ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Ярулин Роман Илдусович ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Земляной В.П. Санкт-Петербург – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………….……………………………………………...…….4 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………………...……………………………………….......10 1.1 Патофизиологические аспекты ущемленных грыж……..………………...10 1.2 Принципы диагностики и тактические аспекты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами на современном этапе………………….....12 1.3 Анализ причин послеоперационных осложнений и летальности при ущемленных грыжах…………………………………………………………...…21 1.4 Роль острых и хронических инфекционных заболеваний в развитии ущемления грыж и их осложнений………………………………………………23 ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………………...…28 2.1 Характеристика изучаемых больных……….................................................28 2.2 Характеристика методов исследования…………...…………..……………34 2.2.1 Клинические и лабораторные методы исследования…………………....34 2.2.2 Инструментальные методы исследования……………………………….38 2.2.3 Методы статистической обработки полученных результатов……….…39 ГЛАВА 3. СТРУКТУРА БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ИНФЕКЦИОННОМ СТАЦИОНАРЕ..........……………40 3.1 Анализ динамики и структуры больных с ущемленными грыжами в инфекционном стационаре……………………………………………………….40 3.2 Особенности клинического течения ущемленных грыж у больных в инфекционном стационаре .................................................................................48 3.3 Результаты инструментальных методов исследования больных в инфекционном стационаре…………………...………………………………..…61 3 ГЛАВА 4. ТАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ В ИНФЕКЦИОННОМ СТАЦИОНАРЕ...……..66 4.1 Результаты хирургического лечения ущемленных грыж у больных, госпитализированных в инфекционный стационар (ретроспективный анализ)…………………………………………………………………………...…66 4.2 Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с ущемленными грыжами в инфекционном стационаре………...……………………………...…78 4.3 Результаты лечения больных с ущемленными грыжами на фоне инфекционных заболеваний с использованием лечебно-диагностического алгоритма (проспективный анализ)……………………………………………...81 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………........88 ВЫВОДЫ…………………………………………......................................................94 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….………...…..96 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ………………………..97 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………...…...98 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………..……..................99 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Ущемление является самым грозным осложнением грыж брюшной стенки. Оно развивается у 3,0-20,0% больных с грыжами, занимая четвертое место в структуре больных с экстренными хирургическими заболеваниями после острого аппендицита, острого холецистита и острого панкреатита [26]. В Российской Федерации уровень заболеваемости ущемленными грыжами колебался от 5,5 % в 1990 г. до 6,75 % в 2005 г. [52]. В настоящее время по частоте ущемления грыжи брюшной стенки распределяются следующим образом: паховые – 45,0%, послеоперационные вентральные – 20,0%, пупочные – 15,0%, бедренные – 15,0%, грыжи белой линии живота и других локализаций – до 5,0% [109]. Наиболее часто содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка, реже – ободочная кишка и большой сальник, а также мезоперитонеальные органы [47]. Несмотря на бурное развитие плановой хирургии, 30,0-40,0% от общего числа больных с грыжами оперируется в экстренном порядке [11]. В целом соотношение плановых операций к экстренным по поводу грыж брюшной стенки в экономически развитых странах Европы и Америки составляет 15:1, в то время как в нашей стране лишь 4:1-5:1, что способствует повышению летальности в 16,2 раза [34]. Сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений после хирургического лечения ущемленных грыж, которая достигает 50,0% [34]. Уровень общей летальности колеблется от 4,0% до 21,0%, а при осложненных ущемленных грыжах – до 59,0% [72, 102]. В Российской Федерации доля умерших от ущемленных грыж среди всех больных, госпитализированных для оказания экстренной хирургической помощи, не имеет значительной тенденции к снижению, составляя в 2001 и 2006 годах по 3,3%, а в 2010 – 3,2 % [67]. В СанктПетербурге общая летальность от ущемленных грыж составила 4,35% в 2002 5 году и 3,22% в 2005 году, послеоперационная – соответственно 4,27% и 2,96% [84]. Значительную роль в развитии ущемлений грыж и их осложнений играет наличие сопутствующих заболеваний, которые выявляются у 56,7-77,4% больных с грыжами и отрицательно влияют на клиническое течение ущемления [74]. В настоящее время считается, что повышение внутрибрюшного давления является ведущим фактором формирования и развития ущемлений грыж брюшной стенки [66, 131]. В связи с этим клинические проявления инфекционных заболеваний, способствующие развитию интраабдоминальной гипертензии – рвота при кишечных инфекциях, респираторных асцит инфекциях – при хроническим способны гепатите, являться пусковым кашель при механизмом ущемления [138, 142, 153, 181]. Степень разработанности темы исследования Несмотря на очевидность проблемы, данные о влиянии острых и хронических инфекционных заболеваний инфекционных заболеваний на развитие ущемлений грыж брюшной стенки и их осложнений в медицинской литературе не систематизированы, а публикации, посвященные этой теме, носят единичный характер. В связи с этим проведение исследования, посвященного особенностям клинического течения, диагностики и лечения ущемленных грыж у больных с инфекционными заболеваниями, имеет большое значение для медицинской науки и практики. Цель исследования: ущемленных грыж улучшить брюшной результаты стенки у диагностики больных с и лечения инфекционными заболеваниями. Задачи исследования: 1. Изучить структуру больных с ущемленными грыжами брюшной стенки в инфекционном стационаре. 6 2. Выявить механизм возникновения и клинические особенности ущемленных грыж брюшной стенки у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями. 3. Изучить результаты диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки у инфекционных больных. 4. Разработать диагностический алгоритм и оптимизировать лечебную тактику при ущемленных грыжах в инфекционном стационаре. 5. Изучить результаты диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки с учетом разработанного лечебно-диагностического алгоритма. Научная новизна полученных результатов Установлено, что сочетание ущемленных грыж и инфекционных заболеваний приводит к запоздалой диагностике и развитию осложнений ущемления. Доказана роль инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, в развитии ущемления грыж брюшной стенки. Разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики у инфекционных больных с ущемленными грыжами брюшной стенки, заключающийся в комплексном обследовании пациентов в условиях хирургического отделения с обязательным измерением уровня внутрибрюшного давления. Теоретическая и практическая значимость работы Доказано, что использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило сократить сроки диагностики и улучшить результаты лечения ущемленных грыж брюшной стенки у больных с инфекционными заболеваниями. Методология и методы исследования Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании 7 использовались клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования – больные с ущемленными грыжами брюшной стенки в сочетании с инфекционным заболеванием. Предмет исследования – анализ результатов диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки в инфекционном стационаре. Положения, выносимые на защиту: 1. Острые кишечные, респираторные инфекции и хронический вирусный гепатит относятся к числу факторов, провоцирующих развитие ущемления у больных с грыжами брюшной стенки. 2. Клинические особенности острых кишечных, респираторных инфекций и хронического вирусного гепатита увеличивают число маскированных форм ущемленных грыж, что приводит к запоздалой диагностике и ухудшению результатов лечения данной категории пациентов. 3. Ведущим фактором в развитии ущемления грыжи является повышение внутрибрюшного давления, которое характерно для клинического течения острых кишечных, респираторных инфекций и хронического вирусного гепатита. 4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий в себя комплексное обследование в условиях хирургического отделения с измерением внутрибрюшного давления, позволяет своевременно установить правильный диагноз, сократить сроки выполнения экстренного оперативного вмешательства и уменьшить число осложнений ущемленной грыжи у больных с инфекционными заболеваниями. Личное участие автора в проведении исследования Автором проведен аналитический обзор медицинской литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, выполнены сбор и формирование баз данных, математический анализ, статистическая обработка, оценка результатов исследования. Автор лично участвовал в разработке лечебно- 8 диагностического алгоритма и ведении пациентов, включенных в исследование. Степень достоверности и апробации результатов Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки с использованием современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненного исследования. В целом анализ материалов исследования во всех группах пациентов проведен с учетом задач исследования. Основные положения работы и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СанктПетербург, май 2011 г.); «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Пятигорск, октябрь 2011 г.); «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины-2012» (Санкт-Петербург, апрель 2012 г.); «Трансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург, апрель 2013 г.); «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, апрель 2013 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина», СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Праведного Иоанна Кронштадтского», а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. 9 Объем и структура работы Диссертация изложена на 120 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 13 рисунками и 1 схемой. В обзоре литературы использовано 189 литературных источников, в том числе 118 отечественных и 71 зарубежных авторов. 10 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Патофизиологические аспекты ущемленных грыж Эластическое ущемление является наиболее частым видом ущемления грыж брюшной стенки и возникает при внезапном резком повышении внутрибрюшного давления (ВБД). При этом происходит перерастяжение узких грыжевых ворот, проникновение в грыжевой мешок внутренних органов с последующим их сдавливанием снаружи, компрессией брыжеечных сосудов и нервов с нарушением крово- и лимфоснабжения. Разновидностями эластического ущемления являются пристеночное (Рихтеровское) и ретроградное (Майдля). Каловое ущемление наиболее характерно для больных старших возрастных групп со склонностью к запорам при наличии относительно широких грыжевых ворот. Оно возникает в результате избыточного скопления кишечного содержимого в находящейся в грыжевом мешке приводящей петле, которое сдавливает отводящую петлю с брыжейкой. При усилении компрессии со стороны грыжевых ворот происходит сочетание калового и эластического ущемления содержимого грыжи, что приводит к возникновению комбинированного ущемления [36, 47]. Ущемленные грыжи, как и прочие ургентные хирургические абдоминальные заболевания и травмы, в 83,6% случаев осложняются развитием внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). При этом ВБГ I степени встречается в 32,9%, II степени – в 30,6%, III степени – в 15,3%, IV степени – в 3,5% случаев. В 16,8% наблюдений развивается абдоминальный компартмент-синдром (АКС) [38]. Л.Б. Гинзбург (2009) при измерении внутрибрюшного давления у больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН), причиной которой в 38,7% случаев были ущемленные грыжи различных локализаций, выявил его повышение у 11 48,0% пациентов с развитием АКС у 4,4% исследуемых больных [21]. С.Д. Шеянов и соавт. (2009) установили существенное повышение ВБД у пациентов с ущемленными грыжами в до- и послеоперационном периодах по сравнению со здоровыми людьми [118]. К аналогичному выводу в своей работе пришла Е.А. Харитонова (2010) касаемо больных, оперированных по поводу различных видов ОКН [108]. Ю.М. Стойко и соавт. (2010) при обследовании больных с ОКН, причиной, которой в 39,9% случаев являлись ущемленные грыжи, выявили наличие повышения ВБД у 72,62% пациентов, среди которых в 6,55% развился АКС [94]. Патологическое влияние морфофункциональное повышенного состояние внутрибрюшного организма зависит от давления степени на его выраженности и сроков воздействия [17]. Основные изменения отмечаются: со стороны сердечно-сосудистой системы: в результате замедления кровотока по нижней полой вене происходит снижение возврата венозной крови. Дислокация диафрагмы в грудную полость приводит к уменьшению выраженности диастолического заполнения желудочков, повышению давления в легочных капиллярах, уменьшению ударного объема сердца, снижению венозного возврата и сердечного выброса, увеличению общего периферического сопротивления сосудов. При уровне ВБД до 30 мм рт. ст. прекращается лимфоотток по грудному протоку [18, 140]; со стороны дыхательной системы: в результате дислокации диафрагмы в грудную полость наблюдается уменьшение внутригрудного пространства, приводя к коллапсу альвеол и появлению ателектазов, ухудшению вентиляционно-перфузионных соотношений, возникновению и нарастанию метаболических сдвигов [48, 183]; со стороны пищеварительной системы: повышение ВБД приводит к ухудшению кровоснабжения органов брюшной полости и забрюшинного пространства за исключением надпочечников. В результате снижения перфузионного давления происходит отек слизистой оболочки кишечника, развитие ацидоза, снижение процессов всасывания перитонеальной жидкости. В 12 результате утраты барьерной функции со стороны слизистой оболочки кишки увеличивается транслокация бактерий, приводя к их прорыву в системный кровоток и свободную брюшную полость и являясь пусковым механизмом развития абдоминального сепсиса. Наряду с этим, нарушается синтетическая функция печени, увеличиваются сроки заживления послеоперационных ран [117, 159]; со стороны мочевыделительной системы происходит повышение почечного сосудистого сопротивления, сдавливание почечных вен и паренхимы, нарастание уровня антидиуретического гормона, альдостерона и ренина, уменьшение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, способствуя развитию почечной недостаточности. При уровне ВБД свыше 30 мм рт. ст. и более наблюдается анурия [29]; со стороны центральной нервной системы: нарушение оттока крови по яремным венам приводит к развитию внутричерепной гипертензии, усиливая отек и дисфункцию головного мозга, что повышает риск вторичного ишемического повреждения нейронов [76, 83]. Другие органные изменения при АКС обусловлены комплексным влиянием всех вышеперечисленных патологических факторов. Ранняя и поздняя диагностика АКС позволяют снизить летальность соответственно на 20,0% и 43,065,0% [23]. При отсутствии лечения АКС смертность может достигать 100,0% [79, 117]. 1.2 Принципы диагностики и тактические аспекты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами на современном этапе Наиболее характерными клиническими признаками ущемления наружных грыж брюшной стенки являются: появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыже; напряжение и резкая болезненность грыжевого выпячивания; невозможность вправления ранее вправимой грыжи; 13 отсутствие передачи кашлевого толчка [47]. Клинические проявления могут варьировать в зависимости от механизма ущемления и ущемленного органа. Так, для эластического ущемления характерно бурное и быстро прогрессирующее развитие клинической картины, тогда как при каловом ущемлении она развивается значительно медленнее. Клиническая симптоматика менее выражена при ущемлении органов без развития острой кишечной непроходимости (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток, жировые подвески толстой кишки, большой сальник). Для ущемления мочевого пузыря при скользящих грыжах характерны боли над лоном и частое болезненное мочеиспускание, для ущемления придатков матки – выраженные боли с иррадиацией в промежность и малый таз. При Рихтеровском ущемлении в связи с отсутствием симптоматики острой кишечной непроходимости болевой синдром может быть выражен незначительно. При ретроградном ущемлении обычно отсутствует характерная клиническая картина [47, 62, 109]. Наряду с клиническим осмотром пациентов, инструментальные методы исследования играют значительную роль в диагностике ущемленных грыж, особенно в сомнительных случаях. Общеизвестно, что ущемленные грыжи являются одной из основных причин развития острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости [144, 150, 161]. В связи с этим большое значение имеет проведение рентгенологического исследования, что позволяет выявить наличие пневматоза петель кишок и чаш Клойбера. При выполнении рентгенограмм в боковой позиции у пациентов с многокамерными и гигантскими грыжами уровни жидкости и арки могут определяться в самом грыжевом выпячивании [72]. Актуальными методами диагностики, позволяющими значительно снизить количество тактических ошибок, являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография органов брюшной полости. Данные виды исследования способны окончательно подтвердить наличие ущемления, оценить состояние апоневроза передней брюшной стенки, с точностью до 94,0-95,0% обнаружить наличие свободной жидкости (в объеме 14 менее 200 мл) в брюшной полости и в просвете кишечника, выявить изменения со стороны кишечной стенки, определить степень ишемии ущемленного органа, дифференцировать воспалительный процесс, что в конечном итоге позволяет определить объем предстоящего оперативного вмешательства [24, 41, 85, 95, 107, 124, 125, 154, 180, 189]. По данным С.В. Кириллова (2010), выполнение УЗИ позволяет диагностировать ущемление с точностью до 89,0% [50]. Также преимуществом УЗИ органов брюшной полости является быстрота выполнения, отсутствие противопоказаний, а также лучевой нагрузки на пациента [57]. Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов брюшной полости позволяет выделить 4 стадии ВБГ, что определяет дифференцированный лечебный подход и позволяет снизить количество летальных исходов на 20,0% [51]. В последнее время возросло количество публикаций, посвященных успешному применению лапароскопических методов диагностики и лечения наружных ущемленных грыж, в том числе у группы пациентов с некрозом кишечной стенки [69, 139, 165, 177]. По мнению Л.А. Левина (2011), такой подход имеет следующие преимущества: возможность оценки состояния ущемившихся внутренних органов без выполнения герниотомии или лапаротомии; возможность воздержания от экстренной операции у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями и выполнение герниопластики в плановом порядке после соответствующей подготовки данной категории пациентов; возможность релапароскопии через несколько часов при сомнении в жизнеспособности кишки; возможность осуществления герниопластики лапароскопическим способом в случае отсутствия некроза кишки [59]. Особенно ценно применение эндовидеохирургической технологии для ранней диагностики острой кишечной непроходимости с целью выяснения ее причины и определения оперативной тактики [92]. Значительную роль играют ультразвуковые и лапароскопические методы диагностики и в выявлении ранних 15 послеоперационных осложнений, в частности, перитонита и острой кишечной непроходимости [22, 61, 78, 98, 101, 106]. Использование таких лабораторных показателей, как Д-димер с целью выявления уровня ишемии кишки при ущемленных грыжах не нашло широкого распространения в связи с малым количеством исследований, поэтому данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении [136, 151, 174]. Выбор анестезиологического пособия строго индивидуален и зависит от возраста больного, ущемления, наличия локализации грыжевого сопутствующих выпячивания, заболеваний. Ранее длительности традиционно использовалась местная инфильтрационная анестезия, которая в ряде случаев применяется и в настоящее время, особенно у больных молодого и среднего возраста при небольших размерах грыжевых ворот, отсутствии осложнений ущемления и тяжелых сопутствующих заболеваний. У больных старших возрастных групп, особенно при наличии тяжелых соматических заболеваний, для предупреждения истощения метаболических реакций организма, вызываемых оперативным вмешательством, преимущественно используют методы регионарной анестезии [13, 137, 168]. По мнению П.Г. Кондратенко и соавт. (2009), анализ оперативных вмешательств, которые в 33,0% выполнялись по поводу ущемленных грыж, показал следующие преимущества использования продленной эпидуральной анестезии: снижение вероятности развития интра- и ранней послеоперационной сердечной, легочной недостаточности, а также послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Это позволяло расширить объем и длительность операции без опасности повышения операционноанестезиологического риска [54]. Наряду с этим было отмечено, что применение эпидуральной анестезии у больных с интраабдоминальной гипертензией значительно снижало степень выраженности болевого синдрома [39]. В настоящее время при осложненных ущемленных грыжах широко используется общая анестезия. По данным J.A. Alvarez и соавт. (2004), применение общего обезболивания не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений по сравнению с другими видами анестезии [128]. 16 Тактика хирургического лечения зависит от времени ущемления и выраженности гомеостатических нарушений. С.А. Колесников и соавт. (2004) на основании многолетнего опыта считают необходимым соблюдение следующего временного алгоритма: длительность ущемления до 2 часов предполагает выполнение экстренного хирургического вмешательства без предоперационной подготовки; при длительности ущемления от 2 до 12 часов в случае наличия признаков функциональной недостаточности кишечника проводится предоперационная подготовка с использованием инфузионной терапии в объеме 30,0% ОЦК; в сроки 12 и более часов при наличии признаков перитонита и функциональной недостаточности кишечника применяется противошоковая терапия в объеме не менее 50,0% ОЦК [53]. Оперативная тактика при ущемленных грыжах в настоящее время достаточно хорошо разработана и основана на следующих принципах: 1. при неосложненной грыже: разрез в соответствии с локализацией грыжевого выпячивания; вскрытие грыжевого мешка с фиксацией ущемленного органа; рассечение ущемляющего кольца с оценкой состояния ущемленного органа; 2. при грыже, осложненной острой кишечной непроходимостью: срединная лапаротомия/герниолапаротомия; ревизия с определением жизнеспособности ущемленного органа; резекция кишки при ее нежизнеспособности либо запрограммированная релапаротомия/лапароскопия через 12 часов в сомнительных случаях; назоинтестинальная интубация кишечника (при наличии показаний); 3. при грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка: срединная лапаротомия; резекция кишки с зашиванием и отграничением от брюшной полости ее концов; 17 герниотомия с удалением некротизированного участка кишки через герниотомический разрез; некрэктомия и дренирование герниотомической раны, кишки (по показаниям) и брюшной полости; 4. при грыже, осложненной перитонитом: срединная лапаротомия; резекция ущемленного органа с ликвидацией ущемления и источника перитонита; дренирование кишки (по показаниям) и брюшной полости; 5. при грыже, осложненной кишечными свищами, тактика зависит от наличия перитонита (схожа с тактикой при УГ, осложненной перитонитом) или его отсутствия (схожа с тактикой при УГ, осложненной флегмоной грыжевого мешка) [34]. Ликвидация кишечных свищей, формирование первичного анастомоза происходит в зависимости от состояния отдела кишки, несущей свищ. Ряд авторов оптимальным вариантом считает формирование анастомоза «конец-вконец» однорядным непрерывным швом, в том числе при наличии перитонита [43, 86, 97]. В.Н. Егиев и соавт. (2002) при выполнении оперативных вмешательств по поводу тонкокишечной непроходимости при использовании однорядного кишечного шва анастомоза наблюдали наличие его несостоятельности в 2,9% случаев, тогда как при использовании двухрядного шва – в 14,1% случаев [31]. По мнению Э.Х. Байчорова и соавт. (2006), при высоких тонкокишечных свищах на фоне купирующегося перитонита показана резекция несущей свищ петли с формированием разгрузочной еюностомы, что снижает уровень летальности с 56,0% до 33,3%. При низких тонкокишечных свищах на фоне перитонита показана резекция петли кишки со свищом и формированием разгрузочной илеостомы, что приводит к снижению уровня летальности с 25,5% до 15,2% [8]. Резекция кишечника во избежание несостоятельности швов анастомоза во всех случаях должна заканчиваться назоинтестинальной интубацией для декомпрессии, что снижает общую 18 летальность с 35,0-70,0% до 33,5% [4, 5]. Противопоказаниями к выполнению назоинтестинальной интубации являются технические трудности, обусловленные анатомическими особенностями больного (сужение или искривление носовых ходов, деформация пилороантрального отдела, двенадцатиперстной или тощей кишки в зоне связки Трейца) [20]. При резекции терминальной части подвздошной кишки возможно формирование первичных илео-илео-, илео-цеко- и илео-асцендоанастомозов [3]. При ущемлении пряди большого сальника необходима его резекция. В случае нахождения в грыжевом мешке червеобразного отростка, жировых подвесков толстой кишки, а также ущемления дивертикула Меккеля производится их удаление. Обязательному ушиванию подлежат десерозированные участки, а также странгуляционные борозды при кратковременном ущемлении и уверенности в жизнеспособности кишки. В случае пристеночного ущемления без повреждения кишечной стенки также возможно ограничиться ушиванием ущемленного участка. При скользящих грыжах с ущемлением и некрозом стенки слепой кишки производится правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима его резекция либо тампонада околопузырной клетчатки с обязательной эпицистостомией [36, 37]. Вопрос о способе закрытия грыжевых ворот после устранения ущемления требует дифференцированного подхода в каждом клиническом случае. До недавнего времени считалось, что герниопластику нужно производить местными тканями, особенно в условиях инфицирования, что может привести к развитию гнилостной флегмоны передней брюшной стенки. В настоящее время отмечается значительный рост публикаций, посвященных использованию ненатяжных способов закрытия грыжевых ворот при ущемленных грыжах. Так, по данным Н.А. Абакшина (2012), выполнение ненатяжной герниопластики оказывает нормализующее влияние на интраабдоминальную гипертензию и показатели внешнего дыхания, что приводит к снижению количества осложнений в 2,2 раза при отсутствии летальности и рецидивов в ближайшие 3 года [1]. Результаты 19 исследований различных авторов позволяют сделать вывод о снижении рецидивов при использовании синтетических аллотрансплантатов с 10,6-32,6% до 1,4-4,2% [40, 45, 104]. F. La Mura и соавт. (2009) при сравнении результатов ненатяжной и натяжной герниопластики выявили наличие меньшего количества послеоперационных осложнений (21,0% и 43,0%) и рецидивов (3,0% и 16,0% соответственно) [158]. Также преимуществами ненатяжной герниопластики являются менее интенсивный болевой синдром, ранняя активизация больных, снижение сроков стационарного лечения и уровня послеоперационной летальности, ускорение сроков реабилитации и возврата к трудовой деятельности [14, 44, 55, 68, 73, 81, 82, 89, 100, 103, 110]. По данным Б.С. Суковатых и соавт. (2010), после эндопротезирования при ущемленных вентральных грыжах имеют место лучшие физические и психические компоненты здоровья по сравнению с аутопластическими способами закрытия грыжевых ворот [96]. Частота ранних послеоперационных осложнений при использовании ненатяжной герниопластики при различных локализациях грыж в экстренной хирургии не превышает таковую при плановых оперативных вмешательствах и не влияет на количество рецидивов [88, 113, 121, 122, 132]. С.А. Швачко (2008) считает целесообразным ограничение традиционных методов пластики при ущемленных грыжах в связи с высокой частотой развития рецидива грыжи (15,1-27,3%) [114]. Р. Гарески (2009) выделяет следующие показания для применения герниопластики при неотложных состояниях: при малых грыжах в случаях отсутствия инфицирования и ожирения могут быть использованы натяжные способы герниопластики. При возможном инфицировании и ожирении необходимо применение ненатяжных способов герниопластики, а при гнойном воспалении в брюшной полости – отсроченной этапной ненатяжной герниопластики; при средних, инфицирования комбинированной обширных, и гигантских ожирения ненатяжной могут грыжах быть герниопластики. в случаях использованы При наличии отсутствия способы ожирения необходимо применение комбинированной ненатяжной герниопластики в 20 сочетании с абдоминопластикой. При наличии инфицирования могут использоваться способы комбинированной ненатяжной герниопластики (в случаях серозного воспаления) или способы отсроченной этапной герниопластики (при гнойном воспалении) [19]. По мнению А.А. Самсонова (2009), при ущемленных грыжах пластику местными тканями допустимо применять при размерах грыжевого дефекта не более 5 см, во всех остальных случаях предпочтительна ненатяжная герниопластика [90]. Противопоказаниями к использованию ненатяжных методов закрытия грыжевых ворот являются распространенные формы перитонита, гнойновоспалительные изменения подкожной клетчатки, флегмона грыжевого мешка [27, 33]. В то же время ряд авторов в своих исследованиях показали возможность использования синтетических эндопротезов в условиях инфицированной раны, что снижает госпитальную летальность за счет улучшения венозного кровотока и легочной вентиляции по сравнению с натяжными способами [30, 80, 188]. Комплекс профилактических мероприятий для предупреждения послеоперационных осложнений при использовании ненатяжных методов закрытия грыжевых ворот должен включать в себя антибактериальную терапию, физиотерапевтические и иммунобиологические методы [35, 105, 116, 133, 155, 167, 172, 187]. При ущемленных послеоперационных грыжах, осложненных острой кишечной непроходимостью, распространенным перитонитом, а также у больных пожилого и старческого возраста имеется высокий риск развития АКС. В данной ситуации для нормализации уровня внутрибрюшного давления, предотвращения эндогенной интоксикации, профилактики ишемического поражения кишечника и несостоятельности швов анастомоза необходимо проведение назоинтестинальной интубации с декомпрессией и лаважом кишечника, а завершение оперативного вмешательства возможно без пластики грыжевых ворот либо с использованием метода лапаростомии [6, 9, 32, 94, 135, 173, 179]. Е.А. Багдасарова и соавт. (2010) при хирургическом лечении больных с распространенным перитонитом 21 использовали 3 метода закрытия лапаротомной раны. При этом отмечен более значимый эффект декомпрессии при использовании методики по D. Wittmann (постепенное сближение краев раны с помощью проленовой сетки) и лапаростомии на спицах Киршнера или от аппарата Илизарова по сравнению с ушиванием лапаротомной несостоятельности швов раны кожным лоскутом тонкокишечного [7]. анастомоза В случае на фоне послеоперационного распространенного перитонита наиболее предпочтительно использование обструктивной резекции тонкой кишки, кишечной декомпрессии и последующего формирования отсроченного анастомоза [60]. Тактика при разущемившихся грыжах заключается в обязательной госпитализации больного. При длительности ущемления менее 2 часов либо самостоятельном вправлении грыжевого выпячивания при длительности ущемления 2 и более часов проводится активное динамическое наблюдение в течение 24 часов. В сомнительных случаях при ухудшении состояния больного, а также появлении симптомов перитонита необходимо выполнение диагностической лапароскопии или лапаротомии [34, 64]. 1.3 Анализ причин послеоперационных осложнений и летальности при ущемленных грыжах Несмотря на постоянное развитие герниологии как одного из актуальнейших разделов хирургии, результаты лечения ущемленных грыж в настоящее время нельзя считать удовлетворительными. При анализе медицинской литературы выделены основные отягчающие факторы: 1. поздние сроки госпитализации, составляющие в среднем по России 30,035,0% [10, 16, 58, 141, 163]. По данным А.А. Коваленко и соавт. (2007), только 35,0–40,0% больных ущемленными грыжами поступают в стационары до 6 ч с момента заболевания, в то время как 35,0–41,0% из них госпитализируются в сроки свыше 24 часов [52]. При этом если риск резекции тонкой кишки в сроки госпитализации до 12 часов с момента ущемления равен 14,3%, то у больных, госпитализированных позднее 12 часов от начала заболевания, он составляет уже 22 50,0% [184]. При поступлении в хирургические стационары больных с неотложными абдоминальными заболеваниями свыше суток от начала заболевания вероятность летального исхода увеличивается в 2,1-7,5 раз [67]. По данным M. Ohene-Yeboah и соавт. (2006), отмечается значительное увеличение послеоперационной летальности в зависимости от сроков оперативного вмешательства (от 2,6% в сроки 48 часов с момента ущемления до 22,5% в сроки 72 часа с момента ущемления) [171]. В исследованиях, проведенных M.H. Abbas (2005), послеоперационная летальность в сроки ущемления до 24 часов составляла 2,86%, от 24 до 48 часов – 40,0% и свыше 48 часов – 50,0% [120]; 2. значительное количество лиц пожилого и старческого возраста, которые составляют более 60,0% от всех больных, поступающих в стационар [12, 162]. Причинами отказа от планового оперативного вмешательства являются страх перед оперативным вмешательством, рецидив грыжи, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие клинических проявлений грыжи при наличии грыжевого выпячивания [119, 123, 130, 137, 170]. Е.Н. Кабанов и соавт. (2005) при исследовании историй болезни более 800 больных с ущемленными грыжами установили, что летальность у пациентов старше 75 лет в 2 раза выше, чем у более молодых больных [49]; 3. диагностические и лечебные ошибки. В этой группе можно выделить несколько причин: сложность дифференциальной диагностики (например, схожесть клинической симптоматики ущемленной послеоперационной вентральной грыжи и частичной спаечной кишечной непроходимости) [15]. Ретроспективный анализ В.Ф. Озерова и соавт. (2001) причин летальных исходов у больных с ущемленными грыжами показал, что диагностические и тактические ошибки на догоспитальном этапе составили 5,0%, в стационарах – 13,0% [77]. В.Л. Шелест и соавт. (2008) при анализе клинического материала установили, что правильный диагноз ущемленной грыжи врачами скорой медицинской помощи был установлен в 2,6% наблюдений, а расхождение догоспитального и клинического диагноза составило 29,4% [115]; 23 отсутствие острого начала заболевания, латентное или атипичное течение с минимальными клиническими проявлениями у лиц пожилого и старческого возраста [25, 28]. Так, ретроспективный анализ результатов релапаротомий, проведенный У.М. Абдуллаевым (2008), показал, что у 60,0-70,0% больных данных возрастных групп послеоперационный распространенный перитонит протекает стерто и атипично [2]; гипо/гипердиагностика либо чрезмерно длительное наблюдение за больным, «закон парных случаев» при наличии схожей клинической симптоматики у нескольких пациентов, усталость хирурга [28, 87, 127]; неправильная оценка жизнеспособности ущемленного органа, техника выполнения оперативного вмешательства. Так, при анализе историй болезни пациентов с экстренными абдоминальными хирургическими заболеваниями А.В. Татаринцев (2011) установил, что дефекты диагностики и хирургического лечения составили соответственно 33,3% и 25,51% случаев [99]. Данная проблема особенно актуальна для малых городов и сельских местностей, где порой используются шаблонные методики и игнорируются современные подходы к лечению ущемленных грыж [63]; 4. наличие сопутствующих заболеваний, что наиболее актуально по отношению к больным пожилого и старческого возраста [111, 126, 130, 160, 182, 190]. В исследовании, проведенном С.Г. Гореликом (2011), показано, что 7,9 % осложнений послеоперационного периода и 18,4 % летальных исходов у данной категории больных связано с нарушениями, вызванными сопутствующим заболеваниями и возрастными изменениями [25]. По данным G. Gurleyik и соавт. (2002), смертность у возрастных больных, перенесших экстренное хирургическое вмешательство, колеблется от 5,3% до 25,0% [148]. 1.4 Роль острых и хронических инфекционных заболеваний в развитии ущемления грыж и их осложнений Уровень заболеваемости инфекционными болезнями в нашей стране является традиционно высоким. Так, по данным А.Е. Ивановой и соавт. (2011), в 2000 году 24 из 100 тысяч лиц старше 18 лет 3069 человек страдали инфекционнопаразитарными заболеваниями, которые являлись пятой по распространенности причиной первичной заболеваемости (5,6%). В 2009 году данный показатель снизился до 2614 человек, занимая восьмое место в структуре первичной заболеваемости (4,7%) [46]. Симптомы инфекционных заболеваний, приводящие к повышению ВБД, играют важную роль как в образовании, так и в развитии ущемления наружных грыж брюшной стенки. Так, частота наружных грыж у больных с хроническим вирусным гепатитом составляет 16,0%, в случае наличия асцита она увеличивается до 24,0%, при этом более 50,0% грыж являются пупочными [142]. По данным C.K. Triantos и соавт. (2010), наличие асцита увеличивает риск образования пупочной грыжи до 20,0% с частотой рецидива после оперативного лечения до 60,0% [186]. В то же время, ряд авторов считает, что наличие асцита не является противопоказанием к плановому устранению грыжи, которое необходимо выполнять после тщательной предоперационной подготовки, заключающейся в контроле объема асцитической жидкости, нормализации уровня электролитов, белков и показателей свертывающей системы крови, проведении антибактериальной терапии [134, 169, 175]. По данным S.H. Gray и соавт. (2008), результаты плановых оперативных вмешательств по поводу пупочной грыжи одинаковы как у больных с наличием, так и с отсутствием асцита [146]. Этого же мнения придерживаются Y.H. Hur и соавт. (2011) применительно к плановым вмешательствам по поводу паховых грыж [149]. В исследовании, проведенном Р.В. Чуб (2008), показано, что послеоперационные осложнения и летальность после плановых оперативных вмешательств при грыжах отмечались соответственно в 4,3 и 4,6 реже, чем при экстренных [112]. Смертность при плановых оперативных вмешательствах по поводу грыжи брюшной стенки у пациентов с хроническим вирусным гепатитом колеблется в пределах 10,0-18,0%, тогда как при экстренных она достигает 50,0% [166, 176]. Наиболее частыми причинами смерти у данной категории больных являются осложнения основного заболевания – кровотечение из варикозно расширенных 25 вен пищевода и прогрессирование печеночно-почечной недостаточности [156]. Основные методы обследования при наличии ущемленных грыж у больных с хроническим гепатитом и у больных без инфекционных заболеваний аналогичны. Специфическим методом обследования пациентов с асцитом при подозрении на тонкокишечную странгуляционную непроходимость является выполнение лапароцентеза с последующим анализом асцитической жидкости. Повышение уровня эритроцитов свыше 20 в 1 мл со значительной долей вероятности свидетельствует о наличии странгуляционной непроходимости, а при уровне свыше 40 в 1 мл – о возможной предстоящей резекции кишечной петли [157]. В связи с наличием осложнения общей анестезии в виде гепатотоксичности, больным с асцитом при отсутствии коагулопатии и средних размерах грыжевого выпячивания оперативное вмешательство предпочтительно проводить под спинномозговой анестезией [147]. Объем оперативного вмешательства должен быть минимально инвазивным. C. Sarit и соавт. (2003) при наличии ущемленной грыжи, в частности пупочной у больных с асцитом, на основании собственного опыта рекомендуют выполнение лапароскопической герниопластики с использованием сетчатого трансплантата [178]. По данным ряда авторов, использование ненатяжных методов герниопластики у больных с хроническим вирусным гепатитом не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и летальных исходов [129, 152]. При перфорации грыжевого мешка возможно использование сетчатого трансплантата, фиксированного к брюшной стенке при помощи фибринового клея и узловых швов [145, 185]. Независимо от объема оперативного вмешательства послеоперационный период должен сопровождаться тщательным наблюдением и обследованием больных в связи с высоким риском развития симптомов печеночной недостаточности, проявляющейся в развитии энцефалопатии, коагулопатии, нарушении со стороны мочевыделительной системы, нарастанием желтухи и асцита [143,164]. Повышению внутрибрюшного давления также часто способствует рвота, являющаяся одним из основных симптомов кишечных инфекций, и кашель при 26 респираторных заболеваниях, который является одной из основополагающих причин формирования грыж брюшной стенки, в частности паховых [75, 153, 181]. В то же время, несмотря на появление в последние годы работ, посвященных хирургическим осложнениям кишечных инфекций, вопрос их сочетания с ущемленными грыжами практически не рассмотрен [56, 70, 71, 91]. Согласно данным медико-демографических показателей (2010), летальность от инфекционно-паразитарных заболеваний в 2009 и 2010 годах в нашей стране составила соответственно 24,0 и 23,7, а общая смертность среди больных трудоспособного возраста – 31,5 и 31,2 человека на 100 тысяч населения. При этом летальность у лиц мужского пола по сравнению с женщинами превышала в 2009 году в 3,7, а в 2010 в 3,5 раза. Данные показатели значительно хуже, чем в странах с развитой рыночной экономикой. Так, по данным Е.В. Земляновой и соавт. (2007), смертность от инфекционно-паразитарных заболеваний среди мужчин Российской Федерации в 4,5 раза превышала таковую в европейских странах, а летальность среди женщин соответственно в 2,5 и 1,6 раза была выше, чем в странах Центрально-Восточной и Западной Европы. Летальность от кишечных инфекций в нашей стране в 2009 и 2010 годах равнялась соответственно 0,2 и 0,3, от вирусного гепатита – 0,8 и 0,9 человека на 100 тысяч населения. Смертность от инфекционных заболеваний дыхательной системы в те же периоды составила: от туберкулеза и дифтерии – 16,8 и 15,4, от острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей – 0,3 и 0,2, от гриппа – 0,7 и 0,2, от пневмонии – 27,5 и 26,6, от острого бронхита – 0,2 и 0,1 человек на 100 тысяч населения [42]. Общая летальность при грыжах брюшной стенки в Российской Федерации в 2009 и 2010 годах равнялась 1,1 и 1,2 человека на 100 тысяч населения [42]. С учетом того, что в приведенных статистических данных по инфекционнопаразитарным заболеваниям само инфекционное заболевание и наличие его осложнений являлись основной причиной смерти, можно справедливо предположить, что при сочетании инфекционных и хирургических заболеваний уровень летальности был бы значительно выше в связи с развитием синдрома 27 взаимного отягощения (при наличии соответствующей статистики). Таким образом, анализ данных медицинской литературы показывает, что если число публикаций об ущемленных грыжах достаточно велико, то вопросы сочетания УГ и ИП, в частности респираторных и кишечных инфекций практически отсутствуют как в отечественной, так и в зарубежной литературе и носят в основном характер описаний клинических случаев. В западноевропейских странах и США это связано с более благоприятной санитарно-гигиенической обстановкой и с гораздо большими возможностями своевременной диагностики. Для нашей страны данная проблема остается достаточно актуальной заболеваемости в населения связи с кишечными сохраняющимся и высоким респираторными уровнем инфекциями, обусловленным в первую очередь ухудшением экологической ситуации, возрастанием миграции населения, неудовлетворительным контролем над качеством продуктов питания, а также несоблюдением норм их хранения. На основании анализа периодической медицинской литературы выявлены следующие нерешенные проблемы: 1. практически не изучен механизм развития УГ у больных с ИП; 2. отсутствуют какие-либо рекомендации и алгоритмы по рациональной диагностике УГ у больных, поступающих или уже находящихся на лечении в инфекционном стационаре; 3. не разработаны четкие указания по использованию различных лечебных методов у больных с УГ в сочетании с ИП. Таким образом, установлено, что данная проблема освещена недостаточно, не в полной мере изучены аспекты сочетания этих патологических состояний, что и послужило основанием для исследования. формулирования цели и задач настоящего 28 ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Характеристика изучаемых больных В основу диссертационной работы положен анализ результатов лечения больных с наружными ущемленными грыжами брюшной стенки (УГ), которые находились на стационарном лечении в инфекционном хирургическом отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина с 2000 по 2009 годы включительно. В этот период было пролечено 72 человека с УГ, из которых у 56 (77,8%) пациентов было подтверждено наличие инфекционных заболеваний (ИЗ), данные больные составили 1 (основную) группу. 2 (маскированная) группа была представлена 16 (22,2%) больными, у которых в процессе обследования инфекционный диагноз был снят. 3 (контрольную) группу составили 40 пациентов с типичным течением УГ, пролеченных в 5-ом хирургическом отделении Городской больницы № 15 Санкт-Петербурга в 2010 году. Средний возраст больных 1 группы составил 54,0 ± 14,4 лет, во 2 группе – 55,0±16,0 лет, в 3 контрольной группе – 56,6 ± 17,4 лет. Распределение больных по полу и возрасту приведено в таблицах 2.1-2.2. Таблица 2.1 Распределение больных с ущемленными грыжами по полу Пол Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) Мужской 34 (60,7%) 7 (43,7%) 18 (45,0%) 59 (52,7%) Женский 22 (39,3%) 9 (56,3%) 22 (55,0%) 53 (47,3%) Как представлено в таблице 2.1, основное количество всех больных с УГ составляли лица мужского пола – 59 человек (52,7%). Статистически достоверных различий по половому составу среди больных сравниваемых групп не было (p>0,05). 29 Таблица 2.2 Распределение больных с ущемленными грыжами по возрасту Возраст Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) Молодые люди (18-44 лет) 17 (30,4%) 3 (18,8%) 8 (20,0%) 28 (25,0%) Средний возраст (45-59 лет) 18 (32,1%) 5 (31,2%) 15 (37,5%) 38 (34,0%) Пожилой возраст (60-74 лет) 17 (30,4%) 8 (50,0%) 11 (27,5%) 36 (32,1%) Старческий возраст (75-89 лет) 4 (7,1%) - 4 (10,0%) 8 (7,1%) Долгожители (90 и более лет) - - 2 (5,0%) 2 (1,8%) Как представлено в таблице 2.2, основное количество больных с УГ во всех исследуемых группах относилось к лицам среднего и пожилого возрастов согласно классификации Всемирной организации здравоохранения [1963], что составило соответственно 38 (34,0%) и 36 (32,1%) пациентов. Статистически достоверных различий в показателях возраста больных между сравниваемыми группами не выявлено (p>0,05). Для оценки тяжести состояния больных при госпитализации использовалась модифицированная шкала M-SAPS, предложенная И.Е. Соловьевым [2000], адаптированная применительно к оценке тяжести состояния пациентов с острой кишечной непроходимостью (ОКН), которая приведена в таблице 2.3. 30 Таблица 2.3 Модифицированная шкала M-SAPS для оценки тяжести состояния пациентов с острой кишечной непроходимостью Показатель Баллы по шкале M-SAPS и соответствующие им числовые значения показателей 4 3 2 1 Возраст, лет Пульс, в 1 мин. ≥180 Систолическое АД, ≥190 140-179 0 1 2 3 4 ≤45 46-55 56-65 66-75 ≥76 40-54 ≤39 110-139 70-109 55-69 150 -189 80-149 55-79 ≤54 мм рт. ст. Температура тела, ≥41 39-40,9 38,5-8,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤6 3-14,9 1-2,9 ≤1 30 °C Частота дыхания в 1 мин. ≥40 20-39,9 15-19,9 Гематокрит, % ≥60 50 -59,9 46-49,9 30-45,9 Мочевина, ≥55 36-54,9 29 -39,5 7,5-28,9 3,5-7,4 3,5 ≥7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 Лейкоциты, 10⁹/л ЛИИ 2,3-4 4,1-5 5,1-6 ≥7,1 20-29,9 ≤20 2,5-2,9 ≤2 ммоль/л Калий плазмы, ммоль/л Симптомы Нет Есть перитонита Рентгенологи- Нет, Единич- Множес- ческие признаки гиперпне- ные твенные ОКН вматоз уровни чаши жидкости Клойбера Тяжесть состояния больных или оценивалась по суммарному значению показателей. Легкая степень тяжести соответствовала 0-3, средняя – 3-6, тяжелая – 6-10 баллам. Состояние больного считалось крайне тяжелым при суммарном показателе свыше 10 баллов. В соответствии с приведенной шкалой, распределение больных по степени тяжести состояния при поступлении в приемное отделение стационаров приведено в таблице 2.4. 31 Таблица 2.4 Распределение больных по степени тяжести состояния при госпитализации согласно модифицированной шкале M-SAPS Степень тяжести состояния Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего больных при госпитализации (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) Легкая 11 (19,6%)* 9 (56,3%)* 23 (57,5%)* 43 (38,4%) * * * Средняя 40 (71,4%) 6 (37,5%) 15 (37,5%) 61 (54,5%) Тяжелая 5 (9,0%) 1 (6,2%) 2 (5,0%) 8 (7,1%) * – различия между группами достоверны (р<0,05) Как представлено в таблице 2.4, наибольшее количество больных поступило в приемное отделение стационаров в состояниях средней и легкой степени тяжести, что составило соответственно 61 (54,5%) и 43 (38,4%) человека. При этом статистически достоверно установлено, что пациенты основной группы были госпитализированы преимущественно в более тяжелом состоянии в связи с сочетанием инфекционного и хирургического заболевания (р<0,05). Распределение больных по виду ущемленной грыжи приведено в таблице 2.5. Таблица 2.5 Распределение больных по виду ущемленной грыжи Вид ущемленной грыжи Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) Пупочная 15 (26,8%) 4 (25,0%) 14 (35,0%) 33 (29,5%) Паховая/пахово-мошоночная 24 (42,9%) 4 (25,0%) 14 (35,0%) 42 (37,5%) Бедренная 3 (5,3%) 1 (6,2%) 4 (10,0%) 8 (7,1%) Послеоперационная вентральная 14 (25,0%) 7 (43,8%) 8 (20,0%) 29 (25,9%) Как показано в таблице 2.5, по частоте встречаемости УГ распределились следующим образом: паховые/пахово-мошоночные грыжи выявлены соответственно у 42 (37,5%), пупочные – у 33 (29,5%), послеоперационные вентральные – у 29 (25,9%) и бедренные – у 8 (7,1%) пациентов. Наличие рецидивных грыж – паховых и пахово-мошоночных – было характерно для 4 (3,6%) больных. Послеоперационные вентральные грыжи у большинства 32 пациентов – 20 (17,8%) человек – локализовались в области срединного рубца. Статистически достоверных различий по виду УГ между больными сравниваемых групп не выявлено (p>0,05). Все больные с УГ, пролеченные в инфекционном хирургическом отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, были направлены в стационар по экстренным показаниям с симптомами, характерными для инфекционных заболеваний. Характеристика пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар, типу инфекционного заболевания приведена в таблице 2.6. Таблица 2.6 Распределение больных, госпитализированных в инфекционный стационар, по типу инфекционного заболевания Тип инфекционного заболевания Группа 1 Группа 2 Всего (n=56) (n=16) (n=72) Острая кишечная инфекция 10 (17,9%) 6 (37,5%) 16 (22,2%) Острая респираторная инфекция 27 (48,2%) 7 (43,7%) 34 (47,2%) Хронический вирусный гепатит 19 (33,9%) 3 (18,8%) 22 (30,6%) Как представлено в таблице 2.6, наибольшее число больных с УГ – 34 человека (47,2%) – было госпитализировано в инфекционный стационар с наличием симптомов острой респираторной инфекции (ОРИ). Клиническая картина обострения хронического вирусного гепатита (ХВГ) и острой кишечной инфекции (ОКИ) при поступлении в инфекционный стационар была характерна соответственно для 22 (30,6%) и 16 (22,2%) пациентов. Статистически достоверных различий по типу ИЗ между больными сравниваемых групп не выявлено (p>0,05). Характер сопутствующих соматических заболеваний у больных исследуемых групп по классам согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра [1989] приведен в таблице 2.7. 33 Таблица 2.7 Распределение больных по характеру сопутствующих соматических заболеваний Класс заболевания Количество наблюдений Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) Класс II. Новообразования - 1 (6,2%) - 1 (0,9%) Класс III. Болезни крови, кроветворных 1 (1,8%) - - 1 (0,9%) - - 1 (2,5%) 1 (0,9%) 2 (3,6%) 1 (6,2%) 3 (7,5%) 6 (5,3%) Класс X. Болезни системы дыхания 1 (1,8%) - 1 (2,5%) 2 (1,8%) Класс 2 (3,6%) 1 (6,2%) - 3 (2,7%) Сочетанная соматическая патология 13 (23,2%) 3 (18,8%) 14 (35,0%) 30 (26,8%) Итого 19 (34,0%) 6 (37,5%) 19 (47,5%) 44 (39,3%) органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Класс IV. системы, Болезни эндокринной расстройства питания и нарушения обмена веществ Класс IX. Болезни системы кровообращения XI. Болезни органов пищеварения Как показано в таблице 2.7, наличие сопутствующих неинфекционных заболеваний было характерно для 44 больных (39,3%). У большинства пациентов – 30 человек (26,8%) – выявлена сочетанная соматическая патология. Статистически достоверных различий по характеру сопутствующих соматических заболеваний между больными сравниваемых групп не выявлено (p>0,05). На основании лечебно-диагностического алгоритма, применяемого в клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина с 2010 по 2013 годы, было проведено лечение 24 больных с сочетанием УГ и ИЗ, составивших проспективную группу. Из них 17 (70,8%) пациентов были лицами мужского и 7 (29,2%) – женского пола, в ретроспективной группе данное соотношение составило 34 (60,7%) к 22 (39,3%) соответственно, статистических различий 34 между группами выявлено не было (p>0,05). Средний возраст пациентов с УГ, находящихся в группе проспективного наблюдения, составил 58,67 ± 13,4, в ретроспективной группе – 54,0 ± 14,4 лет, статистических различий между группами выявлено не было (p>0,05). Таким образом, представленные группы являлись однородными и сопоставимыми по половому и возрастному составу. 2.2 Характеристика методов исследования 2.2.1 Клинические и лабораторные методы исследования Все больные, поступавшие в приемное отделение клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, осматривались инфекционистом, в случаях наличия болей в животе, в том числе в анамнезе, проводилась консультация хирургом. При выявлении явной или сомнительной картины ущемления больные госпитализировались в хирургическое отделение инфекционной больницы для выполнения оперативного вмешательства или активного динамического наблюдения. В случаях развития ущемления в инфекционных отделениях пациенты переводились в хирургическое отделение. При наличии сопутствующих соматических заболеваний больные осматривались терапевтом и другими специалистами. Во время сбора жалоб обращалось внимание на наличие нарушений со стороны органов мочевыделительной сердечно-сосудистой, и других систем. дыхательной, Среди пищеварительной, анамнестических данных отмечались перенесенные ранее заболевания, как общесоматические, так и хирургические, травмы. Уточнялась длительность наличия грыжи и давность перенесенных операций (при рецидивных и послеоперационных вентральных грыжах). Далее проводилось тщательное объективное обследование по органам и системам с целью выявления острых и хронических соматических заболеваний. Осмотр грыжевого выпячивания проводился в положениях пациента стоя и лежа, при этом оценивались размеры и содержимое грыжевого мешка, возможность его вправления в брюшную полость, а также наличие симптома «кашлевого толчка». 35 Клинический анализ крови определялся по унифицированной методике: определение гемоглобина, подсчет лекоцитов и эритроцитов производились на аппарате «Advia 60» фирмы «Bayer» с ручным подсчетом лейкоцитарной формулы. Нормальными показателями считались: гемоглобин – 110-130 г/л, эритроциты – 4,2-4,9*109/л, лейкоциты – 4,0-9,0*109/л. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по формуле Я.Я. Кальф-Калифа [1943], которая имеет следующий вид: ЛИИ = (4Ми + 3Ю + 2П + 1С) (Пл + 1) / (Мо + Л) (Э + 1), где Ми – миелоциты, Ю – юные, П – палочкоядерные, С – сегментоядерные, Пл – плазматические клетки, Мо – моноциты, Л – лимфоциты, Э – эозинофилы. Нормальными значениями ЛИИ считались 0,3-1,5 Ед. Повышение уровня ЛИИ свидетельствовало о бактериальном компоненте эндогенной интоксикации. Все биохимические исследования выполнялись на аппарате «Cobas Integra 400 Plus». Общий белок сыворотки крови определялся методом биуретовой реакции, нормальные показатели составляли 65-85 г/л. Определение общего билирубина крови осуществлялось при помощи тестсистемы для определения общего билирубина сыворотки крови фирмы «Cobas Integra», нормальными значениями считались 8,5-20,5 мкмоль/л. Активность аминотрансфераз сыворотки крови определялась при помощи тест-систем для определения аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы сыворотки крови фирмы «Cobas Integra», нормальные значения составляли менее 41 Ед/л. Для определения концентрации мочевины использовалась тест-система фирмы «Cobas Integra», нормальные показатели составляли 2,5-8,3 ммоль/л. Концентрацию креатинина изучалась при помощи тест-системы фирмы «Cobas Integra», нормальными показателями считались: у женщин – 53-97 мкмоль/л, у мужчин – 61-115 мкмоль/л. Для оценки определение состояния свертывающей протромбинового индекса системы крови набором производилось реагентов со 36 стандартизированным растворимым тромбопластином с кальцием «Техпластин ТМ-тест», нормальным показателем считался уровень 95-105%. Для верификации ХВГ всем больным выполнялось исследование крови на специфические маркеры, при этом использовался автоматический анализатор «Cobas Core II» путем иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем ООО «НПО «Диагностические системы». Для выявления антител к HBsAg проводился ИФА с использованием рекомбинантного антигена «ВектоHBsAg-антитела-стрип». Обнаружение антител к HBcorAg осуществлялось при помощи иммуноферментной тест-системы для выявления антител к coreантигену вируса гепатита «В». Выявление антител класса «М» (IgM) к HBcorантигену производилось тест-системой для выявления Ig класса «М» к coreантигену вируса гепатита «В» «Векто HbcAg-IgM-стрип». НBeAg определялся, используя тест-систему выявления HBeAg вируса гепатита «В» «Векто-HBeAgстрип». Имуноферментная тест-система для выявления антител к е-антигену вируса гепатита «В» «ДС-ИФА-анти HBe» позволяла выявлять антитела к HBeAg. Полимеразная цепная реакция для выявления ДНК вирусного гепатита «В» осуществлялась посредством тест-системы для выявления ДНК вируса гепатита «В» «Вектогеп В-ДНК-ампли-100» методом ПЦР с детекцией результатов энзимогибридизационным анализом на планшете с возможностью количественной детекции с использованием внешних стандартных образцов. Верификация вирусного иммуноферментной гепатита тест-системы «С» проводилась «рекомбиБест при Анти-ВГС-стрип» помощи фирмы «Векто-Бест». ПЦР-диагностика вирусного гепатита «С» осуществлялась тестсистемой «ВектоВГС-РНК-ампли-100». Всем больным в приемном отделении инфекционного стационара производился забор материала для бактериологического исследования, который перед отправкой в лабораторию хранился в холодильнике при температуре +5º С. Исследованию подвергались: 1. испражнения, слизь из прямой кишки, рвотные массы. Для посева материала использовались плотные дифференциально-диагностические среды 37 Плоскирева, Эндо, Левина, селенитовая, а также среды обогащения: Мюллера, Раппопорта, мясопептонный и желчный бульоны с высевом через сутки на висмут-сульфитный агар и среду Плоскирева. Результаты оценивались на четвертые сутки. При этом выращивалась чистая культура на среде Росселя и мясопептонном агаре, производилась биохимическая, микроскопическая и серологическая идентификация возбудителя; 2. кровь для посева на гемокультуру, которая забиралась из локтевой вены у всех пациентов на высоте лихорадки. Кровь собиралась во флаконы с желчным бульоном и в дальнейшем исследовалась по вышеизложенной методике; 3. операционные препараты, которые подвергались бактериологическому исследованию. Кусочки удаленных органов, тканей и лимфатических узлов в стерильных условиях помещались в пробирку, содержащую буферный консервант, и направлялись в бактериологическую лабораторию. Если материал забирался в ночное время, то пробирка с консервантом сохранялась в холодильнике при температуре + 4º С. С помощью серологической диагностики производилось подтверждение диагноза острой кишечной инфекции. Для этой цели применялась реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Для верификации возбудителя сальмонеллеза использовались эритроцитарные О-антигенные жидкие и сухие диагностикумы. Сыворотка крови больных исследовалась на 1 и 7 сутки пребывания в стационаре. Для проведения реакции использовались полистироловые пластины. Диагностическим считался титр антител от 1:640 и увеличение титров неспецифических антител на 3 разведения в динамике заболевания. При дизентерии для проведения РНГА использовались эритроцитарные шигеллезные диагностикумы. Исследование также производилось на 1 и 7 сутки после поступления больных в стационар. Для постановки реакции использовались полистироловые пластины. Диагностическим титром дизентерии Флекснера считался 1:200, достоверность подтверждалась увеличением титра антител на 3 разведения в динамике заболевания. 38 Для диагностики респираторных заболеваний применялись ферменты для ПЦР торговой марки «АмплиСенс» производства ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, парные гриппозные сыворотки с исследованием РТГА, мазок из зева и носа на дифтерию, мокрота на ВК и ИФА на туберкулез. 2.2.2 Инструментальные методы исследования Для выявления изменений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнялась фиброгастродуоденоскопия биопсийным гастродуоденоскопом с волоконной оптикой фирм «ЛОМО» и «Olympus». Фиброколоноскопия (ФКС) осуществлялась на аппарате «Pentax FC-38FV2». Ректороманоскопия выполнялась ректороманоскопом с волоконным световодом «ОС-150-01М», обтуратором и биопсийным каналом. Для уточнения диагноза ущемленной грыжи в сомнительных случаях, а также с целью выявления сопутствующих абдоминальных заболеваний применялось УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследование проводилось на аппарате «Siemens Sonoline G60 S» c приставкой цветного доплеровского картирования. Рентгенологические исследования при подозрении на наличие острой кишечной непроходимости выполнялись на аппарате «Sireskop» c усилением рентгеновского изображения фирмы «Siemens». Для проведения контрастных исследований применялась пероральная бариевая проба Шварца с последующим контролем пассажа бария. При подозрении на толстокишечную непроходимость проводилась ирригоскопия. Снимки выполнялись в прямой и, при необходимости, в латеропозиции. Всем пациентам проспективной группы производилось измерение внутрибрюшного давления по методике Kron и соавт. [1984]. Пациенту в положении лежа на спине через катетер Фолея в полость опорожненного мочевого пузыря вводилось 25 мл физиологического раствора. К катетеру присоединялась трубка от системы для внутривенных инфузий и поднималась в перпендикулярном телу больного направлении, при этом нулевой отметкой 39 считался край лонного сочленения. Линейкой измерялся уровень жидкости в сантиметрах, полученное значение умножалось на 0,75, в итоге получалось значение внутрибрюшного давления, выраженное в миллиметрах ртутного столба. 2.2.3 Методы статистической обработки полученных результатов Статистическая обработка осуществлялась с помощью прикладного пакета «STADIA 8.0/учебная для Windows». Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Описание количественных признаков представлено в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (σ) при нормальном распределении и в виде медианы (Me) и квартилей при распределении, отличающегося от нормального. Качественные признаки представлены в виде долей абсолютного числа (%). Сравнение 2 групп по количественным признакам производилось с помощью критерия Манна-Уитни, более 2 групп – с помощью критерия Крускала-Уоллиса (так как не во всх группах распределение подчинялось нормальному закону распределения). Сравнение групп по качественным признакам осуществлялось с помощью критерия хи-квадрат (χ2). Для выявления взаимосвязи между группами по количественным признакам использовался коэффициент линейной корреляции Пирсона (r). Различия считались статистически достоверными при уровне значимости доверительного интервала менее 0,05 (p<0,05). 40 ГЛАВА 3. СТРУКТУРА БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ИНФЕКЦИОННОМ СТАЦИОНАРЕ Анализ периодической медицинской литературы показал, что в изученных доступных отечественных и зарубежных публикациях не отражены данные о структуре больных с ущемленными грыжами брюшной стенки (УГ), поступающих в инфекционный стационар или инфекционные отделения многопрофильных больниц. Именно поэтому отсутствуют рекомендации по диагностике ущемления у данной категории пациентов. Наши данные показывают, что у ряда больных УГ протекают под «маской» инфекционных заболеваний (ИЗ). Кроме того, сами ИЗ приводят к стойкому повышению внутрибрюшного давления, что является основной причиной, провоцирующей развитие ущемление. Исходя из этого, в работе изучена структура больных с сочетанием УГ и ИЗ для определения вероятности развития ущемления у данной категории больных. 3.1 Анализ динамики и структуры больных с ущемленными грыжами в инфекционном стационаре Для анализа динамики количества больных с ОКИ, ОРИ и ХВГ, а также частоты встречаемости УГ были использованы данные годовых отчетов клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина за 2000-2009 гг., полученные результаты приведены на рисунках 3.1-3.2. Количество больных 41 10000 7740 7095 8000 7602 6763 6088 6561 8030 7883 7135 6373 5234 6000 3386 4000 3089 2258 1882 2000 1812 0 1651 1967 2297 2548 2678 2761 2713 3188 2896 3758 2788 4109 3221 3387 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Год Острые кишечные инфекции Острые респираторные инфекции Хронический вирусный гепатит Рисунок 3.1. Динамика количества больных с острыми кишечными, респираторными инфекциями и хроническим вирусным гепатитом в 2000-2009 гг. Как представлено на рисунке 3.1, с 2000 по 2009 гг. прослеживалась четкая тенденция к увеличению количества больных с изучаемыми типами ИЗ, при этом число пациентов с ОРИ и ХВГ в данный временной интервал возросло более чем в 1,8 раза. 16 Количество больных 14 13 13 2008 2009 12 10 8 6 9 2006 2007 6 5 6 4 9 5 4 2 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Год Ущемленные грыжи Рисунок 3.2. Частота встречаемости ущемленных грыж в инфекционном стационаре в 2000-2009 гг. 42 Как показано на рисунке 3.2, в период с 2000 по 2009 гг. частота встречаемости УГ в инфекционном стационаре возросла более чем в 6 раз. Таким образом, из анализа данных, приведенных на рисунках 3.1-3.2, следует, что на протяжении прослеженного десятилетия отмечается отчетливый рост числа больных с изучаемыми типами инфекционных заболеваний, а также количества пациентов с ущемленными грыжами брюшной стенки. При этом прослеживается наличие сильной прямой корреляционной связи между общим числом заболевших ОКИ, ОРИ и ХВГ и теми пациентами, у которых данные типы ИЗ сопровождались развитием ущемления грыж (r=0,89). Полученные результаты свидетельствуют о том, что клинические симптомы инфекционных заболеваний провоцируют развитие ущемления у больных с грыжами брюшной стенки. Все 72 пациента 1 и 2 групп, пролеченные в клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина с 2000 по 2009 гг., были госпитализированы в стационар с симптомами ОКИ, ОРИ и ХВГ. Характеристика больных в 10 8 6 4 2 0 ОКИ ОРИ ХВГ ОКИ ОРИ ХВГ ОКИ ОРИ ХВГ ОКИ ОРИ ХВГ ОКИ ОРИ ХВГ ОКИ ОРИ ХВГ ОКИ ОРИ ХВГ ОКИ ОРИ ХВГ ОКИ ОРИ ХВГ ОКИ ОРИ ХВГ Количество больных зависимости от верификации возбудителя ИЗ представлена на рисунке 3.3. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Распределение больных в зависимости от типа инфекционного заболевания по годам 2009 Инфекционное заболевание с верификацией возбудителя Инфекционное заболевание без верификации возбудителя Инфекционный диагноз снят Рисунок 3.3. Характеристика больных основной группы в зависимости от верификации возбудителя инфекционного заболевания в 2000-2009 гг. 43 Как показано на рисунке 3.3, среди общего количества пациентов отмечалось значительное число больных, у которых возбудитель инфекционного заболевания не был верифицирован. Так, в 2001 и 2009 гг. у всех пациентов с сочетанием ОКИ и УГ возбудитель ОКИ не был установлен. Также обращает на себя внимание наличие большого количества больных, у которых УГ протекали под «маской» ИЗ. Так, у всех пациентов, госпитализированных с подозрением на ОКИ в 2000 и 2004 и ОРИ в 2003 гг. инфекционный диагноз был снят. Результаты диагностики возбудителей ОКИ, ОРИ и ХВГ у больных 1 группы приведены на рисунках 3.4-3.6. 20,0% 10,0% 70,0% Дизентерия Flexneri (n=2) Ротавирусная инфекция (n=1) ОКИ без верификации возбудителя (n=7) Рисунок 3.4. Результаты диагностики возбудителей острых кишечных инфекций у больных основной группы Как показано на рисунке 3.4, у подавляющего большинства больных 1 группы – 7 человек (70,0%) – преобладало наличие неверифицированных ОКИ: острый гастроэнтерит, гастроэнтероколит и энтероколит встречались соответственно в 2 (20,0%), 3 (30,0%) и 2 (20,0%) наблюдениях. Возбудитель дизентерии Flexneri и ротавирусной инфекции выявлен у 2 (20,0%) и 1 (10,0%) пациентов соответственно. 44 37,0% 44,4% 18,5% Острый тонзиллит (n=10) Грипп (n=5) ОРИ без верификации возбудителя (n=12) Рисунок 3.5. Результаты диагностики возбудителей острых респираторных инфекций у больных основной группы Как представлено на рисунке 3.5, у большинства больных 1 группы – 12 человек (44,4%) – преобладало наличие неверифицированных ОРИ. Возбудитель острого тонзиллита выявлен у 10 пациентов (37,0%): заболевание протекало по типу лакунарной и фолликулярной ангины соответственно в 9 (33,3%) и 1 (3,7%) наблюдениях. Возбудитель гриппа выявлен у 5 больных (18,5%). 26,3% 42,1% 10,5% 21,1% ХВГ «В» (n=8) ХВГ «С» (n=4) ХВГ «В+С» (n=2) Неуточненный ХВГ (n=5) Рисунок 3.6. Результаты диагностики возбудителей хронического вирусного гепатита у больных основной группы 45 Как показано на рисунке 3.6, у 5 (26,3%) больных 1 группы возбудитель ХВГ не был верифицирован. Вирус гепатита «В» и «С» выявлен соответственно у 8 (42,1%) и 4 (21,1%), а их сочетание – у 2 (10,5%) пациентов. Для распределения больных с ХВГ по стадиям и этиологии заболевания использовалась классификация А.Г. Рахмановой и соавт. [1997]. Классификация хронического вирусного гепатита по А.Г. Рахмановой и соавт. [1997] По этиологии: хронический вирусный гепатит «В», «С», «D», «G»; хронический вирусный гепатит «В и D», «С и В» и другие сочетания; хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии. По фазам инфекционного процесса: 1) при установленной этиологии: репликации; интеграции (нерепликативная); 2) при неустановленной этиологии: обострения; ремиссии. По степени активности инфекционного процесса: минимальная; слабо выраженная; умеренно выраженная; выраженная; фульминантная с печеночной энцефалопатией. По стадиям: 0 – без фиброза; 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз; 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами; 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами; 46 4 – цирроз печени; 5 – первичная гепатоцеллюлярная карцинома. По ведущему синдрому: цитолитический; холестатический; аутоиммунный. Осложнения: печеночная энцефалопатия; геморрагический синдром; отечно-асцитический синдром; бактериальные осложнения (флегмона кишки, пневмония и др.). В таблице 3.1 показано распределение больных 1 группы по стадиям и этиологии ХВГ. Таблица 3.1 Распределение больных основной группы по стадиям и этиологии хронического вирусного гепатита Стадия хронического Этиология хронического вирусного Всего вирусного гепатита гепатита (n=19) 0-3 «В» 3 (15,8%) «С» 2 (10,5%) Смешанный 1 (5,3%) Итого 4 Итого 6 (31,6%) «В» 5 (26,3%) «С» 2 (10,5%) Смешанный 1 (5,3%) Неуточненный 5 (26,3%) 13 (68,4%) Как представлено в таблице 3.1, в инфекционный стационар было госпитализировано 6 (31,6%) больных с ХВГ 0-3 стадии, у половины из которых был выявлен возбудитель вируса ХВГ «В», что составило 15,8% от всех больных 47 с ХВГ. 13 (68,4%) пациентов было госпитализировано в инфекционный стационар с ХВГ 4 стадии, среди них преобладали больные с неуточненным ХВГ и ХВГ «В» – 10 (52,6%) человек. Таким образом, анализ полученных результатов показывает, что в 2000-2009 гг. в инфекционном стационаре имелось значительное количество пациентов с неверифицированными и неуточненными формами ОКИ, ОРИ и ХВГ, а также тех больных, у которых УГ протекали под «маской» ИЗ. В связи с этим основное внимание инфекциониста уделялось уточнению природы основного заболевания – инфекционного процесса, уводя на второй план клинические признаки возникшего ущемления грыжи, что способствовало запоздалой диагностике и развитию осложненных форм УГ. В таблице 3.2 представлено распределение больных 1 группы по виду УГ в зависимости от типа ИЗ. Таблица 3.2 Распределение больных основной группы по виду ущемленных грыж в зависимости от типа инфекционного заболевания Вид ущемленной грыжи Тип инфекционного заболевания Острая Острая Хронический Всего кишечная респираторная вирусный (n=56) инфекция инфекция гепатит (n=10) (n=27) (n=19) * Пупочная 2 (20,0%) 3 (11,1%) 10 (52,6%)* 15 (26,8%) Паховая/пахово-мошоночная 4 (40,0%) 16 (59,3%)* 4 (21,1%)* 24 (42,9%) Бедренная 2 (20,0%) - 1 (5,2%) 3 (5,3%) Послеоперационная 2 (20,0%) 8 (29,6%) 4 (21,1%) 14 (25,0%) вентральная * – различия между группами достоверны (р<0,05) Как следует из таблицы 3.2, по частоте встречаемости УГ у больных основной группы распределились следующим образом: паховые/пахово-мошоночные грыжи выявлены соответственно у 24 (42,9%), пупочные – у 15 (26,8%), 48 послеоперационные вентральные – у 14 (25,0%) и бедренные – у 3 (5,3%) пациентов. Также следует отметить тот факт, что внезапное резкое повышение ВБД при ОРИ приводит к преимущественному ущемлению паховых грыж, в то время как медленное нарастание ВБД при ХВГ сопровождается растяжением брюшной стенки, образованием пупочной грыжи и развитием ущемления в более поздние сроки. 3.2 Особенности клинического течения ущемленных грыж у больных в инфекционном стационаре Фактором, в значительной степени влияющим на клиническое течение УГ, является срок госпитализации больного от момента ущемления. Распределение пациентов исследуемых групп по давности ущемления до госпитализации в стационар приведены в таблице 3.3. Таблица 3.3 Распределение больных по давности ущемления грыжи до госпитализации в стационар Давность ущемления грыжи Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего до госпитализации, часов (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) <6 - 1 (6,2%) 14 (35,0%) 15 (13,4%) 6 -24 6 (10,7%)* 2 (12,5%) 12 (30,0%)* 20 (17,9%) > 24 2 (3,6%)* 2 (12,5%) 10 (25,0%)* 14 (12,5%) * * * Развилось в стационаре 48 (85,7%) 10 (62,5%) 4 (10,0%) 62 (55,3%) Анамнез неизвестен - 1 (6,2%) - 1 (0,9%) * – различия между группами достоверны (р<0,05) Как показано в таблице 3.3, пациентов, поступивших в сроки до 6 часов с момента ущемления, в 1 группе не было. В период от 6 до 24 часов в приемное отделение инфекционного стационара обратилось соответственно 6 (10,7%) и свыше 24 часов – 2 (3,6%) больных. У большинства пациентов данной группы – 48 (85,7%) человек – ущемление развилось в различные сроки стационарного лечения. При этом в ряде случаев отмечалось наличие стертой клинической 49 симптоматики за счет сочетания хирургического и инфекционного заболеваний, что затрудняло и увеличивало сроки установления правильного диагноза УГ. Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Р., 60 лет, история болезни № 4846, поступила в приемное отделение клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина 25.02.2009 в экстренном порядке с диагнозом: Острая респираторная инфекция. При поступлении больная предъявляла жалобы на повышение температуры до 380 С, насморк, боли в горле, кашель. Пациентка больна в течение 2 суток. В анамнезе операция по поводу перитонита (объем не помнит) и устранение пупочной грыжи более 5 лет назад. При осмотре: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,00 С. Пульс 84 уд./мин. АД 110/60 мм рт. ст. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, не напряжен, в дыхании участвует, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика активная. В околопупочной области в проекции старого послеоперационного срединного рубца имеется грыжевое выпячивание размерами 10*8см, кожа над ним не изменена, пальпаторно безболезненное, вправимое, симптом «кашлевого толчка» положительный. При ректальном осмотре изменений со стороны прямой кишки не выявлено. Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л, эритроциты 4,9*1012/л, лейкоциты 7,1*109/л, п/я 1%, с/я 77%, лимфоциты 17%, СОЭ 20 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,9 ммоль/л, общий билирубин 10 мкмоль/л, АЛТ 21 ЕД/л, АСТ 22 ЕД/л, креатинин 46 мкмоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л. Пациентка была осмотрена инфекционистом и госпитализирована в профильное инфекционное отделение с диагнозом: Острая респираторная вирусная инфекция. В отделении начато проведение инфузионной, симптоматической терапии. 05.03.2009 в связи с появлением периодических болей в околопупочной области, усиливающихся при кашле, пациентка была осмотрена хирургом – данных за экстренную абдоминальную патологию не выявлены. 12.03.2009 в связи с усилением болевого синдрома, затруднением вправления грыжевого выпячивания 50 в брюшную полость нельзя было исключить диагноз ущемленной грыжи, в связи с чем пациентка была переведена в хирургическое отделение, где проводилось активное динамическое наблюдение, симптоматическая терапия с положительным эффектом. 13.03.2009 в связи с выраженными постоянными болями в области грыжевого выпячивания, невозможностью его вправления в брюшную полость, отрицательным симптомом «кашлевого толчка» был выставлен диагноз: Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. Пациентка подана в операционную. Под эндотрахеальным наркозом иссечен старый послеоперационный рубец вместе с пупком. Выделен грыжевой мешок размерами 8*6 см, содержимым которого являлась прядь большого сальника с участками кровоизлияния и скудное количество прозрачного выпота. Ущемляющее кольцо рассечено. Произведена резекция пряди большого сальника в пределах неизмененных тканей, иссечение грыжевого мешка, протезирующая герниопластика передней брюшной стенки. Послеоперационный диагноз: Острая респираторная вирусеая инфекция. Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. Данный клинический пример подтверждает тот факт, что кашель у больных с ОРИ способствует повышению ВБД и в связи с растяжением брюшной стенки может привести к появлению появление болей в животе. При значительном повышении ВБД на фоне некупируемого кашля происходит выход органов брюшной полости через грыжевые ворота и их ущемление, что также сопровождается наличием болевого абдоминального синдрома. Таким образом, появление болей в животе требует пристального внимания хирурга в связи с возможным возникновением ошибок при проведении дифференциальной диагностики между развитием ущемления и клиническим течением ОРИ. Во 2 группе в сроки до 6 часов с момента ущемления было госпитализировано соответственно 1 (6,2%), от 6 до 24 – 2 (12,5%) и свыше 24 часов – 2 (12,5%) больных. Ущемление в различные сроки стационарного лечения развилось у 10 (62,5%) пациентов. У 1 (6,2%) больной в связи с выраженной тяжестью состояния, обусловленной наличием осложнения ущемленной пупочной грыжи в 51 виде флегмоны грыжевого мешка, длительность ущемления грыжи выяснить не удалось. В 3 группе наблюдалась иная закономерность поступления больных. В сроки менее 6 часов с момента ущемления госпитализировано соответственно 14 (35,0%), от 6 до 24 – 12 (30,0%) и свыше 24 часов – 10 (25,0%) пациентов. В различные сроки стационарного лечения ущемление развилось лишь у 4 (10,0%) больных. Все пациенты, у которых на этапе приемного отделения инфекционного стационара клиническая картина ОКИ, ОРИ и ХВГ сопровождалась наличиями болей в животе, в том числе в анамнезе, осматривались хирургом и в случае исключения острого хирургического заболевания госпитализировались в профильные инфекционные отделения. Повторные консультации выполнялись при наличии показаний. При появлении болей в животе у пациентов, находившихся на стационарном лечении в профильных инфекционных отделениях, также производилась консультация хирургом. На рисунке 3.7 приведено распределение больных в инфекционном стационаре в зависимости от сроков первичного осмотра хирургом. 45 Количество больных 40 36 35 30 25 20 20 15 13 10 3 5 0 Приемное отделение Группа 1 (n=56) Профильное инфекционное отделение Группа 2 (n=16) Рисунок 3.7. Распределение больных инфекционного стационара по срокам первичного осмотра хирургом 52 Как показано на рисунке 3.7, у большинства больных 1 и 2 групп – соответственно у 36 (64,3%) и 13 (81,3%) человек – первичный осмотр хирургом был выполнен на этапе приемного отделения инфекционного стационара, его Количество больных результаты представлены на рисунке 3.8. 30 23 25 20 15 7 10 4 5 6 7 1 1 0 Группа 1 Группа 2 Госпитализация в хирургическое отделение Группа 1 Группа 2 Госпитализация в профильное инфекционное отделение Острые кишечные инфекции (n=16) Острые респираторные инфекции (n=34) Хронический вирусный гепатит (n=22) Рисунок 3.8. Распределение больных инфекционного стационара по результатам первичного осмотра хирургом на этапе приемного отделения Как показано на рисунке 3.8, у 34 (94,4%) из 36 пациентов 1 группы, осмотренных хирургом на этапе приемного отделения, нельзя было исключить наличие экстренной абдоминальной патологии, что потребовало их госпитализации в хирургическое отделение. Наличие симптомов ОКИ, ОРИ и ХВГ послужили поводом для госпитализации соответственно у 4 (11,1%), 23 (63,8%) и 7 (19,5%) больных. Все 13 пациентов 2 группы после первичного осмотра на этапе приемного отделения были госпитализированы для динамического наблюдения в хирургическое отделение, из них клиническая картина ОКИ и ОРИ имелась соответственно для 6 (46,2%) и 7 (53,8%) больных. Характер жалоб, предъявляемых больными при первичном осмотре хирургом, приведен в таблице 3.4. 53 Таблица 3.4 Распределение больных по характеру предъявляемых жалоб при первичном осмотре хирургом Жалоба Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) Постоянные боли в животе 31 (55,4%) 10 (62,5%) 35 (87,5%) 76 (67,9%) Схваткообразные боли в животе 11 (19,6%) 4 (25,0%) 3 (7,5%) 18 (16,1%) Наличие невправимого 11 (19,6%) 3 (18,8%) 5 (12,5%) 19 (16,9%) 7 (12,5%) - - 7 (6,3%) Вздутие живота 1 (1,8%) - - 1 (0,9%) Тошнота 7 (12,5%) 3 (18,8%) 11 (27,5%) 21 (18,8%) Рвота 5 (8,9%) 1 (6,2%) 8 (20,0%) 14 (12,5%) Слабость, головокружение 5 (8,9%) 2 (12,5%) 1 (2,5%) 8 (7,1%) Гипертермия, озноб 9 (16,1%) 2 (12,5%) - 11 (9,8%) Насморк 5 (8,9%) - - 5 (4,5%) Першение и боли в горле 7 (12,5%) - - 7 (6,3%) Кашель 9 (16,1%) - - 9 (8,0%) Жидкий стул 2 (3,6%) 6 (37,5%) - 8 (7,1%) грыжевого выпячивания Периодическое появление грыжевого выпячивания Как следует из таблицы 3.4, жалоба на наличие постоянных болей в животе имелась у большинства пациентов всех исследованных групп – соответственно у 31 (55,4%), 10 (62,5%) и 35 (87,5%) человек. В 1 группе она наиболее часто встречалась у больных с обострением ХВГ – 15 (26,7%) пациентов, а во 2 группе – у пациентов, госпитализированных преимущественно с подозрением на ОКИ и ОРИ, количество которых составило 8 (50,0%) человек. Жалоба на наличие схваткообразных болей имелись соответственно у 11 (19,6%), 4 (25,0%) и 3 (7,5%) больных исследуемых групп. В 1 группе она чаще всего встречалась у пациентов с ОРИ – 7 (12,5%) человек, во 2 группе она была также в равной степени характерна для больных, поступивших с подозрением на ОКИ и ОРИ, количество которых составило 4 человека (25,0%). 54 Наличие невправимого грыжевого выпячивания отмечали у себя 19 (16,9%) больных. В 1 и 2 группах его наличие было наиболее характерно для пациентов, госпитализированных с клинической картиной ОРИ – 6 (10,7%) и 2 (12,5%) человек соответственно. Жалобы на наличие диспептических явлений – тошноту и рвоту – предъявляли 35 (31,3%) пациентов. В 1 группе они были более характерны для больных с ОКИ – 9 (16,1%) человек, тогда как во 2 группе они встречались преимущественно у пациентов с ОРИ – 2 (12,5%) человек. Для наглядности распределение больных в инфекционном стационаре по частоте наличия характерных для УГ жалоб, предъявляемых при первичном Количество больных осмотре хирургом, приведено на рисунке 3.9. 30 25 25 18 20 15 13 10 8 10 5 2 4 2 4 0 Боли в животе Наличие невправимого грыжевого выпячивания Тошнота, рвота Острые кишечные инфекции (n=16) Острые респираторные инфекциии (n=34) Хронический вирусный гепатит (n=22) Рисунок 3.9. Частоте наличия характерных для ущемления грыжи жалоб при первичном осмотре больных хирургом инфекционного стационара Как показано на рисунке 3.9, среди всех больных с ИЗ жалобы на боли в животе и на наличие невправимого грыжевого выпячивания были более характерны для больных с ОРИ – 25 (73,5%) и 8 (23,5%) человек соответственно, тогда как наличие диспептических явлений преимущественно встречалось у больных с ОКИ – 10 (62,5%) пациентов. 55 В таблице 3.5 представлены симптомы, выявленные при первичном осмотре хирургом. Таблица 3.5 Распределение больных по частоте выявленных клинических симптомов при первичном осмотре хирургом Симптом Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) грыжевого выпячивания 27 (48,2%)* 12 (75,0%) 37 (92,5%)* 76 (67,9%) Болезненность по всему животу - - 3 (7,5%) 3 (2,7%) Болезненность Невозможность вправления * * * 49 (87,5%) 11 (68,8%) 4 (10,0%) 64 (57,1%) 7 (12,5%)* 5 (31,2%)* 36 (90,0%)* 48 (42,9%) 49 (87,5%)* 11 (68,8%)* 5 (12,5%)* 65 (58,0%) 7 (12,5%)* 5 (31,2%)* 35 (87,5%)* 47 (41,9%) Сухость языка 7 (12,5%)* 2 (12,5%) 15 (37,5%)* 24 (21,4%) Обложенность языка 15 (26,8%) 7 (43,8%) 13 (32,5%) 35 (31,3%) Вздутие живота 1 (1,8%) 2 (12,5%) 6 (15,0%) 9 (8,0%) Увеличение живота за счет асцита 3 (5,4%) - - 3 (2,7%) Ослабление перистальтики 3 (5,4%) 1 (6,2%) - 4 (3,6%) Усиление перистальтики - - 1 (2,5%) 1 (0,9%) Наличие симптомов перитонита - - 1 (2,5%) 1 (0,9%) Наличие «шума плеска» - 1 (6,2%) 1 (2,5%) 2 (1,8%) Гипертермия ≥ 380C 5 (8,9%) - - 5 (4,5%) Бледность кожных покровов 9 (16,1%) 2 (12,5%) 3 (7,5%) 14 (12,5%) Желтушность кожных покровов 6 (10,7%) 1 (6,2%) - 7 (6,3%) Тахикардия 17 (30,4%)* 3 (18,8%)* 23 (57,5%)* 43 (38,4%) Гипотония 3 (5,4%) 1 (6,2%) - 4 (3,6%) Гипертония 11 (19,6%) 3 (18,8%) 15 (37,5%) 29 (25,9%) Наличие хрипов в легких 9 (16,1%) 3 (18,8%) - 12 (10,7%) грыжевого выпячивания Возможность вправления грыжевого выпячивания Положительный симптом «кашлевого толчка» Отрицательный симптом «кашлевого толчка» * – различия между группами достоверны (р<0,05) 56 Как видно из таблицы 3.5, наиболее характерным симптомом при первичном осмотре хирургом являлась болезненность грыжевого выпячивания, которая имелась у 76 (67,9%) больных. В 1 группе данный симптом выявлен у 27 (48,2%) пациентов, преимущественно у больных с ОРИ и ХВГ – соответственно 12 (21,4%) и 11 (19,6%) человек. У пациентов 2 группы данный симптом был характерен для 12 (75,0%) больных, из них с подозрением на ОРИ и ОКИ госпитализировано соответственно 7 (43,8%) и 5 (31,2%) человек. В 3 группе болезненность грыжевого выпячивания выявлена у 37 (92,5%) больных. При этом у 3 (7,5%) пациентов данной группы боли распространялись на всю брюшную стенку, что преимущественно встречалось у больных, госпитализированных преимущественно в сроки свыше 6 часов с момента ущемления грыжи. Другие сопровождающие развитие ущемления симптомы были также более характерны для пациентов, госпитализированных в общехирургический стационар. Так, статистически достоверно установлено, что невозможность вправления грыжевого выпячивания, а также отрицательный симптом «кашлевого толчка» имелись соответственно у 36 (90,0%) и 35 (87,5%) пациентов 3 группы. Также в связи с более выраженной клинической картиной УГ для них были более характерны тахикардия и сухость языка, которые имелись соответственно у 23 (57,5%) и 15 (37,5%) человек. В то же время в 1 и 2 группах невозможность вправления грыжевого выпячивания и отрицательный симптом «кашлевого толчка» имелись лишь соответственно у 7 (12,5%) и 5 (31,2%) пациентов. Из них в 1 группе они были наиболее характерны для больных с обострением ХВГ, а во 2 группе – для пациентов, госпитализированных по поводу ОРИ, что составило соответственно 5 (8,9%) и 3 (18,8%) человек. Для наглядности распределение больных в инфекционном стационаре по частоте характерных для УГ симптомов, выявленных при первичном осмотре хирургом, приведено на рисунке 3.10. Количество больных 57 30 25 19 20 15 9 10 11 4 5 4 4 4 4 4 0 Болезненность грыжевого выпячивания Невозможность Отрицательный вправления грыжевого симптом «кашлевого выпячивания толчка» Острые кишечные инфекции (n=16) Острые респираторные инфекциии (n=34) Хронический вирусный гепатит (n=22) Рисунок 3.10. Частоте выявления характерных для ущемления грыжи симптомов при первичном осмотре больных хирургом инфекционного стационара Как показано на рисунке 3.10, среди всех больных с ИЗ болезненность грыжевого выпячивания была наиболее характерна для больных с ОРИ – 19 (55,9%) пациентов, тогда как наличие невправимого грыжевого выпячивания и отрицательный симптом «кашлевого толчка» был в равной степени характерен для пациентов со всеми изучаемыми типами ИЗ. Таким образом, данные, представленные в таблицах 3.4-3.5, свидетельствуют о том, что жалобы, не позволяющие исключить развитие ущемления грыжи – наличие болей в животе, невправимого грыжевого выпячивания и диспептических явлений – были в равной степени характерны для пациентов всех исследуемых групп. В то же время, клинические симптомы, характерные для УГ, были более выражены у больных, поступающих в общехирургический стационар. У пациентов, госпитализированных в профильные инфекционные отделения, наличие признаков ИЗ часто затрудняло своевременную диагностику УГ. Лишь появление у пациентов 1 и 2 групп болей в животе, как постоянных, так и схваткообразных заставляли лечащего врача профильного инфекционного отделения предположить наличие острого хирургического заболевания органов брюшной полости, в связи с чем на консультацию вызывался хирург. 58 Следовательно, требуется проявление повышенного внимания по отношению к больным в инфекционном стационаре, у которых симптоматика основного заболевания может смазываться, несмотря на значительное повышение ВБД, в связи с высокой вероятность развития ущемления грыж брюшной стенки. Особенности клинического течения ущемленных грыж у больных 1 группы непосредственно зависели от длительности ИЗ. Данный фактор оказывал значительное влияние как на тяжесть состояния пациентов при поступлении в приемное отделение, так и на сроки развития ущемления грыжи. В таблицах 3.63.7 представлено распределение больных 1 группы в зависимости от длительности ОКИ и ОРИ до госпитализации в инфекционный стационар. Таблица 3.6 Распределение больных основной группы по длительности острых кишечных инфекций до госпитализации в инфекционный стационар Острые кишечные инфекции Число дней от начала заболевания Всего 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ≥14 (n=10) Количество больных Дизентерия - - - 1 - - 1 - - - - - - - 2 (20,0%) Ротавирусная инфекция 1 - - - - - - - - - - - - - 1 (10,0%) Без верификации возбудителя 2 3 - - - - - 1 - - - - - 1 7 (70,0%) Итого 3 3 - 1 - - 1 1 - - - - - 1 10 (100,0%) Как показано в таблице 3.6, 6 (60,0%) больных с ОКИ были госпитализированы в стационар в течение первых 2 суток от начала инфекционного заболевания. 5 (50,0%) пациентов поступили в состоянии средней тяжести и лишь 1 (10,0%) – в удовлетворительном. Количество больных с неверифицированными формами ОКИ составило 5 (50,0%), при этом клиническая картина острого гастроэнтерита и гастроэнтероколита была характерна для 4 (40,0%) человек. У 5 пациентов (50,0%) ущемление грыжи развилось в период от 1 до 7 суток (М=4) стационарного лечения, 1 больному (10,0%) диагноз УГ был выставлен во время первичного осмотра на этапе осмотра в приемном отделении. 59 В сроки свыше 4 и более суток от начала ОКИ было госпитализировано 4 (40,0%) пациентов, при этом в состоянии средней тяжести и тяжелом поступили соответственно 3 (30,0%) и 1 (10,0%) пациентов. Из них возбудитель дизентерии был выявлен у 2 человек (20,0%), у 2 больных (20,0%) ОКИ протекала по типу острого энтероколита и гастроэнтероколита. Ущемление грыжи у 3 (30,0%) пациентов данной группы развилось в период от 3 до 7 суток стационарного лечения (М=4), 1 (10,0%) больному диагноз УГ был выставлен на этапе приемного отделения. Таблица 3.7 Распределение больных основной группы по длительности острых респираторных инфекций до госпитализации в инфекционный стационар Острые респираторные инфекции Число дней от начала заболевания 1 2 3 4 5 Всего 6 7 8 9 10 11 (n=27) Количество больных Острый тонзиллит - 3 4 3 - - - - - - - 10 (37,0%) Грипп 2 1 1 1 - - - - - - - 5 (18,5%) Без верификации возбудителя 1 2 4 1 1 - 1 - - 1 1 12 (44,4%) Итого 3 6 9 5 1 - 1 - - 1 1 27 (100,0%) Как показано в таблице 3.7, 23 (85,2%) больных с ОРИ были госпитализированы в период от 1 до 4 суток от начала инфекционного заболевания, при этом 16 (59,3%) поступили в приемное отделение стационар в состоянии средней тяжести и 7 (25,9%) – в удовлетворительном. У 10 (37,0%) пациентов данной группы заболевание протекало по типу острого тонзиллита, в 13 (48,1%) случаях – по типу гриппа и неверифицированных ОРИ. Ущемление грыжи у 21 (77,8%) больного развилось на 1-11 сутки стационарного лечения (М=4), и лишь 2 (7,4%) человек наличие УГ было выявлено во время первичного осмотра на этапе осмотра в приемном отделении. В сроки 5 и свыше суток от начала ОРИ госпитализировано 4 (14,8%) пациентов, при этом 3 (11,1%) были госпитализированы в состоянии средней тяжести и 1 (3,7%) – в удовлетворительном. По результатам специфических 60 методов обследования у всех больных возбудитель ОРИ не был дифференцирован. Ущемление грыжи у пациентов данной группы развились на 3-7 сутки (М=5) стационарного лечения. В таблице 3.8 показано распределение больных 1 группы по давности ущемления грыжи в зависимости от стадии и верификации ХВГ. Таблица 3.8 Распределение больных основной группы по давности ущемления грыжи в зависимости от стадии и верификации хронического вирусного гепатита Стадия Верификация Давность ущемления грыжи Всего хронического хронического До госпитализации В стационаре (n=19) вирусного гепатита вирусного гепатита Количество больных 0-3 В - 3 3 (15,8%) С - 2 2 (10,5%) Смешанный - 1 1 (5,3%) - 6 6 (31,6%) В 2 3 5 (26,3%) С - 2 2 (10,5%) Смешанный - 1 1 (5,3%) Неуточненный 1 4 5 (26,3%) 3 10 13 (68,4%) Итого 4 Итого Как видно из таблицы 3.8, у всех больных с ХВГ 0-3 стадии ущемление грыжи развилось в во время стационарного лечения в интервале от 2 до 14 суток (М=6). 4 (21,1%) пациентов поступило в приемное отделение в состоянии средней тяжести и 2 (10,5%) – в удовлетворительном. У 10 (69,2%) больных с ХВГ 4 стадии ущемление развилось в период от 2 до 20 суток стационарного лечения (М=9), и лишь в 3 (30,8%) случаях диагноз УГ был выставлен во время первичного осмотра на этапе приемного отделения. 10 (69,2%) пациентов поступили в приемное отделение в состоянии средней тяжести и 3 (30,8%) – в тяжелом. Таким образом, проведенный анализ таблиц 3.6-3.8 показал, что у больных 1 группы отмечается определенная временная зависимость развития ущемления 61 грыж от вида ИЗ. Так, в более ранние сроки стационарного лечения ущемление происходило чаще у пациентов, у которых при первичном осмотре имелась клиническая картина ОКИ и ОРИ, сопровождающаяся значительным повышением ВБД. Напротив, у больных, госпитализированных по поводу обострения ХВГ, особенно в стадии декомпенсации, ущемление развивалось преимущественно в более поздние сроки. Это связано с хронизацией инфекционного процесса, при котором происходит развитие компенсаторных механизмов брюшной стенки на длительно текущее повышение ВБД при наличии асцита. 3.3 Результаты инструментальных методов исследования больных в инфекционном стационаре При подозрении на наличие УГ для уточнения диагноза ряду пациентов производилось выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости, результаты которой приведены в таблице 3.9. Таблица 3.9 Результаты обзорной рентгенографии органов брюшной полости у больных с ущемленными грыжами Рентгенологические признаки Количество наблюдений Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) Тонкокишечные уровни 4 (7,1%) - 6 (15,0%) 10 (8,9%) Толстокишечные уровни 1 (1,8%) - 3 (7,5%) 4 (3,6%) Тонко- и толстокишечные уровни - - 3 (7,5%) 3 (2,7%) Остутствие патологических изменений 13 (23,2%) 6 (37,5%) 21 (52,5%) 40 (35,7%) Итого 6 (37,5%) 33 (82,5%) 57 (50,9%) 18 (32,1%) Как показано в таблице 3.9, у больных 1 группы обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена в 18 (32,1%) случаях. В 13 (23,2%) наблюдениях она произведена пациентам, у которых при госпитализации не имелось острых хирургических заболеваний, и ущемление грыж произошло в 62 различные сроки стационарного лечения, при этом количество больных с ОКИ, ОРИ и обострением ХВГ составило соответсвенно 6 (10,7%), 2 (3,6%) и 5 (8,9%) человек. В результате проведенного исследования наличие тонкокишечных и толстокишечных уровней жидкости выявлено у 4 (7,1%) и 1 (1,8%) пациентов. Также отмечено, что 2 (3,6%) наблюдениях у пациента с ОКИ и обострением ХВГ после проведенного исследования имелись рентгенологические признаки ОКН, что потребовало проведения повторных обследований, в том числе выполнения пробы Шварца, по результатом которой ОКН была исключена. Патологические изменения со стороны органов брюшной полости отсутствовали в 13 (23,2%) случаях. Во 2 группе обзорная рентгенография органов брюшной полости была выполнена 6 (37,5%) пациентам. В половине наблюдений она выполнена больным, у которых ущемление произошло во время стационарного лечения, при этом 2 (12,5%) пациентов было госпитализировано с подозрением на ОКИ. Во всех случаях патологических изменений со стороны органов брюшной полости выявлено не было. В 3 группе обзорная рентгенография органов брюшной полости была выполнена 33 (82,5%) больным, при этом большинство пациентов – 22 (66,7%) – были госпитализированы в сроки от 6 до 24 часов и свыше 24 часов с момента ущемления. Наличие тонкокишечных и толстокишечных уровней было выявлено соответственно у 6 (15,0%) и 3 (7,5%), а их сочетание – у 3 (7,5%) больных. Патологические изменения со стороны органов брюшной полости отсутствовали в 21 (52,5%) наблюдении. Также отмечено, что в 3 (7,5%) случаях имелись сомнительные в отношении наличия ОКН рентгенологические признаки, что потребовало проведения пробы Шварца, в результате данные за ОКН получены не были. Таким образом, рентгенологическая картина ОКН была наиболее характерной для пациентов 3 группы. Это связано с тем, что пациенты данной группы поступали в более поздние сроки после ущемления, чем больные 1 и 2 групп. 63 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у больных в инфекционном стационаре выполнялось для динамического контроля течения инфекционного процесса, значимость для определения УГ не учитывалась. Напротив, в общехирургическом стационаре данный метод исследования использовался для уточнения диагноза УГ у пациентов, госпитализированных преимущественно в сроки свыше 24 часов от развития ущемления. Результаты УЗИ у пациентов исследуемых групп приведены в таблице 3.10. Таблица 3.10 Результаты ультразвукового исследования у больных исследуемых групп УЗ-признаки Количество наблюдений Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) УЗ-признаки ущемленной грыжи - - 2 (5,0%) 2 (1,8%) Наличие свободной жидкости - - - - Гепатомегалия 1 (1,8%) 1 (6,2%) - 2 (1,8%) Цирроз печени, асцит 5 (8,9%) - - 5 (4,4%) 1 (6,2%) - 3 (2,6%) 1 (6,2%) 1 (2,5%) 2 (1,8%) Диффузные изменения поджелудочной 2 (3,6%) железы, характерные для хронического панкреатита Желчекаменная болезнь, билиарная - гипертензия Мочекаменная болезнь 1 (1,8%) - 1 (2,5%) 2 (1,8%) Наличие сочетанных изменений 15 (26,7%) 3 (18,7%) - 18 (16,1%) Патологические изменения не выявлены 1 (1,8%) - 1 (2,5%) 2 (1,8%) Итого 25 (44,6%) 6 (37,5%) 5 (12,5%) 36 (32,1%) со стороны органов брюшной полости Как видно из таблицы 3.10, УЗИ выполнено 25 (44,6%) пациентам 1 группы. Данный метод исследования преимущественно был назначен больным, госпитализированным по поводу ОРИ и обострения ХВГ – 11 (19,6%) и 10 (17,8%) человек соответственно. Наиболее характерным УЗ-признаком явилось наличие сочетанных изменений со стороны органов брюшной полости, которые 64 было выявлено у 15 (26,7%) пациентов, при этом у большинства пациентов – 12 (21,4%) человек – наиболее часто было отмечено сочетание диффузных поджелудочной железы, характерных для хронического панкреатита с гепатомегалией и/или хроническим холециститом. Во 2 группе УЗИ выполнено у 6 (37,5%) пациентов. Данный метод исследования был назначен больным с клинической картиной обострения ХВГ и ОКИ – 3 (18,7%) и 2 (12,5%) пациентам соответственно. Наиболее характерным УЗ-признаком токже явилось наличие сочетанных изменений со стороны органов брюшной полости, которые было выявлено у 3 (18,7%) пациентов, при этом у большинства пациентов – 2 (12,5%) человек – наиболее часто отмечалось сочетание диффузных поджелудочной железы, характерных для хронического панкреатита с гепатомегалией и/или хроническим холециститом. В 3 группе УЗИ выполнено 5 (12,5%) больным, при этом в 2 (5,0%) случаях было выявлено наличие УЗ-признаков УГ – наличия грыжевой воды, расширения диаметра ущемленной кишки и увеличения толщины ее стенки и т.д. Таким образом, результаты проведенных инструментальных методов обследования показали, что наиболее характерными рентгенологическими признаками УГ являлось наличие горизонтальных тонко- и толстокишечные уровни жидкости, характерных для острой странгуляционной непроходимости. Данные изменения были выявлены у 17 больных, что составило 15,2% от всех пациентов. В то же время, у 2 (5,0%) пациентов, госпитализированных в общехирургический стационар, выявлено наличие УЗ-призаков ущемления. Это свидетельствовало о том, что для наиболее точной диагностики ущемления у больных с ИЗ необходимо проведение комплексного обследования, включающего в себя как обзорную рентгенографию, так и УЗИ органов брюшной полости. Подводя итог данной главе, следует отметить, что в инфекционном стационаре ущемление грыж брюшной стенки в подавляющем большинстве случаев происходит во время стационарного лечения. Клинические симптомы, такие как боли в животе, диспептические явления зачастую характерны как для 65 изучаемых типов ИЗ, так и для УГ. Наличие данного факта зачастую приводит к запоздалой диагностике УГ у инфекционных больных. Сроки развития ущемления грыжи зависят от выраженности клинической картины, а также от эффективности консервативной терапии инфекционных заболеваний. Так, у больных, госпитализированных по поводу ОКИ и ОРИ, отмечалась яркая симптоматика, характерная для этих типов заболеваний, в связи с чем этиотропное лечение было назначено в ранние сроки от начала инфекционного заболевания. Как было показано выше, у большинства больных с данными типами заболеваний ущемление произошло на 4 сутки с момента госпитализации. Следовательно, данный срок – период, требующий повышенной настороженности в плане развития ущемления грыж у данной категории пациентов. Случаи развития ущемления в более поздние сроки свидетельствует о недостаточно эффективности консервативной терапии инфекционных заболеваний. У пациентов с обострением ХВГ этиотропное лечение требует продолжительных сроков. Наиболее длительное и интенсивное лечение требуется больным с ХВГ в стадии декомпенсации в связи с тем, что при наличии асцита оно зачастую заключается не только в назначении консервативной терапии, но и в выполнении инвазивного вмешательства – лапароцентеза. Наиболее вероятными сроками развития ущемления грыж у данной категории пациентов являются 6-9 сутки стационарного лечения. Таким образом, в связи с высокой частотой маскированности клинического течения УГ, для уточнения диагноза необходимо прибегать к инструментальным методам исследования. К этому должно побуждать наличие стойкого болевого синдрома независимо от его характера, тошноты и рвоты, появления явлений перитонизма. Особенно это актуально по отношению к больным с наличием ранее выявленных грыж брюшной стенки, в том числе послеоперационных. 66 ГЛАВА 4. ТАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ В ИНФЕКЦИОННОМ СТАЦИОНАРЕ Лечение ущемленных грыж продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем экстренной хирургии. Успешный исход заболевания зависит от наличия множества сопутствующих факторов и правильного выполнения основных принципов лечебного процесса при данном заболевании. В настоящее время существуют хирургические стандарты ведения больных с УГ, но каждый случай индивидуален, что диктует необходимость обособленного подхода к решению вопроса о выборе адекватного метода лечения. Данная проблема особенно актуальна для больных с УГ, возникшими на фоне ИЗ, в связи с тем, что клиническая картина ущемления у данной категории больных в значительной степени зависит от выраженности симптомов ИЗ. Важную роль в успехе лечения ущемленных грыж у больных в инфекционном стационаре играют оценка тяжести состояния и течения инфекционного заболевания, своевременная диагностика ущемления, адекватная предоперационная подготовка и выполнение оперативного вмешательства в кратчайшие сроки. В нашем исследовании для пациентов основной группы было характерно более тяжелое состояние, что объяснялось наличием сочетания хирургического и инфекционного заболеваний. Это обстоятельство оказывало непосредственное влияние на тактику и результаты хирургического лечения больных данной группы. 4.1. Результаты хирургического лечения ущемленных грыж у больных, госпитализированных в инфекционный стационар (ретроспективный анализ) Показанием к выполнению оперативного вмешательства являлось наличие достоверной клинической картины УГ, в сомнительных случаях проводилось 67 активное динамическое наблюдение за больными с проведением дополнительных диагностических методов обследования – рентгенографии и УЗИ органов брюшной полости. Количество выполненных оперативных вмешательств у пациентов исследуемых групп представлено на рисунке 4.1. Количество больных 70 60 56 52 50 40 40 40 30 16 20 16 10 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Общее количество больных Количество выполненных оперативных вмешательств Рисунок 4.1. Количество выполненных оперативных вмешательств у пациентов с ущемленными грыжами Как показано на рисунке 4.1, все пациенты 2 и 3 групп были подвергнуты оперативному лечению. В 1 группе оперативные вмешательства выполнены у 52 больных, что составило 92,9% от пациентов данной группы. У 4 (7,1%) больных произошло самостоятельное вправление грыжи. В процессе динамического наблюдения боли в животе и диспептические явления были купированы, в связи с тяжелым течением основного инфекционного заболевания – ОКИ и ХВГ – устранение грыжи рекомендовалось в плановом порядке после соответствующей подготовки. Успех оперативного лечения во многом определялся сроками оказания хирургического пособия, данные по пациентам исследуемых групп приведены в таблице 4.1. 68 Таблица 4.1 Распределение больных исследуемых групп по срокам выполнения оперативных вмешательств Давность ущемления Количество наблюдений до Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего вмешательства, часов (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) <6 41 (73,2%)* 10 (62,5%)* 11 (27,5%)* 62 (55,4%) 6 -24 9 (16,1%) 3 (18,8%) 14 (35,0%) 26 (23,2%) > 24 2 (3,6%)* 2 (12,5%) 15 (37,5%)* 19 (16,9%) Не установлена - 1 (6,2%) - 1 (0,9%) Итого 52 (92,9%) 16 (100,0%) 40 (100,0%) 108 (96,4%) выполнения оперативного * – различия между группами достоверны (р<0,05) Как показано в таблице 4.1, у большинства пациентов 1 и 2 групп – 41 (73,2%) и 10 (62,5%) человек соответственно – оперативные вмешательства были произведены в сроки менее 6 часов с момента ущемления грыжи. Данный факт объясняется тем, что у подавляющего количества больных обеих групп ущемление развилось во время стационарного лечения, поэтому при наличии болей в животе пациенты незамедлительно консультировались хирургом. В 3 группе большая часть больных – 15 пациентов (37,5%) – было прооперировано в сроки более 24 часов с момента ущемления грыжи. Это связано как со значительным количеством пациентов, госпитализированных в сроки свыше 1 суток от начала хирургического заболевания, так и с затратой определенного количества времени, необходимого для проведения дополнительных методов исследования, подтверждающих диагноз УГ. Распределение больных по виду анестезиологического пособия приведено в таблице 4.2. 69 Таблица 4.2 Распределение больных с ущемленными грыжами по виду анестезиологического пособия Вид анестезиологического Количество наблюдений пособия Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) Местная анестезия 1 (1,8%)* 2 (12,5%)* 21 (52,5%)* 24 (21,4%) Эндотрахеальный наркоз 33 (59,0%)* 12 (75,0%)* 15 (37,5%)* 60 (53,6%) Эпидуральная анестезия 13 (23,2%)* 2 (12,5%) 3 (7,5%)* 18 (16,1%) Комбинированный наркоз 5 (8,9%) - 1 (2,5%) 6 (5,3%) Итого 52 (92,9%) 16 (100,0%) 40 (100,0%) 108 (96,4%) * – различия между группами достоверны (р<0,05) Как видно из таблицы 4.2, подавляющее большинство пациентов 1 и 2 групп – 33 (59,0%) и 12 (75,0%) человек – было прооперировано под эндотрахеальным наркозом. Наиболее часто – соответственно в 24 (42,8%) и 9 (56,3%) случаях – они были госпитализированы в состоянии средней тяжести. Выбор данного метода анестезиологического пособия у пациентов в инфекционном стационаре, по-видимому, объяснялся наличием сочетания двух взаимоотягощающих патологических состояний. В 3 группе большинство пациентов – 21 человек (52,5%) – было прооперировано под местной анестезией. Наиболее часто – в 13 (32,5%) случаях – они поступали в приемное отделение в удовлетворительном состоянии. Объем оперативного вмешательства напрямую зависел от наличия и характера осложнений ущемленной грыжи. Для определения жизнеспособности ущемленных в грыжевом мешке органов, прежде всего петель тонкого кишечника, производилась оценка цвета серозной оболочки, состояние кровоснабжения и перистальтики, отсутствие или нарушение целостности кишечной стенки в результате наличия ее некроза или перфорации. Распределение больных исследуемых групп по характеру осложнений УГ приведено в таблице 4.3. 70 Таблица 4.3 Распределение больных по характеру осложнений ущемленных грыж Характер осложнений ущемленной грыжи Количество наблюдений Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) Острая кишечная непроходимость 1 (1,8%) - 1 (2,5%) 2 (1,8%) Некроз и гангрена ущемленного органа 9 (16,1%) - 5 (12,5%) 14 (12,5%) Флегмона грыжевого мешка 1 (1,8%) - - 1 (0,9%) Изъязвление и перфорация грыжевого 2 (3,6%) - - 2 (1,8%) Сочетание нескольких осложнений 3 (5,3%) 1 (6,2%) 2 (5,0%) 6 (5,3%) Итого 16 (28,6%) 1 (6,2%) 8 (20,0%) 25 (22,3%) мешка Как видно из таблицы 4.3, осложнения УГ выявлены у 16 (28,6%) пациентов 1 группы, из них по поводу ОКИ было госпитализировано 5 (8,9%) больных. Длительность инфекционного заболевания до госпитализации колебалась от 1 до 21 суток (M=5). Некроз пряди большого сальника выявлен у 3 (5,4%) больных с ущемленными пупочной, послеоперационной вентральной и паховой грыжами, при этом у 2 (3,6%) пациентов ущемление произошло соответственно на 1 и 6 сутки стационарного лечения. Множественные осложнения УГ в виде некроза и перфорации тонкой кишки, острой тонкокишечной непроходимости и распространенного серозного перитонита выявлены у 2 (3,6%) пациентов с ущемленными паховой и бедренной грыжами. У данных больных ущемление развилось соответственно на 1 и 6 сутки стационарного лечения. Осложнения УГ имелись у 4 (7,1%) больных, госпитализированных по поводу ОРИ. Длительность инфекционного заболевания до госпитализации колебалась от 2 до 7 суток (М=4), ущемление произошло в период от 2 до 16 суток стационарного лечения (М=8). У 3 (5,4%) больных с ущемление паховой и послеоперационной вентральной грыжи осложнилось некрозом жирового подвеска толстой кишки и пряди большого сальника. Множественные осложнения в виде гангрены грыжевого мешка с петлей тонкой кишки и прядью 71 большого сальника, развитием острой тонкокишечной непроходимости и диффузного серозно-фибринозного перитонита имелись у 1 (1,8%) пациента с ущемленной паховой грыжей. Осложнения УГ встречались у 7 (12,5%) пациентов, госпитализированных по поводу ХВГ, во всех случаях инфекционное заболевание протекало в стадии цирроза печени. Ущемление грыжи у 4 (7,1%) больных данной группы развилось в период от 3 до 16 суток стационарного лечения (М=11). Среди пациентов с пупочными грыжами осложнения в виде некроза тонкой кишки встречались у 2 (3,6%), пряди большого сальника – у 1 (1,8%), а изъязвления и перфорации и флегмона грыжевого мешка соответственно у 2 (3,6%) и 1 (1,8%) больных. У 1 (1,8%) пациента с послеоперационной вентральной грыжей ущемление осложнилось развитием острой тонкокишечной непроходимости. Таким образом, проведенный анализ показал, что у 13 (23,2%) пациентов 1 группы развитие осложнений УГ произошло во время стационарного лечения. При этом 3 (5,4%) пациентов были госпитализированы в хирургическое отделение по поводу УГ, сопровождавшихся временным разущемлением грыжевого выпячивания. У 10 (17,8%) больных ущемление произошло во время стационарного лечения в профильных инфекционных отделениях, поздняя диагностика объяснялась тем, что выраженные симптомы ИЗ маскировали ущемление, в связи с чем удлинялось время от момента развития ущемления до консультации хирургом. Лишь у 3 (5,4%) пациентов 1 группы наличие осложненных УГ было связано с длительным периодом от момента развития ущемления до госпитализации в стационар. Во 2 группе множественные осложнения ущемленной пупочной грыжи в виде флегмоны грыжевого мешка с некрозом участка толстой кишки выявлены у 1 (6,2%) пациентки, госпитализированной с подозрением на наличие ОКИ. В связи с тяжестью состояния при поступлении давность ущемления выяснить не удалось. Наличие флегмоны грыжевого мешка было диагностировано хирургом во время первичного осмотра на этапе приемного отделения. 72 В 3 группе осложнения УГ выявлены у 8 (20,0%) больных, при этом в сроки от 6 до 24 и свыше 24 часов от развития ущемления госпитализировано соответственно 2 (5,0%) и 6 (15,0%) пациентов. Некроз и гангрена участка тонкой кишки и пряди большого сальника имелись у 5 (12,5%) пациентов, госпитализированных по поводу ущемленных бедренных и паховых грыж. Множественные осложнения УГ в виде некроза тонкой кишки и развития ОКН, а также некроза и перфорации толстой кишки с развитием распространенного калового перитонита отмечены у 2 (5,0%) пациентов с ущемленными бедренной и послеоперационной вентральной грыжами. Острая тонкокишечная непроходимость выявлена у 1 (2,5%) пациента, поступившего в приемное отделение с ущемленной паховой грыжей. Полученные результаты позволяют констатировать тот факт, что у подавляющего числа больных с ИЗ развитие осложнений УГ во время стационарного лечения объяснялось трудностью диагностики, как со стороны хирурга, так и инфекциониста. Напротив, у всех пациентов, госпитализированных в общехирургический стационар, развитие осложнений УГ объяснялось длительным периодом от момента развития ущемления до поступления в приемное отделение. Таким образом, несмотря на более ранние сроки выполнения оперативных вмешательств, в связи с запоздалой и затрудненной диагностикой количество осложнений УГ у больных в инфекционном стационаре было сопоставимо с таковым в общехирургическом. Объем оперативного вмешательства, выполненного пациентам исследуемых групп, приведен в таблице 4.4. 73 Таблица 4.4 Объем оперативного вмешательства у пациентов с ущемленными грыжами Объем оперативного вмешательства Количество наблюдений Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) 39 (69,6%) 10 (62,5%) 31 (77,5%) 80 (71,4%) 5 (8,9%) 2 (12,5%) 4 (10,0%) 11 (9,8%) 6 (10,7%) - 4 (10,0%) 10 (8,9%) 1 (1,8%) - - 1 (0,9%) - 2 (12,5%) - 2 (1,8%) Симультанная операция 1 (1,8%) 2 (12,5%) 1 (2,5%) 4 (3,6%) Итого 52 (92,9%) 16 (100,0%) 40 (100,0%) 108 (96,4%) Устранение ущемления без резекции ущемленного органа Устранение ущемления с резекцией большого сальника Устранение ущемления с резекцией тонкой кишки Устранение ущемления с резекцией жирового подвеска толстой кишки Устранение ущемления с резекцией толстой кишки Как видно из таблицы 4.4, устранение ущемления без резекции ущемленного органа произведено у 39 (69,6%) больных 1 группы. Резекция пряди большого сальника выполнена у 5 (8,9%) пациентов в связи с ее некрозом и фиксацией к грыжевому мешку соответственно в 3 (5,4%) и 2 (3,5%) случаях. Резекция жирового подвеска у 1 больного (1,8%) произведена из-за его некроза. Резекция тонкой кишки произведена у 6 (10,7%) в связи с ее некрозом и гангреной соответственно в 4 (7,1%) и 2 (3,5%) случаях. Симультанная операция выполнена 1 (1,8%) больному с ОРИ в объеме устранения ущемленной правосторонней и вправимой левосторонней паховой грыжи, расширение объема оперативного вмешательства, по-видимому, объяснялось высоким риском развития ущемления в связи с выраженной клинической симптоматикой инфекционного заболевания, сопровождавшегося значительным повышением ВБД. 74 Во 2 группе устранение ущемления без резекции ущемленного органа произведено у 10 (62,5%) больных. Резекция пряди большого сальника выполнена у 2 (12,5%) пациентов в связи со спаянностью с грыжевым мешком. Резекция толстой кишки произведена у 2 (12,5%) больных в связи с ущемлением послеоперационной пароколостомической грыжи с формированием рубцовой стриктурой колостомы, а также ущемленной пупочной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка и некрозом поперечно-ободочной кишки. Симультанные операции выполнены у 2 (12,5%) пациентов. Сочетание ущемленной пупочной грыжи с хроническим калькулезным холециститом потребовало выполнения устранения ущемления с герниотомией, холецистэктомии и дренирования подпеченочного пространства. Сочетание ущемленной послеоперационной вентральной грыжи с механической желтухой послужило показанием к выполнению устранения ущемления с герниотомией, холедохолитотомии и дренирования холедоха по Керу. В 3 группе устранение ущемления без резекции ущемленного органа произведено у 31 (77,5%) больных. Резекция пряди большого сальника выполнена у 4 (10,0%) пациентов в связи с наличием плотных спаек с грыжевым мешком и некрозом соответственно в 3 (7,5%) 1 (2,5%) случаях. Резекция тонкой кишки произведена у 4 (10,0%) больных из-за развития ее некроза и гангрены соответственно в 3 (7,5%) 1 (2,5%) случаях. Симультанная операция в объеме обстуктивной резекции толстой кишки с формированием колостомы и ситуационной спленэктомией выполнена у 1 (2,5%) пациента по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, осложненной гангреной и перфорацией грыжевого мешка. Резецированные ущемленные органы у всех больных были подвергнуты гистологическому исследованию. При этом морфологические изменения во всех случаях соответствовали данным, полученным при выполнении оперативного вмешательства. Таким образом, у пациентов обследуемых групп показанием к резекции органа в большинстве случаев являлось развитие его некроза в связи со 75 ущемлением в грыжевом мешке и в значительно меньшем количестве наблюдений – наличие рубцова-спаечного процесса в грыжевом мешке, вызванного наличием длительно существующей грыжи. На рисунке 4.2 приведено распределение больных по способу герниопластики. Количество больных 40 35 35 34 30 25 20 16 14 15 10 4 2 5 1 1 1 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Герниопластика местными тканями Протезирующая герниопластика Герниопластика не производилась Рисунок 4.2. Способы герниопластики у пациентов исследуемых групп Как видно из рисунка 4.2, герниопластика местными тканями произведено у 34 (53,6%) больных 1 группы. Протезирующая герниопластика выполнена 16 (28,6%) пациентам преимущественно после устранения ущемленных паховых/пахово-мошоночных грыж. У 15 (26,8%) из них ущемление не сопровождалось развитием осложнений, у 1 (1,8%) пациента клиническое течение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи сопровождалось некрозом пряди большого сальника, что потребовало его резекции. Наиболее часто протезирующая герниопластика выполнялись у больных, госпитализированных в стационар по поводу ОРИ – 13 (22,3%) человек. У 2 (3,6%) больных в связи с наличием флегмоны и гангрены грыжевого мешка закрытие грыжевых ворот не производилось. Во 2 группе герниопластика местными тканями произведена у 14 (87,5%) больных. Протезирующая герниопластика выполнена у 1 (6,2%) пациента с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей, не сопровождавшейся 76 развитием осложнений ущемления, который был госпитализирован с подозрением на ОРИ. У 1 (6,2%) больной, поступившей в инфекционный стационар с клинической картиной ОКИ, в связи с наличием флегмоны грыжевого мешка ущемленной пупочной грыжи пластика грыжевых ворот не производилась. В 3 группе герниопластика местными тканями выполнена у 35 (87,5%) больных. Протезирующая герниопластика произведена у 4 (10,0%) пациентов с ущемленными вентральными паховыми/пахово-мошоночными грыжами, не и сопровождавшимися послеоперационными развитием осложнений ущемления. У 1 (2,5%) пациента в связи с гангреной тонкой кишки пластика грыжевых ворот не производилась. Таким образом, более частое использование протезирующей герниопластики грыжевых ворот у больных 1 группы, по-видимому, объяснялось высоким риском развития АКС. Характер послеоперационных осложнений у пациентов исследуемых групп представлен в таблице 4.5. Таблица 4.5 Характер послеоперационных осложнений у больных с ущемленными грыжами Характер послеоперационного осложнения Несостоятельность анастомоза, Количество наблюдений Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего (n=56) (n=16) (n=40) (n=112) - - 1 (0,9%) - - 1 (0,9%) тонкокишечного 1 (1,8%) распространенный фибринозный перитонит Нагноившаяся гематома 1 (1,8%) послеоперационного рубца Серома послеоперационной раны 1 (1,8%) 1 (6,2%) - 2 (1,8%) Гематома мошонки, водянка яичка - - 1 (2,5%) 1 (0,9%) Итого 3 (5,4%) 1 (6,2%) 1 (2,5%) 5 (4,5%) 77 Как показано в таблице 4.5, послеоперационные осложнения развились у 3 (5,4%) больных 1 группы, перенесших хирургическое вмешательство. У 1 (1,8%) пациента с неуточненным ХВГ на 6 сутки после устранения послеоперационной вентральной грыжи с резекцией тонкой кишки по поводу ОКН развилась несостоятельность тонкокишечного анастомоза, осложненная распространенным фибринозным перитонитом, в связи с чем была выполнена релапаротомия, ререзекции тонкой кишки с анастомозом, гастростомия по Кадеру с декомпрессионной целью, наложение лапаростомы. Формирование и нагноение гематомы послеоперационного рубца у 1 (1,8%) больного с ХВГ «С» на 22 сутки после устранения потребовало ущемленной выполнения послеоперационной его ревизии и вентральной дренирования. грыжи Серома послеоперационной раны, выявленная у 1 (1,8%) пациента с острой дизентерией Flexneri на 1 сутки после устранения ущемленной бедренной грыжи и была вылечена путем пункции. Во 2 группе послеоперационное осложнение в виде серомы развилось на 13 сутки после устранения паховой грыжи у 1 (6,2%) больной, госпитализированной с подозрением на ХВГ, в связи, с чем произведена ревизия и дренирование послеоперационной раны с наложением вторичных швов. В 3 группе послеоперационные осложнения в виде водянки яичка и гематомы мошонки развились на 1 сутки после устранения пахово-мошоночной грыжи у 1 (2,5%) больного, что потребовало выполнения ревизии герниотомной раны и операции Винкельмана. При проведении статистической обработки установлено, что количество послеоперационных осложнений у пациентов в инфекционном стационаре не превышает таковую в общехирургическом. Средняя продолжительность нахождения в хирургическом стационаре пациентов 1 группы составила 17 (12-27) суток и объяснялась, прежде всего, наличием ИЗ, при этом 4 (6,3%) пациентов в последующем были переведены для лечения основного заболевания в профильные инфекционной больницы им. С.П. Боткина. отделения клинической 78 Во 2 группе наблюдения продолжительность госпитализации больных составила 20,0±8 суток. Продолжительность нахождения в стационаре пациентов 3 группы составила 8 (6-11) суток. Количество летальных исходов у больных 1 группы составило 3 (5,4%), в 3 контрольной группе – 1 (2,5%) случаев, достоверных статистических различий по данному показателю среди пациентов исследуемых групп не было (p>0,05). Во 2 группе летальных исходов не было. Причиной летальных исходов среди пациентов 1 группы во всех случаях являлось прогрессирование полиорганной недостаточности, возникшей на фоне ХВГ в стадии цирроза. Из них у 2 (3,6%) больных с ущемленными пупочной и послеоперационной вентральной грыжами выполнена резекция тонкой кишки в связи с ее некрозом. У 1 (1,8%) пациента выполнено устранение ущемленной пупочной грыжи без резекции ущемленной тонкой кишки. Смерть констатирована на 5-12 сутки (М=7) от выполнения оперативного вмешательства. Таким образом, наличие УГ явилось отягчающим фактором клинического течения ХВГ. В 3 группе летальный исход наступил в 1 (2,5%) случае в течение 4 часов после выполнения устранения ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, осложненной распространенным нарастающая гангреной каловым эндогенная и перфорацией перитонитом. интоксикация толстой Причиной и кишки смерти развитие с явились полиорганной недостаточности. 4.2. Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с ущемленными грыжами в инфекционном стационаре На основании диагностики и проведенного лечения ретроспективного пациентов с УГ, анализа возникшими результатов у больных, госпитализированных в инфекционный стационар, нами был разработан лечебнодиагностический алгоритм (схема 4.1). Он предусматривал определенную тактическую последовательность действий при ведении данной категории 79 пациентов и был применен в хирургическом отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина в период 2010-2013 гг. Все больные, поступающие в инфекционный стационар или находящиеся на лечении в профильных инфекционных отделениях, при наличии болей в животе осматривались хирургом. В случаях явной либо сомнительной клинической картины УГ была показана госпитализация в хирургическое отделение. Для исключения диагноза УГ выполнялось УЗИ органов брюшной полости с целенаправленным осмотром грыжевого выпячивания, обзорная рентгенография органов брюшной полости, измерение ВБД. В тех ситуациях, когда диагноз УГ не вызывал сомнений, производилось экстренное оперативное вмешательство. В сомнительных случаях выполнялось активное динамическое наблюдение в течение 24 часов. При отсутствии клинических симптомов УГ пациенты переводились для лечения основного заболевания в профильные инфекционные отделения. Объем оперативного вмешательства зависел от жизнеспособности ущемленного органа. Решение о выборе способа герниопластики зависел от наличия либо отсутствия противопоказаний (распространенный перитонит, гнойно-воспалительные изменения подкожной клетчатки, флегмона грыжевого мешка), уровня ИАГ и размеров грыжевых ворот. Протезирующая герниопластика грыжевых ворот во всех случаях выполнялась с использованием полипропиленового имплантата фирмы «Випро», фиксированного отдельными узловыми швами к апоневрозу монофиламентными проленовыми нитями №3. 80 Пациент с клинической картиной ущемленной грыжи в инфекционном стационаре Экстренный осмотр хирургом Перевод в хирургическое отделение Выполнение специальных методов исследования УЗИ органов Обзорная рентгенография брюшной полости органов брюшной полости Измерение ВБД и области грыжевых ворот Подтверждение ущемления грыжи Исключение ущемления грыжи Экстренное оперативное Наблюдение в хирургическом отделении в течение вмешательство 24 часов Ухудшение состояния Подтверждение ущемления грыжи Улучшение состояния Исключение ущемления грыжи Перевод в профильное инфекционное отделение Схема 4.1. Лечебно-диагностический алгоритм при ущемленных грыжах в инфекционном стационаре 81 4.3. Результаты лечения больных с ущемленными грыжами на фоне инфекционных заболеваний с использованием разработанного лечебнодиагностического алгоритма (проспективный анализ) На основании предложенного лечебно-диагностического алгоритма, который был применен в хирургическом отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина в период 2010-2013гг., было пролечено 24 больных, у которых УГ развились на фоне ИЗ. Данные пациенты составили проспективную группу исследования. При оценке степени тяжести состояния больных при госпитализации установлено, что 17 (70,8%) пациентов проспективной группы поступили в приемное отделение в состоянии средней тяжести и лишь 7 (29,2%) – в удовлетворительном состоянии. В ретроспективной группе состояние средней тяжести отмечалось у 40 (71,4%), удовлетворительное – у 11 (19,6%) больных, 5 (7,8%) пациентов были госпитализированы в тяжелом состоянии. Статистически достоверных различий между сравниваемыми группами не было (p>0,5). Распределение больных сравниваемых групп по виду УГ приведено в таблице 4.6. Таблица 4.6 Распределение больных ретроспективной и проспективной групп по виду ущемленной грыжи Вид ущемленной грыжи Ретроспективная группа Проспективная группа (n=56) (n=24) Пупочная 15 (26,8%) 4 (16,7%) Паховая/пахово-мошоночная 24 (42,9%) 12 (50,0%) Бедренная 3 (5,3%) 1 (4,2%) Послеоперационная вентральная 14 (25,0%) 7 (29,1%) Как показано в таблице 4.6, по частоте встречаемости УГ распределились следующим образом: паховые/пахово-мошоночные грыжи выявлены соответственно у 12 (50,0%), послеоперационные вентральные – у 7 (29,1%), пупочные – у 4 (16,7%) и бедренные – у 1 (4,2%) пациентов. Статистически 82 достоверных различий по виду УГ между сравниваемыми группами не было (p>0,5). Распределение больных обеих групп в зависимости от типа ИЗ приведено в таблице 4.7. Таблица 4.7 Распределение больных ретроспективной и проспективной групп по типу инфекционного заболевания Тип инфекционного заболевания Ретроспективная группа Проспективная группа (n=56) (n=24) Острая кишечная инфекция 10 (17,9%) 5 (20,8%) Острая респираторная инфекция 27 (48,2%) 11 (45,8%) Хронический вирусный гепатит 19 (33,9%) 8 (33,3%) Как показано в таблице 4.7, большинство больных проспективной группы – 11 (45,8%) человек – было госпитализировано в инфекционный стационар по поводу ОРИ, при этом у 9 (37,5%) пациентов возбудитель инфекционного заболевания не был установлен. По поводу ОКИ и ХВГ было госпитализировано соответственно 5 (20,8%) и 8 (33,3%) пациентов, при этом соответственно у 4 (16,6%) и 5 (20,8%) из них возбудители ОКИ и ОРИ не были верифицированы, то есть заболевания протекали по поводу острых гастроэнтероколита и неуточненного гепатита. У половины больных с ХВГ заболевание протекало преимущественно в стадии цирроза печени. Сопутствующие соматические заболевания имелись у 11 (45,8%) больных проспективной группы, в большинстве случаев сочетанные. Статистически достоверных различий по виду ИЗ между сравниваемыми группами не было (p>0,5). При осмотре на этапе приемного отделения у 17 (70,8%) больных выявлены сомнительные признаки УГ, в связи с чем они были госпитализированы в хирургическое отделение для проведения дообследования и динамического наблюдения. 7 (29,2%) пациентов были переведены из профильных 83 инфекционных отделений в хирургическое при наличии симптомов «острого живота». При выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости наличие тонко- и толстокишечных горизонтальных уровней было у 15 (62,5%) больных, в остальных случаях рентгенологоческих изменений не было найдено. При выполнении УЗИ органов брюшной полости УЗ-признаки ущемленных грыж были выявлены у 17 (70,8%) пациентов. Кроме того, наличие сочетанных изменений – гепатомегалии и диффузных изменений поджелудочной железы и т.д. – имелись у 11 (45,8%) больных. Для распределения больных по уровню ВБД использовалась классификация ИАГ, предложенная Burch и соавт. [1996]. Классификация интраабдоминальной гипертензии по Burch и соавт. [1996] I степень: ВБД 12–15 мм рт. ст. II степень: ВБД 16–20 мм рт. ст. III степень: ВБД 21–25 мм рт. ст. IV степень: ВБД > 25 мм рт. ст. На рисунке 4.3 представлено распределение больных проспективной группы по степени ИАГ. 16 14 Количество больных 14 12 10 8 7 6 3 4 2 0 I ст. II ст. III ст. Интраабдоминальная гипертензия Рисунок 4.3. Распределение больных проспективной группы по степени интраабдоминальной гипертензии 84 Как видно из рисунка 4.3, наличие ИАГ I ст. выявлено у 7 (29,2%) больных, все из них были госпитализированы по поводу ХВГ. ИАГ II ст. развилась у 14 (58,3%) пациентов, клиническая картина ОКИ, ОРИ и ХВГ имелась соответственно у 4 (16,6%), 9 (37,5%) и 1 (4,2%) больных. Наличие ИАГ III ст. выявлено у 3 (12,5%) пациентов, из них по поводу ОКИ и ОРИ было госпитализировано соответственно 1 (4,2%) и 2 (8,3%) больных. Оперативному вмешательству были подвергнуты все пациенты. Большинство из них – 17 (70,8%) человек – было прооперировано в сроки менее 3 часов с момента ущемления грыжи. Эндотрахеальный наркоз использовался в 15 (62,5%) случаях. При выполнении оперативного вмешательства выявлено, что наличие осложнения ущемленной пахово-мошоночной грыжи в виде острой тонококишечной непроходимости имелось у 1 (4,2%) пациента, находившегося на лечении в профильном инфекционном отделении по поводу ОКИ, и было обусловлено запоздалым обращением за консультацией хирурга. Объем оперативного вмешательства у всех пациентов заключался в устранении ущемления и герниотомии без резекции ущемленного органа. Закрытие грыжевых ворот у пациентов с ИАГ II-III ст. выполнено ненатяжным способом. У больных с ИАГ I ст. в связи с небольшими размерами грыжевого выпячивания, составляющими менее 5 см, выполнена герниопластика местными тканями. Послеоперационных осложнений и повторных оперативных вмешательств у пациентов данной группы не было. В послеоперационном периоде производился контроль уровня ВБД. При этом отмечено, что у пациентов, которым закрытие грыжевых ворот выполнялось с помощью протезирующей пластики, уровень ВБД снижался в среднем на 4-5 мм рт.ст., тогда как после выполнения пластики местнымии тканями – на 1-2 мм рт.ст. Средняя продолжительность стационарного лечения больных проспективной группы составила 22±11 суток. Летальных исходов в данной группе не было. Отдаленные результаты хирургического лечения у больных прослежены в сроки 85 12 месяцев со дня выписки из стационара – рецидивов грыж отмечено не было. Приводим клиническое наблюдение. Пациент К., 66 лет, история болезни № 22199, поступил в приемное отделение клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина 29.06.2010 с диагнозом: Острая кишечная инфекция. Из анамнеза заболевания известно, что в течение 3 дней беспокоят тошнота, рвота, периодические боли внизу, жидкий стул до 7 раз в сутки; ранее перенесенные оперативные вмешательства – аппендэктомия, герниотомия по поводу левосторонней пахово-мошоночной грыжи более 5 лет назад. При поступлении пациент предъявлял жалобы на тошноту, рвоту, постоянные давящие боли внизу живота. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 37,0 С. Пульс 80 уд./мин, АД 130/80 мм рт. ст. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, не напряжен, в дыхании участвует, мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика активная. В левой пахово-мошоночной области в области послеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание 3,0*3,0 см, кожа над ним не изменена, безболезненное, вправимое, симптом «кашлевого толчка» положительный. При ректальном осмотре изменений со стороны прямой кишки не выявлено. Клинический анализ крови: гемоглобин 151 г/л, эритроциты 4,8*1012/л, лейкоциты 13,4*109/л, п/я 27%, с/я 64%, лимфоциты 7%, СОЭ 22 мм/ч. Пациент был осмотрен инфекционистом и госпитализирован в профильное инфекционное отделение с основным диагнозом: Острый гостроэнтероколит. В отделении начато проведение инфузионной, симптоматической терапии. 03.07.2010 в связи с наличием постоянных болей в области грыжевого выпячивания, затруднением его вправления в брюшную полость пациент был осмотрен хирургом. Заподозрено ущемление грыжи. Для динамического наблюдения пациент был переведен в хирургическое отделение. На фоне проводимой симптоматической терапии существенного улучшения состояния не отмечалось. В связи с сохранением болевого синдрома, усилением болей при попытке вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, наличием 86 сомнительного симптома «кашлевого толчка» не представлялось возможным исключить ущемление. Для подтверждения диагноза потребовалось выполнение дополнительных методов обследования. Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая показала наличие раздутых петель толстой кишки с уровнем жидкости слева, свободный газ в брюшной полости не определялся. По данным УЗИ выявлено наличие в грыжевом мешке расширенной петли толстой кишки с утолщением ее стенки. На основании проведенного обследования выставлен диагноз: Ущемленная рецидивная левосторонняя паховомошоночная грыжа. Острая толстокишечная непроходимость, что послужило показанием к оперативному вмешательству. Во время предоперационной подготовки выполнено измерение ВБД, уровень которого составлял 22 мм рт.ст., что соответствовало ИАГ III степени. Пациент подан в операционную. В экстренном порядке под ЭДА произведено иссечение старого послеоперационного рубца и вскрытие левого пахового канала. Среди рубцово измененных тканей выделен грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи размерами 4*3 см, вскрыт. Содержимым являлась цианотичная раздутая петля сигмовидной кишки и около 20 мл прозрачной грыжевой воды Рассечено ущемляющее кольцо. На стенке ущемленной в грыжевых воротах кишки четко определялась странгуляционная борозда. После устранения ущемления стенка ущемленной кишки приобрела обычную окраску, серозная оболочка блестящая, пульсация сосудов брыжейки отчетливая – кишка признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. При этом у больного отмечалось обильное отхождение газов, опал живот. Грыжевой мешок прошит у шейки, перевязан, резецирован. В связи с наличием у пациента ИАГ III ст. и отсутствия осложнений выполнена протезирующая герниопластика задней стенки пахового канала. Послеоперационный диагноз: Ущемленная рецидивная левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Острая толстокишечная непроходимость. Длительность стационарного лечения составила 22 суток. Заключительный диагноз: Острый гастроэнтероколит, вызванный Proteus. Ущемленная 87 рецидивная левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Острая толстокишечная непроходимость. Как следует из представленного клинического примера, использование дополнительных методов диагностики является необходимым условием в случае трудности при постановке диагноза УГ, в том числе позволяющим выявить осложнения ущемления до выполнения оперативного вмешательства. Таким образом, предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволил снизить количество осложнений УГ, развившихся на этапе стационарного лечения, с 13 (23,2%) до 1 (4,2%) (p<0,05), что привело к уменьшению объема первичных и отказу от выполнения повторных оперативных вмешательств. 88 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Одной из наиболее малоизученных проблем неотложной хирургии является диагностика и лечение острых хирургических заболеваний, возникших у инфекционных больных. Важность данного вопроса объясняется тем, что инфекционные болезни традиционно занимают высокое место в структуре общей заболеваемости населения. Вместе с тем, проблема диагностики и лечения грыж брюшной стенки продолжает оставаться актуальной проблемой абдоминальной хирургии в связи со значительной частотой развития ущемления у грыженосителей, что сопровождается высоким уровнем летальности. Характерная особенность ущемленных грыж у пациентов с инфекционными заболеваниями заключается в том, что течение обоих патологических состояний в целом ряде случаев сопровождаются проявлением сходных симптомов. Это затрудняет диагностику ущемления, приводит к развитию его осложнений и повышает летальность. Целью нашей работы являлась разработка мероприятий, направленных на улучшение диагностики и лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки, развившихся у больных на фоне инфекционных заболеваний. В период с 2000 по 2009 гг. на стационарном лечении в инфекционном хирургическом отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина находилось 112 пациентов с диагнозом ущемленной грыжи. Из них у 56 больных УГ развились на фоне ИЗ, данные пациенты составили основную (ретроспективную) группу исследования. В маскированную группу вошли 16 больных, у которых в процессе обследования диагноз ИЗ впоследствии был отменен. Контрольную группу составили 40 пациентов с УГ без ИЗ, пролеченных в 5-ом хирургическом отделении Городской больницы № 15 г. Санкт-Петербурга в 2010 году. В проспективную группу вошли 24 человека, пролеченные с использованием разработанного лечебно-диагностического алгоритма в 89 инфекционном хирургическом отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина с 2010 по 2013 годы. Диагноз ОКИ, ОРИ и ХВГ выставлен соответственно 10 (17,9%), 27 (48,2%) и 19 (33,9%) пациентам ретроспективной группы и 5 (20,8%), 11 (45,8%) и 8 (33,3%) больным проспективной группы. Таким образом, в структуре больных с ИЗ в 2000-2013 гг. пациенты с подтвержденным диагнозом ОКИ, ОРИ и ХВГ составили соответственно 15 (18,8%), 38 (47,5%) и 27 (33,7%) человек. При анализе динамики количества больных с ОКИ, ОРИ и ХВГ в 2000-2009 гг. выявлена тенденция к увеличению их числа. Также отмечался рост количества УГ среди больных с изучаемыми типами ИЗ. Нами выявлено наличие взаимосвязи между общим числом заболевших ОКИ, ОРИ и ХВГ и теми пациентами, у которых данные типы ИЗ сопровождались развитием УГ. Это позволило сделать вывод о том, что клинические симптомы инфекционных заболеваний провоцируют развитие ущемления у грыженосителей. При анализе структуры больных с УГ выявлено наличие значительного количества пациентов – 16 человек – у которых УГ протекали под «маской» ИЗ, что составило 16,7% от всех больных, инфекционном стационаре в 2000-2013 гг. В то же время, в ретроспективной группе среди больных с ОКИ, ОРИ и ХВГ лабораторно неверифицированные формы данных типов инфекционных заболеваний имелись соответственно у 7 (70,0%), 12 (44,4%) и 5 (26,3%) человек. В связи с этим большая часть внимания инфекциониста была направлена на выявление возбудителя основного заболевания, что приводило к тому, что клинические признаки возникшего ущемления грыжи отходили на второй план. Это способствовало более тяжелому клиническому течению УГ, в том числе возникновению осложнений ущемления. В целом среди общего числа больных, пролеченных с сочетанием ИЗ и УГ в 2000-2013 гг., количество пациентов с наличием неверифицированных форм ОКИ, ОРИ и ХВГ составило соответственно 11 (73,3%), 21 (55,3%) и 10 (37,0%) человек. В нашем исследовании наибольшую сложность представляла своевременная диагностика УГ у больных с ИЗ. Одной из основных причин являлись длительные 90 сроки инфекционного заболевания до поступления в инфекционный стационар. Так, отмечено, что в ретроспективной группе 4 (40,0%) больных с ОКИ были госпитализированы с давностью заболевания свыше 4, а 4 (14,8%) пациентов с ОРИ – свыше 5 суток. Выраженная клиническая симптоматика ИЗ у данных больных являлась поводом для госпитализации их в профильные инфекционные отделения. Повышение ВБД способствовало появлению болей в животе, которые могли являться следствием как основного заболевания, так и симптомом развития ущемления грыжи брюшной стенки. Все это затрудняло и увеличивало сроки выявления ущемления, приводило к возникновению трудностей в проведении дифференциальной диагностики. Таким образом, все вышеперечисленное являлось причиной того, что у подавляющего большинства пациентов ретроспективной группы – 48 (85,7%) человек – ущемление грыжи выявлено на этапе стационарного лечения. В то же время, сроки развития ущемления грыжи зависели от эффективности консервативной терапии инфекционных заболеваний. Так, у больных с ОКИ и ОРИ наличие яркой клинической симптоматики привело к развитию ущемления в ранние сроки ИЗ. Развитие ущемления грыжи у большинства больных с данными типами ИЗ произошло на 4 сутки от госпитализации. У пациентов с ХВГ, особенно в стадии декомпенсации, инфекционный процесс протекает более длительно, требует длительного интенсивного лечения основного заболевания. Наличие отечно-асцитического синдрома приводит к развитию компенсаторных механизмов брюшной стенки и медленному, длительному повышению ВБД. В связи с этим у данных пациентов ущемление грыжи развивается в более поздние сроки – на 6-9 сутки лечения в профильном инфекционном отделении. Подтверждению проведение диагноза дополнительных УГ в сомнительных методов случаях исследования. Для способствует диагностики возникшего ущемления в инфекционном стационаре, которое проявляется появлением признаков ОКН, обычно используется обзорная рентгенография органов брюшной полости. Наличие на рентгенограммах горизонтальных уровней жидкости позволяет судить о развитии странгуляционной кишечной 91 непроходимости. Недостатком использования данного метода является то, диагностика ущемления происходит на поздней стадии, то есть при развитии ОКН. Данные изменения выявлены у 5 (8,9%) больных ретроспективной группы, что привело к выполнению оперативного вмешательства с опозданием. Диагностическим приемом, позволяющим выявить ущемление в ранней стадии, является неинвазивный метод – УЗИ брюшной стенки и органов брюшной полости, которое позволяет полностью визуализировать элементы грыжевого мешка, исключить или подтвердить наличие ущемления и содержание свободной жидкости в брюшной полости. В нашем исследовании у пациентов в инфекционном стационаре данное исследование проводилось в плановом порядке для динамического контроля течения инфекционного процесса, значимость для определения УГ не учитывалась. В то же время, использование данного метода диагностики в общехирургическом стационаре позволило выявить наличие УГ у 2 (5,0%) пациентов. Оперативное вмешательство в ранние сроки – менее 6 часов с момента развития ущемления – преимущественно выполнялось у больных с сочетанием УГ и ИЗ, чем у пациентов в общехирургическом стационаре, что составило соответственно 41 (73,2%) и 11 (27,5%) человек. В то же время, количество осложнений ущемления у больных как на фоне ИЗ, так и с их отсутствием – соответственно 16 (28,6%) и 8 (20,0%) наблюдений – было сопоставимо в связи с запоздалой и затрудненной диагностикой УГ в инфекционном стационаре. Соответственно, резекция ущемленного органа была произведена примерно в одинаковом количество наблюдений – соответственно у 12 (21,4%) и 9 (22,5%) больных. Высоким риском развития АКС можно объяснить более частое использование протезирующей герниопластики у больных с УГ на фоне ИЗ – 16 (28,6%) против 4 (10,0%). Запоздалая диагностика УГ в инфекционном стационаре, сопровождающаяся значительным количеством осложнений ущемления, послужила основанием к разработке лечебно-диагностического алгоритма у больных с подозрением на УГ. Всем больным проспективной группы, с подозрением на наличие УГ, 92 назначалось выполнение обзорной рентгенографии и УЗИ органов брюшной полости с тщательным осмотром грыжевого выпячивания. В результате рентгенологическая диагностика была эффективной у 15 (62,5%), а ультразвуковое исследование – у 17 (70,8%) пациентов. Дополнительным, методом диагностики УГ являлось измерение ВБД в мочевом пузыре. Наличие интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) различной степени выраженности у всех обследованных пациентов, во-первых, служило доказательством того факта, что повышение ВБД является основным пусковым механизмом развития ущемления грыж брюшной стенки у больных с ИЗ, и, во-вторых, ее уровень непосредственно влиял на способ закрытия грыжевых ворот. Так, всем пациентам с ИАГ II-III ст. использовалась протезирующая герниопластика, тогда как при ИАГ I ст. в связи с небольшими размерами грыжевых ворот – герниопластика местными тканями. Отсутствие осложнений УГ, ранних послеоперационных осложнений, рецидивов грыж в течение 12 месяцев позволяет судить о правомерности использования разработанного алгоритма. В заключение можно добавить, что в настоящее время современные представления о лечении грыж инфекционистами порой не учитываются, так как основное внимание их направлено на диагностику и лечение ИЗ. Как показано в нашем исследовании, у 3 (5,4%) пациентов ретроспективной группы сочетание ХВГ с УГ привело к поздней диагностике, что послужило причиной развития полиорганной недостаточности на фоне декомпенсированной стадии заболевания и привело к летальному исходу. Выполнение планового оперативного лечения у больных с ХВГ, в том числе с наличием отечно-асцитического синдрома, является профилактикой развития хирургических осложнений, о чем имеется значительное количество литературных сведений. Это диктует необходимость санитарнопросветительской работы среди данной категории пациентов, особенно по отношению к больным с длительным периодом грыженосительства. К настоящему времени сформировались определенные принципы диагностики и хирургического лечения ущемленных грыж, достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении острых кишечных, респираторных заболеваний и 93 хронического вирусного гепатита. Однако в последнее время число ущемленных грыж имеет тенденцию к увеличению в инфекционном стационаре, в том числе с тяжелыми проявлениями заболевания, что ведет к возрастанию уровня летальности и требует пристального внимания и дальнейшего изучения. Для своевременной диагностики ущемленных грыж в инфекционном стационаре необходима совместная работа инфекционистов и хирургов, применение комплекса клинических, инструментальных, лабораторных методов диагностики с использованием рационального лечебно-диагностического алгоритма, что позволяет ей улучшить результаты лечения данной категории пациентов. 94 ВЫВОДЫ 1. В структуре больных с ущемленными грыжами брюшной стенки в инфекционном стационаре пациенты с подтвержденным диагнозом острой кишечной, респираторной инфекции и хронического вирусного гепатита составляют соответственно 18,8%, 47,5% и 33,7%, при этом общее количество случаев ущемления находится в прямой зависимости от числа больных с изучаемыми типами инфекционных заболеваний. 2. Ключевым звеном в механизме ущемления грыж у больных с инфекционными заболеваниями является повышение внутрибрюшного давления. Ущемление сопровождается развитием интраабдоминальной гипертензии I ст. у 29,2%, II ст. – у 58,3%, III ст. – у 12,5% пациентов. 3. Ущемление грыж брюшной стенки у больных в инфекционном стационаре в 83,3% развивается на фоне инфекционного заболевания, а в 16,7% протекает под «маской» инфекции. При этом ущемление грыж при острых кишечных и респираторных инфекциях происходит преимущественно в более ранние сроки, чем при хроническом вирусном гепатите в связи с большей интенсивностью повышения внутрибрюшного давления. 4. У больных с сочетанием ущемленных грыж брюшной стенки и инфекционных заболеваний возбудители последних не верифицируются при развитии ущемления на фоне острых кишечных инфекций в 77,3%, острых респираторных инфекций – в 55,3% и хронического вирусного гепатита – в 37,0% случаев. 5. Разработанный диагностический и лечебный алгоритм при ущемленных грыжах в инфекционном стационаре должен предусматривать комплексное обследование больных в условиях хирургического отделения с измерением внутрибрюшного давления, результаты которого влияют на выбор лечебной тактики. 95 6. Практическое использование алгоритма позволяет сократить количество осложнений ущемленных грыж с 23,2% до 4,2%. 96 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больные, поступающие или находящиеся на лечении в профильных отделениях инфекционного стационара с клинической картиной инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, в случае появлении болей в животе независимо от их характера должны быть в экстренном порядке осмотрены хирургом. 2. Больные с инфекционными заболеваниями, у которых в результате осмотра хирургом нельзя исключить развитие ущемления грыжи брюшной стенки, для уточнения диагноза должны быть переведены в специализированное хирургическое отделение. Лечение таких больных должно осуществляться хирургом совместно с инфекционистом. 3. При подозрении на наличие ущемленной грыжи для установления окончательного диагноза необходимо использовать такие инструментальные методы исследования, как обзорная рентгенография и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости. Особое внимание следует уделять ультразвуковому изучению содержимого грыжевого мешка. 4. Перед выполнением оперативного вмешательства с целью решения вопроса о выборе способа закрытия грыжевых ворот, а также предупреждения развития абдоминального компартмент-синдрома у всех больных рекомендовано устанавливать степень повышения внутрибрюшного давления. 5. У больных с тяжелым клиническим течением инфекционного заболевания при уровне внутрибрюшной гипертензии I ст. и небольших размерах грыжевых ворот (до 5 см) рекомендовано выполнение герниопластики местными тканями, при уровне внутрибрюшной герниопластики. гипертензии II-III ст. – протезирующей 97 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ С учетом использование доказанной эффективности разработанного алгоритма представляется для перспективным диагностики и лечения ущемленных грыж у больных с микст-инфекциями, а также внедрение лапароскопических методик в лечение данной категории пациентов. 98 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКС – абдоминальный компартмент-синдром ВБД – внутрибрюшное давление ИАГ – интраабдоминальная гипертензия ИЗ – инфекционные заболевания ОКИ – острые кишечные инфекции ОКН – острая кишечная непроходимость ОРИ – острые респираторные инфекции УГ – ущемленные грыжи УЗИ – ультразвуковое исследование ХВГ – хронический вирусный гепатит ХВГ «В» – хронический вирусный гепатит «В» ХВГ «С» – хронический вирусный гепатит «С» ХВГ «В+С» – хронический вирусный гепатит «В+С» 99 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакшин, Н.С. Клинические аспекты ущемленных грыж: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Абакшин Николай Сергеевич. – Ярославль, 2010. – 21 с. 2. Абдуллаев, У.М. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Абдуллаев Умалат Меджидович. – М., 2008. – 30 с. 3. Агаев, Э.К. Оптимальная хирургическая тактика при резекции терминального отдела подвздошной кишки / Э.К. Агаев // Клін. хірургія. – 2009. – № 2. – С. 19-21. 4. Агаев, Э.К. Профилактика несостоятельности швов анастомоза после неотложной резекции кишечника / Э.К. Агаев // Клін. хірургія. – 2009. – № 3. – С. 19-23. 5. Архаров, А.В. Роль длительной интестинальной интубации в неотложной хирургии органов брюшной полости: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Архаров Александр Владимирович. – М., 2007. – 28 с. 6. Ахкубеков, Р.А. Возможности программированной лапаростомии в лечении абдоминального компартмент-синдрома у больных с разлитым перитонитом: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Ахкубеков Рустам Анатольевич. – Нальчик, 2011. – 23 с. 7. Багдасарова, Е.А. Влияние интраабдоминальной гипертензии на выбор хирургической тактики при распространенном перитоните / Е.А. Багдасарова, В.В. Багдасаров, А.И. Чернооков [и др.] // Инфекции в хирургии. – 2010. – № 4. – С. 47-52. 8. Байчоров, Э.Х. Комплексное лечение несформированных тонкокишечных свищей / Э.Х. Байчоров, А.З. Вафин, Ф.А. Куджева // Мед. вестн. Сев. Кавказа. – 2006. – № 3. – С. 7-9. 100 9. Белоконев, В.И. Способы профилактики абдоминального компартмент- синдрома у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом / В.И. Белоконев, Л.Б. Гинзбург, С.А. Катков [и др.] // Вестн. С.-Петерб. ун-та. – 2008. – № 11 (2). – С. 128-134. 10. Бондарев, Г.А. Анализ ошибок при лечении больных с ущемленными грыжами в Курской области / Г.А. Бондарев // Материалы научной конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней № 1 «Актуальные вопросы хирургии». – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. – 2009. – С. 11-12. 11. Борисов, А.Е. Проблемы современной герниологии / А.Е. Борисов, С.Е. Митин // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». – М.: РАМН РНЦХ. – 2002. – С. 6-7. 12. Брискин, Б.С. Абдоминальная боль и дифференциальная диагностика неотложных хирургических состояний у пожилых / Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе // Клин. геронтология. – 2009. – № 4-5. – С. 64-68. 13. Брискин, Б.С. Полиморбидность пожилых и хирургические проблемы / Б.С. Брискин // Клин. геронтология. – 2007. – № 5. – С. 3-7. 14. Бухарин, А.Н. Сравнительная характеристика традиционной и «ненатяжной» герниопластики при лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки / А.Н. Бухарин, А.И. Сапанюк, С.Х. Мамедов [и др.] // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». – М.: ЗАО «Издательство ИКАР». – 2010. – С. 56-58. 15. Верхулецкий, И.Е. Трудности в диагностике и лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж / И.Е. Верхулецкий, Ф.К. Папазов, А.Ф. Медведенко [и др.] // Укр. журн. хірургії. – 2011. – № 6 (15). – С. 129-133. 16. Власов, А.П. Хирургическое лечение ущемленных грыж / А.П. Власов, В.К. Константинов, С.Н. Земсков [и др.] // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». – М.: РАМН РНЦХ. – 2002. – С. 9-10. 17. Волкович, О.В. Влияние повышенного внутрибрюшного давления на функциональное состояние организма (клинико-экспериментальное 101 исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.16 / Волкович Олег Викторович. – Бишкек, 2007. – 27 с. 18. Гаин, Ю.М. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии / Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев, В.Г. Богдан // Белорус. мед. журн. – 2004 . – №3. – С. 20-31. 19. Гарески, Р. Дифференцированный подход в хирургическом лечении больных с ущемленными и невправимыми грыжами передней брюшной стенки: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Гарески Роберт. – Рязань, 2009. – 24 с. 20. Гельфанд, Б.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии: состояние проблемы / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, П.В. Подачин [и др.] // Мед. алфавит. Неотложная медицина. – 2010. – № 3. – С. 36-43. 21. Гинзбург, Л.Б. Профилактика и лечение повышенного внутрибрюшного давления у больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.15 / Гинзбург Леонид Борисович. – Самара, 2009. – 23 с. 22. Головкова, И.Г. Роль лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного перитонита в неотложной абдоминальной хирургии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Головкова Ирина Геннадьевна. – Хабаровск, 2006. – 26 с. 23. Гольбрайх, В.А. Клинико-диагностические аспекты интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома (обзор литературы)/ В. А. Гольбрайх, И. Б. Федулова, В. А. Голуб, О. А. Косивцов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. – 2010. – № 2. – С. 17-19. 24. Гон, И.Ч. Возможности ультразвуковых технологий в диагностике ущемления у больных с наружными брюшными грыжами: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Гон Ин Чан. – М., 2005. – 22 с. 25. Горелик, С.Г. Влияние полиморбидности на диагностику, тактику лечения и исход заболевания в абдоминальной хирургии у лиц старческого возраста / С.Г. Горелик // Фундам. исследования. – 2011. – № 10. – С. 283-287. 26. Госпитальная хирургия: Руководство для врачей-интернов / Под ред. Л.Н. Бисенкова, В.М. Трофимова. – СПб.: Изд-во «Лань», 2005. – 896 с. 102 27. Греясов, В.И. Возможности применения сетчатых трансплантатов в лечении ущемленных вентральных грыж / В.И. Греясов, С.П. Щепкин, В.М. Чугуевский // Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные вопросы неотложной хирургии». – Пятигорск: РИА-КМВ. – 2011. – С. 109-109. 28. Гринцов, А.Г. О диагностических и тактических ошибках при лечении ущемленных грыж живота / А.Г. Гринцов, В.Н. Буценко, Ю.Л. Куницкий [и др.] // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісн. Укр. мед. стомат. академії. – 2009. – Т. 9, вып. 1 (25). – С. 62-65. 29. Губайдуллин, Р.Р. Внутрибрюшная гипертензия, клинические аспекты / Р.Р. Губайдуллин, И.Н. Пасечник // Вестн. Башк. гос. мед. ун-та. – 2012. – Т. 1, № 1. – С. 126-139. 30. Десятникова, И.Б. Опыт применения полипропиленового эндопротеза при пластике передней брюшной стенки в условиях инфицирования / И.Б. Десятникова, М.А. Сидоров, А.П. Медведев, Л.Е. Березова // Мед. альманах. – 2008. – Спецвыпуск. – С. 170-172. 31. Егиев, В.Н. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии / В.Н. Егиев, С.С. Маскин, В.И. Егоров, П.К. Воскресенский; под ред. В.Н. Егиева. – М.: ИД Медпрактика-М, 2002. – 100 с. 32. Ермолов, А.С. Выбор оптимального метода пластики при ущемленных послеоперационных грыжах / А.С. Ермолов, В.А. Ильичев // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». – СПб.: Изд-во С.Петерб. ун-та. – 2010. – С. 127-127. 33. Ермолов, А.С. К вопросу о применении синтетических имплантатов в хирургическом лечении ущемленных пупочных грыж (УПГ) / А.С. Ермолов, В.А. Ильичев, А.В. Гришин [и др.] // Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической 103 конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные вопросы неотложной хирургии». – Пятигорск: РИА-КМВ. – 2011. – С. 92-94. 34. Ермолов, А.С. Общие принципы хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки / А.С. Ермолов, Д.А. Благовестнов, А.В. Упырев, В.А. Ильичев // Мед. альманах. – 2009. – № 3. – С. 23-28. 35. Жебровский, В.В. Особенности оперативного лечения осложненных форм послеоперационных грыж брюшной стенки / В.В. Жебровский, А.В. Косенко, Н.В. Воронов [и др.] // Клін. хірургія. – 2010. – № 3 – С. 31-34. 36. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский. – М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2005. – 384 с. 37. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В. Жебровский, Мохамед Том Эльбашир. – Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. – 440 с. 38. Забелин, М.В. Синдром внутрибрюшной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.01.17 / Забелин Максим Васильевич. – М., 2010. – 46 с. 39. Зайцева, О.Б. Предоперационная коррекция интраабдоминальной гипертензии у пациентов с экстренной хирургической патологией: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Зайцева Ольга Борисовна. – Ульяновск, 2011. – 22 с. 40. Захарова, Е.Г. Применение сетчатых аллотрансплантатов в экстренной хирургии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Захарова Елизавета Геннадьевна. – М., 2010. – 24 с. 41. Зезарахова, М.Д. Выбор рационального способа лечения паховых грыж у больных с факторами риска: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Зезарахова Марият Джамбулетовна. – Краснодар, 2007. – 15 с. 42. Землянова, Е.В. Анализ динамики смертности населения в России и странах Европы с использованием сведений из Европейской базы данных «Здоровье для всех» [Электронный ресурс] / Е.В. Землянова, В.Г. Семенова // 104 Соц. аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. – 2007. – №1 (1). – Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/22/41/. 43. Зубрицкий, В.Ф. Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита / В.Ф. Зубрицкий, И.С. Осипов, Е.В. Шадривова [и др.] // Хирургия. – 2009. – № 12. – С. 25-28. 44. Зубцов, В.Ю. Использование полипропиленовых аллотрансплантатов в экстренной хирургии паховых грыж / В.Ю. Зубцов, Р.М. Мецатурян, С.А. Швачко [и др.] // Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы «Современные технологии в хирургии» / Под ред. проф. А.Е. Борисова. – СПб.: Издательский дом СПб МАПО. – 2006. – С. 123-124. 45. Иванов, А.В. Хирургическое лечение ущемленных грыж передней брюшной стенки с использованием сетчатого эксплантата: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Иванов Алексей Владимирович. – СПб., 2011. – 18 с. 46. Иванова, А.Е. Тенденции и региональные особенности здоровья взрослого населения России [Электронный ресурс] / А.Е. Иванова, Н.Б. Павлов, А.Ю. Михайлов // Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. – 2011. – №3 (19). – Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/323/30/lang,ru/. 47. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика // Мн.: Изд-во «Вышэйшая школа», 2001. – 685 с. 48. Исаев, Г.Б. Синдром повышенного внутрибрюшного давления (compartment syndrome). Обзор литературы / Г.Б. Исаев, Т.Х. Серхетов // Georg. Med. News. – 2012. – № 3 (204). – С. 11-17. 49. Кабанов, Е.Н. Структура летальных исходов при ущемленных грыжах / Е.Н. Кабанов, В.Н. Серебряков, А.В. Тевяшов [и др.] // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний 105 органов брюшной полости» / Под ред. Н.И. Глушкова. – СПб: Издательский дом СПб МАПО. – 2005. – С. 159-162. 50. Кириллов, С.В. Роль сонографии в диагностике ущемленных грыж живота / Кириллов С.В. // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологиии». – М.: ЗАО «Издательство ИКАР», 2010. – С. 134-135. 51. Ковалев, А.Н. Тактика лечения больных синдромом абдоминальной ишемии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Ковалев Алексей Николаевич. – Краснодар, 2010. – 21 с. 52. Коваленко, А.А. Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в ее снижении / А.А. Коваленко, Ю.Е. Веселов, Л.А. Левин [и др.] // Вестн. С.-Петерб. ун-та. – 2007. – Сер. 11, вып. 3. – С. 80-95. 53. Колесников, С.А. Тактика лечения ущемленных грыж / С.А. Колесников, М.В. Дуганова, А.Д. Мясников, С.Г. Горелик // Материалы V Российского научного форума «ХИРУРГИЯ 2004». – М.: «МЕДИ Экспо». – 2004. – С. 79 – 80. 54. Кондратенко, П.Г. Продленная эпидуральная анестезия – один из путей снижения операционно-анестезиологического риска у больных при острой хирургической патологии / П.Г. Кондратенко, А.А. Стеценко // Укр. Журн. Хірургії. – 2009. – №4. – С. 83-87. 55. Красильников, Д.М. Ненатяжная аллопластика послеоперационных ущемленных гигантских грыж брюшной стенки / Д.М. Красильников, И.М. Фатхутдинов // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». – СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та. – 2010. – С. 131-132. 56. Кубачев, К. Г. Хирургические осложнения острых кишечных инфекций: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Кубачев Кубач Гаджимагомедович. – СПБ., 2005. – 45 с. 57. Кушнеров, А.И. Ультразвуковое исследование в диагностике тонкокишечной непроходимости / А.И. Кушнеров // Новости луч. диагностики. – 2002. - №1-2. – С. 32-34. 106 58. Ларин, В.В. Диагностика при грыжах передней брюшной стенки / В.В. Ларин, А.А. Авхадеева, Н.В. Рылова // Успехи соврем. естествознания. – 2011. № 8. – С. 115. 59. Левин, Л.А. Ущемленные грыжи живота: диагностическая и лечебная тактика с позиций лапароскопической хирургии / Л.А. Левин // Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные вопросы неотложной хирургии». – Пятигорск: РИА-КМВ. – 2011. – С. 98-99. 60. Лубянский, В.Г. Хирургическая тактика у больных с послеоперационным распространенным перитонитом, связанным с перфорацией тонкой кишки / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Инфекции в хирургии. – 2010. – № 4. – С. 64-67. 61. Мазурова, О.И. Особенности диагностики и лечения послеоперационного перитонита: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Мазурова Ольга Игоревна. – М., 2011. – 29 с. 62. Майстренко, Н.А. Неотложная абдоминальная хирургия: практикум / Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. – СПб.: Питер, 2002. – 304 с. 63. Макалатия, ущемленной Л.Г. Пути улучшения послеоперационной результатов вентральной грыжей лечения в больных больницах, расположенных вне административных центров регионов: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Макалатия Лаша Гурамович. – СПб., 2010. – 22 с. 64. Малкова, С.К. К вопросу о тактике хирурга при вправившихся грыжах / С.К. Малкова, А.И. Сидоров, Б.Х. Мусаев // Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. Часть 1. – СПб.: ООО «Полиграфист». – 2002. – С. 77-79. 65. Медико-демографические показатели Российской Федерации. 2010 год. Статистические материалы. – М.: ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, 2011. – 164 с. 107 66. Милица, Н.Н. Грыжа и грыжевая болезнь: новый взгляд на патогенез заболеваний / Н.Н. Милица, Ю.Д. Торопов, К.Н. Милица // Клiн. хiрургiя. – 2009. – №1. – С. 35-37. 67. Муравьев, К.А. Причины летальных исходов от болезней органов пищеварения в стационарах хирургического профиля в Российской Федерации, Северо-Кавказском федеральном округе и Ставропольском крае в динамике за 10 лет [Электронный ресурс] / К.А. Муравьев, Д.Н. Сергеев // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». – 2011. – №3. – Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/318/30/. 68. Муравьев, С.Ю. Преперитонеальное протезирование в лечении больных с ущемленными паховыми грыжами: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Муравьев Сергей Юрьевич. – Рязань, 2008. – 27 с. 69. Мусаев, Б.Х. Особенности практического применения лапароскопического лечения при ущемленных грыжах / Б.Х. Мусаев // Материалы научно-практической конференции ассоциации хирургов СанктПетербурга / под ред. А.Е. Борисова, А.К. Рыбкина. – СПб.: НИИ Химии СПбГУ. – 2001. – C. 152-155. 70. Намазов, Б.Б. Особенности диагностики и лечения острой кишечной непроходимости у больных с острой кишечной инфекцией: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Намазов Бехизод Бейдуллаевич. – СПб., 2010. – 19 с. 71. Нахумов, М.М. Диагностика и объем оперативных вмешательств при флегмоне и перфорации кишечника на фоне сальмонеллеза и дизентерии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Нахумов Михаил Михайлович. – СПб., 2001. – 23 с. 72. Нестеренко, Ю.А. Ущемленная грыжа – пути улучшения результатов хирургического лечения / Ю.А. Нестеренко, А.А. Гринберг, А.В. Приказчиков // Рос. мед. журн. – 2000. – № 4. – С. 17-21. 73. Никуленов, С.Ю. Хирургическая тактика при ущемленных вентральных грыжах / С.Ю. Никуленов, Б.Б. Тхоржевский, Н.М. Щеглов // Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и 108 Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии». – Пятигорск: РИА-КМВ. – 2011. – С. 88-89. 74. Нурмуханов, Б.М. Факторы, влияющие на исход операций у больных с ущемленными грыжами / Б.М. Нурмуханов // Вестн. Мед. центра Упр. делами Президента Респ. Казахстан. – 2010. – № 2. – С. 79-84. 75. Овчаренко, С.И. Кашель: симптом легочных и внелегочных заболеваний / С. Овчаренко // Врач. – 2012. – № 2. – С. 2-5. 76. Овчинников, В.А. Абдоминальный компартмент-синдром / В.А. Овчинников, В.А. Соколов // Соврем. технологии в медицине. – 2013. – Т. 5, № 1. – С. 122-129. 77. Озеров, В.Ф. Врачебные ошибки в структуре летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / Озеров В.Ф., Негрей В.А. // Материалы научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга / под ред. А.Е. Борисова, А.К. Рыбкина А.К. – СПб.: НИИ Химии СПбГУ. – 2001. – C. 170-175. 78. Озманов, диагностике и Ю.М. выборе Возможности тактики ультразвукового лечения больных с исследования острой в кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Озманов Юрий Мамиконович. – М., 2003. – 28 с. 79. Панова, прогнозирование Н.Г. Влияние течения измерения заболевания у внутрибрюшного больных с давления острой на кишечной непроходимостью / Н.Г. Панова, М.А. Онегин // Фундамент. исслед. – 2007. – № 10. – С. 120-121. 80. Паршиков, В.В. К вопросу о применении сетки в инфицированной ране / В.В. Паршиков, А.П. Медведев, А.В. Самсонов [и др.] // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». – СПб.: Изд-во С.Петерб. ун-та. – 2010. – С. 138-139. 109 81. Паршиков, В.В. Оперативное лечение ущемленных грыж с применением сетчатых эндопротезов / В.В. Паршиков, А.А. Самсонов, Р.В. Романов [и др.] // Нижегор. мед. журн. – 2008. – № 6. – С. 19-22. 82. Паршиков, В.В. Современные технологии в хирургии грыж передней брюшной стенки / В.В. Паршиков, В.В. Петров, В.А. Ходак [и др.] // СТМ. – 2009. - № 1. – С. 32-38. 83. Пасечник, И.Н. Синдром внутрибрюшной гипертензии в хирургии: этиология, патогенез, методы диагностики и лечения / И.Н. Пасечник, Р.Р. Губайдуллин // Тольяттинский мед. консилиум. – 2012. - № 3-4. – С. 74-81. 84. Пешехонов, С.И. Стратегия совершенствования оказания неотложной эндовидеохирургической помощи в условиях многопрофильного стационара: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Пешехонов Сергей Игоревич. – СПб., 2009. – 24 с. 85. Раджабов, А.М. Оптимизация хирургической тактики при разущемившихся паховых грыжах: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Раджабов Аваз Миралиевич. – Душанбе, 2009. – 22 с. 86. Рыбачков, В.В. О хирургической тактике при ущемленных грыжах / В.В. Рыбачков, Е.Н. Кабанов, А.В. Тевяшов, Н.С. Абакшин // Хирургия. – 2011. – № 12. – С. 55-58. 87. Рябков, И.А. Субъективные факторы диагностических ошибок в неотложной хирургии [Электронный ресурс] / И.А. Рябков, Н.Д. Томнюк, В.Р. Кембель // Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». – 2009. – № 6. – С. 86-88. – Режим доступа: www.scienceeducation.ru/34-1347. 88. Садыкова, Н.У. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / Н.У. Садыкова, П.Г. Бронштейн, М.А. Шляхова, Ю.А. Демченко // Тезисы докладов Всероссийск. науч.-технич. конференции «Инновационные наукоемкие технологии: теория, эксперимент и практические результаты». – Тула: Изд-во «ТулГУ». – 2011. – С. 74-76. 110 89. Сажин, В.П. Ненатяжная пластика передней брюшной стенки при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В. Сажин [и др.] // Хирургия. – 2009. – № 7. – С. 4-6. 90. Самсонов, А.А. Атензионная аллопластика в хирургическом лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Самсонов Антон Алексеевич. – Н. Новгород, 2009. – 27 с. 91. Сиразиев, И.Ш. Диагностика и объем операции при перитоните на фоне кишечных инфекций: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Сиразиев Ильдар Шамилович. – СПб., 2001. – 24 с. 92. Соболев, В.Е. Лапароскопия при острой непроходимости кишечника / В.Е. Соболев // Эндоскоп. хирургия. – 2007. – № 2. – С. 18-20. 93. Стойко, Ю.М. Профилактика и лечение абдоминального компартментсиндрома у больных с острой кишечной непроходимостью / Ю.М. Стойко, В.Ф. Зубрицкий, М.В. Забелин [и др.] // Вестн. НМХЦ им. Н.И. Пирогова. – 2010. – Т. 5, № 4. – С. 73-75. 94. Ступин, В.А. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости / В.А. Ступин, С.В. Михайлусов, Р.Р. Мударисов [и др.] // Вестн. РГМУ. – 2007. – № 5 (58). – С. 13-19. 95. Суковатых, Б.С. Качество жизни больных после грыжесечения по поводу ущемленных вентральных грыж / Б.С. Суковатых, А.Н. Нетяга, Н.М. Валуйская, Н.В. Праведникова // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». – М.: ЗАО «Издательство ИКАР». – 2010. – С. 231-234. 96. Счастливцев, И.В. Биомеханика кишечной стенки и кишечного шва, их роль в обеспечении надежности кишечных анастомозов (клинико- экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Счастливцев Илья Вениаминович. – М., 2002. – 28 с. 97. Таймаскина, М.Т. Диагностика интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных операций на органaх брюшной полости: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Таймаскина Мария Тимофеевна. – М., 2007. – 27 с. 111 98. Татаринцев, А.В. Дефекты оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией / А.В. Татаринцев // Материалы международной заочной научно-практической конференции «Вопросы современной медицины» (Часть II). – Новосибирск: Издательство «Сибирская ассоциация консультантов». – 2011. – С. 22-29. 99. Тедорадзе, В.О. Наш опыт хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки / В.О. Тедорадзе, Д.М. Менабде, А.Л. Беридзе, К.Н. Кашибадзе // Междунар. научн. журн. «Научные новости Грузии». – 2009. – № 4. – С. 62-64. 100. Тимербулатов, В.М. Ультразвуковое исследование у больных с перитонитом / В.М. Тимербулатов, И.В. Верзакова, Р.Г. Каланов Р.Г. [и др.] // Хирургия. – 2000. – № 1. – С. 22-24. 101. Томнюк, Н.Д. Анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения ущемленных грыж и пути их улучшения [Электронный ресурс] / Н.Д. Томнюк, И.А. Рябков, А.Н. Черных // Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». – 2009. – № 6. – С. 88-90. – Режим доступа: www.science-education.ru/34-1348. 102. Фатхутдинов, И.М. Выбор способа герниопластики у больных с ущемленными обширными и гигантскими послеоперационными грыжами [Электронный ресурс] / И.М. Фатхутдинов, Д.М. Красильников // Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». – 2008. – № 2. – С. 41-43. – Режим доступа: www.science-education.ru/21-687. 103. Федоров, А.Л. Выбор способа хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Федоров Алексей Леонидович. – Казань, 2012. – 21 с. 104. Федоров, А.Л. Применение антибиотиков и озонотерапии в лечении больных с ущемленными грыжами / А.Л. Федоров, Г.Г. Варченко, Д.В. Пасынков, И.В. Федоров // Материалы IX конференция «Актуальные вопросы герниологии». – М. – 2012. – С. 205-207. 112 105. Халилов, А.Д. Ультразвуковое исследование в диагностике послеоперационного перитонита / Халилов А.Д., Гадиев С.И., Сафаров А.О. // Хирургия. – 2000. – № 1. – С. 28-29. 106. Харитонов, С.В. Современные технологии в диагностике и определении тактики лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Харитонов Сергей Викторович. – М., 2005. – 46 с. 107. Харитонова, Е.А. Внутрибрюшное давление и его значимость при острой кишечной непроходимости: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Харитонова Елена Александровна. – СПб., 2010. – 19 с. 108. Харнас, С.С. Грыжи передней брюшной стенки (клиника, диагностика, лечение). Учебное пособие для студентов медицинских вузов / С.С. Харнас, А.В. Самохвалов, Л.И. Ипполитов. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2009. – 84 с. 109. Хаткова, М.Д. Ошибки и осложнения оперативного пособия при паховых грыжах у гериатрических больных / М.Д. Хаткова, Ю.П. Савченко, С.Р. Федосов // Куб. науч. мед. вестн. – 2007. – № 4-5. – С. 163-165. 110. Чернов, В.Н. Социальные вопросы заболеваемости и летальности больных пенсионного, пожилого и старческого возраста при острой хирургической патологии / В.Н. Чернов, И.Е. Толстов // Клин. геронтология. – 2007. – Т. 13, № 5. – С. 63-68. 111. Чуб, Р.В. Лечение больных с портальной гипертензией и грыжей передней брюшной стенки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Чуб Руслана Викторовна. – М., 2008. – 22 с. 112. Шапошников, Ю.Ю. Сравнительная оценка результатов операции Lichtenstein и традиционных способов аутопластики в плановой и экстренной хирургии паховых грыж: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Шапошников Юрий Юрьевич. – Астрахань, 2010. – 24 с. 113 113. Швачко, С.А. Использование полипропиленовых эксплантатов в неотложной хирургии грыж брюшной стенки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Швачко Сергей Александрович. – М., 2008. – 25 с. 114. Шелест, В.Л. Особенности диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на догоспитальном этапе / В.Л. Шелест, А.П. Шелест, В.И. Миронов // Сиб. мед. журн. – 2008. – № 5. – С. 59-62. 115. Шестаков, Е.В. Влияние лазеротерапии на результаты применения сетчатых эндопротезов в ургентной хирургии вентральных грыж / Е.В. Шестаков // Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине». – Самара: ООО Издательство «Книга». – 2011. – С. 62-64. 116. Шеянов, С.Д. Острая кишечная непроходимость и внутрибрюшная гипертензия (обзор литературы) / С.Д. Шеянов, Е.А. Харитонова // Вестн. С.Петерб. ун-та. – 2009. – Сер. 11, вып. 4. – С. 150-160. 117. Шеянов, С.Д. Синдром интаабдоминальной гипертензии у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / С.Д. Шеянов, Я.Н. Кравчук, Е.А. Харитонова // Вестн. С.-Петерб. ун-та. – 2009. – Сер. 11, вып. 3. – С. 151-163. 118. Шулутко, А.М. Некоторые геронтологические аспекты хирургического лечения паховых и пупочных грыж / А.М. Шулутко // Клин. геронтология. – 2006. – Т. 12, № 6. – С. 3-6. 119. Abbas, M.H. Outcome of strangulated inguinal hernia / M.H. Abbas // Pak. J. Med. Sci. – 2005. – Vol. 21, No. 4. – Pp. 445-450. 120. Abd Ellatif, M.E. Feasibility of mesh repair for strangulated abdominal wall hernias / M.E. Abd Ellatif, A. Negm, G. Elmorsy [et al.] // Int. J. Surg. – 2012. – Vol. 10, Iss. 3. – Pp. 153-156. 121. Abdel-Baki, N.A. Comparison of prosthetic mesh repair and tissue repair in the emergency management of incarcerated para-umbilical hernia: a prospective randomized study / N.A. Abdel-Baki, S.S. Bessa, A.H. Abdel-Razek // Hernia. – 2007. – Vol. 11, Iss. 2. – Pp. 163-167. 114 122. Abi-Haidar, Y. Risk Factors and Outcomes of Acute Versus Elective Groin Hernia Surgery / Y. Abi-Haidar, V. Sanchez, K.M.F. Itani // J. Am. Coll. Surg. – 2011. – Vol. 213, No. 3. – Pp. 363-369. 123. Aguirre, D.A. Hernias: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls at Multi–Detector Row CT / D.A. Aguirre, A.C. Santosa, G. Casola, C.B. Sirlin // Radiographics. – 2005. – Vol. 25, No. 6. – Pp. 1501-1520. 124. Akcakaya, A. Comparison of Mechanical Bowel Obstruction Cases of Intraabdominal Tumor and Non-tumoral Origin / A. Akcakaya, M. Sahin, A. Coskun, S. Demiray // World J. Surg. – 2006. – Vol. 30, Iss. 7. – Pp. 1295-1299. 125. Akinci, M. Risk factors related with unfavorable outcomes in groin hernia repairs / M. Akinci, Z. Ergul, B. Kulah [et al.] // Hernia. – 2010. – Vol. 14, Iss. 5. – Pp. 489-493. 126. Alani, A. Prospective study on the presentation and outcome of patients with an acute hernia / A. Alani, B. Page, P. J. O’Dwyer // Hernia. – 2006. – Vol. 10, Iss. 1. – Pp. 62-65. 127. Alvarez, J.A. Incarcerated groin hernias in adults: Presentation and outcome / J.A. Alvarez, R. F. Baldonedo, I. G. Bear [et al.] // Hernia. – 2004. – Vol. 8, Iss. 2. – Pp. 121-126. 128. Ammar, S.A. Management of complicated umbilical hernias in cirrhotic patients using permanent mesh: randomized clinical trial / S.A. Ammar // Hernia. – 2010. – Vol. 14, Iss. 1. – Pp. 35-38. 129. Arenal, J.J. Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly / J.J. Arenal, M. Bengoechea-Beeby // Can. J. Surg. – 2003. – Vol. 46, No. 2. – Pp. 111-116. 130. Beltran, M.A. Abdominal compartment syndrome in patients with strangulated hernia / M.A. Beltran, R.A. Villar, K.S. Cruces // Hernia. – 2008. – Vol. 12, Iss. 6. – Pp. 613-620. 131. Bessa, S.S. Early results from the use of the Lichtenstein repair in the management of strangulated groin hernia / S.S. Bessa, K.M. Katri, W.N. Abdel-Salam, N.A. Abdel-Baki // Hernia. – 2007. – Vol. 11, Iss. 3. – Pp. 239-242. 115 132. Campanelli, G. Prosthetic abdominal wall hernia repair in emergency surgery: from polypropylene to biological meshes [Электронный ресурс] / G. Campanelli, F. Catena, L. Ansaloni // World J. Emerg. Surgery. – 2008. – 3:33. – Режим доступа: http://www.wjes.org/content/3/1/33. 133. Carbonell, A.M. Poor outcomes in cirrhosis-associated hernia repair: a nationwide cohort study of 32,033 patients / A.M. Carbonell, L.G. Wolfe, E.J. DeMaria // Hernia. – 2005. – Vol. 9, Iss. 4. – Pp. 353-357. 134. Chiara, O. Surgical management of abdominal compartment syndrome / O. Chiara, S. Cimbanassi, S. Boati, G. Bassi // Minerva Anestesiol. – 2010. – Vol. 77, No. 4. – Pp. 457-462. 135. Chiu, Y.-H. d-Dimer in patients with suspected acute mesenteric ischemia / Y.-H. Chiu, M.-K. Huang, C.-K. How [et al.] // Am. J. Emerg. Med. – 2009. – Vol. 27, Iss. 8. – Pp. 975-979. 136. Davies, M. Emergency presentation of abdominal hernias: outcome and reasons for delay in treatment – a prospective study / M. Davies, C. Davies, G. MorrisStiff, K. Shute // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2007. – Vol. 89, No. 1. – Pp. 47-50. 137. De Laet, I.E. Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: open the abdomen and keep it open! / I.E. De Laet, M. Ravyts, W. Vidts [et al.] // Langenbeck's Arch. Surg. – 2008. – Vol. 393, Iss. 6. – Pp. 833-847. 138. Deeba, S. Laparoscopic Approach to Incarcerated and Strangulated Inguinal Hernias / S. Deeba, S. Purkayastha, P. Paraskevas [et al.] // JSLS. – 2009. – Vol. 13, No. 3. – Pp. 327-331. 139. Deenichin, G.P. Abdominal Compartment Syndrome / G.P. Deenichin // Surg. Today. – 2008. – Vol. 38, Iss. 5. – Pp. 5-19. 140. Derici, H. Factors affecting morbidity and mortality in incarcerated abdominal wall hernias / H. Derici, H.R. Unalp, A.D. Bozdag [et al.] // Hernia. – 2007. – Vol. 11, Iss. 4. – Pp. 341-346. 141. Douard, R. Operative risks of digestive surgery in cirrhotic patients / R. Douard, C. Lentschener, Y. Ozier, B. Dousset // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2009. – Vol. 33, Iss. 6-7. – Pp. 555-564. 116 142. Friedman, L.S. Surgery in the Patient with Liver Disease / L.S. Friedman // Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. – 2010. – Vol. 121. – Pp. 192-205. 143. Ge, B.-J. Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias / B.-J. Ge, Q. Huang, L.-M. Liu [et al.] // Hernia. – 2010. – Vol. 14, Iss. 3. – Pp. 259-264. 144. Good, D.W. Umbilical hernia rupture with evisceration of omentum from massive ascites: a case report [Электронный ресурс] / D.W. Good , J.E. Royds, M.J. Smith [et al.] // J. Med. Case Rep. – 2011. – 5:170. – Режим доступа: http://www.jmedicalcasereports.com/content/5/1/170. 145. Gray, S.H. Umbilical Herniorrhapy in Cirrhosis: Improved Outcomes with Elective Repair / S.H. Gray, C.C. Vick, L.A. Graham [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 2008. – Vol. 12, Iss. 4. – Pp. 675-681. 146. Gurita, R.E. Umbilical hernia alloplastic dual-mesh treatment in cirrhotic patients / R.E. Gurita, F. Popa, C. Balalau, R.V. Scaunasu // J. Med. Life. – 2013. – Vol. 6, Iss. 1. – Pp. 99-102. 147. Gurleyik, G. Abdominal surgical emergency in the elderly / G. Gurleyik, E. Gurleyik, S. Unalmiser // Turk. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 13, No. 1. – Pp. 47-52. 148. Hur, Y.H. Inguinal hernia repair in patients with liver cirrhosis accompanied by ascites / Y.H. Hur, J.C. Kim, D.Y. Kim [et al.] // J. Korean Surg. Soc. – 2011. – Vol. 80, Iss. 6. – Pp. 420-425. 149. Ihedioha, U. Hernias are the most common cause of strangulation in patients presenting with small bowel obstruction / U. Ihedioha, A. Alani, P. Modak [et al.] // Hernia. – 2006. – Vol. 10, Iss. 4. – Pp. 338-340. 150. Ikoz, G. Is D-dimer a predictor of strangulated intestinal hernia? / G. Icoz, O. Makay, M. Sozbilen [et al.] // World J. Surg. – 2006. – Vol. 30, Iss. 12. – Pp. 21652169. 151. Inagaki, M. «Tension-free» Herniorrhaphy for Groin Hernias in Patients with Cirrhosis: Report of Four Cases / M. Inagaki, J. Goto, T. Okayama [et al.] // Surg. Today. – 2009. – Vol. 39, Iss. 6. – Pp. 540-543. 117 152. Iqbal, A. A study of intragastric and intravesicular pressure changes during rest, coughing, weight lifting, retching, and vomiting / A. Iqbal, M. Haider, R.J. Stadlhuber [et al.] // Surg. Endosc. – 2008. – Vol. 22, Iss. 12. – Pp. 2571-2575. 153. Jancelewicz, T. Predicting Strangulated Small Bowel Obstruction: An Old Problem Revisited / T. Jancelewicz, L.T. Vu, A.E. Shawo [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 2009. – Vol. 13, No. 1. – Pp. 93-99. 154. Khaled, A. Clinical outcome of use of mesh in acute hernia / A. Khaled, A. Abd Al-Latief, A.A. Mohamed, B. Taha // EJS. – 2013. – Vol. 32, No. 1. – Pp. 37-41. 155. Kim, S.H. MELD-Based Indices as Predictors of Mortality in Chronic Liver Disease Patients Who Undergo Emergency Surgery with General Anesthesia / S.H. Kim, Y.D. Han, J.G. Lee [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 2011. – Vol. 15, Iss. 11. – Pp. 2029-2035. 156. Kobayashi, S. Effectiveness of Diagnostic Paracentesis and Ascites Analysis for Suspected Strangulation Obstruction / S. Kobayashi, K. Matsuura, K. Matsushima [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 2007. – Vol. 11, Iss. 3. – Pp. 240-246. 157. La Mura, F. Emergency treatment of complicated incisional hernias: a case study [Электронный ресурс] / F. La Mura, R. Cirocchi, E. Farinella [et al.] // Ann. Surg. Innov. Res. – 2009. – 3:15. – Режим доступа: http://www.asirjournal.com/content/3/1/15. 158. Lee, R.K. Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome: A Comprehensive Overview / R.K. Lee // Crit. Care Nurse. – 2012. – Vol. 32, No. 1. – Pp. 19-31. 159. Leubner, K.D. What is the risk of bowel strangulation in an adult with an untreated inguinal hernia? / K.D. Leubner, W.M. Chop, B. Ewigman, B. Loven // J. Fam. Pract. – 2007. – Vol. 56, Iss. 12. – Pp. 1039-1041. 160. Lo, O.S.H. Early outcomes of surgery for small bowel obstruction: analysis of risk factors / O.S.H. Lo, W.L. Law, H.K. Choi [et al.] // Langenbeck's Arch. Surg. – 2007. – Vol. 392, Iss. 2. – Pp. 173-178. 118 161. Martinez-Serrano M.A. Risk of death after emergency repair of abdominal wall hernias. Still waiting for improvement / M.A. Martinez-Serrano, J.A. Pereira, J. Sancho [et al.] // Langenbeck's Arch. Surg. – 2010. – Vol. 395, Iss. 5. – Pp. 551-556. 162. Martınez-Serrano, M.A. Specific improvement measures to reduce complications and mortality after urgent surgery in complicated abdominal wall hernia / M.A. Martınez-Serrano, J.A. Pereira, J. Sancho [et al.] // Hernia. – 2012. – Vol. 16, Iss. 2. – Pp. 171-177. 163. McKay, A. Umbilical hernia repair in the presence of cirrhosis and ascites: results of a survey and review of the literature / A. McKay, E. Dixon, O. Bathe, F. Sutherland // Hernia. – 2009. –Vol. 13, Iss. 5. – Pp. 461-468. 164. Morris-Stiff, G. Hernioscopy: a useful technique for the evaluation of incarcerated hernias that retract under anaesthesia / G. Morris-Stiff, A. Hassn // Hernia. – 2008. – Vol. 12, Iss. 2. – Pp. 133-135. 165. Neeff, H. Perioperative Mortality After Non-hepatic General Surgery in Patients with Liver Cirrhosis: an Analysis of 138 Operations in the 2000s Using Child and MELD Scores / H. Neeff, D. Mariaskin, H.-C. Spangenberg [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 2011. – Vol. 15, Iss. 1. – Pp. 1-11. 166. Nieuwenhuizen, J. The use of mesh in acute hernia: frequency and outcome in 99 cases / J. Nieuwenhuizen, G.H. van Ramshorst, J.G. ten Brinke [et al.] // Hernia. – 2011. – Vol. 15, Iss. 3. – Pp. 297-300. 167. Nilsson, H. Mortality after groin hernia surgery: delay of treatment and cause of death / H. Nilsson, E. Nilsson, U. Angeras, P. Nordin // Hernia. – 2011. – Vol. 15, Iss. 3. – Pp. 301-307. 168. Oh, H.-K. Inguinal Hernia Repair in Patients with Cirrhosis is not Associated with Increased Risk of Complications and Recurrence / H.-K. Oh, H. Kim, S. Ryoo [et al.] // World J. Surg. – 2011. – Vol. 35, Iss. 6. – Pp. 1229-1233. 169. Ohana, G. Inguinal hernia: Challenging the traditional indication for surgery in asymptomatic patients / G. Ohana, I. Manevwitch, R. Weil [et al.] // Hernia. – 2004. – Vol. 8, Iss. 2. – Pp. 117-120. 119 170. Ohene-Yeboah, M. Acute intestinal obstruction in adults in Kumasi, Ghana / M. Ohene-Yeboah, E. Adippah, K. Gyasi-Sarpong // Ghana Med. J. – 2006. – Vol. 40, No. 2. – Pp. 50-54. 171. Papaziogas, B. Tension-free repair versus modified Bassini technique (Andrews technique) for strangulated inguinal hernia: a comparative study / B. Papaziogas, Ch. Lazaridis, J. Makris [et al.] // Hernia. – 2005. – Vol. 9, Iss. 2. – Pp. 156-159. 172. Pavlovic, D.B. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in the intensive care unit / D.B. Pavlovic, V.M. Kogler // Signa Vitae. – 2006. – Vol. 1, No. 1. – Pp. 13-15. 173. Peker, Y. Correlation of Biochemical Markers with Histopathological Findings in Experimental Strangulated Hernia / Y. Peker, F. Yildiz, N. Zeybek [et al.] // Trakya Univ. Tıp. Fak. Derg. – 2010. – Vol. 27, Iss. 3. – Pp. 287-291. 174. Podymow, T. Spontaneous paracentesis through an umbilical hernia / T. Podymow, C. Sabbagh, J. Turnbull // CMAJ. – 2003. – Vol. 168, No. 6. – P. 741. 175. Radle, J. Operative Risk in Patients with Liver and Gastrointestinal Diseases / J. Radle, B. Rau, S. Kleinschmidt, S. Zeuzem // Dtsch. Arztebl. – 2007. – Vol. 104, Iss. 26. – Pp. 1627-1634. 176. Rebuffat, C. Laparoscopic repair of strangulated hernias / C. Rebuffat, A. Galli, M.S. Scalambra, F. Balsamo // Surg. Endosc. – 2006. – Vol. 20, Iss. 1. – Pp. 131134. 177. Sarit, C. Minimally Invasive Repair of Recurrent Strangulated Umbilical Hernia in Cirrhotic Patient With Refractory Ascites / C. Sarit, A. Eliezer, S. Mizrahi // Liver Transpl. – 2003. – Vol. 9, No. 6. – Pp. 621-622. 178. Schachtrupp, A. Intra-abdominal pressure: a reliable criterion for laparostomy closure? / A. Schachtrupp, J. Hoer, C. Tons [et al.] // Hernia. – 2002. – Vol. 6, Iss. 3. – Pp. 102-107. 179. Schein, M. Small Bowel Obstruction – Who Needs an Operation? / M. Schein, A. Assalia // World J. Surg. – 2010. – Vol. 34, Iss. 5. – Pp. 920-922. 120 180. Scorza, K. Evaluation of Nausea and Vomiting / K. Scorza, A. Williams, D.J. Phillips, J. Shaw // Am. Fam. Physician. – 2007. – Vol. 76, No. 1. – Pp. 76-84. 181. Shakya, V.C. A prospective study on clinical outcome of complicated external hernias / V.C. Shakya, C.S. Agrawal, S. Adhikary // Health Renaissance. – 2012. – Vol. 10, No. 1. – Pp. 20-26. 182. Sieh, K.-M. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome / K.-M. Sieh, K.-M. Chu, J. Wong // Langenbeck`s Arch. Surg. – 2001. – Vol. 386, No. 1. – Pp. 53-61. 183. Tanaka, N. Clinical Study of Inguinal and Femoral Incarcerated Hernias / N. Tanaka, N. Uchida, H. Ogihara [et al.] // Surg. Today. – 2010. – Vol. 40, Iss. 12. – Pp. 1144-1147. 184. Tong, P. Fibrin glue and porcine-derived mesh repair of ruptured umbilical hernia in a patient with ascites / P.Tong, J.Ha, H. Chandraratna // Eur. Surg. – 2011. – Vol. 43, Iss. 1. – Pp. 55-57. 185. Triantos, C.K. Incarcerated Umbilical Hernia after Large Volume Paracentesis for Refractory Ascites / C.K. Triantos, I. Kehagias, V. Nikolopoulou, A.K. Burroughs // J. Gastrointestin. Liver Dis. – 2010. – Vol. 19, No. 3. – P. 245. 186. Wysocki, A. Use of polypropylene prostheses for strangulated inguinal and incisional hernias / A. Wysocki, M. Pozniczek, J. Krzywon, L. Bolt // Hernia. – 2001. – Vol. 5, Iss. 2. – Pp. 105-106. 187. Zafar, H. Emergency incisional hernia repair: a difficult problem waiting for a solution [Электронный ресурс] / H. Zafar, M. Zaidi, I. Qadir, A.A. Memon // Ann. Surg. Innov. Res. – 2012. – Vol. 6, No. 1. – Режим доступа: http://www.asirjournal.com/content/6/1/1. 188. Zalcman, M. Helical CT Signs in the Diagnosis of Intestinal Ischemia in Small-Bowel Obstruction / M. Zalcman, M. Sy, V. Donckier [et al.] // AJR. – 2000. – Vol. 175, No. 6. – Pp. 1601-1607. 189. Zerbib, Ph. Emergency Major Abdominal Surgery in Patients over 85 Years of Age / Ph. Zerbib, J.F. Kulick, G. Lebuffe [et al.] // World J. Surg. – 2005. – Vol. 29, Iss. 7. – Pp. 820-825.
