психосоциальные аспекты лечения больных в отделениях

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
А.В. КОШЕВОЙ, А.А. ГРИШАЙ, И.И. МИХААЬЧУК, ДА ГРИШАЙ
Запорожская областная клиническая больница
В этом обзоре представлены основные подходы в диагностике и лечении психических нарушений,
которые наиболее часто встречаются у пациентов отделений интенсивной терапии.
Дифференциальный диагноз
Когда у пациента отделения интенсивной терапии
(ОИТ) выявлены признаки нарушения сознания, не­
обходимо немедленно исключить следующие, угрожа­
ющие жизни состояния:
— гипоксию;
— гипогликемию;
— внутримозговое кровоизлияние;
— менингит / энцефалит;
— отравление;
— энцефалопатию Гайе — Вернике.
К другим острым состояниям, требующим срочно­
го вмешательства, относятся: субдуральная гематома,
септицемия, подострый эндокардит, печеночная недо­
статочность, уремия, тиреотоксикоз, delirium tremens,
атропиновый психоз, судороги [7].
После исключения этих состояний как возможных
причин расстройства мозговых функций возможен более
детальный подход к дифференциальной диагностике.
Расстройства мышления, эмоций и поведения име­
ют много возможных причин, особенно в условиях от­
делений интенсивной терапии. Это может быть след­
ствием самой болезни и ее лечения, например наруше­
ния сознания при гликемии или осознание «вычеркну­
тости» из жизни после перенесенного инфаркта мио­
карда. Нарушения могут возникать в результате взаи­
моотношений с родственниками и другими близкими
людьми. Так, спокойный пациент после посещения
родственников вдруг начинает непрерывно жаловать­
ся и требовать к себе особого внимания [9, 10].
Сбор анамнеза у больных с нарушением менталь­
ного статуса требует особенной тщательности. Пси­
хические нарушения у ближайших родственников,
например мания или депрессия, позволяют предполо­
жить у пациента склонность к аффективным расстрой­
ствам. Алкоголь, барбитураты, опиоиды, бензодиазепины и другие психотропные средства, принимаемые
регулярно, вызывают синдром отмены. Синдром от-
мены возникает и у больных, принимающих стерои­
ды, трициклические антидепрессанты, антипсихоти­
ческие и нейролептические средства, антиконвульсанты, клофелин и другие препараты [3].
Лекарства, назначаемые в условиях отделений ин­
тенсивной терапии, в том числе в виде капель для глаз
и для носа, мазей, могут изменять ментальный статус
в результате своего прямого действия или в результа­
те взаимодействий с другими препаратами. Антиарит­
мические препараты, в том числе хинин, новокаинамид, мексилетин, кордарон, могут быть причиной
мозговой дисфункции. Лидокаин в дозе 2 мг/мин у
многих больных вызывает психоневрологические на­
рушения (загруженность, дезориентацию, парестезию,
мышечные спазмы, возбуждение). В дозе 4 мг/кг те
или иные нарушения наблюдаются у большинства
пациентов. Антихолинергические средства (атропин,
скополамин) могут вызывать делирий. Антибиотики
(пенициллин, рифампицин) могут приводить к разви­
тию энцефалопатии, бета-блокаторы — к развитию
депрессии и ночным кошмарам; циметидин — к раз­
витию энцефалопатии, особенно у больных с печеноч­
ной и почечной недостаточностью. Токсическое дей­
ствие циметидина проявляется широким спектром
нарушений, включая галлюцинации, паранойю,
депрессию, и может быть устранено назначением прозерина [5, 8].
Лечение
В условиях ОИТ наиболее частыми причинами
изменения ментального статуса пациента являются:
— физиологические расстройства (нарушения га­
зового состава крови, волемические и электролитные
нарушения);
— токсическое действие медикаментов;
— пищевые дефициты (например, гипогликемия) [3].
Эти причины необходимо идентифицировать и кор­
ригировать до начала психиатрического лечения.
Последовательность эмоциональных и поведенчес­
ких реакций человека, попавшего в стационар с ост­
рым инфарктом миокарда, достаточно изучена и по­
могает понять проблемы большинства пациентов ОИТ.
При поступлении в стационар с острым инфарк­
том миокарда большинство пациентов испытывают
тревогу и страх. По мере того как состояние стабили­
зируется, боль стихает, некоторые больные могут ре­
шить, что это была ложная тревога, и даже настаива­
ют на выписке. Подтверждение наличия заболевания
диагностическими тестами может деморализовать
пациента. В дальнейшем пассивно-агрессивное пове­
дение некоторых больных может осложнить процесс
лечения и даже потребовать консультации психиатра.
Ничто так не изменяет личность, как паника. Бы­
вает так, что пациент во время поступления и этот же
пациент через 3-4 дня после поступления восприни­
мается как два разных человека [11, 12, 19].
Страх и тревога. Поступление в отделение интен­
сивной терапии всегда связано с тяжелой, угрожающей
жизни болезнью. Даже тогда, когда страх смерти ухо­
дит, пациент продолжает бояться последствий болезни
или последствий ее лечения. Страх изменяет поведе­
ние человека, проявляясь, например, говорливостью, от­
чуждением, враждебностью или паранойей. Страх ле­
чится медикаментозно, но и спокойная доверительная
беседа может дать необходимый эффект.
Препаратами выбора являются бензодиазепины,
которые особенно показаны больным с лабильной ве­
гетативной нервной системой. Диазепам (сибазон) от­
носится к длительно действующим препаратам (Т S 2040 часов) и назначается на ночь с ожидаемым эффек­
том (транквилизация) на 2-3 день. Внутримышечное
введение болезненно, абсорбция при таком виде вве­
дения менее полная, чем при оральном приеме. Осто­
рожное внутривенное введение используется для дости­
жения быстрого эффекта [10, 13].
В случае сильного страха, паники или психоза пре­
паратами выбора становятся антипсихотические пре
параты, например галоперидол внутрь или паренте­
рально. Назначение бензодиазепинов может ухудшить
состояние в такой ситуации [10,14, 15].
Отказ от лечения. Отказ от лечения и требова­
ние выписки из стационара являются, как правило,
особой формой страха больного, но могут быть след­
ствием непонимания серьезности своей болезни. По­
пытки удержать таких больных путем угроз, напри­
мер грозя неминуемыми и страшными последствия­
ми самовольного ухода из стационара, как правило,
безуспешны.
Сидя возле пациента, немного ниже его, говоря
мягким, спокойным голосом, подчеркивая положи­
тельный аспект предложенного лечения, врач с боль­
шей вероятностью может получить необходимый ре­
зультат. Например, можно начать беседу так: «Я здесь
не для того, чтобы принуждать Вас делать что-либо.
Позвольте мне узнать Вашу точку зрения и позвольте
мне убедиться в том, что Вы понимаете меня».
Серьезно болеющий человек хочет знать правду о
своем состоянии. Всю необходимую информацию сле­
дует давать спокойно и доходчиво, стараясь убедить
собеседника, что его болезнь поддается лечению в
условиях стационара. Например, для больного ОИМ:
«Ваше сердце повреждено и нуждается в постоянном
наблюдении. Чтобы избежать дальнейшего поврежде­
ния и риска, сердечной мышце необходимо дать вре­
мя окрепнуть, как необходимо для того, чтобы цемен­
тный раствор, сначала мягкий, стал твердый как ка­
мень». Необходимо ответить на все вопросы пациен­
та и попытаться установить источник его страха. При­
сутствие близких людей помогает решить проблему.
После того как больной готов продолжить лечение,
даже успокоившимся больным лучше назначить ан­
типсихотические препараты, например галоперидол
[15-17]. Те больные, которые все же настаивают на
выписке, как правило, психически здоровы и не тре­
буют консультации психиатра. Обстоятельства выпис­
ки, информацию о проведенной беседе следует акку-
ратно записать в историю болезни. Пациента, само­
вольно покидающего стационар, необходимо заверить
в том, что двери больницы остаются для него окрытыми. Медицинский персонал должен действовать
исключительно в интересах больного. Это позволит
предотвратить возможные жалобы или, по крайней
мере, смягчить их последствия.
Делирий. Острый делирий является наиболее час­
той психической проблемой пациентов ОИТ. Для ле­
чения используются антипсихотические препараты,
миорелаксанты и/или физическая фиксация. Миорелаксанты требуют проведения ИВЛ, чреватой респи­
раторными осложнениями. Поэтому обычным выбо­
ром в условиях ОИТ являются антипсихотические
препараты [13, 15-17].
Возбужденный больной может принести себе
вред, выдернув дренаж, интубационную трубку, внут­
ривенный катетер и т.д. Влияние галоперидола на АД,
давление в легочной артерии, ЧСС, ЧД меньше, чем
у бензодиазепинов, что позволяет использовать его
у тяжелобольных. Внутривенное введение предпоч­
тительнее внутримышечного. Если выбран внутри­
мышечный путь введения, лучше вводить препарат
в дельтовидную мышцу. Следует помнить, что
повторные болезненные внутримышечные введения
воспринимаются такими больными как проявления
агрессии, враждебных сил. Наконец, внутривенное
введение менее часто вызывает экстрапирамидные
нарушения [4].
В отличие от диазепама, который начинает действо­
вать немедленно после внутривенного введения, эф­
фект галоперидола наступает через 10 минут или не­
много позже у тяжелых больных.
До назначения галоперидола необходимо промыть
внутривенный катетер физиологическим раствором (га­
лоперидол преципитирует с гепарином). Начальная доза
варьирует от 0,5 до 30 мг, но обычно 2 мг для легкой
степени возбуждения, 5 мг — для средней, 10 мг — для
тяжелой. Повторное введение, при необходимости в
удвоенной дозе, проводится через 20 минут. Неполный
контроль делирия требует в дальнейшем применения
избыточных количеств галоперидола.
В идеале общая доза галоперидола на второй
день должна быть уменьшена. После того как боль­
ной пришел в ясное сознание, галоперидол назна­
чается на ночь в дозе 1-3 мг для защиты от дели­
рия.
Артериальная гипотензия после введения галопе­
ридола бывает редко и, как правило, связана с гиповолемией. Внутривенное введение галоперидола не
повреждает вены; применение его безопасно при эпи­
лепсии, черепно-мозговой травме, может применять­
ся больным, получающим симпатомиметики, не бло­
кирует действие допмина на почечный кровоток, бе­
зопасен у больных с обструктивными заболевания­
ми легких [13-17].
Альтернативой галоперидолу может быть дроперидол. Являясь мощным альфа-адреноблокатором,
дроперидол чаще вызывает гипотензию. Сибазон
широко используется для лечения возбуждения у
больных с алкогольным делирием. У этих больных
может использоваться комбинация сибазона и гало­
перидола, отличный эффект дает внутривенное вве­
дение спирта. Аминазин устраняет возбуждение
очень эффективно, но, обладая мощным адреноблокирующим действием, не используется у тяжело­
больных [3, 7, 10].
Депрессия. Существует много типов депрессии. В
условиях ОИТ специфического лечения требует боль­
шая депрессия, депрессия с манией и депрессия с пси­
хотическими нарушениями. Диагностические крите­
рии депрессии следующие:
— расстройства сна (инсомния и гиперсомния),
раннее утреннее пробуждение особенно важно;
— потеря интереса к работе, увлечениям и другим
видам социальной деятельности;
— чувство вины, чувство потери собственной зна­
чимости;
— чувство опустошенности, усталости;
— снижение концентрации, способности ясно мыс­
лить, нерешительность;
— расстройства аппетита (отсутствие или чрезмер­
ный аппетит);
— психомоторное возбуждение или заторможен­
ность;
— назойливые мысли о смерти или самоубийстве.
Обычно пациент должен иметь четыре из этих вось­
ми симптомов для установления диагноза большой
депрессии [3, 7].
Для лечения таких больных используются пси­
хостимуляторы и антидепрессанты. Наряду с со­
временными антидепрессантами (ингибиторы об­
ратного захвата серотонина) продолжают исполь­
зоваться трициклические антидепрессанты. Следу­
ет помнить, что трициклические антидепрессанты
имеют три важные особенности. Во-первых, они
вызывают ортостатическую гипотензию; во-вто­
рых, обладают антихолинергическим эффектом и,
наконец, пролонгируют процесс проведения в сер­
дце (увеличение PR, QRS и QT сегментов). Эффек­
тивность, отсутствие кардиотоксичности, хорошая
переносимость новых антидепрессантов (стимулотон) создают предпосылки для их использования
для лечения тревожно-депрессивных расстройств
любой тяжести.
Для получения более выраженного тимоаналептического эффекта применяется комбинация антидепрес­
сантов с ноотропами (луцетам в суточной дозе 1600 мг).
Такая терапия приводила к более существенной редук­
ции симптомов, особенно у пациентов с эмоциональ­
ной и двигательной заторможенностью (А.С. Аведисова, Р.В. Ахапкин и др., 2001).
Пирацетам (луцетам) сам по себе обладает анти­
депрессивной активностью, уменьшает экстрапира­
мидные дисфункции, повышая корковый контроль над
подкорковыми образованиями [6].