молекулярные и генетические аспекты диагностики и лечения
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО НАУЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ ИМЕНИ В.А. НЕГОВСКОГО» На правах рукописи КУЗОВЛЕВ Артем Николаевич МОЛЕКУЛЯРНЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ 14.01.20. – анестезиология и реаниматология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: Член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Мороз Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор МОСКВА - 2015 А.М. Голубев 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Цель и задачи исследования Научная новизна исследования Практическая значимость исследования Основные положения, выносимые на защиту Апробация диссертации, внедрение Публикации по теме диссертации Глава 1. Нозокомиальная пневмония – современные принципы диагностики и лечения (обзор литературы) Определения понятий Эпидемиология Этиология и патогенез Морфологические изменения легких Генетическая предрасположенность к развитию нозокомиальной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома Диагностика нозокомиальной пневмонии Диагностика острого респираторного синдрома при нозокомиальной пневмонии Принципы лечения нозокомиальной пневмонии Принципы лечения острого респираторного синдрома при нозокомиальной пневмонии Глава 2. Материалы и методы исследования Материалы и методы клинического исследования Материалы и методы экспериментального исследования Глава 3. Белок клеток Клара – новый молекулярный биомаркер наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии Глава 4. Сурфактантные протеины А и D – новые молекулярные биомаркеры повреждения альвеолярного эпителия II типа при нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом Глава 5. Новые генетические биомаркеры предрасположенности к развитию нозокомиальной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома Глава 6. Ингаляционный тобрамицин в качестве дополнения к системной антибиотикотерапии в лечении нозокомиальной пневмонии Глава 7. Протективное действие перфторана при повреждении легких, вызванном липополисахаридом (экспериментальное исследование) Глава 8. Алгоритм диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией Заключение Выводы Практические рекомендации Список сокращений Список литературы стр. 3 стр. 5 стр. 6 стр. 7 стр. 8 стр. 9 стр. 10 стр. 12 стр. 12 стр. 13 стр. 15 стр. 20 стр. 22 стр. 24 стр. 33 стр. 40 стр. 49 стр. 55 стр. 55 стр. 80 стр. 82 стр. 103 стр. 129 стр. 142 стр. 154 стр. 166 стр. 172 стр. 175 стр. 177 стр. 179 стр. 180 3 ВВЕДЕНИЕ Несмотря на достижения современной реаниматологии, нозокомиальная пневмония (НП) остается одной из наиболее актуальных проблем и широко распространена в категории больных абдоминальной хирургической инфекцией. Это вторая по встречаемости нозокомиальная инфекция в отделениях реаниматология (25-44%). Нозокомиальная пневмония в значительной степени ухудшает течение абдоминальной хирургической инфекции. Частота НП в группе хирургических больных составляет 13,1/1000 дней искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что значительно выше по сравнению со средней частотой НП у больных в критических состояниях (7,3/1000 дней ИВЛ). Около 50% антибиотиков, назначаемых в отделениях реаниматологии, используются для лечения НП. Нозокомиальная пневмония увеличивает длительность пребывания больных в отделении реаниматологии и летальность [1-4]. Острый респираторный дистресс-синдром – частое осложнение нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. В данной категории больных ОРДС 1 ст. развивается в 43,4% случаев, 2 ст. – в 20,0% случаев, в среднем на 3,2±1,2 сут. течения нозокомиальной пневмонии. Летальность при развитии ОРДС на фоне НП составляет 21,0% [5-6]. В настоящее время наиболее актуальными являются проблемы диагностики нозокомиальной пневмонии и ОРДС, развивающегося на ее фоне, лечения НП и ОРДС, а также оценки рисков развития НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Известен значительный вклад генетических факторов в предрасположенность, особенности течения и исходы лечения при инфекционных осложнениях критических состояний. Предрасположенность к развитию НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией остается практически неизученной. Выявление генетических маркеров предрасположенности к развитию НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией позволит выделить группы риска, что открывает возможности для применения алгоритмов профилактики НП и ОРДС, а также для персонализированного подхода к лечению больных [7-10]. Диагностика НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией представляет значительные трудности. Имеющиеся в настоящее время клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. Микробиологические методы являются 4 обязательными, но связаны со значительной временной задержкой в получении результата [11-13]. Молекулярные биомаркеры перспективны для диагностики и мониторинга эффективности лечения НП, так как позволяют в минимальные сроки и наименее инвазивно получить информацию о состоянии больного. Для того, чтобы вещество называлось биомаркером, должно быть соблюдено несколько условий: простота забора материала и методики измерения, повторяемость результатов измерения, обоснованность использования данного вещества с позиции патофизиологии, корреляция с наличием заболевания, его стадией или степенью тяжести. Любой биомаркер должен использоваться только в сочетании с клинической оценкой больного, а не изолированно. В качестве потенциальных биомаркеров при НП рассматривают прокальцитонин, копептин, растворимый триггерный рецептор миелоидных клеток первого типа, Среактивный протеин, интерлейкин-1ß, ингибитор активатора плазминогена 1 типа, сурфактантные протеины и др. Ни один из использующихся в настоящее время биомаркеров НП не является специфичным для патологического процесса в легких, а доступных в клинике биомаркеров ОРДС не существует. Поэтому перспективно изучение новых молекулярых биомаркеров повреждения структур легких, специфичных для патологического процесса в легких и внедрение их в алгоритмы диагностики и прогнозирования исходов лечения НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией [11-15]. Рациональная антибиотикотерапия – основа лечения нозокомиальной пневмонии. Правильный выбор эмпирического режима антибиотикотерапии в значительной степени определяет исход лечения. Доказано, что неадекватный начальный режим антибиотикотерапии при тяжелой инфекции увеличивает риск летального исхода в 2-3 раза. Рекомендованные режимы антибактериальной терапии НП включают в себя внутривенные карбаменемы, цефалоспорины III-IV поколения, защищенные пенициллины с антисинегнойной активностью, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды и их комбинации [13, 16]. Одной из проблем антибиотикотерапии НП является плохое проникновение внутривенных антибиотиков в легкие: традиционное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия не позволяет добиться их бактерицидной концентрации в легких, что приводит к увеличению резистентности микроорганизмов и длительности антибиотикотерапии. Поэтому перспективным направлением антибиотикотерапии НП является использование ингаляционных антибиотиков [17-19]. 5 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Обосновать диагностическую информативность белка клеток Клара при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 2. Доказать возможность применения сурфактантного протеина А и сурфактантного протеина D в качестве молекулярного биомаркера повреждения альвеолярного эпителия II типа при нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 3. Выявить генотипы предрасположенности к развитию нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресссиндромом. 4. Обосновать эффективность и целесообразность применения ингаляционного тобрамицина в качестве дополнения к системной антибиотикотерапии при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 5. Изучить в эксперименте протективное действие перфторана при повреждении легких, вызванном липополисахаридом. 6. Разработать на основе полученных данных алгоритм диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным инфекцией. дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической 6 НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Доказано, что содержание в крови белка клеток Клара информативно в качестве молекулярного биомаркера наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 2. Доказано, что повышение содержания в крови сурфактантных протеинов А и D информативно в качестве молекулярных биомаркеров повреждения альвеолярного эпителия II типа при нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 3. Выявлены ранее не изученные влияния рисковых аллелей в генах детоксикации ксенобиотиков и ренин-ангиотензиновой системы на развитие и исходы лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом. 4. Установлена эффективность ингаляционного тобрамицина в качестве дополнения к системной антибиотикотерапии при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 5. В экспериментальной модели доказано протективное действие перфторана при повреждении легких, вызванном липополисахаридом. 6. Разработан на основе результатов исследования новый алгоритм диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным инфекцией. дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической 7 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. Установлено, что для диагностики наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией целесообразно оценивать содержание в крови белка клеток Клара. 2. Обоснована оценка содержания в крови сурфактантного протеина D (изолированно или в комплексе с индексом оксигенации и индексом внесосудистой воды легких) и сурфактантного протеина А для диагностики и прогнозирования исходов лечения нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресссиндромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 3. Выявлено, что исследование ассоциаций рисковых аллелей в генах детоксикации ксенобиотиков и ренин-ангиотензиновой системы информативно для оценки риска развития нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом. 4. Разработана и внедрена методика применения ингаляционного тобрамицина в качестве дополнения к системной антибиотикотерапии в лечении нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 5. Обосновано использование перфторана в виде ингаляций в качестве цитопротектора нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 6. Разработан и внедрен новый алгоритм диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресссиндромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 8 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Белок клеток Клара, сурфактантный протеин D и сурфактантный протеин А информативны для диагностики и прогнозирования исходов лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресссиндромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 2. Аллельные варианты генов детоксикации ксенобиотиков и ренин-ангиотензиновой системы сопряжены с риском развития нозокомиальной пневмонии. При максимально возможном числе рисковых аллелей равном 12, увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных нозокомиальной пневмонией сопряжено с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома. 3. Ингаляционный тобрамицин эффективен в качестве дополнения к системной антибактериальной терапии при лечении нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 4. Перфторан при ингаляционном введении оказывает протективное действие при повреждении легких, вызванном липополисахаридом. 9 АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Работа выполнена в соответствии с планом НИР в ФГБНУ «НИИОР». Тема диссертации утверждена на заседании Учѐного совета ФГБНУ «НИИОР» от 28 июня 2011 г., Протокол №10. Регистрационный номер НИОКР 01201253333. Результаты работы были представлены на открытом заседании Ученого совета Федерального государственного бюджетного научного учреждения “Научно- исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского” 09 июня 2015 г. (Протокол № 9). Результаты диссертационного исследования были доложены в виде устных и постерных докладов на следующих научных мероприятиях: конференция молодых ученых “Новое в диагностике и лечении в реаниматологии” (Москва, 2010); Всероссийская научно-практическая конференция “Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития” (Москва, 2011); XIX Российский Национальный Конгресс “Человек и лекарство” (Москва, 2012); XIV Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (Казань, 2014); Российско-испанском инновационном Бизнес-форуме (в рамках года России в Испании, Мадрид, 2011); XIII Всероссийская конференция “Жизнеобеспечение при критических состояниях” (Москва, 2011); XV Всероссийская конференция “Жизнеобеспечение при критических состояниях” (Москва, 2013); XVI Всероссийская конференция с международным участием “Жизнеобеспечение при критических состояниях” (Москва, 2014); 30-й Симпозиум “Современные аспекты анестезиологии, хирургии и периоперационной медицины” (Пуэрто-Рико, 2012); конгресс ”Евромедика” (Ганновер, Германия, 2013); конгресс ”Евромедика” (Ганновер, Германия, 2014); конгресс ”Евромедика” (Ганновер, Германия, 2015); 33-й Международный симпозиум по интенсивной и неотложной медицине (Брюссель, Бельгия, 2013); 34-й Международный симпозиум по интенсивной и неотложной медицине (Брюссель, Бельгия, 2014); 35-й Международный симпозиум по интенсивной и неотложной медицине (Брюссель, Бельгия, 2015). ВНЕДРЕНИЕ Результаты исследования внедрены в практическую работу и курсы лекций для ординаторов и врачей циклов усовершенствования бюджетного научного учреждения Федерального государственного “Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского”, Федерального государственного казенного 10 учреждения “Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко” и Медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта». За выполнение данного научного исследования автор был дважды награжден Стипендией Президента Российской Федерации молодым ученым и аспирантам, осуществляющим перспективные научные исследования и разработки по приоритетным направлениям модернизации российской экономики: на 2012-2014 гг. (Приказ №948, 21.11.2012, тема исследования “Новые биомаркеры тяжелых инфекционных осложнений критических состояний””), на 2015-2017 гг. (Приказ №184, 10.03.2015, тема исследования “Новые аспекты диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии у больных хирургической абдоминальной инфекцией”). ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИСССЕРТАЦИИ Материалы проведенных исследований представлены в 35 научных работах (статьи, тезисы, методические рекомендации, учебные пособия), в том числе 12 из них опубликованы в журналах, входящих в перечень ВАК российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций. Список статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ: 1. Kuzovlev A.N., Moroz V.V., Goloubev A.M., Polovnikov S.G. Diagnosis of acute respiratory distress syndrome in nosocomial pneumonia. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010; 14(4): 231-241. 2. Половников ингаляционного С.Г., Кузовлев тобрамицина в А.Н., лечении Ильичев тяжелой А.Н. Опыт использования нозокомиальной пневмонии. Пульмонология. 2011; 2: 109-112. 3. Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Половников С.Г., Стец В.В., Варварин В.В. Ингаляционный тобрамицин в лечении тяжелых нозокомиальных пневмоний. Общая реаниматология. 2012; 8(2): 5-10. 4. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Половников С.Г. Ингаляционные антибиотики в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии. Общая реаниматология 2013; 9(6): 61-70. 11 5. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М., Половников С.Г., Шабанов А.К., Голубев М.А. Сурфактантный протеин А (SP-A) – прогностический молекулярный биомаркер при остром респираторном дистресс-синдроме. Общая реаниматология 2013; 9(3): 5-13. 6. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М., Половников С.Г., Шабанов А.К., Голубев М.А. Сурфактантный протеин D – биомаркер острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология 2013; 9(4): 11-18. 7. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Шабанов А.К., Писарев В.М. Белок клеток Клара (Club Cell Protein) – новый диагностический кандидатный молекулярный биомаркер при нозокомиальной пневмонии. Общая реаниматология 2014; 10(6): 6-14. 8. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М. Новые диагностические кандидатные молекулярные биомаркеры острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология 2014; 10(4): 6-10. 9. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Половников С.Г. Ингаляционный тобрамицин в лечении ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Клиническая фармакология и терапия 2014; 23(й4): 52-58. 10. Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Сундуков Д.В., Голубев М.А. Морфологическая характеристика легких при ингаляции липополисахарида и перфторана. Общая реаниматология 2015; 11(1): 6-13. 11. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М. Ингаляционные антибиотики в лечении нозокомиальной пневмонии. Анестезиология и реаниматология 2015; №4: 68-74. 12. Смелая Т.В., Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Белопольская О.Б., Сальникова Л.Е. Молекулярно-генетические маркеры нозокомиальной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология 2015; 11(3): С. 24-38. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена 206 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения с микрофотографиями и указателя литературы. Указатель литературы включает 352 источника, из которых 61 отечественный. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 55 рисунками (включая 9 микрофотографий). 12 ГЛАВА 1. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ – СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЙ Нозокомиальная пневмония (НП) – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые имелись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [16]. Выделяют (Рис. 1) 1. Собственно НП; 2. ИВЛ-ассоциированную пневмонию; 3. НП у лиц с выраженными нарушениями иммунитета (у реципиентов донорских органов, у больных, получающих цитостатическую терапию) [16]. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – частое осложнение критических состояний, обусловленное развитием некардиогенного отѐка лѐгких в результате повреждения (дистрофия, некроз, апоптоз) эндотелия, альвеолярного эпителия, их базальных мембран (включая структуры аэрогематического барьера) и повышения проницаемости сосудов гемомикроциркуляции при воздействии экзогенных или эндогенных факторов агрессии [20-21]. С учетом общности этиологии, факторов риска и патогенеза острое повреждение легких (ОПЛ) следует рассматривать как первую и обратимую стадию ОРДС [20-21]. 13 Рисунок 1. Классификация пневмоний. 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Нозокомиальная пневмония – вторая по частоте встречаемости нозокомиальная инфекция в отделениях реаниматология и наиболее распространенная – у больных на ИВЛ (9-27%). В РФ в 2006 г. было зарегистрировано 25852 случая НП (заболеваемость 0,8/1000 больных). Нозокомиальная пневмония развивается у 0,5–0,8% госпитализированных больных, а в отделении реаниматологии – в 10–15 раз чаще (9–24 % при ИВЛ более 48 часов). Встречаемость НП в отделениях реаниматологии достигает 2544%. По данным зарубежных исследователей НП регистрируют в 1,4 случае на 1000 дней ИВЛ в общих отделениях реаниматологии и в 3,5 случаях на 1000 дней ИВЛ в отделениях реаниматологии хирургического профиля. По данным отечественных исследований частота НП у хирургических больных составляет 6% после плановых хирургических вмешательств и 15% после экстренных. 86% НП – вентилятор-ассоциированные. Частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии составляет 22% в плановой хирургии при ИВЛ более 2-х суток; 34,5% в экстренной абдоминальной хирургии; до 55% при развитии ОРДС. Риск развития НП максимален в первые 5 сут. ИВЛ, далее он снижается на 2%/сут. в течение 5-10 сут. ИВЛ и позднее – на 1%/сут. Около 50% антибиотиков, назначаемых в отделениях реаниматологии, используются для лечения НП [1-4; 11-17]. Нозокомиальная пневмония увеличивает длительность пребывания больного в 14 отделении реаниматологии и летальность. Общая летальность больных НП составляет от 20 до 70%. По данным Bekaert M. и соавт. атрибутивная летальность при НП (т.е. обусловленная непосредственно пневмонией) достигает 4,4% на 30 сут. пребывания больного в отделении реаниматологии и 5,9% на 60 сут . [1-4; 11-17]. В большинстве стран Европы на 100000 населения в год регистрируется в среднем от 13 до 30 случаев развития ОРДС, в США от 45 до 75 случаев, в России от 15000 до 25000 случаев в год. В последние годы отмечается увеличение частоты диагностики ОРДС, что обусловлено ростом числа техногенных катастроф, автодорожного травматизма, террористической населения, активности, широким ухудшением бесконтрольным экологической применением ситуации, лекарственных старением препаратов, использованием агрессивных и инвазивных методов диагностики и лечения, расширением хирургической активности [5-6; 20-27]. Общая летальность при ОРДС остается высокой – от 22% до 75% и отмечается только тенденция к ее снижению. Атрибутивная летальность при ОРДС достигает 40%. Применение новых технологий диагностики и лечения ОРДС, разработанных научными сотрудниками НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского, позволяют снизить летальность при ОРДС до 23%. Причина летального исхода у большинства больных – прогрессирование полиорганной недостаточности, при этом у 9% – 24% больных не удается никакими способами корригировать критическую гипоксемию, которая и становится причиной летального исхода. Материальные затраты на лечение больных при развитии ОРДС велики и составляют в среднем от 1,5 до 5 млн. руб. на больного [5-6; 2027]. Острый респираторный дистресс-синдром и нозокомиальная пневмония – тесно связанные патологические процессы. Нозокомиальные пневмонии на фоне ИВЛ более 7 сут. диагностируются у 34-60% больных с ОРДС. У 12-33% больных НП осложняются ОРДС, что значительно ухудшает прогноз и повышает летальность до 80%. Острый респираторный дистресс-синдром – фактор, повышающий риск выявления полирезистентных микроорганизмов и летальность больных с НП. По данным нашего исследования у абдоминальных хирургических больных ОРДС 1 ст. развивается 43,4% случаев, 2 ст. – в 20,0% случаев, в среднем на 3,2±1,2 сут. течения НП. Летальность в данной категории больных составляет 21,0% [20-28]. 15 3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В большинстве случаев НП имеет полимикробную этиологию и вызвана бактериями (аэробные грамотрицательные бактерии, грамположительные кокки). Грам-отрицательные бактерии являются возбудителями НП в 35-70% случаев, грам-положительные – в 9-46%, анаэробы – в 0-54%. У более чем 80% больных выявляются ассоциации микроорганизмов. Анаэробы, атипичные возбудители, вирусы и грибы являются редкими возбудителями НП [13]. Выделяют раннюю и позднюю НП, которые различаются по спектру возбудителей. Ранняя НП возникает в течение пяти сут. с момента госпитализации и вызвана в большинстве случаев антибиотик-чувствительными штаммами Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus MSSA, Haemophilus influenzae и Enterobacteriaceae [13, 16]. Поздняя НП развивается не ранее пятых сут. госпитализации. Для поздней НП характерны полирезистентные возбудители и их ассоциации, что определяет неблагоприятный прогноз (Staphylococcus aureus (часто MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia). Спектр возбудителей НП различается в зависимости от конкретного отделения реаниматологии. Грибы в качестве возбудителей НП у иммунокомпетентных лиц встречаются крайне редко [13, 16]. Развитие НП у больных в критических состояниях связано с нарушением баланса между факторами защиты легких и факторами микробной агрессии (Рис. 2). Развитие НП проходит через стадию нозокомиального трахеобронхита (ИВЛ-ассоциированного трахеобронхита). Доказано, что проведение рациональной антибиотикотерапии снижает риск перехода от нозокомиального трахеобронхита к нозокомиальной пневмонии [13, 16; 29]. 16 Рисунок 2. Патогенез нозокомиальной пневмонии. К факторам риска развития НП относятся: тяжесть состояния (высокие баллы по APACHE II), наличие абдоминального сепсиса, массивная аспирация, возраст старше 60 лет, сопутствующая ХОБЛ, нарушение сознания, экстренная интубация, проведение длительной (более 72 часов) ИВЛ, широкое использование инвазивных лечебных и диагностических антибактериальной методик, терапии, развитие повторная ОРДС, неадекватность госпитализация в предшествующей течение 6 месяцев, торакальные/абдоминальные операции, назотрахеальная и назогастральная интубация, положение на спине с опущенным головным концом кровати [30]. Легкие могут инфицироваться из эндогенных и экзогенных источников. Ведущую роль в патогенезе НП отводят аспирации содержимого ротоглотки, пищевода, желудка, очагов инфекции. Риск аспирации существенно возрастает при нарушении уровня сознания, глотания, снижении рвотного рефлекса, нарушениях моторики желудочнокишечного тракта, у больных на ИВЛ. Интубация трахеи создает путь для миграции микроорганизмов в легкие, а также нарушает механизмы защиты легких. Интубационные трубки – место формирования бактериальных биопленок, в составе которых микробы защищены от действия антибиотиков и иммунной системы. Транcлокация условнопатогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта – еще один важный компонент патогенеза НП. К экзогенным источникам инфицирования легких относят объекты внешней среды, которые имеют контакт с дыхательными путями больного – воздух, медицинские газы, респираторное оборудование, микрофлора медицинского 17 персонала и других больных и др. [13, 16; 31-32]. Больные абдоминальной хирургической инфекцией подвержены наибольшему риску развития НП. Частота развития НП в данной группе больных достигает 64%. К основным патогенетическим факторам НП в данной категории больных являются: длительная ИВЛ, повторные операции и анестезии, широкое применение инвазивных лечебных и диагностических процедур, наличие синдрома кишечной недостаточности, возможность гематогенного и лимфогенного инфицирования из септических очагов в брюшной полости. Кроме того, важный вклад в патогенез НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией вносят нарушения фагоцитоза, работы системы комплемента, активности нейтрофилов, дисфункция Т-клеток и моноцитов [30]. На основе знания патогенеза базируется организация методов профилактики НП. Борьба с эндогенным инфицированием заключается в обработке полости рта и профилактике аспирации, раннее удаление инвазивных устройств, использование неинвазивной вентиляции при наличии показаний. Борьба с экзогенным инфицированием заключается в соблюдении санитарно-эпидемиологического режима в отделении реаниматологии, гигиене рук персонала (регулярное мытье рук, обработка рук спиртовыми растворами после каждого контакта с больным) и другие мероприятия инфекционного контроля в стационаре [13]. В основе патогенеза ОРДС лежит повреждение эндотелия микроциркуляторного русла легких (непрямыми повреждающими факторами) и альвеолярного эпителия (прямыми повреждающими факторами) эндогенными и экзогенными факторами агрессии с развитием некардиогенного отека легких [6, 20-21, 27]. Повреждение структур аэрогематического барьера ведет к привлечению в легкие макрофагов и нейтрофилов, выделяющих большие количества биологически-активных веществ, нарушению микроциркуляции в легких, повышению проницаемости легочных капилляров, развитию альвеолярного. В некардиогенного последующем отека легких прогрессируют (интерстициального нарушения респираторных и и нереспираторных функций легких: снижается продукция и изменяется состав легочного сурфактанта, уменьшается эластичность легких и проходимость бронхиол, развиваются ателектазы, нарушаются мукоцилиарный клиренс, реологические повреждается свойства бронхиального реснитчатый эпителий, секрета и система антибактериальной и противовирусной защиты легких. Указанные изменения являются причиной ухудшения биомеханики легких, нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, что ведет к ухудшению газообмена в легких, развитию и нарастанию 18 гипоксемии, респираторной гипоксии. Клинически это проявляется развитием и прогрессированием острой дыхательной недостаточности [6, 20-21, 27]. Этиология ОРДС может быть обусловлена двумя группами факторов, оказывающих повреждающее действие на структуры аэрогематического барьера (Рис. 3): прямые повреждающие факторы – пневмония, аспирация, утопление, ингаляция токсических веществ (высокие концентрации кислорода, дым, едкие химикалии – двуокись азота, соединения аммония, кадмия, хлора, фосген), тупая травма груди, жировая эмболия, радиационный пневмонит и др. Острый респираторный дистресссиндром, вызванный прямыми повреждающими факторами, более распространен, чем ОРДС, вызванный непрямыми повреждающими факторами, и составляет 55-75% случаев ОРДС. непрямые повреждающие факторы – шок, сепсис, панкреонекроз, тяжелая сочетанная неторакальная травма, массивная кровопотеря, массивные гемо- и плазмотрансфузии, отравления, искусственное кровообращение, ишемия-реперфузия, уремия, эклампсия, внутриутробная гибель плода, лимфатический карциноматоз, гипо- и гипертермия и др. Сепсис, тяжелая сочетанная травма, ушиб лѐгких, пневмония, ингаляция дыма, гемотрансфузии, положительный жидкостный баланс, гипоальбуминемия, аспирация желудочным содержимым, - наиболее важные факторы риска развития ОРДС [6, 20-21, 27]. В ряде случаев у одного больного регистрируются как прямые, так и непрямые повреждающие факторы, приводящие к развитию ОРДС. В последнее время в хирургической клинике наиболее частой причиной развития ОРДС становятся заболевания поджелудочной железы (панкреатит, панкреонекроз) и абдоминальный сепсис [6, 20-21, 27]. Особенности патогенеза ОРДС, вызванного прямыми повреждающими факторами. При ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, происходит в первую очередь повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, что ведет к обтурации бронхов, появлению дистелектазов, ателектазов, развитию альвеолярного и интерстициального отека. У этих больных преобладает альвеолярный отек, отмечается накопление фибрина в альвеолах, на поздних стадиях отмечается большое количество волокон коллагена и апоптотических нейтрофилов. При действии прямых факторов участки повреждения представлены очаговыми уплотнениями в «зависимых» областях 19 легких. Развитие ОРДС при нозокомиальной пневмонии может быть обусловлено свойствами микроорганизмов, макроорганизма (иммунодефицит) и ятрогенными факторами (ИВЛ, токсическое действие киcлорода, лечебные мероприятия) [6, 20-21, 27]. Микроорганизмы играют ведущую роль в развитии ОРДС при пневмонии, вызывая пневмонии тяжелого течения, с выраженным повреждением структур аэрогематического барьера, бактериемией и иммуносупрессией. К типичным возбудителям пневмонии, осложняющихся ОРДС, относятся Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Leptospira interrogans, Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae, кишечные грам-отрицательные бактерии, Staphylococcus aureus, Pneumocystis jiroveci, Chlamydophila pneumonia, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, Varicellazoster вирус, вирусы гриппа, коронавирусы, Plasmodium falciparum; бактерии, ассоциированные с аспирационной пневмонии. Вероятность ОРДС повышается, если пневмония вызвана микробной ассоциацией, что актуально для большинства случаев НП [6, 20-21, 27; 33-35]. Свойства микроорганизмов играют ведущую роль в нарушении отграниченности инфекции в легких с последующим развитием ОРДС. Например, способность Pseudomonas aeruginosa вызывать ОРДС была показана в ряде экспериментальных и клинических исследований. Pseudomonas aeruginosa обладает множеством факторов вирулентности: капсулоподобный экзополисахарид, пили, ЛПС наружной мембраны, фосфолипазы, две эластазы и щелочная протеаза. Протеазы Pseudomonas spp. разрушают соединительную ткань, межклеточные контакты и сосуды, что приводит к расширению зоны повреждения легких. Липаза и фосфолипаза С индуцируют выделение провоспалительных медиаторов из нейтрофилов, тромбоцитов и базофилов. Токсины А и S – важнейшие токсины данного микроба, действующие аналогично дифтерийному токсину (ингибирование синтеза белка на рибосомах за счет инактивации фактора элонгации). Эластазы Pseudomonas aeruginosa повышают проницаемость альвеолярного эпителия вследствие разрушения плотных контактов между альвеолоцитами. Повышение проницаемости, в свою очередь, облегчает проникновение воспалительных клеток, привлеченных ЛПС, в просвет альвеол. В исследовании Le Berre R. и соавт. показано, что при НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa, усилен апоптоз альвеолоцитов. Exo-U фактор с активностью фосфолипазы А2 обладает прокоагулянтными свойствами, а также повреждает альвеолоциты и альвеолярные макрофаги. Инстилляция культуры Pseudomonas aeruginosa в легкие вызывает развитие отека легких [6, 20-21, 27; 33-38]. 20 Ключевое звено патогенеза ОРДС при НП – повреждение альвеолоцитов. Степень повреждения альвеолоцитов в большой степени определяет исход ОРДС. Роль микроорганизмов заключается в том, что они вызывают структурные повреждения аэрогематического барьера и нарушают ограниченность воспалительного процесса в легких. ОРДС при НП развивается при диффузном повреждении альвеолоцитов и снижении иммунитета, когда нарушается структура аэрогематического барьера и создаются условия для проникновения цитокинов и микроорганизмов в кровь [6;20-21]. 4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГКИХ Морфологические изменения при НП крайне разнообразны, в значительной степени отличаются от морфологии внебольничной пневмонии и определяются различиями в их этиологии (чаще микробные ассоциации, особенно при сочетании с ОРДС), влиянием основной патологии, факторами лечения, состоянием иммунной системы, фоновыми хроническими заболеваниями. При НП отмечается развитие альвеолитов и бронхопневмоний. Для альвеолитов характерно повышение содержания нейтрофилов в капиллярах легких, накопление фибринозного экссудата в альвеолах, кровоизлияния. Для бронхопневмоний типично начало воспалительного процесса с бронхов, стенки которых отечны, полнокровны, эпителий с признаками десквамации. Для НП, возникшей после обширных оперативных вмешательств, характерно сочетание признаков альвеолита и фокусов полисегментарной пневмонии. При НП отмечаются деформация бронхов со слущиванием их эпителия, интерстициальный кровоизлияния, и альвеолярный ателектазы, отѐк, дистелектазы, повышение очаговая проницаемости острая эмфизема, сосудов, а также нейтрофильный альвеолит. Вентилятор-ассоциированная пневмония вначале развивается в виде мелкоочаговой, повреждающей один или несколько альвеолярных ходов (альвеолит). Затем происходит слияние воспалительных очагов (крупноочаговая пневмония) [11, 39-41]. Описаны типичные гистологические изменения, характерные для НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, грибов рода Candida. Так, морфология НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa, отличается в зависимости от пути распространения инфекции. При аспирационном распространении микроорганизмов отмечаются бронхит, бронхиолит, сливная бронхопневмония, разрушение альвеолоцитов. Для гематогенного пути распространения 21 характерны мелкие очаги кровоизлияний и коагуляционных некрозов в легких; воспалительных клеток в очаге немного вследствие ингибирующего действия факторов вирулентности микроба на фагоцитоз; демаркационное воспаление выражено слабо; зона некроза окружена полнокровными сосудами. Для синегнойной инфекции характерны некрозы компонентов межальвеолярных перегородок, мелких бронхов и кровеносных сосудов, тромбозы и кровоизлияния [11, 39-41]. Морфологические изменения легких при ОРДС неспецифичны: увеличение массы легких, развитие интерстициального и альвеолярного отека, ателектазов, дистелектазов, эмфиземы, кровоизлияний, тромбозов сосудов. Гиалиновые мембраны выявляются обычно на поздних стадиях ОРДС [6]. Морфологические изменения легких при ОРДС развиваются стадийно: экссудация (отек, воспалительная инфильтрация, нарушение дренажной функции лимфатических сосудов, расстройства микроциркуляции); пролиферация (гиперплазия альвеолоцитов II типа, увеличение толщины и относительной площади межальвеолярных перегородок, значительные количества моноцитов и макрофагов); фиброз (скопления фибробластов, миофибробластов, моноцитов, диффузный и очаговый фиброз). Исход ОРДС – развитие легочной гипертензии вследствие фиброза интимы легочных артерий, гипертрофии мелких ветвей легочной артерии вплоть до облитерации мышечной оболочки [6]. Описаны морфологические различия ОРДС, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами, которые отчасти определяют неодинаковый ответ легких на ряд лечебных воздействий. Для ОРДС, вызванного непрямыми повреждающими факторами, характерны повреждение эндотелиоцитов, застой в микроциркуляторном русле и более выраженный интерстициальный отек. При ОРДС, выраженное вызванном прямыми повреждение повреждающими альвеолоцитов и мощная факторами, отмечается клеточная реакция. Интерстициальный отек минимален, но выражен отек межальвеолярных перегородок, перивазальный отек, характерна консолидация в легких. В легких отмечается бóльшее содержание фибрина, коллагена и выраженный эластогенез, что связано, вероятно, с первичным повреждением альвеолоцитов [42-47]. 22 5. ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К РАЗВИТИЮ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА Хорошо известен значительный вклад генетической компоненты в предрасположенность, особенности течения и исхода при тяжелых инфекционных осложнениях критических состояний. Предрасположенность к развитию НП и ее осложнений остается практически неизученной. Как правило, генетические исследования не включают данные по промежуточным клиническим фенотипам (за исключением данных по экспрессии цитокинов и С-реактивного белка), и не оценивают динамику изменения молекулярных и физиологических параметров у больных с высоким риском развития критических состояний. Прогностическая информативность генетических маркеров уступает прогностической ценности биохимических показателей, однако является константным признаком. Большинство негенетических маркеров характеризуются очень высокой вариабельностью, некоторые из них (например, C-реактивный белок) не обладают строгой специфичностью, т.е. повышение их уровня встречается при различных критических состояниях, что снижает их диагностическую ценность. Дополнение комплекса молекулярных и физиологических маркеров генетическими маркерами может значительно увеличить надежность прогностической системы [7-10; 48-50]. Известны данные исследований по НП, ОРДС и пневмонии новорожденных, в которых отмечено, что данные заболевания относятся к мультифакториальным (или полигенным) [7-10; 51]. Современные представления о генетической составляющей мультифакториальных заболеваний (МФЗ) во многом связаны с концепцией подверженности порогового проявления многофакторного фенотипа. Согласно данной концепции предрасположенность к возникновению заболевания наследственно обусловлена, но реализация ее возможна только при взаимодействии с факторами среды [52-53]. В развитии различных болезней особую актуальность приобретает исследование системы генов метаболизма ксенобиотиков, поскольку ферментами этой системы осуществляется метаболизм не только большинства разнообразных по химической структуре экзогенных молекул, но и многочисленных эндогенных веществ, например, медиаторов воспаления [7-10; 54]. Межгенные взаимодействия обусловлены взаимным влиянием генетических вариантов в контексте одного физиологического пути. 23 Применительно к МФЗ предполагается, что отдельный генетический вариант имеет слабый индивидуальный эффект в отношении фенотипа, однако в синергизме с другими вариантами этот эффект может заметно увеличиваться [55]. В случае МФЗ вариантный генотип обладает неполной пенетрантностью (т.е. неполное фенотипическое соответствие генотипу), и риск, ассоциированный с таким вариантом, превышает среднепопуляционный [56]. Включение в генетический анализ множества генов, эффект которых модифицирован внешнесредовым влиянием [57-58] представляется логичным при изучении НП и ОРДС, поскольку в патогенезе данных осложнений принимает участие широкий спектр медиаторов воспаления и регуляторов сосудистого тонуса. В настоящее время выполнено одно полногеномное исследование, посвященное поиску генетической детерминанты развития ОРДС, в котором выявлен один генетический маркер (PPFIA1) риска развития острого повреждения легких (первая стадия ОРДС) [59]. Результаты исследований, выполненных совместно НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского и НИИ общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН, дополнительно указывают на роль генов детоксикации ксенобиотиков (особенно CYP1A1) и генов системы гемостаза в предрасположенности к пневмониям различного генеза [7-10]. В исследованиях Сальниковой Л.Е., Смелой Т.В. соавт. по внебольничной пневмонии была установлена система молекулярно-генетических маркеров предрасположенности к внебольничной пневмонии с площадью под ROC-кривой 68.38%, что является очень высоким показателем для генетических маркеров (диапазон в литературе 45-63%) [7-10]. Та же группа исследователей выявила кумулятивные генетические маркеры (в генах ACE, IL6, CYP1A1) предрасположенности к риску развития внебольничной пневмонии, независимо от других факторов риска (возраст, пол, возбудитель инфекции, искусственная вентиляция легких). Анализ в группах, стратифицированных по возбудителям (Streptococcus pneumonia и Staphylococcus aureus), и в целой выборке показал аналогичные результаты [9]. Было показано, что сниженный риск развития сепсиса при внебольничной пневмонии имели носители аллелей, сопряженных с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов: IL1B rs16944 G/A-A/A (p=0.014, OR=0.27, 95% CI 0.08 0.92) и IL8 rs4073 T/A-A/A (p=0.0023, OR=0.44, 95% CI 0.26 - 0.75). Развитие ОРДС было менее вероятно у носителей аллелей, контролирующих увеличенную секрецию противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 rs2243250 C/T-T/T (p=0.010, OR=0.48, 95% CI 0.27 - 0.86) и IL13 rs20541 C/T-T/T (p=0.0089, OR=0.55, 95% CI 0.35 - 0.88). В этой же группе больных были исследованы корреляции генотипов вышеуказанных генов с 24 уровнями биохимических показателей крови билирубина, мочевины, креатинина, креатинкиназы и лактатдегидрогеназы, измеренными на 1, 3, 5, 7 и 14 сутки после госпитализации. Динамика изменений концентраций данных показателей к 14 дню после госпитализации оказалась генетически детерминированной: генотип IL6 rs1800795 C/C был ассоциирован с предрасположенностью к повышению уровня билирубина, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, мочевины. Больные с генотипом IL6 rs1800795 C/C имели большую вероятность развития почечной (p=0.05, OR=2.21, 95% CI 1.00 - 4.78) и печеночной недостаточности (p=0.012, OR=3.10, 95% CI 1.33 - 7.23) [60]. Востребованность решения данной проблемы связана с возможностью разработки прогностической системы для определения больных с высоким риском возникновения жизнеугрожающих состояний для улучшения эффективности оказания специализированной помощи. Генетические исследования больных в критических состояниях являются необходимой ступенью развития персонифицированной медицины критических состояний. 6. ДИАГНОСТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Опыт использования комплексных клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики НП показывает, что диагноз НП достоверен при наличии клинических, рентгенологических и микробиологических критериев. Полный комплекс критериев выполняется только у 31% больных. У 47% больных выявляется лишь сочетание клинических и лабораторных или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологических критериев. У 22% больных удается выявить только один из трех групп диагностических признаков, что делает диагноз НП сомнительным [11, 13, 16]. Диагностические критерии и шкалы Обычные признаки НП, такие как температура, лейкоцитоз, гнойная мокрота, инфильтрация на рентгенограмме, неспецифичны для больных, находящихся на ИВЛ [62]. Чувствительность современных клинических диагностических критериев НП составляет порядка 69%, специфичность – 75%. Выявление двух клинических признаков НП наряду с типичными рентгенологическими изменениями обладает достаточно высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Выявление же трех клинических признаков наряду с рентгенологическими изменениями увеличивает специфичность, но 25 при этом снижается чувствительность [13]. Основной проблемой большинства клинических диагностических критериев НП остается то, что их использование приводит к гипердиагностике НП и, соответственно, избыточному использованию антибиотиков в категориях больных без инфекции [62]. Особенно затруднительной является ситуация, когда необходимо диагностировать ОРДС, развивающийся на фоне НП: в исследовании Chastre J. и соавт. не было обнаружено различий по температуре, лейкоцитозу, индексу оксигенации или рентгенологическим признакам между больными ОРДС с НП или без нее [63-64]. Для диагностики и оценки эффективности лечения НП используется шкала CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score), разработанная Pugin J. и соавт. [65]. В шкале учитываются такие критерии, как температура, лейкоциты крови, выраженность бронхиальной секреции, ИО, степень инфильтрации на прямой рентгенограмме легких, данные микробиологического исследования. Оценка в 6-7 баллов отражает НП умеренной тяжести, 8-9 баллов – тяжелую НП, 10 и более баллов – крайне тяжелую НП. Результаты исследований чувствительности и специфичности данной шкалы крайне противоречивы (чувствительность 72-93%, специфичность 42-100%) и зависят от выбранного контроля. Регулярная оценка баллов по шкале CPIS позволяет отслеживать динамику НП и эффективность антибиотикотерапии [66-69] По данным мета-анализа 2011 г. площадь под ROC-кривой для шкалы CPIS составляет 0,748 (средняя диагностическая информативность), суммарная чувствительность 65%, специфичность 64%, что ниже по сравнению с количественным микробиологическим исследованием (чувствительность 64%, специфичность 83%) [70]. В исследовании Zagli G. и соавт. была предложена диагностическая шкала НП, в которую включен прокальцитонин и ультразвуковое исследование грудной клетки [71]. Также применяется шкала Диагностики и Оценки тяжести Пневмонии (шкала ДОП), которая по сути аналогична шкале CPIS и включает в себя значения температуры тела, количества лейкоцитов в крови, индекс оксигенации, выраженность бронхиальной секреции и степень инфильтрации легких на прямой рентгенограмме. Чувствительность шкалы составляет 92%, специфичность – 88%. Оценка 6-7 баллов соответствует умеренной тяжести пневмонии, 8-9 – тяжелой, 10 и более - крайне тяжелой пневмонии [11]. Наличие выраженной дыхательной недостаточности, развитие полиорганной недостаточности и септического шока, гипоксемия, нарушения сознания, мульлобарное или билатеральное повреждение легких свидетельствуют о тяжелом течении НП [11, 13]. 26 В 2013 г. Центр по контролю и профилактике заболеваний США предложил критерии вероятной и возможной ИВЛ-ассоциированной пневмонии, а также концепцию ИВЛ-ассоциированного состояния. Данные критерии не являются диагностическими, не создавались для использования в клинической практике, а рассчитаны исключительно на эпидемиологические исследования и улучшение контроля за заболеваемостью НП [72]. Лучевые методы диагностики Рентгенография органов грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях – обязательное диагностическое исследование при НП и ОРДС. Рентгенологические изменения при НП разнородны и представлены очагами уплотнения легочной ткани в различных отделах легких, долевой или сегментарной инфильтрацией легочной ткани с видимыми на этом фоне просветами бронхов. [11, 13]. Чувствительность рентгенологического метода высока (87-100%), специфичность низкая. В 10-20% случаев отмечается расхождение патоморфологических признаков НП и рентгенологических данных. Качество рентгеновских снимков, выполненных передвижными аппаратами, низкое: в 33% НП не диагностируется на прямых рентгенограммах по сравнению с КТ. Трактовка рентгенограмм также очень субъективна. У 10 % больных НП на рентгенограммах грудной клетки патологических изменений не выявляется, а у больных с иммунодефицитом этот процент может достигать 20–30 % [13; 73-75]. При ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, на фронтальных рентгенограммах органов грудной клетки отмечаются более «плотные легкие», уплотнения часто асимметричны и локализуются преимущественно в «зависимых» дорзальных и базальных зонах легких; на компьютерных томограммах отмечаются как затемнения в виде матового стекла, так и консолидация (более 50% ткани легких). Для ОРДС при внебольничной пневмонии характерны интенсивная консолидация, воздушная бронхография в зависимых участках легких, затемнения, гомогенная диффузная интерстициальная и альвеолярная инфильтрация; ателектазы нетипичны. Напротив, при ОРДС на фоне НП отмечаются ателектазы в зависимых участках легких, в то время как независимые остаются малоизмененными [6]. Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) легких более информативна в отношении диагностики НП, поскольку обладает большей разрешающей способностью и не имеет суммационного эффекта. Компьютерная томография легких позволяет дифференцировать НП и сопутствующие заболевания (опухоли, бронхоэктазы, отек легких, ОРДС, ателектазы, плевральный выпот и др.), точно локализовать пневмонические 27 очаги [6; 11; 13; 73-75]. При НП компьютерная томография легких используется для исключения предрасполагающих заболеваний (хронической обструктивной болезни лѐгких, опухолей, тромбоэмболии лѐгочной артерии, инфаркта лѐгких, отѐка лѐгких и др.); для дифференцирования между инфильтративными изменениями, ателектазами и плевральным выпотом; для оценки эффективности терапии; для точной локализации поражения легких перед бронхоскопией. Стандартная КТ проводится в режиме лѐгочного сканирования с толщиной среза 10 мм и дополняется КТ высокого разрешения (коллимация 2 мм, шаг томографа 10–20 мм, на высоте глубокого вдоха больного [6; 11; 13; 73-76]. Также КТ дает возможность выявлять участки накопления ВСВЛ в легких, которые видны при КТ в виде затемнений по типу “матового стекла”. Плотность легочной ткани можно определить количественно с помощью единицы Хаунсфилда (HU). Полная абсорбция рентгеновских лучей участком ткани соответствует +1000 HU (газ в альвеолах), отсутствие абсорбции – 1000 HU. ВСВЛ определяется как 0 HU, кровь – 20-40 HU [163]. КТ-денситометрия выявляет увеличение ВСВЛ в пределах 50% [76-77]. Вес легких, определенный по КТ, коррелирует с ВСВЛ, измеренной методом термодилюции [76]. Но данный метод дорогой, требует транспортировки больного к аппарату, связан с большой лучевой нагрузкой, трактовка результатов субъективна, математический анализ плотности легочной ткани включает в себя ряд погрешностей [6; 77]. Микробиологические и молекулярные методы диагностики Верификация возбудителя с использованием количественного микробиологического исследования - принципиальный этап диагностики НП, позволяющий дифференцировать ее от других заболеваний легких [11; 13; 16]. Для получения достоверных результатов важно строгое соблюдение методики забора и транспортировки микробиологического материала. Забор БАЛ производится путем 3-6 кратного введения 120 мл физиологического раствора через катетер или бронхоскоп. Считается, что при этом омывается около 1 млн. альвеол, т.е. всего лишь 1% поверхности легких и 1 мл общего объема легочных секретов. Высок риск забора малого количества сильно разведенной БАЛ. Проведение бронхоскопии связано с риском развития гипоксемии, распространения инфекции по легким и развития бактериемии [13, 120]. Образцы должны быть транспортированы в лабораторию как можно быстрее: микробиологические исследования выполняются в течение 30 мин. после забора. Перед проведением микробиологического исследования необходимо оценить пригодность 28 образца мокроты для культурального исследования: в окрашенном по Граму мазке с увеличением *100 должно быть более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения; нужно выполнить окраску по Граму и Гимзе, а также по Цилю-Нильсену. Микроскопия БАЛ с окраской по Граму и Гимзе позволяет провести экспресс диагностику и назначить стартовую антибиотикотерапию [11, 13, 16]. По результатам количественных микробиологических исследований 43% больных нуждаются в смене начального режима антибактериальной терапии, поскольку 27% из них ранее получали неэффективные антибиотики, 9% - нерациональную схему антибиотикотерапии, 7% - не нуждались в антибиотикотерапии в принципе [78]. Трахеальные аспираты обладают чувствительностью 67-91% и специфичностью 5992%. Исследование трахеальных аспиратов не может считаться достоверным, поскольку они почти всегда загрязнены содержимым ротоглотки, а трахея быстро колонизируется микробами после интубации. Исследование трахеальных аспиратов в большинстве случаев отражает колонизацию эндотрахеальной трубки, а не истинную инфекцию [119123]. Наиболее информативным является исследование БАЛ с использованием методики защищенных щеток и телескопических катетеров с обтураторами. Использование диагностических подходов, основанных на количественном микробиологическом исследовании БАЛ, позволяет снизить продолжительность антибиотикотерапии [79]. Аналогичные данные были получены в Канадском исследовании [80], но не подтверждены Кохрановским обзором 2012 г. – в нем было показано, что летальность и продолжительность антибиотикотерапии в группах не зависели от методики забора материала для микробиологического исследования [81]. Диагностическими считаются следующие титры: 104 или 105 КОЕ/мл в зависимости от участка легкого при бронхоскопическом заборе БАЛ (чувствительность 72-100%, специфичность 69-100%); 103 КОЕ/мл при использовании методики защищенных щеток (чувствительность 64-100%, специфичность 60-95%); 104 КОЕ/мл при использовании “защищенного” БАЛ (чувствительность 82-92%, специфичность 83-97%) и “защищенного” слепого катетера (чувствительность 100%, специфичность 82,2%). Слепой забор БАЛ неинформативен, так как забор материала для исследования производится без визуального контроля. Микробиологические исследования крови информативны для диагностики НП только в том случае, если в БАЛ и крови выявляются одинаковые микроорганизмы [11, 13, 16]. Микробиологические методы диагностики НП сопряжены с рядом проблем. 29 Получение результата исследования всегда отсрочено (24-48 ч.) Если больной находится в стационаре более 48 ч., его дыхательные пути колонизируются нозокомиальной флорой. В таком случае отличить патогенный микроорганизм от колонизатора становится сложно. Частота ложноотрицательных результатов исследования БАЛ составляет около 7%. 40% микробиологических образцов не дают роста через 24 ч после начала антибактериальной терапии, и 60% - через 48 ч, у 50% больных не удается выявить микроорганизмы в БАЛ. Кроме того, всегда возникает проблема выбора участка пораженной легочной ткани, из которого должен производиться забор материала [11, 13, 16; 82-83]. Современные методы выявления микроорганизмов в БАЛ, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР) и других молекулярных методах, позволяют верифицировать возбудителя в течение нескольких часов, что дает возможность начать антибиотикотерапию раньше. Но данные методы не дают информации по чувствительности микроорганизмов [84-86]. Молекулярные биомаркеры нозокомиальной пневмонии Биомаркеры обладают значительными перспективами в отношении диагностики и мониторинга эффективности лечения НП, так как они позволяют в минимальные сроки и наименее инвазивно получить информацию о состоянии больного. Но необходимо помнить, что любой биомаркер должен использоваться только в сочетании с клинической оценкой больного, и ни в коем случае не изолированно [87]. Для того чтобы вещество называлось биомаркером, должно быть соблюдено несколько условий: простота забора материала и методики измерения, повторяемость результатов измерения, обоснованность использования данного вещества с позиции патофизиологии, корреляция с наличием заболевания, его стадией или степень тяжести; доступность методики исследования по цене. Желательно также, чтобы биомаркер НП давал возможность диагностики НП раньше, чем будут доступны результаты микробиологических исследований. Ложноотрицательные результаты диагностики с использованием биомаркеров могу привести к тому, что будет отсрочено начало антибиотикотерапии у тех больных, кому она действительно нужна. Ложноположительные результаты, напротив, приводят к избыточному использованию антибиотиков и росту антибиотикорезистентности. Важный фактор, искажающий информативность большинства имеющихся биомаркеров – антибиотикотерапия на предыдущем этапе или смена антибиотикотерапии [87]. В качестве потенциальных биомаркеров при НП обсуждаются прокальцитонин, копептин, растворимый триггерный рецептор миелоидных клеток первого типа, С- 30 реактивный протеин, интерлейкин-1ß, ингибитор активатора плазминогена 1 типа, сурфактантные протеины и др. [87] Количественное определение прокальцитонина позволяет отличить бактериальную инфекцию от вирусной, дифференцировать инфильтраты инфекционной и неинфекционной природы на рентгенограмме, что определяет тактику лечения. Прокальцитонин используется для диагностики и прогнозирования течения НП в комплексе с другими методами [88-89]. Четыре крупных исследования по информативности прокальцитонина при НП крайне разнородны по выборкам больных и использованным методикам. Чувствительность прокальцитонина по данным этих исследований составила от 41 до 100%, специфичность 97-100%. Показано, что прокальцитонин информативен для принятия решения об отмене антибиотикотерапии при НП, но его использование не приводит к снижению продолжительности пребывания больного в стационаре или летальности. В многочисленных исследованиях было отмечено, что более высокие уровни прокальцитонина ассоциированы с более высоким риском развития НП (OR: 8.39; 95% CI: 5.4-12.6) [90-93]. По объединенным результатам семи исследований были получены следующие данные по чувствительности и специфичности прокальцитонина для диагностики НП: чувствительность 76% (69-82%), предсказательная способность специфичность 4,35 (2,48-7,62), 79% (74-84%), отрицательная положительная предсказательная способность 0,26 (0,15-0,46) [94]. По данным мета-анализа Wacker C. и соавт. по информативности прокальцитонина как диагностического биомаркера НП [95] его чувствительность составляет 77%, специфичность 79%, площадь под ROC-кривой 0,85. В мета-анализе Tang и соавт. было показано, что проведение антибиотикотерапии под контролем прокальцитонина уменьшает ее длительность без увеличения частоты побочных эффектов, но и без различий по летальности между группами. Maseda I. и соавт. установили, что проведение антибиотикотерапии под контролем прокальцитонина уменьшает ее длительность на 50% [96-97]. Совместный анализ концентрации прокальцитонина и данных эхокардиографии органов грудной клетки (шкала CEPPIS, Chest Echography and Procalcitonin Pulmonary Infection Score (CEPPIS)) обладает значительной предсказательной способностью в отношении диагностики НП (OR 23,78, чувствительность 80,5%, специфичность 85,2%> AUC 0,829), большей по сравнению со шкалой CPIS (OR 3,3, чувствительность 39,8%, специфичность 83,3%, AUC 0,616) [98]. 31 Моноцитарный рецептор mTREM-1 и его нейтрофильный аналог nTREM-1 расположены на территории легких и их экспрессия повышена при НП. TREM-1 представляет собой гликопротеин, который экспрессируется на фагоцитах. Экспрессия TREM-1 на нейтрофилах первоначально после воздействия ЛПС снижается в течение нескольких минут, но за тем повышается, а экспрессия этого же вещества на моноцитах постоянно повышается после воздействия ЛПС. TREM-1 способствует синтезу и секреции провоспалительных цитокинов [99]. sTREM-1 играет роль связующего звена между воздействием ЛПС на клетки и синтезом провоспалительных цитокинов. Содержание sTREM-1 в БАЛ значительно повышено у больных НП по данным большинства исследований [100-101]. прокальцитонина в БАЛ Комбинированный в крови анализ позволяет содержания дифференцировать sTREM-1 и легочную и абдоминальную инфекцию [102]. Многочисленные исследования не подтвердили диагностической или прогностической значимости sTREM-1. В ранних исследованиях была показана высокая чувствительность и специфичность sTTEM-1 в диагностике НП [103]. Но в последующих работах не было получено таких же положительных результатов по диагностической информативности данного биомаркера, что связано, вероятно, с эффектами антибиотикотерапии [101, 104]. Horenenko и соавт. [105] опубликовали единственную работу по диагностической значимости sTREM-1 в выдыхаемом конденсате для диагностики НП. Совместный анализ содержания sTREM-1 (0,331 нг/мл) и баллов по шкале CPIS обладает чувствительностью 0,87 и специфичностью 0,95 в отношении диагностики НП [106]. Достоверных данных по C-реактивному протеину в качестве биомаркера при НП недостаточно. Чувствительность данного протеина для диагностики НП составляет 87%, специфичность 88%. Количественное определение уровня ЛПС в БАЛ (более 6 EU/мл) позволяет различить грам-положительные и грам-отрицательные инфекции с чувствительностью 81% и специфичностью 87% [13; 107-109]. Литостатин (pancreatic stone protein) изучается как один из новых перспективных биомаркеров при НП: он позволяет прогнозировать летальный исход при НП (площадь под кривой 0,69 в первые сутки и 0,76 на 7-е сутки) и коррелирует с выраженностью полиорганной недостаточности в данной категории больных. Уровни данного протеина менее 24 нг/мл ассоциированы с хорошим исходом, тогда как уровни более 177 нг/мл на 7-е сут. – с высокой вероятностью летального исхода [110]. Перспективно исследование панелей биомаркеров, а также их одновременный анализ 32 в плазме и БАЛ. Было выявлено, что панель из семи биомаркеров обладает хорошей чувствительностью и специфичностью для дифференциальной диагностики НП и неинфекционных заболеваний легких (отношение БАЛ/кровь для mTREM-1, mCD11b; содержание в БАЛ sTREM-1, ИЛ-8, ИЛ-1бета, содержание в крови СРБ и ИЛ-6) [111-112]. В исследовании Hellyer T. и соавт. (2015 г.) было показано, что использование комбинации биомаркеров (ИЛ-1бета и ИЛ-8) в БАЛ позволяет исключить НП с чувствительностью 100% и специфичностью 44,3% [113]. В настоящее время не определены цитокины, которые могли бы быть надежными диагностическими признаками НП. У больных НП регистрируется увеличение концентрации ФНО-α и ИЛ-6 в венозной крови. При неблагоприятном исходе заболевания регистрируются увеличение ИЛ-1β в первые сутки, ФНО-α и ИЛ-6 в третьи сутки [114]. Интерлейкин-10 обладает отрицательной предсказательная чувствительность 96,2%, способностью специфичность 43,3%, в отношении отрицательная НП (17 пг/мл, предсказательная способность 95,5%), причем его чувствительность возрастает при комбинации с ИЛ-8 (чувствительность 100%, специфичность 44,3%) [115]. Необходимо принимать во внимание, что ни один из вышеперечисленных биомаркеров не является специфичным для воспаления на территории легких. Актуальной является проблема поиска новых чувствительных и специфичных молекулярных биомаркеров при НП. Морфологические методы диагностики Прижизненные и посмертные морфологические исследования легких позволяют провести дифференциальную диагностику НП, ОРДС и других заболеваний легких, что в значительной степени определяет тактику лечения. Однако результаты ряда исследований свидетельствуют, что у 30% больных с клиническими признаками НП гистологически она не подтверждается, а в 30% случаев морфологически подтвержденных НП не регистрируется клинических и рентгенологических признаков. Трактовка результатов гистологического исследования субъективна: мнения специалистов расходятся в 18-38% случаев [11, 13, 16; 41; 117]. Материалы для исследования могут быть получены как в ходе биопсии (трансторакальной или выполненной через бронхоскоп), так и при аутопсии. Биопсия позволяет уточнить диагноз в 46% случаев, однако у пациентов в критическом состоянии является причиной наступления летального исхода в 8,6% наблюдений. Поэтому данный метод исследования целесообразно использовать исключительно при нарастающей 33 отрицательной динамике состояния больного и неэффективности проводимого лечения, когда есть неуверенность в диагнозе НП и требуется прижизненно исключить опухолевый процесс, туберкулез и др. [11, 13, 16; 41; 117-119]. 7. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС- СИНДРОМА ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Диагностические критерии и шкалы В 1967 г. Ashbaugh D.G. et al. опубликовали первое описание 12 больных с клиническими признаками ОРДС, который в то время был обозначен термином “респираторный дистресс-синдром” [120]. Позднее данный термин трансформировался в “респираторный дистресс-синдром взрослых”, поскольку считалось, что основой его патогенеза является нарушение в системе сурфактанта. В 1969 г. Moore F.D. et al. показали, что повреждение системы сурфактанта не является ведущим в патогенезе ОРДС [6; 121-123]. В 1988 г. Рябовым Г.А. была предложена классификация ОРДС, в которой впервые были выделены четыре стадии (фазы) ОРДС, что открыло возможности для дифференцированного подхода к лечению ОРДС. Однако первую, обратимую стадию ОРДС (“фазу повреждения”), диагностировали исключительно ретроспективно, поскольку рентгенологические признаки ОРДС появляются на третьей стадии ОРДС на фоне прогрессирования ОДН [121-122]. В 1988 г. в Университете Калифорнии (США) была разработана шкала повреждения легких Murray J. (Табл. 1). Это полуколичественный метод оценки, который можно использовать как для стартовой оценки тяжести, так и в динамике. Авторы рекомендовали использовать данную шкалу у больных сепсисом и травмированных. Ноль баллов отражает отсутствие повреждения легких, 0,1-2,5 – повреждение средней выраженности, более 2,5 – тяжелое повреждение легких [124]. Несмотря на широкое использование шкалы Murray, уровень ее информативности невысок. В настоящее время нет доказательств того, что оценка степени повреждения легких по данной шкале в первые сутки ОРДС коррелирует с исходом. Чувствительность шкалы – 83%, специфичность – 57%. Такие критерии, включенные в шкалу Murray, как рентгенологические и ПДКВ, малоинформативны и зависят от многих факторов, помимо ОРДС [6; 27; 125]. Таблица 1 34 Шкала повреждения легких Murray [124] Рентгенологические изменения Баллы Индекс оксигенации, Баллы мм рт. ст. Инфильтратов нет 0 ≥ 300 0 Инфильтраты в 1 квадранте 1 225-299 1 Инфильтраты в 2 квадрантах 2 175-224 2 Инфильтраты в 3 квадрантах 3 100-174 3 Инфильтраты в 4 квадрантах 4 <100 4 Статический ПДКВ, см водн. ст. комплайнс легких, мл/см водн. ст. 0-5 0 ≥80 0 6-8 1 60-79 1 9-11 2 40-59 2 12-14 3 20-39 3 ≥15 4 ≤19 4 В 1994 г. состоялась Американо-Европейская согласительная конференция по ОРДС, на которой были приняты термины “острый респираторный дистресс-синдром” (вместо “респираторный дистресс-синдром взрослых”) и “острое повреждение легких” (ранняя стадия ОРДС). Но возможностей дифференцированного лечения на разных стадиях ОРДС проведено не было. В рамках конференции были сформулированы диагностические критерии [126]: I. II. Острое начало. Гипоксемия: ИО≤300 мм рт. ст. для ОПЛ или ИО≤200 мм рт. ст. для ОРДС независимо от применения ПДКВ. III. Инфильтраты в обоих легких на прямой рентгенограмме грудной клетки (билатеральное повреждение). IV. Давление заклинивания легочной артерии <18 мм рт. ст. или клинические критерии отсутствия недостаточности левого желудочка. Данные критерии позволяют выявлять только поздние стадии развития ОРДС, что является причиной несвоевременной диагностики и часто неадекватной терапии. 35 Чувствительность данных критериев 75%, специфичность 84%. Критерии АЕСК более чувствительны и специфичны в диагностике ОРДС, вызванного непрямыми повреждающими факторами, по сравнению ОРДС, вызванного прямыми повреждающими факторами (85% vs. 78%). Критерии малоспецифичны, что отмечали даже их разработчики. Их использование приводит к гипердиагностике ОРДС: в исследовании Esteban A. et al. (2004) было показано, что у 72,1% больных с положительными критериями ОРДС по критериям Американо-Европейской согласительной конференции на аутопсии была выявлена пневмония. В исследовании Meade M. et al. было показано, что врачи чаще используют шкалу Murray (62%), чем критерии Американо-Европейской согласительной конференции. Снижение ИО может быть обусловлено не только легочными причинами, но и целым рядов внелегочных факторов, а также неправильными настройками респиратора. Кроме того, ИО может достаточно быстро и значительно изменяться на фоне применения различных фармакологических, респираторных и нереспираторных методов лечения, а характерные для ОРДС признаки на рентгенограмме далеко не всегда коррелируют с функциональными и клиническими проявлениями [6; 127-128]. В 2005 г. по результатам многоцентрового исследования Ferguson N. и соавт. предложили систему диагностики ОРДС, выработанную по методике Delphi [129]: 1. Острое начало (в пределах 72 ч). 2. ИО≤200 мм рт. ст. при применении ПДКВ более 10 см. водн. ст. 3. Инфильтраты в обоих легких на прямой рентгенограмме грудной клетки (билатеральное поражение). 4. Давление заклинивания легочной артерии <18 мм рт. ст. или фракция выброса левого желудочка более 40% + наличие факторов риска ОРДС. Отличительной особенностью данных критериев является то, что в них учтено влияние ПДКВ на индекс оксигенации, а также наличие факторов риска ОРДС. Чувствительность данных критериев составляет 69%, специфичность – 82%. В 2006 г. в связи с внедрением в практику реаниматологии новых технологий оценки степени выраженности отека легких по методике транспульмональной термодилюции в НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского были разработаны критерии и классификация ОРДС (Табл. 2). Принципиальным отличием данных критериев от остальных является включение в алгоритм индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), 36 что позволило улучшить результаты диагностики и лечения ранней, обратимой стадии ОРДС (острого повреждения легких), когда еще отсутствуют рентгенологические признаки синдрома. Данные критерии ОРДС базируются на объективных данных, позволяющих в режиме мониторинга оценивать его важнейшие признаки: содержание внесосудистой жидкости в легких, индекс оксигенации, нарушения кардиогемодинамики, клинические признаки ОДН. Классификация ОРДС коррелирует с морфологическими стадиями синдрома. По данным НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского использование этих диагностических критериев и дифференцированного подхода к лечению ОРДС позволяет сократить продолжительность ИВЛ в среднем на 6,7 сут., инотропной и вазопрессорной поддержки – на 5,7 сут., время пребывания в отделении реаниматологии – на 9,2 сут., снизить частоту развития нозокомиальной пневмонии с 36,7% до 18,2%, уменьшить летальность с 40% до 21,2% [6; 130-138]. Таблица 2 Критерии диагностики ранней стадии ОРДС – острого повреждения легких Факторы риска развития ОРДС + 1. Острое начало (в пределах 72 ч) 2. Отек легких: ИВСВЛ > 7 мл/кг 3. Гипоксемия: ИО ≤ 300 мм рт. ст. (независимо от применения ПДКВ) 4. Отсутствие признаков недостаточности левого желудочка (клинические или инструментальные данные). 37 Таблица 3 Классификация острого респираторного дистресс-синдрома Классификация Рябова Г.А. (1988) Классификация НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского (2007) Стадии Диагностические Стадии Диагностические критерии критерии I. Начальные Отсутствуют I. Обратимая Острое начало Отек проявления легких внесосудистой острое индекс воды легких (ИВСВЛ)> 7 мл/кг II. Свободный Снижение PaO2, повреждение Гипоксемия - ИО < 300 мм рт. ст. интервал легочный шунт 10-15%, легких Легочный шунт 10-15% Отсутствие умеренная одышка признаков недостаточности левого желудочка НЕТ рентгенологических признаков! Выраженная одышка, гипоксия с ИВСВЛ > 7 мл/кг (нарастание в III. гиперкапнией, II. Прогрессирую- легочный шунт 20-40%, Прогрессирую- ИО < 200 мм рт. ст. щая острая рентгенологические щая острая легочный шунт 20-40% дыхательная признаки дыхательная рентгенологические недостаточность (билатеральная недостаточность динамике) признаки (билатеральная инфильтрация) инфильтрация), нозокомиальная пневмония Полиорганная Выраженный отек легких, тяжелая недостаточность, кома, гипоксемия, легочный шунт 50-60%, легочный шунт 50-60%, метаболический ацидоз, ригидность IV. метаболический III. легких, Терминальная ацидоз, ригидность Терминальная недостаточность, легких, нарушения гемодинамики, гемодинамики, инфекции полиорганная нарушения нозокомиальные инфекции. Высокая летальность. В 2011 г. на совместном заседании Европейского общества по интенсивной медицине и Американского торакального общества была предложена классификации ОРДС, которая представляет собой очередную попытку ухода от стандартных 38 малоинформативных критериев АЕСК. Выделено три степени тяжести ОРДС по выраженности нарушений оксигенации с учетом ПДКВ (более 5 см водн. ст.) [139]: легкая (ИО 201-300 мм рт. ст., соответствует ОПЛ; средняя продолжительность ИВЛ 5 сут.; летальность 27%); средняя (ИО 101-200 мм рт. ст.; средняя продолжительность ИВЛ 7 сут.; летальность 32%); тяжелая (ИО менее 100 мм рт. ст.; средняя продолжительность ИВЛ 9 сут.; летальность 42%). Дано определение сроков остроты развития ОРДС – в течение 7 сут. от момента действия повреждающего фактора или признаков нарастания ОДН. Согласно данным критериям нет необходимости исключать кардиогенный отек легких у больного ОРДС, т.е. нет необходимости измерять давление заклинивания легочной артерии, поскольку ОРДС может развиваться и у больных с сердечной недостаточностью. Используется формулировка “дыхательная недостаточность, которую нельзя исчерпывающе объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью”. С целью исключения причин кардиогенного отека легких рекомендовано использовать эхокардиографию в том случае, если в анамнезе отсутствуют четкие факторы риска ОРДС. К сожалению, в данных критериях сохранена необходимость оценки рентгенологических признаков ОРДС (билатеральная инфильтрация, не связанная с плевральным выпотом, коллабированием легкого или фокальными образованиями), и нет указания на количественную оценку отека легких [6; 139]. Количественная оценка отека легких стала возможной недавно и позволяет проводить дифференциальную диагностику отека легких, а также мониторинг его динамики и эффектов терапевтических мероприятий. Количественной мерой отека легких является внесосудистая вода легких (ВСВЛ). Накопление ВСВЛ (повышение индекса внесосудистой воды легких, ИВСВЛ) – ключевой элемент патогенеза ОРДС. В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях показано, что контроль динамики ВСВЛ в процессе лечения уменьшает продолжительность ИВЛ и длительность пребывания больного в отделении реаниматологии, а также снижает летальность в группе больных с некардиогенным отеком легких. Повышение ИВСВЛ >10 мл/кг сопровождается более чем 60% летальностью. Измерение ИВСВЛ наряду с лечебными мероприятиями, направленными на ее снижение, ускоряют разрешение отека легких и улучшает исход заболевания. Снижение ИВСВЛ менее 7,5 мл/кг приводит к 39 достоверному росту ИО. При ИВСВЛ >15 мл/кг летальность составляет 65%, при ИВСВЛ <10 мл/кг – 33%. Увеличение ИВСВЛ >16 мл/кг имеет 100% специфичность и 86% чувствительность в отношении прогнозирования летального исхода. Динамика ИВСВЛ была взята за основу ряда крупных клинических исследований лечебных стратегий при ОРДС, в некоторых из которых было доказано значение ограничения режима инфузионной терапии. ИВСВЛ сильно коррелирует с показателями шкалы Murray, но слабо – с результатами рентгенографии грудной клетки [140-175]. В настоящее время в клинической практике доступны следующие методы количественной оценки ВСВЛ: гравиметрия, лучевые методы, дилюционные методы (Табл. 4) [140-175]. Таблица 4 Сравнительная характеристика методов количественной оценки ВСВЛ Метод Измеряемый Степень параметр количественн Точность Воспроизво- Чувствитель- димость ность ой оценки Плотность Рентгенография Плохая ? ? Умеренная Очень хорошая ? ? Высокая Средняя Недооценива 5-10% Плохая <5% Высокая 4-8% Умеренная легочной ткани Компьютерная Плотность томография легочной ткани Магнитно- Общее резонансная содержание томография воды в легких Позитронно- ВСВЛ ет на 40% Очень хорошая Недооценива ет на 10-15% эмиссионная томография ВСВЛ Дилюционные методы Хорошая - Переоценива очень хорошая ет на 10-20% Молекулярные биомаркеры ОРДС Важным направлением современных исследований является поиск биомаркеров ОРДС, которые дадут возможность осуществить раннюю диагностику ОРДС, предупредить его прогрессирование в более тяжелые формы, оценивать эффективность лечебных мероприятий и прогнозировать исходы. В качестве потенциальных биомаркеров ОРДС рассматривается большое количество веществ (маркеры воспаления, коагуляции и фибринолиза, повреждения структур аэрогематического барьера, биомаркеры в 40 выдыхаемом воздухе и др.) Перспективно использование магнитно-резонансных технологий для изучения содержания в БАЛ метаболитов (аминокислоты, лактат, сукцинат, таурин и др.) в качестве потенциальных биомаркеров ОРДС [176]. У больных ОРДС выше уровни ФНО-α в крови по сравнению с больными тяжелой Пн. У умерших больных ОРДС концентрации ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-α выше, чем у выживших. Наибольший риск смерти связан с увеличением в крови содержания как провоспалительного ИЛ-6, так и противовоспалительного ИЛ-10. Содержание ФНО-α в БАЛ больных ОРДС в первые сутки заболевания значительно превышает физиологические значения. [177-179]. Отдельным направлением современных исследований является изучение содержания веществ в выдыхаемом воздухе в качестве потенциальных молекулярных биомаркеров ОРДС. Методы газовой хроматографии и масс-спектрометрии, а также коммерчески доступные электронные искусственные “носы” позволяют выполнить обнаружение данных веществ в выдыхаемом воздухе. Показано, что октан, ацетальдегид и 3-метилгептан позволяют диагностировать ОРДС с площадью под ROC кривой 0,80. Комбинация данных веществ и шкалы Murray увеличила площадь под ROC кривой до 0,91 [180]. Использование данного подхода к диагностике ОРДС обладает несомненными преимуществами по сравнению с измерением содержания биомаркеров в БАЛ или крови, поскольку измерение содержания веществ в выдыхаемом воздухе доступно в короткие сроки у постели больного. Использование биомаркеров в выдыхаемом воздухе перспективно в отношении разработки критериев дифференциальной диагностики ОРДС и НП, ОРДС и кардиогенного отека легких [181]. 8. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Рациональная антибактериальная терапия, нутритивная поддержка и ИВЛ – основы лечения НП [11, 13, 16]. Правильный выбор эмпирического режима антибиотикотерапии в значительной степени определяет исход лечения. Доказано, что неадекватный начальный режим антибиотикотерапии при тяжелой инфекции увеличивает риск летального исхода в 2-3 раза. Более того, смена неэффективного режима антибиотикотерапии на эффективный уже не позволяет снизить летальность. Во избежание развития в крови субтерапевтических концентраций антибиотиков принципиальным является правильное дозирование и выбор 41 способа введения антибиотика при лечении НП (аминогликозиды – один раз в сутки, карбапенемы – продленная инфузия). При лечении НП, вызванной полирезистентными возбудителями, необходимо использовать комбинированную антибиотикотерапию. Продолжительность антибиотикотерапии НП составляет по рекомендациям 10-14 сут., но в конечно счете она определяется врачом на основании клинико-лабораторных данных больного [182-184]. При ранней НП рекомендовано использовать цефалоспорины III поколения без синегнойной активности, респираторные фторхинолоны, защищенные пенициллины, эртапенем. Рекомендованные режимы эмпирической антибактериальной терапии поздней НП включают в себя внутривенные карбаменемы, цефалоспорины III-IV поколения, защищенные пенициллины с антисинегнойной активностью, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды и их комбинации в соответствии с чувствительностью микроорганизмов [11, 13, 184]. По оценкам исследователей появление в медицине антибиотиков позволило снизить общую летальность при внебольничной пневмонии на 25% и на 30% - при НП, на 75% при бактериальном эндокардите и на 60% при бактериальных менингитах. Но развитие антибиотикорезистентности значительно осложняет лечение НП и ухудшает его результаты [185]. Высока распространенность полирезистентных штаммов при НП, что значительно затрудняет выбор антибиотиков и ухудшает результаты лечения. Многие микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkholderia spp., Stenotrophomonas spp., обладают способностью формировать биопленки, что защищает их от действия иммунной системы и антибиотиков. В отделениях реаниматологии США и Европы в настоящее время 15-20% штаммов Pseudomonas aeruginosa полирезистентны. Еще большие опасения вызывают карбепенем-резистентные штаммы Acinetobacter baumanii и Enterobacteriaceae [186-187]. К сожалению, разработка принципиально новых эффективных антибиотиков в настоящее время затруднена по многим причинам (научные, экономические, юридические, организационные и др.) и перспектив их создания в ближайшее время нет. Существуют различные пути решения данной проблемы: изменение методологии научного поиска новых антибиотиков и изменение точек приложения действия новых антибиотиков; изучение методов модуляции иммунной системы организма-хозяина в качестве компонента противоинфекционной защиты; коррекция приемов регулирования протоколов клинических исследований новых антибиотиков; решение экономических проблем, связанных с созданием новых антибиотиков; контроль использования антибиотиков в стационарах и др. [185] 42 Предлагается также использовать специальные режимы антибиотикотерапии: увеличение доз препаратов, продленные инфузии антибиотиков и т.д. Данные крупных исследований показывают, что продленные инфузии пиперациллина/тазобактама и карбаменемов снижают летальность больных НП [184; 188-189]. Важной проблемой антибиотикотерапии НП является плохое проникновение внутривенных антибиотиков в легкие: традиционное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия не позволяет добиться их бактерицидной концентрации в легких, что приводит к увеличению резистентности микроорганизмов и длительности антибиотикотерапии [190]. Поэтому перспективным направлением антибиотикотерапии нозокомиальной пневмонии является использование ингаляционных антибиотиков (ИА). Ингаляционный путь введения антибиотиков обладает рядом несомненных преимуществ: доставка антибиотика непосредственно в очаг инфекции: использование современных небулайзеров позволяет доставить 50-70% дозы ИА непосредственно в очаг инфекции; достижение высоких концентраций антибиотика в мокроте, которые значительно выше, чем после внутривенного введения, что особенно важно при лечении инфекций, вызванных полирезистентными штаммами и для предотвращения формирования резистентности; уменьшение риска развития системного токсического действия антибиотиков вследствие минимальной системной адсорбции антибиотика [191-197]. В реаниматологии используется широкий спектр ИА (Табл. 5). Наибольшее распространение получил ингаляционный колистин [197-199] и ингаляционные аминогликозиды [200-203]. Колистин – наиболее сложный для ингаляционного введения антибиотик, поскольку он представляет собой пролекарство (колистиметат), которое для активации должно подвергнуться гидролизу. Последний процесс крайне медленный и сопровождается высвобождением формальдегида и бисульфитов. Колистин является смесью циклических катионных пептидов, которые могут повреждать не только клетки микробов, но и клетки респираторного тракта и легких. Был зарегистрирован случай летального исхода вследствие развития муковисцидозом после острого респираторного ингаляции колистина. дистресс-синдрома у После антибиотика разведения больного продолжаются активные химические реакции и поэтому доза вводимого препарата 43 никогда достоверно не известна [204-209]. В ретроспективном исследовании Doshi M. и соавт. было показано, что добавление ингаляционного колистина к внутривенному ускоряет разрешение ПН и снижает летальность при ПН, вызванной полирезистентными грам-отрицательными микроорганизмами [210]. В исследовании Tumbarello M. и соавт. было показано, что использование ингаляционного колистина по сравнению с внутривенным способствует более быстрому разрешению ПН и более раннему переводу больных на самостоятельное дыхание [208]. Таблица 5 Ингаляционные антибиотики в современной медицине Антибиотик Показания к применению Дозировка АМИНОГЛИКОЗИДЫ Амикацин Обострение бронхоэктатической 500 мг 2 р/сут. болезни, микобактериальные инфекции Гентамицин Обострение бронхоэктатической 80 мг 2 р/сут. болезни Тобрамицин Муковисцидоз – профилактика, 300 мг 2 р/сут. лечение обострений. Лечение нозокомиальной пневмонии. Продленная терапия при 80 мг 2 р/сут. бронхоэктатической болезни БЕТА-ЛАКТАМЫ Азтреонам Цефотаксим, цефтазидим Продленная терапия при 75 мг 3 р/сут. муковисцидозе в течение 28 сут. Лечение нозокомиальной 250 мг 2 р/сут. – пневмонии. 500 мг 4 р/сут. Продленная терапия при бронхоэктатической болезни ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ Амфотерицин В Профилактика инвазивного 20-25 мг/сут. аспергиллеза в онкогематологии и при Для больных на ИВЛ трансплантации легких – 50 мг/сут. Амфотерицин В Профилактика инвазивного 50 мг/сут. липидный комлекс аспергиллеза при трансплантации Для больных на ИВЛ 44 легких – 100 мг/сут. Амфотерицин В Профилактика инвазивного 12,5 мг 2 р/неделю липосомальный аспергиллеза в онкогематологии два дня подряд Муковисцидоз – профилактика, 1-2 млн. ЕД 2 р/сут. ДРУГИЕ Колистин лечение обострений. Лечение нозокомиальной пневмонии. Продленная терапия при бронхоэктатической болезни Профилактика пневмоцистной Пентамидин 300 мг/мес. пневмонии при ВИЧ-инфекции Необходимо отметить, что аминогликозиды наиболее оптимальны для ингаляционного введения, поскольку они обладают бактерицидной активностью, зависимой от концентрации, когда создается высокая пиковая концентрация препарата в легких, но продолжительность его действия мала. [6, 16-19]. Напротив, при внутривенном введении проникновение аминогликозидов в легкие минимальное (12% для гентамицина, 32% для тобрамицина; концентрация в мокроте менее 10* минимальной подавляющей концентрации (МПК)), а риск развития токсических эффектов высок. Аминогликозиды представляют собой полярные молекулы и очень плохо проникают в легочный эпителий при внутривенном введении (15-20% дозы). При ингаляционном применении тобрамицин преимущественно остается в дыхательных путях, не проникает через респираторный эпителий. Биодоступность тобрамицина зависит от техники ингаляции и состояния дыхательных путей. Через 10 мин после ингаляции 300 мг ИТ средняя концентрация тобрамицина в мокроте составляет 1237 мкг/г (35-7414 мкг/г). Через 2 ч после ингаляции концентрация тобрамицина составляет 14% от концентрации через 10 мин. Средняя сывороточная концентрация тобрамицина через 1 ч после ингаляции 300 мг ИТ у больных с муковисцидозом составляет 0,95 мкг/мл. Выводится тобрамицин преимущественно с мокротой, незначительная часть – путем клубочковой фильтрации. Т1/2 тобрамицина из сыворотки – примерно 2 ч. [193-197]. В 70-80-е гг. были проведены первые исследования по изучению эффективности ингаляционного гентамицина, амикацина и тобрамицина при НП у реаниматологических больных, которые отличались малой выборкой и различным дизайном. В большинстве 45 работ было показано разрешение НП при лечении ингаляционными аминогликозидами, однако максимально достоверные различия были получены при сравнении ИА с плацебо. Кроме того, во многих исследованиях был зарегистрирован значительный рост резистентности к аминогликозидам, что вызвало значительные опасения у исследователей и затормозило на несколько лет дальнейшие исследования по данной проблеме. В ряде более поздних работ и в большинстве современных исследований было доказано, что использование ингаляционных антибиотиков не влияет на рост антибиотикорезистентности [207-208; 211-224]. Czosnowski и соавт. [219] доказали, что использование ингаляционных антибиотиков (в т.ч. ингаляционных аминогликозидов) позволяет достичь разрешения НП в 73% случаев, эрадикации возбудителя в 71% случаев. В ретроспективном исследовании Arnold H. и соавт. отмечена тенденция к более высокой выживаемости больных НП, которых лечили ингаляционным тобрамицином [225]. В исследовании Niederman и соавт. [226] была показана эффективность ингаляционного амикацина, который вводили с помощью экспериментального небулайзера 400 мг каждые 12 ч. или каждые 24 ч. Частота разрешения НП составила 50% при двукратном введении амикацина и 17% при однократном, частота побочных эффектов была минимальной. Le Conte и соавт. [227] показали, что использование ингаляционного тобрамицина в качестве дополнения к внутривенным бета-лактамам позволяет сократить продолжительность ИВЛ. В ретроспективном исследовании Lu Q. и соавт. была зарегистрирована сходная клиническая эффективность системного и ингаляционного введения цефтазидима и амикацина, но меньшая частота формирования резистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa в группе ИА. Необходимо отметить, что в данном исследовании использовали ИА в качестве монотерапии (цефтазидим 15 мг/кг каждые 3 ч, амикацин 25 мг/кг 1 р/сут.), что в настоящее время не является общепринятой и безопасной практикой. Также в группе ИА были отмечены случаи обструкции фильтра выдоха аппарата ИВЛ [228]. Та же группа исследователей показала сходную эффективность ингаляционного колистина и комбинации внутривенных бета-лактамов и аминогликозидов у больных НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumanii [229]. В данном исследовании не было показано формирования резистентности микроорганизмов на фоне ингаляционной антибиотикотерапии. Напротив, у 25% микроорганизмов на фоне лечения ингаляционными антибиотиками повысилась чувствительность к антибиотикам, к которым они ранее были резистентны. В работе Ghannam D. и соавт. [230] было продемонстрировано, что в группе больных НП, которых лечили ингаляционными 46 аминогликозидами, разрешение НП было более быстрым (у 81% больных по сравнению с 31% в группе внутривенных антибиотиков). Не было зарегистрировано случаев нефротоксичности в группе ингаляционных аминогликозидов. Сравнительные исследования ингаляционного тобрамицина и колистина проводились только у больных муковисцидозом на самостоятельном дыхании, что затрудняет использование полученных данных в категории реаниматологических больных с НП [231]. Также в липосомальная реаниматологии форма антибиотиков используются аминогликозидов; ингаляционные азтреонам, комбинации (фосфомицин/тобрамицин, фторхинолоны, ингаляционных колистин/тобрамицин, ципрофлоксацин/колистин). Ингаляционный фосфомицин, обладающей антимикробной активностью как против грам-отрицательных, так и против грам-положительных микроорганизмов, рекомендовано комбинировать с другими антибиотиками во избежание быстрого развития резистентности к нему [197]. Использование ингаляционных цефалоспоринов или монобактамов подразумевает частые ингаляции вследствие фармакокинетических особенностей данных антибиотиков. Например, для эффективной ингаляционной терапии цефтазидимом необходимы ингаляции каждые 3 часа, что трудновыполнимо на практике [197]. Использование ингаляционной формы бета-лактамов нецелесообразно, поскольку их антимикробная активность зависит от времени, что требует частых ингаляций препарата (например, цефтазидим – каждые 3 ч). Карбапенемы при ингаляционном введении вызывают аллергии: исследование ингаляционной формы дорипенема было остановлено по данной причине в первой фазе [197; 232-234]. Для проведения эффективной ингаляционной антибиотикотерапии необходимо использовать только специальные ингаляционные формы препаратов и современные небулайзеры. Существуют небулайзеры ультразвуковые, струйные и с вибрирующей пластиной (mesh-небулайзеры). Из доступных в реаниматологической практике небулайзеров наибольшими преимуществами обладают небулайзеры с вибрирующей пластиной, в которых используется пьезо-эффект для генерации аэрозоля. Данный тип небулайзеров обеспечивает формирование капель аэрозоля размеров 2.1 мкм и доставку до 70% дозы лекарственного препарата в легкие; температура аэрозоля не изменяется в процессе ингаляции, что минимизирует риск разрушения лекарственного препарата; поток аэрозоля оказывает минимальное влияние на параметры ИВЛ; при использовании данного типа небулайзеров можно продолжать увлажнение дыхательной смеси в контуре аппарата ИВЛ. Данный тип небулайзера проводит распыление препарата 47 синхронизировано с фазой вдоха, требуется меньший объем лекарственного препарата для эффективного распыления. Использование струйных или ультразвуковых небулайзеров не позволяет достичь необходимого размера частиц. Было показано, что при ингаляции 300 мг тобрамицина через струйный небулайзер средняя концентрация антибиотика в мокроте была 900 мг/г, что значительно меньше, чем 25*МПК. В настоящее время известны 2 коммерчески доступных одноразовых небулайзера [192-195; 234]. Один из них - система Nektar (Bayer Pulmonary Drug Delivery System), которая представляет собой керамическую вибрирующую пластину, которая включается в фазе вдоха. Размер генерируемых частиц – 4,7 нм. Время ингаляции – 50 мин [226]. Другая система - PARI Investigational eFlow InlineNebulizer System – может быть использована несколько раз у одного и того же больного, что дает возможность избежать размыкание контура между ингаляциями. Данный небулайзер представляет собой вибрирующую пластину из нержавеющей стали, которая расположена в потоке воздуха из аппарата ИВЛ и работает непрерывно. В данном устройстве экспираторное колено контура играет роль резервуара для аэрозоля антибиотика в фазу выдоха. Размер частиц – изначально 2,8 нм, с последующим увеличением до 3,2 нм при приросте влажности. Время ингаляции 12 мин. В недавнем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании данной группой авторов было показано, что использование вышеописанного небулайзера позволяет достичь высоких местных концентраций амикацина/фосфомицина у больных НП [197; 234-235]. Инстилляция антибиотика через интубационную или трахеостомическую трубку неэффективна и не должна применяться [197; 234]. Ингаляционные антибиотики не используются в качестве монотерапии без системных препаратов, так как степень их адсорбции в кровь низка (2-4%) и недостаточна для лечения сопутствующих НП инфекций, а количество антибиотика, достигающего респираторной зоны легких, незначительно [197-235]. В настоящее время не рекомендуется использовать ингаляционные антибиотики в качестве профилактики развития НП в отделении реаниматологии [197-235]. Данная концепция является патогенетически обоснованной: ингаляционные антибиотики теоретически позволяют уменьшить степень орофарингеальной колонизации и предотвратить развитие НП, или могут предотвратить переход нозокомиального трахеобронхита в НП. Требуются продолжения исследований в данном перспективном направлении. Использование ингаляционных антибиотиков связано с определенными 48 проблемами: недостаточное проникновения ингаляционного антибиотика в те зоны легких, в которых нарушена проходимость дыхательных путей, что особенно актуально при наличии у больного сопутствующих обструктивных заболеваниях легких. Улучшению распределения ингаляционного антибиотика в легких способствует удлинение аппаратной фазы вдоха, а также введение антибиотика в растворе перфторуглерода [197-236]. депонирование части дозы ингаляционного антибиотика в интубационной трубке и крупных дыхательных путях: это может играть защитную роль против формирования микробной биопленки [197-236]. инактивация содержащимися в ингаляционного мокроте: антибиотика данный эффект ингибирующими наиболее выражен веществами, в отношении аминогликозидов; для преодоления инактивации необходимо превышение МПК в 25 раз, что достижимо при использовании современных небулайзеров. Но в отношении ряда штаммов полирезистентных микроорганизмов даже такая концентрация будет недостаточна [197-236]; изменение физико-химических свойств ингаляционного антибиотика в процессе образования аэрозоля вследствие нагревания, охлаждения, вибрации: наиболее выражено при использовании струйных небулайзеров [197-236]; всего местное токсическое воздействие ингаляционного антибиотика, которое чаще выражается в бронхоконстрикторном действии консервантов (этилендиаминтетраацетат, бензалкония хлорид). Наиболее часто бронхоспазм возникает при использовании ингаляционного колистина. Во избежание развития данных побочных эффектов следует использовать только специальные ингаляционные формы препаратов и предварительно проводить ингаляцию бронходилятатора. Осмолярность раствора для ингаляции должна быть 150-1200 мОсм/кг, содержание натрий 77-154 мэкв/л, нейтральный pH, обязательно содержание хлоридов (минимум 30 мэкв) для лучшего проникновения антибиотика в клетки и во избежание развития кашля и бронхоспазма [235]. В исследовании Poli G. и соавт. показано, что использование двух ингаляционных тобрамицинов (Брамитоб фармакокинетике (выход и Тоби) частиц у из больных мкоувисцидозом небулайзера, размер сравнимо частиц, по временные характеристики), но пиковая концентрация тобрамицина в мокроте была выше после ингаляции Брамитоба (1289±851 мкг/г vs. 816±681 мкг/г) [237]. системные побочные эффекты ингаляционного антибиотика: их частота невысока. В ряде описаний клинических случаев были зарегистрированы примеры нефро- 49 и ототоксичности при использовании ингаляционного тобрамицина. Развитие системных побочных эффектов может быть связано с адсорбцией антибиотика в кровь, которая значительно увеличена при пневмонии по сравнению со здоровыми легкими. Необходимо учитывать, что ингаляционные антибиотики используются у наиболее тяжелых больных, у которых существует много других причин для развития нефро- и ототоксичности [230237]. занижение информативности результатов микробиологического исследования мокроты на фоне лечения ингаляционными антибиотиками: отсутствие микроорганизмов в мокроте не исключает их наличия в дистальных отделах дыхательных путей и ткани легких [197; 234]; загрязнение окружающей среды, воздействие частиц антибиотика на медицинский персонал и других больных. Во избежание данных эффектов необходимо соблюдать рекомендации по использованию небулайзера [197; 234]; использование большинства ингаляционных антибиотиков для лечения НП не по официальным показаниям (т.н. off-label использование). Таким образом, использование ингаляционных антибиотиков в комбинации с системными препаратами является эффективным и безопасным методом лечения тяжелой нозокомиальной пневмонии. Использование ингаляционных антибиотиков является важной альтернативой в лечении нозокомиальной пневмонии, вызванной полирезистентной грам-отрицательной флорой. Аминогликозиды являются одними из наиболее эффективных и безопасных антибиотиков для ингаляционного введения. Проблемой остается формирование резистентности микроорганизмов к используемым антибиотикам, но, как уже отмечалось выше, частота развития резистентности при ингаляционной антибиотикотерапии значительно ниже, чем при внутривенной. Ингаляционных форм антибиотиков, активных против грам- положительных возбудителей, в настоящее время не существует. 9. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСССИНДРОМА ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Основные лечебно-профилактические мероприятия при ОРДС заключаются в адекватном лечении основного заболевания, травмы, отравления, защите структур системы легочной гемомикроциркуляции и аэрогематического барьера, ликвидации некардиогенного отека легких, коррекции различных видов гипоксии путем применения 50 широкого спектра фармакологических, респираторных и нереспираторных методов лечения [6; 130-131]. Принципы лечения ОРДС при НП, а также различия в выборе лечебных мероприятий в зависимости от стадии ОРДС при НП, приведены ниже [6; 130-131]: Лечение основного заболевания или травмы. Респираторные методы лечения: Неинвазивная респираторная поддержка. “Безопасная” ИВЛ. Прием “открытие легких”. ИВЛ в положении на животе (прон-позиции). Нереспираторные методы лечения Мониторинг и коррекция некардиогенного отека легких - ограничение объема инфузий/трансфузий, использование диуретиков (фуросемид, эуфиллин). Коррекция внутрибрюшной гипертензии/абдоминального компартмент-синдрома. Раннее энтеральное питание. Экстракорпоральные методы детоксикации. Экстракорпоральная мембранная оксигенация, экстракорпоральное удаление углекислого газа. Фармакологические методы лечения Препараты сурфактантов. Кортикостероиды. Перфторан. N-Ацетилцистеин. Лечение острого респираторного дистресс-синдрома, развивающегося на фоне НП, отличается в зависимости от стадии синдрома [6; 130-131]: Стадия I – острое повреждение легких перфторан кортикостероиды ограничение инфузий/трансфузий, диуретики N-ацетилцистеин препараты сурфактантов неинвазивная респираторная поддержка экстракорпоральные методы детоксикации Стадия II инвазивная респираторная поддержка (“безопасная” ИВЛ) прием “открытие легких” ИВЛ в положении на животе (прон-позиция) 51 комбинация с нереспираторными и фармакологическими методами Стадия III то же + лечение гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности Респираторная поддержка Согласно современным представлениям, конечной целью респираторной поддержки у больных ОРДС является достижение минимально достаточного уровня транспорта кислорода к тканям, соответствующего уровню текущего потребления кислорода организмом, при использовании максимально щадящих, по возможности, вспомогательных режимов респираторной поддержки, а не максимально возможное увеличение оксигенации артериальной крови (РаО 2 более 100 мм рт. ст.) за счѐт использования контролируемых режимов и адаптации больного к респиратору за счѐт гипервентиляции, медикаментозной седации и миоплегии [6; 130-131]. В течение последних нескольких десятков лет отмечается тенденция к использованию более низких дыхательных объемом в реаниматологии: снижение от 8,8 мл/кг до 6,9 мл/кг [238]. Большое количество исследований посвящено использованию безопасной ИВЛ в анестезиологии. В ряде работ в области кардиоанестезиологии было показано, что использование безопасной ИВЛ улучшает показатели респираторной механики. Не было выявлено различий по содержанию в крови ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-альфа в большинстве исследований, кроме Zupancich и соавт. [239] В исследовании Weingarten и соавт., включившем абдоминальных хирургических больных, было показано, что в группе с безопасной ИВЛ (ДО 6 мл/кг, ПДКВ 12 см водн. ст., приемы “открытие легких”) была достигнута лучшая оксигенация артериальной крови и статический комплайнс легких, но не было выявлено различий по содержанию ИЛ-6 и ИЛ-8 [240]. В крупном исследовании, включившем 3434 кардиохирургических больных, было показано, что использование ДО более 10 мл/кг (у 79% больных) ассоциировано с большей частотой полиорганной недостаточности. Severgnini и соавт. показал, что безопасная ИВЛ (ДО 9 мл/кг, нет ПДКВ) у абдоминальных хирургических больных при продолжительности анестезии более 2 ч сопровождается улучшением показателей легочной механики, снижению баллов по шкале CPIS, меньшему количеству легочных осложнений и лучшей оксигенации в течение 5 сут. после операции [241]. В крупном рандомизированном исследовании Futier и соавт. было доказано, что легочные и внелегочные осложнения развиваются значительно реже, а время пребывания в стационаре было меньше при использовании безопасной ИВЛ и приемов “открытие легких” (10,5% против 27,5%) [242]. 52 В недавних мета-анализах было показано, что использование безопасной ИВЛ сопровождается лучшими исходами (меньшая частота легочных инфекций и частота развития ОРДС, летальность), но не влияет на частоту развития ателектазов, продолжительность пребывания в отделении реаниматологии [243]. Было показано, что использование безопасной ИВЛ (ДО 6 мл/кг против 12 мл/кг, равный ПДКВ 5 см водн. ст.) сопровождается снижением частоты развития легочных инфекций, меньшей продолжительностью ИВЛ и пребывания в отделении реаниматологии. Кроме того, при проведении безопасной ИВЛ содержание в крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ФНО-альфа) через 12 ч ИВЛ меньше по сравнению со стандартной ИВЛ. По данным Pinhero de Oliveira и соавт. не было выявлено различий по летальности и длительности пребывания в отделении реаниматологии между группами больных. Исследование Determann и соавт. было остановлено раньше запланированного срока, так как в группе стандартной ИВЛ частота развития ОРДС была значительно выше (13,5% против 2,6%, p=0,01). Также было показано, что использование ДО более 6 мл/кг является независимым фактором риска развития ОРДС у больных в критических состояниях, а изменение тактики респираторной поддержки в отделении реаниматологии (снижение используемых ДО до 6 мл/кг) сопровождается снижением содержания ИЛ-6 в плазме (но не в БАЛ) и снижением встречаемости ОРДС с 28% до 10%. Безопасная ИВЛ сопровождается снижением содержания ИЛ-6 в плазме в динамике. Использование седативных препаратов и миорелаксантов не увеличивается в группе безопасной ИВЛ, так же, как и потребность в более высоких уровнях ПДКВ и FiO2 [244-246]. При проведении ИВЛ больным ОРДС при НП целесообразно следовать концепции «безопасной» ИВЛ, основными положениями которой являются [6; 130-131]: 1) пиковое давление в дыхательных путях не более 35 см водн. ст.; 2) дыхательный объѐм не более 6-8 мл/кг должной массы тела; 3) частота дыхания и минутный объѐм вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт.ст.; 4) скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин; 5) профиль инспираторного потока нисходящий (рампообразный); 6) фракция кислорода в дыхательной смеси минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям; 53 7) выбор ПДКВ в соответствии с концепцией «оптимального ПДКВ», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный; 8) избегать появления высокого ауто-ПДКВ не более 50% от величины общего ПДКВ; 9) продолжительность инспираторной паузы не более 30% от продолжительности дыхательного цикла; 10) отношение вдох/выдох не инвертировать более 1,5 : 1; 11) синхронизация больного с респиратором: использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, но не гипервентиляции. ИВЛ в положении на животе (прон-позиции) следует использовать у больных с наиболее тяжелыми формами ОРДС, что сопровождается снижением летальности на 10%. Эффективны также позиционные воздействия: поворот больного на здоровый бок при асимметричном повреждении легких, положение больного под углом 45 0, кинетическая терапия (постоянное чередование изменений положения тела больного). Другие методы респираторной поддержки, такие как высокочастотная ИВЛ, жидкостная ИВЛ и др. – позволяют улучшить оксигенацию, но по данным исследований не влияют на результаты лечения больных ОРДС. Критерием адекватно выбранных параметров респираторной поддержки является оптимизация кислородного баланса, то есть отсутствие роста потребления кислорода при увеличении его доставки. При отсутствии прямого мониторинга транспорта и потребления кислорода можно ориентироваться на сочетание показателей оксигенации артериальной и смешанной венозной крови. Поддержание оксигенации крови в легких на уровне 70-80 мм рт. ст. и SaO2 не менее 93% при уровне оксигенации смешанной венозной крови в пределах 35-45 мм рт. ст. и SvO2 не менее 55% позволяет говорить об адекватном балансе доставки/потребления кислорода в организме, что и является конечной целью респираторной поддержки [6; 130-131]. Мониторинг и коррекция некардиогенного отека легких Некардиогенный отек легких при ОРДС отрицательно влияет на газообмен и биомеханику легких, снижает эффективность приема “открытие легких” и ИВЛ в положении на животе, ухудшает прогноз у больных ОРДС вне зависимости от формы и стадии заболевания. Поэтому необходимо использовать ряд лечебных мероприятий, направленных на профилактику развития и коррекцию некардиогенного отека легких [6]: 54 динамический мониторинг центральной гемодинамики, ИВСВЛ, ИПЛС, ИВГОК, ИГКДО, баланса жидкости; ограничение объема инфузий и трансфузий (отсутствуют доказательные данные о преимуществе коллоидов перед кристаллоидами в лечении ОРДС); использование продленной инфузии альбумина (200-400 мл 20% раствора, в/в инфузия в течение 24 ч.) и фуросемида (500-1000 мг в/в в течение 24 ч., при контроле почасового диуреза); своевременное применение гемодиафильтрации по внепочечным показаниям. Коррекция внутрибрюшной гипертензии/абдоминального компартмент- синдрома включает в себя адекватную и своевременную хирургическую санацию гнойновоспалительных очагов; динамический ультразвуковой контроль органов брюшной полости, малого таза, забрюшинной клетчатки; раннюю декомпрессию желудочнокишечного тракта назоинтенстинальным зондом; раннее начало энтерального питания сбалансированными нутриентами; продленную эпидуральную аналгезию; использование прокинетиков (метоклопрамид, домперидон, цизаприд, итоприд, тримедат, эритромицин); селективную деконтаминацию желудочно-кишечного тракта [6; 247]. Особенности лечебных мероприятий при ОРДС, вызванном ПРЯМЫМИ повреждающими факторами [6; 130-131]. После идентификации у больного ОРДС прямых факторов, приведших к развитию ОРДС, исключения внелегочных причин развития гипоксемии, коррекции режимов респираторной поддержки и параметров респираторного паттерна целесообразно: 1. Подбор оптимального уровня ПДКВ эскалационным способом (оптимальный уровень ПДКВ ниже, чем у больных ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами; отрицательные респираторно-циркуляторные эффекты возникают при более низких значениях ПДКВ уст и Ртр.ср., по сравнению с больными ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами); 2. Подбор оптимального отношения вдоха к выдоху; 3. ИВЛ в положении на животе; 4. Сурфактант-БЛ; 5. Перфторан; 6. ИВЛ в положении на животе, Сурфактанта-БЛ, Перфторана в сочетании с приемом “открытие легких” легких малоэффективно у этих больных. 55 ГЛАВА 3 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Данное многоцентровое исследование было проведено в 2011-2015 гг. на клинических базах НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского, на базе Лаборатории клинической патофизиологии критических состояний НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского и Лаборатории экологической генетики Института общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН. Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского и проведено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации, Национальными стандартами и рекомендациями НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского. Схема включения больных в исследование представлена на Рис. 3. Рисунок 3. Схема включения больных исследование. 56 Использовали следующие критерии включения и исключения: Критерии включения: возраст 35-65 лет; наличие абдоминальной хирургической инфекции; проведение ИВЛ более 48 ч.; наличие нозокомиальной пневмонии; + для группы больных по изучению эффективности ингаляционного тобрамицина - неэффективность проводимой системной антибиотикотерапии (отсутствие положительной динамики клинического течения НП). Критерии исключения: APACHE II >26 баллов; противопоказания к катетеризации бедренной артерии (тяжелое атеросклеротическое поражение магистральных артерий, гипокоагуляция (АЧТВ > нормы в 2 раза, МНО > 2), тромбоцитопения менее 50*109/л); недостаточность левого желудочка (клинические данные, оценка показателей объемной преднагрузки); тяжелый неврологический дефицит (по шкале комы Глазго ≤8); острое повреждение почек; хронические заболевания легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез легких; муковисцидоз); болезнь Паркинсона, эпилепсия, миастения; иммунодефицит; длительный прием кортикостероидов; нарушения слуха и вестибулярного аппарата. Тяжесть состояния больных оценивали по шкале APACHE II (при поступлении), степень выраженности полиорганной дисфункции - по шкале SOFA в 1, 3, 5 и 7 сут. исследования. Диагностика нозокомиальной пневмонии проводилась с использованием критериев, изложенных в Российских национальных рекомендациях “Нозокомиальная пневмония у взрослых” [16]: • Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лѐгких. 57 • Два из приведѐнных ниже признаков: – лихорадка > 39,3°C; – бронхиальная гиперсекреция; – ИО < 240 мм рт. ст. • Два из приведѐнных ниже признаков: – кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; – лейкопения (<4,0*109/л) или лейкоцитоз (>12,0*109/л); – палочкоядерный сдвиг >10%; – гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением х100). Тяжесть НП оценивали по шкале CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) (6-7 баллов – НП умеренной тяжести; 8-9 – тяжелая НП; 10 и более – крайне тяжелая НП) и результаты микробиологических исследований БАЛ. При необходимости выполняли компьютерную томографию легких [65]. У всех больных, включенных в исследование, в день включения в исследование, на 5 и 7 сут. исследования был выполнен забор БАЛ и венозной крови для количественного микробиологического исследования. Забор БАЛ проводился в операционной или при выполнении санационной фибробронхоскопии в отделении реаниматологии. Забор крови выполнялся в отделении реаниматологии. Взятие материала осуществляли в соответствии с правилами забора, хранения, транспортировки и работы с микробиологическими образцами (Приказ №535 МЗ СССР, 1985 г.) Для доставки материала использовали транспортные среды “MEUS S.r.l.” (Piove di Sacco, Италия). Микробиологическое исследование включало в себя микроскопию окрашенного по Граму нативного препарата и культуральное исследование (посев на искусственные питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя, определение чувствительности к антибиотикам с помощью бактериологического анализатора “VITEK Compact”, Biomerieux, Франция). Предварительные результаты получали через 12 ч.; данные по виду возбудителя и чувствительности микроорганизмов – в течение 3-4 сут. Диагностическим считался титр микроорганизмов в БАЛ более 104 КОЕ/мл. Критерием полирезистентности микроорганизма была его нечувствительность к трем и более классам антибиотиков. Диагностику ОРДС осуществляли с использованием следующих критериев. Шкала повреждения легких J. Murray (1988): 0 баллов – отсутствие повреждения; 58 0,1-2,5 балла – умеренное повреждение легких; Более 2,5 баллов – тяжелое повреждение легких [124]. Критерии Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС (1994) [126]: Острое начало. Гипоксемия: ИО≤300 мм рт. ст. для 1 ст. ОРДС или ИО≤200 мм рт. ст. для 2 ст. ОРДС независимо от применения ПДКВ. Инфильтраты в обоих легких на прямой рентгенограмме грудной клетки. Давление заклинивания легочной артерии <18 мм рт. ст. или клинические критерии отсутствия недостаточности левого желудочка. Критерии ОРДС НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского [6; 20-21]: Острое начало. Гипоксемия: ИО≤300 мм рт. ст. для 1 ст. ОРДС независимо от применения ПДКВ. ИВСВЛ>7 мл/кг Отсутствие признаков недостаточности левого желудочка (клинические или инструментальные данные). Индекс оксигенации ≤ 200 мм рт. ст. + билатеральные инфильтраты в легких на прямой рентгенограмме грудной клетки – для поздних стадий ОРДС. Стадию ОРДС определяли в соответствии с классификацией НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского (Табл. 6) [6; 20-21]. Таблица 6 Диагностические критерии острого респираторного дистресс-синдрома Классификация НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского (2007) Стадии Диагностические критерии Острое начало I. Обратимая Отек легких - индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ)> 7 мл/кг острое повреждение Гипоксемия - ИО < 300 мм рт. ст. легких Легочный шунт 10-15% Отсутствие признаков недостаточности левого желудочка НЕТ рентгенологических признаков! 59 II. ИВСВЛ> 7 мл/кг (нарастание в динамике) Прогрессирующая ИО < 200 мм рт. ст. острая легочный шунт 20-40% дыхательная рентгенологические признаки (билатеральная инфильтрация) недостаточность Выраженный отек легких, тяжелая гипоксемия, легочный шунт 50-60%, III. Терминальная метаболический ацидоз, ригидность легких, полиорганная недостаточность, нарушения гемодинамики, нозокомиальные инфекции. Диагностика сепсиса осуществлялась в соответствии с критериями the Surviving Sepsis Campaign 2012 [248]. Диагностика абдоминальной соответствии с Национальный руководстве “Абдоминальная хирургической практическими хирургическая инфекции рекомендациями, инфекция: осуществлялась в изложенными в клиника, диагностика, антимикробная терапия” (2006) [30]. Анализ газового состава артериальной и смешанной венозной крови осуществлялся на Bayer 865 Blood Gas Analyzer (Bayer, Германия). Соотношение PaO2/FiO2 рассчитывалось как соотношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси. Общий анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе Advia 60 (Bayer, Германия). Общий анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе Advia 60 (Bayer, Германия). Параметры центральной гемодинамики и индекс внесосудистой воды легких измерялись по методике транспульмональной термодилюции с использованием модуля инвазивного мониторинга M1012A#C10 “Pulsion PiCCO Plus” (Pulsion Medical Systems, Германия), интегрированного в монитор Philips IntelliVue серии CMS2001 (Philips Medizin Systeme, Германия). Для осуществления инвазивного мониторинга производилась пункция и катетеризация бедренной артерии (набор Pulsiocath PV2015L20 + PCCO Monitoring kit 5µV/V/mmHg PV8115). Длительность нахождения катетера в бедренной артерии не превышала 10 сут. Промывание артериальной линии проводилось периодическими болюсами физиологического раствора с добавлением гепарина 1 ЕД/мл. Перед первой калибровкой измерялись рост и вес больного с помощью кроватных электронных весов (Seca, Vogel&Halke, Германия). В качестве холодового индикатора использовалось 15 мл физиологического раствора натрия хлорида t 00С. При калибровке 60 прибора выполнялось три последовательных холодовых термодилюции. Калибровку прибора проводили 2 раза в сут. или чаще при нестабильном состоянии больного. Измерялись следующие параметры: частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление систолическое (АДсист), артериальное давление диастолическое (АДдиаст), артериальное давление среднее (АДср), центральное венозное давление (ЦВД), ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО), внутригрудной объем крови (ВГОК), внесосудистая вода легких (ВСВЛ) и соответствующие индексированные показатели, индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС). Рентгенография органов грудной клетки выполнялась в палате отделения реаниматологии портативным рентгеновским аппаратом Siemens Polymobil 10 (Siemens, Германия), КТ – на аппарате Somatom Sensation 16 (Siemens, Германия). Больным всех групп проводилась стандартизированная комплексная этиотропная, патогенетическая и симптоматическая интенсивная терапия и динамический мониторинг, включающие в себя: респираторную поддержку (см. ниже), антибиотикотерапию (см. ниже), инфузию инотропных и вазопрессорных препаратов (норадреналин), инфузионную (кристаллоидные растворы), трансфузионную (эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, альбумин), антисекреторную (блокаторы протонной помпы, сандостатин), седативную и противоспалительные антикоагулянтную анальгетическую препараты, (гипнотики, парацетамол, (низкомолекулярные опиоиды, нестероидные эпидуральное обезболивание), гепарины) терапию, парентеральное (трехкомпонентные питательные смеси) и энтеральное питание с добавлением комплексов витаминов и микроэлементов, хирургические вмешательства. У всех больных (НП, в т.ч. при развитии ОРДС) применяли респираторную поддержку в соответствии с концепцией безопасной ИВЛ, приемы “открытие легких” по пошаговой методике (по показаниям), ограничение инфузий/трансфузий и диуретики (фуросемид – 800-1000 мг в/в в течение 24 ч.), специализированную нутритивную поддержку. Раннее энтеральное питание начинали у всех больных после стабилизации гемодинамики (в течение 6-8 ч. от поступления в отделение реаниматологии). Использовались специализированные смеси типа Пульмо в объеме 1,0-1,5 л/сут. + энтеральное питание, обогащенное омега-3 жирными кислотами (до 500 мл/сут., суммарно 2000-2500 ккал/сут.) + фармаконутриенты (глутамин 100 мл в/в 1 р/сут., омегавен 100 мл в/в 1 р/сут.). Энтеральное питание проводили через назогастральный зонд с использованием помп для энтерального питания. Несколько раз в сутки оценивали 61 эффективность проводимой нутритивной поддержки путем оценки остаточного объема содержимого желудка. При невозможности полноценного обеспечения энергетических потребностей больного путем энтерального питания его комбинировали с парентеральным (формулы “три в одном”). Респираторная поддержка проводилась на аппаратах Engstrom Carestation (GE Healthcare, США) в режиме SIMV с контролем по давлению (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция). При проведении респираторной поддержки обеспечивали пиковое давление в дыхательных путях не более 35 см водн. ст.; дыхательный объѐм не более 6-8 мл/кг должной массы тела; частоту дыхания и минутный объѐм вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт.ст.; скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин; нисходящий профиль инспираторного потока; фракцию кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимую для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови; выбор ПДКВ осуществлялся в соответствии с концепцией «оптимального ПДКВ»; отношение вдох/выдох не инвертировали более 1,5:1. Контроль газового состава артериальной крови осуществляли 2 р/сут. Больные всех групп были обследованы по следующему алгоритму (день включения в исследование, 3, 5 и 7 сут.): оценка по шкале APACHE II (в день включения в исследование), SOFA, CPIS, Murray, физикальное обследование, оценка газов артериальной крови, параметров центральной гемодинамики, индекса внесосудистой воды легких, общего анализа крови; рентгенография органов грудной клетки. Материалы и методы генетического исследования. Выборка составила 419 больных и пострадавших (81,1% мужчин в возрасте 42,9±0,9 года). В данную группу были включены также травмированные (тяжелая сочетанная травма). Характеристика исследованных групп представлена в Табл. 7. Группы больных были сравнимы по полу, возрасту, этнической принадлежности. В каждой из групп превалировали кавказоиды, преимущественно восточные славяне (85,6% и 80,4 %), к которым относятся русские (на 73,7% и 68,2 %). Наиболее частое осложнение в исследованной группе – НП составила 268 (63,9%) случаев. Очевиден и тот факт, что в группе с НП частота развития критических состояний существенно выше, чем у пациентов без НП, в частности, ОРДС составил – 69 (25,8%) и 3 (2,0%) случаев 62 соответственно. Поэтому в группе НП применение респираторной поддержки было более частым и длительность ИВЛ более продолжительной по сравнению с группой без НП, что, в свою очередь, приводило к увеличению времени пребывания в отделении реаниматологии и в стационаре. Таблица 7 Характеристика больных и травмированных, включенных в генетическое исследование Характеристики больных Группа “нет НП” Группа “НП” (n=151) (n=268) значения параметров в группах Возраст, лет 42.5 ± 1.5 43.1 ± 1.2 Мужчины, n (%) 116 (76,8) 224 (85,6) APACHE II, баллы 17.5±3.4 18.5±2.1 абдоминальная хирургическая инфекция 38 (25.2) 66 (24.6) тяжелая сочетанная травма 91 (60.3) 143 (53.4) 7 (4.6) 14 (5.2) 15 (9.9) 45 (16.8) ПЕРВИЧНАЯ НОЗОЛОГИЯ (n (%)): острая кишечная непроходимость гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки Сопутствующие заболевания (n (%)): нет 121 (80.1) 189 (70.5) да 30 (19.9) 79 (29.5) опухоли 13 (8.6) 18 (6.7) сердечно-сосудистые заболевания 16 (10.6) 40 (14.9) диабет 2 типа в стадии компенсации 3 (2.0) 12 (4.5) алиментарно-конституциональное ожирение 2 (1.3) 10 (3.7) неврологическое заболевание (последствия ранее 1 (0.66) 8 (3.0) язвенная болезнь желудка / 12-ти перстной кишки 3 (2.0) 10 (3.7) мочекаменная болезнь 6 (4.0) 9 (3.4) 16 (10.6) 135 (89.4) - 11 (4.1) 257 (95.9) 5.2 ±0.2 Сопутствующие заболевания (n (%)): (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз) перенесенного ОНМК, вегето-дисциркуляторная дистония, дисциркуляторная энцефалопатия) Госпитализация в ОРИТ (n (%)) нет да Время развития НП (сут.) 63 Длительность ИВЛ, сут. 6.0 ± 1.7 15.8 ± 0.8 * Длительность пребывания в стационаре, сут. 44.9 ± 3.4 64.5 ± 3.5 Длительность пребывания в отделении 5.7 ± 0.6 20.2 ± 1.8 * 4 (2,6%) 92 (34,3%) реаниматологии, сут. 30-дневная летальность [n] Примечание. * - достоверность различий между группами (Т-критерий Стьюдента, p<0,05). . Данные представлены в виде M±σ. Клинические данные были собраны проспективно. Дизайн исследования: случай контроль, т.е. путем сравнения частоты распределения генотипов среди больных и здоровых. Вклады различных генотипов в риск развития болезни определяли с помощью традиционного для таких исследований показателя «odds ratio» (OR – мера коррелятивной связи). Полученные результаты трактовали следующим образом: OR=1 – указывает на отсутствие корреляций между генотипом и заболеванием; OR>1 - повышенный риск болезни; OR<1 – протективный эффект данного генотипа относительно риска развития заболевания. Сравнение проводили по трем моделям: доминантная, рецессивная и аддитивная. В качестве генов-кандидатов были выбраны гены детоксикации ксенобиотиков [CYP1A1 (3 сайта – CYP1A1 A4889G, CYP1A1 T3801C, CYP1A1 T606G) – ген цитохрома P450; AhR (ген арил-гидрокарбонового рецептора); GSTM1 (ген глутатион-S-трансферазы, мю-типа); GSTT1 (ген глутатион-S-трансферазы, тета-типа); ABCB1 (ген АТФ- связывающего протеина)] и гены сосудистого гомеостаза [ACE (ген ангиотензинпревращающего фермента), AGT (ген ангиотензиногена), AGTR1 (ген рецептора ангиотензина II, тип 1), NOS3 (ген синтазы оксида азота 3 типа), VEGFα (ген фактора роста сосудистого эндотелия альфа)] на основании проведенных ранее исследовании по их информативности при внебольничной пневмонии [7-10] и ОРДС [251-255]. Гены окислительно-восстановительного статуса [SOD2 (ген супероксиддисмутазы 2 типа), CAT (ген каталазы), GCLC (ген глутамат-цистеин лигазы, каталитической субъедииницы)] были выбраны также на основании ряда исследовании по их информативности при ОРДС [256-257]. Изученные нами гены характеризовались двумя видами полиморфизма [249-250]: инсерционно-делеционный – то есть наличие (инсерция), либо отсутствие (делеция) участка гена. Данный вид полиморфизма характерен для следующих изученных нами генов и составляет: для GSTM1~15000 п.н., для GSTT1 ~54000 п.н., для ACE – 287 п.н., для CCR5 – 32 п.н. 64 делеция – хромосомная абберация, при которой происходит утрата участка хромосомы, т.е. потеря одной или более нуклеотидных позиций в последовательности. В результате этого, в популяции встречаются 2 вида аллелей: функциональный и делетированный. Гомозигота по делеции не синтезирует соответствующий белок (GSTM1, GSTT1) или синтезирует измененный белок (CCR5, ACE). В случае делеционноинсерционного полиморфизма генов GSTM1, GSTT1 выявляли два генотипа: «нулевой» гомозигота по делеции (D/D) и «положительный», несущий функциональный аллель в гомо- или гетерозиготном состоянии (I/). однонуклеотидный полиморфизм (Single Nucleotide Polymorphism – SNP). Данный вид полиморфизма характерен для всех трех сайтов гена CYP1A1, а также генов GSTP1 A313G, MTHFR C677T, TNF-α G308A, IL-6 G174C, ABCB1 T3435C (A/A – гомозигота, A/G – гетерозиготна, G/G – минорная гомозигота) ДНК выделяли из лимфоцитов венозной крови. Методической основой генотипирования явилась аллель-специфическая тетра-праймерная полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод позволяет в одной пробирке амплифицировать фрагменты ДНК различной длины, соответствующие альтернативным аллелям [249-250]. Выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). ДНК выделяли из венозной крови, которую забирали в вакутейнеры с K2ЭДТФ или K3ЭДТА и хранили при t = - 180 0С. Для выделения ДНК с помощью универсальной пробоподготовки Diatom TM DNA Prep 200 (фирма Изоген): к 200 мкл крови добавляли 800 мкл лизирующего реагента (раствор гуанидинтиоционата, предназначенный для лизиса клеток, солюбилизации клеточного дебриса, денатурации клеточных нуклеаз) и тщательно перемешивали переворачиванием. При наличии свернувшихся компонентов пробирку помещали в термостат на 5-7 мин при t = 65оС. Затем в пробирку добавляли 40 мкл суспензии сорбента Nucleos (после перемешивания на вортексе) и перемешивали в течение 5 минут на ротаторе (или вручную). После центрифугирования пробы (10 секунд при 5000 об/мин) супернатант отбрасывали, а осадок сорбента трижды промывали солевым буфером, содержащим 70% этанол. Пробирку помещали в микротермостат и подсушивали пробы 5 минут при 65°С, оставляя пробирку открытой. В пробирку с осадком добавляли 200 мкл ЭкстраГена (после тщательного перемешивания на вортексе), суспендировали содержимое на вортексе до гомогенного состояния, после чего инкубировали в течение 5 минут при 65°С. Еще раз суспендировали содержимое пробирки на вортексе и затем центрифугировали в течение 3 минут при 12000 об/мин. 65 Супернатант (раствор ДНК) делили на 3 аликвоты и хранили при t = – 18оС [249-250]. Постановка ПЦР-реакции. Продукты амплификации разделяются электрофорезом на 2% агарозном геле без использования флуоресцентных меток. Тетрапрймерная реакция включает пару внешних праймеров: прямой и обратный и пару внутренних аллель-специфических праймеров, тоже прямой и обратный. Праймеры сориентированы таким образом, что реакция идет в разных направлениях, при этом праймеры конкурируют друг с другом, увеличивая специфичность реакции. То есть, прямой внешний праймер вступает в реакцию с обратным внешним и обратным алелль-специфическим праймером, обратный внешний также взаимодействует не только с прямым внешним, но и с прямым внутренним. Праймеры подбираются таким образом, чтобы длина ампликонов, соответствующих альтернативным аллелям, различалась не менее чем на 30 п.о. для безошибочной идентификации гетерозигот в агарозном геле. При регистрации гетерозигот в результате такой реакции получаются три фрагмента: внешний, самый длинный и два внутренних, соответствующих разным аллельным вариантам. Усложненная система подбора праймеров обеспечивает быстрое, надежное и дешевое генотипирование, которое проводится в один этап на стандартном оборудовании для ПЦР-лаборатории. В пробирку типа «Эппендорф» объемом 0,5 мл, содержащую лиофилизованную сухую реакционную смесь, готовую для амплификации выделенной ДНК (МастерМикс, фирма Изоген), добавляли 10 мкл ПЦР-растворителя, 3 мкл раствора праймеров (оптическая плотность 3-4 О.Е.), 2 мкл деионизованной воды, 5 мкл ДНК. Амплификацию проводили в амплификаторах Applied Biosystems GeneAmp PCR System 9700. Праймеры подбирали с использованием программы Primer3, находящейся в открытом доступе [178 http://frodo.wi.mit.edu/primer3/]. Праймеры для аллель-специфической тетрапраймерной реакции и условия амплификации приведены в Табл. 8 [249-250]. 66 Таблица 8 Праймеры, условия амплификации, длины фрагментов, соответствующих альтернативным аллельным вариантам Локус, сайт Праймеры 5’-3’ Длины F (внешний прямой), фрагме R (внешний обратный), нтов F (внутренний, в скобках указан аллельный (п.н.- вариант), Условия амплификации пар R (внутренний, в скобках указан основан аллельный вариант) ий / соотношение праймеров в реакционной нуклеот смеси (в частях) идов) gagctccactcacttgacacttct 1 94о - 1 мин, CYP1A1 R cagtgtctatgagtttcaggctgaatctt 2 (94о-30сек, 58о-18 сек, 72о-30 A4889G F(a) gaagtgtatcggtgagacca 4 сек) × 32 цикла, F 465 285 о R(g) ctcccagcgggcaac 1,6 72 - 5 мин F aggaggtagcagtgaagaggtg 1 94о -1 мин, CYP1A1 R ggcgtaagtcagcacagtgatt 1 (94о – 27 сек, 64,3о - 18 сек, T3801C F(c) tcactgtaacctccacctccc 1 72о - 30 сек)×32 цикла, 250 R(t) ggagaatcgtgtgagccca 1 72о - 5 мин 162 F gggagatggatggttcctaccac 1 1 94о -1 мин, (94о – 30 сек, 67о - 388 R cctcctaagggtggcttgtcagt F(c) cctgcagttggcaatctgtcac 1 R(a) cctttgctgggagacaatcaggt 1 R(a) ggcgaaaggggcgtct 1 CYP1A1 T606G Ins/Del GSTP1 A313G 20 сек, 72о - 30 сек)× 32 155 цикла, 277 72о - 5 мин 313 о о о 1 94 -1 мин, (94 – 30 сек, 60 - R gttgggctcaaatatacggtgg 1 18 сек, 72о - 30 сек)× 32 F ttccttactggtcctcacatctc 1 цикла, R tcaccggatcatggccagca 1 72о - 5 мин F cccagtgactgtgtgttgatcag 1 94о -1 мин, (94о – 30 сек, 58о - R ccgttacttggctggttgatgtc 1 18 сек, 72о - 30 сек)× 32 F(a) gacctccgctgcaaataca 3 цикла, 219 459 381 255 о 72 - 5 мин 164 1 94о -1 мин, (94о – 40 сек, 70,2о 390 1 - 18 сек, 72о - 40 сек)× 30 R(g) ttggtgtagatgagggagac 3 F gccactcactgttttagttcaggctgtg 1 MTHFR R tggagggagcttatgggctctcc C677T F(t) gaaggagaaggtgtctgcgggagt ACE (Ins/Del – 373 F gaactccctgaaaagctaaagc GSTM1, GSTT1 211 174 о цикла, 72 - 5 мин R(c) aagctgcgtgatgatgaaatcgg 2 F ctgctgcctatacagtcacttt 1 262 94о -1 мин, (94о – 20 сек, 56о - 436 67 287 п.о.), CCR5 (Ins/Del R gtggccatcacattcgtcagat 1 20 сек, 72о - 40 сек)× 33 149 о F gtggtgacaagtgtgatcactt 1 R tcgacaccgaagcagagttttta 1 F cctcaaggactcagctttctgaag 1 TNF-a R accttctgtctcggtttcttctcc 1 G308A F(g) caataggttttgaggggcatgg 1 R(a) gaggctgaaccccgtcct 1 F tgcatgacttcagctttactctttg 1 R ggggagatagagcttctctttcgtt 1 F(g) ccccctagttgtgtcttgcg 1 R(c) gcaatgtgacgtcctttagcatg 1 цикла, 72 - 5 мин 240 – 32 п.о.) IL-6 174G>C =236C>G 208 312 94о -1 мин, (94о – 40 сек, 65,5о - 18 сек, 72 о - 40 сек)× 32 цикла, 72о - 5 мин 195 156 94о -1 мин, (94о – 40 сек, 63о - 20 сек, 72 о - 40 сек)× 33 цикла, 72о - 5 мин 375 241 176 Электрофорез амплифицированных фрагментов ДНК проводили в 2% агарозном геле, содержащем бромистый этидий. Параметры источника тока: напряжение 150В, сила тока 50 мА, расстояние между электродами 15 см. Подбор генов-кандидатов осуществлялся с учетом функционального характера полиморфизма, наличием сопряженности с изменением активности и/или количества соответствующего фермента, а также ассоциаций с различными биологическими эффектами и заболеваниями. Частота минорного варианта не менее 5%. Для исключения вероятности ингибирования ПЦРреакции образцы проб с делеционными вариантами GSTM1 0/0 GSTT1 0/0 дополнительно проверяли отдельной ПЦР с внутренним контролем [249-250]. Интерпретация результатов генотипирования по изученным локусам В случае делеционно-инсерционного полиморфизма генов GSTM1(del) GSTT1(del) выявляли два генотипа: «нулевой» - гомозигота по делеции (D/D) и «положительный», несущий функциональный аллель в гомо- или гетерозиготном состоянии (I/), где означает произвольный аллель. D/D – «нулевой» гомозиготный носитель делеции гена, I/* - «положительный», несущий функциональный аллель в гомосостоянии [249-250]. Варианты заключения для GSTP1G (A313G): A/A – гомозига дикого типа; A/G - гетерозигота; G/G – гомозигота минорного типа. В гене CYP1A1 выявляли точковую мутацию (A4889G). или гетерозиготном 68 Варианты заключения для CYP1A1 4889: A/A – гомозигота дикого типа; A/G - гетерозигота; G/G – гомозигота минорного типа Варианты заключения для CYP1A1 3801: C/C – гомозигота дикого типа; T/C - гетерозигота; T/T - гомозигота минорного типа. Варианты заключения для CYP1A1 606: T/T - гомозигота дикого типа; G/T - гетерозигота; G/G - гомозигота минорного типа. Варианты заключения для гена ACE: D/D – гомозигота дикого типа I/D - гетерозигота I/I – гомозигота минорного типа Варианты заключения для гена MHTFR: С/С – гомозигота дикого типа; C/T – гетерозигота; T/T - гомозигота минорного типа Материалы и методы исследования молекулярных биомаркеров НП и ОРДС. Распределение больных по группам производилось в соответствии с диагностическими критериями ОРДС и НП. Характеристики больных, включенных в данный этап исследования, представлены в Табл. 9, 10, 11. Для исследования содержания молекулярных биомаркеров производился забор 8 мл венозной крови в стандартные пробирки с этилендиаминтетраацетатом, при включении в исследование, на 3, 5 и 7 сут. Кровь центрифугировали в течение 10 мин. со скоростью 2000 об/мин. Плазму крови в количестве 3-4 мл отделяли и замораживали в отдельных пробирках без консерванта при температуре -200С. Измерение содержания молекулярных биомаркеров в образцах крови проводили независимые лаборанты, не владеющие информацией о больных, включенных в исследование. Содержание SP-A определяли иммуноферментным методом в соответствии с рекомендациями производителя с помощью набора Human Surfactant Protein A ELISA, 69 RD191139200R, BioVendor, США); SP-D - иммуноферментным методом с помощью набора Human Surfactant Protein D ELISA, RD194059101, BioVendor, США); CCP иммуноферментным методом с помощью набора Human Clara Cell Protein ELISA, RD191022200, BioVendor, США). В группу сравнения были отобраны здоровые доноры, давшие свое согласие на участие в данном исследовании. Доноры не страдали хроническими заболеваниями органов дыхания и не курили. В группе сравнения был выполнен однократный забор 8 мл венозной крови для исследования физиологического уровня молекулярных биомаркеров. Рентгенологические изменения в группах больных. Не было зарегистрировано достоверных различий между группами по выраженности рентгенологических изменений в легких. В группе больных НП (нет ОРДС) по данным рентгенографии органов грудной клетки и КТ регистрировались двусторонние нижнедолевые пневмонии [n=10, 43,4%], двусторонние полисегментарные пневмонии [n=12, 52,1%], правосторонняя нижнелолевая пневмония [n=1, 4,5%]. В группе больных ОРДС (нет НП) по данным рентгенографии органов грудной клетки и КТ регистрировались неспецифические признаки ОРДС: снижение прозрачности легочного рисунка, полнокровие легких, усиление легочного рисунка, расширение контуров сегментарных сосудов, появление малоинтенсивных очаговых затемнений в периферических отделах легочных полей, снижение структурности корней легких; выраженное двустороннее прикорневое или нижнедолевое снижение прозрачности легочного рисунка, полнокровие легких, разбросанные по периферии легочных полей инфильтраты, усиление легочного рисунка, сглаженность рисунка корней легких. В группе больных НП+ОРДС по данным рентгенографии органов грудной клетки и КТ регистрировались неспецифические признаки ОРДС и признаки НП: двусторонние нижнедолевые пневмонии [n=25, 58,1%], двусторонние полисегментарные пневмонии [n=16, 37,2%], правосторонние нижнелолевые пневмонии [n=2, 4,7%]. Необходимо отметить значительные трудности в выявлении рентгенологических признаков ОРДС у больных НП. В группе больных без НП и без ОРДС не было зарегистрировано лучевых изменений, типичных для НП или ОРДС. Двусторонние нижнедолевые/полисегментарные НП в группах регистрировались в виде билатеральных гомогенных затемнений, сливных очагов в нижних долях легких или полисегментарно на фоне усиленного легочного рисунка, расширенных и нечетких корней 70 легких. Правосторонние НП регистрировались в виде гомогенных, сливных либо изолированных затемнений в нижних долях легких, на фоне усиленного легочного рисунка, расширения и нечеткости корня пораженного легкого, наличия незначительных количеств жидкости в реберно-диафрагмальных синусах. Расширения корней легких и размеров сердца не отмечалось ни у одного больного. В динамике в группах у выживших регистрировалась положительная динамика по прямым рентгенограммам легких в виде разрешения двусторонней инфильтрации, связанной с ОРДС, и постепенного разрешения пневмонической инфильтрации; у умерших – отрицательная динамика по данным прямых рентгенограмм легких в виде увеличения зон инфильтрации легочной ткани, связанных, вероятно, с нарастанием тяжести ОРДС и НП. Группы больных были сравнимы по полу, возрасту, баллам по шкалам APACHE II и SOFA, по нозологическолй структуре. Баллы по шкале CPIS были закономерно выше в группе НП+ОРДС по сравнению со всеми сотальными группами. Баллы по шкале Murray были закономерно выше в группах НП+ОРДС и ОРДС (между данными группами различий не было). Летальность в группах не различалась. В группе НП+ОРДС была зарегистрирована закономерно большых длительность ИВЛ по сравнению с остальными группами. Длительность ИВЛ была максимальной в группе больных НП, что было достоверно выше по сравнению с остальными группами больных. Таблица 9 Характеристики групп больных, включенных в исследование молекулярных биомаркеров ОРДС Группы больных НП НП+ОРДС (нет (нет НП) Нет НП, нет ОРДС ОРДС) Параметры Значения параметров в группах Число больных, n 23 43 26 25 Возраст, лет 52,0 52,0 53,0 55,0 [Me, 25-75 IQR] 39,0-67,0 43,0-65,0 47,0-66,0 46,0-64,0 Мужчины, n (%) 20 (90,0) 35 (81,3) 23 (92,0) 24 (96,0) APACHE II, баллы 14,0 17,0 14,5 14,0 [Me, 25-75 IQR] 12,0-18,0 12,0-20,0 12,0-19,0 12,0-18,0 CPIS, баллы (день включения в 9,0 10,0* 4,0 3,0 71 исследование), [Me, 25-75 IQR] 8,0-10,0 8,0-11,0 3,0-4,0 2,0-4,0 SOFA, баллы (день включения в 12,0 10,0 10,0 10,0 исследование), [Me, 25-75 IQR] 10,0-12,0 8,0-12,0 8,0-12,0 8,0-14,0 Murray, баллы (день включения в 0,5 2,3# 2,5# 0,5 исследование), [Me, 25-75 IQR] 0,25-1,0 1,7-2,8 2,0-3,0 0,25-1,25 Перевод из отделений реаниматологии 3 (13%) 6 (14%) 4 (16%) 1 (4%) 20 (87%) 37 (86%) 22 (84%) 24 (96%) 13 (56,5) 29 (67,5) 15 (57,8) 17 (68,0) 23 (100) 43 (100) 26 (100) 25 (100) 9 (39,1) 12 (27,9) 10 (38,4) 8 (32) 13 (56,5) 29 (67,5) 15 (57,8) 17 (68,0) Рак пищевода 5 (21,7) 4 (13,7) 4 (15,3) 3 (12,0) Рак желудка 4 (17,4) 8 (27,5) 4 (15,3) 2 (8,8) Рак ободочной кишки 2 (8,7) 5 (17,2) 3 (11,5) 4 (16,0) Рак прямой кишки 1 (4,3) 4 (13,7) 2 (7,7) 4 (16,0) Рак поджелудочной железы 0 (0) 5 (17,2) 1 (3,8) 2 (8,0) Рак печени, желчных протоков 0 (0) 3 (10,3) 1 (3,8) 2 (8,0) 1 (4,3) 2 (4,6) 1 (3,8) 0 (0) Медиастинит 4 (17,4) 4 (9,3) 2 (7,7) 1 (4,0) Гидроторакс 18 (78,2) 25 (58,1) 15 (57,7) 2 (8,0) 3 (13,0) 8 (18,6) 4 (15,4) 0 (0) 23 (100%) 43 (100%) 26 (100%) 25 (100%) 15 (65,2) 23 (53,4) 13 (50,0) 11 (44,0) имипенем 500 мг 4 р/сут 2 (8,7) 3 (6,9) 2 (7,7) 2 (8,0) пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут 3 (13,0) 5 (11,6) 1 (3,8) 2 (8,0) цефоперазон/сульбактам 2 г. 3 р/сут. 3 (13,0) 4 (9,3) 5 (19,2) 5 (20,0) 0 (0) 8 (18,6) 5 (19,2) 5 (20,0) 5 (21,7) 10 (23,2) 4 (15,3) 3 (12,0) других стационаров, n (%) Перевод из отделений реаниматологии этого же стационара, n (%) Наличие онкологического заболевания, n (%) Абдоминальная хирургическая инфекция (n (%)) Тяжелый острый панкреатит, перитонит Послеоперационная несостоятельность анастомозов, перитонит Абсцесс печени, перитонит Другие осложнения, n (%) Эмпиема плевры Антибиотики широко спектра в течение 90 сут. до включения в исследование, n (%) Системная антибиотикотерапия после включения в исследование (n, %) меропенем 1 г 3 р/сут цефепим 2 г 2 р/сут. линезолид 600 мг 2 р/сут. 72 ванкомицин 1 г 2 р/сут. 2 (8,7) 5 (11,6) 4 (15,3) 2 (8,0) ИВЛ, n (%) 23 (100%) 43 (100%) 26 (100%) 25 (100%) Длительность ИВЛ до включения в 10,0 11,0 12,0 12,0 исследование, сут. 7,0-15,0 7,0-10,0 6,0-14,0 5,0-11,0 Длительность течения НП до 6,0 7,0 8,0 включения в исследование, сут. 4,0-8,0 3,0-10,0 5,0-12,0 - Длительность ИВЛ после включения в 17,0* 12,0 10,0 10,0 исследование, сут. 10,0-20,0 7,0-20,0 5,0-12,0 4,0-12,0 Длительность пребывания в отделении 19,0 19,0 12,0 14,0 реаниматологии после включения в 10,0-25,0 12,0-22,0 8,00-18,0 10,0-19,0 5 (21,7%) 21 (48,8%) 9 (34,6%) 3 (12,0%) [Me, 25-75 IQR] [Me, 25-75 IQR] [Me, 25-75 IQR] исследование, сут. [Me, 25-75 IQR] Летальность, n (%) Примечание. * - достоверность различий по сравнению с остальными группами (тест Манна-Уитни, p<0,05); # - достоверность различий по сравнению с группами “НП” и “нет НП, нет ОРДС” (тест Манна-Уитни, p<0,05); данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 73 Таблица 10 Результаты микробиологического исследования БАЛ и крови в группах больных, включенных в исследование молекулярных биомаркеров ОРДС НП Группы больных НП+ОРДС (нет НП) (нет ОРДС) Нет НП, нет ОРДС Число больных (n (%)) Микроорганизмы БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ Микробные ассоциации грам- 20 (86,9)* 38 (88,3)* 5 (19,2)* 0 (0) 16 (69,5)*, # 31 (72,0)*, # 4 (15,3) 2 (8,0) Acinetobacter baumanii/calcoaceticus 10 (43,4) 24 (55,8)*, # 4 (15,3) 3 (12,0) Klebsilella pneumonia 8 (34,7)* 10 (23,2)* 1 (3,8) 0 (0) Proteus mirabilis 1 (4,3) 3 (6,9) 0 () 0 (0) Escherichia coli 4 (17,4) 3 (6,9) 2 (7,7) 1 (4,0) Enterobacter spp. 5 (21,7) 4 (9,3) 2 (7,7) 1 (4,0) Stenotrophomonas maltophilia 1 (4,3) 3 (6,9) 0 (0) 0 (0) Staphylococcus aureus (MSSA и MRSA) 7 (30,4) 15 (34,8) 4 (15,3) 2 (8,0) Candida spp. 5 (21,7) 7 (16,2) 0 (0) 0 (0) отрицательных возбудителей, n (%) Pseudomonas aeruginosa КРОВЬ Микробные ассоциации, n(%) 2 (8,7) 5 (11,6) 0 (0) 0 (0) Pseudomonas aeruginosa 3 (13,0) 5 (11,6) 1 (3,8) 2 (8,0) Acinetobacter baumanii/calcoaceticus 1 (4,3) 6 (13,9) 1 (3,8) 1 (4,0) 0 () 1 (2,3) 0 (0) 1 (4,0) 2 (8,7) 2 (4,6) 1 (3,8) 0 (0) 0 () 2 (4,6) 2 (7,7) 0 (0) Staphylococcus aureus (MSSA и MRSA) 2 (8,7) 5 (11,6) 4 (15,4) 4 (16,0) Candida spp. 2 (8,7) 4 (9,3) 3 (11,5) 0 (0) Klebsilella pneumonia Escherichia coli Enterobacter spp. * - достоверное различие по выявляемости микроорганизмов в БАЛ по сравнению с группой “нет НП, нет ОРДС”, точный тест Фишера (p<0,05); # - достоверное различие по выявляемости микроорганизмов в БАЛ по сравнению с группой “ОРДС”, точный тест Фишера (p<0,05); 74 Таблица 11 Характеристики подгрупп больных Pseudomonas aeruginosa (+) и Pseudomonas aeruginosa (-) Подгруппы больных Параметры Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa (+) aeruginosa (–) Значения параметров в группах Число больных, n 47 18 52,5 [43,0-66,5] 51,5 [39,0-60,0] 44 (93,6) 15 (83,3) 14,0* 18,5 [11,5-17,5] [12,0-22,0] 10,0 10,0 [8,0-11,0] [8,0-10,0] 10,0 12,0 [8,5-12,0] [8,5-12,0] 1,7 1,4 [Me, 25-75 IQR] [0,7-2,5] [0,5-2,5] Перевод из отделений реаниматологии других 3 (6,3%) 5 (27,8%) 44 (93,6%) 13 (72,2%) Наличие онкологического заболевания, n (%) 30 (63,8) 12 (66,7) Абдоминальная хирургическая инфекция, n (%) 47 (100%) 18 (100%) Тяжелый острый панкреатит, перитонит 12 (25,5) 9 (50) 35 (74,5) 7 (38,9) Рак пищевода 7 (42,0) 3 (42,8) Рак желудка 12 (34,2) 2 (34,6) Рак ободочной кишки 6 (17,1) 2 (34,6) Рак прямой кишки 3 (8,5) 0 (0) Рак поджелудочной железы 4 (11,1) 0 (0) Рак печени, желчных протоков 3 (8,5) 0 (0) 0 (0) 2 (11,1) 47 (100%) 18 (100%) 28 (59,5) 10 (55,6) Возраст, лет Мужчины, n (%) APACHE II, баллы [Me, 25-75 IQR] CPIS, баллы (день включения в исследование) [Me, 25-75 IQR] SOFA, баллы (день включения в исследование) [Me, 25-75 IQR] Murray, баллы (день включения в исследование) стационаров, n (%) Перевод из отделений реаниматологии этого же стационара, n (%) Послеоперационная несостоятельность анастомозов, перитонит Абсцесс печени, перитонит Антибиотики широко спектра в течение 90 сут. до включения в исследование, n (%) Системная антибиотикотерапия после включения в исследование (n, %) меропенем 1 г 3 р/сут 75 имипенем 500 мг 4 р/сут 3 (6,3) 2 (11,2) пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут 8 (17,1) 0 (0) цефоперазон/сульбактам 2 г. 3 р/сут. 3 (6,3) 4 (22,3) цефепим 2 г 2 р/сут. 5 (10,6) 2 (11,2) линезолид 600 мг 2 р/сут. 10 (21,2) 5 (27,8) ванкомицин 1 г 2 р/сут. 5 (10,6) 2 (11,2) ИВЛ, n (%) 47 (100%) 18 (100%) Длительность ИВЛ, сут. 12,0 12,0 [Me, 25-75 IQR] [6,5-20,0] [10,0-20,0] Длительность пребывания в отделении 19,0 19,0 реаниматологии, сут. [10,0-24,5] [12,0-30,0] 19 (40,4) 5 (27,7) [Me, 25-75 IQR] Летальность, n (%) * - достоверное различие между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Материалы и методы исследования ингаляционного тобрамицина в лечении нозокомиальной пневмонии. В ретроспективное исследование эффективности ингаляционного тобрамицина были включены больные с хирургическими абдоминальными инфекциями, осложненными НП. При проведении ретроспективного анализа больные были разделены на две группы: Группа “Ингаляционный тобрамицин” – больные получали ингаляционный тобрамицин (“Брамитоб”, 300 мг/4 мл, Chiesi Farmaceutici S.p.A., Италия) в качестве дополнения к системной антибиотикотерапии; базовый режим антибиотикотерапии при этом оставался неизменным. При клиренсе креатинина менее 50 мл/мин (n=7, 18,4%) препарат назначали в дозе 300 мг 1 р/сут. Перед началом ингаляции антибиотика проводили санацию трахеобронхиального дерева и аппаратное удлинение фазы вдоха дыхательного цикла. Введение ИТ осуществлялось при помощи небулайзера “Aeroneb Pro” (Aeroneb, Ирландия) в соответствии с инструкциями производителя. Небулайзер размещали в инспираторном шланге дыхательного контура, на расстоянии 20-30 см от эндотрахеальной трубки. Во время проведения ингаляции из контура удаляли тепловлагообменный фильтр, а также не проводили санацию дыхательных путей, если того не требовала клиническая ситуация. Ингаляцию тобрамицина через небулайзер проводили в течение 30 мин. После каждого использования выполняли дезинфекцию небулайзера. 76 Группа “Смена базового режима антибиотикотерапии” – была выполнена коррекция режима системной антибиотикотерапии в соответствии с чувствительностью микроорганизмов: было выполнено добавление к терапии внутривенного амикацина 15 мг/кг/сут. (n=14, 43,7%), увеличение суточной дозировки меропенема до 6 г/сут (n=18, 56,2%). При проведении ретроспективного анализа в качестве основного критерия эффективности лечения было принято разрешение НП на фоне проводимой антибиотикотерапии на 5-е сут. лечения: снижение температуры тела и лейкоцитоза, положительная динамика аускультативной картины легких, положительная динамика пневмонической инфильтрации по данным рентгенографии органов грудной клетки, снижение баллов по шкале CPIS, повышение индекса оксигенации. Разрешение НП служило критерием прекращения лечения ингаляционным тобрамицином. Принятие решение о прекращении антибиотикотерапии принимал лечащий врач. Персистирование или прогрессирование клинических, лабораторных и инструментальных признаков НП расценивали как отсутствие эффекта лечения. Эффективность лечения оценивалась независимыми экспертами. В качестве вторичных критериев эффективности лечения оценивали эрадикацию возбудителей из мокроты к 7 сут. лечения (микробиологическая эффективность лечения), время перевода больных на самостоятельное дыхание, время пребывания в отделении реаниматологии и 30-суточную летальность. Протокол профилактики НП в отделении реаниматологии включал в себя подъем головного конца кровати, обработка полости рта водным раствором хлоргекисидина (3 раза/сут.), раннее удаление назогастральных зондов. До включения в исследование больные обеих групп получали внутривенные антибиотики широкого спектра действия с целью лечения НП и хирургической абдоминальной инфекции (Таблицы 12, 13). В процессе данного исследования течение хирургической абдоминальной инфекции было стабильным и не требовало коррекции антибиотикотерапии. 77 Таблица 12 Характеристики больных, включенных в исследование эффективности ингаляционного тобрамицина Группы больных Ингаляционный Смена базового тобрамицин режима (n=38) антибиотикотерапии (n=32) значения параметров Характеристики больных в группах Возраст, лет 44,6±12,2 45,4±13,5 Мужчины, n (%) 27 (71,0) 26 (81,2) APACHE II, баллы 18.5±2.1 16.8±3.3 CPIS, баллы (день включения в исследование) 9.2±2.2 8.9±2.0 Септический шок в день включения в исследование, n 18 (47,3) 14 (43,7) ОРДС, n (%) 19 (50) 15 (46,8) Перевод из отделений реаниматологии других 15 (39,4) 10 (31,2) 23 (60,5) 22 (68,7) 38 (100) 32 (100) Абдоминальная хирургическая инфекция, n (%) 38 (100) 32 (100) Тяжелый острый панкреатит, перитонит 22 (57,8) 19 (59,3) Послеоперационная несостоятельность 7 (18,4) 4 (12,5) 9 (27,8) 9 (28,2) 38 (100) 32 (100) меропенем 1 г 3 р/сут 25 (65,7) 22 (68,7) имипенем 500 мг 4 р/сут 5 (13,1) 5 (15,6) пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут 8 (21,2) 5 (15,7) линезолид 600 мг 2 р/сут. 5 (13,1) 4 (12,5) ИВЛ, n (%) 38 (100) 32 (100) Длительность ИВЛ до включения в исследование, сут. 19,8±2,7 18,9±4,5 (%) стационаров, n (%) Перевод из отделений реаниматологии этого же стационара, n (%) Наличие онкологического заболевания, n (%) межкишечного анастомоза, перитонит Перфорация полого органа, перитонит Антибиотики широкого спектра в течение 90 сут. до включения в исследование, n (%) Системная антибиотикотерапия до включения в исследование (n, % от числа больных в группе) 78 Длительность течения НП до включения в 12,2±2,5 12,6±2,9 6.4±3.1 - Сроки перевода на самостоятельное дыхание, сут. 8,2±1,5 11,1±2,8 Длительность пребывания в отделении 14,9±3,4 18,2±5,9 4 (16%) 3 (12%) исследование, сут. Продолжительность ингаляционной антибиотикотерапии, сут. реаниматологии, сут. Летальность, n (%) Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде M±σ. Таблица 13 Результаты микробиологического исследования БАЛ в группах больных, включенных в исследование эффективности ингаляционного тобрамицина Группы больных Группы больных Микроорганизмы Ингаляционный Смена базового режима тобрамицин антибиотикотерапии (n=38) (n=32) Число больных (n, %) До включения в исследование Pseudomonas aeruginosa 36 (94,7) * 29 (90,6) ** Acinetobacter baumanii/calcoaceticus 27 (71,0) * 20 (62,5) Klebsilella pneumonia 23 (60,0) * 23 (72,0) ** Proteus mirabilis 5 (13,1) 5 (15,6) Escherichia coli 3 (8,0) 4 (12,5) Staphylococcus spp. 5 (13,1) 4 (12,5) После смены режима антибиотикотерапии Pseudomonas aeruginosa 11 (28,9) 14 (43,7) 8 (21) 13 (40,6) 5 (13,1) 10 (31,2) Proteus mirabilis 0 2 (6,2) Escherichia coli 0 0 2 (5,2) 0 Acinetobacter baumanii/calcoaceticus Klebsilella pneumonia Staphylococcus spp. * - достоверное различие по выявляемости микроорганизмов в БАЛ до и после смены режима антибиотикотерапии в группе 1, точный тест Фишера (p<0,05); ** - достоверное различие по выявляемости микроорганизмов в БАЛ до и после смены режима 79 антибиотикотерапии в группе 2, точный тест Фишера (p<0,05); Статистическая обработка Хранение полученной информации осуществляли с помощью персонального компьютера на основе коммерческой программы Microsoft Office 2010. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы Statistica 10.0. Использовались основных общепринятые характеристик математико-статистические выборочных распределений. Для методы оценки расчета характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тест КолмогороваСмирнова. Для анализа нормально распределенных переменных использовали T-критерий Стьюдента и коэффициент корреляции Пирсона, для анализа ненормально распределенных переменных – тест Манна-Уитни и коэффициент корреляции Спирмена. Категориальные признаки анализировали с помощью точного метода Фишера. Данные были представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Для определения чувствительности и специфичности молекулярного биомаркера был проведен ROC-анализ. Достоверным считалось различие при p<0,05. Проводился корреляционный анализ с использованием коэффициентов парной линейной корреляции (r), тетрахорического показателя связи для качественных признаков и анализа уровня их статистической значимости (р). В зависимости от величины r выраженность взаимосвязи оценивали следующим образом: 1,0-0,7 – выраженная; 0,69-0,4 – умеренная; менее 0,4 – слабая (отсутствие) взаимосвязи. Достоверным считалось различие при p<0,05. Статистический анализ генетического исследования включал: для распределения генотипов – проверку на соответствие распределения закону Харди-Вайнберга; для бинарных показателей: точный двусторонний критерий Фишера, множественную логистическую регрессию; для количественных показателей: линейную регрессию, критерий Манна-Уитни. Эффекты гаплотипов рассматривали с помощью регрессионного анализа с использованием метода максимального правдоподобия (maximum likelihood estimate). Мультипликативная оценка эффектов аллелей в рамках метаболических путей осуществлялась с использованием подхода, базирующегося на подсчете кумулятивного эффекта рисковых аллелей (cumulative genetic risk score). Данные исследований интерпретировали с учетом мощности теста и статистической значимости множественных сравнений. Были использованы программы и ресурсы: WinSTAT (http://www.winstat.com/), SNPStats (http://bioinfo.iconcologia.net/SNPstats) (http://publichealth.jbpub.com/book/gerstman/winpepi.cfm). и WinPepi 80 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Данный этап исследования был проведен в 2014 г. на базе Лаборатории патологии клетки при критических, терминальных и постреанимационных состояниях НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского и Лаборатории клинической патофизиологии критических состояний НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского. Протокол экспериментального исследования был одобрен Локальным Этическим комитетом НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского. Эксперимент был выполнен на 48 белых беспородных крысах-самцах массой 320350 г. (масса животных не различался между группами). Общую анестезию проводили хлоралгидратом (15-20 мг/кг, внутрибрюшинно, однократно). Далее выполняли интубацию трахеи трубкой 2,5 мм диаметром и осуществляли искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) аппаратом «TSE Animal Respirator Process Control O2-25» (Technical Scientific Equipment, Германия). ИВЛ проводили в контролируемом по объему режиме: дыхательный объем 2 мл (6 мл/кг массы животного), частота дыханий 40 в минуту. Пиковое давление в дыхательных путях составляло при этом 13-15 см водн. ст. Экспериментальные животные были распределены на следующие группы: группа 1 (n=12) – контрольная (наркоз, ИВЛ в течение 1 ч., пробуждение животных, экстубация и транспортировка в виварий). Выведение животных данной группы из эксперимента осуществлялось путем декапитации под наркозом через 3 ч. (n=6) и 24 ч. (n=6); группа 2 (n=12) – наркоз, ИВЛ, ингаляционное введение ЛПС в дозе 1,0 мг в течение 15 мин., далее ИВЛ в течение 1 ч., пробуждение животных, экстубация и транспортировка в виварий. Выведение животных данной группы из эксперимента осуществлялось путем декапитации под наркозом через 3 ч. (n=6) и 24 ч. (n=6); группа 3 (n=12) – наркоз, ИВЛ, ингаляционное введение перфторана в дозе 1,0 мл в течение 15 мин., далее ИВЛ в течение 1 ч., пробуждение животных, экстубация и транспортировка в виварий. Выведение животных данной группы из эксперимента осуществлялось путем декапитации под наркозом через 3 ч. (n=6) и 24 ч. (n=6); группа 4 (n=12) – наркоз, ИВЛ, ингаляционное введение ЛПС в дозе 1,0 мг в течение 15 мин. и затем перфторана в дозе 1,0 мл в течение 15 мин., далее ИВЛ в течение 1 ч., пробуждение животных, экстубация и транспортировка в виварий. Выведение 81 животных данной группы из эксперимента осуществлялось путем декапитации под наркозом через 3 ч. (n=6) и 24 ч. (n=6). В исследовании использовал ЛПС Escherichia coli (Sigma-Aldrich, Taufkirchen, Германия) и перфторан (НПФ “Перфторан”). Введение ЛПС и перфторана проводили при помощи небулайзера “Aeroneb Pro” (Aeroneb, Ирландия) в соответствии с инструкциями производителя. Небулайзер размещали в инспираторном шланге дыхательного контура, на расстоянии 10 см от эндотрахеальной трубки. После декапитации у всех крыс проводился забор легких для гистологического исследования. Кусочки легких фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина, заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для анализа морфологических изменений использовали микроскоп OLYMPUS BX41 и программу анализа изображения IMAGE SCOPE. Морфологические изменения в легких (интерстициальный отек, кровоизлияния (периваскулярных и альвеолярных), ателектазы и дистелектазы, нарушения микроциркуляции (стазы и агрегация эритроцитов), слущивание бронхиального и альвеолярного эпителия, степень выраженности клеточной реакции, наличие перфторофагов) оценивали непараметрическими методами (критерий χ2). Различия считали достоверными при p<0,05. 82 ГЛАВА 3 БЕЛОК КЛЕТОК КЛАРА – НОВЫЙ МОЛЕКУЛЯРНЫЙ БИОМАКЕР НАЛИЧИЯ PSEUDOMONAS AERUGINOSA ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Содержание белка клеток Клара (CCP) у здоровых доноров Медиана содержания CCP в плазме крови здоровых доноров составила 3,9 нг/мл (2575 IQR 3,4-4,0 нг/мл). Содержание CCP в плазме крови здоровых доноров отражает, вероятно, физиологический процесс проникновения данного вещества в кровь через аэрогематический барьер [258]. Содержание CCP у больных НП (без ОРДС) При анализе содержания CCP в 1 и 3 сут. исследования в крови больных НП и без НП различий выявлено не было (Рис. 4). Были получены различия между подгруппами больных по баллам по шкале CPIS (Рис. 5) во все сут. исследования; по температуре тела (Рис. 6) и лейкоцитозу (Рис. 7) получено не было, что связано, вероятно, с влиянием хирургической абдоминальной инфекции на динамику данных показателей в группах больных. На 5 и 7 сут. исследования баллы по шкале SOFA в группе НП были выше по сравнению с группой без НП, что связано с большей тяжестью состояния больных. Различий между подгруппами по показателям центральной гемодинамики, ИО и ИВСВЛ получено не было (Табл. 14, Рис. 8, 9). Таким использования образом, CCP полученные в качестве данные показывают молекулярного абдоминальной хирургической инфекцией. нецелесообразность биомаркера НП у больных 83 50 Содержание белка клеток Клара в крови, нг/мл 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 СС16 1-е сут. СС16 3-и сут. СС16 5-е сут. -5 1 2 Группы больных (1- НП (нет ОРДС); 2- нет НП (нет ОРДС)) Рисунок 4. Динамика содержания белка клеток Клара в крови в группах больных “НП” и “нет НП”. Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 10 9 Баллы по шкале CPIS 8 7 6 5 * *** 4 3 2 1 1 2 CPIS CPIS CPIS CPIS 1 3 5 7 сут. сут. сут. сут. Группы больных (1- НП (нет ОРДС), 2- нет НП (нет ОРДС)) Рисунок 5. Динамика баллов по шкале CPIS в группах больных “НП” и “нет НП”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 84 39,0 38,8 Температура тела, 0С 38,6 38,4 38,2 38,0 37,8 37,6 1 2 Т Т Т Т Т Т T 1 2 3 4 5 6 7 сут. сут. сут. сут. сут. сут. сут. Группы больных (1- НП (нет ОРДС), 2- нет НП (нет ОРДС)) Рисунок 6. Динамика температуры тела в группах больных “НП” и “нет НП”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 30 28 26 Лейкоцитоз, тыс/мкл 24 22 20 18 16 14 12 10 1 2 лейк лейк лейк лейк 1 3 5 7 с ут. с ут. с ут. с ут. Группы больных (1- НП (нет ОРДС); 2- нет НП (нет ОРДС)) Рисунок 7. Динамика лейкоцитоза в группах больных “НП” и “нет НП”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 85 360 340 Индекс оксигенации, мм рт. ст. 320 300 280 260 240 220 200 ИО ИО ИО ИО 180 1 2 1 3 5 7 с ут. с ут. с ут. с ут. Группы больных (1- НП (нет ОРДС); 2- нет НП (нет ОРДС)) Рисунок 8. Динамика индекса оксигенации в группах больных “НП” и “нет НП”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 14 Индекс внесосудистой воды легких, мл/кг 13 12 11 10 9 8 7 6 5 1 2 ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ 1 3 5 7 с ут. с ут. с ут. с ут. Группы больных (1- НП (нет ОРДС); 2- нет НП (нет ОРДС)) Рисунок 9. Динамика индекса внесосудистой воды легких в группах больных “НП” и “нет НП”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 86 Таблица 14. Динамика основных физиологических показателей в группах “НП” и “нет НП” Группы больных Показатели НП Медиана CPIS 1 сут. CPIS 3 сут. CPIS 5 сут. CPIS 7 сут. Murray 1 сут. Murray 3 сут. Murray 5 сут. Murray 7 сут. SOFA 1 сут. SOFA 3 сут. SOFA 5 сут. SOFA 7 сут. ЧСС 1 сут. ЧСС 3 сут. ЧСС 5 сут. ЧСС 7 сут. СИ 1 сут. СИ 3 сут. СИ 5 сут. СИ 7 сут. АДср. 1 сут. АДср. 3 сут. АДср. 5 сут. АДср. 7 сут. иОПСС 1 сут. иОПСС 3 сут. иОПСС 5 сут. иОПСС 7 сут. ИВГОК 1 сут. ИВГОК 3 сут. ИВГОК 5 сут. ИВГОК 7 сут. ИГКДО 1 сут. ИГКДО 3 сут. ИГКДО 5 сут. ИГКДО 7 сут. 9,000* 9,000* 9,000* 9,000* 0,500 0,750 1,000 1,000 12,000 10,000 12,000* 10,000* 110,000 109,000 110,000* 112,000 4,800 5,100 4,930 5,300 65,000 65,000 70,000 62,000 1234,000 1456,000 1517,000 1430,000 867,000 823,000 812,000 820,000 640,000 600,000 590,000 589,000 Нет НП 25 - 75 IQR Медиана 25 - 75 IQR Значения показателей в группах 8,000 - 10,000 3,000 2,250 - 4,000 8,000 - 10,000 3,000 3,000 - 4,000 8,000 - 10,000 3,000 2,000 - 3,000 8,000 - 10,000 3,000 2,000 - 3,000 0,297 - 0,931 0,500 0,297 - 1,100 0,500 - 1,250 0,750 0,500 - 0,750 0,750 - 1,684 0,750 0,750 - 1,182 0,500 - 2,000 0,750 0,500 - 1,000 10,000 - 12,000 10,000 8,000 - 13,500 10,000 - 14,000 8,000 8,000 - 12,000 10,000 - 14,000 8,000 8,000 - 12,000 10,000 - 14,000 9,000 6,000 - 12,000 98,000 - 119,750 99,000 95,250 - 112,250 96,500 - 118,500 100,000 96,000 - 115,500 100,000 - 117,500 100,000 95,250 - 111,500 99,250 - 120,000 105,000 89,250 - 110,000 4,128 - 5,450 4,310* 3,800 - 4,897 3,853 - 5,675 4,600 4,010 - 5,300 4,000 - 5,800 4,700 3,508 - 5,200 4,075 - 5,875 4,700 3,800 - 5,495 57,250 - 76,250 65,000 55,250 - 70,000 60,000 - 75,750 65,000 56,250 - 75,000 51,250 - 74,000 63,000 50,000 - 74,750 53,500 - 70,750 65,000 48,750 - 79,750 1030,000 - 1536,500 1706,000 1278,250 - 1862,500 980,000 - 1797,250 1681,000 1572,500 - 2078,750 1000,500 - 1674,250 1650,000 1430,000 - 2130,000 1100,000 - 1700,000 1567,000 1173,954 - 2011,239 756,250 - 1075,000 800,000 750,000 - 1019,750 697,750 - 1171,000 823,000 776,992 - 893,939 733,000 - 1150,000 863,000 783,000 - 970,270 780,000 - 1094,250 900,000 784,496 - 1020,437 578,250 - 833,500 652,000 592,500 - 868,250 551,989 - 749,939 659,000 620,750 - 700,000 560,000 - 785,992 630,000* 582,237 - 706,727 555,997 - 759,181 607,000* 551,989 - 816,699 Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 87 Содержание CCP у больных ОРДС (без НП) При анализе подгрупп больных “ОРДС” и “нет ОРДС” было выявлено, что содержание CCP во все сут. исследования в крови больных без НП и без ОРДС, но находящихся в критическом состоянии, было закономерно выше, чем у здоровых доноров (1 сут. 10,5 нг/мл, 25-75 IQR 6,3-22,0 нг/мл; 3 сут. 7,5 нг/мл, 25-75 IQR 4,3-12,8 нг/мл, pMU=0,006), что объясняется, вероятно, активацией местной иммунной системы легких, пролиферацией клеток Клара, а также усилением синтеза CCP [259-263]. Не было выявлено различий между группами больных “ОРДС” и “нет ОРДС” по содержанию CCP в плазме (Рис. 10). Различий по содержанию CCP в зависимости от стадии ОРДС выявлено не было. Были получены различия между подгруппами больных по баллам по шкале Murray (Рис. 11), уровню ИВСВЛ (Рис. 12) и ИО (Рис. 13) во все сут. исследования. Различий между подгруппами по показателям центральной гемодинамики получено не было, за исключением иОПСС, который был в течение всех сут. исследования ниже в группе ОРДС по сравнению с группой без ОРДС, что обусловлено, вероятно, большей встречаемостью сепсиса в данной группе (Табл. 15). Таким образом, полученные данные показывают нецелесообразность использования CCP в качестве молекулярного биомаркера ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Содержание белка клеток Клара в крови, нг/мл 100 80 60 40 20 0 1 2 СС16 1 с ут. СС16 3 с ут. СС16 5 с ут. Группы больных (1- ОРДС (нет НП); 2- нет ОРДС (нет НП)) Рисунок 10. Содержание CCP в группах больных “ОРДС” и “нет ОРДС”. Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 88 3,5 3,0 **** Баллы по шкале Murray 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1 2 3 Murray 1-е Murray 3-и Murray 5-е Murray 7-е с ут. с ут. с ут. с ут. Группы больных (1- ОРДС (нет НП); 2- нет ОРДС (нет НП) Рисунок 11. Динамика баллов по шкале Murray в группах больных “ОРДС” и “нет ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 18 16 ИВСВЛ, мл/кг 14 * *** * * * 12 10 8 6 4 1 2 ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ 1 2 3 4 5 6 7 сут. сут. сут. сут. сут. сут. сут. Группы больных (1- ОРДС (нет НП), 2- нет ОРДС (нет НП)) Рисунок 12. Динамика ИВСВЛ в группах больных “ОРДС” и “нет ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 89 380 Индекс оксигенации, мм рт. ст. 360 340 320 300 280 * * ***** 260 240 220 200 180 160 1 2 Группы больных (1- ОРДС (нет НП), 2- нет ОРДС (нет НП)) ИО ИО ИО ИО ИО ИО ИО 1 2 3 4 5 6 7 сут. сут. сут. сут. сут. сут. сут. Рисунок 13. Динамика ИО в группах больных “ОРДС” и “нет ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Таблица 15. Динамика основных физиологических показателей в группах “ОРДС” и “нет ОРДС”. Группы больных Показатели Медиана CPIS 1 сут. CPIS 3 сут. CPIS 5 сут. CPIS 7 сут. Murray 1 сут. Murray 3 сут. Murray 5 сут. Murray 7 сут. SOFA 1 сут. SOFA 3 сут. SOFA 5 сут. SOFA 7 сут. ЧСС 1 сут. ЧСС 3 сут. ЧСС 5 сут. ЧСС 7 сут. СИ 1 сут. СИ 3 сут. 4,000 4,000 3,000 4,000 2,500* 2,236* 2,500* 2,750* 10,000 10,000 10,000 10,000 110,000 111,500 110,000 110,000 4,500 4,550 ОРДС Нет ОРДС 25 - 75 IQR Медиана 25 - 75 IQR Значения показателей в группах 3,000 - 5,000 3,000 2,750 - 4,250 3,000 - 6,000 3,000 3,000 - 4,000 3,000 - 5,000 3,000 2,000 - 3,250 2,000 - 5,000 3,000 2,000 - 4,250 2,000 - 3,000 0,500 0,250 - 0,852 1,750 - 3,000 0,750 0,500 - 0,750 1,500 - 3,000 0,750 0,750 - 1,057 2,000 - 3,000 0,750 0,500 - 1,000 8,000 - 12,000 10,000 8,000 - 14,000 8,000 - 12,000 8,000 8,000 - 12,000 8,000 - 12,000 8,000 8,000 - 12,000 6,000 - 12,000 9,000 6,000 - 12,000 98,000 - 120,000 100,000 95,750 - 113,250 98,000 - 125,000 110,000 96,000 - 116,250 95,000 - 115,000 100,000 95,750 - 112,750 90,000 - 120,000 105,000 89,750 - 113,000 4,270 - 4,800 4,300 3,749 - 4,832 4,000 - 5,300 4,500 4,010 - 5,300 90 СИ 5 сут. СИ 7 сут. АДср. 1 сут. АДср. 3 сут. АДср. 5 сут. АДср. 7 сут. иОПСС 1 сут. иОПСС 3 сут. иОПСС 5 сут. иОПСС 7 сут. ИВГОК 1 сут. ИВГОК 3 сут. ИВГОК 5 сут. ИВГОК 7 сут. ИГКДО 1 сут. ИГКДО 3 сут. ИГКДО 5 сут. ИГКДО 7 сут. ИВСВЛ 1 сут. ИВСВЛ 2 сут. ИВСВЛ 3 сут. ИВСВЛ 4 сут. ИВСВЛ 5 сут. ИВСВЛ 6 сут. ИВСВЛ 7 сут. ИО 1 сут. ИО 2 сут. ИО 3 сут. ИО 4 сут. ИО 5 сут. ИО 6 сут. ИО 7 сут. 4,200 4,150 65,000 65,500 65,000 66,000 1341,000* 1345,500* 1457,500* 1456,000* 778,000 787,909 811,000 803,000 611,000 590,000 610,000 600,000 12,200* 12,200* 13,200* 13,050* 12,200* 10,900* 11,500* 237,000* 211,979* 215,000* 180,000* 220,000* 200,000* 227,000* 3,400 - 4,900 3,600 - 5,100 60,000 - 75,000 60,000 - 75,000 50,000 - 74,000 55,000 - 80,000 1200,000 - 1738,000 1192,000 - 1800,000 998,000 - 1665,000 1189,000 - 1870,000 750,000 - 1000,000 689,000 - 1200,000 720,000 - 1200,000 759,000 - 1119,000 550,000 - 880,000 550,000 - 900,000 550,000 - 900,000 559,000 - 895,000 10,400 - 14,700 11,000 - 14,500 11,000 - 15,000 11,400 - 17,800 10,400 - 19,200 9,500 - 18,300 9,000 - 18,900 180,000 - 280,000 134,000 - 259,000 156,000 - 267,000 155,000 - 245,000 150,000 - 245,000 155,000 - 256,000 140,000 - 280,000 4,600 4,600 65,000 65,000 63,000 65,000 1706,000 1681,000 1650,000 1567,000 800,000 823,000 850,000 879,000 650,000 659,000 652,000 650,000 6,600 5,800 6,700 6,900 7,000 6,600 6,900 300,000 320,000 312,000 340,000 310,000 325,000 310,000 3,523 - 5,200 3,800 - 5,365 55,750 - 70,000 55,000 - 75,000 50,000 - 74,250 54,000 - 79,250 1270,500 - 1890,000 1545,250 - 2100,000 1430,000 - 2130,000 1165,750 - 2003,750 750,000 - 1042,250 780,992 - 914,639 781,244 - 920,787 783,000 - 1007,438 582,000 - 864,750 624,243 - 700,000 586,737 - 710,000 555,989 - 806,199 6,000 - 7,700 5,300 - 6,775 5,875 - 7,525 5,825 - 7,700 6,250 - 7,650 5,575 - 7,825 6,675 - 7,900 280,000 - 330,750 293,000 - 340,000 294,500 - 325,000 300,000 - 378,000 300,000 - 350,000 297,500 - 351,500 290,000 - 332,500 Примечание. * - достоверность различий между подгруппами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Содержание CCP у больных НП, осложненной ОРДС (НП+ОРДС) При анализе подгрупп больных “НП+ОРДС” и “ОРДС” было выявлено, что содержание CCP в группе “НП+ОРДС” содержание CCP было ниже, чем в группе “ОРДС” в первые сут. (7,7 нг/мл, 25-75 IQR 6,2-17,5 нг/мл vs. 20,8 нг/мл, 25-75 IQR 11,1-45,8 нг/мл, p=0,022) (Рис. 14, Табл. 16). Различий между подгруппами “НП+ОРДС” и “НП” получено не было (1 сут. 7,7 нг/мл, 25-75 IQR 4,4-17,5 нг/мл vs. 12,0 нг/мл, 25-75 IQR 6,4-45,7 нг/мл, p=0,171; 3 сут. 7,7 нг/мл, 25-75 IQR 4,4-17,5 нг/мл vs. 6,4 нг/мл, 25-75 IQR 1,1-12,8 нг/мл, p=0,606). 91 Содержание белка клетко Клара, нг/мл 100 80 60 40 20 * 0 1 2 3 СС16 1 сут. СС16 3 сут. СС16 5 сут. Группы боль ных (1 - НП+ОРДС; 2- НП (нет ОРДС); 3 - ОРДС (нет НП)) Рисунок 14. Динамика содержания CCP в группах больных “НП+ОРДС”, “НП” и “ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Были получены различия между подгруппами больных по ИО в 1 сут. исследования, что связано с равной долей больных ОРДС в обеих группах (Рис. 15). Не было получено различий по баллам по шкале Murray ИВСВЛ между подгруппами что также, вероятно, связано с равной долей больных ОРДС в группах (Рис. 16, 17). Были получены различия между группами по баллам по шкале CPIS (Рис. 18). Балльная оценка по шкале CPIS была значительно выше у больных с сочетанием НП и ОРДС по сравнению с больными НП без ОРДС, что, вероятно, отражает большую тяжесть НП, которая привела к развитию ОРДС (Табл. 16). 92 300 280 Индекс оксигенации, мм рт. ст. 260 240 * 220 200 180 160 140 120 100 1 2 ИО ИО ИО ИО ИО ИО ИО 1 2 3 4 5 6 7 с ут. с ут. с ут. с ут. с ут. с ут. с ут. Группы больных (1- НП+ОРДС; 2- ОРДС (нет НП)) Рисунок 15. Динамика ИО в группах больных “НП+ОРДС” и “ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 3,2 3,0 2,8 Баллы по шкале Murray 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 1 2 Murray 1 с ут. Murray 3 с ут. Murray 5 с ут. Группы больных (1- НП+ОРДС; 2- ОРДС (нет НП)) Рисунок 16. Динамика баллов по шкале Murray в группах больных “НП+ОРДС” и “ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 93 Индекс внесосудистой воды легких, мл/кг 20 18 16 14 12 ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ 10 8 1 2 1 2 3 4 5 6 7 с ут. с ут. с ут. с ут. с ут. с ут. с ут. Группы больных (1- НП+ОРДС; 2- ОРДС (нет НП)) Рисунок 17. Динамика ИВСВЛ в группах больных “НП+ОРДС” и “ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 12 11 * * * 10 Баллы по шкале CPIS 9 8 7 6 5 4 3 2 1 2 Группы больных (1- НП+ОРДС; 2- ОРДС (нет НП)) CPIS 1 с ут. CPIS 3 с ут. CPIS 5 с ут. Рисунок 18. Динамика баллов по шкале CPIS в группах больных “НП+ОРДС” и “ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 94 Таблица 16. Динамика основных физиологических показателей в группах “НП+ОРДС” и “ОРДС”. Группы больных Показатели Медиана CPIS 1 сут. CPIS 3 сут. CPIS 5 сут. CPIS 7 сут. Murray 1 сут. Murray 3 сут. Murray 5 сут. Murray 7 сут. SOFA 1 сут. SOFA 3 сут. SOFA 5 сут. SOFA 7 сут. ЧСС 1 сут. ЧСС 3 сут. ЧСС 5 сут. ЧСС 7 сут. СИ 1 сут. СИ 3 сут. СИ 5 сут. СИ 7 сут. АДср. 1 сут. АДср. 3 сут. АДср. 5 сут. АДср. 7 сут. иОПСС 1 сут. иОПСС 3 сут. иОПСС 5 сут. иОПСС 7 сут. ИВГОК 1 сут. ИВГОК 3 сут. ИВГОК 5 сут. ИВГОК 7 сут. ИГКДО 1 сут. ИГКДО 3 сут. ИГКДО 5 сут. ИГКДО 7 сут. ИВСВЛ 1 сут. ИВСВЛ 2 сут. ИВСВЛ 3 сут. ИВСВЛ 4 сут. ИВСВЛ 5 сут. ИВСВЛ 6 сут. ИВСВЛ 7 сут. 10,000* 10,000* 10,000* 8,000* 2,300 2,500 2,500 2,500 10,000 10,000 10,000 10,000 110,000 110,000 110,000 100,000 4,700 4,800 4,500 4,500 66,000 66,000 69,000 60,000 1257,000 1321,000 1459,000 1430,000 930,000 948,000 883,000 880,000 630,000 675,000 698,000 650,000 12,400 12,600 12,500 14,000 13,600 13,800 13,100 НП+ОРДС ОРДС 25 - 75 IQR Медиана 25 - 75 IQR Значения показателей в группах 8,000 - 11,000 4,000 3,000 - 4,250 8,000 - 10,750 4,000 3,000 - 6,000 8,000 - 11,000 3,000 2,750 - 5,000 8,000 - 10,000 4,000 2,000 - 5,000 1,750 - 2,787 2,500 2,000 - 3,000 1,312 - 3,000 2,500* 1,750 - 3,000* 1,500 - 3,000 2,500* 1,500 - 3,000* 2,000 - 3,000 2,750 2,000 - 3,063 8,000 - 12,000 10,000 8,000 - 12,000 8,000 - 12,000 10,000 8,000 - 12,000 8,000 - 12,000 10,000 8,000 - 12,000 8,000 - 12,000 10,000 6,000 - 12,000 100,000 - 120,000 110,000 99,500 - 120,000 98,000 - 120,000 113,000 98,000 - 125,000 98,000 - 112,000 110,000 98,000 - 115,000 93,500 - 112,250 110,000 89,750 - 120,750 3,850 - 5,300 4,500 4,293 - 4,950 4,010 - 5,500 4,600 4,150 - 5,300 3,800 - 5,400 4,200 3,400 - 4,975 3,900 - 5,300 4,200 3,563 - 5,150 60,000 - 75,000 65,000 60,000 - 75,250 53,500 - 75,000 66,000 60,000 - 75,000 50,000 - 74,000 65,000 50,000 - 75,000 55,750 - 72,000 67,000 55,000 - 80,000 1190,849 - 1708,313 1340,000 1182,000 - 1748,500 1200,000 - 1623,000 1346,000 1180,250 - 1800,000 1172,721 - 1703,000 1456,000 998,000 - 1665,000 1234,000 - 1849,413 1456,000 1197,250 - 1870,000 755,000 - 1185,000 776,000 750,000 - 1028,250 776,000 - 1203,000 776,000 686,233 - 1229,169 788,000 - 1346,500 810,000 720,000 - 1225,000 765,000 - 1105,500 800,000 752,750 - 1119,000 562,250 - 948,000 590,000 550,000 - 882,750 578,500 - 1037,750 580,000 540,000 - 905,750 564,500 - 1000,000 590,000 550,000 - 925,000 591,750 - 895,000 600,000 554,956 - 895,000 10,300 - 15,400 12,300 10,925 - 15,125 11,000 - 15,744 12,400 11,000 - 14,725 10,350 - 14,950 13,400 11,225 - 15,450 11,050 - 18,299 13,100 11,525 - 17,950 10,350 - 17,222 12,300 10,350 - 19,250 9,525 - 18,925 11,000 9,625 - 18,725 9,674 - 18,975 10,700 8,975 - 19,375 95 ИО 1 сут. ИО 2 сут. ИО 3 сут. ИО 4 сут. ИО 5 сут. ИО 6 сут. ИО 7 сут. лейкоцитоз 1 сут. лейкоцитоз 3 сут. лейкоцитоз 5 сут. лейкоцитоз 7 сут. температура 1 сут. температура 3 сут. температура 5 сут. температура 7 сут. 214,000* 180,000 200,000 192,000 189,000 178,000 180,000 21,700 140,000 - 250,000 120,000 - 231,498 150,000 - 232,000 123,000 - 228,750 134,750 - 235,000 123,000 - 230,000 121,250 - 274,000 17,150 - 25,950 240,000 215,000 220,000 180,000 220,000 200,000 234,000 18,300 180,000 - 281,500 134,000 - 259,250 149,049 - 267,000 155,000 - 247,500 145,500 - 246,250 153,750 - 264,250 137,500 - 280,000 14,375 - 21,700 20,700 16,650 - 24,000 20,700 14,225 - 24,500 18,600 15,250 - 21,050 16,000 14,150 - 18,725 19,700 15,199 - 21,000 17,000 14,000 - 20,400 38,50 38,000 - 39,200 38,000 37,600 - 38,500 38,400 38,000 - 39,000 38,000 37,750 - 38,174 38,500 37,600 - 39,000 38,000 37,500 - 38,600 38,000 37,500 - 39,000 37,800 37,500 - 38,675 Примечание. * - достоверность различий между подгруппами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Содержание CCP в зависимости от возбудителя НП Для дальнейшего анализа причин сниженного содержания CCP у больных НП, осложненной ОРДС (“НП+ОРДС”), данная группа больных была разделена на подгруппы в зависимости от возбудителей НП, выявленных в БАЛ. Были проанализированы различия по следующим возбудителям: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii/calcoaceticus, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis. Достоверные различия между подгруппами были получены только в отношении Pseudomonas aeruginosa. В подгруппе больных НП, осложненной ОРДС, у которых пневмония была вызвана Pseudomonas aeruginosa в БАЛ (в ассоциации с другими возбудителями, n=31) содержание CCP в 1 сут. исследования в плазме было ниже, чем у больных НП, осложненной ОРДС, у которых не было выявлено Pseudomonas aeruginosa в БАЛ (n=12) (1 сут. 6,4 нг/мл, 25-75 IQR 4,1-15,2 нг/мл vs. 19,3 нг/мл, 25-75 IQR 6,9-43,2 нг/мл, p=0,004). Различия по содержанию CCP в 3 и 5 сут. исследования не достигали достоверности. С целью увеличения объема выборки был проведен дополнительный анализ, в который включили всех больных НП, независимо от наличия или отсутствия ОРДС в качестве осложнения (т.к. на предущем этапе исследования было показано, что 96 содержание CCP не зависит от наличия/отсутсвия ОРДС). Данную группу больных НП разделили на подгруппу больных, у которых пневмония была вызвана Pseudomonas aeruginosa в БАЛ (в ассоциации с другими возбудителями, n=47), и подгруппу больных, у которых пневмония была вызвана другими возбудителями, n=18). Необходимо подчеркнуть, что влияние наличия/отсутствия ОРДС на различия в содержании CCP между данными подгруппами было исключено, так как доля больных с ОРДС статистически не различалась между подгруппами (подгруппа с Pseudomonas aeruginosa – n=31; подгруппа без Pseudomonas aeruginosa – n=12; точный тест Фишера p=1,0). Таким образом, в данных подгруппах мы могли анализировать влияние наличия в БАЛ Pseudomonas aeruginosa на содержание CCP в плазме, исключая влияние ОРДС на содержание CCP. У больных, у которых НП была вызвана Pseudomonas aeruginosa, содержание в крови CCP в 1 сут. исследования в плазме было ниже, чем у больных НП, у которых не было выявлено Pseudomonas aeruginosa (1 сут. 6,4 нг/мл, 25-75 IQR 4,5-15,2 Содержание белка клеток Клара, нг/ мл нг/мл vs. 19,3 нг/мл, 25-75 IQR 6,9-43,2 нг/мл, p=0,004) (Рис. 19, Табл. 17). 45 40 35 30 25 20 * 15 10 5 0 0 1 Подгру ппы больных (0 - нет Pseudomonas aeruginosa; 1 - есть Pseudomonas aeruginosa) СС16 1 су т. СС16 3 су т. Рисунок 19. Динамика содержания CCP в группах больных НП, подгруппы Pseudomonas aeruginosa(+) и Pseudomonas aeruginosa(-). Примечание. * - достоверность различий между группами больных (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). В группе больных НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa, были получены умеренные отрицательные корреляции между содержанием CCP в 1 сут. исследования и баллами по шкале CPIS во все остальные сут. исследования (1 сут. -0,42, 3 сут. -0,46, 5 сут. -0,35, 7 сут. -0,35, корреляция Спирмена), что доказывает то, что содержание CCP у больных НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa, отражает степень тяжести НП. В результате проведенного ROC-анализа (Рис. 20) были получены данные о высокой 97 диагностической информативности содержания CCP в плазме крови в отношении диагностики НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa. Содержание CCP ≤17,5 нг/мл (диагностический диапазон 4,5-15,2 нг/мл) обладает чувствительностью 92,7% и специфичностью 72,0% в отношении диагностики НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa (площадь под кривой 0,84; 95% доверительный интервал 0,713-0,926; p=0,0001). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 90,0%, отрицательного результата – 75,1%. ccp1 Чувствительность, % Sensitivity 100 Sensitivity: 92,7 Чувствительность 92,7% Specificity: 75,0 72,0% Специфичность Criterion : <=17,5 AUC 0,84 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100-Specificity Специфичность, % 100 Рисунок 20. Чувствительность и специфичность белка клеток Клара для выявления наличия Pseudomonas aeruginosa при НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 98 Таблица 17. Динамика основных физиологических показателей в группах НП Pseudomonas aeruginosa (+) и Pseudomonas aeruginosa (-). Группы больных Показатели Pseudomonas aeruginosa (+) Медиана CPIS 1 сут. CPIS 3 сут. CPIS 5 сут. CPIS 7 сут. Murray 1 сут. Murray 3 сут. Murray 5 сут. Murray 7 сут. SOFA 1 сут. SOFA 3 сут. SOFA 5 сут. SOFA 7 сут. ЧСС 1 сут. ЧСС 3 сут. ЧСС 5 сут. ЧСС 7 сут. СИ 1 сут. СИ 3 сут. СИ 5 сут. СИ 7 сут. АДср. 1 сут. АДср. 3 сут. АДср. 5 сут. АДср. 7 сут. иОПСС 1 сут. иОПСС 3 сут. иОПСС 5 сут. иОПСС 7 сут. ИВГОК 1 сут. ИВГОК 3 сут. ИВГОК 5 сут. ИВГОК 7 сут. ИГКДО 1 сут. ИГКДО 3 сут. ИГКДО 5 сут. ИГКДО 7 сут. ИВСВЛ 1 сут. ИВСВЛ 3 сут. ИВСВЛ 5 сут. ИВСВЛ 7 сут. ИО 1 сут. 10,000 10,000 10,000 9,000 2,500 2,500 2,625 2,375 11,000 10,000 12,000 9,000 116,000 116,000 110,000 100,000 4,400 4,650 4,500 4,500 66,000 67,000 55,500 58,000 1239,990 1506,000 1299,500 1400,000 1101,500 975,500 1080,889 1034,000 881,500 779,500 759,000 829,500 13,550 14,000 13,550 13,300 196,000 Pseudomonas aeruginosa (-) 25 - 75 IQR Медиана 25 - 75 IQR Значения показателей в группах 8,500 - 10,000 10,000 8,000 - 11,000 8,000 - 11,000 10,000 8,500 - 10,000 9,000 - 10,000 9,000* 8,000 - 11,000* 8,000 - 10,000 8,000* 7,238 - 10,741* 1,875 - 3,000 2,250 1,750 - 2,688 1,250 - 2,750 2,250 1,562 - 3,000 1,750 - 3,000 2,500 1,500 - 3,000 2,000 - 3,000 2,500 2,000 - 3,000 8,000 - 14,000 10,000 8,250 - 12,000 9,000 - 12,000 10,000 8,000 - 12,000 8,500 - 14,000 10,000 8,000 - 12,000 8,000 - 14,000 10,000 8,000 - 12,000 102,470 - 119,499 110,000 98,250 - 120,000 110,000 - 122,500 110,000 98,000 - 120,000 102,500 - 110,000 108,000 95,000 - 112,000 93,500 - 110,000 100,000 93,500 - 113,000 4,135 - 5,550 4,860 3,650 - 5,300 3,905 - 5,400 4,860 4,032 - 5,560 3,550 - 5,200 4,500 3,867 - 5,400 3,700 - 5,650 4,600 3,900 - 5,300 57,500 - 72,000 65,000 60,000 - 77,250 50,000 - 75,000 66,000 58,000 - 74,750 50,000 - 67,500 71,000 56,500 - 74,000 50,000 - 70,000 62,000 58,000 - 72,000 1173,985 - 1504,764 1342,000 1226,500 - 1870,500 1195,000 - 1684,000 1297,000 1200,000 - 1473,963 1146,000 - 1785,500 1517,000 1192,000 - 1703,000 1204,000 - 1718,000 1567,000 1260,500 - 1849,750 761,500 - 1234,000 787,000 755,000 - 1179,000 816,500 - 1267,500 823,000 775,250 - 1182,000 876,986 - 1372,997 882,000 788,000 - 1278,250 825,000 - 1161,000 840,000 760,500 - 1065,000 600,000 - 975,500 610,000 554,000 - 948,000 632,500 - 1014,500 659,000 578,000 - 1019,500 625,000 - 1090,500 630,000 560,000 - 973,000 590,000 - 1047,500 607,000 591,750 - 894,000 11,750 - 15,700 12,100 10,225 - 15,299 10,750 - 17,250 12,000 10,350 - 14,575 10,500 - 17,600 13,600 10,225 - 16,525 9,000 - 20,494* 13,100 9,900 - 18,900 125,000 - 224,000 220,000 164,250 - 256,000 99 ИО 3 сут. ИО 5 сут. ИО 7 сут. лейкоцитоз 1 сут. лейкоцитоз 3 сут. лейкоцитоз 5 сут. лейкоцитоз 7 сут. температура 1 сут. температура 3 сут. температура 5 сут. температура 7 сут. 171,500 161,500 173,500 21,700 121,500 - 240,000 124,000 - 216,000 110,000 - 220,000 12,450 - 23,400 200,000 210,000 180,000 21,700 157,500 - 231,500 142,250 - 239,000 126,954 - 280,000 17,450 - 29,625 20,400 14,125 - 24,500 20,700 17,325 - 24,000 18,300 14,055 - 19,775 18,900 16,000 - 21,200 18,600 12,700 - 21,000 20,400 16,700 - 21,225 38,000 37,600 - 39,600 39,000 38,000 - 39,150 38,000 37,800 - 39,150 38,600 38,000 - 39,000 38,000 37,650 - 38,500 38,500 37,600 - 39,000 38,100 37,500 - 39,000 38,000 37,500 - 38,975 Примечание. * - достоверность различий между подгруппами (тест Манна-Уитни, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Обсуждение Клетки Клара представляют собой безреснитчатые клетки, не продуцирующие слизь клетки, расположенные в терминальных бронхиолах. В легких человека они составляют 15-20% эпителиоцитов, в то время как в легких мышей – 70-90%. Клетки Клара секретируют ряд биологически активных веществ, которые участвуют в защите и репарации бронхиолярного эпителия, деградации слизи, регуляции воспаления, детоксикации ксенобиотиков (белок клеток Клара, сурфактантные протеины А, B, D, триптаза клеток Клара, провоспалительные цитокины при стимуляции ЛПС и др.) [11, 13, 16; 261-265]. Белок клеток Клара (Club Cell Protein, CCP) представляет собой протеин молекулярной массой 16 кДа. Белок клеток Клара также экспрессируется в незначительных количествах в простате, щитовидной железе, молочной железе, эпифизе. В легких CCP является наиболее распространенным среди остальных протеинов внеклеточной жидкости. Функция белка клеток Клара до конца не ясна, но очевидно, что он играет важную роль в атиоксидантной и противовоспалительной защите легких. Его высвобождение ингибирует фосфолипазу А2 и хемотаксис макрофагов и нейтрофилов, модулирует активность интерферона-гамма и фактора некроза опухоли альфа. В in vivo исследованиях было показано, что у мышей, дефицитных по CCP, выраженность воспалительного ответа на бактериальную и вирусную инфекцию была больше, но киллинг бактерий в легких не изменялся. В ряде работ показано, что CCP ограничивает 100 степень выраженности воспалительной реакции в легких [11, 13, 16; 261-267]. Белок клеток Клара исследовался во многих работах как маркер непрерывности эпителиального барьера легких и активности местной иммунной системы легких при идиопатическом легочном фиброзе, саркоидозе, хронической обструктивной болезни легких, астме, облитерирующем бронхиолите, у курильщиков и т.д. Содержание CCP в плазме крови снижено при хронических заболеваниях легких вследствие деструкции клеток Клара, но значительно повышено при острых заболеваниях легких. Учитывая биологическую функцию клеток Клара и CCP, повышение содержания CCP в плазме крови больных в критических состояниях без НП связано, вероятно, с активацией местной иммунной системы легких, пролиферацией клеток Клара, а также усилением синтеза CCP. Необходимо учитывать, что содержание CCP в крови зависит также и от скорости выведения данного белка почками с мочой. Кроме того, на содержание CCP в крови оказывают влияние биологические ритмы, возраст, этническая принадлежность и др. Содержание CCP повышается в крови спортсменов после физической нагрузки, у пловцов после воздействия дезинфектантов для очистки воды, его содержание снижено в БАЛ у больных аллергией и хроническими вирусными инфекциями, при избыточных физических нагрузках у спортсменов [261-267]. Белок клеток Клара широко обсуждается в качестве молекулярного биомаркера как при ОРДС, так и при НП [265-270]. Исследований по диагностической информативности CCP при НП, осложненной ОРДС, в доступной литературе нами найдено не было. Имеются отдельные исследования на небольших гетерогенных выборках больных и с противоречивыми результатами по информативности CCP в диагностике НП [261-267]. По данным исследования Vanspauwen M. и соавт. (2011) содержание CCP в БАЛ было выше у больных НП по сравнению с больными без НП, но в данном исследовании, в отличие от нашего, изучали содержание CCP в БАЛ [263]. Повышение содержания CCP в крови при ОРДС связано с повреждением структур аэрогематического барьера и терминальных бронхиол с последующим проникновением белка в кровь. Показано, что содержание CCP в БАЛ может выступать в роли предиктора развития ОРДС у больных в критических состояниях [268]. По данным проспективного многоцентрового исследования Lesur P. и соавт. (2006) содержание CCP было выше у умерших по сравнению с выжившими [269]. Значительный вклад в повышение уровня CCP в БАЛ у больных ОРДС играет ИВЛ [270]. По данным Determann R. и соавт. (2009) развитие ОРДС при НП сопровождается трехкратным приростом CCP в плазме [267]. По результатам нашего исследования не было получено данных об 101 информативности белка клеток Клара в качестве молекулярного биомаркера НП или ОРДС. Различия результатов нашего исследования и других исследований связаны, вероятно, с различными выборками больных. Кроме того, необходимо отметить, что в большинстве исследований по данной проблеме измерение содержания CCP выполнялось в БАЛ, что снижает достоверность, поскольку забор БАЛ не стандартизирован. Полученные нами данные по информативности CCP для диагностики наличия Pseudomonas aeruginosa в БАЛ при НП у абдоминальных хирургических больных представляют значительную научную новизну и имеют практическое значение. В доступной нам литературе не было найдено аналогичных клинических исследований в аналогичной категории больных. Около 20% НП вызвано Pseudomonas aeruginosa. Исходы лечения НП в данной группе больных наиболее плохие, общая летальность достигает 70%, атрибутивная – 40%. В настоящее время выделяют около 20 серотипов Pseudomonas aeruginosa [271]. Описанное снижение содержания CCP в плазме крови больных НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa, представляет собой новые данные по патогенезу НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией и связано, вероятно, не с деструкцией клеток Клара, а со снижением синтеза CCP в клетках Клара. Результаты нашего исследования подтверждаются данными ряда экспериментальных работ, в которых показано, что Pseudomonas aeruginosa выраженно угнетает экспрессию проксимальной части промотора гена CCP в альвеолоцитах. Угнетение активности промотора данного гена вызвано главным образом ФНО-α, секретируемым Pseudomonas aeruginosa. Известно, что инфекция легких, вызванная Pseudomonas aeruginosa, сопровождается значительным повышением содержания в плазме и мокроте ФНО-α, который в свою очередь ингибирует синтез CCP в клетках Клара. В работе Harrod K. и соавт. показано, что нейтрализующие антитела против человеческого ФНО-α вызывают реверсию данного эффекта на промотор гена CCP. Возможно и обратное объяснение - у мышей, дефицитных по экспрессии CCP, клеточная реакция на ингаляцию ЛПС Pseudomonas aeruginosa значительно более выражена. Наше исследование впервые подтвердило результаты данных экспериментальных исследований в клинике [264; 272-274]. Использование белка клеток Клара в качестве молекулярного биомаркера обладает несомненными преимуществами по сравнению с другими молекулярными биомаркерами НП: 1. Включенность CCP в патогенез НП (специфичный для легких биомаркер). 2. Ассоциация содержания в крови CCP с наличием конкретного микроорганизма (Pseudomonas aeruginosa), что определяет тактику антибиотикотерапии. 3. Доступность 102 методики измерения. 4. Простота забора материала для исследования (кровь). Заключение по главе Доказано, что белок клеток Клара является чувствительным и специфичным диагностическим молекулярным биомаркером наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание белка клеток Клара ≤ 17,5 нг/мл, диагностический диапазон 4,5-15,2 нг/мл, чувствительность 92,7%, специфичность 72,0%, площадь под кривой 0,84; 95% доверительный интервал 0,713-0,926; p=0,0001). Полученные данные по информативности белка клеток Клара позволяют включить его в алгоритм диагностики наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 103 ГЛАВА 4 СУРФАКТАНТНЫЕ ПРОТЕИНЫ А И D – НОВЫЕ МОЛЕКУЛЯРНЫЕ БИОМАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ЭПИТЕЛИЯ II ТИПА ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ СУРФАКТАНТНЫЙ ПРОТЕИН D Содержание сурфактантных протеинов класса D (SP-D) у здоровых доноров Медиана содержания SP-D в плазме крови здоровых доноров составила в плазме крови здоровых доноров составила 88,1 нг/мл (25-75 IQR 80,5-97,8 нг/мл). Содержание данных веществ в плазме крови здоровых доноров отражает, вероятно, физиологический процесс проникновения данного вещества в кровь через аэрогематический барьер, которое описано в ряде исследований. Содержание SP-D у больных НП без ОРДС При анализе содержания SP-D в 1 и 3 сут. исследования в плазме больных “НП” и “нет НП” различий выявлено не было (1-е сут. - 70,9 нг/мл, 25-75 IQR 44,5-89,6 нг/мл vs. 59,2 нг/мл, 25-75 IQR 31,2-140,4 нг/мл, pM-U=1,00; 3-и сут. - 66,2 нг/мл, 25-75 IQR 57,4-81,9 нг/мл vs. 55,1 нг/мл, 25-75 IQR 25,7-68,3 нг/мл, pM-U=0,31). Различия между группами по основным клинико-лабораторным показателям были описаны в главе 3. Таким образом, согласно полученным данным, сурфактантный протеин D неинформативен в качестве молекулярного биомаркера НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Содержание SP-D у больных ОРДС (без НП) При анализе подгрупп больных “ОРДС” и “нет ОРДС” было выявлено, что развитие ОРДС сопровождается значительным приростом содержания SP-D в плазме (Рис. 21): содержание SP-D в 1 сут. исследования у больных ОРДС выше, чем у больных без ОРДС. Различия между группами по основным клинико-лабораторным показателям были описаны в главе 3. У больных ОРДС были выявлены средние положительные корреляции между содержанием SP-D в плазме крови и баллами по шкале SOFA (1 сут. +0,45; 3 сут. +0,46; 5 сут. +0,47), что доказывает связь содержания SP-D и тяжести состояния больных абдоминальной хирургической инфекцией. 104 280 260 Содержание SP-D в плазме, нг/мл 240 220 200 * 180 160 140 120 100 80 60 40 20 1 2 SP-D 1 с ут. SP-D 3 с ут. SP-D 5 с ут. Группы больных (1- ОРДС (нет НП); 2- нет ОРДС (нет НП)) Рисунок 21. Содержания SP-D в группах больных “ОРДС” и “нет ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами больных ОРДС и без ОРДС (Mann-Whitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Содержание SP-D в зависимости от стадий ОРДС. Содержание SP-D в плазме больных с первой стадией ОРДС было в 1 сут. исследования достоверно ниже, чем у больных со второй стадией ОРДС (Рис. 22). При анализе основных клинико-лабораторных показателей было выявлено, что оценка по шкале Murray (Рис. 23) и ИВСВЛ (Рис. 24) были ниже, а ИО (Рис. 25) выше в течение всех сут. у больных ОРДС 1 ст. по сравнению с больными ОРДС 2 ст. 105 320 300 Содержание SP-D в плазме крови, нг/мл 280 260 240 220 200 180 160 * 140 120 100 80 60 40 20 1 2 SP-D 1-е сут. SP-D 3-и сут. Группы больных (1- ОРДС 1 стадия; 2- ОРДС 2 стадия) Рисунок 22. Содержание SP-D в группах больных ОРДС 1 стадии и ОРДС 2 стадии. * - достоверность различий между группами больных ОРДС 1 стадии и ОРДС 2 стадии (Mann-Whitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 3,2 3,0 Баллы по шкале Murray 2,8 2,6 2,4 * * * 2,2 * 2,0 1,8 1,6 1 2 Murray 1-е Murray 3-и Murray 5-е Murray 7-е сут. сут. сут. сут. Группы больных (1- ОРДС 1 ст.; 2- ОРДС 2 ст.) Рисунок 23. Динамика баллов по шкале Murray в группах больных ОРДС 1 стадии и ОРДС 2 стадии. * - достоверность различий между группами больных ОРДС 1 стадии и ОРДС 2 стадии (Mann-Whitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 106 280 260 Индекс оксигенации, мм рт. ст. 240 220 200 * ** ** * * 180 160 140 120 100 1 2 ИО ИО ИО ИО ИО ИО ИО 1-сут. 2-е сут. 3-и сут. 4-е сут. 5-е сут. 6-е сут. 7-е сут. Группы больных (1- ОРДС 1 ст.; 2- ОРДС 2 ст.) Рисунок 24. Динамика индекса оксигенации в группах больных ОРДС 1 стадии и ОРДС 2 стадии. * - достоверность различий между группами больных ОРДС 1 стадии и ОРДС 2 стадии (Mann-Whitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 20 Индекс внесосудистой воды легких, мл/кг 19 18 17 16 15 14 13 12 * *** * * * 11 10 1 2 ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ 1-е 2-е 3-и 4-е 5-е 6-е 7-е сут. сут. сут. сут. сут. сут. сут. Группы больных (1- ОРДС 1 ст.; 2- ОРДС 2 ст.) Рисунок 25. Динамика индекса внесосудистой воды легких в группах больных ОРДС 1 стадии и ОРДС 2 стадии. * - достоверность различий между группами больных ОРДС 1 стадии и ОРДС 2 стадии (Mann-Whitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 107 ROC анализ. В результате проведенного ROC-анализа были получены данные об умеренной диагностической информативности SP-D в плазме крови в отношении диагностики ОРДС и его стадий. Содержание SP-D ≥92,9 нг/мл обладает чувствительностью 66,7% и специфичностью 73,3% в отношении диагностики ОРДС (площадь под кривой 0,71; 95% доверительный интервал 0,543-0,854; p=0,0129). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 77,8%, отрицательного результата – 61,1% (Рис. 26). Содержание SP-D ≤95,0 нг/мл обладает чувствительностью 57,1% и специфичностью 100% в отношении диагностики первой стадии ОРДС (площадь под кривой 0,816; 95% доверительный интервал 0,589-0,949; p=0,0008). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 53,8%, отрицательного результата – 100,0% (Рис. 27). Таким образом, полученные данные не позволяют в настоящее время рекомендовать использование SP-D в качестве молекулярного биомаркера ОРДС и его стадий у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Рисунок 26. Чувствительность и специфичность SP-D для диагностики ОРДС. 108 Рисунок 27. Чувствительность и специфичность SP-D для диагностики первой стадии ОРДС. Содержание SP-D у больных НП, осложненной ОРДС При анализе подгрупп больных “НП+ОРДС” и “НП” было выявлено, что содержание SP-D в 1 сут. исследования в группе “НП+ОРДС” было выше, чем в группе “НП” (pMU=0,043) (Рис. 28). Различия между группами по основным клинико-лабораторным показателям были описаны в главе 3. 300 280 Содержание SP-D в плазме крови, нг/мл 260 240 220 200 180 160 140 120 100 * 80 60 40 20 1 2 SP-D 1-е сут. SP-D 3-и сут. Группы больных (1- НП+ОРДС; 2- НП без ОРДС) Рисунок 28. Динамика содержания SP-D в группах больных “НП+ОРДС” и “НП”. Примечание. * - достоверность различий между группами больных ОРДС и без ОРДС (MannWhitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 109 В подгруппе больных НП, осложненной ОРДС, корреляций между содержанием в плазме SP-D и баллами по шкале Murray обнаружено не было. В данной подгруппе были выявлены умеренные отрицательные корреляции между содержанием SP-D в 1 сут. исследования и ИО во все остальные сут. исследования (1 сут. -0,52, 3 сут. -0,45, 5 сут. 0,47, 7 сут. -0,43, корреляция Спирмена), а также умеренная положительная корреляция с ИВСВЛ в 7 сут. исследования (+0,35, корреляция Спирмена). Выявленные корреляции доказывают диагностическую значимость SP-D в 1 сут. исследования при НП, осложненной ОРДС. Аналогичные корреляции были выявлены для SP-D в 3 и 5 сут. исследования, но они не являются клинически значимыми для нашего исследования. ROC анализ. В результате проведенного ROC-анализа получены данные о высокой диагностической информативности содержания SP-D в плазме крови в отношении диагностики ОРДС при НП. Содержание SP-D ≥111,2 нг/мл обладает чувствительностью 68,2% и специфичностью 92,3% в отношении диагностики НП, осложненной ОРДС (площадь под кривой 0,85; 95% доверительный интервал 0,684-0,945; p<0,0001). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 93,7%, отрицательного результата – 63,2% (Рис. 29). Рисунок 29. Чувствительность и специфичность SP-D диагностики НП, осложненной ОРДС. 110 Поскольку в клинике общепринятым является использование ИО и ИВСВЛ для диагностики ОРДС, был проведен ROC-анализ диагностической информативности ИО и ИВСВЛ в первые сут. для диагностики ОРДС при НП и совместный ROC-анализ чувствительности и специфичности ИО, ИВСВЛ и SP-D для диагностики ОРДС при НП. ИО в 1 сут. исследования <280 мм рт. ст. обладает высокой чувствительностью 94,1%, но низкой специфичностью 76,9% в отношении диагностики ОРДС при НП (площадь под кривой 0,89; 95% доверительный интервал 0,744-0,952; p<0,0001). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 91,4%, отрицательного результата – 83,3% (Рис. 30). Рисунок 30. Чувствительность и специфичность ИО в первые сутки исследования для диагностики ОРДС при НП. ИВСВЛ в 1 сут. исследования >8,3 мл/кг обладает высокой чувствительностью 94,1% и специфичностью 92,3% в отношении диагностики ОРДС при НП (площадь под кривой 0,92; 95% доверительный интервал 0,810-0,982; p<0,0001). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 97,0%, отрицательного результата – 85,7% (Рис. 31). 111 Рисунок 31. Чувствительность и специфичность ИВСВЛ в первые сутки исследования для диагностики ОРДС при НП. При сравнении площадей под ROC-кривыми были получены достоверные различия между ROC-кривыми для ИО и SP-D (p=0,005), ИВСВЛ и SP-D (p=0,0006), не было достоверных различи между площадями под кривыми для ИО и ИВСВЛ (p=0,32). Таким образом, уже известные маркеры ОРДС (ИО и ИВСВЛ) обладают большей чувствительностью и специфичностью для диагностики ОРДС при НП. Но следует принимать во внимание, что, несмотря на более высокую информативность ИВСВЛ, получение значений данного показателя требует катетеризации магистральной артерии и специального дорогостоящего оборудования. Использование SP-D представляет собой менее инвазивную методику [6]. Был проведен ROC-анализ диагностической информативности совместного использования ИО, ИВСВЛ и SP-D для диагностики ОРДС при НП. Результаты данного ROC-анализа показали, что комбинированный анализ SP-D, ИО и ИВСВЛ позволяет значительно повысить площадь под ROC-кривой и специфичность при умеренном снижении чувствительности: чувствительность 81,0%, специфичность 100,0%, диагностический уровень SP-D>93,7 нг/мл (площадь под кривой 0,96; 95% доверительный интервал 0,817-0,998; p<0,0001) (Рис. 32). 112 Рисунок 32. Чувствительность и специфичность комбинированного анализа SP-D, ИО и ИВСВЛ в первые сутки исследования для диагностики НП, осложненной ОРДС. СУРФАКТАНТНЫЙ ПРОТЕИН А Содержание сурфактантных протеинов A (SP-A) у здоровых доноров Медиана содержания SP-A в плазме крови здоровых доноров составила 10,6 нг/мл (25-75 IQR 8,7-14,0 нг/мл). Содержание данных веществ в плазме крови здоровых доноров отражает, вероятно, физиологический процесс проникновения данного вещества в кровь через аэрогематический барьер, которое описано в ряде исследований. Содержание SP-A у больных НП без ОРДС При анализе содержания SP-А в первые и третьи сут. исследования в группах “НП” и “нет НП” различий выявлено не было (1 сут. - 29,0 нг/мл, 25-75 IQR 25,6-31,9 нг/мл vs. 27,3 нг/мл, 25-75 IQR 18,1-35,4 нг/мл, pM-U=0,77; 3 сут. - 23,4 нг/мл, 25-75 IQR 19,7-24,6 нг/мл vs. 19,7 нг/мл, 25-75 IQR 15,0-34,8 нг/мл, pM-U=0,82). Различия между группами по основным клинико-лабораторным показателям были описаны в главе 3. Таким образом, согласно полученным данным, сурфактантный протеин А неинформативен в качестве молекулярного биомаркера НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 113 Содержание SP-A у больных ОРДС (без НП) При анализе подгрупп больных “ОРДС” и “нет ОРДС” не было выявлено различий по содержанию SP-A между подгруппами больных (Рис. 33). Различия между группами по основным клинико-лабораторным показателям были описаны в главе 3. 80 Содержание SP-A в крови, нг/мл 70 60 50 40 30 20 10 1 2 SP-A 1 с ут. SP-A 3 с ут. Группы больных (1- ОРДС (нет НП); 2- нет ОРДС (нет НП)) Рисунок 33. Динамика содержания SP-A в группах больных “ОРДС” и “нет ОРДС” (без НП). Примечание. * - достоверность различий между группами больных ОРДС и без ОРДС (Mann-Whitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Содержание SP-A в зависимости от стадий ОРДС. Не было выявлено различий по содержанию SP-A в плазме крови между стадиями ОРДС (1 сут. 40,0 нг/мл, 25-75 IQR 20,7-61,2 нг/мл vs. 46,4, 25-75 IQR 21,9-69,6 нг/мл, pM-U=1,00; 3 сут. 33,9 нг/мл, 25-75 IQR 32,2-67,9 нг/мл vs. 26,9, 25-75 IQR 10,5-137,3 нг/мл, pM-U=0,56). ROC анализ. Проведенный ROC-анализ показал, что SP-A не может быть использован в качестве молекулярного биомаркера для диагностики повреждения структур аэрогематического барьера у больных ОРДС. Содержание SP-A в первые сутки исследования ≥36,4 нг/мл обладает низкой чувствительностью 51,2% и специфичностью 92,3% в отношении диагностики ОРДС (площадь под кривой 0,61; 95% доверительный интервал 0,474-0,745; p=0,1168). Таким образом, SP-A неинформативен в качестве 114 молекулярного биомаркера повреждения структур аэрогематического барьера при ОРДС. Содержание SP-A у больных НП, осложненной ОРДС. При анализе подгрупп больных “НП+ОРДС” и “НП” не было выявлено различий по содержанию SP-А в плазме крови больных НП+ОРДС и НП без ОРДС (1 сут. - 37,1 нг/мл, 25-75 IQR 17,1-62,7 нг/мл vs. 29,0 нг/мл, 25-75 IQR 25,6-31,9 нг/мл, pM-U=0,53; 3 сут. 39,0 нг/мл, 25-75 IQR 16,2-68,4 нг/мл vs. 23,4 нг/мл, 25-75 IQR 19,7-24,6 нг/мл, pM-U 0,60). Различия между группами по основным клинико-лабораторным показателям были описаны в главе 3. Таким образом, SP-A неинформативен в качестве молекулярного биомаркера повреждения структур аэрогематического барьера при НП, осложненной ОРДС. В связи с полученными данными (отсутствие влияния НП на динамику содержания SP-A) дальнейший анализ проводился в подгруппах без учета наличия/отсутствия НП. У больных НП+ОРДС были выявлены закономерные средние положительные корреляция между содержанием SP-A в 3-и сут. и ИВСВЛ во все сут. исследования (1+0,68, 2 - +0,68, 3- +0,53, 4- +0,54, 5 - +0,45, 6- +0,55, 7- +0,40) и отрицательные корреляции с ИО (1 сут. -0,48, 4 сут. -0,45, 6 сут. -0,48), что доказывает патогенетическую роль SP-A при развитии ОРДС у больных НП. У больных НП+ОРДС были выявлены средние положительные корреляция между содержанием SP-A в плазме и баллами по шкале APACHE II (+0,39), а также с баллами по шкале SOFA на 3-и и 5-е сут. (+0,38, +0,41), что отражает прогностическую информативность данного молекулярного биомаркера, что и было изучено на следующем этапе исследования. Прогностическая значимость содержания SP-A в плазме крови больных НП+ОРДС При сравнении подгрупп выживших (n=22) и умерших (n=21) больных НП+ОРДС было выявлено, что содержание SP-А в плазме умерших больных ОРДС было в первые сут. исследования выше, чем у выживших (pM-U 0,027, Рис. 34). При анализе основных клинико-лабораторных показателей было выявлено, что оценка по шкале APACHE II была выше в группе умерших по сравнения с выжившими, по шкале Murray была выше на 7 сут. исследования у умерших по сравнению с выжившими (Рис. 35). Индекс оксигенации был ниже на 6 и 7 сут. исследования у умерших по сравнению с выжившими (Рис. 36). Индекс внесосудистой воды легких был выше на 4-7-е сут. исследования у умерших по сравнению с выжившими (Рис. 37). Динамика остальных физиологических показателей 115 представлена в Таблице 18. Показатели объемной преднагрузки ИВГОК и ИГКДО были в течение всех сут. исследования выше в группе выживших по сравнению с умершими, но в обеих группах они были в физиологических пределах. В подгруппе умерших больных НП, осложненной ОРДС, были выявлены умеренные положительные корреляции между содержанием в плазме SP-A в 1 сут. исследования и длительностью пребывания больных в отделении реаниматологии (+0,71, корреляция Спирмена), и длительностью ИВЛ (+0,65, корреляция Спирмена). Выявленные корреляции доказывают прогностическую значимость SP-A в 1 сут. исследования в отношении развития летального исхода в данной подгруппе больных. 100 Содержание SP-A в плазме крови, нг/мл 90 80 70 60 50 * 40 30 20 10 0 1 2 SP-A 1-е с ут. SP-A 3-и с ут. Подгруппы боль ных НП+ОРДС (1- выжившие ; 2- умершие) Рисунок 34. Динамика содержания SP-A в группах выживших и умерших больных группы “НП+ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами больных (Mann-Whitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 116 3,2 3,0 Баллы по шкале Murray 2,8 2,6 * 2,4 2,2 2,0 Murray 1-е Murray 3-и Murray 5-е Murray 7-е 1,8 1 2 сут. сут. сут. сут. Группы больных (1- ОРДС выжившие; 2- ОРДС умершие) Рисунок 35. Динамика баллов по шкале Murray в группах выживших и умерших больных группы “НП+ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами больных (Mann-Whitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 280 Индекс оксигенации, мм рт. ст. 260 240 220 200 * * 180 160 140 120 1 2 ИО ИО ИО ИО ИО ИО ИО 1--е сут. 2-е сут. 3-и сут. 4-е сут. 5-е сут. 6-е сут. 7-е сут. Группы больных (1- ОРДС выжившие; 2- ОРДС умершие) Рисунок 36. Динамика индекса оксигенации в группах выживших и умерших больных группы “НП+ОРДС”. Примечание. * - достоверность различий между группами больных (MannWhitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 117 22 Индекс внесосудистой воды легких, мл/кг 20 18 16 * * ** 14 12 ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ 10 8 1 2 1-е 2-е 3-и 4-е 5-е 6-е 7-е сут. сут. сут. сут. сут. сут. сут. Группы больных (1- ОРДС выжившие; 2- ОРДС умершие) Рисунок 37. Динамика ИВСВЛ в группах выживших и умерших больных ОРДС. Примечание. * - достоверность различий между группами больных (Mann-Whitney U-тест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). Таблица 18. Динамика основных физиологических показателей в группах умерших и выживших больных “НП+ОРДС”. Группы больных Показатели НП+ОРДС выжившие Медиана APACHE II, баллы CPIS 1 сут. CPIS 3 сут. CPIS 5 сут. CPIS 7 сут. Murray 1 сут. Murray 3 сут. Murray 5 сут. Murray 7 сут. SOFA 1 сут. SOFA 3 сут. SOFA 5 сут. SOFA 7 сут. ЧСС 1 сут. ЧСС 3 сут. 14,000* 10,000 10,000 10,000 8,000* 2,250 2,000 2,000 2,000* 10,000 10,000* 9,000* 8,000 116,000 113,000 НП+ОРДС умершие 25 - 75 IQR Медиана Значения показателей в группах 10,000 - 14,750 17,000 8,000 - 11,000 8,000 - 11,750 8,000 - 11,750 8,000 - 12,000* 1,250 - 2,787 1,250 - 2,900 1,500 - 2,500 1,312 - 2,625 8,500 - 12,000 8,459 - 11,465* 8,000 - 11,465* 8,000 - 11,500 100,000 - 120,000 96,500 - 120,000 10,000 10,000 10,000 8,000 2,500 2,700 2,750 3,000 10,000 10,000 10,000 10,000 110,000 110,000 25 - 75 IQR 13,500 - 18,250 8,000 - 11,000 8,750 - 10,000 8,000 - 10,000 8,000 - 10,000 1,937 - 2,625 1,625 - 3,000 2,000 - 3,000 2,438 - 3,063 8,000 - 12,000 8,000 - 12,000 8,000 - 14,000 8,000 - 14,000 99,750 - 120,000 98,000 - 118,250 118 ЧСС 5 сут. ЧСС 7 сут. СИ 1 сут. СИ 3 сут. СИ 5 сут. СИ 7 сут. АДср. 1 сут. АДср. 3 сут. АДср. 5 сут. АДср. 7 сут. иОПСС 1 сут. иОПСС 3 сут. иОПСС 5 сут. иОПСС 7 сут. ИВГОК 1 сут. ИВГОК 3 сут. ИВГОК 5 сут. ИВГОК 7 сут. ИГКДО 1 сут. ИГКДО 3 сут. ИГКДО 5 сут. ИГКДО 7 сут. ИВСВЛ 1 сут. ИВСВЛ 3 сут. ИВСВЛ 5 сут. ИВСВЛ 7 сут. ИО 1 сут. ИО 3 сут. ИО 5 сут. ИО 7 сут. лейкоцитоз 1 сут. лейкоцитоз 3 сут. лейкоцитоз 5 сут. лейкоцитоз 7 сут. температура 1 сут. температура 3 сут. температура 5 сут. температура 7 сут. 110,000 100,000 4,600 4,900 4,800 4,700 65,000 65,000 65,000 62,000 1235,000 1297,000 1517,000 1450,000 1113,000* 1090,000* 1114,000* 1065,000* 891,000* 872,000* 810,000* 871,000* 12,30 12,000 11,000 9,900* 212,000 206,000 212,000 230,000* 22,300 97,250 - 115,000 93,500 - 110,000 3,650 - 5,495 4,305 - 5,500 4,200 - 5,400 4,300 - 5,300 60,000 - 70,000 58,500 - 69,500 50,000 - 73,500 58,000 - 72,000 1170,492 - 1426,007 1208,411 - 1586,004 1192,000 - 1703,000 1133,500 - 1849,750 781,750 - 1203,000 828,250 - 1326,000 824,837 - 1376,000 800,000 - 1119,000 594,938 - 983,708 626,000 - 1061,000 622,485 - 1101,00 600,000 - 1047,250 10,123 - 15,624 10,200 - 12,650 9,650 - 13,725 8,550 - 12,375 146,250 - 262,750 124,750 - 238,000 134,750 - 255,000 165,498 - 297,211 16,900 - 30,000 110,000 100,000 4,700 4,300 4,460 4,010 66,000 70,000 70,000 58,000 1342,000 1394,000 1340,000 1400,000 780,000* 823,000* 812,000* 810,000* 590,000* 650,000* 630,000* 607,000* 12,400 14,000 16,000 19,000 217,000 200,000 187,000 133,000 20,900 99,500 - 110,500 96,000 - 114,500 4,203 - 5,250 3,875 - 5,620 3,395 - 5,500 3,400 - 5,900 58,750 - 76,500 51,750 - 78,000 53,750 - 74,000 48,000 - 71,250 1213,000 - 1823,500 1144,500 - 1631,000 1060,819 - 1686,473 1223,500 - 1749,750 737,000 - 1027,000 772,992 - 950,986 788,000 - 933,657 759,000 - 999,248 550,000 - 822,000 557,483 - 783,893 559,000 - 752,750 557,248 - 857,745* 10,275 - 15,023 10,450 - 16,339 13,475 - 19,150 16,650 - 21,050 139,750 - 236,500 156,000 - 234,000 144,750 - 213,000 100,000 - 192,500 17,450 - 23,050 20,850 18,900 - 24,000 20,700 16,325 - 32,475 19,850 16,000 - 20,900 18,300 14,500 - 21,125 20,150 16,600 - 21,300 18,600 13,548 - 20,899 39,000 38,000 - 39,200 38,500 37,750 - 39,000 38,800 38,000 - 39,300 38,000 37,600 - 38,650 38,500 38,000 - 39,000 38,000 37,500 - 38,850 38,200 37,500 - 38,975 38,000 37,500 - 39,125 Примечание. * - достоверность различий между группами больных (Mann-Whitney Uтест, p<0,05). Данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 119 ROC анализ. Проведенный ROC-анализ показал, что содержание SP-А в день включения в исследование (т.е. в 5-6 сут. течения НП и ОРДС) >18,6 нг/мл обладает чувствительностью 88,9% и специфичностью 72,7% в отношении прогнозирования летального исхода в данной категории больных (площадь под кривой 0,86; 95% доверительный интервал 0,685-0,962; p<0,0001). Прогностическая ценность положительного результата данного теста составила 84,2%, отрицательного результата – 80,0% (Рис. 38). Рисунок 38. Чувствительность и специфичность SP-A для прогнозирования летального исхода при НП+ОРДС. Для сравнения был также проведен ROC-анализ диагностической информативности ИО и ИВСВЛ в первые сут. для прогнозирования летального исхода в данной категории больных диагностики ОРДС при НП. Индекс оксигенации в 1 сут. исследования обладает низкой прогностической информативностью (точка отсечения <220 мм рт. ст., чувствительность 63,2%, специфичность 60,0%, площадь под кривой 0,57; 95% доверительный интервал 0,3900,738; p=0,488). ИВСВЛ в первые сутки исследования также обладает низкой прогностической информативностью (точка отсечения >10,3 мл/кг, чувствительность 52,6%, специфичность 93,3%, площадь под кривой 0,68; 95% доверительный интервал 0,501-0,831; p=0,06). 120 Таким образом, по данным нашего исследования ИО и ИВСВЛ неинформативны в качестве предикторов летального исхода при ОРДС на фоне НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Обсуждение Таким образом, была изучена диагностическая значимость SP-D и SP-A у больных нозокомиальной пневмонией, осложненной ОРДС. Нами не было найдено в доступной литературе аналогичных исследований. Полученные данные косвенно отражают роль SPD и SP-A в патогенезе нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Сурфактантные проетины являются важной частью иммунной системы легких. Иммунная система легких – высокоспецифичная, динамичная система, играющая важную роль в противоинфекционной защите организма [11]. Иммунная система легких состоит из трех отделов: 1. Внутрисосудистый, представленный лейкоцитами. 2. Интерстициальный, представленный клетками, мигрирующими из сосудистого русла. 3. Внутрибронхиальный – лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми (MALT). Внутрибронхиальный отдел иммунной системы разделяется на эпителиальный, субэпителиальный и структурированный отделы [11]. Внутрибронхиальный отдел иммунной системы состоит из уникальных по составу клеточных элементов: М-клеток и дендритных клеток (афферентное звено, отвечающее за восприятие и транспортировку антигена), лимфоцитов и плазмоцитов фолликулов (центральное звено, обработка антигена), макрофагов, нейтрофилов, естественных киллеров (эффекторное звено). Все клетки иммунной системы легких секретируют большое количество бактерицидных пептидов и цитокинов, экспрессируют рецепторы, молекулы гистосовместимости и адгезии [11; 278-281]. Макрофаги, нейтрофилы и дендритные клетки являются частью врожденного, неспецифического иммунитета. Нейтрофилы обладают свойством активно мигрировать в ткань легких из сосудистого русла и уничтожать микробы. Макрофаги – важнейшие клетки иммунной системы легких, обеспечивающие структурный гомеостаз легких, участвующие в реакциях врожденного и приобретенного иммунитета, воспалении, регенерации. Макрофаги легких разделяются на резидентные (расположены в подслизистом слое и в ткани легких, собственно альвеолярные макрофаги) и 121 воспалительные (образуются при воспалении из активно мигрирующих в легкие моноцитов), разделяющиеся по фенотипу. Резидентные макрофаги принимают участие в удалении старых и поврежденных клеток легких, а также являются супрессорами дендритных клеток и Т-лимфоцитов. Дендритные клетки являются антиген- презентирующими и связывают врожденный и приобретенный иммунитет. Дендритные клетки располагаются на всем протяжении респираторного тракта, в альвеолярном интерстиции, в перибронхиальной и периваскулярной соединительной ткани, а также в бронхоассоциированной лимфоидной ткани и медиастинальных лимфатических узлах [11; 278-281]. М-клетки легких отвечают за транспортировку антигена к лимфоцитам, что запускает иммунный ответ. Лимфоциты расположены преимущественно в эпителиальном и подслизистом слоях лимфоидной ткани, ассоциированной с бронхами (БАЛТ), а также в ткани легких и в просвете бронхов. В наибольшем количестве в легких представлены Тлимфоциты: одна клетка на 4-6 эпителиоцитов, пять субпопуляций. Специфическим для слизистой оболочки бронхов подтипом Т-лимфоцитов являются γδТклетки. Т-лимфоциты слизистой бронхов активно перемещаются и рециркулируют. CD8 лимфоциты выполняют роль клеток-киллеров, CD4 – клеток-хелперов. В защите от вирусов важная роль также отводится естественным киллерам (NK-клетки) [11; 278-281]. В-лимфоциты являются частью системы приобретенного иммунитета, продуцируют антитела и расположены преимущественно в субэпителиальном слое слизистой оболочки. В-лимфоциты составляют основу БАЛТ. Максимальная концентрация БАЛТ отмечается в области бифуркации трахеи. БАЛТ формируется под влиянием антигенной стимуляции и выявляется у 40-45% людей. Для БАЛТ характерна малая структурная дифференцированность: В- и Т-зоны в ней четко не разделены, а соотношение Т- и Вклеток равно 0,7, содержание внутриэпителиальных Т-лимфоцитов низко, фолликулярных дендритных клеток нет, редко встречаются зародышевые центры в фолликулах, среди Влимфоцитов преобладают несущие мембранный IgA. Кроме того, важную роль в иммунной защите легких играет лимфатическая ткань носоглотки и регионарные лимфатические узлы легких [11; 278-281]. Сурфактант является не только поверхностно-активным веществом в легких, но участвует в мукоцилиарном клиренсе и обмене жидкости в легких. 10% сурфактанта состоит из сурфактантных протеинов группы коллектинов – SP-A, SP-B, SP-C, SP-D. Синтез сурфактантных протеинов происходит в альвеолоцитах II типа, поэтому логично использовать данные вещества в качестве потенциальных биомаркеров повреждения 122 альвеолоцитов, продуцирующих сурфактант [282]. Сурфактантные протеины B и C – более мелкие, гидрофобные гликопротеины, играющие роль в поддержании стабильности альвеол, обмене фосфолипидов, регуляции синтеза сурфактанта. В последнее время описано семейство PLUNK-протеинов (например, липополисахарид-связывающий протеин), сходных по своим функциям с сурфактантными протеинами. Сурфактантные протеины А и D – крупные, гидрофильные гликопротеины из семейства коллектинов, участвующие в неспецифической иммунной защите против бактерий, вирусов и грибов [6; 11; 283-284]. Для того, чтобы вещество называлось биомаркером, должно быть соблюдено несколько условий: простота забора материала и методики измерения, повторяемость результатов измерения, обоснованность использования данного вещества с позиции патофизиологии, корреляция с наличием заболевания, его стадией или степенью тяжести; доступность методики исследования по цене. Желательно также, чтобы биомаркер НП давал возможность диагностики НП раньше, чем будут доступны результаты микробиологических исследований [14]. Сурфактантный протеин D синтезируется клетками Клара и альвеолоцитами II типа, а также в меньших количествах - эпителиальными клетками кишечника и головного мозга. SP-A и высвобождение SP-D участвуют провоспалительных также в регуляции цитокинов) и воспаления апоптоза (ингибируют (ускоряют удаление апоптотическимх телец). Эта функция реализуется посредством связывания с патогеном, увеличения проницаемости его оболочек, агглютинацией (в случае вирусов) и последующей нейтрализации макрофагами [6; 11; 283-284]. Диагностика ОРДС при НП представляет значительные трудности: во многих случаях ОРДС диагностируют у больных, у которых на аутопсии выявляют признаки НП. В работе Ashbaugh D. и соавт. у 4 из 12 больных (33,4%) ОРДС развился на фоне вирусной пневмонии [120]. В материалах Американо-Европейской согласительной Конференции по ОРДС отмечалось, что если тяжелая пневмония начинает соответствовать критериям ОРДС, то данный момент можно считать началом развития ОРДС при пневмонии [126]. Специальных исследований динамики ИВСВЛ и ИПЛС при НП не проводилось. Динамика ИВСВЛ и ИПЛС при прямом ОРДС косвенно изучалась Чурляевым Ю.А. и соавт. [285], Кировым М.Ю. и соавт. [286], Patroniti N. и соавт. и др. [287-291]. Сурфактантный протеин D изучали в качестве потенциального биомаркера при различных заболеваниях: ОРДС, дерматиты, периодонтиты, интерстициальный легочный фиброз, хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, муковисцидоз, 123 ишемическая болезнь сердца, аллергические заболевания, саркоидоз, ревматоидный артрит и др. [292]. Сурфактантный протеин D усиливает фагоцитоз микроорганизмов и напрямую тормозит рост микробов путем повышения проницаемости их клеточной стенки [293]. Курение повышает содержание SP-D в крови, но снижает его содержание в БАЛ. У больных, умерших от гриппа H5N1, в тканях легких отмечается значительно сниженная экспрессия SP-D, что, вероятно, играет важную роль в патогенезе данной инфекции [294]. Сурфактантный протеин D информативен в качестве биомаркера при H1N1 гриппе: содержание SP-D ≥ 250 нг/мл ассоциировано с повышенным риском летального исхода (HR = 8.27, 95 % CI 1.1-64.1, p = 0.043) [295]. Исследований по диагностической значимости SP-D при НП в доступной литературе было найдено крайне мало. Работ по динамике SP-D при НП, осложненной ОРДС, а также по совместному анализу SP-D, ИО и ИВСВЛ в доступной литературе найдено не было. У детей с НП содержание SP-D в БАЛ повышается, и данное повышение наиболее выражено у больных с Pseudomonas aeruginosa в БАЛ [296]. У мышей, дефицитных по SPD, значительно более выражена клеточная реакция на территории легких в ответ на инстилляцию ЛПС [297]. Синтез SP-D контролируется ИЛ-4, ИЛ-13 и ФНО-альфа. При ОРДС повышение SP-D в плазме обусловлено двумя причинами: 1. повреждением структур аэрогематического барьера с повышением его проницаемости для SP-D, 2. пролиферацией альвеолоцитов II типа и увеличением синтеза SP-D (5-7-е сут. ОРДС). Содержание SP-D в плазме крови отражает степень повреждения клеток альвеолярного эпителия II типа и повышение проницаемости аэрогематического барьера при ОРДС. Поэтому содержание SP-D в плазме значительно выше у больных с ОРДС, чем у больных без ОРДС, и выше на второй стадии ОРДС, когда степень повреждения структур аэрогематического барьера больше. В экспериментальных исследованиях показана также вероятность повышения содержания SP-D в плазме при гиперплазии альвеолоцитов II типа, что, по данным ряда исследований, отмечается при ОРДС. Увеличение синтеза SP-D является, вероятно, реакцией иммунной системы легких на повреждение. Учитывая сроки забора материала в нашем исследовании, повышение содержания SP-D связано, вероятно, с повреждением альвеолоцитов II типа [298-299]. Также возможен синтез SP-D вне легких и посттрансляционные изменения в молекуле SPD, приводящие к формированию более мелких молекул, проникающих через аэрогематический барьер [300]. Использование SP-D как молекулярного биомаркера ОРДС при НП обладает преимуществом по сравнению с другими методами, поскольку его использование менее 124 инвазивно по сравнению с транспульмональной термодилюцией. Но необходимо помнить, что любой биомаркер должен использоваться только в сочетании с клинической оценкой больного, и ни в коем случае не изолированно. Сурфактантный протеин А (SP-A) представляет собой крупный белок семейства коллектинов, расположенных в альвеолах. Помимо снижения поверхностного натяжения в альвеолах, SP-A играет важную роль в функционировании местной иммунной системы легких, причем данная функция доминирует. Сурфактантный протеин А входит в состав тубулярной миелиновой фракции сурфактанта [11; 301] Сурфактантный протеин А обеспечивает постоянную иммунную защиту легких от микроорганизмов, попадающих в легкие ингаляционно, путем изменения конформации ЛПС [302]. Сурфактантный протеин A опсонизирует микроорганизмы и способствует их фагоцитозу [303]. Опсонизация бактерий SP-A облегчает распознавание патогенов клетками иммунной системы легких. Дефицит SP-A увеличивает восприимчивость к вирусными и бактериальным инфекциям (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Pneumocystis jiroveci [304]. Эластаза Pseudomonas aeruginosa способна вызывать деградацию SP-A [305306]. Сурфактантный протеин А снижает продукцию провоспалительных цитокинов в легких и клиренс микроорганизмов, ингибирует пролиферацию Т-лимфоцитов [307]. Сурфактантный протеин А угнетает продукцию ФНО-альфа макрофагами, стимулированными ЛПС, а у мышей, нокаутированных по SP-A повышение синтеза ФНО-альфа в ответ на ЛПС можно уменьшить путем введения экзогенного SP-A [308]. У мышей, дефицитных по SP-A, но не по SP-D, отмечается сниженный киллинг стрептококков и Haemophilus influenzae, но дефицит обоих сурфактантных протеинов ассоциирован со сниженным фагоцитозом. Дефицит SP-A приводит к снижению продукции супероксида альвеолярными макрофагами, а дефицит SP-D, напротив, к увеличению продукции супероксида, что увеличивает киллинг бактерий [309]. Показана защитная роль SP-A при микоплазменной инфекции [310]. Исследований по динамике SP-A при НП в доступной литературе нами обнаружено не было. Показано, что содержание SP-A и SP-D в БАЛ детей c внебольничной пневмонией: SP-A 243 мг/л, SP-D 187 мг/л; содержание в плазме – SP-A 35 мг/л, SP-D 33 мг/л [311]. Патогенетическая роль SP-A при ОРДС, в особенности при ОРДС при НП, изучена недостаточно. В ряде работ было показано, что содержание SP-A в БАЛ снижается как у больных ОРДС, так и у больных с факторами риска его развития. Напротив, в плазме больных ОРДС содержание SP-A повышается, что связано, вероятно, с проникновением 125 данного вещества в кровь через поврежденный аэрогематический барьер [312]. Сурфактантный протеин А по данным ряда исследований может быть информативным молекулярным биомаркером ОРДС при панкреонекрозе, осложненным ОРДС (SP-A>150 мкг/мл, чувствительность 100%, специфичность 81,8%, площадь под кривой 0,88) [313]. Как показано в ряде исследований [314], повышение содержания SP-A в крови больных в критических состояниях связано либо с повреждением структур аэрогематического барьера и повышением его проницаемости для сурфактантных протеинов, либо с усилением синтеза SP-A в альвеолоцитах II типа. Усиление синтеза SP-A связано, вероятно, с участием SP-A в иммунологических процессах в легких. Кроме того, показано, что бактериальный липополисахарид стимулирует синтез SP-A альвеолоцитами II типа [315]. Таким образом, повышение содержания SP-A в плазме больных без ОРДС связано, вероятно, с повышением его синтеза. Повышение содержания SP-A в плазме больных ОРДС вероятнее всего можно связать с повреждением структур аэрогематического барьера. Более того, в экспериментальных работах показано, что SP-A уменьшает степень транслокации провоспалительных медиаторов из легких в кровь в модели ЛПС-индуцированного ОРДС [316]. Но, в отличие от сурфактантного протеина D, содержание сурфактантного протеина A в плазме крови не коррелирует с индексом оксигенации, ИВСВЛ, ИПЛС. Проведенный ROC-анализ показал низкую чувствительность и специфичность содержания SP-A в плазме крови в качестве диагностического биомаркера ОРДС или его стадий. Таким образом, по результатам проведенного исследования, SP-A в плазме крови не может использоваться в качестве диагностического маркера ОРДС или его стадий. Участием SP-А в иммунологических и воспалительных процессах в легких можно объяснить связь динамики его содержания в плазме и исходов лечения [298]. Последнее также подтверждается наличием положительных корреляционных связей между содержанием SP-A в крови и продолжительностью ИВЛ и временем пребывания в отделении реаниматологии. Сурфактантный протеин А способен связываться с толл-подобными рецепторами поверхности легочных макрофагов TLR2 и TLR4, модифицируя тем самым в клетках альвеолярного эпителия и альвеолярных макрофагах реакции врожденного иммунитета, вызываемые бактериальными или вирусными лигандами TLR [317-320]. Препятствуя связыванию естественных провоспалительных лигандов TLR на поверхности клеток, SP-A снижает степень выраженности локального иммунного ответа против патогена. Это происходит, как предполагается, вследствие ограничения уровня клеточной активации в 126 условиях подавления сигнального пути TLR. При ОРДС на фоне повышения проницаемости аэрогематического барьера отмечается повышение содержания SP-A в крови и снижение его содержания в БАЛ. Это, в свою очередь, может обуславливать меньшую защиту альвеолярного эпителия от чрезмерной активации бактериальными продуктами и гибель альвеолоцитов. Не исключено, что увеличение содержания SP-А в плазме крови может вызвать снижение ответа клеток иммунной системы на естественные лиганды TLR2 и TLR4, что приводит к снижению уровня иммунной защиты при гнойновоспалительных осложнениях, увеличивая летальность. Данная гипотеза о возможном TLR-зависимом механизме участия молекул SP-A, проникающих в кровь при ОРДС, в неблагоприятном исходе при гнойно-септических осложнений критических состояний нуждается в дальнейшем изучении. Но существующие данные указывают, что это не единственный механизм снижения иммунореактивности. Было показано, что иммуносупрессорный цитокин трансформирующий фактор роста бета (TGFbeta) взаимодействует с молекулами SP-А, делая их способными снижать пролиферативную реакцию CD4+ T клеток на различные стимулы [317-320]. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования Cheng I. и соавт., которые показали, что более высокое содержание SP-A в крови и более низкие содержание SP-D в крови на ранних стадиях ОРДС ассоциировано с худшими исходами [321]. Но в данном исследовании был изучен изолированный ОРДС, в нашем – ОРДС на фоне НП, т.е. более тяжелая категория больных. Определены и другие факторы риска развития ОРДС. По данным мета-анализа 54 исследований (3753 больных) было определено 20 информативных диагностических биомаркера ОРДС и 19 прогностических. Наиболее информативными диагностическими биомаркерами были белок Кребса фон Лунгена 6 (ОР 6,1, 95% доверительный интервал 3,0-12,1), лактатдегидрогеназа (ОР 5,7, 95% доверительный интервал 1,7-19,1), растворимый рецептор конечных продуктов глубокого гликирования (ОР 3,5, 95% доверительный интервал 1,7-7,2), фактор фон Виллебранда (ОР 3,1, 95% доверительный интервал 2,0-5,2). Наиболее информативными прогностическими биомаркерами ОРДС (т.е. ассоциированными с летальностью) были ИЛ-4 (ОР 18,0, 95% доверительный интервал 6,0-54,2), ИЛ-2 (ОР 11,8, 95% доверительный интервал 4,3-32,2), ангиопоэтин-2 (ОР 6,4, 95% доверительный интервал 1,3-30,4), белок Кребса фон Лунгена 6 (ОР 5,1, 95% доверительный интервал 3,0-12,2). Сниженные уровни протеина С ассоциированы с более высоким риском развития ОРДС и летальным исходом [322]. Более высокие уровни тромбомодулина (147 нг/мл (IQR 95-128)) ассоциированы с повышенной летальностью 127 при ОРДС [323]. В исследовании Kor D. и соавт. были определены факторы риска развития ОРДС в послеоперационном периоде: сепсис, операция на аорте, кардиохирургическая операция высокого риска, экстренная операция, цирроз печени, частота дыхания более 30/мин, использование FiO2 более 35% и сатурация менее 95% [324]. Использование сурфактантного протеина D и А в качестве молекулярного биомаркера НП, осложненной ОРДС, обладает несомненными преимуществами: 1. В настоящее время нет доступных в клинической практике диагностических и прогностических молекулярных биомаркеров ОРДС при НП. 2. Включенность SP-D и SPA в патогенез ОРДС (специфичный для легких биомаркер). 3. Доступность методики измерения. 4. Простота забора материала для исследования (кровь), минимальная инвазивность по сравнению с транспульмональной термодилюцией. 4. Комбинированное использование SP-D с ИО и ИВСВЛ значительно повышает специфичность диагностического алгоритма ОРДС при НП. Заключение по главе Установлено, что сурфактантный протеин D является чувствительным и специфичным диагностическим молекулярным биомаркером повреждения структур аэрогематического барьера при нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание сурфактантного протеина D ≥ 111,2 нг/мл, чувствительность 68,2%, специфичность 92,3%, площадь под кривой 0,85; 95% доверительный интервал 0,684-0,945; p<0,0001). Комбинированный анализ содержания в крови сурфактантного протеина D, индекса оксигенации и индекса внесосудистой воды легких позволяет значительно повысить площадь под кривой и специфичность при умеренном снижении чувствительности: чувствительность 81,0%, специфичность 100,0%, диагностический уровень сурфактантного протеина D > 93,7 нг/мл (площадь под кривой 0,96; 95% доверительный интервал 0,817-0,998; p<0,0001), ИО<280, ИВСВЛ>8,3 мл/кг. Сурфактантный протеин А является чувствительным и специфичным прогностическим молекулярным биомаркером повреждения структур аэрогематического барьера при нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией: содержание сурфактантного протеина А > 18,6 нг/мл обладает чувствительностью 88,9% и специфичностью 72,7% (площадь под 128 кривой 0,86; 95% доверительный интервал 0,685-0,962; p<0,0001) в отношении прогнозирования летального исхода в данной категории больных. Сурфактантный протеин D рекомендовано включить в алгоритм диагностики нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Рекомендован комбинированный анализ содержания сурфактантного протеина D, индекса оксигенации и индекса внесосудистой воды легких. Информативность сурфактантного протеина А позволяет включить его в алгоритм прогнозирования исходов лечения нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией. 129 ГЛАВА 5 НОВЫЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ БИОМАРКЕРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАЗВИТИЮ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА Частоты генотипов по изученным генам в группе НП и группе без НП представлена в Табл. 19 (для всех соблюдено равновесие Харди-Вайнберга в обеих группах). Затем было выполнено сравнение распределения генотипов в группе больных с НП среди тех, у кого развился ОРДС и не развился ОРДС, а также среди выживших и умерших в данной группе (Табл. 20, 21). Индивидуальный SNP-анализ генов системы детоксикации ксенобиотиков показал, что риск развития ОРДС в группе больных и пострадавших с НП ассоциирован с мажорным генотипом гена CYP1A1 rs2606345-Т/Т (p=0,0027, OR=2,38, 95% CI 1,35-4,17). Данные результатов генотипирования генов системы сосудистого гомеостаза позволил установить, что частота генотипов AhR rs2066853 G/A-A/A и AGT rs699 C/C выше среди больных НП, осложненной ОРДС, по сравнению с теми, у кого данное осложнение не развилось (p=0,0012, OR=2,94, 95% CI: 1,54-5,60). После проверки по Бонферрони эффект остался значимым для генов CYP1A1 (rs2606345) и AhR (PBonferroni=0,038 и PBonferroni=0,017, соответственно). Анализ взаимосвязей показал, что носители минорного G-аллеля гена CYP1A1T/G-G/G (rs2606345) значительно реже регистрировались в группе, где развивался ОРДС, что подтвердила оценка гаплотипов. В ходе исследования был выявлен гаплотип, продемонстрировавший протективный эффект относительно риска развития ОРДС: CYP1A1 rs2606345-G-rs1048943-A-rs4646903-T (р=0,0024, OR=0,44, 95% CI 0,26-0,74). Сильная ассоциация с вероятностью летального исхода была ассоциирована с Саллелем гена AGTR1 (rs5186), и этот результат оставался значительным даже после поправки на множественные сравнения. Среди выживших больных исследованных групп наблюдался протективный эффект другого сайта гена CYP1A1, а именно - минорного Саллеля гена CYP1A1 (rs4646903) (по доминантной модели). Для поиска рисковых генотипов относительно развития у больных НП сепсиса был применен множественный регрессионный анализ, но ни один из SNPs не был достоверно ассоциирован с этими осложнениями. Частота распределения генотипов по изученным 130 генам с поправкой на характер первичной нозологии, возраст, пол, применение и длительность ИВЛ не выявила различий среди больных и пострадавших относительно риска развития НП, ОРДС и сепсиса. Далее были проанализированы 14 SNPs для ассоциаций с продолжительностью пребывания в отделении реаниматологии. Выявлено, что у носителей ABCB1 rs1045642-T аллеля время пребывания в отделении реаниматологии было больше (Рис. 39; U-тест Mann-Whitney T/C-C/C против T/T, р=0,04). Учитывая выраженный аддитивный эффект (один аллель риска против двух аллелей риска), мы протестировали этот и другие SNPs (линейный регрессионный анализ с поправкой на возраст, пол, применение и продолжительность ИВЛ), после чего достоверность ассоциации T-аллеля гена ABCB1(rs1045642) с длительностью пребывания в отделении реаниматологии стала более выраженной (р=0,0045). Рисунок 39. Генотипы гена ABCB1, ассоциированные с длительностью пребывания в отделении реаниматологии. Примечание. * - достоверность различий между генотипами ABCB1, тест Манна-Уитни, p<0,05. Далее была проведена оценка мультипликативной генетической модели в рамках тех метаболических путей, которые продемонстрировали наибольшие эффекты в отношении развития ОРДС и летальности: детоксикации ксенобиотиков (CYP1A1 и AhR) и гены ренин-ангиотензиновой системы (ACE, AGT, AGTR1) для всех конечных точек риска. 131 На Рис. 40 показана восприимчивость к развитию НП и ОРДС для носителей разного количества рисковых аллелей. Определено пороговое значение для протективных и рисковых генотипов, сопряженных с НП и ОРДС. Сочетание двух и более аллелей риска в указанных генах у одного и того же пациента повышает риск развития НП (Рис. 40Б; р=0,017, OR=2,04, 95 % CI 1,16-3,57). Увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных НП сопряжено с развитием ОРДС (Рис. 40А; р=0,0012, OR=2,56, 95 % CI 1,46-4,49). Таким образом, создание генетических панелей может помочь выделить группы высокого риска развития конкретных критических состояний. Номинально значимая взаимосвязь была выявлена для одного и того же балла риска (порог для четырех генотипов риска) для прогнозирования исхода заболевания при развитии НП (р=0.041, OR=1,77, 95% CI 1,04–3,00). 132 Таблица 20. Распределение генотипов в группах. Контроль НП P-значениеa,b Гены и генотипы N (%) (генетическая модель)c, OR (95% CI) n = 150 n = 266 CYP1A1 T/T 53 (35.3) 107 (40.2) 0.30 (dom) rs2606345 T/G 77 (51.3) 129 (48.5) 0.80 (0.53 - 1.22) G/G 20 (13.3) n = 150 30 (11.3) n = 263 CYP1A1 T/T 124 (82.7) 208 (79.1) 0.40 (dom) rs4646903 T/C 26 (17.3) 54 (20.5) 1.25 (074 - 2.10) C/C 0 (0.0) 1 (0.4) n = 151 n = 265 CYP1A1 A/A 139 (92.1) 245 (92.4) rs1048943 A/G 12 (7.9) 20 (7.6) Ile462Val G/G 0 (0.0) 0 (0.0) n = 147 n = 261 0.83 (dom) 0.92 (0.44 - 1.95) AhR G/G 122 (83.0) 208 (79.7) 0.42 (dom) rs2066853 G/A 23 (15.7) 51 (19.5) 1.24 (0.73 - 2.10) Arg554Lys A/A 2 (1.4) 2 (0.8) n = 150 n = 264 ABCB1 T/T 51 (34.0) 90 (34.1) 0.28 (dom) rs1045642 T/C 70 (46.7) 133 (50.4) 0.75 (0.44-1.27) Ile1145 C/C 29 (19.3) 41 (15.5) n = 151 n = 268 SOD2 C/C 50 (33.1) 68 (25.4) 0.077 (dom) rs4880 T/C 63 (41.7) 132 (49.2) 1.49 (0.96-2.33) Ala16Val T/T 38 (25.2) 68 (25.4) n = 146 n = 260 T/T 62 (42.5) 104 (40.0) T/A 62 (42.5) 124 (47.7) CAT rs17880664 0.42 (rec) 0.78 (0.44 - 1.41) 133 A/A a 22 (15.1) 32 (12.3) n = 148 n = 262 GCLC C/C 120 (81.1) 214 (81.7) 0.84 (dom) rs17883901 C/T 26 (17.6) 45 (17.2) 0.95 (0.56 - 1.59) T/T 2 (1.4) 3 (1.1) n = 150 n = 266 ACE D/D 36 (24.0) 70 (26.3) 0.35 (rec) rs4340 I/D 73 (48.7) 136 (51.1) 0.80 (0.50 - 1.27) Alu-287 bp I/I 41 (27.3) 60 (22.6) n = 148 n = 264 AGT T/T 41 (27.7) 70 (26.5) 0.30 (rec) rs699 T/C 80 (54.0) 135 (51.1) 1.31 (0.79 - 2.18) Met235Thr C/C 27 (18.2) 59 (22.4) n = 149 n = 264 AGTR1 A/A 79 (53.0) 144 (54.5) 0.26 (rec) rs5186 A/C 61 (40.9) 95 (36.0) 1.56 (0.71 - 3.45) C/C 9 (6.0) 25 (9.5) n = 147 n = 261 MTHFR C/C 65 (44.2) 124 (47.5) 0.57 (dom) rs1801133 C/T 70 (47.6) 110 (42.2) 0.89 (0.59 - 1.34) Ala222Val T/T 12 (8.2) 27 (10.3) n = 150 n = 264 NOS3 G/G 76 (50.7) 135 (51.1) 0.97 (dom) rs1799983 G/T 65 (43.3) 109 (41.3) 1.01 (0.67 - 1.51) Glu298Asp T/T 9 (6.0) 20 (7.6) n = 148 n = 264 VEGF-α T/T 40 (27.0) 69 (26.1) 0.29 (rec) rs833061 C/T 69 (46.6) 132 (50.0) 0.87 (0.55 - 1.39) C/C 39 (26.4) 63 (23.9) множественный регрессионный анализ с учетом возраста, пола, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний применения и длительности ИВЛ b генотипы, ассоциированные с риском развития в соответствии с OR (протективный эффект, если OR<1, предрасположенность, если OR>1); c генетическая модель: rec - рецессивная, dom – доминантная. 134 Таблица 21. Распределение генотипов в группе больных НП относительно риска развития ОРДС и летального исхода Гены и генотипы НП без ОРДС НП+ОРДС частота (%) n=198 n=68 G/G 69 (34.9) 102 (51.5) 27 (13.6) n=195 38 (55.9) 27 (39.7) 3 (4.4) n=68 T/T T/C C/C 151 (77.4) 43 (22.1) 1 (0.5) 57 (83.8) 11 (16.2) 0 (0.0) CYP1A1 rs1048943 A/A A/G n=197 180 (91.4) 17 (8.6) n=68 65 (95.6) 3(4.4) Ile462Val G/G CYP1A1 rs2606345 CYP1A1 rs4646903 AhR rs2066853 Arg554Lys ABCB1 rs1045642 T/T T/G G/G G/A A/A T/T 0 (0.0) n=193 163 (84.5) n=68 45 (66.2) 29 (15.0) 1 (0.5) n=196 65 (33.2) 22 (32.4) 1 (1.5) n=69 26 (36.8) P-значениеa,b (генетич.модель)c, OR, 95% CI 0.0027 (dom)d 0.42 0.24-0.74 0.26 (dom) 0.66 0.32-1.37 0.22 (dom) 0.48 0.13-1.69 0.0012 (dom)e 2.94 1.54-5.60 0.32 (rec) 0.66 Выжившие (группа НП) Умершие (группа НП) частота (%) P-значение (генетич.модель), OR, 95% CI n=166 n=91 64 (38.5) 84 (50.6) 18 (10.8) n=163 39 (42.9) 42 (46.1) 10 (11.0) n=91 121 (74.2) 41 (25.1) 1 (0.6) 78 (85.7) 13 (14.3) 0 (0.0) n=165 151 (91.5) 14 (8.5) n=91 85 (93.4) 6 (6.6) 0 (0.0) n = 163 132 (81.0) 0 (0.0) n=89 68 (76.4) 30 (18.4) 1 (0.6) n=164 51 (31.1) 20 (22.5) 1 (1.1) n=91 37 (40.7) 0.53 (dom) 0.85 0.50-1.42 0.03 (dom) 0.48 0.24-0.95 0.56 (dom) 0.75 0.28-2.03 0.32 (dom) 1.38 0.73-2.60 0.18 (dom) 0.69 135 Ile1145 = SOD2 rs4880 T/C C/C C/C 98 (50.0) 33 (16.8) n=199 46 (23.1) 35 (51.5) 8 (11.8) n=69 22 (31.9) 97 (48.7) 56 (28.1) n=193 73 (37,8) 35 (50.7) 12 (17.4) n=67 31 (46.3) Ala16Val T/C T/T CAT T/T rs17880664 T/A A/A 99 (51.3) 21 (10.9) n=194 25 (37.3) 11 (16.4) n=68 GCLC rs17883901 C/C C/T T/T 160 (82.5) 31 (16.0) 3 (1.6) 54 (79.4) 14 (20.6) 0 (0.0) n=198 50 (25.2) 106 (53.5) 42 (21.2) n=196 57 (29.1) 102 (52.0) n=68 20 (29.4) 30 (44.1) 18 (26.5) n=68 13 (19.1) 33 (48.5) 37 (18.9) n=196 100 (51.0) 22 (32.4) n=68 44 (64.7) ACE rs4340 Alu-287 bp AGT rs699 Met235Thr AGTR1 rs5186 D/D I/D I/I T/T T/C C/C A/A 0.29-1.52 0.084 (rec) 0.55 0.27-1.11 0.25 (dom) 0.72 0.41-1.26 0.58 (dom) 1.22 0.61-2.45 0.43 (rec) 1.30 0.68-2.46 0.028 (rec) 2.03 1.09-3.80 0.07 (dom) 0.59 87 (53.0) 26 (15.8) n=167 44 (26.4) 39 (42.9) 15 (16.5) n=92 22 (23.9) 75 (44.9) 48 (28.7) n=161 68 (42.2) 53 (57.6) 17 (18.5) n=90 32 (35.6) 74 (46.0) 19 (11.8) n=162 47 (52.2) 11 (12.2) n=95 133 (82.1) 28 (17.3) 1 (0.6) 75 (82.4) 15 (16.5) 1 (1.1) n=166 42 (25.3) 86 (51.8) 38 (22.9) n=164 43 (26.2) 83 (50.6) n=91 26 (28.6) 45 (49.5) 20 (22.0) n=91 26 (28.6) 44 (48.4) 38 (23.2) n=164 97 (59.1) 21 (23.1) n=91 41 (45.0) 0.40-1.19 0.079 (rec) 0.58 0.31-1.08 0.25 (dom) 1.37 0.80-2.36 0.94 (dom) 0.97 0.49-1.91 0.60 (dom) 0.86 0.48-1.53 0.67 (dom) 0.88 0.50-1.57 0.0023 (add)f 1.83 136 A/C C/C a MTHFR C/C rs1801133 Ala222Val NOS3 rs1799983 C/T T/T G/G 79 (40.3) 17 (8.7) n=193 87 (45.1) 16 (23.5) 8 (11.8) n=68 37 (54.4) 85 (44.0) 21 (10.9) n=196 100 (51.0) 25 (36.8) 6 (8.8) n=68 35 (51.5) Glu298Asp G/T T/T 81 (41.3) 15 (7.7) n=196 28 (41.2) 5 (7.3) n=68 VEGF-α rs833061 T/T C/T C/C 48 (24.5) 101 (51.5) 47 (24.0) 21 (30.9) 31 (45.6) 16 (23.5) 0.33-1.05 0.21 (dom) 0.70 0.40-1.22 0.88 (dom) 0.96 0.55-1.67 0.30 (dom) 0.72 0.39-1.33 57 (34.8) 10 (6.1) n=162 71 (43.8) 35 (38.5) 15 (16.5) n=90 47 (52.2) 69 (42.6) 22 (13.6) n=164 86 (52.4) 39 (43.3) 4 (4.4) n=91 43 (47.2) 64 (39.0) 14 (8.5) n=164 42 (46.1) 6 (6.6) n=91 36 (21.9) 88 (53.7) 40 (24.4) 30 (33.0) 38 (41.8) 23 (25.3) 1.24-2.72 0.23 (dom) 0.73 0.43-1.23 0.48 (dom) 1.20 0.72-2.02 0.055 (dom) 0.57 0.32-1.01 Множественный регрессионный анализ с поправкой на возраст, пол, применение и длительность механической вентиляции; генотипы в соответствии с OR (протективный при OR<1, ассоциированный при OR>1) выделены серым цветом; значимые P-значения выделены жирным шрифтом); c генетические модели: rec - рецессивная, dom - доминантная; add - аддитивная; d P Bonferroni = 0.038; eP Bonferroni = 0.017; fP Bonferroni = 0.032 b 137 Рисунок 40. Относительная частота распределения числа рисковых аллелей при НП+ОРДС (Рис. 48А) и НП (Рис. 48Б). Мультипликативный риск оценивали с использованием аддитивной модели: гомозиготный генотип по рисковому аллелю – два рисковых аллеля, гетерозиготный генотип - один рисковый аллель, гомозиготный протективный генотип – 0 рисковых аллелей. Рисковые аллели: CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C. Обсуждение Таким образом, был проведен анализ влияния полиморфных вариантов в генах детоксикации ксенобиотиков и сосудистого гомеостаза на развитие и течение НП и ОРДС в сравнительно однородных группах больных, проживающих в Центральной части России и являющихся европеоидами по происхождению. Выявлены новые генетические маркеры предрасположенности к развитию НП и ОРДС. Наиболее интригующим результатом исследования является совокупное влияние рисковых аллелей в генах, содержащих гены-партнеры (детоксикации ксенобиотиков: CYP1A1 и AhR и ренин-ангиотензиновой системы: ACE, AGT, AGTR1) на вероятность развития НП и ОРДС. В доступной литературе исследований, аналогичных данному, найдено не было. В большинстве работ изучены факторы генетической предрасположенности к развитию ОРДС на фоне сепсиса, но не ОРДС при НП. В исследованиии Matsuda A. и соавт. было показано, что полиморфизм гена ACE I/D не был ассоциирован с риском развития ОРДС, но был связан с риском летального исхода при ОРДС в азиатской популяции [251-252]. Также было показано, что D аллель гена ACE ассоциирована с развитием ОРДС (OR 4,75, 95% CI 1,02-22,20, p=0,048) [253]. В работе Ahasic A. и соавт. было показано, что гомозиготы по минорному аллелю rs2082940 гена адипонектина ассоциированы с развитием летального исхода у больных ОРДС (HR 2,61, 95% доверительный интервал 1,36-5,00, p=0,0039) [254]. В работе Tsantes A. и соавт. [256] было установлено, что D-аллель гена ангиотензин-превращающего фермента ассоциировано с повышенной летальностью при ОРДС (OR 1,76, 95% CI 1,19-2,59). Результаты исследований, выполненных совместно НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского и НИИ общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН, дополнительно указывают на роль генов детоксикации ксенобиотиков (особенно CYP1A1) и генов системы гемостаза в предрасположенности к пневмониям различного генеза. В исследованиях Сальниковой Л.Е., Смелой Т.В. соавт. по внебольничной пневмонии была установлена система молекулярно-генетических маркеров предрасположенности к внебольничной пневмонии с площадью под ROC-кривой 68.38%, что является очень высоким показателем для генетических маркеров (диапазон в литературе 45-63%). Та же группа исследователей выявила кумулятивные генетические маркеры (в генах ACE, IL6, CYP1A1) предрасположенности к риску развития внебольничной пневмонии, независимо от других факторов риска (возраст, пол, возбудитель инфекции, искусственная вентиляция легких). Анализ в группах, стратифицированных по возбудителям (Streptococcus pneumonia и Staphylococcus aureus), и в целой выборке показал аналогичные результаты 139 [7-10]. Принимая во внимание то, что ферменты системы цитохрома Р450 играют важную роль в метаболизме экзогенных и эндогенных химических веществ, выявленные эффекты гена CYP1A1 кажутся не случайными. Фермент CYP1A1 принимает участие в регуляции функций бронхиального и альвеолярного эпителия; кроме того, ферменты системы Р450, в том числе CYP1A1, вовлечены в формирование и дальнейшее регулирование реакций активных форм кислорода, в том числе, и токсические эффекты кислорода [255-256]. Функциональный полиморфизм rs2606345G/Т расположен в интроне CYP1A1 и влияет на уровень экспрессии данного гена [257]. Окислительный дистресс играет важную роль в патогенезе значительного числа заболеваний. Важными компонентами защиты клеток от окислительного дистресса являются антиоксидантные ферменты, активность которых генетически детерминирована. Активные формы кислорода необходимы для энергетического обеспечения, а также для борьбы с инфекционными агентами, детоксикации ксенобиотиков, регуляции структурных процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза). Вместе с тем, высокая реакционная способность кислорода, особенно его активных форм, участвующих в разнообразных патологических процессах (воспаление, лихорадка, ишемия и другие), определяет целесообразность включения многоуровневой системы антиоксидантной защиты. Полиморфные варианты генов антиоксидатной системы, обусловливая функциональную вариативность белковых продуктов, влияют на широкий спектр биохимических реакций, направленных на активацию антиоксидатной системы, детерминируя тем самым риск реализации широкого спектра патологических состояний. Результаты поиска генетических детерминантов антиоксидатной системы, указывают на наличие наследственной предрасположенности к дисбалансу в ней [255257]. Легкие наиболее уязвимы в отношении окислительного повреждения, так как непосредственно подвергаются действию кислорода и его активных форм, обусловленных дисбалансом в системе оксиданты-антиоксиданты. Хорошо известно, что активность гена CYP1A1 регулируется транскрипционным фактором AhR. Повышение базального уровня цитохрома P450 (CYP) может быть обусловлено, в частности, полиморфизмом гена рецепторного белка AhR. Выявлено 10 наиболее распространенных вариантов гена AhR, влияющих на активность CYP. В частности, повышенная активность обнаруживается при наличии варианта в кодирующей области AhR (аллель G1721 A), причем у мужчин в большей степени, чем у женщин [325]. Кроме того, мы дополнительно изучили функциональный вариант (rs2066853) в домене трансактивации гена AhR. Выявление ассоциации полиморфизма AhR с риском 140 развития ОРДС поддерживает гипотезу о причастности обоих генов к регуляции сигнальных каскадов, контролирующих прогрессирование воспаления в легких вплоть до развития ОРДС или возникновение НП на фоне ОРДС. Поэтому, мы полагаем, что полиморфные варианты генов CYP1A1 и AhR могут быть генетическими факторами риска развития ОРДС. Изначально считалось, что AhR участвует в основном в метаболизме химических веществ из окружающей среды. Известно несколько физиологических лигандов для AhR, например, медиаторы острого воспаления лейкотриены и простагландины. Экспрессия AhR в большинстве типов клеток иммунной системы влияет на активность множества ксенобиотик- или диоксин-чувствительных элементов (XREs/DREs), которые регулируют иммунный ответ, что подчеркивает важность этого рецептора в иммунологических процессах, в частности при воспалении [325-327]. В результате проведенного исследования установлено значение генов еще одного важного метаболического пути (ренин-ангиотензиновой системы) в связи с риском возникновения ОРДС. Известно, что функциональная активность компонентов ренинангиотензиновой системы, в том числе генов ангиотензиногена (AGT), ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и рецептора 1 типа ангиотензина II (AGTR1), влияет на артериальное давление и тонус сосудов, важна в связи с развитием воспаления [326]. Ангиотензин II (AngII) является основным эффектором ренин-ангиотензиновой системы и, как известно, благодаря сосудосуживающему эффекту вызывает значительное увеличение системного и локального артериального давления. Помимо прямого влияния AngII на системный кровоток, возможно также опосредованное воздействие белка на сосудистый тонус при травме в условиях окислительного стресса [327]. Для критических состояний характерна избыточная продукция свободных радикалов, истощение антиоксидантной защиты, что, в свою очередь, может послужить пусковым механизмом развития системного воспаления и полиорганной недостаточности [328]. Большинство физиологических и патофизиологических эффектов AngII реализуется при взаимодействии с AGTR1 [328]. Выявленная в настоящем исследовании ассоциация полиморфизма AGTR1 с неблагоприятным исходом при НП коррелирует с литературными данными и биологически оправдана. Сопряженность вариабельности гена ABCB1 с развитием ОРДС при НП объясняется его значением в фармакокинетике лекарственных препаратов через клеточные мембраны, так как индивидуальные особенности распределения и скорости возникновения терапевтического эффекта конкретного лекарственного средства у больного также генетически детерминированы [329-330]. 141 Все шире признается, что анализируя суммарное влияние генов различных систем, предположительно участвующих в патогенезе критического состояния, можно приблизиться к пониманию механизмов реализации генетических детерминант. Учитывая данное соображение, нами были сгруппировали SNPs в метаболических путях, а затем протестировано совместное влияние комбинаций. Два набора генов-партнеров были проанализированы на основе их вклада в развитие воспаления и критического состояния. Полученные результаты позволяют думать о том, что существует тесная связь между двумя изученными метаболическими путями в отношении развития НП и ОРДС. Заключение по главе Выявлено, что сочетание двух и более рисковых аллелей в генах CYP1A1, AhR, ACE, AGT и AGTR1 (CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C) у одного и того же больного повышает риск развития нозокомиальной пневмонии (р=0,017, OR=2,04, 95 % доверительный интервал 1,16-3,57). Ряд аллельных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков сопряжены с риском развития ОРДС при НП: CYP1A1 rs2606345-Т/Т (p=0,0027, OR=2,38, 95% CI 1,35-4,17), AhR rs2066853 G/AA/A и AGT rs699 C/C (p=0,0012, OR=2,94, 95% CI: 1,54-5,60). При максимально возможном числе рисковых аллелей равном 12, увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных нозокомиальной пневмонией сопряжено с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома (р=0,0012, OR=2,56, 95 % CI 1,46-4,49). Выявление у больного сочетания двух и более рисковых аллелей в генах CYP1A1, AhR, ACE, AGT и AGTR1 (CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C) позволяет сформировать группу повышенного риска по развитию нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных нозокомиальной пневмонией сопряжено с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома. 142 ГЛАВА 6 ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ТОБРАМИЦИН В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНЕНИЯ К СИСТЕМНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Разрешение нозокомиальной пневмонии. В обеих группах была отмечена положительная динамика течения НП на фоне антибиотикотерапии, но она была более выражена в группе “Ингаляционный тобрамицин”. Не было зарегистрировано достоверных различий между группами по температуре тела, лейкоцитозу, индексу оксигенации, баллам по шкале CPIS (Табл. 22). Зарегистрировано снижение температуры тела к 5 и 7 сут. лечения по сравнению с первыми сут. в группе “Ингаляционный тобрамицин” (темп., Рис. 41); cнижение лейкоцитоза к 5 и 7 сут. лечения в обеих группах (лейк., Рис. 42); баллов по шкале CPIS к 5 и 7 сут. лечения в обеих группах (Рис. 43), достоверное повышение ИО на 5 и 7 сут. исследования в группе “Ингаляционный тобрамицин” и на 7 сут. исследования в группе “Смена базового режима антибиотикотерапии” (Рис. 44); достоверное снижение ИВСВЛ на 7 сут. исследования в обеих группах (Рис. 45). Таким образом, температура тела, лейкоцитоз, ИО, ИВСВЛ и баллы по шкале CPIS претерпевали ожидаемую динамику на фоне проводимой антибиотикотерапии (вследствие разрешения острой дыхательной недостаточности на фоне НП и ОРДС). Частота разрешения НП была значительно выше в группе “Ингаляционный тобрамицин” – в данной группе использование ИТ было клинически эффективным – частота разрешения НП составила 84% (против 52% в Гр. 2, p=0.0322) (Рис. 46). 143 Таблица 22. Динамика основных физиологических показателей в группах больных “Ингаляционный тобрамицин” и “Смена базового режима антибиотикотерапии”. Показатели APACHE II CPIS 1 сут. CPIS 3 сут. CPIS 5 сут. CPIS 7 сут. температура 1 сут. температура 3 сут. температура 5 сут. температура 7 сут. лейкоцитоз 1 сут. лейкоцитоз 3 сут. лейкоцитоз 5 сут. лейкоцитоз 7 сут. ИО_1 сут. ИО_3 сут. ИО_5 сут. ИО_7 сут. ИВСВЛ_1 сут. ИВСВЛ_3 сут. ИВСВЛ_5 сут. ИВСВЛ_7 сут. Группы больных Ингаляционный тобрамицин Смена базового режима антибиотикотерапии Медиана 25 - 75 IQR Медиана 25 - 75 IQR Значения показателей в группах 18,000 14,750 - 20,000 18,000 14,000 - 20,000 10,000 9,000 - 10,000 9,000 8,000 - 10,000 8,000 7,000 - 9,250 8,000 7,000 - 9,000 7,000* 6,000 - 8,000 8,000 7,000 - 9,000 6,000* 5,000 - 7,250 8,000* 6,000 - 9,000 38,200 38,000 - 39,000 38,200 38,000 - 39,000 38,000 37,725 - 38,475 38,000 37,800 - 38,400 37,600* 37,500 - 37,825 37,700 37,600 - 38,525 37,500* 37,000 - 37,600 37,600 37,500 - 38,525 16,900 12,475 - 18,411 16,400 12,450 - 20,025 14,300 12,000 - 20,099 14,300 12,000 - 18,624 12,000* 11,000 - 18,000 14,000 12,475 - 14,868 11,600* 9,875 - 16,850 14,000 12,000 - 16,600 250,000 219,250 - 270,250 267,000 223,750 - 298,500 257,000 230,000 - 289,250 260,000 233,000 - 295,000 260,000* 243,740 - 296,995 265,000 242,250 - 285,250 298,000* 279,500 - 302,500 255,000* 225,000 - 300,000 10,000 8,300 - 11,300 9,000 7,150 - 11,250 9,700 8,800 - 11,000 9,000 8,000 - 9,125 9,000 7,775 - 10,000 8,000 8,000 - 9,275 8,000* 7,075 - 9,850 8,000* 7,000 - 9,000 Примечание. * - достоверность различий по сравнению с первыми сутками исследования в той же группе (Т-критерий Стьюдента, p<0,05); данные представлены в виде медианы ± 25-75 перцентилей (25-75 IQR). 144 38,8 38,6 температура тела, 0С 38,4 38,2 ** 38,0 37,8 37,6 37,4 37,2 темп темп темп темп 37,0 1 2 1 3 5 7 группы больных Рисунок 41. Динамика температуры тела в группах больных (1- Ингаляционный тобрамицин, 2- Смена базового режима антибиотикотерапии). Примечание. * достоверность различий по сравнению с первыми сутками исследования (Т-критерий Стьюдента, p<0,05). 18 17 лейкоцитоз, тыс/мкл 16 15 14 13 12 * * 11 * * 10 9 8 1 2 лейк лейк лейк лейк 1 3 5 7 группы больных Рисунок 42. Динамика лейкоцитоза в группах больных (1- Ингаляционный тобрамицин, 2- Смена базового режима антибиотикотерапии). Примечание. * достоверность различий по сравнению с первыми сутками исследования (Т-критерий Стьюдента, p<0,05). 145 10,0 9,5 * баллы по шкале CPIS 9,0 8,5 8,0 * * 7,5 7,0 6,5 6,0 CPIS CPIS CPIS CPIS 5,5 1 2 1 3 5 7 группы больных Рисунок 43. Динамика баллов по шкале CPIS в группах больных (1- Ингаляционный тобрамицин, 2- Смена базового режима антибиотикотерапии). Примечание. * достоверность различий по сравнению с первыми сутками исследования (Т-критерий Стьюдента, p<0,05). 300 индекс оксигенации, мм рт. ст. 280 * * * 260 240 220 200 180 160 1 2 ИО ИО ИО ИО 1 3 5 7 группы больных Рисунок 44. Динамика индекса оксигенации в группах больных (1- Ингаляционный тобрамицин, 2- Смена базового режима антибиотикотерапии). Примечание. * достоверность различий по сравнению с первыми сутками исследования (Т-критерий Стьюдента, p<0,05). 146 Индекс внесосудистой воды легких, мл /кг 11,0 10,5 10,0 * 9,5 9,0 * 8,5 8,0 ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ ИВСВЛ 7,5 1 2 1 3 5 7 Группы боль ных Рисунок 45. Динамика ИВСВЛ в группах больных (1- Ингаляционный тобрамицин, 2- Смена базового режима антибиотикотерапии). Примечание. * - достоверность различий по сравнению с первыми сутками исследования (Т-критерий Стьюдента, p<0,05). p=0.0322 p=0.1482 90 Процент больных, % 80 70 60 50 Группа 1 (IT) Группа 2 (IV) 40 30 20 10 0 84% 52% 72% 48% Разрешение пневмонии (%) Эрадикация (%) 1 Рисунок 46. Частота разрешения нозокомиальной пневмонии и эрадикации возбудителей в БАЛ. Примечание. * - достоверность различий между группами 1 и 2 (Критерий χ2, p<0,05). . Эрадикация возбудителей. Из БАЛ всех больных были выделены ассоциации из 23 полирезистентных грам-отрицательных возбудителей в титре 107-108 КОЕ/мл. 147 Достоверных различий между группами спектру микроорганизмов выявлено не было. На фоне проводимой антибиотикотерапии в обеих группах было зарегистрировано закономерное достоверное снижение титра патогенных микроорганизмов в БАЛ к 5 сут. лечения до 103-104 КОЕ/мл, а также достоверное снижение выявляемости ряда возбудителей в БАЛ (Табл. 9). В группе “Ингаляционный тобрамицин” снижение титра патогенных микроорганизмов до 103-4 КОЕ/мл было достоверным (p<0,02) у 28 больных (73,6%). Эрадикация патогенных микроорганизмов к 7-м сут. лечения была достигнута у 72% больных в группе “Ингаляционный тобрамицин” (n=27) и у 48% больных в группе “Смена базового режима антибиотикотерапии” (n=16) (p>0,05) (Рис. 46). Больший процент эрадикации патогенных микроорганизмов в группе “Ингаляционный тобрамицин” связан, вероятно, с воздействием высокой местной концентрации ингаляционного тобрамицина. Так же следует принимать во внимание трудность интерпретации результатов микробиологического исследования БАЛ на фоне (20%) была ингаляционной антибиотикотерапии. У пяти больных в группе “Ингаляционный тобрамицин” зарегистрирована in vitro резистентность микроорганизмов в мокроте к тобрамицину, но клинический эффект от его применения был получен, что связано, вероятно, с высокой местной концентрацией антибиотика. Также в группе “Ингаляционный тобрамицин” было отмечено повышение чувствительности микроорганизмов к системным антибиотикам, к которым они были резистентны до начала лечения ИТ, на фоне терапии ИТ (n=12, 31,5%), что связано, вероятно, с действием тобрамицина на биопленки. Не было зарегистрировано повышения резистентности микроорганизмов в мокроте на фоне лечения ингаляционным тобрамицином, что согласуется с результатами других исследований [197-220]. Неэффективность ингаляционной антибиотикотерапии. У шести больных в группе “Ингаляционный тобрамицин” (15,7%) лечение ИТ было неэффективным, что потребовало выполнить смену антибиотикотерапии (добавление внутривенного амикацина 15 мг/кг/сут.) Неэффективность ИТ у данных больных была связана с наличием у них штаммов Pseudomonas aeruginosa, резистентных к тобрамицину. Смена антибиотиков была эффективной – положительная динамика НП была отмечена в течение 6,2±1,7 сут. лечения. Неэффективность антибиотикотерапии была отмечена у 15 больных (46,8%) в группе “Смена базового режима антибиотикотерапии”, что также потребовало смены антибиотикотерапии. Динамика по данным рентгенографии органов грудной клетки. По данным рентгенографии органов грудной клетки НП у всех больных носила двусторонний 148 полисегментарный характер. Данные НП регистрировались в виде билатеральных гомогенных затемнений, сливных очагов в нижних долях легких или полисегментарно на фоне усиленного легочного рисунка, расширенных и нечетких корней легких. Положительная динамика по данным рентгенографии органов грудной клетки отмечалась у 30 больных (80,0%) Гр. 1 к седьмым суткам лечения; в Гр. 2 подобная динамика была отмечена у девяти больных (28,0%) (p>0,05). Не было выявлено достоверных различий между группами, что согласуется с общепринятой концепцией о том, что данные рентгенографии органов грудной клетки малоинформативны для диагностики НП и оценки динамики течения НП. Перевод на самостоятельное дыхание. Положительная динамика течения НП на фоне коррекции антибиотикотерапии позволила перевести больных обеих групп на самостоятельное дыхание. В группе “Ингаляционный тобрамицин” перевод на самостоятельное дыхание был выполнен достоверно раньше, чем в группе “Смена базового режима антибиотикотерапии” – 8,2±1,5 сут. против 11,1±2,8 сут. (p=0.001) (Рис. 47). Тем не менее, различий по длительности пребывания больных в отделении реаниматологии не было выявлено. 13 12 сутки 11 10 9 * 8 7 1 2 группы больных Рисунок 47. Сроки перевода больных на самостоятельное дыхание (1Ингаляционный тобрамицин, 2- Смена базового режима антибиотикотерапии). Примечание. * - достоверность различий между группами 1 и 2 (Т-критерий Стьюдента, p<0,05). 149 Побочные эффекты и летальность. У трех больных (7,8%) Гр. 1 после применения ИТ отмечались снижение слуха и шум в голове, которые разрешились самостоятельно в течение 3 мес. после прекращения лечения ИТ. Следует отметить, что сроки лечения в отделении реаниматологии у данных больных составили 100-120 сут., и нельзя исключить влияние эндогенной интоксикации и токсическое действие других препаратов. Случаев бронхоспазма или нарушения (или ухудшения) функции почек не было отмечено ни у одного больного Гр. 1, что соответствует данным других исследований. Аналогичные побочные эффекты были отмечены у трех больных (9,3%) Гр. 2 после использования внутривенных аминогликозидов. Летальность (28-сут.) в Гр. 1 составила 16% (n=6), в Гр. 2 12,5% (n=4). Летальные исходы были связаны с прогрессированием полиорганной недостаточности, но не с непосредственным прогрессированием острой дыхательной недостаточности на фоне НП. Достоверных различий по летальности не было получено. Обсуждение Таким образом, в нашем исследовании модифицированного режима антибиотикотерапии с использованием ингаляционных антибиотиков в дополнение к системным антибиотикам показано, что ингаляционный тобрамицин эффективен в лечении нозокомиальной инфекцией: его пневмонии применение у больных сопровождается абдоминальной положительной хирургической динамикой острой дыхательной недостаточности и маркеров генерализации инфекции, способствует более частому разрешению НП и переводу больных на самостоятельное дыхание. Показано, что использование ингаляционного тобрамицина возможно в ряде случаев, когда отмечается in vitro резистентность к препарату. Ингаляционный путь введения используется для лекарственных препаратов различных групп: антибиотиков, противогрибковых, противотуберкулезных, иммуносупрессоров, вакцин, интерферонов и др. По данным крупного немецкого исследования Ehrmann S. и соавт. 99% врачей отделений реаниматологии использует ингаляционный способ введения лекарственных препаратов, 43% из них применяют небулайзеры (55% - струйные, 44% ультразвуковые, 14% - небулайзеры с вибрирующей пластиной). Из опрошенных 80% применяют ингаляционный колистин, а 30% проводят ингаляционную антибиотикотерапию как минимум раз в два месяца [331]. Ингаляционное применение антибиотиков колистина, тобрамицина, цефалоспоринов, амфотерицина В, пентамидина в профилактике и лечении инфекций легких у различных категорий больных используется уже более 50 лет. В условиях современной высокой распространенности антибиотикорезистентности и 150 практически полного отсутствия новых эффективных антибиотиков против грамотрицательной флоры, использование ингаляционных антибиотиков представляется перспективным направлением в реаниматологии [17-19; 200-230]. Ингаляционный путь введения антибиотиков обладает рядом несомненных преимуществ: доставка антибиотика непосредственно в очаг инфекции: использование современных небулайзеров позволяет доставить 50-70% дозы ИА непосредственно в очаг инфекции; достижение высоких концентраций антибиотика в мокроте, которые значительно выше, чем после внутривенного введения, что особенно важно при лечении инфекций, вызванных полирезистентными штаммами и для предотвращения формирования резистентности; уменьшение риска развития системного токсического действия антибиотиков вследствие минимальной системной адсорбции антибиотика [17-19; 200-230]. Наибольший отечественный и зарубежный опыт использования ИА накоплен при лечении острой и хронической синегнойной инфекции у больных муковисцидозом и бронхоэктатической болезнью. Хроническая синегнойная инфекция при муковисцидозе ассоциирована с повышенной летальностью. Ингаляционный тобрамицин (ИТ), колистин (50-75 мг 2-3 р/сут.), азтреонам (75 мг 3 р/сут курсами по 28 сут.) и другие антибиотики используются для продолжительного лечения инфекционных осложнений муковисцидоза в стационаре и амбулаторно. Показана эффективность 28-дневного курса ИТ в эрадикации Pseudomonas aeruginosa у больных муковисцидозом (300 мг/сут., в течение 28 сут., затем перерыв на 28 сут.). Однако в настоящее время у больных муковисцидозом увеличивается число резистентных к колистину и аминогликозидам штаммов Pseudomonas aeruginosa, а также возрастает роль грам-положительных кокков. Значительные опасения также вызывает кумулятивная токсичность аминогликозидов при их курсовом применении у больных муковисцидозом [201-203; 207]. Крупных рандомизированных многоцентровых исследований по ИА в лечении НП до настоящего времени не проводилось. Но в ряде небольших, ретроспективных исследований показано, что ИА в дополнение к системной антибактериальной терапии уменьшают выраженность клинических симптомов НП, облегчают перевод больных на самостоятельное дыхание, снижают титр микробов в БАЛ. Большинство клинических исследований по ингаляционным антибиотикам при НП посвящено ингаляционному колистину, являющемуся не самым оптимальным антибиотиком для ингаляционного введения. Исследования крайне гетерогенны по дизайну. 151 В ретроспективном исследовании Doshi M. и соавт. было показано, что добавление ингаляционного колистина к внутривенному колистину ускоряет разрешение ПН и снижает летальность при ПН, вызванной полирезистентными грам-отрицательными микроорганизмами [210]. В исследовании Tumbarello M. и соавт. было показано, что использование ингаляционного колистина по сравнению с внутривенным способствует более быстрому разрешению ПН и более раннему переводу больных на самостоятельное дыхание [208]. Korbila I. и соавт. доказали, что ИВЛ-ассоциированная ПН быстрее разрешается при добавлении к внутривенному колистину ингаляционной формы антибиотика [205]. Напротив, в ретроспективном исследовании случай-контроль Kofteridis D. и соавт. не было отмечено клинической эффективности ингаляционного колистина при его добавлении к внутривенному колистину [209]. Аминогликозиды использования, в наибольшей поскольку обладают степени подходят бактерицидной для ингаляционного активностью, зависимой от концентрации, когда создается высокая пиковая концентрация препарата в легких, но продолжительность его действия мала. [13; 217-219]. К существенным недостаткам ингаляционного использования аминогликозидов относятся антагонизм веществами мокроты, что требует 25-ти кратного превышения минимальной подавляющей концентрации для развития бактерицидного эффекта, а также ускоренный клиренс малых частиц аминогликозидов из легких [230-234]. Использованный в нашем исследовании небулайзер с вибрирующей пластиной позволяет генерировать частицы аэрозоля менее 3 мкм, что позволяет им достигнуть альвеол и создать бактерицидную концентрацию антибиотика. Данные нашего исследования во многом согласуются с результатами зарубежных исследований по проблеме, но преимуществом данного исследования является гомогенность выборки больных. Czosnowski и соавт. [219] доказали, что использование ингаляционных антибиотиков (в т.ч. ингаляционных аминогликозидов) позволяет достичь разрешения НП в 73% случаев, эрадикации возбудителя в 71% случаев. В ретроспективном исследовании Arnold H. и соавт. отмечена тенденция к более высокой выживаемости больных НП, которых лечили ингаляционным тобрамицином [62]. В исследовании Niederman и соавт. [226] была показана эффективность ингаляционного амикацина, который вводили с помощью экспериментального небулайзера 400 мг каждые 12 ч. или каждые 24 ч. Частота разрешения НП составила 50% при двукратном введении амикацина и 17% при однократном, частота побочных эффектов была минимальной. Le Conte и соавт. [227] показали, что использование ингаляционного тобрамицина в качестве дополнения к внутривенным бета-лактамам позволяет сократить продолжительность 152 ИВЛ. В ретроспективном исследовании Lu Q. и соавт. была зарегистрирована сходная клиническая эффективность системного и ингаляционного введения цефтазидима и амикацина, но меньшая частота формирования резистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa в группе ИА. Необходимо отметить, что в данном исследовании использовали ИА в качестве монотерапии (цефтазидим 15 мг/кг каждые 3 ч, амикацин 25 мг/кг 1 р/сут.), что в настоящее время не является общепринятой и безопасной практикой. Также в группе ИА были отмечены случаи обструкции фильтра выдоха аппарата ИВЛ [228]. Та же группа исследователей показала сходную эффективность ингаляционного колистина и комбинации внутривенных бета-лактамов и аминогликозидов у больных НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumanii [229]. В данном исследовании не было показано формирования резистентности микроорганизмов на фоне ингаляционной антибиотикотерапии. Напротив, у 25% микроорганизмов на фоне лечения ингаляционными антибиотиками повысилась чувствительность к антибиотикам, к которым они ранее были резистентны. В работе Ghannam D. и соавт. [230] было продемонстрировано, что в группе больных НП, которых лечили ингаляционными аминогликозидами, разрешение НП было более быстрым (у 81% больных по сравнению с 31% в группе внутривенных антибиотиков). Не было зарегистрировано случаев нефротоксичности в группе ингаляционных аминогликозидов. Сравнительные исследования ингаляционного тобрамицина и колистина проводились только у больных муковисцидозом на самостоятельном дыхании, что затрудняет использование полученных данных в категории реаниматологических больных с НП [197]. В работе Montgomery A.B. [235] было показано, что использование небулайзера PARI, позволило достигнуть высокой концентрации в мокроте амикацина и фосфомицина у больных с НП. Le Conte и соавт. [227] продемонстрировали, что использование ИТ в качестве дополнения к внутривенным бета-лактамам позволяет сократить сроки ИВЛ. Заключение по главе Применение ингаляционного тобрамицина в дозе 300 мг 2 р/сут эффективно в качестве дополнения к системной антибактериальной терапии при лечении нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией и способствует более быстрому разрешению нозокомиальной пневмонии и более раннему 153 переводу больных на самостоятельное дыхание. При неэффективности базового режима антибиотикотерапии нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией, вызванной полирезистентной грам-отрицательной флорой, следует в качестве дополнения к системным антибиотикам использовать ингаляционный тобрамицин 300 мг 2 р/сут. 154 ГЛАВА 7 ПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННОМ ЛИПОПОЛИСАХАРИДОМ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) По данным морфологического исследования в Группе 1 (контроль) не было выявлено признаков повреждения структур легких. Просветы альвеол и бронхов свободны, не обнаружено признаков повреждения бронхиального и альвеолярного эпителия. Расстройства кровообращения, интерстициальный и альвеолярный отек, ателектазы и дистелектазы отсутствовали. Морфологические изменения в легких в данной группе достоверно отличались от изменений в остальных группах (p=0,0001). В Группе 2 (ингаляционное введение ЛПС) были отмечены признаки ЛПСиндуцированного повреждения легких через 3 ч. и 24 ч. Через 3 ч. после ингаляции ЛПС отмечается периартериальный и перивенулярный отек, альвеолярные и периваскулярные кровоизлияния (Рис. 48), расширение лимфатических сосудов. Многие альвеолы расправлены, в то же время обнаруживаются очаговые дистелектазы. В просвете альвеол встречаются клетки слущенного альвеолярного эпителия и макрофаги. Альвеолярные ходы расширены. В просветах бронхов обнаруживаются сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты, в небольшом количестве макрофаги, слущенные эпителиальные клетки, апоптотические тельца. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы лимфоцитами, небольшим количеством сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов. В перибронхиальной и периваскулярной соединительной ткани также выявляются лимфоциты, сегментоядерные лейкоциты и макрофаги (Рис. 49). 155 Рис. 48. Через 3 ч. после ингаляции ЛПС: альвеолярные кровоизлияния. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *400. Рис. 49. Через 3 ч. после ингаляции ЛПС: клеточная реакция (лимфоциты, макрофаги, сегментоядерные лейкоциты) в межальвеолярных перегородках и перибронхиально. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *400. 156 Через 24 ч. после ингаляции ЛПС обнаруживается альвеолярный отек (Рис. 50). Нарастает инфильтрация межальвеолярных перегородок сегментоядерными лейкоцитами, что приводит к утолщению межальвеолярных перегородок и уменьшению просвета альвеол. Обнаруживаются очаговые ателектазы и дистелектазы. В просвете бронхов отмечаются скопления макрофагов. Отмечается сегментоядерных полнокровие лейкоцитов капилляров, и небольшого периваскулярная количества лимфоидная инфильтрация (Рис. 51). Рис. 50. Через 24 ч. после ингаляции ЛПС: альвеолярный отек, альвеолярные кровоизлияния. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *400. 157 Рис. 51. Через 24 ч. после ингаляции ЛПС: полнокровие капилляров. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *400. В Группе 3 (ингаляционное ведение перфторана) спустя 3 ч. после ингаляционного введения перфторана в просвете бронхов обнаруживаются комплексы макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой (перфторофаги). В альвеолах встречаются небольшие скопления и единичные перфторофаги (Рис. 52). Альвеолы расправлены, некоторые межальвеолярные перегородки утолщены за счет инфильтрации лимфоцитами с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Просветы бронхов и бронхиол свободны. Признаки повреждения бронхиального эпителия отсутствуют. 158 Рис. 52. Через 24 ч. после ингаляции ЛПС: периваскулярная лимфоидная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *400. Через 24 ч. альвеолы расправлены, свободны, в просветах бронхиол обнаруживаются перфторофаги и небольшое количество сегментоядерных лейкоцитов. К фолликулярному эпителию прилежат скопления лимфоцитов, с небольшим числом перфторофагов и сегментоядерных лейкоцитов. Миграция клеток, по всей видимости, осуществляется между клетками фолликулярного эпителия и в области контакта фолликулярного и мерцательного эпителия. Отдельные межальвеолярные перегородки утолщены за счет увеличения содержания лимфоидных клеток и в меньшем количестве сегментоядерных лейкоцитов. Морфологические изменения в легких в группе 3 (оценены через 3 и 24 ч. после введения Перфторана) достоверно отличались от изменений в группе 2 (ингаляционное введение ЛПС): была меньшей частота выявления интерстициального отека, кровоизлияний (периваскулярных и альвеолярных), ателектазов и дистелектазов, были менее выражены нарушения микроциркуляции (стазы и агрегация эритроцитов) и степень выраженности слущивания бронхиального и альвеолярного эпителия (p=0,0001). Не было выявлено различий между группами по степени выраженности клеточной реакции. В группе 3 закономерно были выявлены перфторофаги в просветах бронхов и альвеол (p=0,0001). В Группе 4 (сочетанное ингаляционное введение ЛПС и перфторана) через 3 ч. 159 от начала эксперимента альвеолы в большинстве своем расправлены, воздушны. В части альвеол обнаруживаются макрофаги с вакуолизированной цитоплазмой, которые располагаются одиночно или небольшими группами (Рис. 53). В межальвеолярных перегородках выявляются сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Выявляются очаговые дистелектазы. Просветы крупных бронхов и бронхиол свободны, в некоторых из них в небольшом количестве содержатся сегментоядерные лейкоциты и единичные макрофаги. В венулах отмечается краевое расположение сегментоядерных лейкоцитов. Рис. 53. Через 3 ч. после ингаляции перфторана: перфторофаги в просвете альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *400. Через 24 ч. в просвете крупных бронхов выявляются скопления сегментоядерных лейкоцитов и крупных макрофагов с мелковакуолизированной цитоплазмой (перфторофаги). Многие межальвеолярные перегородки утолщены за счет повышенного содержания клеток (Рис. 54). В слизистой оболочке бронхов много бокаловидных клеток. В просветах бронхиол и альвеол единичные перфторофаги и сегментоядерные лейкоциты (Рис. 55, 56). В периартериальной и перивенулярной соединительной ткани содержится отечная жидкость, в которой видны лимфоциты, макрофаги, в небольшом количестве сегментоядерные лейкоциты. Просветы бронхов и бронхиол свободны. 160 Рис. 54. Через 3 ч. после ингаляции ЛПС и перфторана: перфторофаги, альвеолярные кровоизлияния и альвеолярный отек отсутствуют. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *400. Рис. 55. Через 24 ч. после ингаляции ЛПС и перфторана: в межальвеолярных перегородках выявляются лимфоидные клетки, макрофаги, сегментоядерные лейкоциты. Альвеолярный отек и кровоизлияния отсутствуют. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *400. 161 Рис. 56. Через 24 ч. после ингаляции ЛПС и перфторана: перфторофаги и сегментоядерные лейкоциты в просвете бронха. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *400. Обсуждение Ингаляционное введение ЛПС сопровождается значительным усилением синтеза ФНО-α альвеолоцитами 2 типа. Кроме того, липид А ЛПС вызывает повреждение эндотелиоцитов легочных капилляров посредством стимуляции выработки цитокинов и ростового фактора, которые приводят к апоптозу эндотелиоцитов. Во многих исследованиях показано, что экспериментальное ингаляционное введение ЛПС сопровождается развитием признаков ОРДС с выраженной клеточной реакцией на территории легких [332]. На альвеолярных макрофагах больных ОРДС снижена экспрессия TLR4 рецепторов, причем она не увеличивается даже после стимуляции ЛПС. В эксперименте препарат сильвелестат (блокатор эластазы нейтрофилов) способствует уменьшению выраженности Использование антагониста ОРДС TLR4 легких после эриторана ингаляции препятствует ЛПС [333-334]. развитию острого повреждения легких при гриппе [335]. Проведение ИВЛ с агрессивными параметрами может привести к развитию ИВЛиндуцированного повреждения легких, что было показано в различных экспериментальных исследованиях. Механизмы ИВЛ-индуцированного повреждения 162 легких включают в себя воздействие высокого дыхательного объема (волюмотравма и баротравма), циклическое закрытие и открытие дистальных отделов легких (ателектотравма), приводящее к повреждению альвеолярного и бронхиолярного эпителия; повышенное транспульмональное давление; повреждение сурфактанта вследствие постоянных колебательных движений поверхности альвеол, нарушающих агрегацию сурфактанта; местное и системное высвобождение цитокинов (биотравма) [6; 336]. В экспериментальном исследовании Wilson M. и соавт. было показано, что проведение ИВЛ у мышей без повреждения легких с ДО 10 мл/кг вызывает нарушения легочной механики и приводит к развитию отека легких [337]. В экспериментальном исследовании Голубева А.М. и соавт. [135] было показано, что через час ИВЛ с агрессивными параметрами (дыхательный объем 10-12 мл/кг) отмечается утолщение межальвеолярных перегородок за счет отека и клеточной инфильтрации, формирование микроателектазов; бронхиолы деформированы, в их просветах содержится слущенный эпителий, слизь. В просветах альвеол содержатся эритроциты и макрофаги. Периваскулярная соединительная ткань отечна, отмечается слущивание эндотелия. В последующем отмеченные изменения нарастают. Таким образом, в серии экспериментов в группе 1 изменений в легких выявлено не было, что связано с проведением ИВЛ с безопасными параметрами. В группе 2 были получены типичные морфологические изменения ЛПСиндуцированного повреждения грамотрицательных инфекций грамотрицательных бактерий, легких. является по Центральным действие химической звеном фрагментов структуре патогенеза оболочки относящихся к липополисахаридам. Термин «эндотоксин» впервые появился в литературе в 1892 году по отношению к термостабильному компоненту лизата грамотрицательных бактерий [338]. Липополисахарид составляет около 75% наружной мембраны грамотрицательных бактерий и состоит из гидрофобного липида А и полисахаридного О-антигена. В крови ЛПС транспортируется в связи с ЛПС-связывающим протеином. Липидная часть ЛПС распознается клетками врожденного иммунитета посредством Toll-подобных рецепторов 4 типа, которые экспрессируются на альвеолярных макрофагах и альвеолоцитах. В покое TLR4 циркулирует между аппаратом Гольджи и цитопламатической мембраной. Он перемещается к цитоплазматической мембране при воздействии ЛПС [339]. После связывания ЛПС с TLR-4 (при участии CD14-рецепторов и фосфатидилинозитол-4,5бифосфат микродоменов) происходит активация MyD88-пути в цитоплазме клетки, что в итоге приводит к ранней активации внутриклеточного ядерного фактора κВ (NFκВ). Кроме того, происходит активация второго пути - TRAM/TRIF-зависимого (TRIF-related adaptor molecule; toll/Il-1R-domain-containing adaptor protein inducing interferon-β) [340]. 163 Это все в итоге приводит к синтезу цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-12, ИЛ 1β, ФНО-α). Сурфактантные липиды и протеины осуществляют регуляцию взаимодействия ЛПС с TLR-рецепторами посредством модуляции расположения TLR4 внутри клетки [341]. Перфторан представляет собой инертное вещество, способное растворять до 50 об% кислорода и 190 об% углекислого газа. Помимо газотранспортной функции, перфторан обладает выраженными цитопротекторными, противовоспалительными, поверхностноактивными и др. свойствами. Доказано, что перфторан улучшает реологию крови, микроциркуляцию, оптимизирует газообмен в тканях [342-344]. Ингаляционное введение перфторана оказывает цитопротекторный эффект: степень выраженности морфологических признаков повреждения легких, вызванных ЛПС, была значительно меньше после ингаляции перфторана по сравнению с Гр. 2 (ингаляция ЛПС без перфторана). Кроме того, результаты данного экспериментального исследования доказывают прониновение частиц эмульсии перфторана в дистальные дыхательные пути при использовании данной модели небулайзера. Нам не удалось найти в доступной литературе аналогичных по дизайну и используемым веществам (перфторан) экспериментальных исследований. Ливанов Г.А. и соавт. в экспериментальной модели токсического повреждения легких аммиаком и хлором [345] показал, что ингаляционный перфторан приводит к увеличению выживаемости животных на 40%, продолжительности жизни погибших животных в 10 и более раз, снижению уровня гидратации легких в 2-3 раза. Данные эффекты были подтверждены морфологическим исследованием. В экспериментальном исследовании Hou S. и соавт. [332] было продемонстрировано, что внутривенное введение перфторуглеродной эмульсии до ингаляции ЛПС обладает цитопротекторным действием на структуры легких, а ингаляция перфторуглерода способствует увеличению индекса оксигенации, статического комплайнса и дыхательного объема при повреждении легких, вызванном детергентом [340]. Полученные нами экспериментальные данные подтверждают результаты ряда клинических исследований, в которых была показана эффективность эндобронхиального перфторана в отношении улучшения показателей газообмена и функционального состояния легких. Кроме того, полученные экспериментальные данные дают обоснование для использования перфторана в клинике в виде ингаляций. В одной из первых публикаций по клиническому применению ингаляционного перфторана было показано, что лаваж легких с оксигенированным перфтораном хорошо переносится больными, незначительно нарушает газообмен, меньшими объемами отмывает трахеобронхиальное дерево из-за наличия в нем проксанола. Кроме того, 164 отмечается уменьшение бронхореи, десатурация и гемодинамическая нестабильность наблюдаются значительно реже, чем при лаваже другими растворами [347]. В исследовании Мороза В.В. и соавт. (2005) по эндобронхиальному использованию перфторана [348] было показано, что при введении перфторана с помощью фибробронхоскопа через 30 мин. отмечается ухудшение газообмена и биомеханических свойств легких, увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного индекса, что связано с коллабированием нестабильных альвеол и увеличением сопротивления дыхательных путей. Данные эффекты были значительно более выражены при эндобронхиальном введении 0,9% раствора натрия хлорида. Но уже через 2 часа после эндобронхиального введения перфторана отмечается достоверное увеличение индекса оксигенации (прирост на 34,6% против 17,8% в группе сравнения) и снижение фракции внутрилегочного шунтирования (на 23,3% против 14,3%), снижение пикового давления в дыхательных путях, рост торакопульмональной податливости, доставки и потребления кислорода, без изменений показателей гемодинамики. Описанные клинические эффекты были более выражены у больных ОРДС, вызванным прямыми повреждающими факторами и нивелировались через 4-6 ч. после эндобронхиально введения перфторана в связи с элиминацией перфторана из легких. Эффекты ингаляционного введения перфторана максимальны (прирост индекса оксигенации на 44,8%) и наиболее продолжительны (до 8 ч.) при сочетании ингаляции перфторана на фоне выполнения приема “открытие легких”. Эффективность перфторана при эндобронхиальном введения связана, вероятно, с его цитопротективными эффектами и улучшением легочной биомеханики. Очевидно, что меньшая клиническая эффективность эндобронхиального применения перфторана при ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, связана с плохим его проникновением в поврежденные зоны легких. Ингаляционное введение перфторана обладает преимуществами по сравнению с эндобронхиальным: процедура минимально агрессивна, отсутствует разгерметизации контура, введение перфторана синхронизировано с фазой вдоха, существует экономия препарата. Но при ингаляции перфторан достигает только вентилируемых участков легких, возможна потеря части препарата при ингаляции, а также возникают трудности с точным дозированием перфторана [348]. Ингаляция перфторана, таким образом, обеспечивает более стабильное улучшение газообмена в легких. Использование ингаляционного способа введения перфторуглеродной эмульсии в данном исследовании позволило уменьшить продолжительность респираторной поддержки и сроков пребывания в отделении реаниматологии. Аналогичные данные были получены при ингаляции перфторгексана у 165 пострадавших с ингаляционным отравлением хлором средней степени тяжести. В данной работе было также отмечено значительное депонирование перфторана в верхних дыхательных путях [350]. В работах Zhao X. и соавт. и Wang X. И соавт. было показано, что ингаляция перфторуглерода способствует увеличению индекса оксигенации, статического комплайнса и дыхательного объема при повреждении легких, вызванном детергентом [346]. Механизмы цитопротекторного действия перфторуглеродов на структуры легких остаются дискуссионными. Клинические эффекты эндобронхиального перфторана авторы связывают с распределением эмульсии перфторана по участкам легких, стабилизацией альвеол и увеличением площади газообмена в легких за счет вовлечения в газообмен нестабильных альвеол, встраиванием перфторуглерода в липидный бислой цитоплазматических мембран, с последующим воздействием на мембран-связанные рецепторы и интенсивность синтеза сурфактанта. Также необходимо принимать во внимание противовоспалительное действие перфторана, способность его ингибировать высвобождение свободных радикалов альвеолярными макрофагами, снижать накопление нейтрофилов в легких и уменьшать их адгезию к активированным эндотелиоцитам [343351]. Перфторуглероды ингибируют синтез ФНО-α в нейтрофилах, моноцитах и альвеолярных макрофагах, снижают экспрессию межклеточной молекулы адгезии 1 типа на эндотелиоцитах, что угнетает миграцию нейтрофилов. Также предполагают, что перфторуглероды могут формировать барьер вокруг клеток иммунной системы, препятствующий межклеточным взаимодействиям [337-351]. Необходимо отметить, что вышеперечисленные исследования были выполнены с использованием перфторуглеродных эмульсий, отличных по составу от перфторана [352]. Заключение по главе В экспериментальной модели установлено, что перфторан оказывает цитопротектиное действие на структуры аэрогематического барьера при повреждении легких, вызванном липополисахаридом: минимизирует повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия, уменьшает выраженность интерстициального и альвеолярного отека легких. Рекомендовано расширить показания к использованию перфторана в комплексе лечения острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии (ингаляция через небулайзер, 15-20 мл, 2 ингаляции/сут.) 166 ГЛАВА 8 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ И НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ На основании полученных экспериментальных и клинических данных разработан новый алгоритм диагностики и лечения НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией (Рис. 57). Учитывая высокую распространенность НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией, необходимо ежедневно проводить оценку диагностических критериев НП и ОРДС и профилактику развития данных осложнений согласно протоколу, принятому в отделении. Минимально рекомендованный набор профилактических мероприятий включает подъем головного конца кровати, обработку ротовой полости водным раствором хлоргексидина и раннее удаление назогастральных/назоинтестинальных зондов [184]. Профилактика развития ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией (как без НП, так и с уже развившейся НП) подразумевает проведение ИВЛ в безопасном режиме по общепринятой методике [243-246]. Полученные нами новые данные по информативности генетических биомаркеров открывают возможности для оценки риска развития НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Для этого необходимо оценить наличие у больного рисковых аллелей в генах CYP1A1, AhR, ACE, AGT и AGTR1у (CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C). Сочетание двух и более рисковых аллелей в указанных генах у одного и того же больного повышает вероятность развития НП. Определение генетической предрасположенности к развитию НП дает обоснование для использования более расширенных и дорогостоящих алгоритмов профилактики НП, использование ингаляционных антибиотиков на этапе развитии нозокомиального трахеобронхита с целью предупреждения развития НП [233, 234]. Учитывая высокий риск развития ОРДС у больных НП на фоне абдоминальной хирургической инфекции, необходимо определить наличие генетической предрасположенности к развитию ОРДС - увеличение количества рисковых аллелей 167 (CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C) до четырех и более у больных НП сопряжено с риском развития ОРДС. Определение генетической предрасположенности к развитию ОРДС дает обоснование для применения более дорогостоящих и инвазивных методов мониторинга, а также проведения ИВЛ в безопасном режиме с целью профилактики развития ОРДС [238-246]. В нашем исследовании было установлено, что сурфактантные протеины А и D наиболее информативны в качестве молекулярных биомаркеров повреждения альвеолоцитов II типа при НП, осложненной ОРДС, на 6-7 сут. течения НП. Следовательно, при неэффективности положительной динамики течения проводимого НП по лечения клиническим, НП (отсутствие лабораторным и инструментальным данным), необходимо выполнить коррекцию антибиотикотерапии, рассмотреть вопрос применения ингаляционных антибиотиков, оценить содержание в крови белка клеток Клара и сурфактантных протеинов А и D. Использование белка клеток Клара в качестве молекулярного биомаркера НП обладает несомненными преимуществами по сравнению с другими молекулярными биомаркерами НП: 1. Включенность CCP в патогенез НП (специфичный для легких биомаркер). 2. Ассоциация динамики CCP с наличием конкретного микроорганизма (Pseudomonas aeruginosa), что определяет тактику антибиотикотерапии. 3. Доступность методики измерения. 4. Простота забора материала для исследования (кровь). Содержание белка клеток Клара в крови ≤ 17,5 нг/мл (диагностический диапазон 4,515,2 нг/мл) свидетельствует о наличии у больного Pseudomonas aeruginosa в качестве одного из возбудителей НП (чувствительность 92,7%, специфичность 72,0%), что определяет дальнейшую тактику антибиотикотерапии, в т.ч. является показанием к использованию ингаляционного тобрамицина в качестве дополнения к системным антибиотикам. Содержание белка клеток Клара > 17,5 нг/мл ставит под сомнение наличие у больного Pseudomonas aeruginosa в качестве одного из возбудителей НП. Кроме того, необходимо ежедневно оценивать диагностические признаки ОРДС и содержание в крови сурфактантного протеина D (SP-D). Использование сурфактантного протеина D в качестве молекулярного биомаркера ОРДС обладает несомненными преимуществами: 1. Отсутствие доступных в клинической практике диагностических молекулярных биомаркеров ОРДС при НП. 2. Включенность SP-D в патогенез ОРДС (специфичный для легких биомаркер). 3. Доступность методики измерения. 4. Простота забора материала для исследования (кровь), минимальная инвазивность по сравнению с транспульмональной термодилюцией. 4. Комбинированное использование SP-D с ИО и 168 ИВСВЛ значительно повышает специфичность диагностического алгоритма ОРДС при НП. Содержание в крови SP-D ≥ 111,2 нг/мл подтверждает наличие ОРДС на фоне НП (чувствительность 68,2%, специфичность 92,3%). Комбинированная оценка SP-D (> 93,7 нг/мл), ИО (< 280 мм рт. ст.) и ИВСВЛ (> 8,3 мл/кг) позволяет значительно повысить площадь под ROC-кривой и специфичность при умеренном снижении чувствительности (чувствительность 81,0%, специфичность 100,0%). Содержание SP-D < 111,2 нг/мл ставит под сомнение диагноз ОРДС, требует проведения дифференциальной диагностики и продолжения динамического мониторинга. Диагностика ОРДС при НП дает возможность начать своевременное лечение данного состояния согласно протоколам, принятым в отделении реаниматологии. Полученные нами данные доказывают, что перфторан при ингаляционном введении оказывает цитопротективное действие н структуры легких при ОРДС. Поэтому в комплексе лечения ОРДС при НП рекомендовано применять перфторан (ингаляция через небулайзер, 15-20 мл, 2 ингаляции/сут.; каждая ингаляция в течение 15 мин. с FiO2 100%; синхронизировать ингаляцию с фазой вдоха респиратора). Согласно проведенным ранее клиническим исследованиям, эффективность ингаляций перфторана выше, если перед ингаляцией выполнить прием “открытие легких”. Эффекты перфторана при ОРДС выражаются в увеличении индекса оксигенации, снижении фракции внутрилегочного шунтирования, снижении пикового давления в дыхательных путях, росту торакопульмональной податливости, доставки и потребления кислорода, без изменений показателей гемодинамики [348]. При диагностике у больного абдоминальной хирургической инфекцией с НП острого респираторного дистресс-синдрома необходимо оценить риск развития летального исхода в данной категории больных. Для этого необходимо измерить содержание в крови SP-A – содержание SP-A > 18,6 нг/мл обладает чувствительностью 88,9% и специфичностью 72,7% в отношении прогнозирования летального исхода в данной категории больных. Выявление более высокого риска развития летального исхода требует использования более инвазивных и дорогостоящих методов мониторинга и лечения. Данные проведенного исследования доказывают, что если стартовый режим антибиотикотерапии НП неэффективен, то необходимо рассмотреть возможность использования ингаляционных антибиотиков в качестве дополнения к системным. Применение ингаляционного тобрамицина в дополнение к системным антибиотикам способствует более быстрому разрешению НП и более раннему переводу больных на 169 самостоятельное дыхание. Методика использования ингаляционного тобрамицина описана ниже. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО ТОБРАМИЦИНА ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ 1. Оценить степень тяжести и этиологическую структуру НП: клинические, лабораторные и инструментальные признаки; шкала CPIS; данные количественного микробиологического исследования БАЛ. 2. Оценить наличие показаний к использованию ингаляционного тобрамицина у данного больного. Ингаляционный тобрамицин назначается только как дополнение к системным антибиотикам! 3. Оценить наличие противопоказаний и риск развития осложнений у данного больного. 4. Перед началом трахеобронхиального дерева ингаляции антибиотика (санационный катетер, выполнить при санацию необходимости – фибробронхоскопия), использовать муколитики (флуимуцил 300 мг в/в 1-2 р/cут.) 5. При высоком риске развития бронхоспазма у данного больного – перед ингаляцией антибиотика и после нее использовать бронходилятаторы через небулайзер (ипратропия бромид 0,5 мг; беродуал 20 капель и др.). Также эффективна продленная инфузия эуфиллина 240 мг/сут. 6. Выполнить коррекцию параметров ИВЛ: удлинение фазы вдоха будет способствовать лучшему распределению ингаляционного тобрамицина в легких. 7. Подготовить стерильный небулайзер, включить его в дыхательный контур больного, заполнить лекарственным препаратом (одна доза – 300 мг тобрамицина). Не следует смешивать раствор тобрамицина для ингаляций с другими лекарственными препаратами. При работе с небулайзером следовать инструкциям производителя. Рекомендовано использовать небулайзеры с вибрирующей пластиной (mesh- небулайзеры). 8. Выполнить ингаляцию препарата через небулайзер: ингаляция проводится до тех пор, пока раствор тобрамицина в небулайзере не закончится. Выполняется 2 ингаляции в сутки (300 мг ингаляционного тобрамицина 2 р/сут.) 9. После завершения процедуры удалить небулайзер из дыхательного контура, провести его обработку в соответствии с рекомендациями производителя. Следует 170 уделять особое внимание дезинфекции небулайзера во избежание его колонизации нозокомиальной флорой. 10. Продолжительность лечения ингаляционным тобрамицином обычно составляет 7-10 сут. Решение об отмене ингаляционной антибиотикотерапии необходимо принимать на основании оценки ее клинической эффективности (клинические, лабораторные и инструментальные признаки; шкала CPIS; данные количественного микробиологического исследования БАЛЖ в динамике) и наличия побочных эффектов. Абдоминальная хирургическая инфекция 1. Профилактика НП и ОРДС 2. Ежедневная оценка диагностических критериев НП и ОРДС Низкий риск Нет НП ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ НП (генетические маркеры) ВЫСОКИЙ РИСК 1. Расширенная профилактика НП 2. Ингаляционные антибиотики (превентивно) ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ОРДС (генетические маркеры) ВЫСОКИЙ РИСК 1. Профилактика ОРДС 2. Инвазивный мониторинг Лечение НП Низкий риск Профилактика ОРДС Есть НП Неэффективно Эффективно ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ CCP Продолжить лечение НП ≤ 17,5 нг/мл (4,5-15,2 нг/мл) Лечение ОРДС (перфторан ингаляционно) ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ТОБРАМИЦИН ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ SP-D (+/- ИО и ИВСВЛ) > 111,2 нг/мл ОРДС ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ SP-A > 18,6 нг/мл 1 . Инвазивный мониторинг 2. Более дорогостоящие методы лечения Рисунок 57. Алгоритм диагностики и лечения НП и НП, осложненной ОРДС, у больных абдоминальной хирургической инфекцией. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нозокомиальная пневмония и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией остаются актуальной проблемой реаниматологии. Нозокомиальная пневмония - вторая по встречаемости нозокомиальная инфекция в отделениях реаниматология (2544%). Нозокомиальная пневмония в значительной степени ухудшает течение абдоминальной хирургической инфекции. Около 50% антибиотиков, назначаемых в отделениях реаниматологии, используется для лечения НП [1-4]. У больных абдоминальной хирургической инфекцией ОРДС 1 стадии развивается в 43,4% случаев, ОРДС 2 стадии – в 20,0% случаев, летальность достигает 21,0% [5-6]. Значительные трудности представляет диагностика, прогнозирование исходов и лечение НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией, а также диагностика и лечение ОРДС на фоне НП. В нашем исследовании были получены новые данные по диагностике, лечению и прогнозированию исходов НП и ОРДС у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Были изучены новые молекулярные (белок клеток Клара, сурфактантный протеин А, сурфактантный протеин D) и генетические (гены детоксикации ксенобиотиков и гены ренин-ангиотензиной системы, CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C) биомаркеры НП и ОРДС, а также новые методы лечения НП (ингаляционный тобрамицин в качестве дополнения в системным антибиотикам) и ОРДС (ингаляционное введение перфторана). Изучение информативности белка клеток Клара и сурфактантных протеинов А и D показало, что их использование для диагностики изолированной НП и ОРДС, а также для определения стадий ОРДС, нецелесообразно. Белок клеток Клара чувствителен и специфичен исключительно для выявления Pseudomonas aeruginosa при НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией, что открывает возможности для коррекции антибиотикотерапии, в т.ч. для использования ингаляционных аминогликозидов. Суфрактантные протеины А и D чувствительны и специфичны для диагностики и прогнозирования исходов лечения в наиболее тяжелой категории больных – с сочетанием НП и ОРДС. Полученные данные представляют несомненную научную новизну и практическую значимость, поскольку в настоящее время отсутствуют доступные в клинике молекулярные биомаркеры ОРДС. Использование сурфактантных протеинов А и D в качестве молекулярных биомаркеров повреждения структур аэрогематического барьера при НП, осложненной ОРДС, открывает возможности для коррекции режима мониторинга (использование более инвазивных и дорогостоящих методов мониторинга в 173 случае выявления высокого риска развития летального исхода при ОРДС) и лечения ОРДС при НП (безопасная ИВЛ, ингаляционное введение перфторана и др.) Поскольку изученные нами молекулярные биомаркеры продемонстрировали информативность исключительно в категории наиболее тяжелых больных, были изучены новые генетические биомаркеры предрасположенности к развитию НП и ОРДС на ее фоне. Выявление у больных абдоминальной хирургической инфекцией рисковых аллелей в генах детоксикации ксенобиотиков и генов ренин-ангиотензиновой системы (CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C) открывает возможность проведения эффективной профилактики НП и ОРДС. Выявление генетической предрасположенности к развитию НП дает обоснование для использования более расширенных и дорогостоящих алгоритмов профилактики НП, использование ингаляционных антибиотиков на этапе развитии нозокомиального трахеобронхита с целью предупреждения развития НП [197, 233, 234]. Определение генетической предрасположенности к развитию ОРДС обоснует применения более дорогостоящих и инвазивных методов мониторинга, а также проведения ИВЛ в безопасном режиме с целью профилактики развития ОРДС [243-246]. Основные принципы лечения НП включают рациональную антибиотикотерапию, искусственную вентиляцию легких и нутритивную поддержку. В условиях высокой распространенности полирезистентных микроорганизмов при неэффективности стартового режима антибиотикотерапии НП возможностей для коррекции режима немного. Важной альтернативной данному подходу является использование ингаляционных антибиотиков в качестве дополнения к системным. В нашем исследовании было доказано, что применение ингаляционного тобрамицина в дозе 300 мг 2 р/сут эффективно в качестве дополнения к системной антибактериальной терапии при лечении НП у больных абдоминальной хирургической инфекцией и способствует более быстрому разрешению НП и более раннему переводу больных на самостоятельное дыхание. Проведенное экспериментальное исследование позволило доказать протективное действие перфторана при повреждении легких, вызванном липополисахаридом. Учитывая, что перфторан по инструкции рекомендован только для внутривенного введения, полученные экспериментальные данные формируют обоснование для проведения клинического исследования и расширения показаний к использованию перфторана (ингаляционное применение при ОРДС). Полученные нами данные легли в основу нового алгоритма диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической 174 инфекцией. Использование данного алгоритма в клинической практике позволит улучшить результаты лечения в данной категории больных. 175 ВЫВОДЫ 1. Доказано, что белок клеток Клара является чувствительным и специфичным диагностическим молекулярным биомаркером наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание белка клеток Клара ≤ 17,5 нг/мл, диагностический диапазон 4,5-15,2 нг/мл, чувствительность 92,7%, специфичность 72,0%, площадь под кривой 0,84; 95% доверительный интервал 0,713-0,926; p=0,0001). 2. Установлено, что сурфактантный протеин D является чувствительным и специфичным диагностическим молекулярным биомаркером повреждения альвеолярного эпителия II типа при нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание сурфактантного протеина D ≥ 111,2 нг/мл, чувствительность 68,2%, специфичность 92,3%, площадь под кривой 0,85; 95% доверительный интервал 0,684-0,945; p<0,0001). Комбинированный анализ содержания в крови сурфактантного протеина D, индекса оксигенации и индекса внесосудистой воды легких позволяет значительно повысить площадь под кривой и специфичность при умеренном снижении чувствительности: чувствительность 81,0%, специфичность 100,0%, диагностический уровень сурфактантного протеина D > 93,7 нг/мл (площадь под кривой 0,96; 95% доверительный интервал 0,817-0,998; p<0,0001), ИО<280, ИВСВЛ>8,3 мл/кг. Сурфактантный протеин А является чувствительным и специфичным прогностическим молекулярным биомаркером повреждения альвеолярного эпителия II типа при нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией: содержание сурфактантного протеина А > 18,6 нг/мл обладает чувствительностью 88,9% и специфичностью 72,7% (площадь под кривой 0,86; 95% доверительный интервал 0,685-0,962; p<0,0001) в отношении прогнозирования летального исхода в данной категории больных. 3. Выявлено, что сочетание двух и более рисковых аллелей в генах CYP1A1, AhR, ACE, AGT и AGTR1 (CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C) у одного и того же больного повышает риск развития нозокомиальной пневмонии (р=0,017, OR=2,04, 95 % доверительный интервал 1,16-3,57). Ряд аллельных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков сопряжены с риском развития ОРДС при НП: CYP1A1 rs2606345-Т/Т (p=0,0027, OR=2,38, 95% доверительный интервал: 1,35-4,17), AhR rs2066853 G/A-A/A и AGT rs699 C/C (p=0,0012, OR=2,94, 95% доверительный интервал: 1,54-5,60). При максимально возможном числе рисковых аллелей равном 12, 176 увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных нозокомиальной пневмонией сопряжено с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома (р=0,0012, OR=2,56, 95 % доверительный интервал: 1,46-4,49). 4. Применение ингаляционного тобрамицина в дозе 300 мг 2 р/сут эффективно в качестве дополнения к системной антибактериальной терапии при лечении нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией и способствует более быстрому разрешению нозокомиальной пневмонии и более раннему переводу больных на самостоятельное дыхание. 5. В экспериментальной модели установлено, что перфторан оказывает протективное действие при повреждении легких, вызванном липополисахаридом: минимизирует повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия, уменьшает выраженность интерстициального и альвеолярного отека легких. 6. Обоснован, разработан и внедрен новый алгоритм диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным инфекцией. дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической 177 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Полученные данные по информативности белка клеток Клара позволяют включить его в алгоритм диагностики наличия Pseudomonas aeruginosa при нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание белка клеток Клара ≤ 17,5 нг/мл, диагностический диапазон 4,5-15,2 нг/мл, чувствительность 92,7%, специфичность 72,0%, площадь под кривой 0,84; 95% доверительный интервал 0,713-0,926; p=0,0001). 2. Сурфактантный протеин D рекомендовано включить в алгоритм диагностики нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание сурфактантного протеина D ≥ 111,2 нг/мл, чувствительность 68,2%, специфичность 92,3%, площадь под кривой 0,85; 95% доверительный интервал 0,684-0,945; p<0,0001). Рекомендован комбинированный анализ содержания сурфактантного протеина D, индекса оксигенации и индекса внесосудистой воды легких (содержание сурфактантного протеина D > 93,7 нг/мл, ИО<280, ИВСВЛ>8,3 мл/кг, чувствительность 81,0%, специфичность 100,0%, площадь под кривой 0,96; 95% доверительный интервал 0,817-0,998; p<0,0001). Информативность сурфактантного протеина А позволяет включить его в алгоритм прогнозирования исходов лечения нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической инфекцией (содержание сурфактантного протеина A > 18,6 нг/мл, чувствительность 88,9%, специфичность 72,7%, площадь под кривой 0,86; 95% доверительный интервал 0,685-0,962; p<0,0001). 3. Выявление у больного сочетания двух и более рисковых аллелей в генах CYP1A1, AhR, ACE, AGT и AGTR1 (CYP1A1 rs2606345-T, AhR rs2066853-A, ACE rs4340-D, AGT rs699-C и AGTR1 rs5186-C) позволяет сформировать группу повышенного риска по развитию нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией. Увеличение количества рисковых аллелей до четырех и более у больных нозокомиальной пневмонией сопряжено с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома. 4. При неэффективности базового режима антибиотикотерапии нозокомиальной пневмонии у больных абдоминальной хирургической инфекцией, вызванной полирезистентной грам-отрицательной флорой, следует в качестве дополнения к системным антибиотикам использовать ингаляционный тобрамицин 300 мг 2 р/сут. 178 5. Рекомендовано расширить показания к использованию перфторана в комплексе лечения острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии (ингаляция через небулайзер, 15-20 мл, 2 раза/сут.) 6. Разработанный алгоритм рекомендовано использовать для диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии и нозокомиальной пневмонии, осложненной острым респираторным инфекцией. дистресс-синдромом, у больных абдоминальной хирургической 179 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ APACHE II MRSA MSSA CI CPIS CCP PaO2 FiO2 ROC SOFA SP-A SP-D АД диаст. АД сист. АД ср. АЧТВ БАЛ ДНК ДО ИБС ИВГОК ИВЛ ИВСВЛ ИГДКО ИО иОПСС ИПЛС КОЕ ЛПС НП ОНМК ОРДС ПДКВ ПЦР СВ СИ УИ УО ЦВД ЧСС – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (шкала оценки острых и хронических функциональных изменений). – Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, метициллин-резистентный Staphylococcus aureus – Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus – Confidence Interval (доверительный интервал). – Clinical Pulmonary Infectious Score (шкала оценки инфекционного процесса в легких) – Club cell protein (белок клеток Клара) – напряжение кислорода в артериальной крови – фракция кислорода во вдыхаемом воздуха – Receiver operating characteristic, рабочая характеристика приемника. – Sequential Organ Failure Assessment score, шкала органной недостаточности – Surfactant protein A, сурфактантный протеин А – Surfactant protein D, сурфактантный протеин D – артериальное давление диастолическое – артериальное давление систолическое – артериальное давление среднее – активированное частичное тромбопластиновое время – бронхоальвеолярная лаважная жидкость – дезоксирибонуклеиновая кислота – дыхательный объем – ишемическая болезнь сердца – индекс внутригрудного объема крови – искусственная вентиляция легких – индекс внесосудистой воды легких – индекс глобального конечно-диастолического объема – индекс оксигенации – индекс общего периферического сосудистого сопротивления – индекс проницаемости легочных сосудов – колониеобразующие единицы – липополисахарид – нозокомиальная пневмония – острое нарушение мозгового кровообращения – острый респираторный дистресс-синдром – положительное давление конца выдоха – полимеразная цепная реакция – сердечный выброс – сердечный индекс – ударный индекс – ударный объем – центральное венозное давление – частота сердечных сокращений 180 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Карпун Н.А., Мороз В.В., Климова Г.М. Профилактика нозокомиальных инфекций дыхательных путей. // Общая реаниматология. – 2007. – т. III. – №3. – С. 100-104. 2. Torres A., Rello J. Update in community-acquired and nosocomial pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2010. – т. 181. – №8. – С. 782-787. 3. Charles M., Kali A., Easow J., Joseph N., Ravishankar M., Srinivasan S., Kumar S., Umadevi S. Ventilator-associated pneumonia. // Australas Med J. - 2014 – т .7. - №8. – С. 334-344. 4. Bekaert M., Timsit J., Vansteelandt S., Depuydt P., Vésin A., Garrouste-Orgeas M., Decruyenaere J., Clec'h C., Azoulay E., Benoit D.; Outcomerea Study Group. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: A reappraisal using causal analysis. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2011. – т. 184. - №10. - С. 1133–1139. 5. Kuzovlev A., Moroz V., Goloubev A., Polovnikov S. Diagnosis of acute respiratory distress syndrome in nosocomial pneumonia. // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2010. – т.14. - №4. - С. 231-241. 6. Мороз В.В., Голубев А.М., Марченков Ю.В., Власенко А.В., Карпун Н.А., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Бобринская И.Г., Решетняк В.И., Кузовлев А.Н., Смелая Т.В. Острый респираторный дистресс-синдром: классификация, диагностика, дифференцированное лечение. Учебное пособие. – Москва: НИИОР, 2013. – 84 с. 7. Salnikova L., Smelaya T., Vesnina I., Golubev A., Moroz V. Genetic susceptibility to nosocomial pneumonia, acute respiratory distress syndrome and poor outcome in patients at risk of ritical illness. // Inflammation. – 2014. – т. 37. - №2. - С. 295-305. 8. Salnikova L., Smelaya T., Golubev A., Rubanovich A., Moroz V. CYP1A1, GCLC, AGT, AGTR1 gene-gene interactions in community-acquired pneumonia pulmonary complications. // Mol. Biol. Rep. – 2013. – т. 40. - №11. - С. 6163-6176. 9. Salnikova L., Smelaya T., Moroz V., Golubev A., Rubanovich A. Functional polymorphisms in the CYP1A1, ACE, and IL-6 genes contribute to susceptibility to community-acquired and nosocomial pneumonia. // Int. J. Infect. Dis. – 2013. – т. 17. - №6. - e433-442. 10. Salnikova L., Smelaya T., Moroz V., Golubev A., Rubanovich A. Host genetic risk factors for community-acquired pneumonia. // Gene. – 2013. – т. 518. - №2. - С.449-456. 11. Чучалин А.Г. (ред.) Респираторная медицина. Руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1616 с. 12. Смелая Т.В., Мороз В.В., Голубев А.М. Клинико-морфологические особенности нозокомиальной пневмонии у больных с перитонитом. // Общая реаниматология. – 2008. – т. 4. №3. - С. 59-65. 181 13. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н. (ред.) Послеоперационные инфекционные осложнения. Практическое руководство. - Москва: Практическая медицина, 2013. – 422 с. 14. Matthay M. Biomarkers to exclude the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. // Thorax. – 2015. – т. 70. - №1. - С.5-6. 15. Hellyer T., Morris A., McAuley D., Walsh T., Anderson N., Singh S., Dark P., Roy A., Baudouin S., Wright S., Perkins G., Kefala K., Jeffels M., McMullan R., O'Kane C.,Spencer C., Laha S., Robin N., Gossain S., Gould K., Ruchaud-Sparagano M., Scott J., Browne E., MacFarlane J., Wiscombe S., Widdrington J., Dimmick I., Laurenson I., Nauwelaers F., Simpson A. Diagnostic accuracy of pulmonary host inflammatory mediators in the exclusion of ventilator-acquired pneumonia. // Thorax. - 2015. – т. 70. - №1. - С. 41-47. 16. Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р. (ред.) Нозокомиальная пневмония у взрослых. Национальные рекомендации. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2009. – т.11. - №2. - С. 100-142. 17. Palmer L. Aerosolized antibiotics in the intensive care unit. // Clin. Chest Med. – 2011. – т. 32. - №3. – С. 559-574. 18. Авдеев С.Н., Карчевская Н.А., Чучалин А.Г. Опыт использования ингаляционного тобрамицина при нозокомиальной пневмонии. // Лечебное дело. – 2009. – №2. - С. 80-88. 19. Авдеев С.Н., Карчевская Н.А. Первый опыт использования небулизированного тобрамицина при обострении бронхоэктахов. // Пульмонология. – 2011. – №4. – С. 133-138. 20. Мороз В.В., Голубев А.М. Принципы диагностики ранних проявлений острого повреждения легких. // Общая реаниматология. 2006. – т. 2. – №4. – С. 5-7. 21. Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. // Общая реаниматология. 2007. – т. 3. – №5-6. – С. 7-9. 22. Lewandowski K., Lewandowski M. Epidemiology of ARDS. // Minerva Anestesiol. 2006. – №72. – С. 473-477. 23. Frey T.M. Incidence and prevention of ARDS: a measure of progress. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. – т. 180. – №11. – С. 1158. 24. Zambon M., Vincent J.L. Are outcomes improving in patients with ARDS? // Am J. Respir. Crit. Care Med. 2009. – т. 180. – №11. – С. 1158-1159. 25. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс-синдром. // Москва: Медицина; 2003. – 223 с. 26. Erickson S.E., Martin G.S., Davis J.L. et al. Recent trends in acute lung injury mortality: 19962005. // Crit. Care Med. 2009. – т. 37. – №5. – С. 1574-1579. 27. Марченков Ю.В., Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н. Эволюция диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома на основе новейших медицинских технологий. // Общая реаниматология. – 2012. – т. 8. - №4. – С. 22-30. 182 28. Kuzovlev A., Moroz V., Goloubev A., Polovnikov S. Diagnosis of acute respiratory distress syndrome in nosocomial pneumonia. // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2010. – т. 14. - №4. – С. 231-241. 29. Nseir S., Martin-Loeches I., Makris D., Jaillette E., Karvouniaris M., Valles J., Zakynthinos E., Artigas A. Impact of appropriate antimicrobial treatment on transition from ventilator-associated tracheobronchitis to ventilator-associated pneumonia. //. Critical Care. – 2014. – т. 18. - №3. - R129. 30. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия. Москва: Litterra, 2006. – 168 с. 31. Еременко А.А., Зорин Д.Е., Егоров В.М. и соавт. Профилактика нозокомиальной пневмонии в послеоперационном периоде с использованием дыхательных фильтров при искусственной вентиляции легких. // Общая реаниматология. 2007. – т. 3. - №3. – С. 95-100. 32. Valencia M., Torres A. Ventilator-associated pneumonia. // Curr. Opin. Crit. Care. 2009. – т. 15. - №1. – С. 30-35. 33. Irwin R.S., Rippe J.M. Irwin and Rippe`s Intensive Care Medicine. // Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. 34. van Leeuwen H., Boereboom F., Pols M. Factors predicting survival for HIV-infected patients with respiratory failure. // The Netherlands J. Med. 2000. – т. 57. - №3. – С. 74-81. 35. Dreyfuss D., Ricard J.-D. Acute lung injury and bacterial infection. // Clin. Chest Med. 2005. №26. – С. 105-112. 36. Le Berre R., Faure K., Fauvel H. Apoptosis inhibition in P. aeruginosa-induced lung injury influences lung fluid balance. // Intensive Care Med. 2004. – т. 30. – №6. – С. 1204-1211. 37. Plotkowski M., Feliciano L., Machado G. ExoU-induced procoagulant activity in Pseudomonas aeruginosa-infected airway cells. // J. Appl. Physiol. 2008. – т. 32. – №6. – С. 1591-1598. 38. Kurahashi K., Ota S., Nakamura K., Nagashima Y. Effect of lung-protective ventilation on severe Pseudomonas aeruginosa pneumonia and sepsis in rats. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2004. – т. 287. – №2. – С. L402-410. 39. Сундуков Д.В., Голубев А.М. Морфология адаптационных процессов в дыхательной системе в остром периоде политравмы. // Общая реаниматология. 2006. - т. 2. - №4. – С. 26-30. 40. Hoelz C., Negri E.M., Lichtenfels A.J. et al. Morphometric differences in pulmonary lesions in primary and secondary ARDS. A preliminary study in autopsies. // Pathol. Res. Pract. 2001. - №197. – С. 521–530. 41. Смелая Т.В., Мороз В.В., Голубев А.М. Клинико-морфологические особенности нозокомиальной пневмонии у больных с перитонитом. // Общая реаниматология. 2008. – т.4. №3. – С. 59-65. 42. Libby L., Gelbman B., Altorki N., Christos P., Libby D. Surgical lung biopsy in adult respiratory distress syndrome: a meta-analysis. // Ann Thorac Surg. – 2014. – т. 98. - №4. – С. 12541260. 183 43. Guerin C., Bayle F., Leray V., Debord S., Stoian A., Yonis H., Roudaut J., Bourdin G., Devouassoux-Shisheboran M., Bucher E., Ayzac L., Lantuejoul S., Philipponnet C., Kemeny J., Souweine B., Richard J.C. Open lung biopsy in nonresolving ARDS frequently identifies diffuse alveolar damage regardless of the severity stage and may have implications for patient management.// Intensive Care Med. – 2015. – т. 41. - №2. – С. 222-230. 44. Patel S., Karmpaliotis D., Ayas N. The role of open-lung biopsy in ARDS. // Chest. 2004. – т. 125. - №1. – С. 197-202. 45. Malhotra A., Patel S. Lung biopsy in ARDS: is it worth the risk? // Crit. Care. 2006. – т. 10. №4. – С. 160. 46. Agarwal R., Srinivas R., Nath A., Jindal S.K. Is the mortality higher in the pulmonary vs the extrapulmonary ARDS? A meta analysis. // Chest. 2008. – т. 133. – №6. – С. 1463-1473. 47. Tejera P., Meyer N., Chen F., Feng R., Zhao Y., O'Mahony D., Li L., Sheu C., Zhai R., Wang Z., Su L., Bajwa E., Ahasic A., Clardy P., Gong M., Frank A, Lanken P., Thompson B., Christie J., Wurfel M., O'Keefe G., Christiani D. Distinct and replicable genetic risk factors for acute respiratory distress syndrome of pulmonary orextrapulmonary origin.. // Med. Gent. 2012. – т. 49. - №11. – С. 671680. 48. Yoon Y.S. Respiratory review of 2012: Pneumonia. // Tuberc. Respir. Dis. (Seoul). 2012. - т. 73. -№2. – С. 77–83. 49. Schuetz P., Batschwaroff M., Dusemund F., Albrich W., Bürgi U., Maurer M., Brutsche M., Huber A.R., Müller B. Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections outside of study conditions: a post-study survey. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2010. – т. 29. - №3. – С. 269-77. 50. Мороз В.В., Смелая Т.В., Голубев А.М., Сальникова Л.Е. Генетика и медицина критических состояний: от теории к практике. // Общая реаниматология. 2012. – т. 8. - №4. – С. 512. 51. Copland I., Post M. Understanding the mechanisms of infant respiratory distress and chronic lung disease. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2002. – т. 26. - №3. – С. 261-265. 52. Баранов В.С., Глотов О.С., Баранова Е.В. Геномика старения и предиктивная медицина. // Успехи геронтологии. 2010. – т. 23. - №3. – С. 329-338. 53. van de Vosse E., van Dissel J.T., Ottenhoff T.H. Genetic deficiencies of innate immune signalling in human infectious disease. // Lancet Infect dis. 2009. – т. 9. - №11. – С.688-698. 54. Brownson D.A., Wintrode R.C., Dodson C.G., Kreuter E.A., Stamatakis M.W. K.A., Casey C.M., Elliott M.B., Luke Communicating evidence-based information on cancer prevention to state-level policy makers. // J. Natl. Cancer Inst. 2011. – т. 103. - №4 . – С. 306-316. 55. Davies P., Yew W., Ganguly D., Davidow A., Reichman L., Dheda K., Rook G. Smoking and tuberculosis: the epidemiological association and immunopathogenesis. // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2006. – т. 100. - №4. – С. 291-298. 184 56. Angus D., Burgner D., Wunderink R., Mira J., Gerlach H., Wiedermann C., Vincent J. The PIRO concept: P is for predisposition. // Crit. Care. 2003. – т. 7. - №3 . – С. 248-251. 57. Mandell L., Wunderink R., Anzueto A., Bartlett J., Campbell G., Dean N., Dowell S., Musher D., Niederman M., Torres A., Whitney C. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. // Clin. Infect. Dis. – 2007. - №44. – Suppl. 2. - S27-72. 58. Назаренко Г.И., Клейменова Е.Б., Гущина Н.Н. Изучение генетических маркеров и традиционных факторов риска развития ишемической болезни сердца. // Рос. Мед. вести. 2009. т. 14. - №1. –С. 47-54. 59. Sun X., Ma S., Wade M., Acosta-Herrera M., Villar J., Pino-Yanes M., Zhou T., Liu B., Belvitch P., Moitra J., Han Y., Machado R., Noth I., Natarajan V., Dudek S., Jacobson J., Flores C., Garcia J. Functional promoter variants in sphingosine 1-phosphate receptor 3 associate with susceptibility to sepsis-associated acute respiratory distress syndrome. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2013. – т. 305. - №7. - L467-477. 60. Belopolskaya O., Smelaya T., Moroz V., Golubev A., Salnikova L. Clinical associations of host genetic variations in the genes of cytokines in critically ill patients. // Clin Exp Immunol. 2015. - т. 180. №3. – С. 531-41. 61. Rea-Neto A., Youssef N.C., Tuche F. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. // Crit. Care. 2008. – т. 12. - №2. – R56. 62. Steven J. Palazzo, Terri Simpson, Lynn Schnapp Biomarkers for Ventilator-Associated Pneumonia: Review of the Literature. // Heart Lung. 2011/ - т. 40. - №4. – С. 293–298. 63. Chastre J., Trouillet J.L., Vuagnat A. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. – т. 157. - №4. – С. 1165-1172. 64. Koulenti D., Lisboa T., Brun-Buisson C. Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation in European intensive care units. // Crit. Care Med. 2009. – т. 37. - №8. – С. 2360-2368. 65. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., Janssens J.P. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and bronbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid. // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. – т. 143. - №5. – С. 1121-1129. 66. Ottosen J., Evans H. Pneumonia: challenges in the definition, diagnosis, and management of disease. // Surg. Clin. North Am. 2014. – т. 94. - №6. – С. 1305-1317. 67. Chen H., Zhu J. Diagnostic accuracy of clinical pulmonary infection score for ventilatorassociated pneumonia: a meta-analysis. // Respir. Care. 2011. – т. 56. - №8. – С. 1087-1094. 68. Croce M., Swanson J., Magnotti L., Claridge J., Weinberg J., Wood G., Boucher B., Fabian T. The futility of the clinical pulmonary infection score in trauma patients. // J. Trauma. 2006. – т. 60. - №3. – С.523–527. 185 69. Luyt C., Chastre J., Fagon J. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. // Intensive Care Med. 2004. – т. 30. №5. – С. 844–852. 70. Singh N., Rogers P., Atwood C., Wagener M., Yu V. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - №162. – С.505-511. 71. Shan J., Chen H., Zhu J. Diagnostic accuracy of clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. // Respir. Care. 2011. – т. 56. - №8. – С. 1087-1094. 72. Zagli В., Cozzolino M., Terreni A., Biagioli T., Caldini A., Peris A. Diagnosis of ventilatorassociated pneumonia: a pilot, exploratory analysis of a new score based on procalcitonin and chest echography. // Chest. 2014. – т. 146. - №6. – С.1578-1585. 73. National Healthcare Safety Network (NHSN). CDC/NHSN Protocol Clarifications. – 2013. – Режим доступа: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/10-VAE_FINAL.pdf 74. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Хапий Х.Х. Механическая вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. // Москва: МЕДпресс-информ, 2009. – 608 с. 75. Грицан А.И., Колесниченко А.П., Власенко А.В. и соавт. Диагностика и интенсивная терапия синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома. В кн.: Сборник рекомендаций по проведению респираторной поддержки. // Красноярск, 2009. – С. 35-82. 76. Tejerina E., Esteban A., Fernández-Segoviano P. Accuracy of clinical definitions of ventilatorassociated pneumonia: comparison with autopsy findings. // J. Crit. Care. 2010. – т. 25. - №1. – С. 6268. 77. Троян В.Н., Шехтер А.И. (ред.) Лучевая диагностика органов грудной клетки : национальное руководство. // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 584 с. 78. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. // Архангельск: Правда Севера. 2008. - 243 с. 79. Delclaux C., Roupie E., Blot F. et al. Lower respiratory tract colonization and infection during severe acute respiratory distress syndrome: incidence and diagnosis. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. – т. 156. - №4. – С. 1092-1098. 80. Fagon J, Chastre J, Wolff M, Gervais C, Paer-Aubas S, Stephan F, et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. // Ann. Intern. Med. 2000. – т. 132. - №8. – С. 621–630. 81. Canadian Critical Care Trials Group: A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. // N. Engl. J. Med. 2013. - №355. – С. 2619-2630. 82. Berton D., Kalil A., Cavalcanti M., Teixeira P. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. – т. 8. - №4. - CD006482. 186 83. Chastre J., Trouillet J., Combes A., Luyt C. Diagnostic techniques and procedures for establishing the microbial etiology of ventilator-associated pneumonia for clinical trials: the pros for quantitative cultures. // Clin. Infect. Dis. 2010. - № 51. - Suppl 1. – S.88–92. 84. Fagon J.-I. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia: fiberoptic bronchoscopy with bronchoalveolar lavage is essential. // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2006. - №27. – С. 34-44. 85. von Lilienfeld-Toal M., Lehmann L., Raadts A., Hahn-Ast C., Orlopp K., Marklein G., Purr I., Cook G., Hoeft A., Glasmacher A., Stüber F. Utility of a commercially available multiplex real-time PCR assay to detect bacterial and fungal pathogens in febrile neutropenia. // J. Clin. Microbiol. 2009. – т. 47. - №8. – С. 2405–2410. 86. Avolio M., Diamante P., Zamparo S., Modolo M., Grosso S., Zigante P., Tosoni N., De Rosa R., Stano P., Camporese A. Molecular identification of bloodstream pathogens in patients presenting to the emergency department with suspected sepsis. // Shock. 2010. – т. 34. - №1. – С.27–30. 87. Josefson P., Stralin K., Ohlin A., Ennefors T., Dragsten B., Andersson L., Fredlung H., Mölling P., Olcen P. Evaluation of a commercial multiplex PCR test (SeptiFast) in the etiological diagnosis of community-onset bloodstream infections. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2011. – т. 30. - №9. – С.1127–1134. 88. Lorenzo M., Moret I., Sarria B., Cases E., Cortijo J., Méndez R., Molina J., Gimeno A., Menéndez R. Lung inflammatory pattern and antibiotic treatment in pneumonia. // Respir. Res. 2015. – т. 16. - №1. – С. 15. 89. Charles P.E., Kus E., Aho S. et al. Serum procalcitonin for the early recognition of nosocomial infection in the critically ill patients: a preliminary report. // BMC Infect Dis. 2009. - №9. – С. 49. 90. Fagon J.-Y. Biological markers and diagnosis of ventilator-associated pneumonia. // Crit. Care. 2011. - №15. – С.130. 91. Johnston P., McAuley D.F., O‟Kane C.M. Novel pulmonary biomarkers in the diagnosis of VAP. // Thorax. 2010. - №65. – С. 190-192. 92. Luyt C., Combes A., Reynaud C., Hekimian G., Nieszkowska A., Tonnellier M., Aubry A., Trouillet J., Bernard M., Chastre J. Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. // Int. Care Med. 2008. - №34. – С. 1434-1440. 93. Tang H., Huang T., Jing J., Shen H., Cui W. Effect of procalcitonin-guided treatment in patients with infections: a systematic review and meta-analysis. // Infection. 2009. – т. 37. - №6 . – С. 497–507. 94. Sotillo-Díaz J., Bermejo-López E., García-Olivares P., Peral-Gutiérrez J., Sancho-González M., Guerrero-Sanz J. Role of plasma procalcitonin in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: systematic review and metaanalysis. // Med. Intensiva. 2014. – т. 38. - №6. – С.337-46. 95. Wacker C., Prkno A., Brunkhorst F., Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. // Lancet Infect Dis. – 2013. – т. 13. - №5. – С. 426-435. 187 96. Tang H., Huang T., Jing J., Shen H., Cui W. Effect of procalcitonin-guided treatment in patients with infections: a systematic review and meta-analysis. // Infection. 2009. – т. 37. - №6. – С. 497–507. 97. Maseda E., Suarez-de-la-Rica A., Anillo V., Tamayo E., García-Bernedo C., Ramasco F., Villagran M., Maggi G., Gimenez M., Aguilar L., Granizo J.,Buño A., Gilsanz F. Procalcitoninguided therapy may reduce length of antibiotic treatment in intensive care unit patients with secondary peritonitis: A multicenter retrospective study. // J. Crit. Care. 2015. – т. 30. - №3. – С. 537-542. 98. Zagli G., Cozzolino M., Terreni A., Biagioli T., Caldini A., Peris A. Diagnosis of ventilatorassociated pneumonia: a pilot, exploratory analysis of a new score based on procalcitonin and chest echography. // Chest. 2014. – т. 146. - №6. – С. 1578-85. 99. Knapp S., Gibot S., de Vos A., Versteeg H., Colonna M., van der Poll T. Cutting edge: expression patterns of surface and soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in human endotoxemia. // J. Immunol. 2004. – т. 173. – №12. - С. 7131–7134. 100. Gibot S., Cravoisy A., Dupays R., Barraud D., Nace L. Combined measurement of procalcitonin and soluble TREM-1 in the diagnosis of nosocomial sepsis. // Scand. J. Infect. Dis. 2007 – т. 39: - №604. – С.8; 101. Anand N.J., Zuick S., Klesney-Tait J., Kollef M.H. Diagnostic implications of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in BALF fluid of patients with pulmonary infiltrates in the ICU. // Chest. 2009. - 135: 641–647. 102. Ramirez P., Kot P., Marti V., Gomez M.D., Martinez R. Diagnostic implications of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in patients with acute respiratory distress syndrome and abdominal diseases: a preliminary observational study. // Crit Care. 2011. – т. 15. - №1. - R50. 103. Gibot S., Kolopp-Sarda M., Béné M., Bollaert P.E., Lozniewski A., Mory F. A soluble form of the triggering receptor expressed on myeloid cells-1 modulates the inflammatory response in murine sepsis. // J. Exp. Med. 2004. – т. 200. - №11. – С.1419–1426. 104. Oudhuis G., Beuving J., Bergmans D., Stobberingh E., ten Velde G., Linssen C. Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid cells-1 in bronchoalveolar lavage fluid is not predictive for ventilator-associated pneumonia. // Intensive Care Med. 2009. – т.35. - №7. – С. 1265–1270. 105. Horonenko G., Hoyt J., Robbins R., Singarajah C., Umar A., Pattengill J. Soluble triggering receptor e.xpressed on myeloid cell-1 is increased in patients with ventilator-associated pneumonia: a preliminary report. // Chest. 2007. – т. 132. - №1. – С. 58–63. 106. Su L., Meng K., Zhang X., Wang H., Yan P., Jia Y., Feng D. Diagnosing ventilatorassociated pneumonia in critically ill patients with sepsis. // Am. J. Crit. Care. 2012. – т. 21. - №6. e110-119. 107. Póvoa P., Coelho L., Almeida E., Fernandez A., Mealhar R., Moreira D. C-reactive protein as a marker of ventilator-associated pneumonia resolution: a pilot study. // Eur. Respir. J. 2005. – т. 25. №5. – С.804–812. 188 108. Oppert M., Reinicke A., Müller C., Barckow D., Frei U., Eckardt K. Elevations in procalcitonin but not C-reactive protein are associated with pneumonia after cardiopulmonary resuscitation. // Resuscitation. 2002. – т. 53. - №2 . –С. 167–170. 109. Moreno M., Nietmann H., Matias C., Lobo S. C-reactive protein: a tool in the follow-up of nosocomial pneumonia. // J. Infect. 2010. – т. 61. - №3. – С. 205-211. 110. Boeck L., Graf R., Eggimann P., Pargger H., Raptis D., Smyrnios N., Thakkar N., Siegemund M., Rakic J., Tamm M., Stolz D. Pancreatic stone protein: a marker of organ failure and outcome in ventilator-associated pneumonia. // Chest. 2011. - т. 140. - №4. – С. 925-932. 111. Chastre J., Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. – т. 165. - №7. – 867-903. 112. Leone M., Garcin F., Bouvenot J., Boyadjec I., Visintini P., Albanese J., Martin C. Ventilator-associated pneumonia: breaking the vicious circle of antibiotic overuse. // Crit. Care Med. 2007. – т. 35. -№2. – С. 379–385. 113. Hellyer T., Morris A., McAuley D., Walsh T., Anderson N., Singh S., Dark P., Roy A., Baudouin S., Wright S., Perkins G., Kefala K., Jeffels M., McMullan R., O'Kane C., Spencer C., Laha S., Robin N., Gossain S., Gould K., Ruchaud-Sparagano M., Scott J., Browne E., MacFarlane J., Wiscombe S., Widdrington J., Dimmick I., Laurenson I., Nauwelaers F., Simpson A. Diagnostic accuracy of pulmonary host inflammatory mediators in the exclusion of ventilator-acquired pneumonia. // Thorax. 2015. – т. 70. - №1. – С. 41-47. 114. Голубев А.М., Смелая Т.В., Мороз В.В. и соавт. Провоспалительные цитокины при пневмониях различного генеза. // Общая реаниматология. 2007. – т. 3. - №3. – С. 72-76 115. Hellyer Т., Simpson J. Biomarker-based exclusion of ventilator-associated pneumonia: a multicentre validation study. // Critical Care. 2014. - №18. – Suppl. 1. – С. 303. 116. Смелая Т.В., Мороз В.В., Голубев А.М. Клинико-морфологические особенности нозокомиальной пневмонии у больных с перитонитом. // Общая реаниматология. 2008. – т. 4. №3. – С. 59-65. 117. Corley D.E., Kitrland S.H., Winterbauer R.H. et al. Reproducibility of the histologic diagnosis of pneumonia among a panel of four pathologist: analysis of a gold standard. // Chest. 1997. – т. 112. – №2. - С. 458-465. 118. Dell'anna A., Taccone F. Lung biopsy as diagnostic tool for respiratory failure diagnosis in hematological ICU patients: is it time to adopt it into daily practice? // Minerva Anestesiol. 2013. - т 79. - №8. – С. 829-831. 119. Flabouris A., Myburgh J. The utility of open lung biopsy in patients requiring mechanical ventilation. // Chest. 1999. – т. 115. - №3. – С. 811-817. 120. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Acute respiratoty distress in adults. // Lancet. 1967. – №2. – С. 319-323. 121. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. // М.:Медицина; 1994. – 351 с. 189 122. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. // М.:Медицина; 1988. – 288 с. 123. Уэст Дж. Патофизиология органов дыхания. // М.:БИНОМ; 2008. – 232 с. 124. Murray J.F., Matthay M.A., Luce J.M., Flick M.R. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. – т. 138. - №3. – С. 720-723. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Недашковский Э.В. Острое повреждение легких при 125. сепсисе – патогенез и интенсивная терапия. // Архангельск: СГМУ, 2004. 126. Bernard G.R., Artigas A., Brigham A.M. et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. – т. 149. - №3. – С. 818-824. 127. Esteban A., Fernández-Segoviano P., Frutos-Vivar F. Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. // Ann. Int. Med. 2004. – т. 141. - №6. – С. 440-445. 128. Meade M.O., Guyatt G.H., Cook R.J. Agreement between alternative classifications of acute respiratory distress syndrome. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. – т. 163. - №2. – С. 490-493. 129. Ferguson N.D., Davis A.M., Slutsky A.S., Stewart T.E. Development of a clinical definition for acute respiratory distress syndrome using the Delphi technique. // J. Crit. Care. 2005. – т. 20. - №2. – С. 147-154. 130. Власенко А.В., Голубев А.М., Мороз В.В. и соавт. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. // Общая реаниматология. 2011. – т. 7. - №3. – С. 5-13. 131. Власенко А.В., Дифференцированное Голубев лечение А.М., острого Мороз В.В., респираторного Яковлев В.Н., Алексеев дистресс-синдрома. // В.Г. Общая реаниматология. 2011. – т. 7 . - №4. – С. 5-14. 132. Голубев А.М., Городовикова Ю.А., Мороз В.В. и соавт. Аспирационное острое повреждение легких (экспериментальное, морфологическое исследование). // Общая реаниматология. 2008. – т. 4. - №3. – С. 5-8. 133. Голубев А.М., Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Сундуков В.В. Значение ишемииреперфузии в развитии острого повреждения легких (обзор). // Общая реаниматология. 2007. - т. 3. - №3. – С. 107-114. 134. Голубев А.М., Мороз В.В., Лысенко Д.В. Острое повреждение легких, обусловленное тромбозом микрососудов. // Общая реаниматология. 2005. – т. 1. - №3. – С. 17-21. 135. Голубев А.М., Мороз В.В., Лысенко Д.В., Кузовлев А.Н., Остапченко Д.А. ИВЛиндуцированное острое повреждение легких (экспериментальное, морфологическое исследование). // Общая реаниматология. 2006. – т. 2. - №4. – С. 8-12. 136. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М. Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии. // Общая реаниматология. 2009. – т. 5. - №6. – С. 5-12. 190 137. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Смелая Т.В. Острое повреждение легких при пневмониях (обзор). // Общая реаниматология. 2008. – т. 4. - №3. – С. 77-82. 138. Мороз В.В., Голубев А.М., Марченков Ю.В., Городовикова Ю.А., Зорина Ю.Г, Лысенко Д.В., Сундуков Д.В., Шаман П. Морфологические признаки острого повреждения легких различной этиологии (экспериментальное исследование). // Общая реаниматология. 2010. – т. 6. - №3. – С. 29-34. 139. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T. et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition Task Force. // JAMA. 2012. – т. 307. - №23. – С. 2526-2533. 140. Lange N.R., Schuster D.P. The measurement of lung water. // Crit. Care. 1999. – т. 3. - №2. – С. 19-24. 141. Berkowitz D.M., Danai P.A., Eaton S. et al. Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome. // Crit. Care Med. 2008. – т. 36. - №6. – С. 1803-1809. 142. Fu-Tsai C., Shu-Min L., Shinn-Yn L. et al. Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. // Resp. Med. 2008. - №102. – С. 956–961. 143. Patroniti N., Bellani G., Maggioni E. et al. Measurement of pulmonary edema in patients with acute respiratory distress syndrome. // Crit. Care Med. 2005. - №33. – С. 2547-2554. 144. Eisenberg P.R., Hansbrough J.R., Anderson D. et al. A prospective study of lung water measurements during patient management in an intensive care unit. // Am. Rev. Resp. Dis. 1987. – т. 136. - №3. – С. 662–668. 145. Kor D., Warner D., Carter R., Meade L., Wilson G., Li M., Hamersma M., Hubmayr R., Mauermann W., Gajic O. . Extravascular lung water and pulmonary vascular permeability index as markers predictive of postoperative acute respiratory distress syndrome: a prospective cohort investigation. // Crit. Care Med. 2015. – т. 43. - №3. – С. 665-673. 146. Sakka G., Klein M., Reinhart K. et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. // Chest. 2002. – т. 122. - №6. – С. 2080–2086. 147. Matthay M. Measurement of extravascular lung water in patients with pulmonary edema. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2008. – т. 294. - №6. – С. 1021-1022. 148. Isakow W., Schuster D.P. Extravascular lung water measurements and hemodynamic monitoring in the critically ill: bedside alternatives to the pulmonary artery catheter. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2006. – т. 291. - №6. – С. 1118-1131. 149. Smetkin A.A., Kirov M.Y., Kuzkov V.V. Single transpulmonary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2009. – т. 53. - №4. – С. 505-514. 150. Saheed K., Ronald J.T., Groeneveld J. Transpulmonary dilution-derived extravascular lung water as a measure of lung edema. // Curr. Opin. Crit. Care. 2007. - №13. - С. 303–307. 151. Renkin E. Some consequences of capillary permeability to macromolecules: Starling's hypothesis reconsidered. // Am. J. Physiol. 1986. - №250. – С. H706–H710. 191 152. Ware L., Matthay M. Clinical practice. Acute pulmonary edema. // N. Engl. J. Med. 2005. – т. 353. - №36. – С. 2788-2796. 153. Göran H., Marco L. Lymphatics and lymph in ALI. // Curr. Opin. Crit. Care 2008. – т. 14. №1. – С. 31–36. 154. Martin G., Eaton S., Mealer M. et al. Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. // Crit. Care. 2005. – т. 9. - №2. – С. 74–82. 155. Козлов И.А., Романов А.А. Биомеханика дыхания, внутрилегочная вода и оксигенирующая функция легких во время неосложненных операций с искусственным кровообращением. // Общая реаниматология. 2007. – т. III. - №3. – С. 17-22. 156. Groeneveld A.B., Polderman K.H. Acute lung injury, overhydration or both? // Crit. Care. 2005. – т. 9. - №2. – С. 136–137. 157. Fernández-Mondéjar E., Castaño-Pérez J., Rivera-Fernández R. et al. Quantification of lung water by transpulmonary thermodilution in normal and edematous lung. // J. Crit. Care. 2003. – т. 18. №4. – С. 253-258. 158. Julien M., Flick M.R., Hoeffel J.M. et al. Accurate reference measurement for postmortem lung water. // J. Appl. Physiol. 1984. - т. 56. - №1. – С. 248-253. 159. Katzenelson R., Perel A., Berkenstadt H et al. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water. // Crit Care Med. 2004. – т. 32. - №7. – С. 1550-1554. 160. Gattinoni L., Caironi P., Pelosi P. et al. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. – т. 164. - №9. – С. 17011711. 161. Schuster D.P. Positron emission tomography: theory and its application to the study of lung disease. // Am. Rev. Resp. Dis.1989. – т. 139. – №3. - С. 818–840. 162. Neeb D., Kunz R.P., Ley S. Quantification of pulmonary blood flow (PBF): validation of perfusion MRI and nonlinear contrast agent (CA) dose correction with H(2)15O positron emission tomography (PET). // Magn. Reson. Med. 2009. –т. 62. - №2. – С. 476-487. 163. Kunst P., Noordegraaf A., Raaijmakers A. Electrical impedance tomography in the assessment of extravascular lung water in noncardiogenic acute respiratory failure. // Chest 1999. – т. 116. - №6. – С. 1695-1702. 164. Picano E., Frassi F., Agricola E. et al. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2006. – т. 19. - №3. – С. 356-363 165. Enghard P., Rademacher S., Nee J., Hasper D., Engert U., Jörres A., Kruse J. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. // Crit. Care. 2015. – т. 19. - № 1. – С. 36. 166. Bataille B., Rao G., Cocquet P., Mora M., Masson B., Ginot J., Silva S., Moussot P. Accuracy of ultrasound B-lines score and E/Ea ratio to estimate extravascular lung water and its variations in 192 patients with acute respiratory distress syndrome. // J. Clin. Monit. Comput. 2015/ - т. 29. -№1. – С. 169-176. 167. Roch A., Michelet P., D‟journo B. et al. Accuracy and limits of transpulmonary dilution methods in estimating extravascular lung water after pneumonectomy. // Chest. 2005. – т. 128. - №2. – С. 927-933. 168. Effros R.M., Pornsuriyasak P., Porszasz J. Indicator dilution measurements of extravascular lung water: basic assumptions and observations. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2008. – т. 294. - №:6. – С. L1023-L1031. 169. Deeren D., Dits H., Daelemans R. et al. Effect of pleural fluid on the measurement of extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. // Clin. Int. Care. 2004. - т. 15. - №4. – С. 119 – 122. 170. Michard F. Volume management using dynamic parameters: the good, the bad, and the ugly. // Chest. 2005. – т. 128. - №4. – С. 1902-1903. 171. Monnet X., Anguel N., Osman D. et al. Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS. // Int. Care Med. 2007. - №33. – С. 448–453. 172. Groeneveld J., Verheij J. Extravascular lung water to blood volume ratios as measures of permeability in sepsis-induced ALI/ARDS. // Int. Care Med. 2006. - №32. – С. 1315–1321. 173. van der Heijden M., Groeneveld A.B. Extravascular lung water to blood volume ratios as measures of pulmonary capillary permeability in nonseptic critically ill patients. // J. Crit. Care. 2010. – т. 25. - №1. – С. 16-22. 174. Morisawa K., Taira Y. Assessment of extravascular lung water and pulmonary vascular permeability evaluated by the pulse contour cardiac output in systemic inflammatory response syndrome patients. // Crit. Care. 2007. – т. 11. - №2. - P286. 175. Saugel B., Holzapfel K., Stollfuss J., Schuster T., Phillip V., Schultheiss C., Schmid R., Huber W. Computed tomography to estimate cardiac preload and extravascular lung water. A retrospective analysis in critically ill patients. // Scand. J. Trauma Resusc Emerg Med. 2011. - №19. – С. 31. 176. Singh С., Kumar R., Azim A., Sinha N., Kumar B. Search for biomarkers in critically ill patients: a new approach based on nuclear magnetic resonance spectroscopy of ini-bronchoalveolar lavage fluid. // Crit Care. 2014. – т. 18. - №6. – С. 594. 177. Bauer T.T., Ewig S., Rodloff A.C., Muller E.E. Acute respiratory distress syndrome and pneumonia: a comprehensive review of clinical data. // Clin. Infect. Dis. 2006. – т. 43. – №6. – С. 748-756. 178. Kellum J.A., Kong L., Fink M.P. et al. Understanding the inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis. // Arch. Int. Med. 2007. – т. 167. - №15. – С. 1655-1663. 179. Binnie A., Tsang J., dos Santos C. Biomarkers in acute respiratory distress syndrome. // Curr. Opin. Crit. Care. 2014. – т. 20. - №1. – С. 47-55. 193 180. Bos L., Weda H., Wang Y., Knobel H., Nijsen T., Vink T., Zwinderman A., Sterk P., Schultz M. Exhaled breath metabolomics as a noninvasive diagnostic tool for acute respiratory distress syndrome. // Eur. Respir. J. 2014. – т. 44. - №1. – С. 188-197. 181. Bos L., Schultz M., Sterk P. Exhaled breath profiling for diagnosing acute respiratory distress syndrome. // BMC Pulm Med. 2014. - №14. – С. 72. 182. Kollef M., Sherman G., Ward S., Fraser V. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. // Chest. 1999. - №115. – С. 462-474. 183. Shorr A., Micek S., Welch E., Doherty J., Reichley R., Kollef M. Inappropriate antibiotic therapy in Gram-negative sepsis increases hospital length of stay. // Crit. Care Med. 2011. №39. – С. 46-51. 184. Gilbert D., Chambers H., Eliopoulous G., Saag M. The Sanford guide to antimicrobial therapy. // 45th ed. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc.; 2015. 185. Spellberg В. The future of antibiotics. // Critical Care. 2014. – т. 18. - №3. – С. 228. 186. Zilberberg M., Shorr A. Prevalence of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and carbapenem-resistant Enterobacteriaceae among specimens from hospitalized patients with pneumonia and bloodstream infections in the United States from 2000 to 2009. // J. Hosp. Med. 2013. № 8. – С. 559-563. 187. Sievert D., Ricks P., Edwards J., Schneider A., Patel J., Srinivasan A., Kallen A., Limbago B, Fridkin S. Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the national healthcare safety network at the centers for disease control and prevention 2009-2010. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2013. – т. 34. - №1. – С. 1-14. 188. Tamma P.D., Putcha N., Suh Y. Does prolonged beta-lactam infusions improve clinical outcomes compared to intermittent infusions? A meta-analysis and systematic review of randomized, controlled trials. // BMC Infect Dis. 2011. - № 11. – С. 181. 189. Falagas M., Tansarli G., Ikawa K., Vardakas K. Clinical outcomes with extended or continuous versus short-term intravenous infusion of carbapenems and piperacillin/tazobactam: A systematic review and meta-analysis. // Clin. Infect. Dis. 2013. – т. 56. - №2. – С. 272–282. 190. Sievert D., Ricks P., Edwards J. Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcareassociated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009–2010. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2013. – т. 34. - №1. – С. 1–14. 191. Duarte A., Dhand R., Reid R., Fink J., Fahey P., Tobin M., Jenne J. Serum albuterol levels in mechanically-ventilated patients and healthy subjects after metered-dose inhaler administration. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. – т. 154. - №6. – часть 1. – С. 1658–1663. 192. Palmer L.B. Aerosolized antibiotics in the intensive care unit. // Clin. Chest Med. 2011. - т. 32. - №3. – С. 559-574. 194 193. Tolker-Nielsen T., Høiby N. Extracellular DNA and F-actin as targets in antibiofilm cystic fibrosis therapy. // Future Microbiol. 2009. - №4. – С. 645-647. 194. Dhand R. The role of aerosolized antimicrobials in the treatment of ventilator-associated pneumonia. // Resp. Care. 2007. – т. 52. - №7. – С. 866-884. 195. Ioannidou E., Siempos I., Falagas M . Administration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of patients with nosocomial pneumonia: a meta-analysis. // J. Antimicrob. Chemother. 2007. – т. 60. - №6. – С. 1216-1226. 196. Hudson R., Olson B. Inhaled antibiotics for Gram-negative respiratory infections. // Future Med. Chem. 2011. – т. 3. - №13. – С. 1663-1677. 197. Le J., Ashley E.D., Neuhauser M.M., Brown J., Gentry C., Klepser M.E., Marr A.M., Schiller D., Schwiesow J.N., Tice S., VandenBussche H.L., Wood G.C.; Society of Infectious Diseases Pharmacists Aerosolized Antimicrobials Task Force. Consensus summary of aerosolized antimicrobial agents: application of guideline criteria. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists. // Pharmacotherapy. 2010. – т. 30. - №6. – С. 562-584. 198. Амелина Е.Л., Чучалин А.Г. Ингаляционный тобрамицин в лечении синегнойной инфекции у больных муковисцидозом. // Пульмонология. 2009. - № 5. – С. 120-126. 199. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К., Соколов А.В. Эффективность и безопасность раствора тобрамицина для ингаляций в лечении синегнойной инфекции при муковисцидозе. // Пульмонология. 2010. - № 2. – С. 114-119. 200. Авдеев С.Н., Карчевская Н.А., Чучалин А.Г. Опыт использования ингаляционного тобрамицина при нозокомиальной пневмонии. // Лечебное дело/ 2009/ - №2. – С. 80-88. 201. Капранов Н. И., Каширская Н. Ю., Родионович A. M., Амелина Е. Л., Чучалин А. Г., Гембицкая Т. Е., Черменский А. Г., Орлов А. В., Varoli G., Monici Preti P. Клиническое значение специальной аэрозольной формы тобрамицина в лечении хронического бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом. // Пульмонология. 2008. - №3. – С. 20-26. 202. Черменский А.Г., Гембицкая Т.Е. Использование ингаляционного тобрамицина у больных муковисцидозом. // Тер. Архив. 2010. - № 8. – С. 76-79. 203. Ramsey B., Pepe M., Quan J. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic fibrosis inhaled tobramycin study group. // N. Engl. J. Med. 1999. – т. 340. №1. – С. 23–30. 204. McCoy K. Compounded colistimethate as possible cause of fatal acute respiratory distress syndrome. // N. Engl. J. Med. 2007. – т. 357. - № 22. – С. 2310–2311. 205. Korbila I., Michalopoulos A., Rafailidis P.I., Nikita D., Samonis G., Falagas M.E. Inhaled colistin as adjunctive therapy to intravenous colistin for the treatment of microbiologically documented ventilator-associated pneumonia: a comparative cohort study. // Clin. Microbiol. Infect. 2010. – т. 16. №8. – С. 1230-1236. 195 206. Michalopoulos A., Fotakis D., Virtzili S., Vletsas C., Raftopoulou S., Mastora Z., Falagas M.E. Aerosolized colistin as adjunctive treatment of ventilator-associated pneumonia due to multidrugresistant Gram-negative bacteria: a prospective study. // Respir. Med. 2008. – т. 102. - №3. – С. 407-412. 207. Michalopoulos A., Papadakis E. Inhaled anti-infective agents: emphasis on colistin. // Infection. 2010. – т. 38. - №2. – С. 81-88. 208. Tumbarello M., De Pascale G., Trecarichi E., De Martino S., Bello G., Maviglia R., Spanu T., Antonelli M. Effect of aerosolized colistin as adjunctive treatment on the outcomes of microbiologically documented ventilator-associated pneumonia caused by colistin-only susceptible gramnegative bacteria. // Chest. 2013. – т. 144. - №6. - 1768-1775. 209. Kofteridis D., Alexopoulou C., Valachis A., Maraki S., Dimopoulou D., Georgopoulos D., Samonis G. Aerosolized plus intravenous colistin versus intravenous colistin alone for the treatment of ventilator-associated pneumonia: a matched case-control study. // Clin. Infect. Dis. 2010. – т. 51. №11. – С. 1238-1244. 210. Doshi N., Cook C., Mount K., Stawicki S., Frazee E., Personett H., Schramm G., Arnold H., Murphy C. Adjunctive aerosolized colistin for multi-drug resistant gram-negative pneumonia in the critically ill: a retrospective study. // BMC Anesthesiol. 2013. – т. 13. - №1. - С 45. 211. Klastersky J., Hensgens C., Noterman J., Mouawad E., Meunier-Carpentier F. Endotracheal antibiotics for the prevention of tracheobronchial infections in tracheotomized unconscious patients: a comparative study of gentamicin and aminosidin-polymyxin B combination. // Chest. 1975. – № 68. – С. 302–306. 212. Levine B., Petroff P., Slade C., Pruitt B. Prospective trials of dexamethasone and aerosolized gentamicin in the treatment of inhalation injury in the burned patient. // J. Trauma. 1978. – т. 18. - №3. С. 188–193. 213. Vogel F., Werner H., Exner M., Marx M. Prophylaxis and treatment of respiratory tract infection in ventilated patients by endotracheal administration of aminoglycosides. // Dtsch Med Wochenschr. 1981. – т. 106. - №28. – С. 898–903. 214. Lode H., Hoffken G., Kemmerich B., Schaberg T. Systemic and endotracheal antibiotic prophylaxis of nosocomial pneumonia in ICU. // Intensive Care Med. 1992. - № 18. – Suppl. 1. - S24–7. 215. Klastersky J., Geuning C., Mouawad E., Daneau D. Endotracheal gentamicin in bronchial infections in patients with tracheostomy. // Chest. 1972. – т. 61. №2. – С. 117–120. 216. Klastersky J., Carpentier-Meunier F., Kahan-Coppens L., Thys J. Endotracheally administered antibiotics for gram-negative bronchopneumonia. // Chest. 1979. – т. 75. - №5. – С. 586– 591. 217. Hallal A., Cohn S., Namias N. Aerosolized tobramycin in the treatment of ventilatorassociated pneumonia: a pilot study. // Surg. Infect (Larchmt). 2007. – т. 8. - №1. – С. 73–82. 218. Mohr A., Sifri Z., Horng H. Use of aerosolized aminoglycosides in the treatment of gramnegative ventilator-associated pneumonia. // Surg. Infect. (Larchmt). 2007. – т. 8. - №3. – С. 349–357. 196 219. Czosnowski Q., Wood G., Magnotti L. Adjunctive aerosolized antibiotics for treatment of ventilator-associated pneumonia. // Pharmacotherapy. 2009. – т. 29. - №9. – С. 1054–1060. 220. Pines A., Raafat H., Plucinski K. Gentamicin and colistin in chronic purulent bronchial infections. // Br. Med. J. 1967. – т. 2. - №5551. – С. 543–545. 221. McCall C., Spruill W., Wade W. The use of aerosolized tobramycin in the treatment of a resistant pseudomonal pneumonitis. // Ther. Drug Monit. 1989. – т. 11. - №6. – С. 692–695. 222. Sorensen V., Horst H., Obeid F., Bivins B. Endotracheal aminoglycosides in gram-negative pneumonia: a preliminary report. // Am. Surg. 1986. – т. 52. - №7 .- С. 391–394. 223. Stillwell P., Kearns G., Jacobs R. Endotracheal tobramycin in gram-negative pneumonitis. // Drug Intell Clin Pharm. 1988. – т. 22. - №7-8. – С. 577–81. 224. Chuchalin A., Amelina E., Bianco F. Tobramycin for inhalation in cystic fibrosis: Beyond respiratory improvements. // Pulm. Pharmacol. Ther. 2009. – т. 22. - №6. – С. 526-32. 225. Arnold H., Sawyer A., Kollef M. Use of Adjunctive aerosolized antimicrobial therapy in the treatment of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia. // Respir. Care. 2012. – т. 57. - № 8. – С. 1226-1233. 226. Niederman M., Chastre J., Corkery K., Fink J., Luyt C., García M. Bay41-6551 achieves bactericidal tracheal aspirate amikacin concentrations in mechanically ventilated patients with Gramnegative pneumonia. // Intensive Care Med. 2012. – т. 38. - №2. – С. 263–271. 227. Le Conte P., Potel G., Clementi E., Legras A., Villers D., Bironneau E., Cousson J., Baron D. Administration of tobramycin aerosols in patients with nosocomial pneumonia: A preliminary study. // Presse Med. 2000. – т. 29. - №2. – С. 76–78. 228. Lu Q., Yang J., Liu Z., Gutierrez C., Aymard G., Rouby J., Nebulized Antibiotics Study Group. Nebulized ceftazidime and amikacin in ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. – т. 184. - №1. – С. 106-115. 229. Lu Q., Luo R., Bodin L., Yang J., Zahr N., Aubry A., Golmard J.L., Rouby J.J.; Nebulized Antibiotics Study Group. Efficacy of high-dose nebulized colistin in ventilator-associated pneumonia caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. // Anesthesiology. 2012. - № 117. – С. 1335–1347. 230. Ghannam D.E., Rodriguez G.H., Raad I.I., Safdar A. Inhaled aminoglycosides in cancer patients with ventilator-associated Gram-negative bacterial pneumonia: safety and feasibility in the era of escalating drug resistance. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect Dis. 2009. – т. 28. - №3. – С. 253-259. 231. Quintana-Gallego E., Lopez-Campos J., Calero C., Dapena F. Nebulized colistin versus tobramycin in the treatment of chronic Pseudomonas colonization in cystic fibrosis patients. // Med. Clin. (Barc). 2014. – т. 142. - №2. – С. 59-63. 232. Hilas O., Ezzo D., Jodlowski T. Doripenem (doribax), a new carbapenem antibacterial agent. // Pharm. Ther. 2008. – т. 33. - №3. – С. 134–180. 233. Quon B., Goss C., Ramsey B. Inhaled antibiotics for lower airway infections. // Ann. Am. Thorac. Soc. 2014. – т. 11. - №3. – С. 425-34. 197 234. Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Карпун Н.А., Хорошилов С.Е., Половников С.Г. Ингаляционные антибиотики в лечении нозокомиальной пневмонии. // Методические рекомендации. Москва: НИИОР РАМН, 2013: 20 с. 235. Montgomery A., Rhomberg P., Abuan T., Jones R. Potentiation Effects of Amikacin and Fosfomycin against Selected Amikacin-Nonsusceptible Gram-Negative Respiratory Tract Pathogens. // Antimicrob. Agents Chemother. 2014. – т. 58. - №7. – С. 3714-3719. 236. Dhand R. Special problems in aerosol delivery: artificial airways. Respir Care 2000;45(6):636–645. deposition using inhaled radiotracers. // J. Aerosol. Med. 2001. - №14. – Suppl. 1. S35–S44. 237. Poli G., Acerbi D., Pennini R., Soliani Raschini A., Corrado M., Eichler H., Eichler I. Clinical pharmacology study of Bramitob, a tobramycin solution for nebulization, in comparison with Tobi. // Paediatr Drugs. 2007. - №9. - Suppl 1. – С. 3-9. 238. Esteban A., Frutos-Vivar F., Muriel A., Ferguson N., Peñuelas O., Abraira V., Raymondos K., Rios F., Nin N., Apezteguía C., Violi D., Thille A., Brochard L., González M., Villagomez A., Hurtado J., Davies A., Du B., Maggiore S., Pelosi P., Soto L., Tomicic V., D'Empaire G., Matamis D., Abroug F., Moreno R., Soares M., Arabi Y., Sandi F., Jibaja M., Amin P., Koh Y., Kuiper M., Bülow H., Zeggwagh A., Anzueto A. Evolution of mortality over time in patients receiving mechanical ventilation. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013. – т. 188. - №2. – С. 220-230. 239. Zupancich E., Paparella D., Turani F., Munch C., Rossi A., Massaccesi S., Ranieri V. Mechanical ventilation affects inflammatory mediators in patients undergoing cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: a randomized clinical trial. // J. Thorac Cardiovasc Surg. 2005. – т. 130. - №2. – С. 378-383. 240. Weingarten T., Whalen F., Warner D., Gajic O., Schears G., Snyder M., Schroeder D., Sprung J. Comparison of two ventilatory strategies in elderly patients undergoing major abdominal surgery. // Br. J. Anaesth. 2010. – т. 104. - №1. – С. 16-22. 241. Severgnini P., Selmo G., Lanza C., Chiesa A., Frigerio A., Bacuzzi A., Dionigi G., Novario R., Gregoretti C., de Abreu M., Schultz M., Jaber S., Futier E., Chiaranda M., Pelosi P. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function. // Anesthesiology. 2013. – т. 118. - №6. – С. 1307-1321. 242. Futier E., Constantin J., Paugam-Burtz C., Pascal J., Eurin M., Neuschwander A., Marret E., Beaussier M., Gutton C., Lefrant J., Allaouchiche B., Verzilli D., Leone M., De Jong A., Bazin J., Pereira B., Jaber S.; IMPROVE Study Group A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. // N Engl J Med. 2013. – т. 69. - №5. – С. 428-437. 243. Serpa Neto A., Simonis F., Barbas C., Biehl M., Determann R., Elmer J., Friedman G., Gajic O., Goldstein J., Horn J., Juffermans N., Linko R., de Oliveira R., Sundar S., Talmor D., Wolthuis E., de Abreu M., Pelosi P., Schultz M Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data metaanalysis. // Intensive Care Med. 2014. – т. 40. - №7. – С. 950-957. 198 244. Pinheiro de Oliveira R., Hetzel M., dos Anjos Silva M., Dallegrave D., Friedman G. Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease. // Crit Care. 2010. – т. 14. - №1. – R1. 245. Yilmaz M., Keegan M., Iscimen R., Afessa B., Buck C., Hubmayr R., Gajic O. Toward the prevention of acute lung injury: protocol-guided limitation of large tidal volume ventilation and inappropriate transfusion. // Crit Care Med. 2007. – т. 35. - №7. – С. 1660-1666. 246. Terragni P., Del Sorbo L., Mascia L., Urbino R., Martin E., Birocco A., Faggiano C., Quintel M., Gattinoni L., Ranieri V. Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal. // Anesthesiology. 2009. - №111. – С. 826–835. 247. Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И. Парентеральное и энтеральное питание. – М.: “ГЭОТАР-Медиа”, 2014. – 800 с. 248. Dellinger R., Levy M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal S., Sevransky J., Sprung C., ., Jaeschke D., Deutschman R., Osborn T., Nunnally C., Machado M., Townsend F., Rubenfeld G., Webb R.; Surviving SepsisCampaign Guidelines Committee S., Reinhart S., Beale including the K., Kleinpell R., Angus R., Vincent J., Moreno Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. // Crit Care Med. 2013. – т. 41. - №2. – С. 580-637. 249. Сальникова Л.Е., Фомин Д.К., Елисова Т.В. и соавт. Изучение связи цитогенетических и эпидемиологических показателей с генотипами у ликивидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Радиационная биология. Радиоэкология. - 2008. - Т. 48. - № 3. - С. 303-312. 250. Смелая Т.В. Генетическая предрасположенность, патоморфоз, лечение внебольничной и нозокомиальной пневмонии: дис. …докт. мед. наук.: 14.01.20. М., 2011. – 231 с. 251. Mаatsuda A., Kishi T., Jacob A., Aziz M., Wang P. Association between insertion/deletion polymorphism in angiotensin-converting enzyme gene and acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. // BMC Med Genet. 2012. - №13. – С. 76. 252. Marshall R., Webb S., Bellingan G., Montgomery H., Chaudhari B., McAnulty R., Humphries S., Hill M., Laurent G. Angiotensin converting enzyme insertion/deletion polymorphism is associated with susceptibility and outcome in acute respiratory distress syndrome. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. – т. 166. - №5. – С. 646-650. 253. Cardinal-Fernández P., Ferruelo A., El-Assar M., Santiago C., Gómez-Gallego F., MartínPellicer A., Frutos-Vivar F., Peñuelas O., Nin N., Esteban A., Lorente J. Genetic predisposition to acute respiratory distress syndrome in patients with severe sepsis. // Shock. 2013. – т. 39. - №3. – С. 255-260. 254. Ahasic A., Zhao Y., Su L., Sheu C., Thompson B., Christiani D. Adiponectin gene polymorphisms and acute respiratory distress syndrome susceptibility and mortality. // PLoS One. 2014. – т. 9. - №2. – С. e89170. 255. Tsantes A., Kopterides P., Bonovas S., Bagos P., Antonakos G., Nikolopoulos G., Gialeraki A., Kapsimali V., Kyriakou E., Kokori S., Dima K., Armaganidis A., Tsangaris I. Effect of angiotensin 199 converting enzyme gene I/D polymorphism and its expression on clinical outcome in acute respiratory distress syndrome. // Minerva Anestesiol. 2013. – т. 79. - №8. – С. 861-870. 256. Huang C., Xiao X., Chintagari N., Breshears M., Wang Y., Liu L. MicroRNA and mRNA expression profiling in rat acute respiratory distress syndrome. // BMC Med Genomics. 2014. - № 7. С.46. 257. Villar J., Cabrera-Benítez N., Ramos-Nuez A., Flores C., García-Hernández S., Valladares F., López-Aguilar J., Blanch L., Slutsky A. Early activation of pro-fibrotic WNT5A in sepsis-induced acute lung injury. // Crit. Care. 2014. – т. 18. - №5. – С. 568. 258. Harrod K.S., Mounday A.D., Stripp B.R., Whitsett J.A. Clara cell secretory protein decreases lung inflammation after acute virus infection. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 1998. - №275. – С. L924–L930. , 259. Lakind J.S., Holgate S.T., Ownby D.R., Mansur A.H., Helms P.J., Pyatt D., Hays S.M. A critical review of the use of Clara cell secretory protein (CC16) as a biomarker of acute or chronic pulmonary effects. // Biomarkers. 2007. – т. 12. - №5. – С. 445-467. 260. Broeckaert F., Clippe A., Knoops B., Hermans C., Bernard A. Clara cell secretory protein (CC16): features as a peripheral lung biomarker. // Ann. N.-Y. Acad. Sci. 2000. - №923. – С. 68-77. 261. Harrod K.S., Mounday A.D., Stripp B.R., Whitsett J.A. Clara cell secretory protein decreases lung inflammation after acute virus infection. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 1998. – №275. – С. L924–L930. 262. A critical Lakind J.S., Holgate S.T., Ownby D.R., Mansur A.H., Helms P.J., Pyatt D., Hays S.M. review of the use of Clara cell secretory protein (CC16) as a biomarker of acute or chronic pulmonary effects. // Biomarkers. 2007. – т. 12. - №5. – С.445-67. 263. Vanspauwen M., Bruggeman C., Jacobs J., Drent M., Bergmans D., van Mook W. Clara cell protein in bronchoalveolar lavage fluid: a predictor of ventilator-associated pneumonia? // Crit. Care. 2011. - №15. – С.R14. 264. Snyder J., Reynolds S., Hollingsworth J., Li Z., Kaminski N., Stripp B. Clara cells attenuate the inflammatory response through regulation of macrophage behavior. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2010. – т. 42. - №2. – С. 161-171. 265. Elizur A., Adair-Kirk T., Kelley D., Griffin G., deMello D., Senior R. Clara cells impact the pulmonary innate immune response to LPS. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2007. - т. 293. - №2 . – С. L383-92. 266. Kurowski M., Jurczyk J., Jarzębska M., Moskwa S., Makowska S., Krysztofiak H. H., Kowalski M. Association of serum Clara cell protein CC16 with respiratory infections and immune response to respiratory pathogens in elite athletes. // Respir. Res. 2014. – т. 15. - №1. – С. 45. 267. Determann R., Millo J., Waddy S., Lutter R., Garrard C., Schultz M. Plasma CC16 levels are associated with development of ALI/ARDS in patients with ventilator-associated pneumonia: a retrospective observational study. // BMC Pulmonary Medicine 2009. - №9: С. 49. 200 268. Geerts L., Jorens P., Willems J., De Ley M., Slegers H. Natural inhibitors of neutrophil function in acute respiratory distress syndrome. // Crit. Care Med. 2001. - №29. – С. 1920–1924. 269. Lesur O., Langevin S., Berthiaume Y. Outcome value of Clara cell protein in serum of patients with acute respiratory distress syndrome. // Intensive Care Med. 2006. - №32. – С. 1167–1174. 270. Determann R., Wolthuis E., Choi G., Bresser P., Bernard A., Lutter R., Schultz M.J. Lung epithelial injury markers are not influenced by Use of Lower Tidal Volumes during Elective Surgery in Patients without Pre-existing Lung Injury. // Am. J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2008. - №294. – С. L344–350. 271. Lu Q., Eggimann P., Luyt C., Wolff M., Tamm M., François B., Mercier E., Garbino J., Laterre P., Koch H., Gafner V., Rudolf M., Mus E., Perez A., Lazar H., Chastre J., Rouby J. Pseudomonas aeruginosa serotypes in nosocomial pneumonia: prevalence and clinical outcomes. // Crit Care. 2014. – т. 18. - № 1. – С. R17. 272. Harrod K., Mounday A., Whitsett J. Adenoviral E3–14.7K protein in LPS-induced lung inflammation. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2000. - № 278. – С. L631–L639. 273. Hantson P, Bernard A, Hermans C. Kinetics and determinants of the changes of CC16, a lung secretory protein in a rat model of toxic lung injury. // Clin. Toxicol (Phila). 2008. - №46. – С. 230– 238. 274. Harrod K.S., Jaramillo R.J. Pseudomonas aeruginosa and tumor necrosis factor- alpha attenuate Clara cell secretory protein promoter function. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2002. – т. 26. - №2. – С. 216-223. 275. Jiang W., Welty S.E., Couroucli X.I., Barrios R., Kondraganti S.R., Muthiah K., Yu L., Avery S.E., Moorthy B. Disruption of the Ah receptor gene alters the susceptibility of mice to oxygenmediated regulation of pulmonary and hepatic cytochromes P4501A expression and exacerbates hyperoxic lung injury. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2004. – т. 310. - №2. – С. 512-519. 276. Jiang W., Couroucli X.I., Wang L., Barrios R., Moorthy B. Augmented oxygen-mediated transcriptional activation of cytochrome P450 (CYP)1A expression and increased susceptibilities to hyperoxic lung injury in transgenic mice carrying the human CYP1A1 or mouse 1A2 promoter in vivo. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2011. – т. 407. - №1. – С. 79-85. 277. Колесникова Л.И., Баирова Т.А., Первушина О.А. Гены ферментов антиоксидантной системы. // Вестник РАМН. 2013. - № 12. – С. 83–88. 278. Qu X., Li M., Liu H., Xiang Y., Tan Y., Weber H., Qin X. Role of bombesin receptor activated protein in the antigen presentation by human bronchial epithelial cells. // J. Cell Biochem. 2013 . – т. 114 - №1. – С. 238-244. 279. Маянский Д.Н., Урсов И.Г. Лекции по клинической патологии: Руководство для врачей. – Новосибирск, 1997. – 249 с. 280. Белоцкий С.М., Суслов А.П., Литвинов В.И. Факторы естественной резистентности при инфекциях // В кн. Иммунология инфекционного процесса / Под ред. В.И. Покровского, С.П. Гордиенко, В.И. Литвинова – М., 1994. – С. 72–90. 201 281. Mizgerd J. Respiratory infection and the impact of pulmonary immunity on lung health and disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012. – т. 186. - №9. – С. 824-829. 282. Whitsett JA, Weaver TE. Hydrophobic surfactant proteins in lung function and disease. // N. Engl. J. Med. 2002. - №347. – С. 2141–2148. 283. Ware L., Koyama T., Billheimer D., Wu W., Bernard G., Thompson B., Brower R., Standiford T., Martin T., Matthay M. Prognostic and pathogenetic value of combining clinical and biochemical indices in patients with acute lung injury. // Chest 2010. –т. 137. - №2. – С. 288-296. 284. Galsser J., Mallampalli R. Surfactants and its role in the pathology of pulmonary infection. // Microbes Infect. 2012. – т. 14. - №1. – С. 17-25. 285. Мороз В.В., Чурляев Ю.А. Вторичные повреждения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. // Москва: НИИОР, 2006. - 403 с. 286. после Кузьков В.В., Суборов Е.В., Куклин В.Н. Динамика внесосудистой воды легких пневмонэктомии по данным транспульмональной термодилюции. // Общая реаниматология. 2006. – т. 2. - №4. – С. 34-41. 287. Patroniti N., Bellani G., Maggioni E. et al. Measurement of pulmonary edema in patients with acute respiratory distress syndrome. // Crit. Care Med. 2005. - №33. – С. 2547-2554. 288. Patroniti N., Bellani G., Maggioni E. et al. Measurement of pulmonary edema in patients with acute respiratory distress syndrome. // Crit. Care Med. 2005. - №33. – С. 2547-2554. 289. Chung F.T., Lin S.M., Lin S.Y. Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. // Respir. Med. 2008. – т. 102. - №7. – С. 956961. 290. Phillips C.R., Chesnutt M.S., Smith S.M. Extravascular lung water in sepsis-associated acute respiratory distress syndrome: indexing with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival. // Crit. Care Med. 2008. – т. 36. - №1. – С. 69-73. 291. Caironi P., Cressoni M., Chiumello D. Lung opening and closing during ventilation of acute respiratory distress syndrome. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. – т. 181. - №6. – С. 578-586. 292. Bratcher P., Gaggar A. Factors Influencing the Measurement of Plasma/Serum Surfactant Protein D Levels by ELISA. // PLoS One. 2014. – т. 9. - №11. – С. e111466. 293. Wu H., Kuzmenko A., Wan S., Schaffer L., Weiss A. Surfactant proteins A and D inhibit the growth of Gram-negative bacteria by increasing membrane permeability. // J. Clin Invest. 2003. - №111. – С.1589–1602 294. Kongchanagul A., Suptawiwat O., Boonarkart C., Kitphati R., Puthavathana P., Uiprasertkul M., Auewarakul P. Decreased expression of surfactant protein D mRNA in human lungs in fatal cases of H5N1 avian influenza. // J Med Virol. 2011. – т. 83. - №8. – С. 1410-1417. 295. Delgado C., Krötzsch E., Jiménez-Alvarez L., Ramírez-Martínez G., Márquez-García J., Cruz-Lagunas A., Morán J., Hernández C., Sierra-Vargas P., Avila-Moreno F., Becerril C., Montaño M., Bañales-Méndez J., Zúñiga J., Buendía-Roldán I. Serum Surfactant Protein D (SP-D) is a Prognostic 202 Marker of Poor Outcome in Patients with A/H1N1 Virus Infection. // Lung. 2015. – т. 193. - №1. – С. 25-30. 296. Said A., Abd-Elaziz M., Farid M., Abd-ElFattah M., Abdel-Monim M., Doctor A. Evolution of surfactant protein-D levels in children with ventilator-associated pneumonia. // Pediatr Pulmonol. 2012. – т. 47. - №3. – С. 292-9. 297. King B., Kingma P. Surfactant Protein D Deficiency Increases Lung Injury during Endotoxemia. // Am. J. Respir. Cell Mol Biol. 2011. – т. 44. - № 5. – С. 709–715. 298. Eisner M., Parsons P., Matthay M., Ware L., Greene K. Plasma surfactant protein levels and clinical outcomes in patients with acute lung injury. // Thorax. 2003. – т. 58. - №11 . – С. 983-988. 299. Determann R., Royakkers A., Haitsma J., Zhang H., Slutsly A., Ranieri V., Schultz M Plasma levels of surfactant protein D and KL-6 for evaluation of lung injury in critically ill mechanically ventilated patients. // BMC Pulm. Med. 2010 . – т. 10. -№6. – С. 6-15. 300. Winkler C., Atochina-Vasserman E., Holz O., Beers M., Erpenbeck V., Krug N. Comprehensive characterisation of pulmonary and serum surfactant protein D in COPD. // Respir. Res. 2011. - №12. – С.29. 301. Canadas O., Garcia-Verdugo I., Keough K., Casals C. Sp-a permeabilizes lipopolysaccharide membranes by forming protein aggregates that extract lipids from the membrane. // Biophys. J. 2008. №95. – С. 3287–3294. 302. Keese S., Brandenburg K., Roessle M., Schromm A. Pulmonary surfactant protein A-induced changes in the molecular conformation of bacterial deep-rough LPS lead to reduced activity on human macrophages. // Innate Immun. 2014. – т. 20. - №8. – С. 787-798. 303. Giannoni E., Sawa T., Allen L., Wiener-Kronish J., Hawgood S. Surfactant proteins A and D enhance pulmonary clearance of Pseudomonas aeruginosa. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2006. №34. – С. 704–710. 304. Sever-Chroneos Z, Krupa A, Davis J, Hasan M, Yang CH, Szeliga J, Herrmann M, Hussain M, Geisbrecht BV, Kobzik L, Chroneos ZC. Surfactant protein a (sp-a)-mediated clearance of staphylococcus aureus involves binding of sp-a to the staphylococcal adhesin eap and the macrophage receptors sp-a receptor 210 and scavenger receptor class a. // J. Biol. Chem. 2011. - №286. – С. 4854– 4870. 305. Wright J. Immunoregulatory functions of surfactant proteins. // Nat Rev Immunol. 2005. №5. – С. 58–68. 306. Gao Y., Wang Z., Wang J., Cai G., Zhu Z., Chen G. Pseudomonas aeruginosa elastase inhibits immune phagocytosis mediated by pulmonarysurfactant protein A // Xi Bao Yu Fen Zi Mian Yi Xue Za Zhi. 2014. – т. 30. - №12. - 1251-1254. 307. Giannoni E., Sawa T., Allen L., Wiener-Kronish J., Hawgood S. Surfactant proteins A and D enhance pulmonary clearance of Pseudomonas aeruginosa. // Am. J. Respir. Cell Mol Biol. 2006. - №34. - С. 704–710. 203 308. Borron P., McIntosh J., Korfhagen J., Whitsett J., Taylor J., Wright J. Surfactant-associated protein A inhibits LPS-induced cytokine and nitric oxide production in vivo. // Am. J. Physiol. 2000. №278. – С. L840-L847. 309. LeVine A., Whitsett J., Gwozdz J., Richardson T., Fisher J., Burhans M., Korfhagen T. Distinct effects of surfactant protein A or D deficiency during bacterial infection on the lung. // J. Immunol. 2000. – т. 165. - № 7. – С. 3934-3940. 310. Kannan T., Provenzano D., Wright J., Baseman J. Identification and characterization of human surfactant protein A binding protein of Mycoplasma pneumoniae. // Infect. Immun. 2005. - №73. – С. 2828-2834. 311. Shu L., Shang Y., Cai X., Zong Z., Meng X., Zhang H., Wang Z., Dai B. Alterations of SP-A, SP-D and KL-6 in serum and bronchoalveolar lavage fluid in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. // Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2013. - т. 51. - №10. – С. 779-782. 312. Greene K., Wright J., Steinberg K., Ruzinski J., Caldwell E., Wong W., Hull W., Whitsett J., Akino T., Kuroki Y. Serial changes in surfactant-associated proteins in lung and serum before and after onset of ARDS. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - №160. – С. 1843–1850. 313. Zhu B., Zheng F., Liu N., Zhu M., Xie J., Ye J., Zhang J., Jiang D., Yang C., Jiang Y. Diagnostic value of surfactant protein-a in severe acute pancreatitisinduced acute respiratory distresssyndrome. // Med. Sci Monit. 2014. – №20. – С. 1728-1734. 314. Galsser J., Mallampalli R. Surfactants and its role in the pathology of pulmonary infection. // Micribes Infect. 2012. – т. 14. - №1. – С. 17-25. 315. Wu T.T., Chen T.L.,, Loon W.S., Tai Y.T., Cherng Y.G., Chen R.M. Lipopolysaccharide stimulates syntheses of toll-like receptor 2 and surfactant protein-A in human alveolar epithelial A549 cells through upregulating phosphorylation of MEK1 and ERK1/2 and sequential activation of NF-κB. // Cytokine. 2011. – т. 55. - №1. – С. 40-47. 316. Truscott E., McCaig L., Yao L., Veldhuizen R., Lewis J. Surfactant protein-A reduces translocation of mediators from the lung into the circulation. // Exp. Lung Res. 2010. – т. 36. - №7. – С. 431-439. 317. Cross L., Matthay M. Biomarkers of acute lung injury: insights into the pathogenesis pf acute lung injury. // Crit. Care Clin. 2011. – т. 27. - № 2. – С. 355-377. 318. Goto H., Ledford J.G., Mukherjee S., Noble P.W., Williams K.L., Wright J.R. The role of surfactant protein A in bleomycin-induced acute lung injury. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2010. – т. 181. - №12. – С. 1336-44. 319. Mukherjee S., Giamberardino C., Thomas J., Evans K., Goto H., Ledford J.G., Hsia B., Pastva A.M.,Wright J.R. Surfactant protein A integrates activation signal strength to differentially modulate T cell proliferation. // J. Immunol. 2012. – т. 188. - №3. – С. 957-67. 320. Henning L.N., Azad A.K., Parsa K.V., Crowther J.E., Tridandapani S., Schlesinger L.S. Pulmonary surfactant protein A regulates TLR expression and activity in human macrophages. // J. Immunol. 2008. – т. 180. - №12. – С. 7847-7858. 204 321. Cheng I., Ware L., Greene K., Nuckton T., Eisner M., Matthay M. Prognostic value of surfactant proteins A and D in patients with acute lung injury. // Crit. Care Med. 2003. – т. 31. - №1. – С. 20-27. 322. Terpstra M., Aman J., van Nieuw Amerongen G., Groeneveld A. Plasma biomarkers for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. // Crit. Care Med. 2014. - т. 42. №3. – С. 691-700. 323. Sapru A., Calfee C., Liu K., Kangelaris K., Hansen H., Pawlikowska L., Ware L., Alkhouli M., Abbot J., Matthay M.; NHLBI ARDS Network. Plasma soluble thrombomodulin levels are associated with mortality in the acute respiratory distress syndrome. // Intensive Care Med. 2015. – т. 41. - №3. – С. 470-478. 324. Kor D., Lingineni R., Gajic O Park P., Blum J., Hou P., Hoth J., Anderson H., Bajwa E., Bartz R., Adesanya A., Festic E., Gong M., Carter R., Talmor D. Predicting risk of postoperative lung injury in high-risk surgical patients: a multicenter cohort study. // Anesthesiology. 2014. – т. 120. - №5. – С. 1168-1181. 325. Rotunno M., Yu K., Lubin J.H., Consonni D., Pesatori A.C., Goldstein A.M., Goldin L.R., Wacholder S., Welch R., Burdette L., Chanock S.J., Bertazzi P.A., Tucker M.A., Caporaso N.E., Chatterjee N., Bergen A.W., Landi M.T. Phase I metabolic genes and risk of lung cancer: multiple polymorphisms and mRNA expression. // PLoS One. 2009. – т. 4. - №5. - e5652. 326. Busbee P.B., Rouse M., Nagarkatti M., Nagarkatti P.S. Use of natural AhR ligands as potential therapeutic modalities against inflammatory disorders. // Nutr. Rev. 2013. – т. 71. - №6. – С. 353-369. 327. Stockinger B. Beyond toxicity: Aryl hydrocarbon receptormediated functions in the immune system. // J. Biol. 2009. – т. 8. - №7. – С. 61. 328. Rohlman D., Pham D., Yu Z., Steppan L.B., Kerkvliet N.I. Aryl hydrocarbon receptor- mediated perturbations in gene expression during early stages of CD4(+) T-cell differentiation. // Front Immunol. 2012. – №3. – С. 223. 329. Esser C., Rannug A. The aryl hydrocarbon receptor in barrier organ physiology, immunology, and toxicology. // Pharmacol. Rev. 2015. – т. 67. - №2. – С.259-79. 330. Gradman E.H. Evolving understanding of the renin–angiotensin–aldosterone system: Pathophysiology and targets for therapeutic intervention. // American Heart Journal. 2009. - №157. - S1– S6. 331. Ehrmann S, Roche-Campo F, Sferrazza Papa GF, Isabey D, Brochard L, Apiou-Sbirlea G; REVA research network. Aerosol therapy during mechanical ventilation: an international survey. // Intensive Care Med. 2013. – т. 39. - №6. – С. 1048-1056. 332. Hou S., Ding H., Ly Q., Yin X., Song J., Landen N.X., Fan H. Therapeutic effect of intravenous infusion of perfluorocarbon emulsion on LPS-induced acute lung injury. // PLos One. 2014. – т. 9. - №1. - e87826. 205 333. Hatzidaki E., Nakos G., Galiatsou E., Lekka M. Impaired phospholipases A₂production by stimulated macrophages from patients with acute respiratory distress syndrome. // Biochim. Biophys. Acta. 2010. - №1802. – С. 986–994. 334. Yuan Q., Jiang Y.W., Fang Q.H. Improving effect of Sivelestat on lipopolysaccharideinduced lung injury in rats. // APMIS 2014. – т. 122. - №9. – С. 810-817 335. Shirey K., Lai W., Scott A. The TLR4 antagonist Eritoran protects mice from lethal influenza infection. // Nature. 2013. – т. 497. – №7450. - С. :498–502. 336. Moriondo A., Marcozzi C., Bianchin F., Reguzzoni M., Severgnini P., Protasoni M., Raspanti M., Passi A., Pelosi P., Negrini D. Impact of mechanical ventilation and fluid load on pulmonary glycosaminoglycans. // Respir Physiol Neurobiol 2012. – т. 181. - №3. – С. 308-320. 337. Wilson M., Patel B., Takata M. Ventilation with „clinically-relevant‟ high tidal volumes does not promote stretch-induced injury in the lungs of healthy mice. // Crit Care Med. 2012. – т.40. - №10. – С. 2850–2857. 338. Sender V., Stamme C. Lung cell-specific modulation of LPS-induced TLR4 receptor and adaptor localization. // Commun. Integr. Biol. 2014. - №7. - e29053. 339. Sender V., Stamme C. Lung cell-specific modulation of LPS-induced TLR4 receptor and adaptor localization. // Commun. Integr. Biol. 2014. - №7. - e29053. 340. Tanimura N., Saitoh S., Matsumoto F., Akashi-Takamura S., Miyake K. Roles for LPSdependent interaction and relocation of TLR4 and TRAM in TRIF-signaling. // Biochem. Biophys. Res.Commun. 2008. - №368. – С. 94–99. 341. Sender V, Moulakakis C, Stamme C. Pulmonary surfactant protein A enhances endolysosomal trafficking in alveolar macrophages through regulation of Rab7. // J. Immunol. 2011. №186. – С. 2397–2411. 342. Иваницкий Г.Р. Как перфторан обеспечивает газотранспорт. // В кн.: Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Сборник трудов 10 Междунар. конф., июль 1998 г. Пущино. Пущино, 1999. – С. 229-243. 343. Мороз В.В., Крылов Н.Л. Некогда спорные, но сегодня решенные вопросы применения перфторана в клинике. // В кн.: Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Сборник трудов 10 Междунар. конф., июль 1998 г. Пущино. Пущино, 1999. – С. 25-32. 344. Мороз В.В., Власенко А.В., Закс И.О. Жидкостная вентиляция легких, ее возможности и перспективы (современное состояние вопроса). // Анестезиология и реаниматология. 2001. №6. – С. 66-73 345. Ливанов Г.А., Колбасов С.Е., Мороз В.В. Применение перфторана в виде ингаляций для лечения токсического отека легких. В кн. Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии. Сб. материалов XII Межд. Конференции, 25-26 июля 2002, Пущино. Пущино, 2003. 346. Wang X., Zhang J., Li X., Liu Y., Yang H., Zhao X., Xie L., Yin L. Sustained improvement of gas exchange and lung mechanics by vaporized perfluorocarbon inhalation in piglet acute lung injury model. // Clin. Respir. J. 2014. – т. 8. - №2. – С.160-166. 206 347. Мороз В.В. Пути коррекции гипоксии при критических состояниях: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.37. М., 1994. – 121 с. 348. Мороз В.В., Остапченко Д.А., Власенко А.В., Осипов П.Ю., Герасимов Л.В. Эндотрахеальное применение перфторана в условиях ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. // Общая реаниматология 2005. – т 1. - №5. – С. 5-11. 349. Усенко Л.В., Панченко Г.В., Царев А.В., Анищенко А.А. Современные возможности внутрилегочного применения перфторорганических соединений в лечении синдрома острого легочного повреждения. В кн. Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии. Сб. материалов XIII Межд. Конференции, 17-18 июня 2003, Пущино. Пущино, 2004. 350. van Eeden S., Klut M., Leal M., Alexander J., Zonis Z., Skippen P. Partial liquid ventilation with perfluorocarbon in acute lung injury: light and transmission electron microscopy studies. // Am J Respir. Cell Mol. Biol. 2000. – т. 22. - №4. – С. 441-50. 351. Мороз В.В., Крылов Н.Л., Иваницкий Г.Р. Применение перфторана в клинической медицине. // Анестезиология и реаниматология. 2005. - №6. – С.12-17. 352. Shashikant M., Badellino M., Cooper B., Shaffer T., Myers S., Wolfson M. Physicochemical properties of perfluorochemical liquids influence ventilatory requirements, pulmonary mechanics, and microvascular permeability during partial liquid ventilation following intestinal ischemia/reperfusion injury. // Crit. Care Med. 2002. – т. 30. - №10. – С. 2300-2305.
