Enterobacter sakazakii в сухой детской смеси
advertisement
Международная сеть органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН) 13 января 2005 г. Информационная записка ИНФОСАН № 1/2005 – Enterobacter sakazakii Enterobacter sakazakii в сухой детской смеси РЕЗЮМЕ • Enterobacter sakazakii – это возбудитель, присутствующий с низкой частотностью в сухой детской смеси и начинающий вызывать беспокойство в общественном здравоохранении • Государства - члены ВОЗ и Комиссии ФАО/ВОЗ по Кодекс алиментариус выражают обеспокоенность этой проблемой и призывают к принятию мер на национальном и международном уровнях • ВОЗ и ФАО созвали совещание экспертов по этой проблематике, сформулировав ясные рекомендации • В настоящее время ВОЗ и Комиссия по Кодекс алиментариус ведут активную работу по подготовке рекомендаций для государств-членов Введение Государства - члены Всемирной организации здравоохранения, а также Комиссии ФАО/ВОЗ по Кодекс алиментариус (ККА) выражают обеспокоенность по поводу недавно выявленного риска заболевания в связи с присутствием Enterobacter sakazakii (E. Sakazakii) и других микроорганизмов в сухой детской смеси. На своей сессии в июне 2003 г. ККА отметила необходимость отреагировать на обеспокоенность по поводу возможного присутствия возбудителей в детской смеси. В марте 2004 г. Комитет Кодекса по гигиене пищевых продуктов (ККГПП) согласился как можно быстрее пересмотреть Международный кодекс гигиенической практики в отношении пищевых продуктов для детей грудного и более старшего возраста, включая, в соответствующих случаях, микробиологические критерии по Enterobacter sakazakii, а также другим причастным к данной ситуации микроорганизмам (http://www.who.int/foodsafety/micro/jemra/meetings/feb2004/en/). Предлагаемый пересмотренный кодекс будет рассмотрен на 37-й сессии ККГПП 14-19 марта 2005 г. (ftp://ftp.fao.org/codex/ccfh37/fh37_04e.pdf). В мае 2004 г. на Пятьдесят седьмой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (руководящего органа ВОЗ) несколько государствчленов предложили проект резолюции по этой тематике. Из-за ограниченности времени было принято решение продолжить работу над текстом резолюции, который будет обсужден на сессии Исполнительного комитета ВОЗ 17-23 января 2005 г. (http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB115/B115_7-ru.pdf). Окончательный проект резолюции будет направлен для рассмотрения Пятьдесят восьмой сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2005 года. В феврале 2004 г. ФАО и ВОЗ созвали совещание экспертов1 по E. Sakazakii с целью предоставить по этому вопросу соответствующую научную информацию для государствчленов и Комиссии по Кодексу, а также для других заинтересованных сторон. Настоящая информационная записка имеет целью проинформировать: 1) все национальные органы по безопасности пищевых продуктов по этому вопросу, включая потенциальные профилактические меры, и 2) все такие органы о ведущейся нормативной работе по данному вопросу. Проблема и ее масштабы Из-за присутствия E. Sakazakii в сухой детской смеси происходят вспышки, вызывающие сепсис, менингит или некротизирующий энтероколит, особенно среди грудных детей в возрасте до 2 месяцев. Случаи заражения E. Sakazakii в результате контаминирования детской смеси были зарегистрированы в ряде развитых стран. По всей вероятности, во всех странах имеет место значительное занижение сведений. Общая заболеваемость, вызванная E. Sakazakii, по-видимому, является низкой. В ходе немногих расследованных случаев были зарегистрированы показатели смертности от 20% до – в некоторых случаях -- более чем 50%. У выживших пациентов наблюдались тяжелые продолжительные осложнения, включавшие неврологические нарушения. К числу последних вспышек, имевших место в 2004 г., относятся смерть недоношенного ребенка в июле в Новой Зеландии и вспышка во Франции в октябредекабре (9 инфицированных, 4 заболевших и 2 умерших) (http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/pregestimil/sommaire.htm). Как правило, E. Sakazakii вызывает заболевания во всех возрастных группах. В соответствии с возрастным распределением регистрируемых случаев заболевания риску подвергаются главным образом дети грудного возраста (в возрасте до одного года). Среди грудных детей наибольшему риску заражения E. Sakazakii подвергаются новорожденные (в первые 28 дней), особенно недоношенные дети, дети с низкой массой тела при рождении или грудные дети с ослабленным иммунитетом. Грудные дети ВИЧ-позитивных матерей также относятся к группе высокого риска как потому, что им конкретно может требоваться детская смесь, так и потому, что они могут быть более восприимчивы к инфекции. Указанные факторы, а также низкая масса тела при рождении могут вызывать особую озабоченность у некоторых развивающихся стран, где доля таких грудных детей выше, чем в развитых странах. Более высокая окружающая температура и отсутствие холодильников для хранения разведенной детской смеси также будут повышать риск в связи с относительно быстрым размножением микроорганизма после разведения. Хотя E. Sakazakii выявляют в пищевых продуктах различных видов, вспышки этого заболевания связываются лишь с сухой детской смесью. Существует два основных пути попадания E. Sakazakii в разведенную детскую смесь: a) в результате изначального загрязнения – либо в результате внесения контаминированных компонентов после высушивания, либо через производственную среду после просушки и до упаковки или b) в результате внешнего заражения смеси в ходе разведения и обработки, например из-за плохо вымытой посуды. Исходя из имеющейся информации, в 50-80% случаев сухая детская смесь является одновременно источником и каналом передачи вызываемого E. Sakazakii заболевания, а в 20-50% случаев разносчиком являлась смесь, однако причиной являлся низкий уровень 1 Enterobacter sakazakii and other microorganisms in powdered infant formula. Geneva, FAO/WHO, 2004. (Microbiological Risk Assessment Series, No. 6, ISBN: 92 4 156262 5.). http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/en/es.pdf гигиены при разведении смеси и обращении с нею. Следует отметить, что была также продемонстрирована способность сухой детской смеси вызывать заражение грудных детей сальмонеллезом. Учитывая ограниченность возможностей нынешних систем эпиднадзора в большинстве стран и факт широкого использования детской смеси, присутствие E. Sakazakii в детской смеси и ее потенциальные последствия для грудных детей вполне могут представлять во многих странах значительную проблему общественного здравоохранения. Однако истинные масштабы этой проблемы по-прежнему неизвестны. В результате обзора английских научных публикаций, вышедших с 1961 по 2003 год, были установлены 48 случаев заражения грудных детей E. Sakazakii. В целях дальнейшего расширения возможностей для управления рисками странам рекомендуется совершенствовать системы эпиднадзора за этими болезнями для оценки уровня потенциального занижения сведений. Международная нормативная деятельность На протяжении многих лет сухая детская смесь служит питанием для миллионов детей грудного возраста и используется в подавляющем большинстве случаев повседневного применения детской смеси во всем мире. Однако важно отметить, что сухая детская смесь, удовлетворяющая действующим стандартам, не является стерильным продуктом и иногда может содержать низкий уровень возбудителей. Нынешняя технология, по-видимому, не позволяет производить на коммерческой основе стерильные смеси. Действующие сегодня микробиологические спецификации Кодекса на сухую детскую смесь допускают примерно 1-10 бактерий группы кишечной палочки на грамм смеси; E. Sakazakii относятся к группе кишечной палочки. Хотя этот предел вероятно способствует снижению числа вспышек, он не обеспечивает достаточного уровня безопасности, как об этом свидетельствуют вспышки из-за сухих смесей, в которых концентрация E. Sakazakii была ниже указанного предела. В настоящее время конкретные предельные нормы на E. Sakazakii рассматриваются в ходе обсуждений на Комитете Кодекса по гигиене пищевых продуктов. Методические указания Кодекса охватят также требования по гигиене самого производства сухих смесей с использованием различных технологических процессов, а также по гигиене заводской среды в ходе производства. Будут также подготовлены методические указания по адресованной потребителю маркировке с описанием порядка обращения с продуктом и его хранения после разведения. Сокращение риска Хотя включение в национальные директивы будущих пересмотренных методических указаний Кодекса будет способствовать снижению риска, связанного с E. Sakazakii, важное значение также имеет ряд других факторов. Полный свод рекомендаций совещания экспертов ФАО/ВОЗ содержится в разделе 8.2 доклада2. В порядке глобальной рекомендации в области общественного здравоохранения, в первые 6 месяцев жизни грудные дети должны находиться на исключительно грудном вскармливании, чтобы достичь оптимального роста, развития и здоровья. В дальнейшем для удовлетворения меняющихся пищевых потребностей дети грудного возраста должны получать достаточное в диетологическом отношении и безопасное дополнительное питание при 2 Enterobacter sakazakii and other microorganisms in powdered infant formula. Geneva, FAO/WHO, 2004. (Microbiological Risk Assessment Series, No. 6, ISBN: 92 4 156262 5.). http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/en/es.pdf сохранении грудного вскармливания до двухлетнего или более старшего возраста. Грудные дети, не находящиеся на грудном вскармливании и не имеющие доступа к банку донорского молока, нуждаются в подходящем заменителе грудного молока, например в смеси для грудных детей, производимой и приготовляемой с соблюдением действующих стандартов. Информация, предоставляемая в этой связи для матерей и других членов семьи, которые должны использовать детскую смесь, должна включать адекватные инструкции по надлежащему приготовлению и сведения об опасностях для здоровья неприемлемого приготовления и использования3. Хотя сегодняшняя технология, по-видимому, не способна производить стерильную сухую детскую смесь, промышленности адресуются рекомендации по повышению ее безопасности. Согласно оценкам4, можно было бы значительно сократить риск заболевания, значительно снизив частоту контаминирования сухой детской смеси, например за счет снижения уровня кишечных бактерий в производственной среде. Высказывается также предположение о том, что к действенному снижению существующего риска приведет включение на этапе разведения смеси какого-либо летального воздействия, например использования горячей воды (70°-90°С), а также сокращение времени ее хранения до кормления. Наибольший эффект обеспечит сочетание подобных мер. Хотя в системе водоснабжения развитых стран E. Sakazakii, по-видимому, не встречается, по всей вероятности она может оказаться в некачественной питьевой воде. Для разведения смеси всегда должна использоваться безопасная питьевая вода (см. Руководящие указания ВОЗ качеству питьевой воды, 3-е издание – http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/cdrom/en/). Воду следует довести до сильного непрерывного кипения и остудить в течение нескольких минут до температуры, обеспечивающей пастеризацию, но не вызывающей образования комков (70°-90°С), прежде чем добавлять в смесь. Очень важно особо указать на то, что смесь следует остудить до температуры тела, прежде чем начинать кормление. Рекомендуется также предупреждать с помощью маркировки или иными средствами лиц, ухаживающих за грудными детьми и, особенно, детьми из группы высокого риска, о том, что сухая детская смесь не является стерильным продуктом. Многие потребители, в том числе те, кто имеет непосредственное отношение к уходу за грудными детьми, не сознают, что сухая детская смесь не является стерильным продуктом и может быть загрязнена в чрезвычайно небольших количествах возбудителями, способными вызвать тяжелое заболевание. Необходимо, чтобы просветительские программы, рассчитанные на лиц, ухаживающих за грудными детьми в домашних условиях, яслях и медицинских учреждениях, и на провайдеров медицинской помощи грудным детям, акцентировали наряду с процедурами маркировки создание для ухаживающих лиц возможностей i) понять важность информации, помещенной на маркировке продукта, ii) соблюдать инструкции, приложенные к продуктам, и iii) делать осознанный выбор. В частности, следует подчеркивать, что ненадлежащее хранение контаминированной разведенной сухой детской смеси может способствовать быстрому росту возбудителей и существенно повысит риск заболевания. Рекомендуется избегать хранения разведенной смеси, каждый раз приготовляя ее в достаточном для одного кормления количестве. Следует также отметить, 3 WHO 2002. The global strategy for infant and young child feeding. Available at http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_Publications/NUTRITION/gs_iycf.pdf. 4 Enterobacter sakazakii and other microorganisms in powdered infant formula. Geneva, FAO/WHO, 2004. (Microbiological Risk Assessment Series, No. 6, ISBN: 92 4 156262 5.). http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/en/es.pdf что добавление в больницах и домашних условиях таких компонентов, как изделия из дробленого зерна или сахар, может стать дополнительным источником контаминирования. Для ВОЗ и ФАО будет важно уделить внимание особым потребностям развивающихся стран, снижая до минимума риск кормления заменителями грудного молока уязвимых грудных детей, например детей ВИЧ-позитивных матерей и грудных детей с низкой массой тела при рождении. Конкретно, следует ясно понимать, что некоторые из текущих рекомендаций по использованию и приготовлению сухих детских смесей, возможно, не всегда осуществимы в условиях отсутствия холодильников, дороговизны топлива и высокого уровня неграмотности. Следует поощрять проведение во всех странах расследований и представление отчетности об источниках каналах заражения E. Sakazakii, включая сухую детскую смесь. В этой связи можно было бы рассмотреть вопрос об учреждении какой-либо международной сети на лабораторной основе. Кроме того, следует содействовать развитию исследований с целью углубления понимания экологии, таксономии, вирулентности и других параметров E. Sakazakii и путей снижения ее уровня в разведенной сухой детской смеси.
