Диагностика туберкулеза

Диагностика туберкулеза
Борис Скуркович
Профессор кафедры педиатрии,
отдел детских инфекционных
заболеваний
Стандартная диагностика
• Туберкулиновые кожные пробы
• Радиография
• Бактериоскопия (микроскопия)
• Посев
2
Новые достижения в диагностике
• Новые бактериологические системы и
методы выявления
• Молекулярная диагностика и быстрое
выявление резистентности
• Иммунодиагностика
• Новые методы выявления
3
Кожные пробы
• Старый туберкулин Коха - Alttuberculin
Koch (ATK) – концентрированный фильтрат
культуры микобактерий туберкулеза. Он не
содержит ни живых ни убитых
микобактерий
• PPD – purified protein derivative (очищенный
белковый дериват) – получен путем
преципитации АТК сульфатом аммония
Проба Манту
• Стандартная кожная проба – внутрикожное
введение 2 ТЕ PPD во внутреннюю
поверхность средней трети предплечья
тонкой иглой срезом вверх. При правильной
технике в коже образуется маленький
плотный инфильтрат.
• В США PPD содержит 5 ТЕ/0,1 мл
5
Проба Манту
• Становится положительной через 3-6 недель
после инфицирования (иногда до 3-х
месяцев)
• В большинстве случаев остается
положительной на всю жизнь, даже после
лечения
6
Проба Манту
• Пробу необходимо проверить через 48-72
часа
• Измеряется инфильтрат (не гиперемия) в
миллиметрах перпендикулярно оси руки (в
США измеряют в двух направлениях)
7
Результаты пробы Манту
• ВОЗ – положительная реакция – индурация
более 10 мм без БЦЖ вакцинации и более
15 мм – с историей вакцинации.
• США - >5 мм при близком контакте с ТБ,
иммунодепрессия. >10 мм при повышенном
риске диссеминирования или близкий
контакт с ТБ. >15 мм – старше 4-х лет без
факторов риска.
8
Проба Манту
• 10%-15% иммунокомпетентных больных с
туберкулезом в начале заболевания могут
иметь отрицательную пробу
• БЦЖ и нетуберкулезные микобактерии
могут вызвать фальшиво-положительную
реакцию
• Многократное тестирование больных,
получивших БЦЖ, может вызвать
положительную реакцию
9
Радиография
• Рентген грудной клетки – применяется для
диагностики туберкулеза легких, включая
выявление лимфаденопатии корней легкого,
изменений в паренхиме легких и
милиарного туберкулеза
• Компьютерная томография – помогает
выявить раннюю патологию в легком,
каверны, и внутригрудную
лимфаденопатию корней легкого
10
Радиография
• Компьютерная томография с контрастом
может помочь выявить туберкулезный
менингит и туберкулёму мозга.
• МРТ – помогает выявить туберкулез костей
и суставов.
11
Микроскопия
• Патологический материал – мокрота,
промывные воды желудка, промывные воды
бронхов – при туберкулезе органов дыхания
• Кровь, спинномозговая, плевральная,
перикардиальная, перитонеальная,
суставная жидкость, костный мозг, биопсия
печени, лимфоузлов, моча, и др.
12
Микроскопия
• Окраска образцов по Цилю-Нильсену –
можно обнаружить микобактерии только
при наличии не менее 50 000 бактерий на
миллилитр материала
• Люминесцентная микроскопия – свечение
микобактерий, окрашенных
флюорохромами, светиться под синефиолетовыми лучами
13
Сбор патологического материала
• Мокрота – лучше собирать с утра, после
глубокого кашля. Лучше без слюны и
выделений из носа. В идеале – 3 дня подряд,
по 5-10 мл в каждом образце.
• Хранить в холодильнике если невозможно
быстро доставить в лабораторию
• В лаборатории образец необходимо
деконтаминировать
14
Сбор патологического материала
• Пациенты, которые не могут откашляться –
ингаляция гипертоническим (3% - 5%)
физраствором. Можно сделать 3 раза в один
день или ежедневно в течение 3-х дней
• Если ингаляция не эффективна и нужна
быстрая диагностика – бронхоскопия
15
Сбор патологического материала
• Дети и взрослые, которые не могут дать
мокроту – исследовать промывные воды
желудка
• В идеале – 3 дня подряд, утром, до еды
• Эти образцы необходимо доставить в
лабораторию в течение 4-х часов
16
Сбор патологического материала
• Аспират из носоглотки – хуже чем
промывные воды желудка
• Тест с ниткой – лучше, чем индукция
мокроты у взрослых со СПИД инфекцией.
• Посев кала – иногда применяется у
взрослых. У детей – пока не
чувствительный тест.
17
Чувствительность различных тестов
• Микроскопия мокроты от взрослых и
старших детей – 34% - 80%.
• Посев промывных вод желудка 3 дня
подряд – 30% - 50%, а у младенцев – до 70%
• Посев одной индуцированной мокроты = 3
желудочным лаважам
• Экстрапульмонарные очаги – примерно 50%
18
Аспирация увеличенного лимфоузла
19
Жидкие культуры
• Автоматы BACTEC и BacT/ALERT имеют
большие преимущества по сравнению с
твердой средой Ловенштейна – Дженсена:
1. Улучшенная чувствительность (88% vs
76%);
2. Ускорение роста бактерии (13,2 vs 25,8 дн)
20
Новые бактериологические системы и
методы выявления
Тесты, использующие бактериофаги для
определения живых микобактерий
1. Используются как на клинических
образцах, так и на высеянной культуре
2. Могут выявить резистентность к
лекарствам
3. Занимают 2 – 3 дня
4. Используют стандартную
микобактерилогическую лабораторию
21
Бактериофаги
• FASTPlaque-TB можно использовать прямо
на мокроте для диагностики
• FASTPlaque-Response определяет
резистентность микобактерии к
рифампицину прямо в мокроте
22
Электронный нос
• Тест использует 14 датчиков, которые
определяют «запах» в культуре и над
мазками
• Недавняя работа показала, что
чувствительность этого метода у взрослых
больных с туберкулезом была 68%, а
специфичность – 69%
23
Молекулярная диагностика
Амплификация нуклеиновых кислот (ДНК и
РНК) микобактерий (NAAT)
1. Очень чувствительные
2. Могут выявить очень низкий уровень
нуклеиновых кислот
3. Быстрые
4. Не нужна специальная лаборатория
5. Легко автоматизировать
24
NAATs
• У взрослых – специфичность 85% - 98%,
чувствительность 96% (положительный
мазок) и 66% (отрицательный мазок).
• При туберкулезе с малым количеством
бактерий (детский, экстрапульмонарный)
чувствительность меньше
• Ведутся работы по обнаружению
нуклеиновых кислот в моче
25
NAATs
• Быстрое определение резистентности к
рифампицину прямо с образцов мокроты
• Xpert MTB/RIF – быстрый
автоматизированный тест, использующий
кассету – в исследовании на взрослых
прaвильно определил резистентность к
рифампицину в 98% случаев
26
Иммунодиагностика
• IGRA – выработка гамма интерферона ин
витро Т лимфоцитами в ответ на их
стимуляцию специфическими антигенами
микобактерии туберкулеза.
• В данное время существуют 2 теста –
Quantiferon-TB /gold и T SPOT-TB
27
IGRA
• Используют для дифференциации между
латентным туберкулезом и реакцией на
БЦЖ
• При диагностике активной формы
туберкулеза – необходимо продолжать
собирать патологические материалы для
микроскопии и посева
• Одна из проблем – что делать с +/- тестом
28
Иммунодиагностика
• Измерение иммунного ответа на трансдермальное применение антигена MPB – 64
(один из специфических антигенов
микобактерии туберкулеза)
• Тест успешно дифференцировал между
активным и латентным туберкулезом
(чувствительность 88-98%, специфичность
100%
29
Новые методы диагностики
• Определение в моче липоарабиноманнана
(LAM) – гликолипидного компонента
бактериальной клетки микобактерии
туберкулеза
• LAM стабилен при повышенной
температуре и выводится почками
• Теоретически может дифференцировать
между латентной и активной формой ТБ
30
Заключение
• Идет активная работа по быстрой
диагностике и определении
чувствительности микроорганизма
• Появляются новые методы, позволяющие
дифференцировать между латентной и
активной формой туберкулеза
• Посев остается самым важным методом
диагностики туберкулеза
31