ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по применению остеомодифицирующих агентов с метастазами в кости злокачественных опухолей Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Алексеев Б.Я., Гарин А.М., Горбунова В.А., Мусаев Э.Р., Манзюк Л.В., Стенина М.Б., Семиглазова Т.Ю., Семенов Н.Н., Снеговой А.В. Москва 2014 ре ставленн е рекомен а ии составлен с у етом консенсуса кс ертов, рекомен а ий ро ессионал ного об ества онкологовимиотера евтов России от 2014 го а и анн не осре ственн и от аленн резул татов кру н ран омизированн и ретрос ективн иссле ований. Остеомодифицирующие агенты (ОМА) ис ол зуются у а иентов с метастазами в кости злока ественн о у олей ля ро илактики и ле ения костн осложнений. К остеомо и и ирую им агентам относятся: - бис ос онат - моноклонал н е антитела (ингибитор RANK-лиган а) Показания к применению - ОМА рименяются тол ко ри нали ии костн метастазов (остеолити ески , остеобласти ески или смешанн ) о анн м остеос интигра ии, которые обязательно должны быть подтверждены резул татами рентгеногра ии, ком ютерной томогра ии (КТ) или магнитнорезонасной томогра ии (МРТ); - тера ию остеомо и и ирую мими агентами сле ует на инат сразу же осле в явления метастазов в костя , аже ри отсутствии клини ески сим томов; - ОМА не рекомендуется ис ол зоват у а иентов с метастазами в руги органа , ри отсутствии метастазов в кости. Применение ОМА Клодроновая кислота рименяется ри остеолити ески метастаза в кости рака моло ной желез , озировка ре арата зависит от в раженности болевого син рома. Стан артная суто ная оза составляет 1600 мг, ринимается внутр нато ак. Ибандроновая кислота, азотсодержащий бисфосфонат Вво ится о 6 мг внутривенно ка ел но, в те ение не менее 15 мин., о ин раз в 3-4 не ели. ри риеме внутр рекомен уется оза 50 мг о ин раз в ен не менее, ем за 30 мин о ервого риема и и, рименяется еже невно. Памидроновая кислота, азотсодержащий бисфосфонат Вво ится о 90 мг в ви е 2-4 асовой внутривенной ин узии в 500 мл 5% раствора екстроз или изотони еского раствора NaCl. Золедроновая кислота, наиболее активный бисфосфонат, содержит два атома азота ре арат вво ится о 4 мг в 100мл раствора ля ин узий, не со ержа его кал ий, лител ност ин узии не менее 15 минут. Интервал меж у вве ениями 3-4 не ели. После 9-12 месяцев ежемесячного применения золедроновой кислоты в дозе 4 мг, дальнейшее назначение возможно 1 раз в 3 месяца в прежней дозе 4 мг. Деносумаб (моноклональное антитело) ре арат вво ится о 120 мг о кожно о ин раз в 4 не ели в област бе ра, ле а или живота ри метастаза в кости соли н о у олей. а иентам с о е ной не остато ност ю не требуется коррек ии режима озирования ре арата. Деносумаб в первую очередь следует назначать пациентам: C нарушением унк ии о ек о клиренсу креатинина С нали ием болевого син рома С множественн ми метастазами (>2) соли н о у олей С реиму ественн м оражением осевого скелета ( озвоно ник, кости таза) С су ествую ей угрозой атологи еского ерелома ри отсутствии а екватного венозного осту а Критерии перевода пациентов с терапии бисфосфонатами на терапию Деносумабом: ри невозможности назна ения или ро олжения тера ии бис ос онатами из-за нарушения унк ии о ек ри не ективности тера ии бис ос онатами (возникновение нов множественн костн осложнений, усугубление болевого син рома и р.) Использование ОМА при нарушении функции почек полностью не изучено. - ри клиренсе креатинина > 60 мл/мин - оза, время ин узии, интервал меж у вве ениями ля еносумаба, ами роната, золе роновой кислот не изменяется. - Вве ение золе роновой кислот ри клиренсе креатинина ≥ 30 и < 60 мл/мин рово ится согласно сле ую им рекомен а иям (табли а 1). Табли а 1 Рекомен уем е оз золе роновой кислот у а иентов с легкими или умеренн ми нарушениями унк ии о ек Ис о ное зна ение клиренса креатинина (мл/мин) Рекомен уемая оза золе роновой кислот (мг) > 60 4.0 50 - 60 3.5 40 - 49 3.3 30 - 39 3.0 - ере каж м вве ением золе роновой кислот и ами роната необ о им контрол уровня креатинина. ри клиренсе креатинина ≤ 30 мл/мин ти ре арат не вво ятся. - ере ин узией золе роновой кислот сле ует убе ит ся в а екватной ги рата ии а иента. ри необ о имости рекомен уется вве ение изиологи еского раствора NaCl ере , араллел но или осле ин узии. Сле ует избегат ги ерги рата ии а иента из-за риска возникновения осложнений со сторон сер е но-сосу истой систем . рименение ОМА требует регулярного контроля уровня кал ия, лектролитов, ос ата, магния и гематокрита/гемоглобина ля коррек ии и в слу аи снижения. Четки рекомен а ий о астоте мониторинга на сего няшний ен не су ествует. - - Не о енивался риск ги окал иемии ри ле ении Деносумабом у а иентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин или на о я и ся на иализе. В связи с тим необ о им мониторинг уровня кал ия ри низком уровне клиренса креатинина. Остеонекроз нижней челюсти - Остеонекроз нижней елюсти сер езное обо ное явление, связанное с тера ией ОМА. Всем а иентам ере на алом ле ения рово ится сана ия ротовой олости. На оне ле ения ОМА бол н е олжн соблю ат равила гигиен ротовой олости, избегат инвазивн стоматологи ески ро е ур. Оптимальная продолжительность лечения ОМА на сего няшний ен окон ател но не о ре елена. С итается, то оно олжно ро олжат ся о оявления клини ески зна им осложнений или су ественного у у шения состояния всле ствие рогрессирования болезни. рогрессирование метастати еского ро есса в костя не является оказанием к отмене остеомо и и ирую и агентов. Роль ОМА при болях, связанных с костными метастазами рименение ОМА с ел ю ку ирования болевого син рома олжно на инат ся как можно ран ше и может со етат ся с о новременн м ис ол зованием нестерои н ротивовос алител н ре аратов, о иои н и нео иои н анал гетиков, кортикостерои ов. Применение витамина Д и препаратов кальция - С ел ю ро илактики ги окал иемии и о ержания минерал ной лотности кости на оне тера ии ОМА рекомен овано назна ат кал ий 500 мг в сутки и витамин Д 400 МЕ в сутки. Использование биохимических маркеров - Био ими еские маркер костного метаболизма не используются в овсе невной клини еской рактике ля мониторинга ективности ле ения. Заключение Основой ус ешного ле ения метастазов в кости является ективная ротивоо у олевая лекарственная тера ия ( имио-, гормоно- или таргетная) в комбина ии с ирурги ескими и/или лу ев ми мето ами. ОМА являются сре ством о ерживаю ей тера ии и олжн назна ат ся в о олнение к основному ле ению.