Анализ антибиотикотерапии острого гнойного синусита в ЛОР

АНАЛИЗ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО СИНУСИТА В ЛОРСТАЦИОНАРЕ.
Сакович А.Р., Меркулова Е.П.
Белорусский государственный медицинский университет (г.Минск).
Актуальность анализа лечения острого гнойного синусита (ОГС) в стационаре
определяется постоянно растущим удельным весом этого заболевания в структуре
госпитальной ЛОР-патологии. Так, по данныи статистических отчетов, начиная с 2003
года, удельный вес больных с ОГС в ЛОР-клинике БГМУ ежегодно превышает 20%.. Не
останавливаясь на проблемах догоспитальной диагностики и лечения этого контингента
больных, отметим, что в ЛОР-стационар попадают пациенты как минимум со
среднетяжелым течением синусита и вовлечением в процесс чаще всего двух и более
околоносовых пазух (ОНП). Опять же чаще всего синусит у больных стационара имеет
гнойный характер, что свидетельствует о бактериальной инфекции. Соответственно,
основой этиотропного лечения является антибиотикотерапия (АБ- терапия). Естественно,
стартовая АБ-терапия будет эмпирической. При этом врач должен ориентироваться на
существующие протоколы лечения, в которых определен перечень и последовательность
назначения препаратов антибиотиков (АБ) для лечения больного ОГС. В настоящее время
АБ первого назначения (первой линии) при ОГС являются аминопенициллины и
цефалоспорины (в основном 2 и 3-го поколений), реже – респираторные фторхинолоны.
Препаратами второй линии считаются макролиды. При назначении АБ-терапии всегда
следует учитывать переносимость ранее применявшихся АБ, возможные аллергические
реакции, а также предшествующий прием АБ в пределах 6 недель.
На основании анализа 330 случаев лечения стационарных больных с возникшим
впервые ОГС было установлено, что наиболее часто (93,3%) стартовым препаратом АБтерапии выбирался цефалоспорин 3-го поколения – цефтриаксон внутримышечно (чаще
всего) или внутривенно (реже). В качестве монотерапии цефтриаксон назначен в 31,5%
случаев, в комбинации с метронидазолом – в 59,1%, и очень редко (в 2,7%) – в сочетании
с фторхинолонами. Одновременное назначение цефтриаксона и метронидазола является
рациональным, учитывая данные о возрастающей роли анаэробов в генезе ОГС. Наше
исследование косвенно подтвердило этот факт. Известно, что в протоколе АБ-терапии
предусмотрена необходимость оценки эффективности препарата через 48-72 часа с целью
своевременной коррекции лечения. Проведенный анализ показал, что при монотерапии
цефтриаксоном замена препарата потребовалась в 22,1% случаев, в то время как при
назначении цефтриаксона и метронидазола такая необходимость возникла лишь в 8,7%, то
есть в 2,5 раза реже. Отметим как положительный момент почти абсолютное
использование метронидазола по схеме «ступенчатой терапии» (перевод с внутривенного
на пероральый прием по достижении положительной динамики симптомов). В отношении
цефтриаксона эта схема не работает ввиду отсутствия пероральной лекарственной формы.
Одновременное назначение цефтриаксона и фторхинолона нерационально и не имеет
смысла: спектр антибактериального действия цефтриаксона перекрывает таковой для
фторхинолона (следует отметить, что группа фторхинолонов была представлена только
офлоксацином и ципрофлоксацином, которые не относятся к так называемым
«респираторным» фторхинолонам и слабо действуют на грам-положительные кокки , в
том числе на пневмококк, занимающий лидирующую позицию в развитии ОГС).
Указанные выше фторхинолоны были назначены в виде монотерапии только у 1,2%
больных. «Респираторный» фторхинолон левофлоксацин назначался в единичных
случаях (менее 1%) и всегда как препарат второго ряда. В отношении левофлоксацина
почти всегда соблюдалась «ступенчатая» схема назначения.
Отметим также, что аминопенициллины в качестве стартовой АБ-терапии в стационаре
не назначались вообще.Данный факт свидетельствует о недооценке возможностей АБтерапии аминопенициллинами (амоксициллин),- некоторые врачи считают этот препарат
устаревшим. Тем не менее, во многих исследованиях по вопросам АБ-терапии последних
лет подтверждается клиническая эффективность аминопенициллинов, особенно при их
комбинации с клавулановой кислотой, решающей проблему антибиотикорезистентности
микроорганизмов, вырабатывающих бета-лактамазу.
Редко назначаются в стационаре для лечения ОГС другие АБ цефалоспоринового ряда.
Из цефалоспоринов 3-го поколения только цефоперазон-сульбактам, равно как и цефепим
(4-е поколение) правосходят по спектру антибактериального действия цефтриаксон, но их
применение повышает расходы на лечение.
Заключая анализ АБ-терапии ОГС в стационаре остановимся на некоторых моментах.
Можно считать рациональным и оправданным (по критерию «стоимость–эффективность»)
назначение в качестве стартовой АБ-терапии комбинации цефтриаксона и метронидазола.
Ошибочным следует считать одновременное назначение цефалоспорина и фторхинолона.
В случае назначения фторхинолона следует ориентироваться на группу «респираторных»
фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Не оправдано игнорирование аминопенициллинов, особенно «защищенных» клавулановой кислотой.
Для более точной эмпирической АБ-терапии ОГС следует постоянно проводить микробиологический мониторинг, чтобы точно знать, какая именно микрофлора преобладает в
данном, конкретном регионе. Соответственно, будет постоянно проводиться контроль и
учет АБ-чувствительности и АБ-резистентности выделенной микрофлоры при ОГС. Для
практических врачей эта информация должна оперативно доводиться и своевременно
корректироваться. Только в этом случае эмпирическая АБ-терапия будет прежде всего
соответствовать своему названию и даст реальный шанс быстро и рационально получить
положительный результат от проводимого лечения. Практический врач, в свою очередь,
должен хорошо знать назначаемые АБ-препараты и современные схемы их применения.