Иммунитет новорожденных в норме и при патологии
advertisement
ГОУВПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (заведующая кафедрой - профессор М.В.Дегтярева) М.В.Дегтярева И м м у н и т е т новорожденных в норме и п р и патологии. И м м у н о т е р а п и я ликопидом. (обзор клинических исследований) Лекция для практикующих М о с к в а 2010 врачей 3 И м м у н и т е т новорожденных в норме и при патологии. И м м у н о т е р а п и я ликопидом. (обзор клинических исследований) М.В. Дегтярева ГОУВПО Федерального Одной процессов из агентства важнейших проблем по здравоохранению современной и социальному развитию перинатологии является изучение адаптации новорожденных детей к внеутробной жизни, снижение уровня заболеваемости и смертности, а также улучшение качества жизни и здоровья детей в п о с л е д у ю щ и е годы их жизни. Н е с м о т р я на успехи, достигнутые в этой области, уровень заболеваемости и смертности новорожденных детей при инфекционных заболеваниях бактериальной, вирусной и грибковой этиологии остается высоким. Широкое назначение антибиотиков новорожденным высокого риска в родильных домах, поликлинических условиях не сопровождается снижением стационарах и в частоты развития бактериальных инфекций, а в ряде случаев приводит к возникновению тяжелых форм грибковой инфекции. Генерализации инфекционных заболеваний различной этиологии у детей способствует широкое применение в отделениях реанимации и интенсивной терапии искусственной вентиляции легких, катетеризации центральных вен, большого количества других инфекционного инвазивных контроля. процедур Наряду с при недостаточно производством совершенной новых системе антибактериальных препаратов, перспективным направлением является изучение особенностей иммунной системы у новорожденных детей в норме и при патологии и разработка патогенетически обоснованных подходов к иммунокоррекции при осложненном течении неонатального периода [1,2,3,4]. У здоровых доношенных новорожденных детей в пуповинной крови имеется особое состояние активационно-пролиферативного звена иммунного реагирования, заключающееся, в частности, в угнетении ранних этапов врожденного иммунитета 4 ( н а п р и м е р , с н и ж е н и е п р о д у к ц и и м о н о ц и т а м и И Л - 1 /3 и Ф Н О - Q) [5]. Фагоцитирующие иммунитета, по скольку клетки они играют обладают важнейшую роль в механизмах способностью поглощать врожденного и убивать пиогенные бактерии. Это конечный результат процесса фагоцитоза, включающего в себя покрытие бактерий опсонинами, перемещение, хемотаксис поглощение и воздействие имеющий слабую перекиси водорода, внутриклеточных бактерицидную и микробицидных активность гидроксильный фагоцитов радикал, и к очагу продуктов являющийся обладающий инфекции, фагоцита на предшественником большей активностью. Токсичность перекиси водорода усиливается протеином гранул - миелопероксидазой и галоидным кофактором, таким как хлор. Кислород-независимые микробицидные факторы, такие как кислые и катионные белки, также участвуют в уничтожении бактерий полиморфноядерными лейкоцитами [2,3,6]. Особенности защитньгх механизмов у новорожденного ребенка таковы, что ш т а м м ы пиогенных бактерий лучше прикрепляются к эпителиальным клеткам новорожденных, чем взрослых, вследствие отсутствия секреторного I g A n фибронектина в слюне и других с е к р е т а х н о в о р о ж д е н н о г о ребенка. Б о л е е того, адгезия бактерий в ы ш е по о т н о ш е н и ю к клеткам инфицированных, чем здоровых новорожденных детей. Дополнительными факторами, увеличивающими риск реализации инфекционного заболевания, могут быть вирулентность штамма, состояние защитного барьера слизистых оболочек, уровни комплемента, количество и функциональная активность фагоцитов. Н а и б о л е е четко у с т а н о в л е н н ы м дефектом фагоцитарной з а щ и т ы в неонатальном периоде является неспособность новорожденного инфекции адекватное количество вырабатывать и направлять в фагоцитов. П р и рождении сниженным очаг является количество альвеолярных макрофагов, в постнатальном периоде их количество быстро увеличивается, но л и ш ь у здоровых детей, а не при болезни гиалиновых мембран. Таким образом, в легочной ткани плода и новорожденного ребенка имеется ослабление местной 5 з а щ и т ы в тот п е р и о д , когда о б ы ч н о п р о и с х о д и т м а с с и в н о е в о з д е й с т в и е б а к т е р и а л ь н ы х агентов. В отличие от в з р о с л ы х п р и и н ф е к ц и о н н о м заболевании пул п о л и м о р ф н о я д е р н ы х лейкоцитов (ПЯЛ) и их предшественников у новорожденного ребенка быстро истощается. К тому же. количество нейтрофилов, которые достигают очага инфекции, и скорость, с которой они перемещаются, снижены у новорожденных по сравнению со взрослыми. С н и ж е н н а я м и г р а ц и я in vivo коррелирует с н е к о т о р ы м и ф у н к ц и о н а л ь н ы м и д е ф е к т а м и in vitro. Так, сниженным доказано, что связыванием нейтрофилы с новорожденных детей определенными хемотаксическими интенсивным прилипанием к поверхности спонтанно и в характеризуются: факторами; условиях 2) 1) менее стимуляции; 3) н е о б р а т и м о й агрегацией клеток в ответ на х е м о т а к с и ч е с к и е факторы: 4) с н и ж е н н о й способностью к изменению формы, что уменьшает их способность мигрировать через ф и л ь т р ы с м а л ы м д и а м е т р о м п о р in vitro и. в о з м о ж н о , через э н д о т е л и а л ь н ы е к л е т к и капилляров in vivo; 5) замедленным движением к хемоаттрактантам. Продолжительность жизни полиморфноядерных лейкоцитов новорожденныхдетей также меньше, чем у взрослых. Нейтрофилы больных новорожденных выполняют все вышеуказанные функции менее эффективно, чем клетки здоровых детей. Таким образом, сниженная способность полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) новорожденных нарушениями адекватно адгезии, отвечать агрегации, на хемотаксические стимулы способности к деформации и миграции и может ослаблять ответ н е й т р о ф и л о в на внедрение и н ф е к ц и о н н ы х агентов. инфекции, нейтрофилы обусловлена новорожденных детей, по-видимому, Находясь в очаге уничтожают бактерии м е н е е э ф ф е к т и в н о из-за о г р а н и ч е н н о г о к о л и ч е с т в а о п с о н и н о в , в ы с о к о й к о н ц е н т р а ц и и бактерий в очаге и н ф е к ц и и , ослабленной мобилизации костномозговых резервов П Я Л и л и из-за с н и ж е н н о й м и к р о б и ц и д н о й а к т и в н о с т и н е й т р о ф и л о в н о в о р о ж д е н н ы х детей. Быстро прогрессирующее инфекционное заболевание может впоследствии истощить и 6 без того ограниченный костномозговой заболеваниях новорожденных инфекционных прогностическим признаком и коррелирует с резерв ПЯЛ. детей высокой Развитие нейтропении является при неблагоприятным частотой летального исхода [1,2,3, 7]. Действие патологических факторов в перинатальном периоде существенным образом нарушает механизмы врожденного особенно, недоношенных и детей. адаптивного Длительная иммунитета у внутриутробная новорожденных гипоксия, и, вызывая повреждение тканей легкого, снижает д р е н а ж н ы е ф у н к ц и и бронхов, вызывает н а р у ш е н и е барьерных свойств слизистых оболочек бронхов и местной резистентности легочной ткани к инфекции, порождает количественный дефицит и недостаточную активность альвеолярных макрофагов на фоне малого количества специфических антител, п о л у ч е н н ы х п л о д о м т р а н с п л а ц е н т а р н о от матери, и с н и ж е н н о й с п о с о б н о с т и к синтезу собственных иммуноглобулинов класса IgG [1.3]. Исследование основных показателей фагоцитарной и микробицидной функций нейтрофильных гранулоцитов новорожденных выраженность доношенных детей которых (НГ) при респираторном дистресс-синдроме позволило зависела новорожденных от РДС выявить степени наличие существенных недоношенности сопровождался ребенка лейкоцитозом, (РДС) у дефектов, [8]. Так, у нейтрофилезом, достоверным возрастанием абсолютного количества активно фагоцитирующих клеток и увеличением их цитохимического переваривающей индекса уменьшением уровня и способности, процента содержания снижением формазан-позитивных неферментных катионных величины клеток, белков гестагшонный снижалась возрасти стимуляция детей, тем реже фагоцитарной и в меньшей достоверным при коэффициенте мобилизации и высокой активности миелопероксидазы. среднего сохранном Чем меньше был степени развивался нейтрофилез, функции. У н о в о р о ж д е н н ы х 28-31 н е д е л и г е с т а ц и и и м е л о м е с т о д о с т о в е р н о е с н и ж е н и е 7 абсолютного количества функционально активных лейкоцитов и их переваривающей способности, уменьшение количества формазан-позитивных клеток как в с п о н т а н н о м , т а к и в с т и м у л и р о в а н н о м Н С Т - т е с т е , в с р е д н е м , на 8 0 % , п а д е н и е у р о в н я содержания катионных белков по сравнению с доношенными детьми. Наибольшая д е п р е с с и я с о д е р ж а н и я к а т и о н н ы х б е л к о в в ц и т о п л а з м е НГ, а т а к ж е с н и ж е н и е п о к а з а т е л е й с т и м у л и р о в а н н о г о Н С Т - т е с т а р е г и с т р и р о в а л и с ь п р и сроке г е с т а ц и и 32-34 недели. М.Г.Кулагиной вентиляции легких новорожденных и (ИВЛ) детей соавт. на после [8] было установлено функциональное длительной ИВЛ состояние на фоне влияние НГ. искусственной Так, у комплексной доношенных общепринятой терапии отмечалась достоверная лейко- и нейтропения с выраженным уменьшением количества активных фагоцитов и их переваривающей способности, причем в ы р а ж е н н о с т ь этих и з м е н е н и й была п р о п о р ц и о н а л ь н а срокам гестации. У детей 28-31 недели гестации после пролонгированной И В Л и традиционной терапии наблюдалось в ы р а ж е н н о е и с т о щ е н и е в м и к р о б и ц и д н ы х с и с т е м а х НГ, о ч е м с в и д е т е л ь с т в о в а л о р е з к о е снижение показателей стимулированного НСТ-теста, коэффициента мобилизации, активности миелопероксидазы. О.В.Первишко и соавт. [9] исследовали состояние иммунной системы у новорожденных детей с низкими массо-ростовыми показателями при физиологическом течении периода адаптации и выявили дефекты фагоцитарной переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов (НГ). что у новорожденных детей с различными клиническими активности и Было установлено, вариантами задержки внутриутробного развития (ЗВУР) п р и физиологическом течении периода адаптациии наблюдается выраженное снижение количества функционально активных фагоцитов, их поглотительной кислородзависимых и переваривающей и активности, кислороднезависимых дефекты микробицидных в показателях систем, с ы в о р о т о ч н ы х к о н ц е н т р а ц и й п р о в о с п а л и т е л ь н ы х ц и т о к и н о в И Л - 1 /3 Ф Н О - Q. повышение 8 У недоношенных физиологическом течении новорожденных раннего (34-37 неонатального недель периода гестации) наблюдаются фагоцитарной активности НГ с н и з к и м уровнем к а т и о н н ы х белков активностью миелопероксидазы (МП), сопровождающиеся при нарушения (КБ) и высокой резким увеличением п р о д у к ц и и И Л - 1 /3, И Л - 8 , Ф И О - а , Г - К С Ф . Наличие у (внутриутробная маловесных пневмония в новорожденных сочетании с детей внутриутробной конъюнктивитом и инфекции инфекцией кожных покровов) усугубляло выявленные дефекты со стороны н е й т р о ф и л ь н ы х гранулоцитов. В 1-3 сутки течения внутриутробной инфекции у новорожденных с различными к л и н и ч е с к и м и в а р и а н т а м и З В У Р о т м е ч а ю т с я в ы р а ж е н н ы е д и с ф у н к ц и и в с и с т е м е НГ, выражающиеся в резком периферической крови в увеличении сочетании с абсолютного подавлением количества их этих фагоцитарной клеток в функции и выраженными дефектами кислородзависимых и кислороднезависимых микробицидных систем, резким возрастанием концентрации ИЛ-8. Острый период внутриутробной инфекции в группе недоношенных новорожденных характеризуется поглотительной увеличением и переваривающей коэффициента мобилизации, катионных абсолютного способности количества активных НГ с нарушениями фагоцитов, активности миелопероксидазы, увеличением снижением содержания б е л к о в и у в е л и ч е н и е м с ы в о р о т о ч н ы х к о н ц е н т р а ц и й И Л - 1 jS , И Л - 8 , Ф Н О - О , Г - К С Ф [9]. Выявленные изменения в функционировании системы нейтрофильных гранулоцитов и дисбаланс сывороточных концентраций цитокинов бактериальной гестационного и смешанной возраста этиологии у свидетельствовали при РДС, ЗВУР новорожденных о и пневмониях детей необходимости различного применения иммунокоррекции препаратами, действие которых направлено на улучшение функций фагоцитирующих ктеток. 9 С этой точки зрения среди иммунотропных препаратов существенный интерес для врачей-педиатров и неонатологов представляет иммуномодулятор Ликопид, являющийся синтетическим аналогом основного фрагмента пептидогликана клеточной стенки всех известных бактерий (мурамилдипептида), сочетающего высокий профиль б е з о п а с н о с т и с в ы с о к о й и м м у н о м о д у л и р у ю щ е й а к т и в н о с т ь ю [ 6 , 1 0 , 1 L 12]. История открытия и синтеза молекулы, являющейся действующим веществом Л и к о п и д а , о т н о с и т с я к 70-м г о д а м п р о ш л о г о века, когда в И н с т и т у т е П а с т е р а во Ф р а н ц и и E.Lederer успешно выделил мурамилдипептид М.Шемякина (МДП), из структурный в Институте Lactobacillus фрагмент пептидогликана биоорганической bulgaricus был химии микобактерии АН синтезирован СССР - им. аналог - гл ю к л з а м и н и л м у р а м и л д и п е п т и д ( Г М Д П ) . По с т р у к т у р е Л и к о п и д я в л я е т с я синтетическим аналогом мурамилдипептида - минимального биологически активного ф р а г м е н т а п е п т и д о г л и к а н а к л е т о ч н о й с т е н к и Г р а м ( + ) и Г р а м (-) б а к т е р и й [ 1 0 , 1 5 ] . В естественных условиях гликопептиды ( Г М Д П ) высвобождаются из клеточной стенки бактерий как при инфицировании организма, так и при деградации нормальной кишечной микрофлоры. Таким образом, действие Ликопида в наибольшей степени приближено к процессу естественной иммунорегуляции. В ходе многочисленных экспериментальных работ стало явным весомое преимущество Г М Д П перед М Д П - низкая пирогенность, отсутствие токсичности при сохраненной иммуномодулирующей активности, что говорило о потенциальных «задатках» лекарственного препарата. Параллельно с разработкой ГМДП в качестве лекарственного препарата и клиническими исследованиями, в академическом институте биоорганической химии шел поиск ответов на вопрос о механизмах взаимодействия Г М Д П с макроорганизмом. П о н а ч а л у полагали, что это м о ж е т быть рецептор, находящийся на п о в е р х н о с т и клетки. В 1991 год\' в л а б о р а т о р и и и м м у н о х и м и и И Б Х Р А Н г р у п п а у ч е н ы х п о д р у к о в о д с т в о м 10 профессора В.А.Несмеянова в Институте биоорганической химии имени М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова посредством разрушения клетки и дальнейшего поиска рецептора обнаружила рецептор с полной специфичностью к мурамилдипептидам внутри клетки [16]. Но п р и р о д а этого р е ц е п т о р а о с т а в а л а с ь н е я с н о й в т е ч е н и е д е с я т и л е т и я , п о к а г р у п п ы исследователей в Институте П а с т е р а во Ф р а н ц и и и в Я п о н и и не п о л у ч и л и сходные результаты, идентифицировав молекулу, называемую N O D 2 внутриклеточный рецептор к мурамилдипептидам как (домен нуклеотидсвязывающей олигомеризации) - это белок обнаруживаемый в цитоплазме ф а г о ц и т и р у ю щ и х клеток. Б е л к и этого семейства б ы л и в п е р в ы е и д е н т и ф и ц и р о в а н ы у р а с т е н и й и нематод, их н а л и ч и е б ы л о связано с устойчивостью к инфекциям [17.18]. Распознавание мурамилдипептидов белком NOD2 является строго стереоспецифичным. Бактерии, прошгкшие в организм через естественные барьеры кожи и слизистых оболочек, поглощаются фагоцитами и погружаются в фаголизосому, что ведет к их деградации. Результатом взаимодействия П У 1 Д П С л и г а н д - с в я з ы в а ю щ и м доменом белка N O D 2 является активация фактора т р а н с к р и п ц и и N F - К В, что индуцирует выработку цитокинов - И Л - 1 . Ф И О - а . ИЛ-12 и др. Ц и т о к и н ы , в свою очередь, вызывают активацию эффектор ных функций фагоцитов (фагоцитоз, переваривающая активность, продукция активных форм кислорода) и стимулируют Т-лимфоциты. Согласно классификации иммунотропных препаратов, распознаваемых рецепторами врожденной ИММУННОЙ системы. Ликопид содержит минимальный биологически а к т и в н ы й ф р а г м е н т ( Г М Д П ) и о т н о с и т с я к 3-му п о к о л е н и ю а г о н и с т о в с и г н а л ь н ы х паттерн-распознающих рецепторов[15]. Интересной особенностью фармакокинетики Г М Д П является почти п о л н ы й метаболизм препарата в организме. Это, с одной стороны, исключает нефротоксичность препарата, а, с другой, еще раз принадлежность к минимальным биологически активным фрагментам. подтверждает его 11 В результате у с п е ш н о п р о в е д е н н ы х в Великобритании и в Р о с с и и к л и н и ч е с к и х и с п ы т а н и й I-III Ф а з ы п о д п а т р о н а ж е м Г о с у д а р с т в е н н о г о Н а у ч н о г о Ц е н т р а - И н с т и т у т а иммунологии Министерства Ликопид приобрел статус Здравоохранения лекарственного Российской Федерации, в препарата, разрешенного к 1995 году медицинскому применению. По сумме клинических испытаний тремя годами позже Ликопид разрешен к п р и м е н е н и ю в п е д и а т р и ч е с к о й п р а к т и к е [ 19]. Хронологически первые результаты по оценке безопасности и клинической эффективности иммуномодулятора Л И К О П И Д в неонатологии были получены на базе отделения патологии новорожденных Детской Городской Клинической Б о л ь н и ц ы имени Н.Ф.Филатова (заведующий отделением - М.В.Кыштымов)сотрудниками кафедры неонатологии факультета усовершенствования врачей Р Г М У под руководством академика Р А М Н , п р о ф е с с о р а Н . Н . В о л о д и н а [4, 5 , 2 0 ] . О с н о в а н и е м д л я п р и м е н е н и я Л и к о п и д а в составе комплексной терапии при пневмониях у новорожденных детей были полученные в результате тщательных исследований следующие сведения об особенностях иммунопатогенеза неонатальных пневмоний, а именно: - д о к а з а н н о е д о с т о в е р н о е с н и ж е н и е у р о в н е й п р о в о с п а л и т е л ь н ы х ц и т о к и н о в ( И Л - 1 jS и Ф Н О - а ) в с ы в о р о т к е к р о в и у д е т е й в р а з г а р е п н е в м о н и и по с р а в н е н и ю со з д о р о в ы м и новорожденными детьми; - с н и ж е н и е п о к а з а т е л е й ф а г о ц и т о з а у д е т е й с п н е в м о н и я м и по с р а в н е н и ю с т а к о в ы м и у детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС); - с п о с о б н о с т ь р е к о м б и н а н т н о г о И Л - 1 /3 о к а з ы в а т ь п р а й м и р у ю щ е е д е й с т в и е н а ф у н к ц и о н а л ь н у ю а к т и в н о с т ь н е й т р о ф и л о в у д е т е й с п н е в м о н и я м и (in v i t r o ) [ 4 , 5 , 2 0 ] . К л и н и ч е с к и м п о к а з а н и е м д л я н а з н а ч е н и я п р е п а р а т а Л и к о п и д д о н о ш е н н ы м и недоно­ ш е н н ы м новорожденным детям явилось затяжное течение пневмонии, менингита, бактериальной и грибковой инфекции органов мочевой системы, инфекционнов о спалите льных заболеваний другой локализации, гипореактивное течение 12 неонатального сепсиса, антибактериальной В этих терапии, случаях при подобранной проведении по второго результатам и более курса микробиологического исследования с учётом чувствительности возбудителя к антибиотикам, отсутствовали четкие клинико-лабораторные признаки послеоперационном периоде для профилактики гнойных осложнений и формирования келоидных рубцов, ускорения заживления ран первичным натяжением. В рамках данной работы был получен первый систематизированный опыт проведения иммунотерапии Ликопидом новорожденным детям, страдающим тяжелыми инфекционными заболеваниями бактериальной и смешанной этиологии. Авторы данной работы назначали Ликопид в составе комплексной инфузионной, этиотропной и п о с и н д р о м н о й терапии н о в о р о ж д е н н ы м детям с п н е в м о н и е й не ранее 14 суток ж и з н и под контролем кислотно-щелочного электролитного состава и состояния, величины биохимических гематокрита, гемоглобина, показателей сыворотки крови, м и к р о б и о л о г и ч е с к о г о м о н и т о р и н г а . Л и к о п и д н а з н а ч а л и н о в о р о ж д е н н ы м д е т я м в д о з е 0,5 1 мг ( А т а б л е т к и ) 2 р а з а в д е н ь в т е ч е н и е 7-10 д н е й . П р е п а р а т р а с т в о р я л и в 5-10 мл т е п л о й кипяченой воды и давали внутрь с ложки, через соску и л и з о н д за 20-30 м и н у т до кормления. Впоследствии с хорошим эффектом было апробировано введение указанной дозы Ликопида в виде порошка на слизистую оболочку ротовой полости детей. П р и изучении безопасности препарата было отмечено, что у 4 из 33 п р о л е ч е н н ы х н о в о р о ж д е н н ы х детей различного гестационного возраста (12,1%) в первые д н и лечения Ликопидом отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр, которое с а м о п р о и з в о л ь н о п р о х о д и л о в т е ч е н и е 12-24 ч а с о в . Н и в о д н о м с л у ч а е п р и п р и м е н е н и и Ликопида не наблюдалось побочных реакций, требующих дополнительной медикаментозной коррекции. Не отмечалось аллергических реакций, осложнений, что подтвердило безопасность применения препарата у новорожденных детей различного г е с т а ц и о н н о г о возраста. В с е дети х о р о ш о у с в а и в а л и препарат, не с р ы г и в а л и его. 13 Применение Ликопида инфекционно-воспалительных в комплексной заболеваний у терапии пневмонии новорожденных детей и других различного г е с т а д и о н н о г о возраста п р и в о д и л о к с о к р а щ е н и ю д л и т е л ь н о с т и п н е в м о н и и (по клиникол а б о р а т о р н ы м д а н н ы м и р е з у л ь т а т а м р е н т г е н о г р а ф и и г р у д н о й к л е т к и ) н а 2-3 д н я ( 9 ± 0 , 6 дней в группах детей, получавших Ликопид. по сравнению с 12±0,9 днями у новорожденных детей из контрольной группы, р<0,05). На фоне терапии Ликопид ом сокращалась продолжительность расценивалось необходимых как тяжелое, с периода, 14,5+1,8 антибактериальных до когда 11,6+0,9 препаратов состояние дней, (курсов больного уменьшалось ребенка количество антибактериальной терапии). Д л и т е л ь н о с т ь а н т и б а к т е р и а л ь н о й т е р а п и и у м е н ь ш а л а с ь с 16,1+1,5 д н е й в к о н т р о л ь н о й г р у п п е до 13,5-0,8 д н е й у детей, п о л у ч а в ш и х Л и к о п и д в д о п о л н е н и е к б а з и с н о й т е р а п и и . В группах детей, получавших Ликопид, достоверно реже возникали показания к проведению терапии кортикостероидными свежезамороженной плазмы с гормонами, к переливаниям заместительной целью и с целью дезинтоксикации. Было выявлено укорочение периода катетеризации центральных вен: в контрольной группе наличие подключичного катетера парентерального питания было для проведения обязательным в течение инфузионной терапии и 12,3+3,4 д н е й , а в группах новорожденных детей, получавших Ликопид на фоне базисной терапии, этот период у к о р а ч и в а л с я д о 6,7=2,3 д н е й ( р < 0 . 0 5 ) . Таким образом, применение Ликопида в составе комплексной терапии неонатальных и н ф е к ц и й не только п о в ы ш а л о эффективность лечения и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний бактериальной этиологии у новорожденных детей, но и ограничивало влияние факторов риска и предотвращало развитие нозокомеального кандидоза. Ни у одного новорожденного ребенка из основной группы после курса Ликопида не было обнаружено о с л о ж н е н и й грибковой и грибково-бактериальной этиологии. У детей с грибковой инфекцией органов мочевой системы, возникшей до начала лечения 14 л и к о п и д о м п о с е в ы м о ч и с т а н о в и л и с ь с т е р и л ь н ы м и в т е ч е н и е 7-10 д н е й о т н а ч а л а противогрибковой и иммунокорригируюгдей терапии, а при длительном наблюдении в катамнезе на первом году ж и з н и не возникало рецидивов грибковой инфекции. Ликопид назначали также новорожденным детям в раннем послеоперационном периоде после частичных резекций желудка или кишечника по поводу врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта или перфорации вследствие энтероколитов. У всех наблюдаемых детей заживление операционной раны происходило первичным натяжением, без инфекционно-воспалительныхосложнений. Отмечались более быстрое восстановление физиологических рефлексов новорожденных и, в первую очередь, сосательного, более быстрая прибавка массы тела и перевод ребенка на энтеральное питание с отменой инфузионной терапии. П р и исследовании лабораторных показателей различного гестационного возраста, получавших было Ликопид, выявлено, в конце что у детей курса лечения отмечались достоверно более высокие сывороточные концентрации альбумина и более н и з к и е к о н ц е н т р а ц и и о б щ е г о б и л и р у б и н а , н е п р я м о й и п р я м о й его ф р а к ц и и , п о с р а в н е н и ю с детьми, получавшими только базисную терапию. У новорожденных детей различного гестационного возраста с затяжным течением пневмонии при применении Ликопида в динамике отмечались купирование воспалительных изменений и нормализация количества лейкоцитов периферической крови с д о с т о в е р н ы м у м е н ь ш е н и е м до возрастной н о р м ы абсолютного и относительно­ го числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, достоверным увеличением абсолютного и относительного количества лимфоцитов. Применение Ликопида в комплексной терапии инфекционных заболеваний бактериальной этиологии у новорожденных детей приводило к активации и усилению внутриклеточного метаболизма клеток моноцитарно-макрофагального ряда, что 15 подтверждалось достоверным увеличением уровня спонтанной х е м и л ю м и н е с ц е н ц и и (ХЛ) по окончании лечения по сравнению с контрольной группой. Активация макрофагов приводила к активации, пролиферации и дифференцировке основных субпопуляций лимфоцитов. Отмечали достоверное увеличение абсолютного и относительного количества зрелых Т-лимфопитов ( C D 3 ) . нормализацию иммунорегуляторного индекса (ИРИ = CD4/CD8), достоверное увеличение сывороточного уровня IgM к концу курса лечения Ликопидом по сравнению с показателями иммунного статуса до начала терапии. У больных н о в о р о ж д е н н ы х детей, п о л у ч и в ш и х курс Ликопида, по с р а в н е н и ю с больными из контрольной группы при завершении иммунотерапии наблюдалось достоверное увеличение как спонтанной, так и индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) нейтрофилов. индекса стимуляции ХЛ, а также относительного и абсолютного к о л и ч е с т в а C D 3 л и м ф о ц и т о в ( т а б л . 1). Таблица пневмониями в 1: группах Показатели на 15-25 иммуного статуса сутки жизни (собственные новорожденных детей с данные). Таким образом, применение Ликопида в комплексной терапии новорожденных детей различного гестационного возраста с затяжным течением инфекционных заболеваний является безопасным, приводит к сокращению длительности пневмонии, укорочению периода катетеризации центральных вен и длительности 16 антибактериальной терапии, потенцирует действие антибиотиков, способствует более быстрому улучшению состояния больных детей, нормализации показателей и м м у н и т е т а [4. 5 , 2 0 ] . Б ы л о у с т а н о в л е н о , ч т о п р и его и с п о л ь з о в а н и и в к о м п л е к с н о й терапии неонатальных бактериальных инфекций: - достоверно уменьшается частота возникновения осложнений грибковой и грибковобакгериальной этиологии, рецидивов кандидозов; - уменьшается риск хронизации инфекционного процесса; - снижается потребность противогрибковых в препаратов свежезамороженной применении дополнительных глюкокортикоидных плазмы, что антибиотиков гормонов свидетельствует о в и переливаниях фармакоэкономической э ф ф е к т и в н о с т и такого видалечения. Дальнейшее изучение клинико-иммунологической эффективности Ликопида при включении его в комплексную т е р а п и ю респираторного дистресс-синдрома (РДС) у н о в о р о ж д е н н ы х д е т е й р а з л и ч н о г о г е с т а ц и о н н о г о в о з р а с т а (29-35 н е д е л ь г е с т а ц и и ) б ы л о п р о в е д е н о М . Г . К у л а г и н о й и соавт. [ 8 ] . Включение Ликопида в комплекс лечебных мероприятий доношенным и н е д о н о ш е н н ы м н о в о р о ж д е н н ы м с Р Д С по 0,5 мг 2 р а з а в д е н ь в т е ч е н и е 10 д н е й п р и в е л о к нормализации большинства изучаемых показателей, включая группу детей с экстремально низкой массой тела п р и рождении, получавших длительную И В Л в связи с тяжелой дыхательной недостаточностью, обусловленной РДС. Иммунотерапия Ликопидом вызвала полное восстановление показателей микробицидной и фагоцитарной функции. Применение иммунотерапии приводило к снижению частоты развития н е о н а т а л ь н о й п н е в м о н и и в с р е д н е м на 3 0 % , а т а к ж е п р о д о л ж и т е л ь н о с т и периода, когда состояние ребенка расценивалось как тяжелое (табл. 2). Включение Ликопида в комплексную терапию новорожденных с РДС привело к сокращению длительности 17 И В Л во всех группах в среднем на 3 3 . 1 % длительности пребывания в стационаре (в , продолжительности пневмонии, среднем на 3-5 дней), к уменьшению длительности инфузионной и антибактериальной терапии, а также к улучшению общего с о с т о я н и я и п р и б а в к е м а с с ы т е л а , о т м е ч а е м ы м в с р е д н е м н а 3-4 дня раньше, чем при и с п о л ь з о в а н и и т р а д и ц и о н н о й т е р а п и и ( т а б л . 3). В а ж н о о т м е т и т ь , ч т о н и у к о г о и з д е т е й с РДС, получавших Ликопид, не возникло бронхолегочной дисплазии (БЛД), в то время как в группах сравнения развитие Б Л Д констатировали у 4 недоношенных новорожденных. В целом, и м м у н о т е р а п и я Л и к о п и д ом приводила к снижению уровня летальности в группах - в о с н о в н о й г р у п п е не отмечено ни одного случая летального исхода, тогда как в контроле л е т а л ь н о с т ь с о с т а в и л а в с р е д н е м 8,3%. Таблица различного 2: Летальность гестационного Колесниковой, возраста М.Г.Кулагиной, и частота на новорожденных длительной ИВЛ в группах (по детей данным с РДС Н.В. 2004) Традиционная терапия ,1! фоне осложнений у Ликопид П р и м е ч а н и е : -1 группа включает в себя 45 новорожденных доношенных детей с РДС 1 типа и РДС 2 типа с нозокомиалъной пневмонией; ' - 2 группа включает в себя 23 недоношенных новорожденных с ГВ 37-35 недель с РДС 1 и РДС 2 типа; - 3 группа включает в себя 29 недоношенных новорожденных с ГВ 34-32 недели, частичные ателектазы и болезнь гиалиновых мембран; " - 4 группа включает в себя 20 недоношенных новорожденных с ГВ 31 -29 недель. 18 Таблица 3: Клиническая осложнившимся развитием эффективность пневмонии (по Ликопида данным Н.В. у новорожденных Колесниковой, М.Г. с РДС, Кулагиной, 2004). 1 П р и м е ч а н и е : - 1 группа включает в себя 45 новорожденных доношенных детей с РДС 1 типа и РДС 2 типа с нозокомиальной (3) пневмонией; " -2 группа включает в себя 23 недоношенных новорожденных с ГВ 37-35 недель с РДС 1 и РДС 2 типа; - 3 группа (4) включает в себя 29 недоношенных новорожденных с ГВ 34-32 недели, частичные ателектазы и болезнь гиалиновых мембран; - 4 группа включает в себя 20 недоношенных новорожденных с ГВ 31-29 недель; * - К-контрольная группа; ** - Л - основная группа Следует обратить особое в н и м а н и е на то, что в д а н н о й работе авторы сделали акцент на исследование возможности вентилятор-ассоциированных использовать Л и к о п и д превентивно нозокомиальных пневмоний у для профилактики недоношенных детей, с т р а д а ю щ и х р е с п и р а т о р н ы м д и с т р е с с - с и н д р о м о м и н а х о д я щ и х с я на И В Л . В связи с э т и м а в т о р ы п р е д п р и н я л и у с п е ш н у ю п о п ы т к у н а з н а ч е н и я Л и к о п и д а с п е р в о й н е д е л и ж и з н и [8] в о т л и ч и е от б о л е е р а н н и х р а б о т , где а в т о р ы н а з н а ч а л и Л и к о п и д с л е ч е б н о й ц е л ь ю у ж е по ф а к т у в о з н и к н о в е н и я п н е в м о н и й с 3-ей н е д е л и ж и з н и [5]. П р и м е н е н и е Л и к о п и д а с Р Д С с о 2-3 суток жизни позволяет устранить дефекты функционирования нейтрофильных гранулоцитов и существенно снизить частоту осложнений. Таким образом, включение Ликопида в комплексную терапию новорожденных детей различного гестационого возраста, находящихся на ИВЛ, РДС у 19 оказывает выраженный фагоцитарной и иммуномодулирующий микробицидной функций эффект НГ, в отношении коррелирующий с клинической эффективностью в виде улучшения качества лечения, уменьшения риска хронизации патологических процессов и развития инфекционных осложнений, снижения летальности. Сочетанное применение комплексной общепринятой терапии и Ликопида при выхаживании отчетливые маловесных новорожденных иммуномодулирующие детей эффекты также в позволило отношении выявить фагоцитарной его и м и к р о б и ц и д н о й ф у н к ц и й НГ у детей с г и п о т р о ф и ч е с к и м и г и п о п л а с т и ч е с к и м в а р и а н т о м з а д е р ж к и в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я ( З В У Р ) [9]. П р и этом п р о в е д е н и е комплексного л е ч е н и я без и м м у н о т е р а п и и с п о с о б с т в о в а л о положительной динамике только клинических симптомов инфекционного заболевания, тогда как показатели системы НГ и концентрации цитокинов не достигали уровня здоровых детей. Включение Ликопида в состав комплексной терапии способствовало увеличению а б с о л ю т н о г о с о д е р ж а н и я НГ, а к т и в н ы х фагоцитов, в е л и ч и н п о г л о т и т е л ь н о й с п о с о б н о с т и и п о к а з а т е л е й з а в е р ш е н н о с т и ф а г о ц и т а р н о г о акта до у р о в н я к о н т р о л ь н ы х з н а ч е н и й [9]. Применение комплексной традиционной терапии приводило к клиническому в ы з д о р о в л е н и ю , в то в р е м я к а к с ы в о р о т о ч н ы е к о н ц е н т р а ц и и ц и т о к и н о в ( И Л - 1 /3 , И Л - 8 , Ф Н О - а , Г-КСФ) л и ш ь и м е ю т т е н д е н ц и ю к с н и ж е н и ю , находясь на достоверно высоком уровне (р<0,05) и не достигая у р о в н я контроля. При сочетанной терапии Ликопид проявляет себя и с т и н н ы м иммунномодулятором: не оказывая влияния на н е и з м е н е н н ы е параметры, в целом, нормализует дисбаланс изучаемых цитокинов во всех клинических группах, значения которых после лечения приближаются к уровню здоровых детей. Применение Ликопида у маловесных новорожденных с внутриутробной инфекции в виде пневмонии в сочетании с конъюнктивитом признаками 20 и и н ф е к ц и е й к о ж н ы х п о к р о в о в , п о з в о л и л о п о л у ч и т ь в ы р а ж е н н ы й клинический и фармакоэкономическийрезультат. Происходило достоверно значимое, в среднем на 3-4 дня, снижение продолжительности курсов антибактериальной и инфузионной терапии, д л и т е л ь н о с т и п р е б ы в а н и я в П И Т и, в целом, с н и ж е н и е н а 3-4 д н я д л и т е л ь н о с т и п р е б ы в а н и я в с т а ц и о н а р е (табл. 4). Т е р а п и я с в к л ю ч е н и е м и м м у н о к о р р е к т о р а п р и в о д и л а к более быстрому разрешению пневмонии, что подтверждалось результатами рентгенологического исследования. Таблица Колесниковой, 4: О.В. Сравнение Первишко, клинической эффективности в группах (по данным Н.В. 2006). : 3 П р и м е ч а н и я : * - р < 0.05: ** - р < 0.0Г-ЗВУРЛ, птогрофический вариант; -ЗВУР-2, гипопластический вариант; 4 : НД, недоношенные дети: -ТТ, традиционная тераш1я; -ТТ-Л,традищюнная тер апия+Ликопид. 21 Важно отметить, что в отличии от групп, получавших Ликопид, при применении базисной терапии нарастания у 6 детей из 20 наблюдалась дыхательных расстройств и отрицательная интоксикации, динамика вследствие чего за дети счет были переведены на ИВЛ. П о м и м о этого, трое н о в о р о ж д е н н ы х получали глюкокортикоидную терапию, двое - препараты иммунотерапию ни крови и кровезаменителей. Между тем, в группах детей одному ребенку не требовалась гормональная терапия и введение препаратов крови и кровезаменителей. При применении зафиксировано ни Ликопида одного отмечен побочного высокий явления, профиль препарат не безопасности вызывал - не раздражения слизистых полости рта и желудочно-кишечного тракта. Опыт применения Ликопида не ограничивается только р а н н и м неонатальном периодом. Наблюдения Закиной А.А. (2006), Соболевой Н.Г применявших (2009), Ликопид у детей с перинатальными герпесвирусными инфекциями показали высокий профиль безопасности и значимую клиническую эффективность в виде снижения выявления маркеров активной герпесвирусной инфекции и снижения заболеваемости респираторными инфекциями в отдаленные сроки наблюдений. Таким образом, особенности функционирования системы и м м у н н о й з а щ и т ы новорожденных, нарушение механизмов врожденного и адаптивного иммунитета у недоношенных детей и у детей с инфекционной и неинфекционной патологией диктует необходимость применения иммунотропной терапии. Применение сопровождающихся инфекций органов выхаживании Ликопида в патологией фагоцитарного мочевыводящей новорожденных внутриутробного развития), составе системы детей позволило с комплексной звена бактериальной различными сократить сроки и терапии состояний, (неонаталъных пневмоний, грибковой формами лечения, этиологии, синдрома и улучшить при задержки качество, 22 уменьшить риск новорожденных развития детей фармакоэкономические Профилактическое для предотвращения респираторным искусственной послеоперационном инфекционно-воспалительных различного гестационного параметры назначение дистресс-синдромом вентиляции легких периоде. возраста и жизни было у улучшить лечения. Ликопида развития осложнений с пневмоний и и первой недели у нуждающихся для недоношенных в профилактики детей, длительном гнойных эффективным страдающих проведении осложнений в 23 Список литературы 1 . Avery G . В.. F l e t c h e r М . A., M a c D o n a l d М . G . " N e o n a t o l o g y . P a t h o p h y s i o l o g y a n d M a n a g e m e n t o f t h e th Newborn", 5 E d i t i o n . 1999. 2 . B e h r m a n R.E., K l i e g m a n R . M . , J e n s o n H . B . " N e l s o n T e x t b o o k o f P e d i a t r i c s . ' ' 1 7 to Edition. International Edition. 2004. th 3. S t i e h m E. R.. O c h s H. D . . W i n k e l s t e i n J. A. " I m m u n o l o g i c D i s o r d e r s in Infants a n d C h i l d r e n " . 5 Edition. 2004. 4 . В о л о д и н H . H . . Д е г т я р е в а M . В., Д е г т я р е в Д . H . и соавт. О с о б е н н о с т и и м м у н о л о г и ч е с к о й а д а п т а ц и и у новорожденных детей в норме, при респираторном дистресс - синдроме и при пневмонии б а к т е р и а л ь н о й э т и о л о г и и . //International J o u r n a l o n I m m u n o r e h a b i l i t a t i o n . -1999.- № 1 1 . - с.82. 5. Дегтярева М. В. Функциональное состояние иммунной системы новорожденных детей при ф и з и о л о г и ч е с к о м и о с л о ж н е н н о м т е ч е н и и н е о н а т а л ь н о г о п е р и о д а : п р и р о д а и м м у н н о й а д а п т а ц и и . // А в т о р е ф . л и с с. ... д о к т о р а м е д . н а у к . М . , 2 0 0 0 . 4 0 с . 6. К о л е с н и к о в а Н. В. Р е г у л я ц и я ф}Т1кционирования с и с т е м ы н е й т р о ф и л ь н ы х г р а н у л о ц и т о в в э к с п е р и м е н т е . // А в т о р е ф . д и с с . ...доктора б и о л . н а у к . Н о в о с и б и р с к . 1999. 30 с. 7 . К о в а л ь ч у к Л . В., Г а н к о в с к а я Л . В., К л е б а н о в Г . И . . Н и к а н к и н а Л . В . и соавт. О т с у т с т в и е п р а й м и н г а лейкоцитов новорожденных. . 1 1 м м у н о л о г и я . -2000.-.№3,- 12-15 с. 8. К у л а г и н а М. Г. И м м у н о п р о ф и л а к т и к а и и м м у н о к о р р е к ц и я л и к о п и д о м и н ф е к ц и о н н о - в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й у н о в о р о ж д е н н ы х с р е с п и р а т о р н ы м д и с т р е с с - с и н д р о м о м . //Автореф. д и с с . ...канд. м е д . наук. - К р а с н о д а р . 2 0 0 4 . 24 с. 9 . П е р в и ш к о О . В.. К о л е с н и к о в а Н . В.. Н и к у л и н Л . А . В л и я н и е л и к о п и д а н а м и к р о б и ц и д н у ю активность нейтрофильных гранулоцитов новорожденных с задержкой внутриутробного развития и л о к а л и з о в а н н о й г н о й н о й и н ф е к ц и е й . . 7 П е д и а т р и я и м . Г . Н . С п е р а н с к о г о . - 2 0 0 6 . - № 3 . - 69-71 с . 10. П и н е г и н Б . В . . А н д р о н о в а Т . М . , К а р с о н о в а М . И . П р е п а р а т ы м у р а м и л д и п е п т и д н о г о р я д а и м м у н о т р о г г н ы е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а н о в о г о п о к о л е н и я . //В Ю б и л е й н о м с б о р н и к е н а у ч н ы х трудов " Л и к о п и д в комплексном лечении и профилактике и м м у н о д е ф и ц и т н ы х состояний. 10-летний опыт к л и н и ч е с к о й п р а к т и к и . 1 9 9 6 - 2 0 0 5 " . М о с к в а . 2 0 0 5 . 6-18 с . 24 11. П и н е г и н Б . В., Кулаков А . В.. М а к а р о в Е . А . О п р е д е л е н и е е с т е с т в е н н ы х а н т и т е л к N - а ц е т и л глюкозаминил-Х-ацетилмурамилдипептиду в сыворотке крови здоровых людей. // И м м у н о л о г и я . - 1 9 9 5 . - № 1 . - С.42-45. 12. Хаитов Р. М. Главная мишень //Иммунология.-1994.-№2.-47-50 13. иммуномодулирующего действия ГМДП (ликопида). с, Н е с т е р о в а И . В., К о л е с н и к о в а Н . В., Ч у д и л о в а Г . А . И м м у н о м о д у л и р у ю щ и е э ф ф е к т ы л и к о п и д а п р и э к с п е р и м е н т а л ь н о й д е п р е с с и и н е й т р о ф и л ь н ы х г р а н у л о ц и т о в . / / И м м у н о л о г и я . - 1999. № 6 . 60-61 с. 14. L e d e r e r Е . N a t u r a l a n d synthetic i m m u n o m o d u l a t o r s d e r i v e d from t h e m y c o b a c t e r i a l cell wall. //Advances i n I m m u n o m o d . - R o m a - M i l a n : P y t h a g o r a P r e s s . 1988. - P.9-36. 15. К о з л о в И . Г . Л е к а р с т в е н н ы е в о з д е й с т в и я ч е р е з р е ц е п т о р ы в р о ж д е н н о г о и м м у н и т е т а . //В с б о р н и к е н а у ч н ы х трудов "Ликопид в комплексном лечении и профилактике иммунодефицитных состояний. 10-летний о п ы т клинической практики. 1996-2005". Москва. 2005.6-18 с. 16. Несмеянов В. механизма А. Глюкозаминилмурамоилпегггиды: биологической активности. на пути к пониманию молекулярного //International J o m n a l o n I n i m u n o r e h a b i l i t a t i o n . - 1 9 9 8 - №Ю.-19-28р. 17. G i r a r d i n S. E., T r a v a s s o s L. H . . H e r v e M . , B l a n o t D . , B o n e c a I. G. et al. P e p t i d o g l i c a n m o l e c u l a r requirements allowing d e t e c t i o n b y N o d i andNod2.//J. Biol. C h e m . - 2 0 0 3 . 18. I n o h a r a N . . O g u r a Y . . F o n t a l b a A., 278 (43),p.41702-41708. G u t i e r r e z O., P o n s F . e t a l . H o s t r e c o g n i t i o n o f b a c t e r i a l m u r a m y l d i p e p t i d e m e d i a t e d t h r o u g h N O D 2 : I m p l i c a t i o n s for C r o h n ' s disease. // J. B i o l . C h e m . - 2 0 0 3 . - 2 7 8 (8), p.5509-5512. 19. А л е к с е е в а E. И . . А н д р о н о в а Т. M . , В о л о д и н Н. Н . , К о з л о в И. Г. и с о а в т " И м м у н о т е р а п е в т и ч е с к и е возможности п р и м е н е н и я Ликопида в педиатрии". Методическое пособие для врачей. Москва, 2005. 2 0 . Д е г т я р е в а М . В . . В о л о д и н Н . Н . . Б а х т и к я н К . К., С о л д а т о в а И . Г . и соавт. О с о б е н н о с т и п р о д у к ц и и цитокинов, субпопуляционного состава лимфоцитов и функционального состояния нейтрофилов при неонатальных пневмониях и способы иммунокоррекции. //Медицинская и м м у н о л о г и я . - 2 0 0 0 . - Т . 2 , № 1 . - 69-76 с.
