Консультация пострадавшего и его семьи 1.4

1.4
Консультация пострадавшего
и его семьи
Ferenc Kuhn, Robert Morris
1.4.1 Определение
Если пациент с медицинской проблемой, не требующей неотложной помощи, находится на консультации у офтальмолога, врач обычно тратит определенное время на объяснение:
· Природы состояния.
· Доступных способов лечения (включая наблюдение, т.е.
естественное течение).
· Пользы и риска осложнения каждого способа лечения.
· Возможности возникновения побочных эффектов у пациента при каждом из способов лечения (например, боль,
дискомфорт).
· Возможности множественных реопераций и медленного
восстановления после них.
· Вероятного функционального и анатомического результата1 терапии.
· Способов реабилитации и их доступность.
Консультация — это процесс, во время которого врач информирует (рис. 1.4.1) пациента (или семью) о медицинском
1
Для пациента прогноз является самой важной информацией (см. главу
1.3). Офтальмолог должен быть уверен, что его сообщение не является
ни слишком оптимистичным, ни слишком пессимистичным. Основываясь
на длинном перечне возможных осложнений, к которым может привести
серьезная травма, легкий пессимистический прогноз предпочтителен для
оптимиста.
1.4_new.indd 25
30.05.2011 17:17:17
Травматология глазного яблока
26
Представьтесь
Оцените состояние
глаза
Объясните случившееся
и прогнозируемые
последствия
Что произойдет,
если только наблюдать
• Исход в лучшем случае
• Исход в худшем случае
• Наиболее вероятный
исход
Действия после
решения пациента
Объясните план
лечения и ожидаемые
результаты
Лечение
методом А
Принятие
решения
Лечение
методом В
Лечение
методом С
• Осложнения
• Дискомфорт
• Множественные реоперации
• Наилучший исход
• Наихудший исход
• Наиболее вероятный исход
• Сотрудничество с коллегами
Рис. 1.4.1 Примерная схема консультации. Для каждого случая необходимо
вносить изменения в описанный здесь сценарий
состоянии и необходимом лечении, чтобы помочь пациенту
сделать выбор и подписать информированное согласие 2.
Консультация — это не монолог, а обсуждение, и участие в
нем пациента необходимо.
Консультации при травме глаза не должны отличаться от
консультаций, проводимых при других заболеваниях.
2
Пациент хочет получить ответы на многие вопросы. Если врач, к которому
он обратился, ответит недостаточно четко, пациент будет искать ответ у
другого специалиста (у которого имеется только ограниченная информация по данному случаю), обратится к соседу или, наконец, отыщет интересующую его информацию в интернете.
1.4_new.indd 26
30.05.2011 17:17:17
1.4
Консультация пострадавшего...
27
1.4.2 «Чей это глаз?»
Ответ простой: глаз принадлежит пациенту, а не врачу3.
Блестящая находка
Роль консультирующего офтальмолога — помочь пациенту в выборе оптимального способа лечения, а не принять
решение за него.
·
·
Если состояние действительно требует неотложной помощи (например, химический ожог), консультацию (а также
детальный опрос по анамнезу) откладывают, чтобы провести вмешательство (см. главы 1.10, 3.1).
Если пациент без сознания либо в состоянии частичной
или полной потери рассудка, то при откладывании помощи прогноз будет ухудшаться, и офтальмолог должен начать лечение, опираясь на собственное решение (нужное
согласие может быть получено от семьи или опекуна).
1.4.3 Цели консультации
Плохое взаимопонимание между врачом и пациентом является частым источником таких проблем, как недоверие, недостаточное сотрудничество и тому подобное. Если исход
лечения пациент воспринимает как недостаточно оптимальный, то возникают судебные тяжбы. Эффективное общение
является решающим по нескольким причинам:
· Завоевывается доверие пациента. Травмированный пациент попадает к конкретному офтальмологу чаще случайно, чем осознанно. Доверие пациента к врачу не возникает автоматически, оно должно быть заслужено.
· Устанавливается и поддерживается сотрудничество.
Врач и пациент должны сотрудничать на протяжении все3
«Каждый взрослый и разумный человек имеет право решать сам, что допустимо делать с его телом; хирург, который выполняет операцию без
согласия пациента, совершает насилие и несет ответственность за причиненный ущерб.» Justice Benjamin Cardozo, Court of Appeals of New York;
Schloendorff vs. The Society of the New York Hospital, 211 N.Y. 125; 105 N.E.
92 (1914).
1.4_new.indd 27
30.05.2011 17:17:17
Травматология глазного яблока
28
·
го периода лечения и реабилитации. Этот процесс может
длиться несколько лет, и потеря сотрудничества уменьшит шанс на успех.
Создаются возможности для понимания и одобрения пациентом объективности лечения. Максимально возможное восстановление структуры глаза — это все, что врач
может попытаться сделать.
Ищите суть
Врач не должен обещать пациенту полного восстановления зрительных функций, но обязан помочь ему уяснить,
что восстановление анатомии глаза является conditio sine
qua non, т.е. обязательным условием, без которого невозможно улучшить зрение.
1.4.4 Элементы надлежащей консультации
Консультация — это больше искусство, чем наука. Обучение
правильному проведению консультации является сложной
задачей. Консультация требует от врача значительного опыта и терпения, а также:
· Глубоких знаний общей офтальмологии и особенно в области травмы глаза.
· Сопереживания (понимания4, сострадания, сдержанной
симпатии).
· Умения слушать.
· Способности наблюдать, замечать и адекватно реагировать на попытки пациента участвовать в обсуждении,
выслушивать его доводы, принимая во внимание его интеллектуальный уровень и уровень его образования.
4
В том числе понимание того, что анатомия глаза, значимость и последствия травмы, а также рекомендуемое лечение являются новой информацией для пациента, хотя все это очевидно для офтальмолога. Большинство
пациентов, например, не знают, что обследование щелевой лампой не вызывает боли, что слезотечение является естественным процессом после
фотографирования при яркой вспышке, что точечное повреждение стенки
глаза проволокой может вызвать губительные для зрения осложнения и
необходимо немедленное вмешательство, даже если острота зрения сразу
после травмы осталась прежней.
1.4_new.indd 28
30.05.2011 17:17:17
1.4
Консультация пострадавшего...
29
Таблица 1.4.1 Элементы сотрудничества
Что
Как
Интонация
Должна соответствовать содержанию разговора
«Язык тела» (двигательная активность)
Выражение лица:
– внимательное, не безразличное
– серьезное, но не драматичное
– приободряющее
Позиция головы:
– повернута к пациенту, а не в сторону
Сигналы поддержки1
Жесты рук
Глаза
Смотреть прямо на пациента, а не в сторону
Дистанция
Достаточно близко, но не нарушая личного
пространства2
Физический контакт
Допустимо держать/трогать руку, кисть, плечо,
делая это уместно, выражать понимание, поддержку3
Общее правило: не должно быть противоречий.
1 Например, кивок с симпатией — сигнал, что офтальмолог остается на связи
с пациентом.
2 Необходимо учитывать социальные обычаи: в определенных социальных
общностях принято сохранять значительно большую дистанцию между людьми («персональное пространство»).
3 Некоторые религии не одобряют физического прикосновения. Кроме того, существуют различные национальные неписаные правила этики.
·
·
Способности эффективно сотрудничать посредством
слов и жестов (табл. 1.4.1).
Времени и терпения.
Блестящая находка
Главная цель консультации — контакт с пациентом, который должен получить правильное представление о
состоянии травмированного глаза, чтобы принять обдуманное решение относительно плана лечения и подписать
информированное согласие.
1.4_new.indd 29
30.05.2011 17:17:17
Травматология глазного яблока
30
Рис. 1.4.2 Консультация в реальной жизни. Пациентка (справа) и ее дочь слушают офтальмолога, который объясняет, пользуясь иллюстрациями, какие доступные средства можно применить в лечении травмированного правого глаза
больной
Первая задача консультации — оценка состояния пациента и
его глаза (см. главу 1.9), что позволяет офтальмологу сформировать ориентировочное представление о состоянии глазного яблока. Консультация в целом состоит из:
· Получения информации о состоянии глаза.
· Объяснения пациенту и семье вариантов лечения, а также преимуществ и степени риска каждого варианта (рис.
1.4.2) 5.
· Ответов на вопросы пациента.
· Достижения приемлемого для обеих сторон метода лечения.
Беседа офтальмолога должна проходить на таком языке и в
такой обстановке, чтобы пациент мог понять всю информацию. Это совсем непросто, т.к. пациент после травмы всегда
думает о том, как травма глаза повлияет на его зрение и качество жизни, отразится на жизни его семьи и т.д.
5
Необходимо включать такие детали, как послеоперационный режим.
1.4_new.indd 30
30.05.2011 17:17:17
1.4
Консультация пострадавшего...
31
Офтальмолог не должен давить на пациента своим мнением 6 (рис. 1.4.3). Возможность возникновения симпатической
офтальмии всегда должна обсуждаться (см. главу 1.8).
Когда пациент сделал свой выбор и лечение началось,
консультации не должны прекращаться. Их продолжают до
последнего визита к врачу. В идеале консультацию следует
проводить в присутствии свидетелей (например, медсестры) и членов семьи, а также обязательно вести протокол и
оформлять выписку.
1.4.5 Польза консультации
Польза от правильно проведенной консультации заключается в следующем:
· Офтальмологу намного легче заслужить доверие пациента, если его оценят как врача, который не только обладает
знаниями, но и заботится о пациенте.
· Пациент, которого воспринимают как партнера, а не просто как объект, в процессе лечения точнее будет придерживаться рекомендаций врача и вернется для последующего наблюдения.
· Пациент, предупрежденный о риске травмы и трудностях,
связанных с методами лечения, которые он выбрал сам,
будет воспринимать исход хуже ожидаемого с меньшими
переживаниями и, вероятно, будет меньше предъявлять
претензий к офтальмологу (см. главу 1.8).
1.4.6 Отказ от борьбы за глаз
Хирургическое вмешательство может вызвать слишком сильную боль и дискомфорт 7; прием лекарств иногда приводит
6
7
Альтернативные методы почти всегда возможны.
Неудобства эти гораздо значительнее, чем страдание от самой травмы, и
могут существенно влиять на качество жизни. Например, госпитализация
даже на короткое время может препятствовать заботе о домашних животных или другому важному делу. Для офтальмолога это может показаться
несущественным в борьбе за зрение, но для больного иногда это значимо
и даже критически важно.
1.4_new.indd 31
30.05.2011 17:17:19
1.4_new.indd 32
Рис. 1.4.3 Консультации, нацеливающие и не нацеливающие пациента на выбор лечения (см. главу 1.8).
Пациент скорее выберет реконструктивную хирургию
Пациент скорее выберет энуклеацию
Не нацеливающая
на выбор
• У Вас очень серьезная травма
• Я могу выполнить реконструктивную операцию (или направить
Вас к коллеге для этого). Основываясь на доступных данных,
эта операция оценивается как имеющая 50% шансов улучшить
Ваше зрение; даже неудачная операция уменьшит реальный
риск того, что глаз начнет сморщиваться в будущем
• Вы также должны знать, что если не удалить поврежденный
глаз, существует вероятность развития в здоровом глазу
воспаления, ведущего к слепоте
• Шанс этого осложнения составляет 1 : 1500
• Для своевременного распознавания я опишу Вам симптомы
этого состояния и правильное лечение, Ваш здоровый глаз
имеет более 50% шансов сохранения зрения для чтения
Консультация
о выборе лечения
• При Вашей травме фактически нет шансов на восстановление
• Операцию можно попытаться сделать, и, если Вы хотите, я могу
сделать ее, но я не уверен, что даже ушить рану глаза будет
возможно
• Другая проблема — такая травма может вызвать очень тяжелое
воспаление и вовлечь Ваш здоровый глаз, что приведет к его
слепоте
• Единственным методом предупреждения осложнения является
удаление вашего поврежденного глаза не позднее 2 нед
• Помните, что этот глаз не будет функционировать в любом
случае
Нацеливающая
на выбор
• Пациент через 6 час после травмы
• Удар кулаком
• Острота зрения: отсутствие светоощущения (ОСО)
• Обнаружено: разрыв склеры, субконъюнктивальное кровоизлияние, тотальное
кровоизлияние в стекловидное тело, внутриглазного инородного тела нет, отслойка сетчатки,
субретинальное кровоизлияние
• Пациент в сознании, тревожен. Отрицает прием алкоголя и наркотиков
32
Травматология глазного яблока
30.05.2011 17:17:19
1.4
Консультация пострадавшего...
33
к вторичным осложнениям (кушингоидное лицо после системной кортикостероидной терапии). Кроме того, лечение
может быть весьма дорогим, а улучшение зрения может оказаться минимальным. Хирург призван вдохновлять пациента
на продолжение борьбы, когда есть надежда на улучшение,
даже на небольшое 8. Вместе с тем он должен понять пациента, который не может больше переносить трудности и хочет
прекратить лечение.
Ищите суть
В соответствии с закономерностью, подмеченной Murphy,
любая будущая беда с глазами чаще поражает здоровый
(парный) глаз, поэтому нужно попытаться сделать все возможное, чтобы сохранить как можно больше остаточного
зрения в пораженном глазу, даже если этот глаз будет не
больше, чем «запасное колесо» 9. Успех реконструкции
крайне зависим от времени: если парный (здоровый) глаз
потеряет зрение через несколько лет, будет уже слишком
поздно улучшать состояние пораженного глаза.
8
9
Лица со зрением 1,0 на обоих глазах, с трудом могут понять, почему улучшение зрения от движения руки до 0,025 играет огромную роль для пациента.
У пациента после тяжелой травмы глаза путем многократных операций и
несмотря на малую надежду было сохранено минимальное зрение в пораженном глазу. Через несколько лет этот глаз остался единственным зрячим, парный глаз утратил зрительные функции (из клинического опыта
авторов книги).
1.4_new.indd 33
30.05.2011 17:17:20
Травматология глазного яблока
34
РЕКОМЕНДУЕТСЯ
·
Попытаться понять переживания пациента из-за потери зрения после
травмы глаза.
·
Изучать основы психологии, чтобы уметь устанавливать контакт с пациентом.
·
Вдохновлять пациента на использование любого шанса для улучшения
состояния глаза и не отступать, пока остается надежда.
·
Лечить пострадавшего пациента, а не травмированный глаз или поврежденную ткань.
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ
·
Спешить при общении с больным, поскольку это не пустая трата времени, даже если окажется, что больше времени уходит на объяснение,
чем на лечение пациента.
·
Проявлять пессимистический настрой, даже если ситуация рассматривается врачом скорее как безнадежная: даже такие незначительные
признаки, как опущенные уголки рта, дают понять пациенту, что у него
нет никакой надежды, поскольку ее нет у врача.
·
Недооценивать силу сочувствия и эффективности общения: пациент
будет благодарен, заметив усилия, которые вы прикладываете, пытаясь улучшить состояние поврежденного глаза.
·
Усиленно навязывать намеченный заранее метод лечения пациента
вместо обсуждения всех возможных вариантов лечения, даже если
для этого потребуется обращение пациента к другим специалистам.
РЕЗЮМЕ
Консультация — это не менее важная, чем операция, часть лечения. Восприятие пациента в качестве партнера полезно для каждого участника
процесса лечения. Эффективное обучение в ходе консультации — нелегкая задача, но отдача намного перевешивает трудности.
1.4_new.indd 34
30.05.2011 17:17:20