблюдалась выраженная активация роста числа лактобактерий при значительном и быстром снижении уровня Gardnerella/Prevotella bivia. Агрессивного воздействия на общую биомассу при этом не выявлено. Ни в одном случае не наблюдалось развития кандидозного вагинита на фоне приема молочной кислоты, что было при приеме клиндамицина. Комфортность применения молочной кислоты пациентками высоко оценена в отличие от таких препаратов, как аскорбиновая кислота и клиндамицин. развития Нами нежелательных отмечена явлений, в высокая эффективность, без группе, использующей молочную кислоту+хлоргексидин. Молочная кислота обладает высокой эффективностью в лечении БВ, являясь физиологически наиболее приемлемым лекарственным средством, способствующим росту лактобактерий. Молочная кислота в виде вагинальных суппозиторий может быть рекомендована для практического здравоохранения в качестве препарата первого выбора при лечении БВ. Достоинством настоящего исследования является полное исключение влияние человеческого фактора на конечные результаты и выводы, так как подготовка и проведение исследования исключали эту возможность. На первом этапе в соответствии с целью исследования независимыми экспертами был подготовлен протокол исследования в соответствии с международными правилами GCP. Важно подчеркнуть, что выделение и идентификация микроорганизмов производились по единой технологии в одной лаборатории для всех участников. После завершения набора пациентов проводилась дальнейшая математико-статистическая обработка полученных данных. Полученные первичные статистические таблицы и 110 другие материалы были проанализированы и составили основу первичного статистического отчёта. И только после этого уже другими аналитиками был проведен окончательный анализ всех полученных результатов и составлен финальный отчёт. Таким образом, адекватно определение кислотности влагалища с применением отечественных тест-систем для рН-метрии вагинальной жидкости с шагом деления 0,2-0,5 для диагностики БВ и последующего рационального выбора лечения. Кроме того, доступная и простая рН-метрия при вагинальных инфекциях может использоваться для контроля качества самого лечения и его эффективности. Разработка и внедрение в клиническую практику акушеров-гинекологов отечественного препарата на основе молочной кислоты после доказательств его эффективности явились важным фактором для дифференцированного выбора способов лечения БВ и улучшения результатов терапии инфекционных процессов влагалища в целом. 111 ВЫВОДЫ 1. рН-метрия влагалищной жидкости с пошаговым делением 0,2-0,5 является важным и обязательным экспресс-методом, позволяющим быстро определить кислотность влагалища. Отечественная тест-система «Кольпотест рН» по сравнению с зарубежными аналогами обладает большей чувствительностью (90%) и специфичностью (75%), а также высокоэффективна и экономически более выгодна. 2. Молочная кислота (100 мг) в виде вагинальных суппозиториев является эффективным и безопасным средством для лечения бактериального вагиноза. Частота положительных результатов при монотерапии составила 93,9%. Частота нежелательных явлений при её использовании составила 3%. 3. Эффективность сочетания вагинальных суппозиториев с молочной кислотой и вагинальных суппозиториев с хлоргексидином (16 мг) была наибольшей среди всех изученных препаратов – 96,4%. В этих группах больных отмечена прогрессивная отчетливая динамика уменьшения частоты выделения строгих неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом. 4. Молочная кислота обладает более выраженным положительным результатом в улучшении видового состава и количества молочно-кислых бактерий по сравнению с аскорбиновой кислотой и клиндамицином при терапии бактериального вагиноза. Молочная кислота и её сочетание с хлоргексидином не оказывают негативного влияния на лактофлору, в то время как клиндамицин действует на лактобактерии более агрессивно. 5. У аскорбиновой кислоты отмечено большее число побочных эффектов, таких как зуд, жжение, развитие кандидоза, и меньшая общая эффективность (73%) по сравнению с молочной кислотой. 112 ПРАКТИЧЕКСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Все женщины, предъявляющие жалобы на патологические бели, включая и беременных, должны обследоваться на наиболее распространенные инфекции, вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз. 2. рН-метрия является высокоэффективным скрининговым тестом диагностики бактериального вагиноза и других патологических состояний со стороны влагалища, сопровождающихся увеличением рН в сторону щелочной реакции. Для измерения рН вагинальной жидкости наиболее приемлемо и экономически целесообразно использование отечественных тест-полосок с шагом деления 0,5. 3. Интравагинальное применение суппозиториев с молочной кислотой (100 мг) является эффективным и безопасным способом поддержания оптимума вагинальной среды. По 1 суппозиторию на ночь во влагалище 10 дней. 4. Сочетание молочной кислоты (100 мг) в виде влагалищных суппозиториев с хлоргексидин (16 аналогичными мг), обладает суппозиториями, выраженным содержащими клиническим и микробиологическим эффектом при лечении БВ. По 1 суппозиторию с хлоргексидином (утром) во влагалище 10 дней, а с молочной кислотой по 1 суппозиторию (на ночь) во влагалище 10 дней. 5. Полученные результаты позволяют рекомендовать молочную кислоту как для монотерапии, так и в комбинации с хлоргексидином для лечения бактериального вагиноза, а также сопутствующих им инфекционновоспалительных заболеваний влагалища. 113 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БВ бактериальный вагиноз БВАБ БВ-ассоциированных бактерий ВВК вульвовагинальный кандидоз ВЖ влагалищная жидкость ВМС внутриматочное средство ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИППП инфекции, передаваемые половым путём ИРК индивидуальная регистрационная карта ИУВ институт усовершенствования врачей КОЕ колониеобразующая единица НВ неспецифический вульвовагинит НЯ нежелательные явления ПВК пировиноградная кислота ПЦР полимеразная цепная реакция СНЯ серьезное нежелательное явление СТИ сексуально-трансмиссионные инфекции УПМ условно-патогенные микроорганизмы ФГБУ федеральное государственное бюджетное учреждение 114 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Адаскевич, В. П. Инфекции, передаваемые половым путём / В. П. Адаскевич. – Н. Новгород : Издательство НГМА; М. : Медицинская книга, 2004. – 416 с. 2. Азарова, О. Ю. Терапия бактериального вагиноза вне и во время беременности : автореф. дис. … канд. мед. наук / О. Ю. Азарова. – М., 2002. – 22 с. 3. Акопян, Т. Э. Бактериальный вагиноз и беременность / Т. Э. Акопян, А. С. Анкирская, В. Л. Тютюнник // Контрацепция и здоровье женщины. – 1999. – № 2. − С. 17-21. 4. Анастасьева, В. Г. Современные методы диагностики, лечения и профилактики бактериального вагиноза / В. Г. Анастасьева. – Новосибирск, 1997. – 152 с. 5. Андреева, И. Э. Состояние микробиоценоза влагалища при бактериальном вагинозе / И. Э. Андреева, О. В. Одинцова // Труды молодых учёных ИГМА : сб. науч. тр. – Ижевск, 1999. – С. 114-116. 6. Анкирская, А. С. Бактериальный вагиноз / А. С. Анкирская // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 3. – С. 10-13. 7. Анохин, В. А. Бактериальный вагиноз как причина преждевременных родов и внутриутробного инфицирования / В. А. Анохин, С. В. Халиуллина // Казанский медицинский журнал. – 2001. – Т. 82, № 4. – С. 295-298. 8. Арестова, И. М. Генитальные инфекции и беременность / И.М. Арестова, С. Н. Занько, П. С. Русакевич. – М. : Медицинская литература, 2005. – 176 с. 9. Бадретдинова, Ф. Ф. Оптимизация комплексной терапии бактериального вагиноза в условиях женской консультации : автореф. дис. … канд. мед. наук. – Уфа, 2002. – 24 с. 115 10. Байрамова, Г. Р. Бактериальный вагиноз / Г. Р. Байрамова // Гинекология. – 2001. – Т. 3, № 2. – С. 52−54. 11. Бактериальный вагиноз и его влияние на послеабортные осложнения / Л. В. Иванова [ и др. ] // Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. – Т. XLVIII. – Вып. 4. – С. 61-64. 12. Белякина, И. В. Состояние микробиоценоза влагалища при различных способах контрацепции / И. В. Белякина, Е. Ф. Кира // Патология шейки матки и генитальные инфекции – от теории к практике: сб. науч. тр. рос. науч.- практ. конференции ( Москва, 26−30 марта 2007 г. ). – М., 2007. – С. 7. 13. Буданов, П. В. Диагностика и варианты комплексного лечения нарушений микроценоза влагалища / П. В. Буданов, О. Р. Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2002. – Т. 1, № 2. – С. 73-76. 14. Буданов, П. В. Состояние микроценоза влагалища и способы коррекции его нарушении во время беременности / П. В. Буданов, А. Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – Т. 6, № 5. – С. 89-95. 15. Волина, С. Г. Применение гексикона для лечения инфекционных вагинитов / С. Г. Волина, Б. Е. Гребенкин // Гинекология. – 2004. – Т. 6, № 1. – С. 26-27. 16. Гайтукиева Р.А. Пути повышения эффективности и безопасности современной фармакотерапии бактериального вагиноза : автореф. дис. … канд. мед. наук / Р.А. Гайтукиева. – М., 2009. – 20 с. 17. Дмитриев, Г. А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций / Г. А. Дмитриев. – М. : Медицинская книга; Н. Новгород : Издательство НГМА, 2003. – 336 с. 18. Доброхотова, Ю. Э. Инфекционные аспекты невынашивания : учебно-методическое пособие / Ю. Э. Доброхотова. – М. : РГМУ, 2005. – 16 с. 116 19. Захарова, Т. В. Современные подходы к лечению бактериального вагиноза / Т. В. Захарова, В. Г. Волков, Т. В. Лисицина // Акушерство и гинекология. – 2005. – №1. – С. 40-42. 20. Иммунный и интерфероновый статус при внутриутробной инфекции / А. Н. Стрижаков [ и др. ] // Мать и дитя : материалы IX Рос. науч. форума. – М., 2007. – С. 251-252. 21. Картвелишвили, К. З. Эффективность применения сорбции в комплексном лечении рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита / К. З. Картвелишвили // Вестник Российской ассоциации акушеров−гинекологов. – 2000. – № 1. – С. 100-103. 22. Кира, Е. Ф. Бактериальный вагиноз / Е. Ф. Кира. – М. : МИА, 2012. – 472 с. 23. Кира, Е. Ф. Бактериальный вагиноз / Е. Ф. Кира. – СПб. : Нева−Люкс, 2001. – 364 с. 24. Кира, Е. Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение) : автореф. дис. … д–ра мед. наук / Е. Ф. Кира. – СПб., 1995. – 44 с. 25. Кисина, В. И. Урогенитальные инфекции у женщин / В. И. Кисина, К. И. Забиров. – М. : МИА, 2005. – 276 с. 26. Кошелева, Н. Г. Урогенитальная инфекция и невынашивание беременности / Н. Г. Кошелева // Венеролог. – 2006. – № 5. – С. 52-56. 27. Краснопольский, В. И. Патология влагалища и шейки матки / В. И. Краснопольский. – М. : Медицина, 1997. – 272 с. 28. Кулаков, В. И. Плацентарная недостаточность и беременность / В. И. Кулаков, Н. В. Орджоникидзе, В. Л. Тютюнник. – М., 2004. – 494 с. 29. Лубяная, С. С. Оценка вагиноз-вагинитов как факторов риска для гестационных осложнений / С. С. Лубяная // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. – № 4. – С. 43-45. 117 30. Макарова, О. В. Инфекции в акушерстве и гинекологии / О. В. Макарова, В. А. Алёшкина, Т. Н. Савченко. – М. : МЕДпресс-информ, 2007. – 464 с. 31. Мальцева, Л. И. Применение гексикона при бактериальномвагинозе у женщин / Л. И. Мальцева, Ф. Ф. Миннуллина // Гинекология. – 2003. – Т. 5, № 3. – С. 92-93. 32. Манухин, И. Б. Лечение беременных с бактериальным вульвовагинитом в I–II триместрах беременности / И. Б. Манухин, Ю. Н. Пономарева, И. И. Ермолинский // Вестник российского акушера-гинеколога. – 2012. – Т. 12, № 4. – С. 85-87. 33. Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий / Е. А. Воропаева [ и др. ] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2005. – № 3. – С. 65-69. 34. Молчанов, О. Л. Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости у здоровых небеременных женщин в репродуктивном возрасте : автореф. дис. … д-ра мед. наук / О. Л. Молчанов. – СПб., 2000. – 30 с. 35. Молчанов, О. Л. Оролимодуляции кислотности влагалищной жидкости в терапии бактериального вагиноза / О. Л. Молчанов, Ю. Л. Тимошенкова, В. Г. Абашин // Гинекология. – 2010. – Т. 12, № 1. – С. 33-36. 36. Муслимова, С. З. Дифференциальная диагностика и оптимизация лечения нетрасмиссионных инфекций влагалища и вульвы : автореф. дис. … канд. мед. наук / С.З. Муслимова. – М., 2008. – 22 с. 37. Назарова, Е. К. Микробиоценоз влагалища и его нарушения / Е. К. Назарова, Е. И. Гиммельфарб, Л. Г. Созаева // Антибиотики и химиотерапия. – 2002. – № 4. –С. 34-42. 38. Нездоминова, Е. И. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с бактериальным вагинозом / Е. И. 118 Нездоминова, В. М. Рогов, В. А. Аксененко // Здоровье и болезнь как состояние человека. – Ставрополь, 2000. – С. 532−535. 39. Ордиянц, И. М. Коррекция микробиоценоза влагалища перед хирургическим лечением заболеваний шейки матки / И. М. Ордиянц, В. Е. Радзинский, Л. А. Шеленина // Российский вестник акушера–гинеколога. – 2011. – № 3. –С. 74-76. 40. Покровский, В. И. Медицинская микробиология : учебное пособие / В. И. Покровский, О. К. Поздеев. – М. : ГЭОТАР–Медиа, 2005. – 768 с. 41. Прилепская, В. Н. Вагинальные инфекции и локальные препараты комплексного действия / В. Н. Прилепская // Гинекология. – 2011. – Т. 13, № 6. – С. 12-17. 42. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы : Клинические лекции. М.: МЕДпресс, 1999. 432 с. 43. Радзинский, В. Е. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом / В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц // Гинекология. – 2006. – Т. 8, № 1. – С. 14-16. 44. Репина, Н. В. Сравнительная оценка частоты возникновения бактериального вагиноза у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы / Н. В. Репина, Е. Ю. Жарикова, Н. С. Шильцова // Патология шейки матки и генитальные инфекции – от теории к практике: сб. науч. тр. рос. науч.-практ. конф. (Москва, 26-30 марта 2007 г.). – М., 2007. – С. 66. 45. Роговская, С. И. Бактериальный вагиноз и папилломавирусная инфекция / С. И. Роговская, В. Н. Прилепская // Гинекология. – 2002. – Т. 4, № 3. – С. 126-130. 46. Савельева, Г. М. Вагинальный кандидоз / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко // Гинекология : учебник для вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 182–184. 119 47. Савичева, А. М. Краткое руководство по микроскопической диагностике заболеваний передаваемых половым путём / А. М. Савичева, Е. В. Рыбина. – СПб. : Фолиант, 2004. – 128 с. 48. Савичева, А. М. Оценка действия полижинакса на микроорганизмы, выделенные из влагалища женщин, в опыте in vitro / А. М. Савичева, Е. В. Рыбина // Российский вестник акушера–гинеколога. – 2012. – Т. 12, № 4. – С. 104-107. 49. Сенчук, А. Я. Перинатальные инфекции : практическое пособие / А. Я. Сенчук, З. М. Дубоссарская. – М. : МИА, 2005. – 318 с. 50. Серов, В. Н. Особенности инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии / В. Н. Серов // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14, № 1. – С. 2-5. 51. Сравнение чувствительности штаммов дрожжей, выделенных от пациенток с кандидозным вульвовагинитом, к набору противогрибковых препаратов / В. Г. Арзуманян [ и др. ] // Инфекция в акушерстве и перинатологии : материалы I международного семинара. – М., 2007. – 26 с. 52. Стрижаков, А. Н. Эффективность применения препарата нео- пенотран в комплексной терапии вагинальных инфекций / А. Н. Стрижаков, Ж. А. Каграманова, И. М. Борисова // Мать и дитя : материалы VI Рос. науч. форума: – М., 2004. – С. 405-406. 53. Тихомиров, А. Л. Воспалительные заболевания женских половых органов. Брошюра практического гинеколога / А. Л. Тихомиров, С. И. Сарсания. – М., 2007. – 37 с. 54. Уварова, Е. В. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) / Е. В. Уварова, Ф. Ш. Султанова // Гинекология. – 2002. – Т. 4, № 4. – С. 189-195. 120 55. Фризе, К. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных : пер. с нем. / К. Фризе, В. Кахель. – М. : Медицина, 2003. 424 с. 56. Цитологические изменения шейки матки и бактериальный вагиноз / Е. Г. Новикова [ и др. ] // Клиническая лабораторная диагностика. – 1998. – № 6. – С. 22−23. 57. Черкасов, С. В. Персистентные характеристики микрофлоры репродуктивного тракта женщин в норме и при патологии : автореф. дис. … канд. мед. наук / С. В. Черкасов. – Оренбург, 1998. – 18 с. 58. Шигина, Ю. В. Иммунология : учебное пособие / Ю. В. Шигина. – М. : РИОР, 2007. – 183 с. 59. A Comparison of Dequalinium Chloride Vaginal Tablets (Fluomizin) and Clindamycin Vaginal Cream in the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Single-Blind, Randomized Clinical Trial of Efficacy and Safety / E. R. Weissenbacher [ et al. ] // Gynecol. Obstet. Invest. – 2012. – Vol. 73 (1). – P. 8-15. 60. A multiplex polymerase chain reaction-based diagnostic method for bacterial vaginosis / M. Obata–Yasuoka [ et al. ] // Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 100 (4). – P. 759–764. 61. Adherent biofilms in bacterial vaginosis / A. Swidsinski [ et al. ] // Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 106 (5). – P. 1013–1023. 62. Amsel, R. Non-specific vaviginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidermiologic associations / R. Amsel, R. A. Totten, C. A. Spiegel // Am. I. Med. – 1983. – Vol. 74. – Р. 14-22. 63. Andersch, B. Treatment of bacterial vaginosis – an acid gel as an alternative to antibiotic treatment / B. Andersch, A. Brandberg, E. Holst // Lakartidningen. – 1990. – Bd. 87 (7). – S. 465-468. 64. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis / R.H. Beigi [ et al. ] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 191 (4). – P. 1124–1129. 121 65. Antonio, M.A. Colonization of the rectum by Lactobacillus species and decreased risk of bacterial vaginosis / M. A. Antonio, L. K. Rabe, S. L. Hillier // J. Infect. Dis. – 2005. – Vol. 192 (3). – P. 394-398. 66. Association of lower genital tract inflammation with objective evince of endometritis / J. F. Peipert [ et al. ] // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. – 2000. – Vol. 8 (2). – P. 83-87. 67. Association between bacterial vaginosis and fetal fibronectin at 24–29 weeks' gestation / L. M. Pastore [ et al. ] // Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 93 (1). – P. 117-123. 68. Bacterial vaginosis and contraceptive methods / E. Calzolari [ et al. ] // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2000. – Vol. 70 (3). – P. 341-346. 69. Bacterial vaginosis as a risk factor for upper genital tract infection / J. F. Peipert [ et al. ] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol. 177 (5). – P. 11841187. 70. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection / H. C. Wiesenfeld [ et al. ] // Clin. Infect. Dis. – 2003. – Vol. 1. – P. 36 (5). – 663-668. 71. Bacterial vaginosis: comparison of Pap smear and microbiological test results / C. Tokyol [ et al. ] // Mod. Pathol. – 2004. – Vol. 17 (7). – P. 857-860. 72. Bacterial vaginosisin early pregnancy may predispose for preterm birth and postpartum endometritis / B. Jacobsson [ et al. ] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. –2002. – Vol. 81 (11). – P. 1006-1010. 73. Clinical and laboratory fingings in women with bacterial vaginosis and trichomoniasis versus control / W. I. Van der Meijden [ et al. ] // Eur. J. Obstet. Ginecol. – 1989. – Vol. 27 (1). – P. 39-52. 74. Eschenbach, D. A. History and revier of bacterial vaginosis / D.A. Eschenbach // Am. J. Obstet. Gynecol.1993; 169: 441–5. 75. Factors of risk of bacterial vaginosis / A. Gonzalez–Pedraza Aviles [ et al. ] // Aten. Primaria. – 2004. – Vol. 34 (7). – P. 360–365. 122 76. Faro, S. Vaginitis: differential diagnosis and management / S. Faro. – USA : Parthenon publishing, 2004. – 110 р. 77. Franklin, T. L. Trichomonasvaginalis and bacterial vaginosis. Coexistence in vaginal wet mount preparations from pregnant women / T. L. Franklin, G. R. Monif // J. Reprod. Med. – 2000. – Vol. 45 (2). – P. 131-134. 78. Frequency and diagnosis of bacterial vaginosis / Y. Luni [ et al. ] // J. Coll. Physicians. Surg. Pak. – 2005. – Vol. 15 (5). – P. 270-272. 79. Gardner, H. L. Haemophilusvaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previously classified «nonspecific» vaginitis / H. L. Gardner, C. D. Dukes // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1955. – Vol. 69 (5). – P. 962-976. 80. Gardnerella vaginalis isolated from patients with bacterial vaginosis and from patients with healthy vaginal ecosystems / A. A. Aroutcheva [ et al. ] // Clin. Inf. Dis. – 2001. – Vol. 33. – P. 1022-1037. 81. Hay, P. E. Sex, thrush and bacterial vaginosis / P. E. Hay, A. Ugwumadu, J. Chowns // Int. J. STD AIDS. – 1997. – Vol. 8 (10). – P. 603-608. 82. Hellberg, D. The diagnosis of bacterial vaginosis and vaginal flora changes / D. Hellberg, S. Nilsson, P. A. Mardh // Arch. Gynecol. Obstet. – 2001. – Vol. 265 (1). – P. 11–15. 83. Higher–risk behavioral practices associated with bacterial vaginosis compared with vaginal candidiasis / C. S. Bradshaw [ et al. ] // Obstet. Gynecol. – 2005 – Vol. 106 (1). – P. 105-114. 84. Holst, E. Treatment of bacterial vaginosis in pregnancy with a lactate gel / E. Holst, A. Brandberg // Scand. J. Infect. Dis. – 1990. – Vol. 22 (5). – P. 625626. 85. Isolation, identification and serotyping of yeasts obtained from the vaginal fluid in patients with clinical vaginitis / M. Mendoza [ et al. ] // Invest. Clin. – 1999. – Vol. 40 (1). – P. 25-36. 86. Livengood, C. H. Bacterial vaginosis. Diagnostic and pathogenetic findings during intravaginal clindamycin therapy / C. H. Livengood, J. L. 123 Thomason, G. B. Hill // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1990. – Vol. 163 (2). – P. 515520. 87. Longitudinal analysis of bacterial vaginosis: findings from the HIV epidemiology research study / D. J. Jamieson [ et al. ] // Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 98 (4). – P. 656-663. 88. Martius, I. The role оf bacterial vaginosis as cause of amniotic fluid infection, chorioamnionitis and prematurity – a review / I. Martius, D. Eschenbach // Arch. Gynecol. Obstet. – 1990. – Vol. 247. – P. 1-13. 89. Metronidazole administreredintravaginallyvs orally in treatment of bacterial vaginosis followed by prophylaxis of recurrence with lactic acid. A prospective randomized double blind placebo-controlled multicenter study / M. Brandt [ et al. ] // Abstracts Books. – Monterey, 2006. 90. Milani, M. Efficacy of the combination of 2g oral tinidazole and acidic buffering vaginal gel in comparison with vaginal clindamycin alone in bacterial vaginosis : a randomized, investigator–blinded, controlled trial / M. Milani, E. Barcellona, A. Agnello // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2003. – Vol. 109 (1). – P. 67-71. 91. Miniello, G. Unita Operativa di Ginecologia e Ostetricia 4a, Universita degli studi di Bari / G. Miniello // La Colposcopia in Italia. – 2007. – Anno XXI, № 2 . – Р. 17-21. 92. Mucci, M. Effect of lactic acid and maltodextrins in vaginal dysmicrobism / M. Mucci, C. Benvenuti // Gynecol. Endocrinol. – 2004. – Vol. 1. – P. 176-179. 93. Nugent, R. P. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation / R. P. Nugent, M. A. Krohn, S. L. Hillier // J. Clin. Microbiol. – 1991. – Vol. 29. – P. 297-301. 94. Petersen, E. E. Infections in Obstetrics and Gynecology : Textbook and Atlas / E. E. Petersen. – Stuttgart–New York : Thieme, 2006. – 260 р. 95. Petersen, E. E. Efficacy and safety of vitamin C vaginal tablets in the 124 treatment of non-specific vaginitis. A randomized, double blind, placebocontrolled study / E. E. Petersen, P. Magnani // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2004. – Vol. 117 (1). – P. 70-75. 96. Positive effects of local therapy with a vaginal lactic acid gel on dysuria and E. colibacteriuria question our current views on recurrent cystitis [Electronic resource ] / A. Swidsinski [ et al. ] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2012. – http://www.charite.de/arbmkl/publikationen/2011positiveffect soflocal%20.pdf. 97. Prevalence of bacterial vaginosis in a community setting and role of the pap smear in its detection / P. Sodhani [ et al. ] // Acta Cytol. – 2005. – Vol. 49 (6). – P. 634-638. 98. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion / G. G. Donders [ et al. ] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – Vol. 183 (2). – P. 431-437. 99. Ries, A. I. Treament of vaginal infections: Candidiasis, bacterial vaginosis, and trichomoniasis / A. I. Ries // I. Am. Pharm. Assoc. – 1997. – Vol. 37. – P. 563-569. 100. Schwebke, D. A. Correlation of behavior with microbiological changes in vaginal flora / D. A. Schwebke, C. M. Richey, H. L. Weiss // J. Inf. Dis. – 1999. – Vol. 180. – P. 1632-1636. 101. Sexual behaviors and other risk factors for Candida vulvovaginitis / B. D. Reed [ et al. ] // J. Women’s Health. Gend. Based Med. – 2000. – Vol. 9 (6). – 645-655. 102. Shopova, E. Hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in healthy women and in women with bacterial vaginosis / E. Shopova // Akush Ginekol (Sofia). – 2003. – Bd. 42. – S. 12-15. 103. Signs of chronic stress in women with recurrent Candida vulvovaginitis / S. M. Ehrstrom [ et al. ] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 193 (4). – P. 1376-1381. 125 104. Tchoudomirova, K. Clinical manifestations and diagnosis of bacterial vaginosis in a clinic of sexually transmitted diseases / K. Tchoudomirova, M. Stanilova, V. Garov // Folia Med. (Plovdiv). – 1998. – Vol. 40 (1). – P. 34-40. 105. Treatment of bacterial vaginosis with an acid cream: a comparison between the effect of lactate-gel and metronidazole / B. Andersch [ et al. ] // Gynecol. Obstet. Invest. – 1986. – Vol. 21 (1). – P. 19-25. 106. Trimethylamine and trimethylamine oxide levels in normal women and women with bacterial vaginosis reflect a local metabolism in vaginal secretion as compared to urine / H. Wolrath [ et al. ] // APMIS. – 2005. – Vol. 113 (7–8). – P. 513-516. 107. Vaginal microflora associated with bacterial vaginosis in nonpregnant women reliability of sialidase detection / J. Smayevsky [ et al. ] // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 9 (1). – P. 17–22. 108. Vulvitis and vaginitis / R. B. Сharles [ et al. ] // Obstet. Gynecol. – 2002. – P. 356-365. 109. What is normal vaginal flora? / C.J. Priestley [ et al. ] // Genitourin. Med. – 1997. – Vol. 73. – P. 23-28. 110. Wilson, J. D. Rates of bacterial vaginosis in women undergoing in vitro fertilisation for different types of infertility / J. D. Wilson, S. G. Ralph, A. J. Rutherford // Br. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 109 (6). – P. 714-717.
