3D-цефалометрия — новый вид диагностики в ортодонтической

59
3D-цефалометрия — новый вид
диагностики в ортодонтической
практике
Новомодных Л. С., врач-ортодонт, член профессионального общества ортодонтов России,
компания «Пикассо» (г. Москва)
trg2010picasso@gmail.com
Желание постоянно совершенствоваться и оказывать
помощь на высоком уровне заставляет докторов искать
новые пути решения тех или иных проблем, стремиться
устранять недостатки и недоработки уже существующих
методов и методик, которые становятся явными после
долгих лет практического применения. В медицине, когда
ценой вопроса является благополучие пациента, это особенно важно.
Комплексная клинико-рентгенологическая диагностика
является основополагающим моментом в планировании
ортодонтического лечения.
К сожалению, традиционные рентгенографические методы обследования, которые используются ортодонтами
(ОПТГ И ТРГ), имеют недостатки и приводят к определенным погрешностям в первичной диагностике зубочелюстно-лицевых аномалий, снижая результаты лечения. Появление и активное внедрение КЛКТ в стоматологическую
практику позволило повысить качество оценки состояния
зубочелюстной системы пациента.
Инновационным методом цефалометрического анализа является 3D-цефалометрия, впервые предложенная американскими учеными Геребом и Якобсоном
в 1994 году. При этом основные цефалометрические измерения проводятся на трехмерной модели, полученной
при реконструкции КТ-исследования, в специализированных компьютерных программах (рис. 1). В частности,
в компании «Пикассо» применяется 3D-модуль программного обеспечения для ортодонтов Dolphin Imaging.
Первоначально для проведения 3D-цефалометрии необходимо выполнить компьютерную томографию головы
пациента с областью сканирования, включающей весь
лицевой и нижние отделы мозгового черепа, например
размером 15 х 15 см (Vatech) или 16 х 16 см (Planmeca)
при направлении в центры «Пикассо».
Трехмерный анализ начинается с корректировки расположения 3D-модели головы пациента. Как известно,
для правильного анализа и оценки результатов лечения
важно, чтобы снимки были выполнены в идентичных условиях, то есть голова пациента должна располагаться
одинаково на всех снимках. Добиться этого при телеренгенографии крайне сложно. Тогда как 3D-модель возможно
установить в правильное положение самостоятельно. Это
первый значительный плюс 3D-цефалометрии (рис. 2).
Рис. 2
Рис. 1
3D-цефалометрия
Ориентация головы пациента относительно референтных линий
Направляя пациента на 3D-цефалометрию, доктор получает основные диагностические снимки — ТРГ в прямой и боковой проекциях, ОПТГ, томограмму височнонижнечелюстных суставов, снимок в носоподбородочной
проекции. Все изображения могут быть выполнены как
в электронном варианте, так и в распечатанном виде
в масштабе 1:1.
Одним из значительных недостатков телерентгенографии является пространственное наложение анатомических структур с появлением двойных контуров. Возникают сложности в расстановке цефалометрических точек
и, как результат, погрешности в измерениях. Построение
ТРГ на основе правой или левой половин черепа позволяет избежать данных недостатков (рис. 3).
Интерфейс программы очень похож на интерфейсы
большинства программ для трехмерной визуализации
в виде четырех окон. В одном окне располагается непосредственно 3D-модель. Остальные три окна — это режим
мультипланарной реконструкции (сагиттальный, корональный и аксиальный срезы) (рис. 4).
X-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013
60
Рис. 3
Построение ТРГ из КТ по левой половине черепа
Рис. 4
Интерфейс модуля 3D-программы Dolphin Imaging
Расстановка цефалометрических ориентиров проводится на 3D-модели. Те точки, которые находятся не на
поверхности, расставляются по срезам в окнах мультипланарной реконструкции. Каждая проставленная точка
может быть найдена во всех четырех окнах, где можно
проконтролировать правильность и точность ее локализации. Таким образом, достигается четырехкратный
контроль за правильностью расположения цефалометрических ориентиров.
В настоящее время существует не так много трехмерных цефалометрических анализов по сравнению
с двухмерными, которых насчитывается около 100. Наибольшее распространение сейчас получили трехмерный
анализ по МакНамара, анализ Арнетта, а также анализ,
созданный основоположником 3D-цефалометрии, анализ
по Якобсону (рис. 5).
Рис. 5
3D-расчет по МакНамара
Анализ по Якобсону содержит много параметров, характеризующих пространственное соотношение челюстно-лицевых структур. Автор попытался уйти от стандартиX-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013
зации, как при двухмерном анализе, когда полученные
данные сравниваются с определенными показателями
нормы, и предложил измерять линейные размеры челюстно-лицевой области и соотносить их друг с другом.
Для оценки верхнечелюстной гармонии и баланса он
измеряет соотношения верхней высоты лица к общей,
верхней высоты лица к нижней, верхней высоты лица
к ширине лица, ширину верхней челюсти между точками
J к ширине нижней челюсти между точками Go.
Для 3D-цефалометрического анализа используются
основные референтные плоскости. Передняя лицевая
плоскость проводится через точку назион (N) и является
истинной вертикалью. Верхняя лицевая плоскость проводится через точку назион перпендикулярно передней
лицевой плоскости. Относительно срединно-сагиттальной
плоскости оценивают симметричность расположения челюстно-лицевых структур справа и слева. Все измерения
в анализе по Якобсону проводятся относительно данных
референтных плоскостей. Угловые параметры измеряют
относительно верхней лицевой плоскости (рис. 6).
Рис. 6
Референтные плоскости, относительно которых проводятся все цефалометрические измерения
В компании «Пикассо» создан свой вид расчета, основанный на анализе по Якобсону. В таблице расчета
представлены измерения по группам. К первой относятся линейные измерения: размеры верхней и нижней
челюстей, длина переднего основания черепа, а также
определение лицевого индекса. Ко второй группе относятся измерения по оценке расположения верхней челюсти относительно основных референтных плоскостей.
Следующая группа параметров — это верхнечелюстные
пропорциональные соотношения для оценки верхнечелюстной гармонии и баланса. Четвертый блок параметров относится к оценке расположения нижней челюсти.
Также изучаются нижнечелюстные пропорциональные
соотношения. Оценивается расположение точек Co и Go
относительно референтных плоскостей. Последняя группа
представлена угловыми параметрами: <<SNA, SNB, угол
верхнечелюстной плоскости, угол нижнечелюстных плоскостей справа и слева, угол окклюзионной плоскости,
межрезцовый угол и < SNPog.
61
Таким образом, после проведения 3D-цефалометрии
доктор получает непосредственно трехмерный расчет,
все диагностические снимки 1:1, а также программу-просмотровщик Dolphin Viewer, в которой может самостоятельно просмотреть все снимки, 3D-модель с расставленными точками, полный список двухмерных расчетов ТРГ,
созданной на основе 3D-модели. (рис. 7)
Рис. 7
Программа-просмотровщик Dolphin Viewer
Преимущества 3D-цефалометрии по сравнению
с обычным расчетом ТРГ очевидны:
•размеры 3D полностью соответствуют реальным размерам объекта;
•нет геометрических искажений и пространственного наслоения исследуемых структур, соответственно,
снижается вероятность возникновения погрешностей
в измерениях;
•четырехкратный контроль правильной локализации
цефалометрических точек на 3D-модели;
•нет необходимости делать большое количество различных снимков;
•высокое качество снимков, созданных на основе КТисследования.
Доза облучения при конусно-лучевой КТ составляет всего 80–90 мкЗв, что практически соответствует
суммарной лучевой нагрузке при телерентгенографии
и ортопантомографии (ТРГ в прямой и боковой проекциях — 60 мкЗв, ОПТГ — 15–30 мкЗв).
На современном этапе вопрос целесообразности
проведения КЛКТ для всех ортодонтических пациентов однозначно не решен. Однако нет сомнения в том,
что объем информации, получаемый врачом-ортодонтом при 3D-цефалометрическом анализе, несоизмеримо больше, а точность измерений значительно выше.
3D-цефалометрия — это новый уровень диагностики,
планирования и контроля на этапах ортодонтического лечения, что в свою очередь способствует повышению его
качества.
X-Ray Art № 3 (02), сентябрь 2013