особенности формирования микробиоценоза

48 ПРАКТИКА
педиатра
ОТ ИССЛЕДОВАНИЯ К ПРАКТИКЕ
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ
МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА
У НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ
ВСКАРМЛИВАНИЯ
М.В. Кушнарева, Е.С. Кешишян, Х.Х. Гаджиева, Е.Д. Балашова, Х.М. Мархулия,
ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития РФ
Становление и функциональное развитие желудочно-кишечной экосистемы
новорожденного начинается с момента рождения и динамично меняется с увеличением возраста человека. В настоящее время выявлены общие закономерности заселения ЖКТ человека микроорганизмами.
В нормальных условиях микрофлора влагалища у беременной в основном представлена
Lactobacilus acidophilus, которые препятствуют
развитию патогенных микроорганизмов, а
видовой спектр бифидобактерий и остаточная
флора соответствуют микробному пейзажу толстого кишечника. Поражения слизистой оболочки наружных гениталий беременной женщины герпес-вирусами, хламидиями, микоплазмами, грибами или другими оппортунистическими возбудителями отражает нарушение
биоценоза влагалища и способствуют контаминации новорожденного патогенными микроорганизмами. В период внутриутробного развития ЖКТ плода стерилен. Во время родов
новорожденный колонизирует свой ЖКТ
через рот, проходя по родовым путям матери.
Первичное заселение микробами стерильного
Май-июнь, 2012
до рождения ребенка осуществляется при прохождении через родовые пути матери за счет
микрофлоры влагалища. У детей, рожденных
путем кесарева сечения, этот фактор имеет
особое значение, поэтому у них обнаруживается меньшее количество лактобактерий в ЖКТ
в первые дни жизни, по сравнению с теми детьми, которые родились естественным образом.
Вот почему у этих детей после рождения часто
наблюдается высокий титр факультативных
анаэробных штаммов, например Е.coli или
стрептококков. Немаловажное значение имеет
микрофлора ухаживающих за ребенком людей
(«госпитальная» флора). Именно в связи с
вышеизложенным особое значение имеет
выкладывание ребенка на живот матери или
отца (например, после кесарева сечения) и
прикладывание к груди. Это позволяет сразу же
ПРАКТИКА
педиатра
ОТ ИССЛЕДОВАНИЯ К ПРАКТИКЕ
начать заселение ЖКТ флорой родителей, что
способствует уменьшению влияния госпитальной флоры на кишечник.
СТАНОВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ
МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА
Выделяют три фазы заселения пищеварительного тракта у новорожденного:
первая – асептическая (продолжительностью 10–20 часов);
вторая – заселение микроорганизмами
(продолжительностью 2–4 суток);
третья – стабилизация микрофлоры с последующим преобладанием бифидобактерий.
В первые часы и дни кишечник новорожденного заселяется микрококками, стафилококками, энтерококками, клостридиями. Затем
появляются кишечные палочки, лакто- и бифидобактерии. Позднее бифидобактерии становятся доминирующей флорой, в кишечнике присутствуют бактероиды, стрептококки, спириллы,
эубактерии. Одним из клинических критериев
«физиологического заселения» кишечника новорожденного является определенное содержание
в фекалиях бифидофлоры. Результаты, полученные при проведении ряда исследований, показывают, что первичное строение желудочнокишечной экосистемы у новорожденных зависит от многих факторов. И.Б. Куваева и К.С. Ладодо (1991) считают, что на становление нормальной микрофлоры кишечника влияют:
состояние микробиоценоза родовых
путей матери;
особенности микробного загрязнения
окружающей среды;
активность неспецифических факторов защиты (бактерицидность, резистентность кожных
покровов, активность макрофагов, лизоцима,
пероксидазы, интерферона); активность пассивного иммунитета, передаваемого через грудное
молоко (специфического и неспецифического);
особенности HLA-системы, определяющей строение рецепторов, адгезивно взаимодействующих с бактериями.
Помимо вышеназванных факторов для
оценки биоценоза кишечника новорожденного имеет значение:
49
гормональный фон матери (уровень
эстрогенов) во время беременности;
течение беременности (наличие гестоза,
заболеваний матери во время беременности,
особенно гестационного пиелонефрита);
состояние плаценты при рождении;
возможность пре- или интранатального
инфицирования;
длительность безводного промежутка;
наличие реанимационных мероприятий
в родах;
срок прикладывания ребенка к груди.
Процесс развития нормальной аутофлоры
кишечника может нарушаться у детей, инфицированных внутриутробно, при заболеваниях матери во время беременности или при
гестозах, при наличии у женщины хронических очагов инфекции. Существенное значение в нарушении процессов становления микробного биоценоза имеют раннее и дородовое излитие околоплодных вод, проведение
реанимационных мероприятий детям, родившимся в асфиксии. В дальнейшем формирование микрофлоры кишечника определяется:
характером вскармливания;
степенью зрелости новорожденного;
состоянием здоровья новорожденного;
условиями окружающей среды (видовой
микробный состав и степень обсемененности
предметов ухода, обслуживающего персонала,
соблюдение противоэпидемических режимных мероприятий).
Следует отметить, что широко распространенный термин «транзиторный дисбактериоз
новорожденного» методологически некорректен. Поскольку речь идет о естественном процессе бактериального заселения кишечника
новорожденного ребенка, то, очевидно, правильнее называть этот период «фазой первичной микробной колонизации ЖКТ».
ГРУДНОЕ ВСКАРМИВАНИЕ
Роль грудного молока в становлении полноценного микробиоценоза ЖКТ многогранна
и уникальна. Высокие уровни секреторного
иммуноглобулина класса A грудного молока
компенсируют транзиторный физиологичеМай-июнь, 2012
50 ПРАКТИКА
педиатра
ОТ ИССЛЕДОВАНИЯ К ПРАКТИКЕ
ский дефицит системы секреторных иммуноглобулинов новорожденного и защищают слизистые ЖКТ от возбудителей кишечных
инфекций [Куваева И.Б., Ладодо К.С. ,1991].
Поступающие с молоком матери в пищеварительную систему ребенка такие защитные компоненты, как лизоцим, лактоферрин, пропердины, пероксидаза, материнские макрофаги и
лимфоциты, выполняют протективную роль и
опосредованно способствуют формированию
нормального микробиоценоза ЖКТ ребенка.
Молочный сахар женского молока, представленный в виде бета-лактозы, ускоряет продвижение химуса по пищеварительному тракту, в
результате чего значительная часть бета-лактозы успевает дойти до толстого кишечника,
не подвергшись гидролизу бета-галактозидазой энтероцитов. Благодаря этому создаются
оптимальные условия для жизнедеятельности
нормальной микрофлоры толстого кишечника, поскольку бета-лактоза является отличной
питательной средой для бифидо- и лактобактерий, а также кишечной палочки. При гидролизе бета-лактозы нормальной кишечной флорой образуются молочная, уксусная и муравьиная кислоты, которые в свою очередь подавляют развитие патогенных микроорганизмов.
Уровень отдельных представителей фекальной микрофлоры детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, различен. Риск развития желудочно-кишечных дисфункций и кишечных инфекций в течение
первых дней после рождения более низкий
у детей, получающих грудное молоко. При кормлении детей грудью бифидобактерии быстрее
становятся доминирующей флорой за счет:
олигосахаридов и некоторых гликопротеинов женского молока, которые являются
специфичными факторами роста бифидобактерий;
более низкого уровня белка в женском
молоке, по сравнению со смесями и коровьим
молоком;
наличия в женском молоке лактоферрина, лактопероксидазы, противостафилококкового фактора, некоторых липидов, а также
других иммунологических факторов, оказыМай-июнь, 2012
вающих влияние на рост условно-патогенной
и патогенной микрофлоры;
иммуномодулирующего эффекта, который оказывают некоторые микроорганизмы.
Если ребенок прикладывается к груди матери в первые часы после рождения, то бифидобактерии обнаруживаются в кале младенцев
в 50–60% случаев. При более позднем прикладывании эта флора обнаруживается лишь
у каждого третьего-четвертого ребенка.
ГРУППА РИСКА
У детей группы повышенного риска, в частности у недоношенных детей, проблема нарушения микробиоценоза кишечника стоит наиболее остро в связи с отсутствием самых важных факторов, способствующих его правильному формированию: отсутствие первого выкладывания на живот матери и первого прикладывания к груди сразу после родов, длительное
пребывание в стационаре, что способствует
заселению кишечника госпитальной флорой,
массивная антибактериальная терапия. Кроме
того, даже если у матери недоношенного ребенка достаточно молока, то, к сожалению, кормление таким молоком может быть совершенно
неэффективным в плане физического развития
младенца и прибавки массы тела. Это связано
с тем, что такое молоко может быть «обеднено»
по основным ингредиентам, минералам и витаминам, особенно с учетом того стресса, который переживает женщина при преждевременных родах и болезни своего ребенка.
Возможно, именно это являлось обоснованием
большей приверженности неонатологов к использованию специализированных смесей для
недоношенных, видя их преимущества перед
молоком преждевременно родившей женщины. Однако неонатальным периодом не кончается, а только начинается жизнь недоношенного ребенка, и потребность его в грудном молоке
со всеми известными преимуществами грудного вскармливания будет в последующем даже
выше, чем в первые недели жизни. Решением
этой проблемы было создание фортификаторов или обогатителей грудного молока, которые призваны компенсировать дефициты груд-
ПРАКТИКА
педиатра
ОТ ИССЛЕДОВАНИЯ К ПРАКТИКЕ
ного молока преждевременно родившей женщины. В их составе имеются аминокислоты,
витамины, минералы, в некоторых вариантах
и дополнительные белки. В нашей клинике был
проведен комплексный анализ влияния различных видов вскармливания (грудное молоко,
грудное молоко с обогатителем (фортификатором) и специализированная смесь для недоношенных детей) на формирование микробиоценоза в неонатальном периоде.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Мы провели сравнительное исследование
формирования кишечной микрофлоры у 100
недоношенных новорожденных детей с массой
тела от 915 до 1990 г и гестационным возрастом
при рождении от 28 и до 34 недель. Среди них
45 новорожденных были отнесены к условно
здоровым, а у 55 детей на фоне неинфекционной перинатальной патологии (гипоксическиишемическое поражение центральной нервной
системы, общий отечный синдром, конъюгационная желтуха) развились инфекционно-воспалительные заболевания (пневмония, менингит, омфалит, флебит пупочных сосудов, конъюнктивит, отит). Все дети были распределены
на 3 группы и 6 подгрупп с учетом характера
вскармливания и клинического состояния
(наличие или отсутствие инфекционно-воспалительных заболеваний). В первую группу
вошли 30 новорожденных, получавших грудное
молоко. Из них 15 детей были условно здоровые и 15 – с инфекцией. Во вторую группу
вошли 30 новорожденных, получавших грудное
молоко, содержащее обогатитель (фортификатор) грудного молока в дозе 1,75 г на 50 мл; из
них 10 детей были условно здоровые и 20 детей
с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Третью группу составили 40 новорожденных недоношенных детей, которые получали
специализированную смесь для недоношенных
детей. Из них 20 детей были условно здоровые
и 20 детей с инфекционной патологией. По
массе тела и гестационному возрасту при рождении, а также по тяжести клинического
состояния группы были сопоставимы.
51
Исследование микробиоценоза кишечника
включало микробиологический посев фекалий
на широкий набор питательных сред с качественным и количественным определением микроорганизмов общепринятыми методами. Количество микроорганизмов выражали в десятичных логарифмах (lg) [2, 6]. Исследование микрофлоры кишечника новорожденных проводили
на 14-й и 28-й дни жизни. В качестве нормы использованы результаты предыдущих исследований
[3, 7]. Выделяли три степени нарушений микробиоценоза кишечника: I степень – незначительные изменения со стороны аэробного компонента, иногда снижение титра лактобактерий
(менее lg 6); II степень – нарушения аэробного
компонента, отсутствие или снижение лактобактерий, снижение титра бифидобактерий
до lg 7–8; III степень – доминирование условнопатогенных микроорганизмов, отсутствие
или снижение титра лактобактерий и бифидобактерий менее lg 3 и lg 7 соответственно [7].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ кишечного микробиоценоза свидетельствует о значительных различиях в исследуемых группах. У всех недоношенных детей в
конце 2-й недели жизни в составе кишечной
микрофлоры не выявлялся нормобиоценоз. Во
всех подгруппах, как у условно здоровых детей,
так и у детей с инфекционно-воспалительными
заболеваниями, преобладали II и III степени
дисбиотических нарушений, что связано как
с незрелостью тканей пищеварительной системы, так и с назначением антибиотиков с профилактической и лечебной целью. На 14-й день
жизни спектр условно-патогенных микроорганизмов в исследуемых группах и подгруппах не
отличался и был представлен различными видами энтеробактерий (E.coli, Klebsiella pnaeumoniae,
Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter
freundii), Pseudomonas aeruginosa, кокковой микрофлорой (Staphylococcus aureus, Syaphylococcus
haemolyticus, Enterococcus spp.). Обращает на себя
внимание высокая высеваемость грибов рода
Candida (у 60–80% детей). При этом в большинстве случаев количество грибов превышало
норму (менее lg 4) и составляло lg 5–9.
Май-июнь, 2012
52 ПРАКТИКА
педиатра
ОТ ИССЛЕДОВАНИЯ К ПРАКТИКЕ
На 14-й день жизни у условно здоровых детей
при различных видах вскармливания не выявлено существенных различий в составе микрофлоры кишечника. Однако нарушения в микробиоценозе кишечника у этих детей были менее
выраженными, чем у новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Так,
для большинства условно здоровых детей
(70–80% в разных подгруппах) характерно нормальное содержание кокковой микрофлоры (до
25% от суммы микрофлоры), в то время как у
50–65% детей с инфекционно-воспалительными
заболеваниями она значительно (в 2 и более
раза) превышала этот порог. Энтерококки в
повышенном количестве чаще встречались у
детей с инфекционной патологией (у 47–65%),
чем у условно здоровых детей (у 20–35%). У последних госпитальные штаммы энтеробактерий, стафилококков и псевдомонад, как правило, выявлялись в количестве, не превышающем
норму (менее lg 4), в то время как у детей с
инфекцией эти возбудители составляли доминирующую микрофлору (lg 8–9).
Среди условно здоровых детей редко
выявлялся выраженный дефицит (менее lg 6)
E.coli с полноценными ферментативными свойствами (у 10–20% детей), в то время как у детей
с инфекционно-воспалительными заболеваниями он встречался в 2–5 раз чаще (у 40–50%
новорожденных). Содержание бифидобактерий в фекалиях в умеренном (lg 8) и высоком
количестве (lg 9–10) встречалось у большинства условно здоровых новорожденных – от 70
до 80% детей, а у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями – менее чем у половины обследованных (в 45–47%) случаев.
В подгруппах детей с инфекционно-воспалительной патологией состав кишечной микрофлоры был примерно одинаковый. В нем преобладала условно-патогенная микрофлора над
представителями защитного биоценоза, что
связано с массивной контаминацией условнопатогенными микроорганизмами при инфекции и антибактериальной терапией, замедляющей процесс стабилизации микробиоценоза.
Дальнейший процесс формирования кишечной микрофлоры зависел как от состояния здоМай-июнь, 2012
ровья детей, так и от характера вскармливания.
К 28-му дню жизни наилучшие результаты
получены у детей, получавших грудное молоко с обогатителем (фортификатором): у всех
новорожденных отмечалась только положительная динамика в кишечном микробиоценозе. Это улучшение было связано с понижением
степени дисбиоза или с достижением нормобиоценоза и встречалось в 2–3 раза чаще,
чем у детей при других видах вскармливания.
Только у детей, получавших грудное молоко с
обогатителем, не было усиления дисбиотических
нарушений в кишечнике. При других видах
вскармливания такое ухудшение наблюдалось как
у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями, так и у детей без инфекции. Чаще всего
негативные изменения в кишечном биоценозе
имели место у новорожденных, получавших заменители грудного молока (18%). Эти нарушения
встречались в 2 раза чаще, чем в группе детей на
грудном вскармливании. Усиление дисбиотических нарушений к 28-му дню жизни в I и III группах характеризовалось заселением кишечника
госпитальными штаммами микроорганизмов:
Klebsiella pneumoniae – у 5 детей, Enterobacter
aerogenes – у 1, гемолизирующая E.coli – у 2,
Pseudomonas aeruginosa – у 2 млышей, количество
которых было доминирующим (от 55 до 100%).
В единичных случаях параллельно было снижение титра лактобактерий, бифидобактерий и
ферментативно активной кишечной палочки, но
у всех детей с отрицательной динамикой в составе микробиоценоза, связанной с контаминацией
бактериальными госпитальными возбудителями
(у 10 детей) отмечалось увеличение титра грибов
рода Candida до lg 8–9. Эти нарушения могли быть
связаны с течением инфекционного процесса,
проводимой массивной антибактериальной
терапией и сниженной иммунной защитой
новорожденного. Одной из причин могло
быть отсутствие грудного вскармливания.
У 60% условно здоровых детей, получавших
грудное молоко с обогатителем, к 28-му дню
жизни был достигнут нормобиоценоз, а на
«чисто» грудном вскармливании и при вскармливании специализированными смесями нормобиоценоз имел место в единичных случаях.
ПРАКТИКА
педиатра
ОТ ИССЛЕДОВАНИЯ К ПРАКТИКЕ
Среди детей с инфекционно-воспалительными
заболеваниями только у новорожденных, получавших молоко с обогатителем, была выявлена
стабилизация нормальной микрофлоры,
встречавшаяся у каждого четвертого ребенка.
Положительная динамика в аэробном компоненте микробиоценоза кишечника у большинства детей при всех видах вскармливания,
но преимущественно при вскармливании грудным молоком с обогатителем, характеризовалась снижением содержания лактозоотрицательных энтеробактерий, гемолизирующих
форм кишечной палочки и стафилококка, а
также уменьшением процентного содержания
кокковой микрофлоры до нормы. Отмечались
также положительные изменения в количественном содержании грибов рода Candida.
К концу первого месяца жизни также наилучшие результаты по вытеснению возбудителей госпитальной инфекции из кишечника
были у детей, получавших грудное молоко с
обогатителем. К этому времени как среди
условно здоровых, так и у больных новорожденных частота выявления госпитальных
штаммов составила 10% и уменьшилась по
сравнению с первоначальными показателями в
6 и 4,5 раза, соответственно. У детей на грудном вскармливании, но без обогатителя, частота
выявления госпитальных штаммов к 28-му дню
не снижалась, и в 4,5 раза встречалась чаще,
чем при вскармливании обогащенным грудным
молоком. Присутствие в кишечнике госпитальных штаммов являлось потенциальным риском
развития инфекции. Чаще всего возбудители
госпитальной инфекции имели место у детей,
получавших заменитель молока, причем, как у
условно здоровых (40%), так и у детей с инфекционно-воспалительной патологией (35%).
Положительные изменения в составе защитной микрофлоры кишечника (бифидобактерии и лактобактерии) на 28-й день жизни имели
место у большинства недоношенных детей во
всех группах. Как и в отношении других показателей кишечного биоценоза, наилучшие
результаты были у детей, получавших обогащенное грудное молоко. Так, наибольший титр
бифидобактерий (lg 10) достигался у половины
53
обследованных условно здоровых новорожденных и у каждого третьего ребенка с инфекционной патологией, а выраженный дефицит
бифидобактерий (менее lg 7) не был выявлен
ни у одного ребенка. Высокое содержание
бифидобактерий в фекалиях у большинства
этих детей в конце неонатального периода,
возможно, связано с наличием в составе обогатителя грудного молока полисахаридного пребиотика, стимулирующего рост этих микроорганизмов наряду с природными пребиотиками грудного молока. В остальных группах
такой высокий титр бифидобактерий встречался в единичных случаях. Динамика содержания лактобактерий в фекалиях у детей к концу
неонатального периода имела ту же направленность, что и у бифидобактерий. У 60% детей,
которых вскармливали обогащенным молоком
(с той же частотой в обеих подгруппах), титр
лактобактерий был в пределах нормы (lg 6–8),
а у остальных новорожденных приближался к
нормальному значению. У детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями и условно
здоровых при других видах вскармливания эти
микроорганизмы встречались в нормальных
титрах в 2–4 раза реже. На 28-й день жизни нормальные титры лактобактерий были выявлены
с наименьшей частотой у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями и получавших заменитель грудного молока – всего лишь
у 15% новорожденных.
ВЫВОДЫ
Обогащение грудного молока фортификаторами промышленного производства дают
возможность сохранить и усилить все благоприятные для младенца свойства женского
молока, в частности, способствовать более
быстрому и эффективному становлению микробиоценоза кишечника, вытеснению госпитальной и условно-патогенной флоры с замещением ее естественной микрофлорой кишечника. Это косвенно способствует уменьшению
длительности неонатальной инфекции и позитивно влияет на прирост массы тела.
Список литературы находится в редакции.
Май-июнь, 2012