применение методики программированной лапаростомии у

Surgery_3_2011.qxd
07.09.2011
13:17
Page 47
ISSN 1818$5398. Хірургія України.— 2011.— № 3.— С. 47—52.
УДК 616.37$002.4$089.85
Ю.З. Лифшиц, В.Л. Валецкий, П.А. Зайченко,
Р.В. Савицкий, А.Н. Омельченко
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИКИ ПРОГРАММИРОВАННОЙ
ЛАПАРОСТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННОЙ
ФОРМОЙ НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
ООО «Клиника «Борис», Киев
Ключевые слова: инфицированный
гнойный панкреатит,
хирургическое лечение,
программированная лапаростомия,
вакуум$терапия.
Цель работы — изучить возможность применения методики программиро$
ванной лапаростомии в сочетании с вакуум$терапией у больных с инфициро$
ванной формой некротического панкреатита.
Материалы и методы. На базе хирургического отделения ООО «Клиника
«Борис» 7 больным с инфицированным некротическим панкреатитом в воз$
расте от 29 до 74 лет применили программированную лапаростомию в сочета$
нии с вакуум$терапией. Среди них было 5 (71,4 %) мужчин с алиментарным
нарушением диеты и злоупотреблением алкоголем и 2 (28,6 %) женщины с ос$
ложненной желчнокаменной болезнью. У всех больных применяли двухэтап$
ную тактику лечения: на 1$м этапе — санация патологического очага и прог$
раммированная лапаростомия с вакуум$терапией, на 2$м — закрытие раны
передней брюшной стенки, фракционное закрытое дренирование ложа же$
лезы и удаление дренажей по мере уменьшения количества раневого секрета.
В лапаротомной ране создавали непрерывное круглосуточное разрежение
100—125 мм рт. ст. при помощи вакуумного насоса. Повязки меняли через
48—72 ч. Смену повязки сочетали с промыванием брюшной полости физиоло$
гическим раствором. В случае появления новых некротических очагов прово$
дили дополнительную некродигитоклазию.
Результаты и обсуждение. Продолжительность пребывания больных в стацио$
наре составила от 19 до 45 суток. Острая кишечная непроходимость возникла у
2 (28,6 %) больных, острое желудочно$кишечное кровотечение — у 1 (14,3 %),
наружный панкреатический свищ — у 1 (14,3 %), нагноение послеоперацион$
ной раны — у 2 (28,6 %) больных. Послеоперационной летальности не было.
Выводы. Тактика поэтапного хирургического лечения инфицированного
гнойного панкреатита, включающая лапаростомию и вакуум$терапию с после$
дующим переходом к закрытому фракционному дренированию, позволяет
снизить летальность и количество септических осложнений. Вакуум$терапия
упрощает уход за лапаростомой и улучшает качество жизни больных с инфи$
цированным гнойным панкреатитом в ранний послеоперационный период.
Хирургическое лечение больных инфицирован$
ной формой некротического панкреатита является
сложной проблемой и cопровождается высокой
послеоперационной летальностью — до 70 % [5, 6].
Наиболее эффективный метод санирования гной$
но$некротического очага — лапаростомия с програ$
мированной санацией брюшной полости [4, 6]. Та$
кая тактика позволяет снизить послеоперационные
осложнения до 15 %, а летальность — до 20 % [1, 2].
В последнее время обсуждается информация о
высокой эффективности лечения больных диф$
фузными формами перитонита различной этио$
логии методом «открытого живота» в сочетании с
вакуум$терапией [3, 4, 6].
Мы с успехом применили метод программиро$
ванной лапаростомии в сочетании с вакуум$тера$
пией у 7 больных с инфицированной формой нек$
ротического панкреатита, при этом изменив об$
Ліфшиць Юрій Зіновійович, д. мед. н., медичний директор
02121, м. Київ, просп. М. Бажана, 12а. Тел.: (44) 2380000, 4176409. Email: commed@boris.kiev.ua
Стаття надійшла до редакції 8 липня 2011 р.
47
Surgery_3_2011.qxd
07.09.2011
13:17
Page 48
«Хірургія України», № 3, 2011
щепринятую тактику программированного лава$
жа брюшной полости.
Характеристика больных
Больные были в возрасте от 29 до 74 лет. Пятеро
из них — мужчины, у которых причиной острого
панкреатита явилось алиментарное нарушение
диеты и злоупотребление алкоголем. У женщин
причиной острого воспаления поджелудочной
железы была осложненная желчнокаменная бо$
лезнь (ЖКБ).
Четверо больных были уже прооперированы в
различных лечебных учреждениях. В связи с прог$
рессированием септического состояния из$за не$
адекватной санации патологического очага им пот$
ребовалось повторное оперативное вмешательство.
Трое больных были впервые оперированы нами
на 16—21$е сутки от начала заболевания в связи с
формированием в верхнем этаже брюшной полос$
ти воспалительного инфильтрата, частичным на$
рушением пассажа в верхних отделах пищевари$
тельного канала при увеличении лабораторных
показателей крови, свидетельствующих о нараста$
нии воспаления (С$реактивный белок, лейкоци$
тоз), несмотря на антибиотикотерапию.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Алгоритм диагностического обследования боль$
ных некротическим панкреатитом включал уль$
тразвуковое исследование брюшной полости,
компьютерную томографию с двойным контрас$
тированием грудной и брюшной полости, позво$
ляющие также оценить характер пассажа по пи$
щеварительному каналу; лабораторные исследо$
вания, отражающие воспалительные изменения
(С$реактивный белок, формула крови), биохими$
ческие исследования крови, исследование показа$
телей свертывающей системы крови, бактериоло$
гические и ситуационные исследования.
Интенсивная терапия включала:
1. Антибиотикотерапию препаратами широкого
спектра действия (имипенем, дорипенем) или в
соответствии с результатами бактериологических
исследований.
2. Региональную симпатическую блокаду за
счет длительной эпидуральной анестезии.
3. Профилактическую противоязвенную тера$
пию H2$блокаторами или ингибиторами протон$
ной помпы.
4. Деконтаминацию кишечника.
5. Энтеральное питание через зонд, заведенный
за связку Трейтца.
6. Симптоматическую терапию.
У всех больных применяли следующую тактику
лечения:
I этап
1. Санация патологического очага.
2. Программированная лапаростомия с вакуум$
терапией.
48
Ю.З. Ліфшиць та співавт.
II этап
1. Закрытие раны передней брюшной стенки.
2. Фракционное закрытое дренирование ложа
железы.
3. Удаление дренажей по мере уменьшения ко$
личества раневого секрета.
Первый этап лечения
Санация патологического очага
Оперативное лечение. Объем оперативного вме$
шательства определяли во время операции, кото$
рая включала следующие этапы:
1. Доступ к патологически измененной подже$
лудочной железе и прилегающей забрюшинной
клетчатке, имеющей некротические изменения.
2. При наличии ЖКБ — холецистэктомия, сана$
ция и дренирование билиарной системы.
3. Панкреатонекрэктомия и удаление некроти$
ческих тканей методом дигитоклазии и ультразву$
ковым диссектором.
4. Промывание брюшной полости, ложа подже$
лудочной железы, возможных карманов в области
забрюшинного пространства и пространства вок$
руг воспалительных образований.
Считаем важным во время проведения програм$
мированного лаважа выполнять регулярную сана$
цию межкишечного пространства для предупреж$
дения развития в этой области абсцессов.
От тщательности промывания брюшной полос$
ти во многом зависит успех дальнейшего лечения
заболевания.
Программированная лапаростомия
с вакуумтерапией
После удаления гнойно$некротических тканей
и санации патологического очага и брюшной по$
лости лапаростомию заканчивали установлением
вакуумного дренажа. Схема установки дренажа
представлена на рис. 1.
Широко рассекали желудочно$ободочную связ$
ку. Выполняли панкреатонекрэктомию, удаляя
некротические ткани методом дигитоклазии и уль$
тразвуковым диссектором. Промывали брюшную
полость, ложе поджелудочной железы. Вдоль всей
передней поверхности поджелудочной железы ус$
танавливали полиуретановую крупнопористую
губку. Она являлась активной аспирирующей и
дренирующей поверхностью для области железы,
парапанкреатической клетчатки, регионов саниро$
ванных затеков и мест скопления патологического
экссудата в брюшной полости. У одного больного,
в связи с развитием некротического процесса в об$
ласти головки и тела поджелудочной железы, после
мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохе$
ру, дренирующую губку дополнительно устанавли$
вали и по задней поверхности головки поджелудоч$
ной железы. Размер и форму дренирующего мате$
риала всегда подготавливали индивидуально.
Surgery_3_2011.qxd
07.09.2011
13:17
Page 49
Ю.З. Ліфшиць та співавт.
«Хірургія України», № 3, 2011
5. Отсутствие клинических признаков септи$
ческих осложнений и стабилизация клинического
состояния больного.
Рис. 1. Схема установки вакуум'дренажа:
1 — крупнопористая полиуретановая губка;
2 — сетка для защиты полых органов;
3 — некротически измененная поверхность
поджелудочной железы
Полые органы (желудок и поперечноободочную
кишку) от контакта с активной поверхностью ва$
куумного дренажа защищали при помощи повяз$
ки из ацетата целлюлозы, пропитанной эмульсией
вазелина. По технологии установления вакуумных
дренажей: герметизировали область лапаростомы
стерильной клейкой пленкой, которая является
также надежной защитой от проникновения вто$
ричной инфекции извне. В лапаротомной ране
создавали непрерывное (круглосуточное) разря$
жение 100—125 мм рт. ст. при помощи вакуумных
насосов. Повязки меняли через 48—72 ч. Смену
повязки сочетали с промыванием брюшной по$
лости физиологическим раствором. В случае по$
явления новых некротических очагов проводили
дополнительную некродигитоклазию. Общее ко$
личество смены вакуумных повязок до оконча$
тельного очищения ран варьировало от 3 до 7.
Критерии перехода от программированной
лапаростомы с вакуумтерапией
к закрытому фракционному дренированию
ложа поджелудочной железы
1. Визуальная чистота раневой поверхности ло$
жа поджелудочной железы, появление гранулиру$
ющих тканей.
2. Отсутствие на двух последних перевязках но$
вых некротических очагов в поджелудочной железе.
3. Снижение бактериальной обсеменённости в
патологическом очаге до 103 и ниже.
4. Нормализация воспалительных показателей
крови.
Второй этап лечения
Второй этап лечения заключался в переходе от
программированной лапаростомы с вакуум$тера$
пией к методу фракционного закрытого промыва$
ния области ложа поджелудочной железы. Вдоль
ложа железы устанавливали от 2 до 4 дренажных
трубок диаметром 10 мм, которые выводили по
обоим фланкам и ушивали дефект передней
брюшной стенки наглухо. Промывание осущес$
твляли фракционно 2—4 раза в сутки, общий объ$
ем жидкости — до 3—5 л/сут. После очищения ра$
невого экссудата и снижения его суточного объе$
ма до 100 мл/сут планомерно удаляли дренажные
трубки. Необходимое время проточного промыва$
ния составило от 5 до 47 суток.
В программу ведения больных включали не реже 1
раза в неделю бактериологическое, а также биохи$
мическое исследование раневого экссудата на фер$
ментативную активность. Последнее выполняли для
прогноза формирования панкреатического свища.
Перед извлечением дренажей выполняли кон$
трольное УЗИ или КТ брюшной полости.
В качестве примера хотим привести клиничес$
кое наблюдение. Больной А., 28 лет, находился на
стационарном лечении в одной из областных
больниц Украины с 20.12.2009 по 09.01.2010 г., где
по поводу острого панкреатита, ферментативного
перитонита 03.01.2010 г. была выполнена лапаро$
томия, панкреатонекрсеквестрэктомия, дрениро$
вание ложа поджелудочной железы для проточно$
го промывания. За время лечения больной полу$
чал различные антибиотики и их сочетания. В
клинику «Борис» больной переведен 11.01.2010 г. в
состоянии септического шока, обусловленном
гнойным панкреатитом, флегмоной парапанкреа$
тической клетчатки, разлитым фибринозно$гной$
ным перитонитом, левосторонним реактивным
экссудативным плевритом (рис. 2).
Лабораторные исследования 11.01.2010 г.: нейт$
рофильный лейкоцитоз 19,1·109 /л, со сдвигом вле$
во (палочкоядерные лейкоциты — 29 %), лимфоци$
топения — 6 %, гемоглобин — 70 г/л, эритроциты —
2,2·1012 /л, СОЭ — 69 мм/ч, С$реактивный белок —
177 ммоль/л, прокальцитонин — 0,71 нг/мл. Бакте$
риальные исследования 11.01.2010 г.: в крови
Pseudomonas aeruginosa — 103, Enterococcum galli
narum — 102, Candida albicans — 102. В отделяемом
из дренажей брюшной полости: Pseudomonas aeru
ginosa — 105, Staphylococcus aureus, MRSA — 104.
При поступлении 11.01.2010 г. пациенту выполни$
ли УЗИ и магнитно$резонансную томографию (МРТ)
органов брюшной полости (рис. 3). Результаты:
гнойно$некротический инфильтрат в области под$
желудочной железы и парапанкреатической клетчат$
ки, неадекватное дренирование гнойного очага.
49
Surgery_3_2011.qxd
07.09.2011
13:17
Page 50
«Хірургія України», № 3, 2011
50
Ю.З. Ліфшиць та співавт.
Из$за неэффективности ранее проведенной те$
рапии и оперативного лечения, септического сос$
тояния больного решено провести повторное опе$
ративное вмешательство.
Операция 12.01.2010 г.: после лапаротомии, ши$
рокого вскрытия желудочно$ободочной связки,
некродигитоклазии, разъединения спаек и сана$
ции межпетельных абсцессов, промыли брюшную
полость физиологическим раствором объемом до
10 л. Операцию закончили дренированием ложа
поджелудочной железы: пористым полиуретано$
вым материалом заполнили полость от передней
поверхности железы до кожного покрова раны.
Полые органы (желудок и поперечноободочную
кишку) защищали от контакта с активной повер$
хностью вакуумного дренажа при помощи повяз$
ки из ацетата целлюлозы, пропитанной эмульсией
вазелина. Герметизировали область лапаростомы
стерильной клейкой пленкой.
При помощи вакуум$аппарата создали отрица$
тельное давление в раневой полости 125 мм рт. ст.
Непрерывно аспирировали биологически актив$
ные жидкости из патологического очага и свобод$
ной брюшной полости на всем протяжении под$
желудочной железы (рис. 4). Начата интенсивная
терапия в полном объеме, включая антибактери$
альную терапию препаратом дорипенем.
Смену дренирующего материала проводили
трижды: 2 раза с интервалом 48 ч и 1 раз с интер$
валом 72 ч. Отмечены очищение гнойно$некроти$
ческого очага после смены 3 повязок (рис. 5),
нормализация воспалительных показателей крови
18.01.2010 г. (лейкоцитоз 8,1 · 109 /л, СОЭ —
22 мм/ч, палочкоядерные лейкоциты — 5 %, С$ре$
активный белок — 10 ммоль/л), амилаза в раневом
отделяемом из ложа поджелудочной железы —
85 ммоль/л. Улучшение общего состояния больно$
го послужило показанием к переходу от програ$
Рис. 2. Вид лапаростомы на время поступления
больного в клинику. В ране большое количество
недренируемого гнойного экссудата
Рис. 4. Внешний вид лапаростомы с вакуум'терапией
Рис. 3. МРТ брюшной полости. Гнойно'некротический
инфильтрат в области поджелудочной железы
и парапанкреатической клетчатки, неадекватное
дренирование гнойного очага
Рис. 5. Вид раны ложа поджелудочной железы
на момент перехода от программированной
лапаростомии с вакуум'терапией к закрытому
фракционному дренированию ложа железы
Surgery_3_2011.qxd
07.09.2011
13:17
Page 51
Ю.З. Ліфшиць та співавт.
ммированной лапаростомы с вакуум$терапией к
фракционному закрытому дренированию ложа
железы.
Бактериологическое
исследование
18.01.2010 г.: в крови патологической микрофлоры
не выявлено; в раневом отделяемом из ложа под$
желудочной железы — Pseudomonas aeruginosa — 102,
Staphylococcus aureus — 103.
Фракционное закрытое дренирование ложа под$
желудочной железы больному потребовалось в те$
чение 12 суток. В связи с отсутствием отделяемого
секрета дренажи удалены. Больной выписан для
дальнейшего амбулаторного лечения. Осмотрен
через 2 мес, МСКТ органов брюшной полости —
патологических образований не выявлено.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Послеоперационной летальности не было. Вре$
мя пребывания больных в стационаре варьировало
от 19 до 45 суток. Осложнения: острая кишечная
непроходимость у 2 (28,6 %) больных, которая пот$
ребовала оперативной коррекции: висцеролиз, ин$
тубация кишечника. Острое желудочно$кишечное
кровотечение возникло у 1 (14,3 %) больного на
Литература
1.
2.
3.
Fritze F., Muller V., Gellert K. Erste erfahrungen mit dem ABThera
therapiesystem — ist es wirklich eine innovation in der behandlungm
des offenen abdomens? // Abstracts Dreei$Lander$Kongress.—
2010.— S. 29—30.
Lemmerer M., Matzi V., Berger A. Grenzen und komplikationen der
vacuumtherapie des septischen abdomens — where are we going? //
Abstracts Dreei$Lander$Kongress.— 2010.— S. 23—24.
Lindenblatt N., Park S., Alsfasser G. et al. Intraoperative flussigkeit$
stherapie bei pancreasresektionen — die sicht des chirurgen //
«Хірургія України», № 3, 2011
20$е сутки после операции: у пациента отмечалась
диффузная геморрагия на фоне эрозивного пора$
жения пищеварительного канала, обусловленная
длительным приемом нестероидных противовос$
палительных средств, что потребовало снижения
их дозировки и назначения гемостатической тера$
пии. Наружный панкреатический свищ с дебитом
170,0 мл/сут панкреатического сока развился у 1
(14,3 %) больного. Ему проведена реконструктив$
ная операция через 4 мес после санации некроти$
ческого панкреатита. Нагноение послеоперацион$
ной раны отмечено у 2 (28,6 %) больных.
ВЫВОДЫ
Тактика поэтапного хирургического лечения
инфицированной формы гнойного панкреатита,
включающая лапаростомию и вакуум$терапию с
последующим переходом на закрытое фракцион$
ное дренирование, позволяет снизить летальность
и количество септических осложнений.
Вакуум$терапия упрощает уход за лапаростомой
и улучшает качество жизни больных в ранний
послеоперационный период.
4.
5.
6.
Zentralblatt fur chirurgie.— 2008. — N 2.— S. 168—175.
Mayer D., Rancic Z., Meier C. et al. Algorithms for the managements
of abdominal compartment syndrome and open abdomen treatment
after endovascular aneurysm repair for ruptured abdominal aortic
aneurysms // Abstracts Dreei$Lander$Kongress.— 2010.— S. 22.
Schleicher C., Mees S.T., Colombo$Benkman M., Semmger N.
Actuale Standarts in eedr nekrotisierenden Pankreatitis — was ist
Evidenz$basiert? // Viseraimtiur.— 2009.— Bd. 25.— S. 57—64.
Zuhlke H., Gortz G.J. Intraabdominelle geschlossene V.A.C.
Therapie bei nekrotisierender pankreatitis in kombination mit pro$
grammierter relaparotomie // Abstracts Dreei$Lander$Kongress.—
2010.— S. 25—28.
Ю.З. Ліфшиць, В.Л. Валецький, П.О. Зайченко, Р.В. Савицький, О.М. Омельченко
ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОДИКИ ПРОГРАМОВАНОЇ ЛАПАРОСТОМІЇ У ХВОРИХ
З ІНФІКОВАНОЮ ФОРМОЮ НЕКРОТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ
Мета роботи — вивчити можливість застосування методики програмованої лапаростомії з вакуум$терапією у хворих з ін$
фікованою формою некротичного панкреатиту.
Матеріали і методи. На базі хірургічного відділення ТОВ «Клініка «Борис» 7 хворим з інфікованим некротичним панкре$
атитом віком від 29 до 74 років застосували програмовану лапаростомію у поєднанні з вакуум$терапією. Серед них було 5
(71,4 %) чоловіків з аліментарним порушенням дієти і зловживанням алкоголем і 2 (28,6 %) жінки з ускладненою жовчно$
кам’яною хворобою. В усіх хворих застосували двохетапну тактику лікування: на 1$му етапі — санація патологічного вог$
нища, програмована лапаростомія з вакуум$терапією, на 2$му — закриття рани передньої черевної стінки, фракційне зак$
рите дренування ложа залози і видалення дренажів у міру зменшення кількості раневого секрету. У лапаротомній рані
створювали безперервне цілодобове розрідження 100—125 мм рт. ст. за допомогою вакуумного насоса. Пов’язки міняли
через 48—72 год. Зміну пов’язки поєднували з промиванням черевної порожнини фізіологічним розчином. У разі появи но$
вих некротичних вогнищ проводили додаткову некродигітоклазію.
Результати та обговорення. Тривалість перебування хворих у стаціонарі становила від 19 до 45 діб. Гостра кишкова непро$
хідність виникла у 2 (28,6 %) хворих, гостра шлунково$кишкова кровотеча — у 1 (14,3 %), зовнішня панкреатична нориця —
у 1 (14,3 %), нагноєння післяопераційної рани — у 2 (28,6 %) хворих. Післяопераційної летальності не було.
Висновки. Тактика поетапного хірургічного лікування інфікованого гнійного панкреатиту, яка включає лапаростомію і ва$
куум$терапію з подальшим переходом до закритого фракційного дренування, дає змогу зменшити летальність і кількість
септичних ускладнень. Вакуум$терапія спрощує догляд за лапаростомою та поліпшує якість життя хворих з інфікованим
гнійним панкреатитом у ранній післяопераційний період.
Ключові слова: інфікований гнійний панкреатит, хірургічне лікування, програмована лапаростомія, вакуум$терапія.
51
Surgery_3_2011.qxd
07.09.2011
«Хірургія України», № 3, 2011
13:17
Page 52
Ю.З. Ліфшиць та співавт.
Yu.Z. Lifshits, V.L.Valetskyі, P.A. Zaіchenko, R.V. Savitskyі, A.N. Omelchenko
PROGRAMMED LAPAROSTOMY MANAGEMENT IN PATIENTS
WITH THE INFECTED FORM OF THE NECROTIC PANCREATITIS
The aim – to study possibility of procedure programmed laparostomy application in a combination with vacuum$therapy in patients
with the infected form of a necrotic pancreatitis.
Materials and methods. On the basis of surgical unit in 7 patients with the infected necrotic pancreatitis at the age from 29 till 74 years
we have applied programmed laparostomy in a combination to vacuum$therapy. Among them was 5 (71.4 %) men with alimentary diet
disorders and abuse by alcohol and 2 (28.6 %) women with the complicated cholelithiasis. We applied two$staged treatment tactics in
all patients: at 1st stage – sanitation of the pathological locus and programmed laparostomy with vacuum$therapy, on 2nd – closure
of an anterior abdominal wall wound, the fractional closed drainage of gland bed and drainages removal after wound secret reduc$
tion. In laparotomy wound we used continuous round$the$clock depression of 100–125 mm hg by vacuum pump. Bandages changed
in 48–72 h. Bandage change combined with a lavage of an abdominal lumen by isotonic saline solution. In case of appearance of the
new necrotic locuses we made additional necrodigitoclasion.
Results and discussion. Duration of patients’ stay in a hospital has compounded from 19 till 45 days. Acute intestinal impassability has
developed in 2 (28.6 %) patients, an acute gastrointestinal bleeding – in 1 (14.3 %), an outer pancreatic fistula – at 1 (14.3 %), a pye$
sis of a postoperative wound – in 2 (28.6 %) patients. The postoperative lethality was not.
Conclusions. Tactics of stage$by$stage surgical treatment of the infected purulent pancreatitis, including laparostomy and vacuum$
therapy with the subsequent transferring closed fractional drainage, allows reducing a lethality and septic complications rate. The vac$
uum$therapy simplifies laparostomy care and enriches quality of life in patients with the infected purulent pancreatitis in the early post$
operative period.
Key words: infected purulent pancreatitis, surgical treatment, programmed laparostomy, vacuum$therapy.
52