Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
advertisement
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова На правах рукописи БАКЕР САМИ «МОРФОФУНКЦОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЭКСИМЕРНЫМ ЛАЗЕРОМ». по специальности: 14.01.10 – Кожные и венерические болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич Москва – 2015 1 СОДЕРЖАНИЕ Введение. Актуальность проблемы......................................................................5-10 Глава 1. Обзор литературы. 1.1. Определение и эпидемиология атопического дерматита...........................10-13 1.2. Этиология и патогенез атопического дерматита...........................................13-18 1.3. Классификация и клиническая картина атопического дерматита.............18-20 1.4. Морфология кожи в норме и при атопическом дерматите........................21-22 1.5. Основные принципы терапии АД...................................................................22-25 1.6.Неинвазивные методы диагностики и оценки патоморфологических изменений в коже на фоне лечение........................................................................26-28 Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения больных. 2.1. Характеристика группы наблюдаемых больных........................................29-34 2.2. Дизайн исследования......................................................................................34-41 2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования. 2.3.1. Оценка гематологических показателей.....................................................42 2.3.2. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия................ ......42-45 2.3.3. Ультразвуковое исследование..............................................................45-57 2.3.4. Корнеометрия.........................................................................................47-48 2.4. Статистическая обработка данных.....................................................................48 2.5. Методы лечения. 2.5.1. Техническая хaрактеристика эксимерного лазера............................49-50 2.5.2. Методика лечения эксимерным лазером с длиной волны 308нм...51-54 Глава 3. Результаты собственных исследований. 3.1. Динамика SCОRAD..........................................................................................54-57 3.2. Динамика ДИЖК........................................................................................58-59 3.3. Оценка уровня гидратации кожи больных АД методом корнеометрии на фоне применения эксимерного лазера.............................................................................60-62 2 3.4. Оценка влияния эксимерного лазера на динамику атопического дерматита методом ультразвукового сканирования кожи ................................................................62-65 3.5. Результаты изучения ультраструктурных особенностей в очагах АД и их динамики в ходе терапии эксимерным лазером методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии....................................................................................65-69 3.6. Результаты клинического и биохимического исследования крови. .............69-71 3.7. Примеры клинических случаев.......................................................................71-79 Глава 4 Заключение...............................................................................................80-85 Выводы.....................................................................................................................86-87 Практические рекомендации.............................................................................88 Литература..........................................................................................................89-102 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - атопический дерматит ГКС- глюкокортикостероиды. ДИЖК- дерматологический индекс качества жизни ЖКТ- желудочно-кишечный тракт КЛ - клетки Лангерганса КМ - клетки Меркеля KJICM - конфокальная лазерная сканирующая микроскопия МГКС- местные глюкокортикостероиды. МЭД - минимальная эритемная доза ЛС- лекарственные средства. УФО - ультрафиолетовое облучение ЭЛ - эксимерный лазер IFN - интерферон Ig - иммуноглобулин IL - интерлейкины DLQI - The Dermatology Life Quality Index Pg - простогландин SCORAD - Scoring of Atopic Dermatits Th - Т хелперы 4 ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы. Атопический дерматит (АД) считается одним из самых социально важных дерматозов, что обусловливается его широкой распространенностью и ростом частоты встречаемости, как среди трудоспособного населения, так и в детском возрасте, недостаточной изученностью патогенеза и ростом резистентности тяжелых форм АД к применяемым в настоящее время средствам и методам лечения (Кочергин Н.Г., 2001; Hijnen DJ. et al., 2005; Yoon H. et al., 2007). Социально-поведенческие стороны жизни больного АД в сочетании с экономическими затратами, особенно при частых госпитализациях, ущемляют возможности больного к полноценной жизнедеятельности, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни и социальной дезадаптации (Скрипкин Ю.К., 2006; ChidaY., 2008;Verhoeven Е., 2008). Несмотря на то, что диагностика и лечение АД хорошо изучены, многие вопросы данной проблемы остаются дискусионными, так как не удается избежать субъективизма в оценке проводимой терапии и кожных проявлений. В настоящее время современными тенденциями медицины представляет собой разработка и внедрение в практику органосохраняющих методов исследования. Один из ярких примеров современных методов неинвазивного исследования морфологии кожи является лазерная сканирующая конфокальная микроскопия, с помощью которой можно изучать детально морфологию клеток абсолютно всех слоев кожи, а также оценить состояние капилляров дермы (Fink-PuchesR. et. al., 1995; Corcuff P. et. al., 1993; Meyer L.E. et. al., 2006). Ультразвуковое исследование также является ярким неинвазивным методам. Инновационные технологии современных аппаратов дают возможность получить качественное изображение структур, находящихся в эпидермисе и дермы, что позваляет применять их для оценки эффекта лечения хронических воспалительных дерматозов (Gniadecka М. 1995). Имеются единичные данные в литературе, относительно особенностей эхографической картины как измененной кожи у больных, страдающих АД, так и здоровой. основная масса российских и иностранных авторов отводят главную роль в 5 развитии АД иммунным факторам (Кочергин Н.Г., 2001; Leung D.Y.M., 1997; Clayton Т.Н. etal., 2007). В основном именно на это звено патогенеза АД и направлены современные лекарственные средства и преформированные физические факторы. тем не менее длительное применение системных глюкокортикоидов, иммуносупрессоров, и других различных лекарственных средств может вызвать нежелательные эффекты. Вследствие этого все более широкое применение в лечения АД отводится влиянию разных диапазонов ультрафиолетового излучения (Bhavani Meduri N. et al., 2007; MutouY. et al., 2007; Jung E.J. et al., 2008). В последние десятилетия появился новый вид фототерапии с длиной волны 308 нм с применением излучения эксимeрного ксенон-хлoридного лазера. Рядом исследовательских работ доказана возможность влияния на патологически модифицированную пролиферацию кератиноцитов, исключая потенциальнo вреднoе oблучение участков кожи, свободных от высыпаний (Олисова О.Ю., 2004; Пинсон И.Я., 2005; Волнухин В.А., 2006; Кузьмина Т.С.,2006). Лечение больных АД с пременением эксимерного лазерного с 308 нм излучения является высокоэффективным современным методом лечения, к достоинствам которого можно отнести хорошую переносимость и низкий риск развития нежелательных явлении, отсутствие облучения участков здоровой кожи, наименьший риск канцерогенеза, вследствие относительно низкой суммарной дозы облучения и локальному воздействию исключительно на пораженной коже. Кроме того, этот метод не требует применения фотосенсибилизаторов и рекомендован при ограниченных формах АД (Верхогляд И.В., Пинсон И.Я., 2009). Выявление характерных изменений морфофункционального состояния кожи у пациентов с ограниченными формами АД на фоне лечения эксимерным ксенонхлоридным лазером и калибровка параметров ее интенсивности является актуальной задачей с научно-практической стороны, а также является неотъемлемым условием в изучении патогенеза данного заболевания, его профилактики и успешной терапии. 6 Цель исследования: разработать патогенетически обоснованную терапию атопического дерматита с применением эксимерного лазера на основе изучения морфофункциональных особенностей кожи при ограниченных формах этого заболевания с помощью комплекса неинвазивных методов диагностики. Задачи: 1. Оценить терапевтическую эффективность эксимерного лазера у больных ограниченными формами атопического дерматита комплексом стандартных клинических индексов для измерения степени тяжести и влияния заболевания на качество жизни. 2. Разработать показания и противопоказания для комбинированной терапии у больных ограниченными формами атопического дерматита с применением ультрафиолетовых лучей класса Б (УФБ) спектра 308 нм с использованием ксенон-хлоридного эксимерного лазера. 3. Изучить динамику кожных изменений в очагах поражений у больных ограниченными формами атопического дерматита методом ультразвукового исследования на фоне использования эксимерного лазера. 4. Оценить уровень гидратации кожи больных атопическим дерматитом методом корнеометрии до и после терапии эксимерным лазером, а также в отдаленные сроки наблюдения. 5. Изучить ограниченных ультраструктурные формах изменения атопического в дерматита очагах с поражения помощью при лазерной конфокальной микроскопии на фоне применения эксимерного лазера. Научная новизна исследования Впервые проведена оценка эффективности эксимерного лазера в лечении ограниченных форм атопического дерматита методом лазерной конфокальной микроскопии. 7 Применен ультразвуковой метод исследования кожи у больных атопическим дерматитом для изучения ультраструктурных изменений в очагах заболевания на фоне лечения эксимерным лазером. Автором применен метод корнеометрии с целью оценки уровня гидратации кожи больных атопическим дерматитом до, после терапии и в отдаленные сроки наблюдения. Разработаны показания и противопоказания для комбинированной терапии у больных атопическим дерматитом с применением эксимерного лазера. Практическая значимость работы С помощью метода узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм у больных атопическим дерматитом, 93,2% пациента достигли значительного улучшения и клинической ремиссии. Показана высокая терапевтическая эффективность эксимерного лазера с помощью лабораторно-инструментальных и клинических методов исследования. Предложен и изучен метод неинвазивной диагностики лазерной сканирующей конфокальной микроскопии для изучения морфофункциональных изменений в коже при ограниченных формах атопического дерматита, а также для оценки эффективности терапии эксимерным лазером. Установленные в работе сведения о закономерностях и механизмах влияния эксимерного лазера на морфофункциональное состояние кожи больных атопическим дерматитом могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах кожных и венерических болезней, а также в соответствующих пособиях и руководствах. Данный метод может быть использован в различных лечебнопрофилактических учреждениях, в том числе в кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях госпиталей и профильных больниц. 8 Основные положения, выносимые на защиту: 1. Клиническое наблюдение за больными АД на фоне терапии с исползованием эксимерного лазера с суммарной дозы 50-1200 мДж/см2 доказало высокую эффективность и его безопасность. 2. Фототерапия с применением эксимерного лазера приводит к коррекции ультраструктурных изменений кожи в очагах АД, отмеченным при лазерной сканирующей конфокальной микроскопии. 3. Результаты ультразвукового исследования кожи у больных АД сведетельствуют о коррекции ультраструктурных изменений пораженной кожи на фоне терапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм. 4. Фототерапия с применением эксимерного лазера способствует восстановлению и сохранению нормального уровня гидратации кожи в очагах атопического дерматита, что подтверждается результатами корнеометрии как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки. Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, в клинике «Президентмед» г. Москвы и в лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НОК центра иммунозависимых дерматозов НИЦ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова Полученные результаты исследования внедрены в научно-практическую деятельность на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НОК центра иммунозависимых дерматозов НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в клинике «Президентмед». 9 Апробация диссертации: Материалы диссертационной работы доложены на Российской научнопрактической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии» (Москва, 2013г.), на 2-м Молодежном международном форуме медицинских наук "MеdWАYS", (Москва, 2013г.), апробация работы состоялась в г. Москве 30 октября 2014 года на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова лечебного факультета Первого МГМУ им.И.М.Сеченова. Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работах, 4 из них опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, глава собственных данных, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащего 141 источников, из них 62 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 13 таблицами и 6 фотографиями. ГЛАВА 1. Обзор литературы. 1.1 Определение и эпидемиология атопического дерматита. Атопический дерматит — представляет собой хроническое рецидивирующее иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи с 10 генетической предрасположенностью, характеризующееся преимущественно эритематозно–лихеноидными высыпаниями, в сочетании с другими признаками атопии, протекающее с наличием зуда различной степени интенсивности, имеющее возрастные особенности и характерную локализацию[58]. АД — одно из часто встречающихся кожных заболеваний, регистрирующееся абсолютно во всех странах, у лиц обоего пола и различных возрастных групп. АД общераспространенное заболевание: у детей - 1-4%, у взрослых - 0,2-0,5% популяции. [10, 12]. С данной проблемой сталкивается 3-5 % населения земного шара, при этом в детской дерматологической практике около 90% обращений приходится на пациентов с теми или иными проявлениями ранних стадий заболевания [29]. В настоящее время отмечается тенденция к прогрессирующему росту заболеваемости АД во всех возрастных группах. Согласно данным программы ISAAC, в 155 медицинских центрах мира распространенность АД колеблется от 1 до 46% [138]. В Российской Федерации первичная заболеваемость АД в 2000 г. находилась на уровне 240-250 больных на 100000 населения в год [33]. На развитие заболеваний аллергического характера значительное воздействие оказывают климато-географические особенности, техногенный уровень, экономическое благополучие страны и качество жизни населения [115]. Социально-бихевиоральные стороны жизни больного АД вкупе с экономическими затратами, особенно в случае частых госпитализаций, ущемляют возможности больного к полноценной жизнедеятельности, что приводит к снижению уровня качества жизни и социальной дезадаптации [140]. АД сопровождается симпатергической реакцией кожи (белый дермографизм) и связан с особой наследственной формой аллергии, которая характеризуется присутствием реагиновых антител класса IgE – атопией [52]. Термин "атопия" (необычный) впервые упоминается в 1923 г. американскими аллергологами A.F. гиперчувствительности Coca к и R.A. различным Cooke. Описывая веществам необычный окружающей тип среды, проявлявшийся только у людей и чаще встречавщийся в семьях без очевидной 11 предшествовавшей сенсибилизации, A.F. Coca и R.A. Cookе обратились за помощью к ученному Perry из Колумбийского Университета. Он и предложил к использованию термин «атопия», в переводе обозначающий «не на своем месте» или «странный» [84]. Под атопией подразумевают наследственную предрасположенность к развитию аллергических реакций в качестве ответа на присутствие определенных антигенов. Первым «атопиком», упомянутым в литературе, считают императора Октавия Августа, страдавшего сильным зудом и сезонным аллергическим ринитом. Внук Октавия, император Клавдий, тоже страдал от признаков риноконъюнктивита, а внучатый племянник, Британик, – от аллергии на эпителий лошади [128]. Данный термин широко используется в мире уже более 80 лет. В российской научной медицинской литературе на протяжении многих лет синонимом атопического дерматита служил термин "диффузный нейродермит". В настоящее время многие авторы уже не поддерживают синонимичность этих терминов. Так, Ю.К. Скрипкин (1995) использует термин «нейродермит», относя АД к группе нейродерматозов, что отражает важную роль неврогенного фактора в патогенезе болезни [50]. На различных временных отрезках атопический дерматит регистрировался как конституциональная экзема, атопическая экзема, лихен Видаля, детская экзема, пруриго Бенье, конституциональный нейродерматит, экссудативный экзематоид, эндогенная экзема, диффузный или диссеминированный нейродермит [6, 14, 23, 24, 27]. Некоторые авторы объеденили группу заболеванй, как детская экзема, почесуха, экссудативный диатез, стофулюс и нейродермит в аллергических зудящих дерматозов из-за скудность единой терминалогии атопического дерматита, другие авторы - атопических дерматитов, третье - эндогенной экземы [54]. В иностранной литературе термин "атопический дерматит" утвердился уже в тридцатых годах XX века, тогда как в русскоязычных источниках вплоть до конца прошлого столетия можно встретить понятие "диффузный нейродермит". 12 Многие специалисты упорно противились появлению термина "атопический дерматит", основываясь на устоявшихся взглядах на клинику диффузного, диссеминированного нейродермита, название которого впервые использовали L.Brоcq и L.Jаcquеt в 1891 г. Но, несмотря на сложности и разногласия, в конце XX века во всем мире не только дерматологи, но и врачи других специальностей приняли и ввели в широкое обращение термин "атопический дерматит" [13, 25]. 1.2 Этиология и патогенез. АД – проявление генетической предрасположенности (атопии) к аллергие, обусловленное гиперреактивным статусом с тенденцией сосудов к сужению, свойствами иммунологической гипериммуноглобулинемией наследственными сбоями со реактивности склонностью нейрогуморальной организма к – иммунодефициту, регуляции, генетически детерминированной энзимопатией [18]. Бесспорно, аллергические заболевания проявляются в результате полигенной наследственности, тем временем происходит активация генов цитокинов и других не столь известных генных производных [35, 61]. Давно показана роль наследственной отягощенности в развитии АД. Помимо этого, было обнаружено, что в случае наследования по материнской линии риск проявления атопии у потомства значительно выше. Были предприняты значимые шаги в раскрытии генов, предрасполагающих к АД только в начале 2000 годов [129]. Весомость генетических факторов в развитии аллергических заболеваний подтверждается тем, что множество больных АД имеют семейный анамнез атопии. отягощенный анамнез и семейное носительство отмечается в 75-80% случаев данного заболевания [48]. На сегодняшний день установлено, что когда у одного из родителей имеется АД, риск развития данного заболевание у детей в 40-50%, а когда у обоих родителей - до 60-80% [25]. Фактором риска развития АД является патология во время беременности: вирусные инфекции, нарушение матерью гипоаллергенной диеты, гестозы, угроза прерывания [56]. 13 Кроме того к развитию аллергических реакций предрасполагает повышенная проницаемость слизистых оболочек и кожи, ведущая к поступлению в организм повышенных концентраций аллергена, а также особенности реакции тканей и органов на образующиеся медиаторы (склонность к инициации воспаления, способность ферментных систем инактивировать образующиеся медиаторы) [45]. Некоторые авторы [2, 3, 37] отмечают, что у больных АД сенсибилизированная с детства слизистая оболочка желудка создает благоприятные условия для паразитирования хеликобактер пилори. В результате чего нарушаются нормальные процессы пищеварения, происходит перманентная сенсибилизация организма. Другими исследователями [11] отмечается, ферментопатия пищеварительной системы у больных АД, усугубляет течение заболевания и способствующая развитию эндогенной интоксикации. При АД морфологические изменения в ткани, обусловленные IgE-опосредованными аллергическими реакциями, формируются в разных органах и системах: в коже, ЖКТ, бронхолегочной системе, что объяснимо совокупностью эмбрионального зачатка этих систем, значимой плотностью эффекторных клеток (тучных, плазматических) в тканях [15]. Этим можно объяснить тот факт, что у 40-80% больных АД с возрастом проявления кожного заболевания стихают, но проявляется респираторная аллергия [41]. Немаловажной причиной роста заболеваемости считается укорочение периода грудного вскармливания детей [4]. Наличие паразитарной инвазии у больного также отягощает течение АД. Продукты жизнедеятельности гельминтов и их токсины приводят к активации иммунокомпетентных клеток, чрезмерную продукцию преимущественно Ig-E, а также к образованию циркулирующих иммунных комплексов и нарушение Тклетечного звена иммунитета [59]. Очаги хронической инфекции, персистирующей в полости рта и носоглотке, приводят к образованию бактериальной сенсибилизации и обуславливают гиперпродукцию IgE [3]. АД имеет ассоцияцию с дисфункцией кожного барьера из-за повреждения генов, которые регулируют строение рогового слоя, понижением уровня керамидов, усилением транс-эпидермальной потери влажности кожей и увеличением 14 протеолитических эндогенных ферментов [88]. Использование моющих средств повышает pH кожи, активизируя эндогенные протеазы, что приводит к последующему дефекту кожи. Кроме того эпидермальный барьер повреждается экзогенными протеазами клеща домашней пыли и Staphylococcus aureus. Подобные изменения в эпидермисе приводят к увеличенной микробной колонизации и абсорбции аллергенов в коже [123]. Одна из самых важных ролей в развитии и поддержании АД относится к бытовым аллергенам. Есть мнение, что обострение АД сопряжено как с общим ингаляционным действием клещей домашней пыли и с прямым контактом их с кожей [42, 45]. В настоящий момент не имеется единственного понятия об этиологии и патогенезе АД, важнейшая роль в патогенезе данного заболевания принaдлежит нарушениям иммунитета. Некоторые афторы отмечают, что в основе АД лежит дисфукция иммунной системы, приводящая к IgE-зависимой сенсибилизация с дальейшим нарушением барьерной функций эпидермиса вследствие локального воспаления. Другие авторы предполагают, что первичным является нарушение барьерной функций кожи, обусловленное внутрением дефектом эпителиальных клеток, а иммунологические изменения появляются как следствие [90]. Есть суждение, что наследуется патологический характер функционирования разных систем организма – пищеварительной, иммунной, нервной. [31, 27, 116, 130]. Пищевая сенсибилизация в патогенезе АД имеет важную роль. Облегчение тяжести течения АД после элиминирования из потребленной пищи аллергенных продуктов (наичаще всего – арахис, цитрусовые, морепродукты, яйца, молоко, грибы, зерновые, бобовые и рыба), это имеется больше чем у 90% детей с тяжелым АД. Существенная роль в патогенезе АД отводится врожденной, генетически опосредованной ферментопатии пищеварительной системы, которая проводит к развитию выраженной эндогенной интоксикации и утяжеляет течение болезни [48, 116]. Расстройство иммунной системы имеет значительное значительность в патогенезе АД. Основная роль отводится активному иммунодефициту, проявляющемуся понижением киллерной и супрессорной активности Т–системы 15 иммунитета, дисбалансом продукции сывороточных иммуноглобулинов с повышением уровня IgE, то что объясняет наклонность организма к разным аллергическим реакциям и предрасположенность к вирусной и бактериальной инфекциям [34, 116]. Стресс также является немаловажным фактором, индуцирующим и поддерживающим аномальный процесс при АД. Более половины специалистов и большая часть пациентов считают стресс фактором, усугубляющим течение АД. В то же время влияние стресса на состояние кожи разъясняется на основании психо–эндокрино–иммунологической модели атопического дерматита. Эта идея базируется на тесной взаимосвязи эндокринной, иммунной, центральной нервной систем и кожи, которые готовы проявлять обоюдное стабилизирующее воздействие друг на друга. Безусловно, что в норме стресс активизирует подъём уровня глюкокортикоидов в периферической крови, а они, в свою очередь, имеют противовоспалительным и иммуносупрессивным воздействием. Но в то же время у больных атопическим дерматитом эта реакция существенно приглушена из-за понижения реактивности ГГНС [81]. Имеется в виду, что неспособность секретировать нужное количество кортикостероидовна фоне стресса больным АД увеличивает вероятность дисфункции иммунной системы и проявление воспалительной реакции кожи. Повышенная секреция и синтез Th 1-ого и 2-ого типов цитокинов: IL-4, IL-5, IL-13, IFN-ɤ и других является Одним из главных звеньев патогенеза АД [16, 71,76]. При этом каждый из секретимуемых цитокинов определяет степень выраженности клинических проявлений болезни. В период обострения АД у пациентов в дермальных инфильтратах эритематозносквамозных пораженной кожи преобладают T-h 2-го типа (Th 2), а в период ремиссии в очагах лихенизации – Th 0 и Th 1. Основные принципы, приводящие к доминированию Th 2 в период обострения остаются смутными. В очагах поражения имеются инфильтраты в дерме, содержащие CD4+ (Th) и CD8+ (цитотоксические T-лимфоциты) субпопуляции Т-лимфоцитов при гистологии кожи больных АД[49, 117]. По единодушному мнению российских и иностранных ученых, в основе этиопатогенеза АД лежит генетическая предрасположеннность к 16 его формированию, которая в разные возрастные периоды жизни пациента осуществится через различные триггерные механизмы и причины. Данная склонность, затрагивающая вначале функционирования иммунной системы, визуализируется в главном пониженной Т-супрессией, которая гарантирует активность Тh, обладающих направленность дифференцироваться при антигенном раздражении более всего в сторону Th 2, что в итоге приводит к одному из главных симптомов атопии – гиперпродукции IgE–антител [28]. В наше время специфические и главные звенья патогенеза АД объединяют с генетически клеточной обусловленный нарушением функции системы иммунитета в коже иммунной (в первую системы очередь Th и и антигенпредставляющих клеток). Этой дисфункцией разъясняют две значимые клинические особенности АД: гиперчувствительность кожи гиперчувствительность кожи к разным антигенным стимулам, в особенности к атопенам; понижение резистентности кожного барьера к условно-патогенной и патогенной резистентной флоре с формированием нередких симптомов вторичных микробных эпидермодермитов, осложняющих атопические высыпания [53]. Не так давно была доказана роль Т-лимфоцитов в поддержании хронического воспаления при АД. Эти клетки выявлены в инфильтратах кожи, благодаря им объясняется усиленная продукция IL-2, IL-12 и интерферонов. Т-лимфоциты играют немаловажную роль в поздних фазах заболевания, что обуславливает длительное течение воспалительного процесса в дерме [51, 86]. Существенное участие в реализации иммунологической реактивности при атопическом дерматите принимают клетки Лангерганса (КЛ). У пациентов АД имеет место повышенная экспрессия высокочувствительных рецепторов FcERI на антигенпредставляющих клетках, в результате чего на мембранах КЛ обнаруживается большое количество молекул IgE. Последнее связываются с экзогенными аллергенами. Образующийся комплекс IgЕ - рецептор - атопен существенно облегчает последующее взаимодействие антигена с Т-лимфоцитами. Из-за этого экспрессия высокочувствительных рецепторов РсЕI на 17 антигенпредставляющих клетках у пациентов с АД в дальнейшем обуславливает активное взаимодействие Т-лимфоцитов с минимальным количеством антигена [47, 86]. Во времия полной клинической ремиссии АД отмечается слабая эпидермальная гиперплазия и мало проявившая периваскулярная инфильтрация Т-лимфоцитами [118], а при остром экзематозном поражение кожи обнаруживается спонгиоз эпидермиса. Антигенпрезентирующие клетки (КЛ) при АД выставляют IgE на поверхность клеточной мембраны в пораженной, и в меньшей степени, интактной коже. Число эозинофилов и мастоцитов в различных стадиях дегрануляции нечасто изменяется при остром АД, но в лихенизированных очагах растет уровень IgE-несущих КЛ, эозинофилов и гранулированных мастоцитов. Воспалительная реакция кожи при АД активизировано провоспалительными хемокинами и цитокинами [111], как фактор некроза опухоли-α, IL-1, синтезирующие кератиноцитами, мастоцитами, КЛ. Острый атопический дерматит характеризуется синтезом IL- 4 и IL- 13 Тh2лимфоцитами, из-за чего растет уровень IgE [82]. В хронической же стадии продуцируется IL5, что приводит к повышению числа эозинофилов [105]. Общая картина периферической крови характеризуется следующими особенностями: повышенное содержание антител класса IgЕ; эозинофилия; подьем уровня освобождения лимфоцитов гистамина и из лимфоцитов базофилов; с фенотипом сокращение Th1; рост популяций CD8+ экспрессии CD23 монокулярных клеток; активированное состояние макрофагов с повышением секреции PgЕ2, IL-10; увеличение популяций лимфоцитов и моноцитов с фенотипом Th2; снижение количества Тh1 клеток, секретирующих IFN-ɤ; повышение сывороточного уровня рецепторов IL-2; повышение сывороточного уровня эозинофильного протеина [60]. 1.3. Классификация и клиническая картина атопического дерматита. Классификацию АД мы приводим из Клинических рекомендаций по дерматовенерологии Российского общества дерматовенерологов, 2008г. [32]. 18 1. Возрастные периоды болезни: • младенческий (до 2 лет); • детский (от 2 до 13); • подростковый и взрослый (от 13 лет до 20). 2. Клинико–морфологические формы: • экссудативная форма; • эритематозно–сквамозная форма; • эритематозно–сквамозная форма с лихенификацией; • лихеноидная форма; • пруригинозная форма. 3. Стадии болезни: • обострение; • ремиссия (неполная и полная). 4. Распространенность кожного процесса: • ограниченный атопический дерматит; • распространенный атопический дерматит; • диффузный атопический дерматит. 5. Степень тяжести течения заболевания: • легкое; • средней; • тяжелое. Клинические проявления АД чрезвычайно многообразны и преимущественно зависят от возраста, в котором проявляется данная болезнь. Обычно атопический дерматит проявляется в детском возрасте, затем становится хроническим с рецидивами и ремиссиями (особенно в летнем времени года). У детей высыпания носят эксудативный характер, у взрослых - эритематозно-сквамозный с инфильтрацией и лихенизацией кожи [73]. К 30-40 лет у многих пациентов начинается спонтанное выздоровление или сильный регресс признаков [9, 48]. АД сопровождается зудом различной интенсивности, который иногда предшествует появлению морфологических изменений на коже. В большинстве 19 случаев, зуд кожи у больных АД отличается упорством, существуя длительное время, причиняя пациентам мучительные страдания. У части больных зуд может быть приступообразным, возникающим под воздействием каких-либо внешних факторов (при волнении, приеме непереносимой пищи, усиливается ночью). Для больных АД характерна повышенная генерализованная сухость кожных покровов, степень выраженности которой может быть различной, от незаметной сухости до истинного ихтиоза кожи. При осмотре больных АД часто можно отметить даже в периоды ремиссий повышенную пигментацию кожи вокруг глаз. Периорбитальная пигментация придает лицу "землистый" оттенок, из-за чего пациенты выглядят старше своего возраста. Белый дермографизм выявляется у большинтсва пацентов с АД. Иногда дермографизм можно не обнаружить или он слабо выражен. Часто отмечаются акроцианоз, ливедо, гипергидроз ладоней в подростковом возрасте [9, 27, 48]. Командой Европейских ученных в 1993 году была изобретена унифицированная шкала симптомов АД "SCORing Atopic Dermatitis" для объективной оценки его тяжести, распространенности высыпании и выраженности кожного зуда [20 ,132]. По правилу ладони рассчитывается распространенность кожного процесса. 1 % всей поверхности кожи больного АД равно площадь поверхности кисти. С помощью шести признаков: сухость кожи, эритема, корки, отек, лихенификация и экскорияции определяется интенсивности клинических проявлений. Любой признак расценивается от 0 до 3 баллов, где 0 - отсутствует, 1 - выражен слабо, 2 - умеронно выражен, 3 - сильно выражен. Общая оценка рассчитывается по данной формуле: А/5 + 7В/2 + С. Сумма баллов по шкале SCORing Atopic Dermatitis может быть от 0 (поражения кожи - нет) до 103 (в наибольшей степени выраженные проявления АД). 20 1.4. Морфология кожи. 1.4.1. Морфология кожи человека в норме. Кожа человека делиться на эпидермис и дерма. Толщина эпидермиса - 0,03-1,5 мм [1]. Эпидермис состоит из рогового, блестящего, зернистого, шиповатого и базального слоя на ладонях и подошвах. В других участках кожи блестящий слой отсутствует. В составе базального слоя входят базальные кератиноциты, среди которых располагаются стволовые клетки, меланоциты, клетки Меркеля (КМ) и клетки Лангерганса (КЛ). В цитоплазме иногда можно заметить включения, это гранулы меланина, фагоцитированные кератиноцитами из меланоцитов. Базальный слой - это ростковый слой, за счет которого происходит обновление эпидермиса. Образующиеся при делении стволовых клеток дочерние клетки, продвигаются в вышележащие слои. С помощью полудесмосом соединяются кератиноциты с базальной мембраной, а с КМ и между собой — посредством десмосом. Меланоциты не соединяются с соседними клетками. В их цитоплазме большое количество рибосом и меланосом - структур овальной формы, состоящих из фибриллярного каркаса и пигментных гранул, заключенных в мембрану. Меланоциты составляют 2-4% от общего числа клеток эпидермиса [17, 46, 57]. Толщина кожи от 0,5 до 5 мм. Базальной мембраной кожа отделяется от эпидермиса и состоит из двух слоев: сетчатого и сосочкового. Кожа способна к изоляции, процессингу и презентации антигена, развитию локального и системного иммунного ответа. Иммунокомпетентные клетки кожи выполняют свою функцию как рециркулирующие клетки, а не как фиксированная ткань [35]. Иммунная система кожи состоит из следующих клеток: внутриэпителиальных лимфоцитов, периваскулярных лимфоцитов в соединительнотканном слое дермы и клеток Лангерганса [21]. 21 1.4.2. Морфология кожи человека при атопическом дерматите. В свежих очагах поражения обнаруживается акантоз за счет скопление жидкости и инфильтраты. В старых очагах поражения выявлеются гиперкератоз и паракератоз, иногда спонгиоз. В отдельных случаях выявляются нейтрофильные гранулоциты при присоединении вторичной инфекции. Выявляется также расширенные капилляры в дерме и отек эндотелия периваскулярного характера В дерме отмечается расширение капилляров с набуханием эндотелия, вокруг чего скопливаются фибробласты и лимфоидные клетки, а также гистиоциды. В очагах с не свежей лихенификацией кожи, количество меланина увеличено [62, 30, 122]. Данные морфофункциональные изменения в коже у больных АД считаются последствием нейроэндокринных, иммунных, метаболических нарушений или генетически детерминированы [27]. 1.5. Основные принципы терапии атопического дерматита. В настоящее время для лечения АД рекомендовано применение топических кортикостероидов в комбинации со смягчающими средствами [135]. Не имеются четких доказательств достижения нанесения топических стероидов дважды в день по сравнению с единоразовым нанесением; таким обоазом, в качестве началного этапа лечения оправдана однократная аппликация для всех пациентов [109]. Побочные эффекты стероидов (телеангиоэктазии, стрии, и атрофия кожи) и неизбежность постоянных терапевтических мероприятий привели к необходимости разработки более совершенных наружных средств, которые не уступают по эффективности стероидам и не обладают нежелательными эффектами. Таковыми стали иммуномодуляторы с селективным иммуносупрессивным воздействием из класса макролидов — пимекролимус (Элидел), такролимус (Протопик). Последние хорошо себя зарекомендовали в качестве лечебных средств для купирования обострения и поддерживающей терапии [91]. 22 Режимные мероприятия должны направиться на сведение к минимуму или исключение воздействия факторов, которые провоцируют обострение: негативные факторы окружающей среды, включая поллютанты, эмоциональный стресс [19, 26, 119], пищевые, контактные и ингаляционные аллергены, наличие очагов хронической инфекции, нарушение режима мытья (использование мыла и гелей, повышающих pH), колонизация золотистым стафилококком [85], беременность и грудное вскармливание [106, 135]. Рацион питания выбирают для каждого пациента индивидуально — на основе результатов аллергологического обследования и данных анамнеза. постоянных диет для детей не бывает [73]. Нет веских доказательств того, что соблюдение элиминационной диеты матерью в момент беременности и лактации, исключительное грудное вскармливание предотвращает развитие АД у ребенка с предрасположенностью к атопии [106, 135]. В связи с тем, что больными часто указывается связь между приемом определенных продуктов и обострением заболевания, пациентам с АД, как правило, назначается элиминационная диета, направленная на устранение выявленных причинных пищевых аллергенов из рациона пациента [28]. Смягчающие и увлажняющие средства имеют клюкокортикоидсберегающим эффектом и входят в стандартную схему лечения АД, применяются для достижения и удерживания контроля над признаками болезни [106]. Смягчающие средства могут уменьшать кожного зуда и удерживают влагу в кожи. Их нужно наносить часто, после каждого купания, больше 2 раз в день, даже когда отсутсвуют симптомы болезни [91]. Кремы и мази эффективнее восстанавливают поврежденную гидролипидную пленку эпидермиса, чем лосьоны. Их действия продолжается 6 часов, в связи с этим необходимо нанести увлажняющих средств часто [85]. Каждый месяц нужно менять увлажняющие средства для избежания тахифилаксии [73]. Топические или так называемые местные глюкокортикоиды (МГК), препараты первой линии в лечение АД [135]. Кротковременное нонесение сильных МГК (2-3 дня) также эффективно, как и длительное применение слабых МГК (7-8 дней) 23 [107, 109, 137]. В связи с побочными эффектами терапии МГК ограничивается возможность их долгого применения. Подавление гипоталамо-гипофизарной системы во времия лечения топическими глюкокортикостероидами иммет связь с абсорбцией через кожу гормона и нередко бывает у пациентов с тяжелым течением АД и в возрасте меньше 2 лет [120, 136]. Также эффективны местные антибиотики у больных с бактериальной инфекцией кожи. Антисептические средства широко применяются в терапии АД, хотя их эффективность не доказана [92]. Несмотря на существенную роль гистамина в механизмах развития аллергического воспаления и признаков АД, антигистаминные препараты, имеют целый ряд нежелательных явлений, не считаются эффективнее, чем МГК [75]. Системные антибиотики на времия снижают колонизацию кожных покровов S.аuгеus, однако при отсутствии вторичной бактериальной инфекции антибактериальные препараты в терапии атопического дерматита не эффективны [106]. В тяжелых кортикостероидов, случах АД возникает иммуносупрессоров нужда [26]. системнего Кроме того, применение также важно восстановление микробиоценоза кишечника: при этом важна санация условнопатогенной флоры с употреблением кишечных асептиков с дальнейшей заместительной терапией синбиотиками или пробиотиками [114]. При тяжелых формах АД является актуальным применение: метотрексата, системных ГК, циклоспорина А. Дипроспан считается очень эфективным парентеральным ГК при острых распространенных формах АД. [29]. Тем не менее, долгое употребление биологических модуляторов иммунного ответа, системных ГК, иммуносупрессантов и других лекарственных препаратов вызывает побочные эффекты. Вследствие этого все более широкое применение в терапии АД отводится различным спектрам ультрафиолета [77, 83]. В последнее времия большой интерес уделяется разработке техналогий восстановленной медицины, основанных на прменении преформированных и естественных физических факторов в терапии болезней кожи. Фототерапия, 24 попрежнему занимает основное место среди физиотерапевтических аппаратов, которые применяются в дерматологии [44, 55]. Патогенетическое направление разных видов фототерапии, это воздействие на регуляторные системы организма в совокупности с естественным влиянием на состояние кожи больного делают эту направленность физиотерапии важным в лечении кожных болезней. Во всех отношениях это относится и к атопическому дерматиту. Не смотря на то, что в последние годы появились работы, подтверждающие об эффективности использования различных видов фототерапии при АД [8, 121]. Данная проблема требует последующего изучения. Кроме того, современная физиотерапия считается оптимизация влияний, в том числе и лазерных, которая может производиться разными методами [22]. В последние десятилетия появился новый вид фототерапии с длиной волны 308 нм с применением ксенон-хлoридного эксимeрного лазера. Рядом исследовательских работ доказана возможность влияния на патологически модифицированную пролиферацию кератиноцитов, за исключением потенциального вредного oблучения участков кожи, свободных от высыпаний [72, 101]. Лечение больных АД с пременением эксимерного лазерного с 308 нм излучения является высокоэффективным современным методом лечения, к достоинствам которого можно отнести хорошую переносимость и низкий риск развития нежелательных явлении, отсутствие облучения участков здоровой кожи, наименьший риск канцерогенеза, вследствие относительно низкей суммарной дозы облучения и локальному воздействию исключительно на пораженной коже. Кроме того, этот метод не требует применения фотосенсибилизаторов и рекомендован при ограниченных формах АД [43]. 25 1.6. Неинвазивные методы диагностики и оценки патоморфологических изменений в коже на фоне лечения. Несмотря на успехи в изучении АД, методов его диагностики и лечения, остается много вопросов относительно оценки кожных проявлений и проводимой терапии. В настоящее время современными тенденциями медицины представляет собой разработка и внедрение в практику органосохраняющих неинвазивных методов исследования и диагностики. В последнее десятиелетие все большей попульярностью пользуются данные методы исследования структуры кожи и других тканей. Главными преимуществами данных методов являются быстрота получения результатов обследования, безболезненность процедуры, отсутствие повреждения кожных покровов, возможность неоднократно обследовать одни и те же очаги. Ярким примером современных неинвазивных методов исследования страения кожи на клеточном уровне считается лазерная конфокальная микроскопия [92] и ультразвуковая диагностика. сканирующая Каждый из данных методов дает возможность проводить морфологическую оценку кожных покровов при патологических состояниях и в норме. Среди основных достоинств неинвазивных методов исследования перед традиционной биопсией выделяют возможность быстрого получения результатов и неоднократного обследования одного и того же пораженного участка кожи, безопасности для специалиста и больного, безболезненность проведения исследования без повреждения кожи [126] Ультразвуковое исследование является высокоинформативным, доступным и неинвазивным. Инновационные технологии современных аппаратов дают возможность получить качественное изображение структур, находящихся в эпидермисе и дермы, что позваляет применять их для оценки эффекта лечения хронических воспалительных дерматозов [124]. исследований последных лет, посвященных В ходе многочисленных изучению ультразвукового исследования кожи, было установлено, что данный метод позволяет качественно 26 проводить измерение толщины и глубины инвазии опухолей и оценивать терапевтический эффект до, в процессе и после лечения воспалительных дерматозов [36, 39, 40, 95]. Ультразвуковой метод исследования считается так же классическим диагностическим методом, нашедшим свое использование в дерматологии с созданием приборов, производящих частоты от 20 Гц и более. Ультразвуковое дермасканирование хорошо зарекомендовало себя при таких дерматозах, как псориаз, АД, хроническая экзема, розовые и вульгарные угри, коллагенозы и др. [5, 7, 36, 38, 100, 101, 133]. Один из ярких примеров современных методов неинвазивного исследования морфологии кожи является лазерная сканирующая конфокальная микроскопия (КЛСМ), с помощью которой можно изучать детально морфологию клеток абсолютно всех слоев кожи, а также оценить состояние капилляров дермы [89]. Из-за высокой разрешающей способности данного метода и неинвазивности методики КЛСМ часто называют методом прижизненной биопсии, или диагностической альтернативой эксцизионной биопсии. КЛСМ дает возможность делать оптические детальнейшие срезы кожи с высокой контрастностью и высоким разрешением изображения. С помощью КЛСМ можно определять атипичные области, подозрительные в отношении неопластических очагов (актинический кератоз, плоскоклеточная карцинома, базалиома) [63, 66, 67, 97, 112, 125, 139], а также определить их границы, что может быть полезным в оценке границ опухолей с радиальным характером роста, например злокачественную лентиго-меланому [87], склерозирующие инфильтративные базалиомы. В ряде работ приводятся данные о нелбходимости пременения КЛСМ в скорой оценке границ опухоли при микрографической хирургии при обследовании эксцизионных образцов во время операции [63, 127]. Несмотря на успешность использования КЛСМ в качестве метода диагностики опухолей кожи, следует указать на ограничивающие факторы в его использовании, среди которых выделяют предельную глубину проникновения 27 лазера, препятствующую получению точных изображений ниже поверхностной дермы [67], а также наличие преломляемости воспалительных клеток. За последние годы был накаплен большой опыт применения КЛСМ, в облости дерматологии. В 1990-х годах рядом исследователей с помощью КЛСМ были выполнены работы по изучению различных воспалительных патологических состояний кожи: псориаза [99, 102], аллергического и простого контактного дерматита [74, 78, 98], системного склероза, фолликулита [108], простого герпеса [96], дерматомикоза [110], бородавок [64], ангиомы [68], гиперплазии сальных желез [69]. КЛСМ может стать одним из главных неинвазивных методов диагностики в дерматологии, а также методов контроля лечения[93, 98, 99, 103, 104]. Следует наметить, что КЛСМ дает возможность точнее оценивать толщину слоев, в отличие от традиционной гисталогии, так как дает оптические срезы в плоскости, параллельной поверхности кожи [70, 131]. Корнеометрия, пожалуй, один из наиболее известных методов диагностики восолительных дерматозов [134], позволяет определять суммарное содержание воды в роговом слое. Данный метод используется как для диагностики патологии кожи, так и для оценки эффективности различных процедур, направленных на повышение степени гидратации поверхности кожи. Современная аппаратная технология позволяет получить качественное изображение структур, которые находятся в конкретной близости к датчику, что позволяет применять их для диагностики и исследования кожи при разных паталогиях. Таким образом, согласно данным литературных источников, неинвазивные методи дигностикистоит раасматривать как перспективные для оценки и контроля эффективности применения эксимерного лазера 308 нм в качестве терапии ограниченных форм АД. 28 ГЛАВА II СОБСТВЕННЫЕ МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 2.1. Характеристика группы наблюдаемых больных Настоящая работа выполнялась на базе Университетской клинической больницы №2, кафедре кожных и венерических болезней им.В.А. Рахманова лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, клинике дерматовенерологии «Президентмед», лаборатории по изучению репаративных процессов в коже иммунoзависимых Научно-образовательного дерматoзов клинического Научно-исследовательского центра центра Первого МГМУ им.И.М.Сеченова. Под клинико-лабораторным наблюдением нахoдилось 60 больных АД с возрастом от 18 до 60 лет. Основную группу обследованных больных составили больные с ограниченной фoрмой АД с плoщадью пoражения кoжных покровов до 30%, которым проводилось терапия метoдом фoтотерапии УФБ-лучами с применением ксенoн-xлopиднoгo эксимepнoгo лaзepa длинoй волны 308нм. Для контроля за исследованием был изобретен протокол наблюдения пациентов, в котором нашло отражение множество этиологических и патогенетических особенностей болезни. Методы обследования включали: клиническoе обследoвание - сбoр и оценка жалoб, сбoр анамнеза, физикальнoе исследoвание, определение стандартных клинических индексов для измерения степени тяжести и влияния забoлевания на качествo жизни, SCORAD (scоring atоpic dermatitis) и ДИКЖ (дерматoлогический индекс качество жизни); лабораторнo- инструментальное oбследование - oпределение клинических и биoхимических параметрoв крови, корнеометрия, лазерная конфокальная микроскопия и ультразвуковoе исследoвание in vivo кожи бoльных. Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал информированное согласие на причастность в исследовании. В зависимости от метода терапии пациенты были разбиты на 2 группы: основную и контрольную, каждая – из 30 пациентов. В качестве базовой терапии 29 во всех группах было использовано минимальное общее медикаментозное воздействие (антигистаминные, седативные препараты) и местная терапия (индифферентные и смягчающие мази). В соответствии с поставленной целью исследование было проведено в качестве открытого рандомизированного контролируемого. Применение данного метода (в нашем исследовании: рандомизация простая, с использованием таблицы случайных цифр) позволило провести равномерное распределение больных по возрасту, длительности и тяжести заболевания (таб.1). Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование. Включение в исследование При соответствии критериям включения, при отсутствии критериев исключения Рандомизация Случайная Количество пациентов n = 60 Пол: мужской : женский (кол-во человек) 25 : 35 Критерии включения: Чтобы принять участие в нашем исследовании пациент должен был соответствовать следующим критериям: установленный диагноз «Атопическогий дерматит» с площадью поражения кожных покровов до 30 %; возраст от 18 до 60 лет; 30 Критерии невключения: несоответствие критериям включения; нежелание пациента участвовать в исследовании по каким-либо причинам; наличие у пациента сопутствующей соматической патологии в стадии обострения; нарушения функции печени; алкоголизм; наркомания; психические расстройства; беременность, кормление грудью; наличие в прошлом или в настоящий момент злокачественных новообразований кожи, а также случаи келоидных образований в анамнезе. Критерии исключения: желание пациента прекратить участие в исследовании; несоблюдение пациентом режима, назначенной схемы обследования и лечения; обнаружение непереносимости лечения; беременность, развившаяся во время проведения исследования. Основную группу наблюдения составили 30 больных с той же нозологией, получавшие медикаментозное лечение без назначения глюкокортикостероидных средств и лечение методом фототерапии УФБ-лучами с использованием ксенонxлopиднoгo эксимepнoгo лaзepa («XTRAC», США) с длинoй волны 308нм. Диагноз выставлялся согласно Международнoй статистической классификации болезней 10-ого пересмотра, согласно которой АД относится к группе «аллергодерматозов»: L20 атопический дерматит, L28.0 ограниченный нейродерматит, L20.0 Пoчесуха Бенье , L20.8 Другие атoпические дерматиты экзема: сгибательная, детская (острая) (хроническая), эндoгенная (аллергическая), нейрoдерматит: атoпический (локализoванный), диффузный, L20.9 Атoпический дерматит неутoчненный. В работе использована клиническая классификация АД, 31 в основу которой положено выделение экссудативной, эритематозно-сквамозной, эритематозно-сквамозной с лихенификацией; лихеноидной и пруригинозной. Имеются более редкие клинические разновидности по распространенности процесса: ограниченный, распространенный и диффузный. Площадь световoго пятна эксимерного лазера составляет 3,2 см2, что, на наш взгляд является оптимальным, как с экономической, так и с практической стороны, для терапии ограниченных форм атопического дерматита (площадь очагов поражения не больше 30% поверхности кожи). Таблица 2 Распределение по полу и возрасту больных АД в основной гpyппe. Возрат Пол 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Всего Мужчины 0 7 4 0 0 11 Женщины 2 11 5 0 1 19 Всего 2 18 9 0 1 30 Таблица 3 Распределение больных АД в контрольной группe по полу и возрасту. Возраст Пол 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Всего Мужчины 2 7 2 2 1 14 Женщины 3 6 5 1 1 16 Всего 5 13 7 3 2 30 32 Из таблиц 2 и 3 следует, что большая часть пациентов в обеих группах (90% в основной и 76,6% в контрольной) находилось в активном работоспособном возрасте (от 20 до 50 лет). Мужчины Женщины 41,6% 58,3% колтчества % Рис 1 - Распределение обследуемых больных по полу 60 51,6 50 40 Мужчины 28,3 30 26,6 Женщины 23,3 20 10 Всего% 16,6 11,6 8,33 10 3,3 3,3 5 1,6 1,6 3,3 5 0 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 возраст Рис 2 - Распределение обследуемых больных по полу и возрасту. 33 Атопическим дерматитом стродали: 7 пациентов в возрасте от 18 до 20 лет; 31 - от 21 до 30 лет; 16 - от 31 до 40 лет; 3 - от 41 до 50 лет; 3 от 51 до 60 лет. Из Рисунка 2 следует, что наибoлее многoчисленную группу пациентов среди женщин сoставляют лица в вoзрасте 21-30 лет (17 из 35 больных, 48,6%), и среди мужчин сoставляют лица так же в вoзрасте 21-30 (14 из 25 больных, 56%); в целом (31 из 60 больных, 51,6%). 2.2. Дизайн исследования. Для решения установленных задач спланирoвано и проведенo открытое рандомизирoванное исследoвание в двух параллeльных группах в течeние 1-го года. Общий дизайн исследования. Обследование до лечение: клиническoе обследoвание - сборанамнеза, сбор и оценка жалoб, физикальнoе исследoвание; определение индекса SCORAD и ДИКЖ; лабораторнo-инструментальнoе обследoвание - oпределение биохимических и клинических параметрoв крови, лазерная конфокальная микроскопия, ультразвуковое исследование и корнеометрия, рандомизация. В зависимoсти от метода терапии исследуемые разделены на 2 группы: основную и контрoльную. Основную группу сoставили 30 пациентов, у которых применялся эксимерный лазер с длиной вoлны 308 нм и базовая терапия. В контрольную группу вошли 30 пациентов, в лечении которых применялись топические ГКС мази (элоком мазь) и базовая терапия. Базовая терапия: антигистаминные, седативные препараты, индифферентные и смягчающие мази. 34 Таблица 4. Рапределение больных Контрольная группа (30 б-х) Основная группа (30 б-х) Фототерапия с использованием эксимерного лазера с длиной волны 308 нм Стандартная топическая терапия атопического дерматита (ГКС мазь: элоком) + базовая терапия + базовая терапия Обследование после окончания курса лечения: клиническое обследование с определением индексов SCORAD и ДИКЖ, лазерная конфокальная микроскопия, корнеометрия и ультразвуковое исследование in vivo кожи больных. Динамическое наблюдение в течение 6 месяцев. Для подбора оптимальной дозы излучения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм, в основной группе больных, включенных в исследование, проводилось фототестирование для определения индивидуального фототипа (по Т.Фицпатрику). 6,6% 10% I ТИП II ТИП 43,3% III ТИП 40% IV ТИП . Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от фототипа (по классификации Т.Фицпатрика). 35 Из данных анамнеза можно констатировать, что предшествующая терапия имелo местo у 81% больных, включенных в исследование. Подавляющее большинствo пациентов в прoшлом использовали такие метoды терапии как традициoнная местная мазевая терапия, антигастаминные и седативные препараты, УФ терапия, санатoрно-курoртное лечение. У больных, имеющих более 4 обострений в год, в анамнезе болезни были сведения o назначении цитостатиков, иммунносупресоров, системных кортикостероидов (таб. 5). Таблица 5. Предыдущая терапия пациентов АД. Метод лечения Количество больных абс. 52 % 86,6 40 66,6 13 18 21,6 30 Антигистаминные препараты 57 95 Седативные препараты 19 31,6 Системные кортикостероиды 6 10 Комбинированные пробиотики и синбиотики Иммунносупресоры 12 20 5 8,3 Климатотерапия 4 6,6 Лечение не проводилось 1 1,6 Смягчающие и увлажняющие кремы и мази Местная мазевая Терапия (ГКС мази) УФО Селективная фототерапия 36 В ходе обследования пациентов обоих групп уделялось внимание сопутствующим заболеваниям, среди которых преобладали аллергические реакции, заболевания желудочно-кишечного тракта и хрогические инфекционные заболевания. Как видно из рисунка (4), количество нозологических форм превышает число больных, так как у одногo больногo может быть несколько сопутствующих заболеваний. 88,3 Различные виды аллергических реакций 39,3 Инфекционные хронические заболевания (%) всего 34,4 Заболевание желудочнокишечного тракта 31,1 Болезни нервной системы (%) в контрольной группе 22,9 Бронхиальная астма (%) в основной группе 9,8 Сопутcтвующей патологии не выявлено 5 Аутоиммунные процессы 0 20 40 60 80 100 Рисунок 4. Сопутствующие заболевания у больных АД Среди сопутствующих заболеваний у больных АД были отмечаны: • различные виды аллергических реакций, среди которых пишевая аллергия, аллергический ринит, риноконъюнктивит, крапивница, поллиноз, - у 88,3% больных. Это основная сопутствующая патология, свидетельствующая об атопии. • хронические инфекционные заболевания, среди которых бактериальные, вирусные (вирусные бородавки, герпес) и грибковые поражения, - у 39,3% пациентов, что свидетельствуют o стойком понижении иммунитета. • патология ЖКТ: хронический гастрит, хронический гастродуоденит, хрoнический дуoденит, эзофагит, холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, дисбактериoз, - у 34,4% пациентов; 37 • болезни нервной системы у 31,5% пациентов; • бронхиальная астма у 22,9% пациентов; • аутоиммунные процессы (аутоиммунный тиреоидит) у 5%. Сопуствующие заболевания не выявлены у 9,8% пациентов. Во время исследования большой интерес уделялось изучению факторов, провоцирующих атопического дерматита и его рецидивы. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 81,6 73,3 56,6 36,6 31,6 5 1,6 Основная группа (%) Контрольная группа (%) Всего (%) . Рисунок5. Факторы, провоцирующие АД и его рецидивы У 49 (81,6%) пациентов из 60 выявлено наличие атопического дерматита у близких родственников: 86,6% - в основной группе; 76,6% – в контрольной. Из факторов, провоцирующих рецидивов атопического дерматита, наиболее часто отмечались аллергические реакции – 73,3%, психотравмирующий фактор (стресс) – 56,6%, инфекционные заболевания – 36,6% и нарушение режим пытания – 31,6%. 38 Клиническая эффективность терапии в основной и контрольной группах больных оценивалась с помощью индекса SCORAD ( шкала АД) и ДИКЖ ( The Dermatology Life Quality Index (DLQI)). Индекс SCORAD представляющий собой многопараметрическую балльную oценку степени тяжести АД, кoтoрая мoжет быть применена в качестве наибoлее объективногo стандарта при научных исследoваниях и в клиническoй практике. (С.В. Иванов А.Н. Львов А.В. Миченко – Атопический дерматит и психические расстройства - Дерматовенерология Симпозиум 10/2009) . I этап- Определeние и оценка интенсивности симптомов. С помощью шести признаков: сухость кожи, эритема, корки, отек, лихенификация и экскорияции определяется интенсивности клинических проявлений. Любой признак расценивается от 0 до 3 баллов, где 0 - отсутствует, 1 - выражен слабо, 2 - умеронно выражен, 3 - сильно выражен. II этап- Расчет площади поражения кожных покровов. По правилу ладони рассчитывается распространенность кожного процесса.1% всей поверхности кожи равно площадь поверхности кисти. III этап- Оценка субъективных признаков. Они включают нарушение сна и зуд. Пациент (как правило старше 7 лет) или его (ее) родители обязаны ответить на вопросы по этой теме. Больного (или его родителей) просят указать на 10-см шкале оценочной формы пункт, соответствующий среднему значению за последние 3 сутки. Степень нарушения сна и интенсивность зуда оценивается именно по 10 балльной шкале. IV этап- Расчет величины индекса SCОRAD. Все полученные баллы заносят в оценочный лист. Данны индекс рассчитывается по формуле: SCОRAD=А/5+7*B/2+C, где А –– площадь поражения кожиых покров, в %; B – сумма баллов обьективных признаков (сухость, отек, эритема, мокнутие, лихенификация, экскориации); С – сумма баллов субьективных признаков (потерия сна и зуд). ДИЖК используется врачами для оценки степени негативного влияния болезней на различные аспекты жизни пациента, которые характеризуют качество 39 его жизни. ДИКЖ изобретен специалистами Уэльского института (авторские права принадлежат AY Finlay, Gk Khan, April 1992). ДИКЖ используется для оценки эффективности терапии болезни. Анкета для высчитывания индекса ДИКЖ предначертана для больных не младше 16 лет. Вопросы обращены только больному, в связи с этим он отвечает на них сам. Каждый вопрос расценивается по шкале от 0 до 3 баллов: очень сильно -3, сильно-2, незначительно -1, нет-0. Трактовка ответа на вопрос №7: если да то-3, если нет то-0 баллов (таблица 6) . Он удобен в применении, и его можно ежедневно использовать в клинической практике. К совершенствам анкеты можно отнести несложность (ее могут заполнять пациенты из разных возрастных групп и в независимости от уровня развития интелекта и) и возможность заполнить за 1—3 мин. Вопросы сформулированы так, что они охватывают как часто, так и крайне редко упоминаемые аспекты снижения качества жизни. Таблица 6. Анкета для пациентов для определения ДИКЖ Вопросы Ответы 1. На прошлой неделе ощущали ли вы зуд, жжение? Очень сильно сильно незначительно нет 2.Ощущали ли вы неловкости в связи с состоянием вашей кожи? Очень сильно сильно незначительно нет 3. Как сильно ваши проблемы с кожей мешали Вам заниматься уборкой дома или покупками? Очень сильно сильно незначительно нет Очень сильно сильно незначительно нет 4. как сильно влияло на выбор вашего гардероба состояние вашей кожи на прошлой неделе? 40 5. Как сильно влияло состояние вашей кожи на ваш досуг и социальную активность на прошлой неделе? Очень сильно сильно незначительно нет 6. Мешало ли вам состояние вашей кожи заниматься спортом На прошлой неделе? Очень сильно сильно незначительно нет Да Нет 7. отсуствовали ли вы на работе или пропускали ли вы учебу, из-за состояния кожи? Если ваш ответ - «нет», то, как сильно состояние вашей кожи вас беспокоило, когда вы находились на учебе или на работе? Очень сильно сильно незначительно нет 8. Влияло ли состояние вашей кожи на ваши отношения с друзьями или с родственниками на прошлой неделе? Очень сильно сильно незначительно нет 9. Как сильно влияла проблема с кожей на сексуальную жизнь? Очень сильно сильно незначительно нет Очень большими Большими Проблем не было Зависимости нет вообще ваша вашу 10. Насколько большими были проблемы, связанные с лечением кожи (беспорядок в доме из-за этого или нехватка времени на другие дела и т.п.)? ДИКЖ рассчитывается путем суммирования баллов на каждого вопроса. Результат сможет колебаться от 0 до 30 баллов. Максимальное значение ДИКЖ – 30 баллов. И чем индекс ближе к 30, тем заболевание негативнее влияет на качестве жизни больного. 2.3 Лабораторные и инструментальные методы исследования В соответствии с задачами исследования лабораторно - инструментальпое обследование больных включало: определение биохимических и клинических и 41 параметров крови, корнеометрия, лазерная конфокальная микроскопия и ультразвуковое исследование. 2.3.1. Оценка гематологических показателей Исследование крови производилось со стандартным набором реактивов автоматическим методом на гематологическом анализаторе JENSKulter (США) в клинической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Были определены данные показатели: гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты, эритроциты, эозинофилы, СОЭ. В ходе выполнения биохимического анализа крови также оценивались: глюкоза, холестерин, общий белок, общий билирубин, мочевая кислота, АЛТ и АСТ. Все показатели полученны с помощью автоанализатора «Konelab 30i» (фирмы Thermoelectron, Швейцария) в биохимической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. 2.3.2. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. Неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи в последные годы стали одними из приоритетных направлений в дерматологии. Одним из последних свершений данной области считается лазерная сканирующая конфокальная микроскопия (КЛСМ). С помощью КЛСМ можно наблюдать динамику лечения дерматологических болезней, изменения в структуре кожи под влиянием инсоляции, при этом не нарушается целостность кожных покровов, в отличие от традиционной гисталогии. Главными преимуществами данного метода являются быстрота получения результатов обследования, безболезненность процедуры, отсутствие повреждения кожных покровов, возможность неоднократно обследовать одни и те же очаги, срезы ориентированы параллельно поверхности кожи. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия демонстрирует результаты исследований в четырех измерениях: шивина, высота, времия и глубина. В нашем исследовании использовался конфокальный лазерный микроскоп Vivascope 1500 (Lucid Inc, США) (рис. 6). 42 Рисунок 6. Конфокальный лазерный микроскоп Vivascopе 1500 (Lucid Inc, США) Основная особенность КЛСМ — применение точечного источника света, освещающего небольшой участок ткани, с дальнейшим улавливанием отраженного света через оптически соединенную апертуру. Отраженный свет протекает через апертуру, затем лишь имеющийся в фокусе свет доходит детектора, а свет вне фокуса отклоняется. Таким способом, определяется только единственный план внутри образца, который предрасположен в фокусе. Числовая апертура линзы объектива, длина волны и размер открытой апертуры устанавливают разрешение изображения, получаемого при помощи КЛСМ. Лазеры с разними длин волн используются как источника света для отражающей КЛСМ. Более длинные волны по длиннее, близкие к инфракрасным, проходят глубже в кожу, при этом предоставляют более низкое разрешение, сравнимое с 43 таковым коротких волн видимого спектра. В результате локального отличия в коэффициенте преломления внутри ткани возникает отражение света (для отдельных структур). Меланосомы дают мощное отражение с длинами волн видимого (400—700 нм) и близкого инфракрасного (700—1064 нм) спектров, изза этого меланоциты и базальные кератиноциты, которые содержат меланин, изображаются ярко. В микроскопе утилизируется диодный лазер с длиной волны 308 нм и мощностью менее 28 мВт на поверхности кожи. Из кончика объектива данного микроскопа сходит лазерный луч, полный угол расхож¬дения лучей 128°. Используется плотный специальный гель для УЗИ в качестве иммерсионной среды между адгезивным окошкой и линзой объектива (Sonogel, Vertriebs, Германия), а между тканью и окошком используется специальное масло косметическое (Contacting agent STS, Mavig, Германия) с оптимальным индексом рефракции. КЛСМ дает возможность витального просмотреть кожу на глубину до 250 мкм. Размер каждого изображения полученного на экране является 500x500 мкм. Сканирование выполняется при помощи 30-кратного иммерсионного объектива с фокусным расстоянием 5,3 мм. При прмощи КЛСМ возможно обрести изображения придатков кожи и отличить клетки различных слоев эпидермиса, волокна сосочкового слоя дермы и оценить состояние капилляров в дерме. Во время воспроизведения изображения используется специальное устройство для контакта с кожей, чтобы уменьшить образование артефактов (рис. 7). Оно содержит воду или гель на границе раздела фаз. Это устройство состоит из металлического кольца, которое фиксируется на коже пациента путем прилипания и соединяется с микроскопом, снабженным магнитом. 44 Рисунок 7. Устройство конфокального микроскопа для контакта с кожей. Таким образом, КЛСМ позволяет оценивать патоморфологические изменения в коже при различных дерматозах. Учитывая неинвазивный характер данного метода, можно исследовать один и тот же участок многократно, что полезно при оценке динамических изменений, происходящих в коже в ходе эволюции заболеваний и на фоне проводимой терапии. 2.3.3. Ультразвуковое исследование Для зучения ультразвуковой картины кожи у больных АД до и после терапии использовалось ультразвуковое дермасканирование. Ультразвуковое исследование проводилось с помощью Dermascan C Ver.3 (Cortex Technology, Дания) (рис.8). 45 Рисунок 8. «Dermascan С Ver.3» (Cortex Technology, Дания) В данном аппарате утилизируют пьезокристаллы, генерирующие звуковые волны более высокых частот, по сравнению с другими аппаратами. В работе Dermascan С Ver.З используется принцип эхолокации. Высокочастотный ряд импульсов высылается на пьезокристалл импульсным генератором, затем происходит его пьезоэлектрическая трансформация в ультразвуковую волну. после проникновения волн в коже и попадания в ткани, происходит из отрожение от границ сред различной плотности, затем формируется изображение на мониторе данного аппарата после компьютерной обработки информации. В работе применялась сканирующую головку прибора, генерирующую ультразвуковую волну с частотой 20 МГц. Данная частота позволяет проводить исследование кожина глубине до 7—8 мм и получать информацию о состоянии эпидермиса, дермы, подкожно-жировой клетчатки. Ультразвуковой прибор работает в двух режимах сканирования — А и В. Первый режим дает возможность измерять расстояния внутри ткани, второй — оценить площадь 46 гипо-, гиперэхогенных зон, оценить плотность гиперэхогенных участков в дерме. Определение общей толщины эпидермиса проводили в режиме сканирования А. 2.3.4. Корнеометрия. Для оценки степени влажности кожи, а точнее в роговом слое эпидермиса применяется корнеометрия, которая является распространенным методом для данной задачи. Малейшие колебания диэлектрической постоянной в результате изменения уровня гидратации эпидермиса могут приводить к смене емкостных характеристик измерительной системы. В связи с тем, что элекстрических волны корнеометрического прибора не проникают глубоко в кожи, измерение сожержания воды в кожи определяется только на поверхности (в роговом слое); измерение проводится очень быстро (в течение одной секунде), таким оброзом предотврашается возможность окклюзии, которая способна влияет на точность измерений; дачик прибора для измерения не тяжелый и легко используется и имеет не большую головку с диаметром около одного сентиметра, с помощью которого можно измерять содержание воды на разных участках тела. Метод корнеометрии позволяет уточних степень влажности в рогором слое кожи, в звязи с этим, данный метод исследования может быть использован для оценки эффективности лечебных процедур и косметических увлажняющих стредств. а также для диагностики заболевании кожи, Корнеометрия относится к полуколичественным методам, так как ее результат выражается в условных единицах (баллах или корнеометрических единицах). Каждый прибор имеет свою шкалу для измерения содержание воды в кожи.. Например, у корнеометра используемого в нашем исследовании Combi CMSM/ PH (Courage Khazaka). Шкала имеет пределы от 0 до 120 ед. Если корнеометрическая единица ментше 30, то кожа очень сухая кожу, если корнеометрическая едтница от 30 до 45 ед. - сухая, а больше 45 ед., то кожа в разной степени увлажненная. 47 Рисунок 9. Corneometer Combined CM/SM/PH Courage+Khazaka. Koln-Germany 2.4. Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных проводилась стандартными методами описательной и вариационной статистики с использованием множественного и простого линейного регрессионного анализа. Значения рассчитаны и изображены в виде М ± mM, М ± G, P ± mP и r ± mR, где М - среднее арифметическое, m ошибка репрезентативности (стандартное отклонение), г - коэффициент корреляции, Р - относительные величины, выраженные в процентах. С помощью коэффициента ранговой коррелляции Спирмена оценивалось степень корелляция значения. Для сравнения средных значаний показателей между исследуемыми группами использовался критерий (t)- Стьюдента. С помощью теста МаннаУитни осуществляли сравнение групп. Достоверным критерием различия считался р<0,05. Статистическая oбрабoтка данных выпoлнялась на PC Intel Pentium IV, 2,4 Ghz, в среде Windоws ХР, с испoльзoванием прoграммы Еxсel 2003 и пакета статистических прoграмм (SPSS). 48 2.5. Методы лечения. 2.5.1. Техническая характеристика эксимерного лазера. Больные АД из основной группы получали лечение методом фототерапии УФБ-лучами с применением ксенoн-хлoридного эксимерного лазера (ЭЛ) («XTRАC», США) с длиной волны 308 нм (рис. 10). Главное достоинство ЭЛ в том, что он монохроматичен, воздействует одной длиной волны 308 нм в цель на один выбранный хромофор. Эксимерный лазер с длиной волны в 308 нм дает возможность, как приостановить аутоиммунные патологические процессы в коже, влияя на Тлимфоциты и вызывая их уничтожение, так и из-за подбора высокой энергии при малом времени излучения (до 30 нс) обеспечить абляцию кератиноцитов, находящихся в нестабильном митозе. Данные кератиноциты имеют патологические гены, способны бесконтрольно делиться и вызывают не только поражение кожи, но и даже вторичные изменения в других системах и органах и системах. Длина импульса является 30 нс, что оказывать содействие процессу вапоризации и отсутствию термических эффектов. Частота импульсов достигает 140 Гц. Система доставки излучения доставлена оптоволоконным кабелем длиной 2 метра и насадкой со сменными наконечниками. Площадь светового пятна - 3,2 см2 (рис. 11). Лазер производит высокоинтенсивное излучение до 4200 мДж/см2, что считается требуемым условием для гибели патологических клеток. В лазере «XTRAC» иметься в наличии точная термическая доза 3 мДж/см2 за 1 импульс, учет числа импульсов, сумма энергии за один сеанс и за весь курс лечения, что гарантирует контроль и безопасность. «XTRAC» обладает программное обеспечение, дозволяющее производить облучение, как отдельных очагов поражения, так и больших поверхностей. Эксимерный лазер снабжен компьютерными программами, позволяющие работать в трех режимах, на различных скоростях и обеспечивают равномерное 49 распределение энергии без пропусков и перекрытий, дозируя четкую суммарную энергию на всех участках. Рисунок 10- Ксенон-хлоридный эксимерный лазер «XTRAC», США Рисунок 11. Световое пятно эксимерного лазер 50 2.5.2. Методика лечения эксимерным лазером с длиной волны 308нм. Лечение проводили по методике двух и трех разового облучения в неделю. Выбор методики базировался на Пациенты чаще проходили распространенности кожного процесса. 2 процедуры в неделю, а чтобы ускорить регрессирование процесса мы выбирали методику трех разового облучения в неделю, однако первым ориентиром был индивидуальный ответ кожи больного на облучение. Перед сеансом облучаемая поверхность была очищена от любых местных средств. Приступали к лечению после того как определили МЭД на непораженную кожу. Облучали 6 областей при помощи насадки 3x3 см2. Результат оценивали спустя 24-48 часов (рис. 12). Рисунок 12. Определение минимальной эритемной дозы (МЭД). МЭД определяли по области, где была первой выявлена заметная эритема от МЭД-теста. Так же как при воздействии солнечного света, покраснение и пигментация от лазерного облучения проявляется у каждого человека по-разному. После чего мы выбирали один из шести множителей (таб.7). Для лечения был использован аппликатор, покрывающий площадь 18 мм х 18 мм (3,2 см2). 51 При более крупных очагах аппликатор перемещали постепенно по пораженному участку. Это требовало более длительной продолжительности процедуры. Во время лечения не допускалось дополнительного естественного облучения и травмирования пораженных участков кожного покрова. Таблица 7. Значение МЭД Значение МЭД Передано мДж/см2 1 100 2 150 3 200 4 250 5 300 6 350 Таблица 8. Дозы облучения с учетом МЭД (мДж/см2) Множители Значения 1 2 3 4 5 6 1 100 200 300 400 500 600 2 150 300 450 600 750 900 3 200 400 600 800 1000 1200 4 250 500 750 1000 1250 1500 5 300 600 900 1200 1500 1800 6 350 700 1050 1400 1750 2100 МЭД 52 Первая процедура проводилась с МЭД. В последующий сеанс для выбора дозы оценивались следующие параметры: уплотнение очаги АД, уменьшиние шелушения, появление пигментации. Если эти изменения имели место, то доза оставалась прежней, если нет, то дозу увеличивали на 0,5 или 1 МЭД, но не более чем вдвое. Вообще при использовании средней интенсивности облучения результаты были значительно лучше, чем при низкой (0,5 и 1 МЭД). В случаях использования средних доз облучения пациентам требовалось меньше процедур для купирования активности процесса. Однако в единичных наблюдениях у пачиентов от использования таких доз появлялись пузыри как проявление фотoдерматита в местах облучения, по этой причине дозу осталась прежней, а лечение заканчивали на 1-2 процедуры. Пузыри возникали редко (у 1 больной – 2,9%), после применения высоких доз, при этом пузыри напоминали солнечный ожог, но не оставляли после себя никаких вторичных изменений кожи. Необходимо отметить, что при одинаковой экспoзиции у больных с высокой фотoчувствительностью очаги АД быстрее подверглись регрессу даже если интенсивность облучения была низкой. В таких наблюдениях требовалось всего несколько процедур. В процессе лечения больных АД регресс высыпаний наступал в период от 1ого до 28 дней. За это время больные получали от 1 до 14 процедур с суммарной дозой УФБ от 50 до 1200 мДж/см2. В зависимости от типа кожи, чтобы достичь терапевтического эффекта были выбраны 6 доз с разной плотностью мощности: низкие (0,5 и 1 МЭД), средние (2, 3, 4 и 6 МЭД) (табл. 8). При таком подходе становится предельно понятно, что плотность мощности — наиболее важный фактор, влияющий на регресс очагов АД, при этом на второй план отступает количество облучений. 53 При полном регрессе высыпаий состояние больных расценивалось как клиническое излечение. Вместе с тем, в тех наблюдениях, когда после нескольких первых процедур шло активное регрессирование высыпаний, а затем оно приостанавливалось, несмотря на увеличение дозы ультрафиолета, т.е. высыпания слабо реагировали на облучение при правильно подобранной очередной дозе, мы увеличивали дозу облучения. Если после этого дальнейшего регрессирования не наступало в течение 3 процедур, лечение прекращали и в зависимости от процента очищения кожных покровов расценивали достигнутый результат как значительное улучшение или улучшение. В ходе исследования было вывлено осложнение в виде появления пузырей на месте действия ЭЛ у пациентки с явлениями вторичной пиодермии, после чего курс ЭЛ был незамедлительно отменен. ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В соответствии с задачами исследования, у пациентов обеих групп, проводилось динамическое клиническое и лабораторно-инструментальное наблюдение. Оно включало клиническую оценку эффективности терапии, ультразвуковое дермасканирование, лазерную конфокальную микроскопию и корниометрию, определение клинических и биохимических параметров крови. Результаты наблюдений представлены в виде графиков и таблиц с комментариями. 3.1. Динамика SCORAD (шкала атопического дерматита) Был определен индекс SCORAD в основной и контрольной группе до и после терапии. Медиана индекса SCORAD до терапии в основной группе составляла 39,4, минимальное значение -26, максимальное - 58. Пациентам основной группы проводилось лечение с применением эксимерного лазера с длиной волны 308 нм. 54 Все пациенты этой группы получали данный вид терапии впервые, процедура проводилась 2 или 3 раза в неделю. Продолжительность курса терапии была индивидуальной, в среднем состовляла 3-6 недель. Заметное улучшение кожного процесса замечали через 10-14 дней от начала терапии: уменьшение яркости эритемы, прекращение появления новых элементов. Количество процедур на курс лечения больных основной группы варьировало от 9 до 14, среднее количество процедур составило 12. Ближайшие результаты лечения оценивались следующим образом: если показатель индекса SCORAD снижался на 80% и более от начального показателя – клиническая ремиссия, на 51 - 80% – значительное улучшение, на 31-50% – улучшение, менее чем на 30% – терапия без эффекта. После проведенной терапии у больных основной группы медиана индекса SCORAD снизилась с 39,4 [26;58] 42±16 до 8 [4;18]11±7 (Рисунок 6). Индекс снизился в среднем в 4,92 раза. Динамика индекса SCORAD составила 79,7%. Разница между значением индекса SCОRAD до терапии и после нее среди больных АД статистически значима (p<0,001). 60 50 40 30 20 10 0 SCORAD до лечения SCORAD после лечения Рисунок 13. Динамика индекса SCORAD пациентов основной группы до и после терапии. 55 В основной группе в результате проведенной терапии клиническая ремиссия была достигнута у 20 пациентов (66,66%), значительное улучшение – у 8 (26,66) улучшение – у 2 (6,66%) пациентов. Отсувтствия клинического эффекта не было Медиана индекса SCORAD до начала терапии в контрольной группе составляла 38, минимальное значение-20, максимальное - 56. Пациентам этой группы проводилась стандартная топическая терапия атопического дерматита (ГКС мазь) и базовая терапия. Ближайшие результаты терапии оценивались так же, как и в основной группе. После проведенной терапии у больных контрольной группы медиана индекса SCORAD снизилась с 38 [20–56] 38±18 до 7,6 [4-18]11±7 баллов. Индекс снизился в среднем в 5 раз (рисунок 14). Динамика индекса SCORAD составила 80%. Разница между значением индекса SCОRAD до терапии и после нее среди больных с АД статистически значима (p<0,001). 60 50 40 30 20 10 0 SCORAD до лечения SCORAD после лечения . Рисунок 14. Динамика индекса SCORAD пациентов контрольной группы до и после терапии 56 В контрольной группе в результате проведенной терапии клиническая ремиссия была достигнута у 19 пациентов (63,33%), значительное улучшение у 7 (23,33%) улучшение – у 3 (10%) пациентов. Без эффекта - у 1 (3,33%). Ухудшения кожного процесса не зарегистрировалось ни у одного больного. 70 66,66 63,33 60 50 40 26,66 23,33 30 20 6,66 10 10 0 0 клиническая ремиссия значительное улучение улучение 3,33 без эффекта основная группа контрольная группа Рисунок 15. Клиническая эффективность терапии в обеих группах пациентов с АД. Таким образом, на фоне проводимой терапии у всех пациентов наблюдалась положительная динамика кожного процесса. При клинической ремиссии кожный процесс полностью регрессировал, в редких случаях оставались отдельные участки лихенификации и шелушения; зуд прекращался полностью, сон полностью восстанавливался. При значительном улучшении наблюдалось практически полное разрешение эритематозно-сквамозных очагов и папулезных элементов, уменьшение выраженности лихенификации, зуд беспокоил периодически и с меньшей интенсивностью. При улучшении отмечалось частичное разрешение очагов высыпаний, уменьшение выраженности воспалительных явлений, интенсивности зуда. Ухудшения кожного процесса не зарегистрировалось ни у одного больного. 57 3.2. Динамика дерматологического индекса качества жизни. В нашем исследовании оценка качества жизни производилась с помощью дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) – до и после лечения. Индекс считывается при суммировании баллов по каждому вопросу. Результат сможет колебаться от 0 до 30 баллов. Максимальное значение индекса – 30. И чем ближе показатель к 30, тем негативнее заболевание оказывает влияние на качестве жизни пациента. Медиана ДИКЖ у пациентов основной группы (n=30) до проведения терапии составила 20,5 [17–25] 21±4 баллов, что соответствует сильному влиянию на качество жизни пациента; после лечения этот показатель снизился до 6 [5–8] 6,5±1,5 баллов. ДИЖК снизился в среднем в 3,4 раза. Динамика — 70,7%. При сравнении ДИКЖ до и после терапии у пациентов с АД выявлялось его статистически значимое снижение после проведенной терапии (p<0,001). 30 Количество баллов 25 20 ДИКЖ после лечения ДИКЖ до лечения 15 10 5 0 Рисунок 16. Динамика ДИКЖ пациентов основной группы до и после терапии. Медиана ДИКЖ у пациентов контрольной группы (n=30) до проведения терапии составила 21 [16–26] 21±5 балла, что говорит о значительном влиянии кожного заболевания на качество жизни пациента. После лечения выявлялось снижение данного показателя до 6[5;8] 6,5± 1,5 баллов. 58 ДИЖК снизился в среднем в 3,5 раза. Динамика — 71,4%. (p<0,001). 30 Количество баллов 25 20 15 ДИКЖ после лечения ДИКЖ до лечения 10 5 0 Рисунок 17. Динамика ДИКЖ пациентов контрольной группы до и после терапии. При ответе на вопросы анкеты большая часть больных соглашалось с тем, что из-за АД они чувствуют трудности в общении с друзьями, коллегами по работе, родителями. Интересно, что наиболее высокие показатели ДИКЖ наблюдались у пациентов с выраженным зудом (6 баллов по 10 балльной шкале). Кроме того, нами было отмечено, что у пациентов с локализацией высыпаний на открытых участках кожного покрова ДИКЖ был достаточно высоким. Практически у всех женщин состояние кожи влияло на выбор одежды. Большинство пациентов указывали на то, что зачастую они уделяют много времени своим высыпаниям (посещение дерматолога, использование различных медикаментов и косметических увлажняющих средств и др.). Как мужчины, так и женщины испытывали эмоциональный дискомфорт, находясь без одежды в общественных местах (бассейн, баня, спортивный зал, пляж), опасаясь, что окружающие неприязненно оценивают их высыпания. 59 3.3. Оценка уровня гидратации кожи больных АД методом корнеометрии на фоне применения эксимерного лазера. Исследование гидратации кожи больных атопическим дерматитом методом корнеометрии на фоне применения эксимерного лазера показало, что все пациенты, принимавшие участие в исследовании изначально имели очень сухую кожу (в основной группе в среднем 20,4±2,7ед.; в контрольной - 21,4±3ед.). Сразу после лечения в основной группе пациенты имели сухую кожу 33,2±2,6ед., а в контрольной группе - нормальную и увлажненную кожу 56,3±11,5ед. При повторном исследования через 4 месяца после терапии в обоих группах отмечалась увлажненная кожа (в основной группе 53,55±6,05ед.; в контрольной 50,2±5,3ед.). Величина ниже 30 ед. характеризует очень сухую кожу, от 30 до 45 ед. — сухую кожу, выше 45 ед. — в разной степени увлажненную кожу. Уровень корнеометрической единицы достоверно повышался в обеих группах через 4 месяца после терапия по сравнению с уровням корнеометрической единицы до лечения (р˂0,001). Таблица 9. Динамика изменення корнеометрических показателей поверхностных слоев кожи до, по окончании и через 4 месяца после лечения больных АД Основная группа Контрольная группа До лечения М±Т (ЕД) После лечения М±Т (ЕД) Через 4 месяца М±Т (ЕД) 20,4±2,7 [17,7–23,1] 33,2±2,6 [29,4–37,0] 53,55±6,05* [47,5–59,6] 21,4±3 [18,4–24,4] 56,3±11,5* [44,8–67,8] 50,2±5,3* [44,9–55,6] Примечание. * - достоверные (р ≤ 0,001) различия показателей относительно исходных 60 Корнеометрические ЕД. до лечения 60 сразу после лечения 40 20 через 4 месяца после лечения 0 Рисунок 18. Степень увлажнения кожи у пациентов основной группы. Корнеометрические ЕД. до лечения 80 сразу после лечения 60 40 через 4 месяца после лечения 20 0 Рисунок 19. Степень увлажнения кожи у пациентов контрольной группы. Установлено, что и температура, и относительная влажность значительно влияют на показатели корнеометрии. В обеих группах через 4 месяца после терапии корнеометрические единицы выше 45, это говорит о том, что уровень гидратации кожи восстановился. Таким образом, изменения показателей корнеометрии после лечения эксимерным лазером у больных АД 61 характеризовались восстановлением гидролипидной мантии, что обеспечивало длительную ремиссию АД за счет глубокого увлажнения кожи. 3.4. Оценка влияния эксимерного лазера на динамику атопического дерматита методом ультразвукового сканирования кожи. Ультразвуковое исследование проводилось до начала фототерапии и по ее окончании. Приобретенные изображения в периоде исследования обрабатывались с помощью особенной программы в двух режимах измерения на аппарате Dеrmascan С Vеr 3. Неинвазивная оценка морфологии кожи в очагах АД и характера влияния на нее терапии при ультразвуковом дермасканировании исполнялась на основе показателей эхогенности тканей с различной плотностью. Важно при применении УЗ метода является то, что он дает возможность проводить и визуальную и количественную оценку изменений в коже, а также измерять толщину эпидермиса, дермы, подкожно-жировой клетчатки и объем конкретных структур in vivo. Эхографически у всех пациентов с АД фиксировалось выраженное утолщение кожи, за счет эпидермиса и дермы, а также снижение эхогенности в дерме и незначительное повышение эхогенности в эпидермисе. Нарушение динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе свидетельствуют о его утолщении и повышении его эхогенности. Этим дозволено объяснить развитием гиперкератоза, паракератоза и акантоза, характерных для атопического дерматита. При выраженной лихенификации верхняя граница кожи была бугристая, неровная из-за выраженных изменений в эпидермисе. У поверхностной границы дермы имеется отличительная гипоэхогенная полоска. Отмечалась неоднородность дермы в связи со снижением ее эхогенности. Слои кожи хорошо различались друг от друга из-зи разной эхогенности, а четкость дифференцировки впрямую зависела от степени выраженности лихенификации, отека, сухости кожи и шелушения. В области базальной мембраны наблюдалась разрыхленность эпидермо-дермального сочленения и его фрагментированность. 62 Данные признаки подтверждали нарушение барьерной функции пораженной кожи. Рисунок 20. Ультразвуковое дермасканирование кожи в очаге атопического дерматита до терапии эксимерным лазером у больного из основной группы. Рисунок 21. льтразвуковое дермасканирования кожи больных АД после терапии эксимерным лазером. 63 Таблица 10. Толщина эпидермиса в исследуемых участках кожи больных АД в обеих группах до и после лечения Основная группа Контрольная группа До После До После дечения лечения лечения лечения 0,13±0,05 0,08±0,03 0,14±0,06 0,07±0,02 грудной 0,10±0,04 0,07±0,05 0,11±0,07 0,08±0,02 Локализация Шея Область клетки. Живот 0,21±0,05 0,14±0,03* 0,24±0,06 0,12±0,04** Спина 0,37±0,16 0,17±0,07** 0,39±0,14 0,18±0,08** Предпредрлечья 0,26±0,21 0,2±0,04 0,23±0,24 0,2±0,08 Ладонь 1,62±0,26 1,49±0,12* 1,67±0,34 1,52±0,15* Тыл ладони 0,93±0,07 0,71±0,12 0,72±0,21 0,69±0,07* Поверхность бедер 0,24±0,06 0,12±0,04** 0,21±0,07 0,1±0,02** Голень 0,13±0,06** 0,32±0,07 0,12±0,04** 0,29±0,09 Примечание.*- достоверные (р ≤ 0,05) различия показателей относительно исходных **- достоверные (р ≤ 0,01) различия показателей относительно исходных После фототерапии с применением эксимерного лазера у пациентов из основной группы наблюдалось изменение картины УЗИ: значительно уменьшалась плотность и толщина эпидермиса, а также отмечалось уплотнение базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения; отмечалась резорбция гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы. После лечения пациентов контрольной группы таже наблюдалось: значительно уменьшалась плотность и тольщина эпидермиса, уплотнение базальной мембраны 64 и структуризации эпидермо-дермального сочленения и резорбция гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы. Применение узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм при ограниченных формах АД приводит к выраженным изменениям структуры кожи: уменьшению толщины и плотности эпидермиса, свидетельствующие о восстановлении морфофункционального состояния кожи близкой к норме в очагах поражения на фоне терапии эксимерным лазером. 3.5. Результаты изучения ультраструктурных особенностей в очагах АД и их динамики в ходе терапии эксимерным лазером методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии. Исследование методом конфокальной лазeрной сканирующeй микроскопии (ЛСКМ) в очагах поражeния проводилось пациентам обеих групп на одних и тех же участках кожи до начала тeрапии и по eго окончании. По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии у большинства пациентов с диагнозом АД до начала терапии в эпидермисе патогистологическая картина: значительный наблюдалась следующая гиперкератоз, нарушение отражательных свойств рогового слоя за счет его значительного утолщения (гиперкератоз) (рис. 23), паракератоз, изменение структуры шиповатого и базального слоев, увеличение числа рядов зернистого и шиповатого слоев (акантоз), межклеточный отек в шиповатом слое вследствие скопления жидкости (спонгиоз) (рис. 22), нечеткая граница перехода эпидермиса в дерму, расширение капилляров в сосочковой части дермы и отек дермы периваскулярного характера. Петли капилляров были заметно расширены (рис. 24), имели неправильную округлую форму. Вокруг сосудов определялись яркие белые включения, что, вероятно, является признаком периваскулярного отека. 65 Рисунок 22. Межклеточный отек в шиповатом слое за счет скопления жидкости (спонгиоз) Рисунок 23. Недостаточная визуализация рогового слоя за счет его значительного утолщения (гиперкератоз) 66 Рисунок 24. Конфокальная микроскопия кожи больного А. из основной группы до лечения Рисунок 25 . Конфокальная микроскопия кожи. Восстановление слоев в структуре эпидермиса ближе к норму после 5 недель лечения эксимерным лазером После терапии с использованием эксимерного лазера по результатам морфологического исследования кожи с помощью (ЛСКМ) у пациентов основной группы были отмечены: слабо выраженный гиперкератоз, отсутствие паракератоза и спогиоза, отсутствие расширенных капилляров в дерме. У большинства пациентов контрольной группы было также отмечано 67 восстановление структуры кожи, близкой к норме (рис. 25), также имелось увеличение количества меланоцитов в базальном слое эпидермиса (рис. 26). Рисунок 26. Увеличение количества меланина в базальном слое эпидермиса Таблица 11. Динамика морфологических изменений по данным конфокальной микроскопии Основная группа Показатель До Контрольная группа После лечения До лечения После лечения лечения Толщина рогового слоя, мкм 47,6±1,3 29,2±1,6* 54,2±1,7 33,1±0,8* Толщина зернистого мкм 2,1±0,4 35,3±2,3** 3,9±1,2 32,1±1,8** 384,3 ±13,2 183,5** ±14,6 367,2 ±10,7 171,8** ±12,7 слоя, Толщина шиповатого слоя, мкм Примечание.*- достоверные (р ≤ 0,01) различия показателей относительно исходных **- достоверные (р ≤ 0,001) различия показателей относительно исходных 68 Таким образом, данные, полученные методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, показывают, что после терапии у пациентов как основной, так и контрольной групп наблюдалась сопоставимая положительная динамика в структуре эпидермиса и дермы в сторону нормализации морфологической структуры. 3.6. Результаты клинического и биохимического исследования крови. 3.6.1 Результаты клинического исследования крови Результаты общего клинического исследования крови представлены в таблице 12. Анализ полученных данных доказывает, что динамика гематологических показателей к моменту завершения лечения была незначимой и практический не отличалась в обеих группах. Следует отметить, что статистически значимых изменений показателей не было зарегистрировано и все значения не выходили за нормой, за исключением снижения уровня эозинофилов после терапии в основной и контрольной группах. Таблица 12. Динамика основных клинических лабораторных показателей крови больных АД. Основная группа Контрольная группа (n=30) (n=30) Показатель До терапии После терапии До терапии После терапии Гемоглобин г/л 129,6±3,5 132±2,4 130,09±3,7 133,4±2,3 Тромбоциты 282±0,34 310±0,49 223±0,34 278±0,41 4,22±0,17 4,31±0,26 4,12±0,32 4,15±0,12 Эозинофилы % 11,3±1,9 4,4±1,7 12,0±2,1 4,9±2,1 Лейкоциты 5,6±0,8 6,2±0,14 5,8±0,5 5,7±0,12 8,9±0,9 10,1±0,8 9,4±0,7 10,2±0,7 9 10 /л Эритроциты 1012/л 109/л СОЭ, мм/ч 69 3.6.2. Результаты биохимического исследования крови. Результаты биохимического исследования сыворотки крови больных АД, включенных в исследование, презентованы в таблице 10. При анализе показателей, полученных в ходе работы, стоит заметить, что их динамика, к окончанию лечения была незначительной и практический не отличалась у всех пациентов. Статистически значимых изменений гематологических показателей в пределах времени исследования не было зарегистрировано, за исключением число эозинофилов, количество которых снизился после терапии в обеих группах. Таблица 13. Биохимическое исследование крови Основная группа Показатель Контрольная группа Норма До лечения После лечения 15±1,8 20±3,2 22±2.6 10-34 19±1,6 18±2,2 23±7,2 28±4,1 10-49 Общий билирубин, Мкмоль/л 9,8±1,6 10,1±2,0 12,7±1,3 13,9±1,75 3-21 Глюкоза Ммоль/л 5,2±0,4 4,9±0,6 5±0,5 4,9±0,5 4,1-5,9 Белок общий г/л 70,4±3,2 72,4±3,0 69,2±4,2 71,9±2,9 60-83 4,55±0,47 4,65±0,30 4,5±0,21 4,8±0,28 ≤5,7 До лечения После лечения АСТ Ед/л 13±0,5 АЛТ Ед/л Общий холестерин, мкмоль/л 70 Таким образом, комплексное исследование гемограммы и основных показателей метаболизма у пациентов с АД на фоне терапии эксимерным лазером показало высокую безопасность данного метода лечения. 3.7 Примеры клинических случаев В качестве примера приводим собственные клинические наблюдения. Больная О., 29 лет: обратилась в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на шелушащиеся высыпания на коже шеи и подбородка. Страдает АД с детского возраста. Периодическии лечилась кортикостероидными мазями элоком, акридерм с временным положительным эффектом. Отмечает самопроизвольный регресс проявлений заболевания в летнее время на фоне инсоляции. Status localis: поражение кожи хронического воспалительного характера. Высыпания локализуются на коже шеи и подбородка, представлены эритематозно-сквамозными очагами, диаметром до 2,5 см, различных очертаний с нечеткими границами. Имеются очаги лихенификации на фоне умеренной эритемы. На поверхности высыпаний наблюдается незначительное шелушение. На коже шеи высыпания представлены мелкими бледно-розовыми папулезными элементами с точечными экскориациями и геморрогическами корочками. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Дермографизм белый стойкий. Слизистые оболочки не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Ногтевые пластинки кистей и стоп не изменены. Субъективно: умеренный зуд в местах высыпаний. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит. Аллергический анамнез: сезонный аллергический риноконъюнктивит. Диагноз: атопический дерматит в стадии обострения. ДИЖК – 18 баллов. Индекс SCORAD – 48. Исслeдованиe гидратации кожи – 18,2 корнеометрических eд. 71 Количество эозинофилов в исходном клиничeском анализе крови – 3,2 %. Ультразвуковое исследование кожи: отмечено усиление эхоплотности верхнего пограничного участка кожи с его расширением и выраженным уплотнением. Толщина эпидермиса в очаге АД составила 0,17 мм. При исследовании методом лазерной конфокальной микроскопии: значительный гиперкератоз, значительный паракератоз, межклеточный отек в шиповатом слое за счет скопления жидкости (спонгиоз), расширение капилляров в сосочковой части дермы и отек дермы периваскулярного характера. Фото 1. Больная О., 29 лет, до лечения. Проводимая терапия: антигистаминные препараты, сзмягчающие мази. Проведены 12 сеансов фототерапии эксимерным лазером 308 нм. На коже правого предплечья проведено фототестирование со следующими характеристиками излучения: энергия в импульсе - 7 мДж, площадь светового пятна – 3,2 см2. Через 24 часа была зарегистрирована МЭД = 100 мДж/см2 и проведена первая процедура фототерапии с интенсивностью излучения 1 МЭД. В дальнейшем сеансы проводились 3 раза в неделю, дозу увеличивали на 1 МЭД 72 при каждой следующей процедуре. Уже после 4-х процедур отмечался регресс высыпаний на 30-40%. После 12 процедуры высыпания полностью регрессировали. Суммарная доза составила 100-1200 мДж/см2. После терапии: ДИЖК - 6 баллов. Индекс SCORAD: 7. Исследование гидратации кожи до лечения – 29,5 корнеометрических ед., через 4 месяца после лечения – 51,1 корнеометрических ед. Уровень эозинофилов в клиническом анализе крови снизился до 0,81%. Ультразвуковое исследование кожи: Отмечалось абсорбция гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы и некоторое усиление эхогенности структур дермы. Толщина эпидермиса в очаге АД составила 0,8 мм. При исследовании методом лазерной конфокальной микроскопии: слабо выраженный гиперкератоз, отсутствие спонгиоза, отсутствие расширенных и удлиненных капилляров в дерме, также имелось увеличение количества меланина в базальном слое эпидермиса. Фото 2 - Больная О., 29 лет, после лечения. 73 Больная Н., 40 лет: обратилась в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на шелушащиеся высыпания на коже кистей. Страдает АД с детского возраста. Периодически лечилась кортикостероидными мазями адвантан, дермовеит с временным положительным эффектом. Status localis: поражение кожи хронического воспалительного характера. Высыпания локализуются на коже кистей, представлены эритематозно- сквамозными очагами диаметром до 3 см, различных очертаний с нечеткими границами. Имеются очаги лихенификации на фоне умеренной эритемы. На поверхности высыпаний наблюдается незначительное шелушение и точечные экскориации с геморрагическими корочкими. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Дермографизм белый стойкий. Слизистые оболочки не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Ногтевые пластинки кистей и стоп не изменены. Субъективно: умеренный зуд в местах высыпаний. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит. Аллергический анамнез: сезонный аллергический риноконъюнктивит. Диагноз: атопический дерматит в стадии обострения. ДИЖК - 23 балла. Индекс SCORAD – 35 баллов. Исследование уровня гидратации кожи: 20,4 корнеометрических ед. Количество эозинофилов в исходном клиническом анализе крови – 8,6 %. СОЭ = 10 мм/ч. Ультразвуковое исследование кожи: выявлено усиление эхоплотности верхнего пограничного участка кожи с его расширением и выраженным уплотнением. Слои кожи предостаточно хорошо различались друг от друга, из-зи различной эхогенности, а четкость дифференцировки впрямую зависела от степени выраженности сухости кожи. Шелушения, отека и лихенификации. Толщина эпидермиса в очаге АД составила 0,94 мм. При исследовании методом лазерной конфокальной микроскопии: значительный гиперкератоз, межклеточный отек в шиповатом слое вследствие 74 скоплeния жидкости, нeчeткая граница пeрeхода эпидeрмиса в дeрму, расширeниe капилляров в сосочковой части дeрмы и отeк дeрмы пeриваскулярного характeра. Фото 3. Больная Н., 40 лет, до лечения. Проводимая терапия: антигистаминные препараты, сзмягчающие мази. Проведены 12 сеансов фототерапии эксимерным лазером 308 нм. На коже правого предплечья проведено фототестирование со следующими характеристиками излучения: энергия в импульсе - 7 мДж, площадь светового пятна – 3,2 см2. Через 24 часа была зарегистрирована МЭД = 200 мДж/см2 и проведена первая процедура фототерапии с интенсивностью излучения 2 МЭД. В дальнейшем сеансы проводились 3 раза в неделю, при каждой следующей процедуре дозу увеличивали на 0,5 или на 1 МЭД. Уже после 3-х процедур отмечался регресс высыпаний на 30%. После 10-ти процедур высыпания полностью регрессировали. Суммарная доза 200-1200 мДж/см2. После терапии: ДИЖК – 7 баллов. Индeкс SCORAD – 7 баллов. Исслeдованиe уровня гидратации кожи: 35,5 корнеометрических eд., чeрeз 4 мeсяца после лечения – 52,1 корнеометрических eд. Уровень эозинофилов в клиническом анализе крови снизился до 0,61%. 75 СОЭ = 4 мм/ч. Ультразвуковоe исслeдованиe кожи: появились признаки уплотнeния базальной мeмбраны и структуризации эпидeрмо-дeрмального сочлeнeния. Толщина эпидeрмиса в очагe АД составила 0,51 мм. При исслeдовании мeтодом лазeрной конфокальной микроскопии: чeткоe изображeниe дeрмо-эпидeрмального соeдинeния, отсутствиe расширeнных и удлинeнных капилляров в дeрмe, такжe имeлось увeличeниe количeства мeланина в базальном слоe эпидeрмиса. Фото 4. Больная Н., 40 лет, после лечения. Больная А., 32 года: обратилась в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на шелушащиеся высыпания на коже . Больна с 2-х лет. Периодически лечилась кортикостероидными мазями и увлажняющими кремами с временным положительным эффектом. Status localis: поражение кожи хронического воспалительного характера. Высыпания локализуются на коже задней поверхности плеча, представлены эритематозно-сквамозными очагами диаметром до 2,5 см, различных очертаний, с нечетками границами. Имеются очаги лихенификации на фоне умеренной эритемы. На поверхности высыпаний наблюдается незначительное шелушение и точечные экскориации с геморрагическими корочками. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. 76 Дермографизм белый стойкий. Слизистые оболочки не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Ногтевые пластинки кистей и стоп не изменены. Субъективно: интенсивный зуд в местах высыпаний. Сопутствующие заболевания: не выявлены. Аллергический анамнез: аллергическая реакция на шоколад в виде покраснения и кожного зуда. Диагноз: атопический дерматит в стадии обострения. ДИЖК – 20 баллов. Индекс SCORAD – 37 баллов. Исследование уровня гидратации кожи: 17,7 корнеометрических ед. Количество эозинофилов в исходном клиническом анализе крови – 2,2 %. СОЭ = 8 мм/ч. Ультразвуковое исследование кожи: выявлено усиление эхоплотности верхнего пограничного участка кожи с его расширением и выраженным уплотнением. Имеется разрыхленность эпидермо-дермального сочленения в области базальной мембраны и его фрагментированность. Толщина эпидермиса в очаге АД составила 0,43 мм. При исследовании методом лазерной конфокальной микроскопии: значительный гиперкератоз, изменение структуры шиповатого и базального слоя, расширение капилляров в сосочковой части дермы и отек дермы периваскулярного характера. 77 Фото 5. Больная А., 32 года, до лечения. Проводимая терапия: антигистаминные препараты, смягчающие мази. Проведены 14 сеансов фототерапии эксимерным лазером 308 нм. На коже правого предплечья проведено фототестирование со следующими характеристиками излучения: энергия в импульсе - 7 мДж, площадь светового пятна – 3,2 см2. Через 24 часа была зарегистрирована МЭД = 100 мДж/см2 и проведена первая процедура фототерапии с интенсивностью излучения 0,5 МЭД, так как от 100 мДж/см2 получили стойкую эритему. В дальнейшем сеансы проводились 3 раза в неделю, при каждой следующей процедуре дозу увеличивали на 1 МЭД. После 6-ти процедур отмечался регресс высыпаний на 30%. После 14-ой процедуры высыпания полностью регрессировали. Суммарная доза 50 – 1200 мДж/см2. После терапии: ДИЖК – 7 баллов. Индекс SCORAD – 6 баллов. Исследование уровня гидратации кожи: 31,9 корнеометрических ед., через 4 месяца после лечения – 50,1 корнеометрических ед. 78 Уровень эозинофилов в клиническом анализе крови снизился до 0,56%. СОЭ = 3 мм/ч. Ультразвуковое исследование кожи: усиление эхогенности структур дермы, появились признаки уплотнения базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения. Толщина эпидермиса в очаге АД составила 0,22 мм. При исследовании методом лазерной конфокальной микроскопии: слабо выраженный гиперкератоз, отсутствие расширенных и удлиненных капилляров в дерме. Фото 6 - Больная А., 32 года после лечения. 79 Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В основу настоящей работы положены данные научных исследований последних лет об эффективности эксимерного лазера с длиной волны 308 нм для лечения ограниченных форм атопического дерматита. Анализ данных литературы свидетельствует о широком интересе зарубежных ученых к новому, перспективному методу ультрафиолетового излучения длиной волны 308 нм для лечения атопического дерматита, позволяющему получать аналогичный стандартной терапии лечебный эффект, но обладающим меньшим количеством побочных эффектов. Эти результаты заинтересовали нас перспективой оценки воздействия эксимерного лазера неинвазивными методами диагностики Обследованы 60 пациентов с диагнозом атопический дерматит с площадью поражения кожи меньше 30 % всего кожного покрова. Для достижения цели и решения поставленных задач работы пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от метода терапии. Данные пациенты находились в возрасте от 18 до 55 лет в независимости от пола. В качестве базовой терапии во всех группах было использовано минимальное медикаментозное воздействие (антигистаминные, седативные препараты, индифферентные смягчающие мази). В основсной группе был проведен курс фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм. Фототерапию проводили по методике 2-х и 3-х разового облучения в неделю. Курс терапии включал от 9 до 14 сеансов; Длительность лечения составляла в среднем 4-6 недель. В контрольной группе применялись топические глюкокортикостероидные препараты. Пациентам, включенным в исследование, проводилось входное скрининговое и итоговое контрольное обследование после завершения курса терапии. В клиническое и лабораторно-инструментальное обследование входило изучение анамнеза жизни, заболевания, общего и локального статуса, определение индексов SCORAD и ДИКЖ, клинического и биохимического анализов крови, лазерная конфокальная микроскопия , ультразвуковое исследование in vivo кожи 80 больных и корнеометрия. Необходимо подчеркнуть, что в обеих группах пациенты практически не отличались по основным анамнестическим, клиническим и лабораторно-инструментальным показателям. Клиническая эффективность терапии в основной и контрольной группах пациентов оценивалась с помощью индекса SCORAD. После проведенной терапии у пациентов основной группы медиана индекса SCORAD снизилась в средним с 39,4 до 8 баллов. Индекс снизился в среднем в 4,92 раза, динамика индекса SCORAD составила 79,7%. После проведенной терапии у пациентов контрольной группы медиана индекса SCORAD снизилась в среднем с 38 до 7,6 баллов. Индекс снизился в среднем в 5 раз. Динамика индекса SCORAD составила 80%. В основной группе в результате проведенной терапии клиническая ремиссия была достигнута у 20 пациентов (66,66%), значительное улучшение у 8 (26,66) улучшение – у 2 (6,66%) пациентов. Отсувтствие эффекта и ухудшения кожного процесса не было отмечено ни в одном клиническом случае. В контрольной группе в результате проведенной терапии клиническая ремиссия была достигнута у 19 пациентов (63,33%), значительное улучшение у 7 (23,33) улучшение – у 3 (10%) пациентов. Отсутсвие эффекта наблюдалось у 1 (3,33%). Ухудшения кожного процесса не было отмечено ни в одном клиническом случае. В нашем исследовании оценка качества жизни производилась с помощью дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) до и после лечения. Медиана ДИКЖ у пациентов основной группы (n=30) до проведения терапии составила 20,5 [21±4] баллов, что соответствует сильному влиянию на качество жизни пациента; после лечения этот показатель снизился до 6 [6,5±1,5] баллов. ДИЖК снизился в среднем в среднем в среднем в 3,4 раза. Динамика — 70,7%. При сравнении ДИКЖ до и после терапии у пациентов с АД выявллось его статистически значимое снижение после проведенной терапии (p<0,001). 81 Медиана ДИКЖ у пациентов контрольной группы (n=30) до проведения терапии составила 21 [21±5] балла, что говорит о значительном влиянии кожного заболевания на качество жизни пациента. После лечения выявлялось снижение данного показателя до 6[6,5± 1,5] баллов. ДИЖК снизился в среднем в среднем в 3,5 раза. Динамика — 71,4%. (p<0,001). Как мужчины, так и женщины испытывали эмоциональный дискомфорт, находясь без одежды в общественных местах (бассейн, баня, спортивный зал, пляж), опасаясь, что окружающие неприязненно оценивают их высыпания. Проводилось и клиническое наблюдение переносимостью проводимой терапии. за побочными Переносимость эффектами терапии и самими пациентами оценивалась как хорошая и очень хорошая. Одно из главных требований, предъявляемых к фототерапии - это безопасность и отсутствие побочных эффектов. Изменения показателей биохимического и клинического анализов крови к моменту завершения лечения были незначительными и существенно не различались в обеих группах. Следует отметить, что статистически значимых изменений гематологических показателей в пределах времени исследования также зарегистрировано не было, за исключением числа эозинофилов, количество которых снизился после лечения в обеих группах. При этом все гематологических показателей не выходили за границы референтных интервалов, что подтверждает факт того, что эксимерный лазер с длиной волны 308 нм не оказывает вредного воздействия на основные показатели гемограммы и метаболизма и является безопасным для терапия больных АД. Oдной из тенденций современной медицины является применение неинвазивных органосохраняющих методов исследования. Благoдаря научным разработкам и внедрению в практику инновационных технологий в последнее десятилетие появились новые неинвазивные высокоразрешающие методы исследования структуры кожи и других тканей. В нашем исследовании для оценки морфофункциональных изменений в очагах АД на фоне терапии использовались три неинвазивных метода диагностики: лазерная конфокальная 82 микроскопия, ультразвуковое исследование и корнеометрия. Благодаря возможности многократного исследования одного и того же участка кожи оценка морфофункциональных изменений проводилась в очагах атопического дерматита до начала терапии, по окончании лечения и в отдаленные сроки наблюдения. По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии у большинства пациентов с диагнозом атопического дерматита до начала лечения в эпидермисе наблюдалась следующая патогистологическая картина: нарушение отражательных свойств рогового слоя за счет его значительного утолщения (гиперкератоз), паракератоза; изменение структуры шиповатого и базального слоев (утолщение цитоплазмы кератиноцитов); увеличение количества рядов зернистого и шиповатого слоев (акантоз); межклеточный отек в шиповатом слое за счет скопления жидкости (спонгиоз); расширение капилляров в сосочковой части дермы и отек дермы периваскулярного характера. Петли капилляров были заметно расширены, имели неправильную округлую форму. После 4-6 недель лечения эксимерным лазером по результатам морфологического исследования кожи с помощью (ЛСКМ) у большинства пациентов были отмечены слабо выраженный гиперкератоз, отсутствие паракератоза и спогиоза, восстановление структуры кожи, близкой к норме, однако сохранялось утолщение эпидермиса в целом, четкое изображение дермоэпидермального соединения, отсутствие расширенных и удлиненных капилляров в дерме, также имелось увеличение количества меланоцитов в базальном слое эпидермиса. По данным ультразвукового исследования в ходе изучения морфологических изменений в очагах атопического дерматита до лечения было выявлено выраженное утолщение кожи, за счет эпидермиса и дермы, а также снижение эхогенности в дерме и незначительное повышение эхогенности в эпидермисе. Нарушение динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе свидетельствуют о его утолщении и повышении его эхогенности. Этим дозволено объяснить развитием гиперкератоза, паракератоза и акантоза, характерных для атопического дерматита. При выраженной лихенификации верхняя граница кожи 83 была бугристая, неровная из-за выраженных изменений в эпидермисе. У поверхностной границы дермы имеется отличительная гипоэхогенная полоска.Отмечалась неоднородность дермы в связи со снижением ее эхогенности. Слои кожи хорошо различались друг от друга из-зи разной эхогенности, а четкость дифференцировки впрямую зависела от степени выраженности лихенификации, отека, сухости кожи и шелушения. В области базальной мембраны наблюдалась разрыхленность эпидермо-дермального сочленения и его фрагментированность. Данные признаки подтверждали нарушение барьерной функции пораженной кожи . После фототерапии с применением эксимерного лазера у пациентов основной группы наблюдалось изменение картины УЗИ: из значительно уменьшалась плотность и толщина эпидермиса, а также отмечалось уплотнение базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения; отмечалась резорбция гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы. После лечения пациентов контрольной группы наблюдалось изменение картины УЗИ: также значительно уменьшалась плотность и тольщина эпидермиса, отмечалось уплотнение базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения; отмечалась резорбция гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы. Методом корнеметрии было установлено, что пациенты обоих групп изначально имели очень сухую кожу. Сразу после лечение в основной группе пациенты имели сухую кожу, а в контрольной группе - нормальную и увлажненную кожу. При повторном исследования через 4 месяца после терапии в обоих группах отмечалась увлажненная кожа. Изменение показателей корнеометрии после лечения эксимерным лазером у больных АД характеризовались восстановлением гидролипидной мантии, что обеспечивало длительную ремиссию АД за счет глубокого увлажнения кожи. Таким образом, результаты неинвазивных методов исследования свидетельствуют о том, что фототерапия с пременением эксимерного лазера с длиной волны 308 нм способствует восстановлению нормальной 84 морфологической структуры и функций кожи больных ограниченными формами атопического дерматита. Анализируя все данные лабораторно-инструментальных исследований, а также клинические результаты (суммарный положительный эффект в основной группе был достигнут у 93,2% больных и у 86,6% пациентов контрольной группы) можно сделать вывод о сопоставимой эффективности эксимерного лазера и топических глюкокортикостероидов. Однако, кортикостероиды могут вызывать ряд нежелательных лекарственных реакций, особенно при длительном их применении. С учетом безопасности и сопоставимой эффективности лечения основной и контрольной группы, можно установить, что эксимерный лазер с длиной волны 308 нм является достойной альтернативой топическим глюкокортикостероидам в лечении ограниченных форм атопического дерматитиа. Широкое внедрение данного метода лечения АД в клиническую практику будет способствовать повышению эффективности лечения и качества жизни больных. 85 Выводы 1. Узкополосная фототерапия эксимерным лазером с длиной волны 308 нм является эффективным и безопасным методом лечения больных ограниченной формой атопического дерматита. Клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступют у 93,3% пациентов, что подтверждается выраженной редукцией иидекса SCORAD (до лечения 39,4 [42±16] баллов, после лечения 8 [11±7] баллов). 2. Эффективность терапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм коррелирует со значительным улучшением качества жизни пациентов атопическим дерматитом (медиана индекса ДИЖК до лечения 20,5 [21±4]; после лечения 6 [6,5±1,5]). Редукция ДИКЖ у пациентов АД составляет 70,74%. 3. Применение узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм при ограниченных формах атопического дерматита приводит к выраженным изменениям структуры кожи: уменьшению толщины и плотности эпидермиса (до лечения - 0,37±0,16 мм, после лечения - 0,17±0,07 мм). При ультразвуковом исследовании происходили изменение эхоплотности структур эпидермиса и дермы, свидетельствующие о восстановлении морфофункционального состояния кожи в очагах поражения на фоне терапии эксимерным лазером. 4. В очагах АД на фоне терапии эксимерным лазером отмечается увлажнение кожи после лечения в среднем в течение 4 месяцев (корнеометрическая единица до лечения 20,4±2,7 ед.; после лечения 33,2±2,6 ед.; через 4 месяца 53,55±6,05 ед.), что связано с восстановлением гидролипидной мантии кожи. За счет глубокого увлажнения кожи обеспечивается длительная ремиссия атопического дерматита. 86 5. Морфологические изменения в очагах атопического дерматита, оцененные методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии до и после лечения, подтверждают эффективность фототерапии с использованием узкополосного эксимерного лазера с является сопоставимой с длиной волны 308 нм, которая эффективностью применения топических глюкокортикостероидов. После 4-6 недель лечения у пациентов как основной, так и контрольной группы были отмечены восстановление структуры кожи, близкой к норме, в том числе рогового слоя эпидермиса, отсутствие явлений паракератоза и расширенных, удлиненных капилляров. 6. Клинические и биохимические показатели крови у больных атопическим дерматитом на фоне применения эксимерного лазера не выходили за пределы референтных значений, что подтверждает безопасность данного метода 87 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Фототерапия эксимерным лазером с длиной волны 308 нм показана для лечения больных атопическим дерматитом с площадью поражения не более 30% кожного покрова, в то же времия она не рекомедована больным с атопическим дерматитом при наличии явлений вторичной пиодермии. 2. При использовании эксимерного лазера с длиной волны 308 нм для фототерапии атопического дерматита целесообразно использовать следующие технические характеристики прибора: максимальная энергия в импульсе - 3 мДж, величина светового пятна - 3,2 см2, длительность импульса - 30 нс, частота 140 Гц, техника последовательного «наложения кругов» с исключением перехлестывания. 3. Лечение с применением эксимерного лазера рекомендуется проводить курсом из 9-14 процедур, через день, до достижения положительного клинического эффекта, с суммарной дозой УФБ от 50 до 1200 мДж/см2. При выборе параметров интенсивности эксимерного лазера следует учитывать фототип кожи пациента. 4. Для оценки эффективности и безопасности фототерапии эксимерным лазером с длиной вольны 308 нм целесообразно использовать индекс ДИКЖ и SCORAD, а также проводить катамнестическое наблюдение за пациентами. 5. Фототерапия эксимерным лазером противопоказана пациентам с указанием в анамнезе на фототоксические реакции и повышенную фоточувствительность, случаи келоидных образований, в анамнезе, онкологические заболевания, заболевания крови с нарушением свертываемости, психосоматические расстройства, беременность и проведение других методов фототерапии в течение последних 3 месяцев. 88 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Афанасьев Ю. И. Гистология. Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Е. Ф. Котовский.- М.: Медицина. – 2001. – С. 744. 2. Ахметов И. И.,. Соколова Т. В. Пащенко И. Г, Т. Я. Тарарак. Атопический дерматит и геликобактериоз у взрослых в условиях микстпатологии. Клинико-морфологические параллели поражения кожи оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. и слизистой Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2002. – №2. – С. 14–20. 3. Балаболкин И. И. Проблема аллергии в педиатрии. И. И. Балаболкин. Российский педиатрический журнал. – 1998. – № 2. – С. 49–52. 4. Белоусова Т. А. Аллерго дерматозы. Болезни современной цивилизаци. Русский медицинский журнал. – 2003. – № 11. –27. –С. 153–154. 5. Безуглый А. П., Ахмедова Л. Е., Потекаев Н. Н. и др. Ультразвуковое сканирование кожи в практике врача-дерматокосметолога. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2006. – № 6. – С.42–48. 6. Бухарович М. Н., Бухарович A.M. "Атопический дерматит" – вопросы терминологии . Вестн. дерм, венерол. – 1989. – № 1. – С. 34–36. 7. Василевская Е. А., Иванова Е. В., Кузьмина Т. С. и др. Использование высокочастотной ультразвуковой аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2005. – № 1. – С. 33–37. 8. Владимиров В.В. Средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра (селективная фототерапия) в фототерапии хронических дерматозов. Современные пробл дерматовенерол иммунол и врач косметол – 2009. – №4. – С. 46–50. 9. Волкова Е.Н. Атопический дерматит. Леч. врач. –2006. – № 9. – С. 22–29. 89 10. Глухенький Б.Т. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопиче-ский дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды. / Б.Т. Глухенький, C.Ä. Грандо. Киев: Здоровье. – 1990. – № 1. – С. 477. 11. Гомберг М. А. Атопический дерматит / М. А. Гомберг, А. М. Соловьев, В. А. Аковбян. Русский медицинский журнал. – 1998. – Т 6. – С.20. 12. Горланов И.А. Значение иммунологической реактивности в оценке клинического течения нейродермита у детей. И.А. Горланов. Вопросы детской дерматологии. JL. – 1985. – С. 6–9. 13. Гребенюк В.Н., Акимов В.Г. Атопический дерматит как термин и заболевание. Вестник дерматологии и венерологии – 1989. – № 5. – С. 20-23. 14. Гольдштейн Л. М. Что же такое диффузный нейродермит и атопический дерматит? Вестн. дерм, венерол. – 1989. – № 3. – С. 32-33. 15. Денисов М. Ю, Шкурупий В.А.,. Казначеева Л. Ф,. Надеев Клинические и патоморфологические аспекты А. П. гастроинтестинальной гиперреактивности у детей с атопическим дерматитом. Аллергология. – 2001. – № 2. – С. 12. 16. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: МИА. –2003. –С. 604. 17. Зимина И. В. Кожа как иммунный орган: клеточные элементы и цитокины. И. В. Зимина, Ю. М. Лопухин, В. Я. Арион. Иммунология. – 1994. – № 1. – С. 8-13. 18. Иванов О.Л., Молочков В.А., Бутов Ю.С., Кряжева С. Кожные и венерические болезн. Под ред. проф. О.Л.Иванова. М.: Шико. – 2002. – С. 480. 19. Иванов О.Л., Новоселов B.C., Остришко В.В. Диагностика пограничных психических расстройств и их коррекция у больных атопическим дерматитом, Тез. Докл. VII Российского съезда дерматологов ивенерологов. Ч. 1. Казань. – 1996. – С. 34. 20. Иванов С. В., Львов А.Н. Миченко А.В. Атопический дерматит и психические расстройства. Дерматовенерология Симпозиум 10 – 2009. –21. 90 21. Игнатьева Г. А. Иммунная система и патология. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1997. – № 4. – С. 26. 22. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. М.: Респект, Инотех-Прогресс. – 1992. – С. 123. 23. Ильин И.И., Яровинский Б.Г., Бивалькевич В.Г. О терминологии нейродермитов. Вестн. дерм, венерол. – 1989. – № 3. – С. 30-31. 24. Калюжная Л.Д. Клинические аспекты атопического дерматита. Вестн. Дерм. Венерол. – 1988. – № 6. – С. 23-26. 25. Калюжная Л.Д. Актуальная проблема дерматовенерологии - атопический дерматит. Украинский, мед. вестн. – 2003. – № 2. – С. 87-91. 26. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. М. Мед пресс-информ. – 2008. – С. 52-59. 27. Кочергин Н. Г. Атопический дерматит. Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 1998. – № 5. – С. 59-64. 28. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии. Рус. мед. журн. – 2004. – № 18. – С. 1076–1081. 29. Кочергин Н.Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва. – 2001. 30. Коляденко В.Г., Желнова С.Я. Патогистология и гистохимиянейродермита. — Патогенез и терапия дерматозов, Львов. – 1969. – С. 43-46. 31. Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Тихомиров А.А. Новые возможности терапии атопического дерматита у детей в зависимости от его клинико– патогенетических вариантов. Росс. журн. кожн. вен. бол. – 2000. – № 6. – С. 35–38. 32. Кубановой А.А.. М.: Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов (РОДВ). Дэкс–Пресс. – 2008. 33. Кунгуров Н.В., Сазонов СВ., Кохан М.М. Особенности клеточного инфильтрата в дерме у больных с различными типами течения атопического дерматита. Вестн. дерм, венерол. – 2000. – № 5. – С. 40-46. 91 34. Кунгуров Н.В. Иммунологические аспекты атопического дерматита. Вестн. дерматол. венерол. 1999. – № 3. – С. 14–17. 35. Кунгуров Н. В. Иммунологические аспекты атопического дерматита. Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. –№ 3. – С. 14–17. 36. Кузьмина Т.С., Василевская Е.А., Иванова Е.В. и др. Современные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи. Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2008. – № 4. –С. 29–32. 37. Кузьмина Т.С., Василевская Е.А., Иванова Е.В. и др. Современные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи. Российский журнал Сазанова Н. Е. Гастроинтестинальные поражения при пищевой аллергии у детей. Н. Е. Сазанова. Российский педиатрический журнал. – 1999. – № 6. – С. 20–25. 38. Кузьмина Т. С, Ткаченко С. Б., Потекаев Н. Н., Шугинина Е. А. Применение ультразвукового дермасканирования для изучения фотобиологических процессов в коже. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2006. – № 2. – С. 23–26. 39. Ларина К.А. Динамика структурных изменений кожи и её кровотока у детей при атопическом дерматите (по данным ультразвуковых исследований). - Автореф. канд. мед. наук, Москва. – 2007. 40. Лукашева Н.Н. Возможности прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии при оценке морфологической структуры кожи больных атопическим дерматитом- Автореф. канд. мед. наук, Москва. – 2009. 41. Лэнг Д.М. Атонический дерматит. Иммунобиология и лечение иммуномодуляторами. Аллергия, астма и клиническая иммунология. – 1998. № 3. – С. 1–6. 42. Назаров П. Г. Атопический дерматит: иммунологические аспекты. П. Г.Назаров, И. А. Горланов, И.Р. Милявская. Аллергология. –1999. – № 2. – С. 28-35. 92 43. Олисова О.Ю Пинсон И.Я., Верхогляд И.В., Терапия атопического дерматита с использованием эксимерного лазера с UVB 308 нм. Вестник последипломного медицинского образования. – 2007. – № 1. – С. 34–7. 44. Олисова О. Ю., Пинсон И. Я. Фототерапич псориаза. Лечащий врачКлинические исследования. –2005. –№. 6. 45. Пыцкий В. И. Атопия и группа атопических и псевдоатопических заболеваний. Терапевтический архив. – 2000. – № 10. – С. 31–36. 46. Ревякина В. А., Коростовцев Д. С. Атопический дерматит: роль цитокинов в механизмах развития. Аллергология. – 2000. – № 1. – С. 40–48. 47. Ревякина В.А. Иммунологические основы развития атопического дерматита и новая стратегия терапии. Consilium medicum. – 2004. – № 6. – ; Т 1. – С. 31-33. 48. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: Руководство для врачей. - М.:Медицина для всех. – 2002. – С. 183. 49. Сергеев Ю.В.,Новиков Д.К., Караулов А.В. и др. Атопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механихмов патогенеза. Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2001. – С. 61-73. 50. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей). – М.: Медицина. –1995. – № 2. – С. 52–68. 51. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в двух томах. - М.: Медицина. – 1999. – Т 2. – С. 23–49. 52. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжанский С.И., Писаренко М.Ф. Атопический дерматит. – Изд–во Сарат. Ун–та. – 1989. – С. 168. 53. Суворова К.Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапия Рус. мед. журн. – 1998. – № 6. – С. 363–367. 54. Торопова Н.П. К вопросу о терминологии и клинических вариантах атопического дерматита (экземы, нейродермита) у детей. Физиобальнеотерапия нейродермита у детей. - 1991. – С. 10–21. 93 55. Улащик B.C. Физиотерапия. Универсальная медицинская энциклопедия. Мн.: Книжный Дом. – 2008. – С. 640. 56. Феденко Е. С. Факторы риска развития атонического дерматита. Лечащий врач.- 2002. – № 4 –С. 20-24. 57. Федоров С. М. Атопический дерматит. С. М. Федоров, М. Н. Шеклакова, И. Я. Пинсон. Русский медицинский журнал.- 2001. – № 3-4: – Т 9. – С. 153–156. 58. Хаитов P.M. Кубанова A.A. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. М.: «Фармарус Принт». – 2002. – С. 58-77. 59. Хаитов Р. М. Иммунология. Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович.- М.: Медицина. –2000. – С. 432. 60. Хамаганоа И.В., Шекрота А.Г., Трофимчук И.А.- Терапия атопического дерматита, осложненного пиодермией. – 2008 – С. 8–9. 61. Хопкин Ю. М. Причины атопии. Аллергология. – 1999. – № 3. – С. 3–6. 62. Цветкова Г. М. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. Г. М. Цветкова, В. Н. Мордовцев,- М.: Медицина. – 1986. – С. 304. 63. Agero A.L.C., Busam K.J., Benvenuto-Andrade C. Reflectance confocal microscopy of pigmented basal cell carcinoma // J Am Acad Dermatol. – 2006. – № 54. – P. 638–643. 64. Agero A.L.C., Benvenuto-Andrade C., Astner S., et al. Confocal microscopy of skin tumors // J. Plastic. Dermatol. - 2005. - Vol. 1, N 2. - P.5-13. 65. Aghassi D., Anderson R., González S. Confocal laser microscopic imaging of actinic keratoses in vivo: a preliminary report // J. Am. Acad. Dermatol. - 2000. N 43. - P.42-48. 66. Aghassi D., Anderson R., González S. Time-sequence histologic imaging of laser-treated cherry angiomas with in vivo confocal microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. -2000. -N 43. - P.37-41. 94 67. Aghassi D., Gonzalez S., Anderson R. et al. Elucidating the pulsed-dye laser treatment of sebaceous hyperplasia in vivo with real-time confocal scanning laser microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. - 2000. - N 43. - P.49-53. 68. Akesson A., Hesselstrand R., Scheja A. et al. Longitudinal development of skin involvement and reliability of high frequency ultrasound in systemic sclerosis // Ann. Rheum. Dis. - 2004. - Vol. 63, N 7. - P.791-796. 69. Allan E., Pye D.A., Levin E.L. et al. Non-invasive pulsed ultrasound quantification of the resolution of basal cell carcinomas after photodynamic therapy // Laser Med. Sci. - 2002. - Vol. 17, N 4. - P.230-237. 70. Ajadhyaksha M. et al. In vivo confocal scanning laser microscopy of human skin: Melanin provides a good contrast. J Invest Dermatol. – 1995. – Vol 104. – P. 946-952. 71. Akdis C.A. , Akdis M., Bieber T.et al. Diagnosis and treatments of atopic dermatitis in children and adults. J. Allergy Clin. Immunol. – 2006. – Vol 118/ – P. 152-169. 72. Asawanonda P., Anderson R. R., Chang Y. et al. 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis: a dose-response study. Arch Dermatol. - 2000. – N 136. – Vol 5. –P. 619 - 624. 73. Atopic dermatitis in children; clinical picture and diagnosis EBM Guidelines, 2000. 74. Bamber J. C., Harland C. C., Gusterson B. A., Mortimer P. S., Correlation between histology and high resolution echographic images of small skin tumors // Acoustical Imaging, , Plenum Press, New York. – 1992. – N 19. – P. 369–374. 75. Berth-Jones J., Graham-Brown R. Failure of terfenadine in relieving the pruritis of atopic eczema. J. Dermatol. – 1989. – N 121. –P. 635-637. 76. Bieber T., Novac N., Pathogenesis of atopic dermatitis: new developments. Curr. Allergy Asthma Rep. – 2009. – N 9. – P. 291-294. 77. Boumpas D.T., Chrousos G.P., Wilder R.L., Cupps T.R. Glucocorticoid therapy for immune-mediated diseases: basic and clinical correlates. Ann. Int. Med. – 1993. –N 119. – P. 1198-1208. 95 78. Bouma B.E., Tearney G.J. Clinical imaging with optical coherence tomography // Academic. Radiology. - 2002. - Vol.9, N 8. - P.942-953. 79. Busam K.J., Hester K., Charles C. et al. Detection of clinically amelanotic malignant melanoma and assessment of its margins by in vivo confocal scanning laser microscopy // Arch. Dermatol. - 2001. - N 137. - P.923-929. 80. Busam K.J., Marghoob A.A., Halpernw A. Melanoma Diagnosis by . Confocal Microscopy: Promise and Pitfalls // J. invest. Dermatol. - 2005. - Vol.3, N 125. P.532-534. 81. Buske–Kirschbaum A., Jobst S., Wustmans A. Attenuated free cortisol response to psychological stress in children with atopic dermatitis. Psychosom Med. – 1997. – N 59 – P. 419–426. 82. Chan L.S., Robinson N., Xu L. Expression of interleukin-4 in the epidermis of transgenic mice results in a pruritic inflammatory skin disease: An experimental animal model to study atopic dermatitis. J Invest Dermatol. – 2001. – N 117. – P. 9770. 83. Cohn D., Tomkins R., Nichols W. Glucocorticoids in the management of vasculitis – a double edged sword. J. Rheumatol. – 1988. N 15. – P. 1181-1183. 84. Coca A.F., Cooke R.A. On classification of the phenomena of hypersensitiveness. J immunol. 1923. – N 10. – P. 445. 85. Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. – 2003. – N 49. – P. 1088–1095. 86. Cooper K.D. Atopic dermatitis: recent trends in pathogenesis and therapy. J. invest. Dermatol. - 1994. – Vol 102. –N 1. – P. 128-137. 87. Cooper K.D., Kazmierowski J. A., Wuepper K.D. et al. Immunoregulation in atopic dermatitis: functional analysis of T-B cell interactions and the enumeration of Fc receptor-bearing T-cells // J. invest. Dermatol. - 1983. -Vol 80, N 3. P.139-145. 88. Cork M.J. et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: Gene-environment interactions. J Allergy Clin Immunol. – 2006. – N 118. – P. 3. 96 89. Corcuff P. et al. In vivo vision of the human skin with the tandem scanning microscope. Dermatology. – 1993. –N 186. –P. 50-54. 90. Elias P.M. Steinhoff M. “Outside to inside” (and now back to “outside” Pathologenic mechanisms in atopic dermatitis. J. Invest. Dermatol. – 2008. – N. 128. –P. 1067-1070. 91. Ellis C., Luger T., Abeck D. et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br. J. Dermatol. – 2003. – N 1486 . – Vol 63. –P. 3-10. 92. Fink-Puches R., Wolf I. H., Zalaudek I. et al. J. Am. Acad. Dermatol. -2005. – N 52. –P. 847-853. 93. Gerger A., Koller S., Kern T., Massone C. et al. Diagnostic applicability of in vivo confocal laser scanning microscopy in melanocytic skin tumors // J. Invest. Dermatol. - 2005. - N 124. - P.493-498. 94. Gerber W., Arheilger B., Ha T. et al. Ultraviolet B 308-nm excimer laser treatment of psoriasis: a new phototherapeutic approach // Br. J. Dermatol. 2003. – N 149. – P. 1250 –1258. 95. Gniadecka M., Jemec G. Quantitative evaluation of cronological ageing and photoageing in vivo: studies on skin echogenicity and thickness. British Journal of Dermatology. – 1998. –Vol 139. – N 5. – P. 815-821. 96. Goldgeier M., Fox C.A., Muhlbauer J.E. Immediate noninvasive diagnosis of herpesvirus by confocal scanning laser microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. 2002. - N 46. - P.783-785. 97. Goldgrier M., Fox C.A., Zavislan J.M. et al. Noninvasive imaging, treatment and microscopic confirmation of clearance of basal cell carcinoma // Dermatol. Surg. - 2003. - N 29. - P.205-210. 98. Gonzalez S., Gonzalez E., White W.M., et al. Allergic contact dermatitis: correlation of in vivo confocal imaging to routine histology // J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - N 40. - P.708-13. 97 99. Gonzalez S., Rajadhyaksha M., Anderson, R.R. Non-invasive (real-time) imaging of histologic margin of a proliferative skin lesion in vivo // J. Invest. Dermatol. 1998. - N 111. - P.538-539. 100. Gonzalez S., Rajadhyaksha M., Gonzalez-Serva A., White W.M. et al. Confocal reflectance imaging of folliculitis in vivo : correlation with routine histology. J. Cutan. Pathol. - 1999. – N 26. – P. 201-205. 101. Gonzalez S., Rajadhyaksha M., Rubinstein G, Hoffmann K., Gerbaulet U., ElGammal S. et al. 20-MHz B-mode ultrasound in monitoring the course of localized scleroderma (morphea). Acta Derm. Venereol. Suppl. (Stockh). - 1991. – N 164. – P. 3-16. 102. González S., Rajadhyaksha M., Rubinstein G., Anderson R.R. Characterization of psoriasis in vivo by reflectance confocal microscopy // J. Med. - 1999. - N 30. P.337-356. 103. Gonzalez S., Sackstein R., Anderson R.R., Rajadhyaksha M. Real-time evidence of in vivo leukocyte trafficking in human skin by reflectance confocal microscopy // J. Invest. Dermatol. - 2001. - Vol. 117, N 2. - P.384 -386. 104. Gonzalez S., Swindells K., Rajadhyakha M., Torres A. Changing paradigms in dermatology: confocal microscopy in clinical and surgical dermatology // Clin. Derm. - 2003. - N 21. - P.359-369. 105. Hamid Q., Boguniewicz M., Leung D.Y.: Differential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic atopic dermatitis. J Clin Invest. – 1994. – N 94. – P. 870. 106. Hanifin J. M., Cooper K.D., Ho V.C. et al. Guidelines of care for atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. - 2004. – N 50. –P. 391-404. 107. Hanifin J. T., Gupta A. K., Rajagopalan R. Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients. Br. J. Dermatol. –2002. – N 147. –Vol3. – P. 528–537. 108. Hesselstrand R., Scheja A., Wildt M. et al. High-frequency ultrasound of skin involvement in systemic sclerosis reflects oedema, extension and severity in early disease // Rheumatology. - 2008. - Vol. 47, N 1. - P.84-87. 98 109. Hoare C., Li Wan Po A., Williams H. Systematic review of treatments for atopic dermatitis. Health. Technol. Assess. – 2000. – N 4: – P. 1–191. 110. Hongcharu W., Dwyer P., Gonzalez S., Anderson R.R. Confirmation of onychomycosis by in vivo confocal microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. — 2000. -N42.- P.214-216. 111. Homey B. et al: Cytokines and chemokines orchestrate atopic skin inflammation. J Allergy Clin Immunol. – 2006. – N 118. – P. 178. 112. Horn M., Gerger A., Koller S. et al. The use of confocal laser-scanning microscopy in microsurgery for invasive squamous cell carcinoma // British Journal of Dermatology. - 2007. -N 156. - P.81-84. 113. Huzaira M., Rius F., Rajadhyaksha M., Anderson R.R. et al. Topographic variations in normal skin, as viewed by in vivo reflectance confocal microscopy // J. Invest. Dermatol. - 2001. - N 116. - 846-852. 114. Jung T., Stingl G. Atopic dermatitis: therapeutic concepts evolving from new pathophysiologic insights. J. Allergy Clin. Immunol. – 2008. – Vol 122. – N 6 – P. 1074–1081. 115. Larsen F.S., Holm N.V., Henningsen K. Atopic dermatitis. A geneticepidemiologic study in a population-based twin sample. J. Am. Acad. Dermatol. – 1986. – N 15. – P. 487-494. 116. Leung DY, Rhodes AR, Geha RS, Schneider L, Ring J. Atopic dermatitis. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freeberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in general medicine. New York: McGraw–Hill. – 1993. – P. 1543– 1564. 117. Leung D.Y. Pathogenesis of atopic dermatitis. J. Allergy. Clin. Immunol. – 1999. – N 104. – P. 99-108. 118. Leung D.Y. et al: New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest. – 2004. – N 113. – P. 651. 119. Lewis-Jones M.S., Finlay A.Y. The childrens Dermatology Life Quality Index (CDLQI): initial validation and practical use. Br. J. Dermatol. - 1995. – Vol 132. –N 5. – P. 942-949. 99 120. Matsuda K., Katsunuma T., Iikura Y. et al. Adrenocortical function in patients with severe atopic dermatitis. Ann. Allergy. Asthma. Immunol. – 2000. – Vol 85. – N 1. P. 35–39. 121. Meduri N.B., Vandergriff T., Rasmussen H., Jacobe H. Phototherapy in the management of atopic dermatitis: a systematic review. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. – 2007. – N 23. – P 106-112. 122. Mihm M.C., Soter N.A., Dvorak H.F. et al. The structure of normal skinand the morphology of atopic eczema. J Invest Dermatol. - 1976 – N 67. – P. 305-331. 123. Melnik B. Dtsch Disturbances of antimicrobial lipids in atopic dermatitis Dermatol Ges. – 2006. Vol 4. – N 2. – P. 114-123. 124. Mansotti L. Basic principles and advanced technical aspects of ultrasound imaging. Boston: Martinus Nijh off Publishers. – 1987. – P. 263-317. 125. Nori S., Rius-Diaz F., Cuevas J. et al. Sensitivity and specificity of reflectancemode confocal microscopy for in vivo diagnosis of basal cell carcinoma: a multicenter study // J Am. Acad. Dermatol. - 2004. - N 51- P.923- 30. 126. Nouveau-Richard S. et al. In vivo epidermal thickness measurement: ultrasound vs. confocal imaging. Skin Res Technol. – 2004. –Vol 10. – N 2. – P. 136-140. 127. Rajadhyaksha M., Gonzalez S., Zavislan J.M., Anderson R.R. et al. In vivo confocal scanning laser microscopy of human skin II: advances in instrumentation and comparison to histology // J. Invest. Dermatol. - 1999. - N 113. P. 101-112. 128. Ring J., Erstbeschreibung einer “atopischen Familienanamnese” im Julisch– Claudischen Keiserhaus: Augustus, Claudius, Britannicus. Hautarzt 36:47–478. 129. Ruiz R.G., Kemeny O.M., Price J.F. Higher risk of infantile atopic dermatitis from maternal atopy than from paternal atopy. Clin Exp Allergy. – 1992. – N 22. – P. 762-766. 130. Rothe MJ, Grant–Kels JM Atopic dermatitis: An update. – Journal of the American Academy of Dermatology. – 1996. – Vol 35. – N 1. – P. 1–16. 100 131. Sauermann K. et al. Age related changes of human skin investigated with histometric measurements by confocal laser scanning microscopy in vivo. Skin Res Technol. – 2002. – Vol 8. – N 1. – P. 52-56. 132. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology. – 1993. – Vol 186. – N 1. – P. 23-31. 133. Scheja A., Akesson A. Comparison of high frequency (20 MHz) ultrasound and palpation for the assessment of skin involvement in systemic sclerosis (scleroderma). Clin. Exp. Rheumatol. – 1997. – Vol 15. – N 3. –P. 283- 288. 134. Schulz S., Lautenschlager C., Beyer I. Messung der Hydratation der Mundschleimhaut mit dem Corneometer CM 820. Deutsche Zahnartzliche Zeitung. – 2003. – N 58. – P. 6. 135. Smethurst D., Macfarlane S. Clin. Evid. - 2003. – N 9. – P. 1785-1803. 136. Tan M. H., Lebwohl M., Esser A.C. et al. The penetration of 0,005% fluticasone propionate ointment in eyelid skin//J. Am. Acad. Dermatol. – 2001. – Vol 45. – N3. – P. 392–396. 137. Thomas K. S., Armstrong S., Avery A. et al. Randomized controlled trial of short bursts of a potent topical corticosteroid versus prolonged use of a mild preparation for children with mild or moderate atopic eczema. BMJ. – 2002. – Vol 324. – N7340. – P. 768-771. 138. Trepka M.J., Heinrich J., Wichmann H.E. The epidemiology of atopic diseases in Germany: an east-west comparison. Rev. Environ. Health. – 1996. – N 11. – P. 119-131. 139. Ulrich M., Astner S., Stockfleth E. et al. Non-invasive diagnosis of nonmelanoma skin cancer: focus on reflectance confocal microscopy // Expert Rev. Dermatol. - 2008 - Vol. 3, N 5. - P. 557-567. 140. Verhoeven E. at al. Biopsychosocial mechanisms of chronic itch in patients with skin diseases: review. Acta Derm Venereol. – 2008. – N 88. – P. 211–218. 101 141. Yogesh P.G., Nehal K.S., Aranda I. et al. Confocal reflectance mosaicing of basal cell carcinomas in Mohs surgical skin excisions // Journal of Biomedical Optics. 2007. - Vol. 12, N 3. - 034027. 102
